TÉC OFICIAL femur

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TÉC OFICIAL femur

Técnica de Instrumentação - Sp2 FÊMUR
1
1- Introdução
Ao longo das últimas décadas o uso de hastes femorais anterógradas se tornou escolha de tratamento para maioria
das fraturas diafisárias femorais.(1,2)
A haste femoral retrógrada expandiu o uso das hastes intramedulares. Complicadas lesões de trauma múltiplo, fraturas
acetabulares e pélvicas associadas, fraturas ipsilaterais de fêmur, fraturas supracondilares e intercondilares podem ser
mais bem administradas pela utilização de técnicas de hastes femorais retrógradas.(3,4,5,6,7)
Um implante e dois Acessos
O SP2 Fêmur é uma das primeiras hastes a oferecer opção tanto para técnica retrógrada quando para anterógrada. Em
um implante é possível encontrar todos os benefícios e capacidades das hastes anterógradas e retrógradas, criando
um recurso cirúrgico único e integrado para o tratamento de fraturas de ossos longos.
Compressão Avançada
O SP2 Fêmur também possui uma opção diferenciada de bloqueio proximal além dos modos convencionais (estático e
dinâmico). A compressão dinâmica avançada permite compressão da fratura no intra-cirúrgico aumentando a
estabilidade rotacional, melhorando a consolidação da fratura e permitindo transferência precoce de peso.
OBS: Esta publicação apresenta detalhes dos procedimentos recomendados para a utilização de dispositivos e instrumentais da
Biomecânica. Oferece orientações que você deve prestar atenção, mas como qualquer guia técnico, cada cirurgião deve considerar
as necessidades particulares de cada paciente e fazer os ajustes adequados, quando e como necessário.
2- Referências
1. Janzing HMJ et al.: The Retrograde Intramedullary Nail: Prospective Experience in Patients Older than Sixty-five Years. Journal of Orthopaedic Trauma
12 (5) 330-333, 1998
2. Koval KJ et al.: Distal Femoral Non-union: Treatment with a Retrograde Inserted Locked Intramedullary Nail, Journal of Orthopaedic Trauma, Vol. 9
N°4, pp. 285-291, 1995
3. Herscovici D Jr. and Whiteman KW: Retrograde Nailing of the Femur Using an Intercondylar Approach. Clinical Orthopaedics and related Research,
332, 98-104, 1996
4. Roy Sanders, Kenneth J. Koval et al.: Retrograde Reamed Femoral Nailing. Journal of Orthopaedic Trauma 1993; Vol. 7, No.4: 293-302
5. Ostrum F.D., et al., A Prospective Comparison of Antegrade and Retrograde Intramedullary Nailing, Friday, October 9, 1998 Session V, 11:31 a.m. OTA
Vancouver
6. Ostrum F.D., Joseph DiCicco, Retrograde Intramedullary Nailing of Femoral Diaphyseal Fractures, Journal of orthopaedic Trauma, Vol. 12, N° 7, pp.
464468, 1998
7. Lucas SE et al.: Intramedullary Supracondylar Nailing of Femoral Fractures. A Preliminary Report of the GSH Supracondylar Nail. Clinical
Orthopaedics and Related Research 296 200-206, 1993
8. BROWNER BD. Osteossíntese Intramedular - Príncipios Básicos e Aplicação Prática. Revinter, Rio de Janeiro, 2000. 2ª Ed.
9. T.E. RICHARDSON, M. VOOR, D. SELIGSON, Fracture Site Compression and Motion with Three Types of Intramedullary Fixation of the Femur,
Osteosynthese International (1998), 6: 261-264
10. HUTSON et al., Mechanical Failures of Intramedullary Tibial Nails Applied without Reaming, Clin. Orthop. (1995), 315 : 129-137
11. M.E. MULLER, et al.,Manual of Internal Fixation, Springer-Verlag, Berlin, 1991
12. O. GONSCHOREK, G.O. HOFMANN, V. BÜHREN, Interlocking Compression Nailing: a Report on 402 Applications. Arch. Orthop. Trauma Surg (1998),
117: 430-437.
3- Indicações
(1,2,3,4,5,6,7,8)
Anterógrada
A haste SP2 Femoral é indicada para:
- Fraturas abertas ou fechadas da diáfise com alcance proximal e distal,
onde fixação com os parafusos de bloqueio pode ser obtida;
- Fraturas Ipsilaterais da diáfise;
- Fraturas segmentares;
- Fraturas supracondilares incluindo aquelas com extensão intra-articular;
Gama de
- Fraturas comunutivas com ou sem perda óssea;
Indicação
- Fraturas distais a próteses de quadril;
- Fraturas proximais a próteses totais de joelho;
- Não uniões;
- Pseudartrose;
- Mal união.
Retrógrada
© 2010 Biomecânica Indústria e Comércio de Produtos Ortopédicos Ltda.
2
Template
4- Planejamento Pré-Operatório
Avaliação cuidadosa das radiografias pré-operatórias da região trocantérica e
intercondilar é crítica e pode prevenir complicações intra-operatórias, por isso,
templates para Raios-X estão disponíveis com magnitude de 115%.
O comprimento apropriado da haste, quando inserido via anterógrada, deve se
estender do topo do grande trocanter à marca epifisária.
Em contra partida, comprimento da haste retrógrada é determinado pela
medição da distância de um ponto 5-15mm proximal a fossa intercondilar à um
ponto proximal ao pequeno trocanter.
Sabendo disso, é importante o cirurgião analisar comprimento implante,
especialmente se o sistema de dinamização avançada da SP2 for utilizado. Nas
hastes SP2 de fêmur é possível realizar dinamização de até 10mm.
Em algumas indicações, a dinamização avançada pode ser utilizada para
controlar a compressão dos fragmentos ósseos, permitindo aumento da
estabilidade rotacional e criando uma vantagem biomecânica com a
transferência de cargas axiais da haste para o osso - o que reduz a incidência de
falhas secundárias do implante por fadiga.
Cheque com o seu distribuidor as medidas de implantes disponíveis no kit SP2.
4.1- Implantes Disponíveis
Cheque com seu distribuidor as medidas disponíveis no Kit Sp2. Medidas
especiais deverão ser solicitadas c/ antecedências e serão enviadas avulsas.
Ø9
3870-09-200
3870-09-220
3870-09-240
3870-09-260
3870-09-280
3870-09-300
3870-09-320
Ø10
3870-10-200
3870-10-220
3870-10-240
3870-10-260
3870-10-280
3870-10-300
3870-10-320
Ø11
3870-11-200
3870-11-220
3870-11-240
3870-11-260
3870-11-280
3870-11-300
3870-11-320
Ø12
3870-12-200
3870-12-220
3870-12-240
3870-12-260
3870-12-280
3870-12-300
3870-12-320
5- Técnica Operatória – Haste Retrógrada
diâmetro
340
360
380
400
420
440
460
medidas
medidas
diâmetro
200
220
240
260
280
300
320
Ø9
3870-09-340
3870-09-360
3870-09-380
3870-09-400
3870-09-420
3870-09-440
3870-09-460
Ø10
3870-10-340
3870-10-360
3870-10-380
3870-10-400
3870-10-420
3870-10-440
3870-10-460
Ø11
Ø12
3870-11-340 3870-12-340
3870-11-360 3870-12-360
3870-11-380 3870-12-380
3870-11-400 3870-12-400
3870-11-420 3870-12-420
3870-11-440 3870-12-440
3870-11-460 3870-12-460
Medidas de linha
Medidas especiais
(3,4,5,6,7)
5.1 Posicionamento do Paciente e Redução
A introdução da haste retrógrada é feita com o paciente em supino sobre mesa radio transparente. A extremidade
inferior afetada e a região do quadril são cobertas conforme a necessidade, e o joelho é colocado sobre um apoio estéril.
Esta medida permitirá atingir os 45 graus de flexão do joelho. Tração manual com o joelho flexionado, ou distração
podem ser usadas para facilitar a redução de fraturas mais agudas do fêmur.
3
5.2 Incisão
Uma incisão de 3 cm na linha média da pele é feita
estendendo do pólo inferior da patela em direção a
tuberosidade tibial, seguida por uma incisão
capsular parapatelar. O procedimento descrito
deve ser suficiente para expor a fossa
intercondilar. Ocasionalmente, uma incisão maior
pode ser necessária, especialmente se a fratura
tiver extensão intrarticular, sendo importante
realizar fixação condilar.
5mm
5.3 Identificação do Ponto de Entrada
O portal de entrada da haste femoral SP2 retrógrada é a fossa intercondilar, anterior e lateral ao ponto de fixação do
ligamento cruzado posterior. A localização do ponto de entrada em relação à fossa intercondilar varia de acordo com a
anatomia do paciente.
O fio guia inicial 3.0x400 (6347) deve ser introduzido cerca de 10cm, confirmando seu posicionamento no centro do
fêmur distal em uma radiografia A/P e lateral.
Utilize a fresa Inicial (6320) sobre o fio guia para realizar abertura do ponto de entrada da haste.
Retire o fio guia inicial 3.0x400.
Fresa Inicial (6320)
Fio guia inicial 3.0x400 (6347)
4
5.4 Técnica Fresada
Para técnicas fresadas, o fio guia olivado 3.0x800
(6090-30-800) é inserido até ultrapassar o foco da
fratura.
Utilize as fresas flexíveis (6349) em incrementos de
1 mm. A fresagem final deve ser de 1.5mm maior
que o diâmetro da haste a ser utilizada.
OBS: O diâmetro proximal das hastes de 9 a 12 é
12mm. Fresagem metafisária adicional pode ser
necessária para facilitar a introdução da haste.
Neste caso utilize a fresa cilíndrica de 12mm (620012).
Nota: Lave cuidadosamente a articulação do joelho
para remover qualquer debris.
5.5 Seleção da Haste
O comprimento pode ser selecionado no intra-operatório com base no comprimento do membro sadio.
Caso a fratura seja adequada para compressão, o implante selecionado deve ser 10-15mm menor que o medido para
ajudar a prevenir a migração da haste através do ponto de inserção.
5.6 Montagem do Guia
1
A haste escolhida é montada no guia
SP2 (6304) com prolongador (6310). A
chave combinada (6228) deve ser
utilizada para aperto final.
2
15
10
Impactor (6322)
Prolongador (6310)
O Impactor (6322) deve ser rosqueado
ao Guia SP2 (6304).
Nota: O fio guia de inicial 3.0x400
(6347) pode ser inserido no guia SP2
(6304), para identificar a junção da
haste durante a introdução do
implante. A inserção do fio na cortical
lateral também pode ajudar a travar o
guia ao segmento distal do fêmur,
evitando rotação da haste.
2
4
6304
3
3
4
Área para inserção
do Fio Guia (6347)
1
5
Observações Anteriores à Introdução do Implante
1. Troque o fio com oliva pelo fio sem oliva
2.Verifique se o parafuso de compressão avançada não está dentro do implante.
3. A curvatura da haste corresponde à curvatura anterior do fêmur.
4.Verifique se a haste está bem encaixada ao Guia.
5. Caso os guias distais sejam utilizados, monte todo o conjunto e verifique se o guia está calibrado.
6. Em hipótese alguma bata com o martelo diretamente no guia. Caso ocorra, o guia deverá ser enviado à Biomecânica para reinspeção.
5.7 Introdução do Implante
A haste é inserida através do fio guia sem oliva 3.0x800 (6091-30-800).
O martelo (6319) pode ser utilizado no impactor (6322), caso haja necessidade.
A haste deve avançar através do portal de entrada e ser posicionada ao nível adequado. Três ranhuras localizadas no
poste de inserção do guia SP2 agem como guias de profundidade.
Quando a opção de bloqueios estáticos for utilizada, a haste é enterrada no mínimo 5mm da superfície.
Quando a opção de compressão dinâmica ou dinâmica avançada for utilizada é recomendada inserção com
profundidade de 10 a 15mm, dependendo da compressão a ser aplicada.
15 10
Guias de profundidade
Dinâmico
10
Guia
15 10
15
Dinâmico Avançado
Haste
6
5.8 Modos de Bloqueios Guiados (via dispositivo)
O guia de perfuração proximal (6304) permite quatro opções de bloqueio proximal, utilizando a haste SP2.
No modo de bloqueio estático os três furos indicados abaixo podem ser utilizados:
1. Estático A
2. Estático
3. Estático
B
C
O orifício dinâmico pode ser utilizado para compressão convencional ou avançada.
Caso necessário, após a dinamização avançada, será possível utilizar parafusos estáticos.
D
B Dinamização
Convencional
A Estático
C
Dinamização
Avançada
D
Dinamização Avançada
com Bloqueio
Estático
Estático
Dinâmico
Dinâmico
Estático
Dinâmização
avançada
Estático
Estático
5.9 Bloqueio Estático
Quando estiver tratando fraturas supracondilares, os
três parafusos devem ser utilizados sempre que
possível. O parafuso colocado no orifício oblongo deve
ser colocado na posição estática. Sempre comece com o
parafuso mais proximal.
Uma pequena incisão é feita. Utilize o Guia do Parafuso
(6309) em conjunto com o punção (6313) para marcar
ponto de perfuração da broca no osso.
Em seguida introduza o Guia de broca 3.7 (6308-37) no
Guia de Parafuso para fazer a perfuração com broca 3.7
(6003-37-280).
Após perfurar as duas corticais, utilize o medidor do
parafuso (6315) diretamente no guia do parafuso (6309),
e verifique o comprimento indicado.
Nota: O guia do parafuso deve estar encostado na
cortical para que o comprimento do parafuso seja
medido corretamente.
O parafuso rosqueado é introduzido com auxílio da
chave hexagonal 5.0 (6312-50) através do guia do
parafuso (6315) até atravessar as duas corticais.
Repita o procedimento para os demais parafusos.
static
static amic
dyn
static
Parafuso
80
75
70
65
60
55
50
Broca
Medidor
6
Parafuso de Bloqueio Condilar
Se um parafuso de bloqueio condilar precisar ser inserido, as duas corticais devem ser perfuradas com broca 4.7 (600347-280). Logo após, o medidor (6315) deverá ser utilizado através do guia de parafuso (6309) para verificação do
comprimento do parafuso condilar. O parafuso condilar (3871) com arruela (3878) são inseridos do lado lateral, com
auxílio da chave hexagonal 5.0 (6312-50). Do lado medial, com auxílio da chave hexagonal 5.0 (6312-50) o contraparafuso (3874) e a arruela (3878) são inseridos e rosqueados no parafuso condilar até a compressão da fratura.
A Haste Sp2 permite o uso de até 3 parafusos condilares. No entanto é importante observar que é obrigatório o uso de
parafusos (condilares ou de bloqueio) no orifício mais proximal. Além desse, um segundo orifício também deverá ser
preenchido por parafusos.
Obs: O Parafuso condilar não deve ultrapassar a cortical oposta, pois se ultrapassar poderá causar uma falha na redução da fratura.
chave hexagonal 5.0
(6312-50)
medidor (6315)
orifício mais
proximal
parafuso condilar (3871)
com arruela (3878)
5.10 Bloqueio Proximal à mão livre
O SP2 permite duas opções de técnicas para o bloqueio proximal retrógrado. Quando equipamento de fluroscopia
estiver disponível, o cirurgião poderá decidir entre utilizar o guia de bloqueio ou fazer as perfurações à mão livre.
5.11 Bloqueio Proximal Guiado (via Dispositivo)
Montagem do Guia
A SP2 possui dois guias de perfuração distal. O
mais longo (6302-00) é utilizado para hastes
maiores (320 até 460).
Conhecendo o comprimento e diâmetro da haste,
monte o guia de perfuração adequado no guia SP2
(6304).
Monte o Suporte (6305) no Conector (6305-05).
Logo após, monte o conjunto no guia distal,
observando o comprimento da haste.
(6302-10)
(6304)
200
200
O Guia mais longo (6302-00)
é utilizado para hastes maiores (320 até 460)
O mais curto (6302-10) é utilizado para
hastes retrógradas menores (320 até 200mm)
7
Correção do Desvio AP
1- Utilize o guia do parafuso (6309) e a broca 8.4 (6003-84) para realizar a perfuração anterior. Realize o procedimento
com cuidado para que não ocorram danos no implante.
2- Retire o guia de do parafuso e monte a chave de bloqueio correspondente ao diâmetro da haste.
3- Rosqueie suavemente a chave no implante até sentir resistência. Cuidado extra deve ser tomado para não aplicar
força excessiva na ponta da chave, evitando sua quebra.
4- Corrija o desvio AP (Antero-Posterior) do implante e trave o sistema.
1
3
2
4
DESVIO
Deviantion
CORREÇÃO
CORRECTION
Técnica Opcional para Correção do Desvio AP
Utilize o guia do parafuso (6309) e a broca 8.4 (6003-84) para realizar a perfuração anterior. Realize o procedimento
com cuidado para que não ocorram danos no implante.
Retire o guia do parafuso e monte a chave de bloqueio correspondente ao diâmetro da haste.
5- Desconecte o guia 6302 do Guia SP2 (6340).
6- Rosqueie suavemente a chave no implante até sentir resistência. Cuidado extra deve ser tomado para não aplicar
força excessiva na ponta da chave, evitando sua quebra.
7- Desconecte o cabo da chave de bloqueio.
Em seguida, monte o guia sobre a ponteira da chave.
Conecte o Cabo na Ponteira e corrija o desvio AP (Antero-Posterior) do implante. Logo após, trave o sistema.
6
5
Parafusos de Bloqueio
Uma pequena incisão é feita. Comece
pelo mais distal. Utilize o Guia do
Parafuso (6309) em conjunto com o
punção (6313) para marcar ponto de
perfuração da broca no osso.
Em seguida introduza o Guia de broca
3.7 (6308-37) no Guia de Parafuso para
fazer a perfuração com broca 3.7
(6003-37-280).
Após perfurar as duas corticais, utilize
o medidor do parafuso (6315)
diretamente no guia do parafuso
(6309), e verifique o comprimento
indicado.
O parafuso rosqueado é introduzido
com auxílio da chave hexagonal 5.0
(6312-50) através do guia do parafuso
(6315) até atravessar as duas
corticais.
Repita o procedimento para os demais
orifícios
8
7
9
DESVIO
Deviantion
CORREÇÃO
CORRECTION
*monte o guia sobre a
ponteira da chave.
8
5.12 Colocação do Parafuso Tampão
Após remoção dos guias, o parafuso tampão deve ser utilizado com auxílio da
chave hexagonal 5.0 (6312-50). Quatro diferentes tipos de tampão estão
disponíveis para ajustar o comprimento da haste e para reduzir o potencial
crescimento de tecido ósseo na rosca proximal da haste.
5.13 Bloqueio Distal Dinâmico
Quando o perfil de fratura permite, o bloqueio dinâmico pode ser utilizado
para fraturas transversas ou axialmente estáveis. A dinamização
convencional é realizada após a realização dos bloqueios proximais.
Neste modo de bloqueio, o parafuso de rosca parcial é colocado em posição
dinâmica no orifício oblongo. Os dois parafusos paralelos distais não estão
inseridos. Isso permite que a haste se mova até o assentamento da fratura
mantendo a estabilidade torsional.
Para inserção do parafuso, siga os passos abaixo:
1. O topo da haste deve estar de 10 a 15 mm abaixo a superfície óssea para
reduzir potencial impacto ou irritação na articulação do joelho.
Posição
Dinâmica
2. Faça o Bloqueio distal na posição dinâmica do orifício oblongo.
3. Faça o Bloqueio distal.
10/15mm
5.14 Bloqueio Distal Dinâmico Avançado
Em fraturas transversas ou axialmente estáveis, a dinamização avançada aumenta estabilidade da fratura, pode
melhorar a consolidação da fratura e permite transferência precoce de peso. A haste SP2 tibial possui a opção de
tratamento da fratura tibial com aposição/compressão mecânica, ainda na cirurgia.
Observações Importantes
1. O topo da haste deve estar de 10ª 15 mm abaixo a superfície óssea para reduzir potencial impacto ou irritação na articulação, caso a haste migre
durante a dinamização. Ranhuras no poste do guia SP2 auxiliam a identificar os níveis de profundidades citados acima.
2. Os bloqueios proximais devem ter sido executados antes do uso do parafuso de compressão avançada.
3. Os parafusos de compressão avançada femoral são identificados pelo código 3877-12. Não utilize EM HIPÓTESE ALGUMA os parafusos de
compressão avançada de tíbia nas hastes femorais.
4. Preferencialmente, o processo de compressão avançada deve ser conduzido sobre fluroscopia. Excesso de força pode resultar em falência do
parafuso de rosca parcial.
1- Se este modo de compressão for o
selecionado, será necessário introduzir o
parafuso de rosca parcial na posição dinâmica, o
que pode ser feito através do guia proximal
(6304). Isso irá permitir uma compressão máxima
de 10mm, com aposição/compressão
controlada.
8
2- Com o objetivo de introduzir o parafuso de rosca
parcial, dois diâmetros de brocas deverão ser
utilizados. Primeiramente, com os guias de parafuso
(6309) e o Guia de Broca 3.7 (6308-37) deve-se perfurar
as duas corticais com a broca 3.7mm.
3- Logo após, troque o guia de broca 3.7 pelo de
diâmetro 4.7 (6308-47) e amplie a perfuração APENAS
da primeira cortical, o que deverá permitir um melhor
assentamento do parafuso de rosca parcial.
4- Desmonte o guia SP2 (6304) para introduzir o
parafuso de compressão avançada (3877-12)
utilizando a técnica dos “dois dedos”. Utilize a chave
hexagonal 3.5 longa (6311-35). O uso de
intensificador de imagens poderá auxiliar o cirurgião
a visualizar o processo de compressão.
**** Caso seja necessário realizar fixação adicional para
aumentar a estabilidade e para reduzir as cargas no parafuso
de rosca parcial, utilize os orifícios estáticos remanescentes.
Neste caso, será necessário montar novamente o guia SP2
(6304).
estático
6. Remoção da Haste
A remoção da haste é um procedimento eletivo.
Remova o parafuso tampão utilizando a chave hexagonal 5.0 (6312-50).
Em seguida, após remover o parafuso mais distal, caso tenha sido utilizado, retire o parafuso de compressão
avançada.
Nota 1: Como alternativa, o parafuso de compressão avançada pode ser simplesmente desengatado do parafuso de
rosca parcial, dando uma volta completa em sentido anti-horário, com auxílio da chave hexagonal 3.5 longa (6311-35).
Não é preciso remover completamente o parafuso de compressão avançada.
O extrator é conectado a haste. Em seguida, todos os parafusos são removidos, com auxílio da chave hexagonal 5.0
(6312-50).
Utilize o peso do extrator da haste sp2 para remover a haste.

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