RESUMO DO PLANO
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RESUMO DO PLANO
Maricopa County Community College District 2015–2016 Plano internacional de seguro de saúde para estudantes (ISHIP) Serviços de Prevenção foram expandidos para incluir medicamentos para redução de risco de câncer de mama para determinados indivíduos. O máximo para evacuação médica foi aumentado de US$ 25.000 para US$ 50.000. O máximo para repatriação foi aumentado de US$ 10.000 para US$ 25.000. Medicamentos de prescrição são cobertos agora em 65% dos custos. QUALIFICAÇÃO E CADASTRAMENTO Todos os estudantes qualificados estão automaticamente cadastrados no Plano internacional de seguro de saúde para estudantes (SHIP, International Student Health Insurance Plan). Os estudantes que cumprirem as exigências de dispensa do Maricopa County Community College District serão dispensados da cobertura. Não há reembolso de prêmios, exceto conforme especificado no folheto do plano. Os estudantes cadastrados em um grupo especial ou em um programa de estudos no exterior podem se cadastrar preenchendo um formulário de cadastramento e devolvendo-o, juntamente com o respectivo pagamento, à Ascension. Os formulários de cadastramento estão disponíveis em www.4studenthealth.com/mcccd. Caso você se cadastre no ISHIP, também poderá cadastrar seu cônjuge ou filho(s) menor(es) de 26 anos. Para cadastrar dependentes elegíveis, preencha o formulário de cadastramento de dependentes (disponível em www.4studenthealth.com/mcccd), faça com que o formulário seja assinado por um representante autorizado do departamento de estudantes internacionais ou registrador, e encaminhe-o à Ascension, junto com o respectivo pagamento. Os dependentes deverão ser cadastrados até a data limite para cadastramento (veja abaixo) ou em até 31 dias após o casamento, nascimento, adoção ou chegada aos EUA. Em caso de dúvidas sobre o cadastramento, entre em contato com a Ascension pelo telefone 800-537-1777 (2ª a 6ª, das 8h às 17h horário da costa oeste dos EUA). CUSTOS DE SEGURO E DATAS IMPORTANTES Outono Primavera/Verão Datas de cobertura 11/08/15 a 15/01/16 16/01/16 a 10/08/16 Data limite para cadastramento de dependentes 11/09/15 16/02/16 Estudante US$ 390,00 US$ 546,00 Cônjuge US$ 390,00 US$ 546,00 Cada criança * US$ 390,00 US$ 546,00 * O prêmio é cobrado por criança, até 3 vezes o valor do prêmio, após o qual não será mais cobrado prêmio por crianças adicionais. USO DO SEGURO E PAGAMENTO DE SUAS CONTAS Após estar cadastrado no plano: 1. Você receberá seu cartão de ID do seguro após o início do período letivo. Se precisar de tratamento antes da chegada do seu cartão de ID, você pode descarregar um cartão de ID temporário em www.4studenthealth.com/mcccd. Você deve portar seu cartão de ID de seguro o tempo todo. Caso você vá a algum consultório, centro de atendimento de urgência ou hospital, mostre seu cartão de ID. O funcionário do estabelecimento poderá entrar em contato com a Personal Insurance Administrators, Inc., pelo número no verso de seu cartão, para verificar sua cobertura. 2. Quando você for ao médico, poderá ser cobrado pela coparticipação na ocasião do atendimento, portanto, certifique-se de estar com dinheiro ou com seu cartão de crédito. Além disso, caso você receba tratamento de um prestador não PPO, será cobrado pela franquia antes que a empresa comece a pagar os benefícios (exceto se for determinado de outra maneira). 3. Após o atendimento por um profissional da PPO, o mesmo poderá enviar as despesas diretamente para o administrador de reembolsos por você. Nesse caso, você receberá uma Explicação de benefícios, indicando o que foi coberto pelo seguro e, em seguida, o profissional cobrará de você qualquer despesa restante. 4. Em algumas circunstâncias, como quando usar um prestador de fora da rede PPO, poderão pedir que você pague antecipadamente. Nesse caso, apresente uma solicitação de reembolso da porção das despesas, cujo pagamento é de responsabilidade da empresa, enviando todas as contas hospitalares e médicas detalhadas, juntamente com ou uma cópia de seu cartão de ID do seguro de saúde ou um formulário de reembolso* preenchido para: Personal Insurance Administrators, Inc. P.O. Box 6040 Agoura Hills, CA 91376-6040 * Observação: Os formulários de reembolso não são obrigatórios, mas podem ajudar a agilizar o pagamento. 5. 6. Se você tiver pago o valor de uma receita, envie uma solicitação de reembolso para Personal Insurance Administrators, Inc., no endereço acima. Envie o recibo juntamente com ou uma cópia de seu cartão de ID do seguro de saúde ou um formulário de reembolso* preenchido para o endereço acima. Certifique-se de escrever o número do grupo Cigna 0193186 no recibo. Em caso de dúvidas sobre a situação de sua solicitação de reembolso após a mesma ter sido enviada, entre em contato com a Personal Insurance Administrators, Inc., no telefone 800-468-4343, de 2ª a 6ª, das 8h às 17h. (até 16h, às sextas-feiras) - horário da costa oeste dos EUA. Sempre mantenha uma cópia de todos os documentos enviados para pedido de reembolso. PLATINUM RESUMO DO PLANO NOVIDADES PARA 2015–2016 • • • • Plano nível RESUMO DO PLANO – página 2 Maricopa County Community College District ONDE E COMO OBTER TRATAMENTO Receitas Você pode aviar suas receitas em qualquer farmácia, mas deverá pagar pelos medicamentos. Em seguida, você poderá enviar uma solicitação de reembolso da porção, cujo pagamento é da responsabilidade do seguro. Rede de PPOs Este plano foi incorporado à cobertura por uma rede de profissionais da área de saúde, incluindo médicos e hospitais, conhecida como Organização de prestadores preferenciais (PPO, Preferred Provider Organization). Essa PPO está disponível através da Cigna. Você tem permissão para se consultar com qualquer profissional de sua escolha; se usar um médico ou estabelecimento da PPO, desembolsará menos pelo serviço. Para encontrar um profissional da PPO, acesse www.cigna.com. Pronto-socorro versus Centro de atendimento de urgência Em caso de emergência, disque 911 ou vá para o pronto-socorro mais próximo. Se o consultório de seu médico estiver fechado e você precisar de cuidados imediatos, mas a doença ou ferimento NÃO for potencialmente fatal, você deverá tentar se consultar em um centro de atendimento de urgência da PPO em vez de ir a um pronto-socorro hospitalar. Em geral, esses estabelecimentos funcionam à noite e durante os fins de semana, e normalmente você desembolsa menos do que em um pronto-socorro. Você pode encontrar centros de atendimento de urgência no site da PPO, incluindo os mostrados abaixo. Sempre entre em contato com o estabelecimento previamente para confirmar o horário e o credenciamento na rede. Os seguintes centros de atendimento de urgência são parte da rede da PPO: 7th Avenue Walk-in Clinic 1201 S. 7th Ave Phoenix, AZ 85007 602-344-6655 Concentra Urgent Care 1710 W. Southern Mesa, AZ 85202 866-944-6046 Concentra Urgent Care 1818 E. Sky Harbor Circle, North Bldg. 2, Ste. 150 Phoenix, AZ 85034 602-244-9500 FastMed Urgent Care 415 N. Val Vista Dr., Ste. 101 Mesa, AZ 85215 480-654-5661 FastMed Urgent Care 3730 W. Happy Valley Rd., Ste. 100 Glendale, AZ 85310 623-277-4140 Jesse Owens Urgent Care 325 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 602-824-4352 Kyrene Urgent Care 40 S. Kyrene Rd #3 Chandler, AZ 85226 480-361-6609 Maricopa Urgent Care 21300 N. John Wayne Pkwy., Ste 112 Maricopa, AZ 85239 520-381-3811 O QUE ESTÁ COBERTO O ISHIP OFERECE COBERTURA PARA MUITAS ESPECIALIDADES DE SAÚDE, INCLUINDO A COBERTURA DETERMINADA PELA LEI DE SERVIÇOS DE SAÚDE ACESSÍVEIS, COMO: • • • • • • • • Serviços preventivos/de bem-estar - cobertura de 100% sem coparticipação ou franquia. Esses serviços incluem: exames de saúde de rotina, atendimento ginecológico, medicamentos e dispositivos contraceptivos, certas imunizações, consultas a bebês e crianças. Consultas médicas e atendimento de urgência Gastos com emergência Cirurgia, hospitalar ou ambulatorial Fisioterapia, tratamento quiroprático, acupuntura Exames, procedimentos e serviços laboratoriais, como radiografias, coletas de sangue e testes de alergia Gravidez e maternidade Medicamentos por receita Consulte o Programa de benefícios e a seção de Exclusões para conhecer detalhes sobre o que está ou não coberto pelo ISHIP no período 2015-2016. DESEMBOLSO MÁXIMO Quando um segurado incorrer US$ 6.350 (US$ 12.700 por família) em despesas desembolsadas por ele para cobranças cobertas pela rede PPO durante o ano da apólice, o pagamento da empresa será aumentado para 100% das cobranças quando tratado por prestadores da rede PPO no restante do ano da apólice, até o benefício máximo. Despesas de desembolso próprio incluem coparticipações, assim como qualquer valor de franquia e cosseguro pagos, mas excluem despesas médicas não cobertas e serviços eletivos. Esta provisão não se aplica a cobranças não cobertas pela rede PPO. 2015–2016 Plano internacional de seguro de saúde para estudantes(ISHIP) A seguir é mostrada uma descrição parcial dos benefícios disponíveis no ISHIP. Custos cobertos são pagos em 100% do desconto preferencial (PA) para a rede PPO. Consulte o folheto do plano para obter uma explicação adicional sobre os benefícios e as limitações. PAGOS PELO ESTUDANTE Sua franquia Sua coparticipação em consulta médica e atendimento de urgência Sua coparticipação em atendimento no pronto-socorro Seu valor de cosseguro (para a maioria dos serviços, exceto conforme indicado abaixo) PAGO PELA NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANY BENEFÍCIO MÁXIMO AS DESPESAS COBERTAS incluem o seguinte SERVIÇOS PREVENTIVOS/BEM-ESTAR Atendimento de bem-estar para adultos inclui a triagem de determinadas condições, tais como: câncer, colesterol elevado, depressão, diabetes, obesidade e doenças sexualmente transmissíveis; apenas conforme recomendado pelo U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos) (consulte a definição de serviços Preventivos/Bem-estar para conhecer mais detalhes) Atendimento de bem-estar para bebês e crianças consulte o folheto para conhecer mais detalhes Imunizações incluem, sem limitação: vacina contra gripe, tétano, difteria, coqueluche, tríplice, hepatite A, hepatite B, HPV, sarampo-caxumba-rubéola, pneumonia, varicela, meningite; somente conforme recomendação dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA. PACIENTE INTERNADO Internação hospitalar/pensão completa e serviços hospitalares diversos diária de quarto semiprivado Maternidade/cuidados ao recém-nascido até 48 horas após o parto (96 horas para parto por cesariana) Honorários do cirurgião Cirurgião assistente 25% do abono para cirurgião Anestesista Consultas médicas Tratamento de doenças mentais / Distúrbio por uso de substâncias PACIENTE AMBULATORIAL Consultas médicas Despesa médica de emergência uso do pronto-socorro e suprimentos Atendimento de urgência Honorários do cirurgião Cirurgião assistente 25% do abono para cirurgião Anestesista Diversos diários de cirurgia Terapia de reabilitação e habilitação Fisioterapia limitada a um máximo de 60 consultas por ano de apólice Tratamento quiroprático limitado a um máximo de 20 consultas por ano de apólice Tratamento por acupuntura limitado a um máximo de 15 consultas por ano de apólice Tratamento de doenças mentais / Distúrbio por uso de substâncias Radiografias e serviços laboratoriais para diagnóstico Radioterapia e quimioterapia Teste e tratamento de alergia Testes e procedimentos OUTROS Serviços de ambulância Equipamentos médicos duráveis/aparelhos e mecanismos/próteses Honorários de consulta médica Tratamento odontológico somente para lesão em dentes naturais saudáveis Tratamento odontológico pediátrico limitado a segurados com menos de 19 anos de idade Tratamento oftalmológico pediátrico limitado a segurados com menos de 19 anos de idade Aparelhos auditivos limitados a um por ouvido por ano de apólice Gestação incluindo as complicações da gestação Ensaios clínicos aprovados Evacuação de feridos de emergência* Repatriação de restos mortais* MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA PACIENTES AMBULATORIAIS a franquia é aplicada; contraceptivos por receita têm cobertura (100% para contraceptivos genéricos); inclui medicação, equipamento e suprimentos para o manejo e tratamento de diabetes * Não se aplica para o máximo desembolsado. PPO nenhuma NÃO PPO US$ 50 por ano de apólice US$ 25 por consulta US$ 250 (isento se houver internação hospitalar) nenhuma 40% ilimitado (exceto quando assim indicado) até o benefício máximo ou conforme especificado abaixo PPO NÃO PPO 100% do PA 60% das despesas reais FRANQUIA E COPARTICIPAÇÃO ISENTAS 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais PPO 100% do PA NÃO PPO 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais FRANQUIA E COPARTICIPAÇÃO ISENTAS FRANQUIA E COPARTICIPAÇÃO ISENTAS 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 100% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais PPO NÃO PPO 100% do PA após coparticipação 60% das despesas reais após coparticipação 100% do PA após coparticipação 100% das despesas reais após coparticipação 100% do PA após coparticipação 60% das despesas reais após coparticipação 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 100% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA após coparticipação 60% das despesas reais após coparticipação 100% do PA após coparticipação 60% das despesas reais após coparticipação 100% do PA após coparticipação 60% das despesas reais após coparticipação 100% do PA após coparticipação 60% das despesas reais após coparticipação 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais PPO NÃO PPO 100% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais 100% do PA 60% das despesas reais 100% das despesas reais Consulte o folheto para conhecer mais detalhes Consulte o folheto para conhecer mais detalhes 60% das despesas reais Pago como qualquer outra enfermidade Pago como qualquer outra enfermidade US$ 50.000 US$ 25.000 65% das despesas reais Você precisa pagar o valor total das receitas no momento da compra e, em seguida, enviar uma solicitação de reembolso da porção, cujo pagamento é da responsabilidade da empresa. RESUMO DO PLANO – página 3 CRONOGRAMA DE BENEFÍCIOS 2015–2016 Maricopa County Community College District 2015–2016 Plano internacional de seguro de saúde para estudantes (ISHIP) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Tratamento, serviços ou suprimentos que não sejam clinicamente necessários para o diagnóstico, cuidado ou tratamento de Doença ou Lesão envolvida (exceto se forem prestados em consultas preventivas/de bem-estar). Tratamentos que não sejam considerados seguros, que sejam experimentais ou investigativos pela American Medical Association (AMA), exceto em conexão com um ensaio clínico aprovado. Internação Hospitalar ou qualquer outro serviço ou tratamento que seja recebido gratuitamente ou sem obrigação legal de pagar. Despesas cobertas por qualquer outro seguro de assistência médica até o limite em que esses benefícios sejam pagos sob qualquer outro seguro de assistência médica, tendo uma solicitação de reembolso sido feita ou não para tais benefícios. Quaisquer serviços de um médico ou enfermeira que more com o Segurado ou que tenha ligação sanguínea ou matrimonial com o Segurado. Guerra ou qualquer ato de guerra, declarada ou não, ou durante o serviço nas forças armadas de qualquer país. Serviços para tratamento de qualquer Doença ou Lesão incorridos como resultado do cometimento ou da tentativa de cometimento de um ato criminoso; ou da participação em uma revolta ou comoção civil. Lesões ocorridas como resultado da condição de passageiro em qualquer veículo ou dispositivo de navegação aérea, exceto como passageiro pagante em um voo regularmente programado de uma companhia aérea comercial. Tratamento cosmético; cirurgia cosmética; cirurgia plástica, complicações resultantes, consequências e efeitos subsequentes ou outros serviços e materiais que a Empresa determine que sejam fornecidos principalmente para melhorar a aparência em vez de melhorar uma função física ou o controle de uma doença orgânica, exceto se mencionado neste documento ou para tratamento de uma Lesão que seja coberta pela Apólice. As melhoras na função física não incluem a melhora na autoestima, conceito pessoal de imagem corporal ou alívio de transtorno social, emocional ou psicológico. Os procedimentos não cobertos incluem, sem estar limitados a: remoção de rugas faciais; correção de pálpebras caídas; correção de orelhas de abano; remoção de cicatrizes, verrugas, sinais e lesões não malignas (exceto se Medicamente necessário); crescimento ou remoção de pelos; correção do tamanho, assimetria ou formato da mama, por meio de redução, aumento ou implantes, incluindo ginecomastia (exceto para correção de deformidades resultantes de mastectomias ou dissecções de linfonodos); e desvio de septo nasal, exceto quando Medicamente necessário para o tratamento de sinusite purulenta aguda. Essa exclusão não engloba cirurgia reconstrutora quando o serviço é secundário ou decorrente de cirurgia resultante de trauma, lesão, infecção ou outras doenças da parte envolvida. Circuncisão, exceto conforme determinado neste documento. Cuidados odontológicos ou tratamento dentário ou de dentes, gengivas ou estruturas que suportam diretamente os dentes (exceto conforme especificado neste documento). Essa exclusão não se aplica a serviços determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis. Óculos, lentes de contato, exames de refração de rotina, exames oftalmológicos, exceto em caso de Lesão; prescrição ou adequação de óculos ou lentes de contato, cirurgia para correção da visão ou terapia ortóptica, treinamento visual ou ceratotomia radial ou procedimentos cirúrgicos similares para correção da visão, exceto conforme especificado neste documento. Reparo ou substituição de óculos ou lentes de contato, exceto quando exigido como resultado direto de uma lesão. Essa exclusão não se aplica a serviços determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis. Triagens auditivas (exceto conforme especificamente determinado na apólice) ou exames auditivos; adequação ou reparo ou substituição de aparelhos auditivos, exceto no caso de Acidente ou Lesão. Essa exclusão não se aplica a serviços determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis. Lesão causada por acidente com veículo automotor se o Segurado não estiver devidamente autorizado a conduzir o veículo dentro da jurisdição em que o Acidente ocorrer. Essa exclusão não se aplicará aos passageiros se eles estiverem cobertos pela apólice. Serviços reprodutivos/de infertilidade, a menos que causados por Lesão ou Enfermidade, incluindo, sem estar limitado a: tratamento de infertilidade (masculina ou feminina), incluindo diagnóstico, testes diagnósticos, medicamento, cirurgia, materiais e procedimentos de fertilização com a finalidade ou intenção de induzir a concepção; exames pré-nupciais; impotência, por condição orgânica ou de outra forma; reversão de esterilização; vasectomia/reversão de vasectomia. Os exemplos de procedimentos de fertilização são procedimentos de indução da ovulação, fertilização in vitro, inseminação artificial, transferência de embrião ou procedimentos similares que aumentam ou intensificam a capacidade reprodutora. Lesão resultante da participação em atividade de risco, incluindo: paraquedismo, asa delta e skydiving. Interrupção voluntária da gestação. Cirurgia de mudança de sexo/redesignação de gênero ou qualquer tratamento de distúrbios de identidade sexual, incluindo terapia de reposição hormonal. Essa exclusão não inclui o aconselhamento de saúde mental relacionado. Lesão ocorrida durante 1) participação em qualquer esporte, concurso ou competição interuniversitário, profissional ou semiprofissional, 2) viagem com destino ou proveniente da participação no mencionado esporte, concurso ou competição ou 3) participação em qualquer prática ou programa de condicionamento referente a esse esporte, concurso ou competição. Lesão ou Doença para a qual os benefícios sejam pagos ou cobertos por qualquer lei ou decreto de remuneração ou de doenças ocupacionais do trabalhador ou legislação similar. Tratamento de obesidade: Serviços e despesas associados a tratamento de obesidade, exceto aconselhamento nutricional; qualquer complicação, consequência e efeitos posteriores resultantes do tratamento que envolvam cirurgia e qualquer outra despesa associada, incluindo, mas sem se limitar a: fixação da mandíbula com arame; paniculectomia; supressores de apetite; cirurgia para remoção de excesso de pele ou de gordura. Serviços normalmente prestados de forma gratuita pelo serviço de assistência médica do Titular da Apólice. Serviços prestados por funcionários ou médicos ou por outras pessoas ou contratados pela universidade ou para uso das instalações da universidade. Este documento é um breve resumo do plano. Caso haja discrepâncias entre este documento e a apólice, este último prevalecerá. RESUMO DO PLANO – página 4 EXCLUSÕES GERAIS
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