Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.
Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.
Artigo de Revisão
Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta
Juliana Neves1, Vinícius Fraga1, Roberto Silva1, Carlo B. Pilla1,2, César A. Esteves1,
Sérgio L. N. Braga1, Gilberto Nunes1,2, Valmir F. Fontes1, Carlos A. C. Pedra1
RESUMO
SUMMARY
A correção cirúrgica sempre foi a terapêutica de escolha
para a coarctação da aorta, uma das cardiopatias congênitas
mais freqüentes. Como uma forma de tratamento menos
invasiva, a aortoplastia com balão surgiu como alternativa
à cirurgia, mas não atingiu ampla aceitação devido aos
índices de reestenose secundária ao recolhimento vascular
e discussões sobre possíveis lesões à parede vascular, resultando em formação de aneurismas. Para lidar com estes problemas, os stents endovasculares foram adicionados às possibilidades terapêuticas desta má formação. Os resultados a
curto e médio prazo são encorajadores, com baixas taxas
de reestenose e complicações. Neste artigo, os autores
revisam as principais evidências atuais do implante de
stent para a coarctação da aorta, apresentam sua própria
experiência e discutem as futuras possibilidades nesta área.
The Use of Stents in the Treatment of
Coarctation of the Aorta
Surgery has been the traditional treatment for native coarctation of the aorta, one of the most common cardiovascular
congenital malformations. As a less invasive mode of treatment,
balloon aortoplasty has emerged as an alternative to surgery
but has not gained universal acceptance due to its rates of
restenosis secondary to vessel recoil and concerns over
aortic wall injury resulting in aneurysm formation. To overcome these problems, endovascular stents were introduced in
the management of this condition. The early and mid term
results are encouraging, with low rates of restenosis and
complications. In this paper, the authors review the current
available evidence on coarctation stenting, present their
own experience and discuss future trends in this area.
DESCRITORES: Coartação aórtica. Conectores. Angioplastia
com balão. Cardiopatias congênitas.
DESCRIPTORS: Aortic coarctation. Stents. Angioplasty, balloon.
Heart defects, congenital.
A
boa evolução a longo prazo5,8,9. Embora a correção
cirúrgica melhore a história natural da doença e auxilie no controle da hipertensão, há morbidade imediata
significativa devido a dor no pós-operatório, sangramento
e hipertensão paradoxal5, particularmente na população
adulta. Além disto, reestenose e formação de aneurismas
têm sido descritas no seguimento, com índices variáveis8.
coarctação da aorta (CoA) é responsável por 68% dos nascidos-vivos com cardiopatia congênita1,2. Naqueles pacientes que se apresentam após
a infância, a lesão caracteriza-se por um estreitamento
localizado e excêntrico da aorta descendente proximal,
próximo à extremidade aórtica do canal arterial ou
ligamento arterioso3-6 (Figura 1). Sua principal conseqüência hemodinâmica é a obstrução ao fluxo sangüíneo,
o que determina aumento da pós-carga do ventrículo
esquerdo, assim como hipertensão nos vasos da cabeça e pescoço.
Se não tratada, a CoA tem mau prognóstico, com
a maioria dos pacientes morrendo antes dos 40 anos
de vida devido a insuficiência cardíaca, endocardite
bacteriana, acidente vascular cerebral e doença coronariana precoce7,8. O tratamento cirúrgico tradicionalmente é a opção terapêutica escolhida, com relatos de
1
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.
Hospital São Francisco, Santa Casa de Porto Alegre, RS.
Correspondência: Carlos A. C. Pedra. Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 - São Paulo, SP, Brasil CEP 04012-180 - Tel.: (11) 5085-4114 - E-mail: [email protected]
Recebido em: 01/02/2006 • Aceito em: 24/02/2006
2
O desejo de reduzir a morbi-mortalidade associada ao procedimento cirúrgico motivou as primeiras
tentativas de terapia percutânea para a CoA. A primeira
dilatação com balão da CoA post mortem foi descrita
por Sos et al.10, em 1979. Desde então, vários estudos
descreveram os resultados da aortoplastia com balão
na CoA nativa e pós-cirúrgica11-19. Embora resultados
imediatos satisfatórios tenham sido relatados, receios
sobre a evolução em longo prazo persistiram, incluindo
os riscos para recorrência da coarctação, formação de
aneurisma e dissecção aórtica11,20-22. Os stents foram
introduzidos, no início da década de 90, como terapia
adjunta à aortoplastia com balão para tentar solucionar
estes problemas23,24. Neste artigo, os autores revisam a
literatura atual disponível sobre o implante de stent
para a CoA, relatam sua própria experiência e discutem as futuras tendências nesta área.
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Figura 1 - Coarctação da aorta em paciente adolescente. O arco
e o istmo têm diâmetro conservado. A lesão é localizada e notase prateleira posterior conferindo um aspecto assimétrico à lesão.
tivo e bordas pontiagudas, o que tem feito alguns
pesquisadores explorarem novas endopróteses para o
tratamento da CoA25,27. Uma delas é o stent CheathamPlatinum® - CP - (Numed, NY, USA) de liga de platina
(90%) e iridium (10%), com estrutura arranjada em
padrão de “zig-zag”28,29. Próteses com oito “zig-zags”
são capazes de expandir até 25 mm se necessário, e
aquelas com 34-45 mm de comprimento promovem
cobertura adequada em casos de CoA. São compatíveis
com ressonância magnética e mais visíveis à fluoroscopia.
O CP tem encurtamento menor que o Palmaz após
expansão (Figura 2), é discretamente mais flexível e
possui bordas arredondadas. Embora experiências in
vitro tenham sugerido boa força radial e ótima resistência
à fadiga, a ocorrência de fraturas localizadas ou circunferenciais com este stent no seguimento tem sido
bem documentada em ensaios clínicos30,31. Recentemente, os Palmaz® grandes (série P8) foram substituídos
pelo Genesis® (Cordis, Johnson & Johnson Interventions,
NJ, USA), que também vem sendo usado para tratamento
da CoA32. São mais flexíveis devido ao seu desenho
do sistema de articulações, embora existam discussões
a respeito de sua força radial e resistência à fratura
quando expandido aos grandes diâmetros da aorta.
Os stents são implantes tubulares feitos de ligas
metálicas (aço inoxidável 316 L, cobalto, platina, titânio,
titânio-níquel), biocompatíveis e resistentes à corrosão e
fraturas. Atuam primariamente evitando o colapso vascular, funcionando como suporte à parede do vaso25-27.
No caso do stent balão-expansível, as forças radiais do
balão são dispersas em áreas maiores, promovendo a
aposição da íntima vascular à média durante o implante. Esse feito, provavelmente, minimiza a extensão das
lesões vasculares, controlando pequenas dissecções e
reduzindo o risco de formação de aneurismas25-27.
Outras endopróteses balão-expansíveis têm sido
utilizadas para o tratamento da CoA. O Max LD® (EV3,
MN, USA), com 36 mm de comprimento, composto de
aço inoxidável, tem desenho de células abertas, o que
propicia maior flexibilidade e diminui o risco de oclusão
de ramos adjacentes25. Quando expandido de forma
estagiada, com balões de diâmetros progressivamente
maiores, apresenta encurtamento mínimo. Entretanto,
ainda não há seguimento a longo prazo deste stent,
sendo questionada a sua resistência quando expandido
a diâmetros de 20-25 mm na aorta. Além disto, balões
de alto perfil (>9F) são necessários para sua liberação
e, como não é altamente radiopaco, a proliferação
neointimal não pode ser bem avaliada na evolução.
O stent ideal deve ser flexível, ter baixo perfil e
grande força radial. Bordas arredondadas são também
desejadas para prevenir injúria da parede vascular e
ruptura do balão. Deve ser longo o suficiente para
cobrir a lesão (30-60 mm), altamente resistível a fraturas
secundárias à fadiga, bem visível à fluoroscopia e sofrer
encurtamento mínimo após a expansão25,27. Além do
mais, deve ser expansível até 18-25 mm em diâmetro,
tamanho normal da aorta ao nível do diafragma em
adultos. Infelizmente, nenhum stent disponível atualmente no mercado tem todas estas características. Os stents
balão-expansíveis são os mais utilizados para o tratamento da CoA. O mais comum deles, o Palmaz® grande
(30 mm) e extra-grande (40 e 50 mm), é composto de
aço inoxidável (Cordis, Johnson & Johnson Interventions,
NJ, USA). Têm força radial adequada e são altamente
resistentes à fadiga. Entretanto, são extremamente rígidos, o que dificulta sua navegabilidade em vasos tortuosos, o que não chega a ser problemático nos casos de
CoA. Além disto, apresentam encurtamento significa-
Figura 2 - Na porção superior da figura, encontra-se o stent Palmaz
4014 e na inferior, o stent CP. Após expansão dos stents até 20 mm,
o encurtamento é visivelmente menor no stent CP. Ver texto para
maiores detalhes.
STENTS
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Stents cobertos balão-expansíveis e auto-expansíveis
também vêm sendo utilizados no manejo da CoA30,31,33-35.
A cobertura pode ser de vários tipos e materiais (Dacron®, politetrafluoroetileno - PTFE). Sua função é excluir
aneurismas ou dissecções e ocluir vasos adjacentes
não desejados. O stent CP balão-expansível (Numed,
NY, USA) é coberto com fina membrana expansível de
ePTFE, aderida por fora ao stent por adesivos biodegradáveis29 (Figura 3). O stent de aço inoxidável autoexpansível Braile (Braile Biomédica, São José do Rio
Preto, Brasil) também vem sendo utilizado pelos autores31,36,37 (Figura 3). Ambos são particularmente úteis
nos seguintes casos:
• Obstrução crítica, definida como diâmetro mínimo
ao nível da CoA menor que 3 mm na angiografia;
• CoA associada a atresia do lúmen aórtico (CoA
em “fundo-cego”);
• CoA associada a canal arterial patente;
• CoA associada a alterações degenerativas da parede aórtica, sugeridas pela presença de aorta
ascendente, descendente e/ou arco transverso
aneurismáticos;
• CoA em pacientes com idade acima de 30-40 anos;
• Formação de aneurismas após implante de stents
convencionais, detectados agudamente (como
medida de “salvamento”) ou no seguimento;
• Presença de fraturas circunferenciais em prótese
implantada previamente na aorta, com desalinhamento entre as porções proximal e distal e/ou
protrusão de partes do stent na parede aórtica
detectados no seguimento em angiografias e/ou
estudos por ressonância magnética ou tomografia
computadorizada 31.
Como estas próteses cobertas necessitam de bainhas maiores para o implante e algumas não permitem
expansões seqüenciais no seguimento (auto-expansíveis),
sua aplicação em pacientes menores e em crescimento
é limitada. Do ponto de vista de segurança, a principal
preocupação no uso deste material na aorta é a oclusão
de ramos colaterais, especialmente da artéria espinhal,
Figura 3 - Nota-se, à esquerda, o stent CP coberto com Goretex
e, à direita, a endoprótese da Braile. Ver texto para maior detalhamento.
resultando em paraplegia ou paraparesia. Esta complicação é provavelmente rara quando o segmento coberto
é curto e limitado à aorta torácica. Evitar o território
aórtico abaixo da nona vértebra torácica é fundamental
para minimizar o risco deste evento catastrófico, já que
a artéria espinhal geralmente origina-se abaixo deste
ponto. Adicionalmente, as próteses cobertas são menos
toleradas que as convencionais quando ocorre migração distal. Deve-se, portanto, evitar seu implante em
locais que podem obstruir a origem de vasos, como as
artérias mesentéricas ou renais na aorta abdominal.
ESTUDOS EXPERIMENTAIS COM STENTS NA
AORTA
Vários artigos reportaram o sucesso do uso de stents
em estudos experimentais de CoA em animais38-41. Em
indivíduos em crescimento, entretanto, há a preocupação de causar uma estenose adquirida devido ao diâmetro fixo da prótese. Neste sentido, a possibilidade
de reexpansão do stent sem lesão significativa à parede vascular foi demonstrada em porcos39,42. Mendelsohn
et al.40 descreveram ruptura aórtica após a redilatação
de stents, mas animais mais jovens foram utilizados
neste estudo. Evitando-se o uso em pacientes jovens,
o implante de stent em indivíduos adultos é atrativo,
já que é improvável que novas intervenções sejam
necessárias no seguimento.
INDICAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA
Em pacientes com CoA nativa ou recorrente, é
geralmente aceito que o alívio da obstrução está indicado na presença de gradiente entre membros superiores
e inferiores de mais de 20 mmHg3. Entretanto, alguns
autores sugerem que mesmo obstruções mais discretas,
com gradientes sistólicos menores que 20 mmHg, devam
ser eliminados para evitar disfunção ventricular esquerda
tardia e insuficiência cardíaca43,44. Justifica-se tal conduta
especialmente quando há hipertensão arterial sistêmica
em repouso ou resposta pressórica anormal ao exercício ou disfunção ventricular já instalada.
Em muitos centros, o tratamento cirúrgico continua
sendo a terapêutica de escolha para a CoA nativa,
especialmente em pacientes abaixo de 1 ano de idade5.
A aortoplastia com balão para CoA nativa é objeto de
debate e sua aplicação depende de preferências institucionais. Na re-coarctação pós-cirúrgica, a aplicação
desta técnica é de escolha e não traz controvérsias45,46.
O uso dos stents como próteses endovasculares
vem ganhando aceitação progressiva, principalmente
em pacientes adultos, já que soluciona o problema da
re-estenose devido ao recolhimento vascular e, teoricamente, minimiza os riscos de ruptura aórtica aguda
ou formação de aneurisma causada por lesão da parede
vascular. Além do mais, sabe-se que aortoplastia com
balão isoladamente apresenta evolução subótima em
pacientes com condições anatômicas desfavoráveis,
incluindo casos de estreitamento tubular longo, hipo155
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plasia do istmo aórtico e obstrução leve, onde o uso
de stents, indubitavelmente, oferece melhor evolução
em termos de redução de gradiente e incidência de
obstrução residual ou recorrente47. Portanto, os stents
para CoA devem ser considerados uma alternativa à
aortoplastia com balão primariamente em adolescentes e adultos, com vários padrões anatômicos de CoA
nativa ou pós-operatória. Nestes pacientes, a possibilidade de causar uma lesão fixa não é problemática e
os riscos de trauma vascular decorrentes do uso de
bainhas maiores, necessárias à liberação das próteses,
são menores. Há uma tendência atual em tratar pacientes
mais jovens com CoA, assim que eles atinjam peso
acima de 25 kg (geralmente após 7-8 anos de idade)48.
Certos pacientes com hipoplasia de arco aórtico também podem se beneficiar do implante de stent nesta
localização 49,50. Vários relatos clínicos iniciais têm
demonstrado a viabilidade, segurança e efetividade
imediata e em médio prazo desta técnica, em pacientes com CoA nativa e recorrente24,28,30,43,47,50-57. Até o
momento, nenhum ensaio clínico controlado foi publicado comparando as diferentes formas de tratamento (cirurgia, aortoplastia com balão e implante de stent)
para CoA em diversas faixas etárias. No entanto, esta
evolução de uma forma de tratamento para outra, como
observada em outras áreas da medicina, não foi baseada em ensaios controlados. A evidência é amplamente, se não apenas, derivada de estudos observacionais
longitudinais58.
TÉCNICA DE IMPLANTE
A técnica de implante de stents (Figuras 4 a 6) na
aorta tem progressivamente evoluído desde sua descrição
Figura 4 - Aortografias em perfil esquerdo (A) e em oblíqua anterior direita com discreta angulação caudal (B). Um cateter Berman angiográfico
foi posicionado no arco por via anterógrada, depois de punção transeptal. A coarctação é localizada e mede menos que 3 mm, em seu menor
diâmetro. O istmo tem dimensões conservadas (20 mm). Em C, um cateter-balão de 8 mm de diâmetro é utilizado para pré-dilatação da lesão.
Figura 5 - Em A, nota-se um stent CP coberto sendo posicionado no local da lesão. Em B e C, os balões internos e externos do cateterbalão BIB são insuflados seqüencialmente.
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no início dos anos 90. O procedimento é geralmente
realizado sob anestesia geral ou sedação profunda.
Após se estabelecer acesso arterial femoral, um segundo
acesso vascular (artéria braquial/radial ou veia femoral)
também pode ser obtido para angiografias repetidas
no arco aórtico (via artéria braquial/radial ou após
punção septal), a fim de auxiliar no posicionamento
correto da prótese durante a liberação (Figura 4)30,51.
Heparina (100-150 U/kg; máx 10.000 UI) é administrada
endovenosamente. Após cateterismo esquerdo convencional, são obtidas aortografias nas projeções oblíqua
esquerda, perfil esquerdo (Figura 4) e oblíqua anterior
direita com angulação caudal. As medidas dos diâmetros do arco transverso, istmo aórtico, dilatação pósestenótica e aorta descendente ao nível do diafragma
são obtidas. Um guia rígido e longo (260-300 cm) é
cuidadosamente passado através da lesão e posicionado
na aorta ascendente ou na artéria subclávia direita ou
esquerda, dependendo da angulação da lesão.
Em pacientes com atresia do lúmen aórtico (CoA em
“fundo-cego”), a distância entre as extremidades distal e
proximal da aorta é visibilizada por injeções simultâneas
de contraste no arco aórtico e na aorta descendente
abaixo do local da CoA31. Um cateter terapêutico de
coronária com furo terminal é posicionado no “bico”
proximal da extremidade superior da aorta, via artéria
subclávia direita ou esquerda. O segmento atrético é,
então, cruzado ou perfurado, utilizando a extremidade
maleável (para atresia funcional) ou rígida (atresia anatômica)
de um guia de coronária (0,014”)31 ou (teoricamente)
auxiliado por um cateter de radiofreqüência. Para monitorizar a perfuração e/ou o avanço do guia, é usado um
adaptador “em Y”, para permitir injeções manuais de
contraste por meio do cateter. Após a perfuração, a
extremidade maleável do guia é laçada na aorta descen-
dente, para otimizar o suporte. Um balão de angioplastia
coronária é avançado através do cateter terapêutico sobre
o guia para pré-dilatar a lesão, o que possibilita subseqüentes trocas de guias e cateteres, para posterior liberação do stent via artéria femoral.
O comprimento da prótese selecionada deve cobrir
totalmente a lesão, que geralmente é localizada. Lesões
segmentares podem necessitar de stents mais longos
ou sobrepostos. O diâmetro do balão escolhido deve
ser igual ao do istmo ao nível da origem da artéria
subclávia esquerda, não excedendo o diâmetro da
aorta descendente ao nível do diafragma30,51. Próteses
balão-expansíveis devem ser montadas sobre o balão.
Um pouco de contraste é usado para umedecer o
balão antes de posicionar o stent sobre ele, aumentando sua aderência. Durante a montagem, um guia é
deixado dentro o balão, a fim de retificar o sistema e
evitar danos ao balão pela estrutura do stent. Com o
stent CP coberto, esta manobra e a introdução do
stent na bainha longa exigem cuidado extra. Deve-se
evitar umedecer a camada de ePTFE em todas as etapas
para manter sua forma original ao redor da prótese e,
adicionalmente, usar uma “bainha cortada” 1-2 F menor
que a bainha longa para protegê-lo durante o avanço
pela válvula hemostática31.
Cateteres-balão convencionais ou o balloon-in-balloon - BIB® (Numed Inc., NY, USA) podem ser utilizados
para liberar o stent, de acordo com a experiência do
operador. O balão BIB é composto de dois balões montados um dentro do outro no mesmo cateter (Figura 7).
O balão interno tem menor perfil, é menos complacente e expande à metade do balão externo, sendo 1 cm
mais curto28,29. Em geral, são empregados balões 0,5 a
1 cm mais longos que a prótese. Isto diz respeito ao
Figura 6 - Em A, nota-se o aspecto angiográfico após esvaziamento do cateter-balão BIB. O stent ainda não está completamente aposto às
paredes do vaso. Em B e C, um cateter-balão de menor comprimento foi utilizado para ajustar as extremidades do stents de forma a melhor
apor as hastes à parede vascular. O resultado final é observado em C.
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Figura 7 - Cateter-balão BIB. Ver texto para maior detalhamento.
balão externo quando se utiliza o balão BIB. Embora
alguns especialistas prefiram o uso de balão único,
outros advogam que esse método pode exacerbar o
fenômeno de flutuação que comumente ocorre durante
a liberação de stents, fazendo com que a prótese deslize e sofra migração28,29. O balão BIB foi desenvolvido
para minimizar estes problemas, permitindo uma liberação mais controlada28,29.
Para aperfeiçoar o posicionamento do stent e minimizar o risco de migração com o uso de balões convencionais, Marshall et al.43 advogam discreta insuflação da porção distal do balão, enquanto a porção
proximal da unidade balão-stent ainda está dentro da
bainha longa. Esta manobra é seguida de retração da
bainha e expansão das porções média e proximal do
balão (Figura 8). O uso de pré-dilatação da lesão é
controverso, já que foi associado à maior incidência
de formação de aneurisma ou dissecção intimal em
estudo multicêntrico recente59. Entretanto, na presença
de lesão crítica, o local da CoA pode ser pré-dilatado,
usando balões de diâmetros pequenos ou moderados
(6-8 mm), para permitir a passagem da bainha longa
(Figura 4). O perfil da bainha necessário para o implante do stent depende do perfil do cateter-balão,
sendo geralmente 1-3 F maior que o perfil da bainha
recomendada para o cateter-balão. Geralmente, bainhas longas de 9 a 14 F (Cook Cardiology, IN, USA)
são usadas para a liberação de stents. A seguir, o stent
montado sobre o balão é avançado pela válvula hemostática da bainha até sua ponta distal. A bainha é,
então, tracionada lentamente para expor o stent na luz
vascular. Através do braço lateral da bainha durante
a retração ou, preferencialmente, via um segundo cateter
angiográfico posicionado no arco aórtico, angiografias
repetidas são realizadas para garantir o posicionamento
correto do stent antes da liberação (Figura 4). Quando
o balão BIB é utilizado, o balão interno é insuflado
inicialmente e, se necessário, o stent pode ser reposicionado antes da insuflação do balão externo (Figura 5).
Se a CoA é localizada imediatamente abaixo da artéria
subclávia, o stent é liberado com o menor grau de
acavalgamento possível através do óstio arterial. Entretanto, a cobertura completa da artéria subclávia esquerda ou direita (quando existe origem anômala da última) não tem sido relacionada a qualquer evento adverso. Alguns advogam o uso de manobras para diminuir
a freqüência cardíaca e/ou reduzir o volume de ejeção
Figura 8 - Técnica para expansão estagiada do stent. Paciente de 48 anos com coarctação da aorta grave e sinais de fragilidade arterial
caracterizada pela presença de valva aórtica bicúspide, aneurisma da aorta ascendente e ectasia da aorta descendente. No painel esquerdo,
nota-se o aspecto da lesão: a coarctação é grave e o istmo é muito curto. Nos painéis centrais, nota-se a extremidade distal do stent sendo
insuflada, enquanto metade do balão encontra-se ainda dentro da bainha longa. Após esta ser totalmente puxada, a parte proximal do balão
é, então, insuflada, deixando-se a parte central do stent subexpandida. No painel direito, nota-se o aspecto final após o implante com
incremento significativo do diâmetro da lesão. Entretanto, gradiente residual de 10-15 mmHg persistiu. Este paciente foi submetido a novo
cateterismo, após 8 meses, quando a parte central do stent foi dilatada, com desaparecimento do gradiente local.
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para otimizar o posicionamento do stent durante a
insuflação do balão, como a administração de altas
doses de adenosina ou marca-passo ventricular em
altas freqüências60,61. Com o uso do balão BIB, estas
manobras se tornam, provavelmente, desnecessárias e
devem ser reservadas para pacientes submetidos à
dilatação com balão para estenose aórtica grave, a fim
de evitar a “dança” do balão através do anel valvar
aórtico durante a valvoplastia, o que induz regurgitação
aórtica devido à lesão dos folhetos62.
Para pacientes com lesões críticas tem sido recomendada a dilatação com stent de forma estagiada,
objetivando-se atingir 50-75% do diâmetro final no
primeiro procedimento33,57,63. Esta estratégia evita um
aumento abrupto e excessivo do diâmetro no local da
CoA, o que poderia resultar em dissecção da parede
aórtica, ruptura ou formação de aneurisma. Isto pode
ser especialmente verdadeiro em pacientes com marcadores de fragilidade da parede aórtica, tais como
valva aórtica bicúspide, aneurisma de aorta ascendente
ou descendente e idade avançada 64-67, nos quais o
uso de stents cobertos também é recomendado31.
Há duas técnicas para realizar a dilatação estagiada.
A primeira envolve o uso de balão para liberação do
stent com diâmetro subestimado (comparado ao tamanho do istmo) no procedimento inicial e realizando a
dilatação completa depois de 6 a 12 meses em outro
procedimento57,63. Com esta técnica, o stent subexpandido é seguro apenas no local da coarctação e pode
não ficar totalmente estável, aumentando o risco de
migração inadvertida e posicionamento inadequado,
especialmente se novas manipulações para dilatar as
extremidades forem tentadas30. A segunda técnica, e
provavelmente melhor, é insuflar apenas as porções
proximal e distal de um balão de tamanho apropriado
(de acordo com o tamanho do istmo). Com isto, deixase o centro do stent mais estreitado, subexpandido,
ficando o stent em um formato de ampulheta33. Para
atingir este objetivo, a manobra proposta por Marshall
et al.43, usando um balão convencional, pode ser necessária (Figura 8). É importante notar que o emprego
do balão BIB com o uso do balão interno exclui a
aplicação desta última técnica estagiada. Em geral, a
dilatação completa imediata do stent pode ser realizada de forma segura em pacientes sem obstrução crítica e sem marcadores de fragilidade da parede aórtica30,51.
A maioria destes pacientes requer apenas uma ou
duas insuflações para liberação do stent. Embora alguns
advoguem o ajuste das extremidades do stent (Figura
6) para otimizar a endotelização50, é pouco provável
que a aposição completa da prótese na região pósestenótica seja alcançada em todos os pacientes usando
stents expansíveis até 25 mm, como o Palmaz extragrande e o CP. Se o objetivo do implante de stent na
CoA é o alívio do gradiente, este é alcançado a despeito
da completa aposição do stent na região pós-estenótica
e melhor aparência no resultado angiográfico30.
Deve-se ter cuidado especial ao manipular cateteres e guias na área recentemente dilatada. Novas medidas
de pressão e aortografias devem ser realizadas imediatamente após o implante do stent. Cefazolina® (20 mg/
kg; máx 2g) é administrada durante o procedimento e
em intervalos de 8h (total de 3 doses). A heparina
administrada é parcialmente neutralizada com protamina
se o tempo de tromboplastina ativada (TTPa) for maior
que 200s (isto pode não ser realizado rotineiramente
em alguns centros pediátricos) e a hemostasia obtida
por compressão manual. Os pacientes são, então, acordados e transferidos à unidade de recuperação para
observação clínica de rotina. Geralmente, a alta hospitalar ocorre no dia seguinte, com os pacientes sendo
orientados para usar aspirina (2-5 mg/kg/dia; máx:
300 mg) e evitar esportes de contato por 6 meses.
Radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma são realizados antes da alta e agendados após
1 a 3 meses, 6 meses, 12 meses e anualmente a partir
deste momento, juntamente com a consulta clínica.
Devido à possibilidade de formação tardia de aneurismas
após implante de stent na CoA, um seguimento utilizando
técnicas de imagem é obrigatório em todos os pacientes 59. Para isso, um novo cateterismo, ressonância
magnética ou tomografia computadorizada devem ser
agendados entre 6 a 12 meses após o procedimento
e, provavelmente, em algum momento do seguimento
a médio e longo prazo.
RESULTADOS NAS INSTITUIÇÕES DOS AUTORES
De setembro de 1995 a abril de 2005, 70 pacientes (47 do sexo masculino) foram submetidos a implante
de stent para tratamento de CoA nas instituições dos
autores. A média de idade e peso foi de 21,5±10,8
anos (variação: 3-57) e 57,6±16,7 kg (variação: 1288), respectivamente. Dos pacientes, 64 tinham lesões
nativas e 6 recorrentes, incluindo quatro após cirurgia
e dois após prévia dilatação com balão; 23 pacientes
não tinham co-morbidade associada, enquanto 31 possuíam valva aórtica bicúspide (dois com estenoses
graves que foram dilatadas com balão), quatro apresentavam canais arteriais pequenos, dois, pequenas CIVs
musculares e dez, lesões mistas associadas, incluindo
regurgitação aórtica ou mitral significativas após transplante cardíaco (um), troca de valva aórtica (dois) e
doença arterial coronariana aguardando cirurgia de
revascularização (um). Em uma paciente, o procedimento
foi realizado no terceiro trimestre da gestação. Em 67
pacientes, a CoA estava localizada no istmo aórtico,
enquanto que em três pacientes localizava-se na porção
distal do arco aórtico, proximal à origem da artéria
subclávia esquerda. Em três pacientes, havia CoA longa
e tubular, enquanto nos 67 restantes a lesão era focal.
Em 20 pacientes, a CoA foi pré-dilatada usando
balões de 3-8 mm. Os balões utilizados para liberação
inicial do stent foram: BIB em 46 pacientes, Cordis em
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12, Z-MedTM em 2 e outros balões nos 10 restantes. O
diâmetro médio do balão utilizado foi 16,3±3,5 mm,
o que corresponde a 4,1±2,9 vezes o diâmetro da
lesão. Seis tipos de stent foram utilizados incluindo o
Palmaz extra-grande (P 4014) em 27 pacientes, CP
descoberto em 20, Gênesis em 9, CP coberto em 7,
Max LD em 5 e Palmaz grande em 2. Em dois pacientes,
ocorreu migração imediata do stent, um, após escorregar sobre um balão Z-Med com o mesmo comprimento do stent e outro, após tentativa de ajustar as extremidades de um stent subexpandido inicialmente. Os stents
perdidos foram implantados na aorta descendente, sem
efeitos adversos e seguidos de novo implante de stent.
Não ocorreu ruptura de balão. Ao final, todos os pacientes tiveram stents implantados com sucesso no
local de obstrução. Em 12 pacientes, todo o stent ou
parte dele cavalgou a origem da artéria subclávia esquerda e, em 1, a artéria subclávia direita anômala. Em 4
pacientes, anormalidades da parede aórtica, incluindo
aneurismas e dissecções, foram observadas logo após
o implante do stent. Em um destes quatro pacientes,
ocorreu formação de aneurisma após migração do
stent, necessitando de um enxerto com stent autoexpansível (Braile Biomédica, São José do Rio Preto,
Brasil) para excluí-lo. Lesão da artéria femoral ou ilíaca
necessitando cirurgia foi observada em dois pacientes.
Nenhum paciente apresentou complicação vascular
cerebral.
conforme descrição anterior. Estas fraturas foram circunferenciais em três pacientes (um CP e dois Genesis),
requerendo implante de stent coberto em um segundo
procedimento (Figura 10). Anormalidades da parede
aórtica foram observadas em seis pacientes no seguimento, dois dos quais inicialmente apresentaram linhas
de dissecção que progrediram para formação de pequenos aneurismas. Dois destes seis pacientes necessitaram implante de stent coberto em um segundo procedimento devido a grandes aneurismas, que mediram
O diâmetro do local da CoA aumentou de 5,4±2,9
para 15,6±3,4 mm (p<0,001) e a razão CoA/aorta descendente ao nível do diafragma aumentou de 0,30±15
para 0,87±0,11 (p<0,001). O gradiente sistólico diminuiu de 46,2±17,7 para 2,1±4,7 mmHg (p<0,001) e
todos os pacientes apresentaram gradientes menores
que 20 mmHg após o implante.
O seguimento clínico foi realizado em todos, com
exceção de três pacientes, por um período mediano
de 3 anos (variação: 0,2-9). A pressão arterial caiu de
155±18/98±12 mmHg pré-implante para 122±10/82
±12 mmHg no seguimento (p< 0,001) e todos os pacientes tiveram redução das doses ou suspensão das
medicações anti-hipertensivas.
Exames de imagem (novo cateterismo, ressonância magnética ou tomografia de tórax) foram realizados
em 42 pacientes, em um período mediano de 12
meses (variação: 6-84) após o procedimento. Em 32
destes pacientes (76%), os achados foram considerados normais (Figura 9), incluindo um que inicialmente
tinha uma linha de dissecção discreta. Um paciente de
3 anos de idade apresentou proliferação neointimal
significante e fratura circunferencial em um stent Gênesis
pré-montado, resultando em reestenose intra-stent.
Nenhum paciente apresentou reestenose devido ao
recolhimento do stent. Fraturas foram observadas em
seis pacientes (quatro com o stent CP e dois com o
Gênesis), em um caso associada à formação de aneurisma e outro com significante proliferação neointimal,
Figura 9 - Coarctação da aorta crítica, praticamente atrética. Utilizouse o stent CP recoberto inicialmente, com ótimo aspecto angiográfico
final (painéis superiores). Na evolução, a ressonância magnética,
realizada após 12 meses do implante, evidenciou manutenção do
diâmetro interno do stent e ausência de aneurismas (painéis inferiores).
Figura 10 - À esquerda, em cateterismo de controle realizado após
1 ano do implante do stent CP, notou-se fratura ao redor de todo
o stent. À direita, o paciente foi submetido a implante de endoprótese
Braile, seguido de outro stent CP em sua versão mais nova, com
soldas de ouro.
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mais que 50% do diâmetro da aorta descendente ao
nível do diafragma (Figura 11). Os quatro restantes
foram considerados como portadores de aneurismas
discretos, sendo seguidos clinicamente. Cinco destes
seis pacientes possuíam possíveis marcadores de fragilidade de parede aórtica, tais como idade avançada
(> 30 anos), aorta ascendente aneurismática, valva
aórtica bicúspide necessitando troca por prótese metálica
e gravidez. Migração tardia do stent ocorreu em dois
pacientes. Em um deles, o stent (P 4014) ainda estava
cobrindo o local da CoA, demonstrando apenas uma
discreta migração distal, embora associada à formação
de pequeno aneurisma. Não foi indicada qualquer
intervenção para este paciente que tinha 25 anos de
idade e aorta ascendente aneurismática e importante
dilatação pós-estenótica, medindo mais de 40 mm em
diâmetro. No outro paciente, o stent (Genesis 2910
implantado sobre um balão de 12 mm) migrou para a
aorta descendente abdominal, necessitando implante
de novo stent na CoA. Este paciente tinha 11 anos de
idade e o istmo media 11 mm.
Nenhum paciente necessitou de intervenção cirúrgica no seguimento. Entretanto, sete pacientes necessitaram de um segundo procedimento percutâneo, incluindo redilatação do stent em três pacientes, como
parte de abordagem estagiada e implante de novo
stent devido a fraturas, migração ou formação de aneurismas nos seis pacientes restantes.
Figura 11 - Paciente de 50 anos, previamente submetido a duas
cirurgias cardíacas para troca valvar aórtica por prótese metálica
devido à disfunção de valva aórtica bicúspide. Havia aneurisma da
aorta ascendente e ectasia da aorta descendente. Implantou-se
stent CP recoberto, com ótimo aspecto angiográfico final (painéis
superiores). Em cateterismo de controle realizado após 1 ano,
notou-se a formação de grande aneurisma ao redor do stent, que
foi excluído com o uso da endoprótese Braile (painéis inferiores).
RESULTADOS NA LITERATURA E DISCUSSÃO
Os relatos de seguimento imediatos e em médio
prazo do implante de stents para CoA são encorajadores.
Os resultados iniciais mostraram quase ou completa
resolução do gradiente de pressão na maioria dos
pacientes24,28,30,43,47,50-57, sendo melhores que dilatação
com balão isolada. No seguimento em médio prazo,
o alívio do gradiente persistiu na maioria dos pacientes em todas as séries publicadas24,28,30,43,47,50-57. Embora
em alguns estudos graus variáveis de crescimento neointimal dentro do stent tenham sido detectados na
angiografia e/ou ultra-som intravascular, apenas aqueles pacientes mais jovens (especialmente crianças) parecem estar sob risco de reestenose, necessitando de
reintervenção. Como o lúmen vascular é grande na
aorta do adulto, uma proliferação intra-stent leve, geralmente, não resulta em obstrução significativa ao
fluxo e geração de gradiente local. Por outro lado, um
stent expandido de forma subótima no primeiro procedimento ou recolhimento do stent têm sido considerados causas de gradiente significativo no local de CoA
no seguimento. Estes casos têm sido manejados com
sucesso com expansão sucessiva do stent54-57. A esse
respeito, a redilatação do stent tem sido relatada como
necessária em até 30% dos pacientes durante o seguimento em um estudo57. Após o implante do stent, a
hipertensão nos membros superiores melhora e há
redução da necessidade de medicações. Nas séries
recentemente publicadas pelos autores foi possível interromper o uso de medicações em dois terços de 21
pacientes e diminuir a dose nos pacientes restantes30.
Ledesma et al.56 reportaram melhora no controle dos
níveis tencionais em todos os pacientes da sua série,
permitindo a suspensão das medicações em 30 de 53
pacientes. Resultados similares foram relatados por
outros investigadores, demonstrando claros benefícios
no manejo da hipertensão arterial após o implante de
stents para CoA50-52,54,55,57. Embora o teste ergométrico
tenha sido utilizado em algumas séries para avaliar a
hipertensão induzida por exercício, o valor desse teste
foi questionado recentemente68. Aumento da rigidez e
diminuição da reserva de relaxamento vascular nos
vasos do segmento superior do corpo foram implicados
na etiologia da hipertensão em repouso e durante
exercício após o reparo cirúrgico69-71. Pacientes com
grau leve de obstrução podem se beneficiar do implante
de stent, diminuindo as altas pressões de enchimento
ventricular e preservando as funções sistólica e diastólica
do ventrículo esquerdo em longo prazo43,44. Neste cenário clínico, é importante lembrar que cirurgia não é
geralmente considerada e a angioplastia com balão
isolada tem resultados desapontadores.
O procedimento é geralmente seguro, embora complicações possam ocorrer72. A taxa de mortalidade é
provavelmente menor que 1-2%, mesmo levantando a
hipótese que casos fatais não são comumente relatados. Grandes dissecções vasculares ou ruptura aórtica
durante a liberação do stent são as principais causas
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deste evento catastrófico 73,74. Outras complicações
podem ser subdivididas em dois grupos: técnicas e
clínicas. Entre as primeiras, o posicionamento inadequado do stent durante o implante e a migração precoce
ou tardia podem ocorrer em até 11% dos pacientes57.
As principais causas são deslizamento do stent ou
ruptura do balão durante o implante. Geralmente os
stents perdidos são subexpandidos e migram distalmente
para a aorta descendente. Enquanto o guia estiver
através do stent, é possível trazê-lo gentilmente com
um balão e expandi-lo numa localização segura na
aorta descendente, sem qualquer efeito clínico adverso
para o paciente. Entretanto, infarto do miocárdio foi
observado durante tentativa prolongada de reposicionar
um stent mal posicionado no arco aórtico devido à
ruptura de balão em uma das séries50. Apesar de haver
poucos dados científicos a este respeito, acredita-se
que o uso do balão BIB ajude a prevenir o deslocamento
do stent e seu mau posicionamento, já que a insuflação
inicial do balão interno ocorre do centro para as extremidades, minimizando o fenômeno de flutuação30. Isto
também pode diminuir as chances de ruptura do balão28,29. A migração tardia verdadeira do stent é provavelmente rara. Os autores acreditam que os casos observados na própria experiência relatada acima possam ter
ocorrido precocemente após o implante, mas só foram
reconhecidos tardiamente, no seguimento por imagem.
Isto enfatiza a necessidade de se obter radiografias do
tórax de alta qualidade antes da alta hospitalar.
Outra complicação técnica que pode ocorrer é a
fratura do stent, a qual raramente é observada durante
o implante ou no primeiro dia após o procedimento
(Luís Carlos Simões, comunicação pessoal). A ocorrência
de fraturas com o stent CP no seguimento foi recentemente bem documentada pelos autores30,31. Apesar de
que uma fratura localizada entre duas fileiras seja provavelmente benigna, com implicações clínicas limitadas, uma fratura circunferencial (vista em alguns pacientes) pode resultar em embolização dos fragmentos e
conseqüências imprevisíveis. Se a fratura ocorre após
a endotelização do implante endovascular não se observa qualquer mudança na posição do stent no seguimento tardio (Figura 10). Aprimoramentos no processo
de soldagem usando ouro foram empregados pelo
fabricante para solucionar este problema. Fraturas longitudinais com o Palmaz grande implantado nas artérias pulmonares são raras75. Fraturas não foram documentadas com o Palmaz extra-grande na aorta, provavelmente porque a malha metálica deste stent é mais
espessa. Como observado na experiência dos autores,
as fraturas circunferenciais também podem ocorrer com
o Gênesis, quando expandido a diâmetros maiores na
aorta. Da mesma forma, há alguma preocupação a respeito
da resistência à fadiga do stent Max LD em longo prazo.
Mais pacientes e períodos mais longos de seguimento
irão esclarecer estas questões. Devido ao fato de que
uma fratura circunferencial associada à protrusão da
estrutura do stent na parede aórtica pode, teoricamente,
aumentar o risco de perfuração da parede aórtica, devese considerar a liberação de um stent coberto dentro
do implante anterior31 (Figura 10).
Complicações clínicas podem envolver o local de
acesso e incluem sangramento, formação de hematoma e perda de pulso, necessitando terapia medicamentosa, hemotransfusão ou cirurgia. Hemotórax agudo
após a liberação de stent foi observado e é devido
provavelmente ao estiramento e dissecção em colaterais
maiores adjacentes ao local da CoA (William Torres,
comunicação pessoal). Mesmo utilizando endopróteses
cobertas, as chances de formação de aneurisma no
local da CoA não foram completamente eliminadas
(Figura 11)31. Tais aneurismas ocorrem em até 11%
dos pacientes, incluindo o seguimento a curto e médio
prazo24,50,51,53,56. Diferenças nas taxas de formação de
aneurismas nas diferentes séries podem ser parcialmente
explicadas pela falta de unanimidade no que diz respeito
à definição desta lesão. Contudo, várias formas de
anormalidades da parede aórtica podem ser encontradas após o implante de stent e são provavelmente
mais comuns nos pacientes de alto risco, com marcadores de fragilidade da parede aórtica, tais como idade
avançada, aorta aneurismática e valva aórtica bicúspide31.
Na experiência já descrita acima pelos autores, a formação tardia de aneurisma também foi observada em
uma paciente que realizou o procedimento durante a
gravidez. Especulamos que a ação de hormônios estrogênios possa ter aumentado a fragilidade vascular na
parede aórtica e propiciado o aparecimento desta lesão.
Provavelmente estes pacientes de alto risco deveriam
ser submetidos a implante de stent coberto no procedimento inicial, com aplicação da abordagem estagiada,
seguindo a técnica descrita por Ewert et al.33. A história natural completa destas anormalidades é desconhecida, embora o seguimento por imagem seriado sugira
estabilização ou mesmo resolução em alguns casos24,50,51,53,56. Infelizmente, dados de imagem detalhados são freqüentemente incompletos na literatura, tornando difícil realizar conclusões precisas. Por outro
lado, os pacientes que fazem exames de imagem seriados
no seguimento são provavelmente aqueles que tiveram alguma forma de complicação da parede aórtica
ou que tenham marcadores de fragilidade da parede
aórtica. Se isto pode induzir a viéses e superestimar a
prevalência de aneurismas no seguimento não se sabe.
Assim sendo, ao se detectar aumento progressivo da
área aneurismática em exames de imagem seriados,
atingindo mais de 50% da aorta ao nível do diafragma,
as alternativas terapêuticas são: ressecção cirúrgica,
embolização com molas através da estrutura do stent76
e implante de stent coberto (Figura 11). Neste sentido,
foi sugerido que o uso do stent coberto auto-expansível
para a exclusão do aneurisma é provavelmente mais
seguro que a prótese balão-expansível, evitando, assim,
trauma local adicional causado pela força radial do
balão, a qual poderia causar progressão do aneurisma
e ruptura31.
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Ainda há pouca informação sobre a possibilidade
do implante primário de stent promoveria melhores
resultados que a aortoplastia em pacientes com CoA.
Zabal et al.47 observaram que o implante de stent foi
superior à aortoplastia em adultos com hipoplasia do
istmo aórtico ou com lesões longas e tubulares. Por
outro lado, os mesmos autores observaram que as
duas técnicas promovem evoluções clínicas semelhantes
em pacientes com lesões localizadas e gradiente residual menor que 10 mmHg após aortoplastia com balão.
Eles recomendaram que o implante de stent fique restrito
apenas àqueles pacientes com anatomia de base desfavorável ou com gradiente residual após aortoplastia
superior a 10 mmHg em lesões localizadas. O nosso
grupo comparou a evolução do implante de stent e da
aortoplastia com balão em adolescentes e adultos,
com lesões não-operadas e focais. Embora os desfechos
clínicos tenham sido satisfatórios e similares com as
duas técnicas, o implante de stent apresentou melhores
resultados no que diz respeito a alívio da estenose e
minimização do risco imediato de anormalidades na
parede aórtica30. Adicionalmente, o implante de stent
foi associado a resultados mais previsíveis e uniformes,
o que pode possuir implicações importantes nesta
população específica. Embora gradientes residuais menores que 20 mmHg tenham sido considerados satisfatórios para os pacientes tratados de CoA, não há
dados contundentes demonstrando que a redução do
gradiente abaixo de um limite pré-definido confere
benefícios sustentados77. Especula-se que mesmo estenoses residuais leves associadas a gradientes baixos
podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares,
tais como hipertensão persistente, acidente vascular
cerebral, doença arterial coronariana precoce e implicações negativas na função ventricular43,77. A esse respeito, aumento da massa ventricular com hipertrofia e
alterações das funções sistólica e diastólica têm sido
documentados em pacientes operados de CoA com
gradiente residual baixos78-82. Na visão dos autores, os
pacientes mais velhos com CoA não-tratada representam um subgrupo particular sob risco de desenvolver
tais complicações. É neste contexto que deve ser enfatizada a abolição do gradiente observado após implante
de stent. Em outras palavras, os autores acreditam que
é de suma importância promover os melhores resultados em termos de alívio de gradiente nestes pacientes,
ou seja, implante de stent.
Não se sabe se pacientes com mais de 30-40
anos, com sinais de doença aórtica (relacionada à
CoA propriamente dita, aterosclerose associada ou envelhecimento) podem se beneficiar da cirurgia ao invés
do implante de stent, devido ao aumento teórico do
risco de complicações da parede aórtica. Embora os
stents cobertos sejam úteis no manejo de alguns destes
pacientes, refinamentos na técnica de liberação (possivelmente dilatação estagiada) e/ou no desenho dos
stent ainda são necessários para eliminar este risco31.
Maior número de pacientes e seguimento mais longo
são necessários para obtenção de conclusões mais
fortes neste cenário clínico.
Também é desconhecida a conseqüência em longo
prazo da exposição do ventrículo esquerdo, artérias
coronárias e arco aórtico a um aumento da impedância
secundário à reduzida elasticidade no segmento com
stent. Apesar desta consideração teórica, documentouse preservação da complacência aórtica em modelos
animais após o implante de stent83.
Finalmente, um grande esforço deve ser empregado, visando à realização de estudo clínico multicêntrico,
prospectivo e (preferencialmente) randomizado, incluindo os braços da cirurgia e da aortoplastia, para definir
a melhor forma de tratamento para CoA em pacientes
acima de 8 anos de idade. A esse respeito, o Congenital
Cardiovascular Interventional Study Consortium liderado pelo Dr. Thomas Forbes, do Children’s Hospital
de Detroit, tem coletado dados de várias instituições
nos EUA, Europa e América Latina para responder a
esta questão59,72.
CONCLUSÕES
O implante de stent para CoA nativa ou póscirúrgica é hoje aceito como alternativa para o tratamento cirúrgico ou aortoplastia com balão em adolescentes e adultos. É uma técnica segura e eficaz, associada
a bons resultados a curto e médio prazo e baixa incidência de complicações. A taxa de reestenose e talvez
de formação de aneurismas é mais baixa quando comparada à aortoplastia com balão isolada. O implante
de stent em crianças maiores (7-10 anos) é possível,
embora os riscos de lesão vascular e da necessidade
de dilatações subseqüentes precisem ser avaliados de
forma individualizada em cada instituição.
Baseados nas evidências disponíveis, os autores
recomendam que o implante rotineiro de stent para
CoA nativa ou pós-cirúrgica deva ser limitado a crianças mais velhas (> 7-8 anos), adolescentes e adultos.
Em crianças pequenas, a aortoplastia com balão continua a ser uma terapêutica alternativa segura e eficaz
à cirurgia, exceto para aquelas que se apresentam
precocemente (< 6-12 meses de vida) e/ou com anatomia desfavorável. Mais estudos com metodologia adequada são necessários para esclarecer se o implante
de stent é definitivamente superior à cirurgia e à aortoplastia com balão, nas diferentes faixas etárias.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Com a miniaturização dos dispositivos e o advento
dos stents biodegradáveis, as limitações atuais do uso
destas próteses intravasculares em crianças pequenas
podem desaparecer em um futuro próximo. Ajustes no
desenho dos stents e nas técnicas de implante devem
melhorar a evolução em longo prazo, especialmente
nos pacientes com marcadores de fragilidade da parede aórtica.
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