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Terapia Cognitivo Comportamental - TCC com Crianças Rita Amorim Psicóloga e Neuropsicóloga Especializada em Medicina Comportamental Mestranda em Ciências da Pediatria - Unifesp Tel. 98363-3210 [email protected] 1 É uma abordagem do campo das psicoterapias; É um tipo de terapia “breve” que se completa (+-) entre 12 a 24 sessões, conforme estudos, a depender das necessidades do paciente; O foco central está baseado nos processos cognitivos (percepção, representação, atenção, raciocínio e atribuição de significados); 2 Expansão da TCC Recentemente, vem crescendo o numero de publicações enfocando o tratamento de transtornos psicológicos em crianças e adolescentes. A TCC aplicada a quadros como transtorno de humor, ansiedade, comportamento agressivo, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), entre outros. ) (Braswell e Kendal; Friedberg e McLure, 2004, Stallard, 2007 3 Epidemiologia Prevalência de psicopatologias na infância: 14 a 22% Perturbações mais graves ocorrem num intervalo de 8 a 10% de toda a população infantil sem diferenças estatísticas significativas entre meninos e meninas (Brandenburg, Friedman e Silver, 1990). 4 Encaminhamentos p/ clínica infantil Pais Familiares Escola Juizados Outras Instituições Outros Profissionais 5 Avaliação Infantil 4 parâmetros para identificarmos se o problema apresentado pela criança é de fato um problema: 1. Intensidade do comportamento ser excessiva ou deficiente; 2. A frequência na qual o comportamento problema ocorre ou deixa de ocorrer; 3. A duração é muito linear, pouco linear, varia conforme o ambiente, é persistente ou não; 4. o número de sintomas e suas configurações Garber (1984) 6 Problema Infantil Qdo. a Cça. revela processos cognitivos e/ou comportamentais que se afastam das normas sociais vigentes, pode haver problemas, distúrbios psicológicos com ela. Essas normas podem ser arbitrárias e relativas, uma vez que são os adultos que julgam os significados sociais do seu meio, e as exigências podem ser, muito altas ou muito baixas. (Ross, 1973) Ex. Comportamento hipersexualizado; 7 Problema Infantil Quando uma criança manifesta um comportamento problema, na verdade ela não está criando um problema e sim tentando resolver, porém não de forma mais adequada/adaptativa, mas é forma que ela encontrou no momento (Silvares, 1998 ). 8 Como comunicar à criança a ida ao terapeuta Não pode ter um aspecto punitivo. “você não tem se comportado”...ou ainda “você não tem ido bem na escola por isso perderá coisas que gosta e ainda terá de ir para terapia” Casos mal conduzidos forte potencial de prejuízo na relação terapêutica. 9 Orientações Básicas Cça. deverá saber que terapeutas são pessoas que ajudam as pessoas a resolverem problemas quando elas não conseguem resolvê-los sozinhas. Perguntar se a criança concorda em buscar ajuda A Cça. deverá se perceber como parte do problema e perceber a necessidade em tratá-lo. Incluir toda a família no problema. “Estamos todos com o problema e todos nós estamos indo procurar ajuda”. Não prometer recompensas por sua ida ao terapeuta Mostrar à Cça. vantagens de se solucionar o problema; 10 Orientações Básicas Chantagens emocionais “se você não perder o medo de ir à escola mamãe ficará cada vez mais triste” Não “se você não perder o medo de ir à escola como poderá ler eus livrinhos ou a legenda de filmes que passam no cinema?” SIM Limitar temporalmente a ida da criança ao terapeuta. “Nós iremos ao terapeuta por um tempo até que o nosso problema melhore ou esteja solucionado” 11 Será possível????? Psicoterapia comportamental cognitiva Psicoterapia cognitivo comportamental? A prática da psicoterapia cognitiva é diferente em seus princípios básicos com adultos e com crianças? 12 TCC COM CRIANÇAS X ADULTOS SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS 13 SEMELHANÇAS É uma intervenção prática e baseada nas habilidades; Seu estilo é colaborativa – criança e terapeuta trabalham juntos, em parceria (a criança compreende suas dificuldades e descobre estratégias e habilidades úteis); É limitada no tempo; O foco no problema e no aqui e agora oferece uma boa aproximação com as crianças; 14 Contrato terapêutico O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e do psicoterapeuta. A relação terapeuta-paciente na TCC é um “trabalho de equipe”. Duas pessoas que colaborativamente confiam entre si e interagem 15 SEMELHANÇAS Confidencialidade Foco principal As sessões - formato padrão e flexível Revisão geral; Atualização dos sintomas; Revisão das tarefas anteriores Definição da agenda Experimentos comportamentais Feedback; Tarefa de casa/Compromisso semanal projetos semanais, exercícios de ajuda A não realização da tarefa de casa o Tarefas simples são mais preferidas o combinada com a criança e sempre associada a queixa atual o ligação entre a tarefa de casa e os problemas da criança para que ela entenda claramente a associação 16 DIFERENÇAS A intervenção é adaptada o nível da idade, necessidades e capacitação do desenvolvimento da criança, suas habilidades sociais e fluência verbal; A criança tem capacidades, limitações, preferências e interesses diferentes dos adultos; A criança é trazida para tratamento pelos responsáveis, devido a problemas que ela pode ou não admitir que tem e, sem vontade própria; 17 Diferenças Aliança Terapêutica Terapeuta Pais Escola Criança Outros cuidadores, Agentes terapêuticos fora do setting; Adaptado: Esquema de Relação Terapêutica (Caminha & Caminha, 2007) 18 Diferenças Não controlam o processo terapêutico; Podem ser forçados a uma continuidade e assim temer a terapia (ex. determinação de juizados de menores, escolas, pais...) Pais têm um papel mais central participação nas sessões podem ser separadas ou em conjunto; Recompensas: (envolvem as crianças, dirigindo ao que é importante e ensinam a elas lembrar); 19 Diferenças A principal forma de adequar a linguagem da psicoterapia à crianças é com metáforas (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança) e o modo de intervenção nos pensamentos. Para isso pode-se utilizar conceitos através de brinquedos, fantoches, histórias prontas de livros ou em quadrinhos construídas juntamente com a criança, brincadeiras, desenhos, explicações e exemplificações do terapeuta, leituras, role-play, além de outros. 20 Diferenças Com Pais Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a criança a compreender o que sente, seus medos, suas raivas, suas emoções, seu comportamento e inclusive suas fantasias. A criança é o paciente e seu horário de atendimento deve sempre ser respeitado. O que é dito em sessão de atendimento também é sigiloso Número de sessões, e tempo de cada sessão Atrasos e reposição. 21 Papel dos pais: Diferenças Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico encorajar e permitir novas tarefas) Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar novas habilidades) Clientes (aprender novas habilidades gestão comportamental, novas formas de lidar com os próprios problemas (gerenciamento da ansiedade)22 Diferenças LÚDICO E MATÁFORAS Praticar psicoterapias com crianças requer grande atenção para uma adequada inserção de ludicidade no setting. Introduzir o lúdico terapêutico sem que o lúdico contamine o processo. Brincar sem nenhum propósito terapêutico, não pode ser o foco do “tratamento” Metáforas: São de fundamental importância para que a criança consiga criar representações mentais específicas acerca do trabalho que a terapia irá proporcionar. 23 Faixa etária ao tratamento???? A partir dos 6 anos. “Nessa faixa de idade as crianças já possuem sofisticada capacidade de representações mentais, de conceitos mentais e de executar as funções psíquicas superiores de modo integrado, destacando-se a capacidade de utilização de funções metacognitivas, porém depende do complexo desenvolvimento maturacional neuropsicológico previsto para a idade”. 24 (Gazzaniga e Heatherton) Faixa de Intervenção conforme Idades Idade Motivos Capacidade Intervenção Clínica Neuropsicológica 0 a Baixa 3 a Agressividade; Restrita, baixa capa- Base comportamental, hipersexualização, (fato- cidade de integração treinamento de pais res geralmente ligados a entre as funções situações de negligência e executivas. abusos infantis); Incapacidade meta- distúrbios do sono e cognitiva distúrbios alimentares 3 a Mé- 8 a dia Item anterior + TDAH + Um pouco menos 3 a 6 a – mais comorbidades de agre- restrita do que a centradas nos pais e ssividade, e desafiador faixa entre 3 a 6 maior uso de técnicas opositivo; problemas de comportamentais. adaptação à escola e De 6 a 8 a grande De 6 a 8 a, técnicas problemas de aprendi- avanço das funções cognitivas zagem e interação social executivas comportamentais 25 Faixa de IntervençãoCapacidade conforme IdadesIntervenção Clínica Motivos Idade Neuropsicológica 8a Alta 12 a A soma de todas as Maior nível de Interv. Cognitivo queixas anteriores com sofisticação neuropsi- comportamentais frequência de cológica, expressa adaptadas c/ jogos, transtornos de eixo I por maior desenhos, fantoches; (DSM IV) principalmente capacidade de re- forte aliança terapêu- envolvendo humor e presentação simbó- tica com pais e, se ansiedade lica e funções meta- possível, com a escola cognitivas A Alta Mesma recorrência das Grande nível matu- Técnicas cognitivas partir situações anteriores, mas racional neuropsi- com menor inserção dos com características mais cológico apesar de de situações mediadas 12 a próximas das do adulto “instabilidades” pelos pais. (adolescente) do que da típicas de faixa de criança transição. 26 Na prática da TCC O terapeuta busca entender como interagem, na vida do cliente em particular, 3 fatores: O comportamento (o que a pessoa faz e como ela o faz) As cognições (o que a pessoa pensa e sente, e como ela pensa e sente) As condições ambientais (como se estrutura e organiza o ambiente no qual a pessoa vive) 27 À medida que o terapeuta compreende esta interação, ele elabora um plano de intervenção para modificar ou corrigir a distorção ou disfuncionalidade que produz o sofrimento. A TCC é um procedimento que exige alta flexibilidade e criatividade por parte do terapeuta, que deve adaptar e ajustar seu plano de trabalho às condições específicas de cada cliente. 28 No processo psicoterápico identificam-se três níveis de pensamentos: O pensamento automático /....... (Erros Cognitivos) As crenças intermediárias As crenças centrais 29 Pensamentos automáticos (PA) PA Disfuncional São instâncias cognitivas que “brotam” em nossas cabeças imediatamente após a ocorrência de um evento desencadeante. Expressam um sentido ao fato desencadeado. Uma tradução do ocorrido a partir da ativação de um processamento emocional Pa(s) são em geral, diretamente acessíveis e facilmente associados ao sentimento e a sintomas e problemas infantis; Pa Disfuncional: Aqueles que distorcem a realidade, são emocionalmente angustiantes, e/ou interferem na capacidade do paciente de atingir seus objetivos. 30 Erros Cognitivos: São uma produção de nossa mente, uma representação de nossa realidade interna, uma revelação de nossas crenças formadas pela nossa história; acreditamos que porque são nossos pensamentos, então são verdadeiros. São encontrados em situação real quando tentamos encontrar as evidências, as provas que os validem. Eles funcionam como estruturas que fundamentam os nossos pensamentos. 31 PENSAMENTO ADIANTADO: Tirar conclusões a partir de pouca OGRO CAOLHO: informação. Não esperar para obter Ver coisas todos os resultados ou as informações apenas sob um de que você precisa. ângulo e ignorar PRISIONEIRO DO SENTIMENTO: Usar seus sentimentos como a principal referência para suas ações e para seus pensamentos todos os outros aspectos. PENSAMENTO ESPELHO DE CIRCO: PROFETA DESASTROSO: Acreditar falsamente coisas horríveis vão acontecer Quando você olha para si mesmo, para com você com muito pouco para outras pessoas ou para o que lhe sustentar suas ideias acontece, diminui o (+) ou aumenta o (-) PENSAMENTO TUDO-EU: Acreditar falsamente que todas as coisas ruins que acontecem com você ou com outras PRETO OU BRANCO: Ver as coisas apenas de pessoas são todas sua culpa duas maneiras, como se você fosse perfeito ou um perdedor RÓTULO BESTA: Usar um rótulo para si (“Eu sou ruim”) ou para os outros PENSAMENTO PEIXE GRANDE: Acreditar em (“Ela é uma bruxa. É tudo culpa dela.”) algo apesar de não haver muito em que embasar tal ideia. REGRA DE MULA: Insistir PENSAMENTO MÁGICO TRÁGICO: Acreditar equivocadamente que vc sabe com exatidão o que está acontecendo na cabeça de outra pessoa, sem verificar ou perguntar a ela. PENSAMENTO EXCLUDENTE: Convencerse de que qualidades, sucessos e boas experiências não contam teimosamente que suas ideias sobre como você, as outras pessoas e o mundo deveriam agir são as únicas coisas que estão certas. 32 CRENÇAS São desenvolvidas na infância através das interações do indivíduo com outras pessoas significativas (pais, irmãos e outros modelos socializadores) e da vivência de muitas situações que fortaleçam essa ideia. CRFENÇAS CENTRAIS : representam o que o sujeito pensa mais intimamente sobre si, sobre o mundo, sobre os fatos e o futuro. Geralmente, as crenças são globais, excessivamente generalizáveis e absolutistas. CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS: São relacionadas a diversos aspectos da vida que aparecem como pressupostos, regras e atitudes. Elas não são tão rígidas e hipergeneralizáveis como as crenças centrais. 33 https://www.youtube.com/watch?v=HAO2eHga6ac 34 Emoções - Sentimentos “São fenômenos expressivos, de curta duração, que envolvem estados de sentimentos e ativação e nos auxiliam na adaptação às oportunidades e aos desafios que enfrentamos durante eventos importantes de vida”. 35 Como Surgem as Emoções? A partir do Sistema Límbico - sede da emoção Como o resultado da estimulação de estruturas límbicas, gerando um estado de ânimo, refletido nas mudanças de comportamentos, fisiologia e demais implicações sociais 36 Emoções primárias: São emoções universais. São partilhadas por todos os indivíduos de todas as culturas (transmitidas filogeneticamente). Alegria raiva tristeza amor medo espanto surpresa ira nojo ou repugnância 37 Emoções secundárias: São emoções associadas às relações sociais e nas quais os aspectos socioculturais e a aprendizagem são muito significativos para a sua experimentação. Vergonha ciúme culpa orgulho 38 Importância na prática clínica: Praticamente todas as psicopatologias apresentam algum nível de alteração no funcionamento emocional Identificar e abordar disfunções na expressão das emoções é parte de um importante processo terapêutico; Pessoas sem transtornos mentais podem ter tendenciosidade em seus funcionamentos emocionais, causando problemas individuais ou coletivos/sociais. É importante psicoeducar quanto ao funcionamento, ativação, nomeação e intensidade das emoções 39 Na maioria das vezes, as crianças não conseguem explicar as consequências e sentimentos decorrentes dos problemas de forma organizada, para que o terapeuta possa elaborar adequadamente o diagnóstico da patologia e do problema, além das comorbidades. É fundamental considerar as diferenças no desenvolvimento dos esquemas afetivos, cognitivos, motivacionais, comportamentais e de controle de crianças em relação aos adultos 40 Conceitualização Cognitiva Perguntas frequentes?????? Qual é o diagnóstico do paciente? Quais são seus problemas atuais, como esses problemas se desenvolveram e como eles são mantidos? Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados aos problemas; Que reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao seu pensamento? 42 Então, o terapeuta prepara entrevistas e anamnese que o leve ao reconhecimento desordem psicológica particular, como ele a desenvolveu e como está no estágio atual. O terapeuta começa a construir uma conceituação cognitiva durante seus primeiros contatos com paciente e familiares e continua a refinar sua conceituação até a última sessão. 43 Desenvolvendo uma formulação cognitiva Identificar ou levantar hipóteses sobre quais são os problemas atuais, como se desenvolveram e como são mantidos: Que pensamentos e crenças disfuncionais são associados a estas situações; Que reações fisiológicas e comportamentais estão relacionadas aos pensamentos; Que experiências passadas contribuem para seu problema atual; 44 Que regras ou suposições podem estar ligadas ou envolvidas ao pensamento; Que estratégias – cognitivas, afetivas e comportamentais – têm sido utilizadas para lidar com as crenças disfuncionais; Que eventos estressores contribuíram para o surgimento do problema ou inibiram o funcionamento das estratégias adaptativas. 45 Conceitualizar: É formular um caso, elaborar um modelo, uma representação esquemática do problema do paciente e suas consequências diretas e indiretas. (Rangé, 2001) Facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem às circunstâncias de uma criança, bem como orienta seu ritmo, sua implementação e fornece orientação e especifica um caminho para o progresso clínico. 46 CONCEITUAÇÃO DO CASO Flexibiliza as estratégias de tratamento Permite ao terapeuta reconhecer quais técnicas funcionam e procedimentos que não causam danos, facilitando a solução produtiva de problemas. 47 48 Coleta de informações : 1) Entrevista com pais, familiares e cuidadores; 2) Entrevista/avaliação da criança ou do adolescente; 3) Obter condições médicas atuais e tratamentos anteriores, formulários de encaminhamentos e medicações em uso; 4) Informação de outros profissionais e escola; 5) Aplicando Escalas de avaliação e Inventários; 49 A conceitualização, do ponto de vista específico dos pais deverá levar em conta: o estresse de cada um dos pais, como lidam com problemas, como compartilham os problemas no âmbito doméstico, o quanto envolvem a criança nos problemas vividos individualmente e como casal, como gerenciam e expressam os conflitos conjugais, como lidam com problemas que envolvem finanças se dispõe de amparo social e como o utilizam. 50 Questões Básicas Norteadoras do Processo de Conceitualização Encaminhamento: Quem encaminhou a criança? Quais os motivos observados por quem encaminhou? Quem trouxe a criança? Há assimetria entre quem percebeu o problema e quem trouxe a criança? Há concordância entre os membros da família acerca do problema constatado? 51 Questões Básicas Norteadoras do Processo de Conceitualização sobre a criança: Dados de anamnese (complicações gestacionais, APGAR, desenvolvimento neuropsicomotor, controle esfincteriano, desenvolvimento alimentar, desenvolvimento sócio cognitivo); Descrição do funcionamento cognitivo comportamental da cça feito a partir da coleta de dados com pais, familiares, educadores e demais pessoas de referência e da cça, com exemplos diversos. Eventos traumáticos ou história de maus tratos Pontos fortes e deficientes do comportamento infantil segundo os entrevistados 52 Aprendizagens e experiências antigas Predisposições genéticas Pensamentos – sentimentos - Comportamentos Crenças (incluindo atitudes, expectativas e regras) Como ele enfrenta os sintomas Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e negativos ele desenvolveu ao longo do tempo Que estressores contribuem para seus problemas psicológicos ou interferem em sua habilidade para resolver seus problemas 53 Questões Básicas Norteadoras do Processo de Conceitualização Sobre a família: Genealogia de doenças mentais familiares Cultura familiar Conflitos conjugais Elementos da história conjugal e familiar Estilo atributivo dos pais Mapeamento da família, quais são os principais vínculos, os principais modelos da criança Religiosidade Uso de punições e reforços O que já foi feito para que o problema fosse resolvido Disponibilidade e uso de amparo social Disponibilidade dos pais e pessoas referência da criança estarem envolvidos no processo terapêutico 54 Testes/Escalas Inventário de Depressão para crianças (CDI; Kovacs, 1992) BDI II- Beck; Inventário de Stress de Marilda Lipp; Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990); Escala de ansiedade Multidimensional para Crianças (MASC,1997 ) Escala traço de ansiedade para crianças EACI-P Escala de Avaliação do Comportamento Infantil para o professor; Escala de TDAH – Versão professores (desatenção, hiperatividade, transtorno de aprendizagem e comportamento antissocial) 55 Testes/Escalas Checklist do Comportamento da Criança; Escalas de comportamentos disruptivos para pais e professores: TDAH (Snap IV) e TDO - CBCL – Child Behavior Checklist DSM IV - CID 10 Wisc III-IV - WAIS / WASI Columbia Raven Wisconsin TDE TIG ... 56 57 58 59 60 61 62 Diagrama de Conceitualização Cognitiva (Beck, 1977) Nome: _________________________________________________________________________________________ Diagnóstico: Eixo: _______________________________________________________________________________ Dados relevantes da infância Que experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da crença central? CRENÇA CENTRAL Qual é a crença mais central sobre si mesmo? Crenças condicionais Que suposição positiva o ajudou a lidar com a crença central? Qual é a contraparte negativa para essa suposição? Estratégias comportamentais Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença? Situação 1 Qual foi a situação problemática? Situação 2 Situação 3 Pensamentos automáticos O que passou por sua cabeça? Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos Significado do PA O que o pensamento automático significou para ele? Significado do PA Significado do PA Emoção Emoção Comportamento Comportamento Emoção Que emoção esteve associada ao pensamento? Comportamento O que o cliente fez então? Plano de tratamento – Estratégias e técnicas 63 Processo da TCC Infantil 64 FASES NA INTERVENÇÃO CLÍNICA - O terapeuta: 1º passo 2º passo Enfatiza a definição da estratégia de intervenção Busca a normalização das emoções do paciente promover a motivação para o trabalho terapêutico e CONCEITUA- sua vinculação ao processo) LIZAÇÃO COGNITIVA Concentra-se no desafio de cognições disfuncionais Inicia desenvolvimento de habilidades próprias do pcte. para resolução de problemas 3º passo 4º passo Promove a Fase de reestruturaçã terminação: o cognitiva do pcte prevenção de recaídas com (desafiando estratégias crenças e cognitivas e esquemas comportamentais disfuncionais) 65 Psicoeducação: Ensinar conceitos e orientar de maneira gradual às crianças e familiares. Educar quanto ao transtorno e ao modelo de tratamento da TCC, principalmente mostrando a ligação entre os 3 modos: como pensamos, sentimos e fazemos. Utiliza-se livros, histórias, anedotas, metáforas, uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e aluno e outros.... porém com linguagem clara, didática e específica. 66 Diálogos Socráticos: Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até então ocultas. 4 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica: (1) Evocar e identificar o pensamento automático; (2) Associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento; (3) Encadear a sequência pensamento-sentimento-comportamento com uma resposta empática; (4) Testar a crença socraticamente. 67 Registro do humor ou do sintoma: a. Fornece ao terapeuta preliminares sobre emoções e sintomas atuais da criança e lhe dá uma chance de verificar sua “temperatura psicológica” b. Força a criança a refletir sobre seu próprio estado de humor e sobre seu comportamento, fazendo a identificar sentimentos e classificá-los em uma escala 68 Instrumentos: Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe rostos feliz, triste, irritado e preocupado – e escolha o mais parecido com ela naquele momento. Sentimento Sentimento Sentimento Feliz Triste Raiva Sentimento Medo.... Irritado Preocupado etc... (Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002) 69 70 71 72 73 74 75 76 Qual sentimento mostra no rosto do Cebolinha e do Louco? Será que é raiva que o Cebolinha está sentindo? E qual será o sentimento do Louco? Está espantado? Por que? O que é dúvida? O que é raiva? Que outros sentimentos que eles podem ter neste momento? 77 78 79 Outras formas Escala de classificação – pontos ou porcentagem Desenhos - pintura em lousa, papel Argila Termômetro Diário de sentimentos Lendo livros Régua de sentimentos Mímicas - Baralho dos sentimentos Bússola dos sentimento Revistas Produção de cartazes Criar poema ou letra de música (relato) Diários 80 Respiração diafragmática Respiração alternada Treinamento de relaxamento Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938) Tensionar e relaxar alternadamente grupos musculares específicos (3” tensionados e 5” relaxados) Deve ser breve e incluir somente alguns grupos musculares (braços, ombros, pernas e face) 81 82 Dessensibilização sistemática (Wolpe, 1958) Utilizado para diminuir medos e ansiedade. Classificar os tipos de medo, esquivas e desenvolver hierarquias de ansiedade, usando as informações do paciente, antes do treino em imaginação. Iniciar pelo item menos ansioso 83 Treino em habilidades Sociais Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de uma situação ansiogênica (desde o olhar, expressão facial, tom de voz, postura do corpo até conteúdos de ideias que pode empregar através de role-play, materiais de psicoeducação, feedback...); 84 Gerenciamento de contingência - Reforçador: É o estabelecimento de um acordo relativo a recompensas e consequências a serem aplicadas em respostas ao comportamentos específicos. O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos. O primeiro passo é estabelecer um objetivo específico e realista e dividi-lo em etapas ou período de tempo. 85 Ex: Fazer lição diariamente - C = a criança deve fazer diariamente a lição diariamente as 14h e revisada pela mãe ou pai após o jantar (1 ponto diário) Consequências (reforço) = total de 6 pontos até o sábado – no final da tarde de sábado toda a família vai assistir um filme que o filho escolher (recompensa). 86 Custo da resposta Exclui uma recompensa previamente recebida a um comportamento indesejável. A desobediência inaceitáveis, ou engajamento em comportamentos como mentira, agressão ou xingamentos, será punido com um custo de resposta. Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta não invalide o gerenciamento de contingências, pois pode desmotivar a criança. 87 Role Playing Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os personagens a representar. 88 Resolução de problemas - COPER C = captar o problema - Identificar o problema em termos específicos e concretos O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções alternativas P = prever consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as consequências de curto e longo prazo. E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão Terapeuta e criança planejam a implementação da melhor solução. R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar uma ação produtiva 89 Avaliação de vantagens e desvantagens Estimula as crianças a examinar ambos os lados de uma questão e a agir de forma que atenda a seus melhores interesses. Passo 1. Definir a questão sobre a qual a criança que obter maior perspectiva (ex. fazer a lição de casa na frente da TV) Passo 2. Listar o máximo de vantagens e desvantagens que a criança possa pensar. Passo 3. Terapeuta e criança revisam as vantagens e desvantagens Passo 4. A criança deve chegar a uma conclusão após considerar as vantagens e desvantagens. 90 Modelação: Aprender com a experiência do comportamento do outro Envolve também a recompensa em direção a um objetivo. Contar – Ler ou de pequenos passos iniciais Narrar histórias (encontrando melhor resolução ou resposta mais adaptativa Livros de história - Buscar com assuntos da conflitiva da criança 91 Fantoches: Estimula o diálogo socrático e procedimentos auto instrutivos Jogos infantis populares : Envolvem um componente de solução de problema Utilização de brinquedos: devem ser utilizados para modificar pensamentos, sentimentos e padrões de comportamentos problemáticos. Ex: Argila - Massa de modelar - pintura - recortes - jogos desenhos 92 RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais Data Situação O que sentiu? Avalie o quanto você acreditava neste sentiment o de 0 a 10 Quais mudanças sentiu no seu corpo? 28/05 Estava Raiva Doming ajudando 10 o a Tia a Meu coração cuidar começou a dos bater rápido bebês e o Felipe passou perto de mim xingando minha mãe O que passou na sua cabeça? (Pensam ento automáti co (ruim) disfuncio nal) O que você fez (Compor tamento) Evidências que confirmam seu pensamento? Evidências Como será E agora, o que não seu novo que confirmam comportamen sentirá? seu to Avalie o pensamen quanto to passará a acreditar no seu novo sentiment o de 0 10 Me deu vontade de quebrar a cara dele, Ele é muito chato Fui na cozinha, peguei a faca e apontei para ele e disse que eu ia furar o olho dele Ele xingou minha mãe de viciada e ficou dando risada da minha cara “não encontrou” Se ele xingar novamente vou matar ele. Odeio ele. Ele sempre xinga minha mãe e ele sabe que eu não gosto, mas ele sempre quer 93 RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Medo de dormir Quando aparece? O que sinto? O que fiz? Pensamentos Ruins O que senti No meu corpo? Às vezes, quando Medo Tentei dormir, Vai aparecer Tremores; Apaga a luz do quarto Nota - 7 mas Monstros; Dor chorando O bicho papão vai me barriga; até minha mãe pegar Coração vir Posso não acordar; bateu fiquei de forte Verdadeiro ou falso para o pensamento: Vai aparecer monstros É verdadeiro Vejo uma sombra escura perto da janela (Evidências que Meu amigo me disse que a noite tem vários bichinhos no quarto dele apóiam o pensamento) Minha mãe diz que criança que responde o bicho papão vem a noite visitar É falso? (Evidências que não apóiam o pensamento) 94 Quando vou para o quarto da minha mãe, o monstro não vai até lá. Sempre acordo igual todos os dias A sombra fica sempre parada no lugar Meu pai disse que pode ser que a sombra é reflexo da luz Quando meu primo ou algum amigo meu dorme em casa, não vejo nada Registro de Pensamento de Borboleta (De Friedber e McClure-2002) Evento Esqueci de fazer minhas tarefas e minha mãe brigou comigo Sentimento Triste – 8 Este pensamento de Lagarta pode se transformar em um pensamento de Borboleta? Pensamento de Borboleta Pensamento de Lagarta95 Ela me odeia porque acha que sou preguiçoso e mimado Sim Esqueci de fazer minhas tarefas. Preciso melhorar e me lembrar. Ela está desapontada comigo, mas ainda me ama. DIÁRIO - “ENCONTRE O TRUQUE SUJO” Data Situação Sentimento Pensamento 96 Truque Sujo COMPORTAMENTOS HUMOR/ APATIA/ DESÂNIMO PRINCIPAIS TÉCNICAS 97 Psicoeducação, Reforço positivo (elogios); Monitoramento do comportamento; Role-playing; Ordens e instruções claras ANSIEDADE/ AGITAÇÃO / EVITAÇÕES Psicoeducação; Reforço positivo (elogios); Monitoramento do comportamento; Role-playing; Ordens e instruções claras DESATENÇÃO/ IMPULSIVIDADE/ Psicoeducação; Reforço positivo (elogios) Remover recompensas e privilégios HIPERATIVIDADE Monitoramento do comportamento; Role-playing; Modelagem; Time-out; Controle de fichas; Ignorar comportamentos indesejáveis; Ordens e instruções claras DESRESPEITO A REG R A S / AGRESSIVIDADE Psicoeducação; Reforço positivo (elogios) Remover recompensas e privilégios; Monitoramento do comportamento; Role-playing; Modelagem; Time-out; Controle de fichas; Ordens e instruções claras; Ignorar comportamentos indesejáveis LISTA DE PROBLEMAS 98 https://www.youtube.com/watch?v=8ZlhhyyXrSo 99 100 O papel dos pais é considerado vital para o adequado desenvolvimento dos filhos, na perspectiva denominada abordagem ecológica do desenvolvimento. A aprendizagem ocorre não pelo reforço direto, mas por meio de modelos, observando o comportamento de outras pessoas e nele fundamentando os próprios padrões 101 A orientação a pais busca: Intervir no contexto familiar, investigando quais reforçadores contribuem na manutenção do comportamento desadaptativo da criança e alterando o padrão de relação entre os pais e filhos, de modo que seja reforçado e apoiado diretamente o comportamento pró-social em vez de comportamentos coercitivos . (Kazdin, 1988 apud Caballo, 2007) 102 Definir comportamento desejável/esperado Ajuda aos pais a desenvolver expectativas mais realistas para o comportamento de seus filhos, de acordo com seu nível de habilidades e desempenho anterior neste sentido. A função do terapeuta no TCC infantil é ensinar aos pais um conjunto de habilidades comportamentais e técnicas para ajudálos a modificar os comportamentos das crianças. 103 1. Definir problemas - Modelo ABC (conhecimento do comportamento adequado e do inadequado) A = Antecedentes ou gatilhos para o comportamento (o que vem antes); B = significa o comportamento; C = representa as consequências que aumentam diminuem a frequência do comportamento (o que ou vem depois). 104 ABC A = dar uma ordem ao filho ou solicitar para repartir alguma coisa B = acessos de raiva (gritos, choros, chutes, palavrões, jogar-se no chão.........) C= a) mandar limpar o quarto, colocar de castigo (diminui comportamento indesejável) b) Dar risadas, ficar quietos, fingir que nada aconteceu... (aumenta comportamento indesejável) 105 Recursos a utilizar: 2. Reforço + (Alguma coisa boa é adicionada) e Reforço (-) (Alguma coisa ruim é subtraída ou removida Para aumentar a frequência do comportamento desejado) Recompensa - aumenta o comportamento Desejado 3. Manejo das Ordens Observar o entendimento das ordens pelo filho e se necessário, repeti-las Modelagem e feedback corretivo das ações; 106 4. Afrouxar padrões rígidos Elogiar a criança por obediência espontânea diminui o pensamento tudo-ou-nada das famílias e a visão do filho que os pais o veem apenas em seu aspecto ruim 5. Evitar súplicas ao filho (por favor parem de brigar, pelo menos por mim!) 6. Dar comando específicos com tempo determinado, uma ordem de cada vez de forma clara e objetiva e direta. 107 7. Extinção /Ignorar Os pais não devem responder ao comportamento, às discussões ou ao choramingo da criança. Inclui desviar toda atenção. 8. Hora de brincar 108 A alegria que se tem em pensar e aprender, faz-nos pensar e aprender ainda mais. Aristóteles OBRIGADA [email protected] 109 BIBLIOGRAFIAS Dorothy Stubbe – Psiquiatria da Infância e Adolescência – Artmed; Judith S. Beck – Terapia Cognitiva – Teoria e Prática – Artmed Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio, Arthur Freeman – Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes – Manual para a prática clínica – Artmed Renato M. Caminha, Marina G Caminha – Baralho das Emoções: Acessando a criança na trabalho clínico – Sinopse Circe Salcides Petersen; Ricardo Wainer Terapias-cognitivos adolescentes comportamentais e colaboradores – para Crianças e 110 BIBLIOGRAFIAS Paulo Kanapp e outros - Terapia Cognitivo-Comportamental no Déficit de Atenção/Hiperatividade –– Artmed Paulo Knapp & Colaboradores – Terapia Comportamental na Prática Psiquiátrica - Artmed; Cognitivo Renato Maiato Caminha, Marina Gusmão Caminha – A Prática Cognitiva na Infância –– Roca Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure - A Prática Clínica de Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes –– Artmed; Adriana Zanonato. Trabalhando com criancas e suas familias – Casos Clinicos ilustrados Adriana Zanonato. Trabalhando com criancas e suas familias – Historias Terapeuticas 111