auxílio medicamento de uso contínuo
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auxílio medicamento de uso contínuo
JUNHO/2013 AUXÍLIO MEDICAMENTO DE USO CONTÍNUO DECLARAÇÃO MÉDICA Declaro, para fins de concessão de Auxílio-Medicamento de Uso Contínuo pela CAPESESP, que o(a) Sr(a) __________________________________________________________________, inscrito no CAPESAÚDE sob a matrícula número ____________________, é portador da(s) patologia(s) de curso crônico a seguir discriminada (_________________e/ou ______________________________________________), CID DIAGNÓSTICO necessitando de medicações de uso continuado, pelo período mínimo de 6 meses a contar desta data. Desde já autorizo, sob a supervisão de farmacêutico responsável, a substituição da medicação prescrita para o paciente em referência, por genérico, de acordo com a Lei 9.787, de 10/02/99, regulamentada pelo Decreto no 3181, de 23/9/1999. _________________________________ LOCAL E DATA _______________________________________________ CARIMBO/ASSINATURA/ CRM E CPF DO MÉDICO _______________________________________________ ASSINATURA DO TITULAR Prezado Doutor, Pedimos a gentileza de avaliar a possibilidade de utilizar na sua prescrição os produtos listados no verso dessa Declaração. O motivo de tal solicitação é que a CAPESESP disponibiliza aos seus associados portadores de patologias crônicas, um programa de auxílio à aquisição de medicamentos, que tem demonstrado ser de extrema importância para a melhoria da saúde e qualidade de vida. Com o objetivo de viabilizá-lo financeiramente, garantindo a continuidade de benefício com a maior abrangência possível, foi negociado com os fornecedores a compra desses medicamentos com descontos e, portanto, com menor coparticipação financeira do associado. Agradecemos a sua colaboração e ressaltamos que as informações constantes na presente declaração possuem caráter confidencial, portanto, serão analisadas exclusivamente pelos profissionais da Auditoria Médica do CAPESAÚDE e farmacêutico responsável pelo aviamento da receita. JUNHO/2013 LMC - LISTA DE MEDICAMENTOS DA CAPESESP Avalie a possibilidade do médico-assistente utilizar no seu tratamento medicamentos incluídos nesta listagem, uma vez que os mesmos são adquiridos pela CAPESESP com descontos sobre o preço máximo ao consumidor, reduzindo a coparticipação financeira do titular. Ressaltamos que a cobertura dos produtos ora listados depende de aprovação técnica (análise farmacêutica), sendo autorizados somente quando utilizados exclusivamente no tratamento das doenças atendidas pelo programa. MEDICAMENTOS GENÉRICOS * ACIDO ACETILSALICILICO ATENOLOL ATENOLOL+CLORTALIDONA ATORVASTATINA BESILATO DE ANLODIPINO BISSULFATO DE CLOPIDOGREL CANDESARTANA CILEXETILA CAPTOPRIL CARVEDILOL CILOSTAZOL CIPROFIBRATO CLORIDRATO DE AMIODARONA CLORIDRATO DE DILTIAZEM CLORIDRATO DE METFORMINA CLORIDRATO DE PROPRANOLOL CLORIDRATO DE SOTALOL CLORIDRATO DE TICLOPIDINA CLORIDRATO DE VERAPAMIL CLORTALIDONA DIGOXINA ESPIRONOLACTONA FINASTERIDA FUMARATO DE BISOPROLOL FUROSEMIDA GENFIBROZILA GLIBENCLAMIDA GLIMEPIRIDA HIDROCLOROTIAZIDA IRBESARTANA LISINOPRIL LOSARTANA POTASSICA LOSARTANA MONONITRATO DE ISOSSORBIDA NIMODIPINO NITRENDIPINO PENTOXIFILINA PRAVASTATINA SODICA RAMIPRIL REPAGLINIDA ROSUVASTATINA CALCICA SINVASTATINA TARTARATO DE METOPROLOL TELMIZARTANA VALSARTANA VARFARINA SODICA * descontos médios de 40 a 80 % sobre o Preço Máximo ao Consumidor DEMAIS MEDICAMENTOS (nome do produto / fabricante) ** ACTOS (ABBOTT) AEROLIN SPRAY (GLAXOSMITHKLINE) ALENIA (BIOSINTETICA) APRESOLINA (NOVARTIS) ATACAND (ASTRAZENECA) ATACAND COMB (ASTRAZENECA) ATACAND HCT (ASTRAZENECA) ATROVENT (BOEHRINGER) AZUKON MR (TORRENT DO BRASIL) BAMIFIX (CHIESI) BENERVA (BAYER) BENICAR (DAIICHI SANKYO) BUFFERIN CARDIO (NOVARTIS) BYETTA (ELI LILLY) CITONEURIN (MERCK) DIOVAN AMLO (NOVARTIS) DIOVAN HCT (NOVARTIS) DIOVAN TRIPLO (NOVARTIS) DISGREN (BIOSINTETICA) DIURISA (EUROFARMA) EFFIENT (ELI LILLY) FLUIR (MANTECORP) FORASEQ (NOVARTIS) GALVUS (NOVARTIS) GALVUS MET (NOVARTIS) GLIFAGE XR (MERCK) HIPERTIL (CHIESI) HUMALOG MIX (ELI LILLY) HUMULIN N (ELI LILLY) HYDERGINE (NOVARTIS) JANUVIA (MERCK SHARP) LABIRIN (APSEN) LANTUS (SANOFI-AVENTIS) LESCOL XL (NOVARTIS) LEVEMIR FLEXPEN (NOVO NORDISK) LIPANON RETARD (FARMASA) LOTAR (BIOSINTETICA) MANIVASC (CHIESI) MERITOR (ACHE) MICARDIS (BOEHRINGER) * descontos médios de 20 a 60 % sobre o Preço Máximo ao Consumidor MICARDIS HCT (BOEHRINGER) NAPRIX D (LIBBS) NATRILIX (SERVIER) NEBILET (BIOLAB SANUS) NOVOLIN N (NOVO NORDISK) NOVOLIN N PENFILL (NOVO NORDISK) NOVOMIX 30 (NOVO NORDISK) NOVORAPID PENFILL (NOVO NORDISK) OLMETEC (PFIZER) ONBRIZE (NOVARTIS) ONGLYZA (B-MS) PLAQ 75 (EUROFARMA) PROCORALAN (SERVIER) RASILEZ (NOVARTIS) RASILEZ AMLO (NOVARTIS) RASILEZ HCT (NOVARTIS) RITMONORM (ABBOTT) RUSOVAS (EMS) SELOPRESS (ASTRAZENECA) SELOPRESS ZOK (ASTRAZENECA) SELOZOK (ASTRAZENECA) SERETIDE (GLAXOSMITHKLINE) SINGULAIR (MERCK SHARP) SLOW-K (NOVARTIS) SOMALGIN CARDIO (SIGMA PHARMA) SPIRIVA RESPIMAT (BOEHRINGER) SPLENDIL (ASTRAZENECA) STARFORM (NOVARTIS) STARLIX (NOVARTIS) SUSTRATE (FARMOQUIMICA) SYMBICORT (ASTRAZENECA) TEBONIN (NYCOMED PHARMA) TRAYENTA (BOEHRINGER) VICTOZA (NOVO NORDISK) XALACOM (PFIZER) ZANIDIP (MEDLEY) ZETIA (SCHERING-PLOUGH) ZETSIM (SCHERING-PLOUGH)