Selbstanamnese – Anamnesebogen Auto-anamnese
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Selbstanamnese – Anamnesebogen Auto-anamnese
Version 1 Versão 1 14. Oktober 2015 14 de outubro de 2015 Anlage 1 Anexo 1 Selbstanamnese – Anamnesebogen Auto-anamnese – Modelo de anamnese Auszufüllen für jede asylwerbende Person vor der ärztlichen Untersuchung A preencher por cada pessoa requerente de asilo antes do exame médico Geburtsdatum Data de nascimento Herkunftsland País de origem AIS-Registrierungsnummer Número de registo AIS Zutreffendes bitte ankreuzen: Marcar com uma cruz o correspondente: Haben Sie derzeit eine der folgenden Beschwerden? De momento tem alguma das seguintes queixas? Nein Não Ja Sim Wenn ja: seit wann? Se sim: desde quando? Fieber Febre Durchfall Diarreia Erbrechen Vómitos Husten Tosse Blutiger Auswurf Expetoração com sangue Hautausschlag Erupção cutânea Juckreiz Prurido Seite 1 von 4 Página 1 de 4 Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at Name Nome Version 1 Versão 1 14. Oktober 2015 14 de outubro de 2015 Gewichtsverlust Perda de peso Nachtschweiß Suores noturnos Haben Sie Schmerzen oder Verletzungen? Tem dores ou ferimentos? Nein Não Ja Sim Wenn ja: seit wann? Se sim: desde quando? Seite 2 von 4 Página 2 de 4 Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at Bitte markieren Sie die Stellen, an denen Sie Schmerzen oder Verletzungen haben: Marque os pontos onde tem dores ou ferimentos: Version 1 Versão 1 14. Oktober 2015 14 de outubro de 2015 Nehmen Sie derzeit Medikamente? De momento toma medicação? Wenn ja: gegen welche Erkrankung? Se sim: para que doença? Ja Nein Sim Não Welches Medikament? Que medicamentos? Haben Sie Impfungen erhalten? Obteve vacinas? Wenn ja: gegen welche Erkrankungen? Se sim: para que doenças? Ja Nein Weiß nicht Sim Não Não sei Wie oft und wann zuletzt? Quantas vezes e quando foi a última vez? Masern Sarampo Mumps Papeira Röteln Rubéola Poliomyelitis (Kinderlähmung) Poliomelite (Paralisia infantil) Diphterie Difteria Tetanus Tétano Meningokokken ACWY Meningococo ACWY sonstige: outros: Seite 3 von 4 Página 3 de 4 Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at Zuckerkrankheit (Diabetes) Diabetes Asthma oder andere Lungenerkrankung Asma ou outras doenças pulmonares Bluthochdruck, Herzerkrankung Hipertensão, doenças cardíacas Epilepsie oder andere neurologische Erkrankung Epilepsia ou outras doenças neurológicas Nierenerkrankung Insuficiência renal Tumor Tumor sonstige: outros: Version 1 Versão 1 14. Oktober 2015 14 de outubro de 2015 Bei Säuglingen und Kleinkindern: Em bebés e crianças pequenas: Ja Sim Wenn ja: welche und seit wann? Se sim: quais e desde quando? Nein Não Wenn ja: seit wann? Se sim: desde quando? Nein Não Liegen Entwicklungsstörungen vor? Existem distúrbios no desenvolvimento? Bei Frauen: Nas mulheres: Ja Sim Datum Name und Unterschrift (der ausfüllenden Person) Data Nome e assinatura (da pessoa que preenche) Seite 4 von 4 Página 4 de 4 Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at Sind Sie schwanger? Está grávida?