Manutenção do Potencial Doador. Quais são os

Transcrição

Glauco Westphal
CNCDO/SC
Centro Hospitalar Unimed
Hospital Municipal São José
Universidade da Região de Joinville
Os desafios...
Desafios secundários (variáveis de processo)
Protocolo de
Gerenciar o protocolo
gerenciamento de casos
Aderir ao protocolo
guiado por metas
Cumprir as metas do protocolo
Desafio primário (variável de desfecho):
Evitar perdas por falhas de manutenção
Relembrar a equipe sobre:
- Terapias específicas
- Metas fisiológicas
Gerenciamento de casos
• (↓) Grande variabilidade na prática clínica.
• (↓) Baixa adesão às diretrizes assistenciais.
• (↑) Permite otimizar recursos materiais e
humanos e melhorar o atendimento.
• (↑) Melhorar a qualidade do atendimento
pode melhorar desfechos e ser custo efetivo.
Disease management: a systems
approach to improving patient
outcomes.
- The six defining aspects -
Todd WE, David N. Int J Integr Care. 2002 Jan-Mar; 2: e22
Disease management: a systems approach
to improving patient outcomes.
1) Definir os pacientes alvo e gatilhos de alerta.
Possível doador:
Glasgow 3 e ausência
de 3 reflexos de tronco.
Potencial doador:
Quando se inicia
exploração diagnóstica
de ME.
Local: Todas unidades
onde haja pacientes em
ventilação mecânica
(Grade 1D) Diretriz AMIB-ABTO
2015 (In Press)
2) Entender o curso natural da doença e para o
qual se destina o protocolo.
- Hipotermia
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Lesão cardíaca (contusão, tamponamento, isquemia)
↓Pré-carga
- Hipovolemia absoluta
Trauma/Sangramento
Manitol
Agentes contrastados
Natriurese cerebral
Diabetes insipidus
Hipotermia
↓Contratilidade
↓VS x FC
↓Pós-carga
- Taquiarritmias
↓K+ , ↓Mg++
Acidose
Catecolaminas
- Bradiarritmias
- Lesão do centro vasomotor
- Depleção de catecolaminas
- Insuficiência adrenal
- Depleção de vasopressina
- SIRS
- Sepse
Choque!
- Hipovolemia relativa
↓ tônus vasomotor
Reaquecimento
↓DO2 = ↓DC x ↓CaO2
(↓Hb x ↓SaO2 x 1,34) + (↓PaO2 x 0,0031)
- Hemorragia
Anemia do paciente grave
Trauma inicial
Distúrbio de coagulação
- Edema pulmonar
Cardiogênico
Sobrecarga hídrica
- Lesão induzida pela VM
3) Estabelecer ações terapêuticas baseadas nas
melhores evidências.
melhores evidências.
4) Incrementar adesão da equipe
(Checklists, Feedback, time de casos-CIHDOTT)
The Magical Number Seven, Plus or Minus Two: Some Limits on
our Capacity for Processing Information
Harvard University
George A. Miller. Psychological Review 1956; 63, 81-97.
Capacidade de
processamento
de informações
5 a 6 informações simples
↓ Com fadiga induzida por
2 h de demanda cognitiva
(Brain Res Cog 2005;24(2):199-205)
↓ Acurácia se:
> 3 tarefas simultâneas
(Psycol Sci 2005;16:70-76)
Finalidade
Tarefas
simples
Simplificar
tarefas complexas
The "VIP" Approach to the Bedside
management of Shock
Max Harry Weil, MD, PhD; Herbert Shubin, MD
JAMA. 1969;207(2):337-340.
V
entilation
I
nfusion
“Simplifique
o processo!!”
P
ump
melhroes evidências.
4) Incrementar adesão da equipe
(Checklists, Feed-back, time de casos-CIHDOTT)
Schramm GE et al. Crit Care Med 2011;39:252-258
1) Garantir continuidade do cuidado
5)
integrado. “(…) gerenciamento agressivo de
cada caso (…) para planejar e monitrar o
tratamento de acordo com metas.”
Quem deve ser o responsável pelo
gerenciamento de casos de ME?
Plano de ação
Falta de
conhecimento
Baixo nível de
evidência
Não concorda
com diretrizes.
Tema
marginal.
Doença de baixa
ocorrência!
Não é custoefetivo.
Não se sente
capaz de aplicar
Tira a
autonomia
Desmotivação
Interfere na
rotina
“Poucas
oportunidades
para
aplicação do
protocolo”
Situação
KPC
Morte encefálica
Gerenciado por...
Número de casos
CCIH
31/ano no hospital
UTI
8/ano na UTI
CIHDOTT
59 ME em 2014
UTI
UTI A (30,5%)
...
UTI B (22%)
PS (40,7%)
10 por
Enfermeiro/ano
CC (6%)
18
13
24
4
1,5 casos/mês
1 caso/mês
2 casos mês
0,3
0-5 casos/médico/ano
0-3 casos/médico/ano
3-5/residente/ano
Plano de ação
Falta de
conhecimento
Baixo nível de
evidência
Não concorda
com diretrizes.
Tema
marginal.
Doença de baixa
ocorrência!
Não é custoefetivo.
Não se sente
capaz de aplicar
Tira a
autonomia
Desmotivação
Interfere na
rotina
“Poucas
oportunidades
para
aplicação do
protocolo”
Flow of Care for patient management |
Patients-at-risk
Trigger
Diagnosis
Treatment
Unidades com
Unidades
VM
Possível
Neurol.
Chest
doador
deficit
pain
Stroke
Morte
AMI
encefálica
Thrombolytic
Coronary
V.I.P.
reperfusion
Nurse
Nurse
Physician
Physician
Enfermeiro gerente – “Alertar para correções de rota em tempo real”
90%
(A)
*
*
*
*
*
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Adherence to check-list (%)
*
*
60%
Actual donors and Cardiac arrests (%)
Adherence to the check-list (%)
100%
#
*
##
(C)
##
**
50%
40%
30%
27.8%
14.6%
20%
10%
0%
12.1%
Actual donors (%)
Cardiac arrests (%)
#
#
#
5)
60%
56.0%
47.8%
Cardiac arrests (%)
50%
38.7%
40%
35.0%
30%
20.2%
20%
17.4%
12.0%
11.0%
6
7
10%
0%
Without
check-list
0-1
2
3
4
Number of interventions
5
Variable
Checklist use
At least 4 procedures or more
More than 5 procedures
Adjusted for age
OR [95% IC]
p
0.43 [0.20;0.62] 0,001
0,19 [0,11;0,34] 0,001
0,12 [0,04;0,31] 0,001
MAP ≥ 65 mm Hg, n (%)
Vasopressin, n (%)
0.54 [0.26;1.03]
0.56 [0.32;0.97]
2,3x
5,5x
8,3x
0.055 1,85x
0.04 1,78x
Metas que nos desafiam...
Variable
Hospital characteristics
> 250 beds
Public hospital
Active transplant program
Management characteristics
Clinical care provided outside the ICU
OR [95% IC]
p
0.59 [0.36;0.98]
9.25 [2.07;41.1]
0.36 [0.21;0.60]
0.04
0.003
<0,001
2.01 [1.28;1.86]
0.013
Rejected
• I have to mention that the percentage of
cardiac arrest was very high. Even by the
end of the study, 10% is still high, suggesting
low investment in the management of PD.
Oportunidade de melhoria
Metas que nos desafiam...
Benchmarking
12,1%
3,2%
Brasil
Espanha
Questões
quenos
nosdesafiam...
“agoniam”...
Metas que
Nossos dados refletiriam a qualidade
dos cuidados destinados aos vivos????
• Eu estabeleço relação de ajuda com todos as famílias?
• Eu elevo a cabeceira em todos os pacientes em VM?
• Eu evito a hipotensão em todos os pacientes com HIC?
• Eu administro ATB em 1 hora a todo paciente séptico?
• Eu faço ventilação protetora em todos os pacientes?
5)
2)
6) Sistema de gerenciamento integrado dos
dados.
Resumindo...
O principal desafio da manutenção do potencial
doador é evitar perdas por parada cardíaca...
...e pode ser alcançado com o gerenciamento
agressivo do processo pela CIHDOTT,
a partir de protocolos estruturados em metas
assistenciais
baseadas nas melhores evidências disponíveis
Adjusted for age
Variable
OR [95% IC] p value
Duration of the protocol 12-24 h, n (%) 0.65 [0.39;1.15] 0.16
Temperature ≥ 35º C, n (%)
0.68 [0.34;1.36] 0.28
MAP ≥ 65 mm Hg, n (%)
0.54 [0.26;1.03] 0.055
Corticoids, n (%)
0.67 [0.39;1.15] 0.15
Vasopressin, n (%)
0.56 [0.32;0.97] 0.04
Adherence to the check-list (%)
100%
90%
(A)
*
*
*
*
*
*
*
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
Adherence to check-list (%)
10%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
-10%
60%
(B)
Family decline (%)
Contraindications (%)
Actual donors and Cardiac arrests (%)
Family decline and contraindications (%)
0%
##
(C)
#
*
##
**
#
#
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Actual donors (%)
Cardiac arrests (%)
#
Variable
OR [95% IC]
p
Hospital characteristics
> 250 beds
Organ procurement staff linked to the ICU
Public hospital
Active transplant program
0.59 [0.36;0.98]
0.58 [ 0.74;3.41]
9.25 [2.07;41.1]
0.36 [0.21;0.60]
0.04
0.23
0.003
<0,001
1.57 [0.96;2.57]
1.48 [0.69;2.13]
0.07
0.16
0.49 [0.28;0.86]
0.43 [0.20;0.62]
0.013
<0.001
Potential donors characteristics
More than 60 years old
≥ 2 organ dysfunction
Management characteristics
Clinical care provided inside the ICU
Check-list use
Attaining specific donor management goals increases number
of organs transplanted per donor: a quality improvement
Hagan ME et al. Prog Transplant. 2009 Sep;19(3):227-31.
project.
Optimization of Donor Management Goals Yields Increased
Organ Use. Franklin GA et al. Am Surg 2010 Jun;76(6):587-94
JAMA Surg. Published online July 23, 2014.
Necessidade estimada e
número de transplantes
realizados no Brasil em 2014
Há uma grande desproporção entre
oferta e demanda de órgãos para transplates
Causas:
– Recusa familiar
– Perdas por falhas de manutenção
– Contraindicações
– Problemas logísticos
Relevância do manejo adequado
do potencial doador
≈ 50% das paradas cardíacas ocorrem nas
1as 24 horas sem manuseio adequado.
Choque
Principal causa de parada cardíaca no potencial
doador.
Presente em 80% dos potenciais doadores.
The "VIP" Approach to the Bedside
management of Shock
Max Harry Weil, MD, PhD; Herbert Shubin, MD
JAMA. 1969;207(2):337-340.
V
entilation
I
nfusion
P
ump
Estratégia V.I.P. como padrão de
terapia guiada por metas
VC = 10 to 12 ml/kg,
PEEP = 3 to 5 cm H2O
118 potential donors
with lung donor eligibility
VC = 6 to 8 ml/kg,
PEEP = 8 to 10 cm H2O
Convencional strategy
n= 59
Protective strategy
n = 59
ILIL-6
1025
p < 0.05
259
Eligibility criteria
after 6 hours
32 (54%)
p < 0.001
56 (95%)
Harvested lungs
16 (27%)
p < 0.004
32 (54%)
Mascia L et al. JAMA 2010;304:2620-2627
Ações para normalização da
pressão arterial
Infundir 20 ml/kg de cristaloide (aquecido a 43oC)
em 30’ (D).
Manter a PAM acima de 65 mm Hg ou PAS acima
de 90 mm Hg (D).
(Monitorizar a pressão arterial de forma invasiva)
RECOMENDAÇÃO FORTE
↓IL-6 (p = 0,0012)
↓TNF (p = 0,036)
ΔPp < 13% (Unresponsive)
ΔPp ≥ 13% (Responsive)
Preload
Crit Care Med 2009; 37:2387–2393
Crit Care Med 2009; 37:2387–2393
Vasopressor
Hormônios
Temperat.
Pump: Vasopressores e inotrópicos
Noradrenalina/dopamina
+
Vasopressina
se PAM < 65 mm Hg ou PAS < 90 mmm Hg após a
infusão de 20 ml/kg (D)
Monitorar a pressão arterial de forma invasiva (D)
Meta: PAM acima de 65 mm Hg ou PAS acima de
90 mm Hg (D)
Hormonal and hemodynamic changes in a
validated animal model of brain death.
Pump: Terapia hormonal (vasopressina)
ME
80% of organ
Vasopressina
requiring
Vdonors
1: vasoconstricção
V2:vasopressors!
antidiurético
Howlett TA. Transplantation 1989.
Chen E. Critical Care Med 1996; 24(8):1352-1359.
Circulation. 1999;100:II-244-Ii-246
Pump: Terapia hormonal (vasopressina)
Usar vasopressina (bolus de 1-U seguido da
infusão contínua de 0,5 a 2,4 U/h) sempre que
houver indicação de vasopressores (D).
Descontinuar gradativamente a infusão de
catecolaminas quando a PA estabilizar com a
infusão da vasopressina (B).
Diabetes insipidus
COM amina vasoativa:
Vasopressina (IV)
SEM amina vasoativa:
Desmopressina (IV)
Polyuria
(>4 mL/kg/hour)
Preload
- Hypoperfusion
- Inflammation
Otimização da pré-carga
↓ Rins
↓ Fígado
Hipoperfusão
↓ Pulmões
Sobrecarga de volume
Reposição volêmica
Avaliação dinâmica da responsividade
cardiovascular a volume
Usar, preferencialmente, parâmetros dinâmicos
(ΔPp, ΔVS, etc) (B).
ΔPp ≥ 13% ou PVC < 8 mm Hg: Infundir bolus de
cristaloides (500-1000 ml em 15-30’)
Pump: Terapia hormonal (cortisol, T3 e T4)
76% a 83% of
organ donors!
Cortisol
T3 e T4
Corticosteroids in the management of brainbrain-dead
potential organ donors:
donors: a systematic review.
review.
Desfechos
Hemodinâmica do doador
Insuf. adrenal
Oxigenação do doador
Sobrevida do receptor
Sobrevida do enxerto
Inflamação
Estudos observacionais:
Resultados positivos.
10/11 trials randomizados:
Resultados neutros!!
S Dupuis et al. Br J Anaesth 06/2014
Metilpred Hidrocort Valor de p
15 mg/kg 300 mg/d
Retirada de vasopressor
47%
39%
0,38
Rins
79%
76%
0,75
Fígado
86%
79%
0,59
Pulmões
33%
44%
0,19
Coração
27%
31%
0,63
Com insulina
74%
53%
0,02
Dose insulina
8,4 U/h
2,8 U/h
0,01
Pump: Terapia hormonal (T3 e T4)
T3 e T4
Rech TH et al. Transplantation 2013;95:966
Management of the brainbrain-dead organ donor:
A systematic review and metameta-analysis.
analysis.
Triiodothyronine did not add
hemodynamic benefits (weighted
mean difference, 0.15; 95% CI, -0.13 to
0.42; I(2) = 17.4%; P = 0.304).
Terapia hormonal: Insulina
Elevação glicêmica
e grandes variações
glicêmicas estão
associadas a pior
desempenho do
enxerto renal (p<0.01)
Biasi-Ibanez A et al. Anesthesiology 2009;110:333-41
Potenciais doadores
n=1611
Glicemia
< 180 mg/dl
Órgãos/doador (3.5 vs. 3.2),
4 ou + órgãos (42% vs. 34%)
Sally MB et al. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76: 62-69
Pump: Distúrbios metabólicos
Manter sódio sérico entre 130-150 mEq/L e o
débito urinário entre 0,5-3 ml/kg/h (D).
Dosar Na+, K+, Ca++, PO4-, Mg++ a cada 6 horas e
corrigir níveis séricos (D).
Vasopressor
Hormônios
Temperat.
Pump: Hipotermia
• Dificulta a estabilização hemodinâmica
– Depressão miocárdica
– Arritmias cardíacas refratárias
Pump: Controle térmico
Manter a temperatura central > 35°C (B).
Prevenir hipotermia (C): aquecer o ar ambiente;
aquecer gases no ventilador mecânico (42-46ºC);
mantas térmicas; infusão de fluidos aquecidos (43ºC).
Reverter hipotermia: medidas acima + irrigação
gástrica e colônica c/ soluções aquecidas, infundir
cristalóides a 43oC em veia central 150-200 ml/h (C).
Tempo para retirada de órgãos
Agilizar a retirada de órgãos para
transplante no prazo de 12 a 24 horas a
partir do diagnóstico de ME (D).
Perdas de doadores por parada cardíaca (%)
Risco de parada cardíaca de acordo com a
duração do protocolo de ME (n=384)
63,6%
OR=5,33
IC: 2,75-10,33
27,7%
OR=0,32
IC:0,19-0,52
52,5%
OR=3,70
IC: 2,21-6,17
12 a 30 h
35,4%
OR=1,41
IC: 0,64-2,67
< 12 h
26,2%
OR=1,16
IC: 0,76-1,78
31,9%
OR=1,40
IC: 0,89-2,21
35,4%
OR=1,67
IC: 0,38-0,96
40,3%
OR=2,15
IC: 1,36-3,41
> 12 h
> 24 h
> 30 h
> 36 h
> 48 h
Tempo entre primeiro teste clínico e conclusão do protocolo de ME
> 72 h
CNCDO/SC
(Iniciativa)
Programa
catarinense
para melhoria
da manutenção
do potencial
doador de
órgãos
SOCATI
Implantação
ONT
España
Assessoria
no projeto
AMIB
(Diretrizes)
Unimed
Protocolo
Estudo piloto
Projeto
• O uso do check-list diminuiu em 2,5 vezes as
chances de perdas de doadores.
Considerações finais
• Estabelecer um padrão simplificado de
manejo hemodinâmico parece ser essencial
para diminuir perdas de potenciais doadores.
1) Definir quem são e onde estão os pacientes
alvo.
2) Entender o curso natural da doença e para
o qual se destina o protocolo, e estabelecer
gatilhos de alerta.

Manutenção do Potencial Doador. Quais são os

Transcrição

Documentos relacionados

Dia Mundial da Higiene das Mãos ULSM

EDIÇÃO ESPECIAL

07/11/2007 CARE Brasil leiloa artigo de coleção do

Flávio Amaral - Technique Search

Conheça o novo Serviço Proactive Care

Equipo T-Care

Brochura Colour Management, PDF

Comando de alta renda Capital humano Executivo para gestão de

baixar release

CSE-300-4 Métodos e Processos para a Área Espacial