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Trabalho de Pesquisa Caderno Científico
Avaliação histomorfológica de maxilares humanos
submetidos a enxerto ósseo autógeno e homógeno
Histomorphometric evaluation of autogenous and homogenous
bone grafts on atrophic maxillary arches
Leandro Marques de Resende*
Alexandre Oliveira Gonçalves**
Beatriz Julião Vieira***
Rogério de Lima Romeiro****
RESUMO
O propósito deste trabalho foi avaliar, por meio de histomorfologia, quantitativa e qualitativamente os
enxertos autógenos e homógenos realizados em maxilares atróficos cuja reabilitação oral visava à instalação de implantes dentários. Para o experimento, foram selecionados cinco pacientes que apresentavam
maxilares atróficos para instalação de implantes. Desta forma, todos foram submetidos a procedimentos de
enxertia óssea autógena e homógena, com exceção do paciente 2, que recebeu somente enxerto homógeno
bilateral. Após o tempo de maturação dos tecidos enxertados (6 a 14 meses), foram colhidas amostras dos
enxertos e estas foram preparadas pelas técnicas histológicas rotineiras para coloração com hematoxilinaeosina. Os resultados indicaram atividades osteogênicas em todas as amostras, com presença de células
osteoprogenitoras em diferenciação e formação de camada osteoblástica, embora em estágios distintos de
maturação tecidual. Entretanto, quando se comparou os potenciais osteogênicos de cada amostra e se traçou
um paralelo entre o tempo de maturação óssea de cada enxerto e em cada paciente, observou-se que, independente do tipo de enxerto realizado e do tempo de maturação óssea, cada paciente apresentou potencial
osteogênico semelhante para ambos os enxertos. Concluiu-se, ao término do trabalho, que a utilização de
osso homógeno foi eficaz, induzindo mais rapidamente à remodelação óssea quando comparados com os
enxertos autógenos. Somado a isso, o estágio de remodelação óssea esteve mais dependente da resposta
orgânica individual de cada paciente do que propriamente do material utilizado na enxertia óssea.
Unitermos - Transplante ósseo; Remodelação óssea; Implantes.
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate qualitatively and quantitatively autogenous and homogenous grafts
performed in atrophic maxillary arches before dental implant placement. Five patients with atrophic jaws
were selected and received autogenous and homogeneous bone grafts, except for patient 2, who received
only bilateral homogenous grafts. After 6 to 14 months, samples were retrieved and stained with hematoxylineosin. The results indicated osteogenic activity in all samples, with differentiating osteoprogenitor cells and
subsequent formation of osteoblastic layer, although in different stages of tissue maturation. However, when
the osteogenic potential of each sample and time of maturation of bone graft were analyzed, it was observed
that, regardless of the type of graft used and the time of bone maturation, all patients showed similar potential
osteogenic activity in both graft types. We conclude that the use of homogenous bone was effective, leading
to faster bone turnover when compared with autogenous grafts. Further, the stage of bone remodeling was
more dependent on the response of each individual organism than on the material used in autogenous or
homogenous bone graft.
Key Words - Bone transplantation; Bone remodeling; Dental implants.
* Especialista em Implantodontia - ABO Juiz de Fora/MG; Doutor em Odontologia - Universidade de Ribeirão Preto/Unaerp.
** Vice-coordenador do curso de Especialização em Implantodontia - ABO Juiz de Fora/MG; Mestre em Implantodontia – Unisa.
*** Professora do Departamento de Histologia - UFJF; Doutora em Patologia – UFF.
**** Doutor em Implantodontia – SLMandic; Professor responsável pela disciplina de Implantodontia da Faculdade de Pindamonhangaba – FAPI.
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Resende LM • Gonçalves AO • Vieira BJ • Romeiro RL
Introdução
Nos últimos anos, os avanços nas técnicas cirúrgicas
implantodônticas revolucionaram a forma de abordagem e
planejamento das reabilitações orais. Entretanto, defeitos
estruturais no arcabouço ósseo impossibilitam, em primeira
instância, a instalação adequada de implantes dentários.
As atrofias ósseas nos maxilares normalmente são
ocasionadas por infecções, traumas, ressecções tumorais
e/ou por anomalias de desenvolvimento1. Tais lesões, além
de não se repararem espontaneamente, são potencializadas
pela ausência de estímulos, prejudicando a forma e função
do esqueleto facial2.
Em busca de uma reabilitação de excelência, a Implantodontia trouxe consigo a necessidade da utilização de técnicas de aumento dos rebordos ósseos maxilares através de
procedimentos para sua expansão e/ou enxertos ósseos3-4.
Além disso, tais reconstruções de defeitos ósseos
amplos sempre representaram um desafio para os cirurgiões-dentistas, fazendo com que estes realizem pesquisas
continuadas na natureza da osteogênese e em métodos de
controlá-la e estimulá-la5-6.
Os enxertos, quanto à sua origem, podem ser: autógenos, quando obtidos do mesmo indivíduo, sendo este receptor e doador; isógenos, quando obtidos de outro indivíduo
com mesma carga genética; homógenos, quando obtidos de
indivíduos diferentes com carga genética diferente, porém
da mesma espécie; heterógenos, que são obtidos de outras
espécies7.
Sob o ponto de vista da aceitação biológica, em função
da superior compatibilidade tecidual, o melhor material de
enxerto é o autógeno8-10. Para tal, contudo, existe a necessidade de ato cirúrgico adicional para remoção do material,
criando uma ferida cirúrgica cujo pós-operatório pode ser
mais desconfortável ao paciente do que a intervenção cirúrgica para correção da deformidade10-12.
A necessidade de procedimento cruento na área
doadora no momento da utilização do osso autógeno, levando, assim, ao aumento no período de convalescença5,
a susceptibilidade a infecções13, o risco de reabsorções ósseas progressivas e a morbidade5,11 estimularam também a
procura de outros materiais de enxertos para serem usados
em substituição ao autógeno. Sendo assim, o osso condutor
homógeno (osso humano, fresco e congelado), vem sendo
uma alternativa viável para ser utilizado em reconstruções
de maxilares atróficos2,14.
A utilização de osso homógeno tem-se mostrado eficaz
em inúmeras situações cuja enxertia para a reparação óssea
é considerada extensa, principalmente na ortopedia e na
implantodontia4-5. Os protocolos de retirada, conservação,
esterilização e utilização desses materiais já estão estabelecidos em muitos serviços especializados, como nos bancos de
tecidos músculoesqueléticos, e com resultados satisfatórios
que justificam sua utilização8.
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É importante neste momento analisar qualitativa e
quantitativamente a neoformação óssea após a utilização
de enxertos ósseos autógenos e homógenos em maxilares
atróficos, uma vez que a literatura científica atual credencia
tais tecidos como os melhores entre todos utilizados em
técnicas de reconstrução óssea8,11,15.
Proposição
O propósito deste trabalho foi avaliar, por meio de histomorfologia, quantitativa e qualitativamente os enxertos
autógenos e homógenos realizados em maxilares atróficos
cuja reabilitação oral elencava a instalação de implantes
dentários.
Material e Métodos
De acordo com a aprovação (N° 003/08) do Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e
da Saúde de Juiz de Fora (Suprema), foram selecionados
na Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação
Brasileira de Odontologia (Regional Juiz de Fora), cinco
pacientes com idade variando entre 30 e 45 anos, de ambos
os sexos, sem distinção de raça e apresentando estado de
saúde adequado ao experimento, seguindo alguns critérios
de inclusão e exclusão.
Critérios de inclusão:
• Pacientes com higiene oral satisfatória.
• Condição sistêmica de saúde, incluindo a ausência de
quaisquer doenças que pudessem contraindicar uma
abordagem cirúrgica sob anestesia local e/ou geral.
• Pacientes com edentulismo total ou parcial nos maxilares
superior e inferior, que necessitavam de enxertos ósseos
bilateral para posterior instalação de implantes dentários
para a reabilitação oral.
• Pacientes que tinham entendido o propósito da pesquisa
e tinham assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Critérios de exclusão:
• Desistência, abandono ou falta de colaboração por parte
do paciente.
• Ocorrência de algum estado de enfermidade do paciente
que impeça a continuidade da pesquisa.
• Pacientes grávidas.
• Pacientes com alguma enfermidade nos maxilares superior ou inferior que impeça a realização da cirurgia.
• Diabetes desconpensada.
• Doença periodontal não controlada.
• História de irradiação na cabeça e/ou pescoço.
• Quimioterapia.
• Fumantes.
• História de abuso de drogas.
Trabalho de Pesquisa Caderno Científico
Foi utilizado osso homólogo proveniente do Banco de
Ossos da Universidade de Marília / São Paulo (Unioss).
Posteriormente à seleção dos pacientes de acordo
com os critérios de inclusão e exclusão, foi realizada uma
anamnese geral e específica. Modelos em gesso especial
das arcadas superior e inferior, radiografias panorâmicas e
periapicais das regiões receptoras e doadoras dos enxertos
ósseos foram exigidas, assim como a tomografia computadorizada da região doadora dos enxertos ósseos. Exames
complementares de sangue, cardiológico (risco cirúrgico)
e, quando a abordagem cirúrgica incluía o assoalho de seio
maxilar, uma avaliação do otorrinolaringologista era solicitada, além da tomografia computadorizada da maxila.
Inicialmente foi realizada uma antissepsia extra-oral
com PVPI ou clorexidina 4% e uma antissepsia intraoral
com clorexidina 0,12%.
Os pacientes foram operados sob anestesia local e sedação. Inicialmente foi realizada a abertura de um retalho
mucoperiósteo na região receptora do enxerto ósseo autógeno e preparo desse leito receptor (Figura 1). Em seguida,
abertura de um retalho mucoperiósteo na região doadora
do enxerto ósseo autógeno (ramo mandibular), remoção
do enxerto através de osteotomias e fechamento da região
doadora com suturas interrompidas simples, em seguida, foi
realizada a adaptação do enxerto ósseo autógeno na região
receptora através de parafusos (Figura 2), seguida de suturas
interrompidas simples e colchoeiro horizontal.
Posteriormente, abertura de um retalho mucoperiósteo
na região receptora do enxerto ósseo homólogo (Figura 3)
com o preparo do leito receptor desse enxerto, adaptação
do enxerto ósseo homólogo na região receptora através de
parafusos (Figura 4), e suturas interrompidas simples e
colchoeiro horizontal.
Os tecidos homógenos escolhidos eram todos com dimensões aproximadas de 20 mm de comprimento, 10 mm de
largura e 6 mm de espessura, sendo esta espessura variável
quanto à proporção córtico-medular da peça (Figura 5).
Todos os pacientes foram medicados com 2 g de Amoxicilina uma hora antes da cirurgia, continuando com 500
mg de 8/8 horas, por sete dias após a cirurgia, nos casos de
enxertos de blocos ósseos; ou 1.750 mg de Amoxicilina +
Clavulanato de Potássio, uma hora antes da cirurgia, con-
Figura 1
Preparo da região receptora.
Figura 2
Adaptação do enxerto ósseo autógeno na região receptora.
Figura 3
Abertura do retalho mucoperiósteo da região receptora.
Figura 4
Adaptação do enxerto ósseo homólogo na região receptora.
Técnica cirúrgica
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tinuando com 875 mg de 12/12 horas, por sete dias após a
cirurgia, nos casos de levantamento do assoalho do seio
maxilar, além de aplicação nasal de Rinossoro, três vezes
ao dia, por 30 dias, a contar de dez dias antes da cirurgia;
4 mg de Betametasona, duas horas antes da cirurgia; 10
mg de Diazepam, uma hora antes da cirurgia e 600 mg de
Ibuprofeno de 12/12 horas durante quatro dias.
Em caso da presença de dor significativa, o paciente
foi orientado a fazer uso de um comprimido de Paracetamol
750 mg, intercalados de 6/6 horas, apenas nos episódios
álgicos.
Foram realizadas radiografias panorâmicas (Figura 6),
radiografias periapicais e tomografias computadorizadas
(Figura 7) das regiões receptoras dos enxertos ósseos. As
análises histológicas foram feitas entre seis e 14 meses após
a cirurgia de enxertia.
Figura 5
Amostra de tecido ósseo homógeno.
Figura 6
Radiografia panorâmica pós-operatória.
Processamento laboratorial
Após obtenção das amostras de tecido ósseo (Figuras
8a e 8b) por meio de uma broca trefina de 2,1 mm de diâmetro externo, as mesmas foram fixadas em formol neutro
a 10% durante 24 horas e, na sequência, lavadas em água
corrente por mais 24 horas anteriormente a descalcificação
em EDTA a 18%.
Após a descalcificação, as peças foram desidratadas,
clarificadas e incluídas em parafina. Em seguida, foram
realizados cortes semi-seriados com espessura de 3 µm no
TABELA 1 - POTENCIAL OSTEOGÊNICO DO ENXERTO ÓSSEO DE ACORDO COM OS ACHADOS HISTOMORFOLÓGICOS
Potencial
Osteogênico
Símbolo
Características histomorfológicas
do tecido
Nenhum
*
Ausência sugestiva de potencial osteogênico.
Pouco
**
Sem atividade osteogênica, porém com tecido de
granulação em amadurecimento, com sugestivo
potencial osteogênico.
Bom
***
Áreas iniciais de diferenciação celular com potencial
osteogênico (células com morfologia compatível com
células osteoprogenitoras, bem como osteoblastos já
diferenciados), síntese de matriz extracelular óssea
(osteóide), ainda sem mineralização.
Ótimo
****
Diversas áreas de neoformação óssea
(centros de ossificação primária, ainda isolados
ou em contato com o material enxertado).
*****
Diversas áreas de neoformação óssea (centros de ossificação primária, ainda isolados ou em contato com
o material enxertado); grande presença de tecido com
potencial osteogênico – membrana conjuntiva para
ossificação intramembranosa bem desenvolvida.
Excelente
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Figura 7
Tomografia computadorizada pós-operatória.
Figuras 8a e 8b
Obtenção das amostras dos enxertos homógeno (8a) e autógeno (8b).
Trabalho de Pesquisa Caderno Científico
sentido longitudinal da peça e as lâminas foram preparadas
pelas técnicas histológicas rotineiras para coloração com
hematoxilina-eosina.
Federal de Juiz de Fora/Minas Gerais, procurando-se avaliar
aspectos morfológicos do reparo ósseo da cavidade, a evolução do fechamento e a presença ou não do biomaterial, além
de comparar estes eventos entre os grupos experimentais.
Análise histomorfológica
A avaliação histomorfológica foi realizada por meio
de microscópio de luz binocular (Zeiss) no Laboratório de
Imunopatologia e Patologia Experimental, da Universidade
Análise estatística
Foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon (Wilcoxon Signed Ranks Test for Two Related Samples).
A
Figura 9
Amostra de enxerto homólogo do paciente 1. Asteriscos azuis indicam
fragmento ósseo enxertado. Setas amarelas indicam áreas compatíveis
com necrose tecidual. Setas pretas indicam o preenchimento in loco de
tecido conjuntivo. Coloração HE. Aumento original de 40X.
Figura 10
Amostra do enxerto autógeno do paciente 1. Setas pretas indicam
um tecido de granulação com infiltrado inflamatório mononuclear focal
em meio a tecido conjuntivo. Asteriscos indicam presença acentuada
de vasos sanguíneos. Setas azuis indicam o tecido ósseo enxertado.
Coloração HE. Aumento original de 40X.
Figura 11
Amostra de enxerto ósseo homólogo do paciente 3 (enxerto em bloco
na região posterior superior esquerda). Setas azuis indicam monocamadas de osteoblastos em atividade sintética. Setas pretas indicam
formação de novos osteócitos aprisionados em matriz osteóide.
A amostra exibiu atividade osteogênica inicial satisfatória e intensa
angiogênese (asteriscos). Coloração HE. Aumento original: 40X.
Detalhe: área de ossificação intramembranosa.
Figura 12
Amostra de enxerto ósseo autógeno do paciente 3 (enxerto em bloco na
região anterior superior), sem atividade osteogênica. Asteriscos azuis
indicam uma angiogênese bem desenvolvida. Setas pretas indicam
infiltrado inflamatório mononuclear discreto com neutrófilos ocasionais.
Asteriscos verdes mostram a interface bem integrada entre tecidos moles
e enxerto ósseo. Coloração HE. Aumento original: 40X.
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Análise estatística
Resultados
Análise histomorfológica
As Figuras 9 a 12 ilustram, em microscopia de luz e
coloração HE, as amostras de osso homólogo e autógeno dos
pacientes 1 e 3, após o período de integração do enxerto.
Potencial osteogênico
Os potenciais osteogênicos de cada enxerto ósseo
estão evidenciados na Tabela 1, como também as características peculiares histomorfométricas que cada tecido
apresentou.
A Tabela 2 ilustra o potencial osteogênico que cada
amostra apresentou, possibilitando traçar um paralelo entre
os tipos de enxerto (autógeno e homógeno) com o tempo de
maturação desses enxertos ósseos, individualmente entre
os pacientes.
TABELA 2 - POTENCIAL OSTEOGÊNICO DE CADA ENXERTO ÓSSEO, DE
ACORDO COM A TABELA 1
Paciente
Tempo de
maturação
Tipo de enxerto
Potencial
Osteogênico
Autógeno
6
**
Homógeno
6
**
Homólogo (LSM)
7
*****
Homógeno
7
****
Autógeno
6
**
Homógeno
6
****
Autógeno (LSM)
8
**
Homógeno (LSM)
8
***
Autógeno
14
**
Homógeno
14
***
1
2
3
4
5
TABELA 3 - ANÁLISE ESTATÍSTICA
Ranks
N
Negative Ranks
Mean Rank Sum of Ranks
a
2,00
2,00
b
2,67
8,00
1
Positive Ranks
3
Ties
1c
Total
5
Homógeno - Autógeno
a. Homógeno < Autógeno; b. Homógeno > Autogeno; c. Homógeno = Autógeno
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A hipótese nula testada é que não há diferença no
potencial osteogênico entre os tipos de enxerto: autógeno
e homógeno, isto é, foi observado o mesmo potencial nos
dois tipos de enxerto.
Utilizando-se um teste bilateral ao nível de 5% de
probabilidade, conclui-se que o mesmo não é significativo,
ou seja, não se pode rejeitar a hipótese de que o potencial
osteogênico entre os tipos de enxerto: autógeno e homógeno
seja igual (Tabela 3).
Discussão
Em busca de uma reabilitação de excelência, a Implantodontia trouxe consigo a necessidade da utilização de técnicas de aumento dos rebordos ósseos maxilares, através de
procedimentos para sua expansão e/ou enxertos ósseos.
Os enxertos, quanto à sua origem, podem ser: autógenos, quando obtidos do mesmo indivíduo, sendo este receptor e doador; isógenos, quando obtidos de outro indivíduo
com mesma carga genética; homógenos, quando obtidos de
indivíduos diferentes com carga genética diferente, porém
da mesma espécie e os heterógenos, que são obtidos de
outras espécies7.
Entretanto, a literatura oferta inúmeros biomateriais
que porventura poderiam ser utilizados nas reconstruções
de defeitos ósseos maxilo-mandibulares4,13-14,16-20entre autógenos, homógenos, heterógenos e aloplásticos.
A regeneração óssea é um processo complexo e contínuo e a função dos biomateriais é promover a formação
de um novo tecido ósseo de características iguais às do
leito receptor e, preferencialmente, de maneira rápida18.
Para tanto, tais materiais utilizados em enxertos ósseos
devem apresentar características físicas de adaptação e
imobilização, químicas e biológicas, como a osteoindução,
a osteocondução e osteopromoção1.
Dentro desta realidade, o osso autógeno é considerado padrão ouro por reunir a maioria dessas características
necessárias1,8,10. No entanto, por questões como morbidade
para a sua remoção, riscos de parestesia1, maior tempo
cirúrgico21, possibilidade de reabsorção do enxerto12, maior
sangramento15, quantidade disponível reduzida2,22 e, ainda,
a necessidade em casos extremos de leito hospitalar para se
completar uma cirurgia oral, como nos casos de remoção de
blocos ósseos oriundos da tíbia, do ilíaco, ou calota craniana,
induzem aos receios para a sua utilização23.
Portanto, na existência de desvantagens para a utilização de osso autógeno, o osso proveniente de banco de
tecidos surge como uma alternativa viável nas reconstruções
ósseas maxilo-mandibulares11. O osso homógeno pode ser
utilizado em algumas situações que impossibilite obter uma
quantidade necessária de osso autógeno, requisitado pelo
leito receptor, ou quando este induz aos procedimentos
Trabalho de Pesquisa Caderno Científico
com grande morbidade, onde exista a negativa do paciente
em se submeter a um segundo sítio cirúrgico. Há também,
ainda, aquelas situações de condições sistêmicas e/ou
local que contraindicam o procedimento de retirada do
osso autógeno, principalmente nos casos de recorrência de
procedimentos11,19.
Até o ano de 2002, a maioria dos Bancos de Tecido
Músculo-Esquelético seguia as orientações da American
Association of Tissue Banks (EUA). A partir de 20 de setembro de 2002, o Ministério da Saúde (Brasil) aprovou a
portaria nº. 1.686 autorizando, regulamentando e orientando
o funcionamento dessas instituições (BTME).
Recentemente, foi concedida ao cirurgião-dentista brasileiro a permissão para conduzir o transplante de tecidos
músculo-esqueléticos, o que representa algo novo para a
Odontologia nacional24.
O osso homólogo tem sido clinicamente utilizado por
um bom tempo nas diversas áreas da Medicina, sobretudo
na Ortopedia, apresentando índices de sucesso acima de
90%, em controles que variam de 1 a 10 anos, o que garante
a previsibilidade de sua utilização durante os procedimentos
de reconstruções de defeitos ósseos14,25.
Com suas propriedades osteocondutoras e osteoindutoras, os enxertos homógenos servem como um arcabouço
onde ocorre formação óssea após reabsorção parcial e remodelação do material enxertado21.
Mesmo com toda a previsibilidade de sucesso e utilização dos biomateriais alógenos, alguns trabalhos apontam
que a capacidade de revascularização é mais lenta e a
união entre o leito receptor e o enxerto é obtida de forma
não uniforme, quando comparados os enxertos homógeno
aos autógenos3,25.
Nesse experimento, utilizou-se osso homólogo fresco
e congelado proveniente do Banco de Tecidos Músculo-esquelético da Universidade de Marília (Unioss). Os tecidos
escolhidos eram todos com dimensões aproximadas de 20
mm de comprimento, 10 mm de largura e 6 mm de espessura, sendo esta espessura variável quanto à proporção
córtico-medular da peça. Quando a escolha era de tíbia,
aproximadamente 4 mm eram de cortical e apenas 2 mm
de medular. Quando a escolha foi de joelho, a proporção
córtico-medular era inversa à da tíbia (2 mm de cortical e
4 mm de medular).
Estes dados foram importantes para a compreensão dos
resultados, uma vez que, quando se utilizou como material
de enxertia óssea homógeno de tíbia (paciente 1 – enxerto
em bloco), cuja espessura do biomaterial apresentava 2/3 de
cortical para 1/3 de medular, de todas as análises histomorfológicas, esta foi o que apresentou a mais lenta remodelação
óssea e o menor potencial osteogênico.
Outros estudos24-26 estavam pautados também na utilização de ossos longos, com corticais espessas, na reconstrução de lesões ósseas. Segundo os autores, o baixo índice
de remodelação óssea é explicado pela grande quantidade
de cortical óssea nesses enxertos homógenos, fazendo com
que as células osteoclásticas tenham mais estruturas a serem
reabsorvidas, quando comparadas com osso medular.
Após o enxerto ósseo, sucede-se uma série de processos
histológicos. O osso enxertado é invadido por vasos sanguíneos e células do tipo mesenquimatosas multipotenciais
proliferadas dos tecidos vizinhos ao enxerto que penetram
na medula e nos canais harvesianos, reabsorvendo a matriz
morta da superfície externa e do interior destes canais. O
osso enxertado age como um arcabouço dentro e ao redor
do qual se pode formar um novo tecido ósseo, induzindo
células semelhantes as mesenquimatosas a se diferenciarem
em células osteogênicas26.
Este processo bioquímico, em que osteoclastos dissolvem a matriz óssea desvitalizada do enxerto e que os osteoblastos depositam uma nova matriz orgânica, é chamado
de substituição rastejante1.
Tais eventos acontecem quando os biomateriais entram
em contato com o ambiente biológico, onde características do
tecido influenciam as interações moleculares e celulares ao
redor dos biomateriais. Na presença destes tecidos, fatores
de crescimento são encontrados em grande quantidade na
superfície da substituição óssea, promovendo integração do
enxerto com o leito receptor18.
Alguns autores1,4,12 afirmam que uma boa incorporação
ou remodelação óssea ocorre quando se utilizam nos enxertos ósseos tecidos com similaridade de protocolágenos aos
da área receptora, além de uma alta taxa de concentração
de proteínas morfogenéticas e fatores de crescimento.
Esse experimento realizado evidenciou que tais fatores
de crescimento, superfícies em remodelação óssea e integração entre o enxerto e o leito receptor se encontravam presentes em todas as amostras, porém em diferentes estágios.
Em certos cortes histológicos representativos de
amostras de enxerto ósseo, como o enxerto homógeno do
paciente 2 (enxerto em bloco na região maxilar posterior
esquerda), observou-se em toda a amostra áreas de intensa
atividade osteogênica em meio à tecido de granulação em
amadurecimento. Áreas bastante volumosas de ostegênese
com neoangiogênese abundante, características típicas
de ossificação intramembranosa. A análise histomorfológica indicou a presença de células osteoprogenitoras em
diferenciação, além de uma monocamada osteoblástica
em atividade sintética, mesmo com apenas seis meses de
remodelação óssea.
Em outros cortes histológicos, como na amostra de enxerto ósseo homógeno do paciente 4 (levantamento de seio
maxilar esquerdo), estavam presentes apenas algumas áreas
iniciais de diferenciação celular com potencial osteogênico
(células com morfologia compatível com células osteoprogenitoras, bem como osteoblastos já diferenciados). Embora a
maturação tecidual tenha sido de sete meses nesta amostra,
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modelação óssea mais avançados
que quando comparados com os
Mesmo com toda essa previsibilidade de utilização de tecido
enxertos autógenos dos mesmos
ósseo homólogo, uma questão que ainda gera controvérsias
pacientes.
Vale ressaltar que no paciené a possibilidade de infecção cruzada com a utilização
te 1, onde enxertos ósseos foram
de osso homólogo. Pesquisadores25 alertavam que tais
realizados na região posterior da
mandíbula, o comportamento de
modalidades de enxerto podem trazer riscos, como os da
reestruturação óssea do enxerto
transmissão de doenças e possíveis reações imunológicas.
autógeno estava mais adiantado
quando comparada com o homógeno, clinicamente. Entretanto, a
análise histomorfológica indicou
havia apenas o início da síntese de matriz extracelular óssea
estágios semelhantes de remodelação óssea.
(osteóide), sem mineralização.
Mesmo com toda essa previsibilidade de utilização
Achados importantes também foram os obtidos com
de tecido ósseo homólogo, uma questão que ainda gera
os resultados da análise histomorfológicas das amostras
controvérsias é a possibilidade de infecção cruzada com a
dos enxertos autógenos e homógenos (enxerto em bloco
utilização de osso homólogo. Pesquisadores25 alertavam que
na região de maxila anterior) do paciente 5, que exibiam
tais modalidades de enxerto podem trazer riscos, como os da
fragmentos enxertados associados intimamente a tecidos de
transmissão de doenças e possíveis reações imunológicas.
granulação com provável área de diferenciação osteoprogeCom o avanço das técnicas de processamento, tranitora, e, ainda, presença de resíduos necróticos e coágulos,
tamento e estocagem de tais tecidos, outros autores 13
tanto na amostra de enxerto autógeno quanto nas amostras
concluíram que tal tecido proveniente de banco de ossos
de enxerto homógeno.
é considerado um material seguro do ponto de vista imuO que chamou a atenção foram as diferenças entre os
nológico e viral. Segundo os autores, isto é fato consumado
tempos de maturação dos enxertos ósseos entre os pacientes
já que os tais pacientes transplantados não necessitam de
3 e 5, que consistiam em 6 e 14 meses, respectivamente.
administrar quaisquer imunossupressores após o procediEntretanto, quando comparados os potenciais ostemento cirúrgico.
ogênicos de cada amostra e traçando um paralelo entre
Os Bancos de Tecidos Músculo-Esqueléticos aplicam
o tempo de maturação óssea de cada enxerto e em cada
técnicas adequadas para captação, triagem clínica, laborapaciente, observa-se que, independente do tipo de enxerto
torial, sorológica (ABO/RH; A-HIV I e II; A-HCV; A-HTLV;
que foi realizado (autógeno ou homógeno) e, independenA-HbsAg; VDRL; PCR), coleta, identificação, processatemente do tempo de maturação tecidual óssea, o paciente
mento e estocagem. O congelamento e armazenamento do
apresentou potencial osteogênico semelhante para ambos
tecido ósseo a temperaturas em torno de 70ºC negativos,
os enxertos.
denominada de criopreservação, diminui marcadamente a
Três diferentes processos são associados ao sucesso
antigenicidade dos enxertos, além de promover a preservados enxertos ósseos: osteoindução, osteogênese e osteoção dos ossos por longos períodos21. Além disto, os enxertos
condução. O êxito do enxerto depende principalmente de
ósseos congelados podem ser reabsorvidos e transformados
reações imunológicas eliminadoras, considerando a ostecom mais facilidade do que os tratados com substâncias
ogênese, reabsorção e remodelamento, obliteração final e
químicas, uma vez que tais substâncias são muito difíceis
cicatrização26.
de serem removidas5.
Embora esses achados apontem estágios de remodelaA manutenção de propriedades biológicas, ainda incerta
ção distintos, outros pesquisadores25 concluíram quanto ao
quantitativamente, refere-se basicamente à manutenção do
uso do enxerto homógeno, que o processo de integração e
potencial osteoindutivo do enxerto. Acredita-se que a morte da
resultados são semelhantes aos obtidos com osso autógeno,
matriz óssea forneça fatores de crescimento estimuladores de
a longo prazo.
osteoblastos e outras proteínas essenciais, e/ou um substrato
Clinicamente, pôde-se afirmar que todos os enxertos
osteoclástico para a direta remodelação óssea21.
ósseos (autógenos e homógenos) se mostraram satisfatórios
Quanto à manutenção das propriedades biomecânicas,
durante a instalação dos implantes. Em alguns casos, como
deve-se lembrar que o osso peri-implantar é submetido frenos pacientes 2, 3 e 5, os enxertos homógenos (peças córticoquentemente ao estresse mecânico. Portanto, a formação de
medulares de joelho) se mostraram mais bem remodelados e
um osso com boa densidade é desejável. A criopreservação
com melhores densidades ósseas para o travamento final dos
mantém as características estruturais do tecido ósseo sendo
implantes. Histologicamente, o achado clínico se confirmou,
este um importante fator para a promoção de uma condução
já que ambas as amostras se mostraram em estágios de reóssea (osteocondução) com qualidade 21.
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Trabalho de Pesquisa Caderno Científico
Somado a isso, as principais vantagens da utilização
de osso homógeno são os menores tempos cirúrgicos, a
baixa morbidade, mais conforto e menos risco de infecção
para o paciente, como também a disponibilidade de maior
quantidade de osso.
O risco de infecção diminui pelo fato de não haver outro
sítio cirúrgico quando da utilização de banco de ossos, comparativamente a uma cirurgia de remoção de osso autógeno.
Além disto, esta contaminação pode vir por outras vias13.
Risco este de contaminação que não ocorre quando
se lança mão de tecido ósseo proveniente de BTME, uma
vez que não há necessidade de coletar osso, já que a disponibilidade de tal tecido é infinitamente superior quando
comparado com o tecido ósseo autógeno.
De qualquer forma, a utilização de enxertos de banco de
ossos não é um procedimento livre de riscos, devendo sempre ser avaliada a relação risco/benefício, cabendo ao profissional informar tudo a cerco do procedimento ao paciente e
este, por sua vez, participar do processo de decisão.
Somado a isso, é importante que novos trabalhos venham a ser realizados a fim de esclarecer inúmeras incógnitas que acercam os resultados em longo prazo dos enxertos
homógenos, tento em vista a necessidade de tais reconstruções ósseas maxilo-mandibulares absorverem todo o estresse
físico e as particularidades biológicas dos implantes dentais
em suas funções estomatognática ao longo dos anos.
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Conclusão
Com base na metodologia empregada e nos resultados
obtidos, pode-se concluir que:
1. A utilização de osso humano fresco e congelado se mostrou de extrema eficácia e previsibilidade na utilização
como biomateriais para enxertias ósseas maxilo-mandibulares.
2. Os enxertos homólogos induziram mais rapidamente a
remodelação óssea quando comparados com os enxertos
autógenos.
3. O estágio de remodelação óssea esteve mais dependente
da resposta orgânica individual de cada paciente do que
propriamente do material utilizado na enxertia óssea
autógena ou homógena.
Recebido em: ago/2009
Aprovado em: nov/2009
Endereço de correspondência:
Rogério de Lima Romeiro
Av. Bernardino de Campos, 358 - Centro
12600-420 - Lorena - SP
[email protected]
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