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06/05/2012
Cirrose e suas
consequências
Prof.Dr. Ricardo Duarte
Cirrose
Diminuição da função associada a
hipertensão portal:
• Encefalopatia hepática
• Distúrbios gastrintestinais
• Ascite
Cirrose: causas
hepatites infecciosas
hepatites tóxicas
doenças familiares
hepatite crônica ativa auto-imune
Felinos: colangite crônica
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Doenças familiares
Doença do armazenamento do
cobre
hepatopatia do Cocker
doença do armazenamento do cobre
Achados laboratoriais
Hipoalbuminemia
Aumento discreto a moderado de
enzimas hepáticas
± Hiperbilirrubinemia
± ↓ uréia…
Padrões gerais de doença hepática
colestase
degeneração &
inflamação
fibrose/atrofia &
anomalias vasculares
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06/05/2012
Padrões gerais de doença hepática
Tratamento das hepatopatias
colestase
infecção
desnutrição
encefalopatia
suporte
específico
vômito
ascite
coagulopatias
degeneração &
inflamação
diarréia
fibrose/atrofia &
anomalias vasculares
Desnutrição do paciente
hepatopata
sintomático
Desnutrição protéico-calórica
perdas adicionais:
desnutrição protéico-calórica
causa principal: anorexia
• náusea, gastrite
• hiposmia & hipogeusia
• letargia
• vômito, diarréia, sangramento GI
má-digestão & má-absorção:
• má-digestão de gorduras
• edema, injúria capilar, enterite
inflamação:
• desnutrição induzida por citocinas
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Manejo dietético
Proteínas
balanço
nitrogenado/energético
adequado
pequenas quantidades/
várias vezes ao dia
conveniência de
administração
tratar distúrbios GI
EXCREÇÃO
RENAL
~75%
URÉIA
aporte
protéico
encefalopatia
hepática
↓ regeneração
desnutrição
produção de
amônia
CIRCULAÇÃO
SISTÊMICA
~15%
ciclo
da
uréia
Encefalopatia hepática
CIRCULAÇÃO
PORTAL
~ 85%
~25%
uréia
proteínas
CÓLON
ureases
proteases
NH3
NH4+
fezes
Disfunção das células da glia
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Encefalopatia hepática
hipóteses:
↑ amônia ± neurotoxinas sinérgicas
desequilíbrio aminoácidos: AAA/AACR
falsos neurotransmissores
hiperatividade do GABA
benzodiazepínicos “endógenos”
Encefalopatia hepática: crise
corrigir déficit de fluidos/ eletrólitos (K+)
manutenção da euglicemia
antibioticoterapia / tratar distúrbios GI
lavagem intestinal c/solução fisiológica
enema de retenção com lactulose q 4-6 h
Encefalopatia hepática
hipersalivação, ataxia, “head-pressing”,
amaurose, desorientação, demência,
andar em círculos
alterações de consciência (prostação,
torpor, coma)
convulsões
Encefalopatia hepática
Metronidazol: 7,5 mg/kg BID-TID
Lactulose: 0,25 a 1,0 ml/kg, TID
Manejo dietético
• quando tudo falhou...
reavaliar !!!
flumazenil ?
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Lactulose: mecanismo de ação
↓ pH do cólon
laxante
fonte de CHO’s
↑ trânsito GI
NH3 → NH4↓ nº bactérias &
absorção de NH3
↓ produção
de NH3
Encefalopatia hepática: evitar!
desidratação / azotemia
hemorragia gastrointestinal
transfusão de sangue estocado
hipoglicemia / hipocalemia
infecções
constipação
↓ produção & absorção e ↑ eliminação
da amônia !!!
Distúrbios gastrointestinais
Gastrite ? Hematemese ? Melena ?
• Antagonistas H2
• Sucralfato
• Omeprazol
Vômito:
• ondansetrona
• maropitant
Antibioticoterapia
ampicilina
amoxicilina-ác.clavulânico
cefalotina
enrofloxacina
metronidazol
evitar: cloranfenicol, sulfonamidas,
tetraciclinas, macrolídeos.
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Obstrução
sinusoidal
Ascite
desconforto abdominal / respiratório
aumento da pressão portal
refluxo gastroesofágico
peritonite bacteriana espontânea
saciedade precoce
devemos sempre tratar ?
(perfusão esplâncnica normal)
↑ pressão sinusoidal
produção de linfa > drenagem
ascite
↓ volume efetivo, ↓ débito cardíaco
retenção renal de Na+
(primária)
↑ perfusão esplâncnica
↑ volume efetivo
↑ débito cardíaco
retenção renal de Na+
(secundária)
Manejo do paciente com ascite
restrição sódio + repouso forçado
espironolactona: 1 - 2 mg/kg, PO, BID
(reavaliar a dose q 4 dias → 2x)
paracentese de grande volume
insucesso?
FISIOPATOLOGIA
Paracentese de grande volume:
riscos ?
hipovolemia
↓ perfusão renal → IR
distúrbios eletrolíticos
encefalopatia hepática
↓ albumina e complemento
• + Furosemida 2 mg/kg, PO, BID
• paracentese terapêutica periódica...
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Paracentese de grande volume
indicações: ascite refratária / desconforto
corrigir hidratação & distúrbios eletrolíticos
drenagem em 30 a 60 minutos
deixar aproximadamente 20% do volume total
assepsia
administrar plasma ou colóides (5 ml/kg)
Ácido ursodeoxicólico
agente colerético
altera a composição da bile (ácidos
biliares)
reduz a resposta inflamatória
13 a 15 mg/kg/dia
(dividido em 2 a 3 doses)
Colestase & os ácidos biliares
ácidos cólico & quenodeoxicólico:
•
•
•
•
•
perpetuam a lesão hepatocelular
alteram a barreira hemato-encefálica (EH)
induzem úlceras gastrintestinais
diarréia e má-absorção
alteração da função plaquetária
Colestase & as vitaminas
lipossolúveis
Pode ocorrer depleção marcante
em distúrbios colestáticos:
• vitamina E:
proteção contra lesão oxidativa
?
• vitamina K:
coagulopatias
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Coagulopatias
66% a 83% dos pacientes com
hepatopatias
coagulação intravascular disseminada
deficiência de vitamina K
↓ síntese de fatores da coagulação
distúrbios associados (eg, Willebrand)
• TS, TP, TTPA
• PIVKA
Corticosteróides
ação antiinflamatória & imunossupressora
↓ fibrinogênese
• prednisolona: 2 mg/kg SID x 28d
(redução gradual até 0,5 mg/kg eda)
• dexametasona: 0,2-0,4 mg/kg SID x 28d
(redução gradual até 0,2 mg/kg q3d)
Vitaminas hidrossolúveis
vitaminas do Complexo B:
• Cobalamina
• Tiamina
vitamina C:
• intoxicação por paracetamol
• agente cuprurético?
• piora da siderose?
Corticosteróides
Crawford et al. Chronic active hepatitis in
Doberman pinscher dogs. JAVMA (1985)
• Corticóides não foram benéficos.
Strombeck et al. Effects of corticosteroids on
survival time in dogs with chronic hepatitis.
JAVMA (1988)
• Corticóides foram benéficos.
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Azatioprina
agente único ou em combinação com
corticóides
dose: 50 mg/m2 eda x 3 a 6 meses (?)
efeitos adversos:
• mielossupressão grave (raro), $ $ $
• monitorar hemograma cada 14 dias, nos
primeiros 2 meses, então mensalmente.
Terapia com zinco
quelante de cobre
otimização do ciclo da uréia
redução do acúmulo de colágeno
ação antioxidante
• doses:
10, 25, 50 a 100 mg
de zinco elemental/dia
Antioxidantes
Zinco
Vitamina E
S-Adenosil-Metionina
(SAMe)
Silimarina
N-Acetilcisteína
Suplementação com zinco
acetato de Zn = 31% de Zn elemental
administrar em jejum
pode causar náusea e vômito
monitorar zinco plasmático:
• < 150 µg/dL: dobrar a dose
• 200 a 400 µg/dL: ideal
• > 800 µg/dL: pode causar crise hemolítica
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D-penicilamina (Cuprimine)
quelante de cobre
antiinflamatório
• Mandigers et al. Improvement in liver
pathology after 4 months of D-penicillamine
in 5 doberman pinschers with subclinical
hepatitis. JVIM, 2005.
dose: 6 mg/kg
D-penicilamina (Cuprimine)
quelante de cobre
antiinflamatório
• Mandigers et al. Improvement in liver
pathology after 4 months of D-penicillamine
in 5 doberman pinschers with subclinical
hepatitis. JVIM, 2005.
dose: 6 mg/kg
Metionina
S-Adenosil-Metionina (SAMe)
“nutracêutico”
essencial em + de 40 reações
ação antiinflamatória / antioxidante
reparação celular
integridade de membranas celulares
(física & funcional)
SAMe sintetase
SAMe
METILAÇÃO
Metiltioadenosina
S-Adenosil-Homocisteína
AMINOPROPILAÇÃO
Poliaminas
Homocisteína
hormônios
proteínas
ác.nucleicos
L-carnitina
creatina
Cisteína
TRANSSULFURAÇÃO
Glutationa
Taurina (cães)
Sulfatos
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SAMe: indicações
lesões necro-inflamatórias
prevenção ou tratamento de
hepatotoxicose
processos inflamatórios
anemia decorrente de doença hepática
Silimarina (Silybum marianum)
silidianina, silicristina e
silibina (≈70%)
estudos clínicos em seres
humanos:
• benefício controverso
• sem efeitos adversos
uso (?): lesão tóxica
• dose: 20 a 50 mg/kg/dia
SAMe: doses
cães: 20 mg/kg PO q24 h
gatos: 90 mg PO q24 h
administrar em jejum
toxicidade: sem efeitos adversos
• cães: 12 semanas
• gatos: 16 semanas
• ratos: DL50> 4650 mg/kg qo
N-Acetilcisteína
intoxicação por paracetamol
(associado a cimetidina)
intoxicação por outras medicações
insuficiência hepática aguda (?)
dose:
• 140 mg/kg IV (dose de ataque)
• 70 mg/kg IV ou PO, q4h x 5 doses
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