Volume 4 - Edição N°3 Saiba mais
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ISSN 1984-0780 Tendências em HIV•AIDS Volume 4 - Número 3 - 2009 Editor chefe Ricardo Sobhie Diaz – Universidade Federal de São Paulo Corpo editorial Adauto Castelo Filho – Universidade Federal de São Paulo André Lomar – Hospital Israelita Albert Einstein Artur Kalichman – Centro de Referência e Treinamento de DST/AIDS – SP Artur Timerman – Hospital Heliópolis Breno Riegel – Hospital Nossa Senhora da Conceição, Rio Grande do Sul Celso Spada – Universidade Federal de Santa Catarina Celso Ramos – Universidade Federal do Rio de Janeiro Celso Francisco Hernandes Granato – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo David Salomão Lewi – Universidade Federal de São Paulo – Hospital Israelita Albert Einstein Eduardo Sprinz – Universidade Federal do Rio Grande do Sul Érico A. Gomes de Arruda – Hospital São José de Doenças Infecciosas do Ceará Esper Georges Kallas – Universidade de São Paulo - USP Estevão Portella – Universidade Federal do Rio de Janeiro Giovana Lótici Baggio-Zappia – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo Guido Levi – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo João da Silva Mendonça – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo José Luiz de Andrade Neto – Universidade Federal do Paraná Jeová Keny Baima Colares - Universidade de Fortaleza, Ceará. Jorge Simão do Rosário Casseb – Universidade de São Paulo, USP. Márcia Rachid – Assessoria de DST/Aids da Secretaria do Estado do Rio de Janeiro Marcos Montani Caseiro – Fundação Lusíadas, Santos, SP Marcos Vitória – Organização Mundial de Saúde Marinella Della Negra – Instituto de Infectologia Emílio Ribas Paulo Feijó Barroso – Universidade Federal do Rio de Janeiro Paulo Roberto Abrão – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo Reinaldo Salomão – Universidade Federal de São Paulo – Casa de Saúde Santa Marcelina Ricardo Pio Marins – Organização Panamericana de Saúde Rosana Del Bianco – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo Shirley Cavalcante Vasconcelos Komninakis – Fundação Lusíadas, Santos – SP Simone Barros Tenore – Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo Unaí Tupinambás – Universidade Federal de Minas Gerais Valdez Madruga – Centro de Referência e Treinamento de DST/AIDS – SP Índice Desordem neurocognitiva associada ao HIV e terapia anti-retroviral................................................................................ 5 Tânia R. C. Vergara APOBECs CELULARES: UM FATOR INTRÍNSECO QUE RESTRINGE A REPLICAÇÃO DO HIV-1................................................................. 11 Mariana Leão de Lima e Luiz Mário Ramos Janini Maraviroque: uso em paciente multiexperimentado de antirretrovirais........................................................................... 24 Simone Tenore USO DO DARUNAVIR EM PACIENTES COM POUCAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS: RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS....................... 26 Jorge Casseb DESTAQUES...................................................................................................................................................................................................... 30 Resumo de Teses.......................................................................................................................................................................................... 33 Atha Comunicação & Editora Planejamento Editorial, Diagramação e Produção Gráfica Rua Machado Bittencourt, 190 - Cep: 04044-000 - São Paulo - SP - Tel: 55-11-5087-9502 - Fax: 55-11-5579-5308 E-mail: [email protected] 3 EDITORIAL Os tecidos do corpo humano que mantém barreiras hemato-tissulares secundárias a estreitas junções entre a microvasculatora endotelial e o próprio tecido podem limitar a penetração de alguns antirretrovirais, sendo assim chamados de santuários. Desta forma, funcionariam como santuários o sistema nervoso central, os testículos, a retina e alguns órgãos linfóides. Estes locais formam um meio ambiente distinto para o vírus, sendo que este replica e evolui geneticamente de forma diferente do que acontece com a grande e absoluta maioria do HIV presente em um corpo humano. Qual a importância disto? Bem, em um primeiro momento percebeu-se que este seria o último e mais difícil obstáculo para a erradicação da infecção pelo HIV em um hospedeiro infectado. Os obstáculos para a erradicação seriam então a pouca potência dos antirretrovirais (relativamente fácil de se resolver com o avanço da ciência), células latentes que apresentam vida longa (mais difícil, mas existem estratégias sendo desenvolvidas para “acordar” estas células) e os vírus em santuários, muitas vezes integrados em células de tecidos permanentes (aqui a coisa complica muito!). A erradicação da infecção pelo HIV é importante e desejável, mas conseguimos ficar tranqüilos sabendo que os antirretrovirais funcionam bem oferecendo uma excelente perspectiva às pessoas infectadas. Outro problema dos santuários seria a emergência de vírus resistentes. A hipótese é que se o medicamento penetra em quantidades reduzidas, a seleção de mutantes resistentes pode ocorrer nestes compartimentos e o vírus teoricamente poderia sair dos reservatórios atingindo a corrente sanguínea. Não está inteiramente provado, mas esta poderia ser uma causa de emergência de vírus resistentes. Neste caso, a repercussão prática começa a ficar mais preocupante. A terceira repercussão da existência dos santuários estaria no fato de que a replicação viral parcialmente desimpedida nestes santuários, levaria a lesões tissulares locais em decorrência de efeito citopático direto do vírus ou pela inflamação promovida por ele. Desta forma, existe, por exemplo, deficiência hormonal proporcionada pela atrofia de testículos e supra-renais. Em artigo deste fascículo intitulado “Desordem neurocognitiva associada ao HIV e terapia anti-retroviral”, A Dra. Tânia Vergara revisa o tema relacionado a uma perspectiva importante e assustadora: a lesão em sistema nervoso central no paciente HIV positivo pode progredir a despeito da eficácia virológica e imunológica do tratamento antirretroviral. Isto pode levar ao desenvolvimento de desordens neurocognitivas em graus variáveis, sendo obviamente um fardo grande relacionado à infecção pelo HIV para pacientes, familiares e médicos. Esta revisão feita pela Dra Vergara chega a sugerir que entendamos um pouco mais sobre a penetração dos medicamentos no SNC e que as escolhas sejam feitas de forma a privilegiar associações com bom índice de penetração. É provável que para a maioria dos pacientes baste a supressão do HIV na corrente sanguínea, minimizando assim a constante semeadura de vírus em santuários, mas é provável que seja melhor não corrermos riscos desnecessários e realmente prestarmos mais atenção na distribuição corporal global dos medicamentos. Esta distinção sobre escolhas de associação de medicamentos parece ser mais fácil em tratamentos iniciais ou para pacientes com vírus do tipo selvagem (sem resistência aos antirretrovirais). Na presença de resistência, obviamente, o objetivo principal passa a ser o de vencer a resistência e minimizar ao máximo a replicação do HIV. Neste contexto, este fascículo descreve casos clínicos com a utilização de novos medicamentos para resgate de pacientes com resistência, como o Darunavir, discutido pelo Dr Jorge Casseb, e Maraviroque, discutido pela Dra. Simone Tenore. É sempre importante que nos mantenhamos atentos aos avanços da terapia antirretroviral e possamos manusear da forma mais razoável possível os novos medicamentos disponíveis. Ricardo Sobhie Diaz 4 Artigo de Atualização Desordem neurocognitiva associada ao HIV e terapia anti-retroviral HIV-associated neurocognitive disorders and Antiretroviral therapy Tânia R. C. Vergara Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP Endereço para correspondência: Rua Conde de Bonfim 369 sala 506, Tijuca, Rio de Janeiro, CEP 20520-051 e-mail: [email protected] Resumo Desde do início da infecção, o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) penetra no Sistema Nervoso Central (SNC), levando a graus variados de comprometimento de sua função o que é, atualmente designado como desordens neurocognitivas associadas ao HIV (HAND). Apesar do tratamento antirretroviral de alta potência (TARV), a redução na incidência da demência relacionada ao HIV não foi acompanhada pela redução correspondente na prevalência desta desordem. Este artigo visa mostrar os principais avanços no conhecimento das possíveis razões pelas quais a permanência da prevalência da HAND permanece relativamente elevada, importância da escolha da TARV e os pontos para os quais devemos estar atentos para o diagnóstico precoce desta desordem. Descritores: HIV, Sistema Nervoso Central, SNC, Desordens Neurocognitivas associadas ao HIV, HAND, demência, AIDS. Abstract Since its early stages of infection, the Human Immunodeficiency Virus (HIV) penetrates the Central Nervous System (CNS), leading to various degrees of impairment of its function, which is currently designated as HIV Associeted Neurocognitive Disorders (HAND). Despite the long term use of highly active antiretroviral treatment (HAART), the reduction of HIV-related dementia incidence was not accompanied by a corresponding reduction on its prevalence. This article aims to point out some major advances in the field of HIV-related Dementia, to explore possible reasons for a relatively high prevalence of HAND, the importance of HAART regimen choice and the points to which we must be alert for early diagnosis of this disorder. Keywords: HIV, Central Nervous Sistem, CNS, HIV-Associeted Neurocognitive Disorders, HAND, dementia, AIDS. Introdução A invasão do SNC pelo vírus da imunodeficiência humana ocorre logo no início da infecção(1,2) via monócitos, porém permanece desconhecida qual a extensão de lesão por ele provocada. O HIV pode prejudicar ou matar os neurônios tanto pela replicação viral, quanto por efeitos tóxicos da gp120 e proteínas Tat sobre estas células. Desde a introdução da terapia anti-retroviral de alta potência (TARV), redução importante na incidência e aumento da sobrevida de pacientes com este tipo de desordem foi observado(3) que apesar da Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 05-10) redução da incidência de demência relacionada ao HIV(4), de aproximadamente 50% para 7% atual mente(5,6), não houve redução correspondente da prevalência. As desordens neurocognitivas associadas ao HIV, embora muito menos graves em pacientes que recebem TARV, continuam frequentes(7). Mesmo com a redução da replicação viral com o início da TARV, esta, embora pequena, ainda é capaz de causar disfunção neuronal por continuação da resposta inflamatória e gliose astrocítica. Este artigo visa rever as razões pelas quais a desordem neurocognitiva associada ao HIV mantém 5 uma prevalênica relativamente elevada. Especial atenção será dada ao papel da terapia anti-retroviral de alta potência, no processo. Desordem neurocognitiva associada ao HIV (HAND) Ao invés de classificar como demência todas as desordens neurocognitivas relacionadas ao HIV, o termo atualmente utilizado, Desordem Neurocognitiva Associada ao HIV (HAND) reflete melhor uma gama de doenças neurológicas que vai desde uma alteração neurocognitiva assintomática (ANI), podendo evoluir para desordem neurocognitiva menor (MND) até demência franca(8). de desenvolver demência, das eras TARV e préTARV. Seus resultados sugerem que a TARV não confere proteção completa contra os danos neurológicos relacionados ao HIV. Grant e colaboradores também estudaram a prevalência de HAND entre infectados pelo HIV, antes e após a introdução da TARV e, como demonstrado na figura 1, as desordens neurocognitivas associadas ao HIV continuam freqüentes mesmo naqueles em uso de TARV(7). Barreiras do SNC A barreira hemato-encefálica (BHE) deve sua existência ao contato estrito das células endoteliais dos capilares cerebrais. Esta interface sangue-tecido é tão compacta que não permite que componentes solúveis em água atinjam o cérebro. Esta junção também existe na interface entre o plexo coróide e o líquor, formando a barreira hemato-liquórica. Já a camada de células ependimais que formam a interface entre cérebro e líquor não é tão compacta e muitos componentes são capazes de difundir-se através desta barreira(9‑11). A BHE não é apenas uma barreira física, mas também funciona de forma dinâmica. Já foi demonstrado que existe efluxo mediado por transportadores como a proteína de resistência a múltiplas drogas (MRP), a glicoproteína P (P-gp) e o transportador aniônico orgânico multiespecífico (MOAT) que, bombeiam ativamente algumas drogas do cérebro através dos capilares cerebrais, tanto na BHE quanto no plexo coróide(12). TARV e progressão da HAND Antes da introdução da TARV, nos primeiros dois anos após o diagnóstico de AIDS, a taxa anual de desenvolvimento de demência era de 7% e o risco de um indivíduo infectado pelo HIV de desenvolver demência em algum momento da vida, variava de 5 a 20%(13). Apesar do declínio da incidência de HAND após a introdução da TARV, essa continuava a ser o maior problema entre indivíduos com doença avançada. Sacktor et al.(14), compararam, a demência e as anormalidades nos testes neuropsicológicos em duas coortes de infectados pelo HIV sob alto risco 6 Figura 1. Adaptada de Grant, 2008(8)(7) O estudo de coorte com 1.160 participantes conduzido por Robertson et al.(15) evidenciou que o RNA plasmático do HIV-1, assim como outros marcadores de resposta virológica e imunológica, na semana 16, não foram preditivos de novos diagnósticos de déficit neurocognitivo leve nesta população. CD4+ pré-tratamento <200/mm³ correlacionou-se com maior prevalência de alteração neurocognitiva. O déficit neurológico sustentado relacionado ao número reduzido de células CD4+ sugeria que o ganho de CD4+ com a TARV levaria à recuperação do déficit cognitivo. Como salientado pelos investigadores deste ACTG, a associação de imunossupressão avançada pré-tratamento e a prevalência e deficiência sustentada sugerem haver um componente de injúria neural irreversível que acompanha a história da progressão da doença. Por outro lado, a ausência de associação entre incidência de déficit neurocognitivo e marcadores de resposta virológica e imunológica leva a crer que Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 05-10) a injúria neurológica continua, em alguns casos, a despeito do sucesso da TARV avaliada pelos parâmetros laboratoriais utilizados. Poderia estar a progressão da HAND relacionada a pouca penetração dos ARVs no SNC? A ligação protéica também é fator importante. Drogas de alta ligação proteica, terão baixas concentrações das formas livres, as únicas capazes de atravessar a BHE. Drogas metabolizadas pela via do citocromo P450(YP)também tendem a ser substratos para a glicoproteína P (P-gp), tornando-se Fatores que parecem estar associados a susceptíveis aos transportadores de efluxo. maior risco de desenvolvimento de HAND Poucos são os anti-retrovirais (ARVs) que penetram Muitos parecem ser os fatores associados a maior de forma eficiente a BHE, atingindo concentrações risco de desenvolvimento, segundo HAND(6,17) ótimas no líquor e SNC. Os níveis elevados de ligação protéica dos Inibidores da Protease (IPs) e São eles: o efluxo unidirecional pelas membranas de glico1. Fatores genéticos do hospedeiro: proteína P na BHE limitam a penetração e absor n Apolipoproteína E4 ção dos ARVs dentro do SNC(18,19). Sendo assim, n Polimorfismos CCL2 (MCP-1) e CCR2, que supressão virológica plasmática não garante, nepodem alterar a produção de quimiocinas. A cessariamente, que haja redução da carga viral ou MCP1, por exemplo, é uma proteína com alta redução da replicação viral no SNC, provavelmente capacidade de atrair células inflamatórias para como resultado de penetração inadequada e alcano interior de órgãos infectados. ce insuficiente de concentrações no SNC. n Polimorfismo do receptor de fator de necrose Spudich et al.(20) conduziram um estudo de corte tumoral (TFN-α) que podem influenciar a pro- transversal com 139 infectados pelo HIV-1, com dodução de TFN-α. ença neurológica, com o objetivo de caracterizar o 2. Idade – menores de 15 anos e maiores de 50 efeito da supressão parcial do HIV-1 no líquor e a anos apresentam maior risco. inflamação. Nesta coorte, a TARV mostrou-se mais 3. Falta de supressão virológica no líquor ou plasma. eficaz na supressão virológica no líquor que no plasma e correlacionou-se a redução da inflamação in4. CD4+<200 céls/mm³ 5. Trombocitopenia – queda >25% aumenta em tratecal, mesmo na presença de resistência à droga. Para confirmar esta conclusão, os pesquisadores 50% o risco de HAND compararam os níveis de RNA do HIV-1 no líquor 6. Fatores genéticos do vírus – um exemplo é o de indivíduos em falha terapêutica com aqueles que que ocorre com os vírus do tipo C, mais predoestavam fora de tratamento. Os níveis de RNA do minante na África, no qual a proteína Tat pareHIV-1 foram mais baixos no primeiro grupo, embora ce ser menos neurotóxica que a do HIV tipo B. a carga viral plasmática fosse semelhante em amTambém a produção da MCP1 parece ser menor bos os grupos. Há limitações no tratamento de uma no tipo C.(7) infecção dentro de um compartimento viral isolado. 7. Penetração dos anti-retrovirais no SNC – desta- Há limitação da penetração dos ARVs no SNC o que cado a seguir. pode ter, como consequência, replicação viral neste compartimento, independente da supressão viral Penetração dos anti-retrovirais no SNC sistêmica. A replicação viral na presença de ARVs Muitos fatores estão envolvidos no transporte de pode levar a emergência de mutantes resistentes. drogas ao SNC. Ao que parece, a BHE, localiza- Por todos estes motivos, os autores ressaltam que da entre o sangue e o tecido cerebral e a barreira este efeito desproporcional da TARV sobre a carga sangue-líquor, formada primariamente pelo plexo viral no líquor é uma resposta oposta à prevista. coróide, são as únicas estruturas anatômicas que O estudo CHARTER (CNS HIV Anti-Retroviral Therapy limitam a distribuição dos ARVs no SNC. A com- Effects Research) é um estudo multicêntrico, prospacta junção do endotélio capilar previne a difusão pectivo, observacional desenhado para determinar os de moléculas por polaridades. efeitos da TARV sobre o sistema nervoso. Letendre e A lipofilia da droga parece ser o maior determinan- cols.(21) publicaram os resultados da análise feita em te da penetração da droga no SNC. Quanto mais 833 voluntários infectados pelo HIV. Nestes, punção lipofílica é a droga, maior é a chance de penetrar venosa e lombar foram realizadas em 659 (79%) e pela BHE e chegar ao cérebro. a CV do HIV foi medida tanto no plasma quanto no Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 05-10) 7 líquor. Dados sobre a penetração dos ARVs, características químicas, farmacologia no líquor, e efetividade no SNC foram revisados para todas as drogas ARVs aprovadas pelo FDA. Usando estes dados, as drogas foram classificadas em 3 categorias: ARVs classificados como de baixa penetração no SNC 1. S uas propriedades químicas se relacionam à baixa penetração, como o caso da enfuvirtida que tem alto peso molecular. 2. Suas concentrações foram não mensuráveis no líquor em estudos em humanos ou modelos animais (caso do nelfinavir, por exemplo) ou as concentrações no líquor não excederam a média da concentração inibitória (IC50) para HIV do tipo selvagem (ex: didanosina) 3. Os estudos clínicos demonstraram serem ineficazes para reduzir a CV liquórica do HIV ou melhorar a cognição (ex, saquinavir). Os autores consideraram que um ARV se classifica como de alta penetração no SNC se: 1. S uas propriedades moleculares e farmacológicas são compatíveis com alta penetração no SNC (ex, nevirapina). 2. Quando a medida das concentrações liquóricas da droga, em estudos em humanos ou animais, excederam a IC50 para o HIV do tipo selvagem (ex, lopinavir/rtv). 3. Quando os estudos clínicos demonstraram redução da CV no líquor ou melhora cognitiva (ex, zidovudina). ARVs de penetração intermediária Na categoria intermediária ficaram as drogas cujos estudos clínicos não foram consistentes para detecção da droga no SNC (ex: atazanavir), aquelas nas quais a concentração foi mensurável, mas, não atingiu a IC50 (ex: estavudina) e aquelas cujas propriedades químicas não foram claramente compatíveis com boa penetração ( ex, efavirenz). Hierarquização para montagem do sistema de escore de penetração dos ARVs no SNC Estas regras foram aplicadas de maneira hierárquica. Efetividade comprovada em estudos clínicos foi considerada a evidência mais forte, seguida por 8 estudos farmacocinéticos e dados de estudos químicos (na ausência das outras evidências). Para categorização, inibidores de protease potencializados por RTV foram considerados como droga única, diferente da mesma droga não potencializada. Esquema de categorização proposto: • 0 = pouca penetração • 0,5 = penetração intermediária • 1 = alta penetração O modelo para escolha de esquemas ARVs mais efetivos no que concerne à habilidade de penetração de cada anti-retroviral no SNC está sumarizado na tabela 1. Tabela 1. “Escore proposto para efetividade da penetração dos anti-retrovirais no SNC”. Adaptada de Letendre et al.(15)(19). Penetração Escore* ITRNs ITRNNs IPs Boa 1 Abacavir Zidovudina Delavirdina Nevirapina Indinavir Indinavir/RTV Lopinavir/RTV Moderada 0,5 Entricitabina Lamiovudina Estavudina Efavirenz Amprenavir/RTV Atazanavir Atazanavir/RTV Darunavir/RTV Pobre 0 Didanosina Tenofovir Zalcitabina Amprenavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Saquinavir/RTV Tiprabavir/RTV IF Enfuvirtida Este sistema de escore foi desenvolvido antes da aprovação do ITRNN Etravirina, do antagonista de CCR5 Maraviroc e do inibidor de integrase Raltegravir. *A pontuação algorítimica de drogas combinadas em um esquema fornece um escore de penetração no SNC para o esquema. A etravirina é uma droga de altíssima ligação proteica e menos de 0,1% está livre para atravessar a barreira hemato-encefálica. Apesar disso, Couzigou e cols(22) publicaram um caso de menigoencefalite por HIV em um paciente co-infectado pelo vírus da hepatite C (HCV), no qual a adição da etravirina ao esquema terapêutico foi seguida pelo desaparecimento dos sintomas e redução da CV liquórica a níveis indetectáveis. Os autores tecem comentários muito interessantes: 1. A adição de uma quinta droga ao esquema ARV teria levado à supressão plasmática do HIV, levando (levado e levando) a redução da ativação imune e a migração de linfócitos ativados para o SNC? 2. A infecção pelo HCV poderia ter aumentado a permeabilidade da etravirina no SNC, permitindo assim neuroefetividade? O HCV parece infectar astrócitos, macrófagos e a microglia e, assim, co-infectados HIV/ Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 05-10) HCV podem ter a BHE alterada; 3. A redução da ligação proteica relacionada à insuficiência hepática não se aplica ao caso porque o paciente não era portador de hepatopatia grave. O antagonista de CCR5, maraviroc é um substrato para a glicoproteína P (P-gp), transportadora de efluxo. Foi demonstrada, em ratos, penetração limitada desta droga no SNC, com baixa concentração no tecido cerebral (aproximadamente 10% da plasmática). Entretanto, estudos com radioatividade em tecido linfóide intestinal mostraram alta penetração em todos os linfonodos, independente da localização anatômica. Os dados sugerem que o HIV presente no SNC e tecido linfóide intestinal poderá ser exposto a níveis terapeuticamente relevantes de maraviroc(21)(23). Os níveis da droga no líquor podem ter pequena ou nenhuma relação com os níveis da droga no líquido extracelular cerebral e o efeito no líquor pode ser diferente no parênquima cerebral, conforme descrito para o efavirenz.(24,25) À semelhança do maraviroc, o raltegravir também é um substrato da P-gp, o que vem merecendo estudos sobre a relevância da P-gp no transporte do raltegravir para o SNC. O Clinical Trial of CNS- Targeted HAART (CIT2), um ensaio clínico, randomizado, controlado, direcionado para SNC e TARV, que objetiva determinar a eficácia da TARV no SNC em pacientes com alterações neurocognitivas incluiu, tanto o maraviroc quanto o raltegravir no estudo, porém os resultados ainda não são conhecidos(26). Resistência viral e HAND Não existe uma correlação entre os níveis de RNA de HIV no líquor e a gravidade da HAND. O estudo da coorte NEAD que acompanhou 371 pacientes com doença avançada, em uso de TARV, de 1998 a 2002, encontrou demência em 43%, desordem cognitiva mínima em 46% . O RNA do HIV estava indetectável em 47% dos pacientes com danos cognitivos(27). A despeito da TARV, a prevalência de HAND continua elevada(7), assim como é alta a incidência de alterações patológicas no SNC(28). A perda neuronal prossegue mesmo quando a inflamação do SNC parece sob controle. A reversão das alterações neurocognitivas em pacientes que iniciam TARV é, em geral, parcial. O estudo ALLRT, prospectivo, de 1160 pacientes(15) evidenciou que CD4+ nadir <200 cels/ml estava associado a aumento na prevalência de comprometimento cognitivo, mas que não havia nenhum preditor virológico ou imunológico, significante, de incidência de danos neurocognitivos. Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 05-10) A associação de imunossupressão avançada préTARV com maior prevalência e sustentabilidade dos danos neurocognitivos sugere haver um componente de injúria neural irreversível que acompanha a progressão da doença. A restauração da imunocompetência parece aumentar a probabilidade de recuperação neurocogintiva. Os investigadores pontuam que a falta de associação entre o dano cognitivo e indicadores virológicos e imunológicos implica em que a injúria neurocognitiva continua, em alguns pacientes, a despeito do sucesso da TARV e seus parâmetros laboratoriais de avaliação. Compartimentalização, resistência viral e HAND Considerando que a HAND continua a ser um grave problema após a introdução da TARV, é vital o melhor entendimento do padrão de resistência que emerge no SNC. Pode a diferença na resistência viral neste compartimento explicar a pobre penetração no SNC e a concentração sub-ótima dos anti-retrovirais (ARV) no tecido cerebral? Smit et al.(29) analisaram detalhadamente os genes da protease do HIV-1 derivados de diferentes regiões do cérebro de 20 infectados pelo HIV (5 sem demência, 2 diagnóstico provável e 13 em estágios variados de HAND), todos em uso de TARV. Os resultados evidenciaram compartimentalização e aparecimento de mutações independentes tanto na protease quanto na transcriptase reversa em diversas regiões do SNC dos 20 indivíduos estudados. Sugerem que estas mutações podem emergir em consequência de supressão incompleta do HIV, provavelmente relacionada aos níveis sub-ótimos das drogas no SNC e pressão seletiva. A presença de vírus resistente deve ser considerada como um fator de desenvolvimento de doença neurológica e servir como fonte para disseminação sistêmica de vírus resistente e conseqüente falha terapêutica. Eggers et al.(30) estudaram líquor e plasma de 40 indivíduos infectados pelo HIV e em uso de TARV. Dez tinham diagnóstico de encefalopatia pelo HIV e trinta não apresentavam sintomas de comprometimento neurológico. A queda da carga viral foi comparada nos dois compartimentos. Os níveis de ARVs foram medidos no líquor e plasma. A presença de mutações de resistência, assim como resistência fenotípica, foi analisada em ambos os compartimentos. A queda mais lenta da carga viral (CV) no líquor e a grande discordância compartimental foram ambas significativamente correlacio9 nadas com a presença de encefalopatia por HIV (p<0.00002). Não houve correlação entre resposta rápida no líquor e CD4+ ou com o número de ARV e sua conhecida capacidade de penetração no líquor. Neste estudo, nenhuma das variáveis associadas a tratamento foi associada à velocidade de eliminação do vírus no líquor, mas a presença de encefalopatia associada ao HIV, sim. Os autores sugerem haver um padrão distinto de replicação viral no líquor de pacientes com encefalopatia por HIV. O que podemos fazer? Este artigo buscou rever as razões pelas quais a desordem cognitiva associada ao HIV mantém prevalência relativamente elevada apesar da TARV. Concluímos que, ainda permanece no terreno das suposições o porquê deste acontecimento. O que fazer? Sabemos que os astrócitos podem funcionar como um reservatório para o HIV(31-34). Permanecendo como uma condição freqüente, devemos implementar testes adequados para o seu diagnóstico em todos os pacientes sob suspeita diagnóstica de HAND. Até a presente dada, não há marcadores sorológicos e/ou virológicos que se correlacionem com o desenvolvimento ou gravidade da doença neurocognitiva relacionada ao HIV(35). Embora já seja conhecido que possa haver desenvolvimento de mutações de resistência no líquor, independente do desenvolvimento das mesmas no plasma, não está indicado, até o momento, proceder-se a genotipagem do HIV no líquor. Como a penetração dos anti-retrovirais pode ser relevante no que diz respeito à supressão viral no SNC, é plausível que o esquema de escores desenvolvido pelo grupo de Letendre(21) seja útil no momento da escolha da TARV, devendo-se manter em mente que novas drogas, já disponíveis no mercado, ainda não fazem parte da categorização estudada por estes autores. O ACTG A5235 é um estudo que ainda está aberto e avalia a minociclina em pacientes com HAND. Esta droga parece proteger contra encefalite provocada pelo vírus da imunodeficência símio (SIV)(36). Referências Bibliográficas 1. Resnick L, Berger JR, Shapshak P, Tourtellotte WW. Early penetration of the blood-brain barrier by HIV. Neurology. 1988;38:9-14. 2. Davis LE, Hjelle BL, Miller VE, Palmer DL, Llewellyn AL, Merlin TL, et al. Early viral brain invasion in iatrogenic human immunodeficiency virus infection. Neurology. 1992;42:1736‑1739. 3. Dore GJ, McDonald A, Li Y, Kaldor JM, Brew BJ, National HIV Surveillance Committee. Marked improvement in survival following AIDS dementia complex in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2003;17:1539-1545. 4. Sacktor N, Tarwater PM, Skolasky RL, Skolasky RL, McArthur MB, Selnes OA, et al. CSF antiretroviral drug penetrance and the treatment of HIV-associated psychomotor slowing. Neurology. 2001;57:542-544. 5. Brodt HR, Kamps BS, Gute P, Knupp B, Staszewski S, Helm EB. Changing incidence of AIDSdefining illnesses in the era of antiretroviral combination therapy. AIDS. 1997;11:1731-1738. 6. Sacktor N, Lyles RH, Skolasky R, Kleeberger MAS, Selns OA, Miloler En, et al. HIV-associated neurologic disease incidence changes: Multicenter AIDS Cohort Study, 1990-1998. Neurology. 2001;56:257-260. 7. Grant I. Neurocognitive disturbances in HIV. Int Rev Psychiatry. 2008;20:33-47. 8. Antinori A, Arendt G, Becker JT, Brew JY, Byrd DA, Cherner M, et al. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology. 2007;69:1789‑1799. 9. Goldstela GW, Betz AL. The Blood-brain barrier. Sci Am. 1986;255:74-83. 10. S pector R., Johanson CE. The mammalian choroids plexus Sci AM. 1989; 261:68‑74 11. R osemberg GA, editor. Anatomy of brain interfaces. Brain fluids and metabolism. New York: Oxford Press, 1990. 12. W ynn HE, Brundage RC, Fletcher CV. Clinical Implications of CNS Pentetration of Antiretroviral Drugs. CNS Drugs. 2002; 16(9): 595-609. 13. M cArthur JC, Hoover DR, Bacellar H, Miller EN, Cohen BA, Becker JY, et al. Dementia in AIDS patients: incidence and risk factors. Neurology. 1993;43:2245-2252. 14. Sacktor N, McDermott MP, Marder K, Schifitto G, Selnes OA, AcArthur, et al. HIV-associated cognitive impairment before and after the advent of combination therapy. J Neurovirol. 2002;8:136-142. 15. Robertson KR, Smurzynski M, Parsons TD, Wu K, Bosch R, Wu J,et al. The prevalence and incidence of neurocognitive impairment in the HAART era. AIDS. 2007;21:1915‑1921. 16. W achtman LM, Skolasky RL, Tarwater PM, Esposito D, Schifitto G, Marder K, et al. Platelet decline: an avenue for investigation into the pathogenesis of human immunodeficiency virus-associated dementia. Arch Neurol. 2007;64:1264-1272. 17. M ishra M, Vetrivel S, Siddappa NB, Ranga U, Seth P, et al. Clade-specific differences in neuro-toxicity of human immunodeficency virus-1 B and C-tat of human neurons:significance of dicysteine C30C31 motif. Ann Neurol. 2008; 63:366-376. 18. K im RB, Fromm MF, Wandel C, Leake B, Wood AJ, Wilkinson R. The drug trasnporter P-glycoprotein limits oral absorption and brain entry of HIV-1 protease inhibitors. J. Clin. Invest. 1998;15:289-294. 19. S awchuk RJ, Yang Z. Investigation of distribution, transport and uptake of anti-HIV drugs to the central nervous system. Advanced Drug Delivery Reviews. 1999;18:5‑31. 20. S pudich S, Lollo N, Liegler T, Deeks SG, Price RW. Treatment benefit on cerebrospinal fluid HIV-1 levels in the setting of systemic virological suppression and failure. J Infect Dis. 2006;194:1686-1696. 10 21. Letendre S, Marquie-Beck J, Capparelli E, Best B, Clifford D, Collier AC, et al. Validation of the CNS penetration-effectiveness rank for quantifying antiretroviral penetration into the central nervous system. Arch Neurol. 2008;65:65-70. 22. Couzigou C., Seang S, Morand-Joubert L, Roque-Afonso AM, Escaut L, Vittecoq D, et al. Efficacy of Etravirine for Treatment of Acute HIV Meningoencephalitis. Clin Infect Dis2009;48:e62‑e65. 23. Walker DK, Bowers SJ, Mitchell R, Potchoiba M, Schroeder C, Small H, et al. The distribution of maraviroc to the central nervous system and gut-associated lymphoid tissue of rat. The FASEB Journal. 2008; 22:1b661. 24. A ntorini A, Perno CF, Giancola ML, Ippolito G, Hoetelmans RM, Piscitelli SC, et al. Efficay of cerebrospinal fluid (CSF)-penetrations antiretroviral drugs against HIV in the neurological drugs against HIV in the neurological compartment: different patterns of phenotypic resistance in CSF and plasma. Clin Infect Dis. 2005;41:1787-93. 25. T ashima KT, Caliendo AM, Ahmad M, Gormley JM, Fiske WD, Brennan JM, et al. Cerebrospinal fluid human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) supression and efavirenz drug concentrations in HIV-1- infected patients receiving combination therapy. J Infect Dis 1999;180:862-4. 26. Clinical Trial of CNS-Targeted HAART (CIT2). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00624195 27. M cArthur JC, McDermott MP, Daniel McClernon, St Hillaire C, Conant K, Marder K, et al. Attenuated central nervous system infection in advanced HIV/AIDS with combination antiretroviral therapy. Arch Neurol. 2004;61:1687-1696. 28. V ago L, Bonetto S, Nebuloni M, Piergiorgio D, Luca C, Pietro Z, et al. ������������������ Pathological findings in the central nervous system of AIDS patients on assumed antiretroviral therapeutic regimens: retrospective study of 1597 autopsies. AIDS. 2002;16:1925-1928. 29. S mit TK, Brew BJ, Tourtellotte W, Morgello S, Gelman BB, Saksena NK, et al. Independent Evolution of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Drug Resistance Mutations in Diverse Areas of the Brain in HIV- Infected Patients, with and without Dementia, on Antiretroviral Treatment. Journal of Virology. 2004;78(18):10133‑10148. 30. E ggers C, Hertogs K, Stürenburg H-S, van Lunzen J, Stellbrink H, Stellbring H-J et al. Delayed central nervous system virus suppression during highly active antiretroviral therapy is associated with HIV encephalopathy, but not with viral drug resistance or poor central nervous system drug penetration. AIDS. 2003;17:1897-1906. 31. N ottet HS, Jett M, Flanagan CR, Zhai QH, Persidsky Y, Rizzino A, et al. A regulatory role for astrocytes in HIV-1 encephalitis. An overexpression of eicosanoids, platelet-activating factor, and tumor necrosis factor-alpha by activated HIV-1-infected monocytes is attenuated by primary human astrocytes. J Immunol.1995; 154: 3567-3581. 32. N ath A, Hartloper V, Furer M, Fowke KR. Infection of human fetal astrocytes with HIV-1: viral tropism and the role of cell to cell contact in viral transmission.J Neuropathol Exp Neurol. 1995;54(3):320-30. 33. B rack-Werner R. Astrocytes: HIV cellular reservoirs and important participants in neuropathogenesis. AIDS. 1999;13(1):1-22. 34. W ang Z; Trillo-Pazos G ; Kim S-Y, Canki M, Morgello S, Shafer LR, et al. Effects of human immunodeficiency virus type 1 on astrocyte gene expression and function: Potential role in neuropathogenesis. Journal of neurovirology.2004;10(126 p.): 25-32. 35. Price RW, Epstein LG, Becker JT, Cinque P, Gisslen M, Pulliam L, et al. Biomarkers of HIV-1 CNS infection and injury. Neurology. 2007;69:1781-1788. 36. Neurologic AIDS Research Consortium (NARC). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00361257 Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 05-10) Artigo de Revisão APOBECs CELULARES: UM FATOR INTRÍNSECO QUE RESTRINGE A REPLICAÇÃO DO HIV-1 CELLULAR APOBECs: AN INTRINSIC FACTOR WHICH RESTRICTS HIV-1 REPLICATION Mariana Leão de Lima1 e Luiz Mário Ramos Janini1,2 1 – Laboratório de Retrovirologia, Departamento de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina 2 – Disciplina de Microbiologia, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina Endereço para correspondência: Mariana Leão Lima, Laboratório de Retrovirologia, Rua Pedro de Toledo 781, 16º andar – Vila Clementino - São Paulo – 04039-032 - Fone: (11) 5571-2130 – e-mail: [email protected] Resumo Em epidemias com a proporção da pandemia do HIV-1, novos conceitos e abordagens que permitam a restrição do agente serão sempre bem vindos. No início do século XXI, foram descritas proteínas com potencial antiviral, entre as quais estão as APOBECs celulares. As APOBECs atuam como promotoras da destruição informacional dos genomas virais. Embora a ação mais notória destas proteínas seja a hipermutação dos genomas virais, sugere-se que a ação antiviral real das APOBECs esteja além de promover a hipermutação do HIV-1. Por outro lado, questiona-se se as APOBECs realmente possuem um efeito protetor in vivo, uma vez que indivíduos nos mais variados estágios da doença abrigam seqüências provirais hipermutadas. Um melhor entendimento e manipulação deste novo aliado na luta contra o HIV-1 poderá levar ao delineamento de novas abordagens terapêuticas. Descritores: HIV-1, apolipoproteína B editora de RNA, hipermutação, fatores antivirais Abstract HIV-1 epidemics has reached enormous proportions across the globe, leading researchers to look for all possible ways to stop the virus. In the beginning of the XXI century a series of novel cellular proteins with antiviral capabilities were described. Among this group, cellular deaminases called APOBECs became notorious for their hability to erase HIV-1 genomic informational content by promoting hypermutation of viral genomes althoug these proteins can have other antiviral effects different from hypermutation. By the other side, even thoug their role against HIV-1 has been demonstrated, the continuous identification of hypermutated viral sequences from patients at different stages of disease has prompted a few questions of their real contribution to slow disease progression. A better understanding of how we can improve the APOBECs action against HIV-1 may help us to design new therapeutic approaches. Keywords: HIV-1, apolipoprotein B mRNA-editing catalytic polypeptide cellular (APOBEC), hypermutation, antiviral factors INTRODUÇÃO Classicamente, é assumido que “populações e subpopulações do HIV-1 co-existem não como um grupo geneticamente homogêneo, mas sob a forma de quasispécies” - o termo quasispécies designa um conjunto de variantes virais de uma infecção relacionados no tempo e no espaço. Uma das maiores dificuldades das terapias antiretrovirais e vacinais é contemplar a diversidade viral intra e interpaciente. A seguir, segue-se uma síntese de conhecimentos sobre uma proteína, na verdade, Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23) uma família de proteínas da imunidade inata, as APOBECs celulares que subvertem o principal mecanismo de escape do HIV-1 elevando o número de mutações no genoma viral a um nível tal que ocasiona perda irreversível de sua capacidade replicativa. A descoberta desta proteína desvenda conhecimentos da própria ecologia do HIV-1 no ambiente celular e abre caminhos para a pesquisa de possíveis novos alvos terapêuticos. O HIV-1 é o retrovírus responsável pela pandemia da AIDS. Devido à grande variabilidade genética, 11 ao longo de toda a vigência da infecção, uma população de partículas virais do HIV-1 pode ser caracterizada por constante capacidade de adaptação ao hospedeiro. A diversidade genética do HIV deve-se a fatores principais em que se destacam o eficiente turnover viral - com elevado número de partículas virais produzidas e eliminadas diariamente - elevada carga viral, eventos de recombinação e ainda a presença de enzima transcriptase reversa com atividade revisora negligente, que permite infidelidade na incorporação de nucleotídeos(1,2,3). O HIV-1 possui genoma diplóide de RNA de fita simples e a replicação viral ocorre mediante ao evento citoplasmático da transcrição reversa, em que o RNA viral é convertido a um cDNA de dupla fita o qual se integra no genoma da célula hospedeira permitindo a expressão de proteínas de replicação e produção de novas progênies virais. Na transcrição reversa, inicialmente, o RNA viral é copiado a um intermediário de DNA de fita simples (DNA de polaridade negativa) pela enzima transcriptase reversa. Segue-se a complementação do cDNA de fita simples a cDNA de dupla e degradação do molde viral de RNA. O DNA proviral, o qual corresponde ao cDNA de fita dupla resultante da transcrição reversa do HIV-1 integrado ao núcleo da célula hospedeira, em algum momento, será transcrito pela enzima celular RNA Polimerase II a um RNA mensageiro de fita simples e será traduzido em proteínas virais ou será encapsidado para originar uma nova partícula viral junto de outro RNA de mesma origem (RNA genômico)(4). Em condições naturais, pode existir ao menos uma mutação por genoma por ciclo replicativo do HIV-1(1). Algumas populações de retroviroses, como o HIV, toleram altas taxas mutacionais e infectam um hospedeiro como grupo geneticamente heterogêneo - as quasispécies. Dentro de uma quasispécies para o HIV-1, podem ocorrer mutações que permitem adaptabilidade frente às defesas do hospedeiro e subversão de mecanismos de ação do sistema imunológico e de antiretrovirais mas, por outro lado, altas taxas mutacionais podem também ocasionar a produção de partículas virais defectivas e perda do conteúdo informacional genômico viral se o nível de mutações ultrapassar o limite compatível com a viabilidade. Acredita-se ainda que a maior parte das partículas de HIV-1 presentes num indivíduo infectado possa ser defectiva e não infecciosa(5). O processo que será descrito a seguir, a hipermu12 tação, é atribuído às APOBECs celulares e é postulado como um fenômeno relacionado à extinção de populações e/ou subpopulações do HIV-1. HISTÓRICO Na década de 1990, Vartanian e colaboradores(6), a partir de avaliação de genomas de partículas virais de HIV-1 cultivadas in vitro, detectaram que alguns vírions apresentavam acúmulo monótono de mutações de guanina para adenina (G → A) ao longo da sequência proviral. Os relatos primários dos resultados observados indicavam que mais de 10% das guaninas presentes em todo o genoma chegavam a ser substituídas por adeninas quando da vigência do evento e que o número de mutações G → A excedia consideravelmente todos os outros tipos possíveis de mutações. A este processo mutacional foi agregado o prefixo hiper, como estudos de Patak e colaboradores(7) haviam denominado, resultando em “hipermutação”. Na época, cogitou-se a possível existência de uma enzima transcriptase reversa mutante, a qual inseriria bases A em detrimento de bases G de maneira viciosa, mas esta hipótese não foi confirmada. Outra proposição da época foi que, sabendo-se que em processos celulares de replicação de DNA os níveis de trifosfato de deoxinucleosídeos (dNTP) são altamente variáveis, o aumento efetivo da concentração e da oferta intracelular de bases timinas (dTTP) em detrimento de citosinas (dCTP) poderia privilegiar a assimilação de timinas na fita de polaridade negativa de DNA viral e esta incorporação errônea ocasionaria o acúmulo de adeninas na fita positiva de cDNA viral. Entretanto, esta possibilidade também não foi sustentada porque a condição observada não foi reprodutível em sistemas acelulares in vitro sem perda de especificidade das substituições. Assim sendo, desde os primeiros relatos, a exatidão das substituições G → A atraiu a atenção dos pesquisadores porque parecia apontar para um possível evento bioquímico novo cujo alvo eram os genomas do HIV-1. Em 1997 um ensaio bem conduzido agregou um elemento-chave para o entendimento do processo de hipermutação estudando linhagens de HIV-1 defectivas para a expressão de vif (fator de infectividade viral). Nesta época percebeu-se que macrófagos, linfócitos T primários e algumas outras linhagens de linfócitos T (como H9, CEM, Hut78 e PM1) apresentavam um fenótipo “não permissivo” para a replicação viral de partículas de HIV-1 deTendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23) fectivas para a proteína vif, enquanto outros tipos celulares (como as linhagens SupT1, COS, C8166, HeLa, Jurkat, 293T e CEM-SS) eram “permissivos” nestas mesmas condições. Salienta-se que para haver replicação viral nas células “não permissivas” era obrigatória a expressão da proteína vif e, adicionalmente, observou-se que, na verdade, células “não permissivas” produziam quantidades normais de vírions defectivos para vif, mas a capacidade destas partículas de estabelecer novas infecções reduzia-se dramaticamente em comparação com partículas virais normais. Na época, duas explicações foram consideradas para o fenômeno observado: na primeira, a diferença de permissividade à replicação de linhagens com deleção de vif poderia ser devido a um fator produzido nas células “não permissivas” o qual, na ausência de vif, seria responsável pelo fenótipo “não permissivo” ou, na segunda, as células das linhagens “não permissivas” carregavam um fator que auxiliava a replicação viral e que mimetizava a ação da proteína vif. A fim de verificar em qual grupo de linhagens celulares estava o fator que determinava os fenômenos observados, foram construídos sistemas de heterocarions, implantando núcleo de célula com uma característica no citoplasma de outra. Neste ensaio, o heterocarion que permitiu a conclusão do estudo era constituído a partir da fusão do citoplasma de uma célula “permissiva” ao núcleo de uma célula “não permissiva”. Nesta condição, observou-se que o sistema construído apresentava um fenótipo “não permissivo” quando exposto a partículas virais defectivas para a expressão de vif. A partir desta evidência, sugeriu-se que o fator inibidor da replicação do HIV-1 na ausência de vif era sintetizado nas linhagens de células “não-permissivas”, uma vez que o controle da expressão do conjunto de proteínas de uma célula é determinado em nível nuclear e que a transmissão do núcleo de uma célula de linhagem “não permissiva” para o citoplasma de uma célula de linhagem permissiva modificou o fenótipo da célula receptora do núcleo. Na época, iniciou-se uma corrida para identificar qual fator celular era responsável pelo fenótipo de inibição da replicação do HIV-1 observado. Comparando o conjunto de cDNAs de dois tipos celulares da linhagem humana de linfócitos T: CEM e CEMss que, teoricamente, diferiam exclusivamente na permissividade à replicação viral de partículas virais do HIV-1 com deleção de vif, Sheehy e coTendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23) laboradores, em 2002(8) identificaram a proteína responsável pelo referido fenótipo não permissivo e esta foi denominada CEM15 e, posteriormente, identificada como uma APOBEC (apolipoprotein B mRNA-editing catalytic polypeptide) celular e, mais especificamente, como APOBEC3G(8). Além disso, corroboraram-se os resultados obtidos por Sheehy e colaboradores(8) a partir da modificação do fenótipo de linhagens “permissivas” 293T para “nãopermissivas”, transferindo diretamente proteínas APOBEC3G a estas células ou induzindo nestes sistemas a expressão transiente de APOBEC3G. Em resumo, o processo de hipermutação observado por Vartanian e o fenótipo “não permissivo” que resultou da construção dos heterocarions é atribuído ao efeito das APOBECs celulares. Adicionalmente, o conjunto de estudos que possibilitou a descoberta das APOBECs elucidou a compreensão de que vif é essencial para a replicação do HIV-1 e que a expressão de APOBEC3G restringe-se a células de linhagens não permissivas. A FAMÍLIA E A AÇÃO DAS APOBECs CELULARES Ao longo do tempo, a constante interação entre genomas celulares e partículas virais ou elementos móveis do genoma (e.g. retrotransposons) selecionou defesas nas células hospedeiras como, por exemplo, fenômenos epigenéticos(9) e RNAs de interferência(10). A atividade de edição do DNA (G → A) observada no processo de hipermutação pelas APOBECs3 no HIV-1 representa uma forma de defesa antiviral e contra elementos móveis do genoma. Os mecanismos de splicing dos RNA mensageiros, de modificações pós-transcricionais ou póstraducionais, podem imprimir na informação genética expessa uma informação distinta daquela contida no gene original e pode ocorrer através de inserção, deleção, modificação ou substituição (edição) de bases. Evolutivamente, as proteínas da superfamília das APOBECs são encontradas a partir dos vertebrados (peixes ósseos) e, através da atividade de edição do DNA e/ou RNA, desempenham papéis em vias enzimáticas importantes e distintas nesta classe. As APOBECs são caracterizadas pela presença de um ou dois domínios ligadores de zinco do tipo His-Xaa-Glu-Xaa23-28Pro-Cys-Xaa2-4-Cys(11) os quais são responsáveis pela atividade citidina deaminase(12). No homem, as proteínas da família das APOBECs identificadas até o presente momento são APOBEC1, APOBEC2, 13 as APOBECs3, e AICD (activation-induced cytidine deaminase). Recentemente, a partir de análise computacional, foi encontrada uma proteína que apresenta os domínios característicos da família das APOBECs/ AICD. Esta proteína foi nomeada APOBEC4 e, por ser expressa principalmente no testículo, suspeita-se que esteja relacionada a algum evento do processo de espermatogênese ou ao controle de retrovírus endógenos presentes nestas células germinativas(13). O acrônimo APOBEC (apolipoprotein B mRNA-editing catalytic polypeptide) originou-se na descoberta do primeiro membro da família, a APOBEC1 que é expressa nos enterócitos, é editora de RNA e está envolvida no metabolismo lipídico. APOBEC1 converte citidina a uracila no RNA mensageiro da apoliproteína B (apoB) resultando num códon de terminação prematuro que codifica para uma proteína de função truncada e de menor densidade, a ApoB48 ao invés de ApoB100(14). Por outro lado, APOBEC2 é expressa em células cardíacas e de musculatura lisa, mas suas funções fisiológicas permanecem não esclarecidas(15) e a AICD desempenha papel na imunidade humoral. AICD atua em eventos de recombinação dos segmentos V, D e J das imunoglobulinas na medula óssea e no processo de hipermutação somática nos centros germinativos dos linfócitos B(16,17). Diferentemente das outras proteínas da família identificadas até o momento, em 2002, foram descritas proteínas APOBECs com exclusiva atuação no citoplasma celular. A partir do mapeamento de possíveis sequências com sítio ativo citidina deaminase com a metodologia FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) para procura de cDNAs de APOBECs, foi encontrado um locus no cromossomo 22 com sete genes com características da família das APOBECs arranjados in tandem, nomeados de APOBEC3A, 3B, 3C, 3DE, 3F, 3G e 3H. As proteínas da família das APOBECs3 geralmente apresentam um único domínio citidina deaminase carboxi-terminal. As proteínas desta família que apresentam uma duplicação do domínio citidina deaminase em ambas as extremidades da proteína são as APOBECs 3B, 3DE, 3G, 3F e 3H as quais, coincidentemente, possuem atividade antiviral(18,19,20,21,22,23). Uma das evidências de que o mecanismo de atividade antiviral destas proteínas relaciona-se ao domínio citidina deaminase é que existe uma relação direta de dose-resposta entre a concentração intracelular 14 das APOBECs e os níveis de hipermutação das partículas virais(24). APOBEC3G e 3F são as mais estudadas até o presente momento e atuam como potentes fatores de restrição da infecção viral pósentrada em partículas de HIV-1 defectivas para a expressão de vif. A presença em material clínico primário de sequências provirais com evidências de hipermutação em diferentes níveis indicam que estas proteínas exercem ação na infecção natural pelo HIV-1(25,26). Entretanto, evidências têm sido reunidas de que, tanto para APOBEC3G(27,28,29) quanto para a APOBEC3F(30), existe atividade antiviral independente de hipermutação. Nestes estudos, foi detectada a manutenção uma importante fração do efeito antiviral mesmo quando a função do dominio citidina deaminase carboxi-terminal das APOBECs era abolida por mutação sítio dirigida sobre este domínio catalítico. Adicionalmente, mutações na extremidade oposta destas proteínas, a região amino-terminal, não alteraram a função editora da enzima, porém tais mutações levaram a um empacotamento ineficiente das APOBECs no vírion nascente(30). Outras viroses que também sintetizam DNA por transcrição reversa em nível de citoplasma também são inibidas pelas APOBECs: HIV-2, SIVagm (vírus da imunodeficiência símia, do macaco verde da África), MLV (vírus da leucemia murina), HTLV-1 (vírus da leucemia humana de células T tipo 1) e hepadnaviroses como o HBV (vírus da hepatite B)(31,32,33,34), além de retroelementos conhecidos do genoma como Ty1, MusD, Alu e L1(35,36). Com relação às informações dos trabalhos supracitados, destaca-se que a inibição de vários elementos que são alvos das APOBECs3 (HBV, HTLV-1) ocorre também por mecanismos distintos da hipermutação, reforçando evidências para um possível efeito antiviral independente da atividade citidina deaminase. Estudos a posteriori poderão resultar na identificação de um efeito pleiotrópico das APOBECs3 ou em outro domínio funcional ainda não identificado nestas proteínas. APOBEC-1 e AICD atuam no núcleo e possuem uma região que possui um sinal de localização nuclear (NLS –Nuclear Localisation Signal) permitindo com que estas proteínas sejam reconhecidas e importadas para o núcleo da célula. Por outro lado, APOBEC3G e suas parálogas possuem domínios citidina deaminase ligadores de zinco nas regiões amino e carboxi-terminais que tornam estas proteínas específicas para a ligação com RNA e para Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23) conversão de citidinas a uridinas exclusivamente em nível citoplasmático. A propriedade das APOBECs3 de se ligarem a RNA permite-lhes ser empacotadas juntamente com as partículas virais por interagirem com a poliproteína do nucleocapsídeo de gag e/ou o RNA do HIV-1, bem como a propriedade de as mesmas associarem-se a RNAs celulares ou ribonucleoproteínas e formar complexos. Assim sendo, as APOBECs 3 não possuem sinal de localização nuclear mas, por outro lado, possuem uma região que codifica para um sinal de localização citoplasmática (CRS – Cytoplasmic Retention Signal) e este sinal parece ser determinante para a localização destas proteínas no citoplasma celular mais que sua interação com RNAs e complexos ribonucleoproteicos(37). Antes de as APOBEC3G e suas parálogas interagirem com as partículas de HIV-1 na célula hospedeira e, as APOBECs podem estar em duas formas distintas: complexos de baixa massa molecular ou complexos de alta massa molecular, relacionados a diferentes atividades biológicas(38). Classicamente, observou-se que os linfócitos T CD4 positivos em repouso expressam APOBEC3G como complexo de baixa massa molecular – sem associação a outros complexos de RNA – permitindo que estas enzimas estejam livres para serem empacotadas nas partículas virais nascentes de HIV-1 e que atuem no próximo ciclo de transcrição reversa na deaminação de citidina a uridina. Em linfócitos T CD4 ou ativados ou linhagens celulares imortalizadas, APOBEC3G são recrutadas a complexos de alta massa molecular em centros de processamento de RNA mensageiro onde se associam a corpos P, polissomos, grânulos de stress e complexos ribonucleoproteicos associados à retrotransposons. Quando os complexos de alta massa molecular da APOBEC3G são tratadas com enzimas RNAse, que clivam o RNA, a APOBEC3G retorna à forma de baixa massa molecular, que é sua forma ativa contra o HIV-1(39). Um estudo recente encontrou evidências de que a enzima APOBEC3G empacotada na partícula viral nascente só é ativada depois da atuação da enzima RNAseH do HIV-1 durante a transcrição reversa. De acordo com este estudo, as enzimas APOBECs3G empacotadas nas partículas virais nascentes não são ativas devido à associação com o RNA genômico do HIV-1 e, neste contexto, a ativação das mesmas, iniciaria somente a partir do momento Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23) em que a enzima viral RNAseH degrada o RNA genômico viral, simultaneamente à exposição da fita de DNA de polaridade negativa recém-sintetizada do HIV-1(40). Portanto, a reunião da APOBEC3G aos complexos de alta ou baixa massa molecular deve regular o efeito das enzimas antivirais e, neste contexto, a condição para que ocorram infecções retrovirais de sucesso permanece ligada às formas de alta massa molecular das enzimas antivirais. Como dito anteriormente, a hipermutação é detectada no HIV-1 como o acúmulo de substituições monótonas de guanina por adenina (G → A) ao longo do genoma viral. O processo ocorre na fita de polaridade negativa sintetizada a partir da transcrição reversa viral a qual sofre, ao longo de sua extensão, a deaminação de bases citidina a uridina (C → U) por ação das APOBECs celulares e, à medida que a fita complementar (fita de polaridade positiva) é sintetizada, observa-se a fixação de mutações G → A no DNA pré-integrativo e DNA proviral, caracterizando a substituição específica do processo de hipermutação(41). As APOBECs 3G e 3F são encapsidadas nos vírions nascentes e atuam durante transcrição reversa do ciclo replicativo seguinte na edição do DNA viral recém-sintetizado(42,43) O DNA viral que sofreu ação das APOBECs contém excesso de uridinas e acredita-se que pode sofrer degradação por nucleases celulares pela remoção de uridinas pela enzima uracil glicosilase criando vários sítios apurínicos. Entretanto, o principal mecanismo pelo qual as APOBECs celulares são referidas como proteínas de ação antiviral é o fato de o DNA editado por estas enzimas origina códons de terminação em fase de leitura da sequência viral os quais são suficientemente capazes de inviabilizar a partícula viral. Neste contexto, o aminoácido triptofano (W) desempenha um papel importante na origem de códons de terminação em fase de leitura. O triptofano, codificado pela trinca TGG, quando é alvo do processo de hipermutação originará os códons TAG, TGA ou TAA que sinalizam para a terminação precoce da síntese protéica no HIV-1. Em resumo, por mais de um mecanismo, as APOBECs podem ocasionar a perda do potencial codificante de partículas virais, seja induzindo mecanismos de reparação que culminam na degradação do DNA viral, seja ocasionando a formação de códons de terminação precoces em proteínas com função enzimática ou estrutural, seja por atividade antiviral independente de atividade citidina deaminase. 15 Reitera-se que existem mutações G → A que não são ocasionadas pela ação das APOBECs e que fazem parte do espectro de mutações que ocorrem durante o ciclo replicativo do HIV-1. Considerando-se o contexto específico das substituições G → A das APOBECs, reconhece-se ainda que as APOBECs3 celulares apresentam preferência por fita-alvo de DNA, por sequências dinucleotídicas ao longo do genoma viral e por região do genoma viral. Com relação à fita-alvo, sabe-se que a deaminação ocorre na fita negativa do cDNA viral (cDNA de fita simples) intermediário da transcrição reversa. As citidinas precedidas de citidinas ou de uridinas são deaminadas a uridinas (5´CpC e 5´TpC, em que a base grifada deve ser substituída por U, resultando em 5´CpU e 5´TpU), respectivamente, de acordo com a especificidade de APOBEC3G e 3F. De maneira correspondente, se é avaliada a fita codante de cDNA, as APOBECs 3G e 3F atuam, respectivamente, na primeira base G dos domínios dinucleotídicos 5´GpG (em que a base G grifada é aquela que deverá ser substituída por A) e 5´GpA da fita positiva do cDNA viral. Por outro lado, com relação à região do genoma viral que sofre ação das APOBECs celulares, foi observado que os tratos polipurínicos central e 3´LTR não são alvos do processo de hipermutação. Sabe-se que a iniciação para síntese do DNA viral de fita negativa se dá na região PBS (Primer Binding Site). Depois da síntese da primeira fita de DNA, a enzima viral RNase H degrada o RNA viral e inicia-se a síntese da segunda fita de DNA viral(43). Os tratos polipurínico central e 3´ são sequências com total homologia no HIV-1 e servem como iniciadores para a fita positiva do DNA viral uma vez que também são parcialmente resistentes à ação da enzima RNase H. Assim, acredita-se que a síntese da fita positiva do DNA viral deva ocorrer a partir de dois pontos distintos. As regiões dos tratos polipurínicos devem ser as expostas como fita simples por menor tempo e, por isso, são resistentes ao processo de hipermutação. Embora esta hipótese ainda não tenha sido confirmada, o fato de a taxa de hipermutação ao longo do genoma do HIV-1 evidenciar dois gradientes idênticos e crescentes a partir dos extremos 5´ do genoma viral e 5’ do trato polipurínico central corroboram a este favor. Por isso, regiões imediatamente a 3´ dos tratos polipurínicos tem probabilidade muito baixa de serem alvo do processo de hipermutação (e.g. vif) e regiões a 5´ destes 16 tratos funcionam como hot spots para hipermutação (e.g. integrase, nef). Como dito anteriormente, se realmente ocorrem dois sítios de iniciação de síntese da fita de cDNA de polaridade positiva, os gradientes de hipermutação observados podem refletir o tempo em que a fita negativa de cDNA é exposta e acessível à ação de proteínas com ação citidina-deaminase durante a transcrição reversa(45), embora perfis distintos de hipermutação também podem ser observados(46). A INTERAÇÃO ENTRE AS APOBECs CELULARES E VIF Em estudos com partículas de HIV-1 defeituosas para a expressão do gene Vif foi descrita restrição significativa do ciclo biológico viral que sucedem a entrada e a integração ao genoma hospedeiro e de incapacidade de estabelecimento de novas infecções(47,48). Além destes, estudos posteriores demonstraram que partículas mutantes de HIV-1 com deleção da atividade de vif eram suscetíveis à atividade antiviral da enzima APOBEC3G, entretanto, na presença de vif, a ação da APOBEC3G era superada. O fator de infectividade viral (virion infectivity factor – vif) é uma fosfoproteína básica do HIV de aproximadamente 23kDa produzida em estágios tardios da replicação e sua expressão é detectada em todas as lentiviroses, exceto no EAV (vírus da anemia eqüina)(49). Vif codifica para uma proteína citoplasmática de aproximadamente 220 aminoácidos e é considerada uma proteína acessória porque não é essencial para a replicação do HIV-1 em algumas linhagens celulares (e.g. SupT1, COS, C8166, HeLa, Jurkat, 293T e CEM-SS, as linhagens denominadas “permissivas” no início desta revisão). Originalmente denominada sor (short open reading frame), vif se relaciona à patogênese viral in vivo através de modulação positiva da infectividade aumentando em até mil vezes o potencial infectivo da partícula viral(50). As APOBECs 3 são proteínas que se ligam ao RNA e por este mecanismo são encapsidadas na partícula viral. Adicionalmente, estudos anteriores mensuraram que somente 7±4 moléculas de APOBEC por partícula viral são incorporadas em HIV-1 defectivo para a proteína vif, sugerindo que, mesmo com uma limitação física, as APOBECs3 atuam como barreira catalítica nos eventos de transcrição reversa viral em sistemas biológicos vivos(51). Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23) C M Y CM MY CY CMY K 01 CAPA AN CELSENTRI OP 02.ai C M Y CM MY CY CMY K 22.06.09 21:49:45 02 MIOLO AN CELSENTRI OP 02.ai C M Y CM MY CY CMY K 22.06.09 21:52:01 03 VERSO AN CELSENTRI OP 02.ai C M Y CM MY CY CMY K 23.06.09 15:08:32 Em partículas de HIV-1 deficientes para vif, a APOBEC3G é incorporada aos vírions nascentes, ocasionando altas taxas de hipermutação e acúmulo de genomas defectivos(52). Por outro lado, posteriormente, estudos mais detalhados demonstraram que em partículas virais normais, vif forma um complexo com APOBEC3G marcando-a para sua poliubiquitinação e conseqüente degradação via proteossoma, e que de maneira muito semelhante esse evento também ocorre com a APOBEC3F(53,54), mas não com a APOBEC3B(28). Assim sendo, apesar de a hipermutação ser um fenômeno prevalente(55) e que funciona como fator de restrição antiretroviral, seus efeitos são prejudicados devido às interações funcionais entre APOBECs3 e vif. O mecanismo através do qual vif prejudica a ação das APOBECs celulares foi elucidado revelando que vif se associa com um complexo celular denominado elonguina/ culina/ E3 ligase e, através deste complexo, se liga às APOBECs 3 e ocasiona a inserção de ubiquitinas que corresponde a uma modificação pós-traducional que marca estas enzimas antivirais para degradação via proteassoma 26S(56). A proteína vif funciona como uma molécula adaptadora que consegue integrar a organela proteassoma do sistema celular de degradação protéica às enzimas antivirais APOBECs3. Contudo, apesar do efeito destrutivo da proteína acessória vif do HIV-1 para com a maioria das APOBECs celulares, o efeito da hipermutação no genoma viral é comumente observado em sistemas de cultura celular e em amostras clínicas, evidenciando que a ação de vif não é suficiente para depletar todo o estoque intracelular de APOBEC3G. AÇÃO IN VIVO DAS APOBECs3 Como citado inicialmente, diferentes técnicas detectaram a hipermutação ao longo do genoma do HIV-1 in vitro(57) bem como em células mononucleares de sangue periférico de indivíduos infectados pelo vírus(58), demonstrando que o evento da hipermutação ocorre também em sistemas vivos porque o DNA hipermutado é capaz de integrar no genoma hospedeiro. O estudo de Kieffer de 2005(26) utilizou pacientes submetidos à terapia antiretroviral para avaliar a presença de sequências virais hipermutadas nos compartimentos celular e plasmático. Neste estudo não foi detectada a presença de hipermutação no RNA viral, mas, por outro lado, quando se pesquisou o DNA viral arquivado Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23) nos linfócitos T CD4 positivos destes pacientes, foi observada hipermutação em cerca de 9% do total das sequências. Uma das conclusões do estudo foi que o DNA viral hipermutado pode integrar-se ao genoma hospedeiro, entretanto, dificilmente deve originar nova progênie viral; além disso, eventos de hipermutação devem ocorrer na grande maioria dos indivíduos infectados pelo HIV-1, senão em todos(54). Uma das perguntas mais importantes da atualidade com relação ao efeito das APOBECs celulares in vivo consiste na identificação do potencial real destas proteínas de restringir a infeção pelo HIV-1. Recentemente um estudo tentou relacionar níveis de expressão de RNA mensageiro da APOBEC3G e APOBEC3F com a carga viral, mas não encontrou correlação significativa entre esses dois parâmetros(59). Por outro lado, um estudo publicado em 2008 encontrou que indivíduos nos quais se registraram menores valores de set point de carga viral do HIV-1 quando da soroconversão apresentaram maior expressão de RNA mensageiro das APOBECs 3G e 3F(60). Outro estudo também publicado encontrou correlação entre hipermutação e menores valores de carga viral(61). Adicionalmente, polimorfismos genéticos podem resultar na produção de APOBECs com possível atividade enzimática diferenciada. Em um estudo publicado anteriormente, Pinn An e colaboradores(62) avaliaram a influência de polimorfismos da APOBEC3G na progressão para a AIDS, correlacionando o genótipo 186R/R com progressão rápida para a AIDS e este mesmo genótipo não foi encontrado nas populações que habitam o norte da Índia(63). Estes dados sustentam ainda evidências de que populações com histórias etnogeográficas diferentes podem sofrer efeitos genéticos distintos no contexto da infecção pelo HIV-1 devido a polimorfismos populacionais. Por outro lado, os eventos de hipermutação não parecem contribuir de maneira importante para a restrição da infecção viral no grupo de pacientes supressores de elite(64). Diferentemente do que foi considerado até o presente momento, alguns estudos têm mencionado um possível papel das APOBECs 3 na seleção de variantes resistentes do HIV-1. Estes estudos consideraram a possibilidade das APOBECs 3 serem expressas em diferentes níveis no ambiente intracelular e propuseram que em níveis subletais, ocasionando taxas mínimas de hipermutação, o efeito das APOBECs 3 estaria contribuindo para a diversifica21 ção das quasispécies virais, selecionando variantes resistentes durante a infecção natural pelo HIV-1 ou mesmo na vigência de tratamento antiretroviral. Esta sugestão aparentemente paradoxal foi revista e tratada por outros autores posteriormente e chegou-se, inclusive, a detectar vias de resistência a antiretrovirais que coincidem com as mutações geradas pelas APOBECs3 celulares(65,66). Estes estudos postularam as APOBECs virais com ação bilateral de benefício ou prejuízo à partícula viral. Salienta-se que embora já houvesse a definição de alguns algoritmos para a definição de hipermutação nos estudos que avaliam este processo mutacional, existem falhas a serem corrigidas no “padrão ouro” que define a hipermutação em sequências provirais. Estudos anteriores já definiram hipermutação como função do conteúdo A+T da sequência analisada, da presença de códons de terminação em fase de leitura e mesmo em função da quantidade relativa de mutações G → A específicas em relação às não específicas, mas estas definições se mostram em algum momento arbitrárias. Até o momento, sabe-se que o processo foge à aleatoreidade e que para que uma sequência proviral seja hipermutada, possivelmente a presença de códons de terminação não deve ser condição obrigatória. Entretanto, melhores padrões de hipermutação precisam ser definidos e universalizados. A hipermutação ocorre ao longo de todo o tempo de infecção pelo HIV-1. Trata-se de um processo mutacional altamente específico e não é acompanhado pelo aumento de outras mutações não relacionadas. O processo de hipermutação é pervasivo e, uma vez que ocorre indeferidamente ao longo de todo período vigência de infecção pelo HIV-1, mesmo no paciente tratado com antiretrovirias, postula-se que o que é mensurado nos exames de carga viral pode ser a quantidade de partículas virais já filtradas pelo processo de hipermutação. Adicionalmente, embora o DNA viral hipermutado seja capaz de integrar-se no genoma hospedeiro, é possível que a quantificação da hipermutação a partir da procura por sequências provirais hipermutadas subestime a real importância do processo se de fato houver alguma taxa de degradação do DNA hipermutado por nucleases celulares. Com relação às interações entre APOBEC e vif, por exemplo, seria interessante determinar se a hipermutação in vivo aparece exclusivamente em viroses defectivas para a expressão de vif ou se este fenômeno aparece em pacientes que superexpressam APOBECs 3F e 3G ou em indivíduos que codificam para enzimas APOBECs polimórficas e que são relativamente resistentes à ação de vif. Portanto vif também emerge como um alvo atrativo para intervenção farmacológica. É possível que um inibidor eficiente de vif ou uma droga que induza a uma fenocópia da proteína vif defeituosa possa resultar em efeitos importantes no contexto de ação das APOBECs celulares, principalmente se a droga conseguir acessar regiões anatômicas de difícil penetração farmacológica. A otimização da ação das APOBECs poderia, na melhor instância, permitir que o efeito antiviral o qual, seja por hipermutação, ou seja, por outro tipo de restrição, levasse ao colapso genético das populações virais do HIV-1. Alternativamente, o bloqueio direcionado de estruturas celulares, como o sistema de degradação das APOBECs via proteassoma poderia permitir empacotamento mais eficiente das proteínas antivirais nas partículas de HIV-1 nascentes com o risco mínimo de desenvolver resistência. Recentemente identificou-se que a região responsável pela localização citoplasmática da APOBEC3G localiza-se próxima à região amino-terminal da proteína e que se sobrepõe à região que interage com as proteínas vif e gag do HIV-1. Em conclusão, muitas são as possibilidades abertas pelo entendimento da ação das APOBECs virais, tanto no contexto da interação vírus-hospedeiro, quanto no entendimento da ecologia do HIV-1 e de outras lentiviroses e retroelementos. Referências Bibliográficas 1. M ansky LM, Temin HM. Lower in vivo mutation rate of human immunodeficiency virus type I than that predicted from the fidelity of purified reverse transcriptase. J Virol 1995; 69: 5087-94. 2. Levy DN, Aldrovandi GM, Kutsch O, Shaw GM. Dynamics of HIV-1 recombination in its natural target cells. Procl Natl Acad Sci USA 2004; 101: 42-4-09. 3. Perelson AS, Neumann AU, Markowitz M, Leonard JM, Ho DD. HIV-1 dynamics in vivo: virion clearance rate, infected cell life-time, and viral generation time. Science 1996; 271: 1582-6. 4. Li H, Hui H, Buegess CJ, Price RW, Sharp PM, Hahn BH, Shaw GM. Complete nucleotide sequence, genome organization, and biological properties of human immunodeficiency virus type 1 in vivo: evidence for limited defectiveness and complementation. J Virol 1992; 66: 6587-6600. 22 5. S anchez G, Xu X, Chermann JC, Hirsh I. Accumulation of defective viral genomes in peripheral blood mononuclear cells of HIV infected individuals. J Virol 1997; 71: 2233-40. 6. Vartanian JP, Meyerhans A, Asjo B, Wain-Robson S. Selections, recombination and G → A hypermutatoin of human immunodeficiency virus type 1 genomes. J Virol 1991; 65: 1779-88. 7. Pathak VK, Temin HM. Broad spectrum of in vivo forward mutations, hypermutations, and mutational hotspots in a retroviral shuttle vector after a single replication cycle: substitutions, frameshifts, and hypermutations. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87:6019-23. 8. Sheehy AM, Gaddis NC, Choi JD, Malim MH. Isolation of a human gene that inhibits HIV-1 infection and is suppressed by the viral Vif protein. Nature 2002; 418: 646-50. Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23) 9. T aniguchi Y, Nosaka K, Yasunaga J, Maeda M, Mueller N, Okayama A, Matsuoka M. Silencing of human T-cell leukemia virus type 1 gene transcription by epigenetic mechanisms. Retrovirology 2005; 2: 64-80. 10. Kapadia SB, Brideau-Andersen A, Chisari FV. Interference of hepatitis C virus RNA replication by short interfering RNAs. PNAS 2003; 100: 2014-8. 11. Mian IS, Moser MJ, Holley WR, Chatterjee A. Statistical modelling and phylogenetic analysis of a deaminase domain. J Comput Biol 1998; 5: 57-72. 12. MacGinnitie AJ, Anant S, Davidson NO. Mutagenesis of apobec-1, the catalytic subunit of the mammalian apolipoprotein B mRNA editing enzyme, reveals distinct domains that mediate cytosine nucleoside deaminase, RNA binding, and RNA editing activity. J. Biol. Chem 1995; 270: 14768–75. 13. Rogozin IB, Basu MK, Jordan IK, Pavlov YI, Koonin EV. APOBEC4, a new member of the AID/APOBEC family of polynucleotide (deoxi)cytidine deaminases predicted by computacional analysis. Cell Cycle 2005; 4: 1281-5. 14. Teng BB, Ochsner S, Zhang Q, Soman KV, Lau PP, Chan L. Mutational analysis of apolipoprotein B mRNA editing enzyme (APOBEC1). structure-function relationships of RNA editing and dimerization. J Lip Res 1999; 40: 623-35. 15. Liao W, Hong SH, Chan BH, Rudolph FB, Clark SC, Chan L. APOBEC-2, a cardiacand skeletal muscle-specific member of the cytidine deaminase supergene family. Biochem Biophys Res Commun. 1999; 260:398-404. 16. Basu U, Chaudhuri J, Alpert C, Dutt S, Ranganath S, Li G. The AID antibody diversification enzyme is regulated by protein kinase A phosphorylation. Nature 2005; 438: 508–511. 17. Muramatsu M, Sankaranand VS, Anant S, Sugai M, Kinoshita K, Davidson NO, Honjo T. Specific expression of activation-induced cytidine deaminase (AID), a novel member of the RNA-editing deaminase family in germinal center B cells. J Biol Chem 1999; 274: 18470-6. 18. Zheng YH, Irwin D, Kurosu T, Tokunaga K, Sata T, Peterlin BM. Human APOBEC3F is another host factor that blocks human immunodeficiency virus type 1 replication. J Virol 2004 ; 78: 6073-6. 19. Jarmuz A, Chester C, Bayliss J, Gisbourne J, Dunham I, Scott J, Navartam N. An anthropoid-specific locus orphan C to U RNA editing enzimes on cromosome 22. Genomics 2002; 79: 285-97. 20. Kobayashi ATK, Shindo K, Abudu A, Fukunaga K, Uchiyama T. APOBEC3G targets specific virus species. J Virol 2004;78: 8238–44. 21. Rose KM, Marin M, Kozak SL, Kabat D. Regulates production and anti-HIV type 1 activities of cytidine deaminases APOBEC3B, 3F and 3G. AIDS Res Hum Retroviruses 2005;21:611-9. 22. Dang Y, Wang X, Esselman WJ. Identification of APOBEC3DE as another antiretroviral factor from the human APOBEC family. J Virol 2006;80:10522-33. 23. Polymorphisms and splice variants influence the antiretroviral activity of human APOBEC3H. J Virol 2009;83:295-303. 24. Suspene R, Sommer P, Henry M, Ferris S, Guetard D, Pochet S, Chester A, et al. APOBEC3G is a single stranded DNA cytidine deaminase and functions independently of reverse transcriptase. Nucleic Acid Res 2004; 32: 2421-9. 25. Janini M, Rogers M, Birx DR, McCutchan FE. Human immunodeficiency virus type 1 DNA sequences genetically damaged by hypermutation are often abundant in patient peripheral blood mononuclear cells and may be generated during near-simultaneous infection and activation of CD4(+) T cells. J Virol 2001; 75: 7973-86. 26. Kieffer TL, Kwon P, Nettles RE, Han Y, Ray SC, Siliciano RF. G-> A hypermutation and reverse transcriptase regions of human immunodeficiency virus type 1 residing in resting CD4+ T cells in vivo. J Virol 2005, 1975-80. 27. Newman ENC, Holmes RK, Craig HM, Klein KC, Lingappa JR, Malim MH, Sheehy AM. Antiviral function of APOBEC3G can be dissociated from cytidine deaminase activity. Curr Biol 2005; 15: 166-70. 28. Chiu YL, Soros VB, Kreisberg JF, Stopak K, Yonemoto W, Greene WC. Cellular apobec restricts HIV-1 infection in resting CD4+ T cells. Nature Med 2006. 29. Bishop KN, Holmes RK, Malim MH. Antiviral potency of APOBEC proteins does not correlate with cytidine deamination. J Virol. 2006;80: 8450-8. 30. Holmes R, Koning FA, Bishop KN, Malim M. APOBEC3F can inhibitthe accumulation of HIV-1 reverse transcription products in the abscence of hypermutation. J Biol Chem 2007; 282: 2587-95. 31. He Z, Zhang W, Chen G, Xu R, Yu XF. Characterization of conserved motifs in HIV-1 Vif required for APOBEC3G and APOBEC3F interaction. J Mol Biol 2008; 381:1000-11. 32. Pery E, Rajendran KS, Brazier AJ, Gabuzda D. Regulation of APOBEC3 proteins by a novel YXXL motif in human immunodeficiency virus type 1 Vif and simian immunodeficiency virus SIVagm Vif. J Virol 2009; 83:2374-81. 33. Derse D, Hill SA, Princler G, Lloyd P, Heidecker G. Resistance of human T cell leukemia virus type 1 to APOBEC3G restriction is mediated by eements in nucleocapside. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 20: 2915-20. 34. Rösler C, Köck J, Kann M, Malim MH, Blum HE, Baumert TF, von Weizsäcker F. APOBEC-mediated interference with hepadnovirus production. Hepatology 2005; 42: 301-9. 35. Bogerd HP, Wiegand HL, Doehle BP, Lueders KK, Cullen BR. Cellular inhibitors of long interspersed element 1 and Alu retrotransposition. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 8780-5. 36. Chen H, Lilley CE, Yu Q, Lee DV, Chou J, Narvaiza I, Landau NR, et al. APOBEC3A is a potent inhibitor of adeno-associated virus and retrotransposons. Curr Biol 2006; 16: 480-5. 37. Benett RP, Presnyak V, Wedekind JE, Smith HC. Nuclear Exclusion of the HIV-1 host defense factor APOBEC3G requires a novel cytoplasmic retention signal and is not dependent on RNA binding. J Biol Chem 2008; 283: 7320-7. Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 11-23) 38. C hiu YL, Soros VB, Kreisberg JF, Stopak K, Yonemoto W, Greene WC. Cellular APOBEC3G restricts HIV-1 infection in resting CD4+ T cells. Nature 2005; 435: 108-14. 39. Gallois-Montbrun S, Kramer B, Swanson CM, Byers H, Lyan S, Ward M, Malim MH. Antiviral protein APOBEC3G localizes to ribonucleoprotein complexes found in P Bodies and stress granules. J Virol 2007; 81: 2165-78. 40. Soros VB, Yonemoto W, Greene WC. Newly synthesized APOBEC3G is incorporated into HIV virions, inhibited by HIV RNA, and subsequently activated by RNase H. PlS Pathogens 2007; 3: 152-65. 41. Vartanian JP, Meyerhans A, Asjo B, Wain-Hobson S. Selection, recombination, and G → A hypermutation of human immunodeficiency virus type 1 genomes. J Virol 1991; 5: 1779-88. 42. Pion M, Granelli-Piperno A, Mangeat B, Stalder R, Correa R, Steinman RM, Piguet V. APOBEC3G/3Fmediates intrinsic resitance of monocyte-derived dendritic cells to HIV-1 infection. J Exp Med 2006; 203: 2887-93. 43. Franca R, Spadari S, Maga G. APOBEC deaminases as cellular antiviral factors: A novel host defense mechanism (review). Med Sci Monit 2006; 12: 92-8. 44. W isniewski M, Balakrishnan M, Palaniappan C, Fay PJ, Bambara RA. The sequential mechanism of HIV reverse transcriptase RNAse H. J Biol Chem 2000; 275:37664‑71. 45. Suspene R, Rusniok C, Vartanian JP, Wain-Hobson S. Twin gradients in APOBEC3 edited HIV-1 DNA reflect the dynamics of lentiviral replication. Nucleic Acid Res 2006; 34: 4677-84. 46. Kijak GH, Janini LM, Tovanabutra S, Sanders-Buell E, Arroyo MA, Robb ML, Michael NL, et al. Variable contexts and levels of hypermutation in HIV-1 proviral genomes recovered from primary peripheral blood mononuclear cells. Virology 2008; avaiable in doi:101016/j.virol.2008.03.017. 47. Gaddis NC, Chertova E, Sheehy AM, Henderson LE, Malim MH. Comprehensive investigation of the molecular defect in vif-deficient human immunodeficiency virus type 1 virions. J Virol 2003; 77: 5810-20. 48. Sheehy AM, Gaddis NC, Malim MH. The antiretroviral enzyme APOBEC3G is degraded by the proteassome in response to HIV-1 Vif. Nature Med 2003; 9: 1404-7. 49. ObersteMS, Gonda MA. Conservation of amino-acid sequence motifs in lentivirus Vif proteins. Virus Genes 1992; 6:95–102. 50. Fisher, AG, Ensoli B, Ivanoff L, Chamberlain M, Petteway S, Ratner L, Gallo RC, et al. The sor gene of HIV-1 is required for efficient virus transmission in vitro. Science 1987;237: 888–93. 51. Xu H, Chertova E, Chen J, Ott, DE, Roser JD, Hu WS, Pathak VK. Stoichiometry of the antiviral protein APOBEC3G in HIV-1 virions. Virology 2007; 10: 1-10. 52. Mangeat B, Turelli P, Caron G, Friedli M, Perrin L, Trono D. Broad antiretroviral defence by human APOBEC3G through lethal editing of nascent reverse transcripts. Nature 2003; 424: 99-103. 53���������������������������������������������������������������������������������� . ������������������������������������������������������������������������������� Liu B, Sarkis PTN, Luo K, Yu Y, Yu XF. Regulation ���������������������������������������� of Apobec3F and human immunodeficiency virus type 1 Vif by Vif-Cul5-ElonB/C E3 ubiquitin ligase. J Virol. 2005;79: 9579-87. 54. Shirakawa K, Takaori-Kondo A, Kobayashi M, Tomonaga M, Izumi T, Fukunaga K, Sasada A, et al. Ubiquitination of APOBEC3 proteins by the Vif-Cullin5-ElonginBElonginC complex. Virology 2006; 344: 263-6. 55. Kieffer TL, Kwon P, Nettles RE, Han Y, Ray SC, Siliciano RF. G → A hypermutation in protease and reverse transcriptase regions of human immunodeficiency virus type 1 residing in resting CD4 +T cells in vivo. J Virol 2005; 79: 1875-80. 56. Marin M, Rose KM, Lozak SL, Kabat D. HIV-1 vif protein binds the editing enzyme APOBEC3G and induces its degradation. Nat Med 2003; 9: 1398-1403. 57. Martinez MA, Vartanian JP, Wain-Hobson S. Hypermutagenesis of RNA using human immunodeficiency virus type 1 reverse transcriptase and biased dNTP concentrations. Proc Natl Acad Sci 1994; 91: 11787-91. 58. Janini M, Rogers M, Birx DR, McCutchan FE. Human immunodeficiency virus type 1 DNA sequences genetically damaged by hypermutation are often abundant in patient peripheral blood mononuclear cells and may be generated during near-simultaneous infection and activation of CD4(+) T cells. J Virol 2001; 75: 7973-86. 59. Cho SJ, Drechsler H, Burke RC, Arens MQ. Powderly W, Davidson NO. APOBEC3F and APOBEC3G mRNA levels do not correlate with human immunodeficiency virus type 1 plasma viremia or CD4+ T-cell count. J Virol. 2006; 80: 2069-72. 60. Ulenga NK, Sarr AD, Hamel D, Sankale JL, Mboup S, Kanki PJ. Relationship between human immunodeficiency type 1 infection and expression of human APOBEC3G and APOBEC3F. AIDS Res Hum Retroviruses 2008;24:1285-90. 61. Pace C, Keller J, Nolan D, James I, Gaudieri S, Moore C, Mallal S. Population level analysis of human immunodeficiency virus type 1 hypermutation and its relationship with APOBEC3G and vif genetic variation. J Virol 2006; 80: 9259-69. 62. An P, Bleiber G, Duggal P, Nelson G, May M, Mangeat B, Alobwede I, et al. APOBEC3G genetic variants and their influence on the progression to AIDS. J Virol 2004; 78: 11070-6. 63. Rathore A, Chatterjee A, Yamamoto N, Dhole TN. Absecence of H186R polymorfhism in exon 4 of the APOBEC3G gene among North Indian individuals. Genet Test 2008; 12: 453-6. 64. Gandhi SK, Siliciano JD, Bailey JR, Siliciano RF, Blankson JN. Role of APOBEC3G/Fmediated hypermutation in the control of human immunodeficiency virus type 1 in elite suppressors. J Virol 2008; 82: 3125-30. 65. Berkhout B, de Ronde A. APOBEC3G versus reverse transcriptase in the generation of HIV-1 drug resistance mutations. Correspondence. AIDS 2004; 18: 1861-3. 66. Haché G, Mansky LM, Harris RS. Human APOBEC3G proteins, retrovirus restriction and HIV drug resistence. AIDS rewiews 2006; 8:148-57. 23 Relato de Caso Maraviroque: uso em paciente multiexperimentado de antirretrovirais Maraviroque: use in aN antiretroviral multi-experienced patient Simone Tenore Disciplina de Infectologia, Universidade Federal de São Paulo Endereço para correspondência: [email protected] Resumo O maraviroque é um antirretroviral utilizado em pacientes que apresentam tropismo do HIV por coreceptores CCR5. Este tipo de tropismo é mais frequentemente observado no inicio da infecção pelo HIV, em pacientes ainda sem tratamento ARV. Neste caso observamos um pacientes com extensa experiência prévia aos medicamentos ARV, ampla resistência aos inibidores de protease e falha à enfuvirtida. Descritores: enfuvirtida, resistência, maraviroque. Abstract Maraviroque is used in patients that present CCR5 tropism. This tropism is more frequently observed in the bigining of the HIV infection, in patients who are not HAART experienced. In this report we observe a patient with a large previous experience on HAART, presenting protease inhibitors resistance and terapeutic failure to enfuvirtide. Keywords: enfuvirtide, resistance, maraviroque. INTRODUÇÃO Paciente masculino, 44 anos, diagnóstico de infecção pelo HIV em 1997, com antecedente de neurotoxoplasmose, peumocistose, candidíase esofágica e retinite por cotomegalovírus. Tratamento antirretroviral (ARV) utilizado de 1997 a 2008: } AZT/ddI/IDV } AZT/3TC/IDV } d4T/3TC/IDV } d4T/NVP/NFV } d4T/NVP/IDV/RTV } d4T/NVP/NFV } EFV/ddI/AMP/r } d4T/3TC/LPV/r } 3TC/ddI/LPV/r/enfuvirtida (2006) Em 09/2008 foi realizada a genotipagem, após o paciente apresentar falha com o último esquema, que evidenciou as seguintes mutações: Mutações Associadas aos ITRN 41L, 75S, 118I, 184V, 208Y, 210W, 215Y Mutações Associadas aos ITRNN 108I, 181Y Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease 10I, 20R, 32I, 33F, 36I, 46L, 47V, 54M, 63P, 71A, 82A, 90M, 93L Interpretação do Algoritmo Brasileiro: Legenda: AZT: zidovudina, ddI: didanosina, IDV: indinavir, 3TC: lamivudina, d4T: estavudina, NVP: nevirapina, NFV: nelfinavir, RTV: ritinavir, EFV: efavirenz, AMP/r: amprenavir/ritonavir, LPV/r: lopinavir/ritonavir 24 Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 24-25) Como o paciente não apresentava nenhuma droga ativa para compor o esquema ARV, foi solicitado teste de tropismo, na tentativa de compor um esquema com raltegravir, visto que o paciente já havia utilizado enfuvirtida e falhado com este medicamento. O teste de tropismo evidenciou tropismo R5. Em 1/2009 iniciado novo esquema ARV com 3TC, tenofovir, darunavir/ritonavir, raltegravir e maraviroque, na época com CD4 73 céls/mm3 e carga viral de 4.973 cópias/ml. Evolução após troca dos ARV: Data CD4 (céls/mm3) Carga Viral (cópias/ml) 1/2009 65 58 3/2009 54 <50 5/2009 98 <50 7/2009 136 <50 Discussão Neste caso observamos um pacientes com extensa experiência prévia aos medicamentos ARV, ampla resistência na protease e já com falha a enfuvirtida. Segundo as recomendações nacionais e internacionais, um esquema de resgate deve conter pelo menos duas drogas ativas, e se possível a utilização de uma nova classe ainda não utilizada [1-5]. O maraviroque só deve ser utilizado em pacientes que apresentem tropismo do HIV por co-receptores CCR5. Este tipo de tropismo é mais frequente no inicio da infecção pelo vírus, em pacientes ainda sem tratamento ARV [6,7,8], porém alguns estudos demonstraram que pacientes já com doença mais avançada, com uso prévio de ARV, podem apresentar tropismo R5 em 49% a 78% dos casos[6,8,9,10,11,12]. O maraviroque foi estudado para uso em pacientes multiexperimentados nos ensaios clínicos MOTIVATE 1 e 2.[13] Nestes estudos 1049 pacientes foram randomizados para receber placebo ou maraviroque associado a um esquema otimizado por genotipagem. Em 48 semanas, em ambos os estudos, a média de queda de CV desde o basal foi superior com maraviroque comparado ao placebo: 1.82 log10 versus 0.8 log10 respectivamente, no MOTIVATE 1, e 1.87 log10 versus 0.76 log10 respectivamente no MOTIVATE 2. Mais pacientes atingiram CV inferior a 50 cópias/ml no grupo que recebeu a droga do estudo: 47%, vs 16% no placebo do MOTIVATE 1 e 45% vs 18% no MOTIVATE 2. O ganho de CD4 também foi superior com o uso de maraviroque. A frequência de eventos adversos foi similar entre os grupos. No tratamento de resgate o uso de novas classes de ARV, tem papel fundamental, especialmente quando não existem drogas de alta barreira genética, como os inibidores da protease, com atividade plena para compor este novo esquema. Consequentemente estas novas classes podem agregar vantagens na elaboração do esquema de resgate, desde que acompanhadas de outra droga com sensibilidade preservada e possível efeito residual de classes já utilizadas previamente. Referências Bibliográficas 1. R ecomendações para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2007/2008-Ministério da Saúde, Programa Nacional de DST/AIDS. Disponível em www.aids.gov.br 2. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents, Novembro 2008. Disponível em http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf 3. Antiretroviral treatment for adult HIV infection: 2008 recommendations of the International AIDS Society USA Panel. JAMA 2008, 300(5):555-570 4. Treatment of HIV-1 infected adults with antiretroviral therapy. HIV Medicine 2008; 9:563‑608 8. M oyle GJ, et al. Epidemiology and predictive factors for chemokine receptor use in HIV-1 infection. J Infect Dis. 2005;191:866-872. 9. M elby T, et al. HIV-1 coreceptor use in triple-class treatment-experienced patients: baseline prevalence,correlates and relationship to enfuvirtide response. J Infect Dis. 2006;194:238-246 10. W ilkin T, et al. HIV type 1 chemokine coreceptor use among antiretroviral experiencedpatients screened for a clinical trial of a CCR5 inhibitor: AIDS Clinical Trial Group A5211.Clin Infect Dis. 2007;44:591-595. 5. E uropean guidelines for treatment of HIV infected adults in Europe. http://www. eacs.eu/guide 11. N elson M, et al. Efficacy and Safety of Maraviroc plus Optimized Background Therapy in Viremic, ART-experienced Patients Infected with CCR5-tropic HIV-1 in Europe, Australia, and North America: 24-Week Results. CROI 2007. Abstract 104aLB. 6. Demarest J, Bonny T, Vavro C, et al. HIV-1 co-receptor tropism in treatment naive and experienced subjects. 44th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). October 30-November 2, 2004. Washington, DC. Abstract H-1136 12. L alezari J, et al. Efficacy and Safety of Maraviroc plus Optimized Background Therapy in Viremic ART-experienced Patients Infected with CCR5-tropic HIV-1: 24-Week Results of a Phase 2b/3 Study in the US and Canada. CROI 2007. Abstract 104bLB. 7. B rumme ZL, et al. Molecular and clinical epidemiology of CXCR4-usingHIV-1 in a large population of antiretroviral naïve individuals. J Infect Dis. 2005;192:466-474. 3 13. G ulick RM, Lalezari J, Goodrich J et. al. Maraviroc for previously treated patients with R5 HIV-1 infection. NEJM 2008, 359(14):1429-41. Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 24-25) 25 Relato de Caso USO DO DARUNAVIR EM PACIENTES COM POUCAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS: RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS USE OF DARUNAVIR AMONG HEAVILY TREATED PATIENTS WITH FEW THERAPEUTIC OPTIONS: REPORT OF TWO CLINICAL CASES Jorge Casseb Instituto de Medicina Tropical de São Paulo da Universidade de São Paulo- LIM56/FMUSP Ambulatório de Imunodeficiências Secundárias – ADEE3002- Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da USP Endereço para correspondência: Jorge Casseb – Laboratório de Investigação em Dermatologia e Imunodeficiências - LIM/56 – Instituto de Medicina Tropical de São Paulo – Universidade de São Paulo – Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 500 / prédio IMT II / 3º andar, Cep 05403-000 – Phone: 55 11 3061 7193 – Fax: 55 11 3081 7190 Email: [email protected] Resumo Cerca de 56 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV nos últimos 25 anos da pandemia e com mais de 20 milhões de mortes. Apesar do uso de anti-retrovirais ter aumentado a sobrevida e diminuído a morbidade, novos desafios como adesão e aparecimento de mutações que conferem resistência aos fármacos disponíveis implicam no risco de falha terapêutica e clínica. Os novos guias de tratamento preconizam a manutenção da carga viral abaixo dos níveis detectáveis (<50 cópias/ml). Deste modo, o uso de novas drogas de classes já existentes, como darunavir e etravirine; e/ou novas classes como inibidores de integrase de fusão e co-receptores, seja necessário para o controle e manejo da infecção pelo HIV-1/AIDS com falha virológica. Descritores: HIV-1, falha terapêutica, Darunavir, Brasil. Abstract Around 56 million people have HIV infection in the last 25 years of the pandemic, with more than 20 million deaths. Although the use of antiretroviral drugs increased the survival and decreased the morbidity, new challenges, such as adherence to HAART and appearance of mutations that may confer resistance to drugs available involve the risk of clinical treatment failure. The new guidelines do recommend treatment for the maintenance of viral load below detectable levels (<50 copies/ml). Thus, the use of new classes of drugs already existent, as darunavir and etravirine; and/or as new classes such as integrase inhibitors, fusion and co-receptors, is necessary for the control and management of HIV-1/AIDS patients with virological failure. Keywords: HIV-1, drug failure, Darunavir, Brazil 26 Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 26-29) Introdução Nos últimos anos, o avanço da terapia anti-retroviral combinada (TARC) tem permitido uma melhora na qualidade de vida e sobrevida dos pacientes infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1)(1). Resistência aos anti-retrovirais é um importante problema mundial, pois tem implicações para o cuidado clínico e por razões epidemiológicas. Os inibidores nucleosídicos e não-nucleosídicos da transcriptase reversa e protease constituem as classes de drogas preconizadas para as terapias anti-retrovirais. Porém, ao longo prazo, o sucesso terapêutico pode ser comprometido devido à seleção e consequente emergência de cepas minoritárias resistentes às drogas utilizadas(2). O Brasil abriga hoje cerca de 620 000 [370 000–1 milhões] de pessoas vivendo com HIV, cerca de um terço de todos os portadores do vírus na América Latina(3). Os esforços investidos em prevenção e tratamento têm mantido a epidemia estável nos últimos anos(4). Enquanto que o programa de educação e prevenção de AIDS e sexo nas escolas, no uso do preservativo, na redução de danos e na testagem do HIV manteve uma prevalência nacional em adultos de 0,5% desde 2000, entre 1998 e 2005, houve um aumento do uso de preservativos, em mais de um terço dos homens e mulheres entre 15-24 anos de idade(5). A política de distribuição de anti-retrovirais está entre as mais eficientes do mundo, rendendo resultados positivos. A transmissão materno-infantil caiu consideravelmente, de 16% em 1997 para menos de 4% em 2002(6). As taxas de mortalidade caíram para 50% entre 1996 e 2002, e as hospitalizações para 80% no mesmo período(4). No Brasil, a Política de Acesso Universal ao Tratamento tem garantido, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), acesso e gratuidade para as pessoas vivendo com HIV e Aids (PVHA). Sua normatização foi definida pela Lei n.° 9.313/96, sendo responsabilidade do Governo Federal a disponibilização do tratamento anti-retroviral dentro dos parâmetros técnicos e científicos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, por intermédio do Programa Nacional de DST e Aids. Dentro desta regulamentação, foi instituído um comitê Assessor para Terapia Anti-retroviral em adultos e adolescentes para tratar de forma técnica os aspectos relacionados ao tratamento dos pacientes infectados pelo HIV. Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 26-29) A principal causa para o aparecimento de resistência da droga é a baixa aderência retroviral, a falta de medicamentos potentes, antecedentes genéticos e outros(7). Nos últimos anos, novos fármacos e classes de medicamentos anti-HIV foram colocados no mercado, alguns já disponíveis no Brasil. Porém, a grande maioria dos países pobres, com cerca de 96% dos pacientes infectados, fazia uso de produtos de primeira linha (AZT, 3TC, d4T, NVP e EFV) e apenas 4% dos pacientes usam produtos de segunda linha (DDI, NFV, IDV, LPV, (r), ATV)(8). No Brasil, 74% dos pacientes estão em uso de produtos de primeira linha, e 26% em uso dos de segunda linha, quadro similar ao dos países mais desenvolvidos. O governo brasileiro colocou a disposição dos infectologistas o darunavir, com o possível uso associado com a Enfuvirtida (T-20) (Notas Técnicas N°s 19/2008, 20/2008, 21/2008 e 22/2008 - UAT/PNDST-AIDS/SVS/MS). Mais recentemente, uma nota técnica sobre o uso do inibidor de integrase nos pacientes com poucas opções terapêuticas foi publicada pelo Ministério da Saúde (Nota Técnica nº 307/2008- UATT-/PN – DST- AIDS/SVS/MS). O darunavir (DRV) é um inibidor da protease com alta barreira genética para o desenvolvimento de resistência e exige a ocorrência simultânea de múltiplas mutações antes de o vírus se torna resistente(9). O DRV foi aprovado em 2006 para utilização baseado em sua potente atividade demonstrada em estudos com pacientes multi-falidos(9,10). Onze mutações associadas com resistência reduzida em resposta ao darunavir nos estudos POWER-1 e –2, como a V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, G73S, L76V, I84V, L89V têm sido descritas(9,10,11). A Enfuvirtida (T-20) é um peptídeo inibidor da fusão pela ligação com gp 41 do HIV-1, usado pela via subcutânea, duas vezes ao dia. Objetivo deste artigo foi mostrar que apesar da dificuldade de manejo destes pacientes na rotina clínica, é possível atingir uma boa supressão viral no curto prazo, com drogas disponíveis no Sistema Único de Saúde. Apresentação dos casos Caso 1 Paciente masculino, com 45 anos, diagnosticado com infecção pelo HIV em 1992. Usou AZT monoterapia até 1995, quando desenvolveu criptococose 27 e pneumocistose. Apesar dos diversos esquemas de ART, manteve carga viral elevada e contagem de linfócitos T CD4+ baixa nos últimos anos. Em agosto de 2007, através de uma medida judicial, foi obtido e introduzido esquema com darunavir e Enfuvirtida (T-20). A terapia de base foi constituída de abacavir e tenofovir, após análise da genotipagem. Após 48 horas da primeira injeção do T-20, ele evoluiu com miocardite grave e ficou na UTI por três semanas, quando foi suspenso o esquema de ART. Após a alta, em setembro de 2007, foi reiniciado o mesmo esquema, porém sem o T-20. O paciente vem evoluindo com melhora clínica (ganho de peso e qualidade de vida), e últimos exames revelam replicação viral plasmática sob controle e CD4 acima de 200 cells/mm3. Caso 2 Paciente masculino, 40 anos, infectado pelo HIV e HCV, em acompanhamento desde 1992, com transmissão sexual, sempre evoluindo com CD4<50 e CV> 10 mil cópias sem resposta aos ART iniciada em 1995. Nunca apresentou infecção oportunista, porém no início de 2008, observou-se perda de peso com dermatite seborréica facial e em couro cabeludo. Baseado no atual programa que disponibiliza DRV e T20 nos pacientes com genotipagem indicando susceptibilidade, foram iniciadas essas drogas, em conjunto com a terapia de base (tenofovir e lamivudina). Exceto pelo aparecimento de pápulas avermelhadas nos locais da injeção do T20, que desapareceram após três semanas, não houve nenhum relato de efeito adverso. Houve uma regressão dos sintomas, com ganho de peso e melhora da qualidade de vida, além do controle virológico (CV<50 cópias/ml) e contagem de linfócitos acima de 200 cells/mm3. Discussão A partir de dados do nosso ambulatório ADEE-3002, constatou-se que 17 pacientes (5%) apresentaram pelo menos uma mutação que pode conferir redução na susceptibilidade ao darunavir, entre 316 pacientes que realizaram teste de genotipagem. Importante, se considerada apenas as pessoas sob uso de ART (n = 98), a taxa foi de 16% dos pacientes apresentaram pelo menos uma mutação que podem induzir diminuição de resposta ao DRV. O 28 impacto destas mutações no cenário clínico continua a ser abordado. Na realidade, outro estudo mostrou a alta prevalência (65%) antes da mudança do esquema ART, como por exemplo, a mutação I84V, no estudo Power(9). Os nossos resultados são bastante diferentes que a encontrada entre os pacientes mexicanos, onde 27,6% dos casos apresentaram pelo menos uma mutação para DRV, apesar da falta de uso dessa droga anteriormente(11). Essa discrepância pode ser explicada pela utilização anteriormente de lopinavir / ritonavir ao darunavir. Em recente estudo, o surgimento de mutações associadas à resistência foi observado em 17 dos 25 pacientes (72%) pacientes com múltiplas mutações resistência associada aos inibidores da protease, em códons L89I/M/V (32%) e V32I (28%)(11). Um elevado risco de resistência ao DRV foi observada em pacientes com 2 e 3 mutações de resistência associada, e naqueles com mais de 24 semanas de curso replicação viral(11). De fato, nos países emergentes, as mutações observadas a partir da falha com lopinavir/ritonavir foram relacionadas como limitadoras da eficácia do darunavir(12). Dentro desta coorte, dois pacientes fizeram uso de darunavir e Enfuvirtida (T-20). Em um caso, houve um evento grave, porém recuperação após terapia intensiva. Entretanto, ambos pacientes responderam com supressão da viremia e recuperação do sistema imune, com elevação das contagens de linfócitos T CD4+ após o uso dos ARTs. O uso prolongado e seus efeitos adversos ainda não foram completamente avaliados e será importante avaliar a eficácia virológica e principalmente à recuperação imune desses pacientes. Em adição, potencialmente o uso de drogas mais recentes aprovadas, como inibidores da integrase e/ou de fusão, devem ser opções válidas, principalmente na substituição de drogas injetáveis, com a Enfuvirtida (T-20)(13,14). Os inibidores de integrase são uma classe de anti-retrovirais com um novo mecanismo de ação que impede a integração do DNA viral no cromossomo da célula hospedeira(14). Estas novas estratégias de terapia podem representar uma alternativa eficaz para a falha ao tratamento anti-HIV de uso corrente, ocasionada por cepas multi-resistentes aos inibidores de protease e transcriptase reversa(15). Inibidores dos co-receptores (CCR5), como o maraviroc, podem também ser utilizado na prática clínica. EnTendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 26-29) tretanto, o seu uso tem sido restrito devido a necessidade de teste fenotípico prévio, que apresenta um elevado custo. Deste modo, estratégias, como o uso de genotipagem da região do envelope viral, podem ser alternativa para avaliação de pacientes para uso do maraviroc, por exemplo(16). Em conclusão, a utilização do regime não eficaz por longo prazo contendo inibidores da protease, pode prejudicar a utilização de novos agentes, tais como o darunavir. Assim, sugerimos que o aparecimento de rebote da viremia, no cenário clínico, deve ser avaliado assim que possível, com testes de genotipagem e/ou fenotipagem. Deste modo, a utilização de um esquema mais eficiente, onde a viremia se torne indetectável no plasma, deve ser agressivamente perseguido, mesmo em pacientes com CD4 abaixo de 50 células/mm3. Essas estratégias podem evitar o surgimento de vírus com resistência a múltiplas classes, persistente viremia e como conseqüência, elevar a contagem de linfócitos T CD4+ circulantes, com maior sobrevida e qualidade de vida dos pacientes. Conflito de interesse Sem conflito declarado Agradecimentos Rosana Alcalde pela avaliação da genotipagem e Dr. Claudio Gonsalez e Dr. Lucas Medeiros pela discussão dos casos clínicos. Referências Bibliográficas 1. C asseb J, Marcondes LA, Veiga APR, Almeida A, Bueno A, Ferez AC et al. AIDS incidence and mortality in a hospital-based cohort of HIV-1-seropositive patients receiving highly active antiretroviral therapy in São Paulo, Brazil. AIDS Patient Care and STDs, 2003;17:447-452. 2. F ikkert V, Van Maele B, Vercammen J, Hantson A, Van Remoortel B, Michiels M et al. Development of resistance against diketo derivatives of Human Immunodeficiency Virus type 1 by progressive accumulation of integrase mutations. J. Virology 2003; 77:11459-11470. 3. U NAIDS. Uniting the world against Aids. Disponível em: http://www.unaids.org/en/ KnowledgeCentre/HIVData/GlobalReport/2008/2008_Global_report.asp acessado em 9 de janeiro de 2009. 4. Okie S. Fighting HIV - lessons from Brazil. N Engl J Med. 2006; 354: 1977-81. 5. B erquo E. Comportamento sexual e percepções da população Brasileira sobre o HIV/AIDS [apresentação]. Brasília, Programa Nacional de DST e AIDS, 2005. 6. D ourado I, de Brito AM, de Sousa JL, Luna CF. Trends in maternal-infant transmission of AIDS after antiretroviral therapy in Brazil. Rev Saude Publica 2006;40 Suppl: 18 – 22. 7. B rígido L, Rodrigues R, Menezes PR, Rosseti M, Casseb J and Duarte AJS. Impact of the adherence to antiretroviral therapy (ART) in HIV-1-Iinfected users of an university public service in São Paulo City, Brazil. AIDS Patient Care and STDs 2001;15: 587-593. 8. P inheiro ES. A importância da produção local para garantir o acesso aos medicamentos. Apresentação em Brasília, em 08 de agosto de 2006. 9. C lotet B, Bellos N, Molina JM, Cooper D, Goffard JC, Lazzarin A, et al. Efficacy and safety of darunavir-ritonavir at week 48 in treatment-experienced patients with HIV-1 Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 26-29) infection in POWER 1 and 2: a pooled subgroup analysis of data from two randomised trials. Lancet 2007; 369:1169-1178. 10. L ambert-Niclot S, Flandre P, Canestri A, Peytavin G, Blanc C, Agher R et al. Factors associated with the selection of mutations conferring resistance to protease inhibitors (PIs) in PI-experienced patients displaying treatment failure on darunavir. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:491-496. 11. H ammer SM, Eron JJ Jr, Reiss P, Schooley RT, Thompson MA, Walmsley S et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2008 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2008;300:555-570. 12. R odríguez-Diaz RA, Fuentes-Romero LL, Vidal-Laurencio EY, Hernández-Flores M, Viveros-Rgel M, Soto-Ramirez LE. Darunavir resistance related mutations in Mexican patients. XVII AIDS International Conference. Mexico City, 3-8 August 2008. # WEPE 0028. 13. W hitcomb J, Huang W, Fransen S, Limoli K, Toma J, Wrin T et al. Development and characterization of a novel single-cycle recombinant-virus assay to determine human immunoficiency virus type 1 coreceptor tropism. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007;51:566-575. 14. C orrel T, Klibanov OM. Integrase inhibitors: a new treatment option for patients with Human Immunodeficiency Virus infection. Pharmacoterapy 2008;28:90-101. 15. L orenzen T, Stoehr A, Walther I, Plettenberg A. CCR5 antagonists in the treatment of treatment-experienced patients infected with CCR5 tropic HIV-1. European Journal of Medical Research 2007;12:419-425. 16. Arruda LB, Duarte AJS, Casseb J.Determinação do tropismo de HIV-1 pelos co-receptores CCR5 e CXCR4 pelo uso de bioinformática. Apresentado no XLV Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 8-12 de março de 2009, Recife, Pernambuco. 29 Destaques do HEPATOAIDS 2009 Dr. Paulo Roberto Abrão Ferreira, médico responsável pelo ambulatório de HIV e Hepatites Virais da Disciplina de Infectologia da UNIFESP O 2O HEPATOAIDS – II Workshop Brasileiro sobre Hepatopatias e HIV ocorreu nos dias 26 e 27 de Julho de 2009, na cidade de São Paulo e contou com a presença de médicos e pesquisadores que trabalham com pacientes HIV co-infectados pelos vírus das hepatites. Dentre os assuntos abordados, destacaram-se o surgimento de novas estratégias terapêuticas para o tratamento das hepatites e o uso de métodos não invasivos para avaliação de fibrose hepática. O Dr. Paulo Roberto Abrão Ferreira, médico responsável pelo ambulatório de HIV e Hepatites Virais da Disciplina de Infectologia da UNIFESP comenta abaixo esse último tópico. Já temos métodos não invasivos para avaliação de fibrose que possam substituir a biópsia hepática? O prognóstico e manejo das doenças hepáticas crônicas dependem da extensão e da progressão da fibrose hepática. Em pacientes portadores de hepatite C, com ou sem infecção pelo HIV, principal causa de doença hepática crônica no mundo, o estadiamento preciso da fibrose é fundamental, já que a fibrose é a preditora mais importante de evolução da doença e influencia a indicação do tratamento antiviral(1-2) . O exame histopatológico de um espécime obtido por biópsia hepática percutânea tem sido tradicionalmente considerado o “padrão-ouro” para avaliação da fibrose hepática(3). No entanto, a biópsia hepática é um método invasivo e doloroso, com pouca aceitação pelo paciente e apesar de ter baixo risco, pode apresentar complicações com risco de vida. A acurácia da biópsia hepática para avaliar fibrose também tem sido questionada, devido a erros de amostragem e variabilidade de interpretação intra e inter observador, que pode levar a superestimar ou subestimar o estadio(4-5). Mesmo quando um médico experiente realiza a biópsia hepática e um patologista especializado interpreta os resultados, a biópsia hepática apresenta até 20% de taxa de erro no estadiamento da doença(6). Em acréscimo, este método certamente não é ideal para acompanhamento seriado, com repedidas amostragens para avaliação da progressão de doença. Novos métodos não invasivos têm sido estudados como a elastografia transitória hepática (ET) e marcadores séricos. A ET é indolor, rápida e fácil de realizar a beira do leito ou em clínicas. O exame é realizado sem necessidade 30 de jejum, com o paciente em decúbito dorsal, com o membro superior abduzido até atrás da cabeça para facilitar o acesso ao quadrante superior direito do abdome. A ponta do probe transdutor é colocada na pele entre os arcos costais no nível do lobo hepático direito, onde a biópsia hepática seria realizada. Uma vez que a área a ser medida foi localizada, o operador pressiona o botão do probe para iniciar uma aquisição. O software determina se cada medida foi aceitável ou não. Quando uma medida não é aceitável, o equipamento não mostra nenhuma leitura. Resultados são expressos em kilo Pascais (kPa) e correspondem, conforme recomendações do fabricante, à mediana de dez medidas válidas. Elasticidade hepática varia de 2,5 a 75 kPa. Os resultados são imediatamente disponíveis e são independentes do observador(8). A interpretação clínica dos resultados da ET deve ser sempre realizadas por um especialista experiente e deve levar em consideração os dados demográficos do paciente, etiologia da doença hepática e dados laboratoriais essenciais do paciente disponíveis. A medida da ET pode ser difícil em pacientes obesos ou naqueles com espaço intercostal estreito e impossível em pacientes com ascite. Taxas de falha variam entre 2,4 e 9,4% em diferentes estudos(7-12). Em pacientes com sobrepeso ou obesos, o tecido adiposo torácico atenua as ondas elásticas e o ultrassom, tornando a medida da rigidez hepática impossível. Transdutores específicos estão sendo desenvolvidos para pacientes obesos(13). Recentemente, Kirk e equipe(14) realizaram a primeira avaliação da acurácia da ET nos EUA em pacientes coinfectados HCV-HIV. Tanto para fibrose avançada, como para cirrose a AUROC foi de 0,87 e na conclusão dos autores este método se mostra interessante para rastreamento e monitoramento da fibrose hepática avançada neste grupo de pacientes. Os valores de rigidez hepática se correlacionaram fortemente com os estágios de fibrose METAVIR. AUROCs variaram de 0,79 a 0,83 para fibrose significante (≥ F2) e valores de corte ideais (cut-offs) com acurácia ótima para o diagnóstico foram definidos para cada grau de fibrose. Deve ser considerado, entretanto, que a despeito dos altos valores AUROC, uma substancial sobreposição de valores de rigidez hepática foi observada entre Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 30-32) graus adjacentes de fibrose hepática, particularmente em para graus de fibrose discreta. A correlação entre rigidez hepática e estádio de fibrose não parece ser afetada por esteatose hepática(7,10). No entanto, nenhum dos pacientes nestes estudos tinha esteatose extensa, e estudos específicos complementares avaliando os valores de rigidez hepática em pacientes estratificados de acordo com o grau de esteatose são necessários. A ET é uma ferramenta muito promissora para a detecção precoce de cirrose. Em dois estudos iniciais em pacientes portadores de hepatite C, sem HIV (60,61), as melhores performances foram observadas para fibrose mais avançada (F ≥ a 3) (AUROC de 0,90 e 0,91, respectivamente) e cirrose (F4) (AUROCs de 0,95 e 0,97, respectivamente). Um valor de cut-off de 12,5 kPa resultou em valores preditivos positivo e negativo de 77% e 95%, respectivamente, para o diagnóstico de cirrose, enquanto um valor de cut-off de 14,6 resultou em valores preditivos positivo e negativo de 78% e 97%, respectivamente. Quando comparada com testes laboratoriais padrão e escores não invasivos, a ET teve a melhor performance diagnóstica para a detecção precoce de cirrose em pacientes com hepatite C crônica, evitado a necessidade de biópsia em 90% dos casos versus 82% com o número de plaquetas, 80% com FibroTest, 78% com o índice de protrombina, 76% com o tempo de protrombina ou com a relação AST/ALT, 70% com APRI e 45% com índice Lock, respectivamente(15). Em pacientes sem sinais clínicos ou biológicos sugestivos de cirrose, o diagnóstico poderia ter sido feito em 70% com a ET, versus 42% com FibroTest, 24% com APRI, 8% com a relação AST/ALT e 4% com o índice Lock. Em uma recente meta-análise, baseada em nove estudos(16), as estimativas conjuntas para o diagnóstico de cirrose foram excelentes: sensibilidade 87% (95% IC, 84%–90%), especificidade 91% (95% IC, 89%–92%), relação de probabilidade positiva 11.7 (95% IC, 7.9–17.1) e relação de probabilidade negativa 0.14 (95% IC, 0.10– 0.20). Um “efeito cut-off” foi identificado como uma importante causa de heterogeneidade para os resultados conjuntos. Apesar disto, um cut-off para ET ótimo para cirrose ainda permanece sob debate. Vários testes não invasivos séricos para a quantificação de fibrose hepática têm sido estudados, em portadores de hepatite C e em co-infectados HCV-HIV como: APRI, Forns, FibroTest, Fibrometer, SHASTA(17). O FIB4 foi descrito e validado, especificamente, para co-infectados HCV-HIV em uma grande amostra de pacientes(18). No entanto, há a possibilidade de fatores relacionados à infecção pelo HIV e à terapia antiretroviral levarem a alterações das variáveis componentes dos índices, Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 30-32) interferindo na acurácia diagnóstica (ex. plaquetopenia pelo HIV, elevação de ALT medicamentosa, elevação de bilirrubina pelo atazanavir, etc.). Estes testes demonstram, em geral bom valor preditivo positivo (~75 a 85%) e razoável valor preditivo negativo (~80%), tanto para avaliação de fibrose significativa (>=F2), como para cirrose. Este resultado pôde evitar a indicação de biópsia hepática em cerca de 50% dos casos. Recentemente, estes testes têm sido utilizados, em co-infectados HCVHIV para seguimento pós-tratamento com interferon peguilado e ribavirina e como avaliação longitudinal de progressão de fibrose, com o uso de antirretrovirais. A ET tem algumas vantagens sobre os índices baseados em testes laboratoriais, já que fornece uma medida mais direta de fibrose, não é afetada por comorbidades e é teoricamente aplicável para todas as doenças hepáticas crônicas. Em um estudo incluindo 183 pacientes com hepatite C crônica, foram comparados prospectivamente ET com marcadores séricos de fibrose (FibroTest e APRI) e biópsia hepática, todos realizados no mesmo dia(9). A combinação de ET e FibroTest ofereceram a melhor performance diagnóstica, tanto para fibrose significante (F2 ou mais), quanto para fibrose avançada-cirrose (F3-F4). Quando ET e FibroTest coincidiram, o que aconteceu em 70-80% dos casos, os resultados também coincidiram com aqueles da biópsia hepática em 84% dos casos de fibrose significante (Metavir F2 ou mais), em 95%dos casos de fibrose avançada (F3 ou mais) e em 94% de cirrose (F4). Um algoritmo de conduta clínica, usando a combinação de FibroScan e FibroTest como parte da avaliação de primeira linha foi proposta a partir destes resultados. Usando este algoritmo, biópsia hepática poderia ter sido evitada em 140 (77%) dos 183 pacientes. Em contrapartida, 19 pacientes (10%) qualificados para tratamento com base na biópsia hepática, teriam sido referenciados para acompanhamento clínico ao invés de acompanhamento e três pacientes (1,5%) teriam sido referenciados para tratamento ao invés de acompanhamento. Entretanto, antes que este algoritmo possa ser implantado na prática clínica, a questão da discordância entre os resultados do FibroScan e do FibroTest deve ser resolvida. Em dois estudos que avaliaram este problema, mais falso-negativos foram observados com FibroScan, que com FibroTest(19) e parece que FibroScan mais freqüentemente subestimou, enquanto FibroTest mais freqüentemente superestimou os resultados da biópsia hepática(20). É interessante salientar que o uso de ET ou FibroTest tem sido recentemente recomendado na França pela Haute Autorité de Santé (HAS) para avaliação de primeira linha de fibrose hepática em pacientes com hepatite C sem comorbidades(21). 31 Combinações tanto de ET e marcadores séricos(22) ou dois marcadores séricos não invasivos (APRI e FibroTest) seqüencialmente(23) parecem aumentar a acurácia diagnóstica em pacientes com hepatite C para detecção de ambas as fibrose significante e cirrose. Recentemente, dois algoritmos (FibroScan + FibroTest versus APRI +FibroTest) em uma mesma população de pacientes com hepatopatia crônica pelo HCV foram comparados(24). Os resultados sugerem que ambos os algoritmos são efetivos e que seu uso na prática clínica resultaria na re- dução de realização de biópsias hepáticas de 48 a 71% dos casos para o diagnóstico de fibrose significante e me 74 a 78% dos casos de cirrose. Em conclusão, apesar do grande avanço dos métodos não invasivos para a avaliação de fibrose, a biópsia hepática permanece como padrão-ouro. Certamente, a melhor conclusão é que estes métodos se complementam e devem ser utilizados em associação, considerando-se suas vantagens e desvantagens, assim como de suas limitações, em cada caso clínico avaliado. Referências bibliográficas 1. EASL International Consensus Conference on hepatitis C. Paris, 26-27 February 1999. Consensus statement. J Hepatol. 1999;31 Suppl 1:3-8. hepatitis C virus infection or HIV-hepatitis C virus coinfection. Clin Infect Dis. 2009 Apr 1;48(7):963-72. 2. NIH Consensus Statement on Management of Hepatitis C: 2002. NIH Consens State Sci Statements. 2002 Jun 10-12;19(3):1-46. 15. C astera L, Bernard P, Le Bail B, Foucher J, Merrouche W, Couzigou P, et al., editors. What is the best non invasive method for early prediction of cirrhosis in chronic hepatitis C? Prospective comparison between Fibroscan and serum markers (Lok index, APRI, AST/ALT ratio, platelet count and Fibrotest) 58th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD); 2007; Boston, MA. 3. B ravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):495-500. 4. B edossa P, Dargere D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2003 Dec;38(6):1449-57. 5. R ousselet MC, Michalak S, Dupre F, Croue A, Bedossa P, Saint-Andre JP, et al. Sources of variability in histological scoring of chronic viral hepatitis. Hepatology. 2005 Feb;41(2):257-64. 6. A fdhal NH. Diagnosing fibrosis in hepatitis C: is the pendulum swinging from biopsy to blood tests? Hepatology. 2003 May;37(5):972-4. 7. S andrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM, Yon S, Fournier C, Mal F, et al. Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound Med Biol. 2003 Dec;29(12):1705-13. 8. F raquelli M, Rigamonti C, Casazza G, Conte D, Donato MF, Ronchi G, et al. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease. Gut. 2007 Jul;56(7):968‑73. 9. C astera L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2005 Feb;128(2):343-50. 10. Z iol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2005 Jan;41(1):48-54. 11. F oucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castera L, Le Bail B, Adhoute X, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study. Gut. 2006 Mar;55(3):403-8. 12. G anne-Carrie N, Ziol M, de Ledinghen V, Douvin C, Marcellin P, Castera L, et al. Accuracy of liver stiffness measurement for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases. Hepatology. 2006 Dec;44(6):1511-7. 13. C oco B, Oliveri F, Maina AM, Ciccorossi P, Sacco R, Colombatto P, et al. Transient elastography: a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases. J Viral Hepat. 2007 May;14(5):360-9. 14. K irk GD, Astemborski J, Mehta SH, Spoler C, Fisher C, Allen D, et al. Assessment of liver fibrosis by transient elastography in persons with 32 16. T alwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, West CP, Montori VM. Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Oct;5(10):1214-20. 17. C acoub P, Carrat F, Bedossa P, Lambert J, Penaranda G, Perronne C, et al. Comparison of non-invasive liver fibrosis biomarkers in HIV/HCV co-infected patients: the fibrovic study--ANRS HC02. J Hepatol. 2008 May;48(5):765-73. 18. S terling RK, Lissen E, Clumeck N, Sola R, Correa MC, Montaner J, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006 Jun;43(6):1317-25. 19. P oynard T, Ingiliz P, Elkrief L, Munteanu M, Lebray P, Morra R, et al. Concordance in a world without a gold standard: a new non-invasive methodology for improving accuracy of fibrosis markers. PLoS One. 2008;3(12):e3857. 20. C astéra L, Le Bail B, Foucher J, Bertet J, Darriet M, Couzigou P, et al., editors. Prospective analysis of discordance between FibroScan and FibroTest when used in combination as first-line assessment of liver fibrosis in chronic hepatitis C. 56th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Disease2005; San Francisco, USA. 21. N on-invasive methods for the evaluation of hepatic fibrosis/cirrhosis. [database on the Internet]2006. 22. M artinez S, Domínguez M, Fernandez-Varo G, Gonzalez P, R B, E S, et al. Performance of non-invasive methods in the assessment of disease severity in routine clinical practice in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2007;46. 23. S ebastiani G, Vario A, Guido M, Noventa F, Plebani M, Pistis R, et al. �������������������������������������������������������������� Stepwise combination algorithms of non-invasive markers to diagnose significant fibrosis in chronic hepatitis C. J Hepatol. 2006 Apr;44(4):686‑93. 24. Castera L, Sebastiani G, Le Bail B, de Ledinghen V, Couzigou P, Alberti A, editors. Prospective comparison of two algorithms combining non-invasive tests for staging of fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology; 2007. Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 30-32) Resumo de Teses Aluno (a): Fernanda Guedes Luiz Orientador (a): Maria I. Seixas Duarte Tese de Doutorado Instituição: Universidade de São Paulo Título: Avaliação da resposta tecidual “in situ” do fenótipo, da expressão de HHV-8/LANA e de citocinas em lesões cutâneas de sarcoma de Kaposi clássico e sarcoma de Kaposi associado à AIDS na era pré e pós-terapia anti-retroviral combinada Os objetivos deste estudo foram caracterizar e quantificar o fenótipo celular, perfil citocínico e expressão do herpesvírus 8 humano “in situ” em lesões cutâneas de sarcoma de Kaposi clássico (SKC), sarcoma de Kaposi associado à AIDS de pacientes não submetidos e submetidos à terapia anti-retroviral combinada (SK-AIDS e SK-AIDS/HAART, respectivamente), através do método imuno-histoquímico. Verificou-se reconstituição imune parcial em lesões de SK-AIDS/ HAART, demonstrada pelo aumento de macrófagos CD68+, células de Langerhans, IFN e IL1, caracterizando um perfil imune semelhante àquele encontrado em lesões de pacientes com SKC. Sendo assim, tal comportamento imune poderia justificar a menor agressividade do SK-AIDS de pacientes em vigência de terapia anti-retroviral combinada. As lesões de SKC apresentaram maior número de células com expressão do herpesvírus 8 humano do que as lesões de SK-AIDS e SK-AIDS/HAART. Desta forma, a promoção do SK em pacientes não HIV, parece estar relacionada à alta carga viral ou maior virulência do herpesvírus 8 humano que naqueles pacientes com AIDS Aluno (a): Marcelo Rossi Orientador (a): Luis Fernandez Lopez Tese de Doutorado Instituição: Biotecnologia (EP/IB/ICB/IQ/Butantã/ IPT) Título: Modelo matemático da resposta imune à infecção pelo vírus HIV-1. Avanços recentes nos conhecimentos sobre a infecção viral e AIDS tem levado pacientes soropositivos a uma melhor qualidade de vida. A determinação Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 33-34) de quais populações celulares ou qual mecanismo imunológico seja mais relevante para instalação da epidemia conduz a novos patamares de possibilidades de novas drogas antirretrovirais e tratamentos mais eficientes. O uso de modelagem matemática, para a epidemiologia, correlaciona indivíduos (neste caso células) e doença (o vírus) através de equações diferenciais, onde se quer observar as condições necessárias para a instalação ou não da doença. Neste trabalho, observou-se através das simulações, que o componente mais importante, depois do linfócito TCD4+, é a célula macrófago (por ser um reservatório de proliferação viral), que a infecção ocorre várias vezes ao longo do tempo (devido o processo de apresentação de antígenos) e que os linfócitos CTL são ineficientes em erradicar a infecção pelo vírus HIV-1, que pode ser um simples fenômeno de co-adaptação. Aluno (a): Maria Teresa Maidana Giret Orientador (a): Esper Georges Kallas Tese de Doutorado Instituição: Universidade Federal de São Paulo Título: Infecção pelo vírus Gb-c (Gbv-c) em recém infectados pelo vírus da imunodeficiencia humana tipo 1 (Hiv-1) O GB vírus C (GBV-C) está constituído por uma fita única de RNA de polaridade positiva e pertence à família Flaviviridae. Possui uma seqüência e organização genômica parecida ao vírus da hepatite C, (HCV). A infecção pelo GBV-C não foi associada a nenhuma patologia, embora, na co-infecção com o HIV, tenha sido associada a uma sobrevida maior e retardo no desenvolvimento da imunodeficiência. O efeito benéfico do GBV-C parece ser mediado por alterações na resposta imune celular; contudo, os possíveis mecanismos para explicar esse efeito ainda não foram esclarecidos. Neste trabalho investigamos a freqüência e características genotípicas assim como o impacto da infecção pelo GBV-C nos indivíduos infectados pelo HIV-1. No primeiro manuscrito examinamos os conhecimentos descritos na literatura referentes à co-infecção e propusemos algumas hipóteses para explicar esses efeitos. Pos33 teriormente, descrevemos a taxa de infecção, a prevalência, incidência e características genotípicas do GBV-C nesta população. Assim, uma considerável freqüência de infecção pelo GBV-C foi observada e a análise filogenética dos isolados de GBV-C mostraram ser do genótipo 1 e 2. Foi observada também uma correlação inversa entre a carga viral do GBV-C e a carga viral do HIV na inclusão e um ano depois, assim como uma correlação positiva, mas não significativa, entre a carga viral do GBV-C e a contagem de linfócitos T CD4+. Finalmente, avaliamos o efeito da viremia pelo GBV-C na ativação celular em recém infectados pelo HIV-1. Os pacientes foram agrupados em GBV-C virêmicos e não virêmicos e foram avaliados para a contagem de linfócitos T, marcadores de ativação celular e carga viral do GBVC e HIV-1. Foram realizadas análises de univariada e multivariada para identificar variáveis associadas com ativação celular. Demonstramos que a viremia pelo GBV-C foi correlacionada com uma diminuição da ativação celular nos indivíduos HIV positivos e este efeito mostrou se independente da carga viral do HIV. Assim, esta associação entre a replicação do GBV-C e menor ativação celular pode explicar, pelo menos em parte, a proteção conferida pelo GBV-C na progressão da doença nos indivíduos infectados pelo HIV-1. Aluno (a): Enéas Martins de Oliveira Lima Orientador (a): Bruno Camelli Tese de Doutorado Instituição: Universidade de São Paulo Título: Efeito do tratamento clínico sobre os índices de risco cardiovascular em indivíduos infectados pelo HIV Embora o tratamento anti-retroviral (HAART – highly active antiretroviral therapy) tenha reduzido a morbi-mortalidade da AIDS, ele está associado a distúrbios metabólicos e aumento do perfil de risco cardiovascular. Os escores de risco cardiovascular são freqüentemente usados para direcionar os programas de intervenções na redução do risco cardiovascular. O objetivo deste estudo é analisar o efeito de um programa de prevenção primária sobre o risco cardiovascular estimado por três diferentes escores de risco cardiovascular. Analisamos pros- 34 pectivamente 87 pacientes HIV+ encaminhados ao ambulatório de cardiologia, com risco cardiovascular elevado. Foram aplicados três escores de risco cardiovascular: Framingham (FR), PROCAM (PR) e ATP III do NCEP (ATP-III) em 4 etapas: Inicial e trinta dias, três meses e seis meses após intervenção por meio de um programa de prevenção. Adotamos para este estudo o conceito de baixo risco os indivíduos que apresentaram valores dos escores abaixo de 10%, para as complicações cardiovasculares nos próximos 10 anos, e risco elevado se os valores dos escores fossem acima de 10%. Todos os pacientes receberam orientações para adoção de estilo de vida saudável (atividade física, combate ao tabagismo, uso de alimentos saudáveis) e terapêutica farmacológica, quando indicado (hipolipemiantes e anti-hipertensivos). A nossa população teve como média das idades 52 anos, 92% eram do sexo masculino, 39,1% tabagistas, 70,1% com hipertensão arterial sistêmica e 18,4% com diabetes mellitus. Todos os pacientes usaram HAART, e 56,3% faziam uso dos inibidores de protease, e nenhum paciente teve sua terapia trocada (switched). O perfil lipídico analisado na fase inicial apresentou os seguintes valores: triglicérides = 298,70 mg/dL ± 242,30, colesterol total = 224,6 mg/dL ± 47,6, LDL-colesterol = 129,50 mg/dL ± 44,50, HDL-colesterol = 43,10 mg/dL ± 12,60. Seis meses após intervenção o perfil lipídico apresentou as seguintes alterações: triglicérides=206,20 mg/dL + 135.3 (p<0,05), colesterol total = 189.8 mg/dL + 38.0 (p<0,001), LDL-colesterol = 109.10 mg/dL + 30.30 (p<0,001), HDL-colesterol = 45.20 mg/dL + 13.30 (p=NS). Observamos uma redução da freqüência de indivíduos com risco cardiovascular elevado segundo o escore de FR, de 92,0% para 27,6% após a intervenção (p<0,0001), com escore ATP-III de 80,5% para 50,6% (p<0,0002) e com o escore PROCAM de 25,3% para 14,9%, (p=NS). O programa de intervenção proposto associou-se a uma redução do risco cardiovascular estimado. Todos os escores, com exceção do PROCAM mostraram-se úteis na prática clinica e para triagem e acompanhamento dos pacientes com risco cardiovascular elevado. Entretanto o escore de Framingham se mostrou como o mais sensível que os outros escores e detectou pequenas variações no risco cardiovascular em curto espaço de tempo, devendo este ser o escore de escolha para esta população. Tendências em HIV • AIDS (Volume 4 - Número 3 - 33-34) TENDÊNCIAS EM HIV/AIDS INSTRUÇÕES AOS AUTORES A revista Tendências em HIV/AIDS é uma publicação trimestral da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. O intuito dessa publicação é apresentar artigos de revisão preparados por especialistas da área que expressem o conhecimento e a experiência desses pesquisadores. Os artigos são todos escritos por líderes de opinião nesse campo do conhecimento com o intuito de conhecer como caminha a ciência na área, principalmente no que possa refletir a prática do dia-a-dia do clínico. Muitas das estratégias e opiniões aqui apresentadas são inovadoras e modernas. Portanto, os conceitos apresentados podem estar à frente de consensos e da prática corriqueira atual. Dessa forma, pretende-se manter a missão deste periódico, que é a de disseminar a informação de alta qualidade e com potencial inovador. O seleto corpo editorial da revista é também responsável pela escolha dos temas de interesse e pela indicação de especialistas que se dedicam ao desenvolvimento desses temas. A aprovação dos artigos está sujeita à avaliação por uma comissão de revisores que recebem o texto de forma anônima e decidem por sua publicação, sugerem modificações, requisitam esclarecimentos aos autores e efetuam recomendações ao Editor Chefe que por fim as encaminha aos autores. Categorias: O próprio autor deve indicar se o seu texto pertence à categoria: a) artigo de revisão b) artigo de atualização c) relato de caso A Tendências em HIV/AIDS também publica resumos de teses sobre HIV/AIDS defendidas no trimestre anterior e resumos de congressos. Artigos de revisão e atualização: Devem ser apresentados de forma didática e conter: resumo, palavraschave, abstract, Keywords, texto, referências bibliográficas. Tabelas e figuras também podem ser apresentadas, se necessário. Relatos de Caso: Deverão conter: resumo, palavras-chave, abstract, Keywords, introdução, descrição do caso, discussão. Normas para preparação dos artigos Os artigos devem ser redigidos em língua portuguesa. É obrigatória a apresentação de um resumo em português e um em inglês. Os artigos devem ser digitados no MS Word, formato txt e encaminhados por e-mail, no endereço eletrônico: [email protected] Em caso de aceite, o autor será comunicado e o artigo será publicado mediante apresentação de carta de autorização de publicação assinada pelos autores. Os autores devem certificar-se de que o manuscrito está de acordo com as “instruções aos autores”. O protocolo estabelece que: a) Os conceitos emitidos nos artigos são de total responsabilidade dos autores; b) Os artigos devem ser inéditos, ou seja, não devem ter sido publicados anteriormente, nem devem ter sido disponibilizados na Internet, com exceção das teses, dissertações e dos trabalhos apresentados em congressos; c) Caso sugestões ou mudanças sejam sugeridas aos autores como condição para publicação na Tendências em HIV/AIDS, os autores devem responder se aceitam ou não essas sugestões dentro de um prazo de 48 horas. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria da Tendências em HIV/AIDS. Os artigos enviados passarão a ser propriedade da Tendências em HIV/AIDS. d) Uma vez aceito para publicação, o artigo torna-se propriedade Tendências em HIV/AIDS e somente a revista poderá autorizar a reprodução dos artigos nela contidos. e) A publicação do artigo, quando aceita, obedecerá à programação editorial. Página de rosto A página de rosto deve conter: a) o título do artigo, na língua portuguesa e em inglês; b) Categoria a que pertence o trabalho; c) nome completo dos autores e afiliação institucional; d) nome endereço, telefone e e-mail do autor responsável para correspondência. Segunda página a) Resumo, sem exceder 200 palavras; b) Abstract: versão fidedigna do resumo; c) 3 a 6 palavras-chave extraídas do vocabulário DeCS - Descritores de Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br); d) 3 a 6 keywords, baseadas no MeSH - Medical Subject Headings sss(http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2006/MB_cgi). Caso ������������������ não sejam encontrados descritores apropriados para cobrirem o assunto do trabalho, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido. Referências Bibliográficas As referências devem ser numerar de forma consecutiva, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos e entre parênteses. As referências devem seguir o estilo Vancouver, como exemplificado: Revistas Científicas Linnen J, Wages J, Jr., Zhang-Keck ZY, Fry KE, Krawczynski KZ, Alter H, et al. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a transfusion-transmissible agent. Science 1996;271(5248):505-8. Livros Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publisher; 1996. Capítulos de Livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. P. 465-78. Anais de Congressos Kimura J, Shibasaki H. Recent ������������������������������������������������� advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. Dissertações e Teses Kaplan SJ. ��������������������������������������������������������������� Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis(MO): Washington Univ.; 1995. Tabelas e Ilustrações a) todas as partes do artigo devem ser incluídas em um único arquivo, sendo que as tabelas e as ilustrações devem ser apresentadas ao final do corpo do texto, após as referências bibliográficas; b) as tabelas deverão ser numeradas seqüencialmente através de algarismos arábicos e identificadas na parte superior pelo termo “Tabela” seguido do número, dois pontos, espaço e seu título; c) as ilustrações deverão ser numeradas seqüencialmente através de algarismos arábicos e identificadas na parte inferior pelo termo “Figura” seguido do número, dois pontos, espaço e seu título; d) os títulos das tabelas devem ser suficientemente explicativos. Conflito de Interesses Conforme exigências do Comitê Internacional de Editores de Diários Médicos (ICMJE), grupo Vancouver e resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000 os autores têm a responsabilidade de reconhecer e declarar conflitos de interesse financeiros e outros (comercial, pessoal, político, etc.) envolvidos no desenvolvimento do trabalho apresentado para publicação. Reprodução Somente a Tendências em HIV/AIDS poderá autorizar a reprodução dos artigos nelas contidos. Estamos acessíveis a críticas e sugestões e poderemos ser contatados pelos endereços eletrônicos: [email protected] e [email protected] Dúvidas e sugestões também podem ser resolvidas através da editora: Atha Comunicação e Editora A/C: Fernanda Colmatti/ Arthur T. Assis Rua: Machado Bittencourt,190, cj.410 - Vila Mariana - São Paulo - Capital - CEP 04044-000 - [email protected] a vida tem de melhor é preciso ter saúde. A Pfizer investe em pesquisas, na geração d e b e m - e s t a r e n a q u a l i d a d e d e v i d a . Po r t r á s d i s s o , e s t á o n o s s o e m p e n h o e m proporcionar um mundo melhor para as pessoas, em todos os momentos de suas vidas. w w w.pf iz e r.co m .b r 491044 MVD0907 Revista Tendências em HIV-Aids vol.4 nº 3 Faça como a gente: pesquise maneiras de ser feliz. Para aproveitar o que