Terapêuticas Alternativas

Transcrição

o estado da arte em 2015
Amália Martins
Ana Fatela
Ermelinda Pinguicha
Tereza Paula
Terapêuticas Alternativas
Ana Fatela
Terapêuticas alternativas
Sintomas vasomotores
“Baixar termostato”
Vestir camadas
Utilizar leques
Manter quarto frio
Ingerir bebidas frias
Evitar alcool e tabaco
Evitar picantes
Reduzir stress
Vista-se por camadas e vá aliviando
quando o afrontamento chegar
Utilize um leque
Quando for acordada por um
afrontamento vá para um quarto fresco
Ingira bebidas frias
Hot flashes
Sintomas
vasomotores
Proporção de Mulheres que utilizam Terapêuticas Alternativas Não Hormonais por qualquer
Razão e para os SintomasP
Stress
Remedios Naturais
Quiropractica
usaram
Massagens
usam
Produtos Soja
Usam para
Sintomas
Acupunctura
Homeopatia
Ervanárias
0
10
20
30
40
n = 886 (ages 45 to 65 years).
Reprinted from Newton KM, et al. Use of alternative therapies for menopause symptoms: results of a
population-based survey. Obstet Gynecol. 2002;100:18-25, ©2002, with permission from the American College of
Obstetricians and Gynecologists.
50
Terapêuticas alternativas farmacológicas não
hormonais
– Antidepressivos SSRI
•
•
•
•
Paroxetina ( mais eficaz dos SSRI)
Escitalopram
Citalopran
Sertralina
– Antidepressivos SNRI
•
•
Venlafaxina
desvenlafaxina
– OUTROS
•
•
•
•
•
Gabapentina
Pregabalina
Clonidine (patch ou pilula)
Betabloqueantes
Veralipride
hormonais – SSRI e SNRI
Revisão Cochrane concluiu que os SSRI e SNRI exercem efeito médio a
moderado na redução dos sintomas em mulheres com história de
cancro da mama. Estudos são pequenos
Apenas o mesilato paroxetina em baixa dose está aprovado pela FDA
CI- Sindrome neurolético anterior, Sindrome da serotonina, Utilização
concomitante de inibidores da MAO
Utilizar com precaução- doença Bipolar, convulsões não controladas,
Insuficiência renal ou hepática, hiponatrémia, HTA não controlada
Evidência preliminar sugere possível aumento de risco de fractura
Cynthia A. Et al. Treatment of symptoma of the menopause:Na endocrine Society Clinical Practice Guideline,J Clin Endocrinol Metab 100: 00000000, 2015 press.endocrine.org/journal/jcem
Gesthimani Mintziori. EMAS position statement: Non Hormonal Management of menopausal vasomotor symptoms. Maturitas 81(2015)410-413
Andrew M. Kaunitz- Management of menopausal symptom. Obstet Gynecol 2015; 126: 859-76
hormonais
Tamoxifeno é metabolizado na sua forma activa, o
endoxifeno, pelo enzima CYP2D6 do citocromo
p450.
Os antipressivos como a fluoxetina e paroxetina
podem inibir este enzima logo diminuindo a
produção de endoxifeno.
JIN Y.J Natl Cancer Institute. 2005;97(1):30-39
hormonais -GABAPENTINA
Efetiva na diminuição dos sintomas vasomotores e nos
induzidos pelo Tamoxifeno
Muita heterogeneidade nos estudos com grandes taxas
de “drop out”.
Quando sintomas são mais noturnos dar dose única ao
deitar pelo efeito sedativo
Dose de 300 a 1200 (dose recomendada 900 mg/d
dividida em 3 tomas diárias. Iniciar com 300mg/d )
Efeitos adversos- Vertigens e fadiga. Alterações do
equilíbrio e coordenação
Pode levar a pensamentos e comportamentos suicidas
hormonais - PREGABALINA
Actua como a gabapentina liga-se ao
alfa2delta –dependente dos canais de calcio
Dose aconselhada 75mg 2x dia. Começar com
50mg/d
Pode diminuir sintomas vasomotores
Pode levar a pensamentos e comportamentos
suicidas
Pode alterar a memória e a concentração
hormonais - CLONIDINA
Agonista dos receptores alfa-2-adrenergicos.
Reduz os sintomas, mas é menos eficaz que SSRI/SNRI,
Gabapentina e Pregabalina e com mais efeitos secundários
Os Patches transdermicos têm concentração sérica mais estável
que a terapêutica oral
Parece reduzir o aparecimento dos sintomas depois de 3 meses
de utilização
CI- Hipotensão
Efeitos adversos- hipotensão, cefaleias, obstipação
Paragem súbita pode levar crise hipertensiva
hormonais
Beta bloqueantes
Foram sugeridos por reduzirem as palpitações e ansiedade mas com
pouco efeito nos sintomas vasomotores e na insónia
Bellergal e metildopa
Demonstraram alguma eficácia na redução dos sintomas
vasomotores. Não recomendados pelos seus efeitos acessórios.
Veralipride
Neurolético usado em alguns paises que parece ser seguro.
Descontinuado em Portugal
Terapêuticas alternativas Fitoestrogeneos
Grupo de moléculas biologicamente activas de origem vegetal,
não esteróides, estruturalmente semelhantes ao estradiol
3 classes principais:
Tipo de
Fitoestrogéneo
Principais
Representantes
Origem
Isoflavonas
Genisteína
Daidzeína Gliciteína
Sementes de soja, produtos de
soja, trevo vermelho
Lignanos
Enterodiol
Enterolactona
Semente de linho, lentilhas, chá
verde, cereais, frutos
Cumestanos
Cumestrol
Metoxicumestrol
Couves, rebentos de soja
Terapêuticas alternativas- Fitoestrogeneos
Atividade estrogénica e anti estrogénica nos humanos
Recente meta análise demonstrou que não há evidência conclusiva que os
fitoestrogeneos reduzam a frequência ou severidade dos sintomas
vasomotores ou suores noturnos na peri e pós menopausa
Benefícios derivados dos concentrados de genisteina devem ser
investigados
Precaução na sua utilização nos sobreviventes de cancro mama porque
alguns destes agentes quando consumidos como suplementos, podem
exercer efeitos estrogénicos.
Soja consumida na dieta não parece ter efeitos no prognóstico de cancro da
mama
Roberts H et al. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms: Cochrane review summary. Maturitas 2014;77:;191-4
Cynthia A. Et al. Treatment of symptoma of the menopause:Na endocrine Society Clinical Practice Guideline,J Clin Endocrinol
Metab 100: 0000-0000, 2015 press.endocrine.org/journal/jcem
Gesthimani Mintziori. EMAS position statement: Non Hormonal Management of menopausal vasomotor symptoms. Maturitas
81(2015)410-413
8- pregnynaringenin (8-PN)
Flavonoide extraído do Lúpulo pode melhorar sintomas. Evidência não
conclusiva
Black cohosh, Erva St Johns, Ginseng, Ginkobiloba, Dong quai
Todos foram estudados mas evidência de segurança e eficácia é
controversa
Uma revisão recente da Cochrane envolvendo 16 RCT com Black cohosh
falhou em provar a redução dos sintomas menopausa quando comparada
com placebo, TH, Red clover e fluoxetina
Ácidos gordos Omega-3, Vitamina E
Sem eficácia
Cynthia A. Et al. Treatment of symptoma of the menopause:Na endocrine Society Clinical Practice Guideline,J Clin Endocrinol Metab
100: 0000-0000, 2015 press.endocrine.org/journal/jcem
81(2015)410-413
Extrato de pólen citoplasmático (Sérélys®/Femal®) Melhora os
afrontamentos, suores noturnos e insónias.
Dose 2 meses de 2cp/d
Elia D , Assessemet of tolerance and effectiveness of a food supplement (Sérélys®/Femal®)for menopausal
women-Genesis,nº135-Nov 2008,12-15
Marc ESPIÉ Bouffées de chaleur et cancer du sein :Quelle prise en charge efficace et sans risque ?CANCERS AU
FÉMININ �� 2013
Terapêuticas
Terapêuticasalternativas
alternativas
Sintomas
Sintomasvasomotores
vasomotores
Bloqueio do Gânglio Estrelado
Pequeno RTC de 40 mulheres pós menopausas comparou os
efeitos do bloqueio do ganglio estrelado com a injeção de
placebo .
A frequência dos sintomas vasomotores era semelhante nos
dois grupos
A frequência dos sintomas moderados a severos e dos sintomas
medidos objetivamente foram significativamente menores no
grupo ativo
NAMS- utilizar com precaução
Nonhormonal Management of VMS -NAMS issues updated position statement – Nov 2015
Terapêuticas Complementares
Exercício,yoga
Hipnose
Acupunctura
Técnicas de relaxamento
Exercício Físico
O seu impacto na severidade e frequência dos sintomas é discutível,
a maioria dos estudos que refere um efeito positivo são
observacionais.
Revisão recente da Cochrane com RCT – insuficiente evidência de
efeito positivo do exercício nos sintomas vasomotores estudado
isoladamente ou comparado com o yoga ou TH.
Outros estudo RCT são necessários
Exercício moderado na peri e pós menopausa está associado a
melhor qualidade de vida, melhoria da função cognitiva e física e
redução de todas as causas de mortalidade
Não recomendado pela NAMS para redução sintomas
Daley AJ. et al Maturitas 63(2009)176-180
81(2015)410-413
Hipnose clínica
Foi associada com 74,2% de redução dos sintomas vasomotores em comparação
com 17,1% de redução em mulheres randomizadas para controle da atenção
Acumpultura,
Bons resultados quando comparada com placebo. Menos eficaz que TH
Yoga, respiração pausada, treino de relaxamento, redução do stress
baseado na mindfulness
A eficácia não foi estabelecida
Não recomendado pela NAMS para redução sintomas vasomotoresro
Lee MS et al Menopause 2009;16(3)602-608
Tremblay A. et al. Menopause 2008;15(1)193-202
Cho SH. et al. Menopause 2009;16(5):1065-73
ElkinsG. et al J. Clinic Oncol. 2008:8(31):5022-26Cynthia A. Et al. Treatment of symptoma of the menopause:Na endocrine Society
Clinical Practice Guideline,J Clin Endocrinol Metab 100: 0000-0000, 2015 press.endocrine.org/journal/jcemGesthimani Mintziori.
EMAS position statement: Non Hormonal Management of menopausal vasomotor symptoms. Maturitas 81(2015)410-413Andrew M.
Kaunitz- Management of menopausal symptom. Obstet Gynecol 2015; 126: 859-76
Terapêuticas não hormonais para sintomas
vasomotores
Síndrome genito-urinário
Actividade sexual regular com parceiro, com vibrador
ou masturbação
Hidratantes vaginais
Lubrificantes
Fitoestrogeneos
Laser
Management of syntomatic vulvo vaginal atrophy: 2013 position statement of the North American Menopause Society. Menopause,
Vol20, nº9, pp 888-902,2013
a
Sindrome genito-urinário
Hidratantes vaginais
Ex:Preparações com ácido hialurónico, com pectina, misturas
policarbofilicas.
Estudos pequenos e limitados a 12 semanas
Diminuem PH mas não melhoram o índice de maturação vaginal (VVI)
Não tão efetivos como TH na redução secura vaginal. Podem diminuir ou
aliviar sintomas de atrofia vaginal
Não diminuem sintomas urinários ou bacteriúria assintomática
Não impedem a utilização de lubrificantes durante relação sexual
Mulheres na pós menopausa com atrofia vulvovaginal utilizar 2x semana
Management of syntomatic vulvo vaginal atrophy: 2013 position statement of the North American Menopause Society. Menopause, Vol20, nº9,
pp 888-902,2013
Santiago Palacios et al. Update on management of genitourinary syndrome of menopause:A pratical guide. Maturitas 82 (2015) 307-312
Lubrificantes
Muitos geles à base de água são hiper-osmolares levando a toxicidade celular.
Os geles iso-osmolares ou a base de silicone não têm este efeito
Há poucos dados na segurança de lubrificantes com sabores( açúcar)
Um estudo em mulheres revelou aumento de 2,2x de vaginose bacteriana com
a utilização de produtos com vaselina e colonização com cândida com a
utilização de óleos quando comparadas com as não utilizadoras.
Lubrificantes base óleo podem danificar preservativos. Utilizar lubrificantes à
base de água ou silicone
Mulheres com diminuição secreção vaginal para atividade sexual confortável
Vol20, nº9, pp 888-902,2013
Santiago Palacios et al. Update on management of genitourinary syndrome of menopause:A pratical guide. Maturitas 82 (2015) 307312
Fitoestrogeneos
HALT(The Herbal Alternatives For Menopause) Estudo randomizado,
duplamente cego controlado com placebo durante 1 ano reportou o
efeito destes produtos na atrofia vulvovaginal (VVA)
Os investigadores concluíram que suplementos como black cohosh,
outras planta e a soja não têm efeito benéfico na atrofia vulvo
vaginal avaliada pelo VMI.
Não houve mudança significativa na FSH ou estradiol sérico
Vol20, nº9, pp 888-902,2013
Santiago Palacios et al. Update on management of genitourinary syndrome of menopause:A pratical guide. Maturitas 82 (2015) 307312
Vitamina D
Promotora da diferenciação do queratinocito e modulador da sua
proliferação. A vagina está rodeada por epitélio escamoso
estratificado e a vitamina D pode aumentar a proliferação e
diferenciação deste epitélio
Laser
Pequenos estudos recentes demonstraram que a terapêutica laser
pode resultar na remodelação do tecido conjuntivo vaginal com
aumento da espessura e melhoria do armazenamento do
glicogénio do epitélio vaginal na mulher com atrofia.
Melhoria dos sintomas de VVA ( secura vaginal, prurido,
dispareunia) e índices de saúde vaginal.
São necessários mais estudos
Santiago Palacios et al. Update on management of genitourinary syndrome of menopause:A pratical guide. Maturitas 82 (2015)
307-312
Osteoporose
Osteoporose
MEDIDAS GERAIS
Osteoporose
Iogurte com fruta
324 mg
Leite magro (1 chávena)
302 mg
Leite gordo (1 chávena)
290 mg
Sorvete
274 mg
Queijo
274 mg
Salmão
185 mg
Espinafres cozido (1/2 chávena)
138 mg
Amendôas (1/4 chávena)
92 mg
Feijão (1/2 chávena)
64 mg
Salsicha
58 mg
Laranja
52 mg
Osteoporose
Arroz (1 chávena)
21 mg
Massa (1 chávena)
16 mg
Batata (1 média)
115 mg
Figos secos (10 )
269 mg
Papaia
72 mg
Ovo
90 mg
Broculos cozidos (1/2 chávena) 36 mg
Pão trigo integral (1 fatia)
32 mg
Frango peito assado
13 mg
Carne bovino (3 oz)
4 mg
Osteoporose
Idade ( em anos)
Cálcio (mg/d)
Vitamina D (UI/d)
19-50*
800-1000
200-400
51-65
1000-1500
400-800
>65..
1000-1500
800
Gravidez e aleitamento
1000-1200
200-400
*Nas mulheres na perimenopausa e menopausa 1200-1500 mg/d calcio
**A dose recomendada de Vit D en “Report on Osteoporosis in the European Comunity”
(http://www.iofbonehealth.org/dounload/osteofound/filemanager/publications/pdf/eu-report-pdf) é de 400UI/d. A maioria
dos guias recomendam 800UI/d para doentes com risco de déficit de vit D ou em tratamento com fármacos para a
osteoporose
Osteoporose
Uma pequena peça de queijo pode ser agradável
um grande pedaço pode ser perigoso
Uma adequada ingestão de cálcio pode ajudar
Excessiva ingestão pode ser perigo
Osteoporose
Substâncias que podem reduzir a absorção do Cálcio
Fitatos - fibras
Tanino - chá
Oxalatos - espinafres
Cafeína - café, chá, bebidas cola
Álcool
A1
Substâncias que podem aumentar a excreção renal de Cálcio
Sal
Proteínas
Cafeína
Diapositivo 39
A1
AA; 02-11-2003
Osteoporose
EXERCÍCIO
Contribui para PMO
Efeito modesto no declínio massa óssea
Sem evidência que previna #
Evitar maus hábitos...
E MUDAR HÁBITOS SERÁ FÁCIL???
Estilo de vida saudável
Recomendado
IMC < 30 kg / m2 e >20Kg/m2
Cessação de tabagismo
Exercício físico: 150 minutos (moderado-intenso) / semana
Consumo de sal não superior a 5 g/dia
Consumo de álcool inferior a 20 g/dia (2 copos de vinho) ou 14 U/semana
Dieta: 3-5 porções fruta e/ou vegetais/dia
mínimo de 3 porções de cereais completos
2 refeições de peixe/semana
baixa ingestão de gordura - consumo de azeite
Actividade intelectual
Ingestão de cálcio: 1000-1500 mg/dia
Ingestão de Vit. D: 800-1000 UI/dia
International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive
strategies for midlife health, Climateric 2013
Osteoporose
• A decisão de tratar deve
basear-se na avaliação do
risco individual de fractura,
considerando os múltiplos
factores de risco
independentes (por ex a
idade, massa óssea,
fracturas osteoporóticas,
corticoterapia) e na
eficácia e segurança das
terapêuticas disponíveis
EXAMES ANALÍTICOSOsteoporose
JOAQUIM NEVES
MULHERES EM PÓS-MENOPAUSA - Recomendações da NAMS
Exames analíticos de rotina:
Hemograma;
Cálcio e fosforo sérico;
Creatinina sérica;
TSH;
Fosfatase alcalina e albumina.
25-OH-vitamina D: cálcio urinário; PTH – metabolismo da vitamina D e do cálcio;
recomendáveis em pessoas de risco para deficiência ou insuficiência da vitamina D;
Teste em condições especificas: cortisol na urina 24h; eletroforese das proteínas.
Seaborg E Vitamin D Deficiency: Careful screening Needed New clinical practice guideline Endocrine News 2011; Aug. :19-21
Management of osteoporosis in postmenopausal women 2010 position statement of the North American Menopause Society Menopause 2010; 17(1): 23-54
Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(7): 1911-1930
Osteoporose
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures.
(SIGN publication no. 142). [March 2015]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk
Osteoporose
Tratamento
Paradigma do equilíbrio
absorção/ formação
Osteoporose
Quem tratar
Osteoporose
Osteoporose
Inibidores da reabsorção
Estrogeneos+-progestageneos
Serms
Bifosfonatos
Ác zoledrónico
Denosumab
Calcitonina
Cálcio
Acção Complexa
Vit D e Derivados
Esteróides anabólicos
Tibolona
Estimuladores da formação óssea
Hormona Paratiroideia
Anticatabólicos com acção na
reabsorção óssea
Ranelato de estrôncio
Osteoporose
Sian YiK Lym et al. Current Aproaches to Osteoporosis Treatment. Curr Opin Rheumatol, 2015,27(3):216-224
Osteoporose
Terapêutica
Eficácia
Segurança
Conveniência
Bisfosfonatos
Reduz risco de # vertebral,
não vertebral e anca
Curto prazo: tolerância GI,
artro-mialgias
Longo prazo: # atípicas,
osteonecrose mandíbula
PO; diário, semanal, mensal EV.
30-60’ jejum, ortostatismo após
toma >30’
TH
Risco de AVC, DC, TEV,
ca.mama, ca. endométrio
PO e transdérmica; contínuo ou
cíclico
SERMs (raloxifeno)
Reduz risco de # vertebral
Sintomas vaso-motores, TEV
PO; diário
Calcitonina
Reduz risco de # vertebral
Ef. adversos minor
Intra-nasal e injectável
Teriparatide
Reduz risco de # vertebral e
não vertebral
Osteossarcoma em ratos
injecção SC diária
Ranelato de estrôncio Reduz risco de # vertebral,e Náuseas e diarreia; ef.
Denosumab
não vertebral
neurológicos e vasculares
CI- Tromboembolismo
venoso e imobilização
Eczema, celulite, dermatite
PO; diário 2h após jantar
Injecção SC semestral
Silverman S et al. Osteoporos int.2012 ;23(3):797-809
CONCLUSÕES/COMENTÁRIOS
Osteoporose
JOAQUIM NEVES
Avaliar corretamente o risco de fragilidade óssea nas mulheres em
pós-menopausa;
Fatores clínicos;
Despistar causas secundárias;
Programar a avaliação da DMO; técnica imagiológica DXA central;
Avaliação do risco de fratura na presença de fragilidade óssea ou de
fratura de fragilidade;
Ponderar a intervenção farmacológica baseando nos resultados dos
ensaios clínicos, aleatorizados e comparados com placebo (não de sub
análises); respeitar os critérios de inclusão.
Osteoporose
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures.
(SIGN publication no. 142). [March 2015]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk
Obrigada

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