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Vômito e regurgitação
6/12/2010 Disfagia Disfagia e regurgitação Difícil deglutição ◦ Bucal preensão e mastigação ◦ Faringe deglutição Curso de gastroenterologia de pequenos animais Profa. Dra. Joice Lara Maia Faria Universidade de Uberaba Disfagia Dor, sialorréia, ansiedade, desconforto e regurgitação Disfagia Causas Bucal ◦ Esôfago deglutição Exame físico Faríngea / Esofágica ◦ Inspeção alimentação Estomatite Aclasia Doença periodontal Corpo estranho Corpo estranho Neoplasias Neoplasias Neurológicas Neurológicas Neuromusculares Disfagia Exames radiográficos Exame bucal Exame neurológico Nervos cranianos Regurgitação Eliminação passiva ◦ Cavidade oral ◦ Faringe Simples Contrastadas Fluoroscopia ◦ Motilidade ◦ Obstrução mecânica ◦ Digerido ou não digerido ◦ Imediatamente ou horas alimentação 1 6/12/2010 REGURGITAÇÃO Diferenciação Identificação Anamnese Exame físico ◦ Geral ANAMNESE E EXAME FÍSICO EXAMES DE IMAGEM / LABORATORIAIS DILATAÇÃO OBSTRUÇÃO ESTENOSE ANEL VASCULAR EFUSÃO PLEURAL / MASSA MEDIASTINO ◦ Específico Doenças do esôfago REGURGITAÇÃO / DISFAGIA CORPO ESTRANHO ESOFAGITE Doenças do esôfago Megaesôfago ◦ Idiopático Megaêsofago Corpo estranho Congênito ou adquirido Neoplasias ◦ Secundário Esofagite Anomalias do anel vascular ◦ Raro em gatos Aclasia cricofaringeana Doenças do esôfago Megaesôfago idiopático congênito ◦ Subdesenvolvimento ◦ Setter, Dogue Alemão, Pastor Alemão, Doenças do esôfago Megaesôfago idiopático congênito ◦ Patogenia ??? Defeito na inervação vagal Labrador, Shar pei, Schnauzer miniatura e Fox terriers 2 6/12/2010 Doenças do esôfago Doenças do esôfago Megaesôfago secundário adquirido ◦ Diversas causas Megaesôfago adquirido idiopático ◦ Cães 7 a 15 anos Miastenia grave ◦ Sem predileção racial / sexual Polimiosite, LES, intoxicação (chumbo, Aclasia humana ?? organofosforados), hipoadrenocorticismo, esofagite, hérnia de hiato, hipotireoidismo, Defeito neural cinomose, massa, disautonomia Doenças do esôfago Megaesôfago – sinais clínicos Doenças do esôfago Megaesôfago – exame físico ◦ Regurgitação ◦ Sialorréia ◦ Minutos / horas após a alimentação ◦ Caquexia Orofaringeanos/cricofaringeanos imediatamente ◦ Subnutrição Discreta / moderada ◦ Tosse ◦ Crepitação grossa / sibilos ◦ Pneumonia por aspiração Doenças do esôfago Megaesôfago – diagnóstico ◦ Hematológicos, perfil bioquímicos, urinálise ◦ Radiografias Simples e contratadas ◦ Endoscopia Esofagite causa ou consequência??? 3 6/12/2010 Doenças do esôfago Megaesôfago – diagnóstico Doenças do esôfago ◦ Sorologia Megaesôfago – tratamento ◦ Secundário adquirido Ac – receptor nicotínico acetilcolina Miastenia ◦ Teste tireóideo Hipotireoidismo ◦ Estimulação ACTH Polimiosite ◦ Eletromiografia ◦ Manejo nutricional ◦ Ac anti-nuclear ◦ Pneumonias ◦ Biópsia do músculo Doenças do esôfago Megaesôfago – tratamento Doenças do esôfago ◦ Procinéticos Megaesôfago – prognóstico ◦ Congênito Cisaprida Razoável PROPRIETÁRIO Metoclopramida ◦ Secundário adquirido Betanecol Causa de base ◦ Idiopático Proprietário Não funciona!!! Doenças do esôfago Corpo estranho ◦ Cães Gatos Doenças do esôfago Corpo estranho – Sinais clínicos ◦ Obstrução Agudos ou crônicos Regurgitação ◦ Ossos e brinquedos Sialorréia ◦ Obstrução mecânica Odinofagia / Disfagia ◦ Dano esofágico PNEUMONIA E DESNUTRIÇÃO Odor fétido Anorexia Ânsia de vômito Angústia respiratória 4 6/12/2010 Doenças do esôfago Corpo estranho – Diagnóstico Doenças do esôfago ◦ Anamnese Corpo estranho – Tratamento ◦ Remoção Endoscopia ◦ Palpação Empurrados gastrotomia Cervical Jejum de 24 a 48 horas – após ◦ Exames radiográficos Ulceração ou necrose Simples e contrastados Tubo de gastrotomia Iodados perfuração ◦ Sucralfato (0,5 a 1,0g /VO/TID) Endoscopias ◦ Anti-inflamatórios (corticosteróides) e ATB Doenças do esôfago Corpo estranho – Tratamento Doenças do esôfago Corpo estranho – Prognóstico ◦ Bom ◦ Cirurgia ?? Remoção rápida ◦ Reservado / desfavorável Falha na endoscopia Longos períodos Perfuração Perfurações Gastrotomia esôfago distal Fistulação Estenose Doenças do esôfago Neoplasias ◦ Menos de 0,5% Doenças do esôfago Neoplasias – sinais clínicos ◦ Regurgitação Primária ◦ Disfagia Periesofágia obstrução mecânica ◦ Odinofagia Metástática – mais comum ◦ Perda de peso Osteossaromas / fibrossarcomas Spirocerca lupi CCE – gatos ◦ Gradativo obstrução e motilidade ◦ Dispnéia ◦ Caquexia 5 6/12/2010 Doenças do esôfago Neoplasias – diagnóstico Doenças do esôfago Neoplasias – tratamento ◦ Ressecção cirúrgica ◦ Radiografias ◦ Quimioterapia Simples / Contratadas ◦ Endoscopias ◦ Radioterapia ◦ Biópsias RESULTADOS DESFAVORÁVEIS Doenças do esôfago Esofagite Doenças do esôfago Esofagite Epitélio escamoso Junção intracelular Muco Bicarbonato ◦ Mucosa do esôfago Agudo ou crônico Submucosa e musculatura Químicas, corpo estranho, refluxo, hérnia de hiato, preparação anestésica Inflamação, erosão / ulceração Doenças do esôfago Esofagite ◦ Idade Doenças do esôfago Esofagite ◦ Sinais clínicos Variada Regurgitação Jovens Sialorréia Hérnia de hiato congênita Odinofagia Extensão da cabeça deglutição Anorexia e febre 6 6/12/2010 Doenças do esôfago Esofagite Doenças do esôfago Esofagite ◦ Diagnóstico ◦ Diagnóstico Hemograma Endoscopia Sem alterações Biópsia Radiografias Diferenciais Normais CE, estenose, hérnia de hiato, megaesôfago, divertículo e anomalia do anel vascular Pneumonias Contraste mucosa, lúmen, hipomotilidade, estenose Doenças do esôfago Esofagite ◦ Tratamento Jejum 24 a 48 horas Sondas de gastrotomia / parenteral Sucralfato Cimetidina, ranitidina ou omeprazol Doenças do esôfago Esofagite ◦ Prognóstico Favorável Reservado úlceras Complicações Desnutrição e pneumonias Refluxo gastresofágico Antibioticoterapia Doenças do esôfago ETIOPATOGENIA PERSISTÊNCIA DO ARCO AÓRTICO DIREITO Congênitos ◦ Anomalias do anel vascular Artérias do coração Persistência do arco aórtico direito / esquerdo, arco aórtio duplo, ligamento arterioso, artérias subclávias Familiar Menzel; Distl, 2010 The Veterinary Journal 7 6/12/2010 Doenças do esôfago Congênitos Doenças do esôfago Obstrução esofágica Congênitos Radiografias Traqueal Contraste Regurgitação Angiografia Cirúrgico Subdesenvolvimento Endoscopia Pneumonias Estenose intraluminal Doenças do esôfago Congênitos Tratamento Cirúrgico Toracotomia esquerda Dilatação esofágica sonda bougies Hipomotilidade Prognóstico Reservado Doenças do esôfago Congênitos ◦ Aclasia cricofaringeana Disfunção neuromuscular Hipotireoidismo Hipertensão do esfíncter Etiologia ??? Disfagia e regurgitação Pneumonias Doenças do esôfago Congênitos ◦ Aclasia cricofaringeana Diagnóstico difícil Videofluoroscopia e manometria Eletroneuromiografia Tratamento: cirúrgico Warnock et al., 2001; Niles et al., 2001 e Pfeifer, 2003 bons resultados 8 6/12/2010 Vômito Vômito agudo e crônico Inespecífico Depleção de volume ◦ Gastrointestinais Desequílibrio ácidobase e eletrolítico ◦ Doenças Esofagite sistêmicas ◦ Metabólicas Pneumonia ◦ Tóxicas Desnutrição Corrente circulatória e Cérebro FISIOPATOLOGIA Náusea Vômito improdutivo Vômito Ato reflexo Zona quimiorreceptora Centro emético Centro emético Metabólicos / endórinos Uremia Hipoadrenocorticismo Diabete melito Hipertireoidismo Doença hepática – EH Distúrbios eletrolíticos Distúrbios ácido-base Distúrbios gástricos Gastrite / Ulceração Helicobacter Parasitas Neoplasia Corpo estranho / Obstrução DVG Distúrbios de motilidade Intoxicantes Chumbo Estricnina Intestino delgado DII Neoplasia Corpo estranho Intussucepção Parasitas Gastroenterite viral / bacteriana Fármacos Glicosídeos Agentes quimioterápicos Antibióticos Xilazina AINES Dieta Excesso Alergia Intestino grosso Colite Obstipação Parasitas Distúrbios abdominais Pancreatite Peritonite Neoplasia Hepato-biliares VÔMITO ENFERMIDADES LIBERAÇÃO DE HISTAMINA HIPERGASTRINEMIA PERFUSÃO SECREÇÃO ÁCIDA EROSÕES E ÚLCERAS 9 6/12/2010 Vômito agudo Gastrite aguda Vômito agudo ◦ Fisiopatologia Gastrite aguda ◦ Mais comum ◦ Agressão lesão Camada de muco PGE2 Íons de bicarbonato Membranas celulares Renovação epitelial Secreção retrógrada Sistema imunológico ◦ Causas Dieta Infecção Tóxica Medicamentosa Sistêmicas Vômito agudo Gastrite aguda Vômito agudo ◦ Sinais clínicos Gastrite aguda ◦ Imprudência dietética Vômito Gordura, fermentado, enterotoxinas Alimento e bile Anorexia Outros causa Vômito e diarréia intensos Irritação / obstrução DESIDRATAÇÃO E DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS Vômito agudo Gastrite aguda ◦ Infecciosos Cinomose Vômito agudo Gastrite aguda ◦ Tóxicos Plantas domésticas Hepatite Parvovírus Coronavírus Vírus da Panleucopenia felina 10 6/12/2010 Vômito agudo Gastrite aguda Vômito agudo AINES DEXAMETASONA ◦ Medicamentosa INFLAMAÇÃO AINES Antibióticos Quimioterápicos COX 1 COX 2 Constitutivas Indúziveis LEUCOTRIENOS Indometacina, naproxeno, piroxicam, flunexim-meglumine e ibuprofeno Vômito agudo Gastrite aguda Vômito agudo ◦ Sistêmicas Gastrite aguda ◦ Diagnóstico Doença renal Anamnese e exame físico Doença hepática Presuntivo Mastocitomas Exames laboratoriais Choque Leucograma de estresse proteínas Exames de imagem Vômito agudo Gastrite aguda ◦ Tratamento Restrição dietética Vômito agudo Gastrite aguda ◦ Tratamento Reposição hídrica 24 a 48 horas Manutenção + perdas Distensão e secreção Acidose metabólica X Alcalose metabólica Teor de protéina e gordura Glicemia 11 6/12/2010 Vômito agudo Vômito agudo Gastrite aguda ◦ Tratamento Gastrite aguda ◦ Tratamento Antieméticos Antieméticos Metoclopramida: 0,2 a 0,5mg/Kg/TID Ondansentrona: 0,1 mg/Kg Receptores D2 Bloqueador 5HT3 Reações extrapiramidais epiléticos Atropina e opiódes Vômito agudo Gastrite aguda Vômito agudo ◦ Tratamento Gastrite aguda ◦ Tratamento Antieméticos Antieméticos Clorpromazina: 0,2 a 0,4 mg/Kg/TID ou QID/IM Cloridrato de maropitan – 1,0 mg/Kg/SC/SID Proclorperazina: 0,1 a 0,4 mg/Kg/TID ou QID/IM Bloqueador substância P – NK1 LANÇAMENTO!!! Cuidado hipotensão desidratação Vômito agudo Gastrite aguda ◦ Tratamento Vômito agudo Gastrenterite hemorrágica ◦ Sinais clínicos Vômito agudo Antibióticos Bloqueadores H2 Anorexia Diarréia hemorrágica Animais de meia-idade CHOQUE HIPOVOLÊMICO!!! CHOQUE ENDOTOXÊMICO / SÉPTICO 12 6/12/2010 Vômito agudo Gastrenterite hemorrágica Vômito crônico ◦ Terapia Gastrite crônica ◦ Inflamação de mucosa sinais clínicos Antibióticos ◦ Causa?? Corticóides ◦ Exames laboratoriais CID Leucograma de estresse Curso da doença 24 a 72 horas. Eosinifilia ◦ Exames de imagem Vômito crônico Gastrite crônica Vômito crônico ◦ Endoscopia Gastrite crônica ◦ Classificação Mucosa normal Linfocítico-plasmocitária Superficial Atrófica Hipertrófica Eosinofílica Granulomatosa Vômito crônico Gastrite crônica ◦ Parasitária ◦ Síndrome do vômito bilioso ◦ Raça ◦ Doença sistêmica ◦ Terapia com AINES Vômito crônico Gastrite crônica ◦ Estimulação antigênica ◦ Linfocítico-plasmocitária Superficial / difusa Gatos intestinal 13 6/12/2010 Vômito crônico Gastrite crônica Vômito crônico ◦ Linfocítico-plasmocitária Gastrite crônica ◦ Linfocítico-plasmocitária Atrófica Hipertrófica Vasos da submucosa Proliferação hipertrofia, hiperplasia, fibrose Inflamação intensa Antral Secreção ácida Basenjis, Lhasa apso, Shih Tzu, Maltês, Poodle mini Gastrinomas, mastocitomas, insulinomas, parasitas Vômito crônico Gastrite crônica Vômito crônico ◦ Eosinofílica Gastrite crônica ◦ Eosinofílica Pouco comum Causa ?? Hipersensibilidade alérgica Espessamento neoplasia? Irritação mecânica Linfadenite e vasculite Síndrome hipereosinofílica gatos Vômito crônico Gastrite crônica ◦ Granulomatosa Massa / inflamação difusa Causas Parasitas nematóides, fúngica, neoplásica, PIF Vômito crônico Gastrite crônica ◦ Diagnóstico ◦ Tratamento Prednisona: 2 a 3mg/Kg/VO/SID/15d Redução gradual Metronidazol: 15 a 20mg/Kg/VO/BID Azatioprina: 1 a 2 mg/Kg/VO 14 6/12/2010 Vômito crônico Vômito crônico Gastrite crônica ◦ Tratamento Gastrite crônica ◦ Tratamento Dieta Granulomatosa Hipoalergênica Tratar a causa Gastrite inespecífica Erosões / Úlceras Inibidores de ácido, antieméticos, procinéticos, antibióticos Vômito crônico Vômito crônico Gastrite por Helicobacter ◦ Bactérias espirais, gram – Gastrite por Helicobacter ◦ Helicobacter pylori Humanos, primatas não-humanos, gatos, ◦ H. heilmannii / H. felis cães, furões Zoonose GASTRITE CRÔNICA, ÚLCERA e NEOPLASIA 13 espécies patogênicas Vômito crônico Vômito crônico Gastrite por Helicobacter ◦ Patogenicidade Gastrite por Helicobacter ◦ Patogenicidade Amônia + HCO3- Uréia Bactérias Quimiotaxia IL-8 Urease Fixação na mucosa e submucosa Tampão Gastrina Muco 15 6/12/2010 Vômito crônico Vômito crônico Gastrite por Helicobacter ◦ Sinais clínicos ◦ Diagnóstico Subclínica Biópsia bactérias Múltiplas Vômito Diarréia Inapetência / Polifagia Febre Vômito crônico Corpo e fundo PCR Vômito crônico Gastrite por Helicobacter Metronidazol (30mg/Kg/SID) Amoxicilina + + (20mg/Kg/TID) + Gastrite de refluxo ◦ Etiologia ◦ Tratamento Metronidazol Gastrite por Helicobacter (10mg/Kg/BID) Amoxicilina (10mg/Kg/BID) ◦ Vômito bilioso Famotidina (0,5 a 1,0 mg/Kg/BID) Manhã Refluxo duodenal Sucralfato + (0,25 a 0,5g/TID/3sem) Jejum Omeprazol (0,6 mg/Kg) Exames sem alterações Metronidazol + (14mg/Kg/TID) Amoxicilina (10mg/Kg/TID) + Bismuto Vômito crônico Retardo no esvaziamento gástrico ◦ Etiologia Obstrução do trato de saída Refeições + antagonista de receptores H2 (0,2 mL/Kg/QID) Vômito crônico Retardo no esvaziamento gástrico ◦ Etiologia Obstrução do trato de saída - CE CE / massas Simples ou Lineares Hipertrofia pilórica Irritação vômitos Distúrbios de motilidade Refluxo Longos períodos Tratamento: retirada Obstruções mecânicas Endoscopia Obstruções funcionais Cirurgia 16 6/12/2010 Vômito crônico Retardo no esvaziamento gástrico Vômito crônico ◦ Etiologia Retardo no esvaziamento gástrico ◦ Etiologia Obstrução do trato de saída – Hipertrofia pilórica Obstrução do trato de saída – Hipertrofia pilórica Hiperplasia ou hipertrofia Mucosa e /ou musculatura Lhasa apso, maltês, shih tzu Machos, idosos, estresse Etiologia ?? Hipergastrinemia efeitos tróficos Congênita ou adquirida Vômitos, horas após alimentação, perda de peso e esofagite (regurgitação) Gastrite hipertrófica crônica Vômito crônico Retardo no esvaziamento gástrico ◦ Etiologia Obstrução do trato de saída – Hipertrofia pilórica Radiografias (contraste), U.S., endoscopia Biópsia Remoção cirúrgica Vômito crônico Retardo no esvaziamento gástrico ◦ Etiologia Distúrbios de motilidade – Obstrução funcional Infecção, inflamação, úlceras, hipocalemia, lesão medular, peritonite, pós-DVG Vômito crônico Retardo no esvaziamento gástrico ◦ Etiologia Distúrbios de motilidade – Obstrução funcional Obstrução mecânica?? Tratamento clínico Dietético Pró-cinéticos Função neuronal mioentérica 17 6/12/2010 Vômito crônico Vômito crônico Retardo no esvaziamento gástrico ◦ Etiologia ◦ Etiologia Distúrbios de motilidade – Obstrução funcional Baixa incidência 1% dos casos Cisaprida: 0,1 a 0,5 mg/Kg/VO/BID ou TID Adenocarcinomas 0,5 a 1,0 mg/Kg/VO/BID ou TID Linfomas Metoclopramida: 0,2 a 0,5 mg/Kg/TID Obstrução Eritromicina: 0,5 a 1,0 mg/Kg/TID Úlceras Antagonistas receptores H2 Vômitos (hematêmese), anorexia, emagrecimento, dor abdominal, melena e anemia. Nizatidina 2 a 5 mg/Kg/SID Vômito crônico Vômito crônico Benignos Pólipos Malignos Leiomiomas Adencarcinomas Linfomas Incidentalmente Cães e gatos 15 anos Obstrução clínica Gastrofágica clínica Histopatológico Vômito Piloro / antro Estômago Remoção cirúrgica Megaesôfago Infiltrativos Disseminado Remoção cirúrgica Ulcerados Fígado Linfonodos Ulcerados Vômito crônico Neoplasias Neoplasias ◦ Diagnóstico Radiografias contrastadas Lesões / esvaziamento Cães idosos Felinos Machos Machos Vômito crônico Neoplasias ◦ Diagnóstico Citológico / histopatológico Endoscopia Fragmento insuficiente, inflamação, necrose Ultrassonografia abdominal Anemia microcítica / Enzimas hepáticas Estadiamento Profundos e múltiplos Cirurgia DII, gastrite linfocítica-plasmocitária 18 6/12/2010 Vômito crônico Neoplasias ◦ Tratamento Cirurgia gastrectomia parcial Estágio avançado Linfomas ◦ Prognóstico Considerações finais Vômito ◦ Inespecifidade Agudo Auto limitante, clínica do animal tratar Crônico Investigar Desfavorável 6 meses OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!! 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A maioria dos casos crônicos não apresenta sintomas.
Já na gastrite aguda, quando existem queixas, são muito variadas:
