LIVRO DE RESUMOS

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LIVRO DE RESUMOS

LIVRO DE RESUMOS
2013
Mensagem do Presidente
Caros Colegas,
Honrado com a presidência da XX Reunião do Núcleo de Medicina Interna dos Hospitais
Distritais, tenho o maior prazer de em meu nome pessoal e da Comissão Organizadora,
convidá-lo a estar presente no próximo mês de Outubro em Vila Nova de Famalicão.
Os dois Serviços de Medicina do Centro Hospitalar do Médio Ave encarregues da organização
desta Reunião tudo fizeram para elaborar um programa científico apelativo que em conjunto
com variados e interessantes cursos pré-reunião estou certo propiciarão uma frutuosa troca
de experiências, sempre valiosa ajuda da nossa prática clínica diária.
Já lá vão 20 anos desde que se deu início a estas Reuniões; se é verdade que a realidade dos
Serviços de Medicina dos então chamados Hospitais Distritais é hoje muito diferente, os
objectivos que lhe estavam subjacentes são ainda válidos, eu diria mesmo mais prementes no
actual contexto que vivemos. Por muito que discutamos a importância dos internistas no
contexto hospitalar, nunca é demais fazê-lo face a uma realidade em constante e acentuada
mudança.
Esperamos por si
Cordiais cumprimentos
Mário Jorge Coelho
2
Índice
POSTERS .............................................................................................................................................. 10
25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO A ....................................................................................... 11
LIPOMATOSE FAMILIAR .......................................................................................................................... 12
HÉRNIA DE MORGAGNI .......................................................................................................................... 13
CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ..................................... 14
SARCOIDOSE: QUATRO FACES DE UMA MESMA DOENÇA. .................................................................... 15
SARCOIDOSE - UM CASO CARACTERÍSTICO ............................................................................................ 16
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS DOLOROSOS, ARTRALGIAS E DOR TORÁCICA ............................................... 17
ADENOPATIAS CERVICAIS: A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ...................................... 18
A PROPÓSITO DE UMA REACÇÃO ADVERSA A FÁRMACOS… ................................................................. 19
AMILOIDOSE SECUNDÁRIA ..................................................................................................................... 20
DERRAME PERICÁRDICO IATROGÉNICO À IMPLANTAÇÃO DE PACEMAKER .......................................... 21
TOXIDERMIA AO ALOPURINOL - SÍNDROME DE DRESS.......................................................................... 22
25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO B ....................................................................................... 23
DIABETES MELLITUS: CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA ......................................... 24
LINFOMA DE BURKITT NO ADULTO ........................................................................................................ 25
MESOTELIOMA: CASO CLÍNICO .............................................................................................................. 26
DOENÇA DE HODGKIN, CAUSA DE SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO ................................................... 27
O OSSO COMO PONTO DE PARTIDA ....................................................................................................... 28
OSTEÓLISE MÚLTIPLA ............................................................................................................................. 29
MIELOMA MÚLTIPLO - UMA FORMA RARA DE APRESENTAÇÃO ........................................................... 30
UM NÓDULO DIFÍCIL DE CARACTERIZAR ................................................................................................ 31
PENFIGOIDE BOLHOSO E NEOPLASIA BILIAR- ACASO OU CONSEQUÊNCIA ? ......................................... 32
COMPRESSÃO MEDULAR POR METÁSTASES VERTEBRAIS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE
CARCINOMA HEPATOCELULAR .............................................................................................................. 33
OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA COMO MANIFESTAÇÃO PRIMÁRIA DE ADENOCARCINOMA DO
PULMÃO ................................................................................................................................................. 34
25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO C ........................................................................................ 35
UM DESGOSTO, UM CORAÇÃO PARTIDO... A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ................................. 36
SINDROME PLATIPNEIA-ORTODEOXIA E FORAMEN OVAL PATENTE - A PROPÓSITO DE UM CASO
CLÍNICO .................................................................................................................................................. 37
3
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR - CASO CLÍNICO .................................................................................... 38
ELECTROCARDIOGRAMA E CARDIOPATIA ISQUÉMICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ............ 39
DERRAME PERICÁRDICO IDIOPÁTICO CRÓNICO - CASO CLÍNICO ........................................................... 40
PERICARDITE RECORRENTE EM DOENTE COM BRONQUIECTASIAS ....................................................... 41
INFEÇÃO POR EPSTEIN BARR E IMUNOSSUPRESSÃO COM METROTREXATO - UM CASO DE APLASIA
MEDULAR ADQUIRIDA ........................................................................................................................... 42
MENINGITE POR HERPES ZOSTER - UM DIAGNÓSTICO NEM SEMPRE PRESENTE .................................. 43
HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL - CASO CLÍNICO ............................ 44
IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO .................................... 45
DISSECÇÃO DA AORTA - UM DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER ............................................................. 46
25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO D ....................................................................................... 47
ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA- A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ......................................... 48
ESPONDILODISCITE COMO CAUSA DE DOR DORSOLOMBAR- QUAL A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E
TERAPÊUTICA? ....................................................................................................................................... 49
IATROGENIA EM DOENTES VIH .............................................................................................................. 50
ASPERGILOMA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HEMOPTISE........................................................... 51
TRANSMISSÃO E APRESENTAÇÃO RARAS DE UMA DOENÇA AINDA COMUM ....................................... 52
NÃO ERA APENAS UMA CIATALGIA ........................................................................................................ 53
SÍNDROME NEFRÓTICA EM JOVEM DE 27 ANOS ................................................................................... 54
SÍNDROME FEBRIL- UM DESAFIO DIAGNÓSTICO ................................................................................... 55
FASCEÍTE NECROSANTE-UMA QUEDA ATRIBULADA .............................................................................. 56
LEPTOSPIROSE - UM CASO CLÍNICO ....................................................................................................... 57
SÍNDROME DE RAMSAY HUNT ............................................................................................................... 58
HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO – COMPLICAÇÃO IATROGÉNICA ................................. 59
25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO E ...................................................................................... 60
E TUDO O FOLATO LEVOU ...................................................................................................................... 61
DIARREIA AGUDA POR PANCREATITE CRÓNICA ..................................................................................... 62
EDEMA EXUBERANTE ............................................................................................................................. 63
AVC? A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ....................................................................... 64
SÍNDROME MIELODISPLÁSICA EM DOENTE DE 48 ANOS ....................................................................... 65
RADICULOPATIA COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE MIELOMA MÚLTIPLO A IMUNOGLOBULINA A ... 66
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO: SARCOMA DE TECIDOS MOLES - UMA ENTIDADE RARA E
DEMOLIDORA ......................................................................................................................................... 67
4
TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS NÃO SEMINOMATOSO: A PROPÓSITO DE UM CASO .................. 68
25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO F ...................................................................................... 69
DISTÚRBIOS PRÓ-TROMBÓTICOS – DOIS CASOS CLÍNICOS EM DOENTES JOVENS ................................ 70
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ...................................................... 71
TROMBOSE DA VEIA CENTRAL DA RETINA, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ................................. 72
SINCOPE ................................................................................................................................................. 73
TUBERCULOSE PERITONEAL ................................................................................................................... 74
TUMOR DE KRUKENBERG: UM TUMOR RARO DO OVÁRIO ................................................................... 75
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ANEMIA .................................................................................. 76
NO RASTO DA ANEMIA........................................................................................................................... 77
25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO G ..................................................................................... 78
POLIARTRITE NODOSA NA SUA FORMA CUTÂNEA: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO .................................. 79
UM CASO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES EM DOENTE COM FEBRE SEM FOCO .......................... 80
DAS CEFALEIAS À POSSÍVEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO ................................................................... 81
UM CASO DE MIASTENIA GRAVIS........................................................................................................... 82
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÂNEA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO.............................. 83
UMA CAUSA DE AFTAS RECORRENTES ................................................................................................... 84
PORFIRIA CUTÂNEA TARDA – MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA DE UMA DOENÇA SISTÉMICA ...................... 85
ARTRITE PSORIÁTICA - DESENHO DE UM CASO CLÍNICO ....................................................................... 86
25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO H ..................................................................................... 87
INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL PRIMÁRIA - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS ................................... 88
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO E IONOGRAMA .................................................................................... 89
PARÉSIA FACIAL PERIFÉRICA, UMA MANIFESTAÇÃO RARA DE DIABETES INAUGURAL ......................... 90
SIADH EM DOENTE COM ANEURISMA GIGANTE DO SIFÃO CAROTÍDEO ............................................... 91
DIABETES INSÍPIDA EM DOENTE COM MIELOMA MÚLTIPLO ................................................................ 92
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA: DESCRIÇÃO DE UM CASO CLÍNICO ............................................. 93
SINDROME PAPULOPURPURICO EM LUVA E PEÚGA ............................................................................. 94
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA, UM CASO CLÍNICO DE INTOXICAÇÃO POR LÍTIO ............................ 95
26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO I ......................................................................................... 96
CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA - REALIDADE DE UM HOSPITAL DISTRITAL .................................................. 97
REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS (HIPERSSENSIBILIDADE TARDIA) .................................................. 98
INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS – CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA .... 99
5
SÍNDROME DE SOBRECARGA DE FERRO............................................................................................... 100
A UTILIZAÇÃO DE CARBAPENEMES NUMA UNIDADE HOSPITALAR ..................................................... 101
CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DO SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA DE
UM HOSPITAL DISTRITAL ...................................................................................................................... 102
CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DA URGÊNCIA DE MEDICINA INTERNA DE
UM HOSPITAL DISTRITAL ...................................................................................................................... 103
HEPATITE B – CASUÍSTICA DE UMA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ............................................. 104
PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO - A REALIDADE DE UM SERVIÇO DE MEDICINA DE UM
HOSPITAL DISTRITAL ............................................................................................................................ 105
ESTUDO DA MORTALIDADE HOSPITALAR DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA ........................... 106
EXANTEMA FEBRIL APÓS ABCESSO FARÍNGEO .................................................................................... 107
26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO J ...................................................................................... 108
SÍNCOPE - UM SINTOMA A VALORIZAR NO DOENTE IDOSO ................................................................ 109
DOR LOMBAR - UM SINTOMA COMUM PARA UMA PATOLOGIA GRAVE ............................................ 110
OSTEOMIELITE E ABCESSO DO PSOAS COMO RECIDIVA DE BRUCELOSE ............................................. 111
A IMPORTÂNCIA DE ESCUTAR OS DOENTES. PIOMIOSITE - CASO CLINICO .......................................... 112
ROTURA DE ANEURISMA MICÓTICO INTRACRANIANO EM DOENTE COM ENDOCARDITE BACTERIANA
POR STREPTOCOCCUS SALIVARIS ......................................................................................................... 113
ABCESSOS HEPÁTICOS EM CUIDADOS INTENSIVOS: DOIS CASOS CLÍNICOS ........................................ 114
DOENÇA ATEROEMBÓLICA RENAL: UMA ENTIDADE ESQUECIDA! ...................................................... 115
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA COMO COMPLICAÇÃO DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA. ..................... 116
AFINAL NÃO ERA APENAS UMA “GRIPE”…........................................................................................... 117
ANEMIA PERNICIOSA – CASO CLÍNICO ................................................................................................. 118
UM CASO DE PARAPLEGIA ASSOCIADA A CHOQUE SÉPTICO ............................................................... 119
26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO K...................................................................................... 120
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA ..................................................................................................... 121
ERITEMA NODOSO: UM SINAL CUTÂNEO DE TUBERCULOSE – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. 122
PNEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZATIVA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ......................... 123
CEFALEIA…NÃO DESVALORIZAR… ........................................................................................................ 124
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANEMIA – QUANDO REALIZAR
ENDOSCOPIA? ...................................................................................................................................... 125
CORTICOTERAPIA E PSEUDOTUMOR CEREBRI ..................................................................................... 126
DISPNEIA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO .................................................................................. 127
QUANDO O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PARECEM AGRAVAR A DOENÇA ..................................... 128
6
CEFALEIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA (SU) – A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ........ 129
TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAR – UM CASO CLÍNICO .................................................................. 130
NEUROSSÍFILIS: UM DESAFIO CLÍNICO ................................................................................................. 131
26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO L ...................................................................................... 132
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA EM DOENTE COM SIDA ..................................... 133
TROMBOSE DA VEIA PORTA: REVISÃO DA LITERATURA A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ............ 134
A ESPONDILODISCITE ........................................................................................................................... 135
DORSALGIA PSICOSSOMÁTICA QUE AFINAL ERA BRUCELOSE – CASO CLÍNICO ................................ 136
Conclusão: A Brucelose pode atingir várias articulações de forma assimétrica, sobretudo grandes
articulações de carga, nomeadamente da coluna dorsal como neste caso. No caso da doente
apresentada, salien-se a ausência de febre ou sintomas constitucionais e as queixas desproporcionais
ao exame físico normal. Questiona-se a sensibilidade diagnóstica da TC na espondilite. ................... 136
HEPATITE AGUDA – A PROPOSITO DE UM CASO CLÍNICO ................................................................... 137
HUNGRY BONE SYNDROME – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO .................................................... 138
ANEMIA PERNICIOSA E INFECÇÃO POR HIV ......................................................................................... 139
COMUNICAÇÕES ORAIS ..................................................................................................................... 140
25 DE OUTUBRO ÀS 08:30 HORAS – SALA 1 ....................................................................................... 141
SÍNDROME DE HEYDE - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS .............................................................. 142
PNEUMONIA OU NÃO... EIS A QUESTÃO .............................................................................................. 143
HEMORRAGIA DIGESTIVA + FEBRE + LOMBALGIA = BRUCELOSE ? ...................................................... 144
A HEMOCROMATOSE E A HIPERTENSÃO ARTERIAL ............................................................................. 145
SÍNCOPE COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE EMBOLIA PULMONAR: UM SINTOMA ESQUECIDO . 146
UMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................... 147
CRÓNICAS DE GÉMEO .......................................................................................................................... 148
ESPONDILARTROPATIA INDIFERENCIADA NUMA DOENTE FIBROMIÁLGICA ....................................... 149
MENINGOENCEFALITE A S. PNEUMONIAE FATAL E RAPIDAMENTE PROGRESSIVA EM DOENTE JOVEM
............................................................................................................................................................. 150
UMA CAUSA INCOMUM DE SÍNDROME FEBRIL INDETERMINADA ...................................................... 152
DOENÇA DE PAGET – UM DESAFIO DIAGNÓSTICO. ............................................................................. 153
PIODERMA GANGRENOSO ASSOCIADO A ARTRITE REUMATÓIDE – TRATAMENTO COM ADALIMUMAB
............................................................................................................................................................. 154
LESÃO RENAL AGUDA - DEAFIO DIAGNÓSTICO .................................................................................... 155
7
GOTA POLIARTICULAR OU ARTRITE REUMATÓIDE? ............................................................................ 156
SÍNDROME NEFRÓTICO EM DOENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO ....... 157
RELEVÂNCIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NUM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA DE UM
HOSPITAL DISTRITAL ............................................................................................................................ 159
IMPACTO DA VARIABILIDADE DA HBA1C NA FUNÇÃO RENAL DE DOENTES INSULINOTRATADOS...... 160
AUDITORIA À PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM DOENTES INTERNADOS NUM
SERVIÇO DE MEDICINA ......................................................................................................................... 161
IMUNODEPRESSÃO EM DOENTES COM PNEUMONIA ......................................................................... 162
VIA VERDE AVC NO SERVIÇO DE URGÊNCIA ......................................................................................... 163
PROFILAXIA DAS ÚLCERAS DE STRESS – AUDITORIA NUM SERVIÇO DE MEDICINA – DOIS ANOS
DEPOIS… ............................................................................................................................................... 164
INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO A ALGALIAÇÃO NUM SERVIÇO DE MEDICINA ................. 165
SOBRECARGA DE FERRO E CIRROSE – QUAL O CONTRIBUTO DAS MUTAÇÕES DO GENE HFE? ........... 166
MICROALBUMINÚRIA NO AVC AGUDO ................................................................................................ 168
IMPACTO DO INÍCIO DA INSULINOTERAPIA NA HbA1c ........................................................................ 169
PAC e PACS - Há de facto diferenças? .................................................................................................. 170
NÍVEIS DE GLICÉMIA CAPILAR E PROGNÓSTICO DO DOENTE COM AVC .............................................. 171
VIA VERDE CORONÁRIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA ............................................................................ 172
CIRROSE HEPÁTICA OU DOENÇA AGUDA? – CASO CLÍNICO ................................................................. 174
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE HISTIOCITOSE DAS CÉLULAS DE LANGERHANS ..................... 175
CARCINOMA NEUROENDÓCRINO POUCO DIFERENCIADO .................................................................. 176
SÍNDROME STEVENS-JOHNSON: QUANDO O MAL VEM DA CURA ...................................................... 177
METÁSTASES CUTÂNEAS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE NEOPLASIA MALIGNA OCULTA ...... 178
ERITEMA NODOSO COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE SARCOIDOSE ............................................ 179
PERDA DE PESO & PERDA DE TEMPO .................................................................................................. 180
HEPATITE AUTOIMUNE - CASO CLÍNICO .............................................................................................. 181
CONTROLO SINTOMÁTICO NA PORFIRIA CUTÁNEA TARDA FAMILIAR: RELATO DE 3 CASOS .............. 182
SÍNDROME ANTI-FOSFOLIPÍDICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ............................................ 184
CASO CLINICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM DOENTE JOVEM .................................................... 185
8
DERRAME PLEURAL NUM JOVEM SAUDÁVEL ...................................................................................... 186
ESPONDILODISCITE CERVICAL: RELATO DE UM CASO .......................................................................... 187
ANASARCA E ALCOOLISMO CRÓNICO: NEM SEMPRE É CIRROSE HEPÁTICA ........................................ 188
PERICARDITE AGUDA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE (MRSA) – CASO
CLÍNICO ................................................................................................................................................ 189
ABCESSO PULMONAR........................................................................................................................... 190
LINFADENITE CERVICAL – UMA FORMA INVULGAR DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA ............................... 191
ÍNDICE ORDEM ALFABÉTICA .............................................................................................................. 192
9
POSTERS
10
25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO A
11
LIPOMATOSE FAMILIAR
Autor: Ana Filipa Matos
Co-Autores: Vanisa do Rosário, Joana Devesa Parente, Cristina Esteves, Luís Siopa
Apresentador: Ana Filipa Matos
Hospital: Hospital de Santarém, EPE
Serviço: Medicina IV
Tipo de trabalho: poster
Descreve-se um caso clínico de lipomatose múltipla familiar num homem de 56 anos de idade,
com antecedentes de doença hepática crónica de etiologia etanólica, que apresentava lipomas
generalizados localizados na região cervical posterior, escapular, membros superiores, tronco,
região glútea e coxas, de aparecimento progressivo desde os 30 anos de idade. Na história
familiar referia lesões semelhantes na mãe. Analiticamente salientava-se a presença de
hiperuricemia e hipertrigliceridemia. A lipomatose múltipla familiar é uma doença rara
caraterizada por lipomas na região cervical, membros superiores, tronco e coxas, causada por
um defeito genético de transmissão autossómica dominante. Os lipomas são de crescimento
lento, variam no tamanho, são habitualmente indolores e aumentam em número com a idade.
É uma doença benigna com diagnóstico clínico. Está descrita a associação entre lipomatose
múltipla familiar e alterações analíticas, nomeadamente hiperuricemia e hipertrigliceridemia.
O tratamento (excisão cirúrgica, remoção endoscópica e/ou lipossucção) realiza-se apenas por
complicações locais ou razões cosméticas.
12
HÉRNIA DE MORGAGNI
Autor: Ana Filipa Matos
Co-Autores: Vanisa do Rosário; Inês Pereira; Cristina Esteves; Luís Siopa
Apresentador: Ana Filipa Matos
Hospital: Hospital de Santarém, EPE
Serviço: Medicina IV
Mulher de 82 anos de idade com antecedentes de doença hepática crónica, internada por
infeção respiratória. A radiografia de tórax mostrava imagem de condensação na base do
campo pulmonar direito. Apesar da melhoria clínica observada durante o internamento e por
persistência da imagem radiológica, realizou-se tomografia axial computorizada (TAC) do Tórax
que revelou a presença de volumosa hérnia do hiato e descontinuidade do diafragma com
insinuação torácica do epiplon e de líquido ascítico, traduzindo a presença de hérnia anterior –
Hérnia de Morgagni. A Hérnia de Morgagni é uma hérnia diafragmática congénita, rara,
predominantemente de localização direita, com passagem de estruturas e/ou vísceras
abdominais através do forâmen de Morgagni. Habitualmente é assintomática, tratando-se de
um achado radiológico. Quando sintomática pode provocar sintomas cardiorrespiratórios e/ou
gastrointestinais. O diagnóstico faz-se por imagem, sendo a TAC-Tórax uma excelente
ferramenta diagnóstica. O tratamento é cirúrgico e deve realizar-se independentemente da
presença de sintomas, de modo a evitar-se complicações.
13
CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO.
Autor: Andreia Coelho
Co-Autores: Sónia Carvalho Trigo Faria
Apresentador: Andreia Coelho
Hospital: Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro
Serviço: Medicina Interna
Introdução: O carcinoma de células de Merkel (CCM) é um tumor neuroendócrino raro e
maligno da pele. A sua etiologia permanece desconhecida. O CCM apresenta-se, normalmente,
em pacientes idosos e mais localizado na região do pescoço-cabeça, extremidades e tronco.
Pode estar associado a outras patologias malignas cutâneas, tais como a doença de Bowen,
carcinoma das células escamosas e basocelular e, até mesmo, ao melanoma. A excisão do
tumor primário é o tratamento de escolha, seguido de radioterapia (RT). Contudo, é ainda
controversa a biópsia do gânglio sentinela e, existem discrepâncias sobre as margens de
excisão.
Caso clínico: Doente do sexo masculino de 89 anos, com diversas co-morbilidades, incluindo
um carcinoma das células de Merkel a nível da região parotídea esquerda, previamente
excisado em Março de 2012. Em Maio, é colocada a hipótese de recidiva do CCM devido à
presença de um pequeno nódulo na região do pavilhão auricular esquerdo, doloroso,
acompanhado por diversas lesões nodulares descamativas dispersas pela face e couro, a
aguardar RT. Admitido no internamento de Medicina, em Julho de 2012, por DPOC agudizada
por traqueobronquite aguda e quadro de dor abdominal com elevação das provas de biologia
hepática. Ao exame objetivo apresentava uma volumosa lesão vegetante, dolorosa, na região
parotídea esquerda e hepatomegalia palpável. No internamento, realizou TAC cervical e
abdominal onde se constatou provável recidiva de CCM com metastização ganglionar e
hepática difusa. O doente apresentou evoluiu desfavoravelmente ao longo do internamento,
acabando por falecer.
Conclusão: Pretendemos com este caso abordar um tipo de carcinoma que, atualmente, a
detecção precoce parece ser o único método eficaz e determinante na sobrevida dos
pacientes, dado o seu rápido crescimento. Contudo, ainda existe uma grande necessidade de
estudo sobre esta doença e a sua abordagem terapêutica.
14
SARCOIDOSE: QUATRO FACES DE UMA MESMA DOENÇA.
Co-Autores: Renata Silva, Sónia Carvalho, Trigo Faria
Introdução: A sarcoidose é uma doença inflamatória multissistémica de etiologia desconhecida
que afeta, predominantemente, os pulmões e gânglios linfáticos intratorácicos. Manifesta-se
pela presença de granulomas não caseosos nos tecidos dos órgãos afetados. A sua
apresentação depende da extensão e severidade do órgão atingido, e cerca de 5% dos doentes
são assintomáticos.
Caso clínico: Descrevem-se, de seguida, quatro casos clínicos. O primeiro caso, trata-se de uma
doente de 54 anos admitida ao internamento por um derrame pericárdico para estudo. Após
investigação etiológica, são detetadas múltiplas adenomegalias mediastínicas, peri-aórticas
abdominais e retroperitoneais em TAC toraco-abdominal. A doente foi enviada à Cirurgia para
realização de mediastinoscopia e avaliação de adenomegalias. A histologia revelou alterações
sugestivas de sarcoidose, tendo iniciado corticoterapia com boa resposta. O segundo caso,
refere-se a uma doente de 41 anos enviada à consulta de Medicina por suspeita de sarcoidose,
após histologia compatível de adenopatia supraclavicular excisada. Objetivamente,
apresentava lesões de eritema nodoso nos membros inferiores. Iniciou corticoterapia, com
boa resposta inicial. O terceiro caso trata-se de um doente de 49 anos, admitido ao serviço de
Medicina por hipercalcémia grave sintomática. Após investigação exaustiva, assumiu-se o
diagnóstico de sarcoidose. Iniciou corticóide com evolução favorável. Por fim, uma jovem de
30 anos é internada por lesões nos membros inferiores compatíveis com eritema nodoso e
adenomegalia cervical. Iniciou investigação no internamento, ficando referenciada a consulta
externa. Assumiu-se diagnóstico de sarcoidose após histologia de adenopatia compatível e
lavado broncoalveolar. Mantém-se assintomática e sem tratamento.
Conclusão: Este trabalho visa ilustrar a heterogeneidade clinica da sarcoidose. Pretendemos
mostrar a sua abordagem diagnóstica, tratamento e follow-up.
15
SARCOIDOSE - UM CASO CARACTERÍSTICO
Autor: Rita Rei Neto
Co-Autores: Rosa Ferreira, Marta Bastos, Ana Clara Coelho, Marta Sousa, Vitor Paixão Dias
Apresentador: Rita Rei Neto
Hospital: Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho
Serviço: Serviço de Medicina Interna
Introdução: A sarcoidose é uma patologia multissistémica cuja etiologia permanece
desconhecida. Com uma incidência 6 a 10/100.000, afeta tipicamente jovens adultos, sendo
caracterizada pela presença de granulomas não-caseosos.
Caso clínico: Mulher de 27 anos, obesa, com dislipidemia mista, sem medicação crónica.
Recorreu ao serviço de urgência por lesões compatíveis com eritema nodoso, com dois meses
de evolução, de carácter progressivo, associadas a artralgias dos tornozelos e celulite do
tornozelo esquerdo. Completou ciclo de antibioterapia empírica com ceftriaxone e
clindamicina, com resolução do quadro infecioso. Do estudo realizado destaca-se,
gonadotrofina coriónica humana negativa, velocidade de sedimentação aumentada (76 mm) e
alargamento do mediastino, com reforço hilar bilateral à telerradiografia do tórax. A
tomografia torácica de alta resolução documentou uma banda fibrótica nos lobos inferiores,
com múltiplas formações adenopáticas mediastínicas e hilares, a maior com 36mm, compatível
com um quadro de sarcoidose grau I (classificação de Siltzbach). Enzima conversora da
angiotensina normal, broncofibroscopia sem alterações e lavado bronco-alveolar com relação
CD4/CD8 elevada (18,4). Efetuada biópsia de quatro gânglios, revelando granulomas sem
necrose, compatíveis com sarcoidose. Inicialmente, optou-se pela terapêutica com antiinflamatórios não esteroides, mas devido à persistência da sintomatologia exuberante, e
apesar do risco cardiovascular, instituiu-se corticoterapia.
Discussão e Conclusões: Os autores fazem uma revisão sobre a clínica, abordagem diagnóstica
e terapêutica da Sarcoidose, no contexto de um caso típico descrito, com envolvimento
pulmonar e cutâneo. A remissão espontânea da doença é o mais comum, mas a doença
pulmonar progressiva está presente num 1/4 dos doentes, com falência de órgão em cerca de
10%, sendo importante um diagnóstico assertivo e antecipado da doença.
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NÓDULOS SUBCUTÂNEOS DOLOROSOS, ARTRALGIAS E DOR TORÁCICA
Autor: Ana Rita Cambão
Co-Autores: Cátia Barreiros, Irene Miranda, Edgar Torre, Carmélia Rodrigues, Diana Guerra
Apresentador: Ana Rita Cambão
Hospital: Unidade Local de Saúde do Alto Minho – Hospital de Santa Luzia
Serviço: Serviço de Medicina 1
Introdução: A sarcoidose é uma doença multissistémica, de etiologia desconhecida,
caracterizada pela presença de granulomas não caseosos em vários órgãos. Afecta
preferencialmente os pulmões e gânglios linfáticos. As lesões cutâneas estão presentes em 2530% dos doentes e têm uma expressão clinica variável: eritema nodoso, nódulos subcutâneos,
placas, máculas e pápulas.
Caso clinico: Mulher de 54 anos, internada por nódulos dolorosos na perna direita, artralgias
nos tornozelos e astenia com 3 semanas de evolução. Referia toracalgia pleurítica e dispneia
de esforço nos últimos 2 dias. Ao exame físico: edema do membro inferior direito até ao joelho
e nódulos subcutâneos, ligeiramente eritematosos, duros e dolorosos, com cerca de 2-3cm,
um na face externa do joelho e dois na face tibial anterior; sem febre. Do estudo efectuado
destaca-se: velocidade de sedimentação e enzima conversora da angiotensina elevadas;
estudo imunológico negativo; radiografia do tórax com alargamento hilar bilateral; tomografia
computorizada torácica com adenomegalias mediastínicas e peri-hilares bilaterais; estudo
imunológico do lavado broncoalveolar a mostrar alveolite linfocítica, com relação CD4/ CD8
elevada (5.7). Biópsia de nódulo cutâneo revela granulomas não caseosos. Estabelecido
diagnóstico de sarcoidose estadio I, com envolvimento pulmonar, ganglionar e cutâneo. Iniciou
terapêutica com anti-inflamatórios não esteróides, com melhoria clínica e analítica. Seguida na
consulta de medicina interna. Mantém-se assintomática, sem necessidade de medicação.
Conclusão: A associação de lesões da pele a sintomas respiratórios e radiografia torácica com
alargamento hilar bilateral levou a considerar a sarcoidose como diagnóstico provável. A
biópsia de nódulo subcutâneo confirmou a doença granulomatosa. Salienta-se neste caso a
forma de apresentação cutânea.
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ADENOPATIAS CERVICAIS: A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Autor: Ricardo Lavajo
Co-Autores: Marlene Delgado, Helena Vitória, Marina Bastos
Apresentador: Ricardo Lavajo
Hospital: Centro Hospitalar Tondela-Viseu
Serviço: Medicina 2
INTRODUÇÃO: Linfoma Hodgkin é uma neoplasia linfoide que se origina a partir de células B do
centro germinativo. Apresenta 2 picos de incidência na 3ª década de vida e a partir dos 45
anos, afectando de igual modo ambos sexos. Identificaram-se vários factores de risco:
genéticos, imunológicos e infecciosos dos quais se destaca a infecção pelo virus de Epstein
Barr. A maioria dos doentes refere adenopatias assintomáticas, cerca de ⅓ apresentam
sintomas B e de forma infrequente surgem sintomas como a tosse, prurido, dor torácica, dor
adenopática, síndromes paraneoplásicos ou a febre de Pel-Ebstein. No exame objectivo
destaca-se a presença de adenopatias em 80% dos casos cervicais, esplenomegalia em cerca
de 30% dos casos e hepatomegalia em apenas 5%. O diagnóstico realiza-se por exame
histológico de biópsia ganglionar, estando apenas indicada a biópsia de medula óssea em caso
de estadios avançados ou presença de sintomas B ou citopenias. Para o tratamento recorre-se
a quimioterapia, monitorizando a resposta com PET.
CASO CLINICO: Homem de 20 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, fumador. Recorreu
ao SU por tumefacção laterocervical esquerda indolor e com crescimento progressivo em 2
meses, sem outras queixas. A ecografia cervical mostrou complexo adenopático laterocervical
esquerdo. A abordagem diagnóstica compreendeu estudo analítico que apenas revelou
infecção antiga pelo EBV, TC toraco-abdomino-pélvica que não revelou a presença de outras
adenopatias bem como de visceromegalias e procedeu-se à Biopsia de adenopatia cervical que
permitiu o diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, fenótipo clássico. Orientado para a consulta de
Hematologia, que prescreveu quimioterapia com remissão completa há 1 ano.
CONCLUSÃO: Destaca-se o caso pela importância de realizar estudo etiológico de
adenomegalias cervicais principalmente se assimétricas e indolores, uma vez que
frequentemente são o primeiro sinal de alerta de doença hemato-oncológica, mesmo em
doentes jovens.
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A PROPÓSITO DE UMA REACÇÃO ADVERSA A FÁRMACOS…
Autor: Tiago Meirinhos
Co-Autores: Raquel Moreira Cruz; Tatiana Rodrigues; Gorete Jesus; Manuela Loureiro; Rosa
Jorge, Alberto Pinto
Apresentador: Tiago Meirinhos
Hospital: Centro Hospitalar Baixo Vouga
As reacções adversas a fármacos (RAF) são um problema comum na prática clínica. A síndrome
de Stevens Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidermóide Tóxica (NET) são dermatoses
mucocutâneas pouco frequentes (1-3casos/milhão), que resultam na maioria das vezes da
administração de fármacos. A SSJ e NET são variantes do mesmo padrão de sensibilidade,
caracterizadas por exantema maculopapular, com bolhas que podem evoluir para erosões
cutâneas extensas, com envolvimento frequente das mucosas oral, conjuntival e outras.
Doente do sexo feminino, 57 anos, auxiliar de acção escolar, antecedentes de hipertensão
arterial, fibrilhação auricular, hipotiroidismo e hiperuricémia, com a medicação habitual (MH):
Dabigatrano; Bisoprolol; Candesartan; Furosemida; Levotiroxina; Aminofilina e Alopurinol.
Recorreu ao Serviço de Urgência com quadro de erupção cutânea maculopapular, com bolhas
cutâneas extensas, algumas ulceradas com predomínio nos membros, 1/3 superior do tronco,
face e erosões da mucosa oral e conjuntival, com febre e com evolução de 48 horas.
Apresentava discreta leucocitose neutrofílica 13200/10800. Assumiu-se RAF do tipo SSJ e a
doente foi internada. Da MH apenas o alopurinol havia sido iniciado recentemente (4
semanas) pelo que foi suspenso. Realizou biopsia cutânea e iniciou tratamento com
Metilprednisolona 240mg/dia e cuidados tópicos, com evolução favorável. O resultado
anatomo-patológico confirmou as suspeitas, com alterações sugestivas de SSJ ou NET. A
doente foi avaliada 6 semanas após a alta, com resolução completa das lesões. Este caso
ilustra uma situação clínica pouco frequente, mas que pela sua gravidade obriga a um
reconhecimento clínico e tratamento atempados e deverá colocar o médico de alerta,
valorizando sempre as alterações recentes na MH e potenciais RAF. O alopurinol é dos
fármacos que mais frequentemente causa SSJ e NET.
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AMILOIDOSE SECUNDÁRIA
Autor: Bruno Ferreira
Co-Autores: Catarina Louro, Tiago Camacho, Violeta Goric, Ana Silva, José Lino, Zara Soares,
Gilda Nunes, Liliana Santos, Antónia Furtado, Manuel Veiga, José Barata.
Apresentador: Bruno Ferreira
Hospital: Vila Franca de Xira
A amiloidose secundária é uma patologia rara com incidência de 0,5 a 0,86%. Resulta de um
processo infeccioso ou inflamatório crónico que estimula a síntese hepática de amilóide A
sérico. As principais patologias associadas são a artrite reumatóide, doença inflamatória
intestinal e tuberculose. Clinicamente manifesta-se por quadro de insuficiência cardíaca,
síndrome nefrótico e doença hepática crónica. O tratamento consiste no controlo do estímulo
inflamatório. Os autores reportam dois casos de amiloidose secundária que motivaram
internamentos por descompensação do ponto de vista cardíaco e hepático. O primeiro caso
reporta-se a uma doente de 58 anos, com história pessoal de síndrome do anticorpo antifosfolipídio, trombose venosa cerebral e hipertensão arterial; internada por quadro de
dificuldade respiratória e edemas dos membros inferiores. Analiticamente: pancitopenia,
agravamento da função renal e hepática, pró-BNP 4992 e pico gama policlonal.
Imagiologicamente: derrame pleural esquerdo, hepatoesplenomegália e ascite. O segundo
caso reporta-se a uma doente de 82 anos, com história pessoal de artrite reumatóide, Hepatite
B crónica e estenose aórtica ligeira; internada por quadro de prostração, dificuldade
respiratória e icterícia. Analiticamente: aumento da bilirrubina directa, elevação das
transaminases, INR 1,70, pró-BNP 1195 e pico gama policlonal. Imagiologicamente: ascite
moderada, alterações sugestivas de hepatopatia crónica e derrame pleural esquerdo. Em
ambos os casos, dada a evolução clinica desfavorável com insuficiência cardíaca intratável,
discrasia hemorrágica, agravamento da função renal e hepática, colocou-se a hipótese
diagnóstica de amiloidose. As biópsias da gordura abdominal confirmaram a presença de
amilóide AA. As doentes acabaram por falecer. Trata-se de um diagnóstico de exclusão, mas
que deve ser reconhecido precocemente para evitar investigações fúteis que afastam da
verdadeira causa da sintomatologia e do tratamento adequado.
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DERRAME PERICÁRDICO IATROGÉNICO À IMPLANTAÇÃO DE PACEMAKER
Co-Autores: Ricardo Lavajo, Paula Sousa, Marlene Delgado, Luís Santos, Marina Bastos
INTRODUÇÃO: A perfuração cardíaca é uma complicação reconhecida da implantação de
dispositivos intra-cardíacos inclusive pacemaker (PM). É rara, pois a incidência de derrame
pericárdico sintomático após a implantação de PM varia entre 0,3-2%.A maioria das
perfurações ocorre no período precoce (primeiras 24h) contudo tendo em conta, casos
relatados em fase tardia, deduz-se que a verdadeira incidência de perfuração cardíaca
assintomática possa ser mais elevada que o reportado. O síndrome de pós-lesão cardíaca
caracterizado por um processo de pericardite resultante de uma reação de hipersensibilidade
tardia com período de latência prolongado desde a lesão cardíaca até ao início dos sintomas
pode estar implicado em alguns casos de derrame pericárdico pós implantação de PM.
CASO CLÍNICO: Mulher de 78 anos, submetida a implantação de PM há 3 meses por doença de
nó sinusal. Quadro com 1 mês de dispneia e cansaço para pequenos esforços e tosse seca.
Objectivou-se hipofonese dos sons cardíacos. Por suspeita de derrame pericárdico no Rx tórax
realizou ecocardiograma que confirmou a hipótese. O estudo analítico e imagiológico foi
inconclusivo relativamente à etiologia do derrame pelo que procedeu-se a pericardiocentese
com saída de líquido hemático, exsudado, negativo células neoplásicas e amicrobiano. Após
este procedimento, houve redução franca com posterior resolução do derrame pericárdico.
DISCUSSÃO: Tendo em conta que foram excluídas as múltiplas causas de derrame pericárdico
hemático, considerou tratar-se de um derrame pleural iatrogénico à implantação de
pacemaker, sendo mais plausível ser decorrente de processo imunológico, dado que nem no
ecocardiograma nem na TC torácica foi evidente a existência de lesão cardíaca, a existência de
sinais imagiológicos de pericardite, a presença de padrão analítico inflamatório e a ocorrência
tardia do derrame após o procedimento.
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TOXIDERMIA AO ALOPURINOL - SÍNDROME DE DRESS
Autor: Diana Gaspar Abreu
Co-Autores: Miguel Gouveia, Artur Gama
Apresentador: Diana Gaspar Abreu
Hospital: Centro Hospitalar Cova da Beira
Serviço: Medicina I
A síndrome de DRESS (Drug related eosinophilia and systemic symptoms) é uma reacção de
hipersensibilidade por fármacos, rara mas potencialmente fatal, associada a Antiepilépticos e
Alopurinol. Consiste em erupções cutâneas, alterações hematológicas (eosinofilIa, linfocitose),
adenopatias e atingimento orgânico (hepático, renal, pulmonar). Homem, caucasiano, 66 anos,
recorre ao Serviço de Urgências do CHCB por exantema maculopapular com 2 semanas de
evolução, de início nas regiões inguinais e lombar, progressivamente generalizado e
confluente. Associadamente com prurido intenso e febre (38ºC) com 1 dia de evolução. Tinha
iniciado Alopurinol 3 semanas antes. Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2, Nefropatia
Diabética, Hipertensão arterial, Doença Pulmonar obstructiva crónica e Doença Coronária.
Apresentava exantema maculopapular generalizado, confluente no tronco e dorso, e lesões
purpúricas nos membros inferiores. Lesões na face compatíveis com dermatite seborreica.
Sem atingimento mucoso, ou adenopatias palpáveis. Estudo complementar: eosinofilia 13.9%,
Ureia 153 mg/dL, Creatinina de 3.8 mg/dL, TGO 56 mg/dL, TGP 48 mg/dL, LDH 662 mg/dL, PCR
0.82 mg/dL. Transferido para o Serviço de Dermatologia, Hospitais Universidade de Coimbra.
Após Corticoterapia evoluiu inicialmente de forma favorável, clínica e analiticamente, com
resolução das lesões cutâneas. Ao 10º dia teve pico febril (39,2ºC), tonturas e vómitos. Sem
foco infeccioso evidente, cumpriu inicialmente 4 dias de Meropenem. O estudo etiológico
revelou hemoculturas positivas para Staphylococcus Aureus resistente a Meticilina, pelo que
iniciou Linezolide conforme antibiograma. Ao 21º dia apresentou novo pico sub-febril (37.8ºC)
associado a exantema maculopapular pruriginoso no tronco. Analiticamente com eosinofilia,
restante estudo etiológico sem alterações, nomeadamente Citomegalovirus e Epstein-Barr
virus negativos. Reiniciou corticoterapia com boa evolução até à data de alta.
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25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO B
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DIABETES MELLITUS: CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA
Autor: Isabel Costa
Co-Autores: Rita Meireles, David Ferreira, Carla Peixoto, Márcia Meireles, Rui Castro, Paulo
Bandeira, Paula Baptista
Apresentador: Isabel Costa
Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave, Unidade Santo Tirso
INTRODUÇÃO: A diabetes mellitus (DM) é uma patologia bastante prevalente nos doentes
internados no Serviço de Medicina Interna. Os autores apresentam um estudo retrospectivo
incidindo nos doentes internados no Serviço de Medicina Interna, entre 1 de Janeiro e 31 de
Março de 2013, com o diagnóstico de DM. Foram internados 450 doentes, 157 com o
diagnóstico de DM e destes a DM como motivo de internamento em 4 doentes. Caracterizouse mediante o género, grau de dependência, idade, motivo e tempo de internamento,
terapêutica prévia e ajustes efectuados, complicações e orientação após alta.
RESULTADOS: Dos 157 doentes, 46 % eram do sexo masculino e 54 % do sexo feminino. A
idade média foi 75.3 anos, 74.3 anos no sexo masculino e 76.2 anos no sexo feminino.
Maioritariamente independentes (63.7%), 15.9 % eram parcialmente dependentes e os
restantes 20.4% dependentes, sem diferença significativa entre os sexos (49/51; 9/16; 15/17).
A demora média calculada foi 10.21 dias, sendo os principais motivos de internamento, por
ordem decrescente, patologias do foro respiratório, cardíaco, neurológico e urinário. A quase
totalidade dos doentes (140) eram vigiados pelo médico de família. Dos restantes 17 doentes ,
15 tinham seguimento hospitalar, 1 em médico privado e 1 sem seguimento médico.
Medicados predominantemente (69.4 %) com antidiabéticos orais, 29.9 % com uma insulina e
8.2 % sem medicação para a DM. Como comorbilidades, em 51.6 % dos doentes registo de
doença cardíaca, 33.8 % doença cerebrovascular, 22.3 % insuficiência renal, 12.7% atingimento
ocular e 10.2 % vasculopatia periférica. Foi efectuado ajuste terapêutico para a DM em 10
doentes e avaliada a hemoglobina glicosilada em 22 doentes.
CONCLUSÃO: A DM é uma das principais patologias dos doentes internados no Serviço de
Medicina, responsável por inúmeras comorbilidades e aumento do tempo de internamento. É
fulcral um controlo adequado e para tal uma avaliação contínua pelos profissionais de saúde.
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LINFOMA DE BURKITT NO ADULTO
Autor: Marta de Sousa
Co-Autores: Carolina Sepúlveda, Edgar Pereira, Ana Rita Cardoso, Cristina Gonçalves
Apresentador: Marta de Sousa
Hospital: Centro Hospitalar Médio Tejo - Hospital de Abrantes
Introdução: Dentro dos Linfomas não-Hodgkin (LNH) existe um subtipo que, embora
represente 30% dos LNH infantis, é responsável por apenas 1% dos LNH nos adultos. É mais
frequente no sexo masculino e apresenta 3 formas clínicas distintas, sendo a forma esporádica
a mais frequente nos países ocidentais. A maioria dos doentes apresenta clinicamente massa
intra-abdominal ou linfadenopatia periférica. Trata-se do tumor humano mais rapidamente
progressivo.
Objetivo: Relatar um caso de Linfoma de Burkitt no adulto Metodologia: Estudo descritivo.
Relato de caso clínico. Resumo: Mulher de 59 anos, raça caucasiana, com antecedentes
pessoais de hipertensão arterial primária, hipotiroidismo, fibromialgia e obstipação crónica.
Iniciou em Janeiro de 2013 dor abdominal difusa, intensa, tipo cólica, sem fatores de alívio ou
de agravamento, acompanhada de astenia, anorexia e emagrecimento progressivo, que
motivaram várias idas ao serviço de urgência, tendo sido internada em Maio para estudo. O
exame objectivo revela massa abdominal ocupando o epigastro e quadrantes esquerdos e
gânglios inguinais aumentados bilateralmente e indolores. Do estudo complementar, a realçar
ausência de parâmetros inflamatórios elevados, anemia ou elevação de marcadores tumorais.
A T.A.C. abdominal mostra extenso conglomerado adenopático exuberante nas cadeias do
tronco celíaco, mesentéricas, latero-aórticas e inter-aorto-cavas. Após biópsia de gânglio
inguinal direito sem resultado conclusivo, foi submetida a biópsia ganglionar abdominal guiada
por T.A.C. cuja histologia fez o diagnóstico de Linfoma de Burkit. A doente foi enviada ao
Serviço de Hematologia do IPO de Lisboa para seguimento.
Conclusão: O presente caso serve para relembrar o papel do Linfoma de Burkitt no diagnóstico
diferencial de massa intra-abdominal e alertar para o impacto que a rapidez do diagnóstico
pode vir a ter no prognóstico desta patologia.
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MESOTELIOMA: CASO CLÍNICO
Autor: Joana Isabel da Silva Lima
Co-Autores: Ana Vaz Cristino, José Ribeiro Eira, Trigo Faria.
Apresentador: Joana Isabel da Silva Lima
Hospital: Centro Hospitalar de Tras-os-Montes e Alto Douro - Vila Real
O mesotelioma maligno, geralmente associado a um mau prognóstico, é um tumor primário
que surge a partir de células mesoteliais nas cavidades pleurais. Trata-se de uma neoplasia
rara relacionada em 80% dos casos com a exposição prolongada a asbestos e com um período
de latência entre 20-50 anos. Os autores apresentam um caso clínico de uma mulher de 79
anos, sem exposição ambiental ou outros antecedentes pessoais de relevo. Com história de
dispneia progressiva, toracalgia pleurítica posterior direita e tosse seca com 2 meses de
evolução, que recorreu ao serviço de urgência do nosso Hospital. Do estudo efetuado
constatou-se derrame pleural direito de grande volume compatível com exsudado, com
microbiologia negativa e caracterização anatomopatológica compatível com adenocarcinoma
(imunocitoquímica excluia pulmão ou mama como localização de neoplasia primária). A
tomografia computorizada (TC) do tórax mostrava derrame pleural direito de moderado
volume, com atelectasia/consolidação do parênquima adjacente e granuloma com 4mm.
Marcadores tumorais CA125 e HE4 elevados e estudo endoscópico sem alterações. A TC
abdominopélvica contrastada revelava pequena quantidade de líquido livre na escavação
pélvica e ligeira densificação do grande epiplón, sem imagens nodulares e suspeita de
incipiente carcinomatose. A observação ginecológica foi inconclusiva por impossibilidade de
observação imagiológica dos ovários. Realizada biopsia pleural com pleurite inespecífica, foi
submetida a pleuroscopia que mostrou lesões mamilonadas de aspeto infiltrativo e cuja
anatomia patológica mostrava quadro morfológico e imunofenotípico de mesotelioma maligno
de tipo epitelial - estadio IA (T1aN0M0). Orientou-se a doente para Pneumo-Oncologia. Este
caso clínico enfatiza a importância do conhecimento de entidades clínicas menos comuns, pois
apesar do estudo inicialmente não apontar nesta direção, o nível de suspeição foi fulcral para
alcançar o diagnóstico.
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DOENÇA DE HODGKIN, CAUSA DE SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO
Autor: Cátia Barreiros
Co-Autores: Irene Miranda, Rogério Corga da Silva, Carmélia Rodrigues, Diana Guerra
Apresentador: Cátia Barreiros
Hospital: Unidade Local de Saúde do Alto Minho – Hospital de Santa Luzia, Viana do Castelo
Introdução: Considera-se síndrome febril prolongado quando o doente apresenta febre há
mais de 3 semanas, com temperatura superior a 38,3ºC. A etiologia pode ser infecciosa (35%),
oncológica (20%), reumatológica (15%) ou indeterminada (30%). Quando se trata de
neoplasias, as hematológicas são as mais frequentes.
Caso Clínico: Homem, 58 anos, carpinteiro. Fumador. Pouco tempo após cirurgia de correção
de hérnia inguinal (10/2011) notou tumefacção dolorosa na região inguinal direita, persistente,
não esclarecida. A 20 de Fevereiro de 2013 iniciou febre (até 39ºC), de predomínio vespertino
associada a hipersudorese nocturna e emagrecimento de 2 kg nos últimos 2 meses. Em 20/03
recorreu ao SU. Apresentava febre (39,8ºC). Adenopatias inguinais bilaterais e cervicais
esquerdas, móveis e indolores. PCR e VS elevadas. TC toraco-abdomino-pélvico revelou:
“Gânglios para-traqueais e sub-carinais. Moderada esplenomegália. Múltiplas adenomegálias
retroperitoneais envolvendo a aorta e a cava e as cadeias ilíacas e inguinais, as maiores com
3,5 cm”. No internamento fez exérese de gânglio inguinal que mostrou “Linfoma T periférico
NOS, Nodal”. Foi orientado para consulta de hemato-oncologia no IPO. A revisão das lâminas
mostrou tratar-se de Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular, estadio IV (envolvimento
medular). Iniciou quimioterapia com ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina),
que ainda mantém.
Conclusão: Para chegar ao diagnóstico num doente com síndrome febril prolongado é crucial a
realização de uma história clínica completa, com uma adequada revisão de todos os órgãos e
sistemas e com um exame físico completo. Depois desta abordagem, os exames
complementares servem apenas para confirmar o diagnóstico. Neste doente os sintomas B, as
adenopatias e a esplenomegália fizeram suspeitar de doença linfoproliferativa que se
confirmou.
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O OSSO COMO PONTO DE PARTIDA
Autor: Ana Raquel Fernandes
Co-Autores: Ana Raquel Fernandes, Bianca Ascenção, Jamila Bathy, Vitor Augusto, Francisco
Torres
Apresentador: Ana Raquel Fernandes
Hospital: Hospital de São Bernardo
Serviço: Nefrologia
Este trabalho pretende relatar dois casos de neoplasias diagnosticadas por a identificação
inaugural de metástases ósseas, líticas e blásticas. O primeiro caso refere-se a um doente do
sexo masculino de 73 anos, autónomo até 2 meses anteriores ao internamento com
antecedentes pessoais de hipertensão arterial essencial, dislipidémia, pacemaker definitivo e
hábitos tabágicos de 100 UMA (unidades maço ano). O doente recorreu ao serviço de urgência
(SU) por quadro de lombalgias e emagrecimento com 2 meses de evolução. Realizou TAC
(tomografia axial computorizada) da coluna que identificou “Alterações líticas no corpo
vertebral de L3 com colapso vertebral e imagem gasosa intra-corporal”, na investigação da
etiologia destas lesões liticas diagnosticou-se um adenocarcinoma de pequenas células do
pulmão, o doente iniciou quimioterapia com Carboplatina e Pemetrexede radioterapia
paliativa, tendo falecido por pneumonia nosocomial. O segundo caso relata o diagnóstico de
uma neoplasia da próstata com uma anemia mielotísica. Tratava-se de um homem de 73 anos,
independente para as actividades de vida diária até às 2 semanas previas ao internamento,
com antecedentes pessoais de: status pós-AVC (acidente vascular cerebral) e insuficiência
cardíaca sistólica. O doente foi trazido ao SU por quadro de prostração, palidez, diminuição da
força dos membros inferiores de agravamento progressivo e perda da autonomia.
Laboratorialmente destacava-se bicitopenia com aumento da LDH e da fosfatase alcalina.
Medulograna de difícil execução sem aspiração de conteúdo medular, biopsia ossea com
infiltração por adenocarcinoma de aspectos morfológicos e imunocitoquimicos compatíveis
com origem prostática. O doseamento do PSA foi superior a 100 e a ecografia prostática
revelou órgão de dimensões aumentadas, estimando-se um peso de 50g e alguma
heterogeneidade à direita. Os autores consideraram pertinentes estes 2 casos por
confrontarem a natureza blástica Vs lítica de neoplasias secundarias do osso en
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OSTEÓLISE MÚLTIPLA
Autor: Ana Raquel Fernandes
Co-Autores: Ana Raquel Fernandes, Bianca Ascenção, Jamila Bathy, Vitor Augusto, Francisco
Torres
Apresentador: Ana Raquel Fernandes
Hospital: Hospital de São Bernardo
Serviço: Nefrologia
Homem de 77 anos com antecedentes pessoais de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica)
sob OLD (Oxigénio longa duração), insuficiência cardíaca, HTA (hipertensão arterial) e
obesidade. O doente recorreu ao SU (serviço de Urgência) por omalgias e parestesias no
território cubital. Realizou RMN (ressonância magnética nuclear) cervical que evidenciou
“Lesões osteolíticas do corpo, pedículo, apófises transversas e arcos posteriores de C6 e C7,
com destruição das articulações interapofisárias correspondentes; conglomerado de tecidos
de partes moles a substituir o osso destruido e com expressão intracanalar C5 a C7,
intraforaminal C5-D1 à esquerda a determinar compressão da medula e raízes homolaterais de
C6, C7 e C8. Por apresentar gamapatia monoclonal associada a estas lesões líticas, colocou-se a
hipótese diagnóstica de Mieloma Múltiplo. A Imunofixação do Soro confirmou Gamapatia
Monoclonal IgG Lambda e o mielograma identificou 28% plasmócitos. Devido ao facto do
doente não manifestar outras lesões de órgão alvo optou-se por fazer apenas radioterapia
paliativa. Devido à imunossupressão e imobilização prolongada subjacentes à doença
respiratória crónica, obesidade acentuada, desenvolveu episódios de pneumonia
hipoxemiante recorrentes tendo vindo a falecer no domicílio. Os autores consideraram este
caso pertinente por tratar-se de um caso de Mieloma Multiplo diagnosticado numa fase
avançada da doença através de critérios minor com manifestações clinicas fustres, mas que
ilustra muito bem as caracteristicas liticas de todas as metastases ósseas do Mieloma Multiplo.
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MIELOMA MÚLTIPLO - UMA FORMA RARA DE APRESENTAÇÃO
Autor: Francisca Aguiar
Co-Autores: Cristina Correia, António Pinto, Fátima Coelho
Apresentador: Francisca Aguiar
Hospital: Centro Hospitalar de S. João
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo é uma doença maligna clonal de plasmócitos, de causa
desconhecida, com idade média ao diagnóstico na 7ª década de vida, mais frequente em
indivíduos de raça negra. A dor óssea constitui o seu principal sintoma.
CASO CLÍNICO: Doente de 48 anos, sexo masculino, de raça negra, natural de São Tomé e
Príncipe, com antecedentes pessoais de dislipidemia, gastrite, fumador, sem medicação
habitual, com história de dorsolombalgias com 2 anos de evolução, até então tratadas com
cursos intermitentes de analgésicos. Admitido no Serviço de Urgência por dorsolombalgia
intensa associada a paraplegia flácida e disfunção de esfíncteres de novo. Do estudo
imagiológico realizado salienta-se a presença de alterações morfológicas de múltiplos corpos
vertebrais da coluna torácica, principalmente de T11 e T12, com fratura patológica de T11 e
sinais de compromisso medular. O doente foi submetido a cirurgia de urgência com
estabilização posterior de T8-L2 e colheita de material para exame anatomopatológico.
Analiticamente com anemia normocrómica normocítica, cálcio sérico normal, discreta
hiperfosfatemia, função renal normal, proteinúria de 3 g/L, hiperproteinemia sérica com
albumina sérica normal. Através do doseamento das imunoglobulinas séricas, electroforese e
imunofixação das proteínas séricas e urinárias, do mielograma e biopsia óssea foi feito o
diagnóstico de mieloma múltiplo IgG-kappa. Durante o internamento o doente tem
apresentado algum grau de recuperação neurológica do membro inferior direito. Iniciou
quimioterapia e mantém acompanhamento por Medicina Física e de Reabilitação.
CONCLUSÃO: As dorsolombalgias constituem uma das queixas médicas mais frequentes,
podendo ter várias etiologias. O mieloma múltiplo é uma das causas possíveis, para o qual
deve haver um elevado nível de suspeição para um diagnóstico atempado.
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UM NÓDULO DIFÍCIL DE CARACTERIZAR
Autor: Helena Vilaça
Co-Autores: Anabela Brito; António Moura Alves; Paula Brandão.
Apresentador: Helena Vilaça
Hospital: ULSAM- Hospital do Conde de Bertiandos, Ponte de Lima
O adenocarcinoma pulmonar é o subtipo histológico com maior representatividade entre os
carcinomas pulmonares de não pequenas células. O curso insidioso torna a metastização à
distância infrequente mesmo sabendo que acarreta mau prognóstico. Apesar de associado ao
tabagismo, é entre os não fumadores que é particularmente comum. Os autores expõem o
caso clínico dum homem de 87 anos, com múltiplos factores de risco cardiovascular, admitido
em Setembro de 2012 por febrícula vespertina, hipersudorese nocturna, astenia e anorexia. Na
avaliação inicial apresentava-se febril (38ºC), auscultação pulmonar com roncos dispersos e
crepitações bibasais; analiticamente com subida dos parâmetros inflamatórios e estudo
imagiológico do tórax mostrando “consolidação irregular com área de cavitação interna no
lobo superior esquerdo, em contacto com a superfície pleural.” Foi internado com os
diagnósticos presuntivos de pneumonia/ tuberculose pulmonar/ neoplasia pulmonar cavitada.
Instituída antibioterapia empírica com resolução clínica e laboratorial mas persistência de
lesão nodular cavitada. Excluídas tuberculose e neoplasia pulmonar após realização de
broncofibroscopia com lavado brônquico e biópsia pulmonar guiada por tomografia (BATT).
Alta orientado para consulta de medicina interna. Assintomático do ponto de vista pulmonar, é
reinternado em Março de 2013 por insuficiência renal e hipercalémia. Na véspera de
internamento realizou tomografia torácica de controlo evidenciando “aumento da dimensão
da lesão nodular cavitada e presença de adenomegálias mediastínicas”. Repete BATT sendo a
histopatologia compatível com adenocarcinoma pulmonar. Orientado para consulta de
pneumologia que face ao estadiamento clínico (estadio IIIB e fraco performance status) adopta
medidas de suporte. Doente falecido em Maio de 2013. O caso ilustra que face a um processo
patológico indolente e mesmo com negatividade tumoral documentada, a neoplasia é um
diagnóstico a reconsiderar.
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PENFIGOIDE BOLHOSO E NEOPLASIA BILIAR- ACASO OU CONSEQUÊNCIA ?
Co-Autores: Anabela Brito; António Moura Alves; Paula Brandão.
As dermatoses bolhosas autoimunes englobam distintas entidades clínicas, entre as quais, o
penfigóide bolhoso. Afeta tipicamente idosos e caracteriza-se pela presença de lesões
bolhosas pruriginosas generalizadas. A maioria dos casos é esporádica. No entanto, o número
crescente de relatos descrevendo a associação do penfigóide bolhoso com tumores sólidos
internos sugere que este represente uma manifestação cutânea paraneoplásica. Descreve-se o
caso clínico duma mulher de 91 anos, com antecedentes de cegueira e diabetes mellitus não
insulino tratada, trazida ao serviço de urgência por erupção cutânea generalizada com 15 dias
de evolução. Objectivamente exibia pele e mucosas pálidas; erupções bolhosas coalescentes
sob um fundo eritematoso, com sinais de coceira, distribuídas pelo abdómen e membros
superiores e erupções vesiculares na região perineal. Admitida no serviço de medicina com o
diagnóstico presuntivo de penfigóide bolhoso, que foi posteriormente confirmado por
dermatologia. No internamento, constatado, tumefacção abdominal palpável no hipocôndrio
direito e anemia microcítica hipocrómica em estudo analítico inaugural. Executada endoscopia
digestiva alta que se revelou normal e tomografia abdominal demonstrado vesícula biliar
distendida com espessamento parietal irregular ao nível do corpo e infundíbulo e com perda
dos planos de clivagem com o parênquima hepático subjacente sugestivo de neoformação
primária. Aquando da alta com regressão das lesões bolhosas sob corticoterapia e orientada
para consulta urgente de cirurgia geral. Após avaliação por cirurgia, postulado ausência de
condições clínicas para eventual intervenção. A doente faleceu 3 meses após o diagnóstico. O
penfigóide bolhoso como manifestação paraneoplásica de neoplasia da vesícula biliar é raro
existindo até à data somente dois casos clínicos publicados.
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COMPRESSÃO MEDULAR POR METÁSTASES VERTEBRAIS COMO FORMA DE
APRESENTAÇÃO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR
Autor: Isabel Costa
Co-Autores: David Ferreira, Rita Meireles, Carla Peixoto, Rui Castro, Márcia Meireles, Jorge
Liberato, Jorge Carrondo, Paulo Bandeira, Paula Baptista
INTRODUÇÃO: A incidência anual mundial de carcinoma hepatocelular (CHC) estima-se em um
milhão de casos e está a aumentar, sendo em cerca de 80% dos casos associada a cirrose. Nos
países desenvolvidos verificou-se aumento da incidência em provável relação com a
prevalência de cirrose, associada a infecção pelo vírus da hepatite C e esteatohepatite nãoalcoólica. A metastização ocorre mais frequentemente no pulmão, sistema linfático, cérebro e
osso, sendo o último envolvido em 2- 16% dos casos. É incomum a metastização óssea ser a
forma de apresentação. A coluna vertebral é o local do esqueleto mais acometido.
CASO CLÍNICO: Homem de 59 anos recorreu ao serviço de urgência (SU) por plegia dos
membros inferiores, retenção urinária e dor abdominal difusa com 3 dias de instalação.
Antecedentes pessoais de alcoolismo crónico e quatro idas nos últimos dois meses ao SU por
lombalgia. Do exame físico destaca-se palpação dolorosa da ráquis dorsal média e paraplegia.
A tomografia computorizada (TC) da coluna e ressonância magnética (RMN) dorsal mostraram
volumosa massa de partes moles, paravertebral esquerda lateral e posterior e osteólise, ao
nível de D6-D8, com ponto de partida extracanalar e ao nível de D7 com extensão intracanalar
a condicionar compressão medular. A restante investigação passou pela realização de TC
toraco-abdomino-pélvico que revelou imagem nodular de 4,5 cm de maior eixo no segmento
VI do fígado, com área hipodensa periférica. A histologia da lesão óssea demonstrou tratar-se
de uma metástase de CHC. Analiticamente alfa-fetoproteína e transaminases elevadas. Sem
outras alterações. Programada radioterapia e iniciou corticoterapia.
CONCLUSÃO: As metástases ósseas do CHC são osteolíticas e hipervasculares. Assim, este deve
ser considerado em doentes com sintomas ósseos e lesões osteolíticas, uma vez que o
diagnóstico precoce e tratamento radioterápico podem aumentar a sobrevida destes doentes.
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OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA COMO MANIFESTAÇÃO PRIMÁRIA DE
ADENOCARCINOMA DO PULMÃO
Autor: Ana Carolina Silveira
Co-Autores: Ana Rita Elvas, Rita Oliveira Silva, Eduardo Haghighi, Carla Gonçalves, Telma
Mendes, Josune Aramendi, Teresa Santos
Apresentador: Ana Carolina Silveira
Serviço: Serviço Medicina Fundão; Serviço de Medicina 2
Tipo de trabalho: Comunicação Oral
Introdução: A osteoartropatia hipertrófica (OAH), também conhecida como Síndrome de
Pierre Marie-Bamberger, é definida pela presença de hipocratismo digital e proliferação do
periósteo dos ossos longos, associada a neoplasias pulmonares ou outras patologias
pulmonares. Clinicamente é caracterizada por um quadro de artropatia dolorosa e simétrica.
Entre os pacientes com neoplasia do pulmão, a OAH é associada mais frequentemente com o
adenocarcinoma.
Caso Clínico: Doente de 47 anos, género masculino, sem antecedentes pessoais relevantes,
fumador. De forma súbita iniciou quadro de poliartralgias e tumefacção de ritmo misto e
simétrico nos punhos, terceira e quarta metacarpofalângicas, segunda e terceira
interfalângicas proximais, cotovelos, ombro esquerdo, joelhos e tornozelos. Numa primeira
abordagem médica, foi medicado com anti-inflamatório e requisitadas análises. Acabou por
ser referenciado à Consulta de Medicina, com a informação de apresentar plaquetas, VS e PCR
elevadas. Foi internado para estudo de poliartrite. Do exame físico destacava-se a tumefação
exuberante das articulações acima referidas, e presença de hipocratismo digital. Após
realização de radiografias, verificou-se a nível articular tumefação dos tecidos moles, com
neoformação óssea periosteal adjacente ao primeiro e quinto metacarpos bilateralmente e
terceira falange proximal da mão esquerda. Na cintigrafia óssea, as alterações morfofuncionais
presentes nos membros apresentavam um aspeto sugestivo de osteoartropatia pulmonar
hipertrófica. A radiografia de tórax revelou volumosa massa para-hilar esquerda, que
posteriormente se confirmou ser um adenocarcinoma do pulmão.
Conclusão: O diagnóstico de OAH é raro, tal como evidenciado em diversos estudos, e é feito
com base na integração dos achados radiológicos, anamnese, manifestações clínicas e do fator
causal. Num estudo recente (2010), com 2625 pacientes com cancro do pulmão, a OAH foi
detetada por cintigrafia óssea em apenas 19 pacientes (0.7%).
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25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO C
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UM DESGOSTO, UM CORAÇÃO PARTIDO... A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Anastasiia Ilchenko
Co-Autores: Eduardo Haghighi, Pedro Santos, Ricardo Tjeng, Luis Oliveira, Margarida Ascensão,
Carlos Lino
Apresentador: Anastasiia Ilchenko
Serviço: Medicina
Objectivo: apresentação de caso clínico para alertar para possibilidade de disfunção aguda
ventricular na ausência de doença coronária, causada por stress emocional.
Caso clínico. Mulher de 85 anos, que no velório da filha teve sensação de desmaio, náuseas e
vómitos. Trazida à Urgência, negou outros sintomas, nomeadamente, dor torácica. Tinha
antecedentes de arritmia, histerectomia e colecistectomia. Sem medicação habitual. Sem
factores de risco para doença cardiovascular, para além de idade. O exame objectivo não
revelou alterações. O electrocardiograma (ECG) mostrou mínimo supra-desnivelamento ST (1
mm) em V5, V6; enzimologia cardíaca foi positiva (troponina I 4,58 ng/ml). Perante suspeita de
enfarte agudo do miocardio, fez terapêutica com acido acetilsalicílico 100 mg, clopidogrel 300
mg, enoxaparina 40 mg. Por apresentar alterações mínimas no ECG, foi decidido não realizar
trombólise. Procedeu-se ao cateterismo cardíaco cerca de 12 horas após, não revelou
alteração das coronárias, mas com imagens ventriculares sugestivas de síndrome Takotsubo. A
doente ficou internada no serviço de Cardiologia e teve evolução favorável.
Conclusão. O stress emocional pode induzir manifestações semelhantes a um síndrome
coronário agudo. Esta entidade, designada miocardiopatia de stress, síndrome de Takotsubo
ou síndrome de coração partido, afecta principalmente as mulheres pós-menopausicas. Pode
ocorrer ligeira elevação de ST, ondas T negativas, prolongamento de QT e\ou ondas Q
patológicas. Os enzimas cardíacos podem estar ligeiramente elevadas. Caracteriza-se por
disfunção ventricular esquerda reversível e sem ausência de doença coronária. O prognóstico é
favorável.
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SINDROME PLATIPNEIA-ORTODEOXIA E FORAMEN OVAL PATENTE - A
PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Inês Silveira
Co-Autores: Fernando Mota, João Pedro Ferreira, Pedro Leuschner
Apresentador: Inês Silveira
Hospital: Centro Hospitalar do Porto
Serviço: Medicina Interna Unidade 2B
A síndrome platipneia – ortodeoxia, é definida clinicamente como a associação de dispneia e
hipoxémia quando o doente adopta a posição sentada ou ortostática, com melhoria do quadro
em decúbito. Representa uma entidade rara, e pouco reconhecida na prática clinica, sendo
necessário um alto grau de suspeição para o seu diagnóstico. Mulher de 73 anos, com boa
capacidade funcional prévia. Admitida por pneumonia adquirida na comunidade a H1N1 e
Hemophilus influenza, a condicionar insuficiência respiratória grave com necessidade de
ventilação mecânica invasiva às 48h. Permanência prolongada na unidade de cuidados
intensivos, com desmame ventilatório difícil. Após estabilização do quadro, já na enfermaria
denotado períodos de dispneia e dessaturação aquando da posição sentada (SaO2 (FIO2 30%)
79%) e em ortostatismo ( 83%), que revertiam espontaneamente em decúbito dorsal ( 94%).
AngioTAC torácico a evidenciar dilatação da aorta ascendente de cerca de 43 mm, excluindo
alterações parenquimatosas de relevo ou embolia pulmonar. Na suspeita de um shunt
intracardiaco, realizou ecocardiograma de difusão a demonstrar a presença de foramen oval
patente (FOP) com shunt direito-esquerdo,e pressões normais nas cavidades direitas. A
paciente foi submetida a encerramento do FOP com resolução da sintomatologia. Os autores
apresentam um caso raro de síndrome platipneia ortodeoxia, como forma de apresentação de
um FOP com shunt direito esquerdo sem aumento de gradiente de pressões. Vários são os
mecanismos anatomo-funcionais descritos que contribuem para o redireccionamento do shunt
com as alterações posturais, entre eles a presença de dilatação da aorta ascendente ou
mobilidade do septo auricular. Destaca-se ainda, a necessidade de ter em consideração esta
entidade perante um quadro de hipoxemia severa inexplicada e sobretudo em doentes sob
ventilação mecânica invasiva que não respondem de forma adequada.
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HIPERTENSÃO RENOVASCULAR - CASO CLÍNICO
Autor: Rui Castro
Co-Autores: David Ferreira, Isabel Costa, Joana Guerra, Jorge Leão, Paula Batista
Apresentador: Rui Castro
Hospital: CHMA - Santo Tirso
A hipertensão renovascular (HTRV) é uma causa potencialmente curável de hipertensão
arterial (HTA). Existem dois picos de incidência: até aos 20 anos e acima dos 50, tendo como
etiologia principal displasia fibromuscular e doença aterosclerótica, respetivamente. Devemos
pensar em HTRV perante HTA grave e refratária a tratamento, HTA antes dos 20 anos,
evidência de doença vascular aterosclerótica, perda do controlo da HTA e deterioração da
função renal associada ao tratamento com um inibidor da enzima conversora da angiotensina
(IECA) ou antagonista dos recetores angiotensina (ARA). Os autores relatam o caso de uma
mulher de 54 anos referenciada em 2003 à consulta de Medicina Interna por HTA refrataria.
Estava medicada com IECA, B-bloqueador, diurético, antiagregante plaquetario e
antidislipidemico. Ao exame físico sem sopros cardíacos ou abdominais. Pulsos periféricos
rítmicos regulares, amplos e simétricos.ECG, ecocardiograma, ecografia renal, estudo de
função tiroidea e sedimento urinário normais. Creatinina (pCr) de 1.31 mg/dl, Ureia (pUr) de
82 mg/dL e dislipidemia. Com ajuste terapêutico e do estilo de vida conseguiu-se controlo de
valores tensionais e manutenção dos valores de creatinina ( pCr: 1.1 mg/dL pUr: 64 mg/dL). Em
2009, novo descontrolo do perfil tensional apesar de cumprimento terapêutico e manutenção
do estilo de vida, sem agravamento na função renal (pCr: 1.1 mg/dl pUr: 75 mg/dl). Repetiu
ecografia renal que mostrou assimetria renal marcada com rim esquerdo cerca de 5cm mais
pequeno. Doppler renal sugestivo de estenose hemodinamicamente significativa do óstio da
artéria renal esquerda. Angio-ressonancia renal mostrou redução da espessura do calibre da
artéria renal esquerda maior de 50%. Foi referenciada para consulta de Nefrologia e realizou
angioplastia renal com sucesso, resultando numa progressiva diminuição tensional e
necessidade de redução de terapêutica anti hipertensora com normalização de função renal
(pCr: 0.98 mg/dl pUr: 54 mg/dL).
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ELECTROCARDIOGRAMA E CARDIOPATIA ISQUÉMICA – A PROPÓSITO DE UM
CASO CLÍNICO.
Autor: Mário Bruno Ribeiro de Oliveira Santos
Co-Autores: Raquel Mesquita, José Pestana, Paulo Bettencourt.
Apresentador: Mário Bruno Ribeiro de Oliveira Santos
Hospital: Centro Hospitalar de S. João
Introdução: O electrocardiograma (ECG) é o exame auxiliar mais usado no diagnóstico de
doenças cardíacas dado ser não invasivo e estar facilmente acessível. Contudo, apesar de estar
provado que um electrocardiograma normal exclui, com elevada sensibilidade, o diagnóstico
de insuficiência cardíaca sistólica, o mesmo não é possível afirmar para a cardiopatia
isquémica.
Caso clínico: Os autores apresentam o caso de uma doente de 58 anos, com hipertensão e
diabetes mellitus tipo II, já com atingimento de órgãos-alvo conhecido. Com história de
internamento em Abril/2013 por coma hiperosmolar não cetósico que foi complicado por
enfarte agudo do miocárdio tipo 2. A estratificação de risco coronário revelou, no
ecocardiograma transtorácico, acinésia médio-apical lateral, médio posterior e hipocinésia
inferior, com fracção de ejecção estimada em cerca de 60%, e na cintigrafia de perfusão
miocárdica, um extenso defeito de perfusão (36%) ântero-lateral, lateral e infero-lateral
(stress), sem reversibilidade no repouso e com alterações da motilidade e do espessamento no
local do defeito. O electrocardiograma era normal não cumprindo nenhum dos critérios para
as ondas Q/QS (critérios do código de Minnesota) usados na avaliação electrocardiográfica de
enfarte do miocárdio antigo. Cerca de um mês depois, a doente foi reinternada por quadro de
hipervolemia com insuficiência respiratória hipoxémica. No electrocardiograma realizado
confirmou-se a ausência dos referidos critérios.
Conclusão: Este caso demonstra a falta de sensibilidade e consequente baixo valor preditivo
negativo da electrocardiografia na exclusão de enfarte do miocárdio antigo, mesmo quando a
cicatriz é extensa (>30%) e atinge as 3 paredes do miocárdio (anterior, inferior e lateral).
Apesar de, perante o resultado da cintigrafia, ser de esperar uma diminuição acentuada da
fracção de ejecção, o electrocardiograma normal foi, como é habitual, preditivo da ausência de
insuficiência cardíaca sistólica.
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DERRAME PERICÁRDICO IDIOPÁTICO CRÓNICO - CASO CLÍNICO
Autor: Marco Silva
Co-Autores: - Paulo Torres Ramalho, Pedro von Hafe
Apresentador: Marco Silva
Hospital: Hospital de São João
O Derrame Pericárdico Idiopático Primário é responsável por 30-50% dos derrames
pericárdicos crónicos de moderado/grande volume. Relatamos o caso de uma mulher de 61
anos, que se apresentou no SU com queixas de dispneia e astenia com 3 semanas de evolução.
Negava toracalgia, febre ou perda de peso. Um ecocardiograma de rotina 5 meses antes,
revelava derrame pericárdio de moderado volume. A doente aguardava consulta de
Cardiologia. O exame físico revelava sons cardíacos distantes e sons respiratórios diminuídos
nos 2/3 inferiores do hemitórax direito. De destacar um índice cardiotorácico aumentado e
derrame pleural bilateral na radiografia tórax. A doente foi internada, realizou-se
ecocardiograma que evidenciou “swinging heart movements”, procedendo-se a
pericardiocentese com drenagem de 1400ml de líquido seroso e iniciou-se tratamento com
furosemida 120mg/dia e prednisolona 60mg/dia. Realizou-se toracocentese evacuadora para
alívio sintomático com drenagem de 700ml de líquido seroso. Os estudos virológico e
imunológico séricos e os virológico e bacteriológico dos líquidos pericárdico e pleural foram
negativos. A doente mantinha queixas de dispneia, pelo que ao 17º dia de internamento
procedeu-se à realização de novo ecocardiograma com novos “swinging heart movements”,
tendo-se drenado 1500ml de líquido seroso. Excluiu-se etiologia neoplásica após realização de
TAC toraco-abdomino-pélvico, mamografia, endoscopia e colonoscopia. A doente continuava a
negar toracalgia, mas optou-se por iniciar colquicina 1mg/dia dado o derrame pericárdico terse refeito num tão curto espaço de tempo. Após 3 dias, o ecocardiograma de controlo revelou
novo derrame pericárdico de moderado volume. Ao 33º dia de internamento, a doente foi
submetida a janela pericárdica com realização de biópsia pericárdica, que revelou pericardite
crónica inespecífica. Após 7 meses da pericardiectomia, e após longo período de reabilitação
física intensa, a doente encontra-se totalmente assintomática.
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PERICARDITE RECORRENTE EM DOENTE COM BRONQUIECTASIAS
Autor: José Costa
Co-Autores: Mário Fontes e Sousa , Teresa Antunes
Apresentador: José Costa
Hospital: Centro Hospitalar de São João
Estima-se que 15-30% dos doentes com pericardite sofram uma recorrência, existindo
múltiplas etiologias, desde reinfecção a “fenómenos autorreativos”. Conhecem-se entidades,
como a infecção por micobactérias (MB), que causam simultaneamente bronquiectasias e
pericardite, daí que, em doentes com ambos os achados, deve ser feita uma investigação
cuidada desta possível relação. Mulher de 53 anos recorre ao serviço de urgência (SU) por dor
pré-cordial em facada com irradiação interescapular com cerca de 6h de evolução, com alívio
após toma de anti-inflamatório não esteroide (AINE). Sem sintomas associados. Antecedentes:
pericardite idiopática há 1,5 meses; enfisema pulmonar com bronquiectasias no lobo médio;
ex-fumadora. Estudo no SU: proteína C reactiva: 10,8 mg/dL, elevação do segmento ST nas
derivações DII, DIII e aVF com inversão da onda T em aVL. Sem subida dos marcadores de
necrose miocárdica ou alterações na radiografia de tórax. Assumida pericardite recorrente,
tendo a doente sido internada. Do estudo realizado no internamento prévio: ecocardiograma
normal, cateterismo sem doença coronária, serologias negativas, estudo imunológico negativo.
No presente internamento: estudo imunológico negativo, prova de mantoux reativa, TC tórax:
bronquiectasias em ambos lobos médios pulmonares, susceptíveis de poder traduzir infecção
por Mycobacterium avium complex (MAC). Exame directo e cultural para MB
persistentemente negativo; broncofibroscopia com colheita de amostra: exame directo e
cultural negativo, pesquisa de DNA de MAC negativo. Isolamento de estirpe de Serratia
marcescens e Aspergillus fumigatus. Após tratamento com AINEs e colchicina a doente
manteve-se assintomática e sem novos episódios de pericardite. Em conclusão: pericardite e
bronquiectasias são frequentes na prática clínica com poucas etiologias comuns, devendo
sempre ser excluída a sua existência nestes doentes. Este trabalho pretende mostrar o
raciocínio clínico e abordagem diagnóstica efectuados.
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INFEÇÃO POR EPSTEIN BARR E IMUNOSSUPRESSÃO COM METROTREXATO UM CASO DE APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA
Autor: Rita Meireles
Co-Autores: Márcia Meireles, Carla Peixoto, Violeta Iglesias, Paula Baptista
Apresentador: Rita Meireles
Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave-Unidade de Santo Tirso
A anemia aplásica é um transtorno a nível das células pluripotenciais hematopoiéticas que leva
a uma medula hipocelular e consequentemente pancitopenia. A exposição ambiental a drogas,
tóxicos ou vírus desencadeiam uma resposta imune alterada que provoca destruição das
células progenitoras. Caso Clínico: Sexo feminino, 68 anos, antecedentes de diabetes mellitus
tipo 2, insuficiência cardíaca, fibrilhação auricular permanente, artrite reumatóide e
dislipidemia. Medicada com metotrexato (MTX), bisoprolol, prednisona, furosemida,
naproxeno, perindopril, ranitidina. Recorreu ao serviço de urgência por febre e hematemeses.
O estudo analítico à admissão mostrou anemia, (Hb 7,4g/dL), macrocítica (VGM 103fL),
trombocitopenia (43000/uL), leucócitos normais, neutrofilia relativa, creatinina 2,04mg/dL,
ureia 172mg/dL, ionograma dentro da normalidade e PCR elevada. Urina com critérios de
infeção. Radiografia de tórax sem alterações. Endoscopia digestiva alta que mostrou erosões
ao longo do esófago médio e distal com mucosa desnudada, exsudação a favor de esofagite
vírica. Foi admitida no internamento, onde desenvolveu quadro de aplasia medular grave com
pancitopenia severa. O mielograma revelou alterações em contexto de toxicidade medular
medicamentosa/infeciosa não compatível com doença hematológica primária aguda. Foram
iniciadas medidas para doentes neutropénicos com antibioterapia de largo espectro, factor de
crescimento, dieta protegida, suporte transfusional até recuperação medular verificada ao 8º
dia de internamento. Serologias víricas (HBV, HCV, citomegalovirus, herpes simplex, HIV)
negativas, perfil serológico compatível com infeção aguda pelo virus Epstein Barr (IgG e IgM
positivas). Pretende-se apresentar um caso clínico de aplasia medular adquirida em contexto
de infecção aguda por EBV, provável toxicidade medular por metotrexato e realizar uma
revisão de alguns conceitos actuais respeito a esta doença.
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MENINGITE POR HERPES ZOSTER - UM DIAGNÓSTICO NEM SEMPRE PRESENTE
Co-Autores: David Ferreira, Rui Castro, Paulo Bandeira, Violeta Iglesias, Paula Baptista
Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave - Unidade de Santo Tirso
Os herpes vírus humanos são muitas vezes responsáveis por infeções do sistema nervoso
central (SNC). As manifestações clínicas são variáveis e inespecíficas, pelo que um diagnóstico
preciso é essencial. O Herpes zoster é um dos responsáveis por infeções do SNC, sendo a
meningite a sua apresentação mais comum. Os autores apresentam o caso clínico de um
indivíduo do sexo feminino, 45 anos, com antecedentes de enxaqueca sem aura, seguido na
consulta de Neurologia. Recorreu ao serviço de urgência (SU) por cefaleias, tendo tido alta com
analgesia. Voltou ao mesmo SU, desta vez com cefaleias acompanhadas por náuseas e arrepios
de frio. Foi novamente medicada para ambulatório com analgésico. Uma vez que a
sintomatologia se mantinha, agora associada a vómitos, foi referenciada para a Medicina
Interna. O exame objetivo não mostrou alterações. Apresentou exame neurológico normal e
sem sinais meníngeos. Analiticamente apresentou marcadores de inflamação negativos. TC
cerebral dentro da normalidade. No SU foi realizada punção lombar que revelou
hiperproteinorráquia, hipoglicorráquia e 260 células com predomínio de mononucleares.
Iniciou aciclovir associado a ceftriaxone em dose meníngea, enquanto aguardou pelo resultado
de microbiologia (amicrobiana) e protein chain-reaction do genoma de herpes vírus no liquor,
que foi positiva para Herpes zoster. Manteve terapêutica com aciclovir durante 21 dias, com
melhoria clínica progressiva. Durante o internamento verificou-se lesão renal aguda,
secundária à terapêutica com aciclovir e que melhorou sob fluidoterapia. À data da alta a
doente encontrava-se assintomática e com função renal restabelecida. Este caso clínico
pretende mostrar a importância da valorização da sintomatologia no SU. Em quadros clínicos
nem sempre típicos devem ser exploradas outras hipóteses de diagnóstico que justifiquem a
sintomatologia do doente, uma vez que o diagnóstico precoce e a instituição de terapêutica
adequada melhoram o prognóstico.
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HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL - CASO
CLÍNICO
Autor: David Ferreira
Co-Autores: Carla Peixoto, Márcia Meireles, Isabel Costa, Rita Meireles, Rui Castro, Patrícia
Bacellar, Jorge Leão, Paula Baptista
Apresentador: David Ferreira
Introdução: A Hipertensão Arterial (HTA) é uma das entidades que mais contribui para a carga
global da doença a nível mundial, sendo a sua etiologia multifactorial. Entre as causas
conhecidas de HTA secundária, o hiperaldosteronismo primário (HAP) é responsável por cerca
de 2-15% dos casos e encontra-se frequentemente subdiagnosticado. Caso Clínico: Mulher de
61 anos, antecedentes de HTA com mais de 10 anos de evolução, sem atingimento de órgãoalvo conhecido e sem outros factores de risco cardiovascular. Vigiada pelo médico assistente,
medicada com indapamida 1,5mg/dia e valsartan 160mg/dia, não controlada, com valores de
HTA médios de 160/100mmHg, assintomática. Para esclarecimento de uma formação nodular
hepática sugerida por ecografia realizou tomografia computadorizada (TC) abdominal que
revelou hiperplasia suprarrenal bilateral (HSB), não se confirmando lesão nodular hepática. Foi
referenciada para consulta de Medicina Interna. Ao exame objectivo não apresentava
alterações de relevo. Analiticamente apresentava ionograma e função renal normais, níveis
séricos basais de aldosterona (AD), renina (RE) e dehidroepiandrosterona normais.
Normetanefrinas, metanefrinas e cortisol urinários normais. Suspendeu medicação habitual e
iniciou amlodipina 10mg/dia, sem repercussão no controlo tensional. Repetiu posteriormente
doseamento de AD e RE séricas que foi normal. Seguidamente, iniciou tratamento com
espironolactona 25mg/dia, aumentado paulatinamente até 75mg/dia, com controlo tensional
eficaz nas consultas subsequentes. Conclusão: A HSB é responsável por cerca de 60-75% dos
casos de HAP cursando habitualmente com níveis séricos de AD elevados e uma relação AD/RE
séricas >20. Os autores apresentam um caso de HTA não controlada que apesar de
analiticamente não evidenciar as alterações típicas de HAP, apresentava HSB na TC e
apresentou uma resposta favorável à introdução de um antagonista do receptor
mineralocorticóide, sugerindo a hipótese de uma HTA secundária a HSB.
44
IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Márcia de Sousa Meireles
Co-Autores: Rita Meireles, Carla Peixoto, Rui Castro, Isabel Costa, David Ferreira, Violeta
Iglesias, Paula Baptista
Apresentador: Márcia de Sousa Meireles
Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave- Unidade de Santo Tirso
A Imunodeficiência comum variável é uma imunodeficiência primária que abrange um grupo
heterogéneo de doenças imunológicas de etiologia desconhecida caracterizada pela
diminuição dos níveis séricos dos principais tipos de Imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA). As suas
manifestações clínicas incluem infecções recorrentes, doenças autoimunes, hiperplasia
linfoide, doenças granulomatosas e neoplasias. Afecta igualmente ambos os sexos e existe um
intervalo significativo de quatro a nove anos de diferença entre o aparecimento da
sintomatologia e o diagnóstico, o qual contribui para um aumento das complicações,
agravamento do prognóstico e consequente aumento da morbilidade. Descreve-se o caso
clínico de uma doente do sexo feminino, 31 de anos de idade sem antecedentes patológicos de
relevo até há dois anos em que inicia quadro de infecções repetidas das vias aéreas superiores
(rinosinusites e otites) e dois internamentos por pneumonia. Perante esta situação foi
investigada a imunidade da doente, foram excluídas causas de imunodeficiência secundária e
realizado um estudo imunológico completo em que se verificou normalidade do complemento
e das populações linfocitárias. Este estudo incluiu o doseamento de Imunoglobulinas
plasmáticas que mostrou um défice de todas elas, IgA < 6mg/dL(66-436), IgM < 25 mg/dL(43279), IgG <200mg/dL (791-1643) e IgE <2UI/mL(25-120). A doente iniciou terapêutica
substitutiva com imunoglobulina G, foi orientada para consulta de Imunoalergologia e
atualmente está assintomática, sem novas intercorrências infeciosas após o inicio desta
terapêutica. Pretende-se com este trabalho apresentar um caso clínico de Imunodeficiência
comum variável e realizar uma revisão dos conceitos actuais respeito a esta doença.
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DISSECÇÃO DA AORTA - UM DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER
Autor: Márcia Meireles
Co-Autores: Carla Peixoto, Rita Meireles, Rui Castro, Isabel Costa, David Ferreira, Violeta
Iglesias, Paula Baptista
Apresentador: Márcia Meireles
Introdução: A dissecção aguda da aorta, secundária a hipertensão arterial, constitui uma
emergência hipertensiva, sendo 2 a 3 vezes mais comum que a ruptura de aneurisma da aorta
abdominal. Caracteriza-se por uma súbita separação da camada média do vaso, levando à
infiltração de uma coluna de sangue num espaço virtual formado entre a íntima e a adventícia,
determinando um falso lúmen e formação de hematoma. Manifesta-se frequentemente por
dor torácica, súbita, lancinante com irradiação dorsal e o diagnóstico exige alto índice de
suspeita clínica. O tratamento depende do tipo anatómico e da presença de complicações.
Caso Clínico: Apresenta-se o caso clínico de uma doente do sexo feminino, 52 anos de idade,
obesa e hipertensa, auto suspendeu a medicação anti-hipertensora 3 meses antes da vinda ao
Servico de Urgencias (SU) e inicia quadro súbito de dor torácica retroesternal com irradiação
dorsal associada a náuseas, tonturas e hipersudorese. Na admissão apresentava hipotensão
arterial, palidez cutâneo-mucosa e extremidades frias. O ECG mostrava ritmo sinusal com
inversão de T em DII, DIII, aVF e V3-V6. O segundo ECG aos 30 minutos apresentava
supradesnivelamento do segmento ST nas derivações da parede inferior. Analiticamente
verificava-se subida ligeira de marcadores de necrose do miocárdio, tendo iniciado terapêutica
médica anti-isquémica. Ainda no SU, realizou um Ecocardiograma 2D, que evidenciou a
presença de flap na aorta ascendente e arco aórtico com insuficiência aórtica significativa sem
derrame pericárdico. A doente foi orientada para cirurgia torácica tendo sido submetida a
tratamento cirurgico.
Conclusão: O prognóstico destes doentes depende da rapidez do diagnóstico e do tratamento
precoce. Se não tratada, a taxa de mortalidade aos 3 meses pode chegar aos 90%.
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25 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO D
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ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA- A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Liliana Patrícia Ferreira de Oliveira Silva
Co-Autores: Marta Oliveira Ferreira, Helga Martins, Carla Melo, Augusto Duarte
Apresentador: Liliana Patrícia Ferreira de Oliveira Silva
Hospital: Centro Hospitalar de Médio Ave- Unidade de Famalicão
INTRODUÇÃO: Aspergilose Pulmonar Invasiva é uma forma de manifestação da Aspergilose,
rapidamente progressiva, habitualmente fatal, que afeta indivíduos imunocomprometidos. O
Aspergillus fumigatus é o agente mais frequentemente envolvido.
CASO CLÍNICO: Homem de 52 anos, com antecedentes de Hipertensão Arterial, Diabetes
Mellitus tipo 2, Doença Hepática Crónica, Etilismo e Tabagismo. Foi internado no Serviço de
Medicina por Sépsis com ponto de partida em Pielonefrite, com disfunção multiorgânica. Após
resposta inicial à antibioterapia com Ceftriaxona apresentou agravamento clinico (prostração,
dispneia, sub-febril e tosse com expetoração mucopurulenta), com roncos dispersos no campo
pulmonar direito e no 1/3 inferior do campo pulmonar esquerdo. Analiticamente tinha
elevação dos parâmetros inflamatórios, insuficiência respiratória hipoxémica na gasometria e
infiltrados nodulares multifocais bilaterais radiologicamente. A tomografia computorizada
torácica revelou múltiplas opacidades nodulares mal definidas dispersas em ambos os campos
pulmonares, bem como padrão em vidro despolido com carácter confluente e broncograma
aéreo no lobo superior esquerdo e segmentos posteriores dos lobos inferiores. O exame
direto, cultural da expetoração e hemoculturas foram negativos. Assim, pensando numa
infeção bacteriana por um organismo multirresistente, alterou-se empiricamente a
antibioterapia. Dado a evolução desfavorável, realizou uma broncofibroscopia que revelou um
processo inflamatório generalizado e lesões necróticas vegetantes à entrada de B1+2 do lobo
superior esquerdo. Foi isolado Aspergillus fumigatus no lavado brônquico e bronco-alveolar. O
doente iniciou tratamento com Voriconazol, tendo boa evolução. Teve alta referenciado à
consulta externa.
CONCLUSÃO: Os autores pretendem chamar atenção ao papel emergente das infeções
fúngicas, muitas vezes esquecidas, cujo diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais
no sentido de melhorar o prognóstico do doente.
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ESPONDILODISCITE COMO CAUSA DE DOR DORSOLOMBAR- QUAL A
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA?
Autor: Cristiana Marques
Co-Autores: Mariana Brandão, Filipa Silva, José Costa, Viera Lopes
Apresentador: Cristiana Marques
Hospital: Centro Hospitalar S. Jõao
Homem de 55 anos, com nefropatia diabética e hipertensiva em hemodiálise por cateter
venoso central recorreu ao serviço de urgência por dor dorsolombar com dois meses de
evolução, associada a hipersudorese e arrepios de frio, sem febre. Quando o doente recorreu
ao serviço de urgência era portador de uma RMN da coluna dorsolombar, pedida pelo médico
assistente que documentava espondilodiscite de D9 e D10. No serviço de urgência foi avaliado
por Ortopedia que não considerou necessária atitude cirúrgica urgente e foi decidido
tratamento com antibioterapia pelo que ficou internado no serviço de Medicina Interna.
Apesar da espondilodiscite ser uma entidade rara, a sua incidência tem aumentado sobretudo
nos doentes hemodialisados. Esta patologia associa-se a uma mortalidade baixa, mas a
morbilidade significativa, sobretudo pela dificuldade e consequente atraso no diagnóstico. A
evolução insidiosa e a inespecificidade do quadro clínico condicionam a prontidão terapêutica.
Existem dois grandes grupos de espondilodiscite: a piogénica, cujo agente etiológico mais
fre¬quente é o Staphylococcus aureus e a granulomatosa, causada sobretudo pelo
Mycobacterium tuberculosis e Brucella mellitensis, ambos endémicos em Portugal. A literatura
existente é escassa, existindo orientações clínicas mas não baseadas em ensaios clínicos
duplamente randomizados. Descreve-se um caso clínico de espondilodiscite, onde a
investigação etiológica e o tratamento se revelaram um desafio. O doente apresentado teve
uma evolução clínica favorável com tratamento médico e cirúrgico, tendo tido alta ao 45º dia
de internamento. Qual o melhor momento para a introdução de antibiótico? O mais
precocemente possível? Apenas após o isolamento de agente? Qual a duração do tratamento
e quando intervir cirurgicamente? Como monitorizar a resposta à terapêutica? Existem
particularidades nos doentes em hemodiálise? Estas serão algumas das questões abordadas.
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IATROGENIA EM DOENTES VIH
Autor: Joana Barros
Co-Autores: Sara Pereira, Eugénia Quelhas, Celeste Guedes, Augusto Duarte
Apresentador: Joana Patrícia Alves da Costa Barros
Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave - Unidade de Famalicão
Serviço: Medicina Interna I
A incapacidade motora nos doentes Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) positivos advem
principalmente de infeções repetidas, malignidade, má absorção e deficiência nutricional. No
entanto, não se deve descartar a patologia muscular esquelética direta ou indiretamente
relacionada com o VIH. Este caso clínico refere-se a uma doente de 54 anos, seguida em
Consulta Externa de Medicina por Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) desde 2001,
altura em que iniciou terapêutica anti-retrovírica com Lamivudina/Zidovudina e Nevirapina,
encontrando-se recuperada e suprimida. Em Novembro de 2012, em consulta de rotina, refere
uma massa na face posterior da coxa direita associada a queixas álgicas com o movimento. À
observação, apresentava atrofia muscular generalizada e, à palpação detetava-se uma lesão
circular, de bordos regulares, consistência dura, com cerca de 5 cm de maior diâmetro. Realiza
biópsia muscular eco-guiada por suspeita de sarcoma, esta demonstrou tecido muscular
estriado esquelético e tecido adiposo sem infiltrado inflamatório nem sinais de atipia e
malignidade. Em Janeiro de 2013 é submetida a core-biópsia para esclarecimento diagnóstico,
que evidenciou tecido fibromuscular com atrofia e hialinização das fibras musculares sem
atipia ou sinais de malignidade. O estudo analítico mostrou marcadores de miólise dentro da
normalidade (CK 164 U/L (N 21-164); Mioglobina 42ng/mL (N 14,3-65,8)), o estudo
imunológico foi negativo, incluindo ds-DNA, PM/Scl100, A.N.A. e E.N.A.s. Em Março de 2013
decide-se suspensão da terapêutica com zidovudina, por suspeita de polimiosite iatrogénica.
Três meses depois a doente refere melhoria das queixas álgicas e diminuição do diâmetro da
massa, mantendo marcadores de miólise dentro da normalidade. Este caso demonstra um
efeito adverso major da zidovudina, a miopatia por toxicidade mitocondrial, que deverá ser
sempre equacionada nos doentes sob terapêutica com este fármaco.
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ASPERGILOMA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HEMOPTISE
Autor: Cátia Pereira
Co-Autores: Sofia Moura, Elisabete Pinelo, Prudência Vaz
Apresentador: Cátia Pereira
Hospital: Unidade Local de Saúde do Nordeste - Unidade Hospitalar de Bragança
Serviço: Medicina Intera
Introdução: O diagnóstico diferencial das hemoptises abrange doenças vasculares pulmonares,
das vias aéreas e do parênquima pulmonar, que inclui infecções por bactérias, micobactérias
ou fungos.
Caso: Homem de 69 anos, ex-fumador, com antecedentes de asma, HTA, dislipidemia, enfarte
agudo do miocárdio, hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal, nódulo supra-renal direito
e 2 nódulos pulmonares de 9 e 13 mm no lobo superior direito (LSD) conhecidos desde 2008,
seguido em consulta Pneumologia em hospital privado. Internado no serviço de Medicina em
2012 por hemoptises sem outras queixas, realizando TC torácica que revelou “massa ovóide
com 48 mm associada a padrão em vidro despolido do LSD do pulmão”, prova de Mantoux
negativa e biópsia guiada por TC com “infiltrado inflamatório linfo-histiocítico com histiócitos
de citoplasma pigmentado”. Alta sem etiologia esclarecida. Regressa após 1 semana por
persistência de hemoptises, que se mantiveram refractárias a tratamento médico,
objectivando-se queda de 2 g/dL de hemoglobina. Marcadores tumorais, virologias e estudo
imunológico negativos. Realizou PET que mostrou “nódulo pulmonar com avidez discreta para
FDG compatível com patologia inflamatória ou infecciosa, não podendo ser excluída patologia
maligna de baixo grau”. Transferido para pneumologia onde prosseguiu estudo.
Broncofibroscopia com estenose discreta do LSD, sem lesões endobrônquicas sangrantes.
Lavado brônquico negativo para células neoplásicas. Submetido a toracotomia direita com
ressecção segmentar anterior do LSD para exérese da massa em estudo. Diagnóstico definitivo
da peça: aspergiloma.
Conclusão: O aspergiloma, um aglomerado de fungos numa cavitação pulmonar, é uma
entidade com uma história natural variável, constituindo a hemoptise uma manifestação
grave. A terapêutica médica não é eficaz pela ausência de vascularização sanguínea, sendo a
cirurgia o tratamento de eleição nesses casos.
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TRANSMISSÃO E APRESENTAÇÃO RARAS DE UMA DOENÇA AINDA COMUM
Autor: Cátia Canelas
Co-Autores: Marta Sousa, Joana Lemos, Fernando Girão
Apresentador: Cátia Canelas
Hospital: Centro Hospitalar Tondela Viseu - Hospital São Teotónio
A brucelose é uma zoonose causada por bactérias do género Brucella, que representa um
problema de saúde pública mundial. A transmissão acontece por ingestão de produtos
infetados, contacto direto com animais infetados ou inalação de aerossóis. Mulher, 75 anos.
Recorreu ao serviço de urgência por cervicalgia com irradiação para os membros superiores,
parestesias das mãos, astenia e anorexia. Dor de características inflamatórias com 3 meses de
evolução e agravamento progressivo. Negava hipersudorese ou emagrecimento. Habitante em
zona com criação de gado caprino. Negava consumo de leite ou derivados não pasteurizados.
Havia co-habitantes com história de brucelose no ano anterior, altura em que fez estudo para
brucelose que foi negativo e o rebanho que possuía foi abatido. Adquiriu novas cabras após o
início deste quadro que são saudáveis. No exame físico à admissão, diminuição da mobilidade
passiva e ativa da cintura escapular com predomínio à direita. Do estudo no médico assistente
tinha RMN que revelava espondilodiscite C3-C4 com abcesso paravertebral. Foi admitida no
internamento para esclarecimento etiológico e tratamento. Realizou teste Wright (título de
1/640), Rosa Bengala positivo e 3 hemoculturas positivas para Brucella melitensis. A
terapêutica dirigida foi: gentamicina 240mg id 21dias, rifampicina 600mg id e doxiciclina
100mg 2id durante 3 meses. Houve boa resposta clínica ao tratamento com apirexia (subfebril
até inicio da antibioterapia) e melhoria das queixas álgicas, da limitação funcional e do estado
geral. Tendo em conta o estudo realizado e a resposta à terapêutica, apesar de se tratar de
uma forma de apresentação menos comum, assumiu tratar-se de uma espondilodiscite
secundária a infecção por Brucella melitensis. Não é possivel assegurar qual a forma de
transmissão, mas da análise da história, a inalação de aerossóis existentes no meio ambiente
local parece a mais plausível mesmo sendo esta uma forma menos comum que as restantes
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NÃO ERA APENAS UMA CIATALGIA
Autor: Cristina Alexandra Pires Correia
Co-Autores: Francisca Aguiar, João Lobo, Rita Belo, Fátima Coelho
Apresentador: Cristina Alexandra Pires Correia
Introdução : A espondilodiscite é uma patologia rara, por vezes de difícil diagnóstico e com
factores de risco associados não totalmente esclarecidos. Caracteriza-se mais frequentemente
por origem hematogénea com um foco de infecção distante.
Objetivo: Expor um caso de espondilodiscite diagnosticada num doente internado na
enfermaria de Medicina com febre e dor lombar. Trata-se de um doente de 47 anos, sexo
masculino, com antecedentes de vasculite leucocitoclástica aos 29 anos, que recorreu ao
serviço de urgência por dor lombar com características compatíveis com ciatalgia com uma
semana de evolução, sem alívio com analgesia, e atingimento progressivo de estado geral.
Tinha feito uma viagem a moçambique há 10 meses e contactava frequentemente com
cavalos. Ao exame objectivo, destaca-se Temperatura axilar 39º, estabilidade hemodinâmica,
exame neurológico sem alterações e positividade teste Lasegue bilateralmente. Dos exames
auxiliares de diagnóstico (EAD): Leucocitose com elevação de PCR; sedimento urinário e raio x
toráx sem alterações; TAC coluna lombar revelando apenas protusão discal L5-S1. Foi
internado com dor lombar de difícil controlo, efectuando Ressonância Magnética que revelou
espondilodiscite L5-S1 com empiema. Iniciou antibioterapia e foi posteriormente submetido a
drenagem cirúrgica. Dos EAD destaca-se ainda: isolamento de Staphylococcus aureus
localmente, com hemoculturas negativas; ecocardiograma sem alterações e estudo auto
imune, bem como serologias negativas.
Conclusão: Realça-se a importância do reconhecimento clínico desta patologia bem como da
abordagem relativamente a exames auxiliares de diagnóstico, estando o bom prognóstico
assente no diagnóstico e tratamento precoces.
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SÍNDROME NEFRÓTICA EM JOVEM DE 27 ANOS
Autor: J Abreu
Co-Autores: A Barroso, C Costa, R Pereira, C Oliveira.
Apresentador: Joana Castro Abreu
Hospital: Hospital Santa Maria Maior, EPE - Barcelos
A síndrome nefrótica (SN) é definida pela presença de proteinúria superior a 3,5 gr em 24
horas, hipoalbuminémia e edemas periféricos. Hiperlipidemia e doença trombótica podem
estar presentes. Outras manifestações incluem desnutrição proteica, hipovolémia,
insuficiência renal e maior suscetibilidade a infeções. Jovem, 27 anos de idade, antecedentes
de diabetes mellitus tipo 1 com 15 anos de evolução, com má adesão terapêutica, e fumador
de 8 UMA. Admitido no SU por edema palpebral bilateral, dos membros inferiores até à raiz da
coxa e região sagrada com agravamento progressivo desde há 2 meses. Analiticamente
anemia, insuficiência renal estadio 2, hipoalbuminémia, hiperlipidemia, hiperglicemia,
rabdomiólise, PTH aumentada e eritropoetina normal. Proteinúria 24 horas 8 gr. Marcadores
víricos negativos. Estudo de autoimunidade negativo. Ecografia renal com rins de dimensões
normais com ecogenidade aumentada do parênquima. Biópsia da parede abdominal negativa
para substância amiloide. Observado por Oftalmologia com retinopatia diabética proliferativa
bilateral e por Nefrologia com realização de biópsia renal que confirmou nefropatia diabética
com nódulos glomerulares e extensa fibrose intersticial. O doente encontra-se atualmente em
diálise peritoneal. Aproximadamente 30% dos adultos com SN apresentam uma doença
sistémica, de salientar a diabetes mellitus. Contudo, uma vez que a maioria dos casos,
nomeadamente em doentes jovens, está associada a distúrbios renais primários, estes devem
ser descartados. Neste caso, apesar de a etiologia do SN poder ser sugerida pela história
clinica, o facto de apresentar proteinúria significativa desproporcional ao estadio de
insuficiência renal, implicou a investigação de outras possíveis causas.
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SÍNDROME FEBRIL- UM DESAFIO DIAGNÓSTICO
Autor: Juliana Pinho
Co-Autores: Cátia Canelas, Andreia Correia, Maria do Céu Coelho, Fernando Girão
Apresentador: Juliana Pinho
Hospital: Centro Hospitalar Tondela/Viseu
A síndrome febril constitui um desafio clínico, sendo por vezes difícil estabelecer um
diagnóstico definitivo. Descreve-se o caso de uma mulher de 66 anos, antecedentes de
diabetes mellitus tipo 2,hipertensão arterial, com quadro de náuseas, vómitos e polaquiúria
com 12 horas de evolução. Objectivamente, febril (39,7ºC), abdómen indolor a palpação,
murphy renal negativo,auscultação cardiopulmonar e exame neurológico sem alterações.
Analiticamente, leucocitose com neutrofilia, PCR 4.55,hiponatremia,mioglobina 386,CK
217.Fez combur, ecografia abdominal/renal sem alterações.Internada por provável
gastroenterite aguda, iniciando antibioterapia com ciprofloxacina, com apirexia sustentada,
embora o estudo analítico de controlo revele elevação dos parâmetros inflamatórios.No 2º dia
internamento, iniciou quadro de agitação psicomotora com queda e traumatismo crânioencefâlico. Realizou TAC cerebral que mostrou “assimetria dos ventrículos laterais, definindose menos a vertente posterior do ventrículo lateral direito, não se podendo excluir lesão
ocupando espaço”.Colocada hipótese de linfoma do sistema nervoso central/metástases
secundárias.No 4º dia, iniciou quadro febril e flutuação do estado de consciência,sem
alterações no exame neurológico.No 6ºdia,com rigidez da nuca.Realizou RM cerebral que
revelou meningite com ventriculite e plexite coroideia extensa,com taxa de sobrevida de cerca
de 15%.Fez punção lombar com saída de líquido citrino turvo,glicose 64,proteínas
324,leucócitos<1celulas/mm3 predomínio mononucleares,positiva para Neisseria Meningitidis
grupo A.Completou ciclo de antibioterapia de 14 dias de ceftriaxone e vancomicina,com boa
evolução clinica.A RM cerebral no ambulatório relevou lesões em resolução, apresentando
apenas incontinência urinária ocasional.As manifestações da meningite meningocócica estão
bem descritas, mas as apresentações atípicas podem levar a um diagnóstico tardio, exigindo
um elevado grau de suspeição, para instituir terapêutica numa fase precoce.
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FASCEÍTE NECROSANTE-UMA QUEDA ATRIBULADA
Autor: Juliana Pinho
Co-Autores: Cátia Canelas, Andreia Correia, Maria do Céu Coelho, Fernando Girão
Apresentador: Juliana Pinho
Hospital: Centro Hospitalar Tondela/Viseu
A fasceíte necrosante é uma infeção grave, com necrose extensa e rapidamente progressiva
dos tecidos moles. De difícil diagnóstico precoce, implica um tratamento agressivo, estando
associada a uma elevada morbilidade e mortalidade. Descreve-se o caso de um homem de 74
anos, com antecedentes de hipertensão arterial, alcoolismo crónico e diabetes mellitus tipo
2,sem terapêutica farmacológica. Recorreu ao serviço de urgência por toracalgia esquerda com
3 semanas de evolução, após queda. Objetivamente encontrava-se subfebril, taquicárdico,
normotenso, com equimose e flictenas no hemitórax esquerdo. Imagiologicamente sem
evidência de fraturas ou alterações pulmonares. Posteriormente iniciou quadro de agitação,
sudorese e tremor fino das extremidades, com resposta ao diazepam. Após 3 horas iniciou
dificuldade respiratória com estridor e aumento dos sinais inflamatórios da parede torácica e
região cervical esquerda. Gasimetricamente pH 7,11;pO2 42mmHg;pCO2 53mmHg;HCO3
16,8mmHg. Analiticamente com trombocitopenia, macrocitose, protrombinemia 41%,
ureia141mg/dL, creatinina3.0mg/dL, glicose273mg/dL, mioglobina>1000ng/mL e CK 2676U/L.
Procedeu-se a entubação orotraqueal, objetivando-se edema difuso da laringe e desvio das
estruturas laríngeas. A TAC torácica mostrou densificação da gordura subcutânea da parede
torácica anterior e lateral esquerda, derrame pleural bilateral e sinais de contusão pulmonar
esquerda. Admitida a hipótese de fasceíte necrosante, iniciou antibioterapia com meropenem
e foi submetido a desbridamento cirúrgico emergente. Foi isolado Streptococcus pyogenes.
Atualmente encontra-se no Serviço de Cirurgia Plástica a fazer reconstrução local. A fasceíte
necrosante pode ocorrer após traumatismo, queimaduras, disrupções anatómicas, doenças
sistémicas ou ser idiopática. A diabetes mellitus é um fator de risco conhecido. O
desbridamento cirúrgico amplo em associação com antibioterapia de largo espetro constituem
a abordagem de 1ª linha para reduzir o risco de complicações.
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LEPTOSPIROSE - UM CASO CLÍNICO
Autor: Ana Luísa Silva
Co-Autores:
Co-Apresentador: Ana Luísa Silva
Hospital: Centro Hospitalar São João
Caso clínico: Homem de 65 anos, sem antecedentes de relevo, recorreu ao Serviço de Urgência
por mal-estar geral, anorexia, náuseas, astenia generalizada, cefaleia intensa, arrepios,
mialgias e artralgias, com 7 dias de evolução.
Contexto epidemiológico: actividade agrícola em meio rural, com presença frequente de ratos.
Ao exame objectivo, de salientar icterícia das escleróticas, hiperemia conjunctival e dor à
palpação dos quadrantes abdominais direitos. Analiticamente, acidose metabólica
compensada, trombocitopenia, citólise hepática e colestase, rabdomiólise, insuficiência renal
aguda. Ecografia com hepatoesplenomegalia. Iniciou terapêutica com ceftriaxone e ficou
internado por suspeita de leptospirose. Boa evolução durante o internamento, com resolução
de todas as disfunções. O diagnóstico foi confirmado por pesquisa por PCR do DNA de
Leptospira no sangue e na urina, cujo resultado foi conhecido apenas após a alta.
Discussão: A leptospirose é uma zoonose causada pela espiroqueta Leptospira interogans,
causando um quadro clínico variado e pouco específico. O homem é infectado por exposição a
ambiente contaminado por urina de animais infectados (habitualmente pequenos roedores),
mais frequentemente através de soluções de continuidade cutâneas ou das mucosas,
raramente através de ingestão de alimentos contaminados. A apresentação inclui febre,
arrepios, cefaleias, mialgias. O exame físico pode ser inocente, com destaque para sufusões
conjunctivais, adenopatias e hepatosplenomegalia. Analiticamente, pode haver alterações
urinárias, rabdomiólise, citólise hepática e colestase, desequilíbrios hidroelectrolíticos. Pode
complicar com insuficiência renal, insuficiência hepática e manifestações hemorrágicas,
mesmo na ausência de trombocitopenia ou alterações analíticas da coagulação. O diagnóstico
depende de uma suspeição clínica elevada na presença de contexto epidemiológico
compatível, e é frequentemente confirmado por serologia.
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SÍNDROME DE RAMSAY HUNT
Autor: Ana Luísa Silva
Co-Autores:
Apresentador: Ana Luísa Silva
Caso clínico: Mulher de 82 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus
tipo 2. Recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por desvio da comissura labial de instalação
súbita, acompanhado de dor na região mastoidéia. História recente de infecção vírica das vias
aéreas superiores. Ao exame objectivo, parésia facial periférica à esquerda, sem outras
alterações. Teve alta com o diagnóstico de Paralisia de Bell, sob prednisolona (40 mg qd
durante 5 dias). Regressou ao SU 4 dias depois, com queixas de vertigem, tinitus, náuseas e
vómitos. Apresentava nesta altura um exantema vesicular do pavilhão auricular esquerdo.
Diagnosticado Síndrome de Ramsay Hunt (SRH). A doente teve alta sob valaciclovir 800 mg po
tid.
Discussão: A Paralisia de Bell é uma paralisia periférica do nervo facial de instalação aguda. O
prognóstico é geralmente bom, com recuperação total dos défices na maioria dos casos. O
Vírus Herpes Simplex (HSV) tipo 1 é provavelmente a causa mais comum. Outras causas
infecciosas incluem o Vírus Varicella-Zoster (VZV), o Citomegalovírus, o Vírus Epstein Bar, os
adenovirus, os vírus da rubéola e da papeira e o Vírus Influenza B. O tratamento é controverso:
a maioria dos dados sugere que os corticóides reduzem a incidência de parésia facial
permanente, mas há necessidade de mais estudos para estabelecer se há benefício adicional
com os anti-víricos. O SRH (herpes zoster oticus) consiste na reactivação do VZV latente no
gânglio geniculado, com envolvimento do oitavo nervo craniano (e possivelmente também do
quinto, sétimo, nono e décimo). O quadro típico consiste em parésia facial, otalgia, exantema
vesicular do canal auditivo e pavilhão auricular e vertigem. Pode afectar ainda a audição, o
paladar e a lacrimação. A parésia facial associada ao SRH tem geralmente pior prognóstico do
que a causada pelo HSV, embora se saiba pouco acerca desta complicação da infecção pelo
VZV. O tratamento passa habitualmente pela prescrição de anti-víricos.
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HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO – COMPLICAÇÃO IATROGÉNICA
Autor: Joana Castro Abreu
Co-Autores: A Barroso, C Costa, R Pereira, C Oliveira.
O hematoma retroperitoneal espontâneo (HRE) é raro e carateriza-se pela formação de
coleção hemática no retroperitoneu de etiologia não traumática. A sua incidência em doentes
sob anticoagulantes orais é mínima. O quadro clínico carateriza-se pela tríade clássica: dor
abdominal, massa palpável no flanco e hipovolémia ou anemia. A sintomatologia varia
consoante a velocidade de instalação do quadro. O diagnóstico assenta nos achados clínicos e
exames imagiológicos, sendo a tomografia computorizada (TC) o método de eleição. Mulher,
76 anos, com antecedentes de HTA, cardiopatia valvular, DPOC e fibrilhação auricular sob
hipocoagulação oral. Internada por pneumonia adquirida na comunidade por pneumococos
com insuficiência respiratória. No internamento manteve hipocoagulação oral. Ao 5º dia de
internamento por queda súbita da hemoglobina, INR 8,10 e insuficiência renal aguda associada
a instabilidade hemodinâmica e dor no flanco esquerdo solicitou-se TC abdomino-pélvica que
revela volumosa massa heterogénea compatível com hematoma retroperitoneal que se
estende desde o hemidiafragma esquerdo até à escavação pélvica, sem extravasamento agudo
do contraste injetado. Por choque hipovolémico secundário a HRE é transferida para a
Unidade de Cuidados Intermédios com estabilização hemodinâmica com tratamento
conservador. O HRE, apesar de pouco frequente, exige elevada suspeição clínica, uma vez que
o diagnóstico e intervenção precoces podem alterar o prognóstico reservado a ele associado.
Os autores pretendem alertar para a necessidade de ponderar a suspensão da hipocoagulação
oral na fase aguda de internamento, pelo risco hemorrágico inerente, agravado pelas múltiplas
comorbilidades associadas às interações medicamentosas.
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25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO E
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E TUDO O FOLATO LEVOU
Co-Autores: Sofia Moura, Elisabete Pinelo, Prudência Vaz
Introdução: Considera-se pancitopenia uma diminuição de todas as linhagens celulares do
sangue. Das suas diversas causas, destaca-se a anemia megaloblástica, que constitui um grupo
de distúrbios caraterizados pela presença de aspetos morfológicos distintos das células em
maturação na medula óssea associados a uma eritropoiese ineficaz.
Caso: Apresenta-se o caso de um homem, 39 anos, ex-toxicodependente (consumo de cocaína
e heroína) e com hábitos etílicos marcados, trazido à urgência por cansaço em repouso e
palpitações com três meses de evolução. Referia ainda quadro arrastado de anorexia e
epistaxis frequentes na última semana. Ao exame físico, subfebril, normotenso, taquicárdico,
polipneico em repouso mas sem sinais de dificuldade respiratória. Apresentava-se
extremamente pálido, com edemas generalizados. Sem rash. Ausência de petéquias/púrpura
ou manifestações hemorrágicas. Sem adenomegalias palpáveis. Auscultação cardiopulmonar
sem alterações de relevo. Abdómen mole e depressível, indolor à palpação,
hepatoesplenomegalia, sem massas palpáveis. Dos exames complementares realizados
destaca-se uma pancitopenia grave: anemia macrocítica de Hb 2.8 g/dL, trombocitopenia de
16000/uL e leucopenia de 2650/uL com diminuição de todas as linhagens de leucócitos. Aliada
a esta alteração, encontrada citólise hepática e LDH muito elevada (5341). Em TC abdominal
cirrose hepática com esplenomegalia em relação com hipertensão portal. No estudo da
anemia, constatada deficiência grave de ácido fólico. Efetuou esfregaço e mielograma,
compatíveis com anemia megaloblástica. Na sua origem uma doença hepática crónica alcoólica
associada a uma carência nutricional grave. Iniciou suplementação oral de folato e vitamina
B12 obtendo-se boa resposta, com normalização de todas as linhagens celulares com três
meses de tratamento.
Conclusão: Relembra-se a importância da exclusão dos défices nutricionais no diagnóstico
diferencial das anemias e pancitopenias, mesmo em países desenvolvidos.
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DIARREIA AGUDA POR PANCREATITE CRÓNICA
Autor: Rui Miguel Abreu
Co-Autores: Paulo Subtil, Trigo Faria
Apresentador: Rui Miguel Abreu
Os síndromes de má absorção interferem na assimilação dos nutrientes e podem resultar de
defeitos congénitos do epitélio intestinal, defeitos adquiridos tais como as doenças
inflamatórias intestinais e ainda defeitos na digestão dos nutrientes a nível do lúmen intestinal
como na insuficiência pancreática exócrina. Descrevemos o caso clínico de um doente, do sexo
masculino, 43 anos, autónomo, com antecedentes de diabetes de longa data, não medicado e
alcoolismo crónico. Recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de diarreia (6 dejecções
diárias) sem sangue mas com muco, com cerca de uma semana de evolução. Sem febre
associada. Ao exame objetivo, apresentava-se emagrecido, desidratado, normotenso e
apirético. Abdómen sem alterações à palpação. Analiticamente com hemoglobina de 11,7
g/dL, sem leucocitose e PCR negativa, função renal normal, TGO/TGP de 2:1, GGT elevada e
ionograma normal. Marcadores víricos negativos. Coproculturas e parasitológico de fezes sem
isolamentos. Assumida gastroenterite aguda, tendo iniciado antibioterapia com ciprofloxacina
sem melhoria do quadro. Após 10 dias de internamento, evolução para insuficiência renal
aguda oligúrica com acidose metabólica revertidas após sessão de diálise e fluidoterapia. Pela
persistência dos sintomas, realizada colonoscopia que excluiu doença inflamatória intestinal e
tomografia axial computorizada abdominal que demonstrou pâncreas atrófico, calcificado,
compatível com pancreatite crónica. Iniciou suplementação com enzimas pancreáticas, com
resolução do quadro de diarreia. Os distúrbios da absorção constituem um amplo espectro de
condições com múltiplas etiologias e que devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de
diarreia.
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EDEMA EXUBERANTE
Autor: Marta de Sousa
Co-Autores: Carolina Sepúlveda, Edgar Pereira, Ana Rita Cardoso, Cristina Gonçalves
Apresentador: Marta de Sousa
Hospital: Centro Hospitalar Médio Tejo - Hospital de Abrantes
Introdução: O Linfoma não-Hodgkin (LNH) B difuso de grandes células é o tipo mais comum de
LNH. Tem como idade média os 64 anos e prevalência no sexo masculino. Manifesta-se
primariamente nos gânglios linfáticos ou em locais extraganglionares. Por ocasião do
diagnóstico, em mais de 50% dos casos verifica-se algum local de comprometimento
extraganglionar e praticamente qualquer órgão pode ser acometido, tornando-se obrigatória a
realização de biópsia diagnóstica. Objetivo: Relatar um caso de LNH B difuso de grandes
células.
Metodologia: Estudo descritivo. Relato de caso clínico. Resumo: Mulher de 76 anos,
caucasiana, com antecedentes pessoais de Diabetes mellitus tipo 2 e anemia ferropénic. Foi
referenciada à consulta de Medicina em Julho de 2013 por “distensão abdominal de etiologia a
esclarecer”, tendo referido aumento progressivo de volume abdominal e edema marcado dos
membros inferiores, com 3 meses de evolução. Com perda de peso não quantificada mas sem
febre, suores noturnos, fadiga ou astenia. O exame objetivo revelou adenopatia axilar direita
móvel e dura, e edema duro dos membros inferiores e tronco até à região mamária. Do estudo
complementar a destacar velocidade de sedimentação 120 mm/h e compromisso da função
renal. A T.A.C tóraco-abdómino-pélvico revelou edema difuso da parede abdómino-pélvica
com sinais de uretero-hidronefrose bilateral por encarceramento parcial quase total dos
ureteros pélvico por múltiplas e volumosas adenomegálias retro-peritoneais desde as regiões
inguino-femorais até ao espaço retro-crural. Realizou biópsia ganglionar abdominal guiada por
ecografia, cujo resultado histológico foi LNH B difuso de grandes células. A doente ficou
referenciada à consulta de Hematologia do IPO de Lisboa para seguimento.
Conclusão: Serve o presente caso para mostrar uma manifestação exuberante e pouco
expectável de um dos linfomas mais comuns no adulto.
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AVC? A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Autor: Carla Dias
Co-Autores: Sérgio Azevedo, Daniela Magalhães, Jorge Oliveira
Apresentador: Carla Dias
Hospital: Centro Hospitalar S. João
Homem de 81 anos com diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e insuficiência
cardíaca, medicado com ticlopidina, perindopril, amlodipina, atorvastatina, metformina e
gliclazida, admitido por quadro de desequilíbrio associado a diminuição súbita da força
muscular do membro inferior direito. Analiticamente apresentava anemia ligeira. O
electrocardiograma mostrava ritmo sinusal. A tomografia computorizada (TC) crânioencefálica
revelava hipodensidade corticosubcortical parietal esquerda sugerindo lesão isquémica.
Internado no serviço de medicina com o diagnóstico de enfarte cerebral. Do estudo efectuado
no internamento era de realçar estenose de 65-70% da carótida interna esquerda com
repercussão hemodinâmica. Por apresentar flutuações do grau de défice motor e episódios de
tremor incontrolável do pé direito sugestivos de crises parciais simples iniciou ácido valpróico
e foi programada endarterectomia carotídea. A presença de duas imagens nodulares suspeitas
na radiografia do tórax levou à realização de TC torácico e biópsia dirigida cujo resultado
anatomopatológico mostrou tratar-se de adenocarcinoma metastático. A repetição de TC
cerebral com contraste evidenciou imagem captante sugestiva de metástase. Entretanto o
doente desenvolveu quadro de suboclusão intestinal e realizou TC abdominopélvico que
revelou lesão hepática provavelmente metastática e área estenótica retosigmoideia de 4.4cm
de extensão suspeita de malignidade com dilatação a montante. Foi colocada prótese
retosigmoideia verificando-se resolução do quadro oclusivo. Na reunião de grupo oncológico
foi solicitada radioterapia cerebral e o doente foi orientado para consulta de cuidados
paliativos. Pretende-se com este trabalho chamar a atenção para a importância do diagnóstico
diferencial nos quadros sugestivos de acidente vascular cerebral. Tratando-se de um doente
sem sintomas constitucionais e apenas com défice motor na admissão, o diagnóstico final foi
totalmente inesperado.
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SÍNDROME MIELODISPLÁSICA EM DOENTE DE 48 ANOS
Autor: Nídia Calado
Co-Autores: Larisa Veverita, Ricardo Bagina, Paula Paiva, Alexandre Louro, Joana Leite, Ana
Mateus, Augusto Mendonça, António Araújo, Violeta Suruceanu, Carlos Cruz, Ana Costa.
Apresentador: Nídia Calado
Hospital: Hospital Doutor José Maria Grande – ULSNA, EPE
As síndromes mielodisplásicas (SMD) englobam uma série de condições hematológicas
caracterizadas por citopénias crónicas e maturação celular anormal. A anemia refratária com
excesso de blastos (AREB) é um dos subtipos de SMD, caraterizada pela presença de 5 a 19%
blastos na médula óssea, por um mau prognóstico e um elevado risco de progressão para
leucemia mieloide aguda (40 a 50%). Os autores apresentam o caso de uma doente de 48 anos
com antecedentes pessoais de discinésia vesicular, rinite alérgica e hemorróidas e
antecedentes familiares de neoplasia e artrite reumatoide. Recorreu ao Serviço de Urgência
por quadro de febre, astenia, anorexia, perda ponderal (4kg), mialgias e dor abdominal difusa
tipo cólica com dois meses de evolução e de agravamento progressivo. Contexto
epidemiológico irrelevante. Já tinha sido medicada em ambulatório com antibiótico, antihistamínico e anti-inflamatório sem benefício. Da observação realizada à entrada salienta-se:
febre, máculas eritematosas não pruriginosas nos membros e auscultação cardiopulmonar
sem alterações relevantes. Analiticamente, apresentava bicitopénia (anemia e
trombocitopenia), leucocitose e proteína C reativa elevada. As serologias infeciosas e
autoimunes e os exames bacteriológicos foram negativos. Ecocardiograma, radiografia de
tórax e ecografia abdominal sem alterações relevantes. Cumpriu antibioterapia com doxiciclina
com melhoria das queixas e diminuição dos parâmetros inflamatórios, mantendo bicitopénia.
Neste contexto, realizou endoscopia digestiva alta, colonoscopia e tomografia abdominopélvica que não foram esclarecedoras da origem da bicitopénia. O esfregaço de sangue
periférico revelou trombocitopenia, anemia e 7% de blastos, pelo que realizou mielograma que
foi compatível com mielodisplasia, mais especificamente com anemia refratária com excesso
de blastos (AREB-2). A doente foi encaminhada para consulta de hematologia, tendo iniciado
quimioterapia e aguardando transplante medular.
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RADICULOPATIA COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE MIELOMA MÚLTIPLO A
IMUNOGLOBULINA A
O Mieloma Múltiplo (MM) é caracterizado pela proliferação neoplásica de plasmócitos
produtores de imunoglobulina (Ig) monoclonal. O MM é responsável por aproximadamente 1%
do total de neoplasias e por cerca de 10% das neoplasias hematológicas. As apresentações
mais comuns incluem dor óssea, alteração da função renal, hipercalcémia, anemia, astenia e
perda ponderal. Mais raramente, os doentes podem apresentar-se com radiculopatia ou
compressão medular. Os autores apresentam o caso de uma doente de 82 anos com
antecedentes pessoais de doença valvular aórtica, hipertensão arterial, dislipidémia, diabetes
mellitus tipo 2 e bronquite crónica. Recorreu ao médico assistente por quadro de astenia,
anorexia, lombalgia com irradiação para o membro inferior esquerdo e protusão na região
esternal. Realizou tomografia computorizada (TC) da coluna dorso-lombar que mostrou lesões
osteolíticas na coluna lombar e massa paravertebral lombar esquerda (com invasão do canal
medular). Foi internada para estudo do referido quadro clínico. Da avaliação laboratorial
salienta-se: IgA aumentada (938.8mg/dL), IgG baixo (512mg/dL), B2-microglobulina
aumentada (4.7mg/L), electroforese proteica sem picos monoclonais, doseamento das cadeias
leves sem alterações relevantes e imunoelectroforese urinária com presença de banda
monoclonal no soro anti-cadeias kappa. O mielograma mostrou 14% de plasmócitos e a
biópsia óssea foi sugestiva de neoplasia de células plasmocitárias (10% plasmócitos). Fez TC
toraco-abdominal que, além das lesões já descritas, revelou massa de densidade tissular na
região esternal. A doente foi avaliada em consulta de Hematologia, confirmando-se a suspeita
de Mieloma múltiplo a IgA e plasmocitomas a nível esternal e paravertebral lombar esquerdo.
Considerando a idade da doente e a radiculopatia, optou-se por iniciar corticoterapia e
radioterapia sobre os plasmocitomas. A doente encontra-se em tratamento, verificando-se
redução da lesões e melhor controlo das queixas álgicas.
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A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO: SARCOMA DE TECIDOS MOLES - UMA
ENTIDADE RARA E DEMOLIDORA
Autor: Marta Costa
Co-Autores: Laura Riem, Marta Gomes, Catarina Moreira, Carlos Oliveira
Apresentador: Marta Costa
Hospital: Hospital de Santa Maria Maior, EPE
Introdução: Os sarcomas são um grupo heterogéneo de tumores raros que representam
apenas 1% das neoplasias no adulto.
Caso clínico: Homem, 77 anos, ex-agricultor. Antecedentes: hipertensão arterial, acidente
vascular cerebral isquémico sem sequelas, fibrilação auricular crónica, hiperplasia benigna da
próstata, quisto renal esquerdo, acidente de viação com perfuração da pleura e cirurgia
ortopédica. Medicação habitual: varfarina, sinvastatina 20 id, losartan 50 id, bisoprolol 2.5id. O
doente iniciou 6 meses antes do internamento dor progressiva localizada no braço direito,
associando-se tumefacção e edema. Posteriormente, apresentou tumefacção dolorosa da face
postero-medial da coxa esquerda, com edema. No internamento destaque para volumosas
tumefacções do braço direito e coxa esquerda, acompanhados de edema dos membros
atingidos e adenopatias ao nível das cadeias jugulares bilateralmente, axila esquerda e região
inguinal esquerda. Analiticamente, hemograma, VS, fosfatase alcalina, cálcio e marcadores
tumorais normais, elevação 2x GGT, aumento ligeiro da B2-microglobulina; IgA baixa. Nos
exames de imagem, volumosa massa de partes moles do compartimento muscular do braço
direito, com lesão tumoral osteolítica no úmero direito, volumosas adenomegalias
heterogéneas axilares e no cavado infra-clavicular, trombose da veia axilar; volumosa massa
de partes moles de características tumorais ao nível da coxa esquerda sem sinais de invasão;
massa no hilo pulmonar direito; nódulos pulmonares. Fez broncofibroscopia, sem alterações.
Na biópsia axilar, atipia nuclear marcada, mitoses numerosas e áreas de necrose tumoral, com
imunocitoquímica positiva para vimentina - sarcoma de alto grau. Foi proposta terapêutica
paliativa com doxorrubicina. O doente cumpriu um ciclo, tendo falecido poucos dias após a
última sessão com uma pneumonia.
Conclusão: Os autores pretendem realçar a baixa frequência deste tipo de neoplasia e a sua
evolução extremamente rápida, exuberante e dramática.
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TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS NÃO SEMINOMATOSO: A PROPÓSITO DE
UM CASO
Autor: Catarina Moreira
Co-Autores: Marta Duarte, Ana Ogando, Raquel Ervalho, Jaime Louro, Carlos Oliveira
Apresentador: Catarina Moreira
Doente do sexo masculino, 28 anos, que recorre ao SU por quadro com 1 mês de evolução
caracterizado por toracalgia pleurítica esquerda, tosse seca e dispneia para pequenos/ médios
esforços. Hipersudorese nocturna e sintomatologia constitucional, nomeadamente astenia,
anorexia, enfartamento fácil e perda ponderal de 9Kgs. Sem febre. Na semana anterior ao
inicio do quadro teria tido síndrome gripal com duração de 1 semana. No Ecocardiograma
realizado em ambulatório: derrame pericárdico de grande volume ao nível das cavidades
esquerdas (38mm). Má visualização do tronco pulmonar por compressão extrínseca. Dilatação
moderada cavidades cardíacas direitas e dilatação ligeira da aorta descendente, com
movimento paradoxal do septo interventricular e rectilinização diastólica. Objectivamente,
doente estável. Sem adenopatias cervicais, supraclaviculares, torácicas ou axilares palpáveis.
AC: sons cardíacos rítmicos, sopro sistolico grau III/IV sem irradiação; AP: murmúrio vesicular
diminuído globalmente. Constatada na admissão Anemia normocrómica/normocitica (Hb 11,7
g/dL). Ligeira elevação PCR (5,75 mg/dL.) Rx tórax: cardiomegalia; hipotransparência cardíaca
esquerda e elevação hemicupula esquerda. Restante estudo realizado: sem reticulocitose; VS
86. LDH 666 U/L. α-fetoproteina 1000 UI/mL. β-HCG 0,49. β2-microglobulina 961 mcg/L. CA
125 40,8 U/L, restantes marcadores tumorais negativos. TC Toraco- abdominal: massa
heterogénea (123 mm) no mediastino anterior com aparentes áreas necróticas exercendo
efeito compressivo sobre o tronco da artéria pulmonar, aorta ascendente e estruturas
adjacentes. PET: avidez intensa e heterogénea da massa descrita - infiltração maligna
significativa. Ecografia escrotal normal. Biópsia: Carcinoma de células germinativas não
seminomatoso do mediastino anterior. Através do caso anteriormente descrito pretende-se
uma abordagem dos diagnósticos diferenciais de massas mediastinicas, destacando os
Tumores de células germinativas.
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25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO F
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DISTÚRBIOS PRÓ-TROMBÓTICOS – DOIS CASOS CLÍNICOS EM DOENTES
JOVENS
Autor: Mateus H.
Co-Autores: Sousa N., Rocha R., Carvalho L., Pires M., Chan S., Ferreira S., Saraiva R.
Apresentador: Hélia Mateus
Hospital: Centro Hospitalar Pombal - Leiria, Hospital de Santo André - Leiria
Serviço: Serviço de Medicina I
O tromboembolismo venoso (TEV), é uma doença com alta prevalência e incidência em
diversas populações estudadas, constituindo uma causa importante de morbilidade e
mortalidade estando associada a elevados custos e consumos de saúde, em diferentes
sociedades ocidentais, incluído Portugal. As manifestações clinicas mais frequentes são a
trombose venosa profunda dos membros inferiores e o tromboembolismo pulmonar (TEP).
Existem diversos fatores de risco associados a estas patologias tromboembólicas, que se
classificam em adquiridos ou genéticos/hereditários. Estes fatores de risco, podem associar-se
entre si, predispondo o individuo a um maior risco de fenómenos trombóticos. Os problemas
de relevância clínica associados à trombose incluem a morbilidade ligada ao evento agudo, a
recorrência de eventos tromboembólicos e a mortalidade decorrente de embolia pulmonar. Os
autores propõem-se a apresentar dois casos clínicos de TEP, em dois doentes jovens, com
manifestações clinicas diferentes na apresentação no serviço de urgência, que foram
posteriormente estudados. Dos resultados obtidos foi possível identificar duas causas
etiológicas diferentes, com tratamentos e prognósticos/implicações diferentes. O objetivo dos
autores é relembrar a importância desta patologia e do estudo de doentes jovens, doentes
com tromboses em locais raros ou tromboses de repetição ou com história familiar, de forma a
identificar a causa que predispõem o individuo a um estado de hipercoagulabilidade e
consequentemente maior probabilidade de desenvolver fenómenos embólicos.
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DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Co-Autores: Helena Vilaça; Anabela Brito; António Moura Alves; Paula Brandão.
A embolia pulmonar é uma das apresentações clínicas mais frequentes de tromboembolismo
venoso. Entre os fatores de risco predisponentes, encontram-se os estados de
hipercoagulabilidade adquiridos e congênitos, estando estes últimos geralmente associados à
ocorrência de eventos trombóticos em idade jovem. Os autores têm por objectivo expor o
caso clínico dum doente com episódio trombótico inaugural por défice de proteína S em idade
tardia. Mulher de 65 anos, com antecedentes médicos de hipertensão arterial, dislipidemia,
epilepsia e sem intervenções cirúrgicas prévias. Admitida no serviço de urgência por dispneia
súbita em repouso e sensação subjectiva de batimentos cardíacos acelerados, com um dia de
evolução. No exame objectivo ressalva-se hipotensão (93/ 67 mmHg), dessaturação periférica
em ar ambiente (89%) mas sem sinais de dificuldade respiratória, auscultação cardíaca com
sons rítmicos e taquicárdicos, e edema bilateral discreto dos membros inferiores. Do estudo
complementar obtido destaca-se: gasimetria em ar ambiente com insuficiência respiratória
tipo I e alcalose respiratória compensada; electrocardiograma em ritmo sinusal, 90/minuto,
inversão de onda T de V1 a V3, elevação dos D-dímeros (2749,9 ng/mL); angio-TAC das artérias
pulmonares mostrando múltiplos trombos bilaterais traduzindo tromboembolismo pulmonar
extenso; marcadores de lesão miocárdica e de disfunção do ventrículo direito positivos; e
ecodoppler venoso dos membros inferiores sem sinais de trombose venosa superficial e
profunda. Face à ausência de factores de risco óbvios na presença de embolia pulmonar
extensa, executado estudo trombofílico com evidência de diminuição da fracção livre da
proteína S. O presente caso pretende enfatizar que na ausência de causas predisponentes
claras, a realização de estudo trombofílico pode ser uma ferramenta relevante, dado que no
défice de proteína S o primeiro evento trombótico pode ocorrer em idade tardia.
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TROMBOSE DA VEIA CENTRAL DA RETINA, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Ayres Wagner Neto
Co-Autores: Margarida Mota, Vitor Paixão Dias
Apresentador: Ayres Wagner Neto
Hospital: Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho, EPE
A oclusão da veia central da retina (OVCR) atinge maioritariamente homens acima dos 50
anos. Os factores de risco incluem idade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo,
obesidade, estado de hipercoagulabilidade, glaucoma e alterações estruturais das arteríolas da
retina. Os autores apresentam o caso de um homem de 35 anos, sem factores de risco
conhecidos que recorreu ao SU por quadro, com 2 dias de evolução, de "nevoa central" no
campo visual do olho direito. À avaliação oftalmológica apresentava hemorragia superior nasal
na papila; áreas de hemorragias e microaneurismas dispersos pelos 4 quadrantes com
atingimento macular; vasos com calibre normal; sem sinais de vasculite ou retinite, tendo o
restante exame objectivo normal. Excluídos hipertensão arterial, diabetes mellitus, patologia
autoimune, infecciosa, tabagismo e obesidade. O estudo pró-trombótico mostrou homozigotia
para a mutação c.677C>T do gene da metil-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR) com
hiperhomocisteménia ligeira: 17.3 µmol/L (N < 15 µmol/L) e heterozigotia para a variante 4G
do gene PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1). A homozigotia para a variante
c.677C>T pode associar-se a níveis plasmáticos ligeiros ou moderadamente aumentados de
homocisteína, particularmente se se verificar défice de vitamina B6, B12 e ácido fólico. Na
ausência de outros factores trombófilicos, a homozigotia para a presente variante do gene
MTHFR não parece representar um risco trombótico elevado. Contudo, a presença de
alterações em mais do que um factor trombofílico poderá teoricamente condicionar um risco
acrescido, embora não se tenha conhecimento de dados científicos que apontem para um
risco trombótico acrescido da combinação observada (MTHFR – homozigotia c.677C>T e PAI-1
5G/4G). Discutido o caso com o Serviço de Imunohemoterapia e optou-se por iniciar
hipocoagulação oral e àcido fólico. Tem cerca de 6 anos de seguimento assintomático.
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SINCOPE
Autor: Bruno Santos
Co-Autores: Rato J, Pereira B, Formigo A, Mesquita D, Fernandes C, Mello Vieira MJ
Apresentador: Bruno Alexandre Aparicio dos Santos
Hospital: Nossa Senhora do Rosario - Barreiro
Dados recentes apontam para que cerca de 1.7 a 2.2% de todos os síndromes coronários
agudos (SCA) sejam de facto falências cardíacas agudas reversíveis, de natureza não isquémica,
mais conhecidas como Sindroma de Takotsubo ou cardiomiopatia hipertrófica induzida por
stress. A cardiomiopatia de Takotsubo é ainda assim uma entidade rara apesar de
crescentemente mais diagnosticada como neste caso clínico. Mulher de 85 anos, transferida
para o Hospital de residência por lipotimia, após confronto emocional, que resultando em
queda com hematoma subdural e fractura de clavícula esquerda. Antecedentes de Sindroma
Depressivo e Hipertensão Arterial. Exames de rotina à entrada revelaram elevação do
segmento ST nas derivações precordiais v2-v6 e troponina I 1.2. Sem clínica de enfarte. Realiza
ecocardiograma transtorácico de urgência que revela hipocinésia do ápex do ventrículo
esquerdo. Colocou-se como hipótese diagnóstica o Sindroma de Takotsubo mas dadas as
contra-indicações não foi possível realizar angio-coronáriografia para exclusão de trombose
coronária. É internada no Serviço de Medicina Interna do Hospital do Barreiro onde foi ainda
diagnosticada com Sindroma de Grave. Realizou exames complementares de diagnóstico para
estudo etiológico de síncope que se revelaram inconclusivos. Manteve seguimento em
consulta de Medicina, tendo realizado angio-ressonância magnética cardíaca cerca de 3
semanas após o internamento, que comprovou inexistência de lesões coronárias e
regularização da cinética cardíaca, a favor da cardiomiopatia reversível. Embora muitas
manifestações cardíacas estejam relacionadas com hipertiroidismo, admitiu-se um caso raro
em que precipitou cardiomiopatia de Takatsubo. Existem já algumas evidencias publicadas que
correlacionam a acção das hormonas tiroideas no miocárdio condicionando um efeito
semelhante ao excesso de catecolaminas, cerne da génese do Sindroma de Takotsubo.
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TUBERCULOSE PERITONEAL
Autor: Luísa Eça Guimarães
Co-Autores: Mafalda Costa Pereira, Patrícia Armanda Novo, Gert-Jan Van Der Heijden, Joana
sequeira, Rosa Lemos, Joaquim Monteiro
Apresentador: Luísa Eça Guimarães
Hospital: Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde
A tuberculose pulmonar é uma doença com alta incidência no nosso país, a apresentação
inicial com tuberculose peritoneal é rara e é um diagnóstico que depende de um elevado grau
de suspeição. Apresentamos o caso de um homem de 56 anos, agricultor, sem medicação
crónica. Queixas de vómitos alimentares, astenia intensa e dor abdominal com 8 meses de
evolução. Inicialmente fez ecografia abdominal, renal e endoscopia alta que não mostraram
alterações e foi medicado com omeprazol 20, domperidona e maltofer. Por manutenção das
queixas repetiu ecografia que mostrou ascite e nódulos hepáticos e fez uma Tomografia (TAC)
abdominal que mostrou grande quantidade de líquido ascítico, hepatomegalia e hepatopatia
crónica com algumas nodularidades pericentimétricas sem significado patológico. O doente
manteve as queixas e quando vem à urgência apresenta emagrecimento marcado de mais de
10% do peso corporal total (13Kg) em 1 ano, anorexia, astenia, vómitos e dor no hipocôndrio
direito. No exame objectivo de destacar dor no hipocôndrio direito à palpação e mucosas
descoradas. Analiticamente apresentava anemia microcítica e hipocrómica de 10,7 g/dL e PCR
13,49 mg/dL. Fez ressonância magnética abdominal que mostrou múltiplas nodularidades
hepáticas pericentimétricas de aspecto suspeito de lesões secundárias e ascite de médio
volume multiseptada. Após estes resultados foi efectuada biopsia hepática e colheita de
líquido ascítico (exsudado) cujos resultados foram negativos para células malignas. No
internamento foi detectada hérnia inguinal bilateral exteriorizada à direita que foi reduzida
pela cirurgia. Três meses após a alta foi efectuada herniorrafia com envio de saco e líquido
peritoneal para anatomopatologia que revelou tuberculose. O doente teve evolução positiva
com resolução da sintomatologia e é um caso que mostra que devemos ser perseverantes
perante exames negativos na presença de clínica sugestiva e refractária à terapêutica
inicialmente instituída.
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TUMOR DE KRUKENBERG: UM TUMOR RARO DO OVÁRIO
Autor: Paula Sousa
Co-Autores: Simone Catarino, Marlene Delgado, Marina Bastos
INTRODUÇÃO: O tumor de Krukenberg é um adenocarcinoma de células em anel de sinete
metastático do ovário, sendo o estômago o local do tumor primário em 70% dos casos. A via
de metastização tem sido um mistério mas actualmente crê-se que se deve a uma
disseminação linfática. Os sintomas de apresentação estão normalmente relacionados com o
envolvimento ovárico (massas ováricas bilaterais em 80% casos), sendo a ascite a forma de
apresentação em 50% dos casos. O tumor de Krukenberg tem mau prognóstico.
CASO CLÍNICO: Mulher de 44 anos com quadro com 3 semanas de evolução de dor abdominal,
enfartamento pós-prandial e aumento do volume abdominal, nos últimos 5 dias. A ecografia
abdominal confirmou a presença de abundante ascite e o estudo do líquido revelou
predomínio de mononucleares. Por EDA diagnosticou-se neoplasia gástrica na transição corpoantro histologicamente compatível com adenocarcinoma de células em anel de sinete. A TC
abdominopélvica mostrou ainda provável metastização peritoneal e a existência de uma massa
volumosa pélvica que a ecografia transvaginal esclareceu tratar-se de um tumor misto no
ovário esquerdo. Como intercorrência, tem uma tromboembolia pulmonar em contexto da sua
doença neoplásica. Foi orientada para a Oncologia, iniciando quimioterapia mas vem a falecer
cerca de 1 mês após o diagnóstico.
CONCLUSÃO: Salienta-se este caso clinico pela raridade do tumor de Krukenberg, que
corresponde a apenas 1-2% de todos os tumores do ovário.
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A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ANEMIA
Autor: Joana Sequeira
Co-Autores: Luisa Eça Guimarães, Gert-Jan van der Heijden, Mafalda Pereira, Patrícia Novo,
Teresa Pinto, Joaquim Monteiro
Apresentador: Joana Sequeira
Hospital: Centro Hospitalar Póvoa Varzim/Vila do Conde
Introdução: A intolerância à lactose é uma patologia frequente, causada pela deficiência da
enzima lactase, pode estar relacionada com lesão da mucosa intestinal ou mais
frequentemente com a redução da expressão genética da enzima. Ocorre em cerca de um
terço da população portuguesa, manifestando-se por flatulência, distensão abdominal, diarreia
ou cólicas abdominais após a ingestão de produtos lácteos.
Caso clínico: Sexo masculino, 29 anos, caucasiano, autónomo, história de algumas viagens ao
Brasil, antecedentes pessoais: hemorragia digestiva baixa (retorragias) resolvida com
hemorroidectomia há 1 ano. Foi orientado por Cirurgia geral para a consulta externa de
Medicina Interna por anemia microcitica hipocrómica e ferropénica . O doente apresentava
dejeções diarreicas aquosas com cerca de 2 anos de evolução, negava presença de sangue ou
muco e referia agravamento da diarreia com cólicas abdominais após ingestão de produtos
lácteos e não tinha perda ponderal relevante. Já tinha sido efetuado estudo endoscópico
digestivo por cápsula, que se revelou sem alterações e biópsia intestinal que era normal.
Apresentava ao exame físico as mucosas ligeiramente descoradas, sem outras alterações. O
estudo analítico não apresentava outras alterações de relevo. Foi dado indicação para realizar
dieta restrita em leite e seus derivados. Foram realizadas coproculturas- exame bacteriológico,
parasitológico e vírico, que se revelaram negativas, estudo auto-imune (incluindo anticorpos
anti-gliadina e anti-transglutaminase) normal, marcadores víricos negativos. Foi também
pedido teste respiratório de tolerância à lactose, que foi conclusivo para intolerância à lactose.
Após cerca de 3 meses de dieta o doente apresentava alívio sintomático do quadro abdominal
e diarreia com normalização da hemoglobina.
Conclusão: Foi assumido que a anemia foi causada pelo síndrome de má absorção e a diarreia
subjacente, apesar de habitualmente a anemia não estar associada à intolerância à lactose.
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NO RASTO DA ANEMIA...
Co-Autores: Paula Sousa, Marlene Delgado, Marina Bastos
Introdução: A anemia é uma entidade clínica frequente e apesar de ser facilmente
identificável, o problema reside no diagnóstico da causa que oculta. No caso da anemia
ferropenica num adulto existem diversas causas, sendo no entanto a hemorragia
gastrointestinal a causa major. O colangiocarcinoma é uma neoplasia rara originada a partir de
células epiteliais biliares, pode ser intra ou extrahepático e relacionar-se com alguns factores
de risco como a colangite esclerosante primária porém a maioria dos doentes não apresenta
qualquer factor de risco. No diagnóstico a TC é uma ferramenta importante e a biópsia
confirmatória. Apesar das opções terapêuticas que incluem ressecção cirúrgica e
quimioterapia, o prognóstico é sombrio a curto prazo.
Caso clinico: Mulher de 84 anos, sem antecedentes de relevo e negava hábitos etanólicos.
Referenciada ao SU por anemia com valor de hemoglobina de 5.6g/dl e referindo quadro
clínico com cerca de 5 meses de evolução de astenia, anorexia, perda ponderal significativa,
pirose, enfartamento posprandial e epigastralgias. Ao exame físico a destacar palidez cutâneomucosa e sopro cardíaco. Análises: anemia microcítica e ferropenica, leucopenia,
trombocitopenia, citólise e colestase hepáticas, gamapatia policlonal e aumento do CA 19.9.
Ecografia abdominal: fígado com características de hepatopatia crónica e esplenomegalia.
Endoscopias digestivas: gastrite atrófica difusa e alguns divertículos da sigmóide. TC
toracoabdominopélvica: lesão hepática hipodensa mal definida que capta contraste com grupo
de ductos biliares segmentares dilatados adjacentes. Realizou biópsia guiada por TC que
concluiu tratar-se de um colangiocarcinoma. Sem indicação para tratamento cirúrgico ou
citostático pela presença de cirrose hepática, cujo estudo etiológico desta foi conclusivo.
Conclusão: Destaca-se o caso pela importância de identificar a etiologia de uma anemia que
neste exemplo ocultava uma causa infrequente.
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25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO G
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POLIARTRITE NODOSA NA SUA FORMA CUTÂNEA: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO
Autor: Tiago André veiga
Co-Autores: Margarida Peixoto, Susana Barbosa, Énio Pereira, João Andrade, Rita Cambão,
Diana Guerra
Apresentador: Tiago André Veiga
Hospital: Unidade Local de Saude do Alto Minho - Hospital Sta Luzia
A Poliartrite Nodosa (PAN) é um exemplo clássico de vasculite de pequenos e médios vasos,
sem envolvimento de arteriolas, vénulas ou capilares, não se associando a fenomenos de
glomerulonefrite. A PAN Cutânea é uma doença rara em que o atingimento parece ser limitado
à pele e em que a ausência de lesões sistémicas conduz frequentemente a quadros clinicos
arrastados no tempo e sem o mesmo prognóstico ominoso da forma sistémica da vasculite.
Apresenta-se o caso clinico de um paciente do sexo masculino, de 45 anos de idade, admitido
em internamento por sindrome febril prolongado associado a lesões cutâneas dos membros
inferiores com cerca de 10 anos de evolução. Analiticamente confirmou-se sindrome biológico
inflamatório e após estudo exaustivo foi excluida infecção ou neoplasia, apresentado de igual
modo marcadores de autoimunidade negativos. Biópsia das lesões cutâneas descritas revelou
“achados histológicos inespecificos, correspondentes a lesão fibrino-inflamatória crónica de
aspecto cicatricial”. Perante deterioração progressiva do estado geral e febre persistente,
acompanhados de valores de sedimentação muito elevados, iniciou terapêutica empirica com
antibacilares, sem sucesso. Referenciado posteriormente a consulta de Reumatologia por
suspeita de vasculite aonde realizou biópsia de musculo revelando miopatia inflamatória e por
último exere de adenopatia axilar esquerda que confirmou fenomenos de vasculite de
pequenos e médios vasos. Doente iniciou corticoterapia resultando em apirexia e melhoria
progressiva do estado geral. O diagnóstico clinico de PAN deverá, sempre que possivel, ser
confirmado histologicamente, no entanto a biópsia de lesões em fase cicatricial podem
revelar-se de baixa rentabilidade. O caso presente demonstra como a ausência de atingimento
especifico de orgão, a evolução arrastada no tempo e a predominância de sintomas gerais
pode dificultar o diagnostico definitivo desta condição e consequentemente atrasar o inicio de
terapêutica
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UM CASO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES EM DOENTE COM FEBRE SEM
FOCO
Autor: Ana Vitor Silva
Co-Autores: Carolina Ourique, Paula Vaz Marques
Apresentador: Ana Vitor Silva
A Arterite das Células Gigantes é uma vasculite crónica que atinge os vasos de médio e grande
calibre, sendo a idade o factor de risco que mais contribui para o seu aparecimento. O
diagnóstico desta patologia deve ser considerado em pacientes de mais de 50 anos com inicio
súbito de cefaleias, alterações visuais, polimialgia reumática, febre ou anemia sem outra causa
aparente e elevação da proteína-C-reactiva e/ou da velocidade de sedimentação. A biópsia das
artérias temporais é o exame gold standard para o seu diagnóstico, estando, no entanto,
associada a uma elevada percentagem de falsos negativos. Perante uma elevada suspeita de
arterite de células gigantes, a realização de biópsia não deve interferir com o inicio do
tratamento. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 83 anos, autónoma, com
antecedentes de cardiopatia isquémica e hipertensiva, fibrilhação auricular hipocoagulada e
doença cerebrovascular, que é internada no Serviço de Medicina Interna para estudo de febre
sem foco identificado. As análises documentaram anemia normocítica, normocrómica de inicio
recente e elevação de proteína-C-reactiva. Em revisão da história clinica passada, verificou-se
que a doente apresentava um quadro de cefaleias intensas na região temporo-parietal
associadas a fraqueza da cintura pélvica e escapular e febre com cerca de um mês de evolução.
Constatou-se VS 123 mm/hora. Os estudos microbiológicos e serológicos foram negativos,
assim como o estudo imunológico. Perante a elevada suspeita de arterite de células gigantes
iniciou corticoterapia (prednisolona 40 mg/dia) e realizou Eco-doppler das artérias temporais
que não mostrou alterações. Verificou-se resolução rápida e completa da sintomatologia e
descida da proteína-C-reactiva (154,4 para 37,6 mg/L). Perante a clínica altamente sugestiva, a
faixa etária característica, a ausência de outras causas e a resposta rápida e favorável à
corticoterapia, assumiu-se o diagnóstico de arterite de células gigantes.
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DAS CEFALEIAS À POSSÍVEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
Autor: Maria Manuel Costa
Co-Autores: Mara Ventura, Inês Silva
Apresentador: Maria Manuel Costa
INTRODUÇÃO: Síndrome Antifosfolípido (SAF) é uma doença auto-imune caracterizada por
eventos trombóticos venosos e arteriais e/ou complicações obstétricas na presença de
anticorpos antifosfolípidos (aAF). As manifestações neurológicas da SAF, nomeadamente
cefaleias, têm-se tornado reconhecidas como um dos aspectos mais comuns da síndrome,
podendo inicialmente simular outras doenças.
CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino, 26 anos, com antecedentes de tabagismo e
hipertrigliceridemia, seguido na consulta de Neurologia por cefaleias. Recorreu ao serviço de
urgência (SU), alguns meses após ter iniciado estudo de cefaleias, por dor e edema no membro
inferior esquerdo, tendo sido diagnosticado trombose venosa profunda da veia poplítea. No
dia seguinte voltou ao SU por dispneia e dor pleurítica no hemitórax direito, realizou TC
torácico que revelou presença tromboembolismo pulmonar, ficando internado. Ao iniciar
estudo do quadro, e consequentemente ao consultar estudo das cefaleias realizado, este
revelava presença de anticorpos anti-cardiolipina IgG no valor de 67.8 GPL (valor referência
<15), bandas oligoclonais de IgG no líquido céfalo-raquidiano e na RM cerebral foram
identificadas duas lesões no tronco de provável natureza desmielinizante/inflamatória. No
estudo analítico efectuado no doente em fase aguda do evento trombótico e hipocoagulado, o
doente apresentava trombocitopenia de 119/mm3, mas os aAF foram negativos, com
excepção do inibidor lúpico que não pode ser valorizado neste contexto.
CONCLUSÃO: Assim, não foi possível fazer o diagnóstico definitivo de SAF, nem de outra
doença auto-imune, sendo necessário repetir estudo. Doente teve alta hipocoagulado e a
duração do tempo do tratamento terá de ser ponderada consoante a evolução do caso.
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UM CASO DE MIASTENIA GRAVIS
Autor: Etel Carvalho
Co-Autores: Joaquim Peixoto, Ana Sofia Serafim, Maria do Rosário Ginga, Fátima Campante
Apresentador: Etel Carvalho
Hospital: Hospital Nossa Senhora do Rosário - CHBM
Introdução/ Objetivos: Apresentação de um caso clínico.
Método: Acompanhamento do doente durante o internamento no serviço de urgência e
consulta do seu processo clínico. Resultados: Doente de 78 anos, sexo masculino, raça
caucasiana, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, dislipidémia e síndrome
depressivo, recorreu ao serviço de urgência por um quadro clínico caracterizado por disartria e
disfagia para líquidos e sólidos, referindo queixas de diminuição simétrica da força muscular
dos membros inferiores com um ano de evolução. Do exame neurológico, destacava-se a
presença de disartria, disfagia, diminuição da força muscular dos membros inferiores, sem
alteração dos reflexos osteo-tendinosos. Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC)
crânio-encefálica que não revelou alterações agudas, e posteriormente uma ressonância
magnética crânio-encefálica e cervical, não tendo sido objetivadas alterações relevantes. Foi
admitida a hipótese diagnóstica de miastenia gravis vs síndrome de Eaton-Lambert, tendo os
anticorpos anti-receptor da acetilcolina sido francamente positivos e o electromiograma sido
sugestivo de miastenia gravis. A TC toraco-abdomino-pélvica e os marcadores tumorais
excluíram a presença de neoplasia oculta. Durante o internamento, destacou-se a ocorrência
de várias intercorrências infeciosas, uma das quais condicionou uma insuficiência respiratória
global, com necessidade de ventilação mecânica invasiva e posterior realização de
traqueotomia. Verificou-se uma melhoria clínica progressiva após o início da terapêutica
preconizada.
Conclusão: A miastenia gravis é uma doença auto-imune da junção neuromuscular, de
evolução crónica, com surtos de agudização (crises miasténicas). O diagnóstico baseia-se na
suspeição clínica e no pedido de exames complementares de diagnóstico adequados, sendo o
tratamento apropriado essencial no prognóstico da doença.
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VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÂNEA – A PROPÓSITO DE UM CASO
CLÍNICO
Autor: Ana Sofia Barroso
Co-Autores: Abreu J, Ribeiro M, Moreira A, Costa M, Oliveira C
Apresentador: Ana Sofia Barroso
Hospital: Santa Maria Maior - Barcelos
Serviço: Medicina
As Vasculites constituem um grupo heterogéneo de doenças que se caracterizam por um
processo inflamatório cujo órgão alvo é o endotélio vascular. Podem ser primárias ou
associadas a infecções, doenças sistémicas ou malignas. Os sintomas são variáveis e dependem
do tipo de vaso afectado. A presença de púrpura palpável ocorre num grupo de vasculites que
apresentam um substrato histológico comum: a presença de infiltrado inflamatório
principalmente à custa de leucócitos, com necrose fibrinóide, afectando pequenos vasos da
pele, designada de vasculite leucocitoclástica. Os autores apresentam o caso de uma doente,
19 anos, sem antecedentes de relevo e medicada com anticoncepcional. Referenciada ao SU
pelo seu médico assistente por aparecimento de lesões maculopapulares localizadas no dorso
dos membros inferiores, com 2 semanas de evolução, associada a prurido, dor e ardência no
local. Ao exame objectivo apresentava lesões cutâneas tipo púrpura palpável, de diferentes
tamanhos (2-5mm), que não cediam à digitopressão localizadas principalmente no dorso das
pernas e coxas. Analiticamente: sem alterações no hemo e leucograma, VS 44mm, função
renal e hepática normais, leucocitúria, serologias para VHC, VHB, VIH, EBV, CMV, Rickettsia e
Borrelia negativas, reacção de widal e wright negativas e estudo de auto-imunidade normal.
Realizou biópsia cutânea que revelou lesões de vasculite leucocitoclástica com necrose
fibrinoide da parede vascular. Após início de corticóide oral em baixa dose e anti-histamínico
apresentou regressão completa das lesões. Com este caso os autores pretendem alertar para: A presença de petéquias e purpura palpável pode ser observada em muitas patologias sendo
importante a sua exclusão; - A biopsia precoce é fundamental; - A presença de vasculite
noutros vasos e envolvimento de outros órgãos pode condicionar risco de vida; - Após o
diagnóstico, a pesquisa de patologia subjacente, como doença auto-imune ou neoplásica é
essencial.
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UMA CAUSA DE AFTAS RECORRENTES
Autor: Luisa Loureiro
Co-Autores: Loureiro L, Silva M, Rodrigues E, Brás M , Alfaiate T, Pereira A
Apresentador: Luisa Loureiro
Hospital: Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE
Objectivos: Os autores apresentam dois casos clínicos de doentes com queixas de aftas orais
recidivantes, no entanto com diferentes apresentações clínicas, cuja evolução conduziu ao
diagnóstico de doença de Behçet.
Métodos: Análise retrospectiva de 2 casos clínicos. Resultados: Caso clínico 1: Doente do sexo
feminino, 26 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência com queixas de febre e cefaleias
intensas. Ao exame objectivo apresentava pequenas lesões papulares eritematosas de
pequenas dimensões dispersas por todo o corpo. Por referir episódios recorrentes de aftas
orais e diarreia, foi orientada para Consulta de Medicina para exclusão de eventual doença
inflamatória intestinal. Efectuou colonoscopia que apenas revelou uma lesão aftosa na última
ansa do delgado. O diagnóstico foi estabelecido após o inicio de episódios de aftas genitais,
apresentando mais tarde de inflamação dos pavilhões auriculares.
Caso clínico 2: Doente do sexo masculino, 35 anos, referenciado para a Consulta de Medicina
por edema e rubor joelho esquerdo, com limitação dos movimentos e sem melhoria com
tratamento antiinflamatório. Referia também odinofagia e aftas orais de 3 meses de evolução.
No exame objectivo constatou-se a presença de ulceras genitais e vesículas cutâneas que
determinaram o seu diagnóstico.
Conclusões: A doença de Behçet é uma patologia multissistémica que consiste numa vasculite
generalizada com envolvimento arterial e venoso. A presença de aftas orais dolorosas
recorrentes é condição indispensável para o seu diagnóstico. Apesar de ser uma doença rara
de etiologia desconhecida, tem grande impacto na morbi-mortalidade. Devido à grande
variabilidade clínica que pode apresentar, o seu diagnóstico muitas vezes torna-se complexo.
Com estes dois casos clínicos, tecem-se algumas considerações com o intuito de salientar a
importância do seu diagnóstico precoce.
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PORFIRIA CUTÂNEA TARDA – MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA DE UMA DOENÇA
SISTÉMICA
Autor: Lara de Andrade Maia
Co-Autores: Ângela Coelho, Pedro Neves, Augusto Duarte
Apresentador: Lara de Andrade Maia
Hospital: Centro Hospitalar do Médio do Ave - Unidade de Famalicão
Os autores apresentam o caso de uma doente de 37 anos referenciada à consulta por lesões
vesiculares mais expressivas no dorso das mãos e antebraços, associadas a queixas álgicas e
fragilidade cutânea, com 1 ano de evolução. Pelo impacto em termos psicológicos e
interferência na sua actividade pessoal e até laboral, impunha-se uma investigação diagnóstica
e intervenção breve. O estudo veio documentar porfiria cutânea tarda (PCT) que, depois de
integrar um programa regular de flebotomia, evoluiu com melhoria gradual das lesões. Mais
do que um registo iconográfico a comprovar a resolução progressiva das lesões, a noção de
melhoria relatada pela doente em termos de qualidade de vida e regresso pleno a uma vida
social/laboral activa, demonstram o quão importante pode ser a nossa célere actuação nestes
casos. A PCT é a forma de porfiria mais comum; advém da deficiente actividade da
uroporfirinogénio-descarboxilase (UROD), a 5ª enzima na via de biossíntese do heme.
Apresenta-se geralmente depois dos 40 anos. No passado predominava no género masculino;
actualmente, a incidência no género feminino tem aumentado, o que se atribui ao aumento da
ingestão de estrogéneos e do consumo de álcool. Também se associa à siderose hepática,
hepatite C, infecção VIH e tabagismo. Tanto a forma esporádica como a familiar manifestam-se
clinicamente com atingimento cutâneo e hepático, quando a actividade da UROD reduz para
20% do normal. São características lesões vesiculares, aumento da fragilidade cutânea, lesões
cicatriciais e hiper/hipopigmentação, afectando áreas corporais expostas ao sol. A nível
hepático, associa-se à elevação moderada das transaminases. A doença hepática avançada é
incomum na apresentação inicial da doença mas pode ocorrer em indivíduos com doença
recorrente, havendo risco aumentado de cirrose e carcinoma hepatocelular.
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ARTRITE PSORIÁTICA - DESENHO DE UM CASO CLÍNICO
Co-Autores: Isabel Costa, Rita Meireles, Márcia Meireles, Rui Castro, Carla Peixoto, Partícia
Bacellar, Manuel Rodrigues, Paula Baptista
Introdução: A Artrite Psoriática (AP) é uma doença inflamatória crónica com atingimento
predominantemente articular, com uma prevalência global na ordem dos 1-2:1000.
Desenvolvendo-se em cerca de 5-10% dos doentes com Psoríase, afecta igualmente homens e
mulheres, com um pico de incidência entre os 35-55 anos. Na maioria dos casos, a psoríase
tende a manifestar-se cerca de 10 anos antes da AP, pondendo contudo surgir depois ou em
simultâneo. Embora a sua etiologia seja desconhecida, factores genéticos, ambientais e
imunológicos parecem estar envolvidos na sua patogénese e perpetuação.
Caso Clínico: Mulher de 69 anos, antecedentes de osteoporose e hiperuricemia, sem história
familiar relevante, medicada com alopurinol e cálcio+Vitamina D. Referenciada para consulta
de Medicina Interna por osteólise das falanges digitais terminais e velocidade de sedimentação
(VS) aumentada. Referia queixas de fenómeno de Raynaud desde há vários anos e
deformidades articulares nos dedos das mãos, sem sinais inflamatórios, rigidez matutina ou
artralgias. Referia história de descamação cutânea na região supraciliar e periauricular, há
cerca de 15 anos, sem acometimento de outras partes do corpo. Ao exame objectivo
destacava-se dactilite, com dedos das mãos em forma de “salsicha” e linhas de Beau nos leitos
ungueais. O estudo analítico demonstrou VS de 79mm/h, anticorpos anti-nucleares positivos,
com anti-SSA e anti-SSB positivos. O Raio-X das mãos evidenciou artrite mutilante com
deformidades em “lápis na xícara” e periostite. Os achados clínicos, analíticos e imagiológicos
permitiram a interpretação do quadro clínico no contexto de AP.
Conclusão: Os autores apresentam um casp compatível com Psoríase com manifestações
"minor" no passado que condicionou anos mais tarde alterações articulares importantes, com
osteólise digital e deformidade articular, corroborando o carácter insidioso que caracteriza a
AP, alertando para uma elevada suspeição clínica no seu diagnóstico.
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25 DE OUTUBRO ÀS 13:30 HORAS – GRUPO H
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INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL PRIMÁRIA - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS
Autor: Helena Vieira Dias
Co-Autores: Bruno Pedro; Maria Filomena Roque
Apresentador: Helena Vieira Dias
Hospital: Distrital de Santarém
Serviço: Medicina III
Introdução: A hiponatremia é a alteração eletrolítica mais frequente na prática clínica e reflete
uma alteração do balanço de água, com consequente diminuição da osmolaridade plasmática.
Pode ter várias causas entre as quais a insuficiência supra-renal; esta última é um distúrbio
pouco frequente, associado na maioria dos casos a doença primária das supra-renais,
nomeadamente a adrenalite autoimune, infeção e metástases das supra-renais bilateralmente.
Métodos: Os autores apresentam dois casos clínicos de insuficiência supra-renal primária que
foram diagnosticados durante o internamento por hiponatremia.
1º Caso: Homem, 60 anos, fumador, hábitos etanólicos, recorreu ao SU por quadro de 6 meses
de evolução de astenia, anorexia com emagrecimento, tosse escassamente produtiva e
queixas de dor abdominal difusa e inespecifica. Na observação destaque para hipocratismo
digital e hiperpigmentação cutânea. Analiticamente com hiponatremia, hipercaliemia e
acidemia metabólica. Foi efetuado doseamentos hormonais, prova de Synacthen® e estudo
imagiológico diagnosticando-se insuficiência supra-renal primária por metástases bilaterais de
neoplasia do pulmão.
2º Caso: Homem, 89 anos, com insuficiência cardíaca, doença renal crónica, fibrilhação
auricular, estenose aórtica, hiperuricemia e hipotiroidismo subclinico, admitido por lipotimia a
esclarecer. Ao exame objetivo destaque para valores tensionais de 95/60mmHg. Dos exames
complementares a salientar hiponatremia e hipercaliemia. Durante o internamento, por
hipotensão refrataria a fluidoterapia foi efetuado estudo hormonal, imunológico e
imagiológico identificando-se insuficiência supra-renal primária por adrenalite autoimune.
Conclusão: A insuficiência supra-renal primária crónica é uma patologia que se apresenta na
maioria dos casos de forma insidiosa, com sintomas inespecíficos e com uma semiologia
diversa, o que pode atrasar o seu diagnóstico, pelo que o médico deve sempre atento para
esta hipótese diagnóstica.
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ESTADO CONFUSIONAL AGUDO E IONOGRAMA
Co-Autores: Francisca Aguiar, Paulo Torres Ramalho, Paulo Chaves, João Lobo
Hospital: Centro hospitalar São João
A hipocalcemia constitui uma alteração analítica potencialmente grave, que apesar de se
caracterizar por sintomas e sinais específicos, pode ser de difícil diagnóstico clínico.
Objectivo: Expor um caso de hipocalcemia grave acompanhada de manifestações
neuromusculares e alteração do estado de consciência relevantes. Trata-se de uma doente de
64 anos, género feminino, com antecedentes de Neoplasia folicular da tiróide, submetida a
tireoidectomia há 7 anos e desde aí medicada com cálcio e vitamina D. Recorreu ao serviço
urgência por queixas com cerca de uma semana de evolução de cefaleia holocraniana
associada a náuseas e vómitos alimentares, com mal estar geral. Referência ainda a
contractura muscular generalizada. À entrada apresentava-se ansiosa, agitada, com alterações
comportamentais e da percepção compatíveis com estado psicótico. Ao exame objectivo de
salientar tetania, apesar de estabilidade hemodinâmica. Sem alterações ao exame do fundo
ocular. Dos exames auxiliares de diagnóstico efectuados, salienta-se lesão renal aguda,
hipocalcemia grave, hipomagnesemia ligeira, lise muscular ligeiras, marcadores de necrólise
miocárdica negativos. Electrocardiograma sem alterações. Após terapêutica analgésica e
ansiolítica, foi iniciada correcção da calcemia e magnesemia por via endovenosa (EV). A doente
foi internada para continuidade assistencial. Na recolha da história clínica foi possível então
concluir que teria auto-suspendido a toma de cálcio e vitamina D em ambulatório. Durante o
internamento verificou-se correcção da calcemia sob suplementação EV nas primeiras 48horas
e posteriormente com reposiçao da terapêutica habitual. Salienta-se ainda Estabilidade
eléctrica (QTc normal) e hemodinâmica.
Conclusão: A hipocalcemia é uma alteração hidroelectrolítica que exige diagnóstico atempado,
investigação etiológica e terapêutica precoce.O estado confusional agudo é uma das suas
formas de manifestação
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PARÉSIA FACIAL PERIFÉRICA, UMA MANIFESTAÇÃO RARA DE DIABETES
INAUGURAL
Autor: Francisco das Neves Coelho
Co-Autores: Alexandra Albuquerque, Fátima Campante
Apresentador: Francisco das Neves Coelho
Hospital: Centro Hospitalar Barreiro-Montijo
A parésia facial periférica (PFP) é um dos tipos de neuropatia mais frequentes. Classifica-se em
idiopática (de Bell) e secundária. A PFP idiopática é a mais comum, com evolução auto-limitada
e excelente prognóstico. A PFP secundária é menos prevalente e as suas prováveis etiologias
incluem trauma, cirurgia, infecção/reactivação viral, diabetes, neoplasias ou fármacos, com
prognóstico variável. Os autores expõem o caso de uma doente do sexo feminino, 70 anos,
caucasiana, com antecedentes de dislipidémia e hipertensão arterial, que recorreu ao SU por
quadro súbito de parésia facial periférica, sem factor desencadeante, alterações neurológicas
concomitantes ou outras queixas. Na sua observação, salientou-se hiperglicemia em jejum
(415mg/dL) e PFP com lagoftalmo 2-3mm (grau V/VI na classificação de House-Brackmann),
sem outras alterações neurológicas e restante exame físico. Tomografia computorizada crânioencefálica de urgência sem alterações sugestivas de lesões isquémicas recentes, densidades
hemáticas ou lesões expansivas intracranianas. A doente foi admitida em internamento com o
diagnóstico de diabetes mellitus (DM) inaugural, onde iniciou dose elevada de pentoxifilina EV,
controlo dos factores de risco, fisioterapia, protecção e hidratação ocular, com alguma
melhoria da mimica facial e lagoftalmo. Embora a corticoterapia esteja indicada na PFP, optouse por não iniciar pelo risco de agravamento de hiperglicémia. Serologias virais negativas. A
doente obteve alta clínica após apresentar controlo glicémico satisfatório com antidiabéticos
orais. O presente caso ilustra uma PFP secundária como manifestação inaugural de DM.
Embora a lesão neurológica seja uma complicação da DM já estabelecida, as monoparésias são
raras enquanto manifestação inaugural de DM. A lesão neurológica na PFP diabetica deve-se à
esclerose dos vasa nevorum, com prognóstico desfavorável. O controlo dos factores de risco
cardiovascular são os principais determinantes do prognóstico.
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SIADH EM DOENTE COM ANEURISMA GIGANTE DO SIFÃO CAROTÍDEO
Autor: Ana Vaz Cristino
Co-Autores: Joana Lima, Renata Silva, Nuno Silva, José Ribeiro Eira, Trigo Faria
Apresentador: Ana Vaz Cristino
Hospital: CHTMAD - Vila Real
A síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH) é caraterizada por
níveis inadequadamente elevados de hormona antidiurética em situações nas quais deveria
estar suprimida por osmolaridade plasmática baixa. Assim, verificam-se hiponatremia
(Na<135mEq/L) e hiposmolaridade plasmática em doentes com volume extracelular normal e
funções adrenal e tiroideia normais, bem como uma concentração urinária de sódio
>40mMol/L. Como etiologias principais destacam-se as neoplasias, fármacos, doenças do SNC,
doenças pulmonares, entre outras. Relata-se o caso de uma doente - com antecedentes de
aneurisma gigante parcialmente calcificado do sifão carotídeo esquerdo (diagnosticado em
2011, com compromisso da sela turca e que condiciona síndrome do seio cavernoso) e HTA com múltiplas idas ao serviço de urgência (SU), tendo como diagnóstico uma hiponatremia por
iatrogenia. Após suspensão de fármacos tiazídicos e IECAs, voltou novamente ao SU por
agravamento no último mês de astenia, cefaleia, náuseas e mialgias generalizadas com
instalação insidiosa e progressiva. Euvolémica e analiticamente com hiponatremia hiposmolar
(Na+ 122mmol/L, OsmP 259,5mOsm/Kg), foi internada no serviço de Medicina Interna. Do
estudo realizado, salientamos funções renal e tiroideia, ionograma e cortisol sérico matinal
normais, sódio urinário de 96mMol/L e osmolaridade urinária aumentada (351mOsm/Kg).
Tendo sido excluídas outras causas comuns, este caso cumpre os critérios de diagnóstico de
SIADH em contexto de doença do SNC. A doente teve alta com indicação para cumprir
restrição hídrica, orientada para consulta de Medicina Interna.
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DIABETES INSÍPIDA EM DOENTE COM MIELOMA MÚLTIPLO
Autor: J Abreu
Co-Autores: C Casais, L Mendonça, J Coutinho.
Hospital: Centro Hospital do Porto - Hospital de Santo António
Serviço: Hematologia Clínica
O mieloma múltiplo (MM) é caracterizado pela proliferação neoplásica de células do plasma
produtoras de imunoglobulina. A maioria dos pacientes com MM apresenta sinais ou sintomas
relacionados com a infiltração por células plasmáticas de diferentes órgãos. As apresentações
mais comuns incluem anemia, dor óssea, elevação da creatinina ou proteínas séricas, astenia e
hipercalcemia. Homem, 83 anos, admitido no Serviço de Hematologia por lesões líticas nos
ossos ilíacos e crânio para estudo e alteração do estado de consciência. Objetivamente não
colaborante, desorientado no tempo e espaço e discurso incoerente. Analiticamente discreta
anemia e hipernatrémia, sem insuficiência renal ou hipercalcemia. TC craniana com lesões
líticas. Mielograma com 12,3% de plasmócitos, 95% com características fenotípicas anormais.
Imunoeletroforese sérica com gamapatia monoclonal do tipo IgG/K e urinária com cadeias
leves K na urina. Biópsia de lesão osteolítica com infiltrado medular por células plasmocíticas.
Durante o internamento agravamento progressivo do estado de consciência, desidratação e
poliúria com balanço hídrico negativo. Analiticamente hipernatrémia agravada. Osmolaridade
urinária diminuída. RMN cerebral com lesões ósseas focais, sem atingimento do eixo. Por
suspeita de diabetes insípida (DI) realizou prova com desmopressina com resposta parcial.
Conclui-se por DI em doente com MM. Após iniciar desmopressina o doente apresentou
melhoria do estado de consciência, redução da diurese e natrémias controladas. A resposta
favorável em termos de osmolaridade urinária à administração de desmopressina sugere DI
central em contexto de MM com possível infiltração do eixo hipotálamo-infundíbulohipofisário.
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FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA: DESCRIÇÃO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Vera Ferraz Moreira
Co-Autores: Isabel Almeida, Mari Mesquita
Apresentador: Vera Ferraz Moreira
Hospital: Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE
A febre de origem indeterminada classicamente, é definida pela presença de febre (>38.3ºC),
em várias ocasiões, pelo tempo mínimo de três semanas e após uma semana de investigação
hospitalar infrutífera. Os autores apresentam um caso de uma doente de 63 anos de idade,
com cardiopatia congénita (comunicação interventricular (CIV)) e história de tuberculose
pulmonar aos 25 anos, sem outros antecedentes relevantes. Recorreu ao serviço de urgência
por apresentar mialgias generalizadas, febre (38.5 °C), hipersudorese nocturna e perda de 3 kg
de peso, com cerca de 10 dias de evolução. Na auscultação pulmonar estava presente sopro
holossistólico grau III/VI, sem irradiação; o restante exame objectivo foi normal.
Analiticamente apresentava pancitopenia, aumento das transaminases hepáticas, proteína C
reactiva, velocidade de sedimentação e desidrogenase láctica elevadas. Do estudo realizado
em internamento salienta-se anemia compatível com doenças crónicas/inflamatórias,
reticulócitos normais, sangue periférico com rolhões eritrocitários, marcadores víricos para
hepatite B, hepatite C e HIV1/HIV 2 negativos, proteinograma sem picos monoclonais, exames
culturais (quatro hemoculturas, urocultura, mielocultura e micobacteriológico sangue)
estéreis, VDRL: negativo, reacção de Widal, Wright, Weil- felix: negativos, FR, ANAS: negativos,
imunidade para CMV e Epstein barr, Toxoplasma gondii IgG/IgM, Brucella e Coxiella burnetii:
negativas. A tomografia axial computorizada demontrava ligeira esplenomegalia e no
ecocardiograma transtorácico não se observaram imagens compatíveis com vegetações. Foi
realizado mielograma com imunofenotipagem e biópsia medular que foram compatíveis com
linfoma não Hodgkin (LNH) tipo B. Os LNH consistem num grupo diversificado de tumores
sólidos malignos dos tecidos linfóides, cujo prognóstico é essencialmente dependente da
histopatologia, sendo apenas secundariamente influenciado por parâmetros clínicos.
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SINDROME PAPULOPURPURICO EM LUVA E PEÚGA
Autor: Amanda Lista Rey
Co-Autores: Miguel Morgado, Liliana Costa, Anabela Brito, Helena Vilaça, Selmira Faraldo,
Lurdes Vilarinho, Joana Carneiro, Paula Brandão
Apresentador: Amanda Lista Rey
Hospital: CONDE DE BERTIANDOS, ULSAM
Serviço: MEDICINA 2
INTRODUÇÃO: O Síndrome Papulopurpurico em luva e peúga (SPPLP) é uma dermatose rara,
caracterizada pela instalação de eritema pruriginoso em mãos e pés que posteriormente
progride para uma erupção eritematopurpúrica, com uma distribuição típica em “luva e
peúga”. Posteriormente pode atingir outras regiões. Afeta a crianças e adultos jovens com
predomínio do sexo feminino. Considerava-se que a entidade era de etiologia exclusiva do
Parvovirus B19. Feldmann em 1994 sugeriu que a etiologia podia estar relacionada com outros
agentes virais, nomeadamente o Citomegalovirus, Vírus Herpes Simplex 6-7 (VHS 6-7), Vírus
Hepatite B, Sarampo e Coxsackie B, Vírus Varicela Zóster, Herpes Vírus I e outros agentes como
Mycoplasma pneumoniae.
CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino de 38 anos de idade, sem antecedentes relevantes.
Recorre ao Serviço de Urgência por mialgias, febre e exantema purpúrico em extremidades
superiores e inferiores. Ao exame objetivo o doente estava febril e apresentava exantema
purpúrico pruriginoso simétrico em pés e mãos. O resto do exame físico normal. Foi solicitado
hemograma, bioquímica, função hepática, estudo da coagulação, estudo imunológico e
serologias víricas. Nos exames destacava ligeira leucocitose com neutrofilia, Proteína C reativa
elevada e alteração da função hepática. O estudo imunológico foi negativo e as serologias
víricas positivas para Parvovirus B19 (IgG e IgM positivas) e IgM positiva para VHS tipo 6. Foi
diagnosticado SPPLP. Efetuou terapêutica sintomática com boa evolução clínica e laboratorial.
DISCUSSÃO: O diagnóstico SPPLP é fundamentalmente clínico. Embora o principal agente
etiológico seja o Parvovirus B19, é importante o despiste de outros vírus que também podem
estar associados á síndrome. Trata-se de uma doença benigna de curso autolimitado, mas pela
clínica exuberante resulta muito alarmante para o doente. Apesar de ser uma síndrome rara, é
importante considera-la no diagnóstico diferencial das doenças dermatológicas.
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DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA, UM CASO CLÍNICO DE INTOXICAÇÃO POR
LÍTIO
Autor: Carolina Ourique
Co-Autores: Ana Vítor Silva, Paula Vaz Marques
Apresentador: Carolina Ourique
A diabetes insípida nefrogénica é uma complicação bem estabelecida do tratamento crónico
com lítio, que se caracteriza pela incapacidade de concentração urinária. Por este motivo, é
frequente os doentes desenvolverem poliúria e polidipsia compensatória. O lítio tem uma
estreita margem terapêutica, pelo que bastará uma intercorrência que cause depleção de
volume intravascular, alteração da função renal ou incapacidade de hidratação oral para
causar níveis tóxicos nestes doentes. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 61
anos, com antecedentes de doença bipolar estável, medicada com lítio há 30 anos e com
história de polidipsia desde há 1 ano. Foi observada pelo Psiquiatra assistente por alteração do
comportamento de novo, com lentificação psico-motora, insónia inicial e períodos de
agressividade, com seis dias de evolução. Tinha níveis séricos normais, pelo que foi aumentada
a dose de lítio (para 1200 mg/dia). Uma semana depois foi admitida na nossa instituição por
agravamento das queixas associada a maior polidipsia. Sem outro fator precipitante
identificado. Objetivamente, apresentava discurso desajustado e com tremor dos membros
superiores. Verificou-se leucocitose, hipernatrémia com função renal normal e níveis tóxicos
de lítio sérico (2.52 mmol/L). A osmolaridade sérica era superior à urinária. Foi excluída causa
infeciosa, alterações imagiológicas e da condução eléctrica cerebrais e alterações
electrocardiográficas. Assumida hipernatrémia secundária a diabetes insípida nefrogénica por
intoxicação crónica agudizada pelo lítio, justificando as alterações clínicas e analíticas de novo.
Durante o internamento foi suspensa medicação com lítio e realizada fluidoterapia intensiva e
diuréticos (amiloride e hidroclorotiazida), verificando-se a reversão do quadro agudo.
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26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO I
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CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA - REALIDADE DE UM HOSPITAL DISTRITAL
Autor: Marta Oliveira Ferreira
Co-Autores: Liliana Oliveira, Ângela Coelho, Maria Manuel Aguiar, Nuno Cardoso, Augusto
Duarte
Apresentador: Marta Oliveira Ferreira
INTRODUÇÃO: A Cirrose Biliar Primária (CBP) é um distúrbio hepático colestático de etiologia
desconhecida, caracterizado por uma resposta auto-imune.
OBJECTIVO: Caracterizar os doentes com diagnóstico de CBP seguidos em consulta de doenças
hepáticas num hospital distrital.
MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo dos doentes com diagnóstico de CBP até Julho de
2013.
RESULTADOS: Foram selecionados 14 doentes (13 mulheres; um homem), com idade média no
diagnóstico de 56,6 anos.O sintoma de apresentação mais frequente foi prurido (n=5) e o sinal
icterícia (n=3). Três doentes não tinham nenhum sinal ou sintoma. Um doente não realizou
biópsia hepática e três fizeram elastografia. Todos dosearam anticorpos antimitocondriais
(AMA), negativos num caso. No estudo analítico na referenciação os resultados mínimos e
máximo foram, respectivamente: hemoglobina 10,8-14,58g/dL, plaquetas 64000-339000/uL,
leucócitos 2700-9660uL, TGO 20-1311U/L, TGP 1-1503U/L, bilirrubina total 0,35-19,53mg/dL,
bilirrubina direta 0,09-14,24mg/dL, fosfatase alcalina 78-1085mg/dL. Nenhum doente estava
imunizado para o vírus da hepatite B, três tinham infecção por vírus da hepatite C e 12
estavam imunizados para o vírus da hepatite A. Dois doentes mantêm consumo de álcool.
Todos os doentes estão medicados com ácido ursodesoxicólico (AUDC). Houve um óbito (13
anos após o diagnóstico).
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Como descrito na literatura, a maioria dos doentes desta amostra
são mulheres de média idade e estudo analítico com padrão de colestase hepática. Os AMA
são positivos na quase totalidade dos doentes e a biópsia hepática documentou achados
histológicos típicos de CBP. A terapêutica com AUDC, que parece atrasar a progressão da
doença e melhor as provas de função hepática, estava prescrita a todos os doentes.
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REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS (HIPERSSENSIBILIDADE TARDIA)
Co-Autores: Francisca Aguiar; João Lobo; Paulo Ramalho; Paulo Chaves
As reacções cutâneas associadas a fármacos são frequentes nos doentes hospitalizados, com
evolução geralmente favorável. Contudo, a síndrome de reacção adversa a fármacos com
eosinofilia e sintomas sistémicos ( DRESS) e a sindrome Stevens Johson / Necrólise epidérmica
tóxica ( SSJ/NET) constituem reações de hipersensibilidade tardia , raras e com evolução
potencialmente grave.
Objetivo: analisar uma amostra de pacientes com estes diagnósticos, no que respeita a
apresentação clinica, abordagem terapêutica e evolução. Método: Estudo retrospetivo de 19
casos com diagnóstico de DRESS e SSJ/NET selecionados a partir de registos clínicos de doentes
internados no hospital entre 2008 a 2012.
Resultados: Foram identificados 8 casos de DRESS, 5 de SSJ e 6 de NET( média de idade à data
de diagnóstico de 56 anos). As classes de fármacos mais frequentemente implicadas foram os
antiepilépticos ( n=5) e antibióticos ( n=3) .Todos os doentes com DRESS(n =8) apresentavam
exantema maculopapular no momento de diagnóstico, 88% (n=7) evidenciavam alterações
analíticas com anemia e eosinofilia , 75% ( n =6) alterações de transaminases hepáticas, 63% (
n=5)tinham T > 38,5ºC e 63% (n=5) alteração de função renal. Todos iniciaram corticoterapia
tópica e sistémica, e permaneceram com esquema de redução lenta da mesma em
ambulatório (entre 1 a 3 meses de duração). A evolução foi favorável durante o tempo de
seguimento avaliado (em média 3 anos), porém constatou-se uma lenta normalização de
parametros analíticos na maioria dos pacientes. Relativamente ao SSJ/NET, salienta-se o
menor tempo de latência exposição-reacção e a gravidade associada ao atingimento das
mucosas, com reflexo na evoluçao desfavorável do quadro, registando-se 3 casos de morte por
NET.
Conclusão: Salienta-se a importância do reconhecimento deste tipo de reacções de
hiperssensibilidade, já que o seu prognóstico assenta no diagnóstico e tratamento precoces.
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INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS – CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE
MEDICINA INTERNA
Autor: Raquel Moreira da Cruz
Co-Autores: Tatiana Rodrigues, Cláudia Rosado, Tiago Meirinhos, Gorete Jesus, Alberto Pinto
Apresentador: Raquel Moreira da Cruz
Os organofosforados são potentes inibidores da acetilcolinesterase capazes de causar
toxicidade colinérgica severa através de exposição cutânea, inalação ou ingestão. Ligam-se à
acetilcolinesterase, e tornam-na de forma irreversível numa enzima não funcional. As
características clinicas expressam-se através de sintomas muscarínicos e nicotínicos. O
diagnóstico é feito com base em elementos de ordem clinica e na medição da atividade da
acetilcolinesterase. Os autores realizaram um estudo retrospetivo através da análise dos
processos clínicos de doentes internados no Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar
do Baixo Vouga, no período compreendido entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2012,
inclusive, com o diagnóstico de intoxicação por organofosforados, num total de 70 doentes.
Foi possível verificar que o número de intoxicações por organofosforados tem diminuído ao
longo dos anos. A idade média dos doentes é 50 anos, e a prevalência é semelhante em ambos
os sexos. A via de intoxicação foi na maioria a ingestão voluntária do produto (97.2%). As
manifestações clinicas à admissão foram variadas (as mais frequentes: miose, taquicardia,
insuficiência respiratória e broncorreia), sendo necessário o internamento no Serviço de
Medicina Intensiva em 52.7% dos doentes. A evolução dos doentes foi favorável em 88.6%,
tendo 11.4% falecido em consequência da intoxicação. 88.6% dos doentes foram observados
por Psiquiatria. A crescente substituição dos inseticidas organofosforados pelos carbamatos é,
em parte, responsável pela diminuição da incidência das intoxicações pelos organofosforados,
uma vez que limita o acesso a estes produtos. Da realização deste estudo os autores realçam a
importância do reconhecimento precoce das manifestações clínicas desta intoxicação, que
juntamente com uma atuação rápida, eficaz e segura, aliada à monitorização e tratamento em
cuidados intensivos, tem melhorado a evolução e prognóstico destes doentes.
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SÍNDROME DE SOBRECARGA DE FERRO
Autor: Liliana Patrícia Ferreira de Oliveira Silva
Co-Autores: Ângela Coelho, Marta Oliveira Ferreira, Carla Melo, Maria Manuel Aguiar, Augusto
Duarte
Introdução: O ferro (fe) é um elemento essencial ao metabolismo dos seres vivos, exercendo
diferentes funções, entre as quais, a participação no transporte de oxigénio. No entanto,
quando em excesso é tóxico para o organismo. Vários fatores contribuem para a sua
acumulação, de destacar o etilismo crónico e a síndrome metabólica, bem como alterações
genéticas das proteínas envolvidas na regulação do fe. A Hemocromatose hereditária tipo I é a
doença genética frequentemente responsável pela sobrecarga de ferro (SF), estando a
mutação em homozigotia C282Y do gene HFE presente na maioria dos doentes.
Objetivo: Caracterizar os doentes com SF seguidos numa Consulta de Medicina- Doenças
Hepáticas de um Hospital Distrital. Material e métodos: Estudo retrospetivo dos doentes com
SF seguidos na Consulta de Medicina- Doenças Hepáticas.
Resultados: A amostra é constituída por 64 doentes, sendo 75% (n 48) do sexo masculino, com
idade média de 57 anos (mínimo de idade 28 anos e máximo de 81 anos). A maioria dos
doentes foi referenciada à consulta por elevação do valor de ferritina (81,3%; n 52). O valor de
ferritina superior a 1000 µg/L foi observado em 50% da amostra (n 32). O consumo crónico de
álcool, a síndrome metabólica e a Doença Hepática Crónica estavam presentes em 56,3% (n
36), 26,5% (n 17) e 21,9% (n 14) da amostra, respetivamente. Mutações no gene HFE foram
observadas em 35 doentes (54,7%), sendo 51,4% (n 18) heterozigóticos para o polimorfismo
H63D.A ressonância magnética nuclear hepática foi realizada em 55 doentes (85,9%), sendo a
concentração de ferro hepático superior a 100 µmol/g em 43,6% (n 24). Flebotomias foram
realizadas em 47 doentes (73,4%).
Conclusão: A SF é uma situação clínica que pode contribuir para a disfunção multiorgânica,
cujo tratamento apesar de invasivo é simples, a flebotomia. Assim, o diagnóstico precoce e
rápida orientação terapêutica contribuem para o melhor prognóstico do doente.
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A UTILIZAÇÃO DE CARBAPENEMES NUMA UNIDADE HOSPITALAR
Autor: Carla Peixoto
Co-Autores: Márcia Meireles, David Ferreira, Paula Rosa, Paula Baptista
Apresentador: Carla Peixoto
Hospital: Centro Hospitalar Médio Ave - Unidade Santo Tirso
INTRODUÇÃO O aumento do número de bactérias multirresistentes em consequência da
pressão seletiva do uso de antibióticos de largo espectro, tem vindo a promover políticas que
visam o uso racional destes fármacos.
OBJECTIVOS: Descrever o uso de carbapenemes com base no diagnóstico/justificação, clínica,
posologia, microbiologia e avaliar a existência de sazonalidade.
MATERIAL E MÉTODOS Estudo descritivo observacional retrospetivo, que incluiu doentes
internados na unidade hospitalar (UH) nos períodos de 15/01 a 15/02/13 e 15/07 a 15/08/13 a
quem foi prescrito carbapenem. Os dados foram recolhidos por consulta dos processos clínicos
e do arquivo da farmácia hospitalar.
RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram incluídos no estudo 25 episódios (24 doentes, mediana de
idades 79 anos [42-89]). Treze dos episódios integram o primeiro período e doze o segundo.
Da análise das justificações apresentadas no ato de prescrição, foram consideradas como
adequadas 80% (20), a mais frequente pneumonia nosocomial (7). Em 20% (5) dos casos não
foram consideradas adequadas, embora em alguns a consulta do processo clínico evidencie
possível justificação. O antibiótico foi iniciado até às 48h em 8 casos: 5 infecções nosocomiais,
1 imunodeprimido, 1 sépsis e 1 abdómen agudo. Em 76% (19) dos casos foi realizado
previamente estudo microbiológico: foi isolado agente em 52,6% (10) casos, os mais
frequentes gram negativos. O resultado microbiológico motivou introdução de imipenem em 4
casos e levou à associação/alteração para outro antibiótico em 2. Seis pacientes cumpriram
menos de 6 dias de antibioterapia motivado por: 2 transferências, 2 óbitos e 2 altas. Em 72%
dos casos a dose diária prescrita correspondeu à dose diária definida (Organização Mundial de
Saúde) para imipenem (carbapenem em uso na UH). Não se verificou variação sazonal.
CONCLUSÃO: Este trabalho põe em evidência a necessidade da adequação da prescrição de
carbapenem ao diagnóstico e da melhoria dos registos do motivo para a prescrição.
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CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DO SERVIÇO DE
MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL
Co-Autores: Rita Meireles, Rui Castro, Márcia Meireles, Isabel Costa, David Ferreira, Manuel
Rodrigues, Paula Baptista
INTRODUÇÃO A unidade hospitalar em análise serve uma população de cerca de 110.000
habitantes e tem uma capacidade de 99 camas, distribuídas pelos serviços de Medicina (51
camas), Cirurgia Geral (26 camas) e Ortopedia (22 camas).
OBJETIVOS Caracterização da referenciação inter-hospitalar do serviço de Medicina Interna de
um hospital distrital com base no motivo de transferência, variação sazonal, especialidade de
destino, rever o registo acerca da existência de contacto prévio e tipo de transporte realizado.
MÉTODOS Estudo descritivo observacional, retrospectivo que incluiu doentes internados no
serviço de Medicina Interna da unidade hospitalar no período de 1/01/2012 a 31/12/2012 e
que foram transferidos para outro hospital. Os dados foram recolhidos por consulta dos
processos clínicos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram incluídos no estudo 48 pacientes de um total de 819
internamentos, relação masculino: feminino de 1,3:1 com uma mediana de idades de 68 anos
[25-90]. Verificou-se que a percentagem de pacientes transferidos relativamente ao número
de internamentos foi maior no 2ºtrimestre e menor no 4º, com uma mediana de dias de
internamento de 5 dias. As doenças do aparelho circulatório motivaram 45,8% das
transferências, sendo a Cardiologia, a Cirurgia Cardiotorácica e a Neurocirurgia as principais
especialidades de destino. Em 10% dos casos não se encontra registado se houve um contacto
prévio e apenas 8% dos casos têm especificado o tipo de acompanhamento realizado aquando
do transporte.
CONCLUSÃO Verifica-se que as transferências foram principalmente motivadas pela
necessidade de observação por especialidades com capacidade de realização de meios
complementares de diagnóstico e/ou técnicas invasivas, não disponíveis nesta unidade. O
estudo permitiu ainda verificar que se poderá melhorar os registos clínicos, nomeadamente na
especificação do tipo de transporte realizado.
102
CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DA URGÊNCIA DE
MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL
Co-Autores: Rita Meireles, Rui Castro, Márcia Meireles, Isabel Costa, David Ferreira, Manuel
Rodrigues, Paula Baptista
INTRODUÇÃO A urgência da unidade hospitalar serve uma população de cerca de 110.000
habitantes e funciona em carácter de urgência básica. A equipa é constituída por 2 médicos
em regime de tarefa, 1 internista 24 hrs, 1 cirurgião geral, 4 enfermeiros nos turnos da manhã
e tarde e 3 no turno da noite (22h-8h). Dispõe de apoio laboratorial para doseamentos
analíticos básicos e Radiologia até às 24h.
OBJETIVOS Caracterização da referenciação inter-hospitalar realizada pela especialidade de
Medicina Interna (MI) com base no motivo e hora de transferência, variação sazonal,
especialidade de destino, revisão do registo de contacto prévio e tipo de transporte realizado.
MÉTODOS Estudo descritivo observacional retrospetivo que incluiu doentes transferidos da
urgência pela especialidade de MI no período de 1/01 a 31/12/2012. Os dados foram
recolhidos por consulta dos processos clínicos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram incluídos 98 pacientes de um total de 2990 episódios de
urgência com alta dada por MI. A percentagem de pacientes transferidos relativamente ao
número de episódios de urgência foi maior no 2ºtrimestre e menor no 1º, tendo 24% das
transferências sido realizadas no turno da noite. As doenças do aparelho circulatório
motivaram 24,5% das transferências, seguidas das motivadas por intoxicação medicamentosa
voluntária (21,4%), sendo a Cardiologia e a Psiquiatria as principais especialidades de destino,
não tendo esta sido especificada em 21,4% dos casos. Vinte casos não têm documentado a
realização de contacto e apenas 4 episódios têm documentado o tipo de transporte realizado.
CONCLUSÃO As transferências foram principalmente motivadas pela necessidade de
observação por especialidades com capacidade de realização de meios complementares de
diagnóstico e/ou técnicas invasivas, não disponíveis nesta unidade. Este estudo permitiu ainda
alertar para a necessidade de melhoria dos registos clínicos, nomeadamente na especificação
do tipo de transporte realizado.
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HEPATITE B – CASUÍSTICA DE UMA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA
Co-Autores: Helga Martins, Pedro Neves, Maria Manuel Aguiar, Augusto Duarte
Hospital: Centro Hospitalar do Médio do Ave - Unidade de Famalicão
A infeção pelo vírus da Hepatite B (VHB) é um problema de saúde pública com impacto global.
Estima-se que existam a nível mundial mais de 350 milhões de infetados, dos quais cerca de 1
milhão morrem anualmente por doença hepática relacionada com o VHB. Apesar da redução
importante na incidência da infeção com a implementação de programas de vacinação, esta
continua uma importante causa de morbi-mortalidade. A sua potencial cronicidade e as
particularidades do tratamento e prognóstico obrigam a um seguimento individualizado e
regular. Os autores apresentam uma análise retrospetiva dos doentes com infeção a VHB
seguidos numa consulta de Medicina Interna diferenciada em Doenças Hepáticas com o
objetivo de conhecer esta população e otimizar os cuidados prestados. Assim, foram seguidos
em consulta 140 doentes com infeção a VHB, sendo 65% do género masculino. A idade média
é de 47 anos (+/- 13), com um mínimo de 21 e um máximo de 85 anos. Quanto ao estadio, os
doentes seguem a seguinte distribuição: 20.7% de portadores inactivos, 9.3% com evidência
serológica de hepatite B resolvida e 70.0% com critérios de hepatite B crónica (a maioria dos
quais com AgHBe negativo). Apenas 2 dos 140 doentes tinham co-infecção pelo VIH, tratandose de doentes com hepatite B crónica com AgHBe positivo. A co-infecção a VHC foi detetada
em 9 doentes. Dos 98 doentes com hepatite B crónica, 52% tinham critérios para tratamento,
segundo as recomendações da Associação Europeia para Estudo do Fígado, e destes 88%
receberam tratamento. A importância de pequenas casuísticas como esta reside na
necessidade de conhecer com rigor a população de doentes da consulta para que se possam
ajustar recursos e adequar procedimentos de forma a garantir a segurança e o sucesso no
seguimento e tratamento dos doentes. No caso particular do VHB, a promissora emergência
de novos fármacos com taxas de cura mais elevadas e sustentadas obriga-nos a rever
sistematicamente quem deles poderá vir a beneficiar.
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PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO - A REALIDADE DE UM SERVIÇO
DE MEDICINA DE UM HOSPITAL DISTRITAL
Co-Autores: Isabel Costa, Márcia Meireles, Violeta Iglesias, Paula Baptista
Hospital: Centro Hospitalar do Médio Ave, Unidade de Santo Tirso
Introdução: O tromboembolismo venoso (TEV) é uma importante causa de doença e morte em
todo o Mundo. Todos os doentes hospitalizados, estão sujeitos a maior risco de TEV e a
profilaxia adequada pode diminuir esse risco em 50%. Objetivo: Avaliar, numa enfermaria de
Medicina Interna, se os doentes estão sob profilaxia de TEV e se essa profilaxia é adequada.
Material e Métodos: Análise retrospetiva de todos os doentes internados no dia 10 de
Setembro de 2013 na enfermaria de Medicina Interna. Os dados foram colhidos dos registos
clínicos. A análise foi efetuada em SPSS_20.0.
Resultados: O estudo englobou 28 doentes, dos quais 4 foram excluídos por estarem sob
terapêutica anticoagulante. Dos 24 doentes 15 (62,5%) eram do sexo feminino, 18 (75,0%)
eram autónomos. A idade era de 72,3 ± 15,8 anos. O diagnóstico mais frequente era acidente
vascular cerebral (AVC) isquémico (5), seguido de pneumonia adquirida na comunidade (4) e
tuberculose pulmonar (3). Todos os doentes internados tinham pelo menos um fator de risco
para tromboembolismo venoso. Vinte e três (95,8%) doentes apresentavam 2 ou mais fatores
de risco. Idade superior a 40 anos (95,8%), elevação da proteína C reativa (66,7%), doença
renal crónica (66,7%), mobilidade reduzida (58,3%) e a presença de AVC (50,0%) eram os
fatores de risco mais vezes identificados. Em relação aos fatores de risco hemorrágico, 79,2%
dos doentes não apresentaram nenhum. Coagulopatia (16,7%), doença hepática crónica (8,3%)
e trombocitopenia (4,2%) eram os mais frequentes. Cerca de 74% dos doentes encontravam-se
sob profilaxia adequada, ou seja apresentavam pelo menos 2 fatores de risco de
tromboembolismo, sem qualquer fator de risco hemorrágico. Dos doentes sem indicação para
profilaxia 40% estavam medicados com enoxaparina.
Conclusão: Apesar da maioria das indicações para profilaxia serem cumpridas, houve doentes
com indicação que não estavam adequadamente protegidos, pelo que se impõe a
implementação de um protocolo no Serviço.
105
ESTUDO DA MORTALIDADE HOSPITALAR DE UM SERVIÇO DE MEDICINA
INTERNA
Autor: Márcia Meireles
CO-Autores: Rita Meireles, Carla Peixoto, Rui Castro, Isabel Costa, David Ferreira, Violeta
Iglesias, Paula Baptista.
Apresentador: Márcia Meireles
Introdução: A mortalidade hospitalar é um indicador de qualidade dos serviços prestados e o
seu estudo pode ajudar a melhorar a assistência de doentes hospitalizados.
Objetivos: Caracterizar os óbitos ao longo de quatro anos numa enfermaria de Medicina
Interna de um hospital distrital, conhecer as causas de morte mais frequentes e identificar
variáveis associadas a cada causa. Material e métodos: Análise retrospectiva dos processos
clínicos dos doentes falecidos no Serviço de Medicina Interna de um hospital distrital entre
Janeiro de 2008 e Dezembro de 2011. As variáveis registadas foram: sexo, idade, local de
proveniência, grau de dependência, internamentos prévios, duração do internamento,
diagnóstico principal e secundários à admissão, diagnóstico de óbito, dia da semana do óbito e
visita médica nas 24 horas anteriores ao óbito. Os dados foram obtidos dos registos clínicos e a
análise efectuada em SPSS® 20.0.
Resultados: O estudo englobou 561 doentes, dos quais 292 (52%) eram do sexo feminino. A
idade média foi de 78,1±11,3 anos; 452 (80,6%) provinham do domicílio e 353 (62,9%) eram
totalmente dependentes. O tempo de internamento foi de 8,7±9,9 dias. Tiveram internamento
prévio 43,5% dos doentes. As doenças respiratórias foram os diagnósticos mais frequentes à
admissão, com 280 casos (49,9%), e no óbito, com 287 (51,2%). Salientam-se as pneumonias,
com 143 casos (51,1%) na admissão e 163 (56,8%) como diagnóstico de óbito. Do total dos
doentes, 497 (88,6%) tiveram visita médica nas 24 horas prévias ao óbito. Registou-se uma
distribuição semelhante da mortalidade durante as 24 horas do dia e durante todos os dias da
semana.
Conclusão: A mortalidade foi superior nos doentes mais dependentes e com mais comorbilidades. As doenças respiratórias foram os principais diagnósticos de óbito. O dia de
semana e a hora do óbito não se relacionaram com a mortalidade.
106
EXANTEMA FEBRIL APÓS ABCESSO FARÍNGEO
Co-Autores: Francisca Aguiar, Paulo Ramalho, Ivone Meirinho, Paulo Chaves
As reações cutâneas a fármacos são frequentes nos doentes hospitalizados, existindo casos de
hipersensibilidade tardia, mais raros e graves.
Objetivo: Expor um caso de reacção a fármacos com eosinofilia e sintomas sistémicos ( DRESS).
Trata-se de uma doente do sexo feminino, 62 anos, sem antecedentes de relevo, com
internamento recente em otorrinolaringologia (ORL) no contexto de amigdalite aguda
complicada por abcesso parafaríngeo direito, com necessidade de drenagem cirúrgica e
antibioterapia de largo espectro. A dia 13 de antibioterapia vancomicina e imipenem, teve
como intercorrência exantema difuso pruriginoso, que regrediu após suspensão de fármacos e
corticoterapia. A doente teve alta após controle imagiológico do abcesso. Quatro dias após
alta recorreu ao serviço de urgência por reaparecimento de exantema pruriginoso disperso
desde há 3 dias, acompanhado de febre (Temperatura de 39ºC) e odinofagia. Analiticamente
apresentava anemia normocítica normocrómica, leucocitose com eosinofilia, Proteína C
Reactiva elevada, agravamento da função renal, elevação de transaminases e hiponatrémia.
TAC cervical sobreponível. Foi internada, colocando-se como hipótese mais provável DRESS,
instituindo-se corticoterapia tópica e oral, sem antibioterapia, contatando-se boa resposta,
com melhoria clinica e analítica.
Do restante estudo destaca-se: sedimento urinário com presença de eosinófilos, hemoculturas
e uroculturas negativas, serologia víricas (citomegalovirus, vírus epstein barr , vírus da
imunodeficiência humana adquirida 1 e 2, vírus da hepatite C e B) negativas , pesquisa DNA
Vírus Herpes 6 negativa .Teve alta com corticoterapia em esquema de redução, salientando-se
a lenta recuperação de parâmetros hematológicos.
Conclusão: Realça-se a importância do reconhecimento e registo de todas as reações a
fármacos, estando o bom prognóstico assente no diagnóstico e tratamento precoces.
107
26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO J
108
SÍNCOPE - UM SINTOMA A VALORIZAR NO DOENTE IDOSO
A síncope é um sintoma relativamente frequente na prática clínica, com etiologia diversa e
importante impacto na qualidade de vida do doente. Embora a sua causa mais frequente seja
neurocardiogénica, o estudo deste sintoma em doentes idosos é desafiante uma vez que as
causas arritmogénicas e neurológicas estruturais são mais frequentes nesse escalão etário e
podem traduzir risco de vida. Os autores apresentam o caso de um homem de 76 anos, com
antecedentes de hipertensão arterial, cardiopatia isquémica com miocardiopatia dilatada,
síndrome parkinsónico e etilismo crónico, com múltiplas recorrências ao serviço de urgência
num espaço de três meses por episódios de síncope, sem pródromo, relação com ortostatismo
ou outro fator desencadeante, sinais focais, incontinência de esfíncteres ou mordedura de
língua, tendo sido internado na sequência de novo episódio sincopal com características
idênticas. Em internamento realizou estudo cardíaco com ecocardiograma transtorácico com
ventrículo esquerdo dilatado e com hipocinésia global, com imagem de trombo apical não
organizado, holter 24h com ritmo de base sinusal com períodos de bigeminismo, trigeminismo
e períodos de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida. O estudo por TC-CE viria a
revelar múltiplas lacunas vasculares. Após anticoagulação prolongada com enoxaparina e
introdução de amiodarona e carvedilol em baixa dosagem o doente apresentou dissolução
completa do trombo apical e normalização do seu ritmo cardíaco, encontrando-se no sexto
mês de follow-up sem intercorrências. Este caso reforça a importância da estratificação de
risco do doente com síncope, bem como o papel da abordagem sistemática no seu diagnóstico
etiológico. Apesar da síncope apresentar relativa benignidade e baixa mortalidade no jovem
adulto, a determinação da sua etiologia e a introdução de terapêutica adequada à sua
etiologia de síncope condicionam fortemente o prognóstico no doente idoso.
109
DOR LOMBAR - UM SINTOMA COMUM PARA UMA PATOLOGIA GRAVE
A espondilodiscite é uma patologia relativamente rara, definida por um processo misto de
osteomielite bacteriana, espondilite e discite com origem em bacteriémias transitórias ou por
iatrogenia local. Os agentes etiológicos mais comuns no doente imunocompetente são o
Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Escherichia coli, Staphylococcus coagulase
negativo e Brucella spp. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 86 anos, caucasiana
e com antecedentes de doença renal crónica sob hemodiálise, doença arterial obliterante e
infeções do trato urinário de repetição que é trazida ao SU do nosso hospital por quadro
insidioso de lombalgia com várias semanas de evolução com agravamento progressivo e
limitação funcional, prostração e hipotensão. Manteve desde a entrada hipotensão e febrícula,
bem como dorso-lombalgia marcada, com pouca resposta a analgesia convencional.
Hemoculturas seriadas com isolamento de Pseudomonas aeruginosa multisensivel,
previamente isolado em urocultura de ambulatório cerca de oito semanas antes do
internamento. De acordo com sépsis sem foco identificado e anamnese de doente, realizou
estudo por TC da coluna dorso-lombar, com identificação de colapso parcial de D8, com lesões
erosivo-destrutivas de D8-D10 sugestivas de espondilodiscite, sem indicação cirúrgica por não
reunir condições operatórias. Apesar de ter iniciado antibioterapia dirigida ao agente
bacteriano isolado, a doente manteve agravamento do seu estado geral, com progressão para
choque e morte. O presente caso pretende elucidar a importância do diagnóstico precoce da
espondilodiscite, uma vez que esta patologia apresenta uma evolução insidiosa e a sua
sintomatologia é inespecífica e facilmente desvalorizada em doentes idosos com patologia
osteoarticular degenerativa. Uma vez que o diagnóstico requer um elevado índice de
suspeição clínica, o prognóstico desta patologia é por vezes agravado por não se iniciar uma
abordagem terapêutica adequada atempada.
110
OSTEOMIELITE E ABCESSO DO PSOAS COMO RECIDIVA DE BRUCELOSE
Autor: Miguel Morgado
Co-Autores: Amanda Lista Rey, Lourdes Vilarinho, Ana Paula Brandão
Apresentador: Miguel Morgado
Hospital: ULSAM - Unidade Local Saude Alto Minho
Introdução: A brucelose é uma zoonose causada por cocobacilos gram-negativos do gênero
Brucella. Distribuída por todo o mundo, a brucelose está associada com alta morbidade em
humanos. Complicações osteoarticulares são as complicações focais mais comuns de
brucelose. Osteomielite vertebral é a manifestação mais frequente em adultos maiores de 30
anos. A taxa de recidiva após o tratamento é de 5 a 15% e ocorre nos primeiros 6 meses.
Caso clinico: Homem de 48 anos, pastor, com história de Brucelose após ter sido detectada nos
animais. R. Wright positiva com o título de 1/320 para B. Abortus tendo realizado terapêutica
com Rifampicina e Doxiciclina, 6 semanas. Enviado 4 meses depois pelo Médico assistente por
queixas gerais inespecificas, astenia e dor lombar acompanhadas de febrículas vespertinas
com cerca de 1 mês de evolução. Analiticamente VS: 47, PCR: 5.28, sem outras alterações.
Tomografia computorizada (TC) coluna dorsal e lombar com lesões líticas mal definidas em L4
e L5, no contexto, suspeitas de processo infeccioso (osteíte). Ecogardiograma sem alterações
significativas. Ecografia abdominal, esteatose hepática e baço de dimensões proeminentes.
Ressonância Magnética (RM) coluna lombar: processo de osteíte extensa de L4 e L5,
coexistindo discite, abcessos do psoas ilíaco e da musculatura retrovertebral, empiema
epidural , com provável compressão endocanalar das raízes L5 s S1 esquerdas. Aspectos típicos
de osteomielite granulomatosa. Terapeutica com Doxiciclina, Gentamicina e Rifampicina com
melhoria da clinica, estando assintomático na data de alta. Reavaliação por RM em hospital de
dia com orientação para Ortopedia para drenagem e limpeza cirúrgica.
Conclusão: Osteomielite vertebral é uma complicação séria da brucelose. Existe uma grande
taxa de falha terapêutica e sequelas funcionais. O tratamento de osteomielite vertebral por
brucelose deve ser de pelo menos 3 meses.
111
A IMPORTÂNCIA DE ESCUTAR OS DOENTES. PIOMIOSITE - CASO CLINICO
Autor: Miguel Morgado
Co-Autores: Amanda Lista Rey, Liliana Costa, Anabela Brito, Helena Vilaça, Lourdes Vilarinho,
Ana Paula Brandão
Apresentador: Miguel Morgado
Hospital: ULSAM - Unidade Local Saude Alto Minho
Introdução: A piomiosite é uma infecção purulenta do músculo esquelético que surge de
propagação hematogénica, geralmente com a formação de abcessos. Factores predisponentes
para piomiosite incluem imunodeficiência, trauma, uso de drogas injectáveis, infecção
concomitante e desnutrição. Apresenta-se com febre e dor com cãibras localizada a um único
grupo muscular. A doença ocorre mais frequentemente nos membros inferiores, mas qualquer
outro grupo muscular pode ser envolvido.
Caso clínico: Os autores apresentam o caso clínico de um doente do sexo masculino, de 71
anos, admitido no Serviço de Medicina por sintomas gerais, febre, hipersudorese e dor lombar
com irradiação para o membro inferior direito, com cerca de 3 semanas de evolução; com 2
episódios prévios no Serviço de Urgencia (SU) com realização de vários exames
complementares. Antecedentes de hipertensão; sem história de Diabetes Mellitus, doença
hepática, cirurgia ou traumatismo recente. A investigação realizada levou à detecção em
ressonância magnética da anca direita de «várias colecções delimitadas no interior do músculo
obturador e pectíneo». Sob terapêutica antibiótica sistémica o doente teve melhoria clínica e
imagiológica, sem necessidade de intervenção invasiva.
Os autores pretendem realçar: - A importância de valorizar e contextualizar as queixas de cada
doente como principal instrumento na orientação diagnostica, e, consequente escolha de
exames complementares; mesmo na ausência de factores predisponentes identificáveis. - A
particularidade da evolução clínica favorável sob terapêutica antibiótica empírica, sem
necessidade de recurso a procedimentos invasivos.
112
ROTURA DE ANEURISMA MICÓTICO INTRACRANIANO EM DOENTE COM
ENDOCARDITE BACTERIANA POR STREPTOCOCCUS SALIVARIS
Co-Autores: Carla Nobre, Alexandra Albuquerque, Fátima Campante
Os autores apresentam o caso de um doente de 77 anos com antecedentes de prolapso de
válvula mitral e adenocarcinoma do reto em remissão, que iniciou quadro arrastado de astenia
e febrícula posteriormente complicado por síndrome confusional agudo. Tomografia
computorizada crânio-encefálica (TC-CE) documentou lesão isquémica frontal esquerda, pelo
que o doente foi admitido em unidade de AVC. Por persistência de febrícula realizou
hemoculturas com isolamento de Streptococcus salivaris. Ecocardiograma transtorácico com
suspeita de nódulo mitral pelo que se admitiu o diagnóstico de endocardite bacteriana,
iniciando antibioterapia de acordo com sensibilidade do agente. 72 horas após iniciar
anticoagulação profilática e antiagregação plaquetária, o doente iniciou agravamento do seu
estado de consciência e hemiparesia esquerda. TC-CE de controlo demonstrou hemorragia
fronto-parietal direita com rotura para o sistema ventricular, assumindo-se rotura de
aneurisma micótico. Sem indicação cirúrgica de momento, manteve-se terapêutica
conservadora. Evolução neurológica com recuperação do estado de consciência, mas
persistência de hemiparesia e neglect. Controlo imagiológico aos 60 dias com reabsorção
parcial de hematoma. Evolução cardíaca desfavorável apesar de antibioterapia otimizada, com
evolução de lesão valvular para válvula mitral displásica, destruição do folheto posterior e
consequente regurgitação mitral grave e insuficiência cardíaca sintomática, condicionando o
seu potencial de recuperação. Cerca de 20 a 40% dos doentes com endocardite bacteriana
desenvolvem eventos neurológicos agudos no decurso da sua doença, a sua maioria devido a
fenómenos de embolização. Embora estes eventos neurológicos possam assumir diversas
formas, todos eles se associam a maior mortalidade. O seu surgimento pode implicar cirurgia
cardíaca urgente, exceto nos casos de hemorragia intracraniana onde a terapêutica
conservadora é a opção de escolha até resolução completa do quadro hemorrágico.
113
ABCESSOS HEPÁTICOS EM CUIDADOS INTENSIVOS: DOIS CASOS CLÍNICOS
Autor: Regina Tatiana Rodrigues2
Co-Autores: Marco Melo1, Anabela Oliveira1,Cecília Leonardo1, Bárbara Xavier1
Apresentador: Regina Tatiana Rodrigues2
Hospital: Centro Hospitalar do Baixo Vouga - Aveiro
Serviço: Medicina intensiva1 e Medicina Interna2
Os abcessos hepáticos podem surgir por infeção hepatobiliar, por disseminação via porta de
infeção intrabdominal ou por via hematogénica. A drenagem percutânea associada a
antibioterapia é o tratamento de eleição, podendo ser necessária a drenagem cirúrgica. Os
autores apresentam dois casos de choque séptico com ponto de partida em abcessos
hepáticos. O 1º caso relata uma doente de 45 anos internada no serviço de Cirurgia por
colecistite aguda litiásica, evoluindo em choque com disfunção multiorgânica e submetida a
laparotomia exploradora com constatação de colecistite aguda e de uma colecção abcedada
hepática. Foi realizada colecistectomia e drenagem de abcesso e é admitida no Serviço de
Medicina Intensiva (SMI) no pós-operatório. A bacteriologia do pus foi positiva para Klebsiella
pneumoniae, realizando esquema de antibioterapia dirigida. Por apresentar parâmetros
inflamatórios elevados e febre mantida repete estudo imagiológico, mantendo volumosa
colecção intrahepática, submetida a nova drenagem cirúrgica e laparostomizada. É ainda
reoperada para nova lavagem intrabdominal e encerramento da parede com boa evolução do
quadro. O 2º caso relata uma doente de 78 anos internada no SMI por choque séptico
inicialmente com suspeita de pancreatite aguda, por quadro de dor abdominal e vómitos
associado a elevação dos valores de amilase e lipase. Realiza TC abdominal onde se objectiva
uma colecção abcedada localizada no lobo hepático direito submetida a drenagem ecoguiada,
com estudo microbiológico do pus a revelar Enterococos faecium isolado também em
hemoculturas. A doente cumpriu esquema de antibioterapia dirigida com boa evolução do
quadro. Os autores salientam estes dois casos de abcessos hepáticos com origens diferentes (o
1º por infecção hepatobiliar e o 2º por via hematogénica), com microbiologias diferentes, que
evoluíram em choque com disfunção multiorgânica a necessitar de cuidados intensivos e
planos terapêuticos distintos.
114
DOENÇA ATEROEMBÓLICA RENAL: UMA ENTIDADE ESQUECIDA!
Co-Autores: Simone Catarino, Cátia Pêgo, Bernardo Faria, Marlene Delgado, Marina Bastos
INTRODUÇÃO: A Doença Ateroembólica Renal ou Embolismo de Cristais de Colesterol (ECC)
tem o rim como principal alvo, devido à origem das artérias renais a partir da aorta abdominal
e ao seu elevado fluxo sanguíneo, mas também pode afectar outros órgãos e os membros. A
libertação dos êmbolos para a circulação pode ocorrer espontaneamente ou após trauma
intravascular ou uso de anticoagulantes ou trombolíticos, sendo a aterosclerose um prérequisito. O diagnóstico passa pela confirmação de cristais de colesterol nas biópsias. Não
existe tratamento cientificamente aceite.
CASO CLÍNICO: Mulher, 77 anos com HTA, Insuficiência cardíaca e Aneurisma da aorta
abdominal. Medicada com IECA, ARA II e diurético. Quadro com 4 meses, de dor lombar
esquerda, oligúria, náuseas, obstipação, anorexia, emagrecimento, astenia e sinais de isquémia
nos dedos dos pés. No SU analiticamente hemoglobina 10g/dl e creatinina 4,1 mg/dl (mas 1,5
mg/dl há 1 mês) e ECG normal. Em internamento: perfil lipídico e sedimento urinário normais;
rim esquerdo atrófico na ecografia; cavidades cardíacas esquerdas dilatadas com disfunção
sistólica no ecocardiograma; retinografia normal; colonoscopia com biópsia revelou colite
isquémica e biópsia cutânea (dedos dos pés) confirmou presença de êmbolos de colesterol.A
angioTC prévia mostrava extenso aneurisma da aorta abdominal com ateromatose. O
diagnóstico é de Doença Ateroembólica com envolvimento renal, tubo digestivo e cutâneo
com origem em aneurisma da aorta abdominal.Efectuou-se diurético, vasodilatador, estatina,
antiagregante plaquetário e corticoterapia a par de suporte nutricional com evolução
favorável.
DISCUSSÃO: Apresenta-se o caso para chamar a atenção para uma patologia que tem sido
subdiagnosticada e com elevada morbi-mortalidade. Acrescenta-se o sucesso terapêutico do
uso do protocolo de Belanfan et al que inclui o recurso à corticoterapia com base no seu
potencial anti-inflamatório a nível vascular.
115
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA COMO COMPLICAÇÃO DA MONONUCLEOSE
INFECCIOSA.
Co-Autores: Nádia Martins, Marlene Delgado, Vera, Ana Pereira, Marina Bastos
Introdução: Mononucleose infecciosa é uma infecção pelo vírus Epstein-Barr. Frequentemente
diagnosticada em jovens (15 e 24 anos). Classicamente o quadro define-se por uma tríade
caracterizada por febre, linfadenopatias e faringite subaguda. O diagnóstico é dado pela
clinica, esfregaço sanguíneo com linfócitos atípicos e teste de anticorpos heterofilos positivo.
Tratamento com medidas sintomáticas e de suporte sendo necessário recorrer a corticoterapia
no caso de desenvolvimento de complicações tais como obstrução da via aérea, anemia
hemolítica, miocardite, envolvimento do SNC. No caso de rotura esplénica pode ser necessária
intervenção cirúrgica. Trata-se de um quadro autolimitado, de prognóstico favorável.
Caso clinico: Homem de 22 anos, saudável. Recorre ao serviço de urgência com quadro clinico
de 1 semana de evolução de febre, mialgias, obstrução nasal, rinorreia, tosse e odinofagia,
tendo já iniciado antibioterapia com beta-lactâmicos sem melhoria. Objectivamente febre e
orofaringe hiperemiada com hipertrofia das amígdalas, aftose na úvula e amigdalas com
exudado purulento. Analiticamente leucocitose com linfocitose, presença de linfócitos de
morfologia atípica, citólise e colestase hepática e IgM para EBV positiva. Ecograficamente
esplenomegalia. Internado com diagnóstico de Mononucleose Infecciosa, instituiu-se
terapêutica sintomática. Verificou-se agravamento clinico com estridor por hipertrofia
amigdalina exuberante, pelo que foi solicitada a observação de ORL que efetuou punção
amigdalina para descartar abscesso por sobreinfecção bacteriana, e instituiu-se corticoterapia
e claritromicina profilática. Progressivamente melhoria clinica e analítica.
Conclusão: Salienta-se o caso clinico pela gravidade das complicações da mononucleose
infecciosa, nomeadamente a obstrução da via aérea, potencialmente letais se o tratamento
médico não for o adequado.
116
AFINAL NÃO ERA APENAS UMA “GRIPE”…
Co-Autores: Nádia Martins, Marlene Delgado, Marina Bastos
INTRODUÇÃO: O timoma é um tumor raro com origem nas células epiteliais do timo e
representa 47% dos tumores do mediastino anterior. Todos os timomas são malignos todavia
por norma têm um crescimento indolente que é confundido com crescimento benigno.
Geralmente assintomático sendo descoberto de forma incidental e em 40 % dos casos
manifestam-se por sintomas locais. A TAC é um exame standard de diagnóstico e
estadiamento. A biópsia fornece o diagnóstico histopatológico permitindo a sua classificaçao.
A maioria dos timomas mostram características histológicas sugestivas de benignidade porém
devem considerar-se como malignos pois possuem elevado potencial invasivo e metastático. O
tratamento é a resseção cirúrgica com excelente taxa de sobrevida quando efectuada em
estadios precoces.
CASO CLÍNICO: Homem de 72 anos com antecedentes de carcinoma papilar da tiroide. Recorre
ao serviço de urgência por quadro com 5 dias de evolução, de dispneia para esforços
moderados, tosse com expectoraçao mucopurulenta e toracalgia pleurítica à direita. Ao exame
físico destacam-se fervores crepitantes na base do hemitorax direito à auscultação pulmonar.
Analiticamente discreta leucocitose, PCR 8.8mg/dl. Hipotransparência bem definida com sinal
da silhueta na região paracardíaca direita no Rx de tórax . A TC tórax revelou uma formação
tumoral sólida com densidade de partes moles, bem definida, adjacente ao bordo direito
cardíaco e sem origem no parênquima pulmonar e o Ecocardiograma mostrou imagem ovalar
junto a aurícula direita e com compressão da mesma. Realizou biópsia dirigida por TC que
concluiu tratar-se de um timoma tipo A. O doente foi referenciado para consulta de decisão
terapêutica oncológica.
CONCLUSÃO: Pelo facto de o timoma apresentar um crescimento indolente pelo que é
geralmente assintomático, um olhar atento para uma radiografia de tórax, tal como sucedeu
neste caso, pode permitir o seu diagnóstico precoce.
117
ANEMIA PERNICIOSA – CASO CLÍNICO
Co-Autores: Rita Meireles, Márcia Meireles, Isabel Costa, Rui Castro, Carla Peixoto, Patrícia
Bacellar, Paula Baptista
Introdução: A anemia perniciosa (AP) pertence ao grupo das anemias megaloblásticas e tem
uma incidência global de cerca de 1/1000, com predileção pelo sexo feminino. Caracteriza-se
pelo défice na absorção de vitamina B12 secundário à carência de factor intrínseco (FI), uma
proteína produzida pelas células parietais gástricas, imprescindível para a sua absorção ao
nível do íleo distal.
Caso clínico: Mulher de 45 anos, caucasiana, internada para estudo de anemia macrocítica.
Antecedentes de gastrite crónica, sem história de hábitos etílicos e sem medicação habitual.
Apresentava-se com um quadro de astenia, perda ponderal de 4kg, palpitações, dispneia para
pequenos esforços, com 2 meses de evolução. Sem outra sintomatologia. Ao exame objectivo
destacava-se palidez muco-cutânea, xerostomia com sinais de glossite, auscultação cardíaca
taquicárdica, sem sopros, restante exame normal. Analiticamente com anemia macrocítica,
índice de produção de reticulócitos <2,5%, trombocitopenia e leucopenia ligeiras. O esfregaço
sanguíneo mostrava anisocitose, anisocromia e macrocitose moderadas e esquizócitos com
hipersegmentação polimorfonuclear. Níveis séricos de vit. B12 reduzidos e desidrogenase
láctica aumentada com bilirrubinas, ferro e folato séricos normais. Realizou mielograma que
descartou distúrbio medular primário. A endoscopia realizada em ambulatório revelava
gastrite crónica com atrofia ligeira a moderada. O estudo imunológico demonstrou a presença
de anticorpos anti-célula parietal (ACP), pelo que perante o actual quadro clinico e achados
analíticos foi diagnosticada AP. Iniciou tratamento com Vit.B12 parenteral e foi referenciada
para consulta externa de Medicina, onde se constatou uma resposta clínica e analítica
favoráveis.
Conclusão: Os autores apresentam um caso de AP com instauração insidiosa, onde a suspeição
clínica, diagnóstico e abordagem terapêutica precoces permitiram evitar a progressão da
doença e as complicações que dela podiam advir.
118
UM CASO DE PARAPLEGIA ASSOCIADA A CHOQUE SÉPTICO
São diversas as patologias que podem afetar a medula espinhal, sendo que o trauma constitui
a causa mais comum de lesão medular. Outras causas comuns de lesão medular incluem
doenças autoimunes, infecções, neoplasias, doenças vasculares e doenças
hereditárias/degenerativas. A história clínica, o tipo de lesão medular, a evolução do quadro e
os achados dos exames complementares de diagnósticos vão permitir identificar a causa
específica. Os autores apresentam o caso de uma doente de 75 anos com antecedentes
pessoais de patologia valvular cardíaca, hipertensão arterial, dislipidémia e fibrilação auricular.
A doente foi encontrada caída no domicílio e à entrada no serviço de urgência apresentava-se
hipotérmia, bradicárdica, hipotensa e em coma. Ficou internada com os diagnósticos de
choque séptico com ponto de partida respiratório, hematoma epicraniano, lesão renal aguda e
rabdomiólise. Após estabilização do quadro clínico inicial, constatou-se que a doente
apresentava paraplegia, abolição da sensibilidade abaixo da linha do umbigo e múltiplos
hematomas e equimoses dispersos. A tomografia computorizada da coluna dorso-lombar e a
ressonância magnética nuclear (RMN) medular e da coluna dorso-lombar não evidenciaram
lesões traumáticas. No entanto, a RMN foi sugestiva de mielite transversa a nível da coluna
dorsal. A análise do líquido cefalo-raquidiano não mostrou alterações relevantes e a cultura foi
negativa. As serologias infecciosas foram negativas, tal como as autoimunes. Colocou-se a
hipótese de choque medular dorsal transverso secundário à hipoperfusão condicionada pelo
choque séptico inicial, conclusão partilhada pelo Neurologista que avaliou a doente. Esta
iniciou programa de fisioterapia e mantem seguimento em consulta externa, apresentando
discreta melhoria da sensibilidade mas mantendo paraplegia. Concluindo, quando a hipótese
de trauma é excluída, devemos investigar outras possíveis causa de lesão medular.
119
26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO K
120
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Autor: Cristiana Marques
Co-Autores: Mariana Brandão, Filipa Silva, José Costa, Viera Lopes
Apresentador: Cristiana Marques
Hospital: Centro Hospitalar S. Jõao
Homem de 77 anos com antecedentes de doença de Parkinson, doença de Alzheimer, doença
vascular cerebral, doença coronária, portador de pacemaker por bloqueio auriculoventricular
completo, diabético, hipertenso e dislipidémico; medicado habitualmente com perindopril
10mg id, ácido acetilsalicílico 100 mg id, metformina 1000mg bid, levodopa/carbidopa
100/25mg bid e memantina 10 mg desde há um mês. Recorreu ao serviço de urgência por
tosse com expetoração purulenta, associada a dispneia e a dor torácica de caraterísticas
pleuríticas. Ficou internado no serviço de Medicina Interna com o diagnóstico de pneumonia
da comunidade com insuficiência respiratória hipoxémica. Na admissão ao serviço de Medicina
Interna, os familiares referiam alterações da memória e fraqueza muscular com quatro meses
de evolução; desde há 1 mês totalmente dependente para atividades da vida diária, com
disfagia para sólidos e líquidos e empobrecimento do discurso desde há 2 semanas. Ao exame
objetivo consciente, parcialmente orientado no tempo e orientado no espaço. Força muscular
global grau 4 nos membros, hipofonese, reflexo cutâneo plantar extensor bilateralmente,
hiperreflexia, fasciculações e atrofia do primeiro interósseo à esquerda. No serviço de
Medicina Interna foi estudado o quadro de primeiro e segundo neurónio associado a quadro
demencial em doente sem evidência de doença Parkinson, nem de doença de Alzheimer.
Expõe-se o raciocínio e o estudo efetuado até chegar ao diagnóstico de esclerose lateral
amiotrófica e a posterior orientação. Apresenta-se também uma breve revisão teórica desta
entidade nosológica.
121
ERITEMA NODOSO: UM SINAL CUTÂNEO DE TUBERCULOSE – A PROPÓSITO DE
UM CASO CLÍNICO.
Co-Autores: Fernando Salvador, Sónia Carvalho, Trigo Faria
Introdução: A Tuberculose (TB) é uma doença comum nos países em desenvolvimento e pode
apresentar-se de forma atípica. É necessário um nível elevado de suspeita para o diagnóstico, e
para prevenir a sua morbilidade e mortalidade. O eritema nodoso (EN) surge nas formas
primárias de TB nesses países, e deve-se a reação de hipersensibilidade a uma proteína
específica que ocorre num paciente com ou sem evidência de doença ativa.
Caso clínico: Doente do sexo masculino de 31 anos, previamente saudável, internado por
quadro de febre e dor nos membros inferiores com 4 dias de evolução, precedido de quadro
de tosse produtiva, mialgias e artralgias. Objetivamente, com lesões compatíveis com EN nos
membros inferiores. De revisão epidemiológica, destaca-se contacto com doente com TB há
cerca de 1 ano. Realizou raio-x torácico que revelou lesões suspeitas de TB. Após efetuar TAC
torácica é observada a presença de “tree in a bud” nos segmentos superiores do lobo inferior
direito, reforçando a suspeita de TB. A expetoração evidenciou Ziehl Nielsen e PCR da
micobactéria positivos. Foi assumido TB e o doente iniciou terapêutica antibacilar. Apresentou
boa resposta clínica e laboratorial com remissão completa da febre e parcial do EN. O doente
teve alta, referenciado para consulta de Medicina Interna. Quinze dias depois, apresentou
reação cutânea alérgica, iniciou corticóide e suspendeu etambutol, com melhoria. Dois meses
depois, o TAC torácico apresenta ainda infiltrado no lobo inferior direito e esboça lesão
cavitada. Remissão completa do EN e clinicamente sem sinais ou sintomas. O doente mantém
o seguimento no CDP e na consulta.
Conclusão: O caso descrito alerta para uma doença altamente infecciosa, num paciente
previamente saudável, com apresentação clínica atípica e desperta para a necessidade de
conhecer as condições e meio envolvente do doente com EN. A anamnese detalhada, exame
físico minucioso e um raio-x torácico são essenciais para o despiste de TB como causa su
122
PNEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZATIVA - A PROPÓSITO DE UM CASO
CLÍNICO
Autor: Sara Pereira
Co-Autores: Joana Barros, Jorge Salomão, Augusto Duarte
Apresentador: Sara Pereira
Hospital: Centro Hospitalar Medio Ave
Introdução: A Pneumonia Criptogénica Organizativa é uma doença intersticial pulmonar difusa
rara, que afeta bronquíolos distais, brônquios, ductos e paredes alveolares. A incidência e a
prevalência exatas são desconhecidas assim como a sua etiologia. O diagnóstico depende da
demonstração das alterações histológicas típicas num doente com clínica compatível. A
terapêutica inclui glucocorticoides e o prognóstico é favorável em cerca de dois terços dos
doentes.
Caso clínico: Homem de 59 anos, Caucasiano, fumador de 30UMA e com antecedentes de
Síndrome Obstrutivo Apneia do Sono, Diabetes Mellitus tipo 2 e gastrite crónica que iniciou
quadro de dispneia para pequenos esforços, astenia e tosse não produtiva persistente com
cerca de 1 mês de evolução. Inicialmente, após prévia realização de Rx tórax, foi assumido o
diagnóstico de Pneumonia Adquirida na Comunidade e o doente teve alta para o domicílio
medicado com Levofloxacina 500mg (1 vez/dia). Posteriormente, por manutenção do quadro
clínico, foi realizado TAC-torácico, cujas alterações sugeriram o diagnóstico de Pneumonia
Criptogénica Organizativa. Procedeu-se então, à realização de biopsia pulmonar e de
broncofibroscopia com lavado broncoalveolar para melhor caraterização das lesões. Iniciou
tratamento com corticoterapia na dose de 1mg/Kg/dia, com melhoria clinica evidente.
Atualmente mantém o desmame progressivo da corticoterapia e realizou TAC-torácico de
controlo que evidencia melhoria radiológica.
Conclusão: A Pneumonia Criptogénica Organizativa é uma doença rara que deve ser
considerada na presença de clínica compatível progressiva juntamente com alterações
radiológicas. O diagnóstico definitivo implica a presença de alterações histológicas assim
como, a exclusão de outras possíveis patologias.
123
CEFALEIA…NÃO DESVALORIZAR…
Autor: Ana Rita Elvas
Co-Autores: Ana Carolina Silveira, Rita Oliveira Silva, Telma Mendes, Carla Gonçalves, Josune
Aramendi, Fátima Paiva, Artur Gama
Apresentador: Ana Rita Elvas
Serviço: Medicina
Introdução: A trombose venosa cerebral (TVC) é menos comum que a maioria das outras
causas de enfarte cerebral e o seu diagnóstico pode ser mais difícil não só pelas diferentes
formas de apresentação mas também por a tomografia cranioencefalica (TC-CE) não ser
conclusiva em mais de 30% dos casos. Com o uso disseminado da Ressonância Magnética a
TVC é uma entidade cada vez mais reconhecida.
Caso Clínico: Homem de 59 anos recorreu ao Serviço de Urgência pela terceira vez por cefaleia
frontal com cerca de 1 semana de evolução e com irradiação para o olho esquerdo e região
temporal esquerda, acompanhada de sensação de visão turva. Ao exame objetivo encontravase agitado e com comportamento agressivo, com eritema do globo ocular esquerdo, restante
exame neurológico sem alterações. De antecedentes pessoais a referir Diabetes Mellitus tipo
2, Hipertensão, Hiperplasia Benigna da Próstata com prostatectomia em 2011 que revelou
foco de adenocarcinoma bem diferenciado da próstata, duas hernioplastias inguinais no mês
anterior. Medicado com gliclazida 30, metformina 1000, captopril. Fez TC-CE de urgência que
revelou “trombose venosa com envolvimento dos seios reto, longitudinal superior, seios
tranversos e sigmóide esquerdo”. Foi transferido para a Unidade de Acidentes Vasculares
Agudos, iniciou anticoagulação com varfarina com boa evolução clínica, com melhoria gradual
das cefaleias. Realizou angiotomografia que confirmou o diagnóstico de TVC. O estudo
vascular, de trombofilias, infeções ou neoplasias ocultas foi negativo. O estudo de
autoimunidade apresentou positividade do HLAB27, mas sem clínica associada. O doente teve
alta e é atualmente acompanhado em consulta de Coagulação e de Medicina.
Conclusão: A cefaleia é uma queixa comum no serviço de urgência. A sua etiologia é variada e
como tal é essencial que o médico esteja atento a todos os sintomas e dados clínicos que
permitam o reconhecimento da causa correta e permitam uma boa orientação do doente.
124
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANEMIA
– QUANDO REALIZAR ENDOSCOPIA?
Autor: Raquel Mesquita
Co-Autores: Mário Santos, Pestana Ferreira
Apresentador: Raquel Mesquita - [email protected]
Hospital: Centro Hospitalar de São João - Porto
A anemia em contexto de hemorragia pode desencadear eventos isquémicos, por vezes fatais.
O tubo digestivo é fonte hemorrágica frequente e o estudo endoscópico tem um papel chave
no diagnóstico e tratamento da anemia. Doentes após enfarte agudo do miocárdio (EAM)
ficam particularmente vulneráveis às complicações cardiopulmonares dos procedimentos
endoscópicos, sendo o momento da sua realização, uma decisão prática importante. Os
autores descrevem o caso de uma mulher de 83 anos, com antecedentes de insuficiência
cardíaca em classe III NYHA, com colocação de prótese aórtica biológica e cirurgia de
revascularização miocárdica há 5 anos; hemicolectomia com realização de colostomia, por
adenocarcinoma do cólon sigmóide, há 6 anos. Foi admitida no Serviço de Urgência por
acidente vascular cerebral isquémico, de tempo de evolução indeterminado e EAM. À
admissão, apresentava disartria, hemineglet e hemiparesia esquerdas, anemia
microcítica/hipocrómica (Hb 5,3 g/dL), sem evidência de perdas hemáticas nem hemólise.
Efetuada transfusão de 3 unidades de glóbulos rubros (UGR), complicada por edema agudo do
pulmão, foi transferida para o Serviço de Medicina ao terceiro dia. Por instabilidade do
hematócrito, manteve necessidade de transfusão (4 UGR), sem novos eventos isquémicos.
Sem recuperação dos défices neurológicos durante internamento. Dada suspeita de
hemorragia digestiva oculta ativa e em face de EAM recente, apesar da progressiva
deterioração do estado geral, efetuou estudo endoscópico à terceira semana, que revelou
lesão vegetante do antro pré-pilórico e ulceração com hemorragia em toalha. Os autores
destacam este caso pela dificuldade da decisão de abordagem endoscópica dos doentes em
que, na ausência de sinais e sintomas que localizem foco hemorrágico e com eventos
isquémicos recentes e múltiplas co-morbilidades a condicionar mau prognóstico, apesar de
estáveis, necessitam de suporte transfusional sustentado, impossibilitando o seu estudo
eletivo em ambulatório.
125
CORTICOTERAPIA E PSEUDOTUMOR CEREBRI
Autor: Amanda Lista Rey
Co-Autores: Miguel Morgado, Liliana Costa, Anabela Brito, Helena Vilaça, Joana Carneiro,
Selmira Faraldo, Lurdes Vilarinho, Paula Brandão
Apresentador: Amanda Lista Rey
Hospital: Conde de Bertiandos, ULSAM
INTRODUÇÃO: O uso de corticoides generalizou-se no tratamento de inúmeras doenças
inflamatórias, alérgicas, imunológicas e malignas. Como consequência, os seus efeitos
adversos também se tornaram mais frequentes. O espetro de gravidade destas reações é
muito variável, surgindo em tratamentos de curta e de longa duração, podendo atingir
qualquer órgão ou sistema.
CASO CLÍNICO: Apresenta-se o caso de uma doente de 35 anos, sem antecedentes patológicos
relevantes. Avaliada inicialmente por herpes labial exuberante, associado a paralisia facial
periférica. Medicou-se empiricamente com Prednisolona 60 mg e Valaciclovir. Quatro dias
mais tarde surge quadro de mal estar geral, tonturas, sonolência fácil, lentificação, cefaleia
intensa e petéquias nos membros inferiores. Reavaliada no Serviço de Urgência realizou
estúdio analítico que mostrou ligeira leucocitose; Tomografia Axial Computorizada
Craneoencefálica normal e Punção Lombar (PL) com liquor sem alterações. Agravamento dos
sintomas no dia seguinte, mostrando discurso ligeiramente lentificado, cefaleia intensa,
náuseas, fotofobia e sonofobia. Apresentava rigidez de nuca com Brudzinski e Kernig positivos.
Realizou nova PL e Angio-Ressonancia Magnética Nuclear Cerebral, ambas sem alterações.
Decidiu-se suspender corticoterapia, cumprindo terapêutica sintomática e hidratação durante
o internamento. Mostrou melhoria progressiva dos sintomas e do quadro neurológico. Dada a
evolução benigna e á ausência de achados positivos, foi considerada a hipótese diagnóstica de
efeitos adversos da corticoterapia.
DISCUSSÃO: O Pseudotumor Cerebri (PC) é uma entidade caracterizada pelo aumento da
pressão intracraniana, sem evidências clínicas, laboratoriais ou radiológicas que sugiram um
processo expansivo intracraniano ou hidrocefalia. Está documentado o uso de corticoides
como causa precipitante do PC primário. Embora os medicamentos são formulados sob
critérios de proteção e segurança, convivimos com o risco do seu uso.
126
DISPNEIA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Rita Rei Neto
Co-Autores: Marta Bastos, Joana Vaz, Marta Sousa, Janine Resende, João Valente, Vitor Paixão
Dias
Apresentador: Rita Rei Neto
Hospital: Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
Introdução: A dispneia é um sintoma caracterizado por uma sensação de dificuldade
respiratória, sendo muito frequente na prática clínica. A propósito de um caso clínico, os
autores fazem uma revisão sobre a clínica e abordagem diagnóstica da dispneia.
Caso clínico: Mulher, 30 anos, admitida por dispneia para médios esforços com uma semana
de evolução, associada a odinofagia; referencia a tosse seca e irritativa com um mês de
evolução. Sem antecedentes patológicos relevantes, sem história de contacto com tóxicos. Ao
exame objetivo: obesa, polipneica, com estridor laríngeo; sem adenopatias palpáveis;
auscultação pulmonar sem ruídos adventícios; auscultação cardíaca sem sopros audíveis;
tensão arterial 109/68 mmHg, frequência cardíaca 108 bpm, frequência respiratória 26 cpm,
temperatura 36.8ºC, saturação periférica 94%. Observada por ORL - laringite aguda. Dos
exames complementares salienta-se: VSG - 53 mm 1ªh, DHL elevada (430 U/L), gasometria
sem insuficiência respiratória, radiografia de tórax com alargamento do mediastino. Efetuado
TAC torácico, visualizando-se uma massa no mediastino anterior com 126 x 87 mm, com
envolvimento da aorta ascendente, efeito de massa nas estruturas mediastínicas e com
compromisso da via aérea. Biópsia excisional da massa compatível com Linfoma B difuso de
grandes células, estadiamento IPI 3. Iniciou terapêutica emergente com metilprednisolona
seguido de quimioterapia (protocolo R-CHOP).
Discussão e Conclusões: A dispneia é um sintoma de difícil avaliação face à sua subjectividade
e à forma como é percebida pelo doente. As causas subjacentes à dispneia aguda são diversas,
a grande maioria relacionadas com o sistema respiratório e/ou cardíaco, podendo pôr em risco
a vida do doente, pelo que é necessária uma abordagem rápida e dirigida.
127
QUANDO O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PARECEM AGRAVAR A DOENÇA
Autor: Rita Oliveira Silva
Co-Autores: Ana Rita Elvas, Ana Carolina Silveira, Edmundo Dias, Carla Gonçalves, Telma
Mendes, Josune Aramendi, Artur Gama
Apresentador: Rita Oliveira Silva
Serviço: Serviço de Medicina
INTRODUÇÃO: A doença cerebrovascular causa cerca de 1/3-1/2 dos casos de epilepsia em
doentes idosos. O acidente vascular cerebral (AVC) é o principal fator desencadeante do
estado de mal epiléptico convulsivo. A mortalidade está associada à duração do período ictal e
co-morbilidades.
CASO CLÍNICO: Mulher, 71 anos. Antecedentes relevantes: AVC na artéria cerebral média
direita, acamada, infeções do tracto urinário de repetição, sequelas de pielonefrites, algaliação
crónica. Recorreu ao Serviço de Urgência por vómitos alimentares pós-prandiais precoces, 1
mês de evolução, progressivamente mais frequentes. Aumento dos parâmetros inflamatórios,
sem outras alterações. Endoscopia digestiva alta: gastrite atrófica. Urocultura: Candida
albicans. 5º Dia: mioclonias peri-oculares à esquerda, com progressão para a hemiface;
consciente e responsiva, auto-limitado, duração 20-35 segundos; sem período pós-ictal. Vários
episódios prévios semelhantes após AVC. Electroencefalograma (EEG): atividade epileptiforme
abundante em área fronto-temporal direita. Iniciou Carbamazepina. 7º Dia: movimentos
clónicos no hemicorpo esquerdo; Diazepam não eficaz; sem mioclonias após Fenitoina.
Aumento dos parâmetros inflamatórios; sem alterações metabólicas nem em tomografia
computorizada crânio-encefálica. EEG: estado de mal epiléptico parcial contínuo. 12º Dia:
iniciou Levetiracetam; pico febril e iniciou empiricamente Ceftriaxone. EEG: sobreponível.
Ajustadas doses de Levetiracetam e Fenitoína para níveis máximos terapêuticos. Ao15º dia em
coma. Faleceu ao 18º dia.
DISCUSSÃO: A doente apresentava epilepsia vascular, sequela de AVC. Só após diagnóstico e
medicação teve 1º episódio de generalização e entrou em estado de mal epiléptico. Pelo mau
prognóstico, optou-se por não escalar tratamento anti-epiléptico. CONCLUSÃO: A epilepsia é
uma sequela importante de AVC. Tem difícil controlo terapêutico e é potencialmente fatal. As
co-morbilidades são importantes na decisão terapêutica e prognóstico.
128
CEFALEIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA (SU) – A IMPORTÂNCIA DO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Autor: Marta Pereira Martins
Co-Autores: Santos, Miguel; Serra, Sónia; Rosa, Clara; Lacerda, Amadeu.
Apresentador: Marta Pereira Martins
Hospital: São Bernardo Setúbal
Introdução: A cefaleia é um sintoma frequente no SU, sendo frequentemente de causa
benigna. Contudo é essencial diferenciar os casos em que subjaz a patologia potencialmente
fatal, nomeadamente hemorragia subaracnoideia, disseção carotídea, infecção do sistema
nervoso central ou lesão intracraniana.
Caso clínico: Doente do sexo masculino, 65 anos, ex-fumador (80 maços/ano), inicia cefaleia
holocraniana de predomínio occipital, tipo opressivo, acompanhada de náuseas e tonturas,
sem factores de alívio ou agravamento; motivo pelo qual recorre em 2 dias consecutivos ao
médico assistente tendo alta com terapêutica sintomática. Ao 4º dia de evolução do quadro,
por agravamento da intensidade da cefaleia, recorre ao SU do HSB, salientando-se ao exame
objectivo pressão arterial de 180/103mmHg, saturação periférica de oxigénio em ar ambiente
de 92%, auscultação pulmonar com murmúrio vesicular globalmente diminuído e exame
neurológico sem alterações. Apresenta hipoxemia na gasimetria e a telerradiografia do tórax
revela lesão radiopaca apical direita. Realiza Tomografia Computorizada (TC) torácica que
descreve atipia apical pulmonar direita e TC Crânio-Encefálica que revela lesões cerebelosa e
parietal. É internado em enfermaria para continuação de investigação diagnóstica e orientação
terapêutica. Analiticamente destaca-se cálcio 8.6 mg/dL, ferritina 1754 ng/mL, antigénio
carcino-embrionário (CEA) 32.6 ng/mL, fragmento de citoqueratina 21-1 (CYFRA) 8.33 ng/mL.
O estudo da amostra obtida por punção aspirativa transtorácica confirma adenocarcinoma do
pulmão. Efectua ainda Ressonância Magnética Encefálica que descreve metastização
encefálica. Após radioterapia holocraniana o doente encontra-se a realizar quimioterapia.
Conclusão: O recurso ao SU por cefaleia de novo e intensidade crescente deve alertar para a
necessidade de uma investigação diagnóstica cuidada. Neste caso a cefaleia revelou-se como a
manifestação inicial de metastização cerebral de adenocarcinoma pulmonar.
129
TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAR – UM CASO CLÍNICO
Autor: Rita Oliveira Silva
Co-Autores: Ana Carolina Silveira, Ana Rita Elvas, Edmundo Dias, Carla Gonçalves, Josune
Aramendi, Telma Mendes, Artur Gama
Apresentador: Rita Oliveira Silva
Serviço: Serviço de Medicina
INTRODUÇÃO: Em 2012 foram diagnosticados 2480 casos de tuberculose, 17 no distrito de
Castelo Branco, dos quais 16 foram casos novos. A forma de apresentação mais frequente foi a
pulmonar (1798); 162 destes doentes apresentava também envolvimento de outros órgãos.
CASO CLÍNICO: Homem de 56 anos de idade, com queixas de tosse produtiva, expectoração
escassa, dispneia, toracalgia agravada pela inspiração profunda e sudorese alternada com
calafrios com uma semana de evolução e agravamento progressivo. Apresentava febre,
diminuição do murmúrio vesicular na metade inferior do hemitórax direito e hepatomegalia,
com derrame pleural nos dois terços inferiores à direita. Realizada toracocentese diagnóstica e
terapêutica (exsudado; cultura e pesquisa de bacilos ácido-álcool resistentes (BAAR) negativas)
e medicado com Amoxicilina+Ácido Clavulânico (6dias); com agravamento clínico e radiológico.
Realizada drenagem torácica e inciada terapêutica com Piperacilina+Tazobactam (3dias),
alterada para Meropenem (8dias) por identificação de colecção multiseptada em ecografia.
Manteve agravamento clínico sendo transferido para o Serviço de Cirurgia Torácica do CHUC
onde foi submetido a toracotomia postero-lateral direita com descorticação visceral e parietal.
Após a alta reiniciou quadro febril, mantendo tosse produtiva. Ficou internado e medicado
com Levofloxacina+Sulfametoxazol+Trimetoprim; identificado BAAR em cultura de
expectoração e confirmado em exame histológico de biópsia pleural. Pesquisa de BAAR e ADN
de M.tuberculosis na urina negativa. Transferido para o Serviço de Infeciologia tendo iniciado
antibacilares com boa resposta evolutiva.
DISCUSSÃO: A identificação de Mycobacterium tuberculosis multi-sensível na expectoração e
na biopsia pleural confirmam o diagnóstico de tuberculose pleuro-pulmonar. Foi feita
notificação.
CONCLUSÃO: O diagnóstico de tuberculose implica suspeição clínica devido às suas múltiplas
formas de apresentação.
130
NEUROSSÍFILIS: UM DESAFIO CLÍNICO
Autor: Isabel Costa
Co-Autores: Rui Castro, David Ferreira, Carla Peixoto, Márcia Meireles, Rita Meireles, Paulo
Bandeira, Paula Baptista
Introdução: A sífilis é uma doença infecciosa provocada pelo Treponema pallidum e
transmitida habitualmente por contacto sexual. Classificada em precoce nos primeiros dois
anos da infecção e tardia após este período. O Treponema pallidum apresenta neurotropismo
e a invasão do sistema nervoso central pode ocorrer em qualquer fase. Presente em 40% dos
casos e pode cursar de modo assintomático. O diagnóstico de neurossífilis contempla a
combinação da clínica, testes serológicos e estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR).
Caso clínico: Homem de 48 anos, previamente autónomo, recorreu ao serviço de urgência (SU)
por alucinações visuais e degradação do estado geral até dependência total, no intervalo de
um mês. Várias idas ao SU por alteração do estado de consciência. Antecedentes de alcoolismo
crónico e tratamento com dissulfiram e oxazepam nos dois meses precedentes às queixas. Sem
ingestão alcoólica após início do programa de desintoxicação alcoólica. Suspendeu oxazepam
cinco dias antes da última vinda ao SU mantendo os sintomas. Ao exame físico, discurso
incompreensível, alucinações visuais e não cumpria ordens. Tomografia computorizada crânio
- encefálica mostrou atrofia cortico-subcortical difusa. No internamento, analiticamente
excluídas alterações metabólicas ou hidroelectrolíticas, serologia de Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL) e T. pallidum Haemagglutination Assay (TPHA) positiva. O estudo
do LCR mostrou citologia, proteínas e glicose normais, VDRL negativo e TPHA positivo. Cumpriu
quinze dias de Penicilina G recuperando as alterações visuais e autonomia. Alta encaminhado
para consulta. Estudo do LCR três meses após com VDRL negativo e TPHA indetectável.
Conclusão: A neurossífilis constitui um desafio clínico, cujos critérios de diagnóstico são alvo de
discussão. A penicilina G é o antibiótico de eleição para o tratamento. O seguimento dos
doentes baseia-se no estudo periódico do LCR, não existindo testes definidores de cura.
131
26 DE OUTUBRO ÀS 8:30 HORAS – GRUPO L
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LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA EM DOENTE COM SIDA
Autor: Violeta Suruceanu
CO-Autores: António Mendes de Araújo, Hélder Almeida, Armando Cruz Nodarse, Ana Maria
Costa
Apresentador: Violeta Suruceanu
Hospital: Dr.José Maria Grande-Portalegre
Introdução: A Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP) ou Encefalite por Polyomavírus
JC apresenta-se como uma infecção viral oportunista do sistema nervoso central associado a
maioria das vezes à imunossupressão.
O caso que apresentamos trata de um doente do sexo masculino, de 53 anos de idade, com
antecedentes pessoais de HIV1 desde 1993, sob antiretrovirais de forma esporádica e etilismo
crónico. Recorreu ao serviço de urgência por alucinações visuais ocasionais, hipoacusia, perda
progressiva da sua autonomia e capacidade de trabalho. À observação salientava-se discurso
confuso, desorganizado, confabulação, alucinações visuais…., sem défices motores, sem sinais
neurológicos focais. Realizou Tomografia Computorizada Crânio Encefálica que evidenciou
hipodensidade temporoparieto-occipital esquerda e cerebelosa direita, compatível com lesões
sequelares enquadráveis num processo inflamatório resolvido. A Ressonância Magnética
Nuclear crânio encefálica mostrou múltiplas lesões restritas à substância branca, bihemisféricas e da fossa posterior, assimétricas, mais marcadas a nível temporo-occipital
esquerdo. Sem lesões de estruturas cinzentas, sugestiva de Leucoencefalopatia multifocal
progressiva. A avaliação do líquido cefalorraquidiano foi positiva para o Poliomavírus (JCV-BKV)
confirmada por DNA JCV. Reiniciou terapêutica antirretrovirais com melhoria clínica. Os
autores pretendem chamar a atenção para uma patologia pouco frequente, mas actual, não
descurando a clínica, marcha diagnóstica e estratégia terapêutica da doença associada à
imunodepressão por HIV/SIDA.
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TROMBOSE DA VEIA PORTA: REVISÃO DA LITERATURA A PROPÓSITO DE UM
CASO CLÍNICO
Autor: Bruno Pedro
CO-Autores: Helena Vieira Dias, Maria Filomena Roque
INTRODUÇÃO: A trombose da veia porta (TVPo) foi descrita pela primeira vez por Balfour e
Stweart em 1869, caracteriza-se pela obstrução venosa portal por um coágulo e é considerada
a principal causa de hipertensão portal extra-hepática em doentes com fígado normal no
Ocidente. As etiologias podem ser agrupadas em 4 grupos: lesão direta, malformação vascular,
fatores indiretos que influenciem formação trombo e idiopáticas.
OBJETIVO: A propósito de um caso clínico efetuar uma breve revisão sobre o tema.
MATERIAL E MÉTODOS: Doente de 57 anos com história prévia tabagismo, etanolismo e de
enfarte agudo miocárdio com colocação de stent revestido 3 meses antes da admissão,
medicado desde então com sinvastatina, clopidogrel e ácido acetilsalicílico, internado para
esclarecimento de aumento volume abdominal e alterações função hepática com padrão
colestático, portador de ecografia abdominal sem alterações relevantes. No decorrer do
internamento, efetuou investigação etiologica que foi negativa, sendo colocada hipótese de
toxicidade farmacológica. Iniciou enoxaparina em dose terapêutica dados os antecedentes
recentes. Por agravamento clínico e analítico, realizou Angiotomografia abdominal que
mostrou presença de TVPo. Transferido para Unidade de Medicina Intensiva veio a falecer por
insuficiência hepática.
CONCLUSÃO: Com o presente caso clínico pretendemos realçar a dificuldade do diagnóstico da
TVPo aguda devido à grande variabilidade de apresentações clinicas. Admitimos que na
etiologia deste caso não esteve um único fator causal específico, mas sim uma associação de
fatores que em conjunto contribuíram para a trombose.
134
A ESPONDILODISCITE
Autor: Sara Ferreira
CO-Autores: Maria Inês Sequeira, Margarida Freitas Silva
Apresentador: Sara Ferreira
Homem de 63 anos, admitido por dorsalgia intensa há vários meses. Tomografia
Computorizada (TC) torácica revelou massa paravertebral centrada por T4-T5 compatível com
espondilodiscite. Efectuada biópsia da massa paravertebral guiada por TC, cujo resultado
citológico e microbiológico foi inconclusivo. De todo o estudo microbiológico realizado
verificou-se isolamento único de uma estirpe de Mycobacterium intracellulare em exame
cultural de secreções brônquicas (com várias amostras posteriores negativas). Efectuado
tratamento de forma empírica com vancomicina e ceftriaxona durante cerca de 50 dias, com
boa evolução clínica e analítica. A espondilodiscite representa cerca de 2 a 4% dos casos de
osteomielite. Trata-se de uma patologia rara nos adultos, que afecta mais frequentemente o
género masculino (2:1), predominando na faixa etária entre os 50 e 60 anos. Tem vindo a
apresentar uma incidência crescente devido a intervenções cirúrgicas raquidianas, maior
prevalência de casos de imunodepressão, abuso de drogas endovenosas, recrudescimento de
Tuberculose, etc. A coluna lombar é envolvida com maior frequência, seguida pelo segmento
torácico e cervical. Do ponto de vista etiológico, pode ser classificada como piogénica
(bacteriana) ou granulomatosa. O agente bacteriológico mais frequente é o Stapylococcus
aureus, enquanto o Mycobacterium tuberculosis causa a maioria das infecções não-piogénicas.
A infecção pode desenvolver-se por disseminação hematogénea a partir de um foco infeccioso
distante, por inoculação directa ou por contiguidade. A morbilidade devida a esta patologia é
comum, sobretudo porque o seu diagnóstico é habitualmente tardio, dada a evolução insidiosa
e clínica inespecífica. O atraso no diagnóstico acarreta complicações graves, como
compromisso neurológico ou deformidades vertebrais. O tratamento e reabilitação são
habitualmente prolongados. Este diagnóstico deverá pois ser considerado em qualquer doente
com raquialgias.
135
DORSALGIA PSICOSSOMÁTICA QUE AFINAL ERA BRUCELOSE – CASO CLÍNICO
Autor: Renata Silva
Co-Autores: Carlos Oliveira, Fernado Guimarães, Trigo Faria
Apresentador: Renata Silva
Introdução: A Brucelose é uma zoonose de ampla distribuição geográfica dependente da
endemia animal, sendo, sobretudo, ocupacional, com sintomatologia inespecífica. É uma
doença sistémica e a apresentação e duração do quadro clínico permite caracterizá-la em
formas aguda, crónica e localizada, podendo qualquer órgão ou tecido do organismo ser
envolvido.
Caso Clínico: Senhora de 45 anos, trabalhadora rural, sem antecedentes patológicos de relevo,
recorre pela terceira vez ao serviço de urgência por dorsolombalgias intensas, com irradiação
em cintura para o epigastro, sem alívio com analgesia. O exame objectivo era normal e a
radiografia da coluna e as análises de sangue e urina não apresentavam alterações, pelo que as
queixas foram interpretadas como psicossomatização. Observada inicialmente por Ortopedia e
Psiquiatria, ficou ao cuidado da Medicina Interna por persitência das queixas álgicas,
decidindo-se prosseguir investigação com tomografia computorizada (TC) que não mostrou
alterações de relevo. Devido à alta prevalência de Brucelose na região, pediu-se serologia que
foi positiva com título de 1:640 na reação de Wright. Inicou tratamento com Doxicilina e
Rifampicina, e foi orientada para a consulta externa de Medicina, onde realizou ressonância
magnética da coluna dorsolombar que mostrou alterações do corpo de D7 e D8 sugestivas de
processo inflamatório/ infecioso. Manteve tratamento para Brucelose com franca melhoria
clínica e descida do título serológico.
Conclusão: A Brucelose pode atingir várias articulações de forma assimétrica, sobretudo
grandes articulações de carga, nomeadamente da coluna dorsal como neste caso. No caso da
doente apresentada, salien-se a ausência de febre ou sintomas constitucionais e as queixas
desproporcionais ao exame físico normal. Questiona-se a sensibilidade diagnóstica da TC na
espondilite.
136
HEPATITE AGUDA – A PROPOSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Violeta Goric
Co-Autores: Violeta Goric, Tiago Camacho, Bruno Pereira, Caterina Louro, Zara Soares, Ana
Silva, José Lino
Apresentador: Violeta Goric
Hospital: Hospital Vila Franca d eXira
Serviço: medicina Interna
Mulher de 54 anos, recorreu ao SU por dor abdominal, náuseas e vómitos com 5 dias de
evolução, posteriormente com associação de colúria. Como comorbilidades aprtesentava
hérnia discal,medicada com AINE e , e fitoterapia « Yao Tong, Ling» prescrito pele medica de
acupuntura desde maio 2013.Analises hiperbilirubinemia mixta e citólise, sem cuagulopatia.
Ecografia abdominal sem alterações. Do estudo analítico realizado excluídas hepatites víricas
ou causa imunológica ( resultado negativo).Durante o internamento tem havido icterícia, com
agravamento progressivo, sem sinais de encefalopatia e sem sinais de discrasia hemorrágica.,
apirética, hemodinamicamente estável.Analises com aumento das transaminasas, bilirrubinas,
FA, aumento da taxa de protrombina,. Agravamento clinico e analítico contactou-se a Unidade
de transplante hepático do H C Cabral. Conclusões: Na prática clínica, a distinção entre
hepatite tóxica e hepatite auto-imune pode ser desafiante. Os autores pretendem apresentar
o caso de uma hepatite aguda tóxica grave e discutir as opções diagnósticas e terapêuticas
nestas situações.
137
HUNGRY BONE SYNDROME – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Ana Sofia Barroso
Co-Autores: Abreu J, Freitas C, Costa M, Oliveira C
Apresentador: Ana Sofia Barroso
Hospital: Santa Maria Maior - Barcelos; Centro Hospitalar do Porto
Serviço: Medicina, Nefrologia, Endocrinologia
A homeostase do cálcio é regulada pela acção da hormona paratiroideia (PTH) e da vitamina D
a nível renal, ósseo e intestinal. A hipocalcemia (hipoCa) é uma situação comum após
paratireoidectomia ou tireoidectomia, mas caracteristicamente transitória atendendo à rápida
regeneração deste tecido endócrino. Em alguns casos, o hipoparatiroismo subsequente leva a
um aumento sustentado da reabsorção óssea que pode cursar com hipoCa acentuada e
prolongada, designando-se esta entidade de hungry bone syndrome. Os autores apresentam o
caso de uma doente, 92 anos, com antecedentes de: doença renal crónica (DRC), diabetes
mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca (IC), síndrome demencial e hiperparatiroidismo primário
com hipercalcemia, submetida a paratiroidectomia. Medicada habitualmente com: carbonato
de cálcio, lactogluconato de cálcio, alfacalcidol, magnésio, ferro, complexo B, memantina,
risperidona e clopidogrel. Recorreu ao SU por dispneia. Ao exame objectivo:
hemodinamicamente estável e polipneica. Analiticamente destaca-se: leucocitose com
neutrofilia, PCR (1.45mg/dL), anemia, creatinina 2.22mg/dl, ureia 87mg/dl, hipoCa
(0.86mmol/L), hipercalemia (5.8mmol/L), PTH elevada (187.5pg/mL) e leucocituria. GSA:
acidemia metabólica e insuficiência respiratória tipo 1 (IR1). RX Tórax: derrame pleural
bilateral. Internada por IC descompensada por cistite, IR1, lesão renal aguda em DRC e hipoCa
grave em contexto pós-cirúrgico - hungry bone syndrome. A cirurgia para/tiroideia constitui a
principal etiologia da hipoCa, a medição do cálcio sérico e ionizado 2 a 4 vezes por dia nos
primeiros dias pós-operatório, a avaliação de outros desequilíbrios hidro-electrolíticos e o
reconhecimento de sinais de alarme de hipoCa como: tetania (sinal de Trousseau e Chvostek),
prolongamento de QT e arritmias são fundamentais. É igualmente importante ter em conta os
factores de risco para desenvolvimento desta síndrome e salientar que pode ser observada
mesmo com valores de PTH normais ou elevados.
138
ANEMIA PERNICIOSA E INFECÇÃO POR HIV
Autor: Maria Inês Sequeira
Co-Autores: Tiago Borges, Isabel Camões
Apresentador: Maria Inês Sequeira
Apresentamos o caso de uma mulher de 46 anos internada por pielonefrite por Pseudomonas
aeruginosa em rim único. Antecedentes de nefrectomia direita após pielonefrite
xantogranulomatosa, infeções urinárias de repetição e gastrite crónica atrófica. Medicada com
anticoncepcional oral. Sem restrições alimentares, hábitos alcoólicos ou tabágicos. Ao exame
físico, idade aparente superior à real, mau estado geral e diminuição da sensibilidade
propioceptiva vibratória, parestesias dos membros inferiores e marcha atáxica. Documentada
anemia (hemoglobina 7.8 g/dL) macrocítica com valor de vitamina B12 inferior a 83 pg/mL;
folato e cinética do ferro normais, pesquisa de Helicobacter pylori na mucosa gástrica negativa
e anticorpos anti-factor intrínseco positivos, assumindo-se o diagnóstico de anemia perniciosa
com atingimento neurológico: provável degenerescência combinada dorsolateral. Dada a
predisposição infecciosa, foram pedidos os marcadores da infeção VIH cujo resultado foi
positivo. A doente iniciou suplementação com cianocobalamina e tratamento antirretroviral.
Anemia macrocítica, neuropatia periférica e demência encontram-se entre as principais
manifestações clínicas do défice de cianocobalamina. Esta é essencial no processo de síntese e
manutenção da mielina, bem como na produção de citocinas neurotróficas. Cerca de 10 a 39%
dos doentes com infeção por VIH têm défice de vitamina B12, ainda que os mecanismos
subjacentes não sejam totalmente conhecidos. A falência da secreção do suco gástrico, a
diminuição do fator intrínseco por ação direta do vírus na mucosa gástrica e a diminuição da
absorção de cobalamina causada por infeções oportunistas no intestino delgado surgem como
potenciais mecanismos. O valor de vitamina B12 < 125pg/ml é um fator independente de
progressão da doença. Este caso alerta-nos para a importância de despistar a infeção do HIV
não só nos casos de infeções graves de repetição, mas também nas anemias megaloblásticas
por défice de vitamina B12.
139
COMUNICAÇÕES ORAIS
140
25 DE OUTUBRO ÀS 08:30 HORAS – SALA 1
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SÍNDROME DE HEYDE - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS
Autor: Helena Vieira Dias
Co-Autores: Bruno Pedro; Maria Filomena Roque
Introdução: A síndrome de Heyde foi descrita pela primeira fez em 1958 e caracteriza-se pelo
sangramento gastrointestinal a partir de angiodisplasias em doentes com estenose aórtica.
Métodos: Os autores apresentam dois casos clínicos de síndrome de Heyde. 1º Caso: Mulher,
79 anos, com história de HTA, Diabetes Mellitus tipo2, valvulopatia calcificante aórtica e mitral,
internada por hematemeses. Realizou endoscopia digestiva alta que mostrou mucosa do corpo
do estômago com várias lesões sugestivas de angiodisplasias as quais foram cauterizadas. A
doente encontra-se a aguardar cirurgia de substituição da válvula aórtica. 2º Caso: Mulher, 70
anos, com história de estenose aórtica, Diabetes Mellitus tipo2, fibrilhação auricular,
insuficiência cardíaca classe III NYHA, internada por anemia a esclarecer. Efectuou endoscopia
digestiva alta que mostrou apenas pequena hérnia do hiato. A colonoscopia total mostrou
angiodisplasias a nível do recto. A doente foi encaminhada para a especialidade de cardiologia
tendo sido proposta para cirurgia valvular. Conclusão: Embora os mecanismos fisiopatológicos
ainda sejam pouco compreendidos, a síndrome de Heyde pode ser potencialmente fatal
aquando da sua apresentação. Estudos revelam que um dos prováveis mecanismos
fisiopatológicos subjacentes seja o défice adquirido de factor de von Willebrand. Em alguns
casos, com substituição da válvula aórtica verifica-se resolução das perdas hemáticas e
consequente resolução do síndrome.
142
PNEUMONIA OU NÃO... EIS A QUESTÃO
Autor: Isabel Maria Antunes da Silva
Co-Autores: Alexandre Câmara Carvalho
Apresentador: Isabel Maria Antunes da Silva
Hospital: Hospital de Braga
INTRODUÇÃO: O cancro do pulmão tem aumentado e constitui a malignidade que mais mata
no mundo. O adenocarcinoma é o subtipo mais frequente e o mais encontrado em mulheres e
não fumadores.
OBJECTIVO: Apresentar uma doente de 74 anos, autónoma, bom estado geral, não fumadora,
internada no Serviço de Medicina Interna com o diagnóstico de pneumonia adquirida na
comunidade, cuja evolução lenta e não responsiva motivou investigação adicional e o
diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar.
MÉTODO: A doente foi admitida no Serviço de Urgência (SU) por febre, tosse irritativa com
três meses de evolução, astenia e dispneia recentes. Já teria sido avaliada no SU duas vezes
nesse mês, tendo tido alta medicada para ambulatório. A angio-TC tórax à admissão excluiu
tromboembolismo e relatou pequeno derrame pleural esquerdo associado a condensação da
base ipsilateral sugestiva de pneumonia, diagnóstico com o qual foi internada. Teve alta oito
dias depois, melhorada, mas, por recorrência dos sintomas, foi novamente internada e
realizou estudo alargado. A TC tórax e a broncofibroscopia apontaram para neoplasia
pulmonar, tendo sido orientada para Pneumologia oncológica.
RESULTADO: No estudo de líquido pleural, aspirado brônquico, biópsia brônquica e controlo
imagiológico concluiu tratar-se de adenocarcinoma do pulmão estadio IV, com derrame pleural
recidivante, metastização pleural e hepática. A doente veio a falecer cerca de dois meses após
o quadro inicial.
CONCLUSÃO: O diagnóstico de cancro pulmonar é frequentemente tardio, quer pelos sintomas
iniciais inespecíficos e atribuíveis a causas benignas, quer pelo padrão radiológico mimetizar
patologias infecciosas. É importante uma investigação apurada em doentes com maior risco e
numa intercorrência aguda com evolução inexplicavelmente lenta. Apesar da maioria se
associar ao tabagismo, 15% dos casos ocorrem em não fumadores; assim, a suspeição clínica e
valorização de sinais e sintomas podem antecipar abordagens terapêuticas.
143
HEMORRAGIA DIGESTIVA + FEBRE + LOMBALGIA = BRUCELOSE ?
Autor: Ana Alves Oliveira
Co-Autores: José Ramalho, Ana Rita Paulos, Cristina Santos
Apresentador: Ana Alves Oliveira
Hospital: Hospital Distrital de Santarém, EPE
A Brucelose¸ apesar das medidas erradicação adoptadas ao longo dos anos, continua a ser uma
das zoonoses mais comuns e com maior impacto social e económico. É transmitida pela
ingestão de alimentos lácteos infectados e não pasteurizados e pelo contacto directo com
animais infectados, modo de transmissão de especial relevância num país que tem na
actividade agropecuária uma importante fonte de rendimento. Apresenta-se um caso de um
doente de 51 anos que dá entrada no serviço de urgência por hemorragia digestiva alta após
ingestão prolongada de anti-inflamatórios, sem proteção gástrica, por dor osteoarticular. Fica
internado para realização de endoscopia que revela três úlceras gástricas sangrantes. Inicia
antibioterapia empírica por infeção do trato urinário intercorrente. São pedidas urocultura e
hemoculturas com isolamento de Staphylococcus epidermidis. Por dor lombar de difícil
controlo pede-se TAC da coluna lombar que revela apenas alterações degenerativas, sem
alterações morfo-estruturais das partes moles paravertebrais. Por manutenção da febre e
aumento dos parâmetros inflamatórios apesar da antibioterapia dirigida, são pedidas novas
hemoculturas que desta vez revelam crescimento de Brucella mellitensis pelo que é medicado
com rifampicina e doxiclina. São realizadas serologias que comprovam o diagnóstico de
brucelose (pesquisa de IgG e IgM positivas). Repete-se também TAC da coluna lombar por
agravamento da dor: “discite em L2/L3 e L3/L4 com densificação adjacente e colecção líquida
com 3 cm com hipercaptação periférica no músculo psoas direito." É submetido a drenagem
do abcesso do psoas com colheita de fragmentos para estudo histopatológico com agulha de
biópsia. Para exclusão de envolvimento hepático, visto a presença de alterações na
enzimologia hepática ao longo do internamento, foi submetido ainda a biopsia hepática
dirigida por ecografia. Tem alta ao 21º dia de doxiciclina e rifampicina mantendo terapêutica
no domicílio.
144
A HEMOCROMATOSE E A HIPERTENSÃO ARTERIAL
Autor: Sara Ferreira
CO-Autores: Maria Inês Sequeira, Margarida Freitas Silva
Apresentador: Sara Ferreira
Mulher de 41 anos de idade, caucasiana. Antecedentes de Hipertensão Arterial (HTA) e Litíase
Renal. Medicada com Losartan 50 mg/dia e contraceptivo oral. Ao exame objectivo, com
turgescência venosa jugular (8 cm) e refluxo hepatojugular, tensão arterial ~165/100 mmHg.
Analiticamente, alanina aminotransferase (ALT) e gama glutamil transpeptidase (GGT)
discretamente aumentadas (55 U/L e 36 U/L). Ecodoppler abdominal/ renal realizado no
âmbito do estudo etiológico da HTA não conclusivo, tendo por isso realizado Angioressonância
abdominal que revelou fígado com franca diminuição do seu normal padrão de sinal em T1 e
T2, sugestiva de doença de armazenamento. Ferro sérico e Ferritina aumentados (Ferro 155
ug/dL, Ferritina 615.5 ng/mL, Transferrina 264 mg/dL, Saturação da Transferrina 46%).
Realizada biópsia hepática que revelou fígado de arquitectura trabecular com acentuada
sobrecarga de ferro grau 3-4/4. O estudo genético da Hemocromatose revelou heterozigotia
para os genes C282Y e H63D. A Hemocromatose Hereditária (HH) é uma patologia autossómica
recessiva que se caracteriza por sobrecarga corporal de ferro. A vasta maioria dos casos é
causada por mutações no gene HFE. Encontram-se na literatura alguns estudos que sugerem
uma possível relação entre HH e HTA. A oxidação do ferro gera radicais hidroxilo livres que
provocam stress oxidativo a nível celular, que por sua vez é capaz de alterar a modulação do
tónus vascular. Foram verificados níveis aumentados de ferritina em homens com HTA
Essencial. Nos doentes com HH, ocorre um aumento na espessura da parede arterial,
previamente ao início das complicações cardiovasculares, alteração que é revertida após
depleção de ferro. Por último, sabe-se que o genótipo C282Y/C282Y e/ou saturações de
transferrina extremamente elevadas, associam-se ao aumento do risco de uso de fármacos
anti-hipertensores. Assim, o estudo da cinética do ferro e do gene HFE poderá ser considerado
em doentes jovens com HTA Essencial.
145
SÍNCOPE COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE EMBOLIA PULMONAR: UM
SINTOMA ESQUECIDO
Autor: Alexandre Carvalho
Co-Autores: Dinis Mesquita, Carla Nobre, Boban Thomas, Ana Paula Pona, António Cândido,
Luís Santos, João Tavares, Fátima Campante
Apresentador: Alexandre Carvalho
Hospital: Hospital de Nossa Senhora do Rosário
O sintoma predominante nos doentes que recorrem ao Serviço de Urgência (SU) por embolia
pulmonar (EP) é dispneia. No entanto, a dilatação do ventrículo direito (VD) associada à
obstrução das artérias pulmonares pode provocar períodos de baixo débito que resultam em
síncope. Apresentamos um estudo retrospectivo (36 meses) de um hospital distrital em que os
doentes com EP manifestado por síncope são caracterizados de acordo com os achados em
angio-TC, electrocardiograma (ECG) e morbimortalidade aos 30 dias. Os doentes com EP
(n=37), com idade média de 59 anos, 14 homens (37,84%), apresentavam em SU: paragem
cardiorrespiratória (PCR; 8,11%), dispneia (46,65%), síncope (24,32%), angor (5,4%), fadiga
(8,11%), tonturas (5,4%); todos normotensos excepto 3 em PCR. Dos 9 doentes com síncope, 7
(18,92%) tinham EP central e todos tinham VD dilatado. Oito destes 9 doentes tinham ECG
com padrão clássico (S1Q3T3) ou uma variante (S1Q3, Q3T3), ou outros sinais de sobrecarga
direita; todos em ritmo sinusal (4 taquicárdia) e sem alterações da condução AV. A
mortalidade global e por EP aos 30 dias foi zero e não houve complicações hemorrágicas. O
grupo com síncope era mais jovem (idade média 50 vs 59 do grupo geral). A apresentação de
EP com síncope não deve ser desvalorizada, pois pode ocorrer em até 24% dos casos e parece
relacionar-se com achados imagiológicos sugestivos de pior prognóstico.
146
UMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Autor: Joaquim Peixoto
Co-Autores: Etel Carvalho, Maria do Rosário Ginga, Francisco Gouveia, Sílvia Rodrigues, Fátima
Campante
Apresentador: Joaquim Peixoto
Hospital: Hospital Nossa Senhora do Rosário
Objetivo: Apresentação de um caso clínico.
Método: Acompanhamento do doente durante o internamento e consulta do seu processo
clínico.
Resultado: Homem de 73 anos de idade com antecedentes de hipertensão arterial,
dislipidémia e enfarte agudo do miocárdio, anticoagulado e duplamente antiagregado. Foi
trazido ao Serviço de Urgência por quadro de lipotimia, epigastralgia e dejeções compatíveis
com hematoquezias. À entrada encontrava-se pálido e hipotenso, analiticamente com
hemoglobina de 11 g/dl, 140000 plaquetas e INR de 4. Objectivou-se uma dejeção compatível
com melenas, tendo realizado uma endoscopia digestiva alta (EDA) que revelou múltiplas
úlceras lineares regulares no corpo e antro gástrico (anatomia patológica: gastrite crónica
atrófica). Devido ao risco isquémico reiniciou anticoagulação oral e posteriormente
antiagregação, tendo-se verificado posteriormente o início de quadro súbito de epigastralgia e
sudorese associado a hipotensão arterial. Excluiu-se novo episódio de isquémia cardíaca e
repetiu EDA, que excluiu evidência de hemorragia aguda. Nesse contexto pediu-se uma
tomografia computadorizada (TC) abdominal que revelou uma formação nodular irregular de
83mm no lobo hepático esquerdo com captação intensa de contrate, sugerindo hemorragia
intralesional e múltiplas formações nodulares hipervasculares dispersas pelo restante
parênquima hepático. O doente realizou posteriormente uma TC abdominal trifásica, que
revelou lesões hipercaptantes na fase arterial com washout precoce, compatível com o
diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC) multicêntrico. Dos exames complementares
diagnósticos realizados, de destacar apenas um aumento da alfa fetoproteina (50,4mg/dl).
Conclusão: A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma complicação frequente nos doentes com
CHC, principalmente naqueles com cirrose hepática, no entanto a hemobilia constitui uma
causa rara de HDA nestes doentes.
147
CRÓNICAS DE GÉMEO
Autor: Élio Rodrigues
Co-Autores: Nadine Silva, Marta Brás, Marta Amaral, Luísa Loureiro, Pedro Monsanto, Gabriela
Duque, Fernando Ferraz e Sousa, Amélia Pereira
Apresentador: Élio Rodrigues
Hospital: Distrital da Figueira da Foz
Objectivos: Com base em dois casos clínicos de gémeos homozigóticos, discutir a apresentação
clínica, o diagnóstico e opções de tratamento da Doença de Crohn (DC).
Métodos: Consulta de processo clínico individual. Revisão sistemática da literatura.
Resultado: Doente do sexo masculino, 18 anos, recorreu a consulta de Medicina por perda
ponderal de 17% em 8 meses, associada a febrícula vespertina, sudorese nocturna,
epigastralgias, vómitos, anorexia, astenia e sem alterações do trânsito intestinal.
Analiticamente apresentava anemia microcítica e hipocrómica (AMH), velocidade de
sedimentação (VS) de 40mm/1ªh. Apresentava anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA) positivos e anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) negativos. Realizou TC
abdominal que revelou hepatoesplenomegália apesar de clinicamente não objetivável. Dado a
co-existência de sintomas B, fez-se biopsia hepática cujo resultado foi normal. Por presença de
sangue oculto nas fezes, realizou também colonoscopia que objectivou erosões sugestivas de
doença inflamatória intestinal (DII), mais provavelmente DC. Histologicamente apresentava
ileíte crónica focal ulcerada. Encontra-se actualmente sob azatioprina, budesonido, 5ASA e
sulfato ferroso. O gémeo homozigoto do doente, inicia, 3 meses depois, quadro de
epigastralgias, astenia, cefaleias, emagrecimento e diarreia. Analiticamente apresentava AMH
e VS de 28mm/1ªh. Serologicamente ASCA positivo e ANCA negativos. A colonoscopia revelou
válvula ileocecal extensamente ulcerada, histologicamente com colite activa com ulceração
mucosa, com estigmas de cronicidade, enquadrado em DII crónica, sem displasia epitelial. Foi
medicado com 5ASA e sulfato ferroso, com boa evolução clínica e analítica.
Conclusões: Pretende-se com este relato de casos clínicos com coincidência temporal expor os
sintomas sistémicos do tipo B como apresentação inicial de DC e a importância de valorização
da clínica apresentada face aos exames complementares de diagnóstico.
148
ESPONDILARTROPATIA INDIFERENCIADA NUMA DOENTE FIBROMIÁLGICA
Autor: Regina Tatiana Rodrigues1
Co-Autores: Raquel Cruz1, Catarina Soares Silva1, Gonçalo Marto1, Catarina Ambrósio2, Gorete
Jesus1
Apresentador: Regina Tatiana Rodrigues1
Hospital: Centro Hospitalar do Baixo Vouga – Aveiro
Serviço: 1Medicina Interna e 2Reumatologia
A fibromialgia caracteriza-se por queixas de dor generalizada, frequentemente incapacitante,
acompanhada por uma multiplicidade de queixas e um perfil psicológico típico com tendência
depressiva. As espondilartropatias são um conjunto de doenças que partilham características
clínicas (lombalgia inflamatória, poliartrite assimétrica, entesopatias) e imunogenéticas
(fatores reumatóides negativos, HLA B27 +). Na espondilartropatia indiferenciada há sinais e
sintomas incompletos ou de sobreposição. Apresentam os autores o caso de uma doente de
62 anos, enviada à consulta de Medicina Interna para estudo de uma anemia ferropénica,
apresentando queixas de adinamia, humor deprimido e referindo desde há 5 anos episódios
de poliartralgias que cediam a terapêutica com AINE's, mas sem nunca ter sido objetivado
artrite. Nessa consulta apresentava 16 dos 18 pontos dolorosos na fibromialgia positivos, sem
sinais de artrite. Analiticamente função tiroideia, VS e PCR normais, fator reumatóide,
anticorpos anticitrulina e autoanticorpos negativos. Cinco meses depois, desenvolve quadro de
poliartrite simétrica com envolvimento dos punhos, metacarpofalângicas, ombros, sacroilíacas,
joelhos e tarso, com VS na altura de 32 e PCR de 25mg/dl. Realizou estudo radiológico das
sacroilíacas com sinais de sacroileíte bilateral, confirmada por Ressonância Magnética. Iniciou
tratamento com salazopirina, metotrexato e corticóide com boa resposta, sem novos episódios
de artrite. Os autores salientam este caso de uma doente que cumpre critérios para
fibromialgia, mas desenvolve um quadro de poliartrite simétrica, com franca elevação de
parâmetros inflamatórios e HLAB27 +, chegando-se a um diagnóstico de espondilartropatia
indiferenciada axial e periférica. A fibromialgia pode realmente sobrepôr-se a outras doenças
reumatológicas colocando um desafio tanto no diagnóstico diferencial como também na
avaliação da atividade destas doenças.
149
MENINGOENCEFALITE A S. PNEUMONIAE FATAL E RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA EM DOENTE JOVEM
Autor: Ana Rita Elvas
Co-Autores: Rita Oliveira Silva, Ana Carolina Silveira, Telma Mendes, Carla Gonçalves, Josune
Aramendi, Artur Gama
Apresentador: Ana Rita Elvas
Serviço: Medicina
Introdução: O agente principal da meningite bacteriana é o Streptococcus pneumoniae que
atinge sobretudo crianças, idosos, imunocomprometidos e doentes crónicos. Apesar de a
incidência ter diminuído com a introdução da vacina, a mortalidade e morbilidade mantêm-se
elevadas, sobretudo nos doentes não tratados.
Caso Clínico: Mulher 45 anos, género feminino, sem antecedentes patológicos conhecidos.
Recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por febre, mialgias, tosse e odinofagia. Teve alta
medicada com paracetamol e ibuprofeno. Regressa 5dias depois por cefaleia e fotofobia. No
SU apresentava desorientação, bradiarritmia e vómitos. Analiticamente com leucocitose e
Proteína C Reativa 35.11; gasimetria com alcalose metabólica e hipoxemia. Radiografia tórax
sugestiva de pneumonia bilateral. Primeira TC-CE (tomografia computorizada crânioencefálica)
sugestiva de encefalite. Punção lombar adiada por agitação da doente. Iniciou terapêutica
antimicrobiana alargada (oseltamivir, azitromicina, ceftriaxone, aciclovir) e antiedematosa. Foi
internada na Unidade de Cuidados Intensivos 3h depois da entrada; 5h depois apresentava
reação em descerebração e paragem respiratória pelo que foi entubada e ventilada. Repetiu
TC-CE que revelou edema cerebral difuso (…). 3º dia de internamento: Escala de Glasgow 3.
Resultados microbiológicos positivos: Influenza B; Pneumococo sensível a penicilina em
hemoculturas, líquor e aspirado traqueal. Efetuada Angio-tomografia crânioencefálica com
agravamento do efeito de massa, ectopia das amígdalas cerebelosas com possível
encravamento do tronco. Apesar da melhoria de parâmetros de infeção, foi definida
irreversibilidade da lesão do sistema nervoso central tendo sido declarado o óbito 72h depois
da entrada da doente no SU.
Conclusão: Apesar da terapêutica antimicrobiana eficaz a doente acabou por morrer num
curto espaço de tempo após o início dos sintomas neurológicos, realçando a necessidade da
precocidade de diagnóstico e implementação da terapêutica.
150
151
UMA CAUSA INCOMUM DE SÍNDROME FEBRIL INDETERMINADA
Autor: Raquel Moreira da Cruz
Co-Autores: Tatiana Rodrigues, Catarina Silva, Gorete Jesus, Carmen Carmo, Alberto Pinto
Apresentador: Raquel Moreira da Cruz
A síndrome febril de origem indeterminada é uma causa comum de internamento hospitalar e
constitui um desafio diagnóstico. Define-se pela temperatura superior a 38.3ºC, em várias
ocasiões, durante 3 semanas e após 1 semana de investigação hospitalar. As infecções
permanecem
a
principal
causa,
seguidas
das
doenças
neoplásicas,
inflamatórias/reumatológicas e causa desconhecida. Os autores apresentam um homem de 69
anos, admitido por febre de predomínio vespertino, com 2 semanas de evolução, sudorese
noturna, emagrecimento de 7Kg, astenia e anorexia. Apresentava-se consciente e orientado,
normotenso, emagrecido, auscultação cardio-pulmonar: crepitações na base direita e sopro
sistólico grau II/VI; edemas ligeiros dos membros inferiores. Realizou estudo exaustivo:
Hemoglobina 9.2g/dL, creatinina 1.6mg/dL, VS 120mm, PCR 19.3mg/dL, p-ANCA positivo e
restante estudo imunológico negativo; Hemoculturas e marcadores víricos: negativos;
Sedimento: eritrocitúria com eritrócitos dismórficos, proteinúria de 1433mg/24h, Clearence de
creatinina de 18mL/min; Ecocardiograma trans-esofágico sem sinais de endocardite;
Tomografia computadorizada: imagem nodulariforme no vértice pulmonar direito com limites
espiculados; Broncofibroscopia sem alterações, citologia e pesquisa de BK negativas. Biopsia
renal: glomerolonefrite crescêntica com mais de 60% de crescentes. Iniciou pulsos de
metilprednisolona e posteriormente prednisolona 1mg/Kg/dia oral e Ciclofosfamida
100mg/dia, com apirexia e melhoria dos parâmetros inflamatórios. Foi orientado para
consulta, apresentando-se assintomático, VS 23mm, proteinuria de 173mg/24h e clearence de
creatinina de 53mL/min. A síndrome febril de etiologia indeterminada obriga a uma pesquisa
exaustiva da etiologia, ressaltando-se este doente com um diagnóstico incomum:
glomerulonefrite p-ANCA positiva. Salienta-se a importância de um diagnóstico e tratamento
atempados desta patologia com vista a evitar a progressão para doença renal terminal.
152
DOENÇA DE PAGET – UM DESAFIO DIAGNÓSTICO.
Autor: Marta Brás
Co-Autores: Élio Rodrigues, Rosário Santos Silva, Teresa Alfaiate, Maria Isabel Bessa, Rosário
Marinheiro, Odete Miranda, Teresa Costa, Amélia Pereira.
Apresentador: Marta Brás
Hospital: Hospital Distrital Figueira Foz, EPE
Objetivo: Análise de caso clínico de doença de Paget. Método: Apresentação de caso clínico.
Resultados: Homem de 71 anos, com artralgia do cotovelo, punho e articulações da mão
direita, de características inflamatórias, perda ponderal de 10 kg e obstipação com início em
Janeiro de 2013. Posteriormente surgiu dor lombar para-vertebral direita com irradiação para
a região inguinal. Em estudo ecográfico identifica-se entesopatia inflamatória da inserção
púbica dos adutores da coxa. Iniciou analgesia sem melhoria. É orientado para consulta de
Doenças Auto-Imunes. Antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 e hiperuricémia. Pai falecido
por neoplasia do cólon.
Exame objetivo: IMC de 23.8 kg/m2, exame abdomino-perineal sem alterações; calor e rubor
no cotovelo direito e dor à compressão da articulação sacro-ilíaca. Estudo analítico: anemia
normocrómica normocítica; ANA’s, anti-DNA ds, factor reumatóide e teste de Waaler Rose
negativos; fosfatase alcalina, velocidade de sedimentação, IgG e β-2 microglobulina
aumentadas. Tomografia computorizada toraco-abdómino-pélvica: “osteopenia generalizada,
padrão misto lítico e esclerótico no osso ilíaco direito e áreas líticas na sínfise púbica”.
Colonoscopia: divertículos. Cintigrama ósseo: “osso ilíaco direito - sugestivo de doença de
Paget”. Biópsia óssea osteo-medular da crista ilíaca direita: “doença de Paget”. Iniciou
tratamento com bifosfonatos orais, calcitonina e analgesia com melhoria.
Conclusão: O enquadramento clínico inicial abre um leque de hipóteses diagnósticas incluindo
artrite reumatóide, espondilartropatia e patologia neoplásica, nomeadamente mieloma
múltiplo. O interesse deste caso clínico prende-se com a exclusão sucessiva destas entidades
culminando com o diagnóstico por biópsia óssea. Assim, uma patologia relativamente
frequente após os 40 anos, tornou-se um verdadeiro desafio diagnóstico.
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PIODERMA GANGRENOSO ASSOCIADO A ARTRITE REUMATÓIDE –
TRATAMENTO COM ADALIMUMAB
Autor: Helena Toda Brito
Co-Autores: Ermelindo Tavares, Joana Parente, César Martins
Apresentador: Helena Toda Brito
Hospital: Hospital Distrital de Santarém
Serviço: Serviço de Dermatologia
INTRODUÇÃO: O pioderma gangrenoso (PG) é uma dermatose neutrofílica frequentemente
associada a doença sistémica. A corticoterapia sistémica constitui habitualmente a terapêutica
de primeira linha. Outros fármacos imunossupressores e imunomoduladores têm sido
utilizados, com respostas variáveis. Nos últimos anos foram publicados um número crescente
de casos com boa resposta à terapêutica com inibidores do TNF-α, como o etanercept,
infliximab e adalimumab.
OBJECTIVOS: Descrever o caso clínico de uma doente com PG associado a artrite reumatóide,
evidenciando a resposta à terapêutica médica instituída.
CASO CLÍNICO: Doente do sexo feminino, de 69 anos de idade, com antecedentes pessoais de
artrite reumatóide e hipertensão arterial. Referiu aparecimento súbito de bolha de pequenas
dimensões no dorso do pé direito, sem aparente factor desencadeante, que rompeu com
formação de úlcera dolorosa que evoluiu rapidamente, com aumento das dimensões, do
volume de exsudado e da dor associada. Foram realizadas biópsias cutâneas cuja histologia
mostrou aspectos compatíveis com PG. Apesar das terapêuticas imunossupressoras instituídas,
verificou-se agravamento clínico progressivo com aparecimento de úlcera na perna
contralateral e aumento das dimensões da inicial, pelo que se decidiu implementar terapêutica
com adalimumab. Sob esta terapêutica verificou-se melhoria rápida e significativa de ambas as
úlceras. Apesar da evolução favorável da dermatose, após 3 meses de tratamento a doente
desenvolveu quadro de pneumonia, com desfecho fatal.
CONCLUSÕES: O adalimumab pode constituir uma alternativa eficaz no PG refractário aos
imunossupressores convencionais.
154
LESÃO RENAL AGUDA - DEAFIO DIAGNÓSTICO
Autor: José Costa
Co-Autores: Filipa Gomes, Anabela Gonçalves
Apresentador: José Costa
A lesão renal aguda (LRA) é um problema frequente, sendo necessária uma história clínica
detalhada e devendo ser revisto e repensado o diagnóstico mesmo que pareça definitivo. As
vasculites representam uma causa rara de LRA podendo ter uma evolução rapidamente
progressiva, culminando, num número elevado de casos, em dependência de terapêutica de
substituição renal (TSR). Homem, 61 anos com dor abdominal difusa, astenia e anorexia com 3
semanas de evolução. Medicado com extrato de ervanária contendo cardo mariano, cavalinha
e alecrim que cumpriu durante 1 semana, tendo recorrido à Urgência por manutenção do
quadro. Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade.
No estudo efetuado verificou-se: anemia normocítica e normocrómica, LRA e aumento da
proteína C reativa; exame sumário de urina com leucoeritrocitúria e proteinúria não nefrótica;
imagem de edema das fáscias perirenais. Foi assumida nefrite intersticial aguda e pielonefrite,
iniciando fluidoterapia e ceftriaxona. Manteve agravamento da função renal com oligúria,
tendo iniciado TSR. Durante o internamento, apresentou expetoração com vestígios hemáticos
e febre – considerou-se então a hipótese de um síndrome pulmão-rim. Optou-se por
terapêutica com plasmaferese, corticoterapia e pulsos de ciclofosfamida. Biópsia renal: lesões
sugestivas de vasculite, com anticorpos anti-mieloperoxidase plasmáticos. Fez-se assim o
diagnóstico de Poliangeíte microscópica. Apesar da melhoria clínica o doente manteve-se
dependente de TSR. Os síndromes vasculíticos são raros e exigem uma forte suspeição clínica,
podendo evoluir de forma rapidamente progressiva, provocando lesões renais irreversíveis se
não for instituída terapêutica imunossupressora de forma precoce. Têm uma clínica
inespecífica e sistémica, devendo ser descartada a sua existência em todos os doentes com
LRA, evolução rapidamente progressiva e fraca resposta à terapêutica de suporte.
155
GOTA POLIARTICULAR OU ARTRITE REUMATÓIDE?
Autor: Nuno Ferreira da Siva
Co-Autores: Natália Lopes, Isabel Militão, Paulo Carrola, Elisa Serradeiro, Trigo Faria
Apresentador: Nuno Ferreira da Silva
Hospital: CHTMAD – Vila Real
A poliartrite é uma apresentação comum e inespecífica dum vasto número de patologias. Do
diagnóstico diferencial fazem parte doenças auto-imunes, vasculites, doença osteoarticular
degenerativa, artrite por deposição de cristais ou reativa. Doente do sexo masculino, 59 anos,
recorre ao Serviço de Urgência (SU) por poliartralgias de intensidade severa, com 2 semanas
de evolução, localizadas nos joelhos, tornozelos, punhos, metacarpofalângicas (MCF),
interfalângicas proximais (IFP), cotovelos e coxo-femural direita, associadas a incapacidade
funcional importante. As artralgias surgiram com um padrão simétrico e aditivo, inicialmente
com atingimento de ambos os joelhos e posteriormente punhos, MCF e IFP e cotovelos.
Negava rigidez matinal, posição de alívio, emagrecimento, febre ou odinofagia. Por este
motivo tinha já recorrido ao SU por 3 vezes, tendo sido medicado com analgésicos que se
mostraram ineficazes. De referir antecedentes de hipertensão arterial, gota e dissecção da
aorta tipo A. Objetivamente apresentava artrite do joelho direito associada a outras 26
articulações dolorosas. Do estudo realizado salienta-se velocidade de sedimentação 119
mm/1ª hora, fator reumatoide 28U/L (normal < 14U/L), ácido úrico 11,2mg/dL, ANA’s e
ANCA’s, Anticorpos anti-citrulina e serologias negativas. Realizou artrocentese do joelho
direito que confirmou a presença de cristais de urato. O doente foi medicado com
prednisolona 25 mg id, com excelente resposta, apresentando ao 5º dia de tratamento apenas
edema articular do joelho direito e recuperação da sua actividade funcional. Atualmente
apenas medicado com alopurinol. Este caso reveste-se de particular interesse dado que apesar
da forma de apresentação e envolvimento articular levar a pensar em artrite reumatoide a
ausência de erosões nas radiografias convencionais, a gota crónica e a presença de cristais no
líquido articular permitiu concluir tratar-se de uma forma de gota pouco comum com
envolvimento poliarticular.
156
SÍNDROME NEFRÓTICO EM DOENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE: UM
DESAFIO DIAGNÓSTICO
Autor: Joana Francisca Rocha
Co-Autores: Nuno Silva, Rui Castro, Elisa Serradeiro, Trigo Faria
Apresentador: Joana Francisca Rocha
Hospital: Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Hospital de Vila Real
Reportamos o caso de uma mulher de 66 anos com Artrite Reumatóide (AR) há 9 anos,
controlada com prednisolona (PDN) 5mg/dia, metotrexato (MTX) e anti-inflamatórios nãoesteróides (AINEs) sem alteração da função renal, hematúria ou proteinúria prévias. Por
osteoporose pós-menopausica, foi medicada 2 meses antes com Ácido Zoledrónico (AZ)
endovenoso. Recorre ao hospital por quadro de anasarca e agravamento acentuado da
Hipertensão Arterial (HTA) com 2 dias de evolução. Analiticamente, não tinha agravamento da
função renal (Creatinina Sérica 0,7mg/dL, depuração de creatinina 89 ml/min), mas
apresentava hematúria microscópica (8GR/CGA), proteinúria nefrótica (3,6g/dia),
hipoalbuminemia (2,5g/dL) e hipercolesterolemia (226mg/dl). Aumento empírico de PDN,
introdução de lisinopril e suspensão de AINEs e MTX. Realizada biópsia renal no 3º dia de
internamento hospitalar, que foi compatível com nefropatia IgM (NIgM) [microscopia ótica:
proliferação mesangial ligeira, imunoflorescência positiva para IgM(1+)]. Posteriormente,
resultado da microscopia eletrónica compatível com glomerulosclerose segmentar focal (GESF)
com fusão difusa dos pedicelos. Evolução favorável com resposta renal completa (proteinuria
0,119g/dia, desaparecimento da hematúria), resolução da anasarca e da HTA. Discussão: Na
AR ocorre deposição de IgM nos glomérulos, correspondentes à classe IgM do Fator
Reumatóide. A NIgM tem um espectro de apresentações histológicas desde a Doença de
Alterações Mínimas até à GESF. Esta entidade é uma causa rara de SN na AR, ao contrário da
amiloidose, que é frequente. Contudo, algumas das alterações presentes na biópsia renal
podem ser encontradas na nefrotoxicidade a AINEs ou bifosfonatos.
Conclusão: Nesta doente, a biópsia renal foi importante na definição da nefropatia. Ainda
assim, vários factores podem ter contribuído para a lesão renal: a AR de longa data, a
terapêutica com AZ e o consumo de AINEs, tornando o diagnóstico diferencial um verdadeiro
desafio.
157
158
RELEVÂNCIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NUM SERVIÇO DE MEDICINA
INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL
Autor: Zara Soares
Co-Autores: Ana Braz da Silva, José Lino, Tiago Camacho, Bruno Ferreira, Catarina Louro,
Violeta Goric, Mónica Reis Soares, Maria José Alves, José Barata
Apresentador: Zara Soares
Hospital: Hospital Vila Franca de Xira
O Tromboembolismo Venoso (TEV), sobre a forma de Trombose Venosa Profunda (TVP) e de
Tromboembolismo Pulmonar (TEP), é uma patologia frequente que aumenta
exponencialmente com a idade. A Medicina Interna como especialidade abrangente e com
dedicação preponderante à patologia geriátrica depara-se cada vez mais com situações de
internamento por TEV, nomeadamente por TVP, tornando-se pertinente a caracterização
destes doentes. Os autores procuraram caracterizar a população internada durante um ano no
serviço de Medicina Interna de um Hospital Distrital com o diagnóstico de TVP, identificando
os principais factores de risco para o evento, e caracterizando a actuação clinica perante o
diagnóstico. Efectuou-se a análise retrospectiva de 52 processos de internamento (num total
de 2747). A maioria dos doentes encontrava-se na faixa etária dos 70-79 anos, destacava-se o
sexo feminino e o motivo de internamento foi a TVP. O principal sintoma identificado foi
edema do membro e o diagnóstico realizado por doppler venoso em 100% dos casos, 35% dos
quais apoiados pelo doseamento de D-dímeros. A maioria dos eventos associou-se a factor de
risco desconhecido, seguindo-se neoplasia já conhecida e imobilização prolongada.
Complementou-se o estudo dos doentes com avaliação analítica e radiografia de tórax, e nos
indivíduos com mais de 40 anos 51% fez estudo com TC de Corpo. Em 8% dos casos o estudo
complementar permitiu o diagnostico inaugural de Neoplasia. Quanto ao tratamento, 69% dos
doentes fez enoxaparina sub cutânea em sobreposição com varfarina, e desses, 46% iniciou
anticoagulação oral ao 1º dia após o diagnóstico. A maioria dos doentes teve alta medicado
com varfarina. Apesar do numero reduzido de casos incluídos neste trabalho, e do viés
introduzido pelo elevada faixa etária dos doentes em estudo, determinando uma maior
incidência de TVP, esta análise estatística contribuiu para uma melhoraria na identificação dos
indivíduos de risco e a da nossa intervenção clinica
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IMPACTO DA VARIABILIDADE DA HBA1C NA FUNÇÃO RENAL DE DOENTES
INSULINOTRATADOS
Autor: Sara Pereira
Co-Autores: Joana Barros, David Silva, Jorge Salomão, Augusto Duarte
Objetivo: Este estudo pretendeu avaliar a variabilidade da HbA1c nos doentes
insulinotratados, seguidos na consulta de diabetologia do CHMA-UF no período de 01/01/2010
a 31/12/2012 e averiguar a sua influência na função renal.
Métodos: Procedeu-se à realização de um estudo retrospetivo, não controlado, com 538
pacientes diabéticos insulinotratados, 19% Diabéticos tipo 1 e 80% Diabéticos tipo 2, dos quais
39.22% apresentavam outros fatores de risco vasculares como hipertensão arterial e
dislipidemia, 10.78% apresentavam diabetes e hipertensão arterial e 8.92% diabetes e
dislipidemia. O estudo incidiu sobre 40.08% da população inicial que apresenta apenas como
fatores de risco vasculares a Diabetes Mellitus. Realizaram-se em média 4.185 ± 0.96
determinações de HbA1c num follow up de 3 anos. O método de análise de HbA1c usado foi a
Cromatografia líquida de alta performance (HPLC) e dos valores de creatinina foi Jaffe
calibrado por espectrometria de massa por diluição isotópica. A população inicial foi
classificada em grupo de progressores da lesão renal e grupo de não progressores.
Posteriormente procedeu-se à análise estatística com SPSS Statistics® versão 20.0 (Chiquadrado, Mann-Whitney Teste e T-test) para comparar a influência da variabilidade da HbA1c
no grupo dos progressores e no grupo dos não progressores da lesão renal. Desta forma, foi
calculado o coeficiente de variação da HbA1c que se define como a razão entre o desvio
padrão da HbA1c intrapessoal e a média da HbA1c.
Resultados: Durante o follow-up, foram analisados 221 doentes insulinotratados, dos quais
76% não progrediram na lesão renal e 24% apresentaram progressão. O coeficiente de
variabilidade do grupo dos progressores da lesão renal versus não progressores foi de 0,0973
versus 0,0812, o que evidencia resultados estatisticamente significativos com p 0.019.
Conclusão: A variabilidade da HbA1c tem influência na progressão da lesão renal em doentes
insulinotratados.
160
AUDITORIA À PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM DOENTES
INTERNADOS NUM SERVIÇO DE MEDICINA
Co-Autores: Ângela Coelho, Pedro Neves, Nuno Cardoso, Jorge Salomão, Augusto Duarte
A trombose venosa profunda (TVP) constitui causa de importante de morbimortalidade
potencialmente evitável. Estão já publicados inúmeros estudos randomizados, comprovando o
custo-benefício da profilaxia adequada, bem como várias guidelines favorecendo a sua
utilização mais alargada. No entanto, assiste-se a uma subutilização, especialmente nos
doentes hospitalizados por patologia médica. Os autores propuseram-se a avaliar, nos doentes
internados num Serviço de Medicina, aqueles em risco de desenvolver TVP, auditar a
prescrição de profilaxia e avaliar o impacto de medidas promotoras da sua correta
implementação. Registaram-se dados demográficos, critérios de exclusão (hipocoagulação
prévia/terapêutica no internamento), motivo de internamento, factores de risco embólicos,
contra-indicações e profilaxia instituída. Os dados foram avaliados em 3 momentos: no início
do estudo (T0); 4 meses após a apresentação dos resultados e sessão formativa (T1) e 1 ano
depois da segunda apresentação de resultados e entrega de normas de orientação profilática,
distribuídas entre os prescritores sob a forma de material didático de bolso (T2). Em T0,
apenas 36,4% dos doentes em risco de TVP estava sob correta profilaxia e 27,8% dos doentes
sem critérios tinham medidas profiláticas prescritas, resultando num total de 53% de doentes
corretamente orientados. Os resultados, em T1, documentam um aumento da prescrição de
medidas profiláticas no grupo com indicação para as mesmas mas também naquele sem
indicação. Apesar disso, o número de doentes corretamente orientados aumenta para 65%.
Em T2, a correta orientação beneficia 75% dos doentes, com 80% dos doentes com critérios
sob medidas profiláticas e 72.7% dos doentes sem critérios sem profilaxia instituída. Assim,
conclui-se que é positivo, e estatisticamente significativo, o impacto das auditorias regulares,
sessões de formação periódicas e distribuição do material didáctico de bolso na optimização
da segurança dos doentes internados.
161
IMUNODEPRESSÃO EM DOENTES COM PNEUMONIA
Autor: Sara Pereira
Co-Autores: Joana Barros, David Silva, Celeste Guedes, Jorge Salomão, Augusto Duarte
Objetivo: Descrever uma população de doentes internados por Pneumonia no Serviço de
Medicina Interna durante o período de 01-01-2010 a 31-12-2012, tendo em conta a
classificação em doentes imunodeprimidos versus doentes não imunodeprimidos e avaliar a
resposta clinica nos 2 grupos.
Métodos: Procedeu-se à realização de um estudo descritivo, com base num registo
retrospetivo, não controlado, de uma população de 384 pacientes internados por Pneumonia
que foram classificados no grupo de imunodeprimidos (idade superior a 65 anos, diabéticos ou
com neoplasia ativa) e no grupo de não imunodeprimidos. A análise estatística foi realizada
com SPSS Statistics® versão 20.0 (Qui-quadrado e Frequencies).
Resultados: Obteve-se uma população com 84.2% de doentes imunodeprimidos e 15.6% de
doentes não imunodeprimidos. Verificou-se que os sintomas mais frequentes dos doentes a
quem foi diagnosticada pneumonia tanto no grupo de imunodeprimidos como no grupo dos
não imunodeprimidos foram febre e tosse produtiva com expetoração mucopurulenta (42.9%,
60.8% e 45.1% versus 63.3%, 53.3%, 40% respetivamente). O sintoma febre foi identificado
como estatisticamente significativo (p 0.004). Relativamente ao ratio PaO2/FiO2 e no que
concerne ao Rankin de admissão, de alta e à evolução no internamento observaram-se
diferenças estatisticamente significativas entre os 2 grupos (p 0.016; p 0.000, respetivamente).
Conclusão: Os doentes imunodeprimidos internados por pneumonia apresentam, no grupo
estudado, frequentemente, maior gravidade à entrada no Serviço de Urgência, com menor
associação do sintoma febre quando comparados com os não imunodeprimidos, maior
dependência no que concerne às atividades de vida diária e apresentam melhoria menos
marcada durante o internamento.
162
VIA VERDE AVC NO SERVIÇO DE URGÊNCIA
Co-Autores: Liliana Oliveira, David Silva, Nuno Cardoso, Augusto Duarte
Introdução: No Acidente Vascular Cerebral (AVC) agudo, onde “tempo é cérebro”, é
fundamental o diagnóstico precoce e rápida orientação terapêutica. O sistema informático
Alert® dispõe de um fluxograma de triagem no serviço de urgência (SU), designado “Via
Verde”, incorporados na triagem de Manchester.
Objetivo: Avaliar a sensibilidade e especificidade da “Via Verde AVC”.
Material e métodos: Estudo retrospetivo dos doentes com mais de 18 anos admitidos entre
Janeiro e Dezembro de 2012 no SU. Selecionados os doentes triados como “Via Verde AVC” e
aqueles com diagnóstico de alta “AVC” ou sinónimos. Resultados: No total de 60769 doentes
admitidos no SU em 2012, a prevalência de AVC foi 0,47%. Foram triados como “Via Verde
AVC” 535 doentes (0,88%), dos quais 67 (12,5% do subgrupo) tiveram como diagnóstico de alta
AVC. Do total de diagnósticos de AVC, 218 doentes (76,5% do subgrupo) não foram triados
como Via Verde. Nesta amostra, o algoritmo apresentou sensibilidade de 23,5%, valor
preditivo positivo (VPP) de 12,5%, especificidade de 99,2%, valor preditivo negativo (VPN) de
99,6%. No grupo triado como Via Verde mas sem diagnóstico de AVC (n 468), os três
diagnósticos de alta mais frequentes foram: “sintomas gerais” (n=50), “outras afeções da
uretra e trato urinário” (n=39) e “distúrbios neuróticos” (n=25).
Discussão e conclusão: Nesta amostra, a baixa sensibilidade da “Via Verde AVC” reflete que a
maioria dos AVC não são triados como Via Verde. O baixo VPP revela que o mais frequente é a
ativação da Via Verde não corresponder a verdadeiros AVC. Verifica-se que houve doentes que
deveriam ter prioridade de observação mas não foram triados como tal, enquanto outros
foram inadequedamente triados como prioritários. Conclui-se que o fluxograma em vigor no
nosso hospital não está a servir o propósito para o qual foi concebido, sendo necessário
repensá-lo e melhorá-lo.
163
PROFILAXIA DAS ÚLCERAS DE STRESS – AUDITORIA NUM SERVIÇO DE
MEDICINA – DOIS ANOS DEPOIS…
Autor: Ângela Coelho
Co-Autores: Lara Maia, Jorge Salomão, Nuno Cardoso, Augusto Duarte
Apresentador: Ângela Coelho
Hospital: Centro Hospitalar Médio Ave - Unidade de Famalicão
A prevenção de úlceras de stress (US), através da utilização de protetor gástrico, está bem
estabelecida em doentes de Cuidados Intensivos (CI), no entanto, nos últimos anos, esta
prática tem sido alargada a doentes em enfermarias médicas, apesar da pouca evidência que a
suporte. A sua implementação baseia-se na associação de vários fatores de risco, contudo,
estudos recentes demonstram que 58 a 71% dos doentes de enfermarias médicas fazem
profilaxia de US sem critérios para tal. Face a esta realidade definiram-se intervenções que
visam minimizar o uso inapropriado desta profilaxia e que passam pela adaptação de
guidelines internacionais à realidade de cada instituição e pela formação do pessoal médico.
OBJETIVO: Avaliar a instituição de profilaxia de US em doentes internados num Serviço de
Medicina ao longo de 2 anos.
MÉTODOS: Em 2011 efetuou-se revisão dos critérios para profilaxia de US em doentes
médicos, não em CI, seguida de auditoria sem aviso prévio e formação do corpo clínico. Em
2012 procedeu-se a reavaliação com nova auditoria. Nesta fase verificou-se melhoria na
orientação dos doentes (57 para 72% de orientação correta). Em 2013 efetuou-se nova
auditoria sem aviso prévio.
RESULTADOS: Dos 40 doentes internados em 2013 (50% homens, 50% mulheres) 57.5%
apresentavam critérios para profilaxia, sendo que destes mais de 73% estavam medicados. Dos
42.5% de doentes sem critérios apenas 23.5% não estavam medicados. Podemos então
concluir que mais de 76% dos doentes sem critérios para profilaxia de US faziam protetor
gástrico e que apenas 52.5% da totalidade dos doentes estavam orientados corretamente.
CONCLUSÃO: Com este trabalho os autores pretendem relembrar dois aspetos. Primeiro que
nem todos os doentes internados têm critérios para efetuar profilaxia de US e que a sua
instituição não é isenta de riscos, devendo ser cuidadosamente ponderada. Segundo a
necessidade de formação contínua do pessoal com o objetivo de uniformizar procedimentos e
evitar erros.
164
INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO A ALGALIAÇÃO NUM SERVIÇO DE
MEDICINA
Autor: Alice Pinheiro
Co-Autores: Marisa Ribeiro, Hugo Borges, David Silva, Jorge Pedrosa, Augusto Duarte
Apresentador: Alice Pinheiro
A infeção do trato urinário (ITU) é a mais prevalente das infeções associadas aos cuidados de
saúde. A algaliação é reconhecida como o principal fator de risco associado. Sendo a sua
utilização muitas vezes fundamental na prestação de cuidados de saúde e tendo em conta o
risco aumentado de infeção, torna-se essencial cumprir os critérios de utilização. Objetivo:
Avaliar a frequência de algaliação e infeção do trato urinário associado a algaliação (ITUAA)
num Serviço de Medicina. Método: Foi feito um estudo observacional e descritivo com base
nos processos clínicos dos doentes internados no Serviço de Medicina durante os meses de
junho e julho de 2013. Foram excluídos os doentes admitidos com o diagnóstico de ITU e com
algaliação de longa duração. A ITUAA foi definida segundo critérios internacionais. Foi avaliado
o critério para algaliação, local de algaliação, duração de algaliação, tipo e calibre de algália.
Resultados: Dos 295 doentes internados no período de estudo, 45% foram algaliados (70% dos
quais eram mulheres), com uma idade média de 79,1
-se que 53% dos
doentes não apresentavam critério apropriado para a algaliação. A média de dias de algaliação
foi de 7,35
lgaliada no Serviço de Urgência (76%), com
cateter urinário tipo Foley (96%) de calibre 16 Fr. (50,4%). Verificou-se que 11,3%
desenvolveram ITUAA. Conclusão: A frequência de doentes algaliados sem critério apropriado
e a incidência de ITUAA determina uma maior necessidade de selecionar criteriosamente os
doentes que necessitem de algaliação. Em consonância, é também imprescindível uma
avaliação contínua da necessidade de permanência dos cateteres urinários, como critério de
qualidade num Serviço de Medicina.
165
SOBRECARGA DE FERRO E CIRROSE – QUAL O CONTRIBUTO DAS MUTAÇÕES
DO GENE HFE?
Autor: Ângela Coelho
Co-Autores: Ângela Coelho, Liliana Oliveira, David Silva, Jorge Salomão, Maria Manuel Aguiar,
Augusto Duarte
Apresentador: Ângela Coelho
Hospital: Centro Hospitalar Médio Ave - Unidade de Famalicão
O ferro (Fe) é essencial em múltiplos processos bioquímicos, contudo, quando em excesso,
acumula-se em vários órgãos, entre os quais o fígado, com efeitos deletérios. O mecanismo
fisiopatológico subjacente à acumulação de Fe na doença hepática crónica (DHC) não é
totalmente conhecido, tornando-se alvo de vários estudos, alguns centrados na influência das
mutações do gene HFE, com resultados divergentes, apesar de na maioria dos casos sem
associação evidente.
OBJETIVO: Avaliar a influência das mutações do gene HFE no desenvolvimento de sobrecarga
de Fe em doentes com cirrose.
MÉTODOS: Estudo prospetivo desenvolvido entre Agosto de 2012 e 2013 com inclusão dos
doentes seguidos em consulta por cirrose - diagnóstico por biópsia ou pela associação de
clínica, alterações analíticas e imagiológicas. A estes foi pedido estudo do Fe. Àqueles com
ferritina > 300μg/L ou saturação de transferrina > 45% foi pedida ressonância magnética
nuclear hepática com doseamento de ferro e estudo genético para hemocromatose primária.
RESULTADOS: Identificaram-se 114 doentes dos quais 49 foram excluídos, dos restantes 65
doentes, 65% eram homens, com idade média de 62 anos, sendo o álcool a principal causa da
cirrose (83%). Destes 65 doentes 13 apresentavam sobrecarga de Fe, apesar de num não se ter
confirmado aumento da deposição hepática do mesmo. Dos 12 doentes com aumento da
deposição hepática, 7 não apresentavam mutações do gene HFE, enquanto 5 apresentavam
mutações em heterozigotia (1 para C282Y, 4 para H63D).
CONCLUSÃO: A análise de resultados é limitada pelo tamanho da amostra e não existência de
grupo controlo, no entanto nota-se um aumento dos índices de Fe em 20% dos doentes com
cirrose e a presença de mutações H63D em heterozigotia em 33,3% dos doentes com
sobrecarga de Fe. Estes resultados reforçam a necessidade de esclarecer melhor o papel das
mutações do gene HFE, mas também de procurar outras moléculas que ajudem a
compreender os mecanismos que levam à acumulação de Fe na DHC.
166
167
MICROALBUMINÚRIA NO AVC AGUDO
Co-Autores: Liliana Oliveira, Ana Luísa Cruz, Nuno Cardoso, Augusto Duarte
Introdução: Microalbuminúria designa elevação da excreção de albumina inferior aos limites
de sensibilidade dos testes diagnósticos de rotina. Na última década, tornou-se aparente em
doenças agudas, incluindo o Acidente Vascular Cerebral (AVC).
Objetivo: Avaliar a microalbuminúria no AVC isquémico agudo.
Material e métodos: Estudo retrospetivo dos doentes com AVC isquémico adminitidos em
unidade de AVC em 2012. Doseamento de microalbuminúria até 72 horas após admissão, por
método semiquantitativo. Exclusão dos casos com complicações infeciosas.
Resultados: Cumpriram os critérios de seleção 100 doentes, 66 dos quais com
microalbuminúria positiva em tira teste. Comparando os dois grupos, naquele com
microalbuminúria positiva constatou-se idade média superior (71,0±12,5 anos vs 68,7±10,9
anos), tempo de internamento médio mais prolongado (6,7±4,0 dias vs 5,7±2,6 dias), maior
prevalência de Hipertensão arterial (n=53/66; 80,3% vs n=18/34; 52,9%) e diabetes (n=23/66;
34,8% vs n=9/34; 26,5%), valores médios de creatinina mais elevados (1,18±1,18mg/dL vs
0,85±0,21mg/dL), maior HbA1c média (6,6±1,4% vs 6,1±1,1%), valores médios de mrRS prévio
e pós-alta mais elevados (respetivamente 0,77±1,30% vs 0,44±0,93% e 2,12±1,62% vs
1,62±1,46%), bem como scores mais elevados na NIHSS na admissão (4,76±5,18% vs
3,38±3,64%) e na alta (4,76±5,20% vs 2,03±2,93%).
Discussão e conclusão: Nesta amostra, a presença de microalbuminúria pareceu associar-se a
défices neurológicos mais graves (traduzido pelo score NIHSS na admissão e alta) e resultados
funcionais mais graves (segundo valores prévios e na alta da mrRS). Estas observações
sugerem o potencial valor da microalbuminúria como marcador de prognóstico no AVC agudo,
em linha com outros estudos semelhantes já publicados. A interpretação dos resultados deve
ter em consideração as limitações do estudo: amostra pequena, prevalência de diabetes,
hipertensão e fatores de risco vascular.
168
IMPACTO DO INÍCIO DA INSULINOTERAPIA NA HbA1c
Autor: Joana Barros
Co-Autores: Sara Pereira, Nuno Cardoso, Celeste Guedes, Augusto Duarte
OBJETIVO: Este estudo avaliou o impacto nos valores de HbA1c após a introdução de insulina
em doentes com diabetes mellitus tipo 2, seguidos na consulta de diabetologia do CHMA-UF e
que iniciaram insulinoterapia no período de 01/01/2010 a 31/07/2012.
MÉTODO: Efetuou-se o estudo retrospectivo, não-controlado, numa população de 86 doentes
(32 sexo masculino e 54 sexo feminino), que apresentavam média de idade de 61,9 ± 10,19
anos. Foram avaliados os níveis de HbA1c e peso, antes e após o inicio de insulinoterapia ou
terapêutica combinada, num período entre três e nove meses. Os valores de HbA1c foram
determinados pelo método Cromatografia líquido de alta performance (HPLC).
RESULTADOS: Observou-se uma diminuição estatisticamente significativa da HbA1c no período
considerado após o início de insulinoterapia (9,73 ± 1,68% vs 8,71 ± 1,45; p=0,000029). A
diminuição média da HbA1c foi de 1,03 ± 2,13%. Não se observou relação com a idade, dos
valores de HbA1c inicial ou da sua variação, com a introdução da insulinoterapia. Foram
submetidos a terapêutica combinada 43 (50%) dos doentes incluídos no estudo. Durante o
período do estudo, verificou-se diferença estatisticamente significativa na variação da HbA1c,
sendo esta mais acentuada no grupo de terapêutica combinada (9,023 ± 1,50 vs 8,39 ± 1,34;
p=0,04), sem que existisse diferença estatisticamente significativa na HbA1c inicial. Em relação
ao peso, a variação encontrada após a introdução de insulinoterapia não foi estatisticamente
significativa, sendo que, em média se verificou uma diminuição de 0,576 ± 7,51 kg.
CONCLUSÃO: No período do estudo, verificou-se um impacto positivo na variação da HbA1c
após o início da insulinoterapia, com uma diminuição mais acentuada nos doentes com
terapêutica combinada. No entanto, em relação ao peso, o impacto não foi significativo.
169
PAC e PACS - Há de facto diferenças?
Autor: Joana Barros
Co-Autores: Sara Pereira, David Silva, Celeste Guedes, Augusto Duarte
Objetivo: Este estudo pretendeu avaliar a resposta clínica dos doentes internados com
diagnóstico de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) e Pneumonia Associada aos
Cuidados de Saúde(PACS) no Serviço Medicina I do CHMA-UF no período de 01/01/2010 a
31/12/2012.
Métodos: Efetuou-se um estudo descritivo com base num registo prospectivo, de uma
população de 379 doentes (253 com PAC e 126 com PACS), sendo o sexo masculino
predominante (PAC 58,1% vs PACS 54,8%) e a idade média menor na subpopulação PAC em
relação à PACS(73,1 +/- 15,2 anos vs 78,4 vs 11,9 anos, respetivamente).
Resultados: Relativamente à clínica apresentada na admissão, verificou-se que os três
sintomas mais frequentes nas subpopulações PAC e PACS foram: dispneia (65,6% vs 87,3%,
respetivamente), tosse produtiva (62,5% vs 55,6%, respetivamente) e febre (46,2% vs 46,8%,
respetivamente). No entanto na subpopulação PACS a alteração do estado de consciência é
significativamente mais frequente (23,8% vs 13,4%, respetivamente). Verificou-se, também
baixa frequência de doentes que não apresentam alterações à auscultação pulmonar (3,2%
PAC vs 4,8% PACS). O infiltrado unilobar é a alteração mais frequente na radiografia do tórax
(75,5% PAC vs 63,5% PACS). Na subpopulação PACS é mais frequente o ratio PaO2/FiO2<200
(31,2% vs 18,6% na PAC). Relativamente às complicações associadas à pneumonia e à
frequência de morte, verificou-se que a subpopulação PACS apresenta uma maior frequência
nas duas variáveis (24,4% vs 17%; 20,2% vs 6,8%, respetivamente). No entanto, a frequência
dos graus 4 ou 5 na escala de rankin modificada na admissão para a subpopulação PACS é
89,4% em relação a 44% para a subpopulação PAC.
Conclusão: Os doentes internados com o diagnóstico de PACS, apesar de terem sintomatologia
semelhante aos doentes com PAC, apresentam maior grau de dependência, maior frequência
de insuficiência respiratória grave e de complicações associadas à pneumonia e,
consequentemente, uma mortalidade cerca de três vezes superior.
170
NÍVEIS DE GLICÉMIA CAPILAR E PROGNÓSTICO DO DOENTE COM AVC
Autor: Marco Silva
Co-Autores: Francisco Álvarez Pérez
Apresentador: Marco Silva
Serviço: Gastrenterologia
Introdução: Os Acidentes Vasculares Cerebrais são um grave problema de saúde pública em
Portugal e em todo o mundo. Níveis elevados de glicose no sangue são comuns na fase inicial
do AVC. A prevalência de hiperglicémia, definida como o nível de glicose no sangue >
6,0mmol/L (108mg/dl), foi observada em mais de 50% dos pacientes, independentemente do
subtipo de acidente vascular cerebral. Este trabalho pretende estudar a relação entre os níveis
de glicemia na admissão e o prognóstico à alta dos doentes com o diagnóstico de AVC.
Secundariamente, pretende estudar a relação entre o prognóstico destes doentes com outras
variáveis.
Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo dos pacientes internados na U-AVC do CHCB
com o diagnóstico de AVC. Os dados colhidos são referentes aos pacientes internados no
período compreendido entre 1 de Junho de 2009 e 30 de Maio de 2010. Para a recolha de
dados (níveis de glicémia capilar, HbA1c, PCR, fibrinogénio e D-dímeros medidos na admissão,
pontuação da escala de NIHSS admissão, bem como pontuação na ER e IB à alta), procedeu-se
à consulta dos processos clínicos.
Resultados: Estudaram-se 297 pacientes sendo que 31,3% eram diabéticos e 73,7%
apresentavam valores de glicémia superiores aos considerados normais. Em relação aos
pacientes com Hiperglicémia na admissão, 19 faleceram e 114 foram classificados como
dependentes enquanto que dos pacientes sem Hiperglicémia na admissão, 2 faleceram e 34
foram classificados como dependentes. As relações entre Hiperglicémia na admissão com a
mortalidade e com o prognóstico não foram estatisticamente significativas (p=0,71 e p=0,199,
respectivamente).
Conclusão: Os resultados deste trabalho sugerem que tanto a hiperglicémia na admissão como
a própria Diabetes sejam achados frequentes na população vítima de AVC. Os pacientes com
Hiperglicémia na admissão apresentaram uma maior mortalidade e um pior prognóstico
(maior número de pacientes classificados como dependentes).
171
VIA VERDE CORONÁRIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA
Autor: Liliana Patrícia Ferreira Oliveira Silva
Co-Autores: Marta Oliveira Ferreira, David Silva, Nuno Cardoso, Carla Melo, Augusto Duarte
Introdução: O Síndrome Coronário Agudo (SCA) é uma emergência médica, sendo fundamental
o diagnóstico precoce e orientação terapêutica. O sistema informático Alert® dispõe de
fluxogramas de triagem no serviço de urgência (SU), designados “Vias Verdes”, incorporados
no sistema de Manchester.
Objetivo: Avaliar a sensibilidade e especificidade da “Via Verde Coronária (VVC)”. Material e
métodos: Estudo retrospetivo dos doentes com mais de 18 anos admitidos entre Janeiro e
Dezembro de 2012 no SU de um Hospital Distrital. Selecionados os doentes triados como
“VVC” e aqueles com diagnóstico de alta “SCA” ou sinónimos.
Resultados: No total de 60769 doentes admitidos no SU em 2012 a prevalência de SCA foi
0,32%. Foram triados como “VVC” 587 doentes (0,97%), dos quais 56 (9,54% do subgrupo)
tiveram como diagnóstico de alta SCA. Do total de diagnósticos de SCA, 141 doentes (71,57%
do subgrupo) não foram triados como Via Verde. Nesta amostra, o algoritmo de triagem
apresenta especificidade de 99,12%, valor preditivo negativo (VPN) de 99,77%, sensibilidade
de 28,43% e valor preditivo positivo (VPP) de 9,54%. No grupo triado como Via Verde mas sem
diagnóstico de SCA (n=531), os três diagnósticos de alta mais frequentes foram: “sintomas
relativos ao aparelho respiratório e outros sintomas torácicos” (n=150), “dor torácica” (n=118)
e “distúrbios neuróticos” (n=68).
Discussão e conclusão: Nesta amostra, a baixa sensibilidade da “VVC” reflete que a maioria dos
SCA não são triados como Via Verde. O baixo VPP revela que o mais frequente é a ativação da
Via Verde não corresponder a verdadeiros SCA. Verifica-se que houve doentes que deveriam
ter prioridade de observação mas não foram triados como tal, enquanto outros foram
inadequedamente triados como prioritários. Conclui-se que o fluxograma em vigor no nosso
hospital não está a servir o propósito para o qual foi concebido, sendo necessário melhorá-lo.
172
173
CIRROSE HEPÁTICA OU DOENÇA AGUDA? – CASO CLÍNICO
Autor: Nadine Silva
Co-Autores: Claúdio Quintaneiro, Luísa Loureiro, Susana Magalhães, Abílio Gonçalves, Amélia
Pereira
Apresentador: Nadine Silva
Hospital: Distrital da Figueira da Foz
Mulher, 79 anos, recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal paroxística, localizada ao
hipocôndrio direito com irradiação epigástrica, acompanhada de distensão abdominal, edema
dos membros inferiores, colúria e anorexia com 15 dias de evolução. Referia antecedentes de
dislipidémia e osteoporose, medicada com atorvastatina e fosavance®. Negava consumo de
álcool mas referia consumo diário de chás de ervas caseiras: cidreira, limonete, folha de
marmelo, hipericão, flor de carqueja e funcho. Ao exame objetivo apresentava icterícia, dor à
palpação profunda do epigastro e edemas dos membros inferiores. Nos exames
complementares efetuados destacava-se a elevação das enzimas hepáticas (aminotransferases
50 vezes acima do limite superior da normalidade) com sinais de insuficiência hepática
(albumina de 2,8g/dl, bilirrubina total de 5,9mg/dl, à custa da direta, e Tempo de Protrombina
de 56%). As serologias de hepatites virais, citomegalovírus e de Epstein Barr foram negativas,
assim como o estudo autoimune. A ecografia abdominal mostrava fígado dismórfico com
textura heterogénea e contornos lobulados, sugerindo hepatopatia crónica com evolução
cirrótica. Analisado o contexto epidemiológico e os achados ecográficos, aparentemente
contraditórios, efetuamos biópsia hepática, cujo resultado anatomopatológico foi compatível
com hepatite aguda de causa tóxica. Teve remissão clínica e analítica progressivas, tendo alta
clínica com indicação de suspender a atorvastatina e evicção de consumo de chás. Foi
reavalida às três semanas, apresentando-se assintomática e com diminuição progressiva dos
marcadores de citólise hepática. Aos 6 meses de evolução, não apresentava sinais de
insuficiência hepática e tinha aminotransferases cerca de 2 vezes acima do limite superior da
normalidade. Este caso clínico, para além das dificuldades diagnósticas face aos achados
ecográficos sugestivos de doença crónica, comprova que os produtos chamados ‘‘naturais’’
nem sempre são inócuos.
174
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE HISTIOCITOSE DAS CÉLULAS DE
LANGERHANS
Autor: Liliya Malanka
Co-Autores: Cristiano Pinto, Cristiana Batouxas, Tiago Loza, Romeu Pires, Sofia Mora, Adelaide
Esteves, Prudência Vaz
Apresentador: Liliya Malanka
Hospital: ULS - Nordeste, Hospital de Bragança
Introdução: A histiocitose das células de Langerhans (LCH) é uma doença uni- ou
multisistémica associada à proliferação das células de Langerhans e acúmulo de granulomas
em vários tecidos. A sua prevalência está estimada em 1-2/100.000. Na maioria dos casos, a
apresentação ocorre durante a infância e adolescência com ligeira predominância sobre o sexo
masculino. Apesar de não haver predisposição genética, a etiologia desta doença ainda não é
conhecida. O osso é o órgão mais frequentemente afectado (80% dos casos), seguido a pele
(35% dos casos) e depois a glândula pituitária (25% dos casos). O envolvimento do sistema
hematopoético (citopenia), pulmões e fígado é menos comum (15-20% dos casos) mas está
presente na forma mais grave da doença.
Caso clínico: Masculino de 79 anos, ex-fumador com antecedentes pessoais conhecidos de
Hipertensão arterial, Cardiopatia multifactorial, Hiperuricémia, seguido na consulta externa
(CE) de Otorrinolaringologia por quadro clínico com agravamento progressivo de surdez,
otalgia bilateral com supuração e obstrução dos canais auditivos por lesões infiltrativas. A
biopsia da pele do canal auditivo externo revelou um quadro morfológico e imunofenotipico
compatível com HCL. Orientado para CE de Medicina Interna (MI). Na cintigrafia óssea do
corpo inteiro as anomalias descritas em ambas as tíbias são sugestivas de expansão medular e
podem estar em relação com envolvimento ósseo por HCL. Internado no Serviço de MI por
agravamento do estado clínico com extensão das lesões dérmicas infiltrativas pelo couro
cabeludo, tronco, virilha; exsudação e formação das fissuras nas pregas cutâneas. A posterior,
evoluiu desfavoravelmente para descompensação respiratória.
Conclusões: HCL uma doença rara que ocorre predominantemente em crianças e adultos
jovens, mas qualquer idade pode ser afectada envolvendo qualquer órgão, mas o osso e a pele
são os sítios predilectos. Tem pior prognóstico com envolvimento sistémico ou multifocal.
175
CARCINOMA NEUROENDÓCRINO POUCO DIFERENCIADO
Autor: Ana Braz da Silva
Co-Autores: Zara Soares, José Bastos Lino, Tiago Camacho, Violeta Goric, Bruno Ferreira,
Catarina Louro, Ana Álvarez Pidal, José Barata
Apresentador: Ana Braz da Silva
Hospital: Hospital de Vila Franca de Xira
Os carcinomas neuroendócrinos de origem primária indeterminada constituem um grupo
heterogéneo de neoplasias; a sua incidência não é conhecida, mas estima-se que constituam
cerca de 3% dos todos os tumores malignos de origem indeterminada. Destes, os carcinomas
neuroendócrinos pouco diferenciados, caracterizam-se pela sua agressividade, com avançado
estadio da doença à data do diagnóstico, apresentando frequentemente metastização
hepática, óssea, pulmonar e cerebral, com uma sobrevivência média de apenas 10 meses. Os
autores apresentam o caso de um doente do sexo masculino, de 75 anos, com diagnóstico de
Artrite Reumatóide com 4 anos de evolução, com quadro clínico, com 3 meses de evolução,
caracterizado por náuseas, vómitos aquosos, anorexia e cansaço de agravamento progressivo,
com perda ponderal de 10 kg em 3 meses. Analiticamente apresentava elevação das
transaminases e nos exames de imagem observava-se uma lesão hepática sólida, uma lesão
sólida adjacente ao contorno cólico e sem plano de clivagem com o mesmo, e envolvimento
nodulariforme inferior e externo adjacente ao rim esquerdo. Por agravamento do quadro
clínico com síndrome febril associado, o doente foi internado no Serviço de Medicina, com o
diagnóstico provável de neoplasia hepática com metastização renal. A TC toraco-abdominopélvica revelou trombose tumoral do eixo portal, e prováveis implantes peritoneais, com
envolvimento particular do cólon ascendente, a favor de neoplasia hepática primária. O
doente foi submetido a biópsia de lesão hepática cujo estudo anatomopatológico foi
compatível com carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado. Foi realizada Tomografia por
Emissão de Positrões que identificou lesões hipermetabólicas a nível hepático, abdominal,
osteomedular e um foco mediastínico posterior, sugestivas de implantes metastáticos. O
doente apresentou agravamento rápido do estado clínico, sem condições clínicas para o início
de quimioterapia, tendo sido instituída terapêutica paliativa.
176
SÍNDROME STEVENS-JOHNSON: QUANDO O MAL VEM DA CURA
Co-Autores: Liliya Malanka, Elisabete Pinelo, Prudência Vaz
Introdução: As reações cutâneas adversas a fármacos são complicações importantes da
terapêutica medicamentosa, exigindo vigilância, tanto pelo espetro clínico alargado como
pelas suas diversas consequências – desde alterações de rápida resolução e sem impacto na
morbilidade a formas graves e nefastas. A síndrome Stevens-Johnson (SSJ) e a necrose
epidérmica tóxica constituem as suas apresentações mais severas.
Caso: Apresenta-se o caso de um homem de 84 anos, dependente, com antecedentes de
hipertrofia benigna da próstata, demência e fratura trocantérica do fémur direito submetido a
encavilhamento endomedular proximal do fémur em 2011. Internado no serviço de Ortopedia
por febre e dor na região coxo-femural direita associada a sinais inflamatórios com 4 dias de
evolução. Decidida exérese da cavilha trocantérica direita e limpeza cirúrgica, iniciando
cotrimoxazol. Ao 6º dia, associada vancomicina por má resposta. Pedida colaboração de
Medicina por aparecimento de lesões cutâneas maculopapulares generalizadas 6 dias depois,
que evoluíram para eritema violáceo mais marcado no tronco e raiz dos membros, com
descolamento epidérmico e áreas erosivas afetando < 10% da superfície corporal, com
envolvimento das mucosas, nomeadamente lesões erosivas e hemorrágicas orais, sem
atingimento conjuntival. Perante o quadro, suspendeu-se a antibioterapia, iniciando
prednisolona 1mg/kg/dia e ácido fusídico tópico, instituiu-se reforço da hidratação intravenosa
e oral e outras medidas de suporte. Avaliado por Dermatologia que confirmou tratar-se de
quadro clínico compatível com SSJ. Melhoria lenta mas sustentada do estado clínico com as
medidas instituídas: desaparecimento das lesões à data de alta. Com indicação formal para
evicção de re-exposição à vancomicina.
Conclusão: O reconhecimento célere desta entidade é primordial para um desfecho favorável.
A abordagem consiste na rápida suspensão do agente deletério, tratamento de suporte e
terapêuticas adjuvantes como a corticoterapia.
177
METÁSTASES CUTÂNEAS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE NEOPLASIA
MALIGNA OCULTA
Autor: Helena Toda Brito
Autores: César Martins, Maria João Silva
Apresentador: Helena Toda Brito
Hospital: Hospital Distrital de Santarém
Serviço: Serviço de Dermatologia
INTRODUÇÃO: A metastização cutânea de uma neoplasia maligna é rara (1-10%), indicando
geralmente estadio avançado com comprometimento multiorgânico. Apenas em 0,8% dos
casos constitui o primeiro sinal de uma neoplasia interna e permite chegar ao seu diagnóstico.
As neoplasias da mama, pulmão e colo-rectal são as que mais frequentemente metastizam
para a pele.
OBJECTIVOS: Descrever o caso clínico de um doente com neoplasia maligna cuja manifestação
inaugural foi a metastização cutânea e mucosa.
CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino, de 67 anos de idade, com hábitos tabágicos
marcados (162 unidades maço ano) e etanólicos moderados e história familiar de
adenocarcinoma gástrico. Referia o aparecimento desde há dois meses de nódulos
eritematosos duros, assintomáticos, localizados no couro cabeludo, face, língua, tronco e
membros superiores, acompanhados de astenia, anorexia, cefaleias e tonturas e, no último
mês, diplopia e confusão mental. A avaliação diagnóstica complementar conduziu ao
diagnóstico de dois adenocarcinomas primários: pulmonar com metastização cutânea e
gástrico aparentemente localizado. O doente faleceu três semanas após o diagnóstico.
CONCLUSÕES: A presença de metastização cutânea é um indicador de mau prognóstico,
apresentando a maioria dos doentes um desfecho fatal. Alerta-se para a importância do seu
reconhecimento no estabelecimento do prognóstico de uma neoplasia conhecida ou, mais
raramente, do diagnóstico de uma neoplasia desconhecida.
178
ERITEMA NODOSO COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE SARCOIDOSE
Autor: Vera Ferraz Moreira
Co-Autores: Isabel Almeida, Mari Mesquita
Apresentador: Vera Ferraz Moreira
Hospital: Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE
A sarcoidose é uma doença multissistémica, de etiologia desconhecida, que afecta
predominantemente indivíduos jovens, caracterizada pela presença de granulomas não
caseosos. Os autores apresentam um caso clínico de um doente de 33 anos, sexo masculino,
fumador, sem outros antecedentes de relevo. Recorreu ao SU por febre, artralgias simétricas e
nódulos eritematosos dolorosos, ao nível da face anterior e lateral do terço inferior dos
membros inferiores, com dez dias de evolução, associados a astenia e mialgias. Analiticamente
apresentava elevação dos parâmetros inflamatórios. A radiografia torácica demonstrava
engurgitamento hilar bilateral. Na tomografia axial computorizada (TAC) torácica visualizavamse adenomegalias pré-traqueais, pré-vasculares, subcarinais e hilares e, em ambos os lobos
inferiores e no lobo superior esquerdo, nódulos não calcificados. Do estudo analítico
efectuado em internamento, destaca-se enzima conversora da angiotensina, cálcio sérico e
urinário normais. Foi realizada broncofibroscopia com biópsia brônquica que revelou
granuloma sem necrose. O estudo imunológico do lavado bronco-alveolar revelou alveolite
linfocítica e relação CD4/CD8 muito elevada (11.2). A pesquisa de vírus, bacilos álcool ácido
resistentes, Polymerase Chain Reaction para bacilo de Koch foram negativos e o exame
citológico sem células malignas. A espirometria mostrou alteração ventilatória obstrutiva
moderada. Observou-se boa evolução clínica e analítica durante o internamento. O doente
teve alta com o diagnóstico de sarcoidose e medicado com prednisolona 40 mg/dia. Nas
consultas de seguimento observou-se normalização dos parâmetros inflamatórios, resolução
das lesões de eritema nodoso e dos nódulos pulmonares, além da redução (do
número/dimensões) das múltiplas adenomegalias observadas na TC torácica inicial. Este caso
mostra a importância de considerar a sarcoidose no diagnóstico diferencial de um doente com
eritema nodoso.
179
PERDA DE PESO & PERDA DE TEMPO
Autor: Bianca Branco Ascenção
Co-Autores: Ana Raquel Fernandes, Jamila Bathy, Francisco Torres, Vítor Augusto, Anabela
Neves.
Apresentador: Bianca Branco Ascenção
Hospital: Centro Hospitalar de Setubal
Serviço: Medicina interna
Os autores trazem o caso de um doente do sexo masculino, 31 anos, sem patologia conhecida
relevante. Recorreu ao Serviço de Urgência por agravamento de lombalgia esquerda com
irradiação para a coxa, com um ano de evolução e que cedia aos analgésicos.No último ano
referia perda ponderal de cerca de 30Kg que associava a quadro depressivo após
divórcio,acompanhada de febre,sudorese noturna e tumefações cervicais e axilares, que nunca
valorizou. À observação salientavam-se: febre de 39 °C,adenopatias cervicais e
supraclaviculares e hepatomegália indolores. A avaliação analítica revelou leucocitose,
neutrofilia e proteína C reactiva elevada. Os Testes de Huddleson, VIH, hemoculturas e
uroculturas foram negativos. A TAC Toracoabdominopélvica revelou adenopatias supra e
infradiafragmáticas associadas a hepatoesplenomegália e alterações ósseas nos ilíacos
suspeitas de envolvimento secundário. Na Biópsia do gânglio supraclavicular direito houve
saída de material compatível com caseum. A pesquisa de BAAR na amostra e o teste IGRA
foram negativos.O exame anatomopatológico revelou fragmentos de tecido linfoide sem
cápsula, com aspecto compatível com Linfoma de Hodgkin de celularidade mista. A biopsia
óssea em 2 colheitas foi compatível com aplasia medular sem células de Reed- Stenberg. O PET
revelou hipercaptação ganglionar supra e infradiafragmática, com conglomerado adenopático
lombo-aórtico e captação ao nível das asas ilíacas, mais acentuada à esquerda. Iniciou
quimioterapia com Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina e Dacarbazina,com regressão da febre
e adenopatias periféricas após o 1ºciclo,sem toxicidade hematológica,persistindo com
moderada lombalgia.O Linfoma de Hodgkin,integra-se num conjunto de doenças graves e que
devem ser sinalizadas a tempo.Este caso chamou a atenção dos autores pelo desafio do
diagnóstico diferencial em doente jovem,com sintomas B,renitente a cuidados médicos e
subvalorizando queixas,contudo portador de doença grave,de eventual carater infeccioso.
180
HEPATITE AUTOIMUNE - CASO CLÍNICO
Autor: Luisa Eça Guimarães
Co-Autores: Mafalda Costa Pereira, Patrícia Armanda Novo, Gert-Jan Van Der Heijden, Joana
sequeira, Rosa Lemos, Joaquim Monteiro
Apresentador: Luísa Eça Guimarães
Hospital: Centro Hospitalar Póvoa de Varzim Vila do Conde
A hepatite autoimune é uma forma de hepatite crónica por vezes classificada como ativa,
relacionada com a presença em circulação de auto anticorpos específicos. Este é o caso clínico
de uma doente de 51 anos desempregada que trabalhou no comércio. Dirige-se à urgência
(SU) por icterícia com 1 semana de evolução. Marido refere agravamento sintomático desde
há 6 meses. História de dores osteoarticulares sem causa estabelecida. Estaria medicada com
Gabapentina 200, Metanor, Nausefe, Cipralexa, Olcadil e Paracetamol que suspendeu na
semana prévia por lhe terem chamado à atenção de que estava ictérica. Analiticamente tinha
aumento das transaminases (TGO - 2177; TGP - 1935), G-GT - 259, fosfatase alcalina - 251, LDH
- 701, Hiperbilirrubinémia (bilirrubina total - 20,77 e bilirrubina directa - 18,78). A doente
manteve-se ictérica e foi medicada com Messalazina. Do ponto de vista objectivo para além da
coloração ictérica da pele e conjuntivas não mostrava hepatoesplenomegalia, adenopatias ou
outras organomegalias. Do estudo imunológico é de realçar ANA´S, AMA, ANCA´S, marcadores
de hepatite C, carga viral e serologias negativas. De todo o estudo apenas o anticorpo LMK1 se
mostrou positivo compatível com hepatite auto imune. Após realização de biopsia hepática
transjugular inicia terapêutica com prednisolona 60 mg/dia em duas tomas diárias, após a qual
se evidenciou recuperação dos parâmetros desviados (transaminases, bilirrubinas, plaquetas e
leucócitos). A biopsia mostrou cirrose hepática com quadro histológico de tipo hepatite
crónica. Teve alta medicada com: domperidona 10 mg 2xd, pantoprazol 40mg e lepicortinolo
30mg. Esta doente chegou com a indicação de hepatite tóxica por estar polimedicada e de
dores osteoarticulares psicossomáticas por serem resistentes à terapêutica e na realidade
apresentava uma doença autoimune que se revelou grave.
181
CONTROLO SINTOMÁTICO NA PORFIRIA CUTÁNEA TARDA FAMILIAR: RELATO
DE 3 CASOS
Autor: Liliana Costa
Co-Autores: Anabela Brito, Amanda Rey, Miguel Morgado, Helena Vilaça, Ana Paula Brandão
Apresentador: Liliana Costa
Hospital: Hospital Conde de Bertiandos, Unidade Local de Saúde do Alto Minho
A Porfiria Cutanea Tarda (PCT) é uma fotodermatose que resulta da deficiência da
uroporfirinogenio decarboxilase, uma enzima pertencente à via de síntese do heme. Pode ser
esporádica (tipo 1) ou familiar (tipo 2) e manifesta-se através do aparecimento de lesões
bolhosas nas áreas expostas à luz solar. O objectivo deste trabalho é relatar 3 casos clínicos de
PTC familiar de difícil controlo nos quais a revisão sistemática dos hábitos pessoais foi
fundamental na identificação do factor precipitante da exacerbação da doença. Caso 1:
Senhora de 57 anos, com PCT familiar que mantinha lesões bolhosas após vários meses de
tratamento com Hidroxicloroquina (HCQ) e flebotomias. Foi revista a anamnese e discutido o
caso com a família, verificando-se que a doente se encontrava medicada com Risperidona
desde há vários anos por esquizofrenia, informação que teria sido ocultada inicialmente. Após
substituição desta medicação por Olanzapina, a doente apresentou resolução completa das
lesões. Caso 2: Homem de 62 anos, com diagnóstico de PCT familiar há 10 anos. Medicado com
HCQ e habitualmente bem controlado, referia reaparecimento de novas lesões cutâneas desde
há vários meses. Feita a revisão dos hábitos pessoais, verificou-se que o doente cumpria
inadequadamente as medidas de protecção solar e apresentava exposição pesticidas agrícolas.
Após o reforço dos ensinos apresentou resolução completa dos sintomas. Caso 3: Homem de
60 anos, com diagnóstico de PTC desde há 14 anos e medicado com HCQ que refere
reaparecimento de lesões bolhosas nas mãos e antebraços. A revisão dos hábitos pessoais
revelou história de abuso de álcool agravada recentemente. Os autores pretendem salientar o
carácter multifactorial desta doença, nomeadamente na sua variante familiar. De realçar ainda
a importância da execução de uma anamnese completa, com história medicamentosa
detalhada e quantificação do consumo alcoólico, bem como o papel fundamental da educação
para a doença no controlo da PCT.
182
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SÍNDROME ANTI-FOSFOLIPÍDICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autor: Helena Lobo Martins
Co-Autores: Florbela Gonçalves, Mariana de Sousa
Apresentador: Helena Lobo Martins
Hospital: Centro Hospitalar do Baixo Vouga - HIP - Aveiro / Instituto Português de Oncologia de
Coimbra
Serviço: Medicina Interna - Aveiro / IPO - Coimbra
A Síndrome dos Anticorpos Anti-fosfolipídicos (SAF) é uma doença auto-imune, multisistémica, caracterizada pela ocorrência de tromboses recorrentes nos sistemas arterial,
venoso, ou ambos. A SAF é classificada em dois grupos: primária e secundária. Quando ocorre
isoladamente, denomina-se de SAF primária, sendo esta a forma de apresentação mais
comum. A SAF secundária está frequentemente associada ao lúpus eritematoso sistémico. Os
marcadores serológicos são os anticorpos anti-fosfolipídicos, anticoagulante lúpico,
anticardiolipina (aCL) e anticorpo anti-beta 2 microglobolina 1. O mecanismo de produção de
anticorpos que interferem no sistema da coagulação é desconhecido. Existem, contudo,
factores precipitantes de SAF em indivíduos geneticamente predispostos. A anemia hemolítica
tem sido bem descrita em doentes com SAF e está associada à presença de anticorpos aCL. Os
autores apresentam o caso de uma mulher, de 74 anos, enviada à Consulta Externa de
Medicina Interna do Instituto Português de Oncologia de Coimbra, por anemia severa com
necessidade de suporte transfusional, em possível contexto de doença neoplásica. Tratava-se
de uma doente com défice cognitivo, antecedentes de acidente vascular cerebral isquémico e
hipertensão, cujo estudo endoscópico foi negativo para doença neoplásica. Face aos
antecedentes trombóticos foi realizado estudo da auto-imunidade, entre o qual a pesquisa dos
3 tipos de anticorpos anti-fosfolipídicos, os quais vieram todos positivos e se mantiveram no
tempo. A doente iniciou anti-coagulação oral. Os autores salientam a importância de um
elevado índice de suspeição para o diagnóstico de SAF com base na anamnese e nos exames
laboratoriais auxiliares. Acresce ainda a necessidade de diagnóstico diferencial com coagulação
intra-vascular disseminada, endocardite infecciosa e púrpura trombocitopénica trombótica. O
controlo da doença consiste principalmente no tratamento e profilaxia de eventos trombóticos
com anticoagulantes e antiagregantes.
184
CASO CLINICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM DOENTE JOVEM
Autor: Quintino Biague
Co-Autores: Antonio Gonçalves, Maksym Dykyy, Ana Oliveira, Isabel Barahona, Telo Faria e
Bernardo Loff
Apresentador: Quintino Biague
Hospital: Hospital José Joaquim Fernandes
Serviço: Serviço de Medicina II
Os autores apresentam um caso clínico de um doente do sexo masculino, caucasiano, 36 anos
de idade, internado por um quadro, com início, uma semana antes, de febre alta (40ºC),
mialgias e cefaleia frontal, acompanhado de episódios de vómitos. Medicado com doxiciclina
sem melhoria. Recorre uma semana depois pela mesma sintomatologia com agravamento
progressivo. Destaca-se no exame objectivo, bom estado geral, febril (39ºC), algum grau de
rigidez da nuca, com intolerância aos movimentos da cabeça. AC- Presença de um sopro
sistólico. Dos estudos iniciais efectuados, realçamos: Leucocitose (21000), com 76,6% de
neutrófilos, PCR- 6,4. Função renal bem; função hepática bem. Radiografia (RX) de tórax sem
alterações. ECG- RS, sem alterações/transtornos de repolarização Punção Lombar: com líquido
claro cristalino tipo água de rocha. Exame Citoquimico com presença de 5 células de
predomínio polimorfonucleares; glicose – 57 (40-70); proteínas – 47 (15-45) Foi proposto
internamento com diagnóstico de síndrome febril por esclarecer e foram consideradas várias
hipóteses diagnósticas, sendo a meningite bacteriana e endocardite infecciosa as mais
prováveis. Institui-se antibioterapia com Ceftriaxone, empiricamente. Ecocardiograma
transtorácico (ETT):“…Duvidosa imagem de estrutura móvel aderente ao aparelho sub-valvular
mitral na zona onde é atingido pelo jacto de regurgitação aórtica que poderá corresponder a
vegetação…” Ecocardiograma transesofagico (ETE): “…Evidencia-se duas imagens compatíveis
com vegetações, uma aderente a face ventricular da válvula aórtica e outra aderente por
pedículo mas muito móvel a nível do endocardio na zona que é atingida pelo jacto da
regurgitação aórtica…” Hemoculturas: 3 hemoculturas com isolamento de Staphylococcus
Aureus Diagnóstico Definitivo: Endocardite Infecciosa. Iniciou Vancomicina e Gentamicina, este
último por apenas 5 dias Boa evolução clínica e analítica, tendo tido alta ao final da 5ª semana
do internamento.
185
DERRAME PLEURAL NUM JOVEM SAUDÁVEL
Autor: Ana Alves Oliveira
Co-Autores: Yahia Abuowda, Petra Pego, Bruno Pedro
Apresentador: Ana Alves Oliveira
Hospital: Hospital Distrital de Santarém, EPE
Apesar da importante diminuição de incidência assistida nas últimas décadas, a tuberculose,
em todas as suas formas, permanece um diagnóstico a ponderar tanto no doente previamente
saudável como no imunocomprometido. Em Portugal, segundo os dados publicados pelo
Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose, referentes a 2011, a pleura é a localização
extrapulmonar mais frequentemente. Portanto, na presença de um exsudado pleural com
predomínio linfocitário, o diagnóstico de tuberculose pleural (Tpleural), mesmo que pouco
provável, deve ser sempre considerado. Apresenta-se um caso de um homem de 25 anos,
internado num serviço de medicina por um quadro, com cerca de um mês de evolução, de dor
com características pleuríticas, febre e tosse não produtiva. A radiografia de tórax à entrada
mostrava apenas apagamento do seio costo-frénico à direita, compatível com pequeno
derrame pleural. Durante os 9 dias de internamento o doente apresentou sempre febre, a
rondar 38ºC, sem mais qualquer sintomatolgia. A TAC de tórax realizada ao 3º dia de
internamento, revelou “volumoso derrame pleural direito com atelectasia do parênquima
pulmonar adjacente”. No dia seguinte foi submetido a toracocentese com drenagem de
2100cc de liquido pleural amarelo turvo, cuja análise revelou um exsudado com predomínio de
células mononucleadas, e baixa concentração (18.3U/L) de adenosina desaminase. Todas as
culturas e serologias realizadas foram negativas. Analiticamente manteve aumento progressivo
da Proteína C Reactiva (de 0.70 a 8.49 mg/dL em 8 dias), Velocidade de Sedimentação baixa
(10 mm). Realizou teste de interferão gama cujo resultado foi inconclusivo. A suportar o
diagnóstico de TPleural apresentava apenas um teste de Mantoux positivo e um infiltrado
linfocítico crónico com esboço de granuloma na biopsia pleural. Por fim, e tendo se excluído a
maioria dos diagnósticos diferenciais, optou-se por iniciar tuberculostáticos com boa resposta
clínica e analítica.
186
ESPONDILODISCITE CERVICAL: RELATO DE UM CASO
Autor: Marta Amaral Silva
Co-Autores: Luísa Loureiro, Élio Alves Rodrigues, Marta Brás, Teresa Alfaiate, Isabel Bessa,
Amélia Pereira
Apresentador: Marta Amaral Silva
Hospital: Hospital Distrital da Figueira da Foz
Objectivo: Abordar o diagnóstico e tratamento das espondilodiscites
Método: Apresentação de caso clínico Doente do sexo masculino, 63 anos, em Julho de 2012
recorreu ao Serviço de Urgência do Hospital Distrital da Figueira da Foz (HDFF) por cervicalgias
com 1 mês de evolução. Antecedentes de cirurgia a descolamento da retina em Junho de 2012.
Encontrava-se medicado com maleato de flupirtina, ibuprofeno, diazepam e metamizol, sem
melhoria. Apirético, hemodinamicamente estável, sem défices sensitivos ou motores, com
reflexos osteotendinosos normais. Analiticamente, VS de 67mm na 1ª hora e PCR de
91,40mg/L. Realizou TAC da coluna cervical (CC) que foi sugestiva de espondilodiscite em C6C7. Transferido para o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, onde realizou RMN da CC
que confirmou o diagnóstico. Colocou colar cervical e iniciou antibioticoterapia (AB) ev
(meropenem), tendo sido transferido para o HDFF após 1 semana, onde fez
gentamicina+ampicilina. Durante o internamento manteve-se apirético, com melhoria das
queixas álgicas. Teve alta às 6 semanas de AB ev, medicado com antibiótico oral e orientado
para consultas de Medicina, Fisiatria, Doenças Infecciosas e Neurocirurgia. Relativamente à
investigação diagnóstica, duas hemoculturas negativas e uma positiva para estafilococos
epidermidis, urocultura negativa, intradermorreacção negativa, serologias para brucela,
micobactéria tuberculosis e coxiela burnetti negativas. RMN em Outubro de 2012, com
melhoria imagiológica. Em Dezembro de 2012 suspendeu AB. Mantém seguimento em
Consulta de Medicina, clinicamente estável, sem défices neurológicos.
Conclusão: A espondilodiscite é uma entidade rara, que surge frequentemente após infecção
ou cirurgia. A localização cervical é a menos frequente e com maior risco de complicações.
Devido aos sintomas inespecíficos, um elevado índice de suspeição é essencial para o
diagnóstico. O tratamento envolve a imobilização da coluna e AB endovenosa durante 6 a 8
semanas.
187
ANASARCA E ALCOOLISMO CRÓNICO: NEM SEMPRE É CIRROSE HEPÁTICA
Autor: Cátia Barreiros
Co-Autores: Irene Miranda, António Ferreira, Emília Guerreiro, Carmélia Rodrigues, Diana
Guerra
Apresentador: Cátia Barreiros
Hospital: : Unidade Local de Saúde do Alto Minho – Hospital de Santa Luzia, Viana do Castelo
Introdução: O cancro do estômago é um dos mais frequentes em todo o mundo, sendo
Portugal o país com as mais altas taxas de incidência e mortalidade na Europa Ocidental.
Estudos que associam a ingestão de álcool com o desenvolvimento de neoplasia gástrica têm
sido contraditórios, não havendo evidência suficiente para estabelecer uma relação causal.
Caso Clínico: Homem, 41 anos. Alcoolismo crónico (50 gr/dia). Recorreu ao SU por edemas
generalizados, anorexia e astenia. No exame físico mau estado geral, emagrecido, edemas
periféricos, ascite volumosa e circulação colateral visível. Anictérico. Apresentava volumoso
derrame pleural esquerdo, objectivando-se anasarca. Derrame pleural: exsudado com
predomínio de linfócitos, também presente no líquido ascítico, que apresenta gradiente soroascítico (GASA) <1,1 g/dl. Analiticamente colestase, sem citólise, nem insuficiência hepáticas.
TC toraco-abdomino-pélvico: “derrame pleural bilateral e ascite volumosa. Figado com áreas
de hipodensidade, sem nódulos. Dilatação da veia porta e mesentérica superior. Áreas de
enfarte renal e esplénico”. A endoscopia digestiva mostrou cavidade gástrica com padrão
marmoreado e mucosa congestiva e friável. Dado colestase persistente, inexplicada, realizou
biópsia hepática que revelou “metástase hepática por adenocarcinoma (linfangite
carcinomatosa), compatível com origem gástrica”. Por fim resultado de biópsias gástricas com
“adenocarcinoma infiltrante e ulcerado, de tipo intestinal.” O doente teve agravamento do
estado geral, falecendo ao 29º dia de internamento.
Conclusão: Perante um doente com hábitos etílicos nocivos e anasarca é considerada
possibilidade de cirrose hepática alcoólica. Por outro lado a colestase hepática e a linfocitose
dos líquidos pleural e ascítico fizeram suspeitar de tuberculose. A biópsia hepática teve um
papel preponderante ao permitir o diagnóstico inesperado, de metastização hepática de
adenocarcinoma gástrico, na forma de linfangite hepática.
188
PERICARDITE AGUDA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE
(MRSA) – CASO CLÍNICO
Autor: Renata Silva
Co-Autores: Andreia Coelho, Ana Cristino, Sónia Carvalho, Fernando Guimarães, Trigo Faria
Apresentador: Renata Silva
Introdução: As pericardites purulentas têm baixa incidência e apesar dos progressos médicos
um prognóstico desfavorável sobretudo quando causadas por MRSA, sendo o tamponamento
cardíaco um complicação potencialmente letal. Constituem fatores predisponentes para esta
infeção a imunossupressão, colonização nasal e cutânea por este agente e técnicas invasivas.
Caso Clínico: Homem de 68 anos, diabético, com antecedentes de insuficiência cardíaca (IC),
renal e respiratória crónica sob oxigenoterapia e VNI e sequelas motoras de AVC isquémico,
com internamento hospital recente por coma hipercápnico. Foi admitido no Serviço de
Medicina por síndrome febril há 2 semanas associado a agravamento do padrão habitual de
dispneia e edemas. À admissão na urgência, apresentava temperatura 37.7ºC, TA
139/76mmHg e FC 119bpm e sinais de IC descompensada com TVJ, estase pulmonar e edemas
periféricos. Negava toracalgia e a auscultação cardíaca apenas evidenciava diminuição dos
sons. A radiografia mostrou cardiomegalia, sem infiltrados pulmonares assumindo-se cistite.
Contudo o doente mantinha febre apesar de antibiótico de largo espectro, tendo-se isolado
MRSA nas hemoculturas. Ao 10º dia de internamento, o ecocardiograma revelou um derrame
pericárdico de grande volume com fibrina e depressão severa da FSVE. Realizou
pericardiocentese com drenagem de 500mL de líquido sero-hemático, também com
identificação de MRSA, tendo-se verificado uma franca melhoria das funções cardíaca e renal.
Cumpriu 16 dias de Linezolida, substituído por Daptomicina devido pancitopenia. Teve alta 2
meses após a admissão já sem derrame pericárdico e com hemoculturas estéreis, com
hipocoagulação oral por Fibrilhação auricular de novo.
Conclusão: Apresenta-se um caso de uma pericardite por MRSA que apresenta apenas como
fator predisponente a possível colonização. De salientar, a ausência de toracalgia típica e a
importância da pericardicentese para a melhoria da função cardíaca e resolução da infeção.
189
ABCESSO PULMONAR
Autor: Rita Moça
Co-Autores: Armando Peixoto, Ana Reis e Melo, Isabel Camões
Apresentador: Rita Moça
Objetivos: O objetivo deste caso clínico prende-se na discussão de qual a terapêutica mais
adequada para tratamento de um abcesso pulmonar (AP), assim como a duração da
antibioterapia.
Método: Revisão de caso clínico. Resultados: Sendo os principais agentes causadores de AP as
bactérias anaeróbias da flora oral, a antibioterapia recomendada em várias publicações é
clindamicina e/ou um betalactâmico inibidor de beta-lactamases ou um carbapenem. Quanto
à duração do tratamento, mantém-se um assunto muito controverso. Alguns autores optam
por tratar todos os casos durante 3 semanas, enquanto outros baseiam-se na resposta clínica e
imagiológica. Vimos apresentar um caso clínico de uma mulher de 52 anos, com antecedentes
pessoais de relevo para o caso de doença pulmonar obstrutiva crónica, etilismo crónico (em
abstinência há 5 meses) e tabagismo ativo, que recorre ao SU por quadro de dor, de
características pleuríticas, febre, tosse e expetoração mucopurulenta, com cerca de 4 dias de
evolução. Não apresentava insuficiência respiratória. Na radiografia do tórax realizada
detetou-se um abcesso pulmonar, com nível hidroaéreo, com cerca de 7cm de maior eixo. Foi
então iniciada terapêutica empírica com piperacilina-tazobactam no SU, tendo sido adicionado
clindamicina à terapêutica já no internamento.
Conclusões: Propomos então a discussão do caso clínico, perante a nossa doente e tendo em
conta os seus antecedentes pessoais e as características da imagem imagiológica apresentada,
qual seria então o antibiótico mais indicado e duração de tratamento?
190
LINFADENITE CERVICAL – UMA FORMA INVULGAR DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Autor: Cidália Pinto
Co-Autores: Ana Sofia Serafim, Joaquim Peixoto, Etel Florova, António Cardoso, Fátima
Campante
Apresentador: Cidália Pinto
Verifica-se atualmente um aumento dramático da incidência e da prevalência de tuberculose
nos países desenvolvidos, associada a infeção por VIH, uso de drogas endovenosas e
imigração. A forma mais comum de tuberculose da cabeça e pescoço é a linfadenite cervical.
Com este caso clínico os autores pretendem ilustrar uma forma invulgar de apresentação
inaugural de tuberculose. Trata-se de uma doente de 77 anos, com serologia VIH negativa, sem
hábitos toxifílicos e sem história prévia de tuberculose, referenciada por adenopatias cervicais
múltiplas para consulta de hemato-oncologia, onde manteve seguimento até exclusão de
doença linfoproliferativa. É encaminhada para consulta de Medicina Interna após exérese de
adenopatia cervical com histologia sugestiva de doença granulomatosa e coloração ZiehlNeelsen negativa para Mycobacterium. O internamento foi motivado por agravamento do
estado geral com síndrome febril após início de corticoterapia por suspeita de sarcoidose.
Dada a persistência de sinais inflamatórios com exsudado purulento na loca cirúrgica, foi
realizado exame microbiológico com pesquisa positiva de bacilos álcool-ácido-resistentes em
exame directo, tendo iniciado terapêutica antibacilar.
191
ÍNDICE ORDEM ALFABÉTICA
192
A ESPONDILODISCITE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……134
A HEMOCROMATOSE E A HIPERTENSÃO ARTERIAL ………………………………………………………………………………………………………………………145
A IMPORTÂNCIA DE ESCUTAR OS DOENTES. PIOMIOSITE - CASO CLINICO ……………………………………………………………………………………111
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ANEMIA …………………………………………………………………………………………………………………………..75
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE HISTIOCITOSE DAS CÉLULAS DE LANGERHANS ………………………………………………………..…….175
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO: SARCOMA DE TECIDOS MOLES - UMA ENTIDADE RARA E DEMOLIDORA …………………………....66
A PROPÓSITO DE UMA REACÇÃO ADVERSA A FÁRMACOS… ..………………………………………………………………………………………………….…..19
A UTILIZAÇÃO DE CARBAPENEMES NUMA UNIDADE HOSPITALAR ……………………………………………………………………………………..……….100
ABCESSO PULMONAR ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….190
ABCESSOS HEPÁTICOS EM CUIDADOS INTENSIVOS: DOIS CASOS CLÍNICOS …………………………………………………………………………….…..113
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANEMIA – QUANDO REALIZAR ENDOSCOPIA? ………….……124
ADENOPATIAS CERVICAIS: A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ………………………………………….……………………………………18
AFINAL NÃO ERA APENAS UMA “GRIPE”… …………………………………………………………………………………………….………………………………….116
AMILOIDOSE SECUNDÁRIA …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..………...20
ANASARCA E ALCOOLISMO CRÓNICO: NEM SEMPRE É CIRROSE HEPÁTICA …………………………………………………………………………………189
ANEMIA PERNICIOSA – CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………………………………………………...117
ANEMIA PERNICIOSA E INFECÇÃO POR HIV ……………………………………………………………………………………………………………………………….…138
ARTRITE PSORIÁTICA - DESENHO DE UM CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………………….…….85
ASPERGILOMA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HEMOPTISE …………………………………………………………………………………………….……..51
ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA- A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………….…….48
AUDITORIA À PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM DOENTES INTERNADOS NUM SERVIÇO DE MEDICINA ……..….161
AVC? A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ………………………………………………………………………………………………………………..62
CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DA URGÊNCIA DE MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL .102
CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO INTER-HOSPITALAR DO SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL ….101
CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ………………………………………………………………………………14
CARCINOMA NEUROENDÓCRINO POUCO DIFERENCIADO ……………………………………………………………………………………………………………176
CASO CLINICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM DOENTE JOVEM ……………………………………………………………………………………………..185
CEFALEIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA (SU) – A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ……………………………………………….…128
CEFALEIA…NÃO DESVALORIZAR… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..122
CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA - REALIDADE DE UM HOSPITAL DISTRITAL…………………………………………………………………………………………….96
CIRROSE HEPÁTICA OU DOENÇA AGUDA? – CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………………….174
COMPRESSÃO MEDULAR POR METÁSTASES VERTEBRAIS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR …33
COMUNICAÇÕES LIVRES ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………140
CONTROLO SINTOMÁTICO NA PORFIRIA CUTÁNEA TARDA FAMILIAR: RELATO DE 3 CASOS ………………………………………………………..182
CORTICOTERAPIA E PSEUDOTUMOR CEREBRI ……………………………………………………………………………………………………………………………..125
CRÓNICAS DE GÉMEO ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….148
DAS CEFALEIAS À POSSÍVEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO ……………………………………………………………………………………………………………81
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………….71
DERRAME PERICÁRDICO IATROGÉNICO À IMPLANTAÇÃO DE PACEMAKER ……………………………………………………………………………………21
DERRAME PERICÁRDICO IDIOPÁTICO CRÓNICO - CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………………40
DERRAME PLEURAL NUM JOVEM SAUDÁVEL ……………………………………………………………………………………………………………………………….186
DIABETES INSÍPIDA EM DOENTE COM MIELOMA MÚLTIPLO ………………………………………………………………………………………………………….92
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA, UM CASO CLÍNICO DE INTOXICAÇÃO POR LÍTIO…………………………………………………………………….. 95
DIABETES MELLITUS: CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA …………………………………………………………………………………..24
193
DIARREIA AGUDA POR PANCREATITE CRÓNICA ……………………………………………………………………………………………………………………………..62
DISPNEIA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………………………………….127
DISSECÇÃO DA AORTA - UM DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER ………………………………………………………………………………………………………46
DISTÚRBIOS PRÓ-TROMBÓTICOS – DOIS CASOS CLÍNICOS EM DOENTES JOVENS ………………………………………………………………………….70
DOENÇA ATEROEMBÓLICA RENAL: UMA ENTIDADE ESQUECIDA! ………………………………………………………………………………………………..115
DOENÇA DE HODGKIN, CAUSA DE SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO …………………………………………………………………………………………….27
DOENÇA DE PAGET – UM DESAFIO DIAGNÓSTICO. ………………………………………………………………………………………………………………………153
DOR LOMBAR - UM SINTOMA COMUM PARA UMA PATOLOGIA GRAVE ……………………………………………………………………………………..110
DORSALGIA PSICOSSOMÁTICA QUE AFINAL ERA BRUCELOSE – CASO CLÍNICO …………………………………………………………….………………136
E TUDO O FOLATO LEVOU ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..61
EDEMA EXUBERANTE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 63
ELECTROCARDIOGRAMA E CARDIOPATIA ISQUÉMICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ……………………………………………………..39
ERITEMA NODOSO COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE SARCOIDOSE …………………………………………………………………………………….179
ERITEMA NODOSO: UM SINAL CUTÂNEO DE TUBERCULOSE – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO. ………………………………………….122
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA …………………………………………………………………………………………………………………………………………….121
ESPONDILARTROPATIA INDIFERENCIADA NUMA DOENTE FIBROMIÁLGICA …………………………………………………………………………………149
ESPONDILODISCITE CERVICAL: RELATO DE UM CASO …………………………………………………………………………………………………………………..187
ESPONDILODISCITE COMO CAUSA DE DOR DORSOLOMBAR- QUAL A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA? …………………..49
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO E IONOGRAMA …………………………………………………………………………………………………………………………….89
ESTUDO DA MORTALIDADE HOSPITALAR DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA ……………………………………………………………………..106
EXANTEMA FEBRIL APÓS ABCESSO FARÍNGEO …………………………………………………………………………………………………………………………….107
FASCEÍTE NECROSANTE-UMA QUEDA ATRIBULADA ………………………………………………………………………………………………………………………56
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA: DESCRIÇÃO DE UM CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………93
GOTA POLIARTICULAR OU ARTRITE REUMATÓIDE? ……………………………………………………………………………………………………………………..156
HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTÂNEO – COMPLICAÇÃO IATROGÉNICA ………………………………………………………………………..…59
HEMORRAGIA DIGESTIVA + FEBRE + LOMBALGIA = BRUCELOSE? ……………………………………….……………………………………………………….144
HEPATITE AGUDA – A PROPOSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………………………………………….137
HEPATITE AUTOIMUNE - CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………………………………………………….181
HEPATITE B – CASUÍSTICA DE UMA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA ……………………………………………………………………………………….104
HÉRNIA DE MORGAGNI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….13
HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL - CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………..44
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR - CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………………………………………………………….38
HUNGRY BONE SYNDROME – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………..138
IATROGENIA EM DOENTES VIH ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………50
IMPACTO DA VARIABILIDADE DA HBA1C NA FUNÇÃO RENAL DE DOENTES INSULINOTRATADOS ………………………………………………..160
IMPACTO DO INÍCIO DA INSULINOTERAPIA NA HbA1c …………………………………………………………………………………………………………………169
IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………..45
IMUNODEPRESSÃO EM DOENTES COM PNEUMONIA ………………………………………………………………………………………………………………….162
ÍNDICE ORDEM ALFABÉTICA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………192
INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO A ALGALIAÇÃO NUM SERVIÇO DE MEDICINA …………………………………………………………..165
INFEÇÃO POR EPSTEIN BARR E IMUNOSSUPRESSÃO COM METROTREXATO - UM CASO DE APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA ………..42
INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL PRIMÁRIA - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS …………………………………………………………………………….88
INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADOS – CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA ……………………………………………..99
LEPTOSPIROSE - UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….57
LESÃO RENAL AGUDA - DEAFIO DIAGNÓSTICO …………………………………………………………………………………………………………………………….155
194
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA EM DOENTE COM SIDA ………………………………………………………………………………133
LINFADENITE CERVICAL – UMA FORMA INVULGAR DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA …………………………………………………………………………191
LINFOMA DE BURKITT NO ADULTO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….25
LIPOMATOSE FAMILIAR …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………12
MENINGITE POR HERPES ZOSTER - UM DIAGNÓSTICO NEM SEMPRE PRESENTE ……………………………………………………………………………43
MENINGOENCEFALITE A S. PNEUMONIAE FATAL E RAPIDAMENTE PROGRESSIVA EM DOENTE JOVEM ………………………………………150
MESOTELIOMA: CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..26
METÁSTASES CUTÂNEAS COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE NEOPLASIA MALIGNA OCULTA ………………………………………………..178
MICROALBUMINÚRIA NO AVC AGUDO ………………………………………………………………………………………………………………………………………..168
MIELOMA MÚLTIPLO - UMA FORMA RARA DE APRESENTAÇÃO …………………………………………………………………………………………………….30
NÃO ERA APENAS UMA CIATALGIA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..53
NEUROSSÍFILIS: UM DESAFIO CLÍNICO …………………………………………………………………………………………………………………………………………131
NÍVEIS DE GLICÉMIA CAPILAR E PROGNÓSTICO DO DOENTE COM AVC ……………………………………………………………………………………….171
NO RASTO DA ANEMIA... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….77
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS DOLOROSOS, ARTRALGIAS E DOR TORÁCICA ………………………………………………………………………………………..17
O OSSO COMO PONTO DE PARTIDA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………28
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA COMO COMPLICAÇÃO DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA. ……………………………………………………………….116
OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA COMO MANIFESTAÇÃO PRIMÁRIA DE ADENOCARCINOMA DO PULMÃO ………………………………34
OSTEÓLISE MÚLTIPLA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….29
OSTEOMIELITE E ABCESSO DO PSOAS COMO RECIDIVA DE BRUCELOSE ………………………………………………………………………………………111
PAC e PACS - Há de facto diferenças? ………………………………………………………………………………………………………………………………………….170
PARÉSIA FACIAL PERIFÉRICA, UMA MANIFESTAÇÃO RARA DE DIABETES INAUGURAL ……………………………………………………………………90
PENFIGOIDE BOLHOSO E NEOPLASIA BILIAR- ACASO OU CONSEQUÊNCIA? ……………………………………………………………………………………32
PERDA DE PESO & PERDA DE TEMPO …………………………………………………………………………………………………………………………………………..180
PERICARDITE AGUDA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE (MRSA) – CASO CLÍNICO ………………………………….189
PERICARDITE RECORRENTE EM DOENTE COM BRONQUIECTASIAS ………………………………………………………………………………………………..41
PIODERMA GANGRENOSO ASSOCIADO A ARTRITE REUMATÓIDE – TRATAMENTO COM ADALIMUMAB ……………………………………..154
PNEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZATIVA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………..123
PNEUMONIA OU NÃO... EIS A QUESTÃO……………………………………………………………………………………………………………………………………….143
POLIARTRITE NODOSA NA SUA FORMA CUTÂNEA: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………………………79
PORFIRIA CUTÂNEA TARDA – MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA DE UMA DOENÇA SISTÉMICA ………………………………………………………………..85
POSTERS …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….10
PROFILAXIA DAS ÚLCERAS DE STRESS – AUDITORIA NUM SERVIÇO DE MEDICINA – DOIS ANOS DEPOIS… ………………………………..164
PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO - A REALIDADE DE UM SERVIÇO DE MEDICINA DE UM HOSPITAL DISTRITAL ……..105
QUANDO O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PARECEM AGRAVAR A DOENÇA ………………………………………………………………………………128
RADICULOPATIA COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE MIELOMA MÚLTIPLO A IMUNOGLOBULINA A ………………………………………………66
REACÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS ( HIPERSSENSIBILIDADE TARDIA) …………………………………………………………………………………………..98
RELEVÂNCIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NUM SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA DE UM HOSPITAL DISTRITAL ……………..159
ROTURA DE ANEURISMA MICÓTICO INTRACRANIANO EM DOENTE COM ENDOCARDITE BACTERIANA POR STREPTOCOCCUS
SALIVARIS …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….113
SARCOIDOSE - UM CASO CARACTERÍSTICO …………………………………………………………………………………………………………………………………….16
SARCOIDOSE: QUATRO FACES DE UMA MESMA DOENÇA. …………………………………………………………………………………………………………….15
SIADH EM DOENTE COM ANEURISMA GIGANTE DO SIFÃO CAROTÍDEO ………………………………………………………………………………………..91
SÍNCOPE - UM SINTOMA A VALORIZAR NO DOENTE IDOSO …………………………………………………………………………………………………………109
SINCOPE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………73
195
SÍNCOPE COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE EMBOLIA PULMONAR: UM SINTOMA ESQUECIDO ……………………………………….....146
SÍNDROME ANTI-FOSFOLIPÍDICA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………………………..184
SÍNDROME DE HEYDE - A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS ……………………………………………………………………………………………………….142
SÍNDROME DE RAMSAY HUNT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….58
SÍNDROME DE SOBRECARGA DE FERRO ………………………………………………………………………………………………………………………………………100
SÍNDROME FEBRIL- UM DESAFIO DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………………………………………………………………………55
SÍNDROME MIELODISPLÁSICA EM DOENTE DE 48 ANOS ……………………………………………………………………………………………………………….65
SÍNDROME NEFRÓTICA EM JOVEM DE 27 ANOS …………………………………………………………………………………..……………………………………….54
SÍNDROME NEFRÓTICO EM DOENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE: UM DESAFIO DIAGNÓSTICO …………………………………………………157
SINDROME PAPULOPURPURICO EM LUVA E PEÚGA ………………………………………………………………………………………………………………………94
SINDROME PLATIPNEIA-ORTODEOXIA E FORAMEN OVAL PATENTE - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ………………………………….37
SÍNDROME STEVENS-JOHNSON: QUANDO O MAL VEM DA CURA ……………………………………………………………………………………………….177
SOBRECARGA DE FERRO E CIRROSE – QUAL O CONTRIBUTO DAS MUTAÇÕES DO GENE HFE? …………………………………………………….166
TOXIDERMIA AO ALOPURINOL - SÍNDROME DE DRESS …………………………………………………………………………………………………………………..22
TRANSMISSÃO E APRESENTAÇÃO RARAS DE UMA DOENÇA AINDA COMUM …………………………………………………………………………………52
TROMBOSE DA VEIA CENTRAL DA RETINA, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………..72
TROMBOSE DA VEIA PORTA: REVISÃO DA LITERATURA A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………..134
TUBERCULOSE PERITONEAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….74
TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAR – UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………………………………………..130
TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS NÃO SEMINOMATOSO: A PROPÓSITO DE UM CASO ……………………………………………………………68
TUMOR DE KRUKENBERG: UM TUMOR RARO DO OVÁRIO …………………………………………………………………………………………………………….75
UM CASO DE ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES EM DOENTE COM FEBRE SEM FOCO …………………………………………………………………….80
UM CASO DE MIASTENIA GRAVIS …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..82
UM CASO DE PARAPLEGIA ASSOCIADA A CHOQUE SÉPTICO ………………………………………………………………………………………………………..119
UM DESGOSTO, UM CORAÇÃO PARTIDO... A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO …………………………………………………………………………..37
UM NÓDULO DIFÍCIL DE CARACTERIZAR ………………………………………………………………………………………………………………………………………..31
UMA CAUSA DE AFTAS RECORRENTES …………………………………………………………………………………………………………………………………………..84
UMA CAUSA INCOMUM DE SÍNDROME FEBRIL INDETERMINADA ………………………………………………………………………………………………..152
UMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ………………………………………………………………………………………………………………..147
VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÂNEA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO ……………………………………………………………………….83
VIA VERDE AVC NO SERVIÇO DE URGÊNCIA …………………………………………………………………………………………………………………………………163
VIA VERDE CORONÁRIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA …………………………………………………………………………………………………………………….172
196

LIVRO DE RESUMOS

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