Jejum Pré-anestésico: Qual o Período Ideal?

Revisão da Literatura
Jejum Pré-anestésico: Qual o Período
Ideal?
Preoperative Fasting?
What is the Ideal Period?
Renata Navarro CASSU*
Stelio Pacca Loureiro LUNA**
CASSU, R.N.; LUNA, S.P.L. Jejum pré-anestésico: qual o período ideal? Rev Bras Med Vet – Pequenos Anim Anim Estim, Curitiba, v.1,
n.1, p.58-61, jan./mar. 2003.
Recentemente, muitos estudos têm questionado o período ideal de jejum pré-anestésico, a fim de que não
se comprometa o conforto do paciente e não sejam elevados os riscos transoperatórios, sobretudo o risco
da regurgitação gastroesofágica (RGE) e a possível pneumonia aspirativa. Este trabalho de revisão tem como
objetivo salientar as principais causas de regurgitação transanestésica, assim como discutir os regimes adotados
no jejum pré-anestésico.
PALAVRAS-CHAVE: Jejum; Refluxo gastroesofágico/veterinária; Anestesia.
*Professora Doutora do Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária/Faculdade de Ciências Agrárias, Curso de Medicina Veterinária – UNOESTE; Rodovia Raposo Tavares, Km 572, Campus II, Limoeiro – CEP 19067-175, Presidente Prudente, SP; email: [email protected].
**Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária – FMVZ – UNESP;
e-mail: [email protected]
MedveP - Revista Brasileira de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação, Curitiba, v.1, n.1, p.58-61, 2003
Jejum Pré-anestésico: Qual o Período Ideal?
INTRODUÇÃO
O jejum pré-operatório tem sido amplamente
estudado com o objetivo de estabelecer-se um período
ideal, a fim de que não se comprometa o conforto do
paciente e não sejam elevados os riscos transoperatórios, sobretudo o risco da regurgitação gastroesofágica
(RGE) e a possível pneumonia aspirativa. A RGE é um
importante fator desencadeante de esofagite no cão e
no gato (GALATOS & RAPTOPOULOS, 1995), a qual
pode agravar-se, resultando em estenose esofágica
(ZAWIE, 1987). Alguns casos de esofagite e estenose
esofágica pós-anestésicas têm sido relatados em cães
e gatos, sendo a ocorrência da RGE a principal causa
(PEARSON et al., 1978).
A incidência de RGE em humanos adultos é de 0
a 26%. No entanto, os valores mais elevados foram
extraídos de estudos realizados há mais de 40 anos,
nos quais foram utilizadas técnicas anestésicas atualmente em desuso. Em estudo realizado em cães, a
RGE ocorreu em 16,3%, com incidência mais elevada
em animais submetidos a períodos prolongados de
jejum e pré-medicados com atropina (GALATOS &
RAPTOPOULOS, 1995).
A RGE não acarreta problemas graves ao paciente, no entanto o risco é mais elevado quando ocorre
aspiração do conteúdo. Em casos de ocorrência de
aspiração, o conteúdo gástrico passa através da laringe de modo a atingir os pulmões em 50 a 76% dos
pacientes, porém seqüelas clínicas são pouco comuns
(PHILLIPS et al., 1994).
No final do século XIX, Lister sugeriu que, durante
a preparação pré-operatória, poderia ser incluída a ingestão de um copo de chá, aproximadamente, 2 horas
antes da indução da anestesia. Posteriormente, em 1946,
Mendelson preconizou a prevenção da pnemonia aspirativa através da proibição da ingestão de líquidos orais
e alimentos sólidos, tornando popular, a partir de então,
o jejum pré-operatório (PHILLIPS et al., 1994).
Normalmente, o período estabelecido é de aproximadamente 12 horas de jejum sólido e 4 a 6 horas
de jejum hídrico, no entanto períodos prolongados de
jejum para cirurgias eletivas podem ocasionar desconforto ao paciente, além de fome, sede, irritabilidade,
com efeitos mais prejudiciais em crianças, possibilitando
a ocorrência de desidratação, hipovolemia e hipoglicemia (GREEN et al., 1996).
Nos últimos 20 anos, muitos trabalhos têm sugerido a necessidade de alterações nos protocolos usuais do
jejum pré-operatório (GALATOS & RAPTOPOULOS,
1995; MANCHIKANTI et al., 1985; GREEN et al., 1996;
EMERSON et al., 1998; FASTING et al., 1998). Vários
estudos têm demonstrado que líquidos leves podem
deixar o estômago entre 2 e 3 horas após a ingestão,
tanto em crianças como em adultos (MINAMI & McCALLUM, 1984; MALTBY et al., 1986; HUTCHINSON
et al., 1988; MEAKIN et al., 1987; SPLINTER et al., 1989;
SOREIDE et al., 1995).
Algumas pesquisas realizadas no homem têm
sugerido a ingestão de refeições leves pela manhã em
situações nas quais o procedimento cirúrgico será
realizado no período da tarde (MILLER et al., 1993;
CORBETT & MORTIMER, 1997). MILLER et al. (1993)
não obtiveram diferenças significativas no volume e no
pH do conteúdo gástrico, ao estudarem o período de
jejum pré-anestésico entre 2 e 4 horas (média de 3,8
horas), comparativamente ao período convencional de
10 horas, em mulheres. Em estudo semelhante realizado em crianças, MEAKIN et al. (1987) compararam
o jejum pré-operatório de 6 horas ou mais ao de 2 a
4 horas, no qual foi realizada a ingestão de 10ml/kg de
suco de laranja (n=34) ou 2 biscoitos e suco de laranja
(n=32). Os resultados evidenciaram a presença de partículas sólidas no conteúdo gástrico aspirado em 13 de
32 crianças que ingeriram biscoitos, entre 2 e 4 horas
antes da indução anestésica, e em 3 crianças que ingeriram biscoitos por 6 horas antes da indução. Partículas
sólidas não foram evidenciadas em jejuns superiores a
6 horas. THOMAS (1974), em estudo similar realizado
com crianças entre 19 e 166 meses, comparou o jejum
pré-operatório convencional à ingestão de leite de
vaca 4 horas antes da indução anestésica, não sendo
observadas diferenças entre os grupos com relação ao
conteúdo gástrico aspirado (média de 6 a 8ml).
O alimento sólido passa através do estômago de
maneira não previsível, e o tempo de esvaziamento
depende da composição do alimento. Carbohidratos,
por exemplo, podem ser digeridos em poucas horas,
enquanto, para a digestão protéica, o tempo requerido
é mais longo.
A ocorrência de RGE pode predispor o paciente
à aspiração do conteúdo. O risco de aspiração pode
ser aumentado por fatores fisiológicos, patológicos e
farmacológicos. A motilidade gástrica pode encontrarse diminuída em pacientes idosos. No entanto, no
homem o volume gástrico e o pH têm sido semelhantes aos dos pacientes jovens no momento da indução
anestésica (MANCHIKANTI et al., 1985). A obesidade
pode contribuir para o maior risco de regurgitação e
aspiração, pois 75% dos obesos apresentam volume
gástrico elevado e pH reduzido (VAUGHAN et al.,
1975). Durante a gestação, ocorre redução do tônus
do esfíncter esofágico inferior associada ao aumento da
pressão intragástrica, elevando o risco de regurgitação,
sendo sugerido por alguns autores a redução do tempo de esvaziamento gástrico durante toda a gestação
(LEVY et al., 1994), enquanto outros autores acreditam
que o risco torna-se aumentado apenas durante o trabalho de parto (WHITEHEAD et al., 1993). Pacientes
portadores de obstrução intestinal, estenose de piloro,
hérnia de hiato, gastrite e úlceras gástricas ou pacientes
submetidos a vagotomia apresentam maior risco de
regurgitação e aspiração do conteúdo gastroesofágico
(BROCK-UTNE et al., 1977).
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O tempo de esvaziamento gástrico também
pode se apresentar reduzido na vigência de distúrbios
eletrolíticos e uremia (McNAMEE et al., 1985).
A capacidade normal secretória do estômago
entre os períodos digestivos é refletida pela secreção
de alguns mililitros por hora, no entanto, em situações
de alterações emocionais intensas (estresse), essa secreção pode ser elevada em torno de 50ml por hora
no homem. Adicionalmente, pode ocorrer elevação
natural da secreção gástrica determinada por períodos
prolongados de jejum, nos quais a média de produção de suco gástrico pode atingir 500ml por hora. O
tônus do esfíncter esofágico inferior é influenciado
pela acidez do suco gástrico de modo a ser reduzido
com o aumento da mesma (CASTELL, 1975). GALATOS & RAPTOPOULOS (1995) observaram, em
estudo realizado em cães sob diferentes regimes de
jejum pré- anestésico, que os animais submetidos a
jejuns prolongados (24 horas sólido, 2 horas hídrico)
apresentaram maior incidência de regurgitação com
aumento da acidez da secreção gástrica, em relação
aos animais que receberam jejum alimentar entre 12 e
18 horas. Resultados similares foram encontrados por
MANCHIKANTI et al. (1985), em pacientes humanos.
Dessa forma, o período pré-anestésico, refletido pela
ansiedade do paciente e necessidade de jejum préoperatório, constitui um importante estímulo para o
desencadeamento da elevação da pressão intragástrica,
através do aumento da secreção gástrica interna. Além
disso, o tempo de esvaziamento gástrico também pode
contribuir para o aumento da pressão intragástrica
(HARDY, 1988). Alguns estudos têm sugerido que a dor
e a ansiedade podem retardar o esvaziamento gástrico,
além de alguns fármacos, como os analgésicos opióides (GAMBLE et al., 1976; TODD & NIMMO, 1983).
TODD & NIMMO (1983), em estudo realizado em
pacientes adultos, observaram redução significativa no
tempo de esvaziamento gástrico após o uso da morfina
como medicação pré-anestésica. Todos os fármacos utilizados rotineiramente para a medicação pré-anestésica
possuem efeito depressor sobre o tônus do esfíncter
esofágico inferior, facilitando a regurgitação (HARDY,
1988). Estudos realizados em cães não anestesiados têm
demonstrado o efeito depressor sobre o tônus do esfíncter esofágico inferior de fármacos como a atropina,
a xilazina e os derivados fenotiazínicos (STROMBECK
& HARROLD, 1985). Entretanto, ROUSH et al. (1990)
não obtiveram maior incidência de regurgitação com o
uso de anticolinérgicos (atropina e glicopirrolato) em
associação à acepromazina como medicação pré-anestésica em cães. GALATOS & RAPTOPOULOS (1995)
obtiveram 16,3% de regurgitação gastroesofágica em
240 cães anestesiados. O tempo de jejum prolongado
(24 horas de jejum sólido) e o uso de atropina na medicação pré-anestésica resultaram em maior incidência
de refluxo, enquanto que o uso da propionilpromazina,
petidina e diazepam foi associado à menor incidência
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de refluxo. O uso isolado do agente anticolinérgico
diminui a secreção de ácido gástrico, no entanto a
concentração ácida não se faz necessariamente reduzida, possivelmente devido à inibição da secreção de
bicarbonato e de íons hidrogênio (BROWN, 1990). No
mesmo estudo, os cães que foram alimentados entre 2
e 4 horas antes da indução anestésica não apresentaram
regurgitação gastroesofágica, porém a confirmação da
segurança do curto período de jejum pré-anestésico
não pôde ser determinada claramente, pois algumas
mensurações mais precisas deveriam ser realizadas para
maior esclarecimento, como a composição do alimento
ingerido, o tempo de esvaziamento gástrico, o volume
e o pH do conteúdo gástrico no momento da indução
da anestesia. STROMBECK & HARROLD (1985) observaram aumento significativo na pressão exercida pelo
esfíncter esofágico inferior entre 45 e 60 minutos após
a ingestão de alimento sólido em cães. No entanto, não
foi determinado o tempo exato de persistência dessa
elevação. Da mesma forma, o uso do tiopental sódico
em dose de 3mg/kg produz redução significativa sobre a
barreira de pressão, o mesmo sendo determinado pelos
agentes anestésicos inalatórios, como o enfluorano e o
halotano (HARDY, 1988).
Além das complicações inerentes à regurgitação
e aspiração, outros estudos visaram à avaliação dos
níveis sangüíneos de glicose após diferentes períodos
de jejum pré-anestésico. Foi relatada incidência de 0 a
30% de hipoglicemia durante a anestesia (PHILLIPS et
al., 1994). THOMAS (1974) observou que crianças com
menos de 4 anos apresentavam-se hipoglicêmicas após
períodos de 8 a 10 horas de jejum sólido. Entretanto,
GRAHAM (1979) não observou o mesmo resultado
em estudo similar. REDFERN et al. (1986) avaliaram
a concentração de glicose sangüínea imediatamente
após a indução anestésica e intra-operatória, em crianças submetidas a jejum durante a noite para cirurgias
realizadas pela manhã (G1), e um segundo grupo foi
submetido a jejum a partir das 8 horas da manhã para
cirurgias realizadas no período vespertino (G2). Os
resultados indicaram concentrações mais baixas de
glicose após a indução anestésica nas crianças operadas
à tarde em relação às operadas de manhã, após jejum
realizado durante a noite, porém nenhum paciente
apresentou-se hipoglicêmico. Essas variações podem
ser explicadas devido a alterações nos níveis circulantes
de insulina, pois existem evidências de maior resistência
aos efeitos periféricos atribuídos à insulina durante o
período da tarde (GIBSON et al., 1972). No entanto,
WHICHELOW et al. (1974) não observaram diferenças
na concentração sangüínea de insulina entre os períodos
matutino e vespertino, com níveis de glicose mais baixos
de insulina à tarde em relação ao período da manhã,
após injeção de glicose. Outra possível explicação está
relacionada aos níveis circulantes de cortisol. A concentração plasmática desse hormônio é mais elevada
no período da manhã, podendo gerar hiperglicemia
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devido ao aumento na atividade da enzima fosfatase 6
e glicose hepática, possivelmente devido à fosforilação
intracelular mais lenta de glicose (GANONG, 1977).
De maneira geral, a incidência de hipoglicemia após o
jejum pré-anestésico parece ter baixa incidência em
pacientes saudáveis (PHILLIPS et al., 1994).
A desidratação pode ser decorrente de jejuns prolongados, mas é pouco significativa em jejuns hídricos
de 4 horas. As conseqüências imediatas da desidratação
são irritabilidade e desconforto, sem comprometimento hemodinâmico para pacientes saudáveis. Somente
em pacientes comprometidos, o jejum hídrico pode
produzir desidratação potencialmente significativa,
sendo de suma importância a instituição de tratamento
pré-operatório (PHILLIPS et al, 1994).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É difícil preconizar o tempo exato de jejum
pré-anestésico, no entanto parece desnecessária a
recomendação de períodos longos para pacientes saudáveis isentos de fatores predisponentes à RGE, sendo
permitida a ingestão de líquidos entre 2 a 4 horas antes
do procedimento (PHILLIPS et al., 1994).
Devido às divergências entre os resultados e à escassez de pesquisas realizadas na Medicina Veterinária,
investigações futuras podem ser desenvolvidas, visando
ao maior esclarecimento do assunto.
CASSU, R.N.; LUNA, S.P.L. Preoperative fasting? What is the ideal period? Rev Bras Med Vet – Pequenos Anim Anim Estim, Curitiba, v.1, n.1,
p.58-61, jan./mar. 2003.
Recently, several studies have questioned what would be the ideal period of pre-operative fasting, in order to preserve
the well-being of the patient and decrease the likelihood of gastroesophageal reflux and aspiration pneumonia during
the intraoperative period. This review article highlights the main causes of regurgitation and discusses several protocols
of preoperative fasting.
KEYWORDS: Fasting; Gastroesophageal reflux/veterinary; Anaesthesia.
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Recebido para publicação em: 05/09/02
Enviado para análise em: 09/09/02
Aceito para publicação em: 03/10/02
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