inCiDÊnCiA DE inFECÇÕES FÚngiCAS EM PACiEntES CirÚrgiCoS

Artigo Original
Rev.
Rev.SOBECC,
SOBECC,São
SãoPaulo.
Paulo.jul./set.
jul./set.2013;
2013;18(3):
18(3):49-58.
38-48.
www.sobecc.org.br
www.sobecc.org.br
49
49
INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES FÚNGICAS EM PACIENTES
CIRÚRGICOS: UMA ABORDAGEM RETROSPECTIVA
INCIDENCE OF FUNGIC INFECTIONS IN SURGERY PATIENTS: A RETROSPECTIVE APPROACH
INCIDENCIA DE INFECCIONES FÚNGICAS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS: UN ENFOQUE
RETROSPECTIV0
NAKAMURA, Helayne Mika; CALDEIRA, Sílvia Maria; AVILA, Marla Andréia Garcia de
RESUMO: O objetivo do estudo foi analisar a
incidência de infecções fúngicas em pacientes
submetidos a procedimentos cirúrgicos no Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu (SP). Trata-se de um estudo quantitativo,
retrospectivo, transversal e com análise descritiva,
incluindo pacientes que realizaram cirurgias entre os
anos de 2006 a 2008. Sessenta e quatro pacientes
apresentaram infecções fúngicas pós-cirúrgica e
dois apresentaram infecção por duas espécies
distintas de Candida. O agente infeccioso mais
frequente foi a C. albicans (51,51%), seguido
pela C. tropicalis, C. parapsilosis e demais
espécies. As cirurgias gástricas foram as mais
frequentes (73,43%), seguidas pelas cirurgias
cardíacas e otorrinolaringológicas. Foram realizadas
154 cirurgias, sendo 42,20% potencialmente
contaminadas, 37,01% limpas, 12,33% infectadas
e 11,68% contaminadas. A prevalência de infecções
fúngicas pós-cirúrgicas em 2006 foi de 46,88%, em
2007 foi 32,81% e em 2008 20,31%. Observouse alta incidência da espécie C. albicans e a
emergência das espécies não albicans.
Palavras-chave: Enfermagem perioperatória.
Fungos. Infecção hospitalar. Cirurgia geral.
ABSTRACT: This study aimed at analyzing the
incidence of fungal infections in patients submitted
to surgical procedures at Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Botucatu (SP), an
University Hospital. It is a quantitative, retrospective,
cross-sectional, descriptive study including patients
who underwent surgery from 2006 to 2008. Sixtyfour patients showed post-surgery fungal infections,
and two patients showed infection by two different
Candida species. The most frequent infectious agent
was C. albicans (51.51%), followed by C. tropicalis,
C. parapsilosis and other species. Gastric surgeries
were the most frequent (73.43%), followed by heart
surgeries and otorhinolaryngological surgeries. One
hundred and fifty-four surgeries were performed,
of which 42.20% were potentially contaminated,
37.01% clean, 12.33% infected and 11.68%
contaminated. The prevalence of post-surgery fungal
infections in 2006 was 46.88%, 32.81% in 2007 and
20.31% in 2008. High incidence of the species C.
albicans and the emergence of non-albicans species
were observed.
Key words: Perioperative nursing; Fungi; Cross
infection; General surgery.
RESUMEN: El objetivo del estudio fue analizar la
incidencia de infecciones fúngicas en pacientes
sometidos a procedimientos quirúrgicos en el
Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de
Botucatu (SP). Se trata de un estudio cuantitativo,
retrospectivo, transversal y con análisis descriptivo
que incluyendo pacientes que realizaron cirugías
en los años de 2006 a 2008. Sesenta y cuatro
pacientes presentaron infecciones fúngicas
posquirúrgicas y dos pacientes presentaron
infección por dos especies distintas de Candida.
El agente infeccioso más frecuente fue C. albicans
(51,51%), seguido por C. tropicalis, C. parapsilosis
y demás especies. Las cirugías gástricas fueron las
más frecuentes (73,43 %) seguidas por las cirugías
cardíaca y otorrinolaringológica. Se realizaron
154 cirugías, de las cuales el 42,20 % fueron
potencialmente contaminadas, el 37,01% limpias, el
12,33 % infectadas y el 11,68 % contaminadas. La
prevalencia de infecciones fúngicas posquirúrgicas
en 2006 fue de un 46,88 %, de un 32,81 % en 2007,
Rev. SOBECC, São Paulo. jul./set. 2013; 18(3): 49-58.
www.sobecc.org.br
50
y de un 20,31 % en 2008. Se observaron una alta
incidencia de la especie C. albicans y la emergencia
de las especies no albicans.
Palavras clave: Enfermería perioperatoria; Hongos;
Infección hospitalaria; Cirugía general.
INTRODUÇÃO
Os fungos são organismos considerados oportunistas
e estão presentes no solo, em matéria orgânica em
decomposição e no ar1. Além destes ambientes, são
encontrados, também, em móveis e em hospitais,
como em equipamentos de refrigeração de ar2-3.
As infecções fúngicas em instituições de assistência
à saúde passaram a ter uma grande importância nos
últimos anos, devido ao seu aumento progressivo
e pelas altas taxas de morbidade e mortalidade.
Muitas destas infecções são adquiridas por via
endógena e outras por via exógena, sendo a última
proveniente de mãos de trabalhadores da área da
saúde, instrumentos terapêuticos, biomateriais,
entre outras fontes ambientais. O rastreamento
de bioaerossois, da microbiota presente em áreas
adjacentes e nos profissionais de saúde, pode
auxiliar na avaliação de índices epidemiológicos
de microorganismos responsáveis pelas infecções
hospitalares (IH) 2 , atualmente denominadas
infecções relacionadas à assistência à saúde
(IRAS). Normalmente acometem indivíduos que
utilizam drogas imunossupressoras para transplante
de órgãos, com câncer e em tratamento intensivo
de quimioterápicos, que fazem uso amplo de
antiobióticos, que possuem alimentação parenteral,
além de pacientes soropositivos1,4.
Sabe-se que, embora novas espécies fúngicas
sejam identificadas em infecções em pacientes
imunocomprometidos, as infecções oportunistas
mais prevalentes são a candidíase (Candida
albicans e por outras espécies de Candida), a
aspergilose (várias espécies do gênero Aspergillus,
mas principalmente por Aspergillus fumigatus), a
criptococose (Cryptococcus neoformans) e as
mucormicoses (Rhizopus oryzae)1,4-5.
Além destas, muitas micoses sistêmicas endêmicas
estão se tornando frequentemente de caráter
oportunista em pacientes imunossuprimidos, como
é o caso da histoplasmose e coccidiodomicose1.
O gênero Candida corresponde a cerca de 80%
das infecções fúngicas documentadas em hospitais
terciários6. Este fungo é uma levedura, que coloniza
a flora normal do corpo humano, como por exemplo,
pele, boca, intestino e vagina4,6. Normalmente estes
microorganismos comensais se tornam patogênicos
quando ocorrem alterações nos mecanismos de
defesa do hospedeiro, ou pelo comprometimento de
barreiras anatômicas, por procedimentos invasivos6
e quando a flora bacteriana competidora é eliminada,
devido ao uso prolongado de antibióticos4,6.
As infecções por Candida se apresentam em diversas
manifestações, conforme o local afetado, podendo
ser superficiais ou invasivas. Infecções de pele ou
mucosas são comuns em pacientes saudáveis com
pequenas alterações fisiológicas, como por exemplo,
a candidíase vaginal em mulheres. Já as infecções
sistêmicas são potencialmente letais, principalmente
em indivíduos debilitados; podem comprometer
vísceras como consequência da disseminação
hematogênica do fungo pelo organismo, ou seja, a
candidemia4,6.
Estudo de vigilância de casos de candidemia em
toda a extensão nacional revelou grande incidência
de candidemia nos pacientes do país: taxas de 2,49
casos por 1000 admissões e 0,39 episódios por
1000 pacientes/dia, que equivale a taxas entre duas
a quinze vezes maiores que as taxas encontradas
em países do hemisfério Norte, incluindo Estados
Unidos, Canadá, Noruega, França, Hungria, Suíça,
Itália e Espanha. As razões para a alta incidência
ocorrente no nosso país ainda são desconhecidas,
mas acredita-se que, possivelmente, seja pela
combinação de múltiplos fatores, juntamente com
diferentes formas de assistência e programas de
treinamento dos profissionais da saúde, dificuldades
de implantação de programas de controle de
infecção, falta de recursos humanos em unidades
de cuidados intensivos, práticas menos eficientes de
terapia antifúngica e falta de profilaxia em pacientes
de alto risco7.
Outros gêneros fúngicos também têm sido descritos
como patogênicos ao organismo humano; apesar
de suas ocorrências serem raras, sua incidência
tem crescido significativamente em pacientes
imunossuprimidos, agindo de caráter oportunista8.
Em pacientes cirúrgicos, alguns fatores, como idade,
Rev. SOBECC, São Paulo. jul./set. 2013; 18(3): 49-58.
www.sobecc.org.br
51
doença associada, internação hospitalar, porte e
complexidade da cirurgia, experiência e habilidade
do cirurgião e local da incisão, contribuem para
ocorrência de infecções e, portanto, maior risco de
mortalidade no paciente cirúrgico6-7.
Diante dos dados referidos, faz-se necessário que
profissionais da saúde estejam conscientes dos
problemas que as infecções hospitalares podem
ocasionar ao paciente debilitado, principalmente
quanto às infecções fúngicas. É importante a
identificação do agente causador da infecção, a
compreensão dos tipos de manifestações que
podem ocorrer, os meios nos quais esse organismo
sobrevive, para, assim, haver melhor planejamento
da assistência ao paciente.
OBJETIVO
O presente estudo tem por objetivo analisar a incidência de infecções fúngicas em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu
(HCFMB), da Universidade estadual de São Paulo
(UNESP).
MÉTODO
Com base nos dados da Comissão de Controle de
Infecções Relacionada à Assistência em Saúde
(CCIRAS), realizou-se um estudo quantitativo, de
caráter retrospectivo, transversal e com análise
descritiva, incluindo cirurgias realizadas no período
de janeiro de 2006 a dezembro de 2008. O estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP),
sob protocolo número 3109/2009.
O Centro Cirúrgico (CC) do HCFMB-UNESP dispõe
de 16 salas de operação, das quais 12 estão em
funcionamento. O serviço atende 12 disciplinas
cirúrgicas: cardíaca, pediátrica, plástica, torácica,
vascular, gastrocirurgia, ginecologia, neurocirurgia,
oftamologia, otorrinolaringologia, ortopedia, urologia,
além de qualquer outra disciplina em caráter de
urgência. O funcionamento do CC é 24h para
cirurgias de urgência e emergência e a programação
de entrada de pacientes para as cirurgias de rotina
é das 7h às 16h30. São realizadas, em média, 25
cirurgias por dia e aproximadamente 700 cirurgias
por mês.
A coleta de dados foi reazlizada em dois momentos.
Primeiramente, identificou-se os pacientes cirúrgicos
que haviam tido infecções fúngicas pelos gêneros:
Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Rhizopus,
Fusarium e também por fungos filamentosos, a
ser identificados, leveduras. Após a obtenção da
caracterização dos pacientes que apresentaram
infecções, realizou-se o levantamento e a análise
das fichas da CCIRAS. Estas fichas possibilitam a
obtenção dados como: sexo, idade, cor, procedência,
data de internação e de saída, enfermaria de entrada,
tipo de saída (alta ou óbito), diagnóstico de entrada,
presença de infecção, topografia da infecção,
procedimentos de risco durante a internação,
diagnóstico etiológico, culturas, identificação de
germes e uso de antimicrobianos de pacientes
internados no hospital.
Tendo os dados coletados, utilizou-se o programa
de informática Microsoft Excel para a tabulação dos
dados. As autoras contaram com a colaboração do
Grupo de Apoio à Pesquisa da FMB, que, por meio
do programa SAS STAT, realizou a análise estatística
dos dados.
RESULTADOS
No período estudado, 103 pacientes foram identificados pelo sistema de informação do HCFMB-UNESP,
apresentando IRAS causadas por fungos, mas apenas 64 (62,13%) pacientes fizeram parte da amostra
deste estudo, pois 39 (37,86%) haviam apresentado
infecção prévia ao momento da cirurgia.
A prevalência de infecções fúngicas pós-cirúrgicas
foi igual a 46,88% no ano de 2006, consistindo em
quase metade das infecções observadas nos três
anos avaliados pelo trabalho. Nos anos de 2007 e
2008 as frequências observadas foram de 32,81%
e 20,31% respectivamente (Tabela 1).
Tabela 1- Distribuição da incidência de infecções
fúngicas no HCFMB – UNESP, Botucatu (SP)
Ano
Frequência
nº de casos
percentagem
2006
30
46,88%
2007
21
32,81%
2008
13
20,31%
Total
64
100,00%
Rev. SOBECC, São Paulo. jul./set. 2013; 18(3): 49-58.
www.sobecc.org.br
52
Dos 64 casos de infecção fúngica pós-cirúrgica, 39
ocorreram em pacientes do sexo masculino (60,94%)
e 25 do sexo feminino (39,06%).
A Tabela 2 revela que 18,74% das infecções foram
observadas em crianças (dentre estas 7,81% eram
neonatos), 34,38% em adultos e 46,88% em idosos.
Analisando-se os dados, a média das idades obtida
foi igual a 52,71 anos, tratando-se, portanto, de
pacientes adultos.
Tabela 2 - Distribuição da faixa etária dos pacientes
com infecções fúngicas internados no HCFMBUNESP, Botucatu (SP)
Faixa etária
Criança
Frequência
27 casos (31,25%).
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes com infecções
fúngicas, segundo a unidade de internação do
HCFMB-UNESP, Botucatu (SP)
Clínica
Frequência
nº de casos
percentagem
Berçário
03
4,69%
Cardiologia
05
7,81%
Clínica Vascular
03
4,69%
Clínica Médica
01
1,56%
Convênio
01
1,56%
Gastrocirurgia
07
10,94%
01
1,56%
nº de casos
percentagem
Moléstias
infecciosas
12
18,74%
Neurologia
05
7,81%
Pediatria
06
9,38%
Urologia
04
6,25%
Pronto Socorro
02
3,13%
UTI
neonatologia
01
1,56%
UTI pediátrica
01
1,56%
UTI adulto
24
37,5%
Total
64
100,0%
Adulto
(até 65 anos)
22
34,38%
Idoso (acima
de 65 anos)
30
46,88%
Total
64
100,00%
Observou-se uma alta incidência de infecções fúngicas
em pacientes de cor branca (93,75%). Os indivíduos
negros, pardos e morenos foram classificados como
a categoria não-branca, consistindo em 6,25% dos
indivíduos do estudo.
A Tabela 3 apresenta a distribuição dos pacientes com
infecção fúngica, segundo a unidade de internação.
Observa-se que as maiores taxas foram encontradas
na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos (37,5%),
seguida pela enfermaria de Gastrocirurgia (10,94%)
e pela Pediatria (9,38%).
Analisando-se os dias de internação, obteve-se uma
média de 66,50 dias. A caracterização do grupo de
pacientes segundo o número de procedimentos
cirúrgicos realizados revelou que a maioria dos
sujeitos do estudo realizou mais de um procedimento
cirúrgico, com média de cirurgias igual a 2,39,
perfazendo um total de 154 cirurgias. As cirurgias
gástricas foram as mais freqüentes, com 47 casos
(73,43%), seguidas pelas especialidades cardíaca,
com 21 casos (32,81%) e otorrinolaringologia, com
Quanto ao potencial de contaminação analisado de
cada cirurgia, obteve-se alta incidência de cirurgias
potencialmente contaminadas, com frequência de
63 casos (42,20%), seguida pelas cirurgias limpas,
com 56 casos (37,01%), as infectadas, com 18 casos
(12,33%) e as contaminadas, com 17 casos (11,68%).
Outro dado importante que deve ser ressaltado é a
presença de infecções hospitalares causadas por
outros microorganismos, associadas às infecções
fúngicas. No presente estudo, obteve-se 51 casos
de pacientes com infecções associadas, compondo um valor de 79,68%. Também houve casos de
13 pacientes que se encontravam somente com a
infecção fúngica, sendo 20,31% dos 64 pacientes
sujeitos do estudo.
A Figura 1 demonstra a prevalência das infecções
Rev. SOBECC, São Paulo. jul./set. 2013; 18(3): 49-58.
www.sobecc.org.br
53
hospitalares no trato respiratório baixo (65,63%), no
trato urinário (56,25%), em sítio cirúrgico (34,38%)
e no sistema cardiovascular (32,81%). Ressalta-se
que os dados abaixo se referem ao número total
de infecções hospitalares apresentadas pelos
pacientes, podendo ser causadas por agentes
etiológicos fúngicos, bacterianos, virais, ou outros.
Cardiovascular
40
Gastro-intestinal
35
Osteoarticular
30
Peritoneal
Pele partes moles
Mama
25
Ocular
Respiratória Alta
20
Respiratória Baixa
15
Sepse
Sistema Reprodutor
10
Sistêmica
5
0
Houve dois pacientes, sujeitos do estudo, que
apresentaram infecção causada por duas espécies
de Candida diferentes; portanto, para análise
estatística das espécies de fungos encontradas,
considerou-se o valor total de infecções causadas,
ou seja, utilizou-se o valor de 66 casos de infecção
fúngica.
Auditiva
45
seis casos (9,09%), respectivamente.
As espécies como C. glabrata, C. lusitaniae,
C. krusei, leveduras não especificadas, também
foram encontrados em alguns pacientes, porém
devido aos poucos casos identificados, agrupou-se
tais espécies em um grupo denominado “outros”,
surgindo em 15 pacientes, ou seja, em 22,72%.
Sítio Cirúrgico
Sistema Nervoso Central
Frequência
Urinária
Outros
Figura 1. Topografia de infecções fúngicas em
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
no HCFMB-UNESP, Botucatu (SP)
Analisando os tipos de agentes fúngicos encontrados, nota-se apenas a presença do gênero
Candida nas infecções nosocomiais dos pacientes
selecionados. Dentre eles, a C. albicans foi a espécie mais encontrada, surgindo em 34 casos, no
valor de 51,51% das infecções. Em seguida, surgiram as espécies isoladas, como a C. tropicalis e a
C. parapsilosis, ocorrendo em 11 casos (16,66%) e
Em todas as faixas etárias analisadas, notou-se que
a C. albicans foi a espécie mais frequente; entre as
crianças, a espécie surgiu em sete casos (58,33%),
em adultos ocorreu em 14 casos (60,86%) e entre
idosos em 13 casos (41,93%). Quanto à frequência
de outras espécies, entre os casos infantis, obtevese três casos de C. tropicalis (25,00%), um caso
de C. parapsilosis e um caso do subgrupo “outros”
(8,33%).
Nos casos dos adultos, encontrou-se a espécie
isolada C. parapsilosis em apenas um caso (4,34%)
e “outros” com oito casos (34,78%). Já entre os
idosos, oito casos de infecção causada pela C.
tropicalis foram encontrados (25,80%), seguidos
pela espécie C. parapsilosis, com quatro casos
(12,90%) e o subgrupo “outros”, com seis casos
(19,35%). Tais dados podem ser visualizados na
Tabela 4.
Tabela 4 - Distribuição de agentes fúngicos causadores de infecção hospitalar em pacientes internados
no HCFMB-UNESP, Botucatu (SP), segundo a faixa etária
Criança
Adulto
Idoso
Nº
de casos
(%)
Nº
de casos
(%)
Nº
de casos
(%)
C. albicans
07
58,33%
14
60,86%
13
41,93%
C. tropicalis
03
25,00%
-
-
08
25,8%
C. parapsilosis
01
8,33%
01
4,34%
04
12,9%
Outros
01
8,33%
08
34,78%
06
19,35%
Total
12
100,00%
23
100,00%
31
100,00%
Agente fúngico
Rev. SOBECC, São Paulo. jul./set. 2013; 18(3): 49-58.
www.sobecc.org.br
54
Quanto ao material biológico coletado para a amostra
de cultura dos agentes fúngicos, notou-se que houve
uma grande incidência de infecções na urina (37
casos ou 57,19%), seguido por infecções no sangue
(18 casos ou 28,13%) e no escarro (quatro casos
ou 6,25%). Analisando os dados, observou-se que
11 pacientes apresentaram infecção por fungos em
mais de um material coletado, ou seja, o valor das
percentagens anteriormente relatado é constituído
pelo total de materiais encontrados, incluindo as
amostras de materiais positivos para infecções
fúngicas presentes no mesmo paciente, sendo 75
o total das amostras coletadas para identificação
do microrganismo.
Analisando o motivo de saída dos pacientes, emergiram 35 casos (54,69%) de óbito e 29 casos (45,31%)
de alta hospitalar. Observando-se os dados de óbito
da população total do estudo, houve um valor maior
de mortes em idosos, com 34,37% (22 pacientes),
seguido por adultos, com 15,62% (10 pacientes) e
crianças, com 4,68% (três pacientes).
Entre os fatores de risco que podem ser associados
à presença de infecções, demonstradas na Figura 2,
além do já requisitado para a seleção dos pacientes
para o estudo, ou seja, a realização de cirurgia,
os procedimentos mais frequentes foram: uso de
antimicrobiano, com ocorrência 51 casos (79,69%);
punção venosa periférica, em 49 casos (76,56%);
sondagem vesical, em 48 casos (75,00%); suporte
respiratório mecânico, em 48 casos (75,00%);
punção venosa central, em 47 casos (73,44%) e
cuidados intensivos, em 45 casos (70,31%), sendo
a média de fatores de risco envolvidos no processo
infeccioso de 9,54 fatores por paciente.
No grupo dos idosos, do total de 30 pacientes,
73,33% evoluíram para óbito, dos quais 66,67%
encontravam-se sob cuidados intensivos. Dentre
estes pacientes, os agentes fúngicos mais freqüentes, foram: C. albicans, com 11 casos (36,66%),
seguidos por cinco casos de C. tropicalis (16,66%),
quatro casos de C. parapsilosis (13,33%) e “outros”,
com três casos (10,00%); sendo mais frequentes
infecções no trato urinário (80,00%). A taxa de mortalidade observada foi maior em idosos que haviam
realizado cirurgias das especialidades: gástrica, com
76,66% e otorrinolaringológica, com 53,33%, do total
de 154 cirurgias realizadas.
Cirurgia
70
Antimicrobiano
Antineoplásico
Corticosteróide
60
Diálise Peritoneal
Endoscopia
Hemodiálise
50
Nutrição Parenteral
Imunossupressores
Punção Arterial
40
Punção Drenagem
Punção Peritoneal
Punção Venosa Central
30
Punção Venosa Periférica
Radioterapia
Sonda Endotraqueal
20
Sonda Enteral/Nasogástrica
Sondagem Vesical
Suporte Resp. Mecânico
10
Transfusão
Traqueostomia
Tricotomia
0
Freqüência
Outros
Cuidados Intensivos
Figura 2. Procedimentos de risco presentes em pacientes cirúrgicos do HCFMB-UNESP, Botucatu (SP)
Em relação ao uso de antimicrobianos, observou-se
que a aplicação de um único antibiótico aconteceu
em apenas um caso, sendo que a quase totalidade
dos pacientes que apresentaram infecção fúngica
(63 pacientes ou 98,44%) utilizavam mais que um
tipo de medicamento antimicrobiano.
Analisando o outro extremo de idade, houve uma
frequência de três crianças que foram a óbito,
compondo 25% da população infantil estudada,
sendo a espécie responsável pelos óbitos a C.
albicans. Dados coletados mostram que dez casos
(83,33%) encontravam com infecção hospitalar
associada, cuja topografia mais frequente foi o trato
respiratório baixo, com sete casos (58,33%) e onze
(91,67%) crianças encontravam-se sob cuidados
intensivos. Notou-se que, em relação à população
infantil, obteve-se como procedimentos de risco
mais frequentes: punção venosa periférica (10
casos ou 83,33%), sondagem vesical (oito casos ou
66,67%), uso de antibióticos (oito casos ou66,67%),
além da cirurgia. A espécie de Candida prevalente
nas infecções infantis foi, também, a C. albicans,
com 58,33%, surgindo em sete casos, sendo
bastante comum a infecção na urina (seis casos ou
50,00%), e em pacientes que realizaram cirurgias
neurológicas (11 casos ou 83,34%) e gástricas (nove
casos ou 75,01%).
Rev. SOBECC, São Paulo. jul./set. 2013; 18(3): 49-58.
www.sobecc.org.br
55
DISCUSSÃO
O gênero Cândida, o agente fúngico foco do presente
estudo, é o fungo nasocomial mais importante, por
ser responsável por cerca de 80% das infecções
fúngicas documentadas em hospitais terciários9-10.
Estes dados estão de acordo com os obtidos pelo
Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
dos Estados Unidos1,10.
No estudo obteve dados que diferem aos encontrados
na literatura, já que a incidência de infecções fúngicas
isoladas causadas pela espécie C. parapsilosis foi
de 9,09%, sendo um valor baixo, quando comparado com um estudo realizado em 2001 em hospitais da América Latina, no qual se verificou que a
C. parapsilosis é a segunda espécie de Candida
mais comum de infecções nosocomiais, presentes
na corrente sanguínea11.
Por outro lado, assim como a C. parapsilosis, alguns
autores trazem a C. tropicalis como o segundo ou
o terceiro agente etiológico causador de infecções
sanguíneas fúngicas, de caráter oportunista. A
literatura também traz que a C. tropicalis é um
agente infeccioso que possui potencial patogênico
considerável quando o hospedeiro encontra-se
neutropênico, portador de câncer, em uso de
terapias antimicrobianas e com lesões na mucosa
gastrointestinal6. No estudo realizado no HCFMBUNESP, essa espécie apresentou-se em 11 casos
(16,66%), mais prevalente em pacientes idosos, com
oito casos encontrados.
bicans. Nos últimos anos, estudiosos têm relatado
o aumento de infecções sanguíneas causadas por
espécies não-albicans, tendo em vista a ameaça de
aumento na mortalidade e na resistência a drogas
antifúngicas13. Um estudo realizado em Michigan,
nos Estados Unidos da América, avaliou 106 episódios de candidemia, em que se observou os
episódios ocorridos entre os anos de 1986 a 1991.
Os autores constataram que as infecções nosocomiais causadas por espécies não-albicans foram
mais frequentes após os anos 1990, sendo que, nos
anos anteriores, a C. albicans era responsável por
60 a 80% das infecções isoladas. Houve “domínio”
das espécies não-albicans, como C. tropicalis e
C. parapsilosis, após o ano de 199010.
Em estudo nacional, os autores demonstraram, em
um trabalho realizado em seis hospitais terciários
do Rio de Janeiro e São Paulo, que as espécies
fúngicas mais isoladas nesse meio foram: C. albicans
(37%), C. parapsilosis (25%), C. tropicalis (24%),
C. rugosa (5%) e C. glabrata (4%)6. Tais dados foram
confirmados por casuística de outros autores, que
demonstraram a relevância das infecções causadas
por C. parapsilosis e C. tropicalis no Brasil6,11,14. Não
se sabe o porquê da incidência relevante de tais
patógenos na América do Sul, porém estudiosos
suspeitam de que haja relação com a resistência
por agentes antifúngicos e pelo diferente potencial
de virulência dos microorganismos14.
Um estudo realizado em 2004 em um hospital
terciário procurou identificar a tendência clínica e
microbiológica das infecções fúngicas do sistema
urinário. O mesmo foi realizado no período de janeiro
a agosto de 2001; encontrou-se a C. tropicalis como
a espécie mais prevalente no estudo realizado, com
43% de 21 amostras cultivadas, sendo encontrada
com maior frequência que a C. albicans12. Tal fato
pode ser sugestivo de que as espécies não-albicans
estejam aumentando sua patogenicidade em
ambientes hospitalares.
A distribuição global das espécies de Candida
causadoras de candidíases invasivas varia muito
conforme a região geográfica. Na América Latina,
as espécies C. parapsilosis e C. tropicalis foram os
patógenos isolados mais comumente, apresentando,
juntos, um valor de 55% dos casos11,15. Diante
disso, os dados do presente estudo podem ser
confirmados com os encontrados na literatura. Nos
Estados Unidos e no Canadá, a C. glabrata foi a
segunda espécie mais frequente, fato incomum na
América Latina. Já na América do Sul, comparada
aos Estados Unidos, estudos demonstram alta
incidência da C. parapsilosis e, em contra ponto,
baixa incidência da C. glabrata15.
Com a somatória das porcentagens referentes às
espécies não-albicans, obtem-se uma frequência
alta, de 32 casos (48,48%), sendo a metade dos
sujeitos encontrados no estudo. Relatos científicos
têm mostrado a emergência das espécies não-al-
Vários estudos apontam que a idade é um fator
atribuível na incidência de infecções fúngicas2,4,6,
sejam elas hematogênicas ou urinárias. No presente
estudo, houve maior frequência de infecções em
idosos, seguidos pelos adultos e pelas crianças.
Rev. SOBECC, São Paulo. jul./set. 2013; 18(3): 49-58.
www.sobecc.org.br
56
Em um estudo multicêntrico realizado em hospitais
brasileiros, verificou-se que casos de candidemia em
adultos ocorreram, em sua maioria, em pacientes
admitidos em unidades de terapia intensiva,
atingindo pacientes com diabetes, doenças renais,
cardíacas e hepáticas. Metade dos pacientes
estavam internados na UTI e tinham sido operados
30 dias antes dos episódios de candidemia, o
que demonstra a importância de procedimentos
cirúrgicos e da internação de pacientes em UTI, em
relação à epidemiologia das infecções fúngicas7.
Este dado é semelhante ao do presente estudo,
que apresentou uma frequência considerável de
pacientes sob cuidados intensivos e que realizaram
cirurgias.
Tendo em vista a maior incidência de infecções
fúngicas em pacientes que realizaram cirurgias
gástricas (73,43%), muitos artigos relatam os procedimentos cirúrgicos de grande porte como fator
de risco influente no processo de infecção fúngica,
principalmente nos casos de cirurgias abdominais
2,8,11,13,15-16
. Tal fato pode ser analisado pela presença
da Candida spp. no trato gastrointestinal1,3,6, prevalente em 20 a 80% da população adulta saudável,
e em 20 a 30% das mulheres, pela colonização do
fungo na vagina. Alterações que possam provocar
desequilíbrio na flora gastrointestinal ou alguma
lesão local podem ser fatores facilitadores para o
deslocamento da Candida spp. para os capilares
mesentéricos. Dessa forma, fatores que possam
aumentar a colonização gastrointestinal da Candida, como por exemplo, uso de antibióticos, ou
lesões na mucosa intestinal, ocasionadas pelo uso
de quimioterápicos, nutrição parenteral total, etc,
podem auxiliar no processo de potencialização do
fenômeno de translocação do patógeno para outros
sítios anatômicos6,16. O mesmo pode ser considerado quanto aos fatores que auxiliam o aumento
da colonização dos fungos na região periuretral,
os quais influenciam na ocorrência de infecções
fúngicas urinárias17.
Um dos fatores principais para a ocorrência das infecções estudadas, tanto no caso das candidemias
como das candidúrias, é o uso de antibióticos múltiplos, de amplo espectro e por longos períodos, que,
além da problemática da resistência das bactérias,
tem auxiliado no processo infeccioso fúngico, já que
o mesmo destroi a flora bacteriana endógena natural
e competitiva do homem, proporcionando, assim, o
crescimento acelerado e facilitado para os fungos,
principalmente do trato gastrointestinal e vulvovaginal da mulher, que, por sua vez, podem migrar para
outras regiões do organismo2-3,6,11,16.
Segundo uma pesquisa de extensão nacional
realizada em 11 centros médicos brasileiros7, do total
de 712 casos de infecções fúngicas encontradas na
corrente sanguínea, 274 pacientes (39%) haviam
realizado cirurgia num período de 30 dias antes do
episódio de candidemia, sendo que 64% destas
cirurgias eram abdominais.
Outro fator de risco encontrado no estudo foi o uso
do suporte ventilatório mecânico, que esteve presente em 274 casos, ou seja, 38% dos pacientes7.
O estudo relata um valor considerável quanto aos
pacientes que utilizavam o suporte ventilatório mecânico, sendo, desta forma, um dado comparativo com
o encontrado no presente estudo, que apresentou
como fator de risco uma incidência de 75,00%, ou
seja, em 64 pacientes do estudo.
A relação entre topografia das infecções de diversas
etiologias com os procedimentos de risco pode
ser facilmente percebida no presente estudo,
que apresentou que medidas de controle de
infecção hospitalar, como lavagem das mãos e uso
equipamentos de proteção individual, podem evitar
infecções cruzadas entre os diversos pacientes da
instituição. É importante a reavaliação do uso de
dispositivos invasivos, juntamente com a equipe
médica, cuidados referentes a sinais flogísticos,
cuidados com curativos, limpeza adequada de
corpos inanimados, medidas de controle de assepsia,
uso racional de antibióticos, racionalização de
procedimentos, aprimoramento de normas e rotinas,
além da questão da educação em saúde, tanto
dos profissionais já atuantes, como na formação
acadêmica.
A problemática das IRAS continua a ser uma grande
ameaça à segurança dos pacientes, principalmente
aqueles que se encontram em situações delicadas,
entre a vida e a morte. A infecção hospitalar,
além da contribuição referente ao aumento das
taxas de morbi-mortalidade, gera altos custos
de hospitalização, devido ao prolongamento de
permanência do paciente, diagnóstico e tratamento,
além do próprio afastamento do indivíduo, muitas
vezes economicamente ativo18.
Rev. SOBECC, São Paulo. jul./set. 2013; 18(3): 49-58.
www.sobecc.org.br
57
Outra interface que vale ser ressaltada é a dependência das medidas de controle de IRAS com a estrutura organizacional das instituições, que envolvem
relações políticas governamentais, institucionais e
administrativas. Muitos relatos da literatura trazem
a discussão acerca da falta de recursos humanos
para atuar de modo correto na prevenção de infecções, além da dificuldade no dimensionamento de
pessoal, inadequação de estruturas da planta física
do ambiente hospitalar e aspectos educacionais e
comportamentais de cada indivíduo que compõe a
equipe de saúde, fatos que também influenciam no
surgimento de infecções hospitalares.
CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do trabalho realizado, pôde-se verificar que os
dados dos pacientes internados no HCFMB-UNESP
com quadro de infecção fúngica apresentam dados
semelhantes aos trabalhos até então publicados
mundialmente, prevalecendo a alta incidência da
espécie C. albicans, em 51,51% dos 64 pacientes
que compuseram a amostra. As cirurgias gástricas
foram as mais frequentes (73,43%), com maior
incidência das classificadas como potencialmente
contaminadas (42,20%) e realizadas em pacientes
idosos (46,88%), internados na UTI adulto (37,50%),
no ano 2006 (46,88%).
Os fatores de risco e os padrões de suscetibilidade
dos agentes infecciosos podem variar conforme
a espécie e a região geográfica; assim como nos
outros estudos, nota-se a emergência das espécies
não-albicans no hospital terciário do interior paulista
(Botucatu – SP), onde foi realizado este estudo.
Como muitos autores da literatura trazem, a maioria
dos médicos clínicos desconsidera a patogenicidade
das infecções fúngicas, deixando para outros momentos o tratamento das mesmas. Diante desses
relatos, nota-se a maior importância da atuação da
enfermagem, que deve estar ciente dessa problemática, atuando, assim, na questão de discussão
em equipe quanto às necessidades de tratamento
para a melhora do quadro dos pacientes, que, em
sua maioria, são pessoas debilitadas e em estado
grave, além das questões de prevenção, educação
em saúde e controle de infecções hospitalares.
Sabe-se que a IRAS é uma iatrogenia muito
encontrada em pacientes clinicamente críticos e em
quadros terminais, reconhecidamente relacionada
aos casos de óbito. No presente estudo, houve
alta incidência de infecções relacionadas aos
procedimentos de risco; dessa forma, faz-se
necessária maior monitoração quanto ao surgimento
de sinais que possibilitem suspeitas de infecção.
Frente a esses dados, percebe-se a necessidade
de cuidados e educação continuada quanto aos
procedimentos assépticos, como é o caso das
sondagens vesicais, dos cuidados na manipulação
de punção venosa central, e, em especial, durante
procedimentos cirúrgicos. Em complemento,
enfatiza-se a importância do uso racional de
antibióticos, que muito contribuem para o surgimento
de infecções fúngicas.
Pesquisas de vigilância ainda são necessárias,
essencialmente aquelas relacionadas aos padrões
de suscetibilidade dos agentes fúngicos e à
identificação de possíveis mudanças na distribuição
dos mesmos, em nível mundial e nacional.
REFERÊNCIAS
1. Wanke B, Lazéra MS, Nucci M. Fungal infections
in the immunocompromised host. Mem Inst Oswaldo
Cruz. 2000;95(Suppl.1):153-8.
2. Martins-Diniz JN, Silva RAM, Miranda ET, MendesGiannini MJS. Monitoramento de fungos anemófilos
e de leveduras em unidade hospitalar. Rev Saúde
Pública. 2005;39(3):398-405.
3. Mobin M, Salmito MA. Microbiota fúngica dos
condicionadores de ar nas unidades de terapia
intensiva de Teresina, PI. Rev Soc Bras Med Trop.
2006;36(6):556-9.
4. Harvey RA, Champe PC, Fisher BD. Microbiologia
ilustrada. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.
5. Odds FC, Gow NA, Brown AJP. Fungal
virulence studies come of age. Genome Biol. 2001;
2(3):Reviews:1009. Epub 2001 Mar 5.
6. Colombo AL, Guimarães T. Epidemiologia das
infecções hematogênicas por Candida spp. Rev Soc
Bras Med Trop. 2003;36(5):599-607.
7. Colombo AL, Nucci M, Park BJ, Nouér SA,
Arthington-Skaggs B, Matta DA, et al. Epidemiology
Rev. SOBECC, São Paulo. jul./set. 2013; 18(3): 49-58.
www.sobecc.org.br
58
of candidemia in Brazil: a nationwide sentinel
surveillance of Candidemia in eleven medical centers.
J Clin Microbiol. 2006;44(8):2816-23.
8. Faria EC, Pessoa Júnior VP, De-Maria-Moreira
NL, Amorim DS, Gomes AP, Capone D. Como
diagnosticar e tratar micoses pulmonares. RBM Rev
Bras Med. 2004;61(8):511-28.
9. Lacerda RA. Produção científica nacional sobre
infecção hospitalar e a contribuição da enfermagem:
ontem, hoje e perspectivas. Rev Lat-Am Enferm.
2002;10(1):55-63.
Emerging microbiological trends in candiduria. Clin
Infect Dis. 2004;39(11):1742-3.
13. Ásmundsdóttir LR, Erlendsdóttir H, Gottfredsson
M. Increasing of Candidemia: results from 20year nationwide study in Iceland. J Clin Microbiol.
2002;40(9):3489-92.
14. Silva EH, Ruiz LS, Matsumoto FE, Auler
ME, Giudice MC, Moreira D, et al. Candiduria
in public hospital of São Paulo (1999-2004):
characteristics of the yeast isolates. Rev Inst Med
Trop. 2007;49(6):349-53.
10. Colombo AL, Perfect J, DiNubile M, Bartizal K, Motyl
M, Hicks P, et al. Global distribution and outcomes
for Candida species causing invasive candidiasis:
results from an international randomized double-blind
study of caspofungin versus amphotericin B for the
treatment of invasive candidiasis. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 2003;22(8):470-4. Epub 2003 Jul 23.
15. Oliveira RDR, Maffei CML, Martinez R. Infecção
urinária hospitalar por leveduras do gênero Candida.
Rev Assoc Med Bras. 2001;47(3):231-5.
11. Godoy P, Tiraboschi IN, Severo LC, Bustamante
B, Calvo B, et al. Species distribution and antifungal
susceptibility profile of Candida spp: bloodstream
isolates from latin american hospitals. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 2003;98(3):401-5.
17. Colombo AL, Guimarães T. Candidúria: uma
abordagem clínica e terapêutica. Rev Soc Bras Med
Trop. 2007;40(3):332-7.
12. Paul N, Mathai E, Abraham OC, Mathai D.
16. Petczar Jr MJ, Chan ECS, Krieg NR. Microbiologia:
conceitos e aplicações. 2ª ed. São Paulo: Makron
Books; 1996. v. 1.
18. Lacerda RA. Controle de infecção em centro
cirúrgico: fatos, mitos e controvérsias. São Paulo:
Atheneu; 2003.
Autoras
Helayne Mika Nakamura
Enfermeira graduada pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP).
Sílvia Maria Caldeira
Enfermeira, Professora de Centro Cirúrgico do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina
de Botucatu (UNESP).
E-mail: [email protected].
Marla Andréia Garcia de Avila
Enfermeira, Especialista em Administração Hospitalar, Mestre em Biotecnologia Médica, Professora
substituta de Centro Cirúrgico do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu
(UNESP), Supervisora Técnica da seção de Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu.
E-mail: [email protected].
Recebido em 06/10/2011
Aprovado em 06/07/2012