Revisão dos Princípios Fundamentais de Prótese sobre Implante

Revisão da Literatura Caderno Científico
Revisão dos princípios fundamentais de prótese
sobreimplante parafusada e cimentada
Review of fundamental principles for screwed- and cement-retained implant-supported prostheses
Luciana de Oliveira Silva*
Eduardo Fraiha Henriques*
Rodrigo Porto Guimarães**
Francisco Mauro da Silva Girundi**
Sergio Eduardo Feitosa Henriques***
Luiz Felipe Cardoso Lehman****
RESUMO
Os implantes osseointegráveis representam grande avanço no tratamento odontológico,
proporcionando significativa melhora no restabelecimento da saúde bucal, da função e da
estética. Com seu advento, novos conceitos foram incrementados às técnicas de reabilitação
oral. Ao revisar esses conceitos, o presente trabalho busca avaliar as vantagens, desvantagens,
indicações e contraindicações de cada modalidade de retenção sobreimplantes. A pesquisa da
literatura pertinente ao tema avaliou estudos clínicos, experimentais, revisões da literatura e livros
entre os anos de 1981 a 2010. Muitas vezes, a escolha do tipo de retenção baseia-se somente na
preferência do profissional, porém, a seleção do sistema de retenção deve ter uma indicação precisa
para cada caso. Para tanto, o protesista deve ter conhecimento sobre os princípios fundamentais
de passividade e adaptação da restauração protética, estética, espaço interoclusal, saúde dos
tecidos moles peri-implantares, necessidade de manutenção, reversibilidade da restauração e
aspectos oclusais de cada uma das opções protéticas para adequada execução dos casos clínicos.
Conclui-se que a escolha do sistema de retenção não deve ser feita de forma genérica e sim ser
individualizada dentro da particularidade de cada caso. Não devemos pensar que uma retenção
seja melhor ou pior quando comparamos próteses retidas por cimento versus parafuso, o que
deve ser levado em consideração são vantagens, desvantagens, indicações e contraindicações
de cada caso em particular.
Unitermos - Prótese dentária fixada por implante; Implantes dentários.
ABSTRACT
The osseointegrated implants represent a major advance in dental treatment, providing a
significant improvement in the restoration of oral health, function, and aesthetics. Since its advent,
new concepts evolved in techniques for oral rehabilitation. When reviewing these concepts, this
study sought to determine the advantages, disadvantages, indications, and contraindications
for each type of retention. The literature research evaluated clinical studies, research, literature
reviews, and books between the years of 1981 to 2010. Oftentimes, the choice of retention is based
solely on the preference of professional, but selection of the system should have an indication
for each case. Thus, dental clinicians must know the fundamental principles of passivity and
fit of prosthetic restorations; interocclusal space; aesthetic; peri-implant soft tissue health;
need for maintenance; retrievability, and occlusal aspects of each prosthetic option for proper
implementation in clinical cases. We conclude that the choice of retention system should never be
made by chance, but individualized within the particularity of each case. Screwed- are not superior
to cement-retained prostheses and vice-versa; thus one must take into account the advantages,
disadvantages, indications, and contraindications of each particular case.
Key Words - Implant-supported prosthesis; Dental implants.
*Aluna do curso de Especialização em Prótese Dentária – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte.
**Mestre em Odontologia – área de Concentração em Implantodontia – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC/MG; Professor do
curso de Especialização em Prótese Dentária – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte.
***Coordenador do curso de Especialização em Prótese Dentária – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte.
****Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia – Instituto de Estudos da Saúde/Belo Horizonte.
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Introdução
Considerando os índices de falhas dos implantes
durante os primeiros anos após a descoberta da osseointegração1, pode-se dizer que a característica da reversibilidade foi de grande importância para as próteses múltiplas
sobreimplantes, diante da possibilidade de alteração do
planejamento pré-estabelecido em caso de falha de algum
suporte. Com o avanço das técnicas, os índices de sucesso
dos implantes passaram de 50% para 90% e, com isso, o
fator reversibilidade passou a ter menor significância clínica2 ou indicações restritas e mais específicas3.
As próteses parafusadas foram desenvolvidas visando
a reversibilidade, no entanto, outros aspectos como a oclusão e a estética passaram a ser visualizados como fatores
negativos nessa modalidade de retenção, após mudanças
de conceitos surgidas a partir da inclusão de próteses unitárias no cenário da Implantodontia que passaram a exigir
maior estabilidade de contatos oclusais e estética mais
refinada. Com o objetivo de melhorar tais propriedades
surgiram as próteses cimentadas que apresentam, dentre
outras vantagens, a superioridade dos fatores estéticos e
oclusais por não possuírem o orifício de acesso ao parafuso
exposto na superfície2.
Ambas as modalidades de retenção apresentam sucesso clínico comprovado. No entanto, os índices positivos
dependem de uma série de fatores e particularidades relacionadas a cada caso, que direcionam a escolha do tipo
de retenção a ser utilizada.
Diante do exposto, este artigo teve como objetivo
comparar vantagens e desvantagens, indicações e contraindicações entre as próteses cimentadas e parafusadas.
Revisão da Literatura
Passividade
Estudos3 descreveram a passividade como o assentamento da prótese sobre o implante na ausência de tensões
deletérias no sistema prótese/implante/osso. Sendo, portanto, um pré-requisito essencial para a manutenção da
interface osso/implante e para o sucesso das reconstruções
protéticas4.
O processo de reabilitação, seja por meio de restaurações dento ou implantossuportadas, requer muitos
procedimentos clínicos e laboratoriais. Cada etapa do
processo, desde o procedimento de moldagem até a aplicação da cerâmica, pode incorporar erros insignificantes,
mas a somatória de erros nas diferentes etapas pode gerar
consequências com significado clínico e biológico principalmente em próteses suportadas por implantes, por não
apresentarem tolerância a micromovimentação conferida
aos dentes pelo ligamento periodontal5-6. Portanto, cada
etapa deve ser desenvolvida com máxima precisão7.
Pesquisadores relataram maior passividade das pró-
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teses cimentadas em relação às parafusadas, no entanto,
uma situação totalmente passiva é difícil de ser obtida2,8.
As próteses retidas por cimento favorecem o assentamento
passivo pelo próprio espaço presente internamente para
a ocupação do cimento e ao fato dos ajustes das interferências poderem ser realizados na superfície interna dos
copings com auxílio de substâncias marcadoras9. Ainda,
segundo alguns autores, a presença do cimento atua
absorvendo as cargas mastigatórias2,7-8,10. Já as próteses
parafusadas apresentam menor tolerância para erros, devido ao fato do assentamento da prótese ocorrer por um
sistema de metal contatado diretamente a outro metal sem
intermédio de cimento11.
As possíveis complicações do assentamento não passivo podem ser mecânicas, como o afrouxamento ou fratura
do parafuso, ou biológicas, como a possível reabsorção óssea causada pelo estresse gerado no tecido peri-implantar
ou pelo desenvolvimento de uma microflora bacteriana
no micro espaço, geralmente, presente na ausência de
uma adaptação passiva entre o implante e o componente
protético7,12.
Pequenas tensões causadas pela ausência de passividade podem ser reduzidas ao longo dos anos pela
remodelação óssea e casos onde tensões geradas pela
falta de passividade ultrapassam o limite de tolerância da
remodelação óssea, o resultado pode ir desde fratura ou
afrouxamento dos parafusos até falha da osseointegração3.
Fatores oclusais
A escolha entre uma prótese retida por parafusos ou
cimento tem grande influência no plano de tratamento e
no desenho oclusal2.
Em relação à oclusão, vários autores ressaltaram as
vantagens das restaurações cimentadas em relação às
parafusadas, uma vez que a manutenção dos contatos oclusais diretamente sobre a cerâmica garante a estabilidade
oclusal. O mesmo não ocorre sobre a resina de obliteração
do orifício oclusal própria das restaurações parafusadas,
que por se desgastar mais rapidamente que a cerâmica
presente ao seu redor, têm-se alterado a resultante de forças
e consequentemente a estabilidade oclusal2,13-15.
Sabendo-se que a largura média da mesa oclusal de
um pré-molar varie entre 4,5 e 5,5 mm e de um molar entre 5 e 6 mm e considerando que o diâmetro do orifício de
passagem de um parafuso seja de 3 mm, o que representa
50% da largura da mesa oclusal em molares e mais de 50%
em pré-molares; sugere-se, portanto, condição crítica para
o estabelecimento de oclusão ideal3,7,9. Além disso, a falta
de suporte na região do orifício aumenta os riscos de fratura
para a cerâmica, pois por questões estéticas nem sempre é
possível infraestrutura metálica como suporte adequado16.
Em coroas sobreimplantes na região posterior, a área
de contato oclusal no fundo de fossa não é utilizada no
caso de uma prótese parafusada. Ademais, a compensação
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No caso de implantes que apresentam inclinação inadequada, a correção poderá ser
realizada por meio de intermediários angulados, porém, o uso de abutments angulados
pode prejudicar a estética na área cervical, devido a maior altura da cinta metálica desse
tipo de intermediário. Já nas próteses cimentadas, essa correção é facilmente realizada
sem comprometimento estético, além de se obter melhor emergência subgengival3.
por meio do deslocamento do contato oclusal para uma
região fora da fossa central deve ser evitada, pois leva a
um direcionamento de força fora do eixo axial do implante,
gerando um momento fletor17.
Atualmente, as opções de materiais utilizados para
obliterar o orifício de acesso ao parafuso são as resinas
compostas e cerâmicas (inserts). A utilização de resina
composta para o fechamento dos orifícios não é eficiente
no sentido de manter a oclusão estável por muito tempo
devido ao desgaste gerado pelo atrito2,7.
Espaço interoclusal
Apesar de ser o procedimento de escolha de alguns
autores13, nem sempre um espaço interoclusal satisfatório
é observado para a confecção de próteses cimentadas.
As próteses sobreimplantes retidas por cimento possuem
limitações similares às das próteses convencionais. Na
presença de um reduzido espaço interoclusal onde a redução da altura da parede axial de um componente protético
torna-se necessária, a consequente limitação da retenção
de uma coroa clínica curta, traz como melhor indicação o
uso de coroas parafusadas por ter-se o parafuso como meio
de retenção3,7. As próteses cimentadas necessitam de um
componente vertical de pelo menos 5 mm de altura para
oferecer retenção e resistência13. Neste caso, o sistema
retido com parafuso é mais resistente às forças oclusais
do que as coroas cimentadas13-14.
Existem determinadas circunstâncias em que o espaço
fica limitado até mesmo para as próteses parafusadas, pois
uma distância mínima é requerida pelos componentes do
sistema, além da necessidade de se ter um espaço suficiente para o fechamento do orifício do parafuso com material
restaurador sem que haja sobrecontornos3.
Estética
Sob o ponto de vista estético, observa-se unanimidade
entre os autores que colocam as restaurações cimentadas
como sendo mais vantajosas do que as parafusadas2,7,10,13. O
orifício de acesso ao parafuso é antiestético, ainda que isso
possa ser minimizado pelos modernos compósitos opacos7.
Mas, não há dúvida de que a ausência do orifício perpetua
a integridade das superfícies, permitindo ao técnico de
laboratório elaborar trabalhos altamente estéticos, como
em uma prótese fixa convencional3.
Sob a ótica da estética, pode-se dizer que as próteses
cimentadas podem ser usadas universalmente, enquanto
que as parafusadas somente quando a posição do implante
permite que o orifício do parafuso se situe em uma área
sem apelo estético8-9.
No caso de implantes que apresentam inclinação
inadequada, a correção poderá ser realizada por meio
de intermediários angulados, porém, o uso de abutments
angulados pode prejudicar a estética na área cervical,
devido a maior altura da cinta metálica desse tipo de intermediário. Já nas próteses cimentadas, essa correção é
facilmente realizada sem comprometimento estético, além
de se obter melhor emergência subgengival3.
Adaptação marginal e tecidos peri-implantares
Os desajustes em interfaces, além de facilitar o acúmulo bacteriano, o que pode comprometer a saúde dos
tecidos peri-implantares, também pode ser um fator preponderante na perda de torque dos parafusos protéticos18.
As próteses parafusadas sobreimplantes exibem uma
abertura marginal significativamente menor do que as
restaurações cimentadas7,19. Alguns estudos20 relataram a
ausência de diferença estatística em relação a desadaptação marginal presente no grupo das próteses parafusadas
e cimentadas antes do torque. Porém, após o torque do parafuso observou-se redução da desadaptação marginal no
grupo das próteses parafusadas. A desadaptação marginal
nas próteses parafusadas após o torque é em média de 5,7
µm, enquanto para as próteses cimentadas com ionômero
de vidro o valor é de 20,2 µm e para as cimentadas com
fosfato de zinco, de 15,9 µm19.
Nas próteses cimentadas um cuidado especial deve
ser tomado no ato da cimentação final, ao se remover por
completo o cimento extravasado7. A presença de cimento
na região peri-implantar pode causar inflamação associada a inchaço, sensibilidade, aumento na profundidade de
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sondagem, sangramento e/ou exsudato à sondagem, além
de perda óssea peri-implantar21.
A remoção de cimento não é fácil, principalmente
quando a margem da restauração está subgengival. Pesquisadores22 compararam três materiais de cimentação
definitiva, ionômero de vidro, cimento resinoso e fosfato
de zinco. Os autores concluíram que o fosfato de zinco é
de mais fácil remoção e o cimento resinoso, mais difícil de
ser removido. Alguns autores recomendaram a remarcação
dos pacientes uma semana após a cimentação definitiva,
pois, desta maneira, é possível detectar precocemente a
existência de resíduos de cimento7,21.
Essa praticidade na remoção e
reposicionamento das coroas
parafusadas facilita as sessões
clínicas de controle quando são
necessários reparos e manutenções.
Esse fator favorece a higienização
dessa modalidade protética,
permite monitoramento dos tecidos
peri-implantares e possibilita a
substituição dos componentes
protéticos quando necessário7.
Retenção
Os fatores que influenciam a retenção das próteses
cimentadas são basicamente os mesmos que influenciam
a retenção em dentes naturais7. São eles: a) convergência
ou paralelismo das paredes axiais – uma convergência de
6º é ideal para retenção das próteses23 – devido às características de preparo dos abutments, a retenção alcançada
em próteses cimentadas sobreimplantes é três vezes maior
que a retenção em dentes naturais2,7; b) área de superfície
e altura: devido a localização subgengival dos abutments,
esses possuem paredes axiais mais longas que os dentes
naturais2,7; c) aspereza de superfície: a retenção friccional
entre dois componentes metálicos é superior à retenção
friccional resultante entre um coping metálico e um preparo
em dente natural2,7; d) cimento: a vantagem da reversibilidade deixou de ser exclusiva das próteses parafusadas, pois
as cimentadas podem ser fixadas com cimentos provisórios
permitindo assim sua remoção2,7.
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Estudos mostraram que a retenção das próteses parafusadas é obtida pelo aperto dos parafusos que conectam
o implante ao abutment e este à prótese7. Essa retenção
é consequência da resistência friccional presente entre
as roscas internas do implante e as roscas do parafuso de
fixação. O objetivo principal do torque aplicado ao parafuso é gerar uma pré-carga adequada entre as espiras do
implante e do parafuso para manter a união dos componentes. Autores concluíram em seu estudo de elementos
finitos que o coeficiente de atrito é o principal fator que
influencia a pré-carga24.
Os parafusos mais utilizados são o de ouro e titânio7.
Pesquisadores objetivaram em suas pesquisas análise
comparativa entre parafusos de liga de titânio, liga de
ouro e revestido de ouro25. Foram efetuados três torques
subsequentes em cada um dos parafusos. Concluiu-se que
o parafuso revestido de ouro apresentou maior tendência
para deterioração da pré-carga com os torques repetidos,
seguido pelo parafuso de liga de ouro e o de liga de titânio.
O parafuso revestido de ouro apresentou maior pré-carga
no primeiro torque, devido ao ouro ser um lubrificante
eficaz, que reduz o coeficiente de atrito, gerando maior
ângulo de rotação e maior tensão entre as roscas, fazendo com que ele se prenda de maneira mais eficaz e com
menor risco de danificar as roscas. Porém, o parafuso de
ouro deve ser usado somente na fixação final da prótese,
evitando seu uso em procedimentos laboratoriais, para não
danificar o revestimento de ouro que atua como excelente
lubrificante, por se tratar de um material muito macio7,25.
Reversibilidade
Alguns autores recomendaram a confecção de próteses fixas parafusadas sobreimplantes, sugerindo que
apenas a restauração parafusada possa ser removível.
Essa característica de reversibilidade foi descrita como a
principal vantagem das restaurações parafusadas2,8,10,15.
Essa praticidade na remoção e reposicionamento das
coroas parafusadas facilita as sessões clínicas de controle
quando são necessários reparos e manutenções. Esse
fator favorece a higienização dessa modalidade protética, permite monitoramento dos tecidos peri-implantares
e possibilita a substituição dos componentes protéticos
quando necessário7.
A reversibilidade deixou de ser característica exclusiva das próteses parafusadas após alguns pesquisadores
terem descrito técnicas que possibilitam a remoção das
próteses cimentadas, entre elas, a fixação de próteses definitivas com cimentos provisórios3, ou ainda, a inclusão
de dispositivos que auxiliam a remoção dessas próteses26.
No entanto, autores relataram que mesmo com a utilização
de cimentos provisórios, as próteses cimentadas podem ser
de difícil remoção7,27-28, pois o cimento provisório utilizado
em restaurações sobredentes naturais pode, certamente,
ser um agente de fixação definitivo para metal cimentado
Revisão da Literatura Caderno Científico
TABELA 1 – VANTAGENS E DESVANTAGENS DE PRÓTESES SOBRE IMPLANTES RETIDAS POR
PARAFUSO
Vantagens
Desvantagens
- Reversibilidade
- Dificuldade de adaptação passiva em próteses múltiplas
- Uso em regiões com limitado espaço interoclusal
- Fragilização da cerâmica na região oclusal
- Melhor adaptação entre os componentes
protéticos após o torque final
- Dificuldade na obtenção da estética
- Instabilidade de contatos oclusais
TABELA 2 – VANTAGENS E DESVANTAGENS DE PRÓTESES SOBREIMPLANTES RETIDAS POR
CIMENTO
Vantagens
Desvantagens
- Melhor estética
- Dificuldade de reversibilidade
- Facilidade de adaptação passiva em próteses múltiplas
- Remoção de cimento em regiões de sulcos profundos
- Estabilidade de contatos oclusais
a metal. Por causa da altura do abutment clínico, coroas
sobreimplantes retidas por cimento temporário podem ser
muito difíceis de serem removidas2,9.
As próteses fixas implantossuportadas retidas por
cimento podem ser fixadas com cimentos de resistência
variada, selecionados em função do número e da localização dos pilares, altura, largura, grau de convergência,
retenção, forma de resistência e formato2,13,15.
Pesquisadores desenvolveram uma técnica denominada “cimentação progressiva”, a fim de facilitar a análise
da capacidade retentiva do cimento e do abutment. Essa
técnica é indicada na situação onde os intermediários não
estão proporcionando a retenção esperada e, através dessa
técnica, cimentos cada vez mais resistentes vão sendo
utilizados até se obter a retenção desejada2.
A característica de reversibilidade das próteses parafusadas não deve ser ignorada, sobretudo, em próteses
extensas, porque a força aplicada para que uma prótese
cimentada se solte, pode ser deletéria para os implantes3
(Tabelas 1 e 2).
Discussão
Parece existir um consenso entre os autores no que
se refere à superioridade das próteses cimentadas sobre
as parafusadas em relação à estética e oclusão2,7,10,13-15.
Porém, a ausência de estética nas próteses parafusadas
causada pela presença do orifício de acesso do parafuso
está restrita somente às áreas de pré-molares e molares
inferiores, pelo fato de que os mesmos estejam em áreas
mais aparentes e ainda assim, atualmente, existem materiais restauradores modernos que podem diminuir a cor
cinza aparente nessas áreas7.
Estudos sugeriram que a inclinação inadequada de
implantes possa ser corrigida através de intermediários
- Dificuldade na obtenção da estética
- Instabilidade de contatos oclusais
angulados8-9. No entanto, outro autor lembrou que o uso
de pilares angulados pode prejudicar a estética na área
cervical dos implantes devido a maior altura da cinta metálica desse tipo de intermediário e relata ainda que a opção por próteses cimentadas utilizando-se intermediários
personalizados do tipo munhão ou Ucla poderia ser mais
vantajosa, pois a correção da angulação pode ser realizada
sem prejuízos para a estética3.
As próteses cimentadas têm potencial para serem
completamente passivas devido ao espaço para o cimento
que ainda atua absorvendo as cargas mastigatórias7-8,13.
Pesquisadores acrescentaram que qualquer interferência
no interior do coping pode ser marcada com substâncias
evidenciadoras e eliminadas através de desgastes internos9. Outros acrescentaram que as próteses parafusadas
apresentam tolerância zero para erros, pois não há espaço
entre o intermediário e a coroa e sim um sistema de metal
contra metal. Portanto, um quadro totalmente passivo é
difícil de ser obtido2.
Uma vantagem marcante da prótese parafusada é a
reversibilidade10. Contrariamente, outros autores2 afirmaram que não há justificativa para o uso das próteses retidas
por parafuso quando o assunto é reversibilidade, pois a
cimentação progressiva poderá ser usada até se obter a
retenção ideal.
Contrário a esses pensamentos, a principal desvantagem das próteses cimentadas pode ser a sua dificuldade
de remoção e recuperação, mesmo com a utilização de cimentos provisórios7. Estudos acrescentaram que o cimento
provisório utilizado em restaurações sobredentes naturais
pode, certamente, ser um agente de fixação definitivo para
metal cimentado a metal9-10.
Um dos poucos fatores que justificam o uso das próteses parafusadas é a necessidade de confeccionar próteses
em espaços interoclusais limitados, o que não proporciona
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boas condições de retenção para as próteses cimentadas13.
Por outro lado, a prótese cimentada oferece como vantagens melhor oclusão, melhor estética e maior potencial
para completa passividade.
Avaliando a biocompatibilidade peri-implantar, auto2
res relataram que presença de cimento na interface entre
a coroa e o intermediário promove vedação que impede
o ingresso de bactérias, mas existe uma preocupação adicional relacionada à presença de linhas de cimento muito
espessas, decorrentes da desadaptação da prótese sobre o
intermediário, pois a dissolução do cimento pode ocasionar
a retenção de bactérias nessa interface, levando à inflamação dos tecidos peri-implantares3,7,21. Apesar da ausência
de cimento no sulco gengival como um fator positivo para
as próteses parafusadas7, outros autores21 acrescentaram
que as coroas parafusadas podem apresentar problemas
caso haja afrouxamento dos parafusos de retenção ocasionando acúmulo de placa bacteriana e inflamação dos
tecidos peri-implantares.
Nenhum método de retenção é superior a outro, clinicamente ou biologicamente, avaliando aspectos como
tecidos peri-implantares, complicações protéticas e nível
marginal de osso peri-implantar9.
Conclusão
A seleção do tipo de retenção protética não deveria
partir de preferências pessoais ou costume na prática clínica. Além disso, a escolha do sistema de retenção não deve
ser feita de forma genérica e sim ser individualizada dentro
da particularidade de cada caso. Não devemos pensar que
uma retenção seja melhor ou pior quando comparamos próteses retidas por cimento versus por parafuso, o que deve
ser levado em consideração são vantagens, desvantagens,
indicações e contraindicações de cada caso em particular.
Recebido em: jul/2010
Aprovado em: jan/2011
Endereço para correspondência:
Rodrigo Porto Guimarães
Av. Brasil, 283 – Sala 1.701 – Santa Efigênia
FALTA CEP – Belo Horizonte - MG
Tel.: (31) 3241-5547
[email protected]
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