Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência prática
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Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência prática
Denise da Vinha Ricieri Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência prática de ensino Denise da Vinha Ricieri (Doutoranda) Curso de Fisioterapia- Universidade Tuiuti do Paraná Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 87 88 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... Resumo O objetivo deste estudo foi discutir a viabilidade da incorporação da atualização clínica pela pesquisa como atividade regular para estágio supervisionado. Estagiários trabalharam com artigos científicos para solicitação, leitura, tradução, resenha e comentários, tendo sido oferecido suporte para desenvolvimento da atividade pela supervisão de estágio. O impacto da atividade foi aferido pela adesão, grau de dificuldade dos artigos, cumprimento dos objetivos propostos e comparação do desempenho, em notas, contra o desempenho alcançado em uma avaliação regular teórico-prática. De acordo com os resultados, a equação desenvolvida para comparar o desempenho intergrupos foi válida e similar ao desempenho alcançado na avaliação regular. Concluiu-se que a atividade, nos moldes propostos, pode oferecer recursos para a prática baseada em evidências, numa dinâmica profissional coerente com a qualidade e eficiência exigida pelo mercado de trabalho. Palavras-chave: ensino, fisioterapia, evidências. Abstract This paper’s objective was discussing clinic atualization viability from research as regular activity for supervisioned clinica practice. Trainee students of Physical Therapy was working on scientific papers for solicitation, lecture, translation, and relate elaboration and comments, with activity development supported by teacher. The activity’s impact was measured by adhesion, difficulty papers degree, concluded objectives and performance comparation, in numbers, against performance in a regular evaluation. Results show that the equation used to compare performance intergroups was valid and similar to use in comparation between this activity and the performance achieved in regular evaluation. In conclusion, the purpose activity, in this shape, can offer resource for evidence based practice, in a professional dynamics with efficiency and quality claimed from work market. Key words: teaching, physiotherapy, evidence-based. Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 Denise da Vinha Ricieri Introdução Um salto abrupto, verificado no acesso aos recursos tecnológicos, tem levado a uma dissonância entre a formação acadêmica e a realidade do mercado de trabalho. Educadores e escolas buscam continuamente alternativas para sintonizar o ensino oferecido com os neopanoramas da prática clínica moderna. Segundo Luckesi et al (1996), a universidade que não queremos é aquela que não exercita a criatividade, não identifica nem analisa problemas concretos a serem estudados e que não incentiva o hábito do estudo crítico. Na busca infindável da excelência, novas estratégias são colocadas em ação pelos professores, no intuito de alcançar a formação de um profissional mais crítico e apto a lidar de modo eficaz com o crescente volume de informações disponíveis. A concepção moderna do professor o define essencialmente como um orientador no processo de questionamento reconstrutivo no aluno, supondo obviamente que detenha esta mesma competência. Neste sentido, o que mais o define é a pesquisa pois, a rigor, ensinar é uma atitude decorrente de pesquisa (Demo, 2000). A competência profissional engloba os desafios do saber pensar e aprender a aprender. Não cabe mais a noção da ciência como estoque de conhecimentos disponíveis, acessíveis pela via da simples Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 transmissão; prevalece a noção de processo permanente de inovação. O conhecimento inova tanto, porque se inova ininterruptamente. O questionamento é sua alma e, assim como não é coerente supor um questionamento inquestionável, é absurdo partir de um conhecimento inovador que pare de inovar-se (Demo, 2000). Para Muniz (2001), florescer no acadêmico de Fisioterapia a atividade criadora, ou seja, a capacidade de resolver situações novas que não foram abordadas em sala de aula, mas que se subsidia no conhecimento adquirido, passa preliminar mente pela compreensão desta necessidade pelos próprios professores. O autor defende: o aluno da área de saúde será o futuro profissional, e trabalhará com o atendimento de seres humanos no seu principal tesouro, que é a vida. Faz-se necessário, então, que possua um conhecimento amplo e sedimentado no que se proponha a fazer. Mas este conhecimento não deve estar atrelado somente a teorização recebida, mas a uma prática que propicie a possibilidade de vivência das situações teóricas, abordadas de maneira que, em algum momento desta relação teoria-prática, tenha sido abordada a importância das soluções para problemas não abordados em sala de aula e que as respostas para eles sejam encontradas quando se utiliza a pesquisa atrelada à criatividade. 89 90 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... Educar pela pesquisa é a educação da própria escola e da universidade, segundo Demo (2000). Por isso, uma das estratégias que estimulam a atualização e o senso crítico do acadêmico é trabalhar o conhecimento através das evidências científicas, ou seja, através da pesquisa. Adotada com sistemática, a prática baseada em evidências é uma atitude na qual o docente que estimula a busca, a interação múltipla de informações e linguagens, o aprimoramento do senso crítico e o despertar de uma faceta diferenciada no profissional: a capacidade de resolução de problemas. Assim, mais que o aprender, é o aprender a aprender que faz o bom profissional. Surge, então, uma habilidade decisiva que é aquela voltada para Esquema 1: Algoritmo da metodologia e objetivos de comparação das avaliações realizadas. dar conta de novos desafios (Demo, 2000). O objetivo foi avaliar o impacto da leitura e interpretação de artigos científicos (AC) por acadêmicos do último ano do Curso de Fisioterapia, discutindo em bases quantificadoras a viabilidade de sua incorporação definitiva às avaliações regulares do estágio supervisionado em prática hospitalar. O impacto desta metodologia foi aferido considerando o grau de dificuldade dos artigos, o cumprimento dos objetivos propostos e a comparação de desempenhos entre a AC e as avaliações usuais, integrantes do processo de avaliação da disciplina. Material e métodos Um resumo do desenho metodológico do trabalho, suas etapas e interações das avaliações propostas, pode ser acompanhado no Esquema 1. Um grupo amostral de 20 (vinte) acadêmicos do quarto ano do curso de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba/PR) foi acompanhado durante os meses de Maio a Julho de 2001. A seleção do grupo foi aleatória e, no período do estudo, o grupo encontrava-se desenvolvendo estágio curricular da disciplina Prática Supervisionada de Fisioterapia Hospitalar e em Oncologia. No total, entre a admissão e a conclusão do período experimental, foram 13 semanas de atividades que Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 91 Denise da Vinha Ricieri incluíram: (a) prática clínica (PC); (b) discussões de casos realizadas individualmente (DIC); (c) aulas de suporte (AS); (d) atividade de busca, tradução leitura e interpretação de artigos científicos (AC), sendo esta última o objeto central deste estudo. A atividade AC foi iniciada na segunda semana do período experimental, quando uma lista de oito artigos, publicados em diferentes periódicos internacionais, foi selecionada pela supervisão e distribuída entre os acadêmicos, através de sorteio. Os assuntos abordados nos textos versaram sobre as principais dificuldades manifestas verbalmente pelo grupo. Os levantamentos bibliográficos foram realizados nas bases de dados que aparecem no Quadro 1. Para uso da base de dados PEDro (Physiotherapy Evidence Database), foi assumida uma pontuação mínima de cinco, na escala de 1 a 10 de classificação metodológica dos artigos, proposta pelo site. Foram formados grupos de trabalho, envolvendo entre dois a três acadêmicos. Assim, os 20 acadêmicos dividiram-se em nove grupos de trabalho, e cada grupo recebeu uma referência bibliográfica para proceder aos seguintes objetivos: - Solicitação do artigo através da biblioteca da Universidade ou do Hospital: nesta etapa todos os grupos familiarizaram-se com o sistema COMUT e os procediTuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 Quadro 1: Cronograma das atividades envolvidas na atividade de busca, tradução leitura e interpretação de artigos científicos. Banco de dados consultado NCBI/MEDLINE PEDro Cochrane Library Endereço (URL) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro http://www.bireme.br/cochrane mentos e tempo necessários entre o pedido e a chegada de um artigo. - Entrega de um trabalho escrito: contendo cópia do texto original, a tradução do texto, resenha do artigo, de acordo com Severino (2000), acrescida de comentários sobre o assunto, fundamentados no aprendizado prévio recebido em sala de aula e outras publicações nacionais e/ou estrangeiras. - Entrega de um disquete: contento o título do trabalho, o abstract traduzido, e um resumo dos comentários. Da lista inicial distribuída aos acadêmicos, os artigos rejeitados pelo sistema COMUT por não estarem disponíveis em bibliotecas do território nacional foram sistematicamente excluídos, quer pelo custo implicado, quer pelo demorado prazo de recebimento envolvido. Por essa razão, depois de filtrados, somente os artigos que efetivamente existiam em bibliotecas nacionais fizeram parte do estudo (Quadro 2). 92 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... O cronograma da atividade AC ao longo das 13 semanas de observação encontra-se no Quadro 3. Quadro 2: Lista de artigos recebidos e trabalhados pelos grupos. Título Autor Teaching pursed-lip breathing. PEF versus FEV1. McConnell E.A. Gregg I Periódico Nursing 1999; 29(9):18. Thorax. 2000 Sep; 55(9):807. Respiratory Care. Out of Harrison G. Nursing Times 1999 breath, into rehabilitation. April; 95(17): 58-61. Mucus transport and Hill S.L., EUA Respir 1999; physiotherapy – a new series. Webber B. 13:949-50. Functional recovery in cancer Cole R.P., Arch Phys Med rehabilitation Scialla S.J., Rehabil 2000 May; Bednarz L 81:623-7 Prevention of respiratory Hall J.C., BMJ 1996; 312:148complications after Tarala R.A., 52. abdominal surgery: a Tapper J., randomized clinical trial. Hall J.L. Physiotherapy for airway Pryor.J.A. Eur Respir J 1999; clearance in adults 14:1418-24. *Brochopulmonary hygiene Jones A., Heart Lung. 2000 physical therapy in Rowe B.H. Mar-Apr; 29(2):125bronchiectasis and 35. obstructive pulmonary disease: a systematic review. N.º páginas 01 01 02 02 05 06 07 11 Para a análise do impacto da leitura e manuseio de textos científicos sobre o senso crítico e a atuação prática dos acadêmicos em estágio foram analisados os itens constantes do Quadro 4. Resultados Os resultados foram considerados pela natureza do estudo que expressavam. Adesão à atividade Todos os acadêmicos participaram do estudo (100%), resultando em nove trabalhos entregues, cada um referente a um texto. O Gráfico 1 apresenta o resumo dos dados referentes à adesão. Dos nove grupos, apenas um grupo manifestouse relutante quanto à atividade, alegando dificuldade na leitura e interpretação da língua estrangeira. Por outro lado, dois grupos manifestaram o desejo de trabalhar, em uma nova oportunidade, também com outras línguas, pelo interesse em conhecer aspectos específicos da profissão e como tais conhecimentos são expressos em outras línguas, que não o inglês. Todos os outros grupos apresentaram boa recepção à atividade proposta, sem queixas de dificuldades. Quanto ao tempo, todos os grupos acharam o tempo de 13 semanas adequado para a resolutividade da atividade. * Devido à complexidade e extensão do texto, este artigo foi distribuído para dois grupos. Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 93 Denise da Vinha Ricieri Grau de dificuldade Para comparar o desempenho dos grupos entre si, optou-se por equacionar o grau de dificuldade de cada texto, avaliado pela extensão (número de páginas) e pela complexidade do assunto envolvido no artigo, através da pontuação para cada item, num intervalo de zero a dez. A complexidade foi igualmente equacionada em pontuações, levando em consideração os elementos como conhecimentos pregressos necessários à compreensão do assunto, linguagem, tipo de texto (artigo original, carta ao editor, meta-análise, etc.). O Gráfico 3 mostra os textos por autores, apresentando o grau de dificuldade de cada um, escalonado pela pontuação atribuída de acordo com a complexidade do texto e sua interpretação, e a extensão do trabalho, em páginas. A relação percentual de complexidade e extensão dos textos foi avaliada como referência para a discussão dos resultados (Gráfico 2). Quadro 3: Cronograma das atividades envolvidas na atividade de busca, tradução leitura e interpretação de artigos científicos. Semana 1.ª semana 2.ª semana 2.ª a 3.ª semana 3.ª a 7.ª semana 7.ª a 12.ª semana Apresentação final Para tornar viável uma comparação entre a atividade AC e as avaliações teóricas e práticas regulares e integrantes da disciplina de prática hospitalar supervisionada, uma escala de zero a dez foi adotada, onde o cumprimento de todos os objetivos propostos representou uma pontuação de dez pontos (Quadro 5). Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 13.ª semana Atividade Familiarização com a unidade de estágio e apresentação do conjunto de atividades a serem desenvolvidas Entrega dos artigos para cada grupo de acadêmicos. Objetivo Ambientalização do estagiário com o novo cenário de prática clínica. Familiarização com o formato internacional de citações bibliográficas. Solicitação dos artigos junto à Domínio das etapas de biblioteca do hospital. solicitação de material científico. Rejeição de artigos cujas Identificação da diferença de revistas não se encontravam prazos e custos na solicitação em bibliotecas nacionais e de artigos localizados em recebimento dos artigos periódicos constantes e não encontrados nas bibliotecas constantes em bibliotecas nacionais. nacionais. Tradução do artigo com Interação entre os conceitos suporte da supervisão de aprendidos durante o curso e estágio para dúvidas e a linguagem internacional, conceitos não compreendidos tornando a leitura e tradução devido a leitura em língua uma discussão prévia para estrangeira. assimilação dos conceitos exarados no artigo. Entrega do artigo original, um Expressão ordenada dos trabalho escrito e um resumo conceitos e conhecimentos para publicação na Internet adquiridos através da leitura em páginas dedicadas a realizada e incentivo à estudos em Fisioterapia. linguagem de publicação científica. 94 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... Quadro 4: Critérios, forma e objetivos da análise dos resultados alcançados com a aplicação da atividade AC. Forma de avaliação dos resultados Objetivo Foram relacionadas, em percentual dos assuntos distribuídos, as desistências (atividades não entregues) e as atividades incompletas. Grau de Foram pontuadas a dificuldade complexidade do assunto e o número de páginas do texto, atribuindo-se valores numa escala de um a dez, sendo dez a pontuação para o texto mais longo e para o mais complexo. Apresentação Foram relacionados os final objetivos propostos e aqueles atingidos por cada grupo. Comparação Foram confrontados os de resultados da apresentação desempenhos final e as notas obtidas na avaliação prática e teórica, exigidas para aproveitamento do estágio curricular. Avaliar a resistência e/ou a dificuldade em lidar com desafios que não seguem os padrões usuais da graduação Considerar a complexidade e a extensão do trabalho como fatores interferenciais no interesse pela atividade ou na sua apresentação final AF = [(SP + SC)/ 2] + OC 2 Onde: AF representa o resultado da avaliação final; SP, a pontuação para o número de páginas; SC, a pontuação de complexidade; e OC, a pontuação para os objetivos cumpridos. A média das pontuações que avaliaram o grau de dificuldade foi calculada e, a seGráfico 1: Resultados encontrados quanto à adesão dos acadêmicos à atividade AC proposta. Avaliação da adesão à atividade Estabelecer o índice de cumprimento de metas propostas, considerado o grau de dificuldade Comparar as ambas formas de manuseio do conhecimento adquirido. 8 N.º de grupos Item de avaliação de resultados Adesão à atividade Nesta etapa foi necessário considerar a complexidade dos textos, avaliada anteriormente, e que poderia interferir no cumprimento dos objetivos propostos. Em decorrência, a seguinte fórmula foi adotada: 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 Desistências 1 Dificuldades Aprovação Intercorrências Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 95 Denise da Vinha Ricieri guir, calculada a média entre a dificuldade e os objetivos cumpridos. Como resultado, a AF encontrada foi um valor positivo e inteiro, entre zero e dez, que expressou a relação dificuldade do artigo versus cumprimento dos objetivos (Gráfico 4). Gráfico 2: Distribuição da complexidade e extensão dos textos que compuseram o estudo. Quanto à extensão, foram considerados textos breves ou de baixa extensão aqueles até cinco páginas. Quanto à complexidade, foram considerados complexos aqueles com score superior a cinco pontos. Comparação de desempenhos O Gráfico 5 mostra o desempenho de cada acadêmico individualmente, considerando a média das notas alcançadas na avaliação prática (apresentação de caso clínico e abordagem do paciente no leito) e teórica (prova escrita), comparativamente ao valor alcançado pelo mesmo acadêmico na AF, obtida através da atividade AC. Gráfico 3: Resultados encontrados quanto ao grau de dificuldade dos textos. Avaliação do grau de dificuldade dos textos Alta 56% Baixa 44% Texto (autores) Jones A. & Rowe B.H. Distribuição da extensão dos textos, número de páginas Pryor.J.A. Hall J.C. et al. Cole R.P. et al. Hill S.L. & Webber B. Harrison G. Gregg I Distribuição da complexidade entre os 9 grupos McConnell E.A. 0 Alta 67% Baixa 33% Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Grau de dificuldade (escala 1 a 10) Score páginas Score complexidade 96 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... Discussão Para um fisioterapeuta, nem sempre é fácil falar de educação. De modo geral, a idéia de reformular o ensino de Fisioterapia parte dos colegas que têm a oportunidade de conhecer as teorias da Educação nos programas de pós-graduação. Talvez, mesmo, seja difícil suscitar o interesse da leitura de experiências pedagógicas em profissionais tão afetos às clínicas e aos hospitais, mas existem momentos em que a reflexão precede qualquer tentativa de continuidade, e de continuísmo. A pergunta inicial deste estudo era clara: qual o impacto de uma forma de aprendizagem e avaliação baseada em pesquisa, ou em evidências, para acadêmicos concluintes do Curso de Fisioterapia? O discurso de ensino baseado em métodos reflexivos não é exatamente o que se pode chamar de novo, mas é exatamente o que se vem denominando “ino- Gráfico 4: Resultados encontrados para a apresentação final dos textos. Quadro 5: Resultados encontrados quanto aos objetivos cumpridos pelos grupos. Avaliação da apresentação final (AF) dos textos 10 9 10 9 8 6 5 5 4 Cole R.P. et al. Pryor.J.A. Jones A. & Rowe B.H.(G2) Hill S.L. & Webber B. Gregg I McConnell E.A. Texto/Grupo Harrison G. Hall J.C. et al. Jones A. & Rowe B.H.(G1) Cole R.P. et al. Hill S.L. & Webber B. Pryor.J.A. Jones A. & Rowe B.H. (grupo 2) Gregg I McConnell E.A Harrison G. Hall J.C. et al. Jones A. & Rowe B.H (grupo 1) Texto original (até 2 pontos) 2 3 Comentários (até 3 pontos) 0 2 2 2 1 7 2 2 1 2 7 2 2 2 1 7 1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 9 10 10 10 2 3 3 2 10 Resenha (até 3 pontos) Disquete (até 2 pontos) OC (até 10 pontos) 1 6 Autores Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 97 Denise da Vinha Ricieri Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 ção e ética. É sobre o questionamento construtivo que girou a atividade avaliada neste estudo. Como primeira reflexão, a dinâmica proposta envolveu um conjunto híbrido de teorias (SaarinenRahiika, 1998; Scalzitti, 2001). Estas teorias foram adaptadas à realidade institucional e à disponibilidade de acesso para busca e levantamento por evidências que fundamentassem a prática clínica de final de curso. Partiu-se, assim, de dois pressupostos: (a) aprenGráfico 5: Resultados encontrados para a comparação de desempenhos, onde Média TP representa a média entre os valores alcançados nas provas teórica e prática, AF os valores da apresentação final, e as linhas mostram as tendências de ambos desempenhos. Comparação de desempenhos 11,0 10,0 NOTA (valor alcançado) vador” em Saúde e, por decorrência, em Fisioterapia (Rosa, 2000). Uma das mais antigas escolas de Fisioterapia encontra-se na Inglaterra, com mais de um século de formação profissional de fisioterapeutas (Albanese & Mitchell, 1993). A escola inglesa desde há muito acredita que, muito precocemente, a aplicação de práticas de ensino que conduzam o aluno a reflexões sobre situações práticas podem desenvolver o senso crítico e melhorar a qualidade do profissional. Este estudo, embora ainda em seus primeiros resultados parciais, é o prelúdio do fato de que são necessárias evidências no ensino em Fisioterapia para modificar o sistema com segurança e eficiência. Discutir os resultados encontrados foi um exercício à parte, já que tão poucos estudos na área de ensino em Fisioterapia estão disponíveis para que se possa comparar os objetivos atingidos e medir a competência da metodologia adotada. Por essa razão, a base da discussão se fundamenta em pensadores e pesquisadores da área de Educação e Pedagogia, numa analogia válida para a Educação pretendida em Fisioterapia. Demo (2000) relata a educação como um processo de formação de competência humana, atribuindo à pesquisa um critério diferencial nessa formação, que é o questionamento construtivo, englobador de teoria e prática, qualidade formal e política, inova- 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Acadêmicos (notas individuais) Média TP AF Polinômio (Média TP) Polinômio (AF) 18 19 20 98 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... dizagem pregressa, já realizada nas disciplinas específicas da grade curricular plena do Curso de Fisioterapia da UTP e princípio básico da aprendizagem baseada em problemas (Albanese & Mitchell, 1993); (b) o levantamento de evidências pertinentes ao cenário clínico vivenciado durante o período de estágio para melhoria da performance profissional e desenvolvimento de senso crítico, com vistas à filtragem das informações relativas ao diagnóstico cinesiológico funcional e a eleição de procedimentos terapêuticos (Scalzitti, 2001). A aprendizagem pregressa considerada foi, fundamentalmente, aquela adquirida nas disciplinas de Patologia Geral (2.ª série do curso) e Fisioterapia Aplicada à Pneumologia (3.ª série do curso), e serviram de base para o raciocínio durante as discussões entre a supervisão e os grupos individualmente, na tradução e interpretação dos textos. Este foi o momento para a alusão a questões anteriores do conhecimento fisioterápico de per si, pertinentes e relevantes à compreensão dos artigos. Entendeu-se não ser ainda o momento para a avaliação direta do conhecimento em língua inglesa, uma vez que mesmo o uso da tradução eletrônica ou profissional não satisfariam a necessidade de compreensão clínica do texto, tendo então o supervisor um papel fundamental de ajuste de arestas entre a ciência formal escrita e a transferência destas informações para a 1 vivência clínica. Esta dinâmica pretendeu ser uma estratégia intermediária àquelas relatadas por Rosa (2000), a respeito dos diferentes momentos na construção da aprendizagem, e dos seus resultados, descritos no ensino de Fisioterapia na Inglaterra. Em seu trabalho, Rosa apontou estudos centrados no ciclo de aprendizagem de Kolb em acadêmicos recém admitidos no curso de Fisioterapia e egressos com menos de um ano de formação. No primeiro caso, seus resultados encontraram a construção de um perfil para estudar, a observação da prática realizada por outro profissional e a importância dada à aprendizagem; no segundo caso, apontou que as expectativas individuais, crenças e atitudes profissionais adotadas em relação à teoria da ação e reflexão eram fortemente influenciadas pelos programas curriculares oferecidos pelas Universidades de origem. Tendo como linha mestra este raciocínio, a proposta da AC foi influenciar um estilo mais científico de lidar com os problemas clínicos do dia a dia, desmistificando a língua estrangeira e o levantamento de evidências como dificuldades para uma práxis mais consubstanciada. Dentro deste contexto, uma alusão às diretrizes curriculares para os cursos de Fisioterapia faz-se pertinente. De acordo com o texto, aprovado recentemente 1 pelo CNE/MEC, deve ser objetivo do projeto Aprovação das Diretrizes Curriculares para Cursos de Saúde em 08/09/2001. Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 Denise da Vinha Ricieri pedagógico de um curso de graduação em Fisioterapia estimular as práticas de estudo independente, visando uma progressiva autonomia intelectual e profissional (MEC/CNE, 2001). O confrontamento da informação de base, obtida em disciplinas curriculares pregressas, contra a atualização desta informação, alcançada através da leitura crítica dos artigos propostos, teve por meta estimular no aluno o conceito de reciclagem de informações e reposicionamento profissional, atitudes importantes para os profissionais que pretendem disputar o mercado de trabalho atual. De acordo com Demo (2000) o profissional não é aquele que apenas executa sua profissão, mas sobretudo, quem sabe pensar e refazer sua profissão. Cabe, neste ponto, uma interferência direta e positiva do professor, como mediador deste processo de transformação e atualização do profissional que atua no mercado de trabalho. Positivamente factível e atual, o impacto dos passos necessários para levar a termo tal metodologia foi aferido pelas etapas seguintes. A adesão à atividade, o grau de dificuldade manifesto e os objetivos cumpridos ao final da atividade foram as referências necessárias para comparar, nos resultados finais, a viabilidade de implantação e seu impacto quantitativo, medido através das pontuações obtidas versus as notas alcançadas em métodos de avaliação tradicionais ao longo do curso. A adesão à atividade mostrou resultados considerados satisfatórios. Para conclusões mais sólidas, numa Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 próxima etapa, acredita-se que a elaboração de uma avaliação qualitativa, através de um questionário, quantifique também as implicações da obrigatoriedade, do interesse dos acadêmicos sobre o assunto, e do domínio da língua estrangeira proposta, inclusive como modo de medir a interferência negativas/positivas destes pontos nas pontuações alcançadas. Outra questão que ficou suspensa e que precisará de acompanhamento específico é a quantificação do tempo mínimo necessário para o desenvolvimento deste tipo de metodologia. Em disciplinas igualmente práticas mas que disponham de menos de 13 semanas, essa seria uma metodologia aplicável? Para a discussão do item grau de dificuldade, duas abordagens foram necessárias: (1) a pontuação da complexidade do texto; e (2) a pontuação geral alcançada pelo grupo. A pontuação da complexidade dos artigos merece comentários específicos. Numa primeira análise, dir-seia que todos os textos deveriam ter níveis equivalentes de complexidade e extensão para uma melhor avaliação dos resultados alcançados pelos alunos e a parametrização das dificuldades entre os grupos. Entretanto, ao avaliar o processo de obtenção de artigos, questões práticas foram suscitadas, como o nível de dificuldade dos textos e extensão dos mesmos. O acesso somente ao resumo do texto, obtido atra- 99 100 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... vés do levantamento bibliográfico, tornou difícil a tarefa de equiparar o nível de dificuldade dos conteúdos. Além disso, seria necessário ainda, relacionar o assunto do texto com o conteúdo curricular ministrado aos alunos ao longo dos três anos anteriores de Curso. Refletindo sobre estas hipóteses, e avaliando a prática da aplicação da metodologia proposta, concluiu-se que: (a) restringir ou selecionar assuntos poderia não levantar questões em dúvidas ou mal compreendidas no conhecimento pregresso, necessárias de serem solucionadas nesta fase final da graduação – um dos objetivos desta abordagem; (b) filtrar complexidades significaria nivelar por baixo o conhecimento disponível, uma vez que sempre existirão controvérsias, divergências e inconclusões, e mesmo estas últimas, precisam ser discutidas em todos os níveis da profissão. Como um espelho de tais reflexões, a função docente na supervisão de estágio ampliou-se sobremaneira: foi imprescindível uma mudança de atitude, de transmissor para mediador do conhecimento, inclusive sendo necessário o auxílio na orientação para buscas complementares, para a construção dos comentários que se seguiram à resenha. Este item da atividade impôs um perfil de desempenho diferenciado: um perfil docente mais dinâmico e participativo, impreterivelmente atualizado com a prática, e sintonizado com as tecnologias de acesso à informação científica, bem como com a metabolização destas tecnologias no processo formador do fisioterapeuta. Surgiu assim, num segundo plano, um dado não considerado inicialmente: quais as atitudes e requisitos deste professor/supervisor para esta dinâmica diferenciada e sintonizada com a evolução tecnológica e metodológica? A prática baseada em evidências nada mais é do que educar pela pesquisa, pelo questionamento construtivo, encontrando bases sólidas de argumentação e ensinando os pilares da construção da própria ciência. Porém, para educar pela pesquisa existe a condição essencial de que o profissional da educação seja ele próprio um pesquisador, ou seja, maneje a pesquisa como princípio científico e educativo e a tenha como atitude cotidiana (Demo 2000). A Filosofia da “Escola Nova” tem convidado ao desenvolvimento de recursos didáticos próprios e apropriados à Fisioterapia, abandonando paulatinamente aqueles importados das áreas mais antigas da Saúde (Ricieri, 2001b). O fisioterapeuta vê-se, então, em uma nova dimensão da atividade de ensino: a de pensar como fisioterapeuta para agir para a Fisioterapia, especificamente. Esta tarefa conclama ao conhecimento sólido da pesquisa como meio de comunicação da ciência formal e das chamadas tecnologias educacionais, versão Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 Denise da Vinha Ricieri contemporânea dos recursos complementares aplicados à prática do ensino, além do conhecimento técnico fisioterapêutico. Este novo cenário do ensino tem promovido o crescimento das interfaces de utilização dos recursos tecnológicos, exigindo a adoção de novas posturas para docentes e alunos. Embora o uso das tecnologias educacionais tenha por finalidade adequar Escola e Ensino, antigas instituições da sociedade civilizada, às necessidades emergentes da sociedade do início do terceiro milênio, está claro que não se deve perder o elo que liga passado e presente, qual seja, a figura necessária do mediador deste processo: o professor (Ricieri, 2001a). O professor tem um papel diferenciado nesta nova filosofia de ensino: o de mediador, em substituição ao antigo perfil de transferidor de conhecimentos. Incorporado deste novo papel, o docente moderno vai a busca de novas atividades para igualmente fazer girar a roda dos hábitos e atitudes dos acadêmicos, tão cristalizados na figura do receptor de conteúdos, decorador de clichês e repetidor das frases dos mestres. Podemos afirmar que o ensino em Fisioterapia vive uma crise de paradigmas, que se caracteriza, de acordo com Brandão (2001) como uma mudança conceitual, ou uma mudança de visão do mundo, conseqüência de uma insatisfação com modelos anteriTuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 ormente predominantes de explicação. A crise de paradigmas leva geralmente a uma mudança de paradigmas, sendo que as mudanças mais radicais consistem em revoluções científicas. Aliar educação, e não somente ensino, atualização de conhecimentos, questionamento construtivo e práticas diferenciadas exigem um novo perfil para o professor, tanto quanto para o aluno e futuro fisioterapeuta. Outro fator que contribuiu para a pontuação de complexidade foi o número de páginas. Este, facilmente identificável na citação bibliográfica. É importante ressaltar que nem sempre os textos de poucas páginas foram os de mais simples compreensão. O texto de Gregg (2000; vide Quadro 2) foi um exemplo para esta afirmativa, posto que, apesar de apresentar apenas uma página, requereu uma sólida formação de conceitos sobre fisiologia respiratória, espirometria, fisiopatologia da broncoconstrição e bioengenharia dos equipamentos de avaliação de pico de fluxo expiratório e volume expiratório forçado no primeiro segundo. Por outro lado, seguindo esta mesma linha de raciocínio, observou-se que os textos mais longos guardaram uma relação direta e positiva com complexidades mais altas nos assuntos abordados. Considerando a distribuição destes fatores, percentualmente houve um predomínio de textos de complexidade moderada a 101 102 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... alta, ao passo que a distribuição entre alta e baixa extensão foi aproximadamente equivalente entre si. Pelas razões relatadas, e pelos aspectos práticos que a aplicação da metodologia exigiu, concluiu-se que, a menos que se conheça previamente o conteúdo do texto – e aí o fator aleatório perderia seu sentido – a seleção de textos em torno de quatro a seis páginas poderia funcionar como um fator de seleção que viabilizasse a aquisição de textos de complexidade moderada a alta, tornando equivalente o grau de dificuldade para cada grupo ao traduzi-lo e discuti-lo. A fórmula para apresentação final (AF) foi uma outra “invenção” que deverá merecer maior atenção em estudos posteriores. A equação proposta faz um balanço entre o grau de dificuldade e os objetivos atingidos. Como os resultados são preliminares, ainda não se pôde concluir pela eficiência do sistema matemático na aferição de ambas variáveis, mas certamente ele representou um caminho a ser explorado quando se depende de fatores dinâmicos, atualizados tempo a tempo, como buscas bibliográficas. Do ponto de vista dos resultados alcançados nas AF, o predomínio de desempenhos acima da média (67% dos grupos) para um intervalo admitido de pontuação (1 a 10), falou a favor de uma resposta inicial positiva a esta metodologia de manuseio dos resultados, pertinentes ao trabalho com informação científica. Ao avaliar os itens isolados que compuseram o valor final da AF, percebeu-se a independência entre objetivos cumpridos e grau de complexidade do texto. Provavelmente os resultados estiveram mais estreitamente relacionados à experiência inédita de trabalhar com métodos diferenciados daqueles que habitualmente compuseram o histórico da graduação. Também aqui foi percebida a necessidade de avaliar mais profundamente as causas que levaram a desempenhos sub-máximos, através de um questionário. Altamente oportuna seria a introdução de uma variável que fornecesse o feedback de cada estagiário, no tocante ao domínio da língua e do assunto – conhecimento pregresso – mas agora, do ponto de vista de quem recebeu o conhecimento. Não obstante, a quantificação do domínio individual da informática, da habilidade na procura e localização de dados complementares, da expressão escrita de idéias e a interpretação de textos, reforçariam pontos a serem trabalhados ao longo da graduação, tanto ao nível das disciplinas regulares, como através de atividade complementares. O reflexo dos itens anteriores espelhou-se na distribuição das notas obtidas através da avaliação tradicional e dos valores obtidos na AF (vide gráfico 10). Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 Denise da Vinha Ricieri Houve uma maior homogeneidade, ou uma menor dispersão, nos valores obtidos na avaliação tradicional, quando comparada à dispersão encontrada para os valores da AF. Fartamente conhecida e treinada, as avaliações tradicionais, teórica e prática, apresentam uma familiaridade indiscutível e manifesta através de seus resultados. O acadêmico sabe o que lhe espera e sabe como se portar diante dela. Em outras palavras, pode-se dizer que esta forma mais estática de lidar com os conhecimentos adquiridos vai ao encontro de tudo o que ele vivenciou durante toda sua vida escolar, desde o ensino fundamental. A redução da educação a ensino transparece em atividades centrais, como a aula reprodutiva, a prova colada, a avaliação pela restituição copiada. O tempo letivo é gasto, essencialmente, em aula e prova (Demo, 2000). Essa é uma atitude que não se enquadra na formação para o profissional competitivo e competente e precisa ser reavaliada pelos docentes e também pelos acadêmicos. Trabalhar com formas mais dinâmicas de pensar e agir pode significar, à primeira vista, um entrave, embora os resultados tenham mostrado que este é um entrave facilmente superável por ambos os lados. Saviani (1997) defende o conceito do habitus, ou seja, quando o objeto de aprendizagem se converte numa espécie de segunda natureza. Criar um habitus Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 significa criar uma situação irreversível, fruto de insistência e persistência; faz-se mister repetir muitas vezes determinados atos até que eles se fixem. Completado o habitus ou atingida a segunda natureza, a interrupção da atividade, ainda que por longo período de tempo não acarretará em reversão da aprendizagem. Entendeu-se, pela interpretação dos resultados, que se o acadêmico for mais experimentado na busca dinâmica por informações, ao longo de sua formação de graduação, criaria o habitus necessário para prosseguir profissionalmente dotado de uma práxis mais científica e independente, e o curso de graduação do qual ele egressou teria então atingido os preceitos exarados pelas diretrizes curriculares. Poder-se-ia, assim, chegar a uma menor dispersão dos valores de AF, equivalente à dispersão de valores encontrados no sistema de avaliação já conhecido pelo acadêmico, qual sejam, as provas teóricas e práticas. Logo, a resposta à pergunta inicial teve sua resposta. Brandão (2001) apregoa o ...construir através de processos educativos, e neles mesmos, formas solidárias, igualitárias e plurais de convivência entre os homens. Ter esta postura é se opor, mas se opor na ofensiva de quem deseja construir. E por pretender a construção do homem, não de um homem qualquer, mas de um homem 103 104 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... fraterno, solidário, tolerante e aberto à alegria de novas experiências, a Educação não pode ser pensada senão interagindo com o universo de conhecimento que a cerca e do qual ela faz parte. É esse construir que se busca para o novo profissional de Fisioterapia; mas para isso, é necessário repensar estratégias para a construção desse mesmo profissional. A pesquisa afastada do compromisso educativo é a expressão típica da mera qualidade formal, por vezes eminente e convincente, na condição de capacidade inovadora e de domínio metodológico (Demo, 2000). Conclusão O ensino em Fisioterapia vive um momento crucial, entre a necessidade de atualização metodológica e capacitação do corpo docente, a nível nacional, e a proliferação dos Cursos de Graduação. Este conjunto de eventos tem requerido cada vez mais dos profissionais atuantes na docência um posicionamento de novas atitudes frente aos seus acadêmicos, para que a dinâmica da evolução do ensino não se perca por entre a simples repetição das atitudes dos professores que tiveram. A metodologia de prática baseada em evidências é de aplicabilidade relativamente simples, mas exigiu do docente uma visão e postura altamente diferenciadas. É possível ainda, adequar a seleção dos textos de acordo com as necessidades exaradas por cada grupo, fazendo que a atividade venha a se tornar mais interessante e envolvente para os acadêmicos. A língua estrangeira não representou um problema efetivo, embora tenha causado um certo impacto, decorrente da não utilização – em anos anteriores – de atividades que estimulassem o desenvolvimento da leitura aplicada à língua estrangeira. A relação entre extensão dos trabalhos e sua complexidade fundamentaram uma mudança na rotina de seleção de textos para os próximos grupos. A partir do próximo grupo, dar-se-á preferência aos textos que apresentem em torno de 4 a 7 páginas, sempre que possível. O uso de uma equação matemática para equiparar pontuações, comparáveis às pontuações das avaliações tradicionais, bem como o tempo mínimo necessário para a aplicação da metodologia, deverão ser ainda objetos de investigações futuras. Embora sejam resultados parciais, pode-se considerar que o estudo contribuiu positivamente para o aperfeiçoamento de detalhes operacionais fundamentais para que se possa, no futuro, implementar a prática baseada em evidências como formato oficial de aprendizagem e avaliação, tanto na prática superTuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 Denise da Vinha Ricieri visionada de estágio como em outras disciplinas do currículo pleno do curso de Fisioterapia, atendendo assim ao objetivo de mudanças sobre as atitudes, formação e desempenho profissional do acadêmico de Fisioterapia, requerido pelas diretrizes curriculares. Permeando o estudo, veio à tona a necessidade de alunos e professores reaprenderem a exercer seus papéis em uma filosofia de trabalho mais dinâmica, Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 87-108, Curitiba, jan. 2002 moderna e eficaz para a formação do profissional competente. Parafraseando Demo (2000), educar pela pesquisa é a educação própria da escola e da universidade. Não obstante, a atividade AC convidou à reflexão sobre a necessidade precoce de integração do acadêmico a um novo modo de pensar: aquele em que se usa a ciência como alicerce para, numa etapa ulterior, alavancar a produção da própria ciência. 105 106 Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência... Referências bibliográficas ALBANESE, M.; MITCHELL, S. (1993). “A review: problem-based learning: a review of literature on its outcomes and implementation issues”. Acad Med, 68(1):52-81. BRANDÃO, Z. (2001). A crise dos paradigmas e a educação. 7.ed. São Paulo: Cortez Editora. DEMO, P. (2000). Educar pela pesquisa. 4.ed. Campinas: Editora Autores Associados. LUCKESI, C.; BARRETO, E.; COSMA, J.; BAPTISTA, N. (1996). Fazer universidade: uma proposta metodológica. 8.ed. São Paulo: Cortez Editora. MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E CULTURA/Conselho Nacional de Educação. 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