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TRATAMENTO COM RADIONUCLIDEOS
TIREOIDE, SUPRA RENAL, TUMORES NEUROENDÓCRINOS
Dra. Rossana Corbo
INCa/UFRJ
FISIOLOGIA DA TIREÓIDE
GLÂNDULA TIREÓIDE

Isótopos mais utilizados:

diagnóstico:
Iodo 123:
meia vida curta (13 h)
não emite beta, gama de baixa energia
Tecnécio 99m : meia vida curta (6 h) ,
gama de baixa energia
tratamento :
Iodo 131: meia vida longa (8d), emite beta
gama de alta energia
DIAGNÓSTICO

NAS DOENÇAS DA TIREÓIDE
Captação de iodo: avalia a capacidade da
glândula tireóide em acumular iodo para
realizar sua função.
Cap 24 hs: (cont. Padrão – BKG/ cont. paciente) x100
valor normal : 15 a 35% 24h

Cintilografia de tireoide : avalia a distribuição
do material radioativo incorporado .
Captação da tireoide: cálculo do padrão
CONTAGEM DO PADRÃO
PACIENTE POSICIONADO
CAPTAÇÃO TIREOIDEANA
Cap 24 hs: (pac – BKG coxa/ padrão) x100
N : 15 a 35% 24h
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE
cint. com Pinhole
Bocio difuso
IMAGEM CINTILOGRÁFICA
HIPERTIREOIDISMO
Inicio do tratamento com iodo radioativo ( iodo131 ) em 1940
HIPERTIREOIDISMO:CAUSAS
Doença
de Basedow Graves
Bócio
nodular tóxico
Bócio
multilocular toxico
Tireoidites
INDICAÇÕES DE CINTILOGRAFIA E CAPTAÇÃO





Diagnóstico diferencial do hipertireoidismo
Diagnóstico diferencial de massas cervicais
Avaliar presença de tireoide ectópica
Como preparo para radioiodoterapia no hipertireoidismo.
Não é utilizada no diagnóstico diferencial entre nódulo
benigno e maligno.
HIPERTIREOIDISMO: TRATAMENTO

Utilizado o iodo-131 devido à radiação beta

São administradas atividades 15 mCi (550 MBq) a 30 mCi (1150 MBq)

Procedimento ambulatorial.

Patologias tratadas :D. Basedow Graves, BNT. BMNT ( doença de Plummer)

Atividade a ser administrada é calculada através da formula:

mCi: 0,15 /g tecido x peso glandular / cp 24h x 100

Doses fixas
Clinical and Dosimetric Variables Related to Outcome After Treatment of
Graves' Disease With 550 and 1110 MBq of 131I Results of a Prospective
Randomized TrialMarcelo Tatit Sapienza, MD, PhD, George Barberio
Coura-Filho, MD,José Willegaignon, PhD, Tomoco Watanabe, MD, PhD,
Paulo Schiavom Duarte, MD, PhD,and Carlos Alberto Buchpiguel, MD,
PhD
Clinical Nuclear Medicine • Volume 40, Number 9, September 2015
Avaliação pré tratamento :
• dados demograficos, uso de antitireoideanos uso de outros
medicamentos.
• concentração serica de harmonious tireoideanos., tempo de uso e de
suspensão do anitireoideano
• captação de iodo 131; 2, 6, 24, 48, 72, and 220 hours apos
administração oral of 0.37 MBq (10 μCi) of I-131.
• cintilografia de tireoide realizada;, após injeção EV de 370 MBq (10
mCi) of Tc-99 m sodium pertechnetate.
• massa tireoideana estimada pelo US The Netherlands), 1 cm3 = 1 g.
dose absorvida estimada na tireoide em Grays (Gy) MIRD
FIGURE 1. Therapy success rate increases in cumulative
group of patients receiving higher radiation doses. An
inflection point in the response curve is shown when thyroid
dose reaches 300 Gy, without relevant modification above
this average dose
TUMORES MALIGNOS DA TIREOIDE
Ca diferenciados
Tipos:
Ca papilifero
80% dissem.linfatica
Ca folicular
10% dis.hematogênica
Apresentação clinica
DIAGNÓSTICO CLINICO E DE IMAGEM
Evolução clinica
Historia familiar
Rouquidão
Palpação : consistência,
mobilidade
diagnóstico e tratamento do nódulo suspeito
Diag.
Citológico : PAAF
Classif. Bethesda : I a VI
Tratamento Inicial
cirurgia : total ou parcial
Complementar
:
radioiodoterapia, quando
necessário
DIAGNÓSTICO DE CA DE TIREÓIDE






Diagnóstico histopatológico: tumor diferenciado de tireoide após
tireoidectomia: tumores diferenciados:
papilifero e folicular
Pesquisa de metástases de corpo inteiro :Avalia a presença de
metástases iodo- captantes.
Pode ser utilizado o iodo-123 ou iodo-131.
Pré requisito para tratamento : t. total
Deve ter TSH elevado para o tratamento. : hipotireoidismo ou
TSH recombinante
Acompanhamento com dosagem de tireoglobulina e anticorpos
antitireoglobulina, US região cervical.
TRATAMENTO DO CA DE TIREÓIDE
Utilizado apenas o iodo 131
 São utilizadas atividades 30 a 250 mCi
 Necessita de internação ( Quarto Terapêutico)
atividades maiores que 50 mCi:
objetivo: eliminar o material radioativo,
não necessário ao tratamento, em ambiente
hospitalar.
 São tratados os carcinomas diferenciados:
papilífero e folicular

Ca diferenciado de tireóide
Tumor maligno endocrinológico mais comum
Sexo feminino é o mais acometido
80% Ca papilifero de tireoide
Curso indolente e recorrência tardia
Evolução lenta das metástases
Mais agressivo em crianças e idosos
Hoje:
uso mais amplo do US : descoberta de
nódulos não palpáveis
analise citológica pela PAAF mais precisa
maior número de cirurgias
diagnóstico de tumores menores
QUESTÕES










Qual o melhor tratamento inicial? T.total, parcial ou
observação?
Quais os exames a realizar?
Iodo 131 : usa-se sempre ?
Limite de atividade?
Refratariedade?
Qual o risco de segunda neoplasia?
Qual a importância da curva de tireoglobulina?
Quais os pacientes que recorrem?
Qual o tempo de follow up?
Quando iniciar novas drogas ( p ex.TKI?)
RADIOIODOTERAPIA X CA DIFERENCIADO DE TIREOIDE
HISTÓRICO


1940 : tratamento do hipertireoidismo
1948 : evidência de captação pelas metástases
Seidlin et al.J.Clin Endocrinol Metab 1948;8:423-425
1950 : avaliação da segurança e eficácia
importância do TSH
injeções TSH b reações alérgicas, presença de anticorpos –
suspensão do TSH bovino anos 80

Coliez at al. J.Radiolo Electol Arch Electr Medicale.
1951;32:396-399
Benua et al: J.Nucl Med :1964;5:796-801
.


Década de 60: uso do 131-Iodo nas metástases é bem
estabelecido
Complicações:
supressão transitória da medula,
inflamação das glândulas salivares e infertilidade transitória

Radioiodoterapia segura:
Deve-se administrar o mínimo de atividade possível para que
exista sucesso terapêutico com um mínimo de risco para o
paciente
Benua e cols. AJR87:171.1962
no máximo 2 Gy ---corrente sanguinea
retenção de corpo inteiro –48 hs ---120 mCi
retenção corpo inteiro – 48hs --- 80 mCi
 Dose
liberada para as lesões metastáticas
maior que 80 Gy ....98% de resposta
menor que 35 Gy....sem resposta
observar lesões necrosadas:
distribuição heterogênea do iodo 131


Importante para a resposta ao tratamento
Maxon e cols. NEJM 309:937,1983

Anos 70 : ablação torna-se popular. Grande volume de
pacientes é tratado
Mazzaferri et al: Am J.Med,1981;70:511-518 ( 576 pac)
Hay e cols : Mayo Clinic ( 1940-1999 )
World Surgery.2002: 26:879-885 (2444 pac)


Fatores prognósticos :
Sistema TNM EORTC,AMES,AGES,MACIS
Consensos : ATA 2006 e 2009, Consenso Europeu, SNMIM 2012
Consenso Brasileiro : 2007 e 2013
ESTADIAMENTO
PÓS OPERATÓRIO
CONSENSO BRASILEIRO 2013
Objetivos
 Estimar
o risco de recorrência e mortalidade
 Avaliar a qualidade da cirurgia realizada
 Definir o tratamento inicial de forma
individualizada
 uniformizar a linguagem
Muito baixo risco
Baixo risco
Menor ou igual 4,0 cm sem
extravasamento extra
tireoideano. , N0,Classico,
resseção completa
 PCI positivo RCA

Menor ou igual a 2 cm(
pT1)
 1-3 linfonodos, M0
 Menor ou igual a 2 cm,
extravasamento minimo
sem linfonodos.(pT3)

Menor que 1cm ( pT1a)
 1-2 cm
(pT1b)
 Sem linfonodos
 Variante clássica
 Ressecção completa.

Risco intermediário
> 4 cm : 4 a 10 linfonodos
acometidos ou 1 a 3 LN
com EEC
 Subtipo agressivo ou
invasão vascular
 RPDT positivo a distância
 ≤ 4 cm pT3 ; 1-3 LN sem
EEC
 2-4cm pT2 ; 1-3 LN sem
EEC
 2-4cm pT3 N0

Alto risco
Invasão extra tireoideana
maciça ou
 > 10 LN ou
 >3Ln com EEC ou
 algum LN metastático
maior que 3 cm ou
 cirurgia incompleta ou M1

ESTADIAMENTO PÓS- OPERATÓRIO
CONSENSO BRASILEIRO 2013
Sem iodo ou doses baixas
(30 a 100 mCi/ 1110MBq a 3700 MBq)
 Muito baixo risco
 Baixo risco
Atividades elevadas de iodo 131 ( 150 -300mCi /
5550MBq - 11100 MBq)
 Risco intermediário
 Alto risco

CDT baixo risco (T. Total, Acs neg)
iniciar T4 ( TSH< 0,5
12 semanas após : TSH,Tg,Acs,US
US pos

US neg
Avaliar cirurgia
Tg>1,0
Tg<1,0
Tg estimulada (hip ou TSHr)
1-10
30 mCi

> 10
100 mCi
<1,0 ( sem ablação)
SEGUIMENTO
Quando fazer nova avaliação?
 Quando repetir o tratamento?


re -estadiamento do paciente, valorizando a
resposta ao tratamento
CASO 04
32A, FEM. NAT. RJ
Há
1 ano em consulta de rotina
ginecológica, solicitado US
tireoide que mostrou nódulo e
solicitado PAAF
Totalmente assintomática
Hipertensa leve em uso de
Atenolol 25
Mãe e irmã com hipotireoidismo
e tia materna com ca de tireoide.
US: nódulo em polo sup L
Ecom microcalcificações
(0,8 cm) PAAF classe V

AP: carcinoma papilífero
variante clássica,, com 9mm,
com 2 focos contralaterais de
3mm e 5mm. .O de 5mm
apresentando invasão de
cápsula tireoideana, com
extensão para músculo e
gordura peritireoideana .




Estadiamento pT4a
Atividade : 200 mCi I 131
Tg est´. Pré 9,0 ng/dl Acs
neg
TSH: 97 UI/ml
REAVALIAÇÃO CINTILOGRAFIA 6 MESES A 1 ANO
Tg supr e est < 1.0ng/dl
 US cervical sem
evidencia de doença
 CT,RM e MN negativas

Dez /02 dor no ombro esquerdo
RX lesão lítica em cabeça do
úmero
Biópsia : metástase primário de
tireóide
US tireóide : nódulo 0,8 cm
limites imprecisos PAAF
positiva para malignidade
Março /03 T.Total : ca papilifero de
tireóide variante folicular 0,7 cm
com invasão capsular da tireóide
e de tecido adjacentes
Junho/03 dose terapêutica 250 mCi
CONTROLE CINTILOGRÁFICO 6 MESES APÓS PERSISTE
LESÃO EM CRÂNEO MESMO APÓS 250 MCI DE IODO 131
RESPOSTA TERAPÊUTICA INICIAL
(6-24 MESES )
RM TUTTLE ET AL: THYROID: 20, 12, 2010
Resposta completa:
 Tg supr e est < 1.0ng/dl
 US cervical sem
evidencia de doença
 CT,RM e MN negativas
 5-7% de recorrência
 Segmento anual com
Laboratoio e US

RESPOSTA TERAPÊUTICA

Resposta aceitável:

Tg sup < que 1,0 ng/dl
Tg est ≥ 1,0 ng/dl e < 10,0 ng/dl
US com achados inespecíficos
ou linfonodos estáveis < que
1.0 cm
MN com resultados duvidosos
15% chance de recorrência





Resposta incompleta

Tg sup ≥ 1,0 ng/dl
Tg est ≥ 10,ng/dl
Tg ascendente
CT,RM ou MN com doença
persistente ou recorrência
US suspeito
30% de chance de
recorrência





Individualizar o seguimento e tratamento
SEGUIMENTO
Quando repetir o tratamento?
 Qual o limite de atividade que posso chegar?

Custo X Beneficio
 Conceito de Refratariedade ao iodo131

REVISÃO DA DEFINIÇÃO DE CDT IODO REFRATÁRIO
Tumores com alguma captação de iodo
porém:
PCI pós dose
terapêutica
negativo ( na
presença de dieta
pobre em iodo e
TSH alto) em
qualquer lesão
selecionada como
lesão alvo
Outras terapias
Qualquer
paciente
que recebeu
uma dose
cumulativa
de ou mais
600 mCi de
I131 e
voltou a
progredir
Uso de
≥ 100 mCi
nos
últimos 16
meses e,
ainda
assim,
houve
progressã
o de
doença
CASO CLINICO 01




75 anos , masculino
Há um ano, sua filha foi
diagnosticada com ca
diferenciado da tireoide.
Assintomatico
Com este dado ele foi
submetido a exames que
mostraram:
US bocio multinodular,
com nódulo dominante
na face supero- posterior
a E sugerindo
Paratireoide

Laboratorio:

Hemograma : normal
TSH, T4l ,T3 normais Acs
negativos
Cálcio 11,2( 8,8 a 10,0) , PTH
200 (15 a 55) ; vit D (25OH)
24,6 (suficiente >30)
Glicose 112, fosforo: 3,2(3,0 a
4,0); Magnésio :1,8 ( 1,2 a 2,0)
Densitometria ossea :
osteopenia em coluna e
femur
Caso 01
EXAMES DE IMAGEM
US : nódulo no polo
inferior E
Conduta:

Cintilografia com sestamibi
Tc99m

Sugere aumento de
Paratireoide a E
encaminhado a cirurgia
Caso 01


75 anos,masc. diagnóstico
de bócio multinodular e
aumento de paratireoide
inferior E
1.
2.
3.


Cirurgia : Tireoidectomia
total e paratireoidectomia
Inferior E
Histológico : adenoma de
paratireóide inferior E e
microcarcinoma papilifero
4mm, totalmente incluso no
parenquima tireoideano

Questões:
Qual o diagnostico
inicial?
Como classificar o
paciente em termos de
risco de recorrência?
Qual a conduta pós
operatória?.
seguir apenas níveis de
cálcio e PTH, repor
hormônio tireoidiano em
doses fisiológicas
44 A, FEM NAT RJ
Tireoidectomia total ca papilifero de tireoide com
invasão locoregional, inclusive para musculo PT4a
em 2010
 DT 100 mCi iodo 131 RPDT positivo RCA
 Controle 2012 PCI positivo , sem Tg estimulada
 DT 150 mCi em fev 2012

Tg:65,1 TSH 218 ( pre tratamento )


julho /2013:
US região cervical:
linfonodos 2,7 cm reacional; 0,9 x0,4x0,4 hipoecoico nivel VI a E
TSH: 0,08 T g 11,8Ac neg
PAAF: pos Ca papilifero Tg no aspirado > 6000
out/13 : esvaziamento cervical a esquerda e de compartimento central .
Histologia: Ca papilifero de tireoide metastatico
fev /14 Controle : Tg 8,04 TSH 0,01 Ac neg
TC torax negativo, US: pequena imagem nodular hipoecoica avascular
medindo 0,4 cm na loja tireoideana a esquerda
Abril 2014
Tg 6,85 Ac- TSH 0,01
Dezembro/2014 : Ca: 9,3; TSH: 0,01; Tg 4,57
US: area cistica 3mm em loja tireoideana, sem outros
achados
 Caso
clinico 02

L.S.L.Sexo feminino, 65 anos

Tireoidectomia parcial D em 1995 com laudo de adenoma folicular

Surgimento de lesão em couro cabeludo e na face em 2011

Biópsia da lesão em couro cabeludo indicou carcinoma de tireoide metastático.

Foi posteriormente encaminhada ao INCA

Revisão de lamina (1995) Ca Folicular de tireoide.

Complementação da tireoidectomia e retirada de massa em
topografia de lobo direito
Carcinoma folicular da tireóide, francamente invasor, constituído por
múltiplos nódulos tumorais confluentes, o maior deles medindo 1,5 cm,
comprometendo tecidos moles. Presença de extensa embolização angiolinfática.
Limites cirúrgicos comprometidos pela neoplasia
. .Radioiodoterapia : 200 mCi Iodo -131

Ultrassonografia de órbita indicando lesão em coróide
à direita.
PET-CT com 18F-FDG
PET-CT com 18F-FDG
PET-CT com 18F-FDG
Submetida a radioiodoterapia com 200 mCi
de iodo-131 em 21/05/2013
CURVA DE TIREOGLOBULINA
Iodo 131
Evolução:

Fixação da lesão do fêmur e RXT ( crâneo e fêmur)

Nova radioiodoterapia em julho de 2014 : 250 mCi

RPDT : surgimento de novas lesões

Outubro/2014 : epistache lesão de fossa nasal
metastática
RPDT
Lesão em fossa nasal
31/05/2013
11/07/2014
CURVA DE TIREOGLOBULINA
3500
3000
epistac
2500
2000
1500
1000
500
0
iodo 131
RADIOGRAFIA DO TÓRAX
21-11-2012
26-11-2013
24-09-2014
QUESTÕES

O tumor operado em 1995 foi o responsável pela
evolução? Se sim, como justificar? Se não, onde
estaria a lesão primária?
Candidata a nova dose terapêutica de iodo?
 Considerar a paciente iodo –refratária? Por
que?

Supra renal e outros tumores neuroendócrinos
Estudo da medula SR
MIBG 131 ou MIBG 123

MIBG
Análogo da noradrenalina utilizada para
diagnosticar e tratar tumores derivados da crista
neural como Feocromocitoma, Paragangliomas,
neuroblastomas etc...
Diagnostico: marcado com iodo 123
Tratamento: marcado com iodo 131
TERAPIA COM MIBG




Introduzido em 1981
Importante no diagnostico e tratamento de tumores da crista
neural: feocromocitoma e neuroblastoma
Menos sensível em ca medular de tireóide e tumores
carcinoides.
Acumulo do material pelo tumor é pré requisito para o seu
uso
Avaliação pré tratamento
necessário estudo prévio
 administrar 18,5 a 37 MBq ( 0,5 a 1 mCi ) de
2 a 3 dias antes.

123I
MIBG

Bloquear tireóide : iodeto de potássio, iniciar 24 hs antes
e manter ate o termino do tratamento.

Administrado por via venosa em bomba infusora ( 3,7 a
7,4 GBq 131IMIBG ) por 1-4 horas em soro glicosado 5%.
Tratamento com MIBG-131
TRATAMENTO TUMORES NEUROENDÓCRINOS
COM
LUTECIO 177
Terapia
com bomba
infusora
Inf de aminoácidos: 4 hs
Anti eméticos
177Lu Octreotato : 30 min
Hospitalização 24 horas
TRATAMENTO DOS TUMORES NEUROENDÓCRINOS
( CARCINOIDE ..)
Octreotide marcado com Lutecio 177
Critérios de inclusão:
 Diagnóstico comprovado: tumor inop
 Capt. Octreoscan maior ou igual ao figado
 Sem tratamento anterior com análogos da Somatostatina
 Hb>6 e plaquetas acima de 80.000
 PS maior ou igual a 50 (escala de Karnovisk)
 Consentimento informado
TRATAMENTO COM LUTECIO -177
Dose máxima permitida :

medula ( 2 Gy) : max. 800 mCi

rins (23 Gy) : calculo individual


Dose máxima total : 600-800 mCi
TRATAMENTO COM 177 LU.
OCTREOTATO

1.
2.
3.
4.
Objetivos:
redução da massa tumoral
efeito paliativo ( excelente )
poucos efeitos colaterais
melhora da qualidade de vida

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