AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS

A M E R IC A N AS S O C I AT ION OF
CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS
Formulário de Filiação
Data _ _______________
Nome __________________________________________________________________________ Titulação ___________________________
Data de Nascimento / / Dia Mes Ano
o Masc. o Fem. *CPF _ _____________________________ Nome do Cônjuge ____________________________________________________________________________________________________
Endereço do Consultório _ _____________________________________________________________________________________________
Cidade ________________________________________________________ Estado __________ CEP ________________________________
Tel. ( )______________________________ Fax ( ) __________________________ Celular ( ) _ ____________________________
Endereço Residencial _________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Cidade ________________________________________________________ Estado _____________ CEP _____________________________
Tel. res.( )________________________________ Fax res. ( )___________________ Email _________________________________
Endereço de correspondência: o Consultório o Residencial
Endereço de Inserção em lista de associados (diretório): o Consultório o Residencial % de tempo gasto na prática clínica: ______________________
Tipo de Prática:
Grupo: o Grupo Multi Disciplinar o Grupo Isolado de Especialistas
Sua prática consiste em 50% o mais:
Sim Não
___ Endocrinologia Geral e Metabolismo?
Individual?
o o
___ Diabetes?
Administração?
o o
___ Endocrinologia Cirúrgica?
Ensino?
o o
___ Endocrinologia Pediátrica?
Pesquisa?
o o
___ Endocrinologia Reprodutiva?
Outra ___ Outra ______________________
Tipo de Filiação (veja o verso para definições):
___ Ativo
___ Internacional ___ 1° ano em prática
___ Associado (em especialização)
___ Aposentado (a)
___ Estudante de Medicina ___ Médico Residente em Medicina Interna ou Pediatria
Faculdade de Medicina _____________________________________________________________ Ano de formatura ____________________
Residência Médica __________________________________________________________________________________________________
Aprovado em Programa de Residência/Especialização em Endocrinologia _______________________________________________________
Instituição de Residência/Especialização em Endocrinologia __________________________________________________________________
Data da Conclusão da Residência/Especialização em Endocrinologia ___________________________________________________________
Duração __________________________________________________________________________________________________________
Local da Pós Graduação: _____________________________________________________________________________________________
Faculdade de Medicina Atual / Filiações Universitárias / Nomeações ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
*CRM ____________________ Ano de obtenção: ____________________________ Estado ________________________________________
Número de Licençia Médica: _ __________________________________________________________________________________________
Áreas de Intresse Clínico
Primária : 1) 2) Secundária : 3) 4) 5) 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Código de Área:
01
Desordens Adrenal
02
Câncer
03
Diabetes Mellitus
04
Doenças na Gravidez
05
Síndromes Endócrinas Ectópicas
06
Endocrinologia Geral e Metabolismo
07
Endocrinologia Geriátrica
08
Desordens de Crescimento
09 Hipertensão
Dislipidemias
Desordens do Metabolismo Ósseo
Neurocirurgia
Obesidade
Medicina Nuclear
Nutrição
Desordens das Paratireóides
Endocrinologia Pediátrics
Disordens das Pituitárias
Endocrinologia Reprodutiva
20
23
24
25
26
27
Cirurgia
Disfunção da Tireóide
Outra
Osteoporose
SOPC (Síndrome dos Ovários Policisticos)
Menopausa
As seguintes informações são necessárias para nossa afiliação com outras organizações e não serão utilizadas na determinação de sua elegibilidade para membro associado.
Certificados de Títulos de Especialista:
SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia) Data da Aprovação _ _________________________________
Outras Sociedades Data da Aprovação _________________________
É membro da:
American College of Physicians?
American Medical Association?
International Society of Clinical Densitometry?
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
Sim
Não
o
o
o
o
o
o
o
o
The Endocrine Society?
American Diabetes Association?
American Thyroid Association?
American Association of Endocrine Surgeons?
o
o
o
o
o
o
o
o
Alguma outra, por favor, relacione: ________________________________________________________________________________________________
Sociedades locais de interesse
Sim
SBEM - Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
o o
ABESO - Associação Brasileira
para o estudo da Obesidade
o o
Sociedade Brasileira de Tireóide
o o
o o
Sociedade Brasileira de Diabetes
o o
o o
LATS - Latin American Thyroid Society
Não
CATEGORIAS DE FILIAÇÃO
ATIVO:
Qualquer pessoa licenciada à pràtica da medicina nos Estados Unidos que esteja engajada
no tratamento de pacientes portadores de doenças endócrinas, envolvida em atividades de pesquisa
relacionadas às doenças, ou envolvida em atividades educacionais relacionadas às doenças endócrinas
e/ou diabetes mellitus é elegivel a se inscrever para membro da sociedade.
Internacional:
Médicos que não estão morando nos Estados Unidos da América, seus
territórios ou comunidade de cidadãos americanos; e têm treinamento ou experiência no tratamento de
pacientes portadores de doenças endócrinas e/ou diabetes mellitus.
Primeiro Ano de PrÁtica: o mesmo para o membro ativo, mas ainda no primeiro ano de
prática após a conclusão do programa de residência/especialização em endocrinologia.
associados filiados: para aqueles mèdicos matriculados em treinamento de pós graduação
em endocrinologia e/ou diabetes mellitus são elegíveis como “membros associados”.*
Afiliados residentes/estudantes de medicina:
Para aqueles medicos
matrículados em programa de residência médica em Medicina Interna ou Pediatria ou estudantes
matriculados regularmente em Faculdade de Medicina reconhecida pelo Ministério da Educação e
Cultura, pelo Conselho Federal de Medicina e pela Associação Médica Brasileira.**
* Uma carta Diretor do Programa de Residência/Especialização dando posição da situação, datas de
início e final devem estar acompanhadas do formulário de filiação.
** Uma carta do Diretor do Programa de Residência em Medicina Interna ou Pediatria em Faculdade
de Medicina reconhecida deve ser anexada ao formulário de filiação, dando referência da situação do
médico residente, do início e do término da residência.
SOBEMOM - Sociedade Brasileira de Estudos
Do Metabolismo Ósseo e Mineral
Taxas de Membro Associado
Ativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . US$ 250
Taxa de Insrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . US$ 75
Total para sócio Ativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . US$ 325
Internacional
* Opção 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
** Opção 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *** Opção 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taxa de Insrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total para sócio Internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
US$ 75
US$ 150
US$ 200
US$ 75
Variado*
Primeiro Ano em Prática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . US$ 125
Taxa de Inscrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . isento
Total para sócio Primeiro Ano de Prática . . . . . . . . . . . . . . . . US$ 125
Aposentados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $75
Associado filiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gratuito
Médico Residente em Medicina Interna ou Pediatria . . . . . . . . . . . gratuito
Estudantes de Medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gratuito
*
**
Opção 1 Inclui somente acesso às publicações on-line
Opção 2 Inclui a assinatura da Revista "Endocrine Practice" e somente acesso on
line do jornal "First Messenger".
*** Opção 3 Inclui as assinaturas de ambas a publicações.
Forma de Pagamento: o Cash o MasterCard o VISA o AMERICAN EXPRESS o DISCOVER Quantia: $ ___________________
Número Da Conta: Válido até: _ _________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________________________________________________________________
Referido pela AACE por:
o Membro atual da AACE (Nome): _ ____________________________________________________________________________________________
o Publicação (i.e. Endocrine Practice, The First Messenger): ________________________________________________________________________
o Eventos/convenções (Local/Data): ____________________________________________________________________________________________
o Outros: _________________________________________________________________________________________________________________
Por favor envie seu Formulário de Filiação para: AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS
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