Diabetes do Idoso

Diabetes do Idoso
Teresa Dias
Serviço de Endocrinologia do HSM. Lisboa
Diabetes do Idoso
Prevalência
 Pelo menos 20% dos indivíduos com
mais de 65 anos têm diabetes
 Cerca de 14% têm tolerância diminuída
à glucose
Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63
Diabetes do Idoso
Síndromes Geriátricos
 Polifarmácia
 Incontinência urinária
 Dor crónica
 Depressão
 Diminuição cognitiva
 Quedas
 Deve ser dada especial atenção no screening e tratamento destas
síndromes
AGS Guidelines. J Am Geriatr Soc 2003;51:S265 – S 280)
ADA. Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63
Diabetes do Idoso
Diminuição Cognitiva condiciona:
 Não aderência à terapêutica
 Erros na medicação
 Episódios frequentes de hipoglicemia
 Deterioração do controlo glicémico
Diabetes do Idoso
Aumento do risco de quedas é multifactorial:
 Presença de neuropatia periférica e/ou autonómica
 Fraqueza muscular
 Incapacidade funcional
 Perda de visão
 Osteoartrite
 Hipoglicemia
 .....
Diabetes do Idoso
Defeitos Fisiopatológicos na Diabetes do Idoso
Disfunção dos ilhéus de Langerhans
Pâncreas
Mais marcada no idoso magro
com DM2
Diminuição da secreção de insulina
Fígado
Aumento da produção
hepática de glicose
Hiperglicemia
Músculo
Tecido
adiposo
Diminuição na captação
da glicose
Mais marcada no idoso
obeso com DM2
Adaptação autorizada de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168; Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36:775–781;
Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
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Diabetes do Idoso
Critérios para o diagnóstico de diabetes




HbA1c 6,5%. O teste deve ser feito num laboratório que use o método
NGSP certificado e estandardizado pelos ensaios DCCT.
OU
Glicemia em jejum 126 mg/dL. Jejum é definido como não ingestão
calórica de pelo menos 8 horas.
OU
Glicemia às 2 h 200 mg/dL na PTGO. 75 g de glicose em água.
OU
Em doentes com os sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise
hiperglicémica e glicemia ao acaso  200 mg/dL.
Na ausência inequívoca de hiperglicemia, os critérios 1, 2 e 3
devem ser confirmados repetindo um teste.
Diabetes do Idoso
Heterogeneidade Clínica e Funcional
do Idoso Diabético
 Alguns desenvolvem DM 2 cedo na vida e podem ter complicações
significativas
 Outros são diagnosticados depois dos 65 anos podendo ou não
apresentar comorbilidades significativas à data do diagnóstico
 Alguns são frágeis e têm outras doenças crónicas, comorbilidades
relacionadas com a diabetes, actividade física limitada ou
perturbações cognitivas
 Outros têm poucas comorbilidades e são fisicamente activos
A esperança de vida é muito variável para esta população
AGS Guidelines. J Am Geriatr Soc 2003;51:S265 – S 280)
ADA. Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63
Glicemia-Alvo Para Diabéticos ≥ 65 anos
Indivíduos activos, sem défice cognitivo e com esperança de vida significativa
(> 10 anos)
Objectivo = Ao do adulto jovem
- HbA1c< 7% para a maioria dos doentes
- Controlo mais rigoroso da HbA1c nos doentes com curta duração de
DM, longa esperança de vida e sem DCV significativa desde que tal
seja possível sem hipoglicemias significativas ou outros efeitos
adversos
- Controlo menos rigoroso da HbA1c nos doentes com história de
hipoglicemia grave, esperança de vida limitada, complicações micro ou
macrovasculares avançadas, extensas comorbilidades e com longa
duração de DM, para quem os objectivos a atingir são difíceis
Indivíduos com diminuição das funções físicas ou cognitivas ou com
significativa redução da esperança de vida
Os critérios devem ser atenuados com base individual
Hiperglicemia sintomática ou que aumente o risco de descompensação aguda
(coma hiperosmolar) deve ser evitada em todos os doentes
ADA. Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63
Diabetes do Idoso
Idoso diabético tem risco acrescido de hipoglicemia
devido a:
 Efeitos adversos da medicação
 Nutrição deficiente
 Diminuição cognitiva
 Insuficiência renal
 Disfunção autonómica
Diabetes do Idoso
Hipoglicemia no Idoso
 Mais sintomas de neuroglicopenia (tontura, delírio,
confusão..) do que adrenérgicos (tremor, sudação...)
 Diminuição da resposta de contrarregulação à hipoglicemia
Sentem menos a hipoglicemia e têm menor capacidade
de a corrigir
Diabetes do Idoso
Hipoglicemia no Idoso
Menor Percepção da Hipoglicemia
+
Menor Capacidade de Correcção
+
Diminuição da reserva cortical devido a alta
prevalência de AVC, enfartes lacunares, Alzheimer
Menor capacidade do cérebro do idoso recuperar
completamente de episódios de hipoglicemia
Diabetes do Idoso
Hipoglicemia no Idoso
 ↑ Risco de eventos cardiovasculares
 ↑ Risco de disfunção cardíaca autonómica
 ↑ Risco de demência
 ↑ Risco de fracturas
Diabetes 2009; 58:360
Jama 2009; 301: 1565
Diabetes do Idoso
Intervenção no Estilo de Vida
 Idoso diabético obeso beneficia
de restrição calórica e aumento
da actividade física (↓ 5% do peso)
 Muitos idosos diabéticos estão
desnutridos
Diabetes do Idoso
Que Fármacos
Diabetes do Idoso
Fármacos
Insulina
Secretagogos
Sulfonilureias
- Glibenclamida
- Gliclazida
- Glimepirida
Glinidas
- Nateglinida
Insulina
Sensibilizadores
Biguanidas
- Metformina
Outros fármacos
Inibidores alfaglucosidase
- Acarbose
Glitazonas
Inibidor DPP-IV
- Pioglitazona
- Sitagliptina
- Vildagliptina
- Saxagliptina
Diabetes tipo 2 – Algoritmo Terapêutico (ADA, EASD 2008)
Terapêuticas bem validadas
No diagnóstico:
Hábitos de Vida
Saudável (HVS)
+
Metformina
PASSO 1
Terapêuticas
menos
validades
HVS + Metformina
+
Insulina Basal
HVS + Metformina
+
Sulfonilureiaa
PASSO 2
HVS + Metformina
+
Pioglitazona
que não glibenclamida
buso clínico insuficiente, para segurança
PASSO 3
HVS + Metformina
+
Pioglitazona+ Sulfonilureiaa
Não hipo, edema, IC,
perda massa óssea
HVS + Metformina
+
Agonistas GLP-1b
aoutra
HVS + Metformina
+
Insulina Intensiva
Não hipo, perda peso,
náuseas/vómitos
HVS + Metformina
+
Insulina Basal
Diabetes Care, vol 31, nº12 Dec 2008
Diabetes do Idoso
2011
www.idf. org/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes
Diabetes do Idoso
Fármacos
“Start Low
and
Go Slow”
Diabetes do Idoso
Metformina
Considerações particularmente importantes no idoso diabético
Benefícios
↓ HbA1c 1 - 2%
Ausência de hipoglicemia
Anorexia; perda de peso; naúseas; dores abdominais; diarreia
Efeitos Adversos
↓ Vitamina B12*
Acidose lática
Insuficiência renal: creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (Homem)
Contraindicações
creatinina sérica ≥ 1,4 mg/dL (Mulher); clearance < 30 mL/min.
Doença aguda; uso de contrastes iodados ev
* Monitorizar e/ou suplementar com 50 mcg/d
Diabetes do Idoso
Insulina Secretagogos
Sulfonilureias e Glinidas
Considerações particularmente importantes no idoso diabético
Benefícios
Efeitos Adversos
↓ HbA1c 1 - 2%
Hipoglicemia
Aumento de peso
Insuficiência hepática
Contraindicações
Insuficiência renal *
* Nateglinida pode ser usada na insuficiência renal
 Evitar sulfonilureias de longa duração
 Nateglinida (acção curta) reduz o risco de hipoglicemia no diabético idoso
com variabilidade do apetite e dos horários de refeições
Diabetes do Idoso
Pioglitazona
Considerações particularmente importantes no idoso diabético
Benefícios
↓ HbA1c 0,8 – 1,5%
Ausência de hipoglicemia
Aumento de peso
Efeitos Adversos
Edema; ICC
Aumento risco fracturas
Contraindicações
Insuficiência cardíaca
 Pode ser uma opção em alguns doentes com contraindicação
às sulfonilureias, particularmente os que têm HbA1c inicialmente
mais baixa
Diabetes do Idoso
Acarbose
Considerações particularmente importantes no idoso diabético
Benefícios
Efeitos Adversos
Contraindicações
↓ HbA1c 0,5 – 0,8%
Ausência de hipoglicemia
Flatulência
Diarreia
Doença hepática activa
 Se usada com sulfonilureias ou insulina, tratar a hipoglicemia
com glucose (a absorção de outros HC está atrasada).
Diabetes do Idoso
Inibidores da DPP - IV
Considerações particularmente importantes no idoso diabético
Benefícios
Efeitos Adversos
↓ HbA1c 0,6 – 0,9%
Ausência de hipoglicemia
Aumento infecções
respiratórias e urinárias
Cefaleias
Cuidado Especial
Ajustar dose na IR
 Podem ser fármacos importantes no idoso devido ao efeito neutral no
peso e ausência de hipoglicemia. O elevado nº de infecções na
população geriátrica pode limitar o seu uso neste grupo etário em que
é mais provável a existência de bacteriúrias assintomáticas
BASAL
BOLUS
Tipo de
insulina
Eli Lilly
Sanofi
Humana de
acção
curta
Humulin® Regular
aprovada pela FDA em 1982
(primeira proteína humana
recombinante)
Insulina Actrapid®
Insuman® Rapid
Análogo
de acção
rápida
Humalog®
Insulina lispro (primeiro análogo de
insulina)
Novorapid®
Insulina aspártico
Apidra®
Insulina glulisina
Humana de
acção
intermédia
Humulin®-NPH
Insulatard®
Insuman® Basal
Levemir®
Insulina detemir
Lantus®
Insulina glargina
Análogo
de acção
longa
Humalog® Mix25
25% lispro, 75% lispro prot.
PREMISTURA
Novo Nordisk
Novomix® 30
30% aspartico, 70% aspártico
prot.
Humalog® Mix50
50% lispro, 50% lispro prot.
Bifásica
Humulin® M3
30% humana de acção curta, 70%
NPH
Mixtard®
30
30% humana de acção curta, 70%
NPH
FDA: US Food and Drug Administration; NPH: Neutral Protamin Hagedorn; prot.: protamine.
Insuman® Comb 25
25% humana de acção curta,
75% NPH
Diabetes do Idoso
Análogos Lentos - Vantagens

Menor risco de hipoglicemia (nocturna e grave)

Melhoria do perfil no período interprandial

Melhoria da glicemia de jejum

Menor aumento de peso

Maior adesão (sem horários rigídos; em geral uma administração/dia)
Summet et al. CMAJ 2009;180:385-97
Hartman et al. Clinical Med Res 2008; 6: 54-67
Diabetes do Idoso
Início insulina secretagogos ou insulina
 Monitorizar glicemia capilar
 Ensinar ao diabético e familiares
próximos, quais os sintomas de
hipoglicemia e como corrigi-los
Diabetes do Idoso
Diabetes e Complicações
Retinopatia
diabética
Principal causa de
cegueira em adultos1,2
Nefropatia
diabética
Principal causa de
doença renal
terminal3,4
Neuropatia
diabética
Principal causa
não traumática de
amputações das
extremidades
inferiores7,8
AVC
Aumento de 2 a 4
vezes da
mortalidade CV e de
AVC5
Doença
cardiovascular
Oito em cada dez
indivíduos com
diabetes morrem por
eventos CV6
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11; 2. Fong DS, e colab. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102; 3. Hypertension in Diabetes Study. J Hypertens
1993;11(3):309–317; 4. Molitch ME, e colab. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98; 5. Kannel WB, e colab. Am Heart J 1990;120(3):672–676; 6. Gray RP, e colab. In
Textbook of Diabetes 2nd Edição, 1997; 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996; 8. Mayfield JA, e colab. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79
Diabetes do Idoso
Diabetes e Doença Cardiovascular no Idoso
Diabetes como Factor de Risco para DCV
Cardiovascular Health Study
 Indivíduos > 65 anos com DM têm o dobro da probabilidade de
morrer de DCV em relação aos não diabéticos
 DCV presente em 85% dos doentes (50% doença clínica; 35% sub
clínica)
 Importância do tratamento intensivo dos factores risco CV nos
idosos
Kronmal RA et al. Plos Medicine 2006;3:1883-91
Diabetes do Idoso
Diabetes e Doença Cardiovascular no Idoso
Hipertensão arterial
 Na DM 2 é o principal factor de risco para DCV
 Prevalência aumenta com a idade
 É importante tratar a HTA nos idosos (incluindo
indivíduos com idade > 80 anos)
 Tratar HTA nos idosos diabéticos reduz a morbilidade
e mortalidade CV
Diabetes do Idoso
Redução do Risco Cardiovascular
 Tratamento da HTA
 Tratamento da dislipidemia
 Cessação tabágica
 Terapêutica com aspirina
 Exercício
Diabetes do Idoso
Redução do Risco Cardiovascular
Objectivos Terapêuticos
Pressão Arterial
< 130/80
Colesterol LDL
< 100 mg/dL
< 70 mg/dL (se DCV conhecida)
Colesterol HDL
> 40 mg/dL no Homem
> 50 mg/dL na Mulher
Triglicéridos
< 150 mg/dL
 Aspirina (75-162 mg/dia) na prevenção secundária da DCV e na
prevenção primária se existir pelo menos outro factor de risco
adicional
ADA. Diabetes Care, 2012; 35 (Sup 1): S11-S63