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VENTILAÇÃO MECÂNICA
PARACELSO ¾ Médico Suíç oe Suíço alquimista. ¾ 1530 – Utilizou fole de lareira para insuflar pulmões de pessoas recentemente falecidas. VENTILAÇÃO MECÂNICA Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle Doutorando Dep. Cirurgia UNICAMP Mestre Dep. Cirurgia UNICAMP Especialista Ft. Respirató Respiratória UTI - UNICAMP Professor UNIP - Campinas VENTILAÇ VENTILAÇÃO POR MÁ MÁSCARA FACIAL ¾ ¾ ¾ Cirurgiões necessitavam manter expansão pulmonar durante cirurgia. Máscaras fortemente adaptadas. Risco de broncoaspiraç broncoaspiração, insuflaç insuflação gá gástrica e Pneumotó Pneumotórax. 1493 - 1541 PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRÚ CIRÚRGICA Breslau - 1904 ¾ Pressão negativa durante toda cirurgia. ¾ Permite manutenç manutenção da expansão pulmonar. ¾ Ambiente fechado, difí difícil comunicaç comunicação. ¾ Impossibilidade de mudanç mudança na posiç posição do paciente. 1 BOLSA ANESTÉSICA ¾ 1934 - Possibilidade de controlar ventilaç ventilação durante todo procedimento cirú cirúrgico. ¾ Possibilidade de ventilar em funç função da anestesia. COMO VENTILAR O PACIENTE FORA DO CENTRO CIRÚRGICO? POLIOMIELITE POLIOMIELITE ¾ Epidemias de Poliomielite. ¾ Necessidade de ventilaç ventilação prolongada ¾ 1916 / 1952 ¾ Aguardar melhora ¾ Doenç Doença causada por ví vírus ¾ Perfil ¾ Afeta ¾ Manté Mantém os neurônios do corno anterior da coluna. ¾ Acometimento deglutiç deglutição bulbar – respiraç respiração e Insuficiência Respirató Respiratória neuroló neurológica de pacientes diferente ní nível de consciência presente ¾ Impossibilidade de manutenç manutenção de ventilaç ventilação por má máscara ¾ Lesões de trato digestivo 2 PULMOTOR – 1907 Dräger DESVANTAGENS ¾ Utilizava má máscara facial ¾ Fase expirató expiratória negativa = - 20cm H2O ¾ Assincronia ¾ Intolerância do paciente ¾ Impossibilidade do paciente contactuar PULMÃO DE AÇO PULMÃO DE AÇO 3 UNIDADE RESPIRATÓRIA CARACTERÍSTICAS ¾ Utilizado universalmente ¾ Gerava pressão negativa e positiva ¾ Usava eletricidade ¾ Exigia a presenç presença de um assistente 24h ¾ EUA usaram pulmão de aç aço até até final de 1960 Los Angeles 1950 – Epidemia Poliomielite CARACTERÍSTICAS COURAÇA ¾ Coincidência temporal com a epidemia de poliomielite ¾ Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de Janeiro ¾ Em uso até até 1980 4 EPIDEMIA DE COPENHAGUE MORTALIDADE Diferencia EUA da Europa ¾ Dinamarca não possuí possuía nú número suficiente de pulmões de aç aço ¾ Optado pela realizaç realização de traqueostomia ¾ Escolas de medicina fecharam ¾ Escalas de 8 horas para administraç administração de ventilaç ventilação mecânica manual ¾ 200 estudantes se revezavam em turnos (mais vantajoso economicamente) ¾ Estudo realizado por Engströ Engström, Sué Suécia, 1950 ¾ Pacientes que usaram couraç couraça ¾ 85% óbito ¾ Retenç Retenção de CO2 – Hipoventilaç Hipoventilação ¾ Sistema com pressão positiva por traqueostomia ¾ Queda da mortalidade para 27% VENTILAÇ VENTILAÇÃO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIA ¾ Em 1956 descrito pressão positiva BIRD MARK - 7 ¾ Criado por FORREST M. BIRD ¾ Muda prognó prognóstico de neonatos portadores de Sí Síndrome da Angú Angústia Respirató Respiratória ¾ Criado em 1957 ¾ Uso de ventilador tipo pistão ¾ Expiraç Expiração pela primeira vez passiva ¾ 1960 vacina Sabin ¾ Poliomielite com acometimento bulbar declina ¾ Necessidade de ventilar outros pacientes 5 BIRD MARK - 7 CARACTERÍSTICAS ¾ Ciclado à pressão ¾ Não utiliza energia elé elétrica ¾ Portá Portátil ¾ Utiliza apenas rede de oxigênio ¾ Baixo custo ¾ Fácil manejo ¾ Ventilador mais vendido no mundo AVANÇOS UTILIZAÇÃO DA PEEP ¾ Monitorizaç Monitorização respirató respiratória ¾ Ventilaç Ventilação positiva intermitente ¾ Balonetes das cânulas de baixa pressão ¾ Perfil de pacientes muda: • • • • • TCE Tétano Trauma de tó tórax DPOC Pós-operató operatório cir. Tó Tórax ¾ Ventilaç Ventilação alveolar adequada ¾ Melhora no recrutamento alveolar ¾ Melhora da PaO2 ¾ Repercussões hemodinâmicas • Diminuiç Diminuição do dé débito cardí cardíaco ¾ Barotrauma 6 MUDANÇAS IMPORTANTES ¾ Umidificadores aquecidos MELHOR SINCRONIA ¾ Modalidade assistida ¾ Prevenç Prevenção de ressecamento ¾ Esforç Esforço ¾ Evitar oclusão da via aé aérea ¾ Aumento do trabalho respirató respiratório ¾ Balonetes ¾ Sensibilidade de difí difícil disparo ¾ Menor cilí cilíndricos pressão na via aé aérea ¾ Menor índice de complicaç complicações VENTILADOR ELETRÔNICO do paciente é considerado ¾ Conceito de Ventilaç Ventilação Mandató Mandatória Intermitente MICROPROCESSADOS DÉCADA DE 80 ¾ Ventilador 2ª 2ª geraç geração ¾ Modalidade SIMV ¾ Bird - 8400 / Drä Dräger - Evita ¾ Ajuste de PEEP ¾ 3ª geraç geração ¾ PRESSÃO CONTROLADA ¾ PRESSÃO DE SUPORTE ¾ Sensibilidade ¾ Suspiro ¾ Volumé Volumétrico ¾ A/C, SIMV, CPAP ¾ Sem pressão suporte z Fluxo z Pressão 7 DÉCADA DE 90 VENTILAÇÃO ¾ Monitorizaç Monitorização respirató respiratória não invasiva z Mecânica ventilató ventilatória z Capnometria z Complacência pulmonar z Resistência ¾ Monitorizaç Monitorização grá gráfica MECÂNICA incorporada à VM VENTILAÇ VENTILAÇÃO MECÂNICA INDICAÇ INDICAÇÃO Insuficiência Respirató Respiratória por problemas: É um mé método de suporte para o paciente a Ventilató Ventilatórios – doenç doenças do sistema nervoso durante uma enfermidade, não constituindo central, TRM, depressão por anesté anestésicos ou nunca, uma terapia curativa. relaxantes musculares a de troca gasosa – SARA, DPOC, EAP, atelectasias 8 INDICAÇ INDICAÇÃO PARÂMETROS PARA INDICAÇ INDICAÇÃO DA VM Profilá Profilática – cirurgias, pó pós operató operatório imediato Disfunç Disfunção de outros órgãos e sistemas – choque, hipertensão intracraniana PARÂMETROS PARA INDICAÇ INDICAÇÃO DA VM PARÂMETROS NORMAL INDICAÇ INDICAÇÃO DE VM 12 – 20 >35 OBJETIVOS - FISIOLÓ FISIOLÓGICOS Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar CLÍ CLÍNICOS Freqü Freqüência respirató respiratória Aumentar o volume pulmonar CAPACIDADE VENTILATÓ VENTILATÓRIA Volume corrente (ml/kg) 5–8 <5 Volume - minuto (L/min) 5–6 >10 PaCO2 (mmHg) 35 – 45 50 – 55 PaO2 (mmHg) >75 <50 PaO2/FiO2 >300 <200 GASOMETRIA ARTERIAL Reduzir o trabalho muscular respirató respiratório 9 OBJETIVOS - CLÍ CLÍNICOS Reverter a hipoxemia Reverter acidose respirató respiratória aguda Reduzir o desconforto respirató respiratório ASPECTOS CONSENSUAIS Iniciar precocemente o suporte - VMNI - Observar evoluç evolução e resposta Reverter a fadiga dos mú músculos respirató respiratórios Reduzir o consumo de O2 sistêmico e do miocá miocárdio Utilizar estraté estratégias protetoras - Evitar danos pulmonares Reduzir pressão intracraniana Estabilizar a parede torá torácica ASPECTOS CONSENSUAIS Adequar modos para melhor sincronia Descontinuar logo que possí possível - Desmame otimizado - Pequena porcentagem precisa ser gradual ADMISSÃO 10 ADMISSÃO NA UTI UMIDIFICAÇÃO PREPARATIVOS PRÉ PRÉ ADMISSIONAIS: • Conferência e testagem do ventilador; • Checar a presenç presença de AMBU com O2 e Máscara no painel; • SIMV - V, FR= 12rpm, FiO2= 1.0; • Alarmes e limites do ventilador. AMBU e MÁSCARA ADMISSÃO NA UTI • • • • • • AVALIAÇ AVALIAÇÃO INICIAL Histó História breve e HD; Conexão à VM; Avaliaç Avaliação da cânula orotraqueal (rima); Ausculta pulmonar; Dados hemodinâmicos; Ajuste do respirador ao paciente. 11 COMO AJUSTAR A VM? • Sedaç Sedação adequada / curarizaç curarização • Programaç Programação adequada dos parâmetros – gasometria arterial • ALARMES • PRESSÃO MÁ MÁXIMA • VOLUME MINUTO MÍ MÍNIMO (FR x VC) • PRESSÃO MÍ MÍNIMA • FREQUÊNCIA RESPIRATÓ RESPIRATÓRIA Constante reavaliaç reavaliação multidisciplinar MÁXIMA * OBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO MANÔMETRO VENTILADOR - Microprocessado - Monitorizaç Monitorização grá gráfica - Curvas de pressão, volume e fluxo - Sensibilidade a fluxo e pressão - Valores de complacência e resistência 12 SAVINA - Dräger MÉTODOS CONVENCIONAIS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA MONITORIZAÇÃO GRÁFICA DISPARO ? Início da fase inspiratória CICLAGEM ? Início da fase expiratória 13 CICLO RESPIRATÓ RESPIRATÓRIO DURANTE A VM COM PRESSÃO POSITIVA FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO - FLUXO 1 - DISPARO – INÍ INÍCIO DA FASE INSP. 2 - FASE INSPIRATÓ INSPIRATÓRIA 3 - CICLAGEM – INÍ INÍCIO DA FASE EXP. INSP EXP 4 - FASE EXPIRATÓ EXPIRATÓRIA 1 - DISPARO A - TEMPO - f = 60 s / TInsp. + TExp. JANELA DE TEMPO B - PRESSÃO - GRADUADA EM cmH20 DISPARO POR FLUXO E PRESSÃO - ESCALA – 0.5 à –20 cmH20 - Ï VALOR ABSOLUTO --- Ð SENSIB. Ï ESFORÇ ESFORÇO INSP. Ï TRABALHO INSP. C - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍ SENSÍVEL DO VENTILADOR - GRADUADA EM litros / min 14 FASES – FLUXO, PRESSÃO E VOLUME 2 - CICLAGEM A – TEMPO - VC não controlado diretamente, (Tinsp., pressão e impedância do sistema). B - VOLUME - garantia de volume, não permite controle direto das pressões. C - PRESSÃO - valor de pressão prefixado, independente do Ti e VC atingidos. D - FLUXO - varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido. MODOS BÁSICOS MODALIDADES DE VENTILAÇÃO - VENTILAÇ VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV) - VENTILAÇ VENTILAÇÃO ASSISTOASSISTOCONTROLADA (A/CMV) - VENTILAÇ VENTILAÇÃO MANDATÓ MANDATÓRIA SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV) MECÂNICA 15 VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA (CMV) MODALIDADES VENTILATÓ VENTILATÓRIAS DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqü freqüência respirató respiratória programada Î f ( tI / tE ), VC, Vol. minuto. VANTAGENS - CONTROLE VM. MODO CONTROLADO DESVANTAGENS - Ï PRESSÃO INTRATORÁ INTRATORÁCICA, Ï RISCOS DE BAROTRAUMA, ATROFIA MUSCULAR. VENTILAÇ VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDA O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇ RESPIRAÇÃO DO PACIENTE “TRIGGER” TRIGGER” ( FLUXO / PRESSÃO ) Ð VENTILAÇ VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃO NECESSITA DO ESFORÇ ESFORÇO DO PACIENTE CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE. 16 VENTILAÇ VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA MODALIDADES VENTILATÓ VENTILATÓRIAS VANTAGENS Paciente determina sua freqü freqüência e Vmi; VENTILAÇ VENTILAÇÃO MECÂNICA: - garante fr mí mínima, - Ð trabalho respirató respiratório, - Ð comprometimento hemodinâmico MODO ASSISTIDO / CONTROLADO DESVANTAGEM - RISCO DE HIPERVENTILAÇ HIPERVENTILAÇÃO VENTILAÇ VENTILAÇÃO MANDATÓ MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) VENTILAÇ VENTILAÇÃO MANDATÓ MANDATÓRIA INTERMITENTE (IMV) - 1973 : CONCEITO DE IMV Î DESMAME. - CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS. - DESVANTAGENS - FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA PAC. / VM. - CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTÂNEOS - DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPO - VANTAGEM – DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., Ð TRABALHO RESPIRATÓ RESPIRATÓRIO. 17 MODALIDADES VENTILATÓ VENTILATÓRIAS PRESSÃO DE SUPORTE Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos. MODO SIMV IMPORTANTE : Não há há controle do volume inspirado; O fluxo insp. é livre e decrescente; É um modo de ventilaç ventilação ciclado a fluxo (25%) PRESSÃO DE SUPORTE VANTAGENS: - melhor sincronia com o aparelho, - menor pico de pressão insp., - diminuiç diminuição do tempo insp., - desmame. VENTILAÇ VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PRESSÃO DE SUPORTE DESVANTAGENS: - risco de deteriorizaç deteriorização das trocas gasosas, - não garantia de Vmi e f mí mínima. 18 VOLUME CONTROLADO - Se aplica aos modos bá básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV - Controle do volume corrente atravé através do fluxo (parâmetro fixo) - Desvantagem: picos pressó pressóricos VOLUME CONTROLADO SEM PAUSA VOLUME CONTROLADO - Permite ajuste de pausa inspirató inspiratória - Ajuste de curva de fluxo quadrada ou decrescente (fisioló (fisiológica). - Técnica mais conhecida VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATÓ INSPIRATÓRIA 19 PRESSÃO CONTROLADA - Se aplica aos modos bá básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV PRESSÃO CONTROLADA VANTAGENS : - Menor pico de pressão em vias aé aéreas (fluxo decrescente). - Controle da pressão e tempo insp., insp., parâmetros resultantes: fluxo e volume - Menor VC para manter uma mesma PaCO2. - Melhora PaO2. MODO PRESSÃO CONTROLADA CPAP – Pressão Positiva Constante nas vias aé aéreas - Ciclos espontâneos - Fluxo contí contínuo ou de demanda - Vantagens: melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt) - Desvantagens: aumenta trabalho respirató respiratório 20 DISCUSSÃO - Cada modo tem sua vantagem e cada serviç serviço tem sua preferência - Importante direcionar o modo para cada paciente - Usar sempre estraté estratégias protetoras - Ventilar em Volume Controlado ou Pressão Controlada? INTUBAÇ INTUBAÇÃO TRAQUEAL Trauma: lesões labiais, dentá dentárias, nasais, amigdalianas COMPLICAÇ COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇ VENTILAÇÃO MECÂNICA Paralisia da corda vocal Intubaç Intubação seletiva Extubaç Extubação não programada Estenose e malá malácia traqueal Rotura traqueal Broncoaspiraç Broncoaspiração 21 INFECCIOSAS APARELHO DIGESTIVO Sinusite Traqueobronquite Pneumonia Distensão gastrintestinal Lesão aguda da mucosa gá gástrica Hemorragia CARDIOVASCULARES Diminuiç Diminuição do volume sistó sistólico Hipotensão arterial Diminuiç Diminuição da contratilidade por reduç redução do fluxo sanguí sanguíneo coronariano (PEEP) Arritmia cardí cardíaca CARDIOVASCULARES Aumento da resistência e da pressão arterial pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas) Reduç Redução da pré pré-carga do ventrí ventrículo esquerdo durante a ventilaç ventilação por pressão positiva Isquemia cerebral (alcalose respirató respiratória acentuada) 22 BAROTRAUMA E VOLUTRAUMA NEUROLÓ NEUROLÓGICOS Pneumotó Pneumotórax unilateral e bilateral Pneumomediastino Pneumoperitônio Aumento da pressão intracraniana Diminuiç Diminuição do fluxo sanguí sanguíneo cerebral SARA NEUROMUSCULARES Polineuromiopatia Atrofia muscular DESMAME Diminuiç Diminuição da forç força de contraç contração diafragmá diafragmática Incoordenaç Incoordenação muscular respirató respiratória 23 CONDIÇ CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME DEFINIÇ DEFINIÇÃO É o processo de transiç transição da ventilaç ventilação mecânica para a ventilaç ventilação espontânea ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO Parâmetros Volume corrente FR Pi max Tobin (FR/Vc (FR/Vc)) P0,1 Parâmetros Evento que motivou a VM Presenç Presença de drive respirató respiratório Avaliaç Avaliação hemodinâmica DVA ou sedativos Equilí Equilíbrio ácido bá básico Troca gasosa Balanç Balanço hí hídrico Eletró Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) Intervenç Intervenção cirú cirúrgica pró próxima Níveis requeridos Reversibilidade ou controle sim DC adequado Doses mí mínimas 7,30 < pH < 7,60 PaO2> 60 c/ FiO2 ≤ 0,4 e peep ≤ 5 Correç Correção da sobrecarga hí hídrica Valores normais não SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO DA VM Níveis aceitá aceitáveis Parâmetros Intolerância > 5 ml/Kg FR > 35 ipm ≤ 35 ipm SO2 < 90% ≤ - 30 cmH2O FC >140bpm < 100 PAS > 180 mmHg e/ou < 90 mmHg Sinais e sintomas Agitaç Agitação, sudorese, alteraç alteração no ní nível de consciência >2e <6 24 TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁ RÁPIDA DESCONEXÃO DA VM Extubaç Extubação abrupta Tubo T Pressão de suporte TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIAL Pressão de suporte SIMV CPAP BIPAP O QUE É VM OTIMIZADA? ¾ Adequaç Adequação dos parâmetros do ventilador VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA mecânico à necessidade especí específica de cada doente. Cuidados especí específicos e estraté estratégias ventilató ventilatórias protetoras. 25 ASPECTOS GERAIS ¾ Maioria dos casos (80%) a lesão é moderada VENTILAÇÃO OTIMIZADA APLICADA - TCE ¾ Lesão inicial extensa – aumenta mortalidade e seqü seqüelas ¾ Importância do atendimento pré pré-hospitalar – evitar dano secundá secundário LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA TCE GRAVE ¾ Os principais danos secundá secundários acontecem por: z Hipó Hipóxia z Hipotensão z Hipertensão intracraniana z Hipercapnia / hipocapnia 26 ADMISSÃO APÓS CIRURGIA NA UTI TOMOGRAFIA VENTILAÇ VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE Princí Princípios bá básicos: ¾ Ventilaç Ventilação otimizada para o TCE – se houver conflito de conduta prevalece o TCE ¾ AutoAuto-regulaç regulação cerebral alterada ¾ PIC ¾ Otimizar valores de PaCO2 ¾ Normoventilaç Normoventilação x Hiperventilaç Hiperventilação 27 VENTILAÇ VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE CATÉTER NO BULBO JUGULAR ¾ Monitorizaç Monitorização da taxa de extraç extração cerebral de Oxigênio (≠ (≠ entre SatO2 arterial e a SatO2 venosa do bulbo jugular) ¾ Valor da PIC ¾ Capnografia MONITORIZAÇÃO NO LEITO REGULAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL FSC = PPC RVC PPC = PAM – PIC (PPC ≥ 70mmHg) RVC → PAM, metabolismo (PaCO2 e PaO2) FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu, São Paulo, 2000. 28 PRESSÃO PARCIAL DE GÁS CARBÔNICO Qual o efeito da PaCO2 sobre o FSC? • O FSC é proporcional à PaCO2 ↓ PaCO2 VASOCONSTRICÇ VASOCONSTRICÇÃO ↓ FSC REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, 1964. TAXA DE EXTRAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE - VMO Hoje!!! ¾ PIC < 20 mmHg (normal) PaCO2 ⇒ 35 - 45 mmHg ¾ PIC > 20 mmHg ⇒ VMO PaCO2 ⇒ 30 - 35 mmHg PaO2 = 100 mmHg AVALIAÇ AVALIAÇÃO PARA CONDUTA ¾ Valores normais entre: ¾ Manobras torá torácicas ? ECO2 = SO2 – SvbjO2 ⇒ 24 e 42% ¾ Acoplamento à VM ¾ ContraContra-indicaç indicações (PIC ≥ 20mmHg) ¾ Avaliaç Avaliação conjunta à PIC ¾ Avaliaç Avaliação do metabolismo cerebral ¾ Repercussões Hemodinâmicas ¾ Cuidados com a PA e PIC ¾ Nenhuma manobra de Fisioterapia respirató respiratória interferiu na PPC no TCE grave (Thiensen – 2001). 29 POSICIONAMENTO NO LEITO CONCLUSÕES ¾ Cabeceira elevada em 30° 30° a 35° 35°; ¾ VENTILAÇ VENTILAÇÃO OTIMIZADA ¾ Alinhamento corpó corpóreo e alinhamento da ¾ ESTRATÉ ESTRATÉGIAS PROTETORAS cabeç cabeça (não lateralizar a cabeç cabeça!) ¾ Decú Decúbito dorsal preferencialmente ¾ Decú Decúbito lateral observandoobservando-se o alinhamento corpó corpóreo e a hemodinâmica. ¾ Posiç Posição Prona ? ¾ CONSTANTE REAVALIAÇ REAVALIAÇÃO ¾ EXAMES COMPLEMENTARES ¾ MONITORIZAÇ MONITORIZAÇÃO ADEQUADA ¾ TRABALHO MULTIDISCIPLINAR! DEFINIÇÃO SARA – SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA Lesão difusa do parênquima pulmonar, que compromete a membrana alvé alvéoloolo-capilar, com alteraç alteração da permeabilidade endotelial – líquido para o interstí interstício. 30 CAUSAS CAUSAS LESÕES DIRETAS: DIRETAS: via epitelial - Primá Primária LESÕES INDIRETAS: INDIRETAS: via epitelial - Secundá Secundária ¾ Síndrome sé séptica ¾ Aspiraç Aspiração ¾ Infecç Infecção pulmonar difusa ¾ Quase afogamento ¾ Inalaç Inalação gases tó tóxicos ¾ Contusão pulmonar ¾ Politrauma ¾ Politransfusão – fatores sanguí sanguíneos ¾ Intoxicaç Intoxicação por drogas ¾ Pancreatite FASES FASE PROLIFERATIVA: PROLIFERATIVA: iní início do processo - 24 primeiras horas Perí Período crí crítico que deve ser identificado rapidamente! COMO DIAGNOSTICAR ? FASE REPARADORA: REPARADORA: Fibrose pulmonar Não há há resposta frente à ventilaç ventilação mecânica otimizada. 31 DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA DE TÓRAX ¾ Lesão de instalaç instalação aguda ¾ Relaç Relação PaO2 / FiO2 < 200 ¾ Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX ¾ Pressão capilar pulmonar < 18 mmHg e / ou ecocardiograma sem sinais de disfunç disfunção de ventrí ventrículo esquerdo. ¾ Hipoxemia refratá refratária ao oxigênio MECÂNICA RESPIRATÓRIA ¾ Áreas de intenso colabamento – gravidade dependente ¾ Diminuiç Diminuição da complacência pulmonar MECÂNICA RESPIRATÓRIA ¾ Lei de La Place ¾ Tendência do ar seguir para o alvé alvéolo mais expandido ¾ Quanto menor o raio, maior a pressão de fechamento ¾ Necessidade de altas pressões para gerar baixos volumes ¾ Repercussão na Curva PV 32 TOMOGRAFIA Embora os achados radioló radiológicos indiquem velamento homogêneo, a SARA se caracteriza por apresentar uma distribuiç distribuição heterogênea dentro do parênquima pulmonar! Colapso em áreas dependentes da gravidade OBJETIVOS DO TRATAMENTO Estratégias protetoras! ¾ Evitar distensão cí cíclica alveolar ¾ Promover má máximo recrutamento ¾ Maior estabilidade alveolar possí possível VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA ! ¾ Reduzir os picos de pressão ¾ Manter melhor troca gasosa, com o menor FiO2 possí possível 33 AJUSTES DO RESPIRADOR Volume Corrente entre 4 a 7ml/kg Pressão de platô menor que 35 cmH2O Freqü Freqüência má máxima de 20 rpm Volume minuto má máximo = 7,5 L/min PEEP no mí mínimo em 10 cmH2O Modo ventilató ventilatório mais familiar – ASPECTOS IMPORTANTES ¾ Manter ní níveis de PaCO2 entre 40 e 80 mmHg ¾ pH acima de 7,20 ¾ Uso do TGI – insuflaç insuflação traqueal de gá gás - 2 a 6L a 2cm da Carina ¾ Difí Difícil de adaptar ao respirador preferência por pressão controlada CÁLCULO DE PEEP IDEAL DIFICULDADES ¾ Baseado na curva PV ¾ Gravidade do quadro pulmonar ¾ Situar a PEEP entre os pontos inferior e ¾ Dificuldade em se determinar o ponto de superior da curva ¾ Método da melhor complacência ¾ PEEPs progressivos melhor complacência ¾ Atualmente há há tendência em realizar cá cálculos decrescentes ¾ Melhor saturaç saturação de O2 34 MÉTODO MÉTODO ¾ Paciente sedado e curarizado ¾ PEEPs progressivos ¾ VC = 5 ml Kg ¾ Cálculo da Complacência = ¾ FR = 10 rpm ¾ Melhor complacência ¾ Fluxo de 30 L /min ¾ Melhor oximetria ¾ Onda quadrada ¾ Observaç Observação da Pressão arterial e FC ¾ Pausa inspirató inspiratória de 1,0 s ¾ Limite = instabilidade hemodinâmica, queda ¾ FiO2 1,0 RECRUTAMENTO ALVEOLAR ¾ Importante para promover rere-expansão alveolar perdida ¾ Crité Critérios de SARA definidos ¾ Melhora observada pela saturaç saturação e relaç relação PaO2 / FiO2 VC / Pplat – PEEP da complacência ou manutenç manutenção da curva RECRUTAMENTO ALVEOLAR ¾ Inú Inúmeros mé métodos ¾ Manutenç Manutenção de uma pressão de platô má máxima de 35 cm de H2O ¾ PEEPs de 30 cm de H2O, com pausa inspirató inspiratória de 2 segundos, durante 2 minutos. ¾ Começ Começar de um PEEP de 10 cmH2O ¾ UtilizaUtiliza-se modo pressão controlada ¾ Garantir um PEEP maior ao terminar o ¾ Paciente sedado e curarizado recrutamento – evitar o desrecrutamento 35 POSIÇÃO PRONA EFEITOS: ¾ Aumento da capacidade residual funcional POSIÇÃO PRONA ¾ Utilizada quando recrutamento não melhora a troca gasosa ¾ Alteraç Alteração do movimento diafragmá diafragmático ¾ Necessá Necessário participaç participação multidisciplinar ¾ Alteraç Alteração de ventilaç ventilação / perfusão ¾ Apoio correto e proteç proteção antianti-escaras ¾ Maior expansão de áreas posteriores pulmonares ¾ Melhora da oxigenaç oxigenação POSIÇÃO PRONA CUIDADOS E COMPLICAÇÕES ¾ Perigo de extubaç extubação ¾ Obstruç Obstrução da cânula ¾ Escaras em tó tórax, joelhos, pé pés, sonda vesical ¾ Edema importante de face ¾ Posturas extremas de membros superiores ¾ Dificuldade de reanimaç reanimação cardiopulmonar 36 QUANDO RETORNAR EM SUPINO? CONCLUSÕES ¾ Rotinas individuais de cada serviç serviço DEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIÇ SERVIÇO QUANDO MELHORA IMPORTANTE ENQUANTO SATURAÇ SATURAÇÃO NÃO CAIR PARA PREVENÇ PREVENÇÃO DE ESCARAS ¾ Recrutamento é uma manobra que deve ser discutida e realizada em conjunto à equipe médica ¾ Evitar distensão cí cíclica alveolar atravé através de PEEP otimizada ¾ Ação multidisciplinar sempre DPOC - definiç definição Ventilação Mecânica na DPOC descompensada Grupo de entidades nosoló nosológicas respirató respiratórias que acarretam obstruç obstrução crônica ao fluxo aé aéreo de cará caráter fixo ou parcialmente reversí reversível, tendo como alteraç alterações fisiopatoló fisiopatológicas de base, graus variá variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar. 37 DPOC - epidemiologia DPOC - fisiopatologia 5,5 milhões de pessoas acometidas pelo DPOC no Brasil Desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflaç hiperinsuflação pulmonar Causou 2,74 milhões de óbitos em 2000 Exacerbaç Exacerbações de 2,4 a 3 episó episódios/ano por paciente dinâmica, com aprisionamento aé aéreo, consiste na principal alteraç alteração fisiopatoló fisiopatológica na exacerbaç exacerbação da DPOC. ¾ das dos pacientes internados necessitam de ventilaç ventilação mecânica DPOC - fisiopatologia Mecanismos envolvidos: aumento da obstruç obstrução ao fluxo aé aéreo (causada por inflamaç inflamação, hipersecreç hipersecreção brônquica e broncoespasmo). broncoespasmo). reduç redução da retraç retração elá elástica pulmonar. Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo tempo expirató expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respirató respiratória como resposta ao aumento da demanda ventilató ventilatória, ria, encurtandoencurtando-se o Objetivos da VM - DPOC Promoç Promoção do repouso muscular respirató respiratório Sedaç Sedação e analgesia nas primeiras 24 a 48h Modo ventilató ventilatório assistidoassistido-controlado Minimizar a hiperinsuflaç hiperinsuflação pulmonar Relaç Relação I:E inferior a 1:3 (recomendado 1:5 a 1:8) Oxigenaç Oxigenação: devedeve-se evitar hiperó hiperóxia com PaO2>120mmHg PEEP extrí extrínseca e autoauto-PEEP: PEEP: PEEPe 85% da PEEPi com Pplatô<30cmH Pplatô<30cmH20 tempo para expiraç expiração. 38 [email protected] 39
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