1 Anatomia cirúrgica do trato geniturinário

© 2014 by
PRINCIPAIS TEMAS EM UROLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA
Ernesto Reggio - Roberto Gomes Junqueira - Marcelo José Sette - Carlos Henrique Suzuki Bellucci Odival Timm Junior - Jean Carlo de Freitas Datovo
Todos os direitos reservados.
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Produção Editorial:
Coordenação Editorial e de Arte:
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Atílio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira
Fátima Rodrigues Morais
Martha Nazareth Fernandes Leite
Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito
R2 - Criações
Denis de Jesus Souza
Vanessa Araújo
Henrique Tadeu Malfará de Souza
Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux
Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart
Assistência de Produção Gráfica: Daniel Del Fiore
Serviços Editoriais: Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Principais temas em Urologia para residência médica / Ernesto Reggio Roberto Gomes Junqueira - Marcelo José Sette - Carlos Henrique Suzuki
Bellucci - Odival Timm Junior - Jean Carlo de Freitas Datovo 1. ed. -- São
Paulo: Medcel, 2014. -(Principais temas para residência médica)
Bibliografia.
ISBN: 978-85-7925-448-2
1. Urologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)
Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.
O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre
as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica
ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das
diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no
momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.
Março, 2014
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda.
Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil
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AUTORIA E
COLABORAÇÃO
Ernesto Reggio
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de
Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no
Long Island Jewish Hospital, Nova York.
Roberto Gomes Junqueira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em
Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da
Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de
Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Marcelo José Sette
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa
Senhora das Graças, Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso
de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital,
Nova York.
Carlos Henrique Suzuki Bellucci
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research
fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.
Odival Timm Junior
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e
médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Jean Carlo de Freitas Datovo
Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).
Atualização 2014
Ernesto Reggio
Roberto Gomes Junqueira
Marcelo José Sette
Carlos Henrique Suzuki Bellucci
Odival Timm Junior
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o
seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga
satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação
possível.
Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e
programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material
didático objetivo e que transmita confiança ao candidato.
A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual
fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa
realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais
concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de
modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato
geniturinário .................................................... 21
Capítulo 4 - Pielonefrite ..................................43
1. Rim .............................................................................. 21
2. Pielonefrite xantogranulomatosa ................................ 44
2. Ureter ......................................................................... 24
3. Pielonefrite enfisematosa............................................ 45
3. Bexiga .......................................................................... 25
4. Resumo ........................................................................ 45
4. Testículos e escroto ..................................................... 26
5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais .. 26
Capítulo 5 - Litíase urinária ............................ 47
6. Próstata ...................................................................... 27
1. Epidemiologia .............................................................. 47
7. Pênis ............................................................................ 28
2. Etiologia e fisiopatologia ............................................. 47
8. Adrenais....................................................................... 29
3. Apresentação clínica e tratamento .............................. 51
9. Resumo ........................................................................ 29
4. Resumo ........................................................................ 55
Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ........... 31
r
s
O
0
1. Definição...................................................................... 31
Capítulo 6 - Urgências urológicas não
traumáticas ..................................................... 57
2. Conceitos ..................................................................... 31
1. Introdução ................................................................... 57
3. Etiologia e fisiopatologia ............................................. 32
4. Classificação ................................................................ 33
5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da
infecção ....................................................................... 33
2. Cólica renal .................................................................. 57
3. Retenção urinária ........................................................ 58
4. Priapismo..................................................................... 58
6. Achados clínicos .......................................................... 34
5. Escroto agudo .............................................................. 60
7. Exames complementares............................................. 36
6. Parafimose ................................................................... 64
8. Diagnóstico diferencial ................................................ 36
7. Resumo ........................................................................ 65
9. Tratamento .................................................................. 36
Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário .........67
10. Profilaxia .................................................................... 38
11. Resumo ..................................................................... 38
Capítulo 3 - Cistite aguda ...............................39
1. Introdução ................................................................... 67
2. Trauma renal................................................................ 67
3. Trauma ureteral ........................................................... 70
1. Definição...................................................................... 39
4. Trauma vesical ............................................................. 71
2. Anatomia patológica.................................................... 39
5. Trauma uretral ............................................................. 72
3. Incidência ................................................................... 39
6. Fratura de pênis........................................................... 73
4. Aspectos clínicos ......................................................... 39
7. Trauma escrotal ........................................................... 74
5. Diagnóstico diferencial ................................................ 40
8. Resumo ........................................................................ 74
6. Complicação ............................................................... 40
8. Profilaxia ...................................................................... 40
Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva –
refluxo vesicoureteral...................................... 77
9. Infecção em gestantes ................................................. 41
1. Introdução .................................................................. 77
10. Resumo ...................................................................... 41
2. Incidência ................................................................... 77
7. Tratamento .................................................................. 40
lugar!
1. Pielonefrite aguda ....................................................... 43
3. Etiologia ...................................................................... 77
4. Classificação ............................................................... 78
5. Quadro clínico ............................................................ 78
6. Diagnóstico ................................................................. 78
7. Complicações .............................................................. 79
8. Tratamento .................................................................. 79
9. Resumo ........................................................................ 79
Capítulo 9 - Doenças císticas do rim ............. 81
1. Introdução ................................................................... 81
2. Doença renal policística autossômica dominante ...... 81
3. Doença renal policística autossômica recessiva .......... 83
Capítulo 13 - Prostatites ...............................103
1. Introdução ................................................................. 103
2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I .................. 103
3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ............... 104
4. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor
pélvica crônica – categoria III .................................... 105
5. Prostatite inflamatória assintomática – categoria IV .... 105
6. Resumo ...................................................................... 105
Capítulo 14 - Hiperplasia prostática
benigna ..........................................................107
4. Doença renal cística adquirida .................................... 84
1. Introdução ................................................................. 107
5. Nefronoftise e doença medular cística ....................... 84
2. Anatomia ................................................................... 107
6. Rim espongiomedular ................................................. 84
3. Etiopatogenia ............................................................ 107
7. Esclerose tuberosa ...................................................... 84
4. Fisiopatologia ........................................................... 108
8. Doença de von Hippel-Lindau...................................... 84
5. Manifestações clínicas ............................................... 108
9. Cisto renal simples....................................................... 85
6. Diagnóstico ................................................................ 110
10. Resumo ..................................................................... 87
7. Tratamento ................................................................ 111
Capítulo 10 - Abscesso renal..........................89
8. Resumo ...................................................................... 115
1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ................. 89
Capítulo 15 - Câncer de próstata .................117
2. Abscessos renais corticomedulares ............................. 89
3. Abscesso perinefrético ................................................ 90
4. Resumo ........................................................................ 91
Capítulo 11 - Câncer renal..............................93
1. Introdução ................................................................. 117
2. Epidemiologia e fatores de risco ............................... 117
3. História natural e quadro clínico ............................... 118
4. Diagnóstico ................................................................ 118
1. Introdução ................................................................... 93
5. Histologia e graduação .............................................. 119
2. Apresentação clínica e diagnóstico.............................. 93
6. Estadiamento............................................................. 120
3. Tratamento .................................................................. 95
4. Resumo ........................................................................ 96
7. Tratamento ............................................................... 121
8. Prognóstico ................................................................ 124
Capítulo 12 - Imagens em Urologia ............... 97
9. Resumo ...................................................................... 124
1. Introdução ................................................................... 97
Capítulo 16 - Câncer de bexiga ................... 125
2. Radiologia ................................................................... 97
3. Ultrassonografia .......................................................... 99
1. Introdução ................................................................. 125
4. Tomografia computadorizada .................................... 100
2. Etiologia ..................................................................... 125
5. Ressonância magnética ............................................. 101
3. Quadro clínico e diagnóstico ..................................... 125
6. Medicina nuclear ....................................................... 102
4. Tratamento ................................................................ 127
7. Resumo ...................................................................... 102
5. Resumo ...................................................................... 129
Capítulo 17 - Disfunção erétil .......................131
Capítulo 23 - Fístulas urogenitais ................161
1. Introdução ................................................................. 131
1. Introdução ................................................................. 161
2. Classificação .............................................................. 131
2. Etiologia ..................................................................... 161
3. Prevalência ................................................................ 131
3. Quadro clínico ........................................................... 161
4. Etiologia ..................................................................... 131
4. Diagnóstico ................................................................ 162
5. Fisiologia da ereção peniana ..................................... 132
5. Tratamento ................................................................ 162
6. Diagnóstico ................................................................ 132
6. Resumo ...................................................................... 162
7. Tratamento ............................................................... 133
8. Resumo ...................................................................... 135
Capítulo 24 - Urologia pediátrica..................163
Capítulo 18 - Bexiga neurogênica ................137
1. Estenose da junção ureteropiélica............................. 163
1. Introdução ................................................................. 137
3. Alterações do descenso testicular ............................. 166
2. Resumo ...................................................................... 142
Capítulo 19 - Bexiga hiperativa ....................143
1. Introdução ................................................................. 143
2. Resumo ...................................................................... 145
2. Válvula da uretra posterior ........................................ 164
4. Hipospádia ................................................................. 167
5. Fimose ....................................................................... 167
6. Enurese ...................................................................... 168
7. Resumo ...................................................................... 169
Capítulo 20 - Incontinência urinária de
esforço ...........................................................147
Capítulo 25 - Urina I ...................................... 171
1. Introdução ................................................................. 147
2. Cor e aspecto ............................................................. 171
2. Etiologia e fatores de risco ........................................ 147
3. Odor .......................................................................... 171
3. Avaliação ................................................................... 148
4. Densidade .................................................................. 171
4. Tratamento ............................................................... 150
5. Parâmetros químicos ................................................. 172
5. Resumo ...................................................................... 151
6. Proteinúria ................................................................. 173
Capítulo 21 - Câncer de pênis ......................153
7. Sedimento urinário .................................................... 174
1. Introdução ................................................................. 153
2. Patologia .................................................................... 153
1. Introdução ................................................................. 171
8. Resumo ...................................................................... 176
Casos Clínicos ...............................................177
3. Apresentação clínica .................................................. 153
4. Tratamento ................................................................ 154
5. Resumo ...................................................................... 156
QUESTÕES
Capítulo 22 - Câncer de testículo.................157
Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ........ 187
1. Introdução ................................................................. 157
Cap. 2 - Infecção do trato urinário................................. 189
2. Diagnóstico ................................................................ 157
Cap. 3 - Cistite aguda ..................................................... 191
3. Classificação .............................................................. 158
Cap. 4 - Pielonefrite ....................................................... 192
4. Estadiamento............................................................. 158
Cap. 5 - Litíase urinária .................................................. 192
5. Tratamento ................................................................ 158
Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas.............. 199
6. Resumo ...................................................................... 160
Cap. 7 - Traumatismo geniturinário............................... 202
Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo
vesicoureteral .................................................. 203
Cap. 16 - Câncer de bexiga ............................................ 271
Cap. 9 - Doenças císticas do rim .................................... 205
Cap. 18 - Bexiga neurogênica ........................................ 277
Cap. 10 - Abscesso renal................................................ 206
Cap. 19 - Bexiga hiperativa ............................................ 278
Cap. 11 - Câncer renal ................................................... 207
Cap. 20 - Incontinência urinária de esforço ................... 278
Cap. 12 - Imagens em Urologia ..................................... 209
Cap. 21 - Câncer de pênis .............................................. 280
Cap. 13 - Prostatites ...................................................... 210
Cap. 22 - Câncer de testículo ......................................... 280
Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna ....................... 210
Cap. 23 - Fístulas urogenitais......................................... 282
Cap. 15 - Câncer de próstata ......................................... 214
Cap. 24 - Urologia pediátrica ......................................... 283
Cap. 16 - Câncer de bexiga ............................................ 220
Cap. 25 - Urina I ............................................................. 286
Cap. 17 - Disfunção erétil .............................................. 224
Outros temas ................................................................ 287
Cap. 18 - Bexiga neurogênica ........................................ 226
Cap. 19 - Bexiga hiperativa ............................................ 226
Cap. 20 - Incontinência urinária de esforço ................... 227
Cap. 21 - Câncer de pênis .............................................. 229
Cap. 22 - Câncer de testículo ......................................... 229
Cap. 23 - Fístulas urogenitais......................................... 231
Cap. 24 - Urologia pediátrica ......................................... 232
Cap. 25 - Urina I ............................................................. 234
Outros temas ................................................................ 236
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ........ 241
Cap. 2 - Infecção do trato urinário................................. 244
Cap. 3 - Cistite aguda ..................................................... 246
Cap. 4 - Pielonefrite ....................................................... 246
Cap. 5 - Litíase urinária .................................................. 247
Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas.............. 252
Cap. 7 - Traumatismo geniturinário............................... 254
Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo
vesicoureteral .................................................. 255
Cap. 9 - Doenças císticas do rim .................................... 257
Cap. 10 - Abscesso renal................................................ 257
Cap. 11 - Câncer renal ................................................... 258
Cap. 12 - Imagens em Urologia ..................................... 261
Cap. 13 - Prostatites ...................................................... 261
Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna ....................... 262
Cap. 15 - Câncer de próstata ......................................... 266
Cap. 17 - Disfunção erétil .............................................. 275
Referências bibliográficas ............................291
UROLOGIA
CAPÍTULO
1
Anatomia cirúrgica do trato
geniturinário
Carlos Henrique Suzuki Bellucci
1. Rim
Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados
no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior
do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na
mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5
a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior.
aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para
a disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim,
estas últimas podem se estender inferiormente até a região
pélvica sem violação da fáscia de Gerota (Figura 2).
A - Relações anatômicas e envoltórios renais
O rim direito situa-se de 1 a 2cm mais caudalmente do
que o esquerdo, em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo, ao
nível de T12-L3.
Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando a
extremidade inferior do diafragma, não sendo raras, portanto, lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2 terços inferiores repousam sobre os músculos
psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os
rins apresentam íntimo contato com o arco lombocostal e o
tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente.
O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em
relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é
paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo
que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere angulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1).
Cada rim é envolto por massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal
(mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente,
esta é circundada por outra camada adiposa de espessura
variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medialmente
cruza a linha média e fusiona-se com a fáscia contralateral.
Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço
Figura 1 - Eixo renal
A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns
achados comuns à prática clínica. Primariamente, é rara lesão
renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o índice
de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma
renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de le-
21
sões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais,
como lesão esplênica durante nefrectomia esquerda.
das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam
as pirâmides renais e são denominadas colunas renais.
Figura 2 - Envoltórios renais
Figura 4 - Anatomia intrarrenal
C - Anatomia vascular
Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais
B - Anatomia intrarrenal básica
A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial
para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4).
A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela
porção superior expandida do ureter que se comunica com
a medula renal. Na face medial renal, há uma passagem
ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais
maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores
(estes em número variável de 8 a 18).
A medula renal é a porção média do rim e apresenta de
8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, mais externamente. De sua base, a
pirâmide renal projeta estruturas filiformes, denominadas
raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada
pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um
cálice menor. A urina é drenada das papilas renais para o
interior da via coletora nos cálices menores e segue para os
cálices maiores, a pelve renal e o ureter, até a bexiga.
A porção mais externa compreende o córtex renal, que
pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base
22
Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas
não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente
à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às
estruturas vasculares.
As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal
e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias
renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter
ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se,
mais comumente, em 5 ramos, denominados segmentares:
posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema
coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região renal distinta, sem a existência de
circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou a lesão de
um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda,
a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identificação de um plano renal avascular na
congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha
avascular de Brodel), essencial para a execução de incisões no
parênquima renal com a menor perda sanguínea possível.
No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se em artérias lobares e, posteriormente, em interlobares, que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à
base da pirâmide renal, passam a ser denominadas artérias
arqueadas, que, posteriormente, ramificam-se em artérias
interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais, denominados arteríolas aferentes (Figura 6).
A drenagem venosa correlaciona-se intimamente com a
circulação arterial. As veias interlobulares drenam os capilares pós-glomerulares e, progressivamente, são chamadas
arqueadas, interlobares, lobares e segmentares. Cursam
paralelamente às respectivas artérias e, normalmente, coalescem em 3 grandes troncos para, então, formarem a veia
renal. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e de-
UROLOGIA
CAPÍTULO
6
Urgências urológicas não
traumáticas
Roberto Gomes Junqueira
1. Introdução
Causas não urológicas
- Emergência: perigo de vida ou de viabilidade de órgão.
Necessidade de resolução imediata;
- Urgência: sem perigo de vida ou de viabilidade imediato. Necessidade de resolução em curto prazo.
As urgências tratadas são:
- Cólica renal (dor no flanco aguda);
- Retenção urinária;
- Priapismo;
- Escroto agudo;
- Parafimose.
2. Cólica renal
É frequente, sendo um dos eventos dolorosos mais intensos da existência humana. Ureterolitíase é a causa mais
comum, entretanto cerca de 40% das cólicas podem ser
causadas por outras doenças (Tabela 1).
- Distúrbios gastrintestinais;
- Pancreatite;
- Desordens ginecológicas;
- Doença musculoesquelética.
A - Sintomatologia
Compreende dor lombar, que pode surgir bruscamente,
de maneira violenta, e que pode se irradiar para abdome,
flanco, fossa ilíaca e regiões inguinocrural e inguinogenital
(testículos ou grandes lábios, na mulher).
O mecanismo é a obstrução aguda parcial ou completa
do ureter, além de aumento da pressão intraluminal e distensão do sistema coletor, com estimulação dos terminais
nervosos da lâmina própria, com contração e espasmos do
músculo liso do ureter, produção de ácido láctico e estimulação das vias aferentes da dor (medula espinal D11-L1).
Os sintomas não urinários mais frequentes são náuseas
e vômitos por irritação do plexo solar e íleo reflexo.
Tabela 1 - Principais causas de dor no flanco de causas urológicas
e não urológicas (Guidelines EAU, 2011)
Causas urológicas
- Cálculo renal ou ureteral;
- Infecção do trato urinário (pielonefrites, pionefrose, abscesso
renal);
- Obstrução ureteropiélica;
- Desordens renovasculares (infarto renal, trombose de veia renal);
- Necrose papilar;
- Sangramento intra ou perirrenal.
Causas não urológicas
- Aneurisma aórtico;
- Gallbladder disorder;
Figura 1 - Etiologia da dor em litíase
57
Assim, história e exame físico, incluindo verificação de
temperatura, podem ajudar a diferenciar o diagnóstico de
dor aguda lombar, ou seja, pielonefrite aguda não complicada, de cólica renal complicada.
Exames de imagem são imprescindíveis a pacientes com
dor no flanco (cólica) portadores de rim único. Dor aguda
na região lombar em pacientes com risco aumentado de
eventos tromboembólicos levanta a suspeita de infarto renal. Aneurisma abdominal com cuidadoso exame da região
pode ajudar na suspeita diagnóstica. Trombose de veia renal pode causar dor no flanco ou abdominal (cólica), acompanhada de hematúria, proteinúria, insuficiência renal e
hipotensão. Estenose da junção ureteropiélica (JUP) pode
ocasionar cólica após grande ingesta de líquido. Necrose renal papilar é comum em doenças sistêmicas com diabetes
ou em nefropatia diabética e pode ocasionar dor lombar e
hematúria. Sangramentos renais ou no retroperitônio podem ocasionar dor aguda em pacientes com uso de anticoagulantes ou tumores.
nitos (válvula de uretra posterior, fimose com aderência do
meato uretral por processo inflamatório), prostatite aguda,
hiperplasia benigna de próstata e câncer de próstata.
B - Sintomas
Comumente apresenta dor na região hipogástrica de
forte intensidade, com massa palpável ou visualizada (globo vesical), associada ou não a sudorese, palidez, história
de poliúria, noctúria, urgência urinária, interrupção do jato
urinário, resíduo pós-miccional e jato urinário fraco.
C - Tratamento
Desobstrução por punção ou cirurgia, tomando o cuidado de fazer um esvaziamento vagaroso para evitar hematúria ex vacuo. Outra complicação é a hipotensão por resposta vagal (Figura 2).
B - Avaliação laboratorial e por imagem
Exames de urina (urinálise mais cultura), hemograma,
creatinina e proteína C na dependência dos sintomas. Raio
x simples de abdome, ultrassonografia, urografia excretora
e tomografia helicoidal podem ser realizados na dependência da suspeita diagnóstica.
Tabela 2 - Recomendações de diagnósticos por imagem (Guidelines EAU, 2011)
- Pacientes febris (≥38°C), com dor lombar aguda e/ou rim único
necessitam urgentemente de exames de imagem;
- A tomografia helicoidal não amplificada é a modalidade de
diagnóstico por imagem com maiores sensibilidade e especificidade para a avaliação de dor lombar aguda não traumática;
- A ultrassonografia pode ser alternativa à tomografia na abordagem inicial da dor lombar aguda não traumática.
C - Tratamento
Analgesia sistêmica e tratamento, de acordo com a
doença básica.
3. Retenção urinária
A retenção urinária aguda é uma condição caracterizada pela interrupção abrupta de eliminação de urina, com a
presença desta represada na bexiga, sem possibilidade de
eliminação, em virtude de fatores anatômicos obstrutivos
ou de motivos funcionais. Requer tratamento urgente e vai
de cateterismo evacuador a cistostomia suprapúbica por
punção ou cirurgia, de acordo com a doença básica.
A - Etiologia
Tumores vesicais e uretrais, causando hematúria, processos inflamatórios crônicos (estenose de uretra, esclerose de
colo vesical), cálculos vesicais e uretrais, disfunções neurogênicas, uso de medicamentos, processos obstrutivos congê-
58
Figura 2 - (A) Passagem de sonda pela via uretral e (B) punção
suprapúbica
4. Priapismo
Trata-se de ereção contínua (prolongada) e persistente do corpo do pênis – não da glande –, que costuma ficar
flácido, não acompanhada de desejo sexual. O termo tem
origem no deus Priapo (grego), antigo ícone da virilidade e
da sexualidade.
CASOS CLÍNICOS
UROLOGIA
1.
Um paciente de 59 anos vem em consulta urológica
queixando-se de nos últimos 6 meses apresentar jato fraco
e entrecortado, esforço para iniciar a micção e que tem de
levantar para urinar 2 vezes à noite. O escore de sintomas
prostáticos é de 16 e a qualidade de vida é 3. No exame de
toque retal apresenta próstata de dimensões aumentadas
com aproximadamente 40 gramas de peso, de consistência fibro-elástica, sulco mediano levemente apagado, limites precisos e sem evidências de nódulos palpáveis. Traz
consigo os seguintes exames:
- Creatinina: 1,1mg/dL;
- PSA: 3,8ng/mL;
- Urina tipo I: d:1012; pH: 6; L: 4.000/mL; H: 5.000/mL.
Com relação ao caso, responda as seguintes perguntas:
c) Caso a biópsia realizada confirme neoplasia maligna de
próstata, qual o seu tipo histológico mais comum?
d) Se este caso fosse câncer de próstata e estadiado como
câncer de próstata localizado, que tipos de tratamento
poderiam ser realizados?
CASOS CLÍNICOS
2012 - UNIFESP
a) O paciente apresenta indicação de biópsia prostática?
Justifique sua resposta.
b) Caso a biópsia demonstre hiperplasia benigna da próstata, qual o tratamento inicial mais adequado para o
caso?
e) Se este caso fosse câncer de próstata, cite o local mais
comum de metástase.
MEDCEL
2. Um paciente de 60 anos, assintomático, realiza exames
de checkup. Entre eles, apresenta PSA total = 7ng/mL e PSA
livre = 1,1ng/mL. Não possui exames anteriores. Realizado
toque retal, evidenciou-se próstata aumentada de tamanho,
de consistência endurecida. O paciente foi, então, submetido
a biópsia transretal guiada por ultrassonografia, cujo laudo
revelou Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP) de alto grau
(Figura). Como o paciente permanecia assintomático, o urologista optou por repetir a biópsia após 8 semanas. O resultado da nova biópsia mostrou adenocarcinoma de próstata
Gleason 2+2. O restante do estadiamento não evidenciou
metástases a distância, e o paciente foi submetido a prostatovesiculectomia radical por via retropúbica.
179
UROLOGIA
RESPOSTAS
b) Quais exames devem ser solicitados inicialmente?
a) Não. As indicações para biópsia de próstata são alteração do PSA e/ou toque retal sugestivo de câncer. O paciente tem PSA elevado para a idade, mas abaixo de 4;
assim, deve-se considerar a presença de hiperplasia.
Considero que o acompanhamento com dosagens seguidas e próximas do PSA são mais apropriadas e caso
apresente indícios de alteração deve-se proceder a biópsia. Entretanto, grupos mais invasivos tem defendido
biópsia neste tipo de caso, pelo PSA mais elevado em
paciente jovem. O bom senso deve predominar e o
acompanhamento é obrigatório.
c) Quais exames complementares poderiam corroborar
com o diagnóstico?
b) O tratamento da HPB é baseado em sintomas e deterioração do trato urinário. No presente caso não há indicação inicial para tratamento cirúrgico, devendo-se
iniciar, caso não haja contra indicação clínica, alfabloqueador.
c) Adenocarcinoma.
d) Carcinoma de próstata localizado em jovem deve ser
tratado por prostatovesiculectomia radical ou radioterapia, sendo a cirurgia mais indicada em pacientes
jovens e sem comorbidades. É obrigatória a ampla discussão das complicações como incontinência e disfunção erétil.
e) - Linfática: fossa obturatória;
- Visceral: óssea.
d) Qual é o tratamento mais adequado para o caso?
Caso 2
a) O câncer de próstata é o mais comum em homens no Brasil e o 2º em taxa de mortalidade, perdendo apenas para
o câncer de pulmão. O diagnóstico precoce, enquanto o
tumor ainda está na forma localizada, permite a cura da
doença. Diante disso, recomenda-se que todo homem
com mais de 50 anos, ainda que assintomático, faça
avaliação prostática anual. O toque retal tem sensibilidade perto de 70% e especificidade acima de 95% para
o diagnóstico de câncer de próstata, sendo os achados
mais sugestivos a presença de nódulos endurecidos. O
PSA é um marcador específico de alterações do parênquima prostático, mas não é específico de câncer de próstata. Na faixa etária de 60 a 69 anos, um PSA de até 4,5ng/
mL é considerado normal. Entretanto, a relação entre PSA
livre–total, quando <20%, é fortemente sugestiva de câncer de próstata. Como o paciente apresenta toque retal
suspeito, acompanhado de alterações tanto do valor do
PSA quanto da relação livre–total, a biópsia prostática
está indicada no caso.
181
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
QUESTÕES
UROLOGIA QUESTÕES
2014 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA
1. Na hipótese de seccionar inadvertidamente a artéria
segmentar posterior durante a pieloplastia, o resultado
deve ser a perda isquêmica de:
a) totalidade dos segmentos renais
b) pequeno segmento posterior do parênquima renal
c) segmento do polo superior do parênquima renal
d) segmento do polo inferior do parênquima renal
e) grande segmento posterior do parênquima renal
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2014 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA
2. O material do cateter mais adequado para a cateterização uretral em longo prazo é:
a) látex
b) borracha
c) Dacron®
d) poliuretano
e) silicone
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2014 UFG
3. Segundo a Organização Mundial da Saúde (2010), o
novo limite inferior normal da concentração de espermatozoides por mL do espermograma é:
a) 5 x 106
b) 10 x 106
c) 15 x 106
d) 30 x 106
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2013 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA
4. Sobre a próstata, estão corretas todas as alternativas a
seguir, exceto:
a) o estroma prostático é contíguo à cápsula e composto
por colágeno e músculo liso abundante
b) o suprimento arterial da próstata surge mais comumente da artéria vesical superior
c) a inervação simpática e parassimpática do plexo pélvico
viaja para a próstata através dos nervos cavernosos
d) a drenagem linfática é, principalmente, para os linfonodos obturatórios e ilíacos internos
e) a próstata normal de um adulto jovem pesa, em média,
18g e mede 3cm de comprimento, 4cm de largura e 2cm
de profundidade
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2013 UFPR
5. Com relação à anatomia das veias renais, é correto afirmar que a veia renal esquerda é:
a) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias uma veia lombar posteriormente, a veia gonadal
esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente
b) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias a veia ureteral esquerda na sua face anterior,
a veia da pelve renal esquerda inferiormente e a veia
adrenal esquerda superiormente
c) em comprimento é igual à veia renal direita e recebe
como tributários os ramos da veia esplênica na sua face
superior e a veia gonadal na sua face inferior
d) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias somente as veias lombares na sua face posterior
e) mais longa que a veia renal direita e habitualmente não
recebe veias tributárias
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2013 AMP
6. Um marco anatômico importante para a fácil identificação dos ureteres durante os procedimentos cirúrgicos
pélvicos é:
a) cruzamento com o canal deferente no homem
b) cruzamento com as artérias uterinas na mulher
c) cruzamento pela face anterior dos vasos ilíacos
d) cruzamento com o ligamento redondo da mulher
e) sua proximidade com o anel inguinal interno
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2013 UFG CLÍNICA CIRÚRGICA
7. A cecoureterocele é uma anomalia que geralmente
acompanha uma:
a) duplicidade pieloureteral
b) válvula de uretra posterior
c) fístula do ureter ao ceco
d) bexiga neurogênica
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2013 UFG CLÍNICA CIRÚRGICA
8. O istmo do rim “em ferradura” é “preso” durante sua
ascensão pela seguinte estrutura:
a) artéria mesentérica superior
b) artéria mesentérica inferior
c) artéria ilíaca comum
d) artéria testicular
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187
QUESTÕES
Anatomia cirúrgica do
trato geniturinário
COMENTÁRIOS
UROLOGIA COMENTÁRIOS
Anatomia cirúrgica do trato geniturinário
Questão 1. As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se mais comumente em 5 ramos, denominados segmentares:
posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura). Observa-se que o ramo posterior é responsável pelo suprimento sanguíneo de grande porção da face posterior do rim.
Questão 2. Questão conceitual. Inicialmente, o látex é
a matéria-prima para a confecção da borracha, e ambos
os termos podem ser lidos como sinônimos. Estudos têm
mostrado que o látex/borracha é irritativo à mucosa uretral e associado a maior índice de complicações uretrais
como estenoses e fístulas uretrais quando comparado ao
silicone (“a” e “b” incorretas e “e” correta). O Dacron® é
um material extensamente utilizado em próteses vasculares, mas não é matéria-prima para a confecção de cateteres uretrais (“c” incorreta). O poliuretano é um material
amplamente utilizado para a confecção de cateteres uretrais de alívio, mas não em longa permanência (“d” incorreta).
Gabarito = E
Questão 3. A questão é meramente conceitual. Foi estabelecido pela Organização Mundial da Saúde o valor de 15
milhões de espermatozoides por mL como concentração
mínima normal.
Gabarito = C
Questão 4. Questão conceitual referente à anatomia da
próstata. De fato, a próstata normal de um adulto jovem
em média pesa 18g, mede 3cm de comprimento, 4cm de
largura e 2cm de profundidade (“e” correta).
A próstata é composta de aproximadamente 70% de tecido
glandular e 30% de estroma fibromuscular. O estroma circunda os ácinos glandulares e é responsável pela arquitetura e estruturação da glândula (tecido conjuntivo rico em
colágeno), bem como a contração da glândula no momento
da ejaculação (tecido muscular liso). Alternativa “a” correta.
A artéria vesical inferior (ramo da artéria ilíaca interna) dá origem às artérias prostáticas que, através de 2 ramos (uretrais e
capsulares), promovem a irrigação da próstata (“b” incorreta).
Os ramos uretrais penetram posterolateralmente na junção prostatovesical, perpendicular à uretra e, então, direcionam-se inferiormente, paralelamente à uretra, onde
irrigam as glândulas periuretrais e a zona de transição. Os
ramos capsulares correm posterolateralmente à próstata,
junto com os nervos cavernosos, e emitem pequenos ramos
que adentram a glândula perpendicularmente.
241
COMENTÁRIOS
Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria
segmentar supre uma região distinta renal sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou lesão de
um ramo segmentar causa infarto segmentar renal. Portanto, a secção da artéria segmentar posterior acarreta isquemia de
grande segmento da face posterior do rim.
Gabarito = E