Reticulócitos e seus parâmetros

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Reticulócitos e seus parâmetros
Minirrevisão
Hematology in clinical practice, 4th Ed. http://www.drugswell.com
I. Definição e formação dos reticulócitos (RTCs): são eritrócitos jovens que contem uma
ou mais partículas de RNA ribossomal e precedem o produto final da diferenciação eritróide,
que é a hemácia madura. No final da eritropoiese, após várias e vigorosas contrações,
o eritroblasto ortocromático expulsa o seu núcleo que será fagocitado rapidamente pelos
macrófagos da medula óssea (MO). A célula enucleada entra em contacto com as células
endoteliais, atravessa seus poros e alcança a circulação como RTC. Possui mitocôndria,
pequeno número de ribossomas, centríolo e corpúsculo de Golgi, aparato que permite
que a síntese de hemoglobina ainda aconteça. À medida que o RTC sofre o processo de
maturação, seus poliribossomas transformam-se em monoribossomas, os receptores de
transferrina da membrana celular desaparecem, assim como a capacidade de endocitose.
Quadro 1. O RTC em números
“Stem cell”
Tempo de maturação na MO e sangue: 3,5 a 4 dias
Quanto tempo permanece como RTC na circulação: 24 a 48 h
Diâmetro: 8,5µ (1 a 1,5µ > do que a hemácia madura)
VCMr: 106 fL
Nº de RTC circulantes: 50-100 x109/L
Proeritroblasto
Eritroblasto
basofilico
Eritroblasto
policromático
Eritroblasto
ortocromático
(picnótico)
Reticulócito
Eritrócito maduro
II. Metodologias de contagem:
1. Contagem manual: o RNA ribossomal contido nos RTcs tem a propriedade de reagir com alguns corantes básicos, como o azul de
cresil brilhante ou azul de metileno novo. A reação é feita em lâminas de sangue fresco e não fixado e forma precipitados de grânulos
ou filamentos azuis ou arroxeados, que são mais abundantes nas células mais imaturas. Embora seja uma técnica bastante simples,
tem sido substituída pelas contagens automatizadas, porque a contagem de RTCs na lâmina está sujeita a grande variação
proveniente de diversos fatores: imperfeições do esfregaço e campos visuais heterogêneos, RTC mais maduros com poucos
filamentos podem não ser identificados e excluídos da contagem, limitação técnica do microscópio utilizado, além de ser um
método enfadonho e demorado, com grande coeficiente de variação nas contagens inter e intra-observadores. O pequeno número
de células analisadas em relação à população total de hemácias confere um erro estatístico muito grande à contagem manual.
No limite inferior de normalidade, o coeficiente de variação pode chegar a 50%.
2. Contagem automatizada: apresenta melhor acurácia, precisão e reprodutibilidade do que as contagens manuais. Os RTCs são
contados após serem corados com corantes fluorescentes com afinidade pelo RNA ribossomal. Os equipamentos da Sysmex usam
o corante polimetina. As vantagens da citometria de fluxo fluorescente são evidentes. A possibilidade de um número muito superior
de células serem analisadas diminui consideravelmente o grau de imprecisão e aumenta a reprodutibilidade do método. Além disso,
como a intensidade da fluorescência numa célula é proporcional à sua quantidade de RNA, esse sistema fornece informações
quanto ao grau de maturação da população reticulocitária. Assim, RTCs mais jovens ou imaturos terão uma intensidade de
fluorescência maior do que RTCs mais maduros.
III. Relevância clínica da contagem de RTC:
A proporção de RTC em relação às hemácias maduras é indicativa do equilíbrio entre a produção e o ritmo de destruição das
hemácias. Quando a vida média das células vermelhas diminui, a proporção de novas células na circulação aumenta. Assim,
devido à dinâmica e o curto período que o RTC permanece na circulação, a análise do RTC é uma ferramenta importante na
avaliação da atividade eritropoiética recente da MO.
IV. A contagem dos RTCs na classificação das anemias de acordo com a capacidade de regeneração medular:
em situações de hipóxia as células peritubulares dos rins secretam a eritropoetina (EPO) que vai agir nas células progenitoras
eritróides da medula óssea, induzindo-as a se proliferarem e rapidamente alcançarem a circulação sanguínea.
Numa medula responsiva, em que todos os elementos envolvidos com a eritropoiese estão funcionando normalmente, esse fenômeno
ficará evidenciado pela quantidade aumentada de RTCs. Por outro lado, fatores que de algum modo interfiram com essa resposta à hipóxia
levarão à anemia acompanhada de número de RTC normal ou reduzido.
Fatores que interferem com a resposta reticulocitária à anemia
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Doenças da MO: hipoplasia, infiltração por carcinoma, linfoma, leucemia aguda, tuberculose
Deficiência de ferro, vitamina B12 ou folato
Falta de EPO (doença renal crônica)
Consumo reduzido do O2 tissular (mixedema, deficiência protéica)
Eritropoiese inefetiva: talassemia, anemia megaloblástica, mielodisplasia, mielofibrose.
Doença crônica ou doença maligna
(Hoffbrand & Moss, 6ª edição, 2012)
Assim, as anemias podem ser classificadas como regenerativas ou hiporegenerativas. A maior parte das anemias observadas na prática
médica enquadra-se no tipo hiporegenerativa, presentes nas condições clínicas citadas no quadro acima. As anemias regenerativas estão
relacionadas a episódios de perda aguda de sangue ou quadros hemolíticos. Em situações em que há hemorragia aguda e a resposta
medular é adequada, o número de RTCs aumenta dentro de 2 a 3 dias, alcançado valores máximos em 6 a 10 dias e que permanecem
até que os níveis de Hb retornem ao normal.
V. Novos parâmetros reticulocitários – novas perspectivas:
além da contagem, outros parâmetros relacionados ao grau de imaturidade dos reticulócitos podem fornecer informações úteis
quanto à resposta da medula em diferentes condições clínicas.
São eles: a fração de imaturidade (IRF) e o conteúdo de hemoglobina dos RTCs (RetHe).
Fração de reticulócitos imaturos (IRF)
A classificação da maturidade dos RTCs baseia-se na quantidade de retículo contido nas células, ou seja, a quantidade de RNA corado
com corante específico para ácidos nucléicos (polimetina). Há uma progressiva redução do RNA à medida que a célula aproxima-se de
sua maturidade. De acordo com a intensidade de fluorescência emitida os RTCs são classificados como de baixa (LFR), média (MFR)
ou alta (HFR) fluorescência. O IRF corresponde à soma das frações de média e alta fluorescência.
Havendo intensa estimulação eritróide, como por exemplo num episódio hemolítico agudo, a medula íntegra responderá liberando
RTCs mais imaturos na circulação.
Intensa estimulação
eritróide
Macroreticulócitos de “stress”
> volume e
+ imaturos
IRF
Aplicações da fração imatura dos reticulócitos
São propostas diversas aplicações para esse índice, como:
Avaliação da resposta medular no processo de mobilização de células precursoras hematopoiéticas (Noronha et al. J Clin
Anal 2006:20:149-153).
Como preditor da recuperação da neutropenia em transplante autólogo de células progenitoras (Grazziuttu et al. Bone Marrow
Transplant 2006:37:403-409).
No diagnóstico e no acompanhamento terapêutico das anemias.
Anemia com
IRF = anemia regenerativa: anemias hemolíticas; sucesso de tratamento de reposição
Anemia com IRF normal ou
= medula não responsiva: aplasia de medula, anemias carenciais.
Qual a vantagem do IRF sobre a contagem absoluta de RTCs????
A precocidade com que a informação é obtida.
#RTC: células em diferentes “idades”
IRF: células recentemente lançadas na circulação (horas ou poucos dias).
Portanto representam a atividade da medula em “tempo real”.
Valores de referência do IRF*:
1,6 a 10,5 % (Pekelharing et al. 2010)
*Recomenda-se que cada laboratório estabeleça os seus
próprios valores de referência para a população normal.
Conteúdo de hemoglobina dos reticulócitos
Representado como Ret-He nos equipamentos da Sysmex corresponde ao equivalente de hemoglobina dos RTCs e é medido pela citometria
fluorescente usando o corante polimetina para DNA/RNA. É um parâmetro que fornece informação sobre a síntese de hemoglobina nos
eritrócitos jovens, recém-lançados na circulação.
Estima a quantidade de Hb nos RTCs
É uma medida da incorporação de ferro à Hb dos eritrócitos auxilia na avaliação do estado do ferro.
É considerado um indicador precoce da deficiência de ferro.
Aplicações clínicas do RET-He
Diagnóstico da eritropoiese deficiente de ferro em indivíduos saudáveis
Monitoramento da terapêutica de reposição de ferro
Em pacientes com doença renal crônica em regime de diálise: otimização da
terapia com ferro IV e provável redução da utilização de AEE (agentes
estimulantes da eritropoiese)
No diagnóstico da eritropoiese deficiente de ferro o Ret-He tem como principal vantagem a precocidade com que indica a insuficiência
de ferro em estoque na MO. Nas fases iniciais da deficiência de ferro, antes do desenvolvimento da anemia, são produzidos RTCs com
menor conteúdo de Hb ( Ret-He). Como podemos ver no gráfico abaixo, durante a evolução da falta de ferro, os parâmetros bioquímicos
e celulares, com exceção da dosagem de ferritina sérica, são tardios e as alterações serão notadas após o estoque de ferro estar exaurido.
Por isso a determinação do Ret-He é reconhecida como um preditor precoce da anemia ferropriva: 2 dias após a medula óssea tornar-se
deficiente de ferro, RTCs “anêmicos”, com reduzido conteúdo de Hb serão detectados na circulação periférica.
Do mesmo modo, as informações referentes ao tratamento com reposição de ferro serão antecipadamente fornecidas pelos valores
do Ret-He. Dentro de aproximadamente 1 semana após o início do tratamento uma elevação nos valores de Ret-He poderão ser notadas,
enquanto o aumento dos níveis de Hb acontece somente após cerca de 1 mês de terapia.
Além disso, por não sofrer influência da atividade inflamatória, diferentemente da dosagem de ferritina sérica, é um indicador da deficiência
de ferro em doenças inflamatórias e infecciosas crônicas, onde a ferritina muitas vezes falha em detectar a insuficiência de estoque de
ferro. Na prática, a dosagem do Ret-He tem sido mais amplamente utilizada nos pacientes com doença renal crônica submetidos à regime
de diálise e com terapêutica com EPO recombinante. Nessas condições é imprescindível que o aporte de ferro para a eritropoiese esteja
adequado. A falta de ferro nesses indivíduos levará a falha na resposta ao tratamento com os agentes estimulantes da eritropoiese.
As dosagens bioquímicas tem mostrado uma significativa limitação na avaliação do estado de ferro nesse grupo de pacientes, enquanto
a determinação dos valores de Ret-He tem sido progressivamente adotada como critério indicador do estado do ferro pelas sociedades
de nefrologia, otimizando assim a terapêutica com reposição de ferro EV.
Valores de referência do Ret-He*:
32,1-38,8 pg (Pekelharing et al 2010)
29,9-37,7 pg (Canals et al 2005)
*Recomenda-se que cada laboratório estabeleça os seus
próprios valores de referência para a população normal.
Atenção:
os valores de Ret-He podem estar diminuídos em outras condições em que a síntese de hemoglobina
está comprometida, além da deficiência de ferro, como nas talassemias e anemia de doença crônica.
Conclusão:
Diante do exposto e da importância clínica da contagem do RTC e seus parâmetros sugerimos o seguinte
perfil, que deve ser associado ao resultado do hemograma:
Proposta: perfil reticulocitário
Contagem de reticulócitos (% e #)
% de reticulócitos imaturos (IRF)
Conteúdo de hemoglobina dos reticulócitos (Ret-He)
Na pesquisa de alterações/doenças relacionadas à SV.
Como auxiliar no diagnóstico diferencial das anemias
(causa medular ou periférica?)
Como indicador de MO responsiva ou não à hipoxia tecidual
Como indicador do estado do ferro: detecção da possível
deficiência de ferro/alteração na síntese de hemoglobina
Eficácia ou não do tratamento/reposição, em especial em
pacientes submetidos à hemodiálise e em uso de AEE (EPO).
Referência bibliográficas de apoio
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Profa. Dra. Helena Z. W. Grotto
Consultora médica
Sysmex América Latina e Caribe
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