Lar - RS Seguros

PROPOSTA DE SEGURO
MULTI PROTECÇÃO LAR
Proposta N.º
Seguro Novo
Apólice N.º
Alteração à Apólice
É OU FOI CLIENTE DA COMPANHIA DE SEGUROS AÇOREANA?
SIM
NÃO
N.º de Titular
(A preencher pela Companhia)
Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Companhia e seus Subcontratados.
As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do cliente.
Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante contacto directo ou por escrito, junto dos escritórios da Companhia.
Tomador de Seguro
(Utilizar letra de imprensa e um caracter por quadrícula)
Nome
(Nunca abreviar os dois primeiros e os dois últimos nomes)
Morada
Localidade
C. Postal
Telemóvel
-
Telf.
Fax
E-mail
B. I. / Pass.
Data
D D M M A A
Profissão
Estado Civil
Sexo
Empres. N.I. N.º
M
F
Data Nasci.
Contribuinte
CAE
O risco que pretende segurar já foi coberto, por algum contrato relativamente ao qual existam quaisquer débitos ou prémios em dívida?
Em que companhia?
D D M M A A
SIM
NÃO
Apólice N.º
Duração do Seguro
Ano e seguintes
Data de Início
D D M M A A A A
Forma e Local de Pagamento
Anual
Semestral
Morada do Tomador de Seguro
Trimestral
Débito em conta bancária
M M
Através do Mediador
(Preencher e assinar autorização de transferência bancária)
Banco
2 8
Vencimento Anual
NIB
Qualidade em que Segura
(Proprietário, Usufrutuário, Credor Hipotecário ou outra pessoa legitimamente interessada nos bens a segurar)
Credor Hipotecário
Existe credor interessado no Seguro?
NÃO
SIM
Se SIM, Nome
Dependência
Local do Risco / Características do Edifício
Rua, Trav., Largo, etc.
N.º
Localidade
Freguesia
Confrontações
Norte
(Indicar quando não existir n.º de polícia)
Sul
Andar
Fracção
Concelho
Nascente
Poente
CONSTRUÇÃO / COBERTURA
Incombustível
Outra
Ano da Construção
IMPLANTAÇÃO
Zona habitacional
Local isolado
Possui guarda (porteiro)
A A A A
N.º Pisos
Número de dias, seguidos ou alternados, em que a casa está desabitada em cada ano?
Tipo de residência
Permanente
Férias
Tipo de Construção:
Isolada
Em banda
Quem vigia em caso de estar desabitada?
PROTECÇÃO CONTRA INCÊNDIO
Extintor
Outra
PROTECÇÃO CONTRA INTRUSÃO
Alarme sonoro
Alarme sonoro c/ ligação à autoridade ou Empresa de Segurança
Fechadura de segurança
Grades nas janelas
Vigilância Vídeo
Cobertura Pretendida
A-01-0081-0512
NovaNova
Gráfica,
Lda. Lda.
Mod. 22 / 01 - 100
Gráfica,
01 - Classic - Incêndio, queda de raio e explosão - Furto ou Roubo - Tempestades - Responsabilidade Civil (proprietário, inquilino e ocupante) Queda de Aeronaves - Choque
ou impacto de veículos terrestres ou animais - Demolição e Remoção de escombros - Quebra acidental de vidros fixos, espelhos e pedras mármore - Quebra ou queda de
antenas - Quebra por queda de painéis solares - Derrame acidental de óleo de equipamentos de aquecimento - Danos em bens do senhorio - Mudança temporária Privação temporária do uso do local arrendado ou ocupado - Perda de rendas - Morte do Segurando e/ou pessoas que constituem o seu agregado familiar .
02 - Premier - Riscos cobertos na Modalidade 01 mais: Inundações - Danos por água - Pesquisa de avarias e/ou rotura - Aluimento de terras - Veículos em garagem
própria da residência - Roubo na pessoa - Responsabilidade civil familiar - Greves, tumultos e alterações da ordem pública - Actos de vandalismo - Efeitos directos da
corrente eléctrica - Computadores de uso pessoal.
03 - Top - Riscos cobertos na Modalidade 02 mais: Danos em bens de empregados domésticos residentes - Quebra acidental de loiça sanitária - Desenhos e documentos Deterioração de bens refrigerados ou congelados - Responsabilidade civil de piscinas da residência - Responsabilidade civil de cães de guarda - Danos estéticos no
edifício - Assistência no lar - Protecção jurídica lar.
Companhia de Seguros Açoreana, S.A. • Sede Social: Largo da Matriz, 45 / 52 • Apartado 186 • 9501-922 Ponta Delgada • Tel.: 296 302 700 • Fax: 296 302 800
Serviços Centrais: Avenida Barbosa du Bocage, 85 • 1050-030 Lisboa • Tel.: 21 798 40 00 • Fax: 21 799 58 00
Pessoa Colectiva N.º 512 004 048 • Capital Social: 36.250.000 E • Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Ponta Delgada N.º 01530
Coberturas Complementares
Efeitos directos da corrente eléctrica
- Fenómenos Sísmicos
- Assistência no Lar
(somente com mod. Classic)
- Protecção Jurídica Lar
(somente com mod. Classic e Premier)
,
CAPITAL
e
(somente com mod. Classic e Premier)
Descrição dos Valores a Segurar (Ler anotações antes do preenchimento)
EDIFÍCIO / MORADIA / ANDAR
Os valores a segurar deverão corresponder ao custo de reconstrução, incluíndo as benfeitorias incorporadas e o valor de garagens, anexos, muros, portões
e vedações. Em regime de propriedade horizontal, valorizar também as partes comuns - na proporção.
CAPITAL
e
,
CONTEÚDO (Valor global - quando discriminado, utilizar folha a anexar)
Os valores a segurar deverão corresponder ao custo de substituição dos objectos em novo. Quando não se tiver a discriminação dos OBJECTOS ESPECIAIS
(abaixo designados) a sua valorização será global, dentro dos limites unitários de 1.496,39 a e no conjunto de 30% do montante total para o conteúdo.
CAPITAL
e
,
OBJECTOS ESPECIAIS (não incluir no Capital de Conteúdo acima)
- APARELHAGENS DE FOTOGRAFIA E IMAGEM
e
,
- APARELHAGEM DE SOM E IMAGEM
e
,
- OBJECTOS DE OURO, PRATA E JÓIAS
e
,
- OBJECTOS DE ARTE, QUADROS E ANTIGUIDADES
e
,
- COLECÇÕES (Indicar Temas)
e
,
- ABAFOS DE PELE
e
,
TOTAL
e
,
BENFEITORIAS
Na qualidade de Inquilino / Ocupante; Valores relativos a benfeitorias na edificação como sejam: alcatifas, papéis de parede, tectos falsos, decorações
interiores e similares.
CAPITAL
e
,
VEÍCULOS EM GARAGEM (apenas mod. Premier e Top)
MATRÍCULA
MARCA
MODELO
VALOR VENAL
e
,
CAPITAL
COMPUTADORES DE USO PESSOAL E ACESSÓRIOS (apenas mod. Premier e Top)
Características
TOTAL DO CAPITAL DO CONTEÚDO
,
e
,
e
Actualização Automática de Capitais (Conforme indíces do I.S.P.)
A subscrição deste seguro pressupõe a actualização automática de capitais
ASSINALE COM
SE NÃO PRETENDER O FUNCIONAMENTO DESTA GARANTIA
Actualização Convencionada (Outra forma de Actualização)
Percentagem anual
%
Questionário Obrigatório
Estava o presente risco seguro, total ou parcialmente?
SIM
NÃO
Indique a Seguradora e N.º de Apólice
Existem quaisquer débitos por falta de pagamento de prémios ou fracções àquela Seguradora?
Teve algum sinistro nos últimos 12 meses?
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Em caso afirmativo indique qual o seu montante e em que circunstâncias se verificou
Observações
Declaração do Tomador de Seguro
Declaro ter respondido com verdade e exactidão aos quesitos desta proposta. Fui informado de que falsas declarações, omissão, inexactidão ou reticência de factos que possam influir sobre a existência ou condições deste contrato, tornam o seguro nulo.
Autorizo a Companhia a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos, necessários
à gestão contratual.
Autorizo igualmente a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o Grupo, desde que compatível com a finalidade de recolha dos mesmos.
De acordo com o previsto no DL 142/2000, os dados agora recolhidos poderão ser comunicados à Associação Portuguesa de Seguradores para constituição da Base de Dados ‘Prémios em Dívida’, sempre que, sem fundada justificação, os tomadores
de seguro não satisfizerem as suas obrigações de pagamento relativamente aos contratos de seguro que celebrarem. Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante
contacto directo ou por escrito, junto da Seguradora.
De acordo com o previsto na legislação em vigor, designadamente no artigo 6º do Decreto-Lei nº 142/200 de 15 de Julho, com a redacção dada pelo Dec.Lei 122/ 2005, de 29 de Julho, fica expressamente convencionado que a cobertura dos riscos apenas
se verificará, a partir da data indicada nas condições particulares da apólice, desde que o prémio ou fracção inicial seja efectivamente pago na data de celebração do contrato.
Caso o prémio ou fracção inicial não seja efectivamente liquidado na data estabelecida no parágrafo anterior, o contrato ficará resolvido desde o seu início, não produzindo quaisquer efeitos (designadamente quanto à cobertura dos riscos propostos),
não assumindo a COMPANHIA DE SEGUROS AÇOREANA, S.A. nenhuma responsabilidade em caso de ocorrência de sinistro.
Quando o pagamento do prémio ou fracção for efectuado por meio de cheque, fica expressamente convencionado que a cobertura dos riscos apenas se verifica com a boa cobrança do mesmo, da qual dependerá a existência do contrato de seguro.
Declaro que tomei conhecimento e aceito integralmente as Condições Gerais, Especiais e Particulares que serão aplicáveis ao contrato, caso a Seguradora aceite a presente proposta.
O Tomador de Seguro
,
D D M M A
Intervenção Comercial
Mediador / Produtor N.º
Cobrador
N.º
Banco
Nome
Nome
Balcão
Produtor
A preencher pelos Serviços da Companhia
Esta proposta foi:
Aprovada em
D D M M A A A A
Assinatura
Emitida em
D D M M A A A A
Assinatura
Interveniente
A A A