Prevalência da Legionella pneumophila em águas de diferentes

Transcrição

Vigilância sanitária
Prevalência da Legionella pneumophila
em águas de diferentes proveniências
das regiões norte e centro de Portugal
no período de 2000 a 2006
CATARINA RODRIGUES MANSILHA
CARLA ALEXANDRA COELHO
MARIA ALCINA REINAS
ANA MARGARIDA HEITOR
A Legionella é uma bactéria amplamente distribuída capaz
de sobreviver em condições ambientais hostis por longos
períodos, o que contribui para a sua fácil disseminação, daí
resultar uma elevada probabilidade de exposição do
Homem a este agente. O seu habitat natural consiste em
reservatórios de água, nomeadamente: rios, lagos, nascentes, fontes hidrotermais e solos húmidos, onde sobrevive
como parasita intracelular de alguns protozoários que funcionam como seu reservatório natural. Também pode ser
encontrada em sistemas artificiais de circulação de água,
como os circuitos de água quente sanitária, de água fria
para consumo humano, de rega por aspersão, filtros de
aparelhos de ar condicionado e suas condutas, sistemas de
refrigeração, condensadores de evaporação, nebulizadores
e humidificadores. Nestes últimos a Legionella encontra-se
frequentemente associada a biofilmes que providenciam os
nutrientes e o ambiente necessário à sua manutenção e proliferação. Esta capacidade peculiar de adaptação a novas
condições ambientais é responsável pela frequente contami-
Catarina Rodrigues Mansilha é investigadora no Instituto Nacional
de Saúde Dr. Ricardo Jorge — Porto.
Carla Alexandra Coelho é técnica superior no Instituto Nacional
de Saúde Dr. Ricardo Jorge — Porto.
Maria Alcina Reinas é técnica de diagnóstico e terapêutica no
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge — Porto.
Ana Margarida Heitor é técnica superior, assessora no Instituto
Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge — Porto.
Submetido à apreciação: 18 de Junho de 2007.
Aceite para publicação: 20 de Setembro de 2007.
VOL. 25, N.o 2 — JULHO/DEZEMBRO 2007
nação de sistemas de distribuição de água artificiais e pela
dificuldade de erradicação da Legionella de estruturas contaminadas.
A Legionella pneumophila está associada a duas doenças: a
Doença dos Legionários e a febre de Pontiac, cuja incidência depende do grau de contaminação dos reservatórios de
água, da susceptibilidade da pessoa exposta e da intensidade da exposição. A infecção transmite-se por via respiratória a partir de bioaerossóis de água contaminada com
este agente.
Pela importância que representa em Saúde Pública, a
Doença dos Legionários, e porque a sua monitorização
apenas pelo sistema de notificação de doenças transmissíveis de declaração obrigatória (DDO) se tem mostrado
insuficiente, considera-se fundamental a pesquisa e quantificação da Legionella nas amostras ambientais para uma
melhor vigilância e prevenção desta patologia.
Método: Este trabalho resulta de um estudo estatístico,
realizado a partir de 1674 amostras de água recebidas no
Centro de Qualidade Hídrica do Porto do INSA (Instituto
Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge), durante os anos de
2000 a 2006, para pesquisa de Legionella pneumophila e
Legionella spp. não L. pneumophila. Os resultados foram
avaliados por local e ponto de colheita, tendo sido efectuado
igualmente um estudo da variação sazonal de amostras
positivas ao longo desse período de tempo.
Resultados: A partir da análise dos resultados laboratoriais
obtidos de 2000 a 2006 verificou-se uma diminuição do
número de amostras positivas em águas minerais naturais
termais, com 9 e 11 resultados positivos em 2000 e 2001,
respectivamente, e ausência de casos positivos em 2006, e
um aumento do número de casos em hospitais, hotéis e
centros comerciais nos dois últimos anos, com 24 casos
67
positivos em 2005 e 2006 contra apenas três casos positivos
durante os anos de 2000, 2001 e 2002.
Quanto aos resultados por ponto de colheita, verificou-se
uma elevada prevalência de Legionella pneumophila nas
torres de refrigeração. Concluiu-se também que a
Legionella pneumophila predomina relativamente às
Legionella spp. não pneumophila nas amostras positivas,
com igual incidência de Legionella pneumophila serogrupo
1 e serogrupo 2-14. Em relação à distribuição sazonal de
amostras positivas observou-se, contrariamente ao que
seria de esperar, uma maior incidência nos meses de Fevereiro, Março, Outubro e Novembro.
Conclusões: O problema das doenças causadas pela
Legionella pneumophila é real e merece uma maior divulgação, nomeadamente, no que diz respeito ao conhecimento
actual sobre os lugares e condições favoráveis ao desenvolvimento desta bactéria, de modo a possibilitar a implementação de medidas preventivas adequadas e eficazes. As
autoridades competentes têm que tomar consciência deste
tema e promover legislação, normas e regulamentos adaptados aos sistemas mais afectados podendo contribuir,
desta forma, para a redução do risco de contágio e constituir uma mais valia para a Saúde Pública nacional.
Palavras-chave: Legionella pneumophila; legislação; sistemas de água; saúde pública; avaliação estatística.
Introdução
O género Legionella engloba bactérias com parede
celular típica de Gram-negativo, aeróbicas e nutricionalmente exigentes, que apresentam a forma de
pequenos bastonetes pleomórficos geralmente com
2 a 5 µm de comprimento. Dispõem de flagelos que
facilitam o seu movimento, algumas espécies são
produtoras de pigmentos fluorescentes e são capazes
de sobreviver num amplo intervalo de temperaturas,
multiplicando-se rapidamente entre 20°C e 45°C
(Harrison, T. G. e Taylor, A. G., 1988). As legionelas
são parasitas intracelulares facultativos, sobrevivendo à fagocitose por macrófagos através do bloqueio da fusão fagossoma-lisossoma e também inibindo a geração de radicais livres. Utilizam os
aminoácidos como fonte primária de carbono e energia, sendo auxotróficas para a L-cisteína, componente essencial dos seus meios de cultura (Ferreira,
W. F. e Sousa, J. C., 2000).
Os microrganismos do género Legionella são conhecidos desde 1976 e, até agora, já foram descritas
cerca de 48 espécies de Legionella e 70 serogrupos,
sendo a Legionella pneumophila, serogrupo 1, a responsável por aproximadamente 80% das infecções
no Homem (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser,
R. E., 2002; Delgado-Viscogliosi, P. et al., 2005;
Pearson, W. E., 2003). A sua descoberta deu-se no
68
seguimento de uma pesquisa intensa, levada a cabo
pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) dos EUA acerca de um surto de pneumonia
que afectou os participantes da convenção anual da
divisão de Pennsylvania da Legião Americana, realizada no Bellevue-Stratford Hotel em Philadelphia.
A doença, inicialmente baptizada pela imprensa
como Doença dos Legionários, é hoje conhecida por
Legionelose.
O estudo tem como objectivo estimar a prevalência
de Legionella pneumophila em amostras de água de
diversas proveniências das regiões Norte e Centro de
Portugal, de 2000 a 2006, e a análise de resultados
por local e ponto de colheita, bem como o estudo da
variação sazonal ao longo desse período.
Aspectos ecológicos
A Legionella tem o seu habitat permanente e generalizado na natureza, independentemente da estação
do ano, multiplicando-se massivamente quando se
conjugam determinados factores. São bactérias
capazes de sobreviver numa ampla gama de condições ambientais que incluem, por exemplo, variações de temperatura dos 5°C aos 63°C e de pH dos
5,5 aos 8,9 (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser,
R. E., 2002). As bactérias do género Legionella
colonizam, assim, os mais variados tipos de
ambientes aquáticos naturais, como rios, lagos, nascentes e solo húmido, e ambientes artificiais, tais
como, sistemas de distribuição de água potável,
principalmente em edifícios com grande volume de
água em circulação e canalizações envelhecidas,
sistemas de circulação e distribuição de água
quente, cilindros e caldeiras de aquecimento, torneiras e chuveiros e, principalmente, sistemas de condicionamento de ar que envolvem recirculação de
água, nomeadamente, torres de arrefecimento ou
dispositivos de evaporação ou humidificação onde,
aliás, podem sobreviver longos meses (Pearson,
W. E., 2003; Yu, V. L., 2002).
Em algumas ocasiões, em instalações mal projectadas, sem manutenção ou com manutenção inadequada, favorece-se o estagnamento da água e a
acumulação de produtos capazes de funcionar como
nutrientes para a bactéria como: lodo, outra matéria
orgânica, materiais de corrosão e microrganismos
simbióticos (algas, amibas, protozoários ciliados),
formando biofilmes (Alary, M. e Joly, J. R., 1991).
A presença de biofilmes, associada a uma temperatura propícia, explica a concentração de Legionella
até níveis infectantes para o Homem. Se existir na
instalação um mecanismo produtor de aerossóis, a
bactéria pode dispersar-se no ar e penetrar, por ina-
REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA
lação, no aparelho respiratório (E.P.A., 2001). Os
hotéis podem, então, ser um foco de contaminação,
bem como os hospitais, locais particularmente preocupantes na medida em que a presença destas bactérias constitui um elevado factor de risco para indivíduos imunocomprometidos, principalmente pacientes
sujeitos a transplantação renal e cardíaca (Borella, P.
et al., 2005; Leoni, E. et al., 2005). Outros edifícios
climatizados (empresas, centros de escritórios, bancos e seguradoras, centros comerciais e grandes
superfícies), piscinas e spas, com seus jacuzis e
hidromassagens, também podem albergar a
Legionella. Esta pode ser encontrada igualmente em
fontes ornamentais que embelezam as nossas cidades
e que, no Verão, reúnem as condições óptimas para
a sua multiplicação caso as águas não sejam convenientemente tratadas, colocando a Legionella num
lugar de destaque em termos de risco para a Saúde
Pública (Portugal. Direcção-Geral da Saúde. Direcção-Geral do Turismo, 2001; Leoni, E. et al., 2001;
Emmerson, A. M., 2001).
Estudos epidemiológicos conduzidos desde 1976
demonstram que em certos países da União Europeia
parte significativa do número total de casos de
Doença dos Legionários ocorre em indivíduos que
viajam (no próprio país ou no estrangeiro). Por isso,
esta forma associada a viagens (que resulta da visita
ou estadia em determinados empreendimentos turísticos) é de grande importância (Ricketts, K. e Joseph,
C., 2004; Ricketts, K. D. e Joseph, C. A., 2006). Os
empreendimentos turísticos (hotéis, hotéis-apartamentos, apartamentos, aldeamentos, etc.) constituem,
assim, elementos essenciais na compreensão do processo de transmissão da doença, quer no que respeita
à origem da fonte da infecção quer às acções que
visam a sua prevenção e controlo (European
Working Group for Legionella Infections, 2003; Hsu,
B. et al., 2006).
Importa, por isso, desenvolver procedimentos de
controlo da doença de molde a contribuir para a
segurança das pessoas, através da cooperação
interinstitucional e entre os sectores público e privado.
O carácter ubiquitário desta bactéria em meios aquáticos naturais e em nichos artificialmente criados
pelo Homem, aliado às dificuldades da sua
irradicação, favorecem então o aparecimento de surtos epidémicos de Legionelose.
acomete sobretudo indivíduos adultos com mais de
50 anos de idade (duas a três vezes mais homens do
que mulheres), fumadores ou portadores de doenças
crónicas debilitantes (alcoolismo, diabetes, cancro,
insuficiência renal, etc.) e doenças com compromisso
da imunidade ou que imponham medicação com
corticosteróides ou quimioterapia (Mulazimoglu, L. e
Yu, V. L., 2001). Os sintomas não são patognomónicos da doença e incluem, inicialmente, dor de cabeça,
dores musculares, febre (> 39°C) e calafrios associados a transpiração, logo seguidos por tosse seca, pulmões congestionados e possível afectação dos rins e
do fígado. Tem-se registado igualmente diarreia e
vómitos num terço dos casos, assim como comportamentos confusos e delirantes em 50% dos casos. As
formas mais graves resultam em pneumonia aguda
ou infecção grave extra-pulmonar que pode ser fatal.
Em relação ao tratamento, são usados antibióticos
como os macrólidos ou as quinolonas azitromicina
ou levofloxacina (Akbas, E. e Yu, V. L., 2001). Não
se dispõe de vacina contra a Doença dos Legionários.
As infecções causadas por Legionella incluem, para
além da Doença dos Legionários, outras infecções
difíceis de diagnosticar não associadas a pneumonia,
geralmente referenciadas como febre de Pontiac.
A febre de Pontiac é uma doença não pneumónica,
autocontrolada, tipo gripe, caracterizada por um
acesso súbito e agudo de febre, tremores, mal-estar e
dores de cabeça e musculares, mas sem complicações
e que não requer tratamento específico (WHO,
2007).
Ambas as doenças são transmitidas por via aérea,
através de aerossóis de água contaminada com estirpes virulentas de Legionella, ou seja, a bactéria utiliza o ar como via de propagação e, por isso, basta
uma simples inalação para que possa ocorrer contágio, sendo importante referir que não se transmite de
pessoa a pessoa, nem pela ingestão de água contaminada (U. K. PHLS Atypical Pneumonia Working
Group, 2002).
As gotas e partículas de um aerossol, de tamanho
menor que 4mm, são as mais perigosas porque
podem penetrar profundamente no aparelho respiratório. As infecções por Legionella podem surgir em
epidemias ou casos esporádicos, sendo que as epidemias são devidas ao contacto com a mesma fonte de
microrganismos e não à transmissão entre pessoas
infectadas (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser, R.
E., 2002; Atlas, R. M., 1999).
Clínica e transmissão
Epidemiologia
A Doença dos Legionários, que constitui a manifestação clínica mais expressiva da infecção por
Legionella, é uma infecção sistémica oportunista que
A morbilidade e mortalidade associadas à Doença
dos Legionários e à febre de Pontiac são difíceis de
69
calcular, principalmente porque grande parte das
ocorrências, esporádicas ou epidémicas, não são
correctamente diagnosticadas ou notificadas e, portanto, não constam das estatísticas de Saúde
Pública. No entanto, e contrariamente à convicção
popular, a Doença dos Legionários é uma doença
comum. Na Europa, constatou-se um acréscimo do
número total de casos de infecções por Legionella
de 1161 em 1994 para 4546 em 2004 (WHO, 2007;
European Working Group for Legionella Infections,
2003; Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser, R. E.,
2002). Segundo uma publicação do Ministère de la
Santé et des Solidarités da Direction Générale de la
Santé, em França, o número de casos declarados em
2004 foi 1202, o que representa uma incidência
anual de dois casos por 100 000 habitantes. A letalidade foi de 14%, atingindo os 40% em relação a
doentes hospitalizados, tendo sido a Legionella responsabilizada por 0,5% a 5% das pneumonias
comunitárias com necessidade de internamento hospitalar. Os casos nosocomiais representaram 9% do
total de casos declarados em 2003 e 6% em 2004
(France. Ministère de la Santé et des Solidarités,
2005). Dados da Division of Bacterial and Mycotic
Diseases do CDC (Legionellosis (General): DBMD)
referem uma incidência de Doença dos Legionários
de 8000 a 18000 casos por ano nos EUA, embora
muitos não sejam diagnosticados como Doença dos
Legionários, mas sim reconhecidos apenas como
pneumonia (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser, R.
E., 2002; Marston, B. J. et al., 1997). Também nos
EUA e Austrália, constatou-se que cerca de 5% das
pessoas expostas ao contacto com elevadas concentrações da bactéria contraíam a doença, sendo a taxa
de mortalidade de 14% para as infecções nosocomiais e 5% a 10% para as infecções adquiridas
na comunidade (Benin, A. L. et al., 2002; Howden,
B. P. et al., 2003). Na Europa a taxa global de mortalidade por Legionella ronda os 12% (WHO,
2007).
Segundo os dados da Divisão de Epidemiologia da
Direcção de Serviços de Informação e Análise da
Direcção-Geral da Saúde de 2005 e 2006 sobre
Doenças de Declaração Obrigatória, entre os anos
de 2000 a 2005 foram diagnosticados 229 casos de
Doença dos Legionários, predominantemente na
região Norte (51,5%) e atingindo maioritariamente
os grupos etários compreendidos entre os 35 e os
54 anos (49,3%).
Aspectos regulamentares
A nível europeu, foi criado, em 1986, pela Comunidade Europeia o EWGLI — European Working
70
Group for Legionella Infections, que Portugal integra
desde o início e no qual se congregam as vertentes
clínica e ambiental de prevenção da Doença dos
Legionários. A harmonização das metodologias e a
elaboração de normas técnicas de orientação e controlo constituem a sua base regulamentar. O EWGLI
(http://www.ewgli.org/) é um centro de informação e
controlo epidemiológico, tendo como objectivos a
vigilância e o desenvolvimento de metodologias de
diagnóstico, manutenção e tratamento, em articulação com outros organismos internacionais. Posteriormente, foi criada a Rede Europeia de Vigilância da
Doença dos Legionários associada a viagens
(EWGLINET), que funciona em ligação com o Programa de Controlo de Doenças Transmissíveis da
União Europeia.
A 2 de Julho de 2003, o Parlamento e o Conselho
da Europa, pela Decisão n.o 2119/98/EC, aprovaram Guidelines para o Controlo e Prevenção da
Doença dos Legionários, abrangendo os seguintes
tópicos:
•
•
•
•
•
•
•
A Doença dos Legionários e as viagens;
Definições e Procedimentos para comunicação e
resposta em caso de Doença dos Legionários
associada a viagens;
Procedimentos para Avaliação de Riscos, Investigação Ambiental e Controlo e Prevenção de
Legionella em Redes de Água;
Metodologia de Investigação e Controlo de Surtos de Legionella em Instalações Hoteleiras;
Orientações Técnicas para Controlo e Prevenção
de Legionella em Redes de Água;
Métodos de Tratamento;
Listagem de orientações nacionais em alguns países da EU.
Prescrições legislativas
e normativas em Portugal
Em Portugal a Doença dos Legionários foi pela primeira vez descrita em 1979 (publicação em boletim
da OMS).
A qualidade da água destinada ao consumo humano
é regulamentada pelo Decreto-Lei n.o 243/01, de 5 de
Setembro, e, de acordo com 1.a revisão da Directiva
Comunitária 98/83/EC, não é exigida a pesquisa de
Legionella para monitorização da qualidade de água
de uso doméstico.
No entanto, tal como outras doenças transmissíveis, a
Doença dos Legionários está incluída na lista das
doenças de declaração obrigatória desde 1999 de
acordo com a Portaria n.o 1071/98 de 31 de Dezembro. A definição de Caso para notificação clínica e
laboratorial é a que consta na Circular Normativa
n.o 03/DSIA de 30/03/99. A declaração é da responsabilidade de todos os médicos, quer exerçam a actividade no Serviço Nacional de Saúde ou no sector
privado. Por outro lado, o Autoridade de Saúde
Concelhia tem competência para conduzir acções de
inspecção, tanto preventivamente como após a notificação de um ou mais casos de doença.
Data de 2000 a portaria dos Ministérios da Economia
e da Saúde (Portaria n.o 1220/2000 de 29 de Dezembro) que, pela primeira vez, refere específicamente a
pesquisa de Legionella spp. e Legionella pneumophila como parâmetros inerentes à qualidade microbiológica das águas minerais naturais e das águas de
nascente destinadas a serem utilizadas em estabelecimentos termais. Segundo a referida portaria, para
poder ser considerada bacteriologicamente própria a
água deverá estar isenta de L. pneumophila em 1 litro
de amostra analisada e o valor de referência para o
número total de Legionella não L. pneumophila é de
100 UFC/L.
Em relação a procedimentos de controlo direccionados para as unidades hoteleiras, as primeiras orientações surgiram em 2001 (Doença dos Legionários.
Procedimentos de controlo nos empreendimentos
turísticos, 2001. Direcção-Geral de Saúde e Direcção-Geral de Turismo).
As Circulares Normativas da Direcção Geral da
Saúde (Circular Normativa n.o 5/DEP, 22/04/04 —
Notificação Clínica e Laboratorial de Casos e Circular Normativa n.o 6/DEP, 22/04/04 — Investigação
epidemiológica. Inquérito epidemiológico e Ambiental), de 2004, destinam-se à orientação do procedimento de investigação e tratamento de casos ou surtos de Legionella direccionadas, neste caso, para os
serviços de Saúde Pública.
Mais recentemente, o Decreto-Lei n.o 79/2006, sobre
climatização e qualidade do ar interior refere, no
artigo 29.o respeitante a Requisitos de Qualidade do
Ar, no ponto 8, que as concentrações máximas de
referência de poluentes no interior dos edifícios
abrangidos pelo presente Regulamento são: para
microrganismos, 500 Unidades Formadoras de Colónias (UFC) sendo detectados bactérias e fungos; e no
ponto 9 que, em edifícios com sistemas de climatização em que haja produção de aerossóis, nomeadamente onde haja torres de arrefecimento ou
humidificadores por água líquida, ou com sistemas
de água quente para chuveiros onde a temperatura de
armazenamento seja inferior a 60°C, as auditorias
incluem também a pesquisa de Legionella em amostras de água recolhidas nos locais de maior risco,
nomeadamente, tanques das torres de arrefecimento,
depósitos de água quente e tabuleiros de condensa-
ção, não devendo ser excedido um número superior
a 100 UFC. Neste Documento reconhece-se que, em
termos gerais, no passado:
«..., a não existência de requisitos exigenciais
quanto a valores mínimos de renovação do ar, o
pouco controlo da conformidade do desempenho
das instalações com o respectivo projecto
aquando da sua recepção e a continuada falta de
uma prática efectiva de manutenção adequada
das instalações durante o seu funcionamento
normal têm levado ao aparecimento de problemas de qualidade do ar interior, alguns dos quais
com impacte significativo ao nível da saúde
pública.»
Métodos
A pesquisa e quantificação de Legionella em amostras de água efectua-se no Laboratório de Microbiologia de Águas do INSA desde a década de 80, e
actualmente baseia-se na Norma ISO 11 731: 1998.
Esta norma descreve o método de cultura para isolamento de Legionella e a estimativa do seu número
em amostras ambientais. O método é aplicável a
todos os tipos de amostras ambientais, incluindo
águas potáveis, industriais e naturais, bem como a
materiais associados, tais como sedimentos, depósitos e lamas. Em relação à identificação e
serotipagem de Legionella pneumophila é utilizado
o kit comercial da Oxoid (Oxoid s.a., Dardilly,
France — Legionella latex test) que permite distinguir Legionella spp. não pneumophila e L.
pneumophila serogrupo 1 e serogrupos 2-14. As
colheitas foram realizadas segundo as normas do
EWGLI.
Resultados
Nos últimos sete anos (2000-2006) foram analisadas
1674 amostras de água para pesquisa de Legionella
pneumophila, decorrentes de inquéritos epidemiológicos, vigilância sanitária e particulares, cuja distribuição está representada na Figura 1.
O ano de 2004 foi o que apresentou maior número de
pedidos para pesquisa de Legionela em amostras de
água. Contudo, foi em 2005 que houve uma maior
percentagem de resultados positivos (22,0%) para
Legionella pneumophila.
As análises efectuadas foram requisitadas por diversas entidades, particulares e públicas, como se mostra
no Quadro I e Figuras 2a) e 2b).
71
Figura 1
Distribuição do número de amostras de água para pesquisa de Legionella pneumophila de 2000 a 2006, por ano
350
13
300
Número de amostras
15
8
19
250
14
16
24
200
150
212
258
254
216
290
209
235
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
100
50
0
Ano
Positivos
Total
Quadro I
Distribuição do número total de amostras e percentagem de resultados positivos por local de colheita. Entre
parêntesis encontra-se o número efectivo de amostras positivas
2000
Local de Colheita
2002
2003
2004
2005
2006
P%
nt
P%
nt
Empreendimentos turísticos
2
–
6
–
23 13,0 19 15,8 35 17,1 25 28,0 27
(3)
(3)
(6)
(7)
Hospitais
11
–
2
–
1
–
10
6
Centros comerciais
–
–
9
–
8
–
–
–
Empresas e edifícios
28 25,0 46
(7)
4,3
(2)
32
6,3
(2)
Complexos piscinas
2
–
3
33,3
(1)
8
–
3
16
–
6
Fontes decorativas
3
–
2
–
2
–
4
16
–
–
Particulares
1
–
20
5,0
(1)
18
–
16
19
–
34
84
Termas
72
2001
nt
P%
nt
P%
nt
P%
–
nt
P%
nt
Total
P%
nt
P%
7,4 137 15,3
(2)
(21)
13 23,1 37 21,6 80 13,8
(3)
(8)
(11)
7
57,1 24 16,7
(4)
(4)
23 17,4 38 15,8 47 17,0 90
(4)
(6)
(8)
5,6 304 11,2
(5)
(34)
–
–
165 5,5 170 6,5 162 1,9 141 5,0 160 0,6
(9)
(11)
(3)
(7)
(1)
50,0
(3)
1
–
39 10,3
(4)
–
–
27
–
3
–
111 0,9
(1)
3,6
(3)
70
–
952 3,6
(34)
0,0
(0)
Da análise crítica do Quadro I e das Figuras 2a) e
2b) pode concluir-se que, de uma maneira geral, o
maior número de amostras recebidas foi oriundo de
estâncias termais, o que é natural uma vez que a
legislação obriga a vigilância nestes locais desde
Dezembro de 2000 (Portaria 1220/2000). Relativamente aos empreendimentos turísticos, verificou-se
um acréscimo do número total de amostras desde
2001, ano de publicação do Guia Prático da Doença
dos Legionários nestes empreendimentos sendo, em
Figura 2 a)
Distribuição do número total de amostras de água para pesquisa de Legionella pneumophila, por entidade, de 2000
a 2006
Termas
300
Particulares
Número total de amostras
250
Fontes decorativas
200
Complexos de
piscinas
150
Centros comerciais
100
Hospitais
50
Hotéis
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Ano
Figura 2 b)
Distribuição do número de amostras de água contendo Legionella pneumophila, por entidade, de 2000 a 2006
Termas
25
Número de amostras positivas
Particulares
20
Fontes decorativas
15
Complexos de
piscinas
10
Centros comerciais
Hospitais
5
Hotéis
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Ano
73
termos relativos, os que apresentam o segundo maior
número de amostras positivas (19,2%), cabendo o
primeiro lugar às empresas e edifícios com 31,2%
que também apresentam, em termos absolutos, o
mesmo número de amostras positivas (34) que os
estabelecimentos termais ao longo destes 7 anos
(Figura 3). O acentuado acréscimo do número de
amostras para pesquisa de Legionella no ano
transacto por parte das empresas e grandes edifícios
poderá estar relacionado com a publicação do DL 79/
2006 e com o facto de muitas empresas serem filiais
de multinacionais sediadas em países onde a pesquisa
e quantificação da Legionella faz parte do sistema
regulamentar.
Nos Quadros II e III apresenta-se o número de amostras positivas para Legionella pneumophila nos
vários pontos de colheita analisados.
Da análise dos Quadro II e III pode-se inferir que,
em relação a uma distribuição por ponto de colheita,
as torres de refrigeração apresentam o maior número
de resultados positivos (42), superior aos resultados
obtidos em águas termais (34). Desta análise destacam-se também os resultados em chuveiros e torneiras, com 8 e 13 amostras respectivamente, facto que
poderá estar relacionado com a formação de
biofilmes neste tipo de dispositivos. Quanto às águas
termais, os resultados positivos distribuem-se apenas
por 3 pontos: técnicas ORL, técnicas de duche e técnicas de imersão. As técnicas ORL englobam irrigação nasal, inalação oral ou nasal, aerossol oral nasal
e facial, nebulização e pulverização faríngea. As técnicas de duche referem-se a agulheta, circular, subaquático, pulverizado e massagem tipo vichy e tipo
bertholaix. As técnicas de imersão são de imersão
simples, corrente, aerobanho, hidromassagem simples ou computorizada, manilúvio-pedilúvio e hidropressoterapia.
Como se explicou anteriormente, a metodologia utilizada no Laboratório de Microbiologia de Águas
do INSA-Porto permite detectar a presença de
L. pneumophila ou de outras espécies de Legionella
sem especificação (denominadas como Legionella spp.).
Uma análise dos resultados positivos obtidos ao
longo destes sete anos revela que 84,5% das amostras
correspondem a Legionella pneumophila (109 amostras) contra apenas 15,5% de Legionella spp. não
pneumophila (20 amostras).
Quanto aos serogrupos de Legionella pneumophila, o
serogrupo 1, mais importante pela sua patogenicidade para o Homem, foi encontrado com frequência
(53,2% — 58 amostras) apenas ligeiramente superior
Figura 3
Percentagem de amostras de água contendo Legionella pneumophila por entidade, ao longo dos sete anos de estudo
Amostras positivas
Hotéis
19%
Termas
31%
Hospitais
10%
Particulares
1%
Complexos de piscinas
4%
74
31%
Centros comerciais
4%
Quadro II
Distribuição do número total de amostras e % de resultados positivos para Legionella pneumophila por ponto de
colheita. Entre parêntesis encontra-se o número efectivo de amostras positivas
2000
Local de colheita
nt
2001
P%
nt
2002
P%
nt
2003
P%
nt
2004
P%
nt
2005
P%
2006
Total
nt
P%
nt
P%
84
4,2
(3)
70
-
nt
P%
Termais
165 6,0 170 7,3 162 2,3 141 5,5 160 0,8
(9)
(11)
(3)
(7)
(1)
Torres refrigeração
18 38,9 25
(7)
Ar condicionado
6
–
–
–
5
–
1
–
8
–
2
–
10
–
32
Caldeiras
–
–
–
–
2
50,0
(1)
6
–
–
–
–
–
–
–
8
12,5
(1)
Depósitos
–
–
10 10,0
(1)
1
–
3
–
2
–
3
–
3
–
22
4,5
(1)
Cisternas
–
–
2
–
3
–
–
–
–
–
–
–
–
–
5
Chuveiros
7
–
15
6,7
(1)
28
3,6
18
(1)
5,6
(1)
41
4,9
(2)
42
7,1
(3)
29
–
Torneiras
6
–
22
–
21
4,8
(1)
8
–
24 12,5 23 30,4 12 16,7 116 11,2
(3)
(7)
(2)
(13)
Fontes ornamentais
3
–
2
–
2
–
4
–
16
–
–
Piscinas
–
–
–
–
–
–
1
–
2
–
Jacuzis
–
–
–
–
–
–
1
–
1
–
Diversos
7
–
12
–
16
–
16
–
8
5,6
(2)
8,0
(2)
952 3,6
(34)
14 14,3 17 35,3 28 17,9 28 10,7 91 18,7 221 19,0
(2)
(6)
(5)
(3)
(17)
(42)
180 4,4
(8)
–
–
–
27
1
–
–
–
4
6
33,3
(2)
1
–
9
22,2
(2)
20 18,8 19
(6)
–
98
8,2
(8)
Quadro III
Distribuição do número total de amostras e percentagem de resultados positivos para Legionella pneumophila, por
ponto de colheita, em águas minerais naturais utilizadas nos estabelecimentos termais. Entre parêntesis encontra-se o número efectivo de amostras positivas
2000
Local de colheita
2001
2002
2003
2004
2005
2006
nt
P%
nt
P%
nt
P%
nt
P%
nt
P%
nt
Técnicas ORL/
/Vias respiratórias
30
6,7
(2)
40
5,0
(2)
35
–
24
8,3
(2)
38
2,6
(1)
17 11,8 14
(2)
–
198 4,5
(9)
Técnicas de duche
62
8,1
(5)
65
9,2
(6)
54
–
47
2,1
(1)
50
–
24
–
23
–
325 3,7
(12)
Técnicas de imersão
42
4,8
(2)
36
8,3
(3)
44
6,8
(3)
49
8,2
(4)
45
–
25
4,0
(1)
28
–
269 4,8
(13)
Outros pontos
31
–
29
–
29
–
21
–
27
–
18
–
5
–
160
P%
nt
Total
P%
nt
P%
–
75
à frequência dos serogrupos 2-14 (46,8% — 51
amostras) — Quadro IV.
A Figura 4 apresenta a distribuição mensal das
amostras analisadas ao longo dos sete anos em
estudo.
No que respeita à ocorrência temporal de casos positivos pode verificar-se que, contrariamente ao que
seria de esperar, se detectaram mais amostras contaminadas por Legionella pneumophila nos meses de
Fevereiro, Março, Outubro e Novembro e não nos
meses mais quentes, sendo esta distribuição diferente
da correspondente ao número total de amostras recebidas. Uma análise das condições meteorológicas
referentes a estes meses dos anos de 2000 a 2006 não
revelou qualquer aumento significativo de temperatura relativamente aos valores considerados normais
para a época.
Discussão
Mais de 25 anos após a descoberta da Legionella
pneumophila, a sua detecção em reservatórios aquáticos ambientais, naturais e artificiais é cada vez mais
importante numa tentativa de evitar a infecção
humana, uma vez que as manifestações patológicas
Quadro IV
Distribuição percentual dos sub-grupos de Legionella pneumophila e Legionella spp., segundo o ano
Número positivos/ano
2000
(20)
2001
(17)
2002
(8)
2003
(15)
2004
(14)
2005
(28)
2006
(27)
Total
(129)
L. pneumophila ser 1
L. pneumophila ser 2-14
Legionella spp.
60,0
20,0
20,0
35,3
52,9
11,8
62,5
37,5
0,0
26,7
66,7
6,7
57,1
35,7
7,1
32,1
53,6
14,3
51,9
18,5
29,6
45,0
39,5
15,5
Figura 4
Distribuição percentual mensal do total de amostras de água recebidas e de amostras contendo Legionella
pneumophila, no período de 2000 a 2006
0,3
14,0
0,9
12,0
0,4
0,6
0,6
0,4
0,8
10,0
1,2
6,0
0,7
0,4
8,0
0,2
0,2
4,0
2,0
0,0
Jan.
Fev.
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Set.
Out.
Nov.
Dez.
Percentagem de amostras positivas
Percentagem de amostras recebidas
76
podem revestir-se de extrema gravidade, com elevada taxa de mortalidade tratando-se, por isso, de um
problema real de saúde pública.
A melhor forma de prevenção da doença reside na
actuação a nível das potenciais fontes de contágio.
Para isso, urge criar legislação de carácter obrigatório
que determine a análise periódica de controlo de
parâmetros importantes à colonização de ambientes
hídricos por bactérias do género Legionella e à
implementação obrigatória de medidas de higiene e
de construção de instalações e equipamentos de fornecimento de água potável, de uso doméstico e
industrial. De momento, esse tipo de legislação
abrange unicamente as estâncias termais e sistemas
de climatização no âmbito da qualidade de ar interior, estando ainda a descoberto os sistemas de distribuição e armazenamento de água em edifícios como
hotéis e estâncias turísticas, hospitais e também piscinas, jacuzis, ginásios, embarcações e fontes públicas, contrariamente ao que acontece em Espanha em
que existe uma legislação bastante abrangente desde
2003 (Ministerio de Sanidad y Consumo, Real
Decreto 865/2003 de 4 de Julho).
A partir da análise dos resultados laboratoriais obtidos nos últimos sete anos é possível tirar algumas
conclusões nomeadamente no que diz respeito à eficácia real da aplicação e cumprimento da Portaria
1220/2000, referente a águas minerais naturais termais, revelada pela diminuição do número de amostras positivas e ausência de resultados positivos em
2006. É igualmente notório o aumento do número de
casos em hospitais, hoteis e centros comerciais nos
dois últimos anos o que, de certa forma, fundamenta
a necessidade de criação de nova legislação.
Quanto aos resultados por ponto de colheita, verifica-se uma elevada prevalência de Legionella pneumophila nas torres de refrigeração, fundamentando a
necessidade imperiosa de cumprimento do DecretoLei 79/2006. Relativamente às águas termais, são as
técnicas ORL, de duche e de imersão as que requerem maior controlo, principalmente as técnicas de
ORL que são técnicas de inalação directa de aerossóis. O risco de contaminação por Legionella é nestes
casos muito elevado, sendo uma das situações mais
preocupantes para a Saúde Pública, como se pode
verificar analisando os critérios de valorização de
risco sugeridos para a Legionella (Quadro V).
Conclui-se também que a Legionella pneumophila
predomina nas amostras positivas com frequência
idêntica de Legionella pneumophila serogrupo 1 e
serogrupo 2-14.
Quanto à distribuição sazonal de amostras positivas
observa-se uma maior frequência nos meses de Fevereiro, Março, Outubro e Novembro. Este facto pode
estar relacionado não só com um menor controlo e
manutenção dos vários equipamentos nestes meses
do ano, como também com uma menor taxa de
ocupação dos empreendimentos turísticos e termais,
o que favorece a criação de condições que propiciam
a eventual formação de nichos, capazes de facilitar a
multiplicação de bactérias do género Legionella nos
sistemas e redes de água. Uma vez a água contami-
Quadro V
Critérios de valorização de risco sugeridos para a Legionella
Legionella UFC/ml
Torres de arrefecimento
Redes de água quente
Humidificadores/nebulizadores
<1
1-9
10-99
100-999
> 1000
BAIXO
BAIXO
BAIXO
MODERADO
ALTO
BAIXO
BAIXO
MODERADO
ALTO
ALTO
BAIXO
MODERADO
ALTO
ALTO
ALTO
Fonte: NSW Health department: code of practice for the control of Legionnaires’ Disease, New South Wales.
77
nada, o processo de tratamento é, sem dúvida, muito
mais difícil. É necessário estabelecer políticas de
controlo com vista à realização de uma avaliação
analítica repartida ao longo do ano para poder levar
a cabo um correcto controlo das instalações.
Actualmente o laboratório dispõe para a pesquisa de
Legionella spp. e Legionella pneumophila de um sistema PCR em Tempo Real (GeneSystems®), que
permite a obtenção de resultados em apenas 4 horas
e que tem demonstrado ser um método alternativo
rápido e mais sensível que os convencionais, conferindo maior poder qualitativo e quantitativo a este
tipo de análises (Yaradou, D. F et al., 2006).
A técnica PCR em Tempo Real vem obviar problemas relacionados com as análises, nomeadamente,
tempo de análise, detecção da bactéria em águas com
elevada interferência de matriz, forte contaminação
ou interferentes, presença da Legionella em biofilmes
e em baixas concentrações, permitindo-nos fazer a
sua detecção por PCR e não pelo método cultural
quando o inverso não se aplica. Um entrave à utilização da técnica como único método de pesquisa,
nomeadamente em termos legislativos, continua a
ser, ainda, a ausência de correspondência entre Unidades de Genoma (UG) e Unidades Formadores de
Colónias (UFC).
As infecções causadas por este agente bacteriano têm
cada vez maior importância não só em meio hospitalar como também na comunidade, com especial
ênfase na infecção de viajantes. Nesse contexto, a
criação de grupos de trabalho a nível europeu
(EWGLI, EWGLINET) tem vindo a revelar-se uma
mais valia no sentido da vigilância epidemiológica da
Doença dos Legionários no espaço físico referido.
Contudo, apesar de se tratar de um importante problema de saúde pública e doença de declaração obrigatória, e dos esforços múltiplos (embora dispersos)
para sensibilizar todos os grupos profissionais que,
directa ou indirectamente, lidam com este problema,
a sub-notificação da Doença dos Legionários é uma
realidade, o que muito prejudica a investigação epidemiológica da relação causal água-doente. É de
salientar, de acordo com dados recentes do EWGLI,
que apenas cerca de 8% dos casos chegue ao conhecimento das entidades competentes (Autoridades de
Saúde).
A criação do Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários, coordenado pelo INSA em parceria com outras instituições,
introduziu de forma sistemática a componente laboratorial na vigilância epidemiológica, que veio apoiar
a monitorização da referida entidade pelo Sistema de
Notificação das Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória. Este reforço da vigilância, visando a
análise conjunta das informações clínicas e laborato-
78
riais (VigLab), permitiria, teoricamente, a execução
em tempo útil da investigação epidemiológica,
nomeadamente a confirmação e caracterização do
caso, pesquisa de casos relacionados, identificação de
nichos da doença e a detecção do reservatório
ambiental da bactéria (fonte de infecção). Contudo, o
esforço cai por terra, novamente, devido à subnotificação dos casos, que é reflexo não só de alguma
inércia, mas porventura de subdiagnóstico. Além
disso, e apesar do INSA ter já um papel importante
nos inquéritos epidemiológicos, deveria poder
desempenhar outra função, silenciada pelo sigilo profissional: dar a conhecer à respectiva Autoridade de
Saúde os casos de amostras de água contaminada por
Legionella pneumophila. Desta forma, poder-se-ia
efectuar o estudo de todos os focos passíveis de contaminação, o que permitiria debelar a colonização
mesmo antes de existirem casos de infecção humana.
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Abstract
PREVALENCE OF LEGIONELLA PNEUMOPHILA IN DIFFERENT WATER SAMPLES FROM THE NORTH AND
CENTRE REGIONS OF PORTUGAL IN
THE PERIOD
2000 TO 2006.
Introduction: Legionella species are ubiquitous bacteria, capable of survive in adverse environmental conditions for long
periods of time which contributes for their dissemination and
for a great probability of man exposure to these infectious
agents. Water is the major reservoir for Legionella. They are
found in freshwater environments worldwide such as rivers,
lakes, natural thermal springs and wet soil, where they survive
as intracellular parasites of free-living protozoans, which are
their natural hosts. But Legionella can also be found in manmade aquatic environments, including hot sanitary water systems, drinking water systems and conduits, agricultural water
systems, air conditioning equipments, humidifiers and air
washers, cooling towers and evaporative condensers. In building water systems, Legionella are frequently associated with
biofilms that provide shelter and nutrients and support their
survival and multiplication even outside a host cell. These
peculiar abilities to grow are responsible for the frequent contamination of artificial water systems, as well as difficulties in
eradicating Legionella from contaminated waters and the lack
of biocide efficacy.
Legionella pneumophila is associated with two different
pathologies: Legionnaires‘disease and Pontiac fever which
incidence depends on water contamination levels and susceptibility of the person exposed. Legionnaires’ disease is normally acquired through the respiratory system by breathing in
79
air that contains Legionella bacteria in an aerosol. Case to
case transmission between humans has never been demonstrated.
For its importance to public health, the surveillance of
Legionnaires‘disease should not only be based on the mandatory notification system, clearly insufficient according to the
under notification of cases, but also be reinforced by laboratory
analysis of the environmental sources.
Method: This study included a statistic analysis of 1674 water
samples received in Centro de Qualidade Hídrica do Porto do
INSA for the detection and quantification of Legionella
pneumophila and Legionella spp. not pneumophila during the
years 2000 to 2006. The results were analyzed according the
sampling area, point of source and seasonal variation.
Discussion: Through the analysis of the laboratory results, we
can notice a gradual decrease of the positive samples in hot
spring waters and an increase of the positive cases in hospitals,
hotels and shopping centers in the last two years.
80
The analysis of the results according to the point of source
showed a great prevalence of Legionella pneumophila in cooling towers. We can also see that Legionella pneumophila predominates in positive samples rather than Legionella spp. with
an equal incidence of Legionella pneumophila serogroup 1 and
2-14. According to the monthly distribution of positive samples, we can observe, contrary to what was expected, an incidence in February, March, October and November.
Conclusions: The problem of Legionnaires‘disease is severe
and implies more public information about places and conditions favorable for Legionella pneumophila proliferation. The
competent authorities must promote legislation and guidelines
to reduce the contamination of water systems and to threat the
contaminated ones efficiently, giving their contribution to a
considerable improvement of our public health system.
Keywords: legionella pneumophila; legislation; water systems;
public health; statistical evaluation.

Prevalência da Legionella pneumophila em águas de diferentes

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