Revista ABRO - Pró-Reitoria de Pesquisa

Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
ATUALIZAÇÃO
OSTEOPOR
OSE E A RADIOGRAFIA P
ANORÂMIC
A: O
OSTEOPOROSE
PANORÂMIC
ANORÂMICA:
QUE O CIR
UR
GIÃO DENTIST
A PODE ANALIS
AR
CIRUR
URGIÃO
DENTISTA
ANALISAR
Osteoporosis and Panoramic Radiography: What dentists can analyze
Plauto Christopher Aranha WATANABE*
*Professor Associado de Radiologia - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/USP
RESUMO
O propósito deste artigo é esclarecer aos profissionais da Radiologia Odontológica os principais pontos de interesse para
conhecimento da osteoporose, um grande problema de saúde pública do mundo. A osteoporose é um dos principais problemas
da população da melhor idade e como uma doença sistêmica clássica, deve ser corretamente compreendida pelos cirurgiões
dentistas e radiologistas, pois hoje, esses profissionais são formados a ver o paciente como um todo e não simplesmente
como uma “boca com dentes”. A intenção do autor é revisar conhecimentos e uns poucos exemplos científicos sobre a
osteoporose e o reconhecimento de sinais nas radiografias panorâmicas, principal meio auxiliar de diagnóstico em odontologia,
que sugiram essa doença sistêmica, de significância suficiente para afetar a qualidade de vida e longevidade dos pacientes.
DESCRITORES:
Radiografia panorâmica; doença sistêmica; osteoporose
INTRODUÇÃO
A radiografia panorâmica produz uma imagem que abrange
ambos os maxilares, mandíbula, e consequentemente os
dentes, suas estruturas de suporte, e outras importantes
estruturas como a fossa nasal, os seios maxilares, a articulação
temporo-mandibular, os processos estilóides, e muitas vezes
até o osso hióide. Embora rotineiramente os dentistas
concentrem o interesse nos dentes e rebordos alveolares
quando examinam uma radiografia panorâmica, eles deveriam
também, ser capaz de considerar importantes alterações em
outras estruturas que aparecem na imagem1,2,3.
“The Selection of Patients for X-Ray Examination”, US Food
And Drug Administration Center for Devices and Radiological
Health (FDA/CDRH), ou o “Guia de Prescrição Radiográfica”,
GPR, foi primeiramente publicado em 1987 com embasamento
na população Americana (EUA), considerando a exposição total
à radiação ionizante advinda de quaisquer fontes. Em 2004,
esse GPR foi atualizado e novamente publicado após intenso
trabalho de uma junta de especialistas da “the American Dental
Association and Food Drugs Administration”4. O GPR atual
expandiu o uso da radiografia panorâmica, e propõe esta
técnica como sendo a primeira alternativa de exame
complementar diagnóstico odontológico, reconhecendo a
grande melhora e avanço tecnológico dos equipamentos para
radiografias panorâmicas.
Pode-se constatar ao exame do GPR que as radiografias
panorâmicas são utilizadas rotineiramente na maioria das
indicações radiográficas, para os vários tipos de pacientes.
Essa utilização como principal exame complementar de
diagnóstico é endossado pela Portaria nº. 453 do Ministério da
Saúde - ANVISA – Brasil, em recomendação respaldada pelo
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principio de radioproteção conhecido como “ALARA” (As Low
As Reasonably Achievable), ou seja, deveríamos utilizar sempre
a menor quantidade de radiação possível, para obter a melhor
informação diagnóstica para o bem estar do paciente5.
Enquanto que a radiografia panorâmica não deveria
ser prescrita primariamente para a detecção de condições da
maxilo-mandibular, deve ser rotina para os profissionais de
saúde, dentistas, reconhecer determinadas condições nessas
imagens radiográficas, que indicam a presença de doenças
sistêmicas. Assim, vamos compreender neste artigo, que
“doença sistêmica” significa condições que são disseminadas
dentro do corpo, preferivelmente, do que localizadas a somente
tecidos da cavidade bucal. A seguir vamos citar e descrever
algumas condições nas imagens radiografias panorâmicas
que sugeririam significante extensão de doença, suficiente
para afetar a qualidade de vida e longevidade dos pacientes.
Uma das principais doenças que aflige homens e
principalmente as mulheres na terceira idade é a osteoporose.
DOENÇA SISTÊMICA
Osteoporose
“Osteo” é Latin para osso. “Porose” significa “poros ou cheio
de furos.” Assim, osteoporose significa “ossos que são cheios
de furos.” A massa óssea reflete a balança entre a formação
por osteoblastos e reabsorção por osteoclastos. Por volta da
terceira década de vida o pico de massa óssea é alcançado, e
então se inicia um lento mais continuo processo de perda
óssea que avança com a idade. Osteoporose é uma doença
óssea metabólica multifatorial caracterizada pela baixa
densidade óssea mineral (DOM), a deterioração da
microarquitetura de osso trabecular ou canceloso, e as
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mudanças nas propriedades físicas do osso, conduzindo a
uma maior fragilidade óssea com um conseqüente aumento
do risco de fratura, principalmente de ossos como o fêmur,
antebraço e a coluna (Fig.1). No caso da cavidade bucal, a
maior conseqüência desses danos é a reabsorção de rebordo
alveolar e possivelmente a perda dos dentes, além de propiciar
má qualidade óssea para a instalação de implantes. Não
obstante, pode também ocorrer a fratura mandibular.
Fig. 1 - Microfotografia do osso trabecular normal (esquerda)
mostrando camadas espessas e interligadas. Já direita vemos
na microfotografia uma afinamento das trabéculas e aumento
do espaço medular, nas vértebras.
A osteoporose é o processo de perda quantitativa da
densidade óssea por unidade de volume, com a manutenção
das propriedades qualitativas e diminuição de osso
normalmente mineralizado. Esta alteração é responsável pelo
desequilíbrio da mecânica do esqueleto, propiciando aumento
do número de fraturas, marcadamente na coluna, no colo do
fêmur e no segmento distal do rádio. As alterações estruturais
mais conhecidas são a redução de osso trabecular, em tamanho
e número, e o adelgaçamento da região cortical, com maior
comprometimento da estrutura trabecular.
Apesar dos grandes avanços no conhecimento da
histoquímica e do metabolismo ósseo, a osteoporose continua
com alguns aspectos básicos da etiologia ainda desconhecidos.
Há casos em que um distúrbio conhecido como a imobilização
prolongada, os distúrbios metabólicos, as endocrinopatias ou
o uso de fármacos podem ser responsabilizados, mas na
grande maioria é impossível identificar-se a causa específica.
Em virtude deste fato, bem como da coincidência de
manifestações clínicas em mulheres adultas jovens, em
mulheres na pós-menopausa, ou em idosas, reconhecem-se
dois tipos de osteoporose: primária e secundária.
Na osteoporose primária enquadram-se a da pósmenopausa (PM), a senil e a idiopática da mulher adulta jovem.
Quanto à secundária, implicam-se aquelas relacionadas aos
distúrbios
metabólicos,
endócrinos,
reumáticos,
gastrintestinais, neoplásicos ou por iatrogenias.
Com referência à osteoporose da pós-menopausa, nos
Estados Unidos constitui um problema de saúde pública, pois
afeta 25 milhões de mulheres, com média anual de 1,3
milhões de fraturas e custo estimado de sete a dez bilhões de
dólares. No Brasil, embora a fragilidade de nossas estatísticas
não permita maiores informações, podemos afirmar que o
problema agrava-se a cada ano, principalmente pelo aumento
relativo da população de mulheres menopausadas e aumento
2
da expectativa de vida deste grupo.
FISIOLOGIA DO METABOLISMO ÓSSEO
O esqueleto sofre contínuo processo fisiológico de
remodelação, que ocorre com toda a massa óssea, em pontos
focais e com intermitência cronológica. A atividade de reabsorção
e remodelação óssea é focal, autônoma e regionalmente
regulada através de citosinas, que após sua ativação atuam
sem necessidade de intervenção. O crescimento radial do osso
aumenta até a faixa de 30 a 35 anos (pico de ganho de massa
óssea), mesmo após o término do crescimento linear, com o
fechamento das epífises dos ossos longos.
O homem tem a massa óssea de 25 a 30% superior a da
mulher, sendo que na etnia negra são 10% maior. O pico da
massa óssea aparece entre a terceira e a quarta década da
vida. O esqueleto é formado por osso compacto ou cortical, de
baixa porosidade e pequena superfície com participação de mais
ou menos 80% do total, e cerca de 20% de osso trabecular ou
esponjoso de alta porosidade. O primeiro é predominante nas
diáfises dos ossos longos, do esqueleto apendicular, enquanto
o último constitui principalmente as vértebras, pelve, demais
ossos chatos e extremidades dos ossos longos, do esqueleto
axial, aonde teoricamente estão inclusa a mandíbula. Assim, a
mandíbula deveria ser caracterizada por possuir mais osso
trabecular. Porém, singularmente, uma mandíbula adulta possui
cerca de 60% de osso trabecular e 40% de osso cortical.
Na mulher, durante o ciclo biológico normal, há perda de
35% do osso cortical e 50% do osso trabecular, enquanto o
homem perde dois terços desta quantidade. Entre 30 e 49
anos, a mulher perde 0,18%/ano do osso esponjoso, com
aumento para 1-4%/ano, nos cinco primeiros anos após a
menopausa. Por isso, é relativamente comum observar um
realce da linha obliqua nas mulheres acima de 65 anos e
desdentadas, já que há evidente perda de massa óssea
trabecular do corpo da mandíbula e menor perda de cortical.
FISIOPATOLOGIA DA OSTEOPOROSE PÓS-MENOPÁUSICA
A fisiopatologia da osteoporose é complexa, no entanto, o
conhecimento de importantes fatores relativos ao metabolismo
ósseo indica: fatores celulares, fisiológicos e metabólicos como
fundamentais na sua dinâmica. Várias modificações são
observadas na osteoporose, sendo a mais significativa o
aumento da reabsorção óssea, que possivelmente é a causa
da redução da massa esquelética. Embora não sejam
totalmente esclarecidos os mecanismos celulares envolvidos
nas modificações da remodelação óssea induzida pelo déficit
de estrogênio, esta associação é consensual.
É importante estabelecermos a diferença entre a osteopenia
que cursa em função da idade, comum aos dois sexos, e a
osteoporose que resulta principalmente do déficit de
estrogênio. Recentes estudos apontam para a presença de
receptores estrogênios no osso, localizados nos osteoblastos
e osteoclastos. Na fisiopatologia da osteoporose PM estão
implicados os estrogênios e as substâncias responsáveis pela
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homeostase do cálcio, particularmente a calcitonina, a vitamina
D e seus metabólitos, o paratormônio e as citosinas.
Fatores de risco para a osteoporose incluem: aumento da
idade, gênero feminino, genética, ambiente (p.ex. nutrição;
atividade física; medicação e fumar), e deficiência hormonal.
As medidas de Densidade Óssea Mineral (DOM), pelo DXA
(Dual Energy X ray Absorptiometry) tornaram-se o caminho primário
para avaliar os riscos de fratura, ou o “exame padrão ouro”, mesmo
sendo a densidade óssea apenas um dos componentes da
força óssea. A Organização Mundial de Saúde (OMS) diagnostica
a Osteoporose quando nos exames de DXA encontram-se valores
de menos 2.5 desvios padrões ou mais baixos que a média,
medidos em adultos jovens como referencia6.
MAIS DA EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que a osteoporose e a baixa massa óssea são
na atualidade os maiores problemas de saúde pública para a
maioria de mulheres e homens com mais de 50 anos (nos
Estados Unidos da América são perto de 44 milhões),
especialmente as mulheres caucasianas e asiáticas7, aonde
a proporção é de duas doentes para uma sem a doença. Essa
condição também atinge as pessoas sedentárias e pacientes
imobilizados, além de indivíduos que fazem uso de terapia
com esteróides por longos períodos2. A osteoporose como um
problema de saúde pública, afeta milhões de pessoas no
mundo. Como qualquer outra doença, a osteoporose atinge a
auto-estima do doente, traz complicações na rotina familiar,
além de gerar gastos ao poder público e ao próprio doente
com seu tratamento. Esses conceitos ecoam em todo o mundo,
e especialmente no Brasil, um país em desenvolvimento com
explícitos problemas sócio-econômico-culturais.
A progressão assintomática da osteoporose, em conjunção
com a possibilidade de inabilidade catastrófica, torna esta
desordem a maior prioridade de saúde pública em vários
países. A osteoporose pode progredir assintomaticamente até
que ocorra uma fratura de osso. Uma em duas mulheres e um
em oito homens com mais de 50 anos de idade desenvolverá
a osteoporose. A osteoporose causa a fratura óssea e pode
conduzir às dores crônicas na coluna (mais comum), perda de
altura física, estômago projetado, postura inclinada. Na idade
de 50 anos, uma mulher tem 50% de possibilidade de uma
fratura por osteoporose durante o restante da vida. Uma mulher
com risco de fratura de quadril, tem risco similar de câncer de
mama, uterino ou ovariano. Se a doença ocorrer, 15% a 20%
dessas mulheres necessitarão de cuidados especiais por
longo período devido à perda da capacidade de gerir atividades
básicas do lar, como por exemplo, cozinhar, limpar a casa ou
passar roupa. Das pessoas que sofrem fratura do quadril 50%
perdem a capacidade da vida independente, e ao redor de
20% das pessoas vão a óbito dentro de um ano, como resultado
da fratura7, (Fig.2).
No Brasil, a prevalência da osteoporose é pouco conhecida,
porém, em 20018 foi medido o uso dos recursos e o custo
anual para pacientes pós-menopáusicas com osteoporose,
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Fig. 2 - Alguns dados epidemiológicos alarmantes sobre a
osteoporose no mundo.
na clínica especializada em osteoporose da UNIFESP. O custo
médio anual para o paciente era aproximadamente $ 442,00/
paciente. Entretanto, alguns autores9 avaliaram o custo direto
durante a hospitalização devido a uma fratura osteoporótica de
quadril, no sistema privado de saúde, como os Planos de
Saúde, e os autores concluíram que este custo foi
aproximadamente de $ 6.900/paciente. O estudo “osteoporose
- o ano 2000 de Brasil” desenvolvido por 300 médicos
especialistas, estimou que menos do que um terço dos
brasileiros com osteoporose tem diagnóstico da doença, e
que somente 20% desses recebem tratamento10,11.
Fatores radiográficos cardinais de osteoporose no esqueleto
como um todo inclui generalizada osteopenia que é sempre mais
proeminente na coluna, afinamento e acentuação das corticais, e
acentuação de trabecuclação primária e perda de trabecuclação
secundária. A osteoporose pode estar ligada à dor, especialmente
na parte inferior das costas. Pode também resultar em fratura
patológica, perda de estatura física, e severa cifose.
Fatores radiológicos da osteoporose na mandíbula incluem
relativa radioluscência das maxilas e mandíbula e reduzida
definição das corticais, além de erosões (Fig.3 e 4). Em estágios
precoces da doença é possível verificar um acentuado contraste
da linha obliqua da mandíbula, principalmente devido à perda
de massa óssea trabecular, que deixa o corpo mandibular mais
radiolúcido, acentuando o efeito de contraste em relação à linha
obliqua. A precisão com a qual as radiografias panorâmicas
podem ser utilizadas para avaliar a probabilidade de uma
pessoa ter osteoporose ainda é debatida, com a evidência sendo
dividida, preferivelmente do que polarizada para ou contra3.
Fig. 3 - Osteoporose – Radiografias panorâmicas parciais
mostrando relativa radioluscência generalizada com definição
e cortical inferior mandibular (CIM) com erosões (bolhas),
evidência de reabsorção lacunar (Direita) ou CIM com muitas
erosões (Esquerda).
3
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Fig. 4 - Córtex inferior da mandíbula Normal
ALIMENTAÇÃO E A QUALIDADE ÓSSEA NO BRASIL
Fatores ambientais
A Alimentação e/ou nutrição é um dos principais fatores que
afetam a qualidade óssea como um todo, e significativamente
influencia a doença osteoporose.
Quanto ao aspecto geográfico, devemos destacar que o
Brasil fica entre a linha do Equador e a zona temperada pouco
abaixo do Trópico de Capricórnio, o que claramente favorece a
proteção contra os efeitos deletérios da osteoporose, pois
felizmente, como um país tropical, recebemos a maior parte
do ano a incidência solar que é essencial para ativar a vitamina
D. A vitamina D (ou calciferol) é uma vitamina que promove a
absorção de cálcio (após a exposição à luz solar), essencial
para o desenvolvimento normal dos ossos e dentes, atua
também, como recentemente descoberto, no sistema imune,
no coração, no cérebro e na secreção de insulina pelo
pâncreas. Que tem função primordial na absorção de cálcio
no organismo.
Dentre os fatores ambientais envolvidos no processo
osteoporótico, a nutrição, particularmente com relação ao
consumo de proteínas, produtos lácteos e verduras, tem sido
referida como participante da formação da massa óssea12, 13,
14
. A suplementação de cálcio e vitamina D na infância parece
também desempenhar papel importante na saúde dos ossos15.
Estudos retrospectivos em adultos sugerem que o consumo
de cálcio na primeira fase do desenvolvimento está associado
com o risco de ocorrência de fraturas e o desenvolvimento de
osteoporose na fase adulta 16, 17 . Entretanto, há que se
considerar que a sensibilidade de absorção desse nutriente
varia dependendo da constituição genética do indivíduo18.
Essa privilegiada localização geográfica facilita o cultivo de
alimentos variados (de climas temperado e tropical). A pesca,
e consequentemente o hábito de comer peixes é extremamente
favorecido pelo fato de nosso país ter uma extensa costa
atlântica, mais de 8 mil km, e assim, favorece a atividade
pesqueira, que é bastante diversificada. Incluir o alimento peixe
na dieta do dia a dia pode favorecer em muito a qualidade
4
óssea, principalmente devido ao cálcio que esse alimento
fornece. O peixe é uma das principais fontes de cálcio junto
com outros alimentos como o leite, iogurte, vegetais, frutos
secos, e cereais (Quadro 1).
Essa localização geográfica, ainda tem relação ao aspecto
sociológico, pois, convém lembrar a miscigenação entre índios,
portugueses e negros africanos e entre os imigrantes que
vieram para o Brasil a partir do século XIX, atraídos pela abertura
do movimento imigratório. Famílias italianas, alemãs,
portuguesas, espanholas, polonesas, japonesas e árabes
introduziram seus hábitos alimentares nas regiões onde se
estabeleceram. Esses povos, principalmente caucasianos e
asiáticos, constituem os principais grupos de risco a
osteoporose, devido em muito às características genéticas.
Inclusive, com relação aos povos indígenas, uma das teorias
mais aceita de sua presença no continente americano, seria a
migração de povos da Ásia pelo Estreito de Bering (O Estreito
de Bering é um estreito entre o Cabo Dezhnev, o ponto extremo
oriental do continente asiático e o Cabo Prince of Wales, o
extremo ocidental do continente americano. Durante as últimas
glaciações, com a recessão da água dos oceanos, a área do
estreito transformou-se numa ponte natural entre a Ásia e as
Américas, denominada atualmente Ponte Terrestre de Bering,
por onde poderiam ter chegado à América os povos que
primeiro a colonizaram) . Assim poder ver o quão confuso é
analisarmos os exames de DXA, que tem tabelas padrões
para a comparação dos valores de massa óssea apurados
nos exames por absorção de raios X, principalmente devido à
intensa miscigenação da população no Brasil (Fig.5).
Mas ainda podemos ir mais adiante nessa confusa análise
em nosso país, comentando as várias regiões geografias do
Brasil e as características alimentares.
Fig. 5 - Composição da população brasileira por raça, 1991/2000
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Quadro 1 – Regiões geográficas brasileiras e as principais características alimentares
Os índios nativos da Região Norte
tinham como alimento básico a
mandioca. Os peixes também
representam uma parcela importante
da alimentação, sendo os mais
consumidos o tambaqui, traíra, piranha,
pescada, sardinha de rio, tucunaré,
pacu e o pirarucu (chamado “bacalhau
da Amazônia”). Todos ricos em sódio,
potássio e cálcio.
Além das influências indígena,
portuguesa e negra, a região Nordeste
recebeu contribuições de holandeses,
franceses e ingleses que invadiram o
território e o dominaram durante uma
época. O resultado é uma culinária rica
e variada, que veio a caracterizar a
comida da região. Com exceção dos
negros, todos os outros povos são
grupo de risco a osteoporose.
A região Centro-Oeste, possui
inúmeras famílias de colonos dos
estados do Sul. Esses colonos tinham
larga experiência em agricultura e
pecuária modernas. Dessa forma, sua
culinária estava condicionada aos
recursos do meio ambiente,
especialmente da pesca e da caça,
como: pacu, piranha, dourado, pintado,
anta, cotia, paca, capivara, veado e
jacaré. Assim, essa alimentação é
positiva em relação a osteoporose.
Na região Sudeste estão os estados
mais ricos do país. Sua comida recebeu
diversas influências, que acompanham
a história da colonização: dos índios;
jesuítas; bandeirantes; imigrantes
italianos, dos espanhóis e árabes no Rio
de Janeiro, e dos alemães e italianos.
Aqui também vemos a influencia
sociológica desses povos europeus,
caucasianos, grupos de rsico a
oisteoporose.A região Sul foi a que
recebeu maior influência de imigrantes.
Isso porque o clima temperado da região
era mais parecido com o clima europeu,
facilitando a adaptação dos italianos,
alemães, poloneses e ucranianos, que
se estabeleceram preferencialmente em
atividades agrícolas.
A partir do conhecimento acerca dos fatores genéticos
envolvidos e sua potencial interação com o ambiente será
possível à escolha do melhor caminho para a prevenção,
detecção e tratamento da osteoporose e as conseqüências
dela advindas. Considera-se a interferência genética na
osteoporose como um processo claro, envolvendo parâmetros
como modulação da densidade, tamanho e forma do osso19.
O aumento da presença, por exemplo do alelo “s” afeta
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diretamente a qualidade da matriz óssea. Relativamente à
freqüência do alelo “s”, sabe-se que existem diferenças étnicas
marcadas: ele é mais freqüente em caucasianos, sendo raro
nas populações africanas e asiáticas20. Numa população de
raça caucasiana a freqüência dos genótipos “Ss” e “ss” é de
cerca de 65% e 4%, respectivamente21.
A osteoporose foi definida em 1994 pela OMS como “uma
doença caracterizada pela baixa massa óssea aliada a
5
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deterioração da micro-arquitetura do tecido do osso,
conduzindo à fragilidade exacerbada do osso e a um
conseqüente aumento no risco de fratura”. Como muitas
doenças crônicas é multifatorial. Os fatores de risco incluem,
principalmente, a idade, o fumo de cigarro, o consumo do álcool,
o nível de atividade física e a ingestão/absorção de cálcio22.
A cafeína por exemplo é um alimento consumido por milhões
de brasileiros e tem sido estudado seu efeito sobre a qualidade
óssea. Em 2002, Heaney23 realizou uma revisão de literatura e
concluiu que “não há evidencia que a cafeína tenha efeito danoso
ao status ósseo ou sobre o depósito de cálcio em indivíduos
que ingerem a quantidade recomendada de cálcio/dia, ou mo
máximo 3 xícaras de cafezinho. Em nossos estudos temos
observado que há um aumento significativo do cálcio circulante
em ratas que ingeriram cafeína diariamente, causando evidente
radiolucidez do tecido ósseo mandibular, da tíbia e fêmur.
Recentemente22, há pelo menos 31 estudos transversais,
controle de caso e estudos de coorte (São estudos
observacionais onde os indivíduos são classificados ou
selecionados) segundo o status de exposição, sendo seguidos
para avaliar a incidência de doença, associando a ingestão de
cafeína e a saúde óssea que envolve muitos milhares de
pacientes. Os aspectos da saúde óssea medidos incluem a
DOM, suas mudanças, a taxa de fratura e a osteoporose. Esses
estudos epidemiológicos observacionais puderam somente
demonstrar associações e não relacionamentos de causa/
efeito.
Embora a evidência avaliada seja contraditória, o peso
dessa evidencia não suporta a idéia de que as bebidas que
contem cafeína adversamente afetam a saúde óssea. A razão
para os resultados contraditórios é confusa. Tomando um
estudo como um exemplo, a associação inversa observada
antes do ajuste para aspectos obscuros entre a ingestão de
bebidas contendo cafeína e a massa óssea, desapareceram
após o ajuste para outros fatores de risco 24. Igualmente seria
possível que a ingestão de bebidas contendo cafeína esteja
atuando como um marcador para um fator causal verdadeiro.
Sabe-se que há um relacionamento inverso entre a ingestão
de leite e o consumo das bebidas contendo cafeína 25. É
possível, conseqüentemente, que uma baixa ingestão de leite
ao invés de uma ingestão elevada de bebidas contendo cafeína
seja a causa verdadeira da má saúde óssea26. Em 2009,alguns
autores 27 publicaram uma revisão sistemática da literatura
verificando os fatores de risco para a baixa massa óssea em
mulheres saudáveis entre 40 - 60 anos. Encontraram que havia
uma boa evidência que o baixo peso corporal e o status PM
são fatores de risco para a baixa densidade mineral óssea, e
igualmente, encontraram que havia uma boa evidência que a
ingestão de álcool e de cafeína, e história reprodutiva não
seriam fatores de risco. Os resultados de um estudo mais
atual28, entretanto, contradizem esses resultados. A modificação
do estilo de vida que enfatiza hábitos saudáveis para os ossos,
tais como a ingestão de cálcio e nutrição adequada da vitamina
D, exercício regular, limitação do consumo da cafeína e do
6
álcool, e o fato de não fumar tabaco é essencial à gerência do
risco de osteoporose (Quadro 2).
Quadro 2 - Ilustração relativa à saúde do brasileiro (Jornal
Folha de S.P.)
POPULAÇÃO DOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO SERÁ A
MAIS AFETADA
Atualmente, segundo a OMS, a maioria das fraturas de
quadril devido à osteoporose acontece nos países da Europa
e da América do Norte. A projeção se baseia no fato de que as
mudanças demográficas que devem ocorrer nos próximos 50
anos aumentarão significativamente o número de idosos na
Ásia, África e América do Sul. De acordo com o Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE), o grupo de 30 a 59 anos
subiu de 25% da população brasileira (em 1940) para 32,9%
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(em 1998), e deverá chegar a 40,2% em 2020. Os idosos,
acima de 60 anos, somavam 12,4 milhões de pessoas em
1998 e podem ser 25 milhões nos próximos 21 anos. Devemos
salientar que a expectativa de vida avaliada no ultimo Senso
do IBGE é de 73 anos em média.
Na União Européia, a cada 30 segundos uma pessoa sofre
de fratura em virtude da osteoporose. Estima-se que em 2050,
na América Latina e na Ásia, a freqüência de fraturas na bacia
decorrente da doença nos ossos deverá ser para um em cada
dois casos. Na Ásia, segundo registros médicos, é considerada
mais dramática a expectativa de aumento dos casos de fraturas
na bacia nas próximas décadas. Outras pesquisas mostram
que no Oriente Médio vai triplicar o número de fraturas no quadril
causadas pela doença, nos próximos 20 anos.
CONCEITO DE QUALIDADE ÓSSEA
Há dez anos um novo parâmetro conceitual no estudo da
estrutura óssea apresenta-se em intenso crescimento em
atividades de pesquisa e destaca que o grande interesse dos
estudiosos converge para a qualidade óssea. A respeito dessa
nova compreensão, importantes questões permanecem não
resolvidas. Outro autor29, referindo-se à qualidade óssea, citouo como um termo vago. Porém, o termo qualidade óssea tem
sido utilizado amplamente para explicar um incontável número
de observações clínicas que não podem ser explicadas de
pronto pelas medidas da densidade óssea mineral (BMD).
Sendo assim, tal conceito depende de uma definição a respeito
da limitação de uma técnica clínica e, por esse motivo, tal
conceituação se sujeita às mudanças de acordo com novas
técnicas de medidas que forem introduzidas29, 30, 31.
Existe consenso entre alguns pesquisadores em relação à
definição de qualidade óssea, que pode ser definida como a
“totalidade de aspectos e características que influenciem uma
capacidade do osso para resistir a fraturas”. Artigos científicos
que refletem conhecimentos a respeito do assunto na década
passada, entre pesquisadores, biólogos, médicos,
engenheiros e clínicos, têm conduzido para uma nova
compreensão deste conceito, sugerindo prevenção e
mudanças. Com isso, observam-se os aspectos biológicos e
a estrutura material que contribuem para determinar a
resistência à falha estrutural: tamanho do osso; espessura da
cortical óssea; números de trabéculas; conectividade; conteúdo
do tecido mineral; sobrecarga da micro danificação; densidade
dos osteócitos; porosidade e propriedades do colágeno dentro
da ramificação das trabéculas29. Assim, a qualidade óssea foi
invocada para explicar várias observações clínicas, tais como:
a) pacientes tratados com flúor, apesar de significativo aumento
da massa óssea, acusavam também aumento do número de
fraturas; b) pequenas alterações na densidade mineral óssea,
após terapia antirreabsortiva, resultam em redução do risco
de fratura maior que o esperado; c) o risco diminui em lapso
de seis e doze meses antes da máxima resposta à densidade
mineral óssea após intervenção farmacológica; d) muitas
fraturas ocorrem em pacientes cuja DOM apresenta-se normal;
Rev ABRO 2009; 11(3): 5-21
e) pacientes que usam corticóides sujeitam-se a maior
incidência de fraturas em relação aos pacientes com a mesma
DOM, que não usam corticóides. Apesar do grande interesse
no estudo do conceito de qualidade óssea, o uso desse termo
ainda pode ser considerado incipiente, já que não existe um
consenso sobre o significado científico, e uma definição
operacional ainda precisa ser encontrada30.
PERDA ÓSSEA: IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
A maior conseqüência da perda óssea (PO) em nossa
sociedade do envelhecimento é a fratura. Na cavidade bucal
poderíamos considerar a perda dental, que afeta 26 milhões
de pessoas no Brasil, Segundo dados do IBGE. A saúde bucal
do brasileiro é reveladora da desigualdade social do país. De
acordo com a parte brasileira da Pesquisa Mundial de Saúde,
divulgada pela Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) e realizada
no ano passado para a OMS (Organização Mundial da Saúde),
14,4% dos brasileiros já perderam todos os dentes32.
Levando em conta que o IBGE estima em 179 milhões a
população atual no Brasil, isso significa que cerca de 26
milhões já não têm mais nenhum dente natural. A comparação
entre classes sociais mostra que, entre os mais pobres, esse
percentual chega a 17,5%, e, entre os mais ricos, é de 5,9%. A
Fiocruz fez a separação entre classes pelo número de bens de
consumo (televisão, geladeira, entre outros). A pior situação foi
encontrada entre as mulheres com mais de 50 anos em
famílias mais pobres: 55,9%. Ou seja, mulheres PM, principal
grupo de risco para osteoporose.
A pesquisa comparou alguns fatores de risco à saúde. Os
dados mostram que 10,1% da população podem ser
consideradas obesa, segundo os padrões da OMS, e que
28,5% dos brasileiros apresentam sobrepeso. A porcentagem
de pessoas abaixo do peso é de 5%. Estas pessoas muito
provavelmente possuem fragilidade óssea, e assim risco de
osteoporose sistêmica.
O índice dos que diz ter bebido pelo menos cinco doses de
bebidas alcoólicas na semana anterior à pesquisa é de 14,8%,
percentual que é maior na faixa etária mais jovem (18 a 34
anos), onde chega a 17,4%. Os fumantes diários representam
18,1%, sendo que o hábito é menor entre os que têm entre 18
e 34 anos -15,2%. É fato que o excesso de álcool e fumo
influencia a massa óssea e a qualidade da saúde bucal. A
pesquisa mostrou ainda que 24% da população somos
sedentárias. Este é um grande fator que influencia a qualidade
óssea do esqueleto.
DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE - MÉTODOS
DENSITOMÉTRICOS BASEADOS EM RAIOS X.
Principais técnicas utilizadas para medidas da massa óssea
Dual-Energy X-ray Absorptiometry - DXA
Peripheral Densitometry
Quantitative Computed Tomography - QCT
Measurements Based on Radiographs
Quantitative Ultrasound - QU
7
Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
Os métodos densitométricos mais relevantes são
abordados a seguir.
• Absorciometria de Energia Dupla de Raios X (DEXA ou DXA)
A absorciometria de energia dupla de raios X (DEXA) é capaz
de medir partes centrais do esqueleto (coluna e fêmur). Tem
alta precisão diagnóstica (CV: 3-10%) e dose de radiação baixa,
quando comparadas aos outros métodos33. É a técnica de
densitometria mais utilizada atualmente no mundo, e é a
incluída na tabela do SUS. Nos Estados Unidos, o custo do
equipamento variava entre 80 e 140 mil dólares em meados
dos anos 90. É o exame “padrão ouro” para o diagnostico de
osteoporose, porém pode ser contestada por vários fatores,
como a alta dependência/operador, custo do exame,
diretamente relacionado à quantidade de equipamentos, além
das tabelas de padronização que não incluem os homens, e
somente populações homogêneas (Quadro 3).
A TCQ também é capaz de aferir a densidade de ossos axiais,
sendo mais comumente usada para avaliar a densidade da
coluna. Embora seja bastante difundida no mundo, é uma
técnica menos acurada (CV:5-15%), mais demorada, mais
cara e menos segura que a DEXA34. Avaliação óssea com ultrasom É uma técnica relativamente nova e barata. Os custos de
capital foram estimados em 25 mil dólares. Não mede, todavia,
a densidade mineral óssea propriamente dita35. Quanto à
capacidade de prever fraturas, as tentativas de comparação
da sensibilidade do ultra-som com a da DEXA, para a coluna e
fêmur, indicam que o ultra-som é menos sensível que a DEXA.
Também o risco relativo de fratura ajustado por idade
associado a um decréscimo no valor do parâmetro (RR/SD) é
menor na densitometria por ultra-som do que na densitometria
por DEXA29. A maioria desses estudos é, entretanto, do tipo
transversal, o que limita a sua validade.
Quadro 3. Termos comuns utilizados nas medidas de DOM
SINAIS RADIOGRÁFICOS DA OSTEOPOROSE:
Os sinais radiográficos cardinais da osteoporose no
esqueleto incluem a osteogenia generalizada, afinamento e a
acentuação das corticóides dos ossos, e a acentuação do
osso trabecular primárias e secundárias. Os fatores
radiológicos subordinados incluem a fratura espontânea, e
atraumática, especialmente da coluna, punho, quadril ou da
espinha, o pulso, o quadril, a invaginação na base do crânio e
a aparência granulada dos ossos do crânio36. Os principais
sinais radiográficos de osteoporose na maxila e mandíbula
(Figura 2) incluem uma relativa radioluscência generalizada
tanto na maxila como na mandíbula, evidenciada pela
acentuação ou definição das corticais, do seio maxilar, fossa
nasal, linha obliqua, e outras. Nos casos em que é possível
ver algumas vértebras cervicais na radiografia panorâmica,
também poderíamos observar o aspecto de “frame” desses
ossos. Uma análise morfométrica de seção transversal óssea
in vitro37 mostrou que a estrutura dos ossos das maxilas e
mandíbula, em pessoas idosas dentadas, é caracterizada por
corticais porosas, relativamente finas, do osso com
desmineralização endóstea, como em outros ossos do
esqueleto, e nestas mudanças corticais relativas à idade
tendem a ser mais comuns nas mulheres do que nos homens.
Nos ossos das maxilas e mandíbula, as variações interindividuos e regionais nas estruturas e na densidade do osso
trabecular podem mascarar essa diminuição relativa ao sexo
e à idade, como vistos em outros ossos trabeculares do
esqueleto. Os métodos para avaliar essas mudanças relativas
à idade, na maxila e mandíbula foram listados por Bras37.
“Areal Bone Density” - O conteúdo mineral ósseo dividido
pela área da imagem de um osso projetada em duas dimensões,
que é o tipo de densidade óssea que é produzida pela absormetria
raio X de dupla e única energia.
“Bone Density or Bone Mineral Density” - A concentgração
media de minerais em imagens de duas ou três dimensões ou
secção definida de osso. Este termo também é utilizado para
referir-se aos resultados de todos os tipos de densitometria óssea.
“Bone Mass” - Um termo não especifico que refere-se à
quantidade de tecido osseo quando total de minerais e proteinas
ou a quantidade de minerais no esqueleto inteiro ou em um
segmento particular de osso.
“Bone Mineral Content” - A quantidade de mineral medida em
uma definida secção ossea. Conteudo mineral osseo do corpo
todo refere-se ao conteudo mineral de todo os esqueleto.
“Osteopenia” - Um termo criado pelo “Working Group of the
World Health Organization” para referir-se ao T-scores entre 1.0 and -2.5 desvios padrões (DP).
“Osteoporosis” - Definida pelo “Working Group of the World
Health Organization” como uma densidade ossea T-score igual
ou abaixo de -2.5 (2.5 DPs abaixo dos valores de pico normal
para adultos jovens). Um diagnóstico de osteoporose é tambem
feito com base de uma fratura vertebral confirmada pela
radiografia.
“Trabecular Bone Density” - A densidade mineral de uma
secção de osso que contem somente osso trabecular.
“T-Score” - A diferença em numero de DPs entre o valor para
um individuo e o valor medio de um grupo de adultos jovens
(usualmente 25- a 45-anos) do emsmo sexo. O valor medio e
tamanho de um DP da medida caria entre tecnicas e entre sitios
de medidas.
“Volumetric Bone Density” - O conteudo mineral osseo de
uma secção de osso divida pelo volume de uma secção, que podem
ser medidas pela Tomografia computadorizada quantitative.
“Z-Score” - A diferença em numero de DPs entre a media de
valor de densidade ossea mineral do individuo e um gripo de
pessoas da mesma idade e sexo.
• Tomografia Computadorizada Quantitativa (TCQ)
É a tomografia computadorizada aplicada à medida da
absorção de raios X, pela utilização de um programa especial.
8
ÍNDICES RADIOMORFOMÉTRICOS
• Índice panorâmico mandibular (IPM)38 (Fig. 6)
• razão da espessura da cortical mandibular, medida sobre
linha perpendicular à base da mandíbula, na altura do centro
do forame mentoniano, pela distância entre o limite inferior do
canal mandibular e a base da mandíbula (valor normal maior
ou igual a 0,3) (Fig. 6);
Rev ABRO 2009; 11(3): 5-21
Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
Tabela 1 - Métodos originais para avaliação das mudanças do osso da mandíbula in vivo.
Pesquisadores
Técnicas
Regiões
Mensurações
Bras et al. (1982)
Radiografia panorâmica
————————————
Espessura da cortical
Benson et al. (1991)
Radiografia panorâmica
————————————
Proporção: largura da cortical
com a distância da margem
inferior do forâmen mentual
para a borda inferior da
mandíbula
Klemetti et al. (1994)
Radiografia panorâmica
———————————
Cortical Basal, classificação, C1;
C2; C3, das margens endosteais.
Kribbs et al. (1992)
Filme intra-bucal com cunha de
alumínio
Gônio, forâmen mentual, e
região de molar na mandíbula.
Densidade óssea pelo uso de um
microdensitômetro.
Wowern (1993)
Dual-Foton absorciometria (DPA),
para mandíbula.
Parte basal da região de molar
esquerda
Conteúdo mineral ósseo
(BMC), em unidade/ cm2.
Corten (1995)
Horner et al. (1998)
Dupla emissão de raios X (DXA)
Mandíbula edêndula
BMC em g/cm3, projeção lateral
de ambos os lados.
Bassi et al.(1999)
Klemetti et al.(1995)
Lindth et al.(1996)
Taguchi et al.(1996)
Tomografia computadorizada
quantitativa com simples ou dupla
energia.
Mandíbula
Densidade mineral óssea do
osso cortical e trabecular
separadamente na horizontal em
mg/cm3
Fig. 6 - Tela do programa Radioimp da Radiomemory aonde é possível realizar as medições
do Índice Panorâmico Mandibular (IPM) e as medidas da espessura da cortical inferior
mandibular (ECIM)
• índice mentual (ECIM)39 – espessura da cortical mandibular,
medida sobre a linha perpendicular à base da mandíbula, na
altura do centro do forame mentoniano (valor normal maior ou
igual a 3,1 mm) (Fig. 6);
• índice antegoniaco (IA) 40 – espessura da cortical
mandibular, medida sobre linha perpendicular à cortical
mandibular, na altura em que esta cruza a tangente à borda
anterior do ramo (valor normal maior ou igual a 3,2 mm);
• índice goníaco (IG)41 – espessura da cortical mandibular,
Rev ABRO 2009; 11(3): 5-21
medida sobre bissetriz do ângulo formado entre as linhas
tangentes à borda posterior do ramo e à base da mandíbula
(valor normal maior ou igual a 1,2 mm). As mesmas radiografias
também foram classificadas de acordo com o índice cortical
mandibular (ICM), que considera qualitativamente a margem
endóstea da cortical mandibular, classificando-a como C1
(normal) quando esta é lisa e afilada, C2 (osteopenia) quando
apresenta defeitos semilunares e C3 (osteoporose) quando é
porosa e a espessura da cortical se encontra reduzida.
9
Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
No estudo dos índices radiomorfométricos propostos para
a mandíbula42 foi verificado que os índices avaliados foram
reprodutíveis; o IPM e IM foram os que apresentaram maiores
valores de sensibilidade para detectar osteopenia/
osteoporose, porém a especificidade do índice panorâmico
mandibular foi baixa; todos os índices avaliados foram capazes
de identificar baixa massa óssea, contudo, apenas o IPM e IM
permitiram diferenciar pacientes com osteopenia/osteoporose.
EVIDENCIAS DE SUPORTE DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA
PARA DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSE
Em 1991 foi definido um índice radiomorfométrico de massa
óssea cortical38, o índice panorâmico mandibular (IPM). O IPM
foi obtido como o resultado da proporção entre a espessura
do córtex inferior mandibular (ECM) e a distância entre o limite
inferior do forame mentual e o limite inferior do córtex
mandibular inferior (DMC). Sendo que, quanto maior o valor do
IPM, menor reabsorção óssea mandibular. As diferenças no
índice em uma população de 353 adultos, igualmente dividido
por sexo, idade (30 a 90), e grupos raciais (negros, hispânicos
e brancos), foram avaliadas com respeito ao lado, grupo racial,
sexo, e idade, e combinações dessas variáveis. Nos negros
foram achadas médias de IPM maiores do que nos hispânicos
ou brancos, que foram demograficamente similares. Mudanças
relativas à idade comparando grupos de jovens e idosos dentro
de cada sexo e grupo racial indicaram uma significante
diminuição na media de IPM com o aumento da idade em
mulheres negras e hispânicas. A media de IPM em homens
brancos aumentos com o avanço da idade.
A precisão do Índice Panorâmico Mandibular na detecção
de pacientes com osteopenia e osteoporose foi estudada e os
autores concluíram que as medidas realizadas em radiografias
panorâmicas (IPM) das pacientes estudadas foram capazes
de identificar baixa massa óssea, sendo também capaz de
diferenciar pacientes com osteopenia e osteoporose. Assim,
o IPM pode ser utilizado pelos cirurgiões dentistas para fazer
uma abordagem precoce da osteoporose que é uma condição
sistêmica que afeta quase metade da população feminina e
traz muitos riscos e prejuízos a saúde destas43.
A relação entre sinais orais e osteoporose foi investigada
para avaliar a possibilidade de utilizar isto como um indicador
de osteoporose. Alguns autores44 estudaram 64 mulheres pósmenopausa com idade entre 50 e 70 anos. Sinais
osteoporóticos consistiam de fratura da coluna torácica vistos
em radiografias laterais de pulmão. Sinais orais foram o
numero de dentes presentes, espessura cortical, reabsorção
óssea alveolar, e a classificação morfológica do córtex inferior
na radiografia panorâmica. O numero de dentes presentes (N)
foi significantemente correlacionado à probabilidade de fratura
na coluna torácica e foi utilizado para derivar e equação de
probabilidade para a presença de fratura da coluna torácica:
valor de probabilidade= 1/ (1+e-z), onde Z=18,68-0,29 idade –
0,27N. O valor de probabilidade maior do que 0,5 sugere a
possibilidade de fratura nas vértebras torácicas. Pode concluir
10
que esta equação combinada com os achados na radiografia
panorâmica poderia servir como um simples e útil ferramenta
para o dentista avaliar a possibilidade de osteoporose latente.
Outros autores45 avaliaram se práticos dentais não treinados
seriam capazes de determinar em radiografias panorâmicas
se as mulheres têm baixa densidade óssea mineral (DOM).
Os investigadores estudaram a concordância do observador
e a eficiência diagnóstica na detecção de baixa DOM em
mulheres. Isto foi realizado quando 27 práticos avaliaram a
aparência (normal ou corroída) do córtex inferior mandibular
em radiografias panorâmicas dentais de 100 mulheres pósmenopausa que tinham realizado avaliações de DOM da coluna
lombar e do pescoço femoral. A concordância intra- e interobservadores foi analisada com estatística Kappa. A eficiência
diagnóstica (sensibilidade, especificidade, e valores preditivos)
foi analisada comparando-se os dois grupos classificados
pelo córtex inferior mandibular (mulheres com córtex normal e
mulheres com o córtex inferior mandibular corroído) com
aqueles classificados por DOM (mulheres com DOM normal e
mulheres com osteopenia ou osteoporose). A sensibilidade e
a especificidade médias foram 77% e 40%, respectivamente,
quando a DOM da coluna Lombar foi usada como o padrão, e
75% e 39%, respectivamente, quando a DOM do pescoço
femoral compreendeu o padrão. Dezenove dos 21 práticos
dentais gerais não treinados apresentaram um moderado à
quase perfeita concordância intra-observador. Concluiu-se que
as radiografias panorâmicas dentais puderam ser usada na
prática dental clínica para identificar mulheres pós-menopausa
que têm baixa DOM não detectada.
A freqüência de osteoporose foi avaliada de acordo com os
sítios ósseos avaliados, utilizando um estudo transversal de
base clínica. Foram avaliados 610 exames densitométricos
em relação à freqüência de osteoporose/osteopenia e
concordância do diagnóstico de acordo com o local avaliado.
Apesar de alta correlação da DOM entre os sítios ósseos, a
freqüência de osteoporose variou de acordo com o sítio
avaliado. Este estudo demonstrou que existe discordância nos
resultados densitométricos de acordo com a área estudada,
afetando a ocorrência de osteoporose. Para julgamento clínico
de risco de fratura, a avaliação combinada de dois sítios ósseos
é o procedimento mais adequado. Para a rotina clínica do
cirurgião dentista, que inclua a radiografia panorâmica no
protocolo de atendimento, maxila e mandíbula poderiam ser
utilizadas com essa finalidade, e até a solicitação de radiografia
carpal, que poderá somar informações de qualidade óssea,
principalmente na análise das proporções de osso trabecular
e cortical das falanges da mão e também na cortical da distal
do rádio46.
Em 2005 um autor47 realizou estudo com objetivo modificar
um algoritmo de esqueletonização e criar outro para quantificar
imagens radiográficas em radiografias panorâmicas. De
acordo com o estudo das observações e das avaliações
efetuadas, pode-se concluir que:
1) a parte da experiência relacionada com a utilização das
Rev ABRO 2009; 11(3): 5-21
Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
imagens radiográficas por meio da esqueletonização em
radiografias panorâmicas foi eficaz, porque ampliou o raio da
percepção visual da arquitetura óssea trabecular e observouse melhor como estão dispostas à trama das trabéculas, os
espaços medulares, como os micro danos, ou seja, as micro
fraturas;
2) apesar da concordância entre os examinadores que não
atingiram níveis acima dos 80%, registrou-se alta significância
entre os dados percentuais de pontos pretos e de pontos
terminais com as probabilidades de diagnóstico quanto à
existência ou não de fragilidade óssea.
3) a maior confirmar que a fragilidade óssea realmente
apresentou características de perda das lamelas da arquitetura
óssea trabecular e seus espaços medulares bastante amplos.
Quando estudamos a osteoporose, é consenso de que
necessitamos de métodos baratos de “screening” para a
osteoporose. Os resultados desse estudo48 sugerem que os
dentistas teriam informações suficientes para identificar
pessoas com baixa DOM, pois utilizam rotineiramente as
imagens de radiografias panorâmicas na pratica
odontológica. Radiografias essas de incidem baixas doses
de radiação em sua técnica, sendo comparável a apenas 04
radiografias interproximais esses pacientes identificados
como possuir risco de osteoporose, seriam referidos aos
cuidados primários de saúde com seu medico para mais
outras avaliações.
A literatura relativa aos sinais radiográficos bucais de
osteoporose foi revista em 2002, incluindo reabsorção óssea
alveolar, e redução da ECIM. Os autores puderam concluir que
a radiografia panorâmica é uma importante ferramenta que
mostra indicações para o diagnostico de osteoporose49. Ainda
em 200250 foi estudada a relativa utilidade de índices clínicos e
radiográficos no diagnostico de pacientes com baixa massa
óssea esquelética entre 135 mulheres saudáveis perimenopausa, com idade entre 45-55 anos, que procuraram
tratamento odontológico. A DOM foi medida na coluna e quadril
utilizando DXA e classificadas de acordo com os critérios da
OMS para mulheres caucasianas. Em cada paciente foi medida
na panorâmica a ECIM. O índice de massa corporal (IMC) é um
simples cálculo do risco de osteoporose estimado (SCORE).
Todos os índices, ECIM, IMC e SCORE mostraram significante
correlação com a densidade óssea esquelética. Assim, os
autores concluíram que o afinamento da CIM <3mm em
mulheres normais peri-menopausa está associado com baixa
massa óssea esquelética.
Três indicadores de qualidade óssea em radiografias
panorâmicas foram estudados para verificar a existência de
correlação com baixa DOM usando DXA em brasileiros51. O
exame do trabeculado ósseo e CIM na radiografia panorâmica
revelaram sinais precoces de osteoporose para o dentista.
Havia correlação significante desses fatores com os
parâmetros analisados, como a porcentagem de trabéculas,
dimensão fractal e conectividade trabecular (Figs. 7 e 8).
Fig 7 - Mandíbulas maceradas, onde foi retirada a tabua óssea
vestibular, para verificar a conectividade trabecular em
imagens radiográficas panorâmicas.
Fig 8 - Representação do processo de esqueletonização de região de interesse mandibular, radiografia panorâmica, para
estudo da porcentagem de trabéculas, dimensão fractal e conectividade óssea.
Rev ABRO 2009; 11(3): 5-21
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Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
O desempenho diagnóstico das medidas em radiografias
panorâmicas (IM) e uma ferramenta de auto-avaliação para
osteoporose (OST) que identifica mulheres com osteoporose
na coluna (OMS), em 159 mulheres PM e 157 PM com historia
de histerectomia, ovarectomia, ou uso de estrógeno foram
comparadas em 200452. A morfologia da CIM e sua espessura
foram avaliadas na radiografia panorâmica. Os autores
concluíram que os dentistas podem referir mulheres PM com
suspeita de osteoporose na coluna para realizar exame de
DXA com base nos exames realizados na radiografia
panorâmica com similar performance relativa ao OST. A
correlação da Classificação de Klemetti53, para o IM utilizando
radiografias panorâmicas digitais de mulheres brasileiras
também foi estudado em 200454. Significante correlação foi
encontrada com DXA da DOM do antebraço, indicando que a
radiografia panorâmica tem valor na indicação de pacientes
com risco de osteoporose.
A DOM e os parâmetros radiomorfométricos lineares em
pacientes idosos com diferentes tipos de dentaduras foram
estudados53. Três parâmetros foram medidos: ECIM, o IA, e o
IG. A DOM foi medida na mandíbula com a utilização de um
penetrômetro de cobre. Os resultados mostraram que havia
uma diferença estatisticamente significante entre os pacientes
com todos os dentes e aqueles com prótese total inferior para
todos os índices radiomorfometricos medidos (p< 0.001). Ainda
em 2005 55 foi sugerido que o dentista que possuíam
informações clínicas e radiográficas suficientes para detectar
pacientes com osteoporose. O autor concluiu que as
mudanças encontradas nas estruturas trabeculares em
radiografias panorâmicas complementado com informações
clínicas são indicativas de risco de fratura no quadril para
mulheres idosas.
Então, podemos concluir que o dentista pode suspeitar de
risco de osteoporose sistêmica, quando o paciente apresentar
os seguintes sinais radiográficos encontrados nas radiografias
panorâmicas e periapicais56:
• Classe II ou III de Klemetti, ou seja, bolhas na cortical
inferior mandibular (Fig. 9);
• Espessura da CIM menor que 3,0 mm;
• Desorganização trabecular do osso basal mandibular,
com baixo número e baixa conectividade;
• Acentuado contraste entre o ramo/corpo mandibular e
as estruturas de reforço, como a linha obliqua (Figs. 10 e
11).
Fig 9 - Paciente, sexo feminino, 42 anos, caucasiana, possue enfermidade periodontal, com reabsorção angular em vários dentes,
tendo como causa principal a presença de tártaro. Também é possivel observar que a paciente presenta uma cortical mandibular
inferior espessa, porém, também apresenta erosões nessa cortical, na região assinalada.
Fig 10 - Paciente, sexo feminino, 45 anos, caucasiana, possue boas condições de saúde bucal . Apresenta um realce evidente da
linha obliqua de ambos os lados da mandíbula, que pode indicar perda de massa óssea no corpo mandibular. Também é
possivel observar que a paciente presenta uma cortical mandibular inferior espessa, porém, também apresenta erosões nessa
cortical, na região assinalada.
12
Rev ABRO 2009; 11(3): 5-21
Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
Fig 11 - Exames de DXA, Coluna e fêmur, das mesmas pacientes das figuras acima, indicando osteopenia, segundo
critérios da OMS, para a avaliação do risco de fratura.
É possível correlacionarmos o IMC com a QOM. Os autores
estudaram a correlação entre o índice de massa corporal e a
qualidade óssea mandibular em brasileiros de ambos os
sexos. De acordo com a metodologia empregada nesse
estudo temos que nem todos os pacientes com má QOM
tinham IMC baixo, mas a maioria que tinham IMC baixo,
apresentou má QOM56.
IMC=
Peso (kg)
Altura2 (m2)
Baixo peso
<22
Normal
22,0 - 24,9
Excesso de peso
25,0 – 29,9
Obesos
> 30,0
Lee et al (2005) realizaram estudo visual da cortical inferior
mandibular em radiografias panorâmicas para identificar
mulheres pós-menopáusicas com baixa DOM. Os autores
concluíram que essa analise visual da cortical inferior
mandibular na radiografia panorâmica pode ser útil para
identificar mulheres PM com baixa DOM57.
Dutra et al estudaram os índices radiomorfométricos
e suas relações com o gênero, idade, e status dentário,
utilizando o índice antegonial (AI) e índice mentual (MI) em
pacientes com e sem dentes. Concluíram que há uma
continua remodelação na cortical inferior mandibular (CIM)
com a idade e isso seria influenciada pelo gênero e status
dentário. A dificuldade nas medidas do AI de maneira
reprodutível, e sua interação com o status dental e sua baixa
correlação com IM em pacientes mais jovens desencorajaria
sua utilização para a finalidade de identificar pacientes com
risco de osteoporose58.
Um software de análise de imagem que pode medir
Rev ABRO 2009; 11(3): 5-21
corretamente a espessura da cortical inferior mandibular
(CIM) em RP foi desenvolvido como um indicador de reduzida
DOM. Os autores verificaram que as medidas realizadas pelo
software tinham significante correlação com a DOM e poderia
contribuir para a identificação da osteopenia. O estudo foi
apoiado pelo European Commission FP5 ‘Quality of Life and
Management of Living Resources 59 . Outro estudo, o
OSTEODENT investigou se o padrão trabecular em
radiografias intrabucais, e concluíram que esse fator serviria
para o diagnostico de osteoporose. Já outros autores
afirmaram que a ECIM é efetiva no diagnostico de osteoporose
pois tinha alta especificidade, e assim, poderia ser utilizada
nos atendimentos primários de saúde. Analisar as medidas
densitométricas em radiografias intrabucais para detector
osteoporose foi a proposta de alguns autores que concluíram
que a densidade óssea na região de pré-molares, expressas
em milímetros de alumínio seria propicia para indicar a
presença de osteoporose sistêmica. van der Stelt et al, 2006,
analisaram quantitativamente o padrão trabecular radiográfico
em comparação com valores de DOM e concluíram que esses
fatores junto à idade do paciente seria um promissor
parâmetro para como diagnóstico precoce de DOM para
indicar osteoporose. Ainda em 2006, outros autores
concluíram que a combinação de medidas da ECIM e um
índice clínico e um índice clínico de risco a osteoporose,
propiciam um método de alta especificidade, embora com
modesta especificidade.
Em 2007 60 foi avaliada a eficiência diagnostica em
identificar mulheres pós-menopáusicas com osteoporose
femoral analisando a perda óssea alveolar na mandíbula. É
conhecido que medidas na espessura cortical inferior da
13
Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
mandíbula é útil nessa finalidade. Os resultados
encontrados sugeriram que a avaliação da reabsorção
óssea alveolar não foi tão eficiente na detecção de mulheres
pós-menopáusicas com osteoporose femoral se
comparada às medidas de espessura da cortical inferior
mandibular.
A detecção de erosões na cortical inferior mandibular em
radiografias panorâmicas e ferramentas com base em
questionários foram estudadas em 2008, e os autores
encontraram similar eficácia diagnostica em identificar
mulheres pós-menopausa osteoporoticas. Alem disso os
autores avaliaram o desempenho diagnostica para identificar
osteoporose e marcadores bioquímicos de turnover ósseo
para alto risco de fratura. Alem da analise de urina e soro
plasmático, foram realizadas medidas de densidade óssea
mineral (DOM) na coluna e quadril por DXA. Os resultados
encontrados sugerem que a radiografia panorâmica foi
superior à ferramenta baseada no questionário para
identificar mulheres com alto risco de fratura61.
Já em 200962 foram investigados os efeitos da ovarectomia
sobre as mandíbulas dentadas e desdentadas de ratas e
compararam essas mudanças em relação às tíbias e
fêmures utilizando exames de DXA (Dual X-ray
Absorptiometry) e medidas histomorfométricas. Os
resultados mostraram que a perda de massa óssea nas
mandíbulas sem dentes dos animais ovarectomizados era
similar àquela que ocorria nas tíbias e fêmures, enquanto que
a falta de significantes efeitos da ovarectomia sobre a massa
óssea nas mandíbulas dentadas sugere que a carga funcional
relativa à força de mordida previne a perda óssea nessas
mandíbulas com dentes. Avaliando a qualidade óssea
mandibular de pessoas desdentadas, de pessoas com menos
de 21 dentes e pessoas com mais de 21 dentes, alguns
autores63 encontraram significantes diferenças na qualidade
óssea, medida pela espessura da cortical inferior mandibular,
evidenciando que a pessoa que possuem mais de 21 dentes
na cavidade bucal tem melhor qualidade óssea mandibular.
Ainda em 200964, foi estudada a correlação do processo
estilóide alongado com baixa DOM diagnosticada pelo DXA.
Os autores puderam verificar a existência de forte correlação
entre mulheres com osteopenia e osteoporose, ou seja,
mulheres com risco de fratura possuem calcificação do
ligamento estilo-hióide, caracterizando o alongamento. Em
outro artigo nesse mesmo ano, Watanabe et al estudaram o
padrão morfológico trabecular, digitalmente, comparando as
mesmas regiões de interesse, em diferentes radiografias,
periapical e panorâmica. Os autores puderam verificar que
quando da análise esqueletonizada dessas mesmas regiões
há diferença significante nas imagens e assim, sua
comparação e análise deve ser cuidadosa65.
Fig. 12 – Classificação da morfologia do córtex inferio mandibular (CIM), segundo Klemetti.
Fig 13 - Tela do programa Radioimp da Radiomemory mostrando as medidas realizadas para verificar o comprimento
dos processos estilóides de ambos os lados, em radiografias panorâmicas.
14
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Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
OSTEOPOROSE E DOENÇA PERIODONTAL
Alguns estudos têm sugerido que a osteoporose e a
periodontite são doenças associadas 66: (1) a predominância
da história auto-relatada de osteoporose em uma população
mais velha, etnicamente diversa; (2) a concordância entre o
índice panorâmico mandibular (IPM) e a osteoporose autorelatada; e (3) a probabilidade de ter uma história auto-relatada
de osteoporose e um diagnóstico do periodontite. As
radiografias panorâmicas e as histórias médicas foram
obtidas de 1.084 mulheres chineses com idade entre 60-75
anos (± média 68.5 anos). As pacientes foram classificadas
como possuindo ou não periodontite ou dentro de três classes
de severidade. O IPM positivo foi encontrado em 39% das
pacientes, em contraste com osteoporose auto-relatada 8%.
A correlação intra-classe entre o IPM e a osteoporose autorelatada era 0.20 (< de p; 0.01). A probabilidade de uma
associação entre a osteoporose e o IPM foi 3%. As pacientes
com osteoporose auto-relatada e um IPM positivo tiveram
piores circunstâncias periodontais (< de p; 0.01).
A prevalência dominância d IPM positiva era elevada e
consistente com os estudos epidemiológicos, mas somente
em parte consistente com uma história auto-relatada de
osteoporose, com uma predominância mais elevada do IPM
positivo. A perda alveolar horizontal do osso foi associada
com a osteoporose auto-relatada positiva e os resultados do
IPM. Achados contraditórios foram achados por autores que
examinaram67 as condições periodontais em uma coorte de
mulheres de 70 anos comparando um gripo osteoporótico
com um controle com normal DOM (210 mulheres de 70 anos).
Dom do quadril foi medido pelo DXA. O exame inclui uma RP
e interproximais verticais. Em conclusão, o estudo revelou
que não havia diferença estatística nas condições
periodontais ou nível ósseo marginal entre os dois grupos;
entretanto os resultados deveriam ser interpretados com
extreme cuidado, já que a amostra era pequena.
Foi estudada a correlação entre a doença periodontal e a
osteoporose, comparando: a idade, parâmetros das
radiográficas panorâmicas e clínicos da doença periodontal.
Os parâmetros radiográficos panorâmicos avaliados foram:
espessura cortical mandibular (ECM), Os pacientes foram
adultos não tratados, que não possuíam qualquer outra
doença sistêmica e que deveriam ter mais do que 20 dentes.
Eles foram avaliados pela radiografia panorâmica com
respeito à perda óssea alveolar (POA). A massa óssea
mandibular foi avaliada com a medição da espessura da
cortical inferior mandibular (ECIM). A POA foi significativamente
maior e a ECIM significativamente menor para as pacientes
PMs (>6 anos apos a menopausa). O número de dentes foi
significativamente menor do grupo PM (>11 anos apos a
menopausa). A idade e POA tiveram correlação positive em
homens e mulheres. Mulheres nas quais o ECIM foi menor
do que a media (- 2 DP) deveriam ser diagnosticadas como
osteoporose. Os resultados demonstraram que a doença
periodontal possui correlação com a osteoporose, e assim a
Rev ABRO 2009; 11(3): 5-21
ECIM poderia ser útil em detectar sinais de osteoporose em
mulheres com doença periodontal 68.
Alguns autores69 avaliaram a relação entre osteoporose
sistêmica e a doença periodontal. O exame radiológico traz
informações na determinação do tipo e grau de reabsorção
alveolar, a condição do periodonto, e o número de dentes.
Estes parâmetros fornecem valiosas informações quando
pesquisamos a correspondente correlação de dados
estudados.
CONCLUSÃO
O cirurgião dentista é um profissional da saúde, e
atualmente sai da faculdade com uma visão diferenciada para
a prevenção. A moderna Odontologia moderna tem sido
responsável por importantes feitos tanto de natureza técnica
quanto sócio-econômica. As novas tecnologias
e
conseqüentes tratamentos desenvolvidos geraram grandes
avanços na melhoria da saúde da população. A visita ao
consultório odontológico é muito mais freqüente, e já é rotina,
a visita de pacientes que nunca tiveram cáries. O
esclarecimento da população com relação ao cuidado com
os dentes tem em muitos casos transformado o dentista em
um profissional de diagnóstico, acompanhamento, profilaxia
e estética bucal, mais que um aplicador de ações curativas.
Essa atuação expandida da odontologia, inclusive no
Programa de Saúde da Família (PSF) é o mais significativo
avanço da profissão, que nos faz pensar o quanto estes
profissionais podem contribuir para a melhoria da saúde
como um todo, permitindo ao dentista atuar de forma mais
ampla, valorizando a profissão.
O dentista é quem mais examina a boca da população. Os
dentes são apenas uma porção da boca. Ali temos uma série
enorme de outros elementos que demandam constante
cuidado e observação. Assim, o chavão “odontologia além
dos dentes”, toma força, e tem o objetivo de modernizar a
carreira em diversas frentes, dando ao profissional um mais
amplo treinamento que crie condições para que ele possa
contribuir cada vez mais para a melhoria da saúde da
população brasileira. Esta modernização envolve diferentes
aspectos indo desde uma reformulação curricular,
modificação de certas áreas de pesquisa dentro das
faculdades, até uma luta por um novo aspecto de inserção do
profissional dentista no mercado de trabalho.
Entendemos que já existe suficientes evidências de que
as imagens radiográficas que o cirurgião dentista utiliza
rotineiramente, principalmente a radiografia panorâmica
podem fornecer importantes sinais referentes à má qualidade
óssea, e assim, devemos suspeitar do envolvimento de
outros sítios ósseos como a coluna, quadril e antebraço,
sítios que aumentam o risco de fratura osteoporótica.
Conhecer, compreender, e auxiliar no diagnóstico da
osteoporose valoriza a profissão. Podemos, assim,
referendar esses pacientes com má qualidade óssea bucal
para o médico, com o intuito de pesquisar outros sítios do
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Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica
esqueleto. A detecção precoce pode conduzir a apropriado
tratamento e alívio de efeitos adversos inconvenientes. Esta
é uma área aonde o dentista pode contribuir muito para a
diminuição da morbidade e até mortalidade, valorizando sua
performance como profissional de saúde, compreendendo o
paciente como um todo.
ABSTRACT
The author’s intention was to clarify to the professionals in
Dental Radiology about the main point of interest for
knowledge of osteoporosis, that is a great ( considerable)
public health problem around the world. Osteoporosis is one
of the main problems in the older people population and is a
classic systemic disease, so it is must to be correctly
understood by the dentists and radiologists, seeing that today,
these professionals are formed to know the patient as a whole
and not as simply as a “mouth with teeth”. So the author
revised scientific knowledge and one few examples on
osteoporosis researches and tried to show the recognition of
radiographic signs in the panoramic x-rays, this main way
auxiliary to diagnosis in dentistry, that suggest this important
systemic disease, that has enough significance to affect the
life quality and longevity of the patients.
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osteoporosis.
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NACEDO – “Núcleo de Apoio à Cultura e Extensão em
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Extensão Universitária da USP – FORP.
Av. do Café s/n.CEP:14040-904 - Ribeirão Preto-SP.
e-mail: [email protected]
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