apostila - segmento farma editores
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A comorbidade entre enxaqueca e fibromialgia Prof. Dr. Mario Fernando Prieto Peres A comorbidade entre enxaqueca e fibromialgia Prof. Dr. Mario Fernando Prieto Peres Médico neurologista, com doutorado em neurologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) e pós-doutorado pela Thomas Jefferson University, na Filadélfia, Estados Unidos, professor de neurologia da Faculdade de Medicina do ABC e do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa do Hospital Albert Einstein, em São Paulo-SP Enxaqueca e fibromialgia são doenças comuns e incapacitantes. Ambas fazem parte do grupo de doenças conhecidas como síndromes somáticas funcionais. Apresentam algumas diferenças entre si, mas muito mais semelhanças em seus vários aspectos epidemiológicos, clínicos e de tratamento. Neste artigo, faremos considerações sobre a importância da relação entre enxaqueca e fibromialgia e suas implicações. Comorbidades O termo “comorbidade” foi definido inicialmente em 1970 por Feinstein1, indicando a associação entre duas doenças em estudos clínicos. No entanto, mais recentemente, essa denominação se refere a uma associação mais do que coincidente entre duas doenças2. O estudo das comorbidades é importante em várias condições clínicas por diversas razões: epidemiológicas, diagnósticas, fisiopatológicas e de tratamento. A ocorrência de dois distúrbios simultaneamente complica o diagnóstico do paciente, e a sobreposição dos sintomas torna o quadro ainda mais complexo. Por um lado, pode ser necessária uma definição diagnóstica mais precisa para o manejo mais adequado do paciente, e freqüentemente fazemos mais de dois diagnósticos em nossos pacientes. Resta saber se realmente o paciente tem mais de uma doença ou se a diversidade de problemas não representa apenas uma doença com várias manifestações. Questionamentos sobre a classificação aparecem. Por exemplo, no caso de um paciente com dor de cabeça pulsátil, unilateral, com náuseas, fotofobia, fonofobia, dores no corpo e pontos do- lorosos à palpação, crises de dor abdominal, obstipação, diarréia e fadiga, faríamos o diagnóstico de enxaqueca, fibromialgia, síndrome do intestino irritável e síndrome da fadiga crônica (caso os critérios diagnósticos sejam preenchidos) ou apenas descreveríamos os sintomas e faríamos somente um diagnóstico? Devemos unificar os critérios diagnósticos dessas diversas síndromes? Que especialista deve tratar o paciente? Qual diagnóstico priorizar? Como fazer isso? Pacientes procuram a ajuda de médicos para o alívio de sintomas e a medicina diagnóstica doenças para explicar e tratar os pacientes. Sintomas são o reflexo da experiência subjetiva dos pacientes. As doenças são mais facilmente definidas quando há sinais objetivos ou quando exames identificam o problema de maneira mais palpável, com imagem ou uma medida precisa, como a glicemia no diabetes ou a medida da pressão arterial na hipertensão. A dificuldade aparece quando esses dados objetivos não existem e as queixam são definidas pelo próprio paciente com base nos sintomas. Dores crônicas são o maior exemplo disso, e por isso se propõe que as doenças baseadas em sintomas sejam agrupadas de maneira mais abrangente como síndromes somáticas funcionais (Quadro 1). Quando doenças são comórbidas, o princípio da parcimônia não se aplica, pois a presença de enxaqueca deve aumentar, não reduzindo a suspeita diagnóstica de fibromialgia e vice-versa. Wessely postulou que a existência de síndromes específicas é meramente um artefato da especialização médica3. A síndrome do intestino irritável é vista pelo gastroenterologista, a fibromialgia, pelo reumatologista e a enxaqueca, pelo neurologista. O racional para se considerar essas síndromes sob uma perspectiva mais ampla é diverso (Quadro 2): • a sobreposição de seus sintomas e a definição de caso das diversas síndromes. Como exemplo, na definição da síndrome da fadiga crônica, pelo critério do Controle e Doenças e Prevenções de Atlanta, dor de cabeça e dor no corpo estão presentes; • pacientes com determinada síndrome freqüentemente preenchem critérios diagnósticos para outras síndromes4. Em enxaqueca crônica, um terço dos pacientes preenche critérios para fibromialgia, e quase a totalidade dos pacientes com fibromialgia preenchem critérios para enxaqueca; • pacientes com diferentes síndromes compartilham características comuns, como preponderância do sexo feminino, presença de episódio atual ou prévio de transtorno de humor ou ansiedade, evidência de alteração de neurotransmissores como serotonina e glutamato, história de eventos de vida traumáticos e dificuldade na relação médico–paciente5; • todas as síndromes respondem a terapêuticas similares, como antidepressivos, neuromoduladores e psicoterapia6. A subespecialização da medicina determina melhor diagnóstico e melhor manejo de uma síndrome específica, mas, ao mesmo tempo, num subdiagnóstico das outras síndromes comórbidas. Um especialista em cefaléia ou mesmo o neurologista pode não diagnosticar a fibromialgia em um paciente com enxaqueca, e o inverso também pode ocorrer com o reumatologista. É mais fácil que o neurologista assuma e explique a dor disseminada no corpo e os pontos dolorosos característicos da fibromialgia como parte da enxaqueca. Da mesma Quadro 1. Exemplos de síndromes somáticas funcionais Enxaqueca Síndrome da fadiga crônica Síndrome disfórica pré-menstrual Fibromialgia Síndrome do intestino irritável Quadro 2. Racional para agrupamento das síndromes somáticas funcionais Sobreposição de sintomas e critérios diagnósticos Doenças baseadas em sintomas Uma síndrome freqüentemente preenche critérios de outra Preponderância do sexo feminino Existência de transtorno de ansiedade e de humor prévio ou atual Evidência de alteração de serotonina ou glutamato História de eventos de vida traumáticos Dificuldade na relação médico–paciente forma, observamos a naturalidade do psiquiatra em aceitar os sintomas fisicos como parte de um transtorno de ansiedade e/ou de humor. A comorbidade certamente leva a importantes implicações no manejo. Uma comorbidade pode abrir janelas de oportunidade, mas também desencadear limitações no tratamento. Em algumas situações, duas condições podem ser tratadas com um mesmo medicamento, como um antidepressivo ou um neuromodulador. Um medicamento também pode agravar outra doença, como no caso da prescrição de analgésicos para fibromialgia, que pode acarretar uso excessivo e cefaléiarebote na enxaqueca. Enxaqueca e fibromialgia Critérios diagnósticos O primeiro passo para a definição correta de uma doença é seu critério diagnóstico. A Sociedade Internacional de Cefaléias publicou em 20047 a segunda edição da classificação e dos critérios para cefaléias. O critério diagnóstico para enxaqueca está detalhado no quadro 3. Da mesma forma, o American College of Rheumathology definiu em 19908 os critérios para diagnóstico de fibromialgia, expressos no quadro 4 e na figura 1. Epidemiologia A enxaqueca afeta de 10% a 12% da população geral, de 6% a 8% dos homens e 15% a 18% das mulheres9. A enxaqueca crônica tem prevalência de 2% a 3%9. A despeito disso, apenas a metade dos pacientes com enxaqueca recebe diagnóstico correto, e uma parcela menor recebe o tratamento adequado nos Estados Unidos10. Esses valores devem ser ainda menores em nosso meio. A enxaqueca gera custos anuais, diretos e indiretos, de 13 bilhões de dólares, sendo considerada um problema de saúde pública. A prevalência da fibromialgia é de 3,4% nas mulheres e de 0,5% nos homens, aumenta com a idade, chegando a afetar 7% das mulheres de 60 a 80 anos11. Em clínicas reumatológicas, a fibromialgia representa de 14%12 a 20%13 dos diagnósticos, com alto custo e grande impacto na sociedade. Em média, esses pacientes foram vistos por mais de cinco médicos e sofreram durante pelo menos cinco anos até obter o diagnóstico correto. Enxaqueca em fibromialgia, fibromialgia em enxaqueca Num estudo de 89 pacientes com fibromialgia, Nicolodi14 revelou que 100% deles apresentavam diagnóstico de cefaléia, e a grande maioria, enxaqueca. Outros estudos confirmaram esses dados15,16, mostrando também a associação com outras síndromes somáticas funcionais e transtornos de humor e de ansiedade. A fibromialgia também se mostrou comum em pacientes com enxaqueca. Em pacientes com cefaléias matinais, Paiva et al.17 constataram 25% com diagnóstico de fibromialgia. Nicolodi et al. observaram 48% de fibromialgia em 205 pacientes com enxaqueca e cefaléia tensional intensas. Nosso grupo18 estudou 101 pacientes com enxaqueca crônica e transformada, diagnosticando fibromialgia em 36% deles. Além disso, notamos que os pacientes com fibro- Quadro 3. Critérios diagnósticos para enxaqueca da Sociedade Internacional de Cefaléias (2004) A Ao menos cinco crises preenchendo os itens B e D B Crises com duração de 4 a 72 horas Pelo menos duas das seguintes características: C dor pulsátil, intensidade moderada a forte, unilateral, piora com atividade física rotineira Incômodo com a luz e o barulho (fotofobia D e fonofobia) ou náuseas e vômitos E Crises não ocasionadas por outra doença Quadro 4. Critérios diagnósticos para fibromialgia segundo o American College of Rheumathology (1990) 1. História de dor generalizada Presença de dor esquelética axial (coluna cervical, porção anterior do tórax, coluna torácica ou região lombar) Dor nos dois lados do corpo, acima e abaixo da cintura Presença desses sintomas há pelo menos 3 meses 2. Dor em ponto sensível À palpação, usando força de 4 kg Deve estar presente em 11 dos 18 pontos dolorosos bilaterais: Occipital (bilateral, na inserção dos músculos suboccipitais). Cervical inferior (bilateral, nos aspectos anteriores dos espaços intertransversais em C5-C7). Trapézio (bilateral, no ponto médio da borda superior). Supra-espinhal (bilateral, nas origens, acima da espinha escapular e próximo à borda medial). Segunda costela (bilateral). Epicôndilo lateral (bilateral). Glúteo (bilateral, nos quadrantes superiores externos, na prega anterior do músculo). Grande trocânter (bilateral, posterior à proeminência trocantérica). Joelho (bilateral, no coxim adiposo medial, próximo à linha articular). Para o diagnóstico de fibromialgia, os dois critérios devem ser positivos. A presença de um segundo distúrbio não exclui o diagnóstico de fibromialgia. mialgia apresentavam mais insônia, dores mais incapacitantes e idade mais avançada. Houve correlação importante de fibromialgia com as escalas de Beck de depressão com traço e estado de ansiedade. Depressão e insônia foram fatores preditivos do diagnóstico de fibromialgia em enxaqueca (Figura 2). 9 11 10 14 12 1 3 Fisiopatologia A fisiopatologia da enxaqueca é multifatorial. A teoria trigeminovascular, que pela primeira vez citou o conceito de alteração neuronal na enxaqueca, foi idealizada em 1984. A hiperexcitabilidade cortical e a depressão alastrante de Leão são mecanismos importantes19. Outros aspectos também foram levantados, como a importância do óxido nítrico, da genética, do hipotálamo, do papel do glutamato, do ácido gama-aminobutírico (GABA) e da melatonina20. Mais recentemente, a alodinia (estimulo nãodoloroso percebido como sensação dolorosa) e seu correspondente fisiopatológico (a sensitização central) foram reconhecidos como importantes na enxaqueca21 e mais ainda no estudo da comorbidade com fibromialgias, pois, num estudo recente22, a alodinia de pressão (que é a representação do ponto doloroso presente na fibromialgia) se correlacionou aos níveis de glutamato no líquido cefalorraquidiano de pacientes com enxaqueca crônica, fato que nos impulsionou a estudar o efeito de medicamentos com ação inibitória no glutamato. 13 15 17 16 2 4 5 6 18 7 8 Figura 1. Pontos dolorosos em fibromialgia 88% Depressão 9% Depressão + Fibromialgia 26% Depressão + Fibromialgia + Insônia 14% Depressão + Insônia Tratamento Com os dados de eficácia promissores dos estudos com topiramato em enxaqueca, passamos a analisar a resposta dos pacientes com enxaqueca crônica e fibromialgia, atentos ao efeito nos pontos dolorosos e no questionário de impacto de fibromialgia. Foram incluídos 64 pacientes, sendo 50 analisados pela metodologia de intenção de tratar. Os escores do questionário de impacto de fibromialgia foram significativamente melhores comparando o primeiro ao terceiro mês de tratamento. A dose mediana de topiramato usada foi de 100 mg Figura 2. Associação entre fibromialgia, depressão e insônia em pacientes com enxaqueca crônica (Gráficos 1 e 2). Os efeitos adversos mais comuns foram parestesias, náuseas e perda de peso, mas o medicamento foi bem tolerado na maioria dos pacientes23. O tratamento de pacientes com enxaqueca e fibromialgia associadas deve ser encarado de forma especial. Assim, um plano terapêutico coerente e abrangente é fundamental. O tratamento deve envolver medidas medicamentosas e nãomedicamentosas. Antidepressivos de várias classes (como os tricíclicos e inibidores de recaptação dupla) podem ser mais favoráveis, porém são pouco estudados nesse contexto de comorbidade. Há literatura mais positiva para uso de inibidores de recaptação seletiva de serotonina (IRSS) em fibromialgia do que em enxaqueca. Nesta última, em geral, os efeitos não se mostram significativamente melhores que o placebo. A abordagem não-medicamentosa consiste num dos pontos principais do tratamento. Há evidências recentes para o uso da acupuntura em ambas as situações. Exercícios físicos e psicoterapia podem ser recomendados com boa resposta, mas pouca aderência. Para o tratamento da comorbidade de enxaqueca e fibromialgia, os neuromoduladores são opções promissoras, porém mais estudos são necessários para avaliarmos o seu exato papel. 90 80 70 60 p = 0,002 50 Baseline p = 0,001 1o mês 2o mês 3o mês Gráfico 1. Escala de pontos dolorosos em pacientes com enxaqueca tratados com topiramato 60 55 50 45 40 35 30 p = 0,001 Baseline 1o mês 2o mês 3o mês Gráfico 2. Questionário de impacto da fibromialgia (QIF) Referências bibliográficas 1. Feinstein AR. The pretherapeutic classification of comorbidity in chronic disease. J Chronic Dis 1970; 23: 455-468. 2. Lipton RB, Silberstein SD. Why study the comorbidity of migraine? Neurology 1994; 44: S4-S5. 3. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet 1999; 354 (9182): 936-939. 4. Nimnuan C, Rabe-Hesketh S, Wessely S, Hotopf M. How many functional somatic syndromes? J Psychosom Res 2001; 51 (4): 549-557. 5. 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Rua Cunha Gago, 412, 2o andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone: 11 3039-5669 • www.segmentofarma.com.br • [email protected] Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Controller: Antonio Carlos Alves Dias Diretor editorial: Maurício Domingues Gerente de negócios: Walter Pinheiro Coordenadora editorial: Caline Devèze Assistente editorial: Fabiana Souza Revisão: Jandira Queiroz e Michel Kahan Apt Produção gráfica: Andre Mendonça e Fabio Rangel Cód. da publicação: © J-C 2006 ® Marca Registrada Abril/2006 • Demonstrou eficácia na profilaxia da enxaqueca (1,2) • Proporcionou perda de peso nos estudos conduzidos (1,4) • ≥ 50% de redução na freqüência de cefaléia em mais da metade dos pacientes (1,3) Apresentações disponíveis: comprimidos de 25mg, 50mg e 100mg e também cápsulas de 15mg e 25mg. Referências: 1. Topiramate in Migraine Prevention (MIGR-001):Secondary Efficacy Measures from a Randomized,Double-Blind, Placebo-Controlled Trial David W. Dodick, MD,1 Walter Neto, MD,2 Jennifer Schmitt, PhD,2 and David Jacobs, MD2 1Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona; 2Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development, Raritan, New Jersey (pôster) - INFOC Nº: 2879. 2. Topiramate in the Prevention of Migraine Headache:A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled,Parallel Study (MIGR-002) Jan L. Brandes, MD,1 David Jacobs, MD,2 Walter Neto, MD,2 and Suman Bhattacharya, PhD,2 for the MIGR-002 Study Group 1Nashville Neuroscience Group, Nashville, Tennessee; 2Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development, Raritan, New Jersey (pôster) - INFOC Nº: 2880. 3. Topiramate in Migraine Prophylaxis:Results from a Placebo-Controlled Trial with Propranolol as an Active Control Hans-Christoph Diener, MD, PhD1; Peer Tfelt-Hansen, MD, PhD2; Carl Dahlöf, MD, PhD3,Miguel JA Láinez, MD, PhD4; Giorgio Sandrini, MD5; Shuu-Jiun Wang, MD6; Walter Neto, MD7; UjjwallaVijapurkar, PhD7; Aiden Doyle, MD7 and David Jacobs, MD7 on behalf of the MIGR-003 Study Group - INFOC Nº: 2881. 4. Topiramate in Migraine Prevention: Pooled Results Safety Assessment of from Over 1,500 Patients - Miguel JA Láinez, MD, PhD1; Walter Neto, MD2; and David Jacobs, MD2 (pôster) INFOC Nº: 2882. Topamax® (Topiramato) - Forma farmacêutica e apresentações: Comprimidos revestidos de 25, 50 e 100 mg – embalagens com 60 comprimidos. Cápsulas de 15 e 25 mg – embalagens contendo 60 cápsulas. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. Indicações e Posologia: Monoterapia em adultos e crianças com epilepsia de início recente ou conversão à monoterapia. Adultos – dose-alvo inicial: 100 mg/dia; dose máxima recomendada: 500 mg/dia. A dose deve ser ajustada individualmente, iniciando com 25 mg/dia (à noite) durante a primeira semana, com aumentos de 25-50 mg/dia a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses). Crianças – dose-alvo inicial 3-6 mg/dia; dose máxima recomendada: 500 mg/dia. Iniciar com 0,5-1 mg/kg/dia, à noite, durante uma semana; aumentar, a seguir, 0,5-1,0 mg/kg/dia, a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses). Exceto por razões de segurança que exijam uma retirada abrupta das outras drogas antiepilépticas, recomenda-se a descontinuação gradual com redução de aproximadamente um terço da dose a cada 2 semanas. Tratamento adjuvante, em adultos e crianças, de crises epilépticas parciais ou tônico-clônicas generalizadas e crises associadas à Síndrome de Lennox-Gastaut: Adultos – dose terapêutica média: 200-400 mg/dia (fracionada em duas doses); dose máxima recomendada: 1600 mg/dia. A dose deve ser ajustada individualmente, iniciando com 25-50 mg/dia (à noite) durante a primeira semana, e aumentada em 25-50 mg/dia, a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses). Crianças – dose terapêutica média: 5-9 mg/kg/dia (em duas tomadas). Iniciar com 1-3 mg/kg/dia, à noite, durante uma semana; aumentar, a seguir, 1-3 mg/kg/dia, a intervalos de 1-2 semanas (fracionada em duas doses) até a resposta clínica ideal. Tratamento profilático da enxaqueca: dose terapêutica média 100mg/dia (fracionada em duas doses); dose máxima recomendada de 200mg/dia. Iniciar com 25mg/dia (a noite) durante a primeira semana com aumentos de 25mg/dia uma vez por semana ou, se necessário,em intervalos maiores. Não é necessário monitorar as concentrações plasmáticas de Topamax®. Topamax® pode ser ingerido fora das refeições. Os comprimidos não devem ser partidos. Topamax® cápsulas é a forma mais indicada para administração em crianças, uma vez que a cápsula pode ser aberta e seu conteúdo misturado a uma colher de chá de alimento pastoso. Contra-indicações: Hipersensibilidade a qualquer componente do medicamento. Gravidez. Precauções e advertências: Este medicamento contém açúcar, portanto, deve ser usado com cautela em portadores de diabetes. Se descontinuado, a dose deve ser reduzida lentamente, para minimizar potencial aumento de crises. Pacientes com insuficiência renal moderada a grave ou insuficiência hepática podem ter o “clearance” de topiramato reduzido, necessitando de doses menores do que as normalmente utilizadas. Pacientes predipostos a nefrolitíase devem ter hidratação adequada, por risco aumentado de cálculos renais. Miopia aguda, com glaucoma agudo de ângulo fechado secundário, tem sido relatada, sintomas incluem redução abrupta de acuidade visual e/ou dor ocular e ocorrem, caracteristicamente, no primeiro mês de tratamento; neste caso, recomenda-se descontinuar o medicamento o mais rapidamente possível e instituir medidas para reduzir a pressão intraocular. Acidose metabólica, hipercolemia, hiato não-aniônico estão associadas ao tratamento com topiramato. Estas reduções são usualmente leves a moderadas (redução média de 4 mmol/L em doses de 100 mg/dia ou acima em adultos e aproximadamente 6 mg/kg/dia em pacientes pediátricos). Dependendo das condições de base, recomenda-se avaliação adequada, incluindo níveis de bicarbonato sérico. Se acidose metabólica ocorrer e persistir, deve-se considerar redução da dose ou interrupção do topiramato (usando redução gradual da dose).Topamax® pode causar tontura e sonolência,com prejuízo da capacidade de dirigir ou operar máquinas. Lactação: Topamax® é excretado no leite – deve-se decidir entre não amamentar ou descontinuar o medicamento. Interações medicamentosas: Interação com outras drogas antiepléticas: Topamax® pode aumentar a concentração plasmática de fenitoína. Fenitoína e carbamazepina podem reduzir a concentração plasmática do topiramato. Não há interações significantes com valproato. Interaçã com outras drogas: digoxina, alcool ou outras drogas depressoras do SNC, hidroclorotiazida, metformina, pioglitazona, Reações adversas: Mais freqüentes: sonolência, tontura, nervosismo, ataxia, fadiga, distúrbios da fala, lentificação psicomotora, alterações da visão, dificuldade de memorização, confusão mental, parestesia, diplopia, anorexia, nistagmo, náusea, perda de peso, distúrbios de linguagem, dificuldade de concentração/atenção, depressão, dor abdominal, astenia, alterações do humor, hipoestesia, diarréia, dispepsia, boca seca, insônia, ansiedade, depressão, perversão do paladar, cefaléia, distúrbio da personalidade, reação agressiva, sialorréia e parestesiaRaras: agitação, alucinações, leucopenia, nefrolitíase, disgeusia e alterações de função hepática. Relatos isolados: tromboembolia; hepatite/insuficiência hepática (em politerapia). Venda sob prescrição médica, com retenção de receita. Janssen-Cilag Farmacêutica. MS- 1.1236.3327 Informações adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC 0800-7013017 - www.janssencilag.com.br Cód: TPX.Fev04138b. Material destinado exclusivamente à classe médica. 161501 O tratamento profilático da enxaqueca.