Um Estudo Clínico e Radiográfico

Artigo Traduzido
Suporte Ósseo Palatino Para Ancoragem
Ortodôntica com Implante - Um Estudo Clínico e
Radiográfico
Palatal bone support for orthodontic implant anchorage – a clinical and
radiological study
Resumo
Quando o tratamento ortodôntico
exige ancoragem máxima, freqüentemente são necessários cuidados adicionais para suportar os dentes de ancoragem. Enquanto os recursos intrabucais podem ser limitados quanto ao seu
potencial de ancoragem, os recursos extrabucais normalmente são rejeitados
pelos pacientes. Portanto, os implantes
endo-ósseos podem ser uma alternativa valiosa para ancoragem intrabucal
estável. No entanto, a possibilidade de
se utilizar implantes convencionais não
é suficiente, por exemplo, no tratamento
de pacientes exclusivamente ortodônticos com dentição completa ou onde
os locais de extração devem ser fechados. Portanto, a área mediosagital do
palato é um local de inserção alternativo para a colocação de implantes para
ancoragem ortodôntica.
A altura óssea limitada nesta área
inspirou esta comparação entre a espessura do osso no local do implante quando verificada pela sonda durante a colo-
cação de implantes da Straumann Orthosystem e a espessura quando medida no cefalograma lateral.
Os resultados sugerem que o suporte
ósseo vertical fica pelo menos 2mm mais
alto que o aparente no cefalograma. Em
nenhum dos 12 pacientes foi encontrada perfuração da cavidade nasal. No
entanto, o cefalograma pós-operatório
mostrou que o implante se projetou na
cavidade nasal de cinco indivíduos. Estes resultados foram substanciados pelo
estudo das projeções do palato e de crânios marcados com fio onde foram posicionados bilateralmente sobre o assoalho e crista nasais.
Portanto, concluiu-se que a área mediosagital do palato oferece suporte ósseo suficiente para a fixação de pequenos implantes (4-6mm de comprimento
endo-ósseo, 3,3mm de diâmetro).
INTRODUÇÃO
Quando uma ancoragem estatíca se
faz necessária durante o tratamento ortodôntico, freqüentemente é preciso utilizar
Heinrich Wehrbein *
Beat R. Merz **
Peter Diedrich ***
Palavras-chave:
Ancoragem ortodôntica.
Implante. Suporte ósseo.
* Clínica de Ortodontia Universidade Livre de Bruxelas, Bélgica
** Instituto Straumann AG, Waldenburg, Suíça
*** Clínica de Kieferortopedia Faculdade de Medicina RWTH Aache, Alemanha
028-99 ART. - Palatal bone support for orthodontic implant anchorage- a clinical and radiological study
European Journal of Orthodontics, v.21, n.1, p.65-70, 1999.
Tradução: Maria Alexandra Grosso; Revisão Científica: Dra. Rosely Suguino; Diagramação: Giovani Junior Ouverney.
1
recursos adicionais para dar suporte
aos dentes de ancoragem. Tendo em
vista o potencial limitado de ancoragem e os problemas de aceitação desses recursos intra e extrabucais convencionais, os implantes, como um
meio para ancoragem ortodôntica, estão ganhando crescente importância
no tratamento ortodôntico.
Até o momento, principalmente os
implantes protéticos no osso alveolar
tem sido utilizados para correção ortodôntica como o procedimento inicial no tratamento completo (e.g.
Kokich, 1994, Ödman et al., 1994;
Schwizer et al., 1996). No entanto,
a possibilidade de se utilizar implantes convencionais no osso alveolar
não é suficiente para se atender as
suas diversas aplicações na Ortodontia. Pacientes exclusivamente ortodônticos necessitam de outros protocolos de tratamento desde que possuam uma dentição completa ou necessitem que os locais de extração
sejam fechados. Nestes casos, o osso
alveolar não está disponível e, portanto, os implantes precisam ser colocados temporariamente em outras
regiões anatômicas.
Roberts et al., (1989) e Higuchi e
Slack (1991) descreveram a utilização de implantes temporários na área
retromolar para ancoragem máxima
na mandíbula. Triaca et al. (1992),
Block e Hoffman (1995) e Wehrbei
et al. (1996a,b) descreveram a área
mediosagital do palato como um local de inserção para o implante de
ancoragem no tratamento ortodôntico da maxila.
No palato, diferentes conceitos têm
sido seguidos. Block e Hoffman
(1995) introduziram um disco
subperiosteal de 10mm de diâmetro.
Triaca et al. (1992) utilizaram um
implante do tipo parafuso com uma
altura pequena de 3mm e diâmetro
grande de 7,5mm, enquanto que
Wehrbein et al. (1996a,b) introduziram um implante com um diâmetro
pequeno (3,3mm) e comprimento de
pequeno a médio (4 e 6mm). O conceito de implante subperiosteal e de
2
pouca altura é mais invasivo do ponto de vista do tecido mole, mas a altura do osso não é tão problemática.
O conceito de comprimento pequeno
a médio é menos invasivo com respeito ao tecido mole, mas necessita
de suporte ósseo suficiente. Ainda
assim, a altura óssea disponível é um
fator importante para a colocação
desses implantes.
Portanto, embora esses implantes
ortodônticos endo-ósseos sejam pequenos em dimensão, a altura óssea
vertical no local da inserção deve ser
avaliada cuidadosamente para se evitar o risco de perfurações à cavidade
nasal. Como um cefalograma lateral
já está disponível para o planejamento
do tratamento ortodôntico, a mesma
radiografia deve ser utilizada para
avaliação da altura óssea vertical na
área da sutura palatina.
O objetivo deste estudo foi avaliar
a altura óssea na região mediosagital
e comparar a avaliação cefalométrica
com os resultados clínicos obtidos
durante a inserção dos implantes ortodônticos. Além disso, três crânios
marcados com fio foram radiografados para se avaliar nos cefalogramas
a projeção das estruturas anatômicas
relevantes.
Materiais e Métodos
Doze pacientes (seis do gênero
masculino e seis do gênero feminino) com idade entre 15 e 39 anos
receberam implantes da Straumann
Orthosystem (Institut Straumann AG,
Waldenburg, Suíça) na área mediosagital do palato para obtenção de
ancoragem máxima na maxila durante o tratamento ortodôntico.
O procedimento metodológico foi
o seguinte: no cefalograma lateral, o
tamanho do implante foi determinado pela avaliação da altura vertical
aparente do osso no local desejado
para implantação. Durante a cirurgia,
a mucosa palatina foi removida por
meio de punção padrão, seguida pela
perfuração da cavidade endo-óssea
por meio de uma broca piloto e uma
broca perfiladora. Foi realizada então
a sondagem cuidadosa com uma sonda periodontal esterilizada (Brod 25
C, Ash, Weybridge, UK) para indicar
uma força de 0,2N com o objetivo de
se detectar qualquer perfuração óssea ao seio nasal. Quando a sondagem cuidadosa em locais diferentes
da extremidade apical da cavidade
perfurada de implante revelava uma
resistência de 0,2N, a descoberta era
classificada como sem perfuração à
cavidade nasal. Durante a sondagem,
a qualidade óssea do assoalho da cavidade também foi avaliada com a
raspagem cuidadosa (creptatio) realizada com a sonda. Em seguida, o
implante era inserido. Na mesma sessão, um cefalograma lateral padronizado foi tomado com o scanner
Ortophos C (Siemens, Bensheim, Alemanha; 77-80kV, 14mA, 0,64-0,8
segundos) para serem comparadas as
descobertas radiológicas com os resultados da sondagem.
Os parâmetros para avaliação radiológica foram: a posição do implante com respeito à seção do palato,
angulação do implante com o plano
palatino (Fig.1) e distância entre a
borda mais craniana do implante
(BMCI) e a borda mais craniana do
complexo palatino (BMCCP) radiograficamente verificável. Para se analisar o último critério, as bordas das
estruturas relevantes e a escala nos
cefalogramas foram traçadas utilizando-se um lápis de ponta fina. O traçado esquemático da Figura 1 esclarece os detalhes: uma linha perpendicular ao plano palatino foi construída passando pela ponta que representa a BMCCP. A distância entre a
BMCI e a BMCCP foi então medida
nesta linha até o 0,1mm mais próximo com um medidor calibrado.
Para se estudar os detalhes da projeção da região de palato nos cefalogramas laterais, foram radiografados
três crânios. Subseqüentemente, eles
foram marcados com fios e radiografados novamente. Dois fios foram
inseridos no assoalho nasal, um em
cada lado da espinha nasal, e um terceiro fio foi posicionado no topo da
TABELA I
Visão geral dos pacientes e parâmetros correspondentes.
Nº
Idade Sexo
paciente
Comprimento do
Seção do palato
Distância (mm)
Angulação
Implante/
para ANS/
comprimento do
Anterior Mediano
PNS (graus)
pescoço(mm)
BMCI abaixo BMCI acima
1
32
m
6/2.5
2
39
m
4/2.5
3
36
f
4/2.5
4
31
m
6/2.5
x
41
5
32
f
6/2.5
x
61
6
24
m
6/1.5
x
57
7
34
f
6/1.5
8
22
f
6/1.5
x
x
9
15
f
6/1.5
10
27
f
4/1.5
11
21
m
6/2.5
12
23
m
6/2.5
FIGURA 1 - Definição da posição e angulação do implante no palato mediosagital. O
palato é dividido em três seções. A distância
entre a borda craniana mais radiograficamente verificável do complexo palatinoBMCCP e a borda mais craniana do implante-BMCI é medida, bem como o ângulo entre o eixo do implante e a linha ANS/PNS.
crista nasal (Fig. 2). As radiografias
com e sem os fios foram então comparadas para se observar as diferenças entre as bordas aparentes das
estruturas ósseas na radiografia e as
reais bordas, como indicado pelos fios.
Resultados
A Tabela I fornece uma visão geral de 12 pacientes e os resultados
medidos, e a Tabela 2 mostra os resultados com relação à posição, angulação e comprimento do implante
(cf. Fig. 1). Oito dos 12 implantes
foram inseridos na seção anterior do
palato mediosagital com uma angulação média de 62º (DP = 12º, variação 41º a 71º). Todos estes implantes tinham 6mm de comprimento.
BMCCP (mm) BMCCP (mm)
x
2.0
71
x
68
x
62
0.2
1.7
4.5
2.1
4.5
72
x
2.1
71
0.0
1.9
65
78
0.3
x
66
0.6
x
64
1.2
x
FIGURA 2 - Crânio marcado com fio: foram colocados dois fios, um em cada lado
da espinha nasal sobre o assoalho nasal e
um terceiro fio na crista nasal.
FIGURA 3 - Cefalograma pós-operatório
de um paciente com má-oclusão dentária
Classe II, Divisão 1 e apinhamento anterior. O objetivo do tratamento foi a extração
dos primeiros pré-molares e a retração e
alinhamento dos dentes anteriores com ancoragem posterior bilateral máxima. Na
sondagem, não foi encontrada projeção ou
perfuração do implante nos seios nasais
durante a sondagem.
TABELA II
Posição, angulação e comprimento dos diferentes implantes.
Seção do palato
Anterior
Meio
8
4
Média (DP)
62º (± 12º)
70º (± 5º)
min./max
41/71º
62/78º
Comprimento/número
4mm
–
3
de implantes
6mm
8
1
Número de implantes
Angulação ANS/PNS
Quatro implantes foram posicionados
na seção média do palato com uma
angulação média de 70º (DP = 5º,
variação = 62º a 78º graus). Destes
implantes, três tinham 4mm e 1 tinha 6mm de comprimento. Considerar estes ângulos tem um significado
especial uma vez que quanto menor
a angulação do implante, mais favorável o suporte ósseo vertical em um
certo comprimento de implante.
A Tabela 3 relata os resultados
da medida radiográfica em associação com a sondagem da cavidade
3
TABELA III
Comparação entre as medidas radiológicas e a sondagem.
Grupo
I
II
BMCI/BMCCP
(n+7)
BMCI abaixo de BMCCP
(n = 5)
BMCI acima de BMCCP
Média (DP)
+1,6 (±2.1)
-1,9 (±0.2)
Min./máx.
0.0/4.5
1.7/2.1
Sim
–
–
Não
7
5
Anterior
5
3
Meio
2
2
Distância BMCI/BMCCP (mm)
Perfuração na sondagem
Implantes, seção do palato
FIGURA 4 - Cefalograma pós-operatório de
um paciente com má-oclusão Classe I esquelética e Classe II, Divisão 1 dentária. Os
objetivos do tratamento foram a distalização
dos dentes laterais e torque dos incisivos. O
implante se projeta no seios nasais, no entanto, não houve perfuração dos seios nasais durante a sondagem intra-operatória.
FIGURA 5 - Cefalograma lateral do crânio marcado com fio (cf. Fig. 2). O fio na
crista (seta) parece estar suspenso no ar
uma vez que a crista não é visível na projeção.
endo-óssea. Segundo a relação vertical entre os pacientes com a BMCI
e a BMCCP, os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo I
constituiu-se de 7 pacientes nos
quais a BMCI projetava-se abaixo do
BMCCP. A Figura 3 fornece um
exemplo do cefalograma lateral em
tal caso. A distância média da BMCIBMCCP foi de +1,6mm. Como esperado, a sondagem não revelou perfuração à cavidade nasal em qualquer um dos pacientes deste grupo.
O Grupo II constituiu-se dos cinco casos remanescentes nos quais a
BMCI projetou-se acima da BMCCP.
Portanto, neste grupo, o topo do implante projetou-se na cavidade nasal, como exemplificado na Figura
4. A distância média da BMCIBMCCP medida foi de –1,9mm. No
entanto, a sondagem da cavidade do
implante endo-ósseo não revelou
perfuração à cavidade nasal em qualquer um destes pacientes. Três implantes foram posicionados na seção anterior e dois na seção média
do palato.
Estes resultados sugerem que o
suporte ósseo vertical na seção anterior e média do palato é um pouco maior que o indicado nos cefalogramas.
Isto se confirma pelos primeiros
resultados de um estudo com crânios marcados com fio (Fig. 2) nos
quais a posição dos fios indicando o
assoalho nasal e a espinha nasal no
cefalograma foi comparada com a
projeção das bordas do palato duro
(Fig. 5). A BMCCP radiologicamente visível corresponde em grande parte à estrutura anatômica da cavidade na base nasal e não à crista nasal
situada mediosagitalmente que oferece suporte ósseo vertical adicional.
4
Discussão
A área mediosagital do palato é
um local adequado de inserção para
os implantes fornecendo um ponto
estável para a correção ortodôntica da
maxila em indivíduos com dentição
completa ou onde os espaços serão
fechados. Com respeito às limitações
na altura óssea, foi conduzido um
estudo, com base nos dados clínicos
e radiológicos obtidos durante a após
a inserção dos implantes, colocados
nas seções anterior e média do palato mediosagital. Os resultados sugerem que há suporte ósseo vertical
suficiente disponível nesta área para
implantes de 4 e 6mm de comprimento endo-ósseo e com um diâmetro de
3,3mm. Os resultados também mostram que o suporte ósseo vertical é
pelo menos 2mm mais alto mediosagitalmente do que o indicado nos cefalogramas. A angulação do implante exerce uma influência considerável sobre a altura óssea vertical remanescente acima da BMCI. Quanto
menor o ângulo entre ANS-PNS e o
eixo do implante, mais osso residual
fica disponível acima da BMCI. No entanto, a angulação não pode ser selecionada livremente porque ela depende da posição no palato e da angulação da superfície lingual do palato. Em geral, o implante deve ser
inserido aproximadamente ortogonal
à superfície vestibular do palato de
tal forma que possa ser facilmente
criada uma cavidade pela broca perfiladora no momento da inserção, e a
mucosa alcança aproximadamente a
mesma altura ao redor do cilindro
transmucoso. Também é importante
selecionar uma posição que não afete o forame incisivo.
Estes resultados exercem algum
impacto sobre o planejamento do tratamento antes da inserção do implante com respeito à avaliação da quantidade de osso disponível e à seleção
de comprimento, posição e angula-
ção adequados do implante. Ao se
considerar cuidadosamente estes tecidos durante o planejamento, o potencial de risco de uma perfuração à
cavidade nasal pode ser minimizado
ou até mesmo evitado. No entanto,
caso ocorra uma ligeira perfuração das
estruturas ósseas, a mucosa nasal espessa irá evitar uma comunicação
com a fossa nasal.
A despeito disso, com um bom pla-
nejamento e uma avaliação cuidadosa dos cefalogramas, mesmo uma perfuração óssea deve e pode ser evitada
quando se coloca implante na área
mediopalatina utilizando-se a altura
adicional fornecida pela crista nasal.
Com base nos resultados deste
estudo, podem ser feitas as seguintes
recomendações: o potencial de comprimento, posição e angulação do
implante deve ser selecionado de tal
forma que o nível da BMCI se projete
ao máximo no nível da BMCCP radiologicamente detectável nesta área.
Logo, uma distância segura do seio
nasal de pelo menos 2mm deve estar
presente. Na verdade, estas considerações devem ser especialmente importantes para pacientes com altura
vertical óssea primária baixa quando
a ancoragem com implante ortodôntico é necessária.
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