Especialidades com Pré-requisito em Cirurgia Geral

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RESIDÊNCIA MÉDICA - 2016
Especialidades com Pré-Requisito em
CIRURGIA GERAL
Prova de Respostas Curtas
CADERNO DE QUESTÕES
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• Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.
• Verifique se os dois cadernos contém um total de 74 questões, numeradas de 1 a 74.
Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo.
Não serão aceitas reclamações posteriores.
• Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no
RESPOSTAS,
CADERNO DE
no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado.
• Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova.
• Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta.
ATENÇÃO
• Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na
correção apenas as N primeiras respostas do candidato.
Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras.
• Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos.
• Utilize apenas nomes farmacológicos das drogas e não nomes comerciais.
As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.
• Este CADERNO DE QUESTÕES DEVERÁ ser entregue ao final da prova.
"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".
Novembro/2015
edudata
FMUSP - Residência Médica 2016 – Cirurgia Geral – Resp. Curtas - 2
CASO 1
Atenção: As questões de números 1 a 3 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Mulher de 42 anos, obesa procura o pronto-socorro com queixa de dor em mesogástrio há cerca de 1
semana. A dor é de forte intensidade, contínua e piora com a alimentação. Antes do início do quadro
atual, apresentou diarreia, que durou 1 semana e cedeu espontaneamente. Nega queixas urinárias.
Nega também febre e outras alterações.
Antecedentes pessoais: colelitíase, sindrome do ovário policístico (em uso de anticoncepcional),
hipotireoidismo (em reposição hormonal). Dislipidemia (em uso de estatina).
Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.
Exame físico: bom estado geral, corada, hidratada, eupneica e afebril. Bom contato.
PA: 130 x 90 mmHg FC: 70 bpm.
Exames cardiológico e pulmonar normais.
Abdome globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em mesogástrio e flanco esquerdo.
Descompressão brusca negativa, rha presentes, mas diminuídos.
Mmii: sem alterações.
Foi inicialmente tratada com analgesia intravenosa e solução fisiológica, 1000 ml IV em 4 horas.
Exames laboratoriais:
Hb: 13,6 mg/dl; leucócitos: 11.400/mm3 ; plaquetas: 380.000/mm3; PCR: 83 mg/l; glicemia: 94 mg/dl;
creatinina: 0,88 mg/dL; amilasemia: 39 u/L.
Sedimento urinário: 15 leucócitos/campo, 1 eritrócitos/campo, numerosas bactérias.
Tomografia computadorizada: ilustrada a seguir.
QUESTÃO 1.
QUESTÃO 2.
QUESTÃO 3.
Descreva 03 alterações no exame tomográfico.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Cite quatro itens na condução inicial do problema desta doente.
CASO 2
Homem de 55 anos, queixa-se de disfagia há 3 meses, com piora progressiva. No último mês, ingere
apenas líquidos, mesmo assim com dificuldade. Perdeu cerca de 10kg no período. Nega alterações
do hábito intestinal. Procurou o Pronto-Socorro por queda do estado geral, febre, dor retroesternal e
no epigástrio, há 4 dias. A endoscopia digestiva alta, feita há 1 mês, mostrou lesão vegetante
extensa, no terço médio do esôfago, transponível pelo aparelho. Feita hipótese diagnóstica de
neoplasia avançada de esôfago, confirmada por estudo anatomopatológico.
Antecedentes pessoais: tabagista e etilista.
Exame Físico: Regular a mau estado geral, desidratado, emagrecido, taquidispneico, um pouco
torporoso, IMC: 20 kg/m2; FR: 28 ipm; FC: 116 bpm, regular; PA: 100 X 60 mm Hg.
Pulmões: murmúrio vesicular diminuído à direita, roncos difusos.
Abdome: doloroso à palpação do epigástrio, sem massas palpáveis e sem sinais de irritação
peritoneal.
Exames laboratoriais: Ureia: 188 mg/dL; creatinina: 2,79 mg/dL; PCR: 440 mg/L; lactato: 30 mg/dL;
Hb: 16,1 g/dL; leucócitos: 28.580 mil/mm3; amilase: 15U/L; pH: 7,36.
Tomografia tórax: ilustrada a seguir
QUESTÃO 4.
esôfago.
Cite três diagnósticos atuais deste doente, que já sabemos ter neoplasia avançada de
QUESTÃO 5.
Cite 2 achados do exame de imagem.
QUESTÃO 6.
Cite três itens essenciais na reanimação inicial deste doente.
QUESTÃO 7.
Qual o melhor tratamento operatório?
CASO 3
Mulher de 32 anos, refere dor abdominal difusa, em cólica, há cerca de 1 ano e meio. Diz que a dor
piora muito com a alimentação. Com frequência, vomita cerca de 1 hora após ingesta alimentar.
Perdeu 14 kg no último ano. Geralmente evacua a cada 2 dias, sendo frequente encontrar sangue
vermelho vivo nas fezes e no papel higiênico.
Antecedentes Pessoais: Carcinoma espinocelular de colo uterino, há 3 anos, tratado por radioterapia
externa e braquiterapia (Estadio IIIb); cesásea há 10 anos
Exame físico: Bom estado, descorada, emagrecida, IMC: 15 kg/m2.
Abdome: escavado, flácido, indolor à palpação, sem massas palpáveis. Ruídos hidroaéreos
presentes, pouco aumentados.
Toque retal: sem lesões detectáveis. Presença de sangue vivo em pequena quantidade na luva.
Exames Laboratoriais: Hb: 10,3 g/dL; creatinina: 0,65 mg/dL; ureia: 33 mg/dL albumina: 3,2 g/L.
Retossigmoidoscopia: cicatriz esbranquiçada de cerca de 2,5 cm de diâmetro, em reto médio, com
neoformações vasculares aracneiformes; no momento do exame, não havia sangramento ativo.
Tomografia de abdome:
QUESTÃO 8.
Principal hipótese diagnóstica.
QUESTÃO 9.
Qual deve ser a abordagem terapêutica inicial ?
QUESTÃO 10. Qual a melhor conduta terapêutica definitiva?
QUESTÃO 11. Cite duas possíveis complicações dessa conduta.
CASO 4
Mulher de 75 anos, com IMC = 32 kg/m2, portadora de lúpus eritematoso sistêmico, foi submetida a
laparotomia exploradora por abdômen agudo vascular. Teve boa evolução pós-operatória. No 6º dia
pós-operatório, estava de alta da UTI. Ao ser encaminhada para a enfermaria, queixou-se de malestar súbito e ‘sensação de morte”. Ao notar a piora do estado da paciente, a enfermeira retorna
rapidamente com a paciente para UTI e observa os seguintes achados: PA: 60 x 30 mm Hg; FC: 160
bpm, regular ; T: 36ºC; SaO2: 66%; glicemia: 144 mg/dL.
Exame geral: confusão mental, discurso desconexo, corada, afebril, taquidispneica, com sudorese
fria, profusa.
Segmento cefálico: sem alterações.
Aparelho Respiratório: expansibilidade preservada e simétrica bilateralmente; murmúrio vesicular
presente bilateralmente,sem ruídos adventícios.
Aparelho Cardiovascular: bulhas rítmicas, taquicárdicas; hiperfonese de B2 .
Abdômen: sem alterações, em relação ao exame físico anterior.
Extremidades: mal perfundidas
Os novos exames revelam hemoglobina estável e hipoxemia acentuada.
Radiografia de tórax e eletrocardiograma ilustrados a seguir.
QUESTÃO 12.
QUESTÃO 13.
QUESTÃO 14.
QUESTÃO 15.
Principal suspeita diagnóstica associada à piora clínica aguda.
Qual o tipo de choque a que se refere no presente caso? Cite os tipos de choque.
Cite 3 fatores de risco relacionados com o diagnóstico acima.
Qual o diagnóstico eletrocardiográfico.
CASO 5
Homem de 45 anos, procura atendimento médico com história de vômitos com sangue e evacuações
muito mal cheirosas há 6 horas. Na sala de emergência, apresentou hematêmese em grande
quantidade.
A endoscopia evidenciou varizes de esôfago de médio calibre com sinais de sangramento recente,
além de cordão varicoso com red spots em fundo gástrico.
Antecedentes pessoais: cirrose por hepatite C; já teve hemorragia digestiva alta.
Faz acompanhamento no serviço de gastroenterologia, sendo classificado como meld 24. Tem
ultrassom com sinais de hipertensão portal, sem sinais de trombose de porta, mas mostrando fígado
com textura heterogênea, sugerindo cirrose.
QUESTÃO 16. Qual o melhor tratamento endoscópico para cada um dos achados da endoscopia?
QUESTÃO 17. Cite duas opções terapêuticas temporárias em caso de novo sangramento, não
controlável por endoscopia.
QUESTÃO 18. Qual o tratamento definitivo para a doença de base deste paciente?
QUESTÃO 19. Faça a prescrição deste paciente contendo cinco itens principais, além do jejum.
CASO 6
Homem de 22 anos, vítima de atropelamento em avenida de grande movimento. Dados do local:
respiração ruidosa, frequência respiratória de 30 ipm, pa inaudível, pulso fino, frequência cardíaca de
136 batimentos por minuto, glasgow 8. Foi intubado na cena, colocado colar cervical, imobilizado em
prancha longa e iniciada a infusão de 1.000 ml de solução fisiológica por veia em membro superior
direito. Chega ao pronto-socorro cerca de 10 minutos após. Avaliação inicial na sala de emergência:
A: intubação orotraqueal, colar cervical.
B: murmúrio vesicular abolido em hemitórax e; traqueia desviada para direita; sem estase jugular;
SATO2: 84%, com FiO2 a 100%.
C: sem sangramento externo significativo; PA: 80 x 40 mm hg, FC: 138 bpm; fast (focused
assessment with sonography for trauma): negativo.
D: glasgow 8t, pupilas mióticas.
E: várias fraturas de costelas anteriores à esquerda; instabilidade da bacia.
QUESTÃO 20. Primeira medida a ser tomada na sala de emergência, após confirmada a adequação
da intubação orotraqueal.
QUESTÃO 21. Conduta inicial, na sala de emergência, frente à instabilidade da bacia.
QUESTÃO 22. Cite 3 Medidas para controle definitivo da hemorragia em fraturas pélvicas.
CASO 7
Mulher de 70 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e diabetes, foi submetida a colectomia
subtotal por angiodisplasia de cólon com ileostomia terminal. Evoluiu com deformidade da parede
abdominal, ilustrada nas figuras abaixo.
QUESTÃO 23. Cite dois diagnósticos de doenças da parede abdominal nesta doente.
QUESTÃO 24. Cite 4 aspectos fundamentais na avaliação pré-operatória desta doente.
QUESTÃO 25. Cite três contraindicações para o tratamento operatório destas doenças.
QUESTÃO 26. Cite três medidas que devem ser consideradas para diminuir o risco de complicações
no pós-operatório desta doente.
CASO 8
Homem de 33 anos, vítima de queda de moto, batendo o abdome contra um poste.Condições a
chegada:
A – Via aérea: pérvia;
B – Murmúrio vesicular presente bilateralmente;
C – Pressão arterial: 110 X 80 mmHg, frequência cardíaca: 120 bpm;
D – Glasgow: 15;
E – Fratura fechada de membro inferior direito, laceração extensa de região perineal, conforme
ilustrado a seguir.
F – Bacia instável (radiografia a seguir).
QUESTÃO 27. Qual o tipo de fratura pélvica?
QUESTÃO 28. Cite duas razões para fazer tomografia de abdome neste doente.
QUESTÃO 29. Cite cinco medidas do tratamento cirúrgico deste doente.
QUESTÃO 30. Cite duas medidas que não devem ser feitas no tratamento inicial deste doente.
CASO 9
Mulher de 67 anos de idade queixa-se de abaulamento na raiz da coxa direita há um ano, com
aumento progressivo, principalmente nos últimos dois meses.
Ao exame, nota-se tumor pétreo medindo cerca 8 cm no maior eixo, aderido a planos profundos,
levemente doloroso à palpação. O restante do exame físico não tem alterações.
O exame anatomopatológico revelou tratar-se de sarcoma pleomórfico de alto grau.
A ressonância magnética, ilustrada a seguir, mostrou nódulo heterogêneo com áreas de
necrose/liquefação central e contornos irregulares, medindo 6,0 x 5,0 x 4,0 cm. A massa apresenta
amplo contato com o ventre muscular proximal do sartório, sem nítido plano de clivagem com o
mesmo.Tem ainda íntimo contato com os vasos femorais, sem sinais de invasão dos mesmos.
A tomografia computadorizada de tórax não mostrou evidência de metástases pulmonares.
QUESTÃO 31. Que tipo de biopsia deve ser realizada e que cuidado deve ser tomado levando-se em
conta possível tratamento cirúrgico definitivo?
QUESTÃO 32. Que cirurgia deve ser realizada para tratamento com intenção curativa?
QUESTÃO 33. Que estratégia/terapia, além da cirurgia, deve ser empregada para otimizar o controle
local da doença?
QUESTÃO 34. Cite três motivos que justifiquem a adoção da estratégia/terapia escolhida.
CASO 10
Mulher, 68 anos, com alteração do hábito intestinal e sangramento às evacuações há 3 meses.
Refere alguns episódios de cólicas abdominais. Nega outras queixas digestivas. Antecedentes
Familiares: nega casos de câncer do cólon e reto ou ginecológico.
Exame Proctológico:
Inspeção: sem alterações.
Toque Retal: sem alterações.
Retosigmoidoscopia: lesão vegetante, irregular, endurecida, ocupando metade da luz do órgão. A
borda distal da lesão está a cerca de 15 cm da borda anal. Colhidas biópsias.
Diagnóstico anátomo-patológico das biópsias retais: adenocarcinoma tubular moderadamente
diferenciado.
EXAMES LABORATORIAIS:
Hb = 12,3 g%
Albumina = 3,4 g/dl
INR = 1,0
C.E.A. = 8,7 ng/ml.
QUESTÃO 35. Cite 2 ( dois ) exames necessários para o correto estadiamento clínico.
Os dados para o estadiamento clínico do câncer do reto da paciente revelam:
lesão de localização acima da reflexão peritoneal, localmente avançada T3, sem linfonodomegalias
regionais e ausência de metastáse.
QUESTÃO 36. De acordo com a classificação TNM qual o estadio (Estadio I a IV) desta paciente?
QUESTÃO 37. Qual o tratamento mais adequado?
CASO 11
Mulher, 64 anos, com queixa de dificuldade para se alimentar há vários anos. Refere que precisa
ingerir água juntamente com alimentos sólidos e que só consegue alimentar-se em pequenas
quantidades. Nos últimos meses vem apresentando pirose e regurgitação associada a crises de
tosse. Vem apresentando perda ponderal lentamente. Índice de massa corpórea (IMC) de 21 kg/m².
Para complementação diagnóstica realizou estudo radiológico contrastado do esôfago, estômago e
duodeno (EED), cujas imagens são mostradas abaixo:
QUESTÃO 38. Qual o principal achado do exame?
QUESTÃO 39. Qual alteração hematológica ocorre frequentemente nestes casos e qual achado
endoscópico pode estar relacionado à mesma?
Para complementação diagnóstica realizou estudo manómetrico do esôfago, cujas imagens são
mostradas abaixo:
QUESTÃO 40.
Qual a provável causa da disfagia da paciente frente a este resultado?
QUESTÃO 41.
Qual o tratamento preconizado?
CASO 12
Homem, 52 anos, branco, refere que há cerca de 1 ano apresenta dor epigástrica de fraca a
moderada intensidade pós prandial precoce, sem irradiação. Apresenta piora principalmente após
ingestão de alimentos gordurosos. Refere náuseas, mas nega vômitos. Iniciou o uso de omeprazol,
sem melhora. Nega emagrecimento. Hábito intestinal normal.
Etilista social, nega tabagismo.
Apresenta-se em bom estado geral, com índice de massa corpórea (IMC) de 23,5 kg/m². Exame físico
abdominal sem anormalidades.
Para complementação diagnóstica realizou endoscopia digestiva alta (eda), cujas imagens e laudo
são mostrados abaixo:
Estomago: forma, volume e distensibilidade preservados. Lago mucoso claro, em volume habitual.
Foi evidenciada lesão subepitelial de 4 cm em grande curvatura de corpo proximal, recoberta por
mucosa íntegra e regular. Incisura angular íntegra.
Antro com mucosa preservada. Duodeno: bulbo distensível e sem deformidades. Conclusao: lesão
subepitelial gástrica
QUESTÃO 42. Qual o diagnóstico mais provável?
QUESTÃO 43. Qual é o exame imunohistoquímico a ser realizado para confirmação do diagnóstico?
QUESTÃO 44. No tratamento cirúrgico desta lesão qual deve ser a conduta com relação a dissecção
linfonodal?
QUESTÃO 45. Cite 2 ( dois ) critérios a serem considerados para indicação de tratamento adjuvante
CASO 13
Homem assintomático, 59 anos, refere ter sido submetido a exames de rotina que incluíram
ultrassonografia de abdome total. Neste exame identificou-se nódulo hepático de 3,7 cm de diâmetro,
no lobo hepático direito. Nega tabagismo; refere ingestão de álcool eventual.
Faz uso de estatina e hipoglicemiante oral há 7 anos.
EXAMES LABORATORIAIS:
Hb = 14,1 g%
leucócitos = 5.800mm³
Bilirrubinas Totais = 1,7mg% Albumina = 3,8 g%
Plaquetas = 146.000/mm³ INR = 1,1
AST = 63 UI/dl
ALT = 72 UI/dl
Colesterol T = 294mg%
Triglicérides = 370 mg%
Glicemia = 122mg%
Sorologias para Hepatites B e C negativas
C.E.A., Ca 19-9 e Alfafetoproteína normais
Para complementação diagnóstica realizou tomografia computadorizada de abdômen, cujas imagens
são mostradas abaixo:
QUESTÃO 46. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
QUESTÃO 47. Cite 2 achados significativos no exame de imagem para a hipótese diagnóstica mais
provável
QUESTÃO 48. Qual a provável etiologia da doença?
QUESTÃO 49. Cite dois tratamentos potencialmente curativos
CASO 14
Homem de 64 anos, com queixa de febre, calafrios e escurecimento da urina há 2 meses, com
duração de 3 dias. Apresentou novo episódio há um mês. No momento, ao exame físico apresenta-se
descorado+/++++ e com discreta dor abdominal epigástrica. Índice de massa corpórea (IMC) de
25 Kg/m².
Para complementar a investigação diagnóstica realizou exame de endoscopia digestiva alta e
ressonância magnética de abdômen total, com imagens demonstradas abaixo:
Endoscopia digestiva alta com visão lateral
Ressonância magnética com colangiografia
QUESTÃO 50. Cite as principais alterações encontradas em CADA um dos exames
QUESTÃO 51. Qual a melhor conduta terapêutica?
QUESTÃO 52. Qual a condição que indica necessidade de drenagem biliar pré operatória?.
CASO 15
Homem de 45 anos, branco, procura o pronto-socorro do hospital de sua cidade com queixa de dor e
endurecimento do pênis. Nega comorbidades, mas é tabagista e usuário de drogas (maconha e
cocaína, esporadicamente). Ao ser questionado, refere que a ereção já perdura por 6 horas, e que fez
uso de sildenafila (100mg) antes da relação sexual, a qual foi intensa. Ao exame físico, confirma-se a
ereção dolorosa, sem outras alterações.
QUESTÃO 53. Qual o nome e a definição da afecção em questão?
QUESTÃO 54. Qual a fisiopatologia do quadro acima? Cite três doenças que podem produzir quadro
semelhante.
QUESTÃO 55. Cite 3 medidas não invasivas que podem auxiliar no alívio do quadro.
QUESTÃO 56. Qual a principal complicação desta doença?
CASO 16
Homem de 52 anos, vítima de queda de motocicleta com trauma raquimedular em nível cervical e
tetraplegia. Na figura 1 observa-se a região sacral 30 dias após o trauma e na figura 2 imediatamente
após tratamento cirúrgico.
figura 1
figura 2
QUESTÃO 57. Qual o diagnóstico e classificação da lesão?
QUESTÃO 58. Qual a fisiopatologia da lesão neste paciente?
QUESTÃO 59. Quais etapas antecederam o tratamento cirúrgico?
QUESTÃO 60. Qual o tipo de procedimento cirúrgico realizado no paciente acima?
CASO 17
Mulher de 45 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma de cólon foi internada no Pronto Socorro por
edema e dor em membro inferior esquerdo há 6 horas. Ao exame tinha pulso femoral em membro
inferior esquerdo presente, poplíteo e distais não palpáveis e edema importante deste membro até
raiz da coxa, com empastamento de musculatura e cianose de todo o membro. O exame físico
vascular do membro inferior direito era normal.
QUESTÃO 61. Qual a hipótese diagnóstica?
QUESTÃO 62. É necessário algum exame complementar? Qual?
QUESTÃO 63. Qual deve ser a conduta clínica e cirúrgica?
QUESTÃO 64. Cite 3 complicações vasculares específicas possíveis ao caso.
CASO 18
Paciente de 42 anos, trazido ao pronto socorro por familiares por apresentar tosse com expectoração
de grande quantidade de sangue vivo. Tem antecedente de tuberculose pulmonar tratada há dez
anos, mas sem acompanhamento médico após este período.
Durante o exame físico, o paciente apresenta novo episódio de sangramento com dificuldade
respiratória, sendo necessária a intubação oro-traqueal para ventilação adequada. Neste momento, o
paciente encontra-se hemodinamicamente estável, mas ainda com sangramento ativo pela cânula
oro-traqueal e saturação baixa (89%) a despeito da alta fração inspirada de oxigênio (100%).
A radiografia de tórax em projeção ântero-posterior e imagem representativa da tomografia
computadorizada de tórax são mostradas a seguir.
QUESTÃO 65. Qual é a causa do sangramento?
QUESTÃO 66. Cite Medidas Relacionadas Ao Manejo Da Via Aérea Que Poderiam Melhorar O
Suporte Ventilatório Deste Paciente
QUESTÃO 67. Após medidas iniciais sobre a via aérea, o sangramento persiste e o paciente começa
a apresentar instabilidade hemodinâmica. Qual é o procedimento invasivo indicado para controle do
sangramento nestas circunstâncias?
QUESTÃO 68. Com o controle do sangramento e estabilidade hemodinâmica assegurada, qual é o
tratamento de escolha para este paciente?
CASO 19
Menino de 3 anos, previamente hígido, com dor abdominal e febre há 4 dias. Está inapetente, vomitou
várias vezes e não evacuou desde o início do quadro. Ao exame físico: Regular estado geral, febril
(38º), dor difusa à palpação no andar inferior do abdome. Urina I com 25.000 leucócitos
QUESTÃO 69. Qual a principal hipótese diagnóstica?
QUESTÃO 70. Qual a conduta?
QUESTÃO 71. Como se explica a leucocitúria?
CASO 20
Homem de 52 anos, tabagista de 01 maço de cigarro por dia desde os 16anos e etilista de 500ml de
aguardente por dia desde os 23 anos. Chegou ao serviço com queixa de lesão ulcerada de borda
lateral esquerda da língua, com crescimento progressivo e dor local há 2 meses. Há 1 mês,
aparecimento de nódulo cervical esquerdo. Ao exame físico: oroscopia- lesão úlcero-infiltrativa de
3,0cm de língua oral à esquerda; pescoço- nódulo de 2,5 cm , endurecido, indolor, mal delimitado, em
nível II à esquerda.
QUESTÃO 72. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
QUESTÃO 73. Qual é o principal exame diagnóstico a ser realizado?
QUESTÃO 74. Qual é a conduta terapêutica?

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