Diapositiva 1 - ALTEC

Traumatismos Fechados de Víscera Sólida:
O Fígado e o Baço
TRAUMA & EMERGENCY SURGERY – TALKS & FELLOWSHIP MODELS SIMPÓSIO DE
CIRURGIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA 2013 NOVEMBRO 13-14-
Dr. Fernando Machado
Departamento de Emergencia
Hospital de Clínicas
Montevideo - Uruguay
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
66%
ACTUALIDAD
1904
1ª Guerra
1906
1908
1913
L Mondino
Pringle
Halsted
C Mauro
28%
2ª Guerra
Madding y Kennedy
“packing”
C. Couinaud
Bases anatómicas
de las hepatectomías
Clampeo pedicular
empaquetado
10%
1957
MNO SELECTIVO
TC categorización
Angioembolización
Laparotomía temprana
Drenaje adecuado
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
100
90
80
70
60
Frecuencia
Mortalidad
50
40
30
20
10
0
Grado I y II
Grado III
Grado IV
Grado V
Grado VI
Experiência?
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Encuesta a cirujanos uruguayos
La mayor parte de los traumas hepáticos admiten un MNO
11
60
SI
NO
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Encuesta a cirujanos uruguayos
Hemodinamia inestable, injuria hepática mayor, optaría por…
1 1
Packing
60
Pack+Hep
at
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Tratamiento
El MNO (manejo no operatorio) es la conducta
habitual frente a la inmensa mayoría de los
traumatismos hepáticos cerrados y en casos
seleccionados de trauma penetrante
Navsaria P, Nicol A, Krige J, Edu S. Ann Surg.2009;249: 653–6
Hurtuk M, Reed RL II, Esposito T, Davis K, Luchette F. J Trauma. 2006;61:243–55
Schnüriger B, Inderbitzin D, Schafer M, Kickuth R, Exadaktylos A, Candinas D.
[email protected]
Br. J Surg 2009; 96: 104–10
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Diagnóstico
Paciente inestable
FAST +
Laparotomía
Paciente estable
TC
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Selección para manejo no
operatorio
Estabilidad hemodinámica
Categorización tomográfica
Ausencia de lesiones asociadas
Requerimiento limitado de
transfusiones
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Factores de riesgo tomográfico para fallo del
MNO
Extravasación de contraste
Hemoperitoneo en 6 compartimientos
Compromiso de más de 2 segmentos
Grado alto de lesión
Compromiso del hilio hepático
Fang J-F, Wong Y-Ch, Lin B-Ch, Hsu Y-P, Chen M-F. J Trauma 2006;61:547–554
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Factores de riesgo tomográfico
Extravasación de contraste
ANGIOEMBOLIZACIÓN
Johnson J, Gracias V, Gupta R, Guillamondegui O, Reilly P, Shapiro M, Kauder D,
Schwab C. J Trauma. 2002;52:1102–6
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Complicaciones del MNO
Tempranas
Sangrado recurrente o persistente
Lesiones asociadas no reconocidas
Necrosis y absceso hepático
Complicaciones pulmonares (atelectasia,
neumonia)
Fístulas biliares, bilomas
Ictericia, íleo prolongado
SIRS
Carillo EH, Wohltman C, Richardson JD, Polk HC Jr. Curr. Prob. Surg 2001; 38(1)
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Complicaciones del MNO
Tardías
Fístulas intrahepáticas (hemobilia, bilhemia)
Estenosis de la vía biliar
Fístula biliar persistente
Quiste hepático postraumático
Carillo EH, Wohltman C, Richardson JD, Polk HC Jr. Curr. Prob. Surg 2001; 38(1)
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
10/08/09
29/10/09
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Preguntas a responder:
Con qué frecuencia hay que dosificar la
Hb?
Cuánto tiempo debe estar monitorizado?
Cuándo empieza a comer?
Cuánto se debe restringir la actividad
física?
Reintegro laboral?
Profilaxis
deGuideline.
TVP?J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73 S288-293
EAST Practice
Management
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Evolución del tratamiento quirúrgico (1975-1999)
n = 1842
(Las cifras representan porcentajes del total de casos)
1975-1979
1985-1989
1995-1999
Ligadura de la arteria
hepática
13
2
<1
Resecciones mayores
6
4
3
Drenajes
70
72
11
Colgajos epiploicos
<1
12
8
“packing”/reoperación
0
8
8
MNO (manejo no operatorio)
0
0
65
Angiografía/embolización
<1
<1
9
Richardson JD, Franklin GA, Lukan JK et al. Ann. Surg. 2000; 232(3):324–330
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Lesión de las grandes venas hepáticas
Resultados del tratamiento (1975-1999)
n
sobreviviente
s
%
“Shunt” atrial
45
4
8,9
Empaquetado
(“packing”)
Reparación directa
21
13
61,9
12
5
41,7
Richardson JD, Franklin GA, Lukan JK et al. Ann. Surg. 2000; 232(3):324–330
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
H. Leon Pachter L. 2011 Fitts Oration J Trauma 2012 72 (2) :321-329
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Richardson JD, Franklin GA, Lukan JK et al. Ann. Surg. 2000; 232(3):324–330
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Manejo de las heridas hepáticas
complejas
(grados IV y V de la
AAST)
Abordaje quirúrgico: hepatotomía –
control vascular directo
Empaquetado hepático (“packing”)
Angioembolización
CTI
Asensio JA, Demetriades D, Chahwan S. et al Approach to the management of complex hepatic injuries.
J Trauma 2000;48:66-69
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
Trauma hepático severo (III a V)
Incidencia de complicaciones
mayores
Autor
n
Cogbill et al 210
Knudson et al
Krige et al
Demetriades et
al
Complicaciones (%)
50
21
52
-
57
49
51
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático
“en el manejo de las lesiones de
la encrucijada venosa retrohepática …
el mechado compresivo soluciona transitoriamente
el problema hemorrágico y embólico …”
Edgardo Torterolo 1973
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
90%
ACTUALIDAD
30%
1590
1881
Rosetti
T. Billroth
1919
Comienzos del s XX
Morris - Bullok
Primer
esplenectomía
parcial
1973
King - Shumaker
Singer
OPSI
Rol inmunológico
NECROPSIA:
¿cicatrización
Espontánea?
1952
ESPLENECTOMÍA
< 3%
MNO
SELECTIVO
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
El bazo es el órgano más lesionado en el
trauma cerrado de abdomen
Incidencia: 2,6% (27 centros de trauma; n=1488)
Peitzman AB et al. J Trauma 2000; 49(2):177-187
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Rol inmunológico
TC: posibilidad
de categorización
Morbilidad de la
esplenectomía
Más del 70% de las lesiones esplénicas del
adulto son pasibles de MNO
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Impacto de la TC en el manejo del trauma
esplénico
MNO (%)
80
71
70
60
50
40
30
20
11
10
0
TC como herramienta diagnóstica
Brasel KJ, DeLisle CM, Olson CJ, Borgstrom DC. J Trauma. 1998;44:283–286
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Encuesta
100% de los encuestados: manejo selectivo
¿Grado de lesión por TC incide para selección?
15
47
SI
76%
NO
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Encuesta
¿y la edad (55)?
39
23
SI 37%
NO
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Factores que inciden en la toma de
decisiones
Situación clínica
estabilidad hemodinámica
sin otras lesiones que indiquen laparotomía
Aspectos logísticos
imágenes (FAST, TC)
banco de sangre, sala de operaciones y sus
recursos
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
La TC puede cuantificar
Grado de lesión
Entidad del hemoperitoneo
¿Correlación TC / hallazgos intraoperatorios?
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Correlación: incremento en el grado de
lesión
Mayor requerimiento de cirugía de urgencia
Mayor índice de fracasos del MNO
dificultad: lesiones grado III y IV
Barquist ES,et al. J Trauma 2004 56 :334-338
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
La presencia de un “blush” vascular
-colección
parenquimatosa hiperdensa de contraste-
es un predictor de fallo
del manejo no operatorio
Sclafani SJA et al. Radiology 1991; 181: 189-196
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Incidencia de seudoaneurisma: 25/341
(7,3%)
50% se detectan en la TC de seguimiento
con embolización, MNO en 97%
Weinberg JA et al. J Trauma. 2007;62:1143–1148
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Olthof DC et al. Injury (2012) http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.08.13
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Baltimore CT Grading System
Olthof DC et al. Injury (2012) http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.08.13
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Factores de riesgo para fallo del MNO
Alto grado de lesión
Lesión vascular
Edad > 55 años
Olthof DC et al. Injury (2012) http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.08.13
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
La angioembolización
Disminuiría el número de cirugías (16%)
Aumentaría la tasa de éxito de MNO
Aumentaría el número de bazos salvados
Indicaciones
lesiones de alto grado (IV y V)
extravasación de contraste
presencia de seudoaneurisma
Wei B et al. J Trauma. 2008;64:1472–1477
Skattum J, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013 74(1) :100-103
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Complicaciones de la
angioembolización
Infarto esplénico
Hemorragia (11%)
Infección / absceso (4%)
Lesiones no reconocidas (3%)
¿ Actividad inmunológica del bazo
remanente ?
Haan JM et al. J Trauma 2004; 56(3):542-547
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Actividad inmunológica después de AE
• incremento en el conteo de leucocitos y
plaquetas
• niveles normales de inmunoglobulinas
• ausencia de cuerpos H-J
• morfología y flujo esplénicos conservados
Skattum J. et al Injury 2012 43 :62-66
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
NTDB
565 Centros de Trauma (1999-
2004)
23532 traumatismos esplénicos
2366 (10%): cirugía inmediata
21166 MNO
EXITOSO: 18506 (79%)
Smith J et al. J Trauma 2008;64:656–665
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Smith J et al. J Trauma 2008;64:656–665
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Smith J et al. J Trauma 2008;64:656–665
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
2/3 de las fallas del MNO: primeras 24
horas
86%: en los primeros 4 días
Tasa de éxito hospitalario:
95% (lesiones I y II)
82% (lesiones III a V)
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
¿ Qué sucede con las lesiones más graves
(IV y V)?
Se ha intentado el MNO hasta en el 40,5%
Tasa de fracasos: 54,6%
Sin impacto en la mortalidad, pero …
Aumento de la estadía en UCI y hospitalaria
Watson GA et al. Nonoperative Management of Severe Blunt Splenic Injury:
Are We Getting Better?. J Trauma. 2006;61:1113–1119
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Probable Trauma Esplénico
INESTABLE /reacción
peritoneal
ESTABLE
TC
FAST
angioembolizaci
ón
MNO
Inestable/peritoniti
s
CIRUGÍA
alta
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Probable Trauma Esplénico
ESTABLE
TC
“blush” / seudoaneurisma
(+)
“blush” / seudoaneurisma
(-)
angioembolizació
n
MNO
CIRUGÍA
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
¿Cuál es el curso temporal de la
cicatrización esplénica?
Tiempo de reposo
¿ Cuándo retornar a la actividad
habitual?
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Savage SA et al. J Trauma. 2008;64:1085–1092
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Curación completa:
2 a 2,5 meses después del traumatismo
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
Mortalidad por trauma esplénico
Grados I y II (%)
Todos los grados
(%)
Politraumatizado grave
9,9
12,1
Trauma asociado con lesión
de otros órganos sólidos
6,9
8,3
Trauma sin TEC
4,1
5,3
Trauma sin TEC ni muertes
tempranas (<24 horas)
1,7
2,1
Tinkoff G, Esposito TJ et al. (National Trauma Data Bank) J Am Coll Surg 2008; 207:646-655
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
MANEJO NO OPERATORIO EXITOSO
CORRECTA SELECCION
[email protected]
Traumatismos fechados do fígado e do baço
[email protected]