ABOMI ANO 29 - No 1e2 - jan-dez

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EDITORIAL
EXPEDIENTE
Esta revista é indexada pela
CAPES com QUALIS B5
PRESIDENTE DA ABOMI
Coronel Dentista Aer
Evandro Robin de Lima
1º VICE-PRESIDENTE
Coronel Dentista Aer
José Alexandre Credmann Brottrel
2º VICE-PRESIDENTE
Capitão de Mar e Guerra Dentista
Luiz Antonio Lopes Schettini
3º VICE-PRESIDENTE
Major BM Dentista
Alexandre Barboza de Lemos
DIRETOR CIENTÍFICO
Coronel Dentista Ex
José Henrique Cavalcanti Lima
DIRETOR DE PUBLICAÇÕES
Prof. Dr. William Nívio dos Santos
CONSELHO EDITORIAL
Cel Ex Hélio Pereira Lopes (Endodontia); Prof.
Dr. José Francisco de Souza Filho (Endodontia); Cel Ex José Henrique Cavalcanti Lima
(Implantodontia); Ten Cel Ex Pantaleo Scelza
(Odontogeriatria); Prof. Dr. Marcos Barceleiro
(Materiais Dentários); Prof. Spyro Nicolau
Spyrides (Odontologia Legal); Prof. Adalberto
Bastos Vasconcellos (Dentística); Prof.
William Nívio dos Santos (Radiologia); Capitão-de-Mar-e-Guerra (CD) Rubens Murilo de
Lucas (Estomatologia); Professora Dra Irani
Cabral Ribeiro (Patologia Bucal); Ten Cel Aer
Pylyp Nakonechnyj Neto (Cirurgia Buco
Maxilo Facial); Ten Cel Aer Jose Alexandre
Credmann Brottrel (Ortodontia); Ten Cel Ex
Joel Alves da Silva Júnior (Periodontia)
PRODUÇÃO EDITORIAL
Cel Dent Ex
Wantuil Rodrigues Araujo Filho
DIAGRAMAÇÃO DA CAPA: Nako
COORDENAÇÃO EDITORIAL:
Editora SER – Stevenson Gusmão
DIREÇÃO DE ARTE: Aline Figueiredo
Periodicidade: Semestral
Tiragem: 3500 exemplares
Distribuição: gratuita
Endereço para correspondência:
ACADEMIA BRASILEIRA DE
ODONTOLOGIA MILITAR,
R. Alcindo Guanabara, 17/21 sl.1001 a 1005
CEP 20040-003 – Rio de Janeiro/RJ
Tel./Fax (21) 2220-6798
E-mail: [email protected]
Produzir conhecimento é fazer dele uma ferramenta
efetiva de contribuição de ações cujos objetivos só são
alcançados na medida em que veículos de fácil acesso
sejam utilizados e capazes de proporcionar visibilidade
à comunidade científica.
Manter um periódico de alta qualidade, não é tarefa
fácil, desde a recepção e avaliação do conteúdo dos artigos até a sua diagramação, formatação e expedição.
Os efeitos benéficos dessa árdua tarefa, realizada com prazer e equilíbrio
por uma equipe de trabalho altamente profissional e qualificada, tem sido amplamente percebidos, gerando um interesse cada vez maior por parte da comunidade Científica em produzir idéias para veiculação em nossa revista.
O que nos enche de orgulho e otimismo é o grau que a RBOM alcançou no
contexto das publicações de Odontologia desde suas primeiras edições. O
caminho percorrido até aqui nos garante que com nosso árduo trabalho encontraremos a melhor maneira de atingir nossas metas.
Atualmente estamos amadurecendo nosso projeto que é a inclusão digital,
com o desejo de ampliar a exposição do conteúdo de nossa Revista aproximando-nos dos melhores e mais organizados periódicos da área. Importa salientar, entretanto que a inserção da revista nesse formato só ocorre após a
completa adequação para impressão, ou seja, é a excelência do periódico
impresso que viabiliza a versão digital.
Este é o momento de levar a responsabilidade da manutenção desse veículo de divulgação da Pesquisa Odontológico Nacional a todos aqueles que reconhecem sua importância.
Assim sendo, convidamos a todos a participarem desse trabalho, mobilizando e envolvendo o seu grupo para que todos entendam a RBOM, não só
como veículo de divulgação de Artigos Científicos, mas também como importante representante da Pesquisa Odontológica Brasileira e veículo oficial de
divulgação da ABOMI.
Acesse o nosso site e conheça um pouco mais a nossa ABOMI.
Saudações acadêmicas.
EVANDRO ROBIN DE LIMA
Cel Dent Aer – R1
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SUMÁRIO
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ARTIGO ORIGINAL
Perda de suporte ósseo na região anterior da maxila em usuários de prótese total
no arco superior e de acordo com o gênero .........................................................................................................3
Anísio Lima da Silva, Rosely Louise Aquino Figueiredo, Lima Soares Cristófaro, Valdir Ferreira Gonçalves,
Danilo Mathias Zanello Guerisoli
A identificação humana no direito militar: a contribuição da odontologia legal para
a garantia do direito humano à identidade ............................................................................................................6
Carlos Antonio Marzari
Avaliação clínica da relação entre distúrbios oclusais e a ocorrência de recessão gengival ............................. 14
Eudivar Correia de Farias Neto, Gustavo Augusto Seabra Barbosa, Eduardo Gomes Seabra, Lidiane Thomaz Coelho de Farias
Capacitação de intensivistas para ações de cuidados bucais em unidades de terapia intensiva ....................... 19
Rodolfo José Gomes de Araújo, Cássia Neila Macedo Castro, Thiago Rebelo Miranda, Aline Silva Magalhães Melo
Perfil das lesões maxilofaciais por arma de fogo após a pacificação ................................................................ 24
Vanessa de Paiva Reis, Paulo Gomes Rangel Júnior, Ricardo Nogueira de Sá, Adriana Raymundo Bezerra,
Adriane Batista Pires Maia, Danielle Castex Conde
REVISÃO DE LITERATURA
Análise de cárie e edentulismo da população carcerária do hospital de custódia e tratamento
psiquiátrico do estado do Pará ............................................................................................................................ 29
Rodolfo José Gomes de Araújo, Augusto Cesar Alcântara dos Reis, Annie Patrícia Gaia de Almeida
O uso de fitoterápicos em endodontia ................................................................................................................ 36
Wantuil Rodrigues Araujo Filho, Hanascha de Lourdes Moura Romeiro, Marcelo Sendra Cabreira
Contaminação, desinfecção e acondiconamento de escovas dentais ................................................................ 44
Rodolfo José Gomes de Araújo, Arthur Almeida Azevedo, Isabel Maria Catarina de Castro, Josimeire Pantoja da Trindade
Uma abordagem à literatura acerca do uso dos bisfosfonatos e sua repercussão na endodontia ..................... 55
Felipe Lara Francischetti, Celso Neiva Campos
Considerações sobre o diagnóstico, manifestações clínicas e tratamento da hanseníase
de interesse para o cirurgião-dentista ................................................................................................................. 61
Stela Mara Pratinha Delbone, Denise de Moura Senise, Diurianne Caroline Campos França, Igor Lira Gomes, Tatyana de Souza Pereira
Avaliação da resistência das conexões: interna (hexagonal e cone morse) e externa ...................................... 67
Lisandra de Almeida Giannotti, Anísio Lima da Silva
Novo código de ética odontológica brasileiro
(análise crítica sobre as principais mudanças apresentadas) ............................................................................. 71
Sandro Fernandes da Silva, Rodolfo José Gomes de Araújo, Magna Rogéria Silva Costa, Natália Carvalho Araújo,
Roberto de Souza Pires, Giane Bestene de Oliveira, Leila Maués Oliveira Hanna
RELATO DE CASO
Restabelecimento do plano oclusal e DVO prévia a reabilitação completa ....................................................... 83
Alessandra C. da Silva Nascimento, Anisio Lima da Silva
Correção do sorriso gengival .............................................................................................................................. 88
Roberta da S. Muniz Santos, Ricardo Duarte Gonçalves, Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo Camargo
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ....................................................................................................................................... 87
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ARTIGO ORIGINAL
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Perda de suporte ósseo na região anterior da maxila em usuários
de prótese total no arco superior e de acordo com o gênero
Loss of supporting bone in the anterior maxilla in
denture wearers in the upper and according to gender
Anísio Lima da Silva¹
Rosely Louise Aquino Figueiredo2
Lima Soares Cristófaro²
Valdir Ferreira Gonçalves³
Danilo Mathias Zanello Guerisoli4
1. Professor Associado da disciplina
de Prótese Total e Parcial
Removível da UFMS; Professor
Orientador do Programa de Pósgraduação em Saúde e Desenvolvimento da região Centro-Oeste
da UFMS; Professor Orientador
do Programa de Pós-graduação
em Odontologia da UFMS;
Membro titular da ABOMI.
2. Aluna de Mestrado do Programa
de Pós-graduação em Saúde e
Desenvolvimento da região
Centro-Oeste da UFMS.
3. Mestre em Implantodontia;
Especialista em Periodontia.
4. Professor Adjunto da disciplina
de Endodontia da UFMS; Mestre
e Doutor em Odontologia;
Professor Orientador do
Programa de Pós-graduação em
Saúde e Desenvolvimento da
região Centro-Oeste da UFMS;
Professor Orientador do
Programa de Pós-graduação em
Odontologia da UFMS.
Rua 15 de novembro, 2701 –
Jardim dos Estados
CEP 79020-300 – Campo Grande –
MS
E-amil: [email protected]
Recebido para publicação em 22 de
junho de 2012 e aceito em 21 de
dezembro de 2012.
Resumo
A reabsorção é um processo que se acelera com a eliminação dos dentes,
sendo a perda óssea na região anterior da maxila frequentemente observada
como um dos sinais característicos em usuários de prótese total maxilar, especialmente quando combinada com prótese parcial removível de extremo livre bilateral no arco inferior, situação denominada síndrome da combinação. O trabalho
apresenta resultado de pesquisa elaborada na UFMS, em que 53 pacientes, sendo
37 mulheres e 16 homens, todos desdentados e usuários de prótese total no arco
superior a mais de cinco anos, foram avaliados quanto à ocorrência de perda de
suporte ósseo na região anterior da maxila. Os resultados mostraram que a maioria apresentava acentuada reabsorção óssea na região anterior da maxila, sendo que, de acordo com o gênero, 57% (n=21) das mulheres e 69% (n=11) dos
homens eram positivos para esse sinal, porém a análise estatística pelo teste
exato de Fisher, não mostrou diferença significante entre os dois grupos.
Palavras-chave: Síndrome da combinação, prótese total, reabsorção óssea.
Abstract
The reabsorption is a process which accelerates with the elimination of
the theet, being the loss bone in the anterior maxilla often observed as a signal
characteristic in users of maxillary complete denture combined with a partial
denture of bilateral free end in the mandibular arch, situation denominated of
combination syndrome. The work result of research carried out in UFMS, in
which 53 patients, being 37 women and 16 men, all toothless and users of total
prosthesis in the superior arch to more five years, they were valued as for the
incident of loss of bone support in the previous region of the jawbone. The
results showed that the majority was presenting accented bone reabsorption in
the anterior maxilla, being that, in accordance with the type, 57% (n=21) of the
women and 69% (n=11) of the men they were positive for this sign, however
the statistical analysis by the right test of Fischer, did not show significant
difference between two types.
Keywords: Combination syndrome, total prosthesis, bone reabsorption.
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Introdução
A acentuada perda de suporte ósseo na região anterior da maxila foi relatada por Kelly, em 1972, como
sendo uma das várias características que acometem
usuários de Prótese Total no arco superior associada
com Prótese Parcial Removível no arco inferior Classe I de Kennedy, quadro que passou a ser conhecido
como Síndrome da Combinação. Para Albuquerque, JF
et al (2006), essas características nem sempre ocorrem ao mesmo tempo, pois dependem da regulação de
fatores predisponentes. A flacidez da mucosa tecidual
na região anterior da maxila também se manifesta na
Síndrome da Combinação (MADAN e DATTA, 2006).
Segundo Cabral, Guedes, Zanetti, (2002), embora
o fenômeno da síndrome da combinação seja descrito
na literatura em desdentados totais superiores, em algumas situações observa-se as mesmas características em pacientes parcialmente dentados superiores, com
ampla área desdentada anterior e extremidades livres
inferiores. Os autores relatam uma série de eventos
modificadores dos tecidos de suporte ósseo e fibromucoso, pelo uso de Prótese Total ou Prótese Parcial
Removível superior com espaço protético anterior amplo, contra um arco inferior com extremidade livre posterior, caracterizado por notável reabsorção óssea da
região anterior do arco superior.
O trabalho de Nogueira, Miraglia, Soares, 2002,
conclui que fatores como sexo, idade, uso de medicamentos e doenças sistêmicas podem estar relacionados com a presença dos sinais. Mas infelizmente, sobre estes fatores a Odontologia não tem controle, cabendo ao cirurgião dentista apenas suspeitar de uma
alteração sistêmica por meio de uma anamnese detalhada e cuidadosa.
A complexidade do processo de reabsorção fisiológica progressiva dos rebordos alveolares após a perda dos dentes está diretamente ligada a fatores como
gênero, alterações hormonais, metabólicas e nutritivas,
presença de parafunções, forças excêntricas e deficiência de adaptação de próteses removíveis, de acordo
com Faot et al, em 2006. Ainda segundo tais autores, a
susceptibilidade de adaptação varia de indivíduo para
indivíduo. O processo de reabsorção óssea é inevitável
após a perda dos dentes, sendo acentuado com o uso
de próteses inadequadas (LEITE, RAGAZINI, CUNHA JÚNIOR, 2006).
Segundo Telles (2009), uma grande reabsorção
numa região específica pode ser creditada a tensões
mecânicas exageradas, como acontece na Síndrome
da Combinação. O autor afirma ainda que as mulheres
têm tendência a apresentar maiores perdas na maxila,
em virtude da diminuição de estrogênio na menopausa,
o que afeta o osso trabecular.
Silva et al (2011) em pesquisa com usuários e não
usuários de próteses, concluíram que a perda de suporte ósseo na região anterior da maxila é a segunda
maior incidência dos sinais da Síndrome da Combinação, apenas menor que a perda óssea na região posterior da mandíbula.
Metodologia
Foram examinados cinquenta e três pacientes da
clínica de prótese Total e Parcial Removível da UFMS,
sendo trinta e sete do sexo feminino e dezesseis do
sexo masculino. Todos eram usuários a mais de cinco
anos, de prótese total no arco superior, apresentando
algum sinal característico da síndrome da combinação.
O trabalho é parte de pesquisa de curso de pós-graduação, submetido à avaliação e aprovação do comitê de
ética em pesquisa de seres humanos da UFMS, sob o
protocolo n° 2203 CAE 0309.0.049.000-11. O termo
de consentimento livre e esclarecido foi devidamente
assinado pelos pacientes após terem sido informados
de que participariam da pesquisa, e anexado ao prontuário, juntamente com as radiografias. Os pacientes
foram examinados clinicamente e por meio de radiografias panorâmicas por um único avaliador quanto à
ocorrência da perda de suporte ósseo na região anterior da maxila. Aqueles que apresentavam perda acentuada do suporte ósseo eram catalogados como sinal
positivo. Os que não apresentavam tal característica
foram catalogados como sinal negativo. Os dados foram anotados em ficha própria, tabulados e submetidos à análise estatística através do teste exato de Fisher,
com índice de significância de 0,05 (5%).
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Resultados
A pesquisa mostrou que, dos cinquenta e três pacientes avaliados, sessenta por cento (n=32) mostravam
perda de suporte ósseo na região anterior da maxila. Os
demais quarenta por cento (n=21) eram sinal negativo.
Segundo o gênero, 21 mulheres eram sinal positivo, o que representa cinquenta e sete por cento e 16
eram sinal negativo (quarenta e três por cento). Quanto ao gênero masculino, enquanto 11 eram sinal positivo, representando sessenta e nove por cento, os outros
5 (trinta e um por cento) eram sinal negativo.
A análise estatística mostrou o valor de p=0,5445,
ou seja, p>5. Esse valor indica não haver diferença
estatisticamente significante entre os grupos, no que
diz respeito à reabsorção óssea na região anterior
da maxila. Os dados são mostrados no gráfico 1.
Gráfico 1: Número de pacientes sinal positivo e sinal
negativo, de acordo com o gênero.
rém a análise pelo teste exato de Fisher não mostrou
diferença estatìsticamente significante. Esse resultado
difere da literatura consultada que relata fatores
hormonais predisponentes característicos do gênero feminino, como aceleradores do processo de reabsorção
óssea (FAOT et al em 2006, e TELLES, 2009).
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Conclusões
A perda óssea na região anterior da maxila, em
usuários de prótese total a mais de cinco anos, estava
presente em sessenta por cento dos indivíduos
pesquisados, sendo que tal condição ocorreu em
cinquenta e sete por cento das mulheres e em sessenta
e nove por cento dos homens, porém sem diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos.
Referências
ALBUQUERQUE, J.F.; SAMPAIO, A.A.; GONÇALVES, M.P.R.; GONÇALVES, A.R.
Síndrome da combinação – relato de um caso clínico. Anais da 8ª Jornada Acadêmica
de Odontologia da Universidade Federal do Piauí. 2006.
CABRAL, L.M.; GUEDES, C.G.; ZANETTI, A.L. Síndrome da combinação: relato de
um caso clínico. J Bras Clin Odontol Int. Curitiba. 2002, 6(31):45-48.
FAOT, F.; SERRANO, P.O.; ROSA, R.S.; DEL BEL CURY, A.A.; GARCIA, R.C.M.R.
Síndrome da combinação – revisão da literatura. Revista Íbero-americana de
Prótese Clínica e Laboratorial. 2006, 8(41):275-283.
KELLY, E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a
maxilary complete denture. J Prosthet Dent. 1972; 27(2):140-150.
LEITE, B.L.; RAGAZINI, J.C.; CUNHA JÚNIOR, A.P. Síndrome da combinação –
Kelly: revisões de interesse para o cirurgião dentista. Anais do X Encontro Latino
Discussão
A pesquisa mostrou que, independente do gênero, a maioria dos usuários de prótese total no arco superior apresentou reabsorção na região anterior da
maxila, o que confirma os trabalhos de vários autores
como Kelly (1972), Cabral, Guedes e Zanetti, (2002),
Leite e Ragazini; Cunha Júnior (2006); Silva et al (2011).
A porcentagem de ocorrência no gênero masculino
(69%) foi maior do que no gênero feminino (57%), po-
Americano de iniciação científica e VI Encontro Latino Americano de PósGraduação – Universidade do Vale do Paraíba. 2006.
MADAN, N.; DATTA, K. Combynation syndrome. The Journal of Indian
Prosthodontic Society. 2006. 6.
NOGUEIRA, R.; MIRAGLIA, S.S.; SOARES, F.A.V. Considerações sobre síndrome
da combinação (Kelly) na clínica odontológica reabilitadora. Prótese Clínica e
Laboratorial. Curitiba. 2002, 4(19): 218-222.
SILVA, A.L.; CRISTÓFARO, R.L.A.F.eL.S.; MENDES, J.O.; AKAMINE, R.L.
Ocorrência dos sinais da síndrome da combinação em pacientes da faculdade de
odontologia da UFMS. Revista Brasileira de Odontologia Militar. 1e2 (28);
jan-dez 2011.
TELLES, D. Prótese Total Convencional e sobre Implantes. São Paulo: Ed. Santos;
2009. 492 p.
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ARTIGO ORIGINAL
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A identificação humana no direito militar: a contribuição da
odontologia legal para a garantia do direito humano à identidade
Identifying human in military duty: the odontologia
of legal assistance for guarantee of human right to identity
Carlos Antonio Marzari 1
Resumo
1. Tenente Coronel do Exército
Brasileiro. Bacharel em Direito.
Especialista em ortodontia e
ortopedia facial de maxilares/
Endodontia/Prótese/Direito
Militar/ Direito em
Administração Pública.
A Odontologia Legal e suas vinculações com o judiciário, civil e/ou militar se
reveste de sobremaneira importância nos esclarecimentos técnicos prestados à
Justiça nas mais diferentes áreas do Direito. Por vezes os autores de delitos
penais, bem como suas vítimas deixam ou transportam em si, marcas vestígios
ou indícios decorrentes do fato delituoso. Nesses casos a contribuição indiscutível desta ciência através do odontolegista, torna-se imprescindível na difícil tarefa da determinação de identificação humana. Os estudos odontolegais, quando
criteriosamente realizados, são de inquestionável valor legal, podendo atribuir a
culpabilidade da agressão a um determinado suspeito bem como sua exclusão. O
odontolegista deverá obedecer a uma metodologia específica, visando demonstrar e provar suas evidências, podendo auxiliar à Justiça Militar bem como os
demais profissionais que se deparam nas diferentes áreas do direito e que se
validam da atividade odontológica.
setembro de 2012 e aceito em 6 de
janeiro de 2013
Palavras-chave: investigação criminal, odontolegista, perícia, achados dentais, identificação dentária.
Abstract
The Legal Deontology and its entailing with judiciary, civil and/or the military
one if excessively coat with importance in the given clarifications technician to
Justice in the most different areas of the Right. For times the authors of criminal
offenses, as well as its victims leave or carry in itself, marks vestiges or decurrently
indications of the dialectal fact. In these cases the unquestionable contribution of
this science through the deontologist, becomes essential in the difficult task of the
identification determination human being. The deontology studies, when criterions
carried through, are of unquestioned legal value, being able to attribute the
culpability of the suspected determined aggression to one as well as its exclusion.
The deontologist will have to obey a specific methodology, aiming at to demonstrate
and to prove its evidences, being able to assist to Justice Military as well as the
excessively professional ones that if come across in the different areas of the
right and that they are become valid of the deontological activity.
Keywords: criminal, deontologist inquiry, dental skill, findings, dental identification.
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Introdução
Ao desenvolver esta pesquisa, teve-se como pretensão estudar a importância da Odontologia Legal no
auxílio pericial, nas diferentes áreas de competência
da Odontologia Legal e sua vinculação com o Direito
Militar e Civil.
A escolha do tema foi um processo mais complexo e
demorado. Muitos foram os motivos pelos quais se escolheu esse tema, entre eles o grande interesse em oferecer
uma breve colaboração acadêmica para quem estuda esta
área e, por minha graduação ser em odontologia.
Diariamente nos envolvemos com fatos do cotidiano e suas consequências jurídicas. A violência moderna tem tomado proporções maiores dia após dia e crimes contra a vida têm ocorrido com maior frequência.
Com o decorrer dos anos, a Odontologia Legal tem
contribuído sobremaneira aos esclarecimentos técnicos à Justiça nas mais diferentes áreas do Direito. Estudos tem sido promovidos no intuito de desenvolver técnicas cada dia mais apuradas e precisas para a obtenção da identificação humana. Neste relacionamento se
insere a pertinência do presente trabalho.
O estudo foi direcionado aos fatos históricos
evolutivos da Odontologia Legal, aos aspectos éticos e
legais referentes ao tema e também se abordou a incidência da Odontologia Legal na identificação criminal.
Desenvolvimento
Para obter a identificação de um individuo através da
odontologia legal, não resta dúvida de que o mais importante é poder fazer um estudo minucioso da dentadura
questionada, de modo a poder captar o maior número de
informações que permitam a sua caracterização.
A técnica de Luntz permite fazer um estudo minucioso da dentadura questionada, de modo a captar
o maior número de informações que permitam a sua
caracterização.
É ainda Campos, 2002 (p.34), quem leciona:
Para obter os arcos ósseos limpos:
a) ferver os arcos assim retirados em água, contendo
detergente e, em querendo alguns cristais de soda
cáustica;
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b) realizar, então, a limpeza manual, com rugina (legra)
e pinça, dos restos das partes moles;
c) proceder, por fim, ao branqueamento dos ossos com
água oxigenada (30 volumes), onde podem ser deixados 24 horas;
d) secar as peças.
Na obtenção de arcos dentários limpos de impurezas, eles devem ser fervidos em água e detergente.
Após é realizada a limpeza manual dos arcos, com
rugina e pinça e, por fim o branqueamento dos arcos
com água oxigenada (30 volumes). Os arcos são secos e assim preparados para obter informações de
interesse odontolegal.
De acordo com esta autora, no caso específico dos
cadáveres carbonizados, tanto os dentes sadios como
aqueles que tenham sido alvo de tratamentos restauradores resistem bastante à ação do calor, quando permanecem in situ, a boca com os lábios fechados (o que é
raro), formando uma câmara úmida protetora. Dos materiais protéticos, a amálgama é o mais frágil ao calor.
Já as porcelanas, os compósitos (resinas mais minerais),
os cementos e o ouro são resistentes ao calor (fundemse entre 800 e 1400º C). Os fotopolímeros, cuja cor se
assemelha a dos dentes, podem ser facilmente reconhecidos com o auxílio da luz ultravioleta, coma qual apresentam fluorescência entre branco-azulada e brancoesverdeada. Nas peças dentárias submetidas em forma
isolada, diretamente à ação do fogo, podem produzir-se
fissuras já a 150º C. Com temperaturas de 270ºC as
raízes tornam-se de cor negra; com 400ºC ocorre a queda espontânea da coroa, quando o dente está sadio, ou,
então, a coroa se pulveriza quando existem cáries ou
infiltrações. A 800ºC, carboniza-se o esmalte, que se torna
azul, sendo a dentina mais resistente ao fogo. As raízes,
os dentes calcinados mostram-se curvadas, podendo
facilitar a confusão com as dos animais.
Aduz Campos, apud Bonett, 2002, p. 43: No Brasil, um dos casos mais momentosos em que a contribuição da odontologia legal foi decisiva deu-se em 1985,
e foi a identificação dos restos mortais do médico alemão Josef Mengele, cognominado o “Anjo da Morte”,
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responsável pela morte de milhares de pessoas, confinadas no campo de concentração de Auschwitz, durante a II Guerra Mundial. Em catástrofes aéreas como
as acontecidas com o grupo musical (Mamonas Assassinas), em 02.03.1996, ou entre os 99 passageiros
do avião da TAM que caiu em São Paulo em 31.10.
1996, a identificação em grau de certeza, somente foi
possível com base nos dados oferecidos pelo exame
odontológico em 75 dos casos, e só nos casos restantes a identificação foi possível pelo exame de DNA ou
outros procedimentos.
Na contribuição da Odontologia Legal no “caso
Mengele”, o exame antropológico foi também acompanhado por peritos estrangeiros, na condição de observadores. O laudo nº 4016/05, exame odontolegal,
continuação da fl. número oito descreve: ... (informações constante do dossiê recebido do governo norteamericano), essa somatória de coincidências, dizíamos,
é realçada pela constatação, de suma importância,
da existência do diastema entre os incisivos centrais
da maxila (o que veio a individualizar o diagnóstico), o
que nos permite deduzir da existência de uma grande
probabilidade de que os arcos dentários, maxila e mandíbula pertençam ao indivíduo cuja identidade esta se
pretendendo estabelecer. Muitas dúvidas relacionadas
aos resultados foram levantadas por diversos setores,
não obstante a convicção dos membros da equipe a
cerca de suas conclusões. Posteriormente, o exame
do DNA realizado na Inglaterra esclareceu que a
ossada realmente era de Josef Mengele, e o acerto
das conclusões dos peritos oficiais brasileiros, naquela
que tem sido considerada como a perícia do século.
Para obter a identificação de um individuo através
da odontologia legal, não resta dúvida de que o mais
importante é poder fazer um estudo minucioso da dentadura questionada, de modo a poder captar o maior número de informações que permitam a sua caracterização.
A técnica de Luntz descrita acima permite fazer
um estudo minucioso da dentadura questionada, de
modo a captar o maior número de informações que
permitam a sua caracterização.
Na obtenção de arcos dentários limpos de impurezas, eles devem ser fervidos em água e detergente.
Após é realizada a limpeza manual dos arcos, com
rugina e pinça e, por fim o branqueamento dos arcos
com água oxigenada (30 volumes). Os arcos são secos e assim preparados para obter informações de
interesse odontolegal.
De acordo com esta autora, no caso específico dos
cadáveres carbonizados, tanto os dentes sadios como
aqueles que tenham sido alvo de tratamentos restauradores resistem bastante à ação do calor, quando permanecem in situ, a boca com os lábios fechados (o que é
raro), formando uma câmara úmida protetora. Dos materiais protéticos, a amálgama é o mais frágil ao calor.
Já as porcelanas, os compósitos (resinas mais minerais),
os cementos e o ouro são resistentes ao calor (fundemse entre 800 e 1400º C). Os fotopolímeros, cuja cor se
assemelha a dos dentes, podem ser facilmente reconhecidos com o auxílio da luz ultravioleta, coma qual apresentam fluorescência entre branco-azulada e brancoesverdeada. Nas peças dentárias submetidas em forma
isolada, diretamente à ação do fogo, podem produzir-se
fissuras já a 150º C. Com temperaturas de 270ºC as
raízes tornam-se de cor negra; com 400ºC ocorre a queda espontânea da coroa, quando o dente está sadio, ou,
então, a coroa se pulveriza quando existem cáries ou
infiltrações. A 800ºC, carboniza-se o esmalte, que se torna
azul, sendo a dentina mais resistente ao fogo. As raízes,
os dentes calcinados mostram-se curvadas, podendo
facilitar a confusão com as dos animais.
Campos regressa a seu enfoque inicial: Como acontece com os pontos característicos nas impressões digitais, também nas comparações entre os dentes do
material questionado e o das fichas odontológicas é exigido um número suficiente de coincidências para poder fazer um diagnóstico identificatório de certeza. Contrariamente, a ocorrência de um ou mais pontos discordantes, realmente incompatíveis entre si, podem permitir a exclusão durante o procedimento de identificação
pro confronto. Todavia, é necessário enfatizar que os
pontos que não sejam incompatíveis não permitirão citadas afirmações de certeza. (CAMPOS, 2002, p.56)
De acordo com essa transcrição, a retirada, eliminação, ou desaparecimento de pontos característicos
não impossibilita nem invalida a identificação. Já a in-
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congruência entre trabalhos realizados ou extrações
efetuadas, com o achado dessas peças intactas e presentes na dentadura a ser cotejada, exclui a identificação ou torna a identificação negativa. Os pontos característicos que podem ser utilizados para individualizar as pessoas não se restringem, como poderia parecer, a extrações ou obturações.
O cirurgião-dentista, odontolegista ou não, poderá
ser solicitado à aplicação dos conhecimentos da ciência odontológica a serviço da Justiça, segundo Vanrell,
2002, p. 78, em casos de: IMPUTABILIDADE: (art.
26 e seguintes do Código Penal).
A determinação da idade é fator fundamental para
verificar a imputabilidade do agente no cometimento
de um crime e no seu apenamento. A maioridade penal, tem de ser cabalmente demonstrada como pressuposto processual. Via de regra, a caracterização etária
se dá em função da certidão de nascimento e/ou dos
documentos que dela se originam ou nela se embasam,
como a Cédula de Identidade policia.
As definições do autor são perfeitamente aplicáveis à atividade pericial odontológica relacionadas com
o direito penal. Com a estimativa da idade, verifica-se
a imputabilidade do agente causador do crime, bem
como sua apenação. Nas lesões corporais da cavidade
bucal, têmporo-mandibular e o pescoço, a pessoa mais
bem informada para fazer o exame na ausência de um
odontolegista, seria o cirurgião-dentista.
No estelionato o cirurgião-dentista, funcionando
como perito, pode avaliar o tipo de trabalho, bem como
os materiais utilizados. O cirurgião-dentista no crime
de falsidade ideológica pode constatar a veracidade dos
fatos odontológicos constantes no documento, com a
queixa clínica exibida pelo paciente.
Na falsidade de documento público / privado, o cirurgião-dentista na função de perito, quando chamado,
terá que esclarecer a autoridade requisitante à falsidade
técnica do conteúdo documental, ligado à odontologia e
suas especialidades. Nos casos de atestado médico falso, o cirurgião-dentista verificará quando requisitado, se
o paciente que recebeu o atestado é portador da patologia referida no mesmo, bem como se no seu prontuário
odontológico está arquivada a cópia ou segunda via do
atestado. Com esta constatação, gozando de fé pública,
se constitui na prova da materialidade do falsum.
A vinculação da Odontologia Legal com Direito
Civil. Na ausência da certidão de nascimento ou cédula de identidade policial a forma de caracterizar a
idade para a verificação da Capacidade pode ser
feito analisando o processo de ossificação
metafisária ou dos ossos do carpo, por meio dos raios X, e das fases de mineralização e de erupção
dentária. A identificação individual, quer através do
estudo dos arcos dentários, quer dos trabalhos de
dentística e de prótese feito nos dentes, servem para
realizar a identificação precisa de uma pessoa viva
ou de restos mortais.
O Código Civil Brasileiro contém normas a respeito das relações entre os autônomos. Assim atesta
Vanrell, 2002, p. 152: Dentre essas normas, algumas
são de caráter específico, como, por exemplo, o
art.1545, que dispõe que os médicos, cirurgiões, farmacêuticos, parteiras e dentistas são obrigados a satisfazer o dano, sempre que, da imprudência, da negligência ou da imperícia em atos profissionais, resultar
morte, inabilitação de servir, ou ferimento.
É certo que tais normas penais, embora originariamente não fossem criadas, especificamente em relação aos cirurgiões-dentistas, muitas vezes poderão ser
aplicadas a estes em caso de erro odontológico ou em
situações tais que a atuação do profissional, a medicação ministrada ou os procedimentos utilizados possam
enquadrar-se em alguma das tipificações do Estatuto
Penal vigente. É interessante assinalar que, no caso de
condenação criminal por homicídio culposo ou lesão
corporal grave, por exemplo, a obrigação de indenizar
a vítima ou seus herdeiros torna-se automática. A eventual discussão posterior, no Juízo Cível, será apenas
quanto ao valor da indenização (quantum debeatur), e
não se a mesma é ou não devida (an debeatur), porquanto é devida automaticamente.
O Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8078,
de 11 de setembro de 1990, no seu art. 14, dispõe sobre
a responsabilidade pelos danos causados aos consumidores, por serviços prestados de maneira defeituosa.
Esse artigo consagra a responsabilidade objetiva dos
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fornecedores ou prestadores de serviço, isto é, não se
exige prova de culpa do responsável pelo serviço para
que ele seja obrigado a reparar o dano.
Segundo o Código de Defesa do Consumidor, em relação aos profissionais liberais, entre os quais se incluem
os cirurgiões-dentistas, o § 4º do art. 14 da lei supracitada,
mantém, como pressuposto da responsabilidade, a verificação da culpa. Vale dizer que, relativamente aos cirurgiões-dentistas, por serem contratados com base na confiança que inspiram aos seus clientes e respectivos familiares, não se aplica a teoria da responsabilidade objetiva
esposada pelo Código do Consumidor.
Neste sentido, Denari, 2000, afirma: “Assim, estes
profissionais somente serão responsabilizados por danos quando ficar provada a ocorrência de culpa subjetiva, em quaisquer de suas modalidades: negligência,
imprudência ou imperícia”.
Para o legislador, entretanto, os profissionais liberais, enquanto prestadores pessoais de serviços, diretamente, aos seus clientes e / ou pacientes, a responsabilidade pelos danos eventualmente causados dependerá de comprovação de suas culpas subjetivas, o mesmo não ocorre relativamente aos serviços profissionais prestados pelas pessoas jurídicas, seja sociedade
civil, seja associação profissional. “De acordo com a
doutrina dominante, a responsabilidade do profissional
somente será admitida depois de apurada e provada
sua culpa; já a responsabilidade do Hospital ou Clínica
será apurada objetivamente”.
As radiografias dentárias são de fundamental importância para a odontologia Forense, pois oferecem
evidências objetivas da anatomia das estruturas orais,
das restaurações existentes, dos materiais utilizados,
das patologias preexistentes, dos tratamentos
endodônticos, os procedimentos cirúrgicos prévios, as
fraturas prévias, próteses fixas e móveis, ou outros
aparelhos ortodônticos e / ou ortopédicos, em uso. Por
tudo isso as radiografias ante-mortem quando comparadas as radiografias dentais post-mortem prestam-se
à identificação positiva e incontestável das vítimas.
Preleciona ainda Vanrell, 2002, p. 153: Findos os
exames radiográficos dentais, procede-se ao
odontograma, realizado por três profissionais sucessi-
vos. Os desenhos devem ser feitos sempre com caneta, e não com lápis. Os achados a serem registrados
durante o exame post-mortem incluem: restaurações
dentais, dentes perdidos, próteses, patologias atuais,
anatomia singular (torus, por exemplo), estimativa de
idade e referência para eventual reconhecimento de
sexo ou de grupo étnico. Sempre é recomendável obter, junto aos dentistas das vítimas, prontuários (fichas
odontológicas), radiografias e/ou modelos em gesso.
Do exposto acima, pretender utilizar esses programas no Brasil é mera utopia, porquanto não se dispõe
de bancos de dados, embora, em fichas, se mantenham
informações, as quais tampouco estão centralizadas.
Quiçá, no futuro, no âmbito militar, esses procedimentos
possam ser usados com êxito; já no âmbito civil, nem
com o passar do tempo há esperanças de que se chegue
a tal grau de sofisticação identificatória, quando no país
há carências bem maiores, como, por exemplo, de registrar os recém-nascidos para que passem a existir juridicamente, ou que os adultos consigam algo tão simples e
elementar como a Carteira de Identidade.
A primeira grande diferença entre militar e civil
reside no fato de que o homem fardado nunca esta só.
Ele encarna toda a instituição que representa. Ninguém
olha um homem fardado sem pretender ver nele um
modelo. E por esta razão os seus desvios de conduta
aparecem sempre gizados pela opinião pública.
Segue afirmando Fagundes “A JUSTIÇA MILITAR tem sido muitas vezes taxada de justiça de exceção. Mas, na verdade, é uma justiça especial como o é
a Justiça Eleitoral, a Justiça Trabalhista, etc.”
Ela é justiça especial porque se fundamenta em
casos especiais que não teria cabimento em outros setores do judiciário. O sono da sentinela, a insubordinação, a deserção, os delitos contra a disciplina, são crimes que não se podem atribuir ao “paisano de uniforme”. Mas são típicos ao militar afeito e formado em
princípios dos quais carece a maioria das almas. A Justiça Militar brasileira é militar mas nunca foi militarista. Nela, como na gramática o substantivo JUSTIÇA
foi sempre mais importante que o adjetivo MILITAR.
E, no complexo âmbito hierárquico-disciplinar das instituições militares, há circunstâncias detentoras, não ape-
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nas de sistemática própria, tendo em vista deveres e
serviços prescritos estatuária e regimentalmente, mas
também prevêm-se situações somente concretizáveis
no âmbito castrense. Estabelece-se não obstante um
eixo conectivo entre a questão transcendental dos direitos humanos e os crimes no âmbito militar em tempos de paz e de guerra que são inerentes a esta condição. Sucede-se toda uma gama de eventos em que o
autor e / ou vítima pertencem a condição de militar ou
a eles são assemelhados.
Do rol de condutas antevistas pelos direitos humanos, um amplo leque diz respeito às atividades contra
autoridade ou disciplina militar, e entre elas, os motins,
as revoltas, as conspirações, as invasões, as fugas, os
amotinamentos, os genocídios, o ingresso clandestino,
a violência arbitrária provocam repercussões, as mais
das vezes, na Odontologia Legal, área do conhecimento que oferece à justiça através de suas especialidades, subsídios para identificar corpos (carbonizados),
seu sexo, sua altura, sua idade, como também efetuar
perícias nos vivos, nos mortos, nas ossadas (esqueletos) e em fragmentos de tipos variados. O perito
odontólogo possui competência para atuar também em
necropsias, onde fenômenos físicos, químicos e biológicos precisam ser esclarecidos. Quanto ocorre em
estabelecimento militar (quartel, base área, navio) motim, revolta, conspiração, invasão, amotinamento ou
qualquer outro evento que produza morte, com
desfiguramento de indivíduo, recorre-se ao perito
odontólogo para proceder à identificação. Igualmente
em acontecimentos ocorridos como acidentes em manobras militares, incêndio em unidade militar, ocorrência de morte em missão de paz em território estrangeiro, desastres naturais, explosão de paiol, vazamento de
gases, irradiação em que pairem dúvidas sobre a real
identidade do morto, urge determinar quem é quem para
a família do falecido e a instituição castrense. Antes
de uma exigência processual, há uma necessidade humana de esclarecer uma identidade posta em dúvida.
Num mundo de grandes transformações um princípio mantém-se atuante, que é o de respeitar a dignidade da pessoa humana. É ele garantido como fundamental para a existência da ética militar. No contexto
doutrinário estrutural das forças armadas ocorrem situações peculiares, em que são pertinentes exames,
perícias, e esclarecimentos técnicos de profissionais da
área de saúde para dirimir aspectos controversos de
fatos e ou condutas, levantando dados que conduzam à
conclusão sobre a autoria ou a exclusão do suspeito
(s). Pelo exposto, torna-se imperativo a identificação
da pessoa humana.
Do caso envolvendo a identificação de JOSEF
MENGELE, podemos nos referenciar a Juan Ubaldo
Carrea,1940, p.2-4, da Argentina, que dizia quando interpelado a respeito da importância da odontologia legal na identificação:”Dadme um diente; yo fijoé
la persona”.
Esta é uma das funções precípuas e universalmente aceitas da odontologia legal, muito antes mesmo que
recebesse tal nome, dada sua a sua possibilidade quer
através do estudo dos arcos dentários, quer dos trabalhos de dentística e de prótese realizados nos dentes,
até realizar a identificação precisa de uma pessoa viva
ou de restos mortais.
A verdadeira constituição do Direito Internacional
dos Direitos Humanos surgiu em meados do século XX,
em decorrência da Segunda Guerra Mundial.
Assim, aduz Buergenthal, 2005, p. 129: O moderno
Direito Internacional dos Direitos Humanos é um fenômeno da pós-guerra. Seu desenvolvimento pode ser
atribuído às monstruosas violações de direitos humanos
da era Hitler e à crença de que parte dessas violações
poderiam ser prevenidas de um efetivo sistema de proteção internacional de direitos humanos existisse
O movimento de internacionalização dos direitos
humanos constitui um movimento extremamente recente na história, surgindo a partir do pós-guerra, como
respostas às atrocidades e aos horrores cometidos durante o nazismo. Apresentando o Estado como o grande violador de direitos humanos a era Hitler foi marcada
pela lógica da destruição e da descredibilidade da pessoa humana, que resultou no extermínio de 11 milhões
de pessoas. O legado do nazismo foi condicionou a
titularidade de direitos, ou seja, a condição de sujeito
de direitos, à pertinência a determinada raça, a raça
pura ariana. O século XX foi, desta forma, marcado
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por duas guerras mundiais e pelo horror dentro do
genocídio concebido como projeto político e industrial.
Dos fatos supra citados verifica-se que a barbárie
do totalitarismo significou a ruptura do paradigma dos
direitos humanos, através da negação do valor da pessoa humana como valor fonte de direito. E, diante desta ruptura, emergiu a necessidade de reconstrução dos
direitos humanos, como referencial e paradigma ético
que aproxime o direito da moral ou seja: o ser humano
ter o direito a ser sujeito de direitos.
Complementando o estudo monográfico, e obedecendo a sequência cronológica, no próximo capítulo
arrematar-se-ão os fios que nortearam o eixo da argumentação desenvolvida nesta pesquisa.
Conclusão
O papel do cirurgião-dentista na sociedade representa trabalho de extrema responsabilidade, e este
se estende no que diz respeito à determinar a identidade postmortem de pacientes, quando a identificação dactiloscópica é impossível, o que muitas vezes
o cirurgião-dentista não se apercebe. É exatamente
em razão de tal responsabilidade, que deve o profissional observar toda série de normas legais no campo do Direito, e normas éticas no âmbito administrativo do Conselho Profissional a que pertence, e que
deverão sempre norteá-lo, cotidianamente, em sua
atividade laboral.
A identificação por meio dos arcos dentários é relevante, principalmente em se tratando de corpos carbonizados, putrefeitos e esqueletizados, visto que os
dentes apresentam aspectos de suma importância para
a identificação humana, pela sua durabilidade, já que
estes iniciam sua formação no 5º mês de vida intrauterina e muitos deles permanecem além da morte implantados nos respectivos alvéolos. Devido também, a
individualidade das características dentárias jamais serem as mesmas entre duas pessoas e quanto à sua
indestrutibilidade, visto que os dentes são mais resistentes que o próprio alvéolo onde se encontram e resistem à altas temperaturas (600 – 650º C).
Há uma evidência objetiva de confiança fornecida
por radiografias dentais na identificação humana que
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depende da observação e comparação das estruturas
anatômicas e artificiais registradas nas radiografias
dentais, ante-mortem e pós-mortem. Elas podem fornecer a mais segura fonte de informação por comparação e às vezes a única possível.
A rugosidade palatina e o sistema dactiloscópico
de Vucetich são métodos de identificação que possuem características baseadas nos mesmos fundamentos científicos. O primeiro deles, é útil em casos de
ausências de falanges, o que acontece em cadáveres
em avançado estado de putrefação, carbonizados, amputados ou esqueletos. Por outro lado, a dactiloscopia
estuda a reprodução dos desenhos formados pelas cristas papilares digitais que, obtidas, observadas e classificadas, fornecerão meios para se chegar à identificação correta. Os elos que as unem contribuem sobremaneira para a ciência da identificação judiciária, pois
tem se tornado mutuamente indispensáveis em diversos momentos. A dactiloscopia em uma simples comparação da legalidade ou originalidade de uma impressão digital de uma cédula de identidade, ou em casos
de acidente em que é imprescindível a utilização de
técnicas de identificação mais apurada e detalhada, tal
como a rugosidade palatina.
De fundamental importância para a identificação humana postmortem é a elaboração do prontuário clínico odontológico do paciente, que deve ser observado com
rigor formal. Torna-se imprescindível a conscientização
do profissional cirurgião-dentista em realizar o registro
detalhado de todos os eventos odontológicos encontrados na boca de um paciente antes, durante e depois do
tratamento. Deve se ressaltar que para a identificação é
imperativo que o cirurgião-dentista respeite o Código de
Ética Odontológico nos seguintes pontos: efetuar uma
ficha odontológica completa e adequada, onde consta a
qualificação do paciente e a descrição de todos os eventos odontológicos; efetuar radiografias periapicais, panorâmica e modelos de estudo; guardar toda a documentação do seu paciente adequadamente, fornecendo
à Justiça quando solicitado.
O Código de Ética Odontológica dispõe como dever fundamental do cirurgião-dentista (art. 4º, VI), “elaborar as fichas clínicas dos pacientes, conservando-as
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em arquivo próprio”. Desse modo, trata-se de direito
do paciente ter os registros de seus arcos dentários
arquivados pelo profissional que o atende.
O cirurgião-dentista presta relevante auxílio à Justiça e tem grande responsabilidade quanto à identificação de seu paciente, pois é o único profissional que
disponibiliza à perícia, o prontuário clínico odontológico
que, quando hábil, é a peça fundamental para a comparação com os registros dentários específicos da vítima a ser identificada.
A contribuição da Odontologia Legal Militar para a
Garantia do Direito Humano à Identidade mostrou-se
de suma importância ao “caso de Mengele”, cognominado o Anjo da Morte, responsável pela morte de
milhares de pessoas, confinadas no campo de concentração de Auschwits. A identificação dos seus restos
humanos permitiu aos seus familiares sobreviventes
resolver as situações que resultam diretamente do óbito, assim como continuar com a vida de cada um. A
documentação formal da morte requer uma identificação positiva e incontroversa, que é essencial à conclusão do término legal da existência, com as complicações
que acarreta, notadamente na área civil. A falta de uma
declaração de óbito, na maioria dos países, resulta em
graves problemas legais para os familiares, persiste, que
podem perder anos até obtê-la. E, no caso “Mengele”
também houve a contribuição da Odontologia Legal,
frente ao Direito Militar, na identificação como um Direito Humanitário, pois, as atrocidades decorrentes dos
fatos delituosos cometidos pelo médico militar alemão
deixaram a humanidade perplexa. Clamando justiça para
os seus atos e, com sua identificação pós-morte,
contatou-se o término legal da existência. Acontecimento que firmou e mostrou a importância da Odontologia Legal como auxiliar incontestável da justiça.
Um fato lamentável, que infelizmente vem ao encontro da importância da Odontologia Legal em seu
périplo para garantir o direito humano e humanitário à
identidade, ocorreu quando do acidente do Airbus da
TAM que vitimou 199 pessoas cujos cadáveres em sua
maioria houve demora na identificação, pois os restos
mortais foram carbonizados. O dia 17 de julho de 2007
no Aeroporto de Congonhas, São Paulo, redundou no
clamor dos parentes, dos amigos, que junto às autoridades clamavam pelo direito de acolher suas vítimas
em seu retorno ao útero-mãe, a terra, no ritual de sepultamento, em que a dor, a saudade e a despedida
tiveram lugar cativo junto às recordações compartilhadas. Assim como o nascimento dá origem à identidade,
a morte, nas exéquias fúnebres encerra este processo.
Cabe às famílias a exigência ao Estado de cumprir sua
função de tutor da cidadania, garantido a um e a todos,
a identidade humana e humanitária que pertence em
sua integridade, aos seres humanos, únicos em sua singularidade e subjetividade.
Há entre nós um conhecido adágio que diz que, se
“o médico legista é o único que pode afirmar de que
morreu um indivíduo, o dentista é o único que pode
dizer quem era o indivíduo”. A identificação odontológica
traz a vantagem de examinar polimorfismos sobre as
estruturas mais resistentes do corpo e que, por isso,
são as mais óbvias e viáveis, que possibilita resgatar a
identidade e a história individual quando nenhum outro
ramo da ciência tem condições de fazê-lo.
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Referências
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P. Odontologia & antropologia forense: Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2002.
BUERGENTHAL, T. Internacional humano rights. In: PIOVESAN, F. Direito
Constitucional Internacional. 4ed. São Paulo: Saraiva, 2005.
CAMPOS, M. L. B. A perícia em odontologia legal. IN: VANRELL, J. P. Odontologia
& antropologia forense: Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2002.
CARREA, J.V. La identificación de las rugosidades palatinas. Ortodoncia: Buenos
Aires, 1940.
DENARI, Z . Código de defesa do consumidor comentado. 4 ed. São Paulo: Saraiva, 2000.
VANRELL, J. P. Odontologia legal & antropologia forense. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
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ARTIGO ORIGINAL
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Avaliação clínica da relação entre
distúrbios oclusais e a ocorrência de recessão gengival
Clinical evaluation of the relationship between
occlusal disorders and gingival recession
Eudivar Correia de Farias Neto1
Gustavo Augusto Seabra Barbosa2
Eduardo Gomes Seabra3
Lidiane Thomaz Coelho de Farias4
1. 1º Ten QOCON Dent – Adjunto
da Seção de Periodontia da
Odontoclínica de Aeronáutica
Santos-Dumond, Mestre em
Periodontia e Prótese Dentária
(UFRN), Especialista em
Periodontia.
2. Doutor em Odontologia
(Reabilitação Oral) , Mestre em
Odontologia (Reabilitação Oral),
Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Coordenador da disciplina
de Disfunção
Temporomandibular e Dor
Orofacial, Coordenador do Curso
de Especialização em Prótese
Dentária da UFRN.
3. Doutor em Odontologia
(Periodontia), Mestre em
Odontologia (Periodontia),
Especialista em Periodontia,
Professor Aposentado da
Disciplina de Periodontia da
Universidade Federal do Rio
Grande do Norte.
4. 1º Ten (Ciurgião-Dentista) da
Marinha do Brasil, Instrutora
Orientadora do Curso de
Especialização em Prótese
Dentária da Odontoclínica
Central da Marinha, Mestre em
Periodontia e Prótese Dentária
(UFRN), Especialista em
Programa Saúde da Família
(FACISA).
R. Professor Álvaro Rodrigues, 255,
AP. 402, Botafogo, Rio de Janeiro
RJ. CEP.: 22 280 – 040.
Aceito para publicação em 27 de
fevereiro de 2012 e aceito em 1 de
abril de 2012
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Resumo
Este trabalho avaliou clinicamente a relação entre distúrbios oclusais (contatos prematuros e interferências oclusais) e recessões gengivais. As avaliações foram realizadas utilizando-se questionários e exames clínicos. Foram
examinados 558 dentes, sendo que 24,1%, isto é, 135 apresentavam recessão
gengival maior ou igual a 1mm. Por meio do teste “t” de Studant, para um
nível de significância de 5%, observou-se associação estatisticamente
significante entre os distúrbios oclusais e a ocorrência de recessão (p = 0,002).
Apesar deste resultado, os distúrbios oclusais não apareceram associados ao
tamanho da recessão quando medida em milímetros (p = 0,620). Conclui-se
que embora os distúrbios oclusais não estejam associados ao tamanho das
recessões, estão associados à sua ocorrência.
Palavras-chave: recessão gengival, distúrbios oclusais, trauma oclusal.
Abstract
This study clinically evaluated the relationship of gingival recessions with
the occlusal disorders. The evaluations were performed by using questionnaires
and clinical examinations. 558 teeth were examined, with 24.1%, 135 had gingival
recession greater than or equal to 1mm. Using “t” Studant test (p d” 0,05%)
to evaluate the average of the recession and its relationship with the variables
studied, we observed statistically significant association with recession to occlusal
disorders (p = 0,002). Although this results, occlusal disorders haven’t been
associated to degree of recession in millimeters (p = 0,620). We can conclude
that however occlusal disorders aren’t associated to degree of recession, it’s
related to its occurrence.
Keywords: gingival recession, occlusal disorders, occlusal trauma.
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Introdução
As recessões gengivais são facilmente encontradas na população e são alvo de grande preocupação
por parte da mesma. Elas se caracterizam pelo
posicionamento apical da margem gengival em relação
à junção cemento-esmalte com a exposição da superfície radicular devido a fatores variados, tais como:
anatomia óssea, posicionamento dentário, movimentação ortodôntica, trauma mecânico, fatores locais de
retenção de placa, doença periodontal e fumo (LÖST,
1984). Uma consequência muito comum é a
hiperestesia dentinária cervical, estabelecida pela exposição da superfície radicular ao ambiente bucal, frequentemente relatada pelos pacientes como a queixa
primária em relação às suas recessões (ADDY,
MOSTAFA e NEWCOMBE, 1987).
O mecanismo exato pelo qual a recessão do tecido
marginal se estabelece ainda não está totalmente esclarecido. A presença de placa bacteriana é um dos
fatores fundamentais para a inflamação gengival que,
dependendo das características teciduais, pode estabelecer uma recessão no periodonto marginal
(O’LEARY et al., 1968). Quando a oclusão traumatogênica atua associada a outros fatores etiológicos ocorre, segundo Passanezi e Janson (1998), aumento da
mobilidade dental por alargamento do espaço do ligamento periodontal, mudança de posição do dente no
arco, alterações da margem gengival, caracterizando a
formação de recessão gengival. Acredita-se que as
forças oclusais excessivas possam debilitar o suporte
periodontal, inclusive a crista óssea, tornando o tecido
marginal susceptível a agentes irritantes.
Glickman e Smulow (1962), investigando os efeitos
de forças funcionais excessivas sobre os tecidos
periodontais de macacos relatam que forças oclusais
excessivas alteram a patogenicidade da inflamação
gengival nos tecidos periodontais e afetam o modo de
destruição óssea na doença periodontal.
Em 2003, Marini, avaliando a prevalência e os possíveis fatores etiológicos da presença de recessões
gengivais em 380 indivíduos, verificou que cerca de
8% dos dentes que apresentavam recessões gengivais
também apresentavam interferência no movimento
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excursivo anterior da mandíbula e que cerca de 5%
dos dentes com recessões apresentavam interferência
nos movimentos de lateralidade direita ou esquerda.
Além disso, verificou que 64% dos indivíduos avaliados na faixa dos 20 aos 29 anos apresentaram recessões
gengivais, chegando a 98,75% a prevalência nos indivíduos com idade acima de 50 anos.
Dessa forma, este trabalho teve por objetivo avaliar o possível relacionamento entre dentes que apresentam recessões gengivais e distúrbios oclusais (contato prematuro e interferências oclusais).
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Metodologia
Foram avaliados 558 dentes dos quais 135 apresentavam recessão gengival. Foram examinados 20
indivíduos adultos, sendo 13 do gênero feminino e 07
do gênero masculino, com idade média de 24,1 anos
(19-33). Estes indivíduos eram estudantes ou cirurgiões-dentistas, alunos da graduação ou de um dos cursos de Pós-Graduação realizados no Departamento de
Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte (UFRN). O projeto de pesquisa desenvolvido
foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (CEP-UFRN), aprovado sob o parecer número
077/2008, sendo os participantes informados a respeito
da avaliação a que seriam submetidos, assinando o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, firmando
sua anuência em participar do estudo.
As recessões gengivais foram avaliadas desde a
junção cemento--esmalte (JCE) até o ponto mais coronal
da margem gengival, tendo sido registradas somente
nos sítios onde 1 mm ou mais de raiz estivesse clinicamente visível e, portanto, exposta ao ambiente bucal.
Nos sítios onde a JCE estava coberta por cálculo, mascarada por uma restauração ou perdida devido a desgaste dentário ou cárie, a altura desta junção era estipulada baseando-se nos dentes adjacentes.
Os contatos dentários foram avaliados durante os
movimentos excursivos mandibulares: movimentos de
lateralidade nos lados de trabalho e não trabalho,
protrusão e nas posições de máxima intercuspidação
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habitual (MIH) e relação cêntrica (RC). Na análise
oclusal, com o paciente na cadeira odontológica em
posição padronizada (supina) foram registrados, com a
superfície dentária seca por meio de jatos de ar, os
movimentos mandibulares de protrusão e de lateralidade,
durante os quais, por meio da fita marcadora (Accufilm 11 - Parkell -Farmingdale - USA) registravam-se
os contatos nos lados de trabalho e não-trabalho. Em
seguida os contatos foram registrados em protrusão e
MIH. Logo após, o “Leaf-gauge” foi utilizado pelos
pacientes durante cinco minutos, com o objetivo de
desprogramar a memória proprioceptiva do Sistema
Nervoso e do ligamento periodontal, possibilitando relaxamento dos músculos do Aparelho Estomatognático,
para facilitar a manipulação da mandíbula para a posição de RC, pela técnica frontal (RAMFJORD e ASH,
1984). O registro dos contatos prematuros em RC também foi realizado por meio da fita marcadora. Os distúrbios oclusais foram marcados quando da presença
de contato oclusal prematuro ou deflectivo e interferência oclusal (FERNANDES NETO, 2006). O contato oclusal prematuro foi registrado sempre que havia
contato oclusal prematuro entre cúspide e fossa ou
entre cúspide e crista marginal (embrasura) de dentes
antagonistas. Na protrusão foram registrados os contatos quando ocorria interferência entre a estrutura
oclusal mesial (aresta longitudinal, vertente triturante ou
crista marginal) do dente inferior e a estrutura oclusal
distal do dente superior; No movimento mandibular
excursivo de trabalho a interferência foi identificada
quando ocorria o contato oclusal entre a vertente lisa de
uma cúspide funcional (palatina superior e vestibular inferior) e a vertente triturante de uma cúspide não funcional (vestibular superior e lingual inferior); E no movimento mandibular excursivo de balanceio foi registrada
quando ocorria contato oclusal entre as vertentes
triturantes de duas cúspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior) (FERNANDES NETO, 2006).
Resultados
Dos 558 dentes avaliados 24,1%, isto é, 135 dentes apresentavam recessão gengival maior ou igual a
1mm. A posição dos dentes que apresentaram recessão
16
revelou que 19,8% eram dentes anteriores e 80,2%
posteriores. A distribuição da recessão gengival segundo
o arco dentário foi de 52,6% para mandíbula e 47,4%
para maxila. Para o grupo de dentes com recessão
gengival a distribuição revelou predominância dos primeiros pré-molares com 30,4%, seguido dos primeiros
molares com 23,7%, dos segundos pré-molares com
19,3%, dos caninos com 8,9% e segundos molares com
6,7%. Os incisivos centrais e incisivos laterais foram
os que apresentaram menos recessão com 5,9 e 5,2%
respectivamente (Figura 1).
Figura 1: Distribuição da recessão gengival segundo
o grupo de dentes.
Observando o número de contatos parafuncionais
distribuídos nos dentes com recessão, pudemos observar que a maioria dos casos não possuía contato parafuncional, 89 elementos (65,9%). Apresentando 1 contato, 24 casos foram registrados (17,8%); com 2 contatos, 16 casos (11,9%); 3 contatos, 5 casos (3,7%) e
com 4 contatos, apenas 1 caso (0,7%).
Quando avaliamos o tamanho das recessões dos
dentes que possuíam distúrbios oclusais (1,78mm em
média) comparando com o tamanho das recessões dos
dentes que não apresentaram distúrbios oclusais
(1,72mm em média), não pudemos observar uma diferença estatisticamente significante (Tabela 1).
Tabela 1: Diferença da média das recessões associada à presença ou não de distúrbio oclusal.
Distúrbio
Oclusal
Sim
Não
N
Média D.P. Valor de p*
Recessão
“t”
(mm)
46
1,78
0.593
-0,497 0,620
89
1,72
0,754
*Teste “T” de Student (p<0,05)
No entanto, ao avaliarmos a média do número de
distúrbios oclusais dos dentes que possuíam recessão
gengival (0,52 distúrbios) comparando com a média do
Jan / Dez 2012
número de distúrbios oclusais dos dentes que não possuíam recessão gengival (0,27 distúrbios), observamos
uma diferença estatisticamente significante (p=0,002)
(Tabela 2).
Tabela 2: Diferença da média dos distúrbios
oclusais associado à presença ou não de recessão.
Recessão
Sim
Não
N
Média D.P. Valor de p*
Distúrbios
“t”
Oclusais
135
0,52
0,860
-3,203 0,002
423
0,27
0,602
*Teste “T” de Student (p<0,05)
Discussão
A recessão gengival apresenta etiologia multifatorial, com a combinação de diversas variáveis. Entre
as variáveis destacam-se o biofilme bacteriano dentário,
características anatômicas, que podem estar associadas ao posicionamento dentário e que são constituídas
pelas dimensões ósseas e mucogengivais locais, sendo
a espessura da gengiva marginal de extrema importância, além da oclusão traumatogênica. Existem controvérsias entre os autores em relação a que fatores estão mais fortemente associados às recessões (YARED,
ZENOBIO e PACHECO, 2006).
Dos 558 dentes avaliados, 24,1% apresentaram
recessão gengival igual ou superior a 1mm, número sensivelmente superior ao encontrado por Valle (2007), que
examinou uma população semelhante em termos de características biológicas e sociais, onde dos 660 dentes
examinados, 14,2% mostraram recessão gengival.
Também no estudo de Valle (2007), 71,3% das
recessões encontravam-se em dentes posteriores e
28,7% em dentes anteriores, dados bem semelhantes
aos achados desta pesquisa, que encontrou 80,2% das
recessões nos elementos dentários posteriores e 19,8%
nos dentes anteriores.
Quando observamos a distribuição da recessão
gengival nos grupos de dentes foi revelada uma predominância dos primeiros pré-molares com 30,4%. Essa
informação corresponde à mesma encontrada em diversos artigos analisados (GORMAN, 1965; SOLNIT
e STAMBAUGH, 1983; LÖE, ANERUD e BOYSEN,
1992; LOPES, 2005; VALLE, 2007). Löe (1992) ao
investigar, 565 universitários noruegueses constatou que
63% dos indivíduos na faixa dos 20 anos já apresentavam recessões gengivais, estando confinadas quase
inteiramente na face vestibular dos pré-molares e molares superiores e inferiores. Nos exames realizados
por Solnit e Stambaugh (1983) foi revelada uma a maior frequência de interferências no lado de trabalho nos
dentes superiores com recessão. Este fato aconteceu
mais frequentemente nos primeiros pré-molares e primeiros molares, os quais apresentavam posicionamento
no arco dentário que Ihes permitiam apenas movimentos em direção vestibular, além de na maxila o osso
palatino ser mais denso e inflexível do que o osso vestibular. Segundo estes mesmos autores as características anatômicas dentárias também são capazes de justificar a maior ocorrência de recessão nos primeiros
pré-molares superiores comparado aos segundos prémolares, uma vez que naqueles a cúspide vestibular é
mais longa, favorecendo a ocorrência de interferência
oclusal. Ainda evidenciando uma maior frequência de
acometimento dos pré-molares com recessão gengival,
Valle (2007) observou que os primeiros pré-molares
mostraram maior incidência 25,5%, assim como na
pesquisa de Lopes (2005), que encontrou valores ainda
maiores, chegando a 49,74%, desse grupo de dentes
acometido por recessão gengival.
Quando foi avaliado o número de contatos
parafuncionais, pode-se perceber que a maioria dos
dentes (65,9%) não apresentava esse tipo de interferência. Trott e Love (1966) no estudo que conduziram
demonstraram que apenas 11,6% dos incisivos centrais
inferiores com recessão apresentavam trauma nos
movimentos excursivos. Da mesma forma, Marini
(2003) avaliando 380 indivíduos verificou que cerca de
8% dos dentes que apresentavam recessões gengivais
também apresentavam interferência no movimento
excursivo anterior da mandíbula e que cerca de 5%
dos dentes com recessões apresentavam interferência
nos movimentos de lateralidade direita ou esquerda.
Gorman (1965) e Yared, Zenobio e Pacheco (2006) em
concordância com as informações anteriores concluíram que os fatores etiológicos mais frequentemente
associados às recessões gengivais foram o mal-
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posicionamento dentário e o trauma por escovação,
sendo o trauma oclusal de pouca importância. Resultado semelhante foi encontrado por Bernimoulin e
Curilovic (1977) que em seus resultados evidenciaram
que os dentes acometidos por recessão gengival não
estavam sob trauma.
No entanto, apesar de o resultado não ter apresentado uma diferença estatisticamente significante
(p=0,620), quando analisamos a média dos dentes que
possuíam recessão e estavam sofrendo algum tipo de
distúrbio oclusal, esse valor se mostrou maior (1,78mm)
do que aqueles dentes que mesmo com recessão não
possuíam nenhum contato anormal (1,72mm). Tal fato
também pode ser observado por Solnit e Stambaugh
(1983), quando observações clínicas levantaram a suspeita de que dentes com recessões gengivais de maiores amplitudes estavam associados à oclusão
traumatogênica, o que veio a ser confirmado por exames oclusais. Apresentando resultados semelhante,
Harrel e Nunn (2004) concluíram em seu artigo afirmando que mesmo a média da perda de tecido gengival
sendo maior nos dentes que apresentavam discrepâncias oclusais (0,101mm/ano) do que aqueles que não
possuíam (0,055mm/ano), não representaram diferenças que fossem significativas estatisticamente.
Ao avaliarmos todo o conjunto dos dentes examinados e não apenas aqueles que possuíam recessão
gengival, dados relevantes e estatisticamente significantes
(p=0,002) puderam ser observados com relação aos distúrbios oclusais (contato prematuro e interferência
oclusal). Os elementos com recessão apresentaram uma
média de tais distúrbios maior que a dos elementos sem
recessão (0,52 contra 0,27). Estes resultados são confirmados por diferentes trabalhos publicados na literatura (PARFITT e MJÖR, 1964; GOUTOUDI, KOIDIS e
KONSTANTINIDIS, 1997; VALLE, 2007) e mostram
a associação existente entre distúrbios oclusais e a ocorrência de recessão gengival.
balho foi desenvolvido na tentativa de verificar a participação do fator oclusal na sua ocorrência. De acordo
com a metodologia aplicada, foi possível identificar que
os distúrbios oclusais estiveram associados aos casos
de recessão gengival, entretanto tal associação não
pôde ser feita com a média de tamanhos das recessões.
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VALLE, C.A.C. Análise clínica da correlação entre interferência oclusal,
alinhamento dental e largura da mucosa ceratinizada com a ocorrência de
Conclusão
Diante da importância clínica que as recessões
gengivais apresentam na rotina odontológica, este tra18
recessão gengival. Uberlândia, 2007. Dissertação - Faculdade de Odontologia.
Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, 2007.
YARED, K.F.G.; ZENOBIO, E.; PACHECO, W. A etiologia multifatorial da recessão
periodontal. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006, 6(11):45-51
Jan / Dez 2012
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ARTIGO ORIGINAL
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Capacitação de intensivistas para ações de
cuidados bucais em unidades de terapia intensiva
Training for intensivists actions for
oral health in intensive care units
Rodolfo José Gomes de Araújo1
Cássia Neila Macedo Castro2
Thiago Rebelo Miranda3
Aline Silva Magalhães Melo4
1. 2º Ten ODT – Hospital Geral de
Belém (HGeBe), Mestre em Clínica
Odontológica – Universidade
Federal do Pará (UFPA)
2. Cirurgiã Dentista – Escola
Superior da Amazônia (ESAMAZ)
3. Cirurgiã Dentista – Hospital
Adventista de Belém
4. Dentista Intensivista – Hospital
Porto Dias
Rodolfo José Gomes de Araújo
Av. Bras de Aguiar 681 / 902 –
Nazaré – Belém – Pará – Brasil
CEP: 66035-415
abril de 2013 e aceito em 15 de
abril de 2013
Resumo
Visando à obtenção de um perfil e da realização dos cuidados bucais pelo
corpo clínico em UTI, fez-se uma pesquisa com abordagem estatística de análise de dados através de um questionário, envolvendo como população de referência profissional intensivistas que atuavam em unidades de tratamento intensivo do hospital adventista de Belém. Foram obtidos os seguintes resultados:
os intensivistas sugeriram a necessidade dos dentistas em equipes
interdisciplinares, sabem da inter-relação da infecção bucal e saúde sistêmica
e acha importante a higienização bucal durante a internação hospitalar e observou-se que o conhecimento sobre os cuidados de saúde bucal são
insatisfatórios, logo se necessita de mudanças. Os autores concluíram que o
corpo clínico responsável pelos cuidados bucais dos pacientes internados em
unidades de terapia intensiva não recebeu instruções adequadas, logo a presença do dentista é sugerida como tentativa de solucionar as dificuldades apresentadas, participando da elaboração do plano de tratamento e, inclusive, após
a alta hospitalar logo é de extrema importância que o corpo clínico seja orientado e capacitado para realizar os cuidados de higiene oral de maneira correta,
visando à qualidade de vida e melhor atendimento ao paciente.
Palavras-chave: odontologia hospitalar, unidades de terapia intensiva e
higiene bucal.
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Abstract
Trying to obtain a profile and completion of oral care by the medical staff in ICU, the authors performed a
research approach with statistical data analysis through a questionnaire, involving a reference population of
critical care professionals who work in intensive care units of Adventist hospital of Belem (Brazil). We obtained
the following results: intensivists suggested the need for the dentist in interdisciplinary teams, know the
interrelationship of oral infection and systemic health and oral hygiene important finds during hospitalization and
found that knowledge about health care mouth are underperforming, and then need to change. The authors
concluded that the clinical staff responsible for the oral care of patients admitted to intensive care units did not
receive proper instructions, so the presence of the dentist is suggested as an attempt to solve the difficulties
presented by participating in the plan of treatment and even soon after discharge is of utmost importance that the
clinical staff are instructed and trained to perform the oral hygiene care properly, seeking the quality of life and
better patient care.
Keywords: hospital dentistry, intensive care unit, oral hygiene.
Introdução
Pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) devem receber cuidados especiais e
intensivos, não só para tratar o problema que o levou à
internação, mas também para cuidar dos demais órgãos e sistemas que podem sofrer alguma deterioração prejudicial para sua recuperação e prognóstico, logo
necessitam de cuidados de excelência. Diante disso,
deveriam fazer parte dos cuidados preventivos com a
cavidade oral em ambiente hospitalar o exame clínico
periódico para inspecionar possíveis alterações destes
tecidos e em caso de achados como sintomatologia
dolorosa ou lesões estes já receberiam assistência curativa especializada, além da necessidade de escovação
dental apropriada, uso de fio dental e substâncias antisépticas que previnam as infecções das mucosas.
Patógenos comumente responsáveis pela pneumonia nosocomial são encontrados colonizando o biofilme
dental e mucosa bucal destes pacientes, contudo, boas
técnicas de higiene bucal são capazes de prevenir o
avanço da infecção da cavidade bucal para o trato respiratório. Frequentemente, em UTI o paciente necessita de ventilação mecânica. A literatura demonstra que
as pneumonias associadas a este tipo de recurso acometem grande percentagem destes pacientes, com taxas alarmantes de mortalidade.
Araújo (2009), em seu trabalho, realizado na cidade de Belém, afirma que o corpo de enfermagem pou20
co conhece a respeito dos métodos de controle de placa responsável pelas principais patologias bucais e dos
diversos produtos que podem ser utilizados na higiene
dos pacientes internados em UTI. Afirma que estas
equipes de enfermagem que realizam os cuidados de
higiene bucal, de forma geral, não receberam formação adequada para realizá-los.
A atual prática de cuidados nas principais UTIs é
mal definida e inconsistente, por não incluir um componente de cuidado bucal definido e focar somente o conforto do paciente, não a remoção de microorganismos
(SILVA e MORAES, 2007).
O objetivo deste estudo é mostrar ao corpo clínico
da unidade de terapia intensiva a maneira correta e
eficaz de realizar os cuidados bucais nos pacientes através da realização de uma revisão de literatura e ministrando palestras sobre o assunto.
Metodologia
Visando à obtenção de um perfil e da realização
dos cuidados bucais de intensivistas, fez-se uma pesquisa com abordagem estatística de análise de dados
através de um questionário, envolvendo como população de referência profissionais intensivistas (sendo três
enfermeiros,seis técnicos de enfermagem e um fisioterapeuta) que atuavam em unidades de tratamento
intensivo do hospital adventista de Belém durante o
período de 30 de maio a 3 de abril de 2012.
Jan / Dez 2012
Após investigação sobre a quantidade de unidades
de terapia intensiva do hospital encontrou-se duas unidades de terapia intensiva dentro dos critérios estabelecidos e verificou-se a existência de 8 leitos em cada.
Após submissão e registro da aprovação do comitê de ética em pesquisa em seres humanos do centro
de ciências da saúde da Universidade Federal do Pará,
a pesquisa foi então desenvolvida por meio da
capacitação em forma de palestras e posterior aplicação de questionário.
Foi realizado a capacitação aos intensivistas em
dois ambientes sendo uma sala de estudo e auditório.
A capacitação durou uma hora sendo realizado em
dois horários.
Ao termino da capacitação, foi aplicado um questionário contendo quatorze questões. Primeira parte
(questões 01 a 03 sobre o perfil do Profissional: categoria profissional a que pertence, faixa etária e gênero; segunda parte (questões 04 a 11) sobre os conhecimentos e cuidados que são realizados e/ou orientados aos pacientes levando em consideração:equipe
multi/interdisciplinar,quanto a importância da presença
de CD em UTIs, quanto a inter-relação sobre infecções na boca e saúde geral e sobre a importância da
higienização no hospital.
Resultados
Quanto ao resultado obtido verificou-se que em relação ao perfil do profissional a idade média foi de 30
anos e predominância do sexo feminino (100%). Com
relação a atuação profissional 100% atuam em equipe
interdisciplinar e 100% sugerem a necessidade do CD
em equipes interdisciplinares. Quanto a importância da
saúde bucal 90% sabe da inter-relação da infecção bucal e saúde sistêmica e 100% acha importante a
higienização bucal durante a internação hospitalar. Em
relação aos procedimentos realizados/orientados, 100%
realizam higienização com gaze no bastão embebida em
anti-séptico, 100% não recomendam o uso de próteses
em pacientes inconscientes. Em relação a treinamentos
sobre higiene bucal, 40% receberam algum tipo de treinamento, 10% consideraram insatisfatório e 100% gostariam de ampliar conhecimentos sobre o assunto.
Discussão
De acordo com a literatura, escovas dentais são as
ferramentas de escolha para cuidados orais
selecionadas por enfermeiras (KITE e PEARSON,
1995). Além disso, existem intensas evidências que
associam o uso de escovas dentais para controle efetivo de placa e suas complicações. As escovas dentais
são os utensílios de escolha para cuidados bucais.
Escovação dental, associada com dentifrícios compostos com flúor, é recomendada a quase todos os pacientes (JENKINS, 1989; HAYES e JONES, 1995).
Apenas uma minoria de pacientes intubados, com
severas ulcerações ou hemorragias na mucosa bucal,
não deveria ter seus dentes escovados. Pacientes
edêntulos intubados deveriam ser submetidos à
escovação de língua para ajudar a manter a mucosa
saudável. As próteses devem estar devidamente
higienizadas e prontas para o uso logo após desintubação (ERICKSON, 1997).
Para facilitar o uso em pacientes intubados, escovas de cabeças pequenas podem ser eficientes (HAYES
e JONES, 1995). Autoclaves especiais para escovas
dentais e escovas elétricas são outros equipamentos
que se encontram disponíveis, todavia ainda não foram
testados em pacientes intubados (ABIDIA, 2007).
Clorexidina também demonstra grande afinidade
com a mucosa bucal, superfícies dentais e glicoproteínas
de saliva e tem ação bacteriostática com duração de
aproximadamente doze horas (SCANNAPIECO, 1998).
Recentemente, soluções de clorexidina 0,12% sem álcool em sua composição têm sido desenvolvidas e consideradas tão efetivas quanto às compostas de
clorexidina 0,2%, com o álcool sendo um de seus outros componentes e, portanto, indicados para o uso
(VAN STRYDONCK et al., 2005). Bastões com espuma embebida por soluções antimicrobianas são mais
eficazes para enxaguadura e hidratação da cavidade
bucal quando aplicados em períodos entre escovações
(JENKINS, 1989; BARNASON, 1998).
Também foi afirmado que soluções salinas a
0,9% ou água são tão eficientes quanto
enxaguatórios orais (JENKINS, 1989; LIWU, 1990).
Swabs de algodão descartáveis são frequentemente
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ANO 29 • Nº 1 e 2
usados para limpeza e hidratação de mucosa e dentes de pacientes em UTIs.
Exemplos destes utensílios são swabs de limão e
glicerina que estimulam a produção de saliva inicialmente, mas são ácidos, causando irritação e descalcificação
dos dentes, portanto a escolha de produtos menos
erosivos é de suma importância (ADAMS, 1996;
MEURMAN, 1996). Um protocolo para cuidados orais
em UTIs se faz necessário (FITCH et al., 1999).
Hayes e Jones (1995) formataram um protocolo
chamado de “Modelo de Exame” com informações
sobre sinais e sintomas que deveriam ser notados na
cavidade bucal do paciente pela equipe de enfermagem no momento. Sangramento gengival, vermelhidão,
ulcerações, halitose, entre outros, foram sinais sugeridos a serem investigados pelo profissional responsável
com o uso do protocolo.
A higiene bucal em UTIs é considerada um procedimento rotineiro de enfermagem cujo objetivo é manter saudável a cavidade bucal do pacientes (KITE e
PEARSON, 1995). Geralmente, a equipe de enfermagem não está adequadamente habilitada para o tratamento da cavidade bucal do paciente de UTI, e protocolos que servem como guia de informações não estão
disponíveis no local de trabalho (FITCH et al. 1999;
BERRY, 2006).
Tem sido recomendado que profissionais da odontologia estejam integrados a programas de formação
em enfermagem com o objetivo de melhorar o conhecimento e habilidades práticas de equipe promovendo
melhor qualidade de tratamento.
Fitch et al. (1999), recomendaram a implementação
de um protocolo de cuidados orais direcionados a equipes
de enfermagem sobre técnicas de exame e higiene bucal.
Algumas soluções e equipamentos usados por enfermeiros para tratamento bucal não são adequados
(KITE e PEARSON, 1995). Peróxido de hidrogênio e
bicarbonato de sódio removem placas, porém se não
forem manipulados com cautela, podem provocar queimaduras superficiais. Em um estudo usando peróxido
de hidrogênio, alterações significativas ocorridas na
mucosa foram relatadas. Swabs, comumente usados
na higiene bucal de pacientes dependentes, são efici-
entes para estimulação dos tecidos da mucosa, porém
ineficazes para remoção de placa.
A frequência dos cuidados orais para pacientes
intubados é uma área de controvérsia, Jenkins (1989)
sugeriu que a frequência de higiene bucal deveria variar, dependendo da classificação que os pacientes recebessem quanto ao risco de obter patologias orais,
enquanto Roth e Creason (1986) recomendaram intervalos de duas a quatro horas, dependendo das condições do paciente. O protocolo de higiene sugerido por
Barnason (1998) estabelecia que escovações fossem
realizadas a cada doze horas e hidratação bucal, no
mínimo, a cada duas horas, enquanto o paciente permanecesse intubado. O autor afirma que pesquisas mais
profundas sobre o assunto ainda são necessárias.
Este estudo contribui para perceber que a odontologia tem um papel relevante na manutenção e recuperação da saúde bucal dos indivíduos internados em unidades de tratamento intensivo e, por decorrência, da
saúde geral do ser humano. É importante que outros
profissionais da área da saúde tenham conhecimentos
adequados sobre odontologia e conheçam também as
alterações bucais fisiológicas e patológicas mais
prevalentes em indivíduos hospitalizados.
Sabe-se que os problemas odontológicos que acometem a cavidade bucal são mais prevalentes em pessoas acamadas, sobretudo por mudanças estruturais
na mucosa, diminuição do fluxo salivar, redução de fatores imunológicos entre outros. Nesse sentido, concordando com Abdida (2007), o paciente hospitalizado
requer maiores cuidados por parte das enfermeiras no
que tange à higiene com a cavidade bucal, tendo em
vista sempre o restabelecimento da saúde geral, o mais
brevemente possível.
Neste estudo, comprovou-se a teoria que define a
equipe de enfermagem como um time de profissionais
que deve estar preparado para assumir estas novas
funções (POTTER e PERRY, 1999; REZENDE, 2005;
BRUNETTI; MONTENEGRO, 2003). Virginia
Henderson, em 1966, já descrevia como função essencial do enfermeiro: (...) auxiliar o indivíduo, doente
ou sadio, na execução daquelas atividades que contribuem para sua saúde ou sua recuperação (ou sua mor-
Jan / Dez 2012
te em paz), que ele executaria sozinho se tivesse a força, a vontade ou o conhecimento necessários. E fazer
isso de tal modo que o ajudasse a obter a independência o mais rapidamente possível.
Por se tratar de uma disciplina orientada pela prática, os conceitos de enfermagem vêm evoluindo com
o decorrer do tempo (GERMANO, 1993) e, hoje, as
atividades desenvolvidas por esses profissionais têm sido
estabelecidas em códigos de enfermagem, incluindo novos campos de atuação, sempre refletindo uma visão do
homem como um ser biopsicossocial completo.
No que se refere às últimas décadas, as entrevistas demonstraram que a participação desses profissionais tem elevado significativamente tanto em números
absolutos quanto em relação ao número de profissionais por habitantes (DU GAS, 1984; PUPULIM e
SAWADA, 2002).
Ocorre, assim, um crescimento da demanda por
empregos de serviços de enfermagem de nível administrativo e percebemos, também, a importância da
qualificação dos auxiliares de enfermagem que já atuam na área (Ministério da Saúde, 2001).
Conclusão
Sabendo-se que os cuidados de higiene oral em
pacientes de UTIs são precários e inconsistentes, é de
extrema importância que o corpo clínico seja orientado
e capacitado para realizá-los de maneira correta. Nos
cuidados dispensados aos pacientes de UTI, deve ser
incluída a higiene bucal adequada às necessidades especiais deste paciente, dada a interrelação entre doenças bucais e sistêmicas comprovadas em estudos recentes que demonstram pouco conhecimento das equipes de enfermagem para realizar a higiene bucal de pacientes internos nas UTIs. O uso de soluções e técnicas
inadequadas predispõe os pacientes a desenvolver a
pneumonia nosocomial que constitui mais uma complicação no estado de saúde de um organismo já debilitado. Esta complicação não somente expõe o paciente a
mais um risco de vida como também prolonga a permanência nas UTIs e aumenta os custos da internação.
Diante de tais evidências há uma enorme necessidade que o corpo clínico da UTI seja capacitado para
promover a saúde oral dos pacientes, buscando
minimizar os índices de infecções respiratórias associadas ao biofilme dental, manter estável as condições
bucais dos pacientes internados e remover o biofilme
dental além do conhecimento de novos produtos e
aprendam um pouco mais de higiene bucal e sua importância para melhor atender aos pacientes.
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ARTIGO ORIGINAL
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Perfil das lesões maxilofaciais por
arma de fogo após a pacificação
Analysis of the pattern of
maxillofacial gunshot injuries after pacification
Vanessa de Paiva Reis1
Paulo Gomes Rangel Júnior2
Ricardo Nogueira de Sá3
Adriana Raymundo Bezerra4
Adriane Batista Pires Maia5
Danielle Castex Conde6
1. Capitão PM Dentista (PMERJ),
Especialista em Estomatologia pela
UNIGRANRIO, Especialista em
Cirurgia Bucomaxilofacial pela
Odontoclínica Central da Marinha.
2. Coronel PM RR Dentista (PMERJ),
Especialista em Cirurgia
Bucomaxilofacial pelo HUPE-UERJ,
Professor da Disciplina de Cirurgia
Bucal da Faculdade de Odontologia
da UVA.
3. Ten Cel PM Dentista (PMERJ), Chefe
do Serviço de Odontologia do
HCPM, Especialista em Cirurgia
Bucomaxilofacial, Mestre em
Radiologia.
4. Maj PM Dentista (PMERJ),
Bucomaxilofacial pelo HUPE-UERJ,
Mestre em Radiologia pela UFRJ,
Professora da Disciplina de Cirurgia
Bucal da Faculdade de Odontologia
da UVA.
5. Maj PM Dentista (PMERJ),
Bucomaxilofacial pelo Hospital dos
Servidores do Estado
6. Maj PM Dentista (PMERJ), Mestre e
Doutora em Patologia Oral pela UFF,
Professora das Disciplinas de
Patologia Oral e Cirurgia Bucal da
Faculdade de Odontologia da UVA.
Rua Estácio de Sá, 20 – CEP
20211-270, Rio de Janeiro/RJ –
Hospital Central da Polícia Militar
do Estado do Rio de Janeiro – Setor
de Cirurgia Bucomaxilofacial.
junho de 2012 e aceito em 10 de
dezembro de 2012
24
Resumo
Este artigo teve como objetivo analisar o impacto da política de pacificação implementada no Estado do Rio de Janeiro na incidência e gravidade de
lesões por projétil de arma de fogo (PAF) na face de policiais militares atendidos pelo Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Central da Polícia
Militar. Foram revisados os prontuários dos policiais militares vítimas de lesão
por PAF atendidos no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2011. Foram
avaliados a incidência e o grau de complexidade das lesões maxilofaciais por
período correlacionando-os com a implementação das Unidades de Polícia
Pacificadora (UPP). O processo de pacificação, inicialmente, gerou um aumento da incidência e gravidade das lesões por PAF na face. Atualmente, há
uma tendência de redução do número de casos e severidade das lesões que, se
confirmada, demostrará que a pacificação, embora originalmente uma iniciativa de segurança pública, apresenta reflexos positivos na redução dos gastos
com o sistema de saúde da corporação.
Palavras-chave: pacificação, arma de fogo, PAF, lesão maxilofacial, UPP.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the impact of the Rio de Janeiro
Government Pacification Policy on the incidence and severity of facial gunshot
lesions sustained by the policemen. We retrospectively analysed the records of
the Rio de Janeiro State Police Hospital – Oral and Maxillofacial Surgery
Department. All of the gunshot lesions treated from January 2008 to December
2011 were included in the study. This data was compared to the implementation
of the pacification units around the city. Although the pacification process initially
generated an increase in the number and severity of the lesions, its late effect
seems to be of a decrease of those parameters, showing a clear relationship
between crime reduction and health costs control in our Instituition.
Keywords: pacification policy, gunshot lesions, pacification units.
Jan / Dez 2012
Introdução
No Brasil, a violência constitui um dos principais
problemas de saúde pública e os traumatismos por projétil de arma de fogo (PAF) tornaram-se rotina nos atendimentos de hospitais de emergência nos últimos anos
(JORGE, 2002). Os policiais militares, em virtude de
sua atividade, são altamente susceptíveis a estas lesões, especialmente em cidades como o Rio de Janeiro
(MINAYO, SOUZA e CONSTANTINO, 2007).
Na Cirurgia Bucomaxilofacial, as lesões por PAF
constituem as mais devastadoras e de maior dificuldade de tratamento. Este geralmente é longo e
multidisciplinar, envolvendo vários procedimentos cirúrgicos para a reconstrução, acompanhamento fisioterápico, reabilitação protética e suporte psicológico.
As lesões faciais por arma de fogo também estão
associadas a um elevado índice de sequelas permanente, que podem afetar a capacidade funcional da vítima, principalmente quando há comprometimento neurológico ou oftalmológico associados. Estas sequelas
podem acarretar necessidade de assistência médicohospitalar prolongada e/ou inaptidão permanente ao trabalho policial militar, elevando os custos do sistema de
saúde e previdenciário da Corporação.
Com a finalidade de conter o crescimento da violência no Estado do Rio de Janeiro, a Secretaria Estadual de Segurança Pública instituiu a criação de unidades de polícias em comunidades carentes como forma
de desarticular grupos criminosos que controlavam estes territórios. Este projeto foi denominado Unidade de
Polícia Pacificadora (UPP), tendo início em 19 de dezembro de 2008 com a pacificação do Morro Santa
Marta. Foram inauguradas até abril de 2012 19 UPP
em comunidades da cidade Rio de Janeiro.
Segundo dados do Instituto de Segurança Pública
(2011), houve uma diminuição da violência nas comunidades contempladas pelas UPP. No entanto não foi
publicado nenhum estudo com o objetivo de avaliar o
impacto da pacificação nos gastos com a saúde.
O objetivo deste trabalho é analisar a incidência
e gravidade das lesões por arma de fogo no Serviço de
Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Central da Polícia Militar no período de 2008 a 2011.
Metodologia
Foi realizado um estudo descritivo retrospectivo dos
prontuários de policiais militares vítimas de lesões por
arma de fogo na face, atendidos no Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Central da Polícia
Militar no período de Janeiro de 2008 a Dezembro de
2011. Não foram incluídos pacientes baleados em data
prévia, mas que ainda estavam em acompanhamento
pelo Serviço. Foram excluídos os prontuários de civis,
dependentes ou pensionistas de policiais militares.
Os dados coletados foram tabulados no programa
Microsoft Excel (Microsoft Office®, 2007) de acordo com
a data do acidente e a complexidade da lesão por PAF. A
complexidade da lesão foi definida com base nos tecidos
predominantemente acometidos pelo projétil, grau de deslocamento das fraturas e perda de segmento ósseo. Com
base nestes critérios, quatro graus de complexidade foram observados na amostra examinada:
• Complexidade grau 1 - lesões que comprometeram predominantemente tecidos moles;
• Complexidade grau 2 - lesões com comprometimento de tecidos duros (ossos e dentes) e moles,
com presença de fraturas ósseas sem deslocamento ou deslocamento mínimo;
com presença de fraturas ósseas com deslocamento e sem perda de segmento;
com presença de fraturas ósseas com deslocamento perda de segmento (Quadro 1).
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Quadro 1: Classificação das lesões por arma de fogo
segundo a complexidade.
Complexidade
Descrição
Grau 1 Lesões predominantemente de tecidos moles
Grau 2 Lesões com comprometimento de tecidos duros
e moles. Presença de fraturas ósseas sem
deslocamento ou deslocamento mínimo
e moles. Presença de fraturas ósseas com
deslocamento. Sem perda de segmento
e moles. Presença de fraturas ósseas com
deslocamento. Perda de segmento.
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Resultados
Discussão
A incidência de policiais militares atendidos pelo
Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial vítimas de lesões
maxilofaciais por PAF no período entre janeiro de 2008
a dezembro de 2011 foi de 34 casos. Do total de atendimentos, quatro foram realizados no ano de 2008, nove
no ano de 2009, 14 no ano de 2010 e sete no ano de
2011 (Gráfico 1).
A violência e particularmente as lesões por PAF têm
crescido de forma exponencial no país, acarretando elevado custo econômico e social (PERES e SANTOS,
2005; GAWRYSEWSKI, KAHN e MELLO JORGE,
2005; CERQUEIRA, 2007). Segundo o Ministério da
Saúde (2005), as consequências da violência se evidenciam no aumento com gastos de emergência, assistência e reabilitação, muito mais custosos que a maioria dos
procedimentos médicos convencionais. Além do prejuízo financeiro, as lesões por PAF causam incalculáveis
danos mentais e emocionais nas vítimas e em suas famílias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Várias medidas têm sido desenvolvidas pelo Estado
para a contenção da violência, dentre elas a campanha
de desarmamento (BRASIL, 2007) e a implementação
de Unidades de Polícia Pacificadora (UPP). Este processo de pacificação teve início em dezembro de 2008
com a ocupação e inauguração da 1ª UPP no Morro de
Santa Marta. Houve continuidade nos anos subsequentes,
com a inauguração de quatro UPP em 2009, oito em
2010, cinco em 2011 e uma até abril de 2012.
Muito tem sido noticiado a respeito dos benefícios
do processo de pacificação nas comunidades contempladas com UPP, incluindo diminuição dos índices de
violência (SAPORI, 2011), desenvolvimento de projetos sociais nas comunidades e melhora da imagem da
Polícia Militar. Entretanto, não foi avaliado o impacto
que o processo de pacificação trouxe para o sistema
de saúde da corporação.
Este estudo visou avaliar a incidência de policiais militares vítimas de trauma maxilofacial por PAF na Clínica
de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Central da Polícia Militar atendidos imediatamente antes (2008) e após
o período de ocupação das comunidades e inauguração
das UPP (2009 a 2011). Devido ao crescente aumento da
vitimização de policiais militares no estado, optou-se por
incluir apenas o ano de 2008 como referência de comparação previamente a pacificação, de forma a evitar vieses estatísticos na comparação das médias de vitimização
antes e após a inauguração das UPP.
Foram avaliados somente militares porque estes,
devido a sua atividade profissional, estão mais sujeitos
Gráfico 1: Incidência de policiais militares baleados
na face no período de 2008 a 2011.
Com relação ao perfil de complexidade das lesões,
no ano de 2008 foram atendidos dois pacientes com
lesão grau 1 e dois pacientes com lesão grau 3. Em
2009, havia dois pacientes com lesão grau 1, dois pacientes com lesão grau 2, dois pacientes com lesão
grau 3 e três pacientes com lesão grau 4. Já em 2010,
foram atendidos três pacientes com lesão grau 1, quatro pacientes com lesão grau 2, três pacientes com
lesão grau 3 e quatro pacientes com lesão grau 4.
Por fim, em 2011, três pacientes apresentavam lesão
grau 1, dois pacientes lesão grau 2, um paciente lesão grau 3 e um paciente lesão grau 4 (Gráfico 2).
Gráfico 2: Complexidade das lesões nos anos de 2008
a 2011.
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a riscos que o restante da população (SOUZA e
MINAYO, 2005). Não foi obrigatório o enquadramento
como ato de serviço para a inclusão neste trabalho,
pois os policiais militares, mesmo fora de serviço, apresentam maior risco de lesão por arma de fogo por habitualmente reagirem a assaltos ou serem identificados
(MINAYO, SOUZA e CONSTANTINO, 2007).
Durante o período de acompanhamento de quatro
anos, foram contabilizados 34 casos de policiais militares vítimas de lesão por PAF atendidos pelo Serviço de
Cirurgia Bucomaxilofacial do HCPM. Acredita-se que
este número não reflita a real incidência de policiais
militares vitimados na face, pois muitos destes pacientes podem ser atendidos em outras unidades hospitalares fora da Corporação, principalmente quando estes
são alvejados fora de serviço ou no interior do estado.
Foi notado um aumento da incidência e complexidade de lesões no período de instalação das UPP (Gráficos 3 e 4). Embora nenhum dos pacientes avaliados
tenha sido alvejado durante o processo de ocupação
das comunidades, acredita-se que o aumento observado foi uma reação dos criminosos às ações implementadas pelo Estado no combate à violência e ao tráfico.
É interessante notar que muitos destes militares foram
vitimados em áreas ainda não pacificadas.
Gráfico 3: Incidência de policiais militares baleados em
face atendidos por ano e número de UPP inauguradas
Gráfico 4: Incidência pacientes com lesões de maior
complexidade por ano e número de UPP inauguradas
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Caso confirmada a redução, a pacificação representará um marco para o sistema de saúde que acompanhou períodos de grande vitimização em virtude de
políticas de segurança pública que estimulavam o
confrontamento, principalmente nos anos de 1995 a
1997, quando foram definidas as normas para Premiação
em Pecúnia por Mérito Especial ou por atos de bravura (MUSUMECI, 2000). Muniz e Musumeci (1998)
observaram que ao longo destes três anos, a taxa média de vitimização de policiais militares em serviço no
estado sofreu uma abrupta elevação de 656%.
O modelo adotado atualmente pela Secretaria de
Segurança Pública segue um caminho promissor não
somente quanto ao controle da criminalidade, mas também na redução do número de feridos e mortos por
PAF, que na população civil foi estimada em quase 50%
(SECRETARIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, 2011). Espera-se que com a continuidade do projeto, possa ser observada uma semelhante redução da
vitimização de policiais militares por PAF.
Conclusão
Entretanto, no ano de 2011 foi registrada uma diminuição da incidência de pacientes e de lesões de maior
complexidade comparada com o ano anterior. Estes dados podem ser interpretados como resposta mediata à
diminuição da violência causada pela pacificação, embora sejam necessários outros estudos com maior período
de acompanhamento para confirmar esta tendência.
De acordo com os dados apurados e analisados
neste estudo, conclui-se que o processo de pacificação
foi associado primeiramente a um aumento da incidência e gravidade das lesões por arma de fogo na face. A
partir de 2011, houve uma redução, embora esta ainda
não tenha atingido os mesmos índices observados no
período pré-pacificação.
É possível que os benefícios da pacificação para a
Corporação ainda não possam ser totalmente vislumbrados, porém os resultados preliminares são promissores. Esta tendência de redução, se confirmada, de27
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monstrará que a pacificação, embora originalmente uma
iniciativa de segurança pública, apresenta reflexos positivos na redução dos gastos com sistema de saúde.
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Análise de cárie e edentulismo da população carcerária
do hospital de custódia e tratamento psiquiátrico do estado do Pará
Analysis of carie and edentulism of prison population in the hospital
for psychiatric treatment and custody of the State of Para
Augusto Cesar Alcântara dos Reis2
Annie Patrícia Gaia de Almeida3
1. 2º Tenente ODT – Hospital
Geral de Belém, Mestre em
Clínica Odontológica –
Universidade Federal do Pará,
Especialista em Periodontia –
Associação Brasileira de
Odontologia, Professor do Curso
de Odontologia – Escola Superior
da Amazônia
2. 1º Tenente ODT – 2º Batalhão
de Infantaria de Selva
Especialista em Dentística –
Universidade Federal do Pará
3. Cirurgiã Dentista – Escola
Superior da Amazônia
Rodolfo José Gomes de Araújo
AV. Bras de Aguiar 681/902 NazaréBelém-Pará-Brasil
CEP: 66035-415
Email: [email protected]
janeiro de 2013 e aceito em 15 de
abril de 2013
Resumo
A população carcerária deve ser privada de liberdade e não dos direitos
humanos inerentes à sua cidadania. Por isso, é preciso reforçar a premissa de
que as pessoas presas, qualquer que seja a natureza de sua transgressão, mantêm todos os direitos de gozar de todos os padrões de saúde física e mental.
Para tanto, é necessário que se faça um levantamento dos principais problemas bucais prevalentes na população carcerária a fim de se elaborar um programa de saúde bucal adequado às necessidades desses internos do sistema
penal durante o período de ressocialização. O presente estudo teve como objetivo contribuir para literatura científico-odontológica traçando um perfil
epidemiológico bucal dos internos do Hospital de Custódia de Americano, localizado no município de Santa Isabel, estado do Pará. Dentre as principais conclusões destacam-se que amaioria da população estudada possue alto risco de
carie dentária. Observou-se também que, com o passar do tempo, o detento
apresenta maiores índices de dentes cariados e extraídos.
Palavras-chave: perfil de saúde, saúde bucal, saúde pública.
Abstract
Prisoners should be deprived of liberty and not human rights inherent to
citizenship. Therefore it is necessary to reinforce the premise that prisoners,
whatever the nature of their transgression, retain all rights to enjoy all standards
of physical and mental. It is also necessary to make a survey of the main oral
problems prevalent in the prison population in order to develop a suitable program
of oral health needs of this internal penal system during the period of
rehabilitation. The present study aimed to contribute to scientific literature and
dental charting an epidemiological profile of oral internal Custody of American
Hospital, located in the municipality of Santa Isabel, State of Pará. Among the
main conclusions stand out that the majority of the population possesses a high
risk of dental caries. It was also observed that with the passage of time, the
prisoner has higher rates of decayed teeth and extracted.
Keywords: health profile, oral health, public health.
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Introdução
A população carcerária deve ser privada de liberdade e não dos direitos humanos inerentes à sua cidadania. Por isso, é preciso reforçar a premissa de que
as pessoas presas, qualquer que seja a natureza de sua
transgressão, mantêm todos os direitos de gozar de todos os padrões de saúde física e mental. Para tanto, é
necessário que se faça um levantamento dos principais problemas bucais prevalentes na população
carcerária a fim de se elaborar um programa de saúde
bucal adequado às necessidades desses internos do sistema penal durante o período de ressocialização.
Segundo a portaria ministerial nº 628, de 02 de abril
de 2002, a população compreendida pelo Sistema Penitenciário Nacional tem a necessidade de ações de
promoção de saúde e de prevenção de doenças nos
presídios, ressaltando também a importância da realização de estudos de abrangência nacional que revelem o perfil epidemiológico da população presidiária
brasileira. De acordo com a Lei de Execução Penal n.
7.210, a assistência à saúde do preso e do internado
tem caráter preventivo e curativo compreendendo áreas
médicas, farmacêuticas e odontológicas.
Dentro deste contexto, a “Odontologia Carcerária”
é considerada um dos segmentos mais difíceis de serem realizados. Grande parte dos cirurgiões dentistas
só tem real noção do universo carcerário a partir do
momento em atuam profissionalmente com esta população. Não são encontrados estudos científicos consistentes sobre as atuais condições de saúde bucal de uma
população carcerária no Brasil.
Os hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico destinam-se a abrigar e tratar os inimputáveis e
semi-imputáveis, de acordo com o Código Penal Brasileiro e com a Lei 10.216 de 2001, conhecida como
“Lei de Saúde Mental”.
Ao abraçar a interdisciplinaridade, buscando interligar a promoção da saúde bucal com a Ciência
Odontológica como forma de ultrapassar a visão
monolítica da Odontologia. O presente trabalho justifica-se, ainda, pela constatação da pouca sistematização e estudo na área, em especial no que concerne à
população carcerária que é discriminada de forma violenta pela sociedade.
O presente estudo teve como objetivo contribuir
para literatura científico-odontológica traçando um perfil
epidemiológico bucal dos internos do Hospital de Custódia de Americano, localizado no município de Santa
Isabel, estado do Pará. Este projeto emerge do desejo
de dar prosseguimento à pesquisa e ao aprimoramento
de temática enfrentada por ocasião do trabalho de campo na disciplina promoção da saúde bucal, focalizando
agora, com base em levantamentos estatísticos e
aprofundando os questionamentos com uma pesquisa
teórica que considere a possibilidade de cruzamento
dessas duas realidades. Não deixa de ser desafiador o
nexo etiológico que vier a ser construído, no sentido de
ser um contributo para futuras pesquisas nesta área. A
pesquisa teve um viés epidemiológico com delineamento
transversal, realizado com pacientes detentos.
A pesquisa teve um viés epidemiológico com delineamento transversal, realizado com pacientes detentos.
Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe
sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências, regulamentou em seu art. 2º, que “A saúde é um direito
fundamental do ser humano, devendo o Estado prover
as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”.
Revisão de Literatura
Santos et al (2006) descreveram as atitudes da
equipe de enfermagem com o psicótico-infrator e identificaram as conseqüências advindas delas no cuidado
a essa clientela. Neste estudo qualitativo-descritivo
participaram 20 profissionais da equipe de enfermagem do Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico no Município de Niterói, RJ. Os resultados apresentaram-se em três categorias: medo, limites nas definições sobre a loucura e crime e controle institucional.
No que a reformulação do sistema judiciário em relação ao psicótico-infrator precisa ser revista para que
se redirecione um novo olhar da psiquiatria e da justiça
Jan / Dez 2012
sobre essa clientela, capacitando a equipe de enfermagem em direção à função próxima do cuidado humano.
Machado, Abreu e Vargas, 2010, relacionaram a
saúde bucal de adolescentes de unidades socio
educativas do estado de Minas Gerais com os dados
sócio demográficos desse grupo. Participaram 183 adolescentes de três unidades de internação pertencentes
a Subsecretaria de Atendimento Socioeducativo de
Minas Gerais na cidade de Belo Horizonte. O exame
bucal foi realizado pela pesquisadora principal nos próprios locais de internação.
Os códigos utilizados para classificação da saúde
bucal foram os mesmos utilizados pela Secretaria Municipal de Belo Horizonte. Os resultados mostraram
que os adolescentes em situação de privação de liberdade apresentaram-se em sua maioria livres das doenças cárie e periodontal (61,0%). Dados sócios
demográficos apresentaram pouca relação com a presença das doenças em questão.
Pedreira et al, 1999, avaliaram as condições de saúde
bucal de 38 pacientes masculinos drogaditos em recuperação, na faixa etária de 18 a 54 anos na cidade de
Bauru, São Paulo, que foram divididos em 4 grupos de
acordo com o tipo de droga utilizada. Após os exames, o
ICPO-D encontrado foi, respectivamente: 27,83; 27,80;
25,71 e 27,20. Tais valores variam de 6,28 a 14, 69 para
o componente cariado, de 14,64 a 34,52 para o componente perdido, de 3,45 a 18,14 para o componente obturado e de 0,0 a 2,86 para o componente extração indicada.
Uma pesquisa foi realizada por Mixson et al, 1990,
para traçar o perfil de saúde bucal de uma população
carcerária federal de 191 detentos, com idades de 21 a
75 anos, da Penitenciaria de Leavenworth, Kansas,
Estados Unidos, na faixa de 21 a 75 anos, relacionando
o impacto da idade, números de anos encarcerado e
número de visitas do dentista na prisão às condições
de saúde apresentadas por esta população. A amostra
de estudo foi randomicamente selecionada representando 16, 4% do total da população carcerária daquela
instituição. Dois pesquisadores coletaram dados sobre
presença de cáries e perdas de elementos utilizando o
índice ICPOD. Verificou-se que a população de
edêntules nas duas arcadas era de 5,2% na faixa etária
de 35 a 44 anos, de 17,3% de 45 a 54 anos e de 45,5%
para faixa etária de 55 a 75 anos.
Osborn, Butler e Bernard, 2003, associaram as condições de saúde bucal com os fatores de risco presentes
em uma população 789 presidiários (657 homens e 132
mulheres) em 27 centros de detenção em New South
Wales, Austrália. Entrevistas presenciais eram feitas com
o objetivo de coletar informações sobre saúde oral e
comportamento de risco. Exames clínicos foram realizados e um banco de dados foi formatado com as informações obtidas. Verificou-se que 391 detentos (50%)
tinham recebidos a visita do cirurgião dentista na prisão
nos últimos doze meses. Destas consultas, 62% foram
apenas examinados; 38% tiveram dentes restaurados e
28% foram submetidos a exodontias. As entrevistas
apontaram que 42% dos selecionados percebem que
precisam realizar um tratamento dentário. Este estudo
demonstrou que o padrão de saúde oral na instituição
examinada é baixo. Há necessidade de maior atenção
para promoção de saúde oral.
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I
Metodologia
A pesquisa foi realizada em 114 detentos que cumprem pena no Hospital de Custódia de Americano, localizado no município de Santa Isabel, no estado do
Pará. Os participantes da pesquisa foram selecionados aleatoriamente através de fichas cadastrais de acolhimento, as quais que são preenchidas quando o mesmo é acautelado no local. Tais documentos ficam arquivados na unidade até mesmo após seu desligamento ou ainda acompanha o detento caso este seja encaminhado à outra unidade do sistema. Dados sóciodemográficos foram extraídos destes prontuários.
Em seguida os detentos selecionados, 89 do sexo
masculino e 25 do sexo feminino, foram devidamente
esclarecidos a respeito dos objetivos da pesquisa e por
se tratar de pesquisa envolvendo o exame bucal de seres humanos, tal procedimento pressupõe a utilização do
consentimento livre e esclarecido, conforme explicitado
no capítulo IV da Resolução CNS 196/96, sendo solicitado aos mesmos à assinatura do referido documento.
Previamente, foram agendados dia e o horário para
realização dos exames bucais realizados por um aluno/
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examinador treinado previamente, utilizando-se os códigos e critérios preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Antes da realização dos exames propriamente ditos, os detentos receberam um kit com escova, creme
e fio dental e orientações sobre a correta higienização
dentária. Os exames foram realizados no próprio consultório odontológico instalado nas dependências do
HCTP, sob boas condições de iluminação, utilizandose espátulas de madeira para melhor visualização das
estruturas bucais e respeitando os princípios de
biossegurança. Para melhor identificação das estruturas dentais, Os dados foram registrados por um
anotador, também calibrado previamente e registrados
em fichas odontológicas.
Em seguida foi realizada análise bivariada por meio
dos testes de Tendência e Teste de Contingente C,
considerando-se 95% de significância.
Índice de condição dentária
Para determinar o ICPO-D de cada paciente foi
levado em consideração pelos pesquisadores, somente
avaliar condição da coroa de cada espaço dentário. Os
espaços dentários foram analisados um por um começando pelo incisivo central superior (11) até terceiro
molar (18), seguindo para incisivo central superior esquerdo (21) até terceiro molar esquerdo (28),seguindo
para hemiarcada inferior direita (31 ao 38) e, concluindo com direito (41 ao 48).
Os códigos e os critérios utilizados foram os preconizados em OMS e são os seguintes:
0- Coroa hígida
Onde não há prevalência de cárie. Levando em
consideração alguns sinais como:
- Manchas esbranquiçadas;
- Áreas escuras, brilhantes, duras ou fissuradas no esmalte de um dente com fluorose moderada ou severa;
- Lesões que com base na sua distribuição ou história,
ou exame táctil/visual, resultem de abrasão.
1- Coroa cariada
Sulco, fissuras ou superfície lisa apresenta cavidade evidente, ou tecido amolecido na base ou descoloração do esmalte ou da parede ou há uma restauração
32
temporária (exceto ionômero de vidro). Observando
que quando coroa esta completamente destruída pela
cárie, restando apenas raiz, a OMS recomenda que o
código “1” seja registrado apenas na casela correspondente á coroa.
2- Coroa restaurada mas cariada
Onde uma ou mais restaurações ou área estão
cariados. Sem distinção entre caries primarias ou secundarias, ou seja, se as lesões estão ou não em associação física com a restaurações.
3- Coroa restaurada e sem cárie
Uma ou mais restaurações definitivas e sem presença de cárie primaria ou recorrente.
4- Dente perdido devido à cárie
Um dente permanente foi extraído devido a cárie e
não por outras razões. Essa condição é registrada na
cassela correspondente à coroa.
5- Dente perdido por outra razão
Ausência se deve a razões ortodônticas, periodontais, traumáticas ou congênitas.
6- Selante
Há um selante ou fissura oclusal foi alargada para
receber um compósito. Se o dente possui selante e esta
cariado, prevalece o código 1 (cárie).
7- Apoio de ponte ou coroa
Indica um dente que é parte de uma prótese fixa.
Onde dentes extraídos e substituídos por elemento de
ponte fixa são codificados na casela da condição da
coroa, como 4 ou 5.
8- Coroa não erupcionada
Quando dente permanente ainda não foi erupcionado, atendendo a cronologia da erupção. Não inclui
dentes perdidos por problemas congênitos, trauma e etc.
T- Trauma (Fratura)
Parte da superfície coronária foi perdida em
consequência de trauma e não há evidencia de carie.
9- Dente excluído
Aplicando a qualquer dente que não possa ser examinado (bandas ortodônticas, hipoplasias severas etc.)
Jan / Dez 2012
Resultados
Os resultados da análise descritiva obtidos através
do tratamento estatístico da amostra foi que em relação à faixa etária, a maior parte (52,5%) dos detentos
possui idade acima de 32 anos e apresenta etnia parda
(57,4%). A grande maioria da amostra é do gênero
masculino (88,7%) e casado (99,3%).
Quando se ressalta o tempo de detenção se tem o
resultado que a maioria dos pacientes assistidos nessa
pesquisa (71,6%) têm um tempo de detenção de até 03
anos. É que 10,6% possuíam acima de 09 anos.
Foi realizada analise quantitativa sobre a necessidade de tratamento odontológico nestes pacientes. Para
esta análise, para cada participante, levaram-se em
consideração os seguintes quesitos: número de dentes
cariados; número de traumas dentários e número de
dentes extraídos.
Os resultados são apresentados como: 92,9% Possuem dentes cariados. Notando se sua totalidade. Que
27,7% de pacientes assistidos tinham 11 dentes cariados.
O percentual de numero de traumas dentários sofridos verificados nos pacientes foi de 81,6% tinha sofrido de 0 a 2 traumas.
Quando se fala dentes extraídos se tem o percentual
de 36%, ou seja, mais de 08 dentes já foram extraídos.
Sendo resultado significativo.
Ao ser analisada a questão da necessidade de prótese
dentaria nos pacientes assistidos tem-se o resultado de
11,3% necessitam de prótese superior e inferior total. É
que 73% não necessitavam de nenhum tipo de prótese.
Tabela 1: Perfil dos pacientes assistidos nos quesitos:
idade; gênero; estado civil e cor da pele.
Fx Etária
(em anos)
Sexo
Estado Civil
Cor da pele
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E
Variáveis
21 a 24
25 a 28
29 a 32
> 32
Masculino
Feminino
Solteiro
Casado
Branca
Negra
Parda
Frequência
14
20
33
74
125
16
140
1
30
30
81
%
9,9%
14,2%
23,4%
52,5%
88,7%
11,3%
99,3%
0,7%
21,3%
21,3%
57,4%
Análises Descritivas
Quanto ao tempo de detenção, foi verificado que a
maior parte dos pacientes assistidos nessa pesquisa
(71,6%) têm um tempo de detenção de até 3 anos.
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I
Gráfico 1: Percentual do tempo de detenção (em anos)
dos pacientes assistidos.
Foi realizada analise quantitativa sobre a necessidade de tratamento odontológico nestes pacientes. Para
esta análise, para cada participante, levaram-se em
consideração os seguintes quesitos: número de dentes
cariados; número de traumas dentários e número de
dentes extraídos. Os resultados são apresentados nos
gráficos abaixo relacionados:
Gráfico 2: Percentual dos pacientes examinados que
possuem dentes cariados.
Nota-se que quase a totalidade dos pacientes possui dentes cariados.
Gráfico 3: Percentual do número de dentes cariados
verificados nos pacientes selecionados
Nota-se que maior parte dos pacientes assistidos nessa pesquisa (27,7%) possuem mais de 11 dentes cariados.
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Gráfico 4: Percentual do número de traumas dentários
sofridos verificados nos pacientes assistidos
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Análise Estatística
Foram realizados testes de tendência para averiguar se
existem associações entre algumas variáveis em estudo.
Tabela 2: Número de pacientes que possuem dentes
cariádos e não-cariados de acordo com o tempo de
detenção (em anos).
Possui dentes
cariados
Sim
Não
Quanto aos traumas dentários evidenciados pelos
pesquisadores, verificou-se que grande parte dos pacientes assistidos nessa pesquisa (81,6%) sofreram no
máximo 2 traumas dentários.
Gráfico 5: Percentual do número de dentes extraídos
pelos pacientes assistidos.
Tempo de detenção (em anos)
1 a 3 4 a 6 7 a 9 acima de 9
92
17
7
15
9
1
0
0
Em relação a tabela acima, o teste é significativo
(p=0,0104), indicando tendência crescente pelo valor
positivo de A (4.4610), com isso rejeita-se a hipótese
nula e aceita-se a alternativa,ou seja, a tendência é aumentar o número de indivíduos com dentes cariados à
medida que aumenta o tempo de detenção dos indivíduos.
Tabela 3: Número de traumas dentários de acordo
com o tempo de detenção (em anos).
A maior parte dos pacientes assistidos nessa pesquisa (36%) extraíram mais de oito dentes.
Também foi analisado e necessidade do uso de
próteses por estes pacientes. Fez-se uma descrição no
tipo de prótese que seriam necessárias para complementar o tratamento odontológico destes pacientes.
Gráfico 6: Percentual do tipo de prótese dentária que
o paciente precisa usar.
Tempo de detenção
Nº de traumas dentários
(em anos)
0 a 2 3 a 5 6 a 8 acima de 8
1a3
85
8
4
4
4a6
15
3
0
0
7a9
6
1
0
0
acima de 9
9
3
1
2
O teste é significativo ao nível de 5%, pois apresentou um p < 0,05 (0,0432) e, como o Coef. C é diferente de zero (0,2441), rejeita-se a hipótese nula e aceitase a alternativa, ou seja, há uma forte associação entre
o tempo de detenção dos indivíduos e número de traumas dentários sofridos por eles.
Tabela 4: Número de dentes extraídos de acordo com
o tempo de detenção (em anos)
Tempo de detenção
Nº de dentes hígidos
(em anos)
0 a 2 3 a 5 6 a 8 acima de 8
1a3
11
5
12
73
4a6
6
4
3
5
7a9
1
0
3
3
acima de 9
6
2
3
4
Notou-se que, dentre os pacientes que precisam
usar algum tipo de prótese dentária, a maior parte
(11,3%) necessita de prótese superior e inferior total.
34
Análise: As maiores frequências de pacientes assistidos nessa pesquisa (11, 5, 12 e 73) têm até 3 anos de
detenção e entre eles a maior frequência (73 pacientes)
que está entre o percentual de 60,3% de dentes hígidos.
Jan / Dez 2012
Discussão
Com o objetivo de estudar a população internada
em um hospital de custodia no Rio de Janeiro quanto a
aspectos demográficos, diagnósticos e criminais, todos
os internos que cumpriam medida de segurança detentiva
no Hospital de Custodia e Tratamento Psiquiátrico Heitor Carrilho, 177 detentos foram avaliados pelo censo
sociodemográfico aplicado por psiquiatras da instituição
e tiveram seus prontuários analisados quanto a diagnostico, tratamento psiquiátrico prévio e tipo de crime. Foi
avaliada a relação entre vítima e perpetrador nos homicídios. Dentre os resultados, verificou-se que a população era preferencialmente masculina (80%), solteira
(72%), com 30 a 39 anos de idade (34%), com baixa
escolaridade (69%) e inativa (56%). Os diagnósticos mais
prevalentes foram transtornos psicóticos (67%), seguidos por retardo mental (15,2%), transtornos em virtude
de uso de substâncias psicoativas (7,3%), de personalidade (4,5%) e outros (6,2%). A maioria (71%) já havia
recebido tratamento psiquiátrico prévio. O homicídio foi
o crime mais comum (44%), seguido por crimes contra
o patrimônio (26%), crimes sexuais (11%), crimes relacionados a entorpecentes (11%) e outros. O homicídio
intrafamiliar predominou entre os psicóticos e os portadores de retardo mental. Os últimos cometeram proporcionalmente mais crimes sexuais do que os primeiros.
Concluiu-se que o perfil da população foi compatível com
o descrito para outras populações (GARBAYO;
ARGOLO, 2008).
Com objetivo de elaborar um programa de saúde
bucal e mostrar a realidade da população carcerária
foi realizada um levantamento epidemiológico de 141
detentos, onde a preocupação foi quantificar as condições dos elementos dentais presentes, traumas
dentários e a necessidade de prótese obtendo os seguintes resultados:
Necessidade de prótese:
Em relação uso de prótese observou se no gráfico
6.6 o percentual do tipo prótese dentaria que o paciente precisava usar. Sendo de 0,7% prótese parcialmente removível arcada superior. 5,7% Arcada Superior
total e arcada inferior parcial de 11,3%. Arcada superior e arcada inferior total de 0,0% arcada inferior total
e 2,1% arcada superior total de 3,5% arcada superior
e inferior parcial 0,7% arcada inferior parcial 2,8% arcada superior e parcial. Sendo em sua maioria 73,0%
não necessitavam de nenhum tipo de prótese.
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I
Conclusões
Ao ser realizada a análise e a discussão dos resultados obtidos tem se como resultados:
• Em sua maioria estudada notou se que possuem alto
risco de carie dentária;
• Observou-se também que, com o passar do tempo, o
detento apresenta índices de dentes cariados e extraídos maiores;
• Grande parte dos pacientes assistidos neste estudo
sofreram no mínimo dois traumas dentários;
• Grande parte da população carcerária precisa de algum tipo de prótese dentaria tanto arcada superior
como inferior.
Referências
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São Paulo, 1991;9:65-78.
ALMEIDA, F.N., ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia & saúde. 4ª ed. Rio de
Janeiro:Medsi, 2004.
BRASIL. Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária, 2006.
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população brasileira 2002-2003:resultados principais. Brasília: Coordenação
de Saúde Bucal do Ministério da Saúde.
GARBAYO J., ARGOLO M.J.R. Crime e doença psiquiátrica: perfil da população de
um hospital de custódia no Rio de Janeiro. J Bras Psiquiatr. 2008;57(4):247-52.
MACHADO, D.M.; ABREU, M.H.N.G.; VARGAS, A. M. D. Situação de saúde bucal
de adolescentes internados em unidades socioeducativas de Belo Horizonte.
Arquivos em Odontologia, 2010;46(3).
MACRI,F.C., SALAZAR,J.N.A. Um estudo sobre a gestão organizacional em centros de
Com relação a cárie dentária:
Expresso no gráfico 6.2, 92,9% possuíam dentes
cariados o que demostrar um valor superior aos encontrados Bulcão, 2003 (5,85%).
Vale ressaltar que Bulcão (2003) incluiu em sua
amostra a diferença entre sexo. Demostrando que 5,81
para homens e 6,12 para as mulheres o ICPO-D.
ressocialização do estado de São Paulo. Cadernos da FACECA, 2005;14:51-65.
MIXSON,J.M.et al. Oral health status of a federal population. J Public Health Dent,
1990;50(4):257-261.
OSBORN, M.; BUTLER, T.; BERNARD, P. D. Oral health status of prison inmates –
New South Wales, Australia. Australian Dental Journal. 2003;48(1):34-38.
PEDREIRA, R.H.S. et al. Condições de saúde bucal de drogatidos em recuperação.
Rev Odontol São Paulo. 1999;13(4):395-399.
SANTOS, M.L.S.C.; SOUZA,F.S.; SANTOS,C.V. S. C. As marcas da dupla exclusão:
experiências da Enfermagem com o psicótico Infrator. Texto Contexto Enferm.
2006;15:79-87, 2006.
35
R
ANO 29 • Nº 1 e 2
E
B
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M
I
O uso de fitoterápicos em endodontia
The use of phytotherapics in endodontics
Wantuil Rodrigues Araujo Filho1
Hanascha de Lourdes Moura
Romeiro2
Marcelo Sendra Cabreira3
1. Professor Adjunto da Faculdade
de Odontologia da Universidade
Federal Fluminense, Polo
Universitário de Nova Friburgo;
Professor do Curso de Especialização em Endodontia da
Odontoclínica Central do
Exército, RJ; Coronel R-1 do
Exército; Membro titular da
Academia Brasileira de Odontologia Militar.
2. Especialista em Endodontia pela
Odontoclínica Central do
Exército.
3. Coronel Dent R-1 do Exército;
Mestre em Endodontia pela
UNITAU; coordenador do Curso
de Especialização em Endodontia
da Odontoclínica Central do
Exército.
Especialista em ortodontia e
ortopedia facial de maxilares/
Endodontia/Prótese/Direito
Militar/ Direito em Administração Pública.
Rua Monte Alverne, 381 –
Parque D João VI – Nova Friburgo
CEP 28616-135 – RJ.
maio de 2013.
36
Resumo
O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma revisão de literatura e analisar as recentes publicações sobre o uso de fitoterápicos e produtos
naturais empregados atualmente na odontologia, especialmente em endodontia
e sua ação antimicrobiana. Considerando a importância de se estudar novas
substâncias que agreguem resultados positivos à terapia endodôntica, o trabalho foi realizado através de um levantamento bibliográfico em bancos de dados,
periódicos e publicações. O estudo foi baseado em uma revisão de literatura e
na análise desses dados, apresentando alternativas para a otimização do tratamento odontológico. O uso de fitoterápicos vêm ganhando espaço na odontologia, na literatura existem vários trabalhos que pesquisam o emprego dessas
plantas e a aceitação pela população. Podemos citar, como substâncias muito
utilizadas em odontologia a aroeira, a própolis e a romã, devido às suas propriedades terapêuticas e pelo fato de possuírem uso bastante difundido dentro da
medicina popular no tratamento de diversas afecções bucais. Os fitoterápicos
possuem um amplo espectro de ações farmacológicas, das quais podemos destacar a antiinflamatória, a antimocrobiana e a ansiolítica. O uso em endodontia, se
destaca pela ação antimicrobiana e antiinflamatória. A fitoterapia aplicada a
Odontologia ainda tem um longo caminho a percorrer, por constituir uma prática
ainda pouco difundida entre cirurgiões dentistas. Há necessidade da realização
de estudos clínicos, para e confirmar ou não, as propriedades farmacológicas de
um grande número de espécies. de uso popular, ainda não estudadas. Além disso,
também há a necessidade de aperfeiçoar e incentivar as pesquisas em andamento, criando assim, perspectivas para pesquisas futuras.
Palavras-chave: odontologia, fitoterápicos, endodontia
Jan / Dez 2012
R
E
Abstract
B
This work aims to present a literature review and analyze recent publications on the use of herbal and natural products currently used in dentistry, especially in endodontics, and its antimicrobial action. Considering the
importance of studying new substances that add to the positive results of endodontic therapy, the work
was accomplished through a bibliographic search in databases, journals and publications. The study was based
on a literature review and analyze the data, presenting alternatives to the optimization of dental treatment.Alpha
The use of herbal medicines are gaining space in dentistry, there are several papers in the literature researching
the use of these plants and the acceptance by the population. We can apoint as substances widely used
in dentistry ”aroeira”, “própolis” and “romã”, because of its therapeutic properties and the fact that they
have widespread use in folk medicine in the treatment of oral diseases. The herbal drugs have a broad spectrum of
pharmacological actions, which we can highlight the anti-inflammatory, anxiolytic to antimocrobiana. Its use in
endodontics, stands out for antimicrobial and antiinflammatory properties. The herbal medicine applied
to dentistry has a long way to go, because it constitutes a practice still widespread among some dentists. There
is need for clinical studies, and to confirm or not, the pharmacological properties of a large number of species
popular usage, not yet studied. In addition, there is a need to improve and encourage ongoing research, thus
creating perspectives for future research.
O
M
I
Keywords: dentistry, herbal medicine, endodontics
Introdução
A endodontia tem por finalidade, durante o preparo
químico mecânico dos canais radiculares, eliminar o
máximo possível de microrganismos. A instrumentação
e a irrigação com substâncias auxiliares são responsáveis pela considerável redução de células bacterianas
da luz do canal principal. Porém em alguns casos estas
não conseguem atingir pontos como istmos, reentrâncias,
ramificações laterais e apicais e túbulos dentinários, os
quais podem abrigar biofilmes bacterianos, colocando
o resultado final do tratamento endodontico em risco
(LOPES, 2010)
O uso de substâncias intracanal assumem um papel importante e têm como objetivos principais eliminar
os nichos de colonização bacterianas, impedir a proliferação de microrganismos, atuar como barreira físico-quimica contra infecções ou reinfecções, reduzir a
inflamação e conseqüentemente a sintomatologia, neutralizar produtos tóxicos.
A odontologia realça a busca por substâncias
biocompativeis, especialmente, dentre aquelas que entrarão em contato direto com os tecidos, entre eles o
tecido pular e perirradicular. Neste contexto, a fitoterapia
tem evoluído notadamente nos últimos anos e tem estimulado a avaliação de diferentes produtos vegetais com
propriedades terapêuticas na odontologia.
Como alternativa ao combate de microrganismos, a
terapia complementar com plantas medicinais apresenta-se como aliada, mostrando bons resultados. Como
exemplo do emprego de fitoterápicos e produtos naturais, podemos citar a própolis (Apis melífera), conhecida na medicina popular por não ser tóxica e pelas ações
antimicrobiana, antiinflamatória, anestésica e propriedades citostáticas. O alho (Allium sativum), também demonstrou atividade contra bactérias orais. Em recentes
trabalhos, a romã (P. granatum) demonstrou que tem
ação bactericida e bacteriostática sobre bactérias grampositivas e gram-negativas (FRANCISCO,2010)
Considerando a importância da busca de novos
medicamentos para terapia endodontica, com ação
antimicrobiana e a vasta diversidade de plantas medicinais existentes no Brasil, o objetivo deste estudo é
descrever por meio de uma revisão de literatura as
substâncias fitoterápicas empregadas em odontologia
e sua viabilidade de uso especialmente em endodontia.
37
R
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M
I
Histórico
O homem sempre buscou no reino vegetal recursos para sua sobrevivência, seja para sua alimentação,
levando-o ao aprendizado de certas práticas agrícolas,
seja também para a cura de suas doenças, através do
uso de plantas medicinais.
Os escritos mais antigos sobre plantas medicinais
são provenientes das civilizações da Mesopotâmia e
do Egito. Na Mesopotâmia, esses escritos são constituídos por “tábuas” de argila entalhadas com estilete
em escrita cuneiforme, o que permitiu a sobrevivência
desses documentos ate a atualidade..
Um dos primeiros relatos sobre o uso de plantas
medicinais pelo homem teve origem na Mesopotâmia e
data de aproximadamente 2600 a.C. Entre os preparados mencionados, estão o óleo de Cedrus sp. (cedro),
Glycyrrhiza glabra (alcaçuz) e Papaver somniferum
(papoula), sendo todos amplamente usados nos dias atuais para o tratamento de doenças como resfriado, infecção parasitária e inflamação (LEITE, 2009).
Fitoterapia
A fitoterapia é definida como o método de tratamento de enfermidades que emprega vegetais frescos,
drogas vegetais, ou ainda, extratos vegetais preparados com esse tipo de matéria-prima. Não é considerada ainda como uma especialidade médica como a
homeopatia, mas um método alternativo de tratamento
(OLIVEIRA e ASIKUE, 2001).
Segundo a Portaria n.º 6 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 31/jan./95, o
artigo 4.º da Resolução da Diretoria Colegiada n.º 17,
de24/fev./00 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária/ Ministério da Saúde. O artigo 1.º da referida resolução aprovou o regulamento técnico, visando a
normatizar o registro de medicamentos fitoterápicos no
Sistema de Vigilância Sanitária. Tal regulamento define o fitoterápico como uma substância adjuvante adicionada ao medicamento com a finalidade de prevenir
alterações e corrigir e/ou melhorar as características
organolépticas, biofarmacotécnicas e tecnológicas desse medicamento.
38
No Brasil estão localizadas cerca de 20% das 250 mil
espécies medicinais catalogadas pela Organização das
Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura
(Unesco), facilitando o aproveitamento do potencial curativo dos vegetais para o tratamento das doenças, inclusive na área da Odontologia (NUNES et al., 1999).
Por ser classificado como medicamento pelo Ministério da Saúde, só pode ser vendido sob prescrição
profissional, sendo as exigências para seu registro e
apresentação semelhantes às dos medicamentos de
síntese. Portanto, os profissionais prescritores têm à
sua disposição um novo arsenal terapêutico, que passa
pelo controle de qualidade da indústria e pelo controle
das autoridades sanitárias do país (FERRARI, 2002).
Por incentivo do Governo Federal, no ano de 2006,
algumas práticas integrativas e complementares (PIC)
foram incorporadas ao Sistema Único de Saúde (SUS),
através da Política Nacional de Práticas Integrativas e
Complementares (PNPIC), na qual se inclui a
Fitoterapia, surgindo como opção preventiva e terapêutica aos seus usuários. Alguns dos objetivos desta inclusão visam contribuir para o aumento da resolubilidade
do sistema de saúde e a ampliação do acesso da população às PIC, garantindo qualidade, eficácia, eficiência
e segurança no uso (BARROS, 2006)
Fitoterapia na Odontologia
As pesquisas com plantas medicinais geralmente
originam medicamentos em menos tempo, com custos
muitas vezes inferiores e, conseqüentemente, mais
acessíveis, que possam ser utilizados como parte do
atendimento às necessidades primárias de saúde da
população que, em geral, encontra-se sem condições
financeiras de arcar com os preços elevados dos medicamentos convencionais. Pretende-se, assim, estimular os profissionais da área de saúde bucal a adotar
plantas medicinais em seu esquema terapêutico, bem
como a orientar a própria população a um uso adequado de tais substâncias, conhecendo os seus efeitos reais, as suas contra-indicações e os seus riscos. O emprego de fitoterápicos só tem a contribuir para a saúde
de quem o pratica, quando feito com critérios. Estes,
por sua vez, referem-se à identificação do quadro clí-
Jan / Dez 2012
nico (doença ou sintoma), à escolha correta da planta
a ser utilizada e à sua adequada preparação (LIMA JR
e DIMESTEIN, 2006)
O óleo de copaíba vem sendo indicado, há mais de
quatro séculos, para diversos fins farmacológicos. Este
óleo é exudato do tronco da copaibeira. Os estudos de
atividade antibacteriana mostraram atividade bactericida e bacteriostática do óleo frente ao Streptococcus
mutans (DRUMOND et al., 2004).
A malva é uma planta herbácea, dispersa no continente europeu, africano e americano. Para fins
farmacológicos utilizam-se suas folhas, flores, raízes.
É utilizada para inflamações da pele, boca, garganta
(laringite, faringite), tratamento de problemas respiratórios e irritações gastrintestinais (MARTINS, 2000;
DRUMOND et al, 2004; SILVA, 2001).
O efeito antimicrobiano do extrato hidroalcoólico da
Punica granatum Linn. foi avaliado sobre três linhagens bacterianas predominantes na formação do biofilme
supragengival (Streptococcus mitis, S.mutans e S.
sanguis), dos quais todos foram sensíveis ao extrato da
romã, mostrando a importância e a necessidade de se
avaliar meios alternativos e economicamente viáveis para
o controle do biofilme, sugerindo a utilização da fitoterapia,
dentro de programas preventivos e curativos importantes à população (ALBUQUERQUE et al., 2008).
Outro produto amplamente utilizado, na cultura
popular, é o alho (Allium sativum), que demonstrou
atividade contra bactérias orais, sendo que os resultados de alguns estudos mostraram que há uma diminuição do número de bactérias quando os pacientes são
submetidos ao uso de enxaguatórios contendo este, esse
produto (SALGADO et.al., 2006).
Um novo extrato vegetal, o extrato de araçá (Psidium
albidum), tem sido utilizado para o controle do biofilme
dental, e foi demonstrada a atividade antibacteriana quando em solução aquosa e hidroalcoólica, além de inibir a
adesão de microrganismos bucais, modificar o proteoma
de Streptococcus mutans e a microdureza do esmalte
dental (PEREIRA, 2004).
Extratos de plantas como sálvia, menta e camomila
têm sido incorporados a fórmulas de dentifrícios com o
objetivo de reduzir a halitose e combater a gengivite.
Os princípios ativos desses produtos atuam sobre a
formação do biofilme dental. Além destes agentes
fitoterápicos incorporados aos dentifrícios a babosa
(Aloe Vera) merece destaque por suas ações anti-inflamatória e antisséptica, e pela disponibilização de diversos elementos nutricionais que atuam sinergicamente
nos tecidos epiteliais e no sistema imunológico onde,
por sua ação anti-inflamatória e antimicrobiana, induz
o crescimento celular, favorecendo a recuperação do
tecido agredido (FRANCISCO, 2010).
O Quadro 1 apresenta, em ordem cronológica, a
relação de estudos envolvendo plantas medicinais apresentadas nas reuniões da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica (Pesq Odontol Brás 13-17,nos anos
de 2000 a 2004).
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Fitoterapia na Endodontia
Dentro dos princípios básicos que norteiam a terapia endodôntica encontram-se como requisitos fundamentais a limpeza e desinfecção do sistema de canais
radiculares para se obter a sanificação desejada e propiciar condições para que os tecidos envolvidos
retornem ao seu estado normal. Entretanto, algumas
vezes, embora tendo seguido um protocolo adequado
para o tratamento endodôntico nos deparamos com
sinais e sintomas que não condizem com o esperado
sucesso (DOTTO et al., 2006).
Plantas medicinais constituem uma fonte promissora de medicamentos fitoterápicos e novas moléculas. O número de estudos sobre este sistema de alternativa terapêutica aumentou nas últimas décadas, bem
como sua utilização para fins diversos (SILVA,
ALMEIDA E SOUSA, 2004). A Odontologia moderna realça a busca por substâncias biocompatíveis, especialmente, dentre aquelas que entrarão em contato
direto com os tecidos, entre eles o tecido pulpar e o
periapical. Neste contexto,a fitoterapia tem evoluído
notadamente nos últimos anos e tem estimulado a avaliação de diferentes produtos vegetais com propriedades terapêuticas na Odontologia (COSTA et.al.,2008)
Weckwerth et. al.(2008), realizaram um estudo em
que comparou a atividade antimicrobiana de extratos
alcoólicos e aquoso da Casearia sylvestris Sw
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ANO 29 • Nº 1 e 2
Quadro 1: Estudos envolvendo plantas medicinais.
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I
Nome científico
Nome popular
Autor e ano
Objetivo/atividade
Mikania laevigata
Guaco
Yatsuda R et al .2000
Antimicrobiana
Melaleuca alternifólia
Melaleuca
Oppermann RV et al.2000
Antimicrobiana
Mikania SP
Guaco
Yatsuda R et al. 2001
Antimicrobiana
Cymbopogom citratus
Capim-santo
Campelo RS et al. 2001
Antifúngica
Arctium lappa L
Bardana
Perin FM et al. 2001
Antimicrobiana
Solidago microglossa DC
Arnica brasileira
Zelante PM et al. 2002
Antimicrobiana
Aloe vera
Babosa
Schwartz Filho HO et al. 2002
Antimicrobiana
Várias plantas
————
Lima Júnior JF et al. 2002
Padrão de uso
Mikania glomerata
pela população
Curcuma zedoaria Roscoe
Açafrão
Nicoletti MA et al. 2002
Antimicrobiana
Camomila recutita
Camomila
Porto POB et al. 2002
Antiinflamatória
Punica granatun L.
Casca da romã
Pereira JV et al. 2002
Antimicrobiana
Schinus terebinthifolius Raddi
Aroeira
Sartoretto J et al. 2003
Antiinflamatória
Anacardium occidentale L.
Cajueiro e
Véras Neto L et al. 2003
Antimicrobiana
Copaifera SP
Copaíba
Aroeira
Rabêlo CCP et al. 2003
Antimicrobiana
Stryphnodendron barbatimam
Barbatimão
Oliveira DA et al. 2003
Antimicrobiana
Passiflora alata
Maracujá
Palma F et al. 2003
Sedativa
Melissa officinalis L.
Erva cidreira
Cavazzola AS et al. 2003
Antimicrobiana
Matricaria chamomilla L.
Camomila eErva doce
Copaifera SP
Copaíba
Pereira AC et al. 2003
Antiinflamatória
Mikania glomerata
Guaco
Yatsuda R et al. 2003
Antimicrobiana
Anacardia occidentale L
Cajueiro
Carvalho AAT et al. 2003
Antimicrobiana
Várias plantas contidas
————
Drumond MRS et al. 2003
Antimicrobiana
Zingiber officinale
Gengibre
Pereira ACP 2003
Antiinflamatória
Arnica Montana
Arnica
Sawada TY et al. 2004
Antiinflamatória
Mikania glomerata
Guaco
Silva F et al .2004
Antimicrobiana
Stryphnodendron adstrigens
Barbatimão
Oliveira RR et al. 2004
Antimicrobiana
Casearia sylvestris
Guaçatonga
Melaleuca alternatifolia
Melaleuca
Domingos FTC et al. 2004
Antimicrobiana
Anacardium occidentale L.
Cajueiro
Antimicrobiana
Valeriana officinalis L.
Valeriana
Pinheiro MLP et al. 2004
Ansiolítica
Passiflora alata
Maracujá
Tames DR et al. 2004
Ansiolítica
Psidium guajava L.
Goiabeira
Alves DM et al. 2004
Antimicrobiana
Aroeira
Sousa MH et al. 2004
Antiinflamatória
Copaifera SP
Copaíba
Garrido ADB et al. 2004
Antimicrobiana
Arctium lappa L.
Bardana
Antimicrobiana
Aloe vera
Babosa
Gala-Garcia A et al. 2004
Antimicrobiana
em produtos comerciais
40
Jan / Dez 2012
(Guaçatonga) com a atividade antimicrobiana da
amoxicilina, azitromicina, vancomicina, penicilina,
clindamicina, cloranfenicol e da clorexidina frente a 50
linhagens de E. faecalis isolados da cavidade oral de
pacientes da Clínica de Endodontia da USC. Os testes
foram realizados pelo método de difusão das drogas a
partir de discos impregnados com as substâncias sobre
a superfície de placas de ágar Mueller-Hinton. A droga de melhor eficiência foi amoxicilina com 100% das
linhagens sensíveis, estatisticamente significativo
(p<0,05) quando comparadas às outras drogas. A droga de menor eficiência foi a clindamicina com 94% de
linhagens resistentes. Dos extratos obtidos da planta, o
extrato propilenoglicólico mostrou melhor eficiência,
inibindo 34 (68%) das estirpes (média de 4,31mm de
halo de inibição). A clorexidina inibiu 100% das estirpes (média de 17,09mm de halo de inibição).
A Punica granatum Linn. (“Romãzeira”) é uma
planta medicinal da família Punicaseae e tem demonstrado ação bactericida e bacteriostática sobre um amplo
número de microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos além de possuir atividade antisséptica, antiviral e
adstringente. Um estudo foi realizado com o objetivo de
avaliar in vitro a atividade do extrato hidroalcoólico da
Punica granatum Linn. frente a três cepas diferentes
de E. faecalis isoladas clinicamente. O método de diluição em caldo foi utilizado para determinar a Concentração Inibitória Mínima (CIM) e Concentração Bactericida
Mínima (CBM) do extrato hidroalcoólico da casca da
romã contra Enterococcus faecalis. O extrato apresentou atividade antibacteriana contra as três cepas estudadas, com CIM variando de 57,57 ìg/ml a 100 ìg/ml, e MBC
variando de 72,5 ìg/ml a 200 ìg/ml. A sensibilidade
antimicrobiana foi avaliada pela técnica da difusão em
ágar (método de difusão por discos) com três antibióticos
diferentes (amoxicilina 10 ìg, ampicilina ìg e cefalexina 30
ìg). Todas as culturas apresentaram resistência a
cefalexina, e sensibilidade a amoxicilina e ampicilina com
halos de inibição de 29 mm para o primeiro e variando
entre 26 e 30 mm para o segundo. Pode-se concluir que o
extrato da Punica granatum Linn. Apresentou atividade
antibacteriana in vitro, em concentrações que podem ser
indicadas na prática odontológica (BARBOSA, 2010).
Discussão
Vários autores, entre eles Albuquerque, et.al. (2008);
Francisco (2010); Leite (2009); Lima Junior e
Dimenstein, (2006); Martins (2000); Schulz, Hansel e
Tyler (2002); concordam, que apesar do seu uso ser
antigo pela medicina popular, a fitoterapia está em grande evolução e tem um grande potencial tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, devido a
busca por novos produtos com maior atividade terapêutica, com menor toxicidade e melhor biocompatibilidade.
Nesse sentido, o Brasil é um país privilegiado em relação ao emprego da fitoterapia, pois possui 25% da flora
mundial e um patrimônio genético enorme para o desenvolvimento de novos medicamentos, o que
corresponde a mais de cem mil espécies, das quais menos de 1% tiveram suas propriedades avaliadas cientificamente para determinar uma possível ação medicinal.
Os fitoterápicos possuem um amplo espectro de
ações farmacológicas, das quais podemos destacar a
antiinflamatória, a antimicrobiana e a ansiolítica, que
podem ser de grande interesse para a Odontologia. O
óleo de copaíba é pesquisado por sua atividade
bactericida e bacteriostática (DRUMOND, 2004;
FRANCISCO, 2010); assim como o alho, que tem
sido usado em enxaguatórios bucais contra bactérias
orais (SALGADO et al., 2006). A malva, pela sua
ação antiinflamatória na região orofaríngea (MARTINS,
2000; DRUMOND 2004) e a romã, pela sua ação
contra o biofilme dentário (ALBUQUERQUE et al.,
2008). Existem vários outros estudos para comprovar
a eficiência de plantas e produtos naturais.
O uso da fitoterapia ainda é discriminada por grande parte dos profissionais de saúde. Tal fato pode ser
atribuído ao pequeno incentivo dado à pesquisa nesta
área, tanto pelo setor público, quanto pelo privado,
além do preconceito e falta de conhecimento, dentre
outros fatores. Com a implantação da PNPIC no SUS,
surge a esperança de um maior investimento em pesquisas envolvendo a biodiversidade de plantas brasileiras, valorizando o conhecimento popular e motivando a industrialização de produtos naturais. Estes fatores ressaltam a importância do estudo da fitoterapia
nos cursos de graduação e na formação dos profissi-
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41
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ANO 29 • Nº 1 e 2
onais da saúde (BARROS, 2006, LIMA JÚNIOR e
DIMESNTEIN, 2006; FRANCISCO, 2010).
Vários estudos têm sido efetuados e demonstrados a possibilidade do uso de produtos naturais no
combate do E. faecalis. Extratos alcoólicos e aquoso
da Casearia sylvestris Sw (Guaçatonga) foi comparada com a amoxicilina, azitromicina, vancomicina, penicilina, clindamicina, cloranfenicol e da clorexidina, em
relação a sua atividade antimicrobiana (WECKWERTH
et al.,2008). Dentre os fitoterápicos, a própolis é uma
substância que vem se destacando na área da saúde
devido às diversas propriedades terapêuticas, como
antiinflamatória, antimicrobiana, anestésica, antitóxica,
antioxidante, imuno-estimula-tória, antitumoral e
cicatrizante. Suas propriedades antimicrobianas têm sido
associadas, principalmente, a presença de flavonóides e
ésteres em sua composição. (MAIA FILHO et al.,
2008), em seu estudo pesquisou o extrato de própolis
comparado a outros três irrigantes, no combate ao E.
faecalis. O extrato de própolis apresentou uma boa atividade antimicrobiana, sendo maior que hipoclorito de
sódio a 5%, entretanto,o gel de clorexidina foi o mais
efetivo contra E. faecalis. Já (INACIO e TELES, 2010),
em seu trabalho de conclusão de curso, avaliou a atividade antimicrobiana da suspenção de própolis 5 e 10%,
“in vitro” contra o E. faecalis e concluiu que a
suspenção não apresentou halos de inibição contra o
microorganismo. (BARBOSA, 2010), tembém avaliou
a ação antimicrobiana da Punica granatum Linn. (“Romãzeira”) em relação ao E. faecalis e concluiu que tem
atividade antibacteriana in vitro, em concentrações que
podem ser indicadas na prática odontológica.
gas de síntese; e o leque de recursos terapêuticos
disponível.
2. O meio odontológico vem buscando novos produtos, os quais tenham maior atividade terapêutica,
com menor toxicidade e maior biocompatibilidade.
3. A fitoterapia aplicada à Odontologia ainda tem um
longo caminho a percorrer, por constituir uma prática ainda pouco difundida entre os cirurgiões-dentistas. Há necessidade da realização de um maior número de estudos clínicos, para verificação das propriedades farmacológicas de um grande número de
espécies fitoterápicas ainda não estudadas, criando
assim, perspectivas para pesquisas futuras. Pode-se
concluir também que o aumento do conhecimento
dos medicamentos à base de plantas medicinais possibilita à odontologia, especialmente à endodontia, uma
nova alternativa na busca de uma terapêutica mais
natural e menos agressiva e que possa oferecer ao
tratamento maior índice de sucesso.
Conclusão
DRUMOND,M.R.S. et al., Estudo comparativo in vitro da atividade ntibacteriana de
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Após esta revisão pode-se concluir:
1. O mercado de fitoterápicos tem experimentado um
acentuado crescimento, tanto no Brasil quanto em
todo o mundo, provavelmente como expressão da
busca por maior segurança oferecida pelos
fitoterápicos devido aos menores efeitos colaterais
apresentados; pelos menores preços, podendo assim abranger uma maior parcela da população; a
dificuldades atuais para se desenvolver novas dro42
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43
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ANO 29 • Nº 1 e 2
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Contaminação, desinfecção e
acondiconamento de escovas dentais
Contamination, desinfection and storage of toothbrushes
Arthur Almeida Azevedo2
Isabel Maria Catarina de Castro2
Josimeire Pantoja da Trindade2
1. 2º Ten ODT – Hospital Geral de
Belém; Mestre em Clínica
Odontológica – UFPA; Professor
do Curso de Odontologia –
Escola Superior da Amazônia
(ESAMAZ)
2. Cirurgião-Dentista – Escola
Superior da Amazônia
Rodolfo José Gomes de Araújo –
Av. Bras de Aguiar, 681/902 –
Belém – Pará – Brasil
CEP: 66035-415.
janeiro de 2013 e aceito em 15 de
abril de 2013
Resumo
A escova dental é o principal instrumento eficaz e comprovado para a
desorganização da microbiota bacteriana promovendo prevenção da doença
bucal. Contudo, através de estudos ficou comprovado que a maioria das pessoas não tem o entendimento do risco que suas escovas dentais, após uma única
escovação, podem trazer para sua saúde, pois não sabem como acondicionálas nem tão pouco descontaminá-las, tornando-as um objeto com alto grau de
potencial patogênico. O proposto trabalho vem discorrer sobre a contaminação, desinfecção e acondicionamento de escovas dentais, os quais são de suma
importância, pois podem se tornar um disseminador de microorganismos
patogênicos. Por meio de artigos científicos obtidos em bases de dados como
Medline, Lilacs e Scielo, pretende-se apontar os meios corretos de desinfecção e acondicionamento de escovas dentais.
Palavras-chave: escova dental, desinfecção, contaminação e acondicionamento.
Abstract
Toothbrush is the main instrument that proved to be an effective tool for
disorganization of bacterial material, making prevention of oral diseases.
However, it’s been proved through studies that most people don’t understand
the risks that their toothbrushes may bring the their health even after a single
use, because they usually don’t know to store and neither disinfect them, making
them a high level of pathogenic potential. This work proposes a discussion
about contamination, disinfection, and storage of toothbrushes, which are very
important, because a toothbrush may become a multiplier of pathogenic
microorganism. Among many authors studied it wasn’t possible to verify an
orientation protocol of maintenances for toothbrushes where storage and
desinfection were cited together, only separately. Using information collected
from scientific articles published in some databases like: Medline, Lilacs and
Scielo. This work is expected to describe right ways to for storage and
desinfection of toothbrushes.
Keywords: toothbrush, disinfection, contamination and storage.
44
Jan / Dez 2012
R
E
B
O
Introdução
Não é de hoje que povos civilizados tem preocupação com cuidados corporais, dentre eles a higiene oral.
Desde a antiguidade já havia relatos de higiene oral
pelos sumerianos a 3000 a.C; na antiga Índia; pelos
Maometanos; Romanos; Babilônicos; Europeus; Árabes e Chineses por volta de 1600 a.c. (BARROS,
PERNAMBUCO e TOMITA, 2001; BAHT, HEGDE
e GEORGE, 2003; GRIGOLETTO et al., 2006; PASSOS et al., 2006).
Na cavidade bucal podem ser localizadas varias
espécies de bactérias capazes de se proliferar e se
manter viáveis por cerca de 24 horas a 7 dias. Dentre
estas encontra-se o Streptococcus mutans1, principal
agente causador da carie, doença infecto contagiosa
de importância na saúde pública, que acomete a população brasileira (BRASIL, 2004). Diversos autores
salientam que também há na cavidade oral presença
de fungos, vírus e parasitas intestinais provenientes da
mesma ou do meio externo (DONNA P., 2001;
GARBIN et al., 2012; GONÇALO; MIALHE, 2009;
GUIMARÃES, 2005; MIALHE; SILVA, 2007; NELSON FILHO, 2006; PASSOS, 2006; SOARES et al.,
2007; ZÃO; SILVA; ALVES, 2012).
No entanto, o meio mais eficaz e comprovado para
a higienização oral, desorganização da microbiota
bacteriana e prevenção de doenças bucais é o meio
mecânico, onde estão inclusos o uso do fio dental e
escova dental. (COUTINHO et al., 2007; DIAS et al.,
2010; GEBRAN; GEBERT, 2002; GRIGOLETTO et
al., 2006; MIALHE; SILVA, 2007; MOREIRA; CAVALCANTE, 2008; SANCHES; PERES; PERES,
2001; ZÃO; SILVA; ALVES, 2012).
De acordo com Zão, Silva e Alves (2012) apesar
da escova dental ser considerada o principal instrumento que auxilia na higienização dentária, ela pode vir a
ser um disseminador de microorganismos patogênicos
na cavidade oral. Tornando-se assim uma porta de infecção para lesões traumáticas, ou lesões já existentes
na boca. (CAUDRY et al.,1995).
1
É uma espécie de bactérias Gram-positivas com morfologia de coco, pertencentes
ao gênero Streptococcus, do grupo A de Lancefield.
M
Segundo a American Dental Association - ADA
(2006) e Garbin (2012) existem vários métodos de prevenção propostos para evitar a contaminação e transmissão cruzada de agentes patogênicos encontrados
na escova dental, como por exemplo, seu correto acondicionamento, a substituição periódica, a descontaminação através de agentes químicos e o não uso de escovas compartilhadas.
Estudos atuais mostram que a odontologia está mais
preocupada em desenvolver novas técnicas e materiais do que focar-se em métodos básicos de descontaminação e armazenamento de escovais dentais (NELSON FILHO, 1999). Com isso, apesar de serem produzidas milhares de escovas todos os anos, poucas
pessoas tem consciência da contaminação das escovas dentais e de como fazer sua descontaminação, pois
não sendo feitas podem se tornar um agente com alto
grau de potencial patogênico, capaz de se inocular em
microscópicas partículas de alimentos e resíduos de
dentifrícios, onde ficarão presas pelas cerdas após a
escovação dental. (CAUDRY et al.,1995).
Vários produtos químicos com a finalidade de desinfecção e descontaminação da escova dental são encontrados no mercado, tendo como objetivo o extermínio ou redução da taxa microbiana sobreviventes após a
escovação e controle da proliferação de microorganismos neste instrumento. (CHAVES et al.,2007).
Contudo, são poucos os estudos disponíveis na literatura que avaliam os cuidados referentes à contaminação,
desinfecção e acondicionamento de escovas dentais, apesar de milhares delas sejam utilizadas todos os dias, apenas uma parte da população tem conhecimento de que
esses instrumentos possam vir a ser um disseminador de
microorganismos patogênicos na cavidade oral, partindo
desse ponto, o proposto trabalho pretende avaliar e mostrar a importância dos conhecimentos sobre esses métodos. Os objetivos deste estudo consistem em: apontar
meios corretos de desinfecção e acondicionamento de
escovas dentais; mostrar a importância e os cuidados que
se deve ter com as escovas dentais em relação ao seu
acondicionamento e desinfecção; descrever as causas e
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os riscos de contaminação ao organismo e indicar meios
de descontaminação das escovas dentais.
I
Contaminação das Escovas
Estudos mostram que após uma única sessão de
escovação, as escovas podem tornar-se contaminadas
por estreptococos do grupo mutans. (ISPER, 2002). A
partir desta informação há uma grande probabilidade
das escovas dentais tornarem-se reservatórios de
microorganismos, vindo a transmiti-los de um indivíduo
para outro, inoculando ou transferindo-os de locais
infectados para não infectados, levando a proliferação
de algumas doenças. Alguns microorganismos que são
encontrados nas escovas dentais, tais como do gênero
Streptococcus, Lactobacillus2 e Cândida Albicans3,
estão relacionados a várias infecções recorrentes na
boca, havendo com isso transmissões locais e/ou
sistêmicas de um grau de risco significativo, especialmente em indivíduos com comprometimento imunológico. (NEAL; RIPPIN 2003).
De acordo com Nelson Filho et al. (2006), um fator
que pode estar relacionado à proliferação de
microorganismo no interior da cavidade oral são as escovas contaminadas, as quais conseguem permanecer
com microorganismos inoculados nas cerdas por cerca
de 24 horas a 7 dias viáveis para contaminação.
Através da pesquisa realizada por Pinto et al., (1997)
foram selecionados 20 pacientes com periodontite para
avaliar o uso das escovas durante quatro semanas. Na
primeira semana imediatamente após a escovação as
escovas foram inoculadas e incubadas. Porém nas semanas seguintes, após a escovação, as mesmas foram
colocadas em tubos de ensaio, no qual permaneceram
à temperatura ambiente por 24, 48 horas e 7 dias respectivamente, para então serem inoculas e incubadas.
Confirmou-se então crescimento microbiano em quase 100% das amostras nos diferentes tempos de exposição das escovas às condições ambientes. Os
microorganismos se mantiveram viáveis mesmo após
7 dias de permanência destas no meio ambiente. Por-
tanto sugere-se que microorganismos periodonto
patogênicos podem ser transmitido indiretamente pelas escovas dentais contaminadas.
Outro item relacionado às escovas dentais são as
cerdas que por sua vez são fatores importantes para a
proliferação de microorganismos, devido ser uma região onde se localizam o acúmulo de restos alimentares. (WETZEL et al., 2005).
A contaminação das escovas dentais pode ocorrer
logo em sua fabricação, pois não há obrigatoriedade
que se faça um processo de esterilização e embalagens em comum. (CHAVES et al., 2007).
A ação de tentar limpar as cerdas da escova de
dente com os dedos no momento do enxágue, pode
favorecer a contaminação por vários microorganismos,
dentre eles do tipo Staphylococcus4, podendo ser encontrados na água e/ou ambiente contaminado com
aerossol infectado após o acionamento de descarga.
No estudo realizado por Taji e Rigers (1998) foram
encontrados coliformes fecais em algumas escovas
utilizadas por alunos. Neste estudo os autores avaliaram que após 3 semanas de uso, as escovas foram
coletadas e colocadas em sacos de papel estéril e após
18 horas tiveram suas cerdas removidas e transferidas
para um tubo contendo 10 ml de salina tamponada com
fosfato, em seguida foram submetidas a vortex5 vigoroso por 60 segundos, ultra-som por 30 segundos, e
posteriormente espalhados em placas com meio de
cultura contendo microorganismos para comprovação
da presença de patogênica. As placas foram incubada
anaerobicamente a 37°C em uma atmosfera de CO26/
H27/N28 para um mínimo de 72 horas, enquanto as placas restantes foram incubadas aerobicamente durante
48-72 horas, foi concluído que em todas as escovas
havia a presença de microorganismo, porém 30% das
escovas apresentavam coliformes fecais devido terem
sido acondicionadas no ambiente aberto do banheiro.
Através de uma pesquisa realizada com dez pacientes no Departamento de Periodontia, foram utiliza4
5
2
3
46
Gênero de bactérias gram-positivas e anaeróbias facultativa;
Espécie de fungo diplóide que causa, oportunamente, alguns tipos de
infecção oral e vaginal nos seres humanos;
6
7
8
Bactérias Gram-positivas, com forma de cocos que podem causar doenças
no ser humano;
São movimentos espirais ao redor de um centro de rotação.
Dióxido de Carbono;
Hidrogênio;
Oxigênio.
Jan / Dez 2012
das 4 (quatro) escovas de dentes distintas, sendo elas:
2 (duas) escovas a serem utilizadas com dentifrícios
(antimicrobiano) e 2 (duas) apenas como escovas de
dentes regulares. Após a escovação as mesmas foram
enxaguadas e armazenadas à temperatura ambiente e
em ambiente seco, com o tempo de 4 a 24 horas. Foram cortados tufos das cerdas das escovas e processados por técnica de meio de cultura, com isso, observou-se que as escovas abrigavam um numero significativo de microorganismo, porém sem diferença estatística entres as escovas (regular e microbiana), após a
análise ressaltaram que a redução dos microorganismo
aconteceu entre as primeiras 4 horas. Os autores concluíram que a Placa bacteriana, frequência de
escovação, tempo de escovação, forma de enxaguar e
o ambiente/condições de armazenamento das escovas,
são fatores que de forma geral podem influenciar na
quantidade e qualidade da microbiota localizada nas
escovas dentais. (EFSTRATIOU et al., 2007).
Dentre outras doenças que podem ser transmitidas devido ao acondicionamento incorreto das escovas dentais estão a Sífilis; Difteria; Tuberculose; Doenças Sexualmente transmissíveis e AIDS que pode
ser visto pela pesquisa de Zhang et. al. (2007), onde
um estudo transversal foi realizado em mineiros de estanho de trabalho em cinco regiões de mineração, de
março a junho de 2006 em Gejiu City, província de
Yunnan - China. Um total de 1.796 mineiros foram incluídos no estudo, e um questionário padronizado sondava os fatores sócio-demográficos, conhecimento de
HIV / DST e comportamento sexual. Foram coletados
7 ml de sangue venoso e 15 ml de urina para teste de
HIV / DST. De acordo com os resultados 12(doze)
participantes foram identificados HIV positivo. Enquanto, as proporções positivos para sífilis, herpes simples
tipo 2 (HSV-2), Neisseria gonorrhoea9 e tracoma
Chlamydia10 foram de 1,8%, 9,6%, 0,8%, 4,8%, respectivamente. Os fatores associados à infecção pelo
HIV foram o uso de drogas ilegais, a frequências de
visitas as trabalhadoras do sexo feminino nos últimos
Bactéria Diplococo gram-negativo, não flagelado, não formador de esporos, não
hemolítico, aeróbio ou facultativamente anaeróbio.
10
Bactéria que produz uma característica de rugosidade da superfície interna das
pálpebras.
doze meses, tatuagens, experiências de intervenção
cirúrgica e compartilhamento de escovas dental, e apenas 4,1% dos entrevistados estavam cientes das vias
corretas de transmissão do HIV.
Segundo Brook, Gober (1998) e Fischer (1999) a
Faringite também foi analisada através de um estudo
para investigar a persistência de estreptococos do grupo A beta-hemolítico em escovas de dente e aparelhos
ortodônticos removíveis em crianças que sofrem de
faringoamigdalite11 aguda, com isso foi obtido escovas
de dentes de 104 crianças com faringoamigdalite antes
e após dez dias de tratamento com penicilina e 21 aparelhos ortodônticos removíveis, desse grupo de
estreptococos beta-hemolíticos foram isolados 11 escovas de dentes de 18 pacientes após a conclusão do
tratamento com penicilina assim as Escovas de dente
de 5 das 18 crianças que abrigavam faringoamigdalite,
foram colonizadas com o microrganismo do grupo de
estreptococos beta-hemolítico, também foram isolados
4 dos 21 aparelhos ortodônticos removíveis após a terapia. Concluiu-se que as escovas de dente e aparelhos ortodônticos removíveis das crianças com faringoamigdalites aguda podem contribuir para a persistência da doença na orofaringe e pode ser responsável
pelo fracasso da terapia com penicilina.
Akhtar et al., (2002) em um estudo transversal
durante abril a junho de 1999 selecionou 341 crianças
com talassemia12 em Karachi, no Paquistao. Dentre
essas, 86 crianças eram soropositivas ao vírus da Hepatite C (HCV). Após essa análise foi levado em consideração critérios como a troca de escovas entre familiares, e através da logística constatou-se que os contatos HCV - soropositivos eram mais propensos que
os contatos HCV - soronegativos a terem feito o compartilhamento das escovas dentais.
A escovação é conhecida por causar bacteremias13
quando feita de maneira em que se use maior força,
teoricamente poderia potencializar o desenvolvimento
de endocardite infecciosa. Contudo, não há dados definitivos sobre os riscos relativos de usar escovas manuais ou elétricas em pacientes predispostos a essa
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Infecção ou a uma simples inflamação da faringe.
É uma doença hereditária autossômica recessiva que afeta o sangue.
13
Presença de bactérias no sangue.
11
12
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doença. Sendo prudente aconselhar o uso adjuvante
de clorexidina na limpeza, reduzindo a magnitude de
qualquer bacteremia causada pela escovação que venha interferir na desorganização da microbiota
bacterianas, potencialmente causadoras da endocardite
infecciosa. (MARTIN, 2003).
Reduções da Contaminação nas Escovas Dentais
Com base em diagnóstico de dados estatísticos da
pesquisa científica de Nelson Filho et al. (2004) dentre
as recomendações feitas pelos dentistas estão à lavagem, secagem, acondicionamento em lugar limpo e a
proteção da cabeça da escova, tendo como grande
importância a não troca e nem empréstimo das escovas com familiares e/ou amigos.
Segundo a American Dental Association (ADA)
(2006) as escovas devem ser guardadas numa posição
vertical, em local arejado. Quando houver mais de uma
escova, as mesmas devem ser estocadas separadamente para que não sejam transferidos microorganismos
de uma escova para outra. Dentre outras orientações
feitas pela a ADA, são destacadas o não recobrimento
e/ou estocamento das mesmas em recipientes fechados rotineiramente, pois ambientes úmidos ajudam o
crescimento de vários microorganismos.
O Instituto Nacional de Metrologia, Normalização
e Qualidade Industrial – INMETRO (2000) indica que
após o uso, as escovas devem ser acondicionadas em
locais limpos e lavadas em água corrente.
Descontaminação das escovas dentais
Partindo da informação de que as escovas dentais
contaminam-se, é de suma importância sua descontaminação, para prevenir a formação de microorganismos
e de biofilme bacteriano, onde as quais serão substituídas posteriormente por novas escovas. Então, percebe-se que nesse ponto, alguns estudos indicam que as
escovas devem ser trocadas ao menos uma vez por
mês (COUTINHO et al.,2007). Porém outros autores
relatam que em média as escovas devem ser substituídas a cada 03 ou 04 meses, não sendo substituídas
apenas por seu desgaste, mas também pela contaminação que as mesmas adquirem com o decorrer de
uso e tempo (NELSON FILHO et al., 2006 apud
GONÇALO; MIALHE, 2009).
48
Métodos de descontaminação química
Segundo Vinholis (1997) e Nelson Filho et al. (2000)
a clorexidina é uma substância potencialmente eficaz
que apresenta alta substantividade e estabilidade, possuindo uma ação contra as bactérias gram-negativas,
gram-positivas, fungos e leveduras.
Contudo, de acordo com Ferreira et al., (1996) e
Werner (1990) a medicina fitoterápica vem evoluindo
muito através de plantas medicinais, sendo várias delas
da espécie vegetal, as quais merecem mais estudos.
A shinus terebinthitolius 14 é utilizada como
antisséptico para tratamento de estomatites, doenças
venéreas, inflamações do útero, feridas de pele, diarreia,
ulceras gastrointestinais, e infecções do aparelho
urinário, possuindo em comum a ação anti-inflamatória
e antimicrobiana. (Soares et al., 2007)
Com o objetivo de comparar e avaliar a eficácia da
aroeira na descontaminação das escovas dentais, Soares et al. (2007) fez a imersão de escovas em meio de
cultura por 1 minuto. Para realizar sua descontaminação
foram usadas as soluções de tintura de aroeira e
clorexidina 0,12% em forma de spray, onde a clorexidina
manteve-se límpida por 24 horas, no entanto quando
realizado a semeadura para a contagem das UFC/ml15
a aroeira obteve resultado satisfatório, concluindo que
a tintura de aroeira a 20% apresentou uma atividade e
controle bacteriano contra microorganismos do grupo
S.mutans sobre as escovas contaminadas.
Segundo Alves (2005) o extrato hidroalcóolico da
aroeira tem ação bacteriostática e bactericida sobre o
S. mutans, S. mitis, S. sobrinus, S.sanguis e L.casei
e ação antifúngica sobre o C. albicans, C. tropicalis e
C.Krusei. Segundo o autor a ação da aroeira é semelhante à da clorexidina a 0,12% pois inibe a síntese do
glucano pela glicosiltransferase16. O extrato etanólico
a 30% da aroeira tem ação bactericida sobre as cepas
de Escherichia coli 17, Pseudomonas aeruginosa18,
Staphylococcus aureus 19 e Bacillus subtilis 20
É o nome popular de várias espécies de árvores da família Anacardiaceae.
Unidade formadora de colônias por mililitro.
16
É uma Enzima que catalisa a ciclização de uma Molécula.
17
Microbiota normal dos intestinos de seres humanos e animais.
18
É uma bactéria gram-negativa, aeróbia, baciliforme.
19
É uma espécie de estafilococo coagulase-positivos.
20
É uma espécie de bactéria gram-positiva que é uma saprófita comum do solo e da água.
14
15
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(MARTINEZ et al., 1996) e o extrato da planta a 80%
sobre a Cândida albicans (GUERRA et al.,2000).
Muitos estudos científicos demonstram que o meio
de descontaminação e/ou sanificação das escovas dentais são através de agentes químicos, pois é considerado
um método eficiente e de baixo custo, que por sua vez
favorece o controle de infecções (CHEUNG et al.,2006).
Cheung et al. (2006) realizou uma pesquisa com
o intuito de descobrir uma maneira menos custosa e
de fácil manipulação para desinfecção das escovas
dentais, utilizando-se de água oxigenada (peróxido de
hidrogênio) e água quente. A cada participante foram
estregues 3 escovas, onde cada uma deveria ser usada em determinado período (manha, tarde e ao deitar) por uma semana. Após isso utilizando-se de placas petri21 as escovas sofreram processos de esfregaços, em seguida colocadas em incubadora a 37,5°
C durante 24 horas. Posteriormente algumas placas
foram imersas durante 1 hora em água oxigenada e
outras em água quente, chegando a conclusão que a
água quente matou 71% das bactérias e a água oxigenada, cerca de 93%.
A aplicação de soluções para desinfecção das escovas dentais em forma de spray tem maior facilidade,
rapidez e controle, visto que sua imersão torna a solução contaminada rapidamente sendo necessária sua
reposição. (NEAL; RIPPIN, 2003).
Foram selecionados aleatoriamente 30 pré-escolares na idade entre 6-7 anos de uma escola municipal
de Franca – SP, onde os quais receberam uma escova
de dente para serem utilizadas após a merenda escolar, durante um período de cinco dias, após esse processo as mesmas foram enxaguadas com água da torneira e borrifadas com (1) água deionizada, (2) hipoclorito de sódio a 1% e (3) ácido acético22, sendo uma
vez por semana, ao final da pesquisa cada estudante
recebia outra escova e as utilizadas eram recolhidas,
introduzidas em tubos de ensaio contendo meio de cultura e encaminhadas ao laboratório, com isso observou-se que houve um crescimento bacteriano de
21
22
É um recipiente cilíndrico, achatado, de vidro, metal ou plástico que os biólogos
utilizam para a cultura de micróbios.
Vinagre branco diluído a 50% em água deionizada.
96,42%; 10,34% e 84,61% respectivamente da coleta
de amostra, contudo quando analisado após o uso das
soluções (1), (2) e (3), as mesmas apresentaram
85,71%; 10,34% e 76,72% respectivamente. Assim na
utilização do hipoclorito de sódio a 1% borrifado houve
uma redução significante no crescimento bacteriano,
contudo o acido acético a 0,05% e a água deionizada
esterilizada não apresentaram resultados satisfatórios.
(CHAVES et al., 2007).
Araújo et al. (2006) através de um estudos realizados em 50 escovas em uso superior a 30 dias, com
objetivo de identificar o tempo de imersão necessário
em solução diluída de água sanitária, para a eliminação
de microorganismos patogênicos localizados nas cerdas
das escovas dentais, obteve-se um resultado de que o
tempo mínimo necessário seria de 8 horas para a
descontaminação das cerdas, caracterizando uma ação
antimicrobiana de uso doméstico
Apesar de ser eficaz como um descontaminador
caseiro de escovas dentais, a solução de agua sanitária
pode se tornar irritante para a mucosa bucal e provocar problemas estomacais se não ocorrer um abundante enxágue (NELSON FILHO et al., 2004)
Uma boa opção seria o álcool 77% V/V23, pois
através de estudo foram convidados 52 alunos da graduação do curso de Odontologia da faculdade de Bauru,
onde os mesmo foram divididos em 3 grupos. Grupo I:
Cetilperidinio24; Grupo II: Álcool 77% V/V; Grupo III:
Controle, os alunos foram orientados após a escovação
e enxague fazer o armazenamento das escovas em suas
respectivas soluções. Utilizaram-se vários meios de
cultura para a identificação de microorganismo, em
seguida foram colocadas em placas de petri e incubadas em estufas bacteriostáticas a 37°C por 48 horas.
Observou-se que o grupo I apresentou 95% de estreptococos bucais, 0% de estreptococos mutans, 10% de
lactobacilus; 75% de enterobacterias G-, 85% de
estafilococos aureus e, 90% de leveduras. O grupo II
apresentou 41% de estreptococos bucais, 6% de estreptococos mutans, 6% de lactobacilus; 12% de enterobactérias, 53% de estafilococos aureus e, 36% de le23
24
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Percentagem em volume ou percentagem volúmica
Antisséptico que mata bactéria e outros microorganismos
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veduras, tornando o álcool uma solução antisséptica
com resultados consideráveis relacionados a descontaminação das escovas dentais e o grupo III (controle)
tiveram os seguintes crescimentos: 100% de estreptococos; 0% de estreptococos mutans; 0% de
lactobacilos; 50% de enterobacterias G-; 100% de
estafilococos aureus e, 100% de leveduras (SANCHES;
PERES; PERES, 2001).
Substâncias que visam à descontaminação das escovas dentais e marcas comerciais de enxaguatórios
bucais foram testadas quando imersas ou borrifadas
nas cerdas. O Gluconato de Clorexidina 0,2% foi avaliado na pesquisa feita com 21 crianças, entre 5 a 12
anos de idade, onde foi dado uma escova dental a cada
aluno e com isso feita uma escovação supervisionada,
uma vez ao dia, durante cinco dias consecutivos, ao
fim das escovações as escovas foram recolidas e
mantidas em tubos de ensaios, assim com isso as mesmas foram mergulhadas em meio de cultura cerca de
4 a 5 horas para serem incubadas durante 48 horas,
diagnosticando colônia de microorganismo, por fim as
escovas foram imersas em Gluconaco de clorexidina a
0,2%, então concluindo que a redução de microorganismo resultou em 100% (BAHT et al., 2003;
DENARDI et al., 2005);
Listerine, Periogard, Plax, Cepacol e Scope foram
testados em vinte escovas utilizadas por indivíduos saudáveis, na qual foram rastreadas a presença de microorganismos. Os micróbios foram desalojados das escovas por agitação em vórtex25 onde foram recuperadas
a partir do fluido de suspensão.
As Cerdas das escovas foram removidas e testadas nas soluções enxaguatórias por meio de
imersão para testar os seus efeitos bactericidas sobre microrganismos sedimentados a partir do líquido
de suspensão, e em espécies de ensaio diferentes,
incluindo Cândida albicans, Mycobacterium smegmatis26, M. bovis27, com isso concluísse que imergindo a cabeça da escova (cerdas) nas soluções descritas durante 20 minutos após a escovação, foi su25
26
27
50
Movimentos espirais ao redor de um centro de rotação.
Bactéria álcool-ácido resistente do gênero Mycobacterium.
Bactéria responsável pela transmissão da tuberculose entre bovinos.
ficiente para eliminar a contaminação bacteriana.
(CAUDRY et al.,1995).
Depois de testado, o acido acético não demonstrou
um resultado satisfatório quando disponibilizado em uma
concentração de 0,05%. (CHAVES et al., 2007). Algumas marcas de vinagres existentes no mercado foram diagnosticadas e usadas em baixa concentração
(3 – 6%) apresentando efetividade em relação às cepas de Cândida albicans. (Azuma et al., 2006).
Komiyana (2007) relata que o acido acético e solução de dentifrícios (Diluição de 5g de dentifrício em
20 ml de água deionizada esterilizadas) obtiveram resultado satisfatório referente à desinfecção de escovas e auxilio preventivo de doenças orais. Contudo em
relação à ação do hipoclorito de sódio a 1% em forma
de spray, obteve-se uma maior eficácia em relação ao
acido acético a 0,05% e água deionizada esterilizada
no que se diz respeito à descontaminação.
A união de componentes antimicrobianos aos dentifrícios favorece a diminuição de bactérias nas cerdas
das escovas dentais tais como o triclosan28. Sendo eficaz também contra fungos. Com base nisso, vários fabricantes resolveram testar a eficiência de outros componentes incorporados aos dentifrícios como microbran29,
nas cerdas das escovas dentais, porém não houve distinção de contaminação entre as composições que havia ou não nos produtos incorporados. (EFSTRATIOR
et al., 2007; GOLDSMITH et al., 2004).
Métodos de descontaminação caseira
Vários métodos caseiros são citados na literatura
como alternativos para a descontaminação de escovas
dentais. Chibebe Jr e Pallos (2001) realizaram estudos
no Laboratório de Microbiologia do Departamento de
Biologia da Universidade de Taubaté, onde foram utilizadas 128 escovas de dente da marca Condor, divididas em quatro grupos de 32 escovas. Quatro microrganismos foram selecionados para a pesquisa:
Streptococcus mutans, Candida albicans, Escherichia
coli e Bacillus subtilis. Cada grupo de 32 escovas foi
contaminado com um destes microrganismos, por in28
29
Agente anti-séptico efetivo contra bactérias gram-negativas, bem como gram positivas.
Princípio antibacteriano que impedi o crescimento das bactérias.
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serção de suas cerdas durante 30 segundos em um
meio de cultura ricamente contaminado. Em sequência,
cada escova foi condicionada em um tubo de ensaio
estéril. Esse mesmo grupo foi então subdividido em
quatro, resultando em quatro subgrupos de oito escovas. Foram analisados quatro diferentes tempos de
exposição das escovas no forno micro-ondas, a saber,
zero (grupo controle),cinco, sete e dez minutos, de tal
modo que cada subgrupo de oito escovas foi exposto
durante um tempo diferente. Todos os tubos foram fechados com chumaços de algodão e colocados estaticamente (sem rotação em qualquer direção) no forno
de micro-ondas, e este, ativado nos diferentes tempos.
As escovas, após expostas no forno de micro-ondas,
foram introduzidas, com auxílio de pinças, em tubos
com caldo nutriente estéril por 30 segundos. Os tubos
foram incubados em estufa a 37o C. Após 24 horas, foi
feita a primeira leitura, e a segunda, de confirmação,
após uma semana. O resultado foi avaliado segundo a
transparência do meio de cultura. Quando turvo, indicava crescimento dos microrganismos; quando límpido,
indicava esterilidade. Os dados demonstraram que todos os microrganismos incorporados nas cerdas das escovas dentais do grupo controle cresceram. No tempo
de exposição de cinco minutos, apenas dois dos microrganismos cresceram: Streptococcus mutans e o Bacillus
subtilis; com os tempos de sete e dez minutos, houve a
eliminação total dos microrgamismos testados.
A água fervente segundo Cheng et al. (2006) é um
métodos caseiro que apesar de promover uma
descontaminação das escovas dentais, acabam causando a deformidade das cerdas.
Embora existam vários métodos de descontaminação caseira já comprovadas com o intuito de promover
a desinfecção das escovas dentais, deve-se avaliar e
estudar cada método com o objetivo de promover ações
de saúde em espaços coletivos para que o processo
possa alcançar a população mais carente, através de
meios que possam ser de fácil execução e armazenamento. (CHAVES et al., 2007).
Armazenamento das escovas dentais
Após uma descontaminação rigorosa com substâncias químicas e ou caseiras, as escovas devem ser
acondicionadas em lugares apropriados, pois se forem armazenadas em locais inadequadas podem favorecer o acúmulo e crescimento bacteriano, podendo ocorrer uma contaminação cruzada se acondicionadas em lugares próximos de outras escovas, ambientes úmidos e quentes. (AMERICAN DENTAL
ASSOCIATION 2008).
Coutinho (2007) realizou um estudo científico no
qual verificou o modo de acondicionamento e as condições de escovas dentais de 992 pré-escolares (45 turmas de 13 centros municipais de educação infantil de
Ponta Grossa–PR). Os resultados mostraram que
28,9% dos recipientes eram de plástico, 24,4% de tecido recoberto com plástico, 13,3% de papelão e 8,9%
somente de tecido. Quanto ao acondicionamento, verificou-se que, 73,3% das escovas eram armazenadas
em conjunto e úmidas, 31,1% não apresentavam identificação e as 32,3% que possuíam estavam ilegíveis.
Além disto, 87,2% dessas escovas apresentavam-se
com resíduos, concluindo-se que os acondicionamentos incorretos das escovas dentais podem favorecer o
aparecimento de doenças e microorganismo.
Porém uma grande parte das famílias brasileiras
continua utilizando locais inadequados sobre a pia onde
pode facilitar o crescimento bacteriano devido ao
aerossol contaminado, umidade e a contaminação cruzada. Assim se não for feito um armazenamento adequado da escova dental este pode se tornar um veiculo
de transmissão por vias orofecais, devido aerossóis
contaminados resultantes de vasos sanitários.
A partir de garrafas descartáveis de refrigerante
(PET) de dois litros, foram confeccionados porta-escovas, cortadas na altura de 17 cm de um lado e 10 cm
do outro, a partir da base em secção diagonal. Os mesmos foram distribuídos juntamente com escovas dentais a um grupo de 54 pessoas (grupo A) e a outro
grupo, também de 54 pessoas, distribuíram-se somente
escovas dentais (grupo B). Após 60 dias, as escovas
dentais foram submetidas a exame microbiológico para
a pesquisa de coliformes e exame parasitológico para
pesquisa de parasitas intestinais. No grupo A encontraram-se 29,62 % de escovas contaminadas por
coliformes e no grupo B 44,44 % escovas contamina-
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das por coliformes. Dentre estas, 5,55 % continham
parasitas intestinais, (SILVEIRA et al., 2002).
I
Discussão
Atualmente o homem moderno vem se preocupando muito mais com a sua saúde, de forma a cuidar da
saúde corporal, psicológica e bucal; por meio de pesquisas e estudos ao longo do tempo se descobriu que essa
preocupação com a higiene bucal vem sendo percebida
num período A.C., com o uso de instrumentos para estagnar a putrefação dos dentes, contudo esse objetivo
foi atingido após o surgimento das primeiras escovas
dentais entre 1400 e 1500 d.C. (FERREIRA, 1996)
A etiologia de doenças bucais como a cárie e doenças periodontais estão relacionadas à ausência da
higiene bucal e consumo de sacarose (ALVES, 1997).
Partindo desse ponto a forma encontrada para que isso
não ocorra é a remoção e desorganização da microbiota
por meio de escova dental (SILVEIRA et al., 2002).
Contudo, pesquisadores afirmam que esse instrumento pode ser contaminado através do primeiro contato
intraoral (NELSON-FILHO et al., 2004) e que se não
higienizado e/ou armazenado de forma correta podem
ser contaminadas através de microrganismos patogênicos
presentes na cavidade oral, podendo ocorrer também a
contaminação cruzada por microrganismos patogênicos
relacionados às infecções respiratórias, intestinais e outras enfermidades. (KOZAI et al., 1989).
Neal e Rippin (2003) constataram em sua pesquisa que soluções em forma de spray são mais eficazes,
devido a maior facilidade no controle relacionado à manipulação e rapidez, pois as soluções de imersão são
menos favoráveis devido à contaminação acelerada logo
após a primeira imersão no produto sendo necessária
sua substituição.
Vários pesquisadores testaram métodos e forma
de agentes para descontaminação das escovas dentais
como soluções de enxaguantes bucais, Porém pesquisadores afirmaram que as soluções contendo Gluconato
de Clorexidina 0,12% foram testadas e comprovadas
que após 20 minutos imersos nas mesmas logo após a
escovação, tiveram resultados de 100% de redução
microbiana, tornado o mais eficaz descrito pelo autor.
(DENARDI et al., 2005).
52
Levando em consideração que os antissépticos
bucais tem o preço muito elevado, pesquisadores testaram substâncias químicas mais acessíveis como
hipoclorito de sódio a 1% e acido acético (CHAVES et
al., 2007), água oxigenada (CHEUNG et al., 2006),
Álcool 77%V/V (SANCHES; PERES; PERES, 2001)
água sanitária (ARAUJO et al., 2006), dentre outra e
concluísse que as mesma tem um alto poder de
descontaminação para as escovas dentais.
Métodos caseiros, como o forno de micro-ondas
(CHIBEBE JR. e PALLOS, 2001) e água ferventes
(CHEUNG et al., 2006) também foram pesquisados e
alcançaram resultados bastantes satisfatórios, contudo
apresentaram um aspecto negativo de grau significativo, que foi a deformidade das cerdas das escovas dentais. (GONÇALO; MIALHE 2009)
Segundo a ADA as escovas dentais devem ser
trocadas não apenas pelo seu grau físico, mas também
pelo seu grau de contaminação o que se recomenda de
um período de 03 a 04 meses. Coutinho (2007) em sua
pesquisa afirma que as escovas dentais devem ser substituídas ao menos uma vez por mês, porém na literatura não há um consenso relacionado a este objetivo.
As substâncias descontaminantes são de suma
importância, porém perdem seu propósito se as escovas dentais não forem acondicionadas em ambiente limpo e seco, para que não haja uma contaminação com
aerossol resultante do vaso sanitário como coliformes
fecalis30 (EFSTRATIOU et al., 2007) ou uma contaminação cruzada quando acondicionadas umas próximas das outras.(KOZAI et al., 1989)
Silveira et al., (2002) realizou uma pesquisa que
teve como objetivo avaliar a eficiência de um porta
escova confeccionado com garrafas descartáveis de
refrigerantes, na tentativa de controlar a contaminação das escovas dentais por microorganismos patogênicos do meio externo (parasitas intestinais e
coliformes fecais), e concluiu que houve uma redução
no índice de contaminação das escovas testadas, oferecendo uma alternativa para indivíduos que não possuem um local apropriado para guardá-las.
30
São bactérias que estão presentes em grandes quantidades no intestino dos animais
de sangue quente, mas comumente encontrados nas fezes.
Jan / Dez 2012
Porém assim como os agentes descontaminantes,
não há uma regra para esse tipo de controle, pois autores indicam que as escovas devem ser acondicionadas
em locais seco, limpo e que suas cabeças sejam
recobertas para que não haja o contato com aerossóis
contaminados e outras escovas (Garbin, 2012). No
entanto a ADA (2006) indica que as escovas devem
ser guardadas numa posição vertical, em local arejado,
e quando armazenadas em conjunto, que sejam estocadas separadamente para que não sejam transferidos
microorganismos de uma para outra. As mesmas não
devem ser recobertas, pois a umidade e o abafamento
ajudam o crescimento bacteriano.
Portanto o presente trabalho indicou métodos para
desinfecção e acondicionamento das escovas dentais:
• Antes da escovação
Lavar a escova com água corrente, sem esfrega-la
com os dedos.
• Após a escovação
A escova deve ser limpa e lavada em água corrente, retirando seu excesso de água por meio de leves
batidas na borda da pia. (INMETRO, 2000)
• Desinfecção
Borrifar soluções químicas acondicionadas em um
frasco spray, nas escovas dentais, sempre após a
sua utilização, como: Gluconato de Clorexidina a
0,12% (CHAVES et al., 2007), ou água oxigenada
(CHEUNG et al., 2006), ou Álcool 77%V/V
(SANCHES; PERES; PERES, 2001), tanto na escova como em sua capa protetora. estas devem ser
substituídas de 3 em 3 meses
• Acondicionamento
As escovas devem ser guardadas em um ambiente
seco e limpo, numa posição vertical, que sejam estocadas separadamente e que não seja feito rotineiramente o recobrimento das cerdas, apenas se
estas estiverem em contanto com meio externo.
(AMERICAN DENTAL ASSOCIATION, 2006).
suas escovas dentais após uma única escovação podem trazer para sua saúde, pois não sabem como
acondicioná-las nem tão pouco descontaminá-las, tornando-as um objeto disseminador com auto grau de
potencial patogênico.
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Uma abordagem à literatura acerca do uso
dos bisfosfonatos e sua repercussão na endodontia
An approach to the literature on the use
of bisphosphonates and their impact on endodontics.
Felipe Lara Francischetti¹
Celso Neiva Campos²
1. Cirurgião-Dentista, Especialista
em Endodontia.
2. Professor Doutor Associado de
Endodontia da Faculdade de
Odontologia da Universidade
Federal de Juiz de Fora – MG,
Brasil.
Estrada de Jacarepaguá, 7140 - bl2,
ap107 – CEP: 22755-158 –
Freguesia – Rio de Janeiro – RJ –
Brasil
março de 2013 e aceito em 15 de
abril de 2013
Resumo
Os bisfosfonatos têm sido indicados para o tratamento de doenças do metabolismo ósseo. Eles apresentam afinidade específica para o osso, onde ocorre seu depósito, o que resulta na diminuição da remodelação óssea. Atualmente, essa medicação tem sido amplamente empregada e um dos efeitos adversos que é a indução da osteonecrose dos maxilares tem sido relatado, principalmente após procedimento odontológico de exodontia. Uma alternativa para
exodontia poderia ser o tratamento endodôntico. Essa revisão da literatura tem
como objetivo abordar sobre os bisfosfonatos e sua repercussão na endodontia.
A necessidade de pesquisa para apoiar ou refutar o atual pensamento é urgente.
Palavras-chave: bisfosfonato, osteonecrose, endodontia.
Abstract
Bisphosphonates have been indicated for treating diseases of bone
metabolism. They exhibit specific affinity for bone, where it is deposited, which
results in decreased bone turnover. Currently, this drug has been widely used
and one of the side effects is that the induction of osteonecrosis of the jaw has
been reported, especially after dental extraction procedure. An alternative could
be to dental extraction is endodontic treatment. This literature review aims to
address about bisphosphonates and their impact on endodontics. The need for
research to support or refute the current thinking is urgent.
Keywords: bisphosphonate, osteonecrosis, endodontics.
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Introdução
Os bisfosfonatos são um grupo de medicamentos
que se tornaram cada vez mais amplamente utilizado
no tratamento de doenças ósseas, chegando a 21 milhões de prescrições no ano de 2004 nos EUA (CHENG,
et. al., 2005; KATZ, 2005). Tal como para osteoporose,
muito comum, particularmente com envelhecimento da
população; além de metástases ósseas, principalmente
na mama, próstata, pulmão, fígado e rim e nos casos
de Doença de Paget ou displasia fibrosa que são menos comuns, mas debilitantes. Em todas estas condições, os bisfosfonatos têm sido inestimáveis para o
controle da dor e prevenção de fratura (CHENG, et
al., 2005; DE LUCAS; DE LUCAS, 2008.)
Historicamente, os bisfosfonatos foram utilizados
nas indústrias de fertilizantes, têxteis, fósforo e bélica
(SAVORY, 1874; STOCKMAN, 1899; HUGHES, et
al., 1962; CHENG, et al., 2005). Na área da saúde, os
bisfosfonatos são compostos sintéticos com estrutura
química semelhante ao pirofosfato inorgânico, um regulador endógeno da mineralização óssea. Atualmente
existem dois tipos dessa medicação, os nitrogenados e
os não-nitrogenados, ambos são utilizados para a inibição da reabsorção óssea no tratamento de doenças
ósseas (CHENG, et al., 2005).
O osso é um tecido dinâmico que remodela constantemente. A manutenção do tecido ósseo saudável
depende de um equilíbrio entre a reabsorção e a formação da matriz óssea, mediado pelos osteoclastos e
osteoblastos, respectivamente. O equilíbrio entre essas atividades determina se há formação ou reabsorção
óssea (CHENG, et al., 2005).
O mecanismo de ação dos bisfosfonatos no tecido
ósseo é complexo. Eles apresentam afinidade específica para o osso, onde depositam tanto no tecido ósseo
recém-formado quanto próximo aos osteoclastos. A
meia-vida dos bisfosfonatos na circulação é muito curta, em torno de 30 minutos, mas quando já incorporado
ao tecido ósseo pode permanecer por até 10 anos
(CHENG, et al., 2005; KATZ, 2005). No entanto, vários efeitos adversos foram relatados, inclusive um com
implicações odontológicas (DE LUCAS; DE LUCAS,
2008). Casos de osteonecrose nos maxilares associa-
do ao uso dos bisfosfonatos foram descritos (KATZ,
2005; KYRGIDIS, et. al., 2010; GALLEGO et. al.,
2011), sendo que essa associação tem sido reportada
após procedimentos odontológicos, principalmente de
exodontia, onde observava-se que o defeito ósseo pósoperatório era maior do que o defeito pré-operatório.
Ressalta-se que o tratamento para osteonecrose é a
ressecção cirúrgica da área afetada, causando uma
mutilação e afetando a qualidade de vida do paciente
(DE LUCAS; DE LUCAS, 2008; KATZ, 2005;
MIKSAD, et al., 2011).
A relação de osteonecrose nos maxilares em pacientes usuários de bisfosfonatos com procedimento
odontológico de exodontia está claramente evidenciada, havendo ainda pouca informação sobre as implicações da intervenção ou reintervenção endondôntica,
alternativa para a exodontia, para o risco de osteonecrose nos maxilares. Uma revisão à literatura será abordada na tentativa de esclarecer sua repercussão da
endodontia (DE LUCAS; DE LUCAS, 2008;
MCLEOD; DAVIES; BRENNAN, 2007; CARMONA,
et al., 2012; JACOBSEN, et al., 2012).
Revisão da Literatura
Os bisfosfonatos são fármacos amplamente prescritos em nível mundial, pela sua comprovada eficácia
na inibição da atividade osteoclástica, constituindo um
pilar fundamental no tratamento das doenças ósseas.
Tamanha a quantidade de prescrições - 2,3 milhões no
ano de 2003 - foi equiparada ao número de prescrições
de amoxicilina no mesmo ano (CHENG, et al., 2005).
São análogos dos pirofosfatos inorgânicos, que são reguladores fisiológicos da calcificação e reabsorção óssea, naturalmente presente no soro e na urina, que apresentam a função de inibir as calcificações ectópicas
nas artérias, pele e outros órgãos. Apresentam alta afinidade para os cristais de hidroxiapatita, incorporandose no esqueleto ósseo de forma extremamente persistente, sem sofrerem degradação. Os bisfosfonatos podem ser separados em duas categorias: os que não
contem nitrogênio, representados pelo Etidronato
(Didronel ®), Clodronato (Bonefos ® e Loren ®) e
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Tilodronato (Skelid®) e os bisfosfonatos que contem
nitrogênio, representados pelo: Pamidronato (Aredia®),
Risedronato (Actonel®), Zolendronato (Zometa®), Alendronato (Fosamax®) e Ibandronato (Bondronat®), esses, mais potentes, ficam retidos no osso por mais tempo (HEWITT; FARAH, 2007; MCLEOD; DAVIES;
BRENNAN, 2007.). As indicações são para pacientes
portadores de doenças como mieloma múltiplo, doença
de Paget, osteoporose, e algumas doenças relacionadas à metástase óssea, como câncer de mama e de
próstata. Enquanto mediadores dos inibidores da
reabsorção óssea, eles atuam principalmente nos
osteoclastos, de forma que, estimulam a apoptose e
consequentemente a diminuição da atividade
osteoclática, reduz a reabsorção óssea, a hipercalcemia
em algumas malignidades e a osteólise na metástase
óssea. Essa medicação tem a capacidade de se ligar a
íons bivalentes como o Ca2+ e, portanto, são rapidamente removidos da circulação e depositados em superfícies minerais ósseas ativas que estejam num processo de reabsorção osteoclástica, e, em seguida, é
absorvido pelos osteoclastos, o que explica a sua ação
seletiva sobre estas células.
O osso é um tecido dinâmico que remodela constantemente. A manutenção do tecido ósseo saudável
depende de um equilíbrio entre a reabsorção e a formação da matriz óssea. De uma forma geral, o osso
velho ou não funcional é reabsorvido por osteoclastos
e osso novo é formado pelos osteoblastos. O equilíbrio
entre essas atividades determina se há formação ou
reabsorção óssea (CHENG, et al., 2005).
O mecanismo de ação dos bisfosfonatos no metabolismo ósseo é complexo. Eles atuam quase que exclusivamente no osso, devido à afinidade específica,
onde utilizam como depósito o tecido ósseo recém-formado e em proximidade dos osteoclastos. A meia-vida
dos bisfosfonatos na circulação é bastante curta, variando de trinta minutos a duas horas. Uma vez incorporado no tecido ósseo, podem persistir por até dez anos
(CHENG, et al., 2005; KATZ, 2005).
Os bisfosfonatos atuam no osso através de vários
mecanismos, simultaneamente. Eles podem atuar tanto na atividade dos osteoclastos em relação à quanti-
dade, quanto na qualidade. Ambos os mecanismos levam à redução da reabsorção óssea e à uma diminuição
do turnover, além de exercer efeito antitumoral e reduzir a angiogênese (CHENG, et al., 2005; KATZ, 2005).
Dentre os efeitos adversos devido ao uso dos
bisfosfonatos, tem sido relatada a ocorrência de
osteonecrose nos maxilares. Independentemente da
causa, a osteonecrose nos maxilares consiste na presença de osso maxilar inviável (DE LUCAS; DE
LUCAS, 2008). O osso necrosado caracteriza-se por
trabéculas ósseas com lacunas vazias e bordos irregulares e pela eventual presença de células inflamatórias, abcessos ou microrganismos. As causas etiológicas
da osteonecrose nos maxilares podem ser medicação
sistémica, radiação (osteorradionecrose), infecção,
traumatismo químico e mecânico, idiopática, dentre
outras (RIPAMONTI, et al., 2009).
A osteonecrose maxilar associada aos bisfosfonatos é similar a “phossy jaw” relatada durante o
século XIX em trabalhadores das indústrias de fósforo, devido ao alto grau de exposição aos vapores de
fósforo. O fósforo branco ou elementar é obtido industrialmente em fornos que queimam o fósforo contido
nas rochas e é liberado na forma de vapor na qual serão utilizadas nas mais diversas áreas: na indústria
metalúrgica, ligas metálicas, aditivos de óleos industriais; na agricultura como fertilizantes; na indústria bélica como munição (CHENG, et al., 2005).
No início da revolução industrial, os operários viviam em péssimas condições de trabalho, além de cumprirem jornada de trabalho que chagavam à 80 horas
semanais. O ambiente das fábricas era insalubre, assim como os cortiços onde muitos trabalhadores viviam. A Era Vitoriana, época em que o Reino Unido passou por um longo período de prosperidade e paz, bem
como o auge e consolidação da Revolução Industrial e
o surgimento de novas invenções, permitiu que uma
grande classe média se desenvolvesse, embora viesse
acompanhado de várias doenças do trabalho, dentre
elas a “phossy jaw” que foi descrita como a mais terrível das doenças profissionais, chegando a causar 20%
de mortalidade (HUGHES, et al., 1962; CHENG, et
al., 2005). Uma vez observada a relação entre proce-
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dimentos odontológicos, principalmente a exodontia, com
a osteonecrose nos maxilares naqueles profissionais que
trabalhavam em fábricas na qual eram expostos a vapor de fósforo, implantou-se uma melhora na estrutura
das fábricas, como maior ventilação e programas de
prevenção, como exames de saúde prévios a contratação dos trabalhadores, além de exames periódicos. Isso
foi chamado de “higiene industrial”, pois proporcionou
melhores condições de trabalho e diminuição do número de casos de osteonecrose (HUGHES et al., 1962).
Atualmente, uma das causas de osteonecrose nos
maxilares é devida ao uso dos bisfosfonatos e é caracterizada pela exposição transmucosa de osso necrótico
(DE LUCAS; DE LUCAS, 2008; FEDELE, et al., 2009)
por mais de oito semanas (KYRGIDIS, et al., 2010),
observado como sinal clínico presente em 76% dos
casos,(CARMONA et al., 2012) e, muitas vezes, seguido por infecção e dor. Embora ainda não haja um
definitivo consenso sobre os critérios de diagnóstico,
define-se a osteonecrose como sendo uma área de osso
exposto na região maxilofacial, que não cicatriza dentro
de seis a oito semanas após a identificação, em paciente
que está em tratamento com bisfosfonatos e que não foi
submetido à radioterapia de cabeça e pescoço (FEDELE
et al., 2009). Quanto mais potente for a medicação, no
caso os bisfosfonatos que contém nitrogênio e aqueles
que são administrados por via endovenosa, além do tempo
de terapia, associado ainda à dosagem, o risco de desenvolver osteonecrose é maior (FEDELE et al., 2009).
Além dos riscos próprios da medicação, existem os riscos associados, que seriam tratamentos concomitantes,
como uso de corticóides, quimioterapia e procedimentos
odontológicos (FEDELE, et al., 2009).
Uma vez que a osteonecrose, como causa do uso
dos bisfosfonatos, acomete exclusivamente a região
onde o cirurgião-dentista atua e por ser uma complicação emergente (CHENG, et al., 2005), houve crescente preocupação na clínica diária, no que diz respeito às
decisões de tratamento para esses casos, além de ser
uma complicação que altera significativamente a qualidade de vida do paciente (DE LUCAS; DE LUCAS,
2008; MCLEOD; DAVIES; BRENNAN, 2007;
MIKSAD, et al., 2011). A população em risco para
osteonecrose nos maxilares é grande e em expansão e
as implicações para a saúde pública podem ser substanciais (MIKSAD, et al., 2011). Essa medicação é
amplamente utilizada para pacientes com osteoporose,
que é caracterizada pela diminuição da densidade óssea que predispõe ao aumento do risco de fratura óssea. Sua prevalência aumenta com a idade e constitui
um grave problema de saúde pública. É estimado que
50% das mulheres e 20% dos homens, maiores de 50
anos, venham a ter uma fratura osteoporótica ao longo
da vida (CARMONA, et al., 2012). A estimativa da
incidência de osteonecrose nos maxilares associada ao
uso via oral de bisfosfonatos para tratamento da
osteoporose está entre 1/10.000 e 1/100.000 casos por
ano; já nos casos em que o bisfosfonato é administrado
por via endovenosa para tratamento de câncer, essa
incidência sobre para 1 a 10%. Embora sua utilização
exclusivamente para o tratamento da osteoporose não
conferir um risco significativo de osteonecrose nos
maxilares para o paciente (CARMONA, et al., 2012),
há relatos de incidência que variam de 0,4% a 18%,
independente da dosagem e da via administrada
(AKINTOYE; HERSH, 2011), e também de incidência de 0,1% nos casos de administração via oral, chegando a 10% quando por via endovenosa (MCLEOD;
DAVIES; BRENNAN, 2007). A presença de
osteonecrose associada aos bisfosfonatos foi entre 33%
e 86% quando procedimentos odontológicos haviam
sido realizados e sua localização coincidia com a região na qual havia realizado o tratamento odontológico,
sendo que acometia numa razão de 2:1 entre mandíbula e maxila (MCLEOD; DAVIES; BRENNAN, 2007.).
Segundo Jacobsen, et al., 2012, 75% dos pacientes que apresentaram osteonecrose nos maxilares tratavam de doença maligna, enquanto 25% tratavam de
osteoporose. A maioria dos casos acomete as mulheres e o fator de risco principal para osteonecrose quando do tratamento com bisfosfonatos, seja para doença
maligna ou osteoporose, é a exodontia com 53,3% e
45,4%, respectivamente (DE LUCAS; DE LUCAS,
2008; HEWITT; FARAH, 2007; FEDELE et al., 2009;
KYRGIDIS; ANDREADIS, 2009; CARMONA, et al.,
2012; JACOBSEN, et al., 2012). O procedimento
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endodôntico englobado em “outros procedimentos”
obteve 17,4% e 12,1% dos casos, respectivamente
(JACOBSEN, et al., 2012).
É fato que há um risco considerável para
osteonecrose nos maxilares associado aos bisfosfonatos
quando uma exodontia prévia foi realizada (DE
LUCAS; DE LUCAS, 2008; HEWITT; FARAH, 2007;
FEDELE, et al., 2009; KYRGIDIS; ANDREADIS,
2009; CARMONA, et al., 2012). Segundo Fedele, et
al., 2009, nos casos em que a administração de
bisfosfoantos será iniciada, as recomendações são voltadas para a prevenção, como tratamentos endodônticos
e restauradores, e caso seja necessário cirurgias de
exodontia ou periodontal, deve ser realizado com um
prazo de quatro a oito semanas antes de iniciar a terapia com bisfosfonato, para que ocorra a cicatrização
completa da ferida. Katz, 2005, considerou que o tratamento endodôntico ou a reintervenção endodôntica
pode ser uma alternativa à cirurgia de exodontia ou à
cirurgia perirradicular. Até mesmo para dentes que não
são possíveis serem restaurados, uma opção para os
pacientes usuários de bisfosfonatos, segundo a
American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons (AAOMS), seria a remoção da coroa e o
tratamento endodôntico dos condutos radiculares
(KYRGIDIS, et al., 2010).
Kyrgidis, et al., 2010 relataram que foram incapazes de confirmar uma associação positiva entre a história do tratamento endodôntico e risco de desenvolvimento de osteonecrose nos maxilares associado aos
bisfosfonatos, no entanto, este estudo foi realizado com
uma amostra diminuta, sendo assim não foi possível
excluir tal associação. O mais recente estudo longitudinal de coorte com 1621 pacientes, também não foi
capaz de relacionar qualquer associação entre a terapia endodôntica e o risco para o desenvolvimento da
osteonecrose nos maxilares associado aos bisfosfonatos, apesar de não ter sido incluída no estudo a avaliação da qualidade do tratamento endodôntico e sim,
se o mesmo foi ou não realizado (KYRGIDIS, et al.,
2010). Segundo Kyrgidis, et al., 2010, o tratamento
endodôntico é um tratamento clínico seguro. Apesar
disso, há relato de caso em que o paciente em trata-
mento com bisfosfonato por via endovenosa, foi submetido ao tratamento endodôntico do dente 37 sob isolamento absoluto e, após cinco meses, o tecido mole
circundante ao dente tratado estava eritematoso e
edemaciado, apresentando ulceração com exposição
óssea na região lingual. A osteonecrose nos maxilares
associada aos bisfosfonatos foi diagnosticada e foi iniciado tratamento para a mesma. Após dois meses, houve a exodontia com debridamento da área necrosada
e, passado sete meses, houve a remissão total da doença (GALLEGO, et al., 2011). Segundo Kyrgidis,
Arora e Antoniades, 2011, o uso do isolamento absoluto pode causar, devido ao grampo, um trauma na
mucosa gengival, podendo ser o responsável pelo desenvolvimento da osteonecrose. Isso pode ser possível, pois segundo Hewitt e Farah, 2007, os bisfosfonatos
podem agir tanto em nível celular, tecidual, quanto
molecular, podendo, então, iniciar a partir de um trauma na mucosa gengival e não apenas à exposição óssea oriunda de uma exodontia, como foi observado nos
primeiros relatos nos trabalhadores das indústrias de
fósforo (SAVORY, 1874; STOCKMAN, 1899; HUGHES,
et al., 1962). Kyrgidis, Arora e Antoniades, 2011, relataram que não é comum o uso do isolamento absoluto
na Grécia, justificando assim a consideração de que o
tratamento endodôntico não consiste em risco para
osteonecrose nos maxilares e sugerem como uma alternativa para o uso do isolamento absoluto, a utilização de uma aspiração cirúrgica potente ou, ainda, isolar de uma maneira que não use o grampo ou, se não
possível, administrar antibioticoterapia.
Estudos epidemiológicos são muito importantes, não
só para avaliar o real impacto da doença, mas também
para elucidar as diferenças de susceptibilidade entre
as várias populações (KYRGIDIS; ANDREADIS,
2009). A incidência de osteonecrose nos maxilares foi
relatada ser diferente entre os pacientes que receberam bisfosfonatos, tanto para a doença em questão a
ser tratada quanto à dosagem, tempo e via de administração, além dos procedimentos odontológicos, hábitos
nocivos dos pacientes, como álcool e tabaco
(KYRGIDIS; ANDREADIS, 2009; RIPAMONTI,
et al., 2009).
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Conclusão
O manejo do paciente, inclusive dos usuários de
bisfosfonatos, na clínica diária deve ser realizado de
forma atenciosa, disposto de uma minuciosa anamnese.
O tratamento endodôntico em pacientes usuários
de bisfosfonatos representa uma contra-indicação relativa, deve-se pesar os riscos e benefícios do tratamento proposto, juntamente com o paciente e o médico que o trata.
O tratamento endodôntico deve ser realizado dentro das normas técnicas e de biossegurança, utilizando
sempre o isolamento absoluto, mesmo que para isso
sejam necessários meios alternativos, menos invasivos,
para obter a estabilização do mesmo, ou, até mesmo,
associar uma aspiração potente e antibioticoterapia.
Mais estudos clínicos são necessários para que se
possa indicar/contra-indicar o tratamento endodôntico
de forma segura para esses pacientes.
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Considerações sobre o diagnóstico, manifestações clínicas e
tratamento da hanseníase de interesse para o cirurgião-dentista
Considerations on the diagnosis, clinical manifestations
and treatment of Leprosy of interest to the dentist
Stela Mara Pratinha Delbone¹
Denise de Moura Senise1
Diurianne Caroline Campos França2
Igor Lira Gomes3
Tatyana de Souza Pereira4
1. Acadêmicas do Curso de
graduação em Odontologia do
Centro Universitário de Várzea
Grande-UNIVAG;
2. Doutoranda em Odontopediatria
– UNESP/Araçatuba; Professora
das Disciplinas de Diagnóstico
em Odontologia e Radiologia do
Centro Universitário de Várzea
Grande – UNIVAG;
3. Especialista em Periodontia UFRN; Especialista em Radiologia e Imaginologia Odontológica
- ABO-PB; Primeiro-Tenente
(CD);
4. Doutora em Odontopediatria
UNESP/Araçatuba.
Rua Amaro Mesquita, 1688 –
Bairro Morro Branco – Natal – RN
CEP 59056-270
abril de 2013
Resumo
A hanseníase é uma doença infecciosa crônica curável, de evolução lenta,
causada pelo Mycobacterium leprae e que afeta o sistema nervoso periférico e
a pele, bem como a mucosa bucal, provocando danos severos de incapacidades
e deformidades. São máculas ou placas na pele apresentando hipopigmentação
ou hiperpigmentação com alteração de sensibilidade local e nódulos. O presente
trabalho tem por objetivo despertar o cirurgião-dentista para essa grave doença,
alertando-o para as manifestações clínicas que muitas vezes não são observadas
em seus pacientes, de modo a fornecer subsídios para que possam auxiliá-lo no
diagnóstico e conduta a ser adotada frente às mesmas.
Palavras-chave: hanseníase, odontologia, diagnóstico, sinais e sintomas.
Abstract
Leprosy is a curable chronic infectious disease, a slowly progressing disease
caused by Mycobacterium leprae and affects the peripheral nervous system
and skin and oral mucosa, causing severe damage to disability and deformity.
Are macules or plaques on the skin hypopigmentation or hyperpigmentation
presenting with abnormal tenderness and nodules. This paper aims to nurture
the dentist for this serious disease, warning him of the symptoms that often are
not observed in their patients, to provide subsidies so that they can assist you in
diagnosis and management to be front of them adopted.
Keywords: leprosy, dentistry, diagnosis, signs and symptoms.
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Introdução
Esta revisão da literatura visa à realização de uma
fundamentação teórica por meio de levantamento e
análise de informações já existentes entre os pesquisadores, permitindo a ampliação de conhecimentos.
A hanseníase é uma doença infecciosa, cujas lesões
são causadas pela proliferação do bacilo Mycobaterium
lepra, tornado-se endêmica devido a associações de
fatores como as más condições de higiene, alimentação,
moradia, diagnóstico tardio e a falta de conhecimento
em relação ao tratamento. (CUNHA, 2002).
É uma doença que permanece como problema de
saúde pública no Brasil, destacando-se algumas regiões de maior prevalência, como Norte, Centro-Oeste
e Nordeste. (CORTELA e IGNOTTI, 2008).
Uma das características dos portadores de
hanseníase é a possibilidade de reações hansênicas, ou
seja, são ações do sistema imunológico no qual invariavelmente ocorre piora das lesões neurológicas, conseqüentemente aumento das incapacidades. (URA, 2007).
Os casos de hanseníase são classificados em:
paucibacilar e multibacilar, possuindo características
distintas uma da outra. Os sinais clínicos são essenciais para se obter melhor acurácia do diagnóstico clínico e conseqüentemente o tipo de tratamento ideal, evitando o aumento da morbidade e da persistência bacilar.
(FERREIRA et al., 2010).
O diagnóstico de hanseníase é, essencialmente, clínico e epidemiológico, complementado, sempre que
possível, com exame baciloscópico e histopatológico.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
O modo de transmissão da hanseníase é principalmente pelo convívio entre os doentes, no qual ainda não
foram diagnosticados e tratados, sendo a principal via as
mucosas aéreas superiores. (SANTOS et al., 2008).
Dentre os tratamentos, destaca-se a poliquimioterapia, sendo considerado um dos mais importantes métodos
de eliminação da hanseníase. (MARTELLI et al., 2002).
O presente trabalho tem por objetivo, através de
uma revisão de literatura, despertar o cirurgião-dentista para essa grave doença, alertando-o para as manifestações clínicas que muitas vezes são inobservadas
em seus pacientes, de modo a fornecer subsídios para
que possam auxiliá-lo no diagnóstico e conduta a ser
adotada frente às mesmas.
Revisão da Literatura
Definição de Hanseníase
A hanseníase é definida como uma doença infecciosa, crônica, cujo agente etiológico é o Mycobaterium
leprae (M. leprae) e afeta o sistema nervoso periférico, a pele e alguns outros tecidos. (QUEIROZ, 2009).
Um caso de hanseníase é definido como “uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes
características e requer quimioterapia”. (MINISTÉRIO
DA SAÚDES, 2002, p 17):
- lesão(ões) de pele com alteração da sensibilidade;
- acometimento de nervo(s) com espessamento neural;
- baciloscopia positiva.
Aspectos Históricos
A hanseníase é um problema de saúde pública em
vários lugares do mundo sendo observados principalmente: no Brasil, Índia, Indonésia e Nigéria. (NEVILLE
et al., 2009)
No Brasil os primeiros casos de hanseníase foram
notificados no Rio de Janeiro no ano de 1600. A maior
incidência ocorria nos portos onde os escravos eram
desembarcados e conseqüentemente entravam no país;
e os distritos da África de onde eles eram trazidos apresentavam- se endemicidade elevada. (QUEIROZ, 2009).
Antigamente, esta enfermidade era considera como
“castigo divino para purgar os pecados” e “sentença de
mal incurável e deformante”, sendo uma crença, atravessada por séculos e séculos até a descoberta do bacilo
e a cura que pudesse modificar estes pensamentos.
Hanseníase no Brasil
A hanseníase apresenta tendência de estabilização
dos coeficientes de detecção no Brasil, mas ainda em
patamares muito altos nas regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Essa informação fortalece o esforço
pelo alcance da meta do PAC (Mais Saúde/MS), que
propõe reduzir a doença em menores de 15 anos, mas
se contrapõe à existência de regiões com aglomeração
de casos e indícios de transmissão ativa. Essas con-
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centram 53,5% dos casos detectados em apenas 17,5%
da população brasileira, residentes em extensas áreas
geográficas, sede de muitas tensões, o que adiciona
maior complexidade a intervenções efetivas. A intensificação da vigilância epidemiológica nas áreas mais
endêmicas e manutenção de ações efetivas naquelas
com estabilização da endemia, depende de grande
mobilização social, incluindo a vontade política de todos os gestores, compromisso e motivação dos técnicos e controle social (MS, 2008).
Em todo o mundo, de 2004 a 2009, foram registrados 16.063 casos de recidiva por hanseníase. O Brasil apresentou 1.483 recidivas em 2009, o que equivale
a 3,9% dos casos novos diagnosticados no ano.
(FERREIRA et al., 2011)
O alcance das metas propostas para 2011 depende
da melhoria dos resultados de indicadores pactuados
nas instâncias gestoras do SUS, quais sejam, a cura de
todos os casos diagnosticados precocemente, a vigilância de contatos, especialmente nos casos menores
de 15 anos, avaliação e monitoramento das incapacidades físicas apresentadas pelos casos já diagnosticados tardiamente, entre outros. Isso somente será possível com a expansão do acesso às oportunidades de
diagnóstico, tratamento e vigilância (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2008).
A tendência da detecção de casos novos de hanseníase é decrescente no país, mas nota-se, ainda, alta
detecção nos estados das regiões Norte, Centro-Oeste
e Nordeste, quando comparados aos estados das regiões Sul e Sudeste. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),
o risco estimado de recidiva após a implementação da
Poliquimioterapia (PQT) é de 1,1% para os casos
paucibacilares (PB) e de 0,8% para os multibacilares
(MB) em nove anos após tratamento. Observam-se
taxas de recidiva entre 3% e 17% com intervalo de
tempo entre 2 e 15 anos para a ocorrência de recidiva.
(SHETTY et al., 2005).
As taxas de prevalência têm declinado ano a ano,
resultado da consolidação do tratamento poliquimioterápico. Entretanto, as taxas de detecção de casos
novos têm se mantido elevadas (ARAÚJO, 2003).
Hanseníase em Mato Grosso
Cerca de 93% da população do estado reside em
municípios com prevalência superior a 5 casos/10.000
habitantes. Nos últimos sete anos o estado registrou
uma média de 3.415 casos novos e uma média anual
de 242 (7%) casos em menores de 15 anos, com coeficiente médio de detecção de 3,5 casos/10.000 habitantes, indicando transmissão recente e ativa da doença. (CORTELA e IGNOTTI, 2009).
Certas regiões ainda mantêm um padrão hiperendêmico, onde 11 municípios foram definidos como
prioritários pelo Ministério da Saúde, entre eles destaca-se o município de Cáceres.
Esses dados evidenciam um grande atraso no diagnóstico, principalmente porque em sua maioria, são crianças que convivem com alguém que já tenha a doença.
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Reações hansênicas
São reações do sistema imunológico em portadores de hanseníase. É durante esses episódios que invariavelmente ocorre piora das lesões neurológicas, conseqüentemente aumento das incapacidades.
Há basicamente dois tipos de reações: uma que
ocorre em pacientes com predomínio da preservação
da imunidade celular específica contra o M. leprae,
denominada de reação tipo 1, são casos de paucibacilar,
e outra que ocorre em pacientes com esta imunidade
pouco preservada ou ausente, denominada de reação
tipo 2, ou Eritema Nodoso Hansênico, são casos de
multibacilar. (URA, 2007)
Classificação da hanseníase
Atualmente a hanseníase é classificada em duas
categorias distintas: paucibacilar e multibacilar, com a
distinção entre elas influenciando a forma de tratamento
recomendada.
Hanseníase paucibacilar corresponde mais ao padrão tuberculoide de lepra e tem um pequeno número
de lesões cutâneas bem delimitadas e hipopigmentadas.
O envolvimento de nervos geralmente causa anestesia
da pele afetada, muitas vezes acompanhada pela perda de sudorese. As lesões orais são raras na multibacilar. Multibacilares (MB): casos com mais de cinco
lesões de pele (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007)
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Segundo Prabhu e Daftary, após avaliação de 700
pacientes com hanseníase, a prevalência de
envolvimento da pele da face foi de 28% e lesões orais
foram observadas em 11,5%. As lesões tenderam a
ser mais freqüentes durante os cinco primeiros anos
da doença (NEVILLE et al., 2009).
Hanseníase multibacilar é o padrão de lepra lepromatosa e tem início com numerosas máculas ou pápulas,
hipopigmentadas, mal delimitadas na pele, tornando-se
espessa com o passar do tempo. Paucibacilares (PB):
casos com até cinco lesões de pele. (MS, 2002)
A face é uma região de envolvimento comum, e
os aumentos da pele podem levar à aparência de
distorção facial (fácies leonina). O cabelo incluindo as
sobrancelhas e cílios é freqüentemente perdido.
(NEVILLE et al., 2009).
Diagnóstico e prognóstico
O diagnóstico da hanseníase é realizado através
do exame clínico, quando se busca sinais e sintomas.
Segundo Cortela e Ignotti (2008) deve-se suspeitar de um caso de hanseníase quando uma pessoa apresenta lesões ou áreas na pele (hipopigmentadas ou
hiperpigmentadas), com alteração de sensibilidade,
dormência ou formigamento das mãos e/ou pés, infiltração na face ou lóbulos da orelha.
Sabe-se hoje que o bacilo, uma vez desenvolvida a
doença, provoca lesões fundamentais como manchas
e nódulos, principalmente no rosto, ulcerações na planta dos pés e nas mãos, perda de pelos, inclusive os da
sobrancelha e dos cílios, insensibilidade das extremidades, entre outros sinais e sintomas (CUNHA, 2002).
A história clínica dos pacientes é de extrema importância, pois ninguém melhor do que eles para conhecerem o próprio corpo. Examinar a pele, mãos, pés,
e em casos de lesões, realizar o teste de sensibilidade,
ou seja, toca-se levemente nas lesões cutâneas com
um algodão, ponta de caneta ou um objeto similar, e,
além disso, também examinar os nervos, e em presença de nervos espessados, podem ser um sinal de
hanseníase (ILEP, 2000).
Dessa forma, o exame clínico em relação à Odontologia, deve se estender além da cavidade bucal, contribuindo não só com o reconhecimento de sinais e sin-
64
tomas oriundos de alterações, como também buscando
informações a respeito da saúde geral do paciente.
Segundo RIBEIRO et al., (2008), há similaridades
das manifestações clínicas e laboratoriais entre
hanseníase e as doenças do tecido conjuntivo. Há descrições de pacientes com hanseníase que foram diagnosticados e tratados inicialmente como lúpus
eritematoso sistêmico, artrite reumatóide,
dermatopolimiosite e vasculites sistêmicas dentre outras.
O diagnóstico de hanseníase é, essencialmente, clínico e epidemiológico, complementado, sempre que
possível, com exame baciloscópico e histopatológico.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
No prognóstico, ocorre cura clínica em 100% dos
casos incipientes iniciais, podendo ocorrer recidiva. Já
em casos avançados têm perspectiva de cura em 60%
dos indivíduos nesta situação (BORAKS, 2001).
Manifestações clínicas de interesse para o
cirurgião-dentista
As lesões hansênicas, quando ocorrem na cavidade bucal, evoluem de forma insidiosa e assintomática,
formando nódulos eritematosos ou amarelados, geralmente múltiplos, principalmente no palato duro. Os dois
terços anteriores da língua podem demonstrar atrofia
por regressão papilar e áreas nodulares infiltradas.
Complicações locais como úlceras e perfurações
nasopalatinas eventualmente se estabelecem em decorrência das reações hansênicas. (COSTA, 2008).
Segundo Magliari (2005), as alterações que a
hanseníase pode apresentar na cavidade bucal, depende da forma da doença e de seu tempo de evolução.
No tipo tuberculóide, em fase aguda, encontra- se lesões labiais como descamação, descoloração,
tumefação e fácil sangramento gengival. Na forma
virchowiana, encontra-se além das alterações específicas nas mucosas, descalcificação e destruição da parte
orgânica do osso, principalmente no osso alveolar, espinha nasal anterior e região de palato.
Modo de transmissão
A doença é transmitida principalmente por meio do
convívio com os doentes do tipo virchowiano ou dimorfo
que ainda não foram diagnosticados e não iniciaram
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tratamento. Esses indivíduos possuem carga bacilar
suficiente para favorecer a transmissão e são caracterizados pela infiltração progressiva e difusa da pele,
face incluindo os pavilhões auriculares, mucosas das vias
aéreas superiores, olhos, testículos, nervos, até mesmo
linfonodos, fígado, baço, podendo levar ainda, a madarose,
ou seja, a queda de pelos. (ARAÚJO, 2003).
As principais fontes de bactérias são provavelmente
as mucosas das vias aéreas superiores e as características intrínsecas da bactéria dependem, sobretudo, de
sua relação com o hospedeiro e do grau de endemicidade
do meio. (SANTOS et al., 2008).
Tratamento
Muitas foram às tentativas de cura da doença através das plantas medicinais, banhos com águas termais,
banhos de lama, sangrias, choques elétricos, alimentação específica e até picadas de cobras. As cobras exerceram papel importante na tentativa de cura da doença, realizando tratamentos feitos com a carne e o veneno delas. (CUNHA, 2002).
A poliquimioterapia é considerada o instrumento
mais importante na eliminação da hanseníase e foi
introduzida no Brasil a partir de 1986. Esses esquemas
incorporam combinação de drogas bactericidas e
bacteriostáticas, Rifampicina, Dapsona, acrescidas de
Clofazimina em pacientes, sendo considerados efetivos seguros e de duração máxima dois anos.
(MARTELLI et al., 2002).
O tratamento é longo e os medicamentos utilizados
na poliquimioterapia podem provocar efeitos colaterais
tais como: gastriste, metahemoglobinemia, hepatite,
síndrome do intestino delgado, síndrome pseudo-gripal.
Sendo assim, tais questões podem contribuir efetivamente para o abandono do tratamento, portanto, tornase necessário conhecer esses efeitos, para que se possa prevenir e diagnosticar a ocorrência de tais efeitos.
(GOULART et al., 2002)
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2007) é
de grande importância o uso da vacina BCG (bacilo de
Calmette-Guërin), como medida de prevenção. A aplicação da vacina BCG depende da historia vacinal, seguindo as seguintes recomendações: sem cicatriz –
prescrever uma dose, com uma cicatriz de BCG – pres-
crever uma dose e com duas cicatrizes de BCG – não
prescrever dose. Geralmente, a BCG é administrada
entre os 10 e os 14 anos de idade, apresentando uma
taxa de eficácia de 70-80%, com cobertura de aproximadamente 15 anos.
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Conclusão
A hanseníase provoca grande sofrimento, tanto físico quanto social e psicológico.
A capacitação dos profissionais da saúde no reconhecimento de doenças infecciosas, bem como a
hanseníase dentre outras; e a realização de encaminhamentos médicos é essencial. Além de buscar a
conscientização da população, a uma prática regular
de auto cuidado, para que possam ser tomadas medidas de prevenção e tratamento de incapacidades e
de deformidades.
Frente ao exposto, e diante do fato da hanseníase
ser uma doença de caráter problemático na saúde pública no Brasil, o cirurgião-dentista, enquanto elemento
essencial nos serviços de saúde deve conhecer as
manifestações clínicas da mesma, a fim de realizar o
diagnóstico precoce e por efeito, melhorar a qualidade
de vida dos pacientes.
A hanseníase ainda é uma doença de significativa prevalência, sendo necessária uma revisão das
atuais políticas públicas de saúde para melhor controle desta doença, uma vez que a presença de incapacidades físicas decorrentes dessa doença pode ser
evitada ou minimizada, através de um diagnóstico e
tratamento corretos.
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Avaliação da resistência das conexões:
interna (hexagonal e cone morse) e externa
Evaluation of strength of connections:
internal (hexagonal and cone morse) and external.
Lisandra de Almeida Giannotti¹
Anísio Lima da Silva²
1.2°Ten Dentista da Força Aérea
Brasileira; Especialista em
Prótese Dentária-CETAO; Pós
graduanda em Dentística-ABCD
e Mestranda em Clínicas
Odontológicas-UFMS
2.Doutor de Ciências da Saúde;
Professor Associado da Faculdade
de Odontologia da UFMS;
Membro titular da ABOMI.
Rua 15 de novembro, 2701 –
Jardim dos Estados – CEP 79020300 – Campo Grande – MS
abril de 2013
Resumo
Os implantes dentários atuais possuem conexões internas e externas, além
do cone Morse, um tipo especial de conexão interna. A maioria dos trabalhos
pesquisados relata uma superioridade quanto à resistência, dos implantes tipo
hexágono interno (conexões internas), em especial o cone Morse, frente aos
implantes com conexões externas (hexágono externo), no entanto essa percepção não é unânime entre os autores consultados.
Palavras-chave: implantes dentários, hexágono interno, hexágono externo,
cone morse.
Abstract
Dental implants have current internal and external connections, in addition
to the Morse taper, a special type of internal connection. Most of the studies
reviewed reported a superiority for resistance, internal hexagon implant type
(internal connections), in particular the Morse taper, compared to implants with
external connections (external hexagon), but this perception is not unanimous
among the authors consulted.
Keywords: dental implants, internal hexagon, external hexagon, morse taper.
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Introdução
Os implantes odontológicos são utilizados com sucesso para pacientes totalmente edêntulos, desde 1965.
Esse sucesso está na dependência da osseointegração,
uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso
vital organizado e a superfície de um implante de titânio
capaz de receber carga funcional.
Atualmente, os implantes possuem três tipos de
conexão: externa, interna e o cone Morse, que é um
tipo diferente de conexão interna. Um dos maiores problemas encontrados na conexão externa, idealizada por
Branemark, especialmente para restaurações unitárias, era o afrouxamento da conexão. Para minimizar e
eliminar estes problemas da conexão externa, foi idealizada a conexão interna (KRAISAT et al., 2002), com
o intuito de diminuir o afrouxamento entre as partes.
Com o aprimoramento dos sistemas de conexão, o
grupo ITI (Straumann) criou uma conexão interna, o
cone Morse, visando proporcionar uma melhor distribuição de cargas, devido à fricção entre as partes do
implante-abutment, bem como melhorar a resistência
do implante.
O presente trabalho revisa a literatura sobre os três
tipos de conexão dos implantes osseointegráveis, quanto
à resistência do implante e a resistência ao afrouxamento do sistema implante-abutment.
Balfou e O’Brian, em 1995 analisaram um estudo
comparativo de abutments antirotacionais para elementos unitários, identificando as limitações funcionais e
mecânicas. Três formatos de conexões diferentes foram avaliados, com correspondente abutment unitário:
octógono interno, hexágono interno e hexágono externo. Foram realizado testes de torque, cargas compressivas e testes de fadiga com cargas cíclicas. Para os
testes de torque, as amostras foram fixadas rigidamente
e foi aplicada força lateral até que houvesse a falha de
um dos componentes. Para os testes de cargas
compressivas, as amostras foram fixadas a uma máquina de ensaios com angulação de 30 graus sob condição clínica de um elemento isolado. Para os ensaios
de fadiga, as amostras foram submetidas a cargas
68
cíclicas de 14 hertz. Os resultados mostraram que o
implante tipo octógono interno, nos testes de resistência ao torque tiveram comportamento inferior aos outros desenhos, sendo os valores de 37,3N. para o
octógono interno, 98,3N para o hexágono externo e
192,1N.cm para o hexágono interno. Nos testes de
cargas compressivas, os resultados mostraram maior
resistência para o hexágono interno, sendo necessária
a força de 814N para provocar a falha. Para os testes
de resistência à fadiga, os melhores resultados em ordem decrescente foram de: octógono interno-400N,
hexágono interno-367 N e hexágono externo- 242N.
Norton, em 1997 realizou em sua avaliação in vitro a
resistência da interface cônica comparada com a junta de
topo da interface do formato do implante Branemark. Os
resultados mostraram que implantes tipo conexão interna
com interface abutment/implantes tipo cônica acentuam
a resistência a forças de flexão em um grau significativo.
Em 1998, Mcglumphy et al. realizaram uma explicação do funcionamento do parafuso e descreveram a
causa do afrouxamento. A resistência da união é mais
afetada pela força de aperto (torque) que pela resistência a tensão dos parafusos. A pré-carga, para os
autores, é determinada por: torque aplicado; liga do
parafuso; desenho da cabeça do parafuso; liga do pilar; superfície do pilar e lubrificante. Os fatores que
limitam a quantidade de torque aplicado são o limite da
resistência mecânica do parafuso e o modo como o
torque é aplicado.
Khrasait et al. (2002) avaliaram, em seu estudo in
vitro, o efeito do formato da conexão em relação à
resistência a fadiga e falhas de 2 sistemas de implantes para elementos unitários: Branemark (hexagonal)
e ITI (cônica). Concluíram que, em relação à resistência à fadiga e falha nos implantes, o sistema de implantes ITI é melhor do que o sistema Branemark.
Ueda, em 2003 realizou uma avaliação in vitro do
torque e contra-torque, na inserção e remoção de parafusos de pilares intermediários em implantes de hexágono externo e interno. Concluiu-se que a perda de
torque foi em média, de 34% para os parafusos de implantes de hexágono externo e de 39,63% para o parafuso de hexágono interno.
Jan / Dez 2012
Weigl, em 2004, em sua revisão de literatura, descreveu a característica mecânica do implante da conexão cone Morse comparado com outros sistemas de
conexão. Os resultados foram excelentes para coroas
com elementos unitários, na região de elementos laterais, sendo que ocorreu afrouxamento em apenas 1,3%
de 233 implantes.
Maeda et al., em 2006 avaliaram com um estudo
in vitro, a distribuição do padrão de estresse entre sistemas de hexágono externo e interno. Conclui-se que
os parafusos com hexágono interno mostraram amplamente a distribuição de forças na região da ponta do
parafuso, comparada como hexágono externo.
Soares et al., em 2006, apresentaram características e resultados de ensaios realizados em implantes,
utilizando o método de elementos finitos como método
de ferramenta para validação do projeto, junto com
ensaios experimentais. Concluíram que os implantes
tipo cone Morse (conexão interna) apresenta ótima
adaptação quanto aos componentes protéticos e resistência aos esforços transversais e axiais; possuem características externas que melhoram a resistência do
implante e suportam sem problemas, torque de 150N.
Em 2008, Nunes. em sua revisão de literatura, avaliou as conexões externas e internas e concluiu que os
implantes de hexágono externo apresentam mais problemas em relação à resistência, mas devido ao fato
de estarem sendo empregados há muito tempo, conhecemos bem esses problemas e limitações.
Em 2009, Dantas. A. avaliou a resistência à flexão
do conjunto implante/pilar em função da geometria e
tipo de superfície do parafuso do pilar. Concluiu que
parafusos de pilar de titânio com roscas em toda a sua
extensão proporcionam aumento significativo na resistência à flexão do conjunto pilar/implante/parafuso quando comparados com parafusos com roscas somente
na extremidade e parafusos de titânio com roscas na
extremidade e revestidos por lubrificantes sólidos proporcionam aumento da resistência à flexão ao conjunto implante/pilar/parafuso de pilar em relação a parafusos apenas fresados.
Segundo Dias et al., em 2009, realizaram uma revisão bibliográfica um estudo comparativo entre a co-
nexão interna e externas disponíveis. Concluiu-se que
deve haver uma avaliação criteriosa em relação a cada
marca comercial. Quanto menor a tolerância durante
a fabricação dos componentes, mais precisa e estável
será a interface implante-abutment um sistema mais
resistente muitas vezes não é o melhor sistema, pois
devemos sempre levar em conta a tolerância biológica. A tolerância ao estresse deve ser menor no complexo implante-prótese, preferencialmente no parafuso, do que no tecido ósseo adjacente.
Segundo Soares et al. e, em 2009, avaliaram implantes cônicos com conexão hexágono interno. Foram analisados protótipos de implantes e enviados ao
Centro de Caracterização e Desenvolvimento de Materiais (CCDM) para ensaios mecânicos de compressão visando quantificar a resistência do conjunto implante/abutment ao carregamento oblíquo, simulando
as cargas exercidas pelas forças mastigatórias. Os
ensaios mostraram que os implantes cônicos suportam
cargas máximas de 1.265 N. Para os ensaios mecânicos de torção, os resultados destes ensaios mostraram
que os implantes cônicos com conexão hexágono interno suportam torque de escoamento em média de
293Ncm. Os parafusos de titânio foram submetidos a
ensaios de torque visando quantificar a sua resistência. Os resultados mostraram que os parafusos suportam torque máximo da ordem de 60 Ncm.
Em 2011, Soares. e Takamori . avaliaram implantes dentais com conexão do tipo hexágono interno quanto
à resistência à fadiga. No processo mastigatório, os
carregamentos cíclicos promovem falhas nos implantes. Cargas de intensidade variada ou impacto aplicados por longos períodos podem provocar fraturas. Foram realizados ensaios padronizados por normas da
International Organization for Standardization –
ISSO.Os padrões para a resistência à fadiga da norma
“ISO 14801:2007 Dentistry – Implants – Dynamic fatigue test endosseus dental implants”. Implantes com
diâmetro de 3,8 mm e comprimento de 13 mm com
conexão hexágono interno (SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) foram utilizados como corpos
de prova para ensaios mecânicos de compressão e
fadiga.Foram utilizados, acima dos implantes, abutments
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cimentados com diâmetro de 3,8 mm e altura de cinta
de 2 mm. Nos ensaios de compressão (847 N) e fadiga
(167,4 N), os valores obtidos para os implantes foram
compatíveis com os valores apresentados na literatura.
Para Soares. e Takamori., em 2011, em sua avaliação
de implantes de hexágono interno quanto à resistência
à fadiga e compressão, os valores foram compatíveis
com os valores da literatura.
Discussão
Conclusão
Segundo alguns autores (Norton, 1997; Khrasait,
2002 e Weigh em 2004), a conexão interna tipo cone
Morse possui uma melhor resistência em relação às
outras conexões. Nunes em 2008 concluiu, em estudo
de revisão de literatura, que os implantes de hexágono
externo apresentam maior problema em relação à resistência. Esses resultados são discordantes de Balfour
e O’Brian (1995), para quem a conexão hexágono externo tem uma melhor resistência ao torque. O estudo
de Ueda (2003), demonstrou em estudo de torque e
contra-torque, que o afrouxamento dos parafusos ocorre
mais (39,63%) nas conexões internas do que nas conexões externas (34%).
O tipo de geometria da superfície do parafuso do
pilar em relação à resistência à flexão foi avaliado por
Dantas., em 2009, que concluiu que parafusos de pilar
de titânio com roscas em toda a sua superfície possuem uma maior resistência à flexão do conjunto pilar/
implante/parafuso, enquanto Maeda et al. em 2006
concluíram em seu estudo in vitro que a conexão tipo
hexágono interno tem melhor distribuição de forças na
região da ponta do parafuso, quando comparada com o
hexágono externo. Porém, para Mcglumphy et al.
(1998), a resistência de união é mais influenciada pela
força de aperto (pré-carga) de torque do que pela resistência à tensão dos parafusos. Para Dias et al. (2009),
a região de tecido ósseo adjacente deve ser mais tolerante ao estresse do que o complexo implante-prótese.
A resistência ao torque é maior nos implantes com
conexões internas, especialmente o tipo cone Morse,
do que nos implantes com conexões externas, sendo
influenciada pelo parafuso de fixação.
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Novo código de ética odontológica brasileiro
(análise crítica sobre as principais mudanças apresentadas)
New brazilian new code of dental ethics
(critical analysis on major changes verified)
Sandro Fernandes da Silva1
Magna Rogéria Silva Costa3
Natália Carvalho Araújo3
Roberto de Souza Pires4
Giane Bestene de Oliveira5
Leila Maués Oliveira Hanna6
1.Ten Cel Dent – Chefe da
Odontoclínica do Hospital Geral
de Belém (HGeBe)
2.2º Ten ODT – Hospital Geral de
Belém, Mestre em Clínica
3.Cirurgiãs Dentistas – Escola
Superior da Amazônia (ESAMAZ)
4.Presidente do Conselho Regional
de Odontologia do Pará (CROPA)
5.Presidente da Comissão de Ética
do Conselho Regional de
Odontologia do Pará
6.2º Ten Dentista – Força Aérea
Brasileira, Mestre em Clínica
Av. Bras de Aguiar 681 / 902 –
Nazaré – Belém – Pará – Brasil
CEP: 66035-415
abril de 2013
Resumo
Há algum tempo, os profissionais da odontologia reivindicavam que o código de ética odontológica (CEO) da Odontologia brasileira seja atualizado. Desde
a sua aprovação na última Conferência Nacional de Ética Odontológica
(CONEO), a sociedade, a atividade profissional e as formas de se fazer publicidade sofreram muitas mudanças. Para aprovar sua reformulação, o Conselho Federal de Odontologia realizou, em parceria com os Conselhos Regionais,
a 4ª CONEO, no período de 07 a 10 de novembro de 2011. Este estudo teve
como objetivo Esclarecer e justificar as principais mudanças realizadas com o
surgimento do novo código de ética brasileiro fazendo um estudo comparativo
do CEO 2006 e CEO 2012.
Palavras-chave: ética, ética odontológica, assistência ao paciente.
Abstract
Some time ago, dental professionals claimed that the code of ethics dental
officer (CEO) of the Brazilian Dentistry was upgraded. Since its approval in
the last National Conference of Dental Ethics (CONEO), society, professional
activity and ways of doing advertising, have undergone many changes. To
approve a recast, the Federal Council of Dentistry held in partnership with the
Regional Councils, the 4th CONEO, from 07 to 10 November 2011. This study
aimed to clarify and justify major changes made with the emergence of the
new code of ethics Brazilian doing a comparative study of CEO in 2006 and
CEO in 2012.
Keywords: ethics, dental ethics, patient care.
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Introdução
Com a criação do Conselho Federal (CFO) e dos
Conselhos Regionais de Odontologia (CRO) em 1964,
através da Lei n° 4.324 (DOU, 1964), a fiscalização
do exercício da Odontologia passou para a competência desses órgãos, que apresentam como principal missão a supervisão da ética profissional em toda a República, zelando e trabalhando pelo seu perfeito desempenho no campo odontológico (SILVA et al, 1997).
O Código de Ética Odontológica teve a sua instituição pelo Conselho Federal de Odontologia em 1976
(RAMOS, 1997), tem como função regular os direitos
e deveres do cirurgião-dentista, profissionais técnicos
e auxiliares, e pessoas jurídicas que exerçam atividades na área da Odontologia, em âmbito público e/ou
privado, com a obrigação de inscrição nos Conselhos
de Odontologia, segundo suas atribuições específicas
(CEO 2012). Este estudo teve como objetivo Esclarecer e justificar as principais mudanças realizadas com
o surgimento do novo código de ética brasileiro fazendo um estudo comparativo do CEO 2006 e CEO 2012.
O Código de Ética Odontológica teve a sua instituição pelo Conselho Federal de Odontologia em 1976 (RAMOS, 1997). Ao longo do tempo, este Código de Ética
passou por algumas modificações e hoje se encontra
em sua quarta edição, que entrou em vigor a partir de 20
de maio de 2003, aprovado pela Resolução CFO-42/2003
(DOU, 2003). Recentemente, apenas o capítulo que trata
da comunicação em Odontologia sofreu uma leve modificação referente à publicidade e propaganda
odontológica. A nova redação alterando o texto do capítulo XIV foi aprovada pela Resolução CFO-71, (DOU,
2006) de 6 de junho de 2006 (SILVA et al, 1997).
É uma construção da categoria profissional
odontológica que busca orientar a conduta dos cirurgiões-dentistas no que diz respeito aos aspectos éticos de
sua prática profissional. Os primeiros códigos foram elaborados por comissões constituídas para este fim. Posteriormente, sua elaboração passou a ser fruto de conferências constituídas por diversas entidades representativas, tornando-se mais próximo da realidade vivida
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pelos profissionais da área. Desta forma, por meio da
linguagem usada e da maneira como são abordadas as
diferentes questões e descritas suas atividades, o código
manifesta o tipo de reflexão ética a ser observado pelos
cirurgiões-dentistas. (PYRRHO et al, 2009)
O Conselho Federal de Odontologia promoveu nos
dias 14 e 15 de julho de 2011 em Brasília, a CCXLIV
Assembleia Conjunta entre todo o plenário federal e os
presidentes dos Conselhos Regionais de Odontologia.
Entre os temas abordados, o encontro foi palco de
diretrizes para a concretização da 4ª CONEO, que tem
como base discursiva a reforma do código de ética da
categoria odontológica.
Entre inclusões, exclusões e modificações de artigos, incisos e parágrafos, no total foram 511 propostas
advindas das Pré-Conferências de Ética de Odontologia, realizada pelos Conselhos Regionais de Odontologia por todo o país.
A 4ª CONEO foi realizada no estado de Goiás,
entre 7 e 10 de novembro de 2011, e teve como objetivo promover ampla revisão do atual Código de Ética,
de forma que o comportamento ético-profissional da
Odontologia brasileira se mantenha coeso, como sempre foi, com as necessidades da sociedade brasileira.
Ao longo desses anos, ocorreram muitas transformações, tanto no que diz respeito à maior difusão de
informações entre os próprios profissionais e os usuários de seus serviços, quanto com relação ao aprimoramento das tecnologias empregadas nos tratamentos
odontológicos. Assim, essa nova realidade demanda da
categoria odontológica um debate constante de atualização e instrumentalização da profissão em torno de
suas práticas, suas técnicas e sua ética.
1.1. Princípios da Ética Odontológica
Os motivos que levam uma pessoa a escolher determinada profissão, na maior parte dos casos, são influenciados e estão relacionados a questões e valores
individuais e sociais. No entanto, na relação profissional, cabe ressaltar que a conduta dos envolvidos deve
estar sempre pautada nos ditames éticos, seja na relação com os clientes ou na relação com seus pares.
Jan / Dez 2012
Nesse viés, destaca-se que a ética surgiu na Grécia.
Segundo os filósofos, pode-se explicá-la como uma
“análise do comportamento humano ou como ciência
normativa, trabalhando no estudo do ser humano e na
origem do universo”.
E foi Hipócrates o pai da ideia de que a ética “nasceu como princípio universal da conduta humana para
a prática em saúde”. (MORANO, 2003)
Nas palavras de Evaristo (2008), a ética pode ser
entendida como a “ciência que estuda os valores e virtudes do homem, estabelecendo um conjunto de regras de
conduta e de postura a serem observadas para que o convívio em sociedade se dê de forma ordenada e justa”.
A ética, com base em valores intrínsecos e fundamentais, “representa um atributo de consciência ou elemento formador do caráter, particularmente, moral, que
oferece ao indivíduo a polaridade pelo bem ou pelo mal,
pelo certo ou pelo errado, pelo falso ou verdadeiro [...]”
(GOMES, 1996 apud MORANO, 2003).
Quanto aos profissionais da saúde, a ética deve
imprimir no profissional a necessidade de formar uma
consciência de relação, desenvolvendo na personalidade o respeito incondicional aos direitos fundamentais. Portanto, o objetivo imediato da educação ética
para o profissional da saúde vem a ser: “recomendar e
propor valores, moldar o caráter, promover os princípios essenciais e alcançar como resultado a modelagem
das virtudes, mínima e consistente, para uma conduta
profissional adequada” (ESPOSITO, 1979 apud
MORANO, 2003).
De acordo com Morin (2002), alcançar esta ética
implica analisar a complexa concepção do gênero humano que, por sua vez, comporta a tríade indivíduo/
sociedade/espécie.
A ética, com base em valores intrínsecos e fundamentais, “representa um atributo de consciência ou elemento formador do caráter, particularmente, moral, que
oferece ao indivíduo a polaridade pelo bem ou pelo mal,
pelo certo ou pelo errado, pelo falso ou verdadeiro [...]”
(GOMES, 1996 apud MORANO, 2003).
O Código de Ética profissional, por sua vez, estabelece padrões esperados na prática específica de cada
categoria, buscando evidenciar a natureza ética do tra-
balho e assegurar valores relevantes para a sociedade
e para as práticas desenvolvidas, dentro de um padrão
de conduta reconhecido.
No campo da odontologia, a ética também representa importante motivo de respeito e preocupação,
especialmente em virtude do crescente número de profissionais formados na área e, consequentemente, da
elevação da concorrência no mercado de trabalho
(Garcia, S.J.; Caetano, J.C. 2008)
Segundo Amorim e Souza (2008), a competição
dentro do mercado de trabalho odontológico é acirrada porque a “população de dentistas cresce cerca de
5,7% ao ano, enquanto o crescimento anual da população é de 1,6%”.
Por conseguinte, denota-se que a ausência de adequada formação ético-profissional e o aumento da
competitividade acaba levando o cirurgião-dentista a
desconsiderar a dimensão ética da prática profissional
e, com isso, desrespeitar os ditames normativos contidos no Código de Ética Odontológica (Brasil. Constituição, 1988).
Aos profissionais infratores o Código de Ética
Odontológica prevê as seguintes penas: advertência
confidencial, em aviso reservado; censura confidencial, em aviso reservado; censura pública, em publicação oficial; suspensão do exercício profissional por até
30 dias e cassação do exercício profissional ad referendum do Conselho Federal (TRAVAGLINI, 2005).
Para apurar as denúncias de possíveis ofensas aos
dispositivos do Código de Ética Odontológica, bem
como aplicar as devidas penalidades, é que existe o
chamado Processo Ético, regulado pela Resolução
CFO-59/2004, que institui o Código de Processo Ético
Odontológico. (GARCIA e CAETANO, 2008)
O processo ético, no que tange à sua natureza,
constitui um processo administrativo disciplinar que,
nas palavras de Léo da Silva Alves (1999), “[...] é o instrumento utilizado na regra como próprio para viabilizar
a aplicação de sanções disciplinares no âmbito da Administração Pública direta, autárquica, ou no seio das
fundações públicas”.
No entanto, ressalta-se que, embora o processo
ético apresente como característica a simplicidade, há
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um condicionamento legal ao Código de Processo Ético Odontológico regulamentado pelo Conselho Federal,
bem como às demais regras processuais previstas no
ordenamento jurídico brasileiro como indispensáveis,
especialmente no que se refere à Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Desta maneira, o
processo ético encontra-se pautado nos princípios da
legalidade, moralidade e inviolabilidade do direito das
partes. Em toda a sua tramitação, mesmo ocorrendo em
ambiente administrativo, são mantidos consagrados os
direitos da ampla defesa e do contraditório e o livre acesso
das partes aos autos do processo, com o fim de garantir
total transparência e credibilidade a todos os atos praticados no processo-ético disciplinar movido pelos Conselhos de Odontologia (GARCIA e CAETANO, 2008).
É importante salientar que, por princípio, o Código
de Ética Odontológica deve ser rotulado como um instrumento orientador, longe de vislumbrar um objetivo
punitivo ao cirurgião-dentista, bem como perseguir a
consecução do bem comum dos pacientes, dos profissionais e da sociedade em que ambos se inserem Entretanto, é importante reconhecer que os problemas
éticos surgem no relacionamento pessoal ou nas relações de trabalho, provavelmente porque os valores
morais dos profissionais não estão suficientemente
interiorizados para que possam agir sempre da forma
considerada eticamente correta (SALES et al. 2004).
Nessa perspectiva, a Lei nº 4.324, de 14 de abril de
1964 (DOU, 1964), cuidou de armar o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Odontologia com judiciosos éticos, de forma a lhes possibilitar a execução
de processos éticos, como julgadores técnicos, aceitando-se a forma contestatória e demais normas consagradas e admitidas no Direito (SAMICO, 1990).
Infelizmente, nos últimos anos, têm-se observado
um substancial aumento no número de denúncias que
chegam aos Conselhos Regionais de Odontologia, referente a infrações éticas cometidas por cirurgiõesdentistas. Estes problemas éticos tendem a crescer cada
vez mais com o desenvolvimento tecnológico, com o
avanço da ciência e com a democratização da informação em níveis globais, tanto para o profissional como
para o paciente. (OLIVEIRA et al., 2008)
Metodologia
• Leitura exploratória de artigos correlacionados
ao tema;
• 3 visitas as Conselho Regional de Odontologia Pará;
• Leitura de Atas de Reuniões e Conferências;
• Leitura e comparação entre os Códigos de Ética
Odontológica;
Notícias retiradas do site do Conselho Federal
de Odontologia.
Discussão
Após analisar o Novo Código de Ética (CEO 2012),
comparando ao Código de 2006, observou-se diversas
mudanças, que tiveram origem a partir da necessidade
dos profissionais. Mudanças essas que incentivaram a
realização deste trabalho, que serão comparadas neste
capítulo. A discussão será feita através da comparação direta das mudanças ocorridas nos dois códigos de
ética odontológica.
Comparação entre CEO 2006 e CEO 2012
As mudanças foram realizadas desde o art. 1°, em
que no CEO 2006 rezava:
“O Código de Ética Odontológica regula os direitos e deveres dos profissionais, das entidades e das operadoras de planos de saúde, com
inscrição nos Conselhos de Odontologia, segundo suas atribuições específicas.”
Já no CEO 2012, lê-se:
“O Código de Ética Odontológica regula os direitos e deveres do cirurgião-dentista, profissionais técnicos e auxiliares, e pessoas jurídicas que
exerçam atividades na área da Odontologia, em
âmbito público e/ou privado, com a obrigação
de inscrição nos Conselhos de Odontologia, segundo suas atribuições específicas.”
No art. 1° do CEO 2006, a palavra profissionais
foi substituída por cirurgião-dentista, profissionais
técnicos e auxiliares, e pessoas jurídicas que exerçam atividades na área da Odontologia, a fim de
especificar cada um de acordo com sua categoria dentro da classe profissional Odontológica.
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Ainda no art. 1° “das entidades e das operadoras de planos de saúde, com inscrição nos Conselhos de Odontologia” foi modificado para “em âmbito público e/ou privado, com a obrigação de inscrição nos Conselhos de Odontologia”, para o novo
Código foi substituído “das entidades e das operadoras de planos de saúde”, por “em âmbito público e/
ou privado”, na intenção de esclarecer ambos os setores o qual os profissionais possam exercer suas atividades, acrescentou-se “obrigação de” fortalecendo
o dever de todos estarem inscritos no Conselho de
Odontologia, sugestões dadas pela Pré-CONEO do
Estado do Rio Grande do Sul.
No CEO 2012, no seu art. 2° foi acrescentado a
expressão “e do meio ambiente”, sendo proposto
por Tocantins.
No mesmo capítulo acrescentou-se:
“Art. 3º. O objetivo de toda a atenção odontológica é a saúde do ser humano. Caberá aos
profissionais da Odontologia, como integrantes da equipe de saúde, dirigir ações que visem
satisfazer as necessidades de saúde da população e da defesa dos princípios das políticas
públicas de saúde e ambientais, que garantam
a universalidade de acesso aos serviços de saúde, integralidade da assistência à saúde, preservação da autonomia dos indivíduos, participação da comunidade, hierarqui-zação e
descentralização político administrativa dos
serviços de saúde.
Art. 4º. A natureza personalíssima da relação
paciente/profissional na atividade odontológica
visa demonstrar e reafirmar, através do cumprimento dos pressupostos estabelecidos por
este Código de Ética, a peculiaridade que reveste a prestação de tais serviços, diversos, portanto, das demais prestações, bem como de atividade mercantil.”
O Art. 3° foi acrescentado para que possa ser cobrado com clareza, e não haja distorção de ambas as
partes Profissionais/Orgãos/População; sugestão acolhida do Estado de Goiás. Já o Art. 4°, incluso pelo pró-
prio CFO, deixa explícito que a relação paciente/profissional deve ser realizada com clareza em todos os aspectos da prestação de tais serviços, cumprindo suas
atividades legais propostas em seu plano de tratamento.
No capítulo II do CEO 2006, o artigo 3° preleciona
no inciso II “resguardar o segredo profissional”, já
no CEO 2012 este sendo já o artigo 5°, prevê como
direito fundamental do profissional “guardar sigilo a
respeito das informações adquiridas no desempenho de suas funções”, proposto pelo Paraná.
No inciso III rezava “contratar serviços profissionais de acordo com os preceitos deste Código”
no CEO 2012 reza “contratar serviços de outros
profissionais da Odontologia, por escrito, de acordo
com os preceitos deste Código e demais legislações
em vigor”, alteração sugerida por Pernambuco, por
ter em cumprimento jurídico outras legislações a favor
de ambos profissionais e pacientes. Já no inciso V do
CEO 2012 foi acrescentado o termo “por escrito”,
sugestões do Estado de Pernambuco e Sergipe.
No inciso VI foi modificada a expressão final de
“salvo quando em benefício ou à livre escolha do
paciente” para “bem como recusar-se a executar
atividades que não sejam de sua competência legal”, modificação proposta pelo Paraná, com base da
existência legal das especialidades odontológicas, o cirurgião dentista tem a autonomia de recusar a prática
do procedimento, quando o mesmo legalmente não possui a especialidade, tendo a liberdade de encaminhar o
paciente para o profissional específico de acordo com
sua necessidade de tratamento.
Ainda no mesmo capítulo foi acrescentado:
VII - decidir, em qualquer circunstância, levando
em consideração sua experiência e capacidade profissional, o tempo a ser dedicado ao paciente ou
periciado, evitando que o acúmulo de encargos,
consultas, perícias ou outras avaliações venham
prejudicar o exercício pleno da Odontologia.
Art. 6º. Constitui direito fundamental das categorias técnicas e auxiliares recusarem-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, ética e legal, ainda que sob supervisão do cirurgião dentista. (Proposta de Paraíba)
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Art. 7º. Constituem direitos fundamentais dos técnicos em saúde bucal e auxiliares em saúde bucal:
I - executar, sob a supervisão do cirurgião-dentista, os procedimentos constantes na Lei nº 11.889/
2008 e nas Resoluções do Conselho Federal;
II - resguardar o segredo profissional; e,
III - recusar-se a exercer a profissão em âmbito
público ou privado onde as condições de trabalho
não sejam dignas, seguras e salubres.
O inciso VII foi acrescentado para que se possa
estabelecer tempo de atendimento dedicado aos pacientes, sem prejuízos ao profissional quanto aos procedimentos odontológicos.
O artigo 6° ainda dos direitos fundamentais, foi criado com a base nas atribuições dos técnicos e auxiliares, segundo normatizações dos serviços oferecidos
pelos mesmos de acordo com a legislação, para que
não haja o exercício ilegal dos respectivos profissionais na prática Odontológica, mesmo que estes estejam sob supervisão do cirurgião dentista.
O artigo 7° vem por sua vez distribuído em incisos
I, II e III, proposta com origem do Estado do Amapá,
com base na lei n° 11.889/2008 e nas Resoluções do
Conselho Federal, tornando esclarecido que os mesmos devem cumprir suas atribuições, caso isso seja
violado ou distorcido, cabe ao Conselho regional cobrar de forma Legal estabelecida pelo CFO, e por sua
vez tomar suas providências.
No CEO 2006 reza:
“Art. 4º. A fim de garantir o acatamento e cabal execução deste Código, cabe ao cirurgiãodentista e demais inscritos comunicar ao CRO,
com discrição e fundamento, fatos de que tenha conhecimento e caracterizem possível
infringência do presente Código e das normas
que regulam o exercício da Odontologia.”
Qual foi substituído por:
“Art. 8º. A fim de garantir a fiel aplicação deste
Código, o cirurgião dentista, os profissionais
técnicos e auxiliares, e as pessoas jurídicas,
que exerçam atividades no âmbito da Odontologia, devem cumprir e fazer cumprir os preceitos éticos e legais da profissão, e com dis-
crição e fundamento, comunicar ao Conselho
Regional fatos de que tenham conhecimento e
caracterizem possível infringência do presente Código e das normas que regulam o exercício da Odontologia.”
O artigo comparado a cima, não teve o sentido
modificado, porém esclareceu a classe odontológica por
categorias, como: profissionais técnicos e auxiliares, e
pessoas jurídicas, uma vez que cada categoria tem sua
legislação reconhecida no Conselho. Proposta feita pelo
Estado do Paraná.
No CEO 2012 artigo 9° (CEO 2006 art. 5°), foram
incluídos os incisos sugeridos pelo Paraná:
I - manter regularizadas suas obrigações financeiras junto ao Conselho Regional;
II - manter seus dados cadastrais atualizados junto
ao Conselho Regional;
Nestes incisos se torna característico a punição
perante os profissionais que estiverem em pendência
financeira e cadastrais junto ao CRO.
Mudança recomendada pelo Estado de Sergipe para
o mesmo artigo, no inciso VI do CEO 2006 que diz “guardar segredo profissional” para inciso VIII CEO 2012
“resguardar o sigilo profissional”, a mudança é apenas
de forma e não altera o fundo, trocando sinônimos.
No art. 5° do CEO 2006 o inciso VIII defini “elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio”, o mesmo foi
substituído no CEO 2012 pelo artigo 9° inciso X “elaborar e manter atualizados os prontuários na forma das
normas em vigor, incluindo os prontuários digitais”.
Devido ao avanço tecnológico, houve a necessidade
de levar em consideração os prontuários digitais substituindo os arquivos próprios.
No mesmo artigo no inciso XII do atual “assumir
responsabilidade pelos atos praticados” foi acrescentado “ainda que estes tenham sido solicitados ou consentidos pelo paciente ou seu responsável”, sendo assim o profissional deve ter consciência de qualquer
consequência do tratamento realizado; alteração
indicada pelo Estado de Sergipe.
O inciso XVI do COE 2006 “garantir ao paciente ou
seu responsável legal, acesso a seu prontuário, sempre
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que for expressamente solicitado, podendo conceder
cópia do documento, mediante recibo de entrega” foi
substituído no CEO 2012 pelo “XVIII - encaminhar o
material ao laboratório de prótese dentária devidamente
acompanhado de ficha específica assinada”, esclarecendo que qualquer material mandado ao laboratório de
prótese deverá ser devidamente identificado e assinado,
para que não seja violado; proposta do Estado do Amapá.
No CEO 2006 o inciso IV do art. 6° dispunha de
infração ética “prestar serviços de auditoria a empresas
não inscritas no CRO da jurisdição em que estiver exercendo suas atividades” que foi substituído no CEO 2006
já no art. 10° por “IV - prestar serviços de auditoria a
pessoas físicas ou jurídicas que tenham obrigação de
inscrição nos Conselhos e que não estejam regularmente inscritas no Conselho de sua jurisdição.” No CEO
2006 citava apenas as empresas não inscritas no CRO
como infração ética na prestação de serviço para as
mesmas, já no CEO 2012 constitui infração ética prestar serviço tanto para pessoas físicas como jurídicas.
No CEO 2012 artigo 10° (CEO 2006 art. 6°) foi
acrescentado:
V - negar, na qualidade de profissional assistente, informações odontológicas consideradas necessárias ao pleito da concessão de benefícios
previdenciários ou outras concessões facultadas
na forma da Lei, sobre seu paciente, seja por meio
de atestados, declarações, relatórios, exames, pareceres ou quaisquer outros documentos probatórios, desde que autorizado pelo paciente ou responsável legal interessado;
VI - receber remuneração, gratificação ou qualquer outro beneficio por valores vinculados à glosa
ou ao sucesso da causa, quando na função de
perito ou auditor;
VII - realizar ou exigir procedimentos prejudiciais
aos pacientes e ao profissional, contrários às normas de Vigilância Sanitária, exclusivamente para
fins de auditoria ou perícia; e,
VIII - exercer a função de perito, quando:
a) for parte interessada;
b) tenha tido participação como mandatário da parte,
ou sido designado como assistente técnico de ór-
gão do Ministério Público, ou tenha prestado depoimento como testemunha;
c) for cônjuge ou a parte for parente, consanguíneo
ou afim, em linha reta ou colateral até o segundo
grau; e,
d) a parte for paciente, ex-paciente ou qualquer
pessoa que tenha ou teve relações sociais, afetivas,
comerciais ou administrativas, capazes de comprometer o caráter de imparcialidade do ato pericial
ou da auditagem.
O inciso V diz que, qualquer documento probatório
do paciente só deverá ser liberado com a autorização
do paciente/responsável, sendo proposta a mudança
pelo Distrito Federal, assim como também os incisos
seguintes no mesmo capítulo. No inciso VI acrescentado, relata a importância do trabalho realizado pelo
perito ou auditor não se deixar corromper por valores
vinculados à glosa ou sucesso da causa.
Capítulo V, seção I, do CEO 2006, houve modificação no inciso VI onde lia-se abandonar paciente,
salvo por motivo justificável, circunstância em que
serão conciliados os honorários e indicado substituto, no CEO 2012 lerá:
“abandonar paciente, salvo por motivo justificável, circunstância em que serão conciliados
os honorários e que deverá ser informado ao
paciente ou ao seu responsável legal de necessidade da continuidade do tratamento;”
Proposta feita pelo Estado do Paraná foi acrescentado que é de responsabilidade do profissional informar o paciente, que mesmo com o abandono do tratamento, este deverá ser continuado.
Na mesma seção do CEO 2006 os incisos VIII
e XI foram excluídos, e são acrescentados mais quatro incisos:
XI - delegar a profissionais técnicos ou auxiliares
atos ou atribuições exclusivas da profissão de cirurgião dentista;
XII - opor-se a prestar esclarecimentos e/ou fornecer relatórios sobre diagnósticos e terapêuticas,
realizados no paciente, quando solicitados pelo
mesmo, por seu representante legal ou nas formas
previstas em lei;
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XIII - executar procedimentos como técnico em
prótese dentária, técnico em saúde bucal, auxiliar
em saúde bucal e auxiliar em prótese dentária, além
daqueles discriminados na Lei que regulamenta a
profissão e nas resoluções do Conselho Federal; e,
XIV - propor ou executar tratamento fora do âmbito da Odontologia.(Proposta do Estado do Pará)
No inciso XI, proposto pelo Estado do Amapá, frisa que os profissionais técnicos e auxiliares devem
cumprir somente o que rege sua legislação. Os incisos
XII e XIII foram propostos pelo Distrito Federal, no
primeiro o profissional não pode negar informações
sobre o tratamento quando solicitada pelo paciente ou
responsável, já os incisos seguintes estão bem esclarecidos sem necessidade de justificativa.
No CEO 2006, artigo 9°, inciso I, onde se ler: desviar paciente de colega, no CEO 2012, já sendo o
artigo 13, inciso I, constituirá como infração ética agenciar, aliciar ou desviar paciente de colega, de instituição pública ou privada. Proposta feita pelos
Estados do Rio Grande do Sul,Roraima e Sergipe, onde
além de desviar, o profissional não pode também agenciar e aliciar o paciente do colega, sendo este de instituição pública ou privada, ou seja, o profissional não
pode conquistar ou negociar o paciente do colega.
No mesmo artigo, no CEO 2006, foi proposto pelo
Estado do Rio Grande do Sul a mudança do inciso IX:
utilizar-se de serviços prestados por profissionais
não habilitados legalmente ou por profissionais da
área odontológica, não regularmente inscritos no
Conselho Regional de sua jurisdição, foi substituído no CEO 2012, por:
delegar funções e competências a profissionais não
habilitados e/ou utilizar-se de serviços prestados por
profissionais e/ou empresas não habilitados legalmente ou não regularmente inscritos no Conselho
Regional de sua jurisdição.
Tanto o profissional como a empresa deve estar
legalmente habilitados e inscritos no Conselho Regional de sua jurisdição.
No CEO 2006, o inciso III, do art. 10 preleciona
como infração:
fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir
pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos odontológicos
em programas de rádio, televisão ou cinema, e em
artigos, entrevistas ou reportagens em jornais, revistas ou outras publicações legais, salvo se autorizado pelo paciente ou responsável
Havendo modificações nos termos usados, definindo
então como infração ética, no CEO 2012, já no artigo 14:
fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir
paciente, sua imagem ou qualquer outro elemento
que o identifique, em qualquer meio de comunicação ou sob qualquer pretexto, salvo se o cirurgiãodentista estiver no exercício da docência ou em
publicações científicas, nos quais, a autorização do
paciente ou seu responsável legal, lhe permite a
exibição da imagem ou prontuários com finalidade
didático-acadêmicas.
O § 1° do CEO 2006, capítulo VI, do sigilo profissional, passou a ser Parágrafo Único no CEO 2012. O
§ 2 ° do CEO 2006, foi modificado para artigo 15, e
sendo acrescentado ainda o artigo 16, que dispunha de
Não constitui, também, quebra do sigilo profissional a comunicação ao Conselho Regional e às autoridades sanitárias as condições de trabalho indignas, inseguras e insalubres.
Para o CEO 2012 houve a necessidade de ser
acrescentado mais um capítulo, ficando este como o
capítulo VII, referente aos documentos odontológicos:
Art. 17. É obrigatória a elaboração e a manutenção
de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de forma física ou digital. Parágrafo Único. Os profissionais da Odontologia
deverão manter no prontuário os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido,
em cada avaliação, em ordem cronológica com data,
hora, nome, assinatura e número de registro do cirurgião-dentista no Conselho Regional de Odontologia.
Art. 18. Constitui infração ética:
I - negar, ao paciente ou periciado, acesso a seu
prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações
necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionem riscos ao próprio paciente ou a terceiros;
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II - deixar de atestar atos executados no exercício
profissional, quando solicitado pelo paciente ou por
seu representante legal;
III - expedir documentos odontológicos: atestados,
declarações, relatórios, pareceres técnicos, laudos
periciais, auditorias ou de verificação odontolegal,
sem ter praticado ato profissional que o justifique,
que seja tendencioso ou que não corresponda à
verdade;
IV - comercializar atestados odontológicos, recibos, notas fiscais, ou prescrições de especialidades farmacêuticas;
V - usar formulários de instituições públicas para
prescrever, encaminhar ou atestar fatos verificados na clínica privada; VI - deixar de emitir laudo
dos exames por imagens realizados em clínicas de
radiologia; e,
VII - receitar, atestar, declarar ou emitir laudos,
relatórios e pareceres técnicos de forma secreta
ou ilegível, sem a devida identificação, inclusive com
o número de registro no Conselho Regional de
Odontologia na sua jurisdição, bem como assinar
em branco, folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos odontológicos.
No CEO 2012, capítulo VIII, honorários profissionais, artigo 19, foi acrescentado:
X - a liberdade para arbitrar seus honorários, sendo vedado o aviltamento profissional.
Parágrafo Único. O profissional deve arbitrar o
valor da consulta e dos procedimentos odontológicos,
respeitando as disposições deste Código e comunicando previamente ao paciente os custos dos honorários
profissionais.
Já no artigo 20, do mesmo capítulo foi acrescentado:
VIII - permitir o oferecimento, ainda que de forma
indireta, de seus serviços, através de outros meios
como forma de brinde, premiação ou descontos;
IX - divulgar ou oferecer consultas e diagnósticos
gratuitos ou sem compromisso; e,
X - a participação de cirurgião-dentista e entidades prestadoras de serviços odontológicos em cartão de descontos, caderno de descontos, “gift card”
ou “vale presente” e demais atividades mercantilistas.
O Art. 28 do CEO-2012 acrescentou:
I- fazer qualquer intervenção fora do âmbito legal
da Odontologia; e,
II- afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro cirurgiãodentista encarregado do atendimento de seus pacientes internados ou em estado grave.
No capítulo X, foi feita alteração no art. 30 do CEO
2012, cita que os profissionais inscritos, quando
proprietários, ou o responsável técnico responderão solidariamente com o infrator pelas infrações
éticas cometidas, modificado neste serviço responderão, nos limites de sua atribuição, solidariamente, pela infração ética praticada, ainda que não
desenvolva a função de sócio ou responsável técnico pela entidade.
Ainda neste mesmo artigo houve modificação no
inciso III, sendo substituído o dizia no CEO 2006 definidas pelo Conselho Federal de Odontologia, as
quais garantem o seu desempenho pelo e seguro,
exceto em condições de emergência ou iminente
perigo de vida, por que garantam o seu desempenho pelo e seguro.
Art. 31 foi acrescentado como infração ética a não
observância pela entidade da obrigação de, proposta
do CRO São Paulo:
VII- atender as determinações e notificações
expedidas pela fiscalização do Conselho Regional,
suspendendo a prática irregular e procedendo as
devidas adequações.
Art. 24 , do CEO-2006, passou a ser, art. 32 do
CEO-2012, fazendo as seguintes modificações, substituído o inciso:
III - anunciar especialidades sem constar no corpo clínico os respectivos especialistas, com as
devidas inscrições no Conselho Regional de sua
juridição;
Acrescentado:
XI-usar indiscriminadamente Raios X com finalidade, exclusivamente, administrativa em substituição à perícia/auditoria e aos serviços odontológicos;
XII-deixar de proceder a atualização contratual,
cadastral e de responsabilidade técnica, bem como
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de manter-se regularizado com suas obrigações
legais junto ao Conselho Regional de sua jurisdição; e
XIII-constitui infração ética a participação de cirurgiões-dentistas como proprietários, sócios, dirigentes ou consultores dos chamados cartões de descontos, assim como a comprovada associação ou
referenciamento de cirurgiões-dentistas a qualquer
empresa que faça publicidade de descontos sobre
honorários odontológicos, planos de financiamento
ou consórcio.
No Capítulo XII do CEO 2012, do responsável técnico e dos proprietários inscritos, foi acrescentado:
§ 2º. É dever do responsável técnico, informar
ao Conselho Regional, imediatamente, por escrito,
quando da constatação do cometimento de infração
ética, acontecida na empresa em que exerça sua responsabilidade.
No capítulo XII, do magistério, CEO 2006, foi excluído o inciso V, e acrescentado os incisos:
V- permitir a propaganda abusiva ou enganosa, de
cursos de especialização, aperfeiçoamento e atualização;
VI-aproveitar-se do aluno para obter vantagem física, emocional ou financeira;
VII-aliciar pacientes ou alunos, oferecendo vantagens, benefícios ou gratuidades, para cursos de
aperfeiçoamento, atualização ou especialização;
VIII-utilizar-se de formulário de instituições de
ensino para atestar ou prescrever fatos verificados em consultórios particulares; e,
IX-permitir a prática clínica em pacientes por acadêmicos de Odontologia fora das diretrizes e planos
pedagógicos da instituição de ensino superior, ou de
regular programa de estágio e extensão, respondendo
pela violação deste inciso o professor e o coordenador
da respectiva atividade.
Acrescentou-se o capítulo XIV, da doação, do transplante e do banco de órgãos, tecidos e biomateriais:
Art. 36. Todos os registros do banco de ossos e
dentes e outros tecidos devem ser de caráter confidencial, respeitando o sigilo da identidade do doador e
do receptor.
Art. 37. Constitui infração ética:
I-descumprir a legislação referente ao banco
de tecidos e dentes ou colaborar direta ou indiretamente com outros profissionais nesse descumprimento;
II-utilizar-se do nome de outro profissional para
fins de retirada dos tecidos e dentes dos bancos
relacionados;
III-deixar de esclarecer ao doador, ao receptor ou
seus representantes legais sobre os riscos decorrentes de exames, intervenções cirúrgicas e outros
procedimentos nos casos de transplantes de órgãos
e tecidos; e,
IV-participar direta ou indiretamente da comercialização de órgãos e tecidos humanos.
No capítulo XIV do CEO 2006, do anúncio, da propaganda e da publicidade, foi modificado:
§ 1º. É vedado aos técnicos em prótese dentária,
técnicos em saúde bucal, auxiliares de prótese
dentária, bem como aos laboratórios de prótese
dentária fazerem anúncios, propagandas ou publicidade dirigida ao público em geral.
§ 2º. Aos profissionais citados no § 1º, com exceção
do auxiliar em saúde bucal, serão permitidas propagandas em revistas, jornais ou folhetos especializados,
desde que dirigidas aos cirurgiões-dentistas, e acompanhadas do nome do profissional ou do laboratório,
do seu responsável técnico e do número de inscrição
no Conselho Regional de Odontologia.
Acrescentado para o CEO-2012:
§ 3º. Nos laboratórios de prótese dentária deverá
ser afixado, em local visível ao público em geral,
informação fornecida pelo Conselho Regional de
Odontologia da jurisdição sobre a restrição do atendimento direto ao paciente.
IV-endereço, telefone, fax, endereço eletrônico,
horário de trabalho, convênios, credenciamentos,
atendimento domiciliar e hospitalar; (acrescentou
a palavra hospitalar)
No art. 34 do CEO 2006, foi acrescentado como
infração ética:
I- fazer publicidade e propaganda enganosa,
abusiva, inclusive com expressões ou imagens de
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antes e depois, com preços, serviços gratuitos, modalidades de pagamento, ou outras formas que impliquem comercialização da Odontologia ou contrarie o disposto neste Código;
VII-aliciar pacientes, praticando ou permitindo a
oferta de serviços através de informação ou anúncio falso, irregular, ilícito ou imoral, com o intuito
de atrair clientela, ou outros atos que caracterizem
concorrência desleal ou aviltamento da profissão,
especialmente a utilização da expressão “popular”;
XIII-participar de programas de comercialização
coletiva oferecendo serviços nos veículos de comunicação; e,
XIV-realizar a divulgação e oferecer serviços
odontológicos com finalidade mercantil e de
aliciamento de pacientes, através de cartão de descontos, caderno de descontos, mala direta via
internet, sites promocionais ou de compras coletivas, telemarketing ativo à população em geral,
stands promocionais, caixas de som portáteis ou
em veículos automotores, plaqueteiros entre outros
meios que caracterizem concorrência desleal e
desvalorização da profissão.
No COE 2006 a art 35 foi alterado para o art. 45
do CEO 2012:
Pela publicidade e propaganda em desacordo com
as normas estabelecidas neste Código respondem solidariamente os proprietários, responsável técnico e demais profissionais que tenham concorrido na infração,
na medida de sua culpabilidade.
No CEO 2012 a seção II do CEO 2006, passa a ser
seção I, devido ao agrupamento da seção I/CEO2006 com
o próprio capítulo, assim sofrendo modificações, como no
art. 37 do CEO 2006 acrescentou sendo vedado anunciar neste ato o seu endereço profissional, endereço
eletrônico e telefone, sendo que no CEO 2012 este é o
art. 47, assim também sendo acrescentado:
Art. 48. É vedado ao profissional inscrito:
I- realizar palestras em escolas, empresas ou quaisquer entidades que tenham como objetivo a divulgação de serviços profissionais e interesses particulares, diversos da orientação e educação social
quanto aos assuntos odontológicos;
II- distribuir material publicitário e oferecer brindes, prêmios, benefícios ou vantagens ao público
leigo, em palestras realizadas em escolas, empresas ou quaisquer entidades, com finalidade de angariar clientela ou aliciamento;
III- realizar diagnóstico ou procedimentos
odontológicos em escolas, empresas ou outras entidades, em decorrência da prática descrita nos termos desta seção; e,
IV- aliciar pacientes, aproveitando-se do acesso às
escolas, empresas e demais entidades.
No art. 38 do CEO 2006 foi alterado, passando a
ser o art. 49 do CEO 2012, II- apresentar como seu,
no todo ou em parte, material didático ou obra científica de outrem, ainda que não publicada.
No capítulo da pesquisa científica, em que no CEO
2006 está como capítulo XV, no CEO 2012 passou para
capítulo XVII, foi acrescentado o inciso IX, que diz: sobrepor o interesse da ciência ao da pessoa humana.
No penúltimo capítulo do CEO, CEO 2006, foi
acrescentado:
VII-veiculação de propaganda ilegal;
VIII-praticar infração ao Código de Ética no exercício da função de dirigente de entidade de classe
odontológica;
IX-exercer ato privativo de profissional da Odontologia, sem estar para isso legalmente habilitado;
X-praticar ou ensejar atividade que não resguarde
o decoro profissional;
XI-ofertar serviços odontológicos de forma abusiva,
enganosa, imoral ou ilegal; e,
XII-ofertar serviços odontológicos em sites de compras coletivas ou similares.
Art. 55. São circunstâncias que podem agravar
a pena:
I-a reincidência;
II-a prática com dolo;
III-a inobservância das notificações expedidas pela
fiscalização, o não comparecimento às solicitações
ou intimações do Conselho Regional para esclarecimentos ou na instrução da ação ética disciplinar;
IV-qualquer forma de obstrução de processo;
V-o falso testemunho ou perjúrio;
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VI-aproveitar-se da fragilidade do paciente; e,
VII- cometer a infração com abuso de autoridade
ou violação do dever inerente ao cargo ou função.
Art. 56. São circunstâncias que podem atenuar
a pena:
III- culpa concorrente da vítima.
Considerações Finais
A classe odontológica considerou essa atualização
essencial, visto que o antigo Código estava em vigência há quase uma década. Desde a instituição do Conselho Federal de Odontologia (1976), esta é a quinta
versão do Código, sendo que essas atualizações datam, respectivamente, de 1984, 1991, 2003 e a atual de
2012. As mudanças foram extremamente positivas e
necessárias. Com sua ampliação, dos 48 artigos do
Código de 2003, a atual passa a ter um total de 60,
didaticamente e muito bem distribuídos em 19 capítulos. A formulação do novo Código ressalta e reforça a
necessidade e importância das práticas dos relacionamentos éticos e das atitudes comportamentais que não
só o cirurgião-dentista, como pessoa, mas também os
profissionais auxiliares, as operadoras dos planos de
saúde e clínicas odontológicas (pessoas jurídicas) deverão ter, de modo a praticar ações e atenções
abrangentes voltadas, sobretudo, para a saúde coletiva
da sociedade e individual de seu paciente-consumidor.
O Código reza, em seu terceiro artigo, que “o objetivo
de toda a atenção odontológica é a saúde do ser humano”. Outro importante destaque se refere à participação e atuação do cirurgião-dentista como membro atuante de uma equipe de saúde pública, em consonância
com as normas constitucionais estabelecidas no Sistema Único de Saúde. Reforça ainda o novo Código o
direito de o cirurgião-dentista resguardar o sigilo profissional “quando do desempenho de suas funções”,
direito esse que foi estendido às suas auxiliares habilitadas. Relembra ainda dos cuidados preliminares que
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o cirurgião-dentista deverá ter com seus pacientes,
sobretudo com os menores de idade, providenciando o
consentimento prévio do paciente ou seu responsável
legal, salvo em consultas emergenciais ou de caráter
de urgência. Devido a ampla discussão da classe ocorrida previamente à redação final do Código e à clareza
de sua redação, não acreditamos que possam ocorrer
contestações meritórias. Por outro lado, considerando
que os colegas ainda terão um prazo de quatro meses
para conhecerem os detalhamentos e normas do nosso
novo Código de Ética, acreditamos que não haverá
nenhuma dificuldade para os cirurgiões-dentistas se
inteirarem dessas novas normas e, consequentemente,
passarem a atuar e agir em acordo com os preceitos
assim como com os direitos e deveres ditados nesse
presente Código.
Referências
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1964.
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Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2006.
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todas-as-noticias/reuniao-entre-cfo-e-cros-tem-saldo-positivo/
FIQUE atento: vem aí a 4a CONEO! Disponível em: http://cfo.org.br/todas-as-noticias/
fique-atento-vem-ai-a-4a-coneo/
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todas-as-noticias/4%C2%AA-conferencia-nacional-de-etica-odontologica/
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RELATO DE CASO CLÍNICO
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Restabelecimento do plano oclusal e
DVO prévia a reabilitação completa
Restoration of the occlusal plane and
DVO prior to complete rehabilitation
Alessandra C. da Silva Nascimento1
Anisio Lima da Silva2
1 Especialista e Mestre em
Odontologia na área de Prótese
Dentária pela SLMANDICCampinas/SP. Professora
Estagiária da Faculdade de
Odontologia da UFMS.
2 Professor Associado da Faculdade
de Odontologia da UFMS.
Doutor em Ciências da Saúde.
Membro da ABOMI.
Rua 15 de novembro, 2701Bairro: Jardim dos Estados – CEP
79002-300 - Campo Grande MS
E-mail:[email protected]
Aceito para publicação em 10 de
outubro de 2012 e aceito em 5 de
fevereiro de 2013.
Resumo
O objetivo deste trabalho foi relatar uma reabilitação em paciente com ausência de vários elementos dentais e com os dentes remanescentes apresentando grandes destruições, induzindo uma alteração na dimensão vertical de oclusão
(DVO), com um quadro severo de bruxismo, associado à Desordem
Craniomandibular (DCM). Estabeleceu-se um plano de tratamento voltado iniciando-se com a desprogramação neuromuscular, com recuperação da DVO através de aparelhos de desoclusão, reconstrução dos elementos dentários remanescentes com o uso de próteses parciais removíveis (PPR) provisórias, overlay e
instalação de placa interoclusal. Após o tratamento e a conscientização da paciente, constatou-se remissão dos sinais e sintomas da DCM e controle do bruxismo.
Palavras-chave: bruxismo, prótese parcial removível overlay, dimensão vertical de oclusão (DVO).
Abstract
The objective of this study was to report a patient with rehabilitation in the
absence of several dental elements and the remaining teeth showing great
destruction, inducing alteration of the vertical dimension of occlusion (DVO)
and showing severe bruxism associates with craniomandibular disorder (CMD).
Established a treatment plan aimed starting treatment with neuromuscular
deprogramming and a double plane splint was installed to recover the lost vertical relation and centric occlusion, reconstruction of the remaining teeth with
the use of removable partial dentures (RPD) temporary, overlay removable
partial denture (RPD) and installation of interoclusal plate. After treatment
and awareness of the patient, it was found remission signals and symptoms of
DCM and control of bruxism.
Keywords: bruxism, overlay removable partial denture, vertical dimension of
occlusion (DVO).
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Introdução
Já em 1984, Ramfjord e Ash relataram que prevalência de pacientes com alteração de Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) atendidos em consultórios,
clínicas ou em serviços públicos odontológicos tem
aumentado nos últimos anos. Em alguns casos os profissionais executam a reabilitação através de reposição aleatória dos dentes ausentes, não se preocupando com a condição altamente comprometida dos músculos, ligamentos, elementos dentários, periodonto e
articulações temporomandibulares geralmente presentes. Com o passar do tempo ocorrem desarranjos sensíveis do sistema estomatognático, resultando em anomalias de difícil resolução ou até mesmo irreversíveis.
Estes estágios avançados transformam-se em verdadeiros desafios para o cirurgião dentista, onde os procedimentos reabilitadores propostos envolvem muito
critério, desde a fase de planejamento até a preservação, especialmente quando se tratarem de pacientes bruxômanos.
No restabelecimento do plano oclusal prévio a reabilitação certamente é de extrema importância que o
paciente esteja neuromuscularmente relaxado antes da
montagem dos modelos no ASA (articulador semi ajustável) no momento do restabelecimento dos planos vertical (DVO) e horizontal (RC).
Um correto posicionamento do plano oclusal e um
adequado estabelecimento da dimensão vertical oclusão
favorecerá a função normal dos componentes do sistema estomatognático, permitindo uma maior estabilidade das futuras próteses (SWENSON, 1955).
A reabilitação de pacientes parcialmente desdentados com necessidade de alteração da dimensão vertical
e/ou realinhamento do plano oclusal, pode envolver tratamentos mais complexos, demorados e de alto cus-to.
A Prótese Parcial Removível Overlay representa o
restabelecimento do plano oclusal prévio a reabilitação
permitindo uma maior estabilidade das futuras próteses.
A literatura apresenta a Prótese Parcial Removível Overlay, como alternativa de tratamento. A overlay
(também denominada de PPR overlay, PPR de
recobrimento oclusal, PPR onlay, overlay, macroapoio
ou apoio onlay) consiste em uma prótese modificada
que recobre a face oclusal de um ou mais dentes, podendo até mesmo recobrir as faces oclusais de todos os
dentes posteriores e as incisais dos dentes anteriores
para apoio ou sustentação. Sua principal indicação é a
reabilitação de pacientes desdentados parciais com redução na dimensão vertical de oclusão ou alterações do
plano oclusal de acordo com Souza et al, 2009.
Segundo Bonachela et al, 1998; Hotta et al, 2000;
Kliemann et al, 2000; Matsumoto et al, 2000 a overlay
é indicada também para o restabelecimento do plano
oclusal, quando aplicadas sobre pré-molares e molares; no tratamento prévio à cirurgia ortognática, com
finalidade de estabilização oclusal e condicionamento
muscular, no restabelecimento da dimensão vertical de
oclusão (DVO), como guia para a reabilitação oral
subsequente e nos casos em que existe necessidade
de uma solução relativamente mais simples, rápida e
econômica ela é também indicada.
Convém ressaltar a importância da utilização da
prótese overlay como um recurso auxiliar na elaboração
do diagnóstico, prognóstico e no planejamento do tratamento reabilitador oral definitivo em pacientes com dentição severamente desgastada e DVO reduzida, permitindo a avaliação da estética, da função e da aceitação do
paciente, anteriormente à execução de mudanças permanentes na dentição natural (JAHANGIRI et al., 2002;
TURNER E MISSIRLIAN, 1984; SATO et al., 2000).
A Overlay segundo os autores Fernades e Barboza,
em 2005, trata-se de um aparelho protético removível
interino, confeccionado em resina acrílica sobre uma ou
ambas as arcadas, indicada para pacientes com alteração da dimensão vertical de oclusão (DVO), que geralmente se encontra “diminuída” e da oclusão em relação
cêntrica (ORC), que geralmente se encontra em máxima intercuspidação habitual (MIH), funcionando também como um importante meio auxiliar no diagnóstico e
prognóstico de tratamentos que envolvem o crítico
restabelecimento da DVO e ORC, sendo possível uma
análise prévia das respostas do sistema neuromuscular
antes que o tratamento proposto seja iniciado.
O objetivo do trabalho foi apresentar um caso
clínico com o restabelecimento de DVO e RC prévia
ao tratamento reabilitador completo, mostrando a im-
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portância do correto diagnóstico, prognóstico e planejamento do tratamento em pacientes com dentição severamente desgastada e DVO reduzida.
Figura 2: Aspecto intra-oral superior
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Relato de caso
Paciente do sexo feminino, com 64 anos de idade,
melanoderma, foi encaminhada à Clínica de Mestrado em
Prótese da Faculdade de Odontologia São Leopoldo
Mandic (Campinas-SP) necessitando de tratamento
reabilitador. Durante a anamnese, apresentou-se como
queixa principal: dor de cabeça frequente, dor na face,
dor ou desconforto na mastigação, músculos doloridos ao
acordar, dor nos ombros, tensão ou rigidez no pescoço,
dor de ouvido, dor nos olhos. No exame intra e extra-oral
(figura 1, 2 e 3) constatou-se desgaste generalizado dos
dentes superiores e inferiores com boa implantação óssea e condição periodontal favorável. A paciente relatava
ser usuária de placa interoclusal há muitos anos.
Figura 3: Aspecto intra-oral inferior
Figura 1: Aspecto extra-oral
Figura 4: Radiografia panorâmica inicial.
Além do exame clínico, foram obtidos modelos de
estudo, montados no articulador e exame radiográfico
periapical e panorâmico (figura 4). O exame físico associado aos dados da anamnese permitiu estabelecer
um diagnóstico de bruxismo excêntrico, onde a paciente apresentava sinais e sintomas clássicos de Disfunção
Cerebral Mínima - DCM e um acentuado envolvimento
psicoemocional. Em decorrência do desgaste severo
de vários elementos dentais, a paciente apresentava
uma perda de DVO de cinco milímetros.
Após a montagem do arco facial e do modelo superior no articulador, o primeiro passo foi determinar a
DVO correta, através do registro em cera7 obtido e
confirmado através do compasso de ponta seca e do
método métrico pelo compasso de Willis. (Figura 5).
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Figura 5: Registro da D.V.O.
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Uma vez determinado o plano de tratamento, procedeu-se à execução da terapia proposta: provisórios
termo polimerizáveis do 16 ao 26 unidos (figura 6), confecção de núcleos metálicos fundidos, overlay removível no inferior do 37 ao 47 unidos (figura 7). A seguir
confeccionou-se uma placa miorrelaxante (figura 8)
com a função de promover um relaxamento neuro-muscular e depois planejou-se a reabilitação bucal.
Discussão
Figura 6: Provisórios termo polimerizáveis
Figura 7: Overlay removível inferior
Figura 8: Provisórios superiores com placa miorelaxante instalada conjugada com a overlay inferior.
86
A decisão pelo tratamento por meio da overlay no
caso clínico apresentado considerou as seguintes vantagens: eficiência no restabelecimento das relações
maxilo-mandibulares, da estabilidade oclusal, da condição muscular, da posição condilar e da extensão dos
movimentos mandibulares.
O quadro clínico apresentado associando perdas de
elementos dentais, bruxismo e desordem cranio mandibular possuem prevalência relativamente alta, especialmente no sexo feminino (GLAROS E RAOS, 1977).
O bruxismo parece apresentar-se intimamente ligado aos fatores emocionais, como os que foram observados por outros autores (RAMFJORD E ASH,
1984; OLIVEIRA et al., 1988). Suas consequências
apresentaram-se refletidas na dentição, músculos
mastigatórios, articulação têmporo-mandibular e comportamento (GLAROS E RAOS, 1977).
A prótese parcial removível (PPR) de recobrimento
oclusal, também conhecida como PPR overlay, caracteriza-se por recobrir a face oclusal de um ou mais
dentes, podendo até mesmo recobrir as oclusais e
incisais de todos os dentes para apoio ou sustentação.
Apresenta como vantagens principais a maior simplicidade do tratamento, reversibilidade e custo relativamente baixo (SOUZA et al., 2009)
Segundo Fernandes e Barboza (2005) a overlay é um
aparelho protético que cumpre com todos os objetivos da
reabilitação oral: restabelecimento da DVO, da ORC, da
estabilidade oclusal, da guia anterior, da mastigação, da
fonética e da estética. É um tratamento provisório de fácil
execução clínica e laboratorial, baixo custo e reversível,
tendo em vista que não há necessidade de qualquer desgaste das estruturas dentárias remanescentes.
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Para vários autores a overlay é indicada com
finalidade de estabilização oclusal e condicionamento
muscular; no restabelecimento da dimensão vertical de
oclusão (DVO); como guia para a reabilitação oral
subsequente; recurso auxiliar na elaboração do diagnóstico, prognóstico e no planejamento do tratamento
reabilitador oral definitivo em pacientes com dentição
severamente desgastada e DVO reduzida, permitindo
a avaliação da estética, da função e da aceitação do
paciente, anteriormente à execução de mudanças permanentes na dentição natural (SWENSON, 1955,
BONACHELA et al., 1998; HOTTA et al., 2000;
KLIEMANN et al., 2000; MATSUMOTO et al., 2000;
JAHANGIRI et al., 2002; TURNER E MISSIRLIAN,
1984; SATO et al., 2000).
A instalação de PPR bem planejada e confeccionada adequadamente, restabelecendo a DVO e o
equilíbrio neuromuscular, constitui-se numa opção
reabilitadora para casos em que a reposição aleatória
dos dentes ausentes poderia ocasionar comprometimento dos músculos, ligamentos, periodonto e articulação
temporomandibular. A Prótese Parcial Removível
Overlay quando associada ao uso de aparelho de
desoclusão, à conscientização e controle psicoemocional
do paciente pode prevenir desarranjos sensíveis do sistema estomatognático.
Conclusão
O trabalho ressalta que a PPR overlay é uma
alternativa de tratamento reabilitador para arcadas parcialmente desdentadas de pacientes que necessitam de
correção da dimensão vertical e / ou realinhamento do
plano oclusal.
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RELATO DE CASO CLÍNICO
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Correção do sorriso gengival
Gingival smile correction
Roberta da S. Muniz Santos1
Ricardo Duarte Gonçalves1
Gabriela Alessandra da Cruz
Galhardo Camargo2
1. Acadêmicos do Curso de
Odontologia, Universidade
Federal Fluminense, Nova
Friburgo – UFF/NF
2. Profª Adjunta de Periodontia,
Univ. Federal Fluminense, Nova
Friburgo – UFF/NF
Dra. Gabriela Alessandra da Cruz
Galhardo Camargo – R. Dr Sylvio
Hernrique Braune, 22 – Centro –
CEP 28625-650 – Nova Friburgo –
Rio de Janeiro, – Brasil.
Tel: (55-22) 2528-7168.
Resumo
Atualmente, a Odontologia associa a busca pela excelência biológica, funcional e estética, que deve ser o pré-requisito para os procedimentos
odontológicos. A estética dental ocorre por meio do equilíbrio na composição
facial, dentofacial, dental e gengival. O sorriso gengival é caracterizado pela
exposição de grande faixa de gengiva e está associado, principalmente, à erupção passiva incompleta, à presença de lábio superior curto e ao excesso maxilar anterior. Foi avaliado paciente com queixa de dentes curtos, fato comum na
prática clínica. Após exame clínico observou-se excesso gengival devido à
erupção passiva. Foi proposto planejamento cirúrgico para a correção da altura do sorriso, através da técnica de aumento de coroa clínica. A técnica cirúrgica empregada para correção do sorriso gengival foi eficiente, proporcionando resultado estético satisfatório e melhora da autoestima. O objetivo do presente estudo é relatar um caso clínico sobre a correção de sorriso gengival.
Palavras-chave: sorriso gengival, aumento coroa clínica, cirurgia estética.
outubro de 2012 e aceito em 22 de
março de 2013
Abstract
Currently, the dental association the pursuit of excellence biological,
functional and aesthetic, to be prerequisite for dental procedures. The esthetic
dental occurs through the balance of facial makeup, dentofacial, dental and
gum. The gummy smile is characterized by exposure to wide range of gum and
is associated mainly to incomplete passive eruption, the presence of short upper
lip and anterior maxillary excess. Was assessed a patient complaining of short
teeth, which is common in clinical practice. After clinical examination is due to
excessive gingival eruption due to passive. It was proposed surgical plan to
correct the height of the smile, through the technique of increased clinical crown.
The surgical technique for correction of gummy smile was efficient, providing
satisfactory esthetic results and improved self-esteem. The aim of this study is
to report a case of correcting gummy smile.
Keywords: gingival smile, crown lengthening, cosmetic surgery.
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Introdução
Atualmente, a Odontologia associa a busca pela
excelência biológica, funcional e estética, que deve ser
pré-requisito para os procedimentos odontológicos.
Assim, o desenvolvimento de técnicas inovadoras e
materiais odontológicos possibilitam, em muitos casos,
a associação da funcionalidade com a estética.
(FOSQUIERA et al., 2009).
A estética dental ocorre por meio do equilíbrio na
composição facial, dentofacial, dental e gengival. O
sorriso ideal deve considerar lábios, gengiva, mucosa
alveolar e alinhamento dentário, privilegiando o
paralelismo na curvatura entre as linhas incisal, a que
passa pela área de contato dos dentes, e a labial inferior, as quais geram forças coesivas para a composição
dentofacial (SUZUKI et al., 2008).
Para muitos pacientes a estética é prioridade no
tratamento odontológico, portanto, há uma grande demanda nos consultórios odontológicos por procedimentos estéticos que possam melhorar a estética do sorriso (MACHADO et al., 2002, ARAUJO et al., 2007;
SUZUKI et al., 2008). Alterações estéticas no sorriso
revelam efeitos surpreendentes na autoestima dos pacientes (FOSQUIERA et al., 2009).
O sorriso gengival é caracterizado pela exposição
de grande faixa de gengiva quando o indivíduo sorri e
está associado, principalmente, à erupção passiva incompleta, à presença de lábio superior curto e ao excesso
maxilar anterior (BORCHETTI; MONNET-CORTI,
2000). As principais causas do sorriso gengival são: crescimento vertical excessivo da face; projeção horizontal
da maxila, maior atividade dos músculos elevadores do
lábio superior, erupção passiva pela falta de contato
interoclusal, ou excesso de gengiva inserida. Tem-se
como regra de diagnóstico que quando o espaço interlabial
em repouso é normal (1-3 mm) em paciente com sorriso
gengival a sua causa é muscular (tecido mole), podendo
ser corrigida com recursos da medicina estética, e quando
há um aumento do espaço interlabial em repouso a causa é no tecido duro (osso, dente, ou processo alveolar),
exigindo correção ortodôntico-cirúrgica (PASQUOTTO;
MOREIRA, 2005).
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O objetivo do presente estudo é relatar um caso
clínico sobre a correção de um sorriso gengival por
meio da técnica de aumento de coroa clínica.
Metodologia
Relato de caso clínico
Paciente J.C com 23 anos de idade, sexo feminino,
procurou atendimento odontológico na Universidade
Federal Fluminense FOUFF/NF, com queixa principal
de dentes curtos. Ao exame clínico, foi avaliado o histórico médico-odontológico pregresso e atual da paciente por meio da anamnese, não apresentando alteração em sua saúde geral.
No exame periodontal observou-se médias de índice de placa (IP=2%), índice de sangramento (SS= 5%),
profundidade de sondagem (PS= 3 mm), retração
gengival (RT= 0) e nível clinico de inserção (NCI= 3
mm), durante a avaliação do sorriso foi observado alteração da altura da margem gengival que posicionavase abaixo da junção cemento-esmalte, o qual resultava
em insatisfação estética (figura 1).
Figura 1: Aspecto inicial, avaliação do sorriso.
A seguir foi realizado planejamento com o auxilio
de um modelo de gesso, para a análise da altura ideal
do sorriso, visando a confecção de um guia cirúrgico
(Figura 2).
O exame radiográfico foi realizado pela técnica
periapical com uso do cone longo, utilizou-se filme
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Figura2: Modelo de gesso realizado para planejamento cirúrgico e estético
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mente a cirurgia foi administrado protocolo medicamentoso pré-operatório, receitando o uso do paracetamol
750 mg (Eurofarma, São Paulo, SP, Brasil) na posologia
de um comprimido, uma hora antes do procedimento,
objetivando controle da dor e betametasona 2mg, dois
comprimidos uma hora antes do procedimento para
controle do edema. Com base nos altura de dentes
desejada foi realizado guia cirúrgica (Figuras de 6 ).
Figura 4: Avaliação inicial.
Insight (Eastman Kodak Company, Rochester, New
York - USA) com tempo de exposição de 0,4 segundos
em aparelho Spectro II (Spectro II, Dabi Atlante do
Brasil) com 70KVp e 10mA (Figura 3).
Figura 3: Exame radiográfico periapical de todos os
dentes superiores para avaliação da altura da
crista óssea.
Figura 5: Avaliação do modelo de gesso.
Figura 6: Guia cirúrgico realizado a partir do planejamento cirúrgico.
Após a realização dos exames, foi realizado o planejamento cirúrgico por meio de analise da altura e
largura dos dentes e faixa de exposição gengival. A
determinação da altura adequada da margem gengival
deve ser obtida levando em consideração a altura média dos dentes, com a proporção comprimento/ largura
de 10:8 mmm e a relação do zênite gengival com o
vermelho do lábio, devendo as margens gengivais dos
incisivos centrais e caninos superiores tocarem a borda do lábio superior.
A seguir o procedimento cirúrgico foi planejado,
para o restabelecimento da distância biológica. Previa90
A seguir foi realizada uma anti-sepsia extra oral
com clorexidina a 4% e intra-oral com clorexidina a
0,12% (Colgate-palmolive Ind Com. Ltda, São Paulo,
SP, Brasil).
A anestesia foi infiltrativa na região de fundo de
vestíbulo com a utilização do anestésico lidocaína 2%
com adrenalina 1:100.000 (DFL Ind e Com. Ltda, Rio
de Janeiro, RJ Brasil).
A técnica de aumento de coroa clinica foi realizada. Inicialmente foi realizada incisão intrasulcular com
a utilização da lâmina de bisturi 15C, com extensão da
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distal do pré-molar à distal do pré-molar oposto (Figura
7). O retalho realizado foi mucoperiosteal de espessura total (Figura 8). Após o rebatimento do retalho, foi
verificada a distância entre a crista-óssea alveolar e a
junção cemento-esmalte, por meio da utilização de sonda periodontal milimetrada de Williams (HuFriedy, Chicago, IL,USA).
Figura 10: Reposicionamento do retalho e sutura tipo
colchoeiro interno realizada na região interproximal.
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Figura 7: Incisão intrasulcular com lamina de bisturi
15c.
Figura 8: Vista frontal, elevação do retalho de espessura total, para avaliação da crista óssea alveolar.
Para o protocolo medicamentoso pós-operatório,
foi prescrito o uso via oral, paracetamol 750mg
(Eurofarma, São Paulo, SP, Brasil) a cada 6 horas por
48 horas e uso tópico clorexidina 0,12% (Colgatepalmolive Ind Com. Ltda, São Paulo, SP, Brasil), uso
diário, a cada 12 horas, bochecho da solução por 1 minuto durante 30 dias.
A paciente foi orientada para retornar após 15 dias
para remoção da sutura e foi incluída em programa de
controle de placa supervisionado a cada 2 semanas até
completar 3 meses.
Resultados
Figura 11: Sorriso inicial
A seguir foi realizada uma osteotomia com brocas
multilaminadas e a adaptação da guia cirúrgica até se
obter a distância de 3 mm entre a guia cirúrgica e a
crista óssea (Figura 9).
Figura 9: Avaliação da distancia da crista óssea
alveolar a guia cirúrgica logo após a orteotomia. Manutenção de 3 mm de distancia para estabelecimento
do espaço biológico.
Figura 12: Sorriso após o tratamento
Discussão
Após a osteotomia foram realizadas suturas do tipo
colchoeiro interno (Figura 10).
O tratamento do sorriso gengival tem sido executado com sucesso pela cirurgia plástica periodontal. Contudo, as indicações terapêuticas são bastante precisas e
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podem passar por simples procedimentos cirúrgicos, como
a cirurgia para aumento da coroa clínica, ou por procedimentos mais complexos como a cirurgia ortognática, etc
(CLAVIJO et al., 2008). Neste estudo, foi avaliado aumento de coroa clínica em paciente jovem que se queixava de dentes curtos após o tratamento ortodôntico.
Borchetti e Monnet-Corti (2000) afirmaram que as
causas do sorriso gengival decorrem, principalmente, a
erupção passiva incompleta, presença de lábio superior
curto e excesso maxilar anterior. Pasquotto e Moreira
(2005) complementam relatando como as principais causas do sorriso gengival são: de crescimento vertical excessivo da face, projeção horizontal da maxila, maior
atividade dos músculos elevadores do lábio superior, erupção passiva pela falta de contato interoclusal ou excesso de gengiva inserida. No caso aqui relatado o sorriso
gengival tem como causa erupção passiva incompleta.
Como sugerido pela literatura científica, para esse
relato de caso foram realizados todos os exames necessários para o diagnóstico e avaliação do aumento
gengival. O exame radiográfico é importante para avaliar a distância biológica entre a crista alveolar e a junção cemento-esmalte (FESTUGATTO et al., 2000).
A técnica de aumento de coroa clínica foi indicada
porque é o procedimento mais utilizado na clínica
odontológica em pacientes que apresentam sorriso
gengival ou coroa clínica pequena em áreas estéticas.
Tal procedimento envolve a remoção cirúrgica de tecidos periodontais moles e duros a fim de obter ganho no
tamanho da coroa acima da crista alveolar. Os procedimentos mais descritos na literatura são gengivectomia
ou o deslocamento apical do retalho de espessura total
ou parcial, associados ou não a osteotomia (CLAVIJO
et al.,2008, PASCOTTO, MOREIRA, 2005;
GUSMÃO et al.,2006; CLAVIJO et al., 2008). Neste
caso, realizamos a cirurgia de aumento de coroa clinica
utilizando uma incisão intrasulcular e osteoplastia seguindo uma guia cirúrgica que estava de acordo com o
planejamento estético.
A correção do sorriso gengival deve contar com
um tratamento multidisciplinar visando à estética e funcionalidade periodontal, com o correto planejamento
clínico e laboratorial (CLAVIJO et al., 2008; REDDY,
2003; SUZUKI et al., 2008; FOSQUIERA et al.,2008;
PARK, 2010). No presente estudo foi empregada a
técnica de aumento de coroa clínica associado ao planejamento de proporção áurea que analisa o tamanho
das coroas dentais.
A cirurgia para aumento de coroa clínica é uma
técnica amplamente utilizada na clínica odontológica.
Este procedimento envolve a remoção cirúrgica de tecidos periodontais moles e duros a fim de obter ganho
no tamanho da coroa acima da crista alveolar do espaço biológico. O ato cirúrgico deve ser precedido de
avaliação detalhada do estado de saúde do paciente,
da relação interdentária e do estado dos tecidos
periodontais (MACHADO et al., 2005; PARK, 2010).
No que se refere à cicatrização periodontal e a
regeneração dos tecidos a literatura mostra que estas
são influenciadas por múltiplos fatores, como tipo de
células, ruptura da camada de células e da concentração sérica (LACKLER et al., 2000). A literatura indica
também que os fibroblastos gengivais têm uma capacidade muito maior de cicatrização que as células de proliferação de ligamento periodontal (LACKLER et al.,
2000). Neste estudo, foi avaliado apenas clinicamente a
cicatrização dos tecidos periodontais e esse se apresentou de acordo com os padrões de normalidade, pois não
foi relatada nenhuma alteração pelo paciente.
Como conclusão do relato de caso clínico apresentado e da revisão de literatura, é possível afirmar que a
correção do sorriso gengival trouxe benefícios estéticos, funcionais e psicológicos para a paciente assim
como os achados relatados por (MACHADO et al.,
2002; PARK, 2010).
Conclusão
A técnica cirúrgica empregada para correção do
sorriso gengival se mostrou eficiente, proporcionando
um melhor resultado estético e sorriso natural e proporcionou a melhora da autoestima pelo paciente.
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NORMAS DE PUBLICAÇÃO
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1. MISSÃO:
A Revista científica é um órgão de divulgação da Academia
Brasileira de Odontologia Militar (ABOMI). Tendo sua publicação anual, com trabalhos de pesquisa, casos clínicos e revisão de
Literatura destinada aos Oficiais Dentistas das Forças Armadas e
Auxiliares,alunos e professores dos cursos de pós-graduação
conveniados com a ABOMI membros titulares e aspirantes da
ABOMI e dentistas e professores da área civil. Tem o objetivo
principal de divulgação de técnicas, conhecimentos clínicos e científicos empregados nas Unidades de Saúde das Forças Armadas e
Auxiliares e em outros órgãos militares e civis; além de atualizações informais diversas.
2. NORMAS GERAIS:
2.1. A Revista Científica da ABOMI receberá para publicação
trabalhos redigidos em português. A redação deve ser clara e precisa, evitando-se trechos obscuros, incoerentes e ambigüidades.
2.2. A Revista Científica da ABOMI reserva-se o direito de submeter todos os trabalhos originais à apreciação do Conselho Editorial
da Revista. Os conceitos emitidos nos trabalhos publicados serão de
responsabilidade exclusiva dos autores, não refletindo obrigatoriamente a opinião daquela Comissão Científica ou da ABOMI.
2.3 A Revista Científica da ABOMI, ao receber os originais,
não assume o compromisso de publicá-los, o que só ocorrerá após
observância das normas e da decisão do Conselho Editorial.
2.4 As datas de recebimento, reformulação (se houver) e de
aceitação do trabalho constarão, obrigatoriamente, no final do mesmo, quando da sua publicação.
2.5 Os direitos autorais passarão a ser de propriedade da
Revista Científica da ABOMI, sendo vedada tanto sua reprodução, mesmo parcial, em outros periódicos, como sua tradução para
publicação em outros idiomas, sem prévia autorização desta.
2.6 Os trabalhos aceitos para publicação poderão ser modificados para se adequarem ao estilo gráfico da revista sem que,
entretanto, nada de seu conteúdo técnico científico seja alterado.
No caso de o trabalho incluir tabelas e ilustrações previamente
publicadas por outros autores, é dever do autor fornecer a fonte de
origem da informação.
2.7 Serão aceitos no máximo (6) autores por artigo científico.
3. FORMA DE APRESENTAÇÃO DE
ORIGINAIS:
3.1 Os originais submetidos à publicação devem obrigatoriamente ser acompanhados de figura(s) que faça(m) referência direta –
figura(s) técnica(s) sobre metodologia ou sobre os resultados. Serão
considerados para publicação os seguintes tipos de manuscritos:
3.2 Trabalho de Pesquisa: Apresentam novas idéias, nos
quais são informados os resultados obtidos, os métodos descritos,
técnicas e processos utilizados.
3.3 Relato de casos clínicos: É a descrição detalhada e análise crítica de um caso típico ou atípico. O autor deve apresentar
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um problema em seus múltiplos aspectos, sua relevância e revisão
bibliográfica sobre o tema.
3.4 Revisão de literatura: Uma revisão de literatura sobre
um assunto específico, geralmente contendo análise crítica e síntese da literatura que irá dar ao leitor uma cobertura geral de um
assunto com o qual ele pode ou não estar familiarizado.
3.5 Resumo: Resumo de dissertações de Mestrado, teses de
Doutorado ou Livre Docência, apresentadas em instituições brasileiras ou estrangeiras. Seu objetivo é a transmissão, de maneira
rápida e fácil sobre a natureza do trabalho, suas características
básicas de realização e alcance científico afirmado.
3.6 Editorial: Opinião comentada do editor, corpo editorial
ou autor convidado, em que se discutem o conteúdo da revista e
possíveis alterações na missão e ou forma da publicação.
3.7 Conversando com o Paciente (Entrevista): Pergunta
questões pertinentes sobre um determinado assunto da área
odontológica, formulada de maneira sucinta Resposta: restrita a
questão formulada, com nome(s) do (s) entrevistado(s) e titulação.
4. APRESENTAÇÃO DE MANUSCRITOS
4.1 Os originais deverão ser redigidos de acordo com o Estilo
Vancourver.
O original deverá ser enviado em 3 (três) cópias impressas,
digitadas em processador de texto Microsoft Word na fonte Times
New Roman, tamanho 12, folhas de papel tamanho A4, espaço
duplo e margem de 2 cm de cada um dos lados, tinta preta, páginas
numeradas no canto superior direito. Deverão ser enviadas três
cópias impressas e uma cópia digital (disquete ou CD). O artigo
deverá ser composto por 12 a 15 laudas.
4.2 Na primeira folha de apresentação do trabalho deve constar:
A) Título e subtítulo (português e inglês): conciso contendo somente as informações necessárias para a identificação
do conteúdo.
B) Especificação: se o trabalho é resumo ou parte de dissertação ou tese, monografia de especialização ou outros.
C) Nome (s) do (s) autor (es) por extenso na ordem a ser
publicada com sua qualificação curricular e títulos acadêmicos.
D) Endereço principal para correspondência e e-mail do autor
responsável pelo trabalho.
4.3 Demais páginas devem ser estruturadas seguindo a seqüência: Resumo (máximo de 150 palavras) e palavras chave,
abstract e key words, texto, agradecimentos, referências, tabelas
(cada uma em uma página) e legendas.
4.4 Citações: é a menção no texto de uma informação extraída
de um documento ou de um canal de informação. A autoria da
citação deverá ser inserida utilizando o Sistema autor-data, com a
data entre parênteses ou entre vírgulas, quando no início da frase
ou parágrafo.
Exemplos: Um autor: Porto Neto, 1998, investigando as reações... ou Porto Neto (1998). Até 3 autores: Braga e Alvarenga
(1996) pesquisaram... ou Braga e Alvarenga, 1996, Mais de três
autores: Araújo Filho et al., 2000, avaliaram ... Quando a chamada
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estiver no final da frase ou parágrafo ela é inserida entre parênteses
em letra maiúscula. Exemplo: ... e concluíram que esta modalidade
terapêutica é mais indicada (PORTO NETO, 1998; ARAÚJO FILHO, 2000).
4.5 Referências: as referências devem ser relacionadas em
ordem alfabética, seguindo as seguintes normas:
4.5.1 Artigo de periódico: Sobrenome (s) do (s) autor (es),
letras iniciais de seus nomes (separados por pontos), em letra
maiúscula, ponto. Título do trabalho, ponto. Título da revista
em negrito, ponto. Ano de publicação seguido de ponto e vírgula,
Número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial e final,
ponto. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o
Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index
Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site
da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até três autores. Quando mais de três,
colocar a abreviação latina et al.
Exemplo: PIMENTA, C.A.M.; KOIZUME M.S. Analgesia
em câncer: crença e atualização. Rev Esc Enfermagem USP. 1993;
27:309-314.
4.5.2 Livro: Sobrenome (s) do (s) autor (es), letras iniciais
de seus nomes (separados por pontos) ponto. Título do livro.
Edição (a partir da 2ª ed) ponto. Cidade: Editora. Ano. Total de
páginas. Se for utilizado o nome do tradutor, esse deverá vir logo
após a edição ou título do livro (caso seja 1ª edição).
Exemplo: MATHEWSON, R.J, PRIMOSCH, R.E.
Fundamentals of pediatric dentistry. 3ª ed. Chicago:
Quintessence Books; 1995. 250 p
4.5.3 Capítulo de livro: Sobrenome e letras iniciais do(s) nome
(s) do(s) autor (es) do capítulo, ponto. Título do capítulo, ponto.
Edição (a partir da 2ª ed.), ponto. In: autor, ponto. Título (se tiver
mais de um volume, coloque antes da Ed ou cidade). Cidade: editora. Ano. Cap, p.
Exemplo: WEREBE, D.M. Depressão no câncer. In:
FRÁGUAS JÚNIOR, R., FIGUEIRÓ, J.A.B. Depressões em
medicina interna e em outras condições médicas: depressões secundárias. São Paulo: Atheneu. 2000. Cap. 18, p.159-164
Obs.: até 3 (três) autores de livro, todos devem ser citados.
Quando mais de 3 (três), colocar a abreviação latina “et al.”.
4.5.4 Suporte eletrônico: NERALLAH LJ. Correção de fístulas
pela técnica de bipartição vesical. Rev Bras Odontol. 1993; 27:309314. Disponível em: <http://www.epm.br/ postsurg.htm>.
Acesso em: 24 mar. 2004.
4.6 A) As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) devem ser
construídas preferencialmente em programa apropriado (Word,
Excel, Corel e outros). Devem se apresentadas em folhas separadas e numeradas consecutivamente em algarismos arábicos.
B) As fotografias deverão ser fornecidas digitalizadas com
resolução em 300 dpi.
C) As legendas de tabelas e quadros devem ser colocadas na
parte superior dos mesmos.
D) As legendas de figuras e gráficos devem ser colocadas na
parte inferior dos mesmos.
E) Todas as tabelas, gráficos, quadros e figuras, sem exceção,
devem ser citados no texto.
5. COMITÊ DE ÉTICA:
5.1 Qualquer trabalho que envolva estudo com seres humanos, incluindo-se órgãos e/ou tecidos isoladamente, bem como
prontuários clínicos ou resultados de exames clínicos, deverá
estar de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde e seus complementos, e ser acompanhado do parecer de
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da unidade em que o
trabalho foi realizado.
5.2 Não devem ser utilizados no material ilustrativo nomes
ou iniciais do nome do paciente.
5.3 Os experimentos com seres humanos devem indicar se
os procedimentos utilizados estão de acordo com os padrões
éticos do Comitê de Pesquisa em Seres Humanos (seja
institucional ou regional).
5.4 Nos experimentos com animais devem ser seguidos os
guias da Instituição dos Conselhos Nacionais de Pesquisa sobre o
uso e cuidado dos animais de laboratório.
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6. ETAPAS DE AVALIAÇÃO:
6.1 Os originais que deixarem de cumprir qualquer uma das
normas aqui publicadas relativas a forma de apresentação, por
incompletude ou inadequação, serão sumariamente devolvidos antes
mesmo de serem submetidos a avaliação quanto ao mérito do trabalho e a conveniência de sua publicação.
6.2 Os trabalhos que, a critério do Conselho Editorial, não
forem considerados convenientes para a publicação serão devolvidos aos autores em caráter definitivo.
6.3 O artigo deverá estar acompanhado de uma declaração
do(s) autor (es), conforme modelo abaixo declaração do(s) autor
(es), conforme modelo abaixo:
Declaração
Título do Artigo________________________________
O(s) autor(es) abaixo assinado(s) submetem o trabalho intitulado
a apreciação da Revista Científica da ABOMI para ser publicado.
Declaro(amos) estar de acordo que os direitos autorais referentes ao
citado trabalho, tornem-se propriedade exclusiva da Revista Científica da ABOMI desde a data de sua publicação, sendo vedada qualquer reprodução total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de
divulgação de qualquer natureza, sem a prévia e necessária autorização obtida à Rev Cient ABOMI. Declaramos, ainda, que é um trabalho original, sendo que seu conteúdo não foi ou está sendo considerado para publicação em outra revista, quer no formato impresso ou
eletrônico. Concordamos com as normas acima descritas, com total
responsabilidade quanto as informações contidas no artigo, assim
como em relação as questões éticas.
Data___________________
Nome dos Autores ____________________ Assinatura
7. ENCAMINHAMENTO DO ARTIGO:
Toda a correspondência deve ser enviada para o :
Editor da Revista Científica da ABOMI,
Rua Alcindo Guanabara 17/21 salas 1001/1005 Telefone/Fax
021-22206798
CEP:200031-200 Rio de Janeiro-RJ
Email: [email protected]>,
[email protected]
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ANO 29 • Nº 1 e 2

ABOMI ANO 29 - No 1e2 - jan-dez

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