Citrato de Clomifeno

Hospital Regional da Asa Sul – (HRAS)
Setor de Reprodução
Humancopiade
Ginecológica
46o Congresso
Ginecologia e Obstetrícia do
Distrito Federal
Uso de Citrato de Clomifeno:
existe abuso?
Natalia I. Zavattiero Tierno
Citrato de Clomifeno
 Antagonista do estrogênio nos receptores
hipotalâmicos e periféricos
 pulsos GnRH
 sensibilidade
  FSH e LH
Citrato de Clomifeno
 Efeitos adversos
 Espessura endometrial: inicialmente
diminuída pelo efeito anti-estrogênico
 Muco cervical
 Aumento do risco de gravidez múltipla –
risco hiperestímulo
 Aumenta o risco de ca ovário?
 Baixo custo
 Requer pouca ou nenhuma monitorização
Indução da ovulação
 Conceitualmente visa correção de um estado
anovulatório mediante o desenvolvimento de um ciclo
monofolicular
Hiperestimulação ovariana controlada

Induzir ciclo multifolicular
Lopes VM; Zavattiero NIT, Brasileiro JPB. Indução da Ovulação.
Primo WQSP, Corrêa FJC. Manual de Ginecologia da SGOB.
Brasília: Livre Expressão; 2011 77-90.
Infertilidade
 Análise seminal
 Permeabilidade tubária por HSG ou VLP
 Avaliação da ovulação
ASRM 2006
National Institute for Health and clinical Excellence in the UK
Coito programado
USG
FD>18mm
USG FD>18mm.
Clomifeno
1 2 3 4 5 6
7 8 9
Progesterona
10 11 12 13 14 15
50-150 mg/dia
hCG R.S
Quais são as indicações do CC???
SOP
 343 pacientes
 Prospectivo, randomizado, duplo-cego
 06 meses
 04 grupos:




90 cc
90 metformina
88 cc + metformina
75 modificações no estilo de vida
Karimzadeh MA, Javedani M.Fertil Steril .2010; 94(1): 216-20.
SOP
Taxa de gravidez
Em %
25
20
20
CC
14,4
15
14,8
Metformina
12,2
CC +
Metformina
10
Mudança
Estilo de
Vida
5
0
CC
Metformina
CC + Metformina
Mudança Estilo de
Vida
Karimzadeh MA, Javedani M.Fertil Steril .2010; 94(1): 216-20.
SOP
 ESHRE
 ASRM
 Utilizar citrato de clomifeno como
primeira linha de tto por até 06 meses
The Thessaloniki ESHRE/ASRM Sponsored PCOS Consensus Workshop
Group. 2008.
Citrato de Clomifeno
Efetividade demonstrada em pacientes
oligo ou anovulatórias
Eficazes quando usadas em pacientes
ovulatórias??
Citrato de Clomifeno
 Defeitos sutis ovulatórios não detectados por
exames de rotina seriam corrigidos
 Aumento do folículos dominantes aumentaria a
chance gravidez
 Aumenta o número de embriões
ISCA
 15-30% casais infertilidade
 Investigação básica
 Extremo inferior da distribuição da fertilidade
normal ou alterações não detectadas em exames
de rotina
 Taxa de fecundidade por ciclo 1,8- 3,8%
 Tratamento empírico
Effectiveness and Treatment for Unexplained Infertility. The
Practice Committee of ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S111-14.
ISCA
 O prognóstico gravidez espontânea melhor do que nas
causas conhecidas
Pacientes ISCA
Coito Programado X Conduta Expectante
Citrato de Clomifeno
 Tratamento comum para ISCA
 Pode causar alterações na endocrinologia normal
da ovulação
Effectiveness and Treatment for Unexplained Infertility. The Practice
Committee of ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S111-14.
Em %
25
Coito Programado X Placebo
(ISCA)
21,5%
8,1%
20
15
Placebo
CC
10
8,1%
5
3,4%
3,1%
5,1%
5,1%5
,1%5
6,1%
1,5%
0.6%
0,6%
0
1983
P: 0,15
1989
P: 0.15
1990
P: 0,17
1997
P: 0,04
Effectiveness and Treatment for Unexplained Infertility. The
Practice Committee of ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S111-14
Conclusão
- Efeito significativo do citrato de
clomifeno X conduta expectante,
porém pequeno
- 01 gravidez adicional a cada
40 ciclos (sem o último estudo) ou a
cada 76 ciclos (com o último)
Effectiveness and Treatment for Unexplained Infertility. The Practice
Committee of ASRM. Fertil Steril 2006; 86:S111-14.
CC X Placebo
 Randomizado, duplo-cego
 70 mulheres em cada grupo - ISCA
 100mg CC 2o - 6o ou placebo
 USG 12o dia
 HCG 5000 UI se FD >18mm.
 RS: entre 34-36h
 03 meses de tratamento
George K et al. Fertil Steril 2006;86:S100.
CC X Placebo
Em %
25
18,5%
20%
20
14,3%
12,9%
15
Placebo
CC
10
5
0
Gravidez Clínica
Bebê em Casa
RR: 1.1 (IC 0.44-2.75) Gravidez clínica
RR: 0.89 (IC 0.3-2.57) Bebê em casa
George K et al. Fertil Steril 2006;86:S100.
Uso empírico do citrato de
clomifeno
em pacientes com ISCA
não traz benefícios
George K et al. Fertil Steril 2006;86:S100.
Citrato de clomifeno
X
expectante
 Estudo controlado randomizado
 ISCA, endometriose mínima
 Conduta expectante: RS por 06 meses
 CC: 50mg 2o-6o dia
 IIU sem estimulação: 20-30 h após pico LH
Bhattacharya S et al. BMJ 2008;a716
Bebê em casa
Em %
25
23%
20
17%
14%
15
Expectante
CC
IIU
10
5
0
Expectante
CC
IIU
RR: 0.79 (95% IC 0.45-1.38) CC
RR: 1.46 (95% IC 0.88-2.43) IIU
Bhattacharya S et al. BMJ 2008;a716.
Citrato de clomifeno
X
expectante
Efeitos colaterais
 Dor abdominal, Fogachos, Náuseas, Cefaléia
 10 a 20% CC
 Tto mais aceitável que expectante
Bhattacharya S et al. BMJ 2008;a716.
A taxa de bebê em casa em pacientes
ovulatórias não aumenta após uso de
citrato de clomifeno
Os efeitos antiestrogênicos do CC podem
explicar a menor taxa de gravidez
comparado com a conduta expectante em
pacientes ovulatórias.
Bhattacharya S et al. BMJ 2008;a716.
CC X expectante X IIU
 Randomizado 5 hospitais da Escócia
 580 pctes
 Conduta expectante, CC, IIU ciclo natural 6 meses
Wordsworth et al. Human Reprod. 2011:26,369-75.
CC X expectante X IIU
Em %
25
22
20
17
Expectante
15
CC
13
IIU
10
5
0
Expectante
CC
IIU
Wordsworth et al. Human Reprod. 2011:26,369-75.
CC X expectante X IIU
 Custo mais alto com CC e IIU em ciclo natural
 Tratamento empírico CC e IIU não se mostrou melhor
que a conduta expectante.
Wordsworth et al. Human Reprod. 2011:26,369-75.
Citrato de clomifeno em
pacientes com ISCA
 CC 50 a 100mg X placebo ou tto expectante
 Bebê em casa
 Estudos randomizados controlados
 1159 pacientes de 07 estudos controlados
Hughes E, et al. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in
women. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD000057.
Citrato de clomifeno em
pacientes com ISCA
Bebê em Casa
Gravidez Clínica
RR: 0.79 (IC 0.45-1.38, p = 0.41) RR: 1.03 (IC 0.64-1.66; p =0.91)
CC X placebo
RR: 2.4 (IC 0.7 – 8.19; p =0.16)
CC com IIU X placebo
RR: 1.66 (IC 0.56 – 4.8; p =0.35)
CC com HCG X placebo
Hughes E, et al. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in
women. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD000057
Não há evidência de benefício
clínico no uso do citrato de
clomifeno para coito programdo
em pacientes com ISCA.
Hughes E, et al. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women.
Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD000057
ASRM e ESHRE 2012
 SOP:
 Rotterdam - 2004
 Thessaloniki 2008
 Modificação estilo de vida
 Citrato de clomifeno primeira opção
 ISCA





Conduta expectante
CC/IIU
FSH/IIU ??
FIV
Usar CC não aumenta a taxa de nascidos vivos comparado com a
conduta expectante
 IDADE
 38-42 anos – FIV
Gianaroli L et al Hum Reprod. 2012; 27:3365-79.
Citrato de clomifeno X Idade
Armstrong S, Akande V. J Assist Reprod Genet. 29 março 2013.
Citrato de clomifeno
X
Idade
 Conclusão:
- Estudos sugerem FIV melhor opção
- CC e IIU podem atrasar a concepção
desnecessariamente
Armstrong S, Akande V. J Assist Reprod Genet. 29 março 2013.
Dose
 150mg – maior dose
 FDA: 750 mg por ciclo
Imani et al. J Clin Endocrinol Metabol 1998;83:2361-65.
Palomba S. et al Fertil Steril 2006;86:1694-1701.
National Institute for Clinical Excellence. A clinical guideline. 2004
Tempo de uso
Kousta E. et al. Human Reprod 1997;3:359-65.
Tempo de uso
 Sem evidências de efetividade após 06 meses
ASRM. 2006
The Thessaloniki ESHRE/ASRM Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. 2008.
.
.
Uso de citrato de clomifeno – existe abuso?
Uso de citrato de clomifeno – existe abuso?
SIM
[email protected]
OBRIGADA
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