Noções Básicas Sobre Estimulação Cardíaca Artificial

Noções Básicas Sobre
Estimulação Cardíaca Artificial
Dr. Joubert Ariel Pereira Mosquéra
Hospital do Coração do Brasil
Indicações da ECA
• Sintomas associados à bradicardia ou pausas.
• Síncope, tonturas, dispnéia, cansaço, etc.
• Doença do nó-sinusal.
• Bloqueios átrio-ventriculares.
• Indicações ampliadas aos pacientes com ICC e
arritmias ventriculares malignas.
Histórico
Um dos primeiros pacientes a receber
estimulação cardíaca artificial por via
endocárdica .
Temas de Marcapasso, Melo CS.
Histórico
Sistema de estimulação externo com
eletrodo endocárdico por V. cefálica,
Junho de 1959.
Histórico
- Rune Elmqvist desenvolveu 1º. MP
- Implantado pelo Dr. Åke Senning, em 1958
- FC constante de 70-80 bpm.
- Bateria de Níquel – Cádmio
- Resina de epóxi
Histórico
Marcapasso Atômico:
- VOO
- Bateria de plutônio
- Fabricado em 1974
Histórico
• Baterias de Hg, NiCad  lítio-iodo
• Revestimento dos eletrodos  eugelol  silicone e
poliuretano
• Cápsulas do MP  epóxi e plástico  titânio e aço inoxidável
• Comando fixo (assíncrono)  demanda
• Frequência fixa  programação de frequência
• Fixação passiva  ativa
• Eletrodos com corticóides
• MP Unicamerais  Dupla câmara  MP multissítio
• Cardiodesfibriladores
• Parâmetros multiprogramáveis
Histórico
Redução do volume
Novas tecnologias
Eletrodos Unipolares e Bipolares
• Unipolar:
–
–
–
–
–
–
–
Apenas um pólo em contato com o miocárdio.
O pólo positivo é o próprio gerador.
Cuidado na troca → risco de assistolia.
Cuidado na programação → risco de assistolia.
Vetor grande → espícula visível.
Vetor grande → maior chance de interferências.
Eletrodos antigos.
• Bipolar:
–
–
–
–
Dois pólos em contato com o miocárdio (anel e ponta).
Espícula às vezes não visualizada.
Pouca interferência.
Eletrodos novos → dupla polaridade.
ECG e Marcapasso
• Sinal característico  “espícula”
• Tamanho depende da polaridade da estimulação.
• QRS alargado  despolarização ventricular pela
musculatura cardíaca.
• Tipicamente  padrão de BRE
• Lembrar:
– Ressincronizadores
– Estímulo septal
– Estímulo de VE
Implante em ponta VD
180 ms
Implante Septal
140 ms
In Melo, CS
In Melo, CS
Eletrodos de Fixação Ativa e Passiva
Freqüência Magnética
•
•
•
•
Todo MP tem sua FC magnética própria.
Varia de acordo com o fabricante e o modelo.
MP fica assíncrono.
Útil em cirurgias com eletrocautério em pacientes
dependentes do MP
• 3 funções principais:
– Verificar funcionamento do sistema;
– Verificar status da bateria;
– Reversão de taquiarritmias.
Obs: cuidado com CDI e Ressincronizador
IMÃ
Marcapassos
• Temporários
– Transvenosos
– Transcutâneos
– Epicárdicos
• Definitivos
– Endocárdicos
– Epicárdicos
Marcapasso Transcutâneo
Marcapasso Transcutâneo
• Placas adesivas sobre o precórdio
• Geradores produzem pulsos de alta tensão capazes
de comandar o coração sem contato direto
• Mal tolerado  necessário sedação
• Situações de extrema urgência  ponte para o
transvenoso
• Reserva de estimulação em situações de risco
(cirurgias, EEF, reversão de taquiarritmias)
Marcapasso Epicárdico
• Utilizado em toda cirurgia cardíaca.
• Finos eletrodos transfixados no epicárdio ventricular
(ocasionalmente nos átrios também).
• Polo + pode ser suturado no subcutâneo.
• Usado gerador temporário específico.
• Normalmente retirados no 4° PO por tração direta.
Marcapasso Transvenoso
• Forma útil e segura de estimulação temporária.
• Colocado através de punções ou dissecções venosas.
• Indicado em situações de emergência ou de forma
profilática em algumas condições.
MP Transvenoso - Indicações
• Controle de emergência de qualquer bradicardia sintomática;
• Como profilaxia em:
– IAM com bradicardia ou IAM anterior com bloqueio de ramo recente
ou BAV avançado;
– CATE direito em portador de BRE;
– Grandes cirurgias gerais em portadores de distúrbios do sistema
excito-condutor do coração;
– Testes farmacológicos.
• Disfunção de MP definitivo em paciente dependente;
• Procedimentos diagnósticos (EEF).
Marcapasso Transvenoso - Implante
• Guiado por radioscopia;
• Guiado pelo ECG;
• Às cegas.
Marcapasso Transvenoso - Implante
• Guiado pela radioscopia:
Marcapasso Transvenoso - Implante
• Guiados pelo ECG:
Alto
Médio
Baixo
Átrio direito
Ventrículo direito
Entrada/Ponta
Impactado
VSVD
Marcapasso Transvenoso - Complicações
•
•
•
•
•
•
•
•
Pneumotórax
Hemotórax
Hematoma
Perfuração miocárdica
Tamponamento cardíaco
Infecção
Inibição do foco de escape
Deslocamento
Marcapasso Definitivo
Técnica Endocárdica
• Incisão no sulco delto-peitoral.
• Dissecção até V. cefálica ou punção
da V. subclávia.
• Eletrodos posicionados no AD e VD
sob radioscopia direta.
• Gerador colocado no tecido
subcutâneo.
Técnica Endocárdica
Marcapasso Definitivo
Técnica Epicárdica
• Toracotomia.
• Eletrodo posicionado no epicárdio.
• Mais comum em crianças.
• Em adultos → mais usado durante
ressincronização cardíaca.
• Gerador colocado no tecido subcutâneo
subclavicular (algumas vezes no
abdome).
Tipos de Marcapasso
• Unicamerais
– Atriais
– Ventriculares
• Bicamerais
– Átrio-ventriculares
• Ressincronizadores (estimulação multissítio)
– Biatriais
– Bifocais
– Biventriculares
• Cardiodesfibriladores (CDI)
– Uni e bicamerais, com e sem ressincronizador
Cuidados pós-operatórios
 Repouso
do membro superior
 Curativo compressivo por 48 h
 ECG e radiografia de tórax no dia seguinte
 Antibioticoprofilaxia pode ser usada
 Após a alta hospitalar:




Repouso relativo por uma semana
Evitar esforços com o membro por um mês
Retirada dos pontos se necessário
Avaliação eletrônica em um mês
Conceitos Básicos Sobre Estimulação Cardíaca
Artificial
• Limiar de comando:
– Mínima energia suficiente para despolarizar (comandar) o coração.
– Quanto menor melhor.
• Limiar de sensibilidade:
– Máxima amplitude dos sinais elétricos do coração detectada pelo MP.
– Quanto maior melhor.
Limiar de Comando
- Aumento da frequência básica de estimulação para “comandar” o coração.
- Redução lenta e gradual da energia de estimulação.
4V
3V
2V
1V
0,5 V
Limiar de comando = 1 V
0,5 V
1V
3V
Limiar de Sensibilidade
Redução da freqüência básica de estimulação até o surgimento do ritmo próprio do
coração.
Aumento lento e gradual da sensibilidade.
1 mV
2 mV
3 mV
4 mV
Limiar de sensibilidade = 5 mV
5 mV
6 mV
Limiar de Sensibilidade
Quanto menor o valor numérico, mais sensível está o marcapasso:
- Risco de interferências.
Quanto maior o valor numérico, menos sensível está o marcapasso:
- Risco de não reconhecimento dos sinais próprios do coração.
- Risco de arritmias.
Parâmetros Programáveis
• FC
– Basic rate
– Upper rate
– Night program / Rest rate
• Intervalo AV (PV)
• Histerese, PVARP, etc
• Modo de Estimulação
Frequência Cardíaca
• Frequência básica (lower rate):
– FC mínima de estimulação do MP.
– FC espontânea acima da FB o MP se inibe.
– Normalmente 60 bpm.
• Frequência máxima (upper rate):
– FC máxima de seguimento do MP nos modos deflagrados (DDD,
VDD, VVT).
– FC máxima do sensor.
• Night program:
– Redução da FB durante a madrugada.
– Economia de bateria.
– Permitir maior incidência de ritmo próprio.
• Rest rate:
– Redução da FB durante período de repouso.
Conceitos Básicos
• Nomenclatura
– Primeira letra:
• Representa a câmara estimulada: A (átrio), V (ventrículo), D (átrio e
ventrículo) e O (nenhuma).
– Segunda letra:
• Identifica a câmara sentida: A, V, D e O (idem)
– Terceira letra:
• Indica a resposta do MP à detecção de um sinal natural: T (deflagração),
I (inibição), D (deflagração e inibição) e O (sem resposta).
– Quarta letra:
• Capacidades de programabilidade, se apresenta telemetria ou resposta
de freqüência: P (programável), M (multiprogramável), R (com resposta
de freqüência), C (telemetria) e O (nenhuma).
– Quinta letra:
• Identifica a presença ou não de funções antitaquicardia: P (pacing), S
(shock), D (pacing e Shock) e O (nenhuma)
Modos de Estimulação
• VVI:
– Estimula o ventrículo, sente-o inibe-se na
presença de um sinal ventricular próprio.
VVI
Modos de Estimulação
• AAI:
– Estimula o átrio, sente-o e inibe-se na
presença de um sinal atrial espontâneo.
Modos de Estimulação
• DDD:
– Estimula A e V, sente as duas câmaras,
deflagra em V quando sente o A e inibe o
estímulo atrial e ventricular quando sente o V.
– MP “fisiológico”.
Síndrome do Marcapasso
• Transmissão da despolarização ventricular aos átrios através
da via normal ou de um feixe anômalo, provocando
despolarização sincrônica destas câmaras.
• Pode manifestar-se clinicamente por:
–
–
–
–
–
Sintomas de baixo fluxo cerebral e sistêmico,
Desconforto cervical,
Cansaço,
Indisposição,
Palpitações.
• Correção:
– MP dupla câmara.
Onda “P” retrógrada
Arritmias e Marcapasso
• Arritmias induzidas pelo marcapasso
• Arritmias conduzidas pelo marcapasso
• Arritmias mediadas pelo marcapasso
Arritmias Induzidas Pelo Marcapasso
Perda de Sensibildade
Espícula sobre T
Arritmias Conduzidas Pelo Marcapasso
Início de Fibrilação Atrial
MP estimulando na FC máx programada.
RR pode ser irregular (sensibildade variada das ondas f)
Arritmias Mediadas Pelo Marcapasso
• TMP ou PMT.
• Paciente com condução VA:
– Nó AV com condução retrógrada (±30% dos BAVT’s).
– Feixe anômalo.
• Normalmente iniciada por ESV ou perda de captura atrial.
• P retrógrada detectada no canal atrial desencadeia uma
resposta ventricular que estimula retrogradamente o átrio e
assim sucessivamente.
• Pode ocorrer por “oversensing” atrial: detecção de onda T.
ESV
P retrógrada
IAV longo
P retrógrada
Oversensing de T
Marcapasso na
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Cardíaca
Pachón, JCM
Insuficiência Cardíaca
• Ressincronização:
– Sincronização das paredes ventriculares durante a
sístole para melhorar a performance cardíaca.
– Associada a melhor qualidade de vida e com redução
da mortalidade na IC.
Insuficiência Cardíaca
• Estimulação Bifocal direita:
– Estímulo de VSVD e ponta do VD.
– Usa MP e eletrodos convencionais ( custo).
– Poucos estudos.
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Cardíaca
Pachón, JCM
Insuficiência Cardíaca
• Estimulação Biventricular:
– Eletrodos em ponta VD e região póstero lateral VE por
veia cardíaca.
– Estimulação epicárdica.
– Alto custo.
– Maiores dificuldades técnicas.
– Às vezes – necessária toracotomia.
– Entretanto – benefícios comprovados ( capacidade
funcional,  qualidade de vida,  sobrevida).
Estimulação Biventricular
Venografia
Eletrodos posicionados
Antes ressincronização
Após ressincronização
Cardiodesfibriladores
Implantáveis
CDI
Cardiodesfibriladores Implantáveis
• Detecção e reversão de arritmias
ventriculares
– Underdrive e overdrive
– Choque
•
•
•
•
Melhora a sobrevida
Reduz risco de morte súbita cardíaca
Função marcapasso
Associados ou não aos ressincronizadores
Reversão de Arritmias
• Underdrive:
• Overdrive:
Overdrive
CDI
Cardioversão
TV
RS
20 J
Morte súbita
Desfibrilação