SBLV - ABLV - Academia Brasileira de Laringologia e Voz

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Mensagem do Presidente
SBLV
Foram quase dois anos de
intensas atividades, um longo
caminho foi percorrido, porém,
há muito ainda por percorrer...
Neste período, a SBLV esteve
presente por todo este Brasil:
no nosso Brasileirão de Florianópolis com um “suculento” programa, em nove cursos itinerantes realizados nas mais importantes cidades de nosso pais,
no Congresso Norte-Nordeste
em Teresina, na organização do
Dia Nacional da Voz - 2002 e
no 1º Dia/Semana Mundial da
Voz - 2003 que extravasou
fronteiras, além de dois MinisForuns e o Consenso de Voz
Profissional no Rio de Janeiro. O III Triológico já
está todo organizado e, de 8 a 11 de Outubro,
teremos, no Rio de Janeiro, um congresso de
elevado cunho científico, no qual a Laringologia
terá papel relevante. A Vox Brasilis profissionalizou-se, mantendo sua publicação
trimestral regular, com informações e temas
do maior interesse na área de voz.
O Conselho de Relações Internacionais contatou os melhores Centros de Voz em todo o
mundo para que colaborassem com a Vox Brasilis
e, ao mesmo tempo, abrissem suas portas para
estágios aos membros da SBLV. Isto teve excelente reciprocidade e a relação destes Centros
de Voz está disponível na SBLV.
Inúmeras reuniões foram realizadas com a
Diretoria da SBORL, da Defesa Profissional e
outras sociedades, discutindo as relações ORL x
Fono e a posição da SBLV como sociedade multidisciplinar. Os embates interprofissionais que
envolvem o Ato Médico têm levado a um reposicionamento da SBLV e, após longas démarches, chegamos a um denominador comum:
a extinção da SBLV e a criação de nova associação
composta somente por médicos. Esta proposição
surge devido a desatinos classistas que urgem a
definição de limites e responsabilidades em várias áreas da saúde. A multidisciplinaridade deve
ser respeitada em suas atribuições específicas e
em seus preceitos legais. A continuidade do Consenso sobre Voz Profissional, interrompido por
razões descabidas, é prioritária para a real definição
das atribuições interprofissionais na área de voz.
O novo Código Civil vigente exige modificações
estruturais, o que haverá de acontecer com a
própria SBORL e, conseqüentemente, com a SBLV
e outras supra-especialidades. Estas modificações
estão sendo dimensionadas e serão discutidas no
Mini-Fórum de 8 de outubro, no Rio de Janeiro.
Dentro deste período de transição que percorremos, a SBLV manterá os princípios de seus
compromissos associativos, respeitando os
direitos e deveres de seus membros, médicos e
não-médicos.
Teremos, em nosso Triológico, a presença de
convidados internacionais da maior importância,
como o Dr. Paul Flint, da Universidade Johns
Hopkins (USA), e o Dr. Charles Ford e a Dra.
Diane Bless, da Universidade de Wisconsin (USA),
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que trarão importantes contribuições científicas
ao evento. Fonoaudiólogas, membros da SBLV,
participarão como convidadas em vários temas
de reabilitação. Esperamos a participação maciça
dos otorrinolaringologistas, pois, neste Triológico
teremos que definir os novos rumos da nova
Associação Brasileira de Laringologia e Voz.
Nestes dois anos, a SBLV, espremida nas
contradições emanadas, muitas vezes constrangida pelos atropelamentos, tendo em seu
bojo otorrinos, fonos e professores de canto,
procurou superar as incongruências dos embates,
mantendo-se fiel ao seu programa científico
social, separando o joio do trigo e trabalhando
para o crescimento, cada vez maior, da Laringologia brasileira. Temos que agradecer a todos os
colegas da diretoria que muito se empenharam
na discussão e solução dos problemas surgidos
e, em especial, às fonos, que mesmo sofrendo
os mais variados tipos de pressão, conosco se
irmanaram em um trabalho construtivo em cursos, na Semana da Voz, na edição da Vox Brasilis
e em inúmeras outras atividades. Deixemos claro que nossa posição em defesa da classe otorrinolaringológica é prioritária, exige unidade e
não ambivalência, lutando-se claramente para a
definição de limites e responsabilidades nas várias áreas da saúde, para que o trabalho médico
e assistencial aos nossos pacientes não seja
prejudicado.
A reestruturação da SBORL e da SBLV deve
ser feita em bases sólidas, respeitando os interesses dos otorrinos brasileiros, e não em função
de grupos sectários, afim de que possamos
caminhar, solidários, na solução dos inúmeros
problemas que nos afligem.
A SBLV não pode mais ser colocada em posição
ambígua, e seus estatutos precisam ser respeitados, corrigindo-se os erros do passado, para que a
posição das supra-especialidades esteja absolutamente coerente com sua célula-tronco - a SBORL.
Esperamos que a nova Associação nasça sob
luz e transparência, autônoma e democrática,
não se submetendo a jogo de vaidades pessoais,
para que possamos crescer cada vez mais nos
caminhos da moderna Laringologia.
Queremos dizer a todos que foi muito difícil,
nestes dois anos, conviver com estes conflitos e
posições ambivalentes, porém, nossas atitudes
não foram aleatórias, e, sim, baseadas no respeito e na justiça, chegando-se a decisões que representam os desejos da classe otorrinolaringológica brasileira.
Agradecemos à todos que conosco colaboraram, desde nossas eficientes secretárias aqui
na Sociedade até ao otorrino mais distante, aos
membros desta diretoria pela sua presença e
apoio, ao Edson Parente pelo seu permanente
trabalho de divulgação, e à incontáveis pessoas
que deram seu precioso quinhão de ajuda no
desenvolvimento da SBLV.
À todos, nosso fraternal abraço e unam-se a
nós no Rio. A SBLV precisa de você.
José Antonio Pinto
SBLV
Sociedade
Brasileira de
Laringologia e Voz
Presidente:
Dr. José Antonio Pinto
1o Vice Presidente:
Dr. Gabriel Kuhl
2ª Vice Presidente:
Fga. Ligia de Mota Ferreira
1ª Secretária
Fga. Elizabete Carrara
2ª Secretária
Prof. de Canto Helly Anne Caram
Tesouraria
Dr. Domingos Tsuji e Fga. Ana Cláudia
Rocha Guilherme
Conselho Fiscal
Dr. Jefferson D’Avilla,
Dr. Ewaldo D. de Macedo Filho,
Fga. Maria da Glória de Melo Canto,
Dr. Frederico Jucá, Dr. João Batista
Ferreira e Fga. Christiana Monteiro.
Conselho de Ex-Presidentes
Dr. Paulo Pontes, Dra. Mara Behlau,
Dr. Marcos Sarvat, Dr. Nédio Steffen
e Dr. Agrício N. Crespo.
Diretoria de Publicações
Dr. Luiz Cantoni, Fga. Márcia
Menezes, Prof. de Canto Maria Alvim,
Dr. Luiz Antonio Prata de Figueiredo,
Fga. Ana Paula Brandão Barros.
Diretoria de Cursos e Eventos
Dra. Cláudia Eckley, Dra. Daisy
Manrique, Fga. Ligia Marcos, Cantor
José Antonio Soares e Dr. Denílson S.
Fomin, Fga. Sabrina A. Araújo.
Conselho de Relações
Interprofissionais
Dr. Paulo Perazzo, Dr. Silvio Caldas
Neto, Prof. de Canto Felipe Abreu,
Dr Alfredo Tabith Jr. e Fga. Ruth
Bompet de Araújo.
Conselho de Relações Internacionais
Dra. Fga. Silvia Pinho, Fga. Viviane
Barrichelo, Dr. Rogério Dedivitz,
Dr. Rui Imamura.
Vox Brasilis
Ano 9 • Nº 7 • Setembro de 2003
Realização
Sintonia Comunicação
Jornalista Responsável
Edson Parente - MTB 28.628
Projeto Gráfico
Alisson Alonso Nunes
Diretoria de Publicações
[email protected]
Vox Brasilis é o boletim informativo da
Sociedade Brasileira de Laringologia e Voz.
Fale conosco
Av. Indianópolis, 740 • Moema •
04062-001 • São Paulo • SP
Telefax: (11) 5052-2370 / 5052-9515
E-mail: [email protected]
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Conselho de Relações Internacionais
Com o objetivo de promover um intercâmbio profissional com os principais centros internacionais de Laringologia
e Voz, o Conselho de relações Internacionais da SBLV entrou em contato com alguns chefes de serviços. Em nossa
carta de contato com diversos profissionais no exterior, fizemos algumas perguntas para que pudéssemos conhecer um pouco melhor o trabalho de cada um deles. Seguem abaixo algumas das respostas :
a) Quais são as principais áreas de interesse de
seu departamento (ex: neurolaringologia, câncer de
cabeça e pescoço, voz profissional, etc)?
Dr. Nakashima: Nossas áreas de interesse são câncer
de cabeça e pescoço (especialmente câncer laríngeo), papel
de defesa da laringe, função vocal nas desordens laríngeas.
Dr. Stemple: Lidamos com uma clínica vocal bem
diversificada, incluindo as áreas mencionadas, oferecendo avaliação e tratamento. Trabalhamos com uma equipe de otorrinolaringologistas.
Dr
viv: O Centro para Voz e Deglutição
Dr.. Murry e Dr
Dr.. A
Aviv:
é um centro multi-especializado e voltado aos cuidados e
tratamento de todos que buscam por ajuda. Os principais
interesses são voz profissional, laringologia, neurolaringologia
e voz relacionada a desordens de via aérea e deglutição.
Dr
Dr.. Sundberg: Trabalhamos apenas com pesquisas em voz.
b) Há algum foco específico em determinada
população de pacientes?
Dr. Nakashima: Atualmente, não focamos nenhuma população específica, como cantores ou atores.
Dr. Stemple: Nós oferecemos serviços a cantores,
atores, professores, funcionários de fábricas, donas de
casa, etc. Também contamos com grande população de
cabeça e pescoço.
Dr. Murry e Dr. Aviv: Cantores, atores, professores,
advogados e empresários preenchem 80% da casuística.
c) Há interesse de seu departamento em receber
médicos e fonoaudiólogos, para pesquisa ou observação,
desde que se mantenham financeiramente? Nesse caso,
quais são as mínimas qualificações dos candidatos?
Dr. Nakashima: Visitantes são sempre bem-vindos. É
preciso que o candidato tenha carreira em pesquisa e que
possa se comunicar, ao menos, em inglês. São poucos os
médicos e funcionários que falam inglês fluentemente. Se o
visitante quiser acompanhar casos clínicos no hospital, recomendamos que estude um pouco de japonês.
Dr. Stemple: Recebemos fonoaudiólogos de todo o
mundo como observadores, e ficaríamos felizes em estender aos nossos colegas brasileiros. A mínima qualificação seria o título de mestre em Fonoaudiologia (ou equivalente) e um sincero interesse por patologia vocal.
Dr. Murry e Dr. Aviv: Recebemos candidatos provenientes de todo o mundo para estudos de curta ou
longa duração. Cada candidato é escolhido com base
em sua área de interesse.
Dr. Sundberg: Seria possível receber visitantes pes-
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Acesse o site www.sblv.com.br
quisadores em nosso centro de pesquisas. Estas, no
entanto, podem apenas ser teóricas, já que não recebemos pacientes em nosso Centro de Tecnologia.
Dr
adashi Nakashima
Dr.. TTadashi
é professor e diretor do Departamento de Otorrinolaringologia –
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da Kurume University School of Medicine, Japão.
Dr. Thomas Murry
é fonoaudiólogo, pesquisador
e diretor clínico - The Voice
and Swallowing Center –
Colúmbia University, NY, EUA.
Dr. Jonathan E. Aviv
é cirurgião, professor em
Otolaringologia e diretor médico
- The Voice and Swallowing
Center – Colúmbia University,
NY, EUA.
Dr. Joe Stemple
é diretor do Blaine Block
Institute for Voice Analysis and
Rehabilitation em Dayton,
Ohio, EUA.
Dr. Johan Sundberg
é professor e pesquisador
do Department of Speech Music
and Hearing da KTH
Voice Research Centre
em Estocolmo, Suécia.
Conselho de Relações Internacionais
Avanços no tratamento da voz
Avanços substanciais na área da voz ocorreram nas últimas duas décadas. Muitos resultaram de uma colaboração interdisciplinar entre laringologistas, fonoaudiólogos, professores de canto, preparadores vocais (professores de voz no teatro/
interpretação), cientistas, entre outros. Tais esforços têm sido catalisados e focados pela The Voice Foundation através de suas
publicações e trinta e um anos de simpósios anuais sobre os cuidados com a voz profissional. Durante esse período, avançouse da curiosidade para uma sub-especialidade completamente desenvolvida. Há atualmente doze residências em laringologia
nos Estados Unidos, aproximadamente o mesmo número de residências em otolaringologia pediátrica.
Ao longo dos anos 70, o diagnóstico das desordens
vocais envolvia uma anamnese limitada a desordens da cabeça e pescoço, tabagismo, consumo de álcool e o exame
primário da laringe usando-se o espelho. Atualmente, a
anamnese é mais compreensiva e engloba a avaliação de
todos os órgãos envolvidos, bem como as necessidades e
práticas vocais de cada indivíduo. Laringologistas, rotineiramente, diagnosticam doenças sistêmicas tais como o refluxo,
desordens endocrinológicas e disfunções pulmonares através de suas manifestações laríngeas. A laringe é visualizada
não apenas com o espelho, mas também através do endoscópio flexível, estrobovideolaringoscopia, videoquimografia
e fotografia ultra-rápida (high speed vídeo). A função vocal é
quantificada através do laboratório de voz, completando o
diagnóstico e os resultados da avaliação.
Nos centros de referência, o tratamento da voz envolve
um time de especialistas, incluindo um laringologista, um fonoaudiólogo treinado em voz, especialista em voz cantada, preparador vocal e, freqüentemente, outros colegas, incluindo
um profissional em psicologia, neurologia, pneumologista e
gastroenterologista. Especialistas em várias outras disciplinas
são contatados através da afiliação junto a centros de Medicina em Artes.
A fonoterapia progrediu substancialmente nas últimas
duas décadas. Muitos fonoaudiólogos têm recebido sofisticado treinamento em terapia de voz, e habilidosos professores de canto cada vez mais têm se graduado também em
Fonoaudiologia. Seletos professores de canto têm sido treinados para trabalhar com vozes disfônicas e criaram a profissão
de “especialista em voz cantada”. Um número, mesmo que
pequeno, de especialistas em voz para o teatro também é
encontrado em consultórios de laringologistas.
O tratamento laringológico também tem avançado significativamente. Além do reconhecimento de desordens sistêmicas, atualmente, nós indicamos terapia para muitos pacientes que teriam sido submetidos a cirurgias no passado, reconhecidas agora como desnecessárias (para nódulos de cordas vocais, por exemplo). Quando se opta por cirurgia, esta é
realizada com grande precisão, usando-se do paradigma da
estrutura de camadas das pregas vocais, e utilizando-se de
instrumentos recém-desenvolvidos, que permitem maior visualização e controle cirúrgico. Portanto, a incidência e severidade de cicatrizes e disfonia pós-cirúrgica permanente tem
sido reduzidas dramaticamente. Tratamento para condições
como papiloma e carcinoma glótico tem progredido. O tratamento para papiloma tem melhorado com a introdução de uma
ressecção controlada com instrumentos frios, protegendo os
tecidos das camadas mais profundas que são prejudicados
quando se usa o laser, além do uso do Cidofovir. Em certos
casos, pequenos cânceres glóticos são agora tratados com
cirurgias mais conservadoras, as quais desencadeiam disfonias
de menor duração, comparadas com o pós-radiação (apesar
de estudos estarem ainda em progresso). Ocorreram também avanços no tratamento das cicatrizes e sulcos.
Apesar de muitos progressos da laringologia e cuidados
com a voz, muito se precisa conquistar. A pesquisa laringológica é animadora e vital para nossa clínica. Os estudos atuais
se concentram não apenas nos avanços do diagnóstico,
terapêutica e técnicas cirúrgicas, mas também na genética
molecular e proteomics que muito auxiliam o cirurgião a
prever, no pré-operatório, quais são os pacientes com alto
risco de desenvolver cicatriz. Eventualmente, a engenharia
genética pode até permitir a regeneração de uma camada
superficial da lâmina própria de pacientes com cicatriz.
A Laringologia/Voz permanece entre um dos campos mais
emocionantes, que rapidamente se desenvolvem na Medicina.
Podemos antecipar contínuos avanços nos próximos vinte anos.
No nosso centro em Philadelphia, o Sataloff Institute for
Voice and Ear Care e o American Institute for Voice and Ear
Research estão envolvidos ativamente em todas as áreas da
Laringologia e voz. Nosso maior foco é o tratamento das vozes
profissionais, mas também temos grande interesse pelas áreas
de neurolaringologia e câncer de cabeça e pescoço. Por exemplo, estamos correntemente revisando os resultados de 4000
eletromiografias de laringe (maior parte em vozes profissionais) para determinar as implicações de tal tecnologia, não só
no diagnóstico, mas também para estabelecer melhor prognóstico e tratamento. Nossa pesquisa laringológica é vinculada
à nossa pesquisa em otologia e neurotologia.
Temos recebido por mais de vinte anos visitantes estagiários
(otolaringologistas, fonoaudiólogos, professores de canto e de
voz para o teatro) que são treinados como observadores. Podemos aceitar um número limitado (um ou dois por vez), apesar de recebermos muitos pedidos. Os mesmos devem ser
acompanhados de currículo, uma carta de interesse pessoal e
experiência (com uma nota em particular sobre experiência e
treino como cantor ou ator, já que voz profissional é nosso foco
primário), além de informações sobre interesse em pesquisa.
Dependendo de várias circunstâncias, aceitamos visitantes por
períodos que variam de poucos dias até um ano, apesar de
estágios de 3 meses a um ano serem oferecidos apenas ocasionalmente. Nossa instituição não provê suporte financeiro.
Dr. Robert T. Sataloff, MD, DMA.
Sataloff Institute for Voice & Ear Care
American Institute for Voice and Ear Research
Chairman, Board of Directors The Voice Foundation
Philadelphia, PA - EUA.
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Triológico
III CONGRESSO TRIOLÓGICO DE ORL
8 - 11 DE OUTUBRO DE 2003
RIO CENTRO - BARRA DA TIJUCA - RIO DE JANEIRO, RJ
O Rio nos espera nos próximos dias.... o nosso
III
Triológico está chegando!
Desta vez no Rio Centro, na Barra da Tijuca, um dos
bairros mais modernos e charmosos da Cidade Maravilhosa, onde nos encontraremos para três dias e meio de
intensas atividades científicas e sociais.
A Laringologia e Voz terá a honra de abrir o evento
no dia 8 de outubro, a partir das 14 hs, estendendo seu
programa por todo o dia 9. Com
uma programação
um pouco mais
comprimida, mas
de elevado cunho
científico, selecionamos temas de
maior interesse
atual com a participação de convidados internacionais,
de experientes colegas nacionais em
conferências, painéis, mesas redondas, e também abrindo à todos para a apresentação de cursos de instrução e
temas livres. Será
realmente um congresso democrático, cuja tônica será o alto padrão dos
trabalhos a serem apresentados. Teremos, inclusive, premiação para os melhores trabalhos.
Dentre os conferencistas internacionais, o Dr. Charles
Ford mostrará os mais recentes avanços em Fonomicrocirurgia, os desafios e complicações nas Tireoplastias,
o tratamento de uma das situações mais difíceis em
Laringologia: as cicatrizes, além de outros tópicos.
A Dra. Diane Bless, que trabalha com o Dr. Ford, demonstrará a importância da avaliação vocal como parte
integrante do tratamento Pré e Pós-Fonocirurgia, os distúrbios psicogênicos e os movimentos paradoxais que
afetam a voz, participando ainda em outros temas de
reabilitação nas doenças neurológicas.
O Dr. Paul Flint trará a experiência do Hospital Johns
Hopkins (USA) no tratamento gênico das paralisias laríngeas, nas distonias laríngeas, no câncer glótico, o uso
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de instrumental de ponta para cirurgia de vias aéreas e
outros temas.
Professores nacionais, juntamente com os estrangeiros, participarão de mesas redondas, painéis, além de
comentarem as conferências, sobre inúmeros tópicos:
distúrbios neurológicos da laringe, cirurgias sobre o arcabouço laríngeo, câncer da laringe, RGE e doenças laríngeas, voz profissional, doenças sistêmicas e manifestações laríngeas, casos de difícil solução, etc.
É com justa
razão que o Dr.
Flávio Aprigliano
será o grande homenageado deste
terceiro Triológico.
O Prof. Flávio foi
chefe do Serviço
de Laringobroncoesofagologia e Cirurgia de Cabeça
e Pescoço do Hospital de Bonsucesso, RJ. E também
foi Prof. livre docente de ORL da
Universidade Federal, RJ, sendo
um dos grandes
responsáveis pelo
desenvolvimento da laringologia brasileira.
Teremos 20 cursos de instrução programados e 36
de temas livres para premiação e não premiação. Haverá também painel da Defesa Profissional.
Não se esqueçam da ASSEMBLÉIA GERAL ORDINÁRIA da SBLV, marcada para o dia 8 de outubro às 18 hs,
na qual a importante decisão da extinção da SBLV deverá ser referendada e uma nova Associação de Laringologia
e Voz deverá nascer.
Teremos uma área de exposição monumental com a
participação das maiores empresas e laboratórios de interesse do otorrinolaringologista.
Esperando reencontrá-lo no Rio, desde já agradecemos o apoio e a participação.
A SBLV necessita de você. Una-se a nós!
José Antonio Pinto
Triológico
(Continuação)
Confira a programação dos cursos de Laringologia e Voz no Triológico
Data
Horário
Nº
Tema
08.10.03
15:00
L1
Atualização no TTratamento
ratamento da P
apilomatose Laríngea
Papilomatose
Palestrante: Paulo Pontes
L2
Tratamento Endoscópico do C
A de Laringe
CA
Palestrantes: Henrique Pinto e José Antônio Pinto
L3
Microcirurgia Laríngea nas AEM
Palestrante: Domingos Tsuji
L4
Implicações ClínicoCirúrg
icas da Histolog
ia e Ultraestrutura
Clínico-Cirúrg
Cirúrgicas
Histologia
das Pregas V
ocais
Vocais
Palestrante: Rui Imamura e Erich Madruga de Melo
L5
Traqueotomia. Indicações na Criança e no Adulto.Técnica Cirúrg
ica (Básico).
Cirúrgica
Palestrante: Jair Montovani
L6
Hidratação Laríngea: Aspectos Clínicos e Endoscópicos
Palestrante: Reginaldo Fujita
L7
Avaliação Videoendoscópica da Deglutição (Básico)
Palestrante: Patrícia Santoro
L8
Metodolog
ia do TTrabalho
rabalho Científico
Metodologia
Palestrante: Henrique Olival Costa
L9
O que o Otorrino precisa saber sobre Diagnóstico e Conduta
em TTumores
umores de TTiróide
iróide (Básico).
Palestrante: Jair Montovani
L10
Implantes nas Pregas V
ocais para TTratamento
ratamento dos Sulcos e Cicatrizes.
Vocais
Palestrante: André de Campos Duprat
L11
Curso Prático da Avaliação do Cantor Disfônico. O papel do
Otorrinolaringologista, da Fonoaudióloga e do Professor de Canto.
Palestrantes: Luis Cantoni, Nadia Vilela
L12
Tratamento Cirúrg
ico das P
aralisias Laríngeas
Cirúrgico
Paralisias
Palestrante: José Antônio Pinto
L13
Tratamento das Insuficiências Glóticas com Materiais Endógenos e Exógenos
Palestrantes: Denilson Fomin E Daniel Küpper
L14
Aquecimento e Desaquecimento V
ocal no Profissional da V
oz
Vocal
Vo
Palestrante: Marcia Menezes
08.10.03
09.10.03
09.10.03
09.10.03
09.10.03
16:15
08:00
09:00
10:00
11:00
09.10.03
14:00
L15
FEEST e Avaliação da Sensibilidade Laríngea
Palestrantes: Antônio Douglas Menon e Orlando Parise Jr.
09.10.03
15:00
L16
Prog
rama de TTreinamento
reinamento V
ocal para Profissional da V
oz
Programa
Vocal
Vo
Palestrantes: Renata Azevedo, Débora Feijó e Glaucya Madazio
09.10.03
16:00
L17
Tireoplastia TTipo
ipo IIIII para o TTratamento
ratamento dos Distúrbios Mutacionais da V
oz
Vo
Palestrante: Nédio Steffen
L18
O Papel da Laringologia nas Disfonias Ocupacionais
Palestrante: Marcos Sarvat
L19
Lesões Pré-Malignas da Laringe
Palestrante: Agrício Crespo
09.10.03
17:00
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Triológico
(Continuação)
Convidados Internacionais
Dr. Charles Ford
Dr. Paul Flint
O especialista norte-americano
Charles Ford é professor da cadeira
de Otorrinolaringologia da Universidade de Wisconsin. Atualmente,
ele preside a American BronchoEsophagological Association. Ele foi
também o último presidente da Society of University Otolaryngology
Head and Neck Surgeons. Este ano,
Dr. Ford participou de importantes
conferências internacionais na área, incluindo a G. Paul Moore
Lecture, na Voice Foundation. Sua prática clínica e de pesquisa
está relacionada com os problemas da voz e da laringologia,
de um modo geral. Listado entre os melhores médicos da
América, ele colabora com várias publicações, incluindo a
Laryngoscope, Otolaryngology - Head and neck Surgery e The
Journal of Voice. Dr. Ford já publicou mais de 100 artigos e foi
co-autor de um livro sobre fonocirurgia. No Congresso Triológico,
Dr. Ford fará conferências sobre os avanços em fonomicrocirurgia,
nas cirurgias sobre o arcabouço laríngeo (tireoplastias) e no
tratamento das cicatrizes laríngeas.
Paul Flint é professor de
Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço da Johns Hopkins of Medicine. É o atual diretor do
Programa de Residência em Otorrinolaringologia e também do Center
for Laryngeal and Voice Disorders,
bem como, co-diretor do The Johns
Hopkins/US Surgical Minimally
Invasive Surgical Training Center. Dr.
Flint é graduado na Rice University, Baylor College of Medicine, e
completou a residência na Universidade de Washington, em
1989. Seu interesse clínico versa sobre os distúrbios do movimento, que inclui a cabeça e o pescoço, paralisia laríngeas e
cirurgias minimamente invasivas de vias aéreas superiores.
Além disso, Dr. Flint é o fundador da NIH na área de
terapia genética no tratamento da paralisia laríngea. Durante
o Congresso Triológico, Dr. Flint vai expor a experiência da
Johns Hopkins no painel sobre os distúrbios neurológicos
da laringe, no tratamento do câncer da laringe e na terapia
gênica das paralisias laríngeas.
Dra. Diane Bless
Diane Bless é professora do
Departamento de Distúrbios da Voz
e do Departamento de Cirurgia da
Divisão de Otorrinolaringologia do
Voice Services and Vocal Function
Laboratories, nas funções de pesquisadora, clínica e educadora. Ela
conquistou o Ph.D na Speech
Science da Universidade de Wisconsin, em 1971. Dra. Bless é reconhecida internacionalmente como cientista que recebeu inúmeros prêmios na área. Seu trabalho principal relaciona-se
com a função patológica e normal da voz. Ela é uma cientista
muito produtiva, sendo autora de mais de 100 artigos científicos, capítulos e livros, incluindo o Videostroboscopic Examination
of the Larynx, em 1993 com o Dr. Minoru Hirano, e o CD
ROM sobre esse trabalho, em 2001. Dra. Bless é freqüentemente
convidada para dar palestras em conferências nos EUA e no
exterior, apresentando tópicos relacionados a avaliação e treinamento da voz. Mais recentemente, ela foi a principal palestrante
do 6.º Simpósio de Voz, que ocorreu na Austrália. O trabalho
que Dra. Bless e seus colegas realizam é uma contribuição
significativa para o nosso entendimento da laringe e da função
vocal. Durante o Triológico, a especialista irá participar das conferências “Diagnóstico e Tratamento dos Movimentos Paradoxais das Pregas Vocais”, a Fonoterapia pré e pós-operatória,
entre outras atividades.
8
Brasileiros no Triológico
Dr. André Duprat
Diversos materiais são empregados na substituição de tecidos
moles comprometidos, seja por
problemas traumáticos, oncológicos
ou congênitos. A escolha do
material ideal depende da sua
facilidade de obtenção, da quantidade disponível, da baixa morbidade ao doador, das suas características imunogênicas e mutagênicas, da sua suscetibilidade à infecção, da sua maleabilidade e da sua taxa de absorção. Até o momento não há
nenhuma alternativa disponível que preencha todos esses
requisitos. Para determinar o material ideal deve-se compreender o comportamento do produto no local implantado e as
necessidades fisiológicas do tecido comprometido.
Sulcos, cistos abertos e lesões iatrogênicas das PPVV
são caracterizadas por aderência da mucosa ao ligamento
vocal, atrofia da camada superficial da lâmina própria,
diminuição da massa vibratória da prega vocal, e redução
da efetividade do fechamento glótico durante a fonação.
Diversas técnicas em fonoterapia e cirurgia vem sendo
descritas para auxiliar a abordagem destes pacientes. O
objetivo deste curso é mostrar o papel dos implantes no
tratamento de sulcos e cicatrizes das pregas vocais. Os ma-
Triológico
(Continuação)
teriais apresentados serão abordados conforme as suas
características biomecânicas, taxa de absorção, reação local,
e as necessidades locais.
Silicone e o gore-tex são utilizados na cirurgia do
arcabouço cartilaginoso, sendo a tireoplastia tipo I, uma
possibilidade terapêutica dos sulcos de prega vocal. O papel
do implante é permitir uma melhor coaptação das pregas
vocais na fonação, comprometida às custas da atrofia gerada
pelo sulco. A melhora da coaptação favorece o movimento
ondulatório das pregas vocais.
A injeção é outra possibilidade terapêutica, sendo o
gelfoan, a gordura, colágeno e ácido hialurônico, os materiais
mais freqüentemente utilizados. As características biomecânicas
são mais adequadas na restauração do espaço de Reinke,
porém é importante conhecer o potencial inflamatório que
estas substâncias podem gerar no local. A gordura em bloco
ou a fascia temporalis são outras alternativas no tratamento
destas afecções. No entanto, as substâncias, que apresentam
características biomecânicas semelhantes às características do
espaço de Reinke, têm uma maior tendência à absorção. Na
escolha do tratamento a ser realizado nos pacientes com
sulco ou cicatriz de prega vocal, é fundamental o conhecimento da repercussão da atrofia e da rigidez na qualidade
vocal. Análise das necessidades locais permite a escolha da
substância e da técnica mais adequada para cada caso.
Implicações clínico-cirúrgicas da histologia
e ultra-estrutura das pregas vocais
Dr. Erich Christiano
Madruga de Mello e
Dr. Rui Imamura
Disciplina de Clínica
Otorrinolaringológica
HC/FMUSP
Nos últimos 30
anos, houve um grande avanço no conhecimento da histologia e ultra-estrutura das pregas vocais, que
vem revolucionado o diagnóstico e tratamento de diversas
afecções vocais.
Do ponto de vista fisiológico, o conceito mais importante é que a prega vocal é uma estrutura laminada, composta
de cinco camadas com características histológicas e ultraestruturais diferentes: epitélio; camada superficial, intermediária e profunda da lâmina própria, e músculo vocal.
A lâmina própria é a estrutura mais importante da prega vocal, uma vez que é a região que mais vibra durante a
fonação (ISHII et al., 1996). Funciona principalmente através de seus componentes extracelulares, a matriz extracelular,
que compreende as fibras elásticas e colágenas, glicosaminoglicanas, glicoproteínas, minerais e água. As fibras elásticas e colágenas, chamadas de proteínas estruturais, são
responsáveis por muitas das propriedades biomecânicas das
pregas vocais, como elasticidade e resistência à tensão, enquanto as glicosaminoglicanas e glicoproteínas, ou proteínas
intersticiais, são responsáveis pela viscosidade (GRAY, 2000).
Os músculos intrínsecos da laringe apresentam características morfométricas e contráteis peculiares: são extremamente rápidos e relativamente resistentes à fadiga, adequando-se às demandas fisiológicas da laringe.
Doenças benignas das pregas vocais geralmente acometem a lâmina própria da prega vocal, levando a alterações nas suas propriedades mecânicas e na dinâmica
fonatória. Durante uma abordagem cirúrgica, o conhecimento da organização estrutural das pregas vocais e de
sua correlação com a fisiologia laríngea permite planejar
uma intervenção mais adequada que minimize danos aos
tecidos sãos.
Terapia Gênica na Laringologia
Dra. Natasha Braga
A terapia gênica é um tratamento que visa a administração
de um DNA (gene) na célula para que esta produza determinada proteína (RNA), cujo efeito será local ou sistêmico. O
conceito desse tratamento é baseado na administração de
um gene terapêutico em células somáticas humanas, ou nas
células afetadas, com o objetivo de compensar uma disfunção
causada por mutação gênica ou pela ausência de determinados genes (DERER et al., 1999).
Dessa forma, a terapia gênica apresenta o potencial de
aumentar a eficácia e diminuir o custo da administração das
proteínas terapêuticas, já que o próprio organismo fabricará
essa proteína. A técnica requer utilização de vetores ou
eletroporação (BRAGA et. al, 2003), e a injeção do gene no
tecido muscular (KESSLER et al., 1996) ou em qualquer outro.
Dessa forma, as principais indicações da terapia gênica em
laringologia seriam no tratamento precoce nas paralisias
laríngeas, principalmente após trauma, e no tratamento coadjuvante para a cirurgia de paralisia unilateral de prega vocal,
proporcionando a produção de uma proteína como o IGF-I
pelo músculo tireoaritenóideo.
A aplicabilidade clínica da terapia gênica é alvo de diversos
estudos experimentais e, na laringologia, vem sendo proposta
em lesões nervosas.
Na paralisia laríngea poderia ser indicada, porque, apesar
da melhora funcional presente em 90% dos casos após
cirurgia de medianização da prega vocal, ocorre a persistência de atrofia muscular pela denervação, interferindo na tensão da prega vocal (FLINT et al., 1999) e resultando, algumas
vezes, em qualidade vocal insatisfatória. Essa modalidade terapêutica poderia promover melhor resultado cirúrgico, contribuindo com o processo de reinervação pela administração
de genes de fatores neurotróficos, tais como: gene de IGF-1
e IGF-2) (FROSTICK et al., 1998).
9
Atuação
A Vox Brasilis tem se preocupado em trazer, em todas suas edições, temas de interesse interdisciplinar, destacando sempre a participação conjunta de otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos. Neste número, apresentamos
a visão de alguns especialistas sobre disfonia infantil, abordando dados já discutidos na Literatura e apresentando
avanços, novidades e as controvérsias envolvem seu tratamento.
Disfonia Infantil
Avaliação e tratamento
otorrinolaringológico na disfonia infantil
A abordagem clínica da disfonia na criança é uma
condição muito importante. A criança é um organismo em crescimento e desenvolvimento, não só do
ponto de vista físico, mas em fase de formação psicológica, social e intelectual. As alterações vocais são
fatores importantes para formação da personalidade, dos laços afetivos e sua interação na sociedade.
Muitas causas de disfonia têm sido estudadas e compreendidas nos últimos anos, graças, principalmente, ao aperfeiçoamento das técnicas de endoscopia
e imagem.
A incidência de problemas de voz em crianças é
difícil de ser estimada, a maior parte dos estudos relata que cerca de 6 a 9 % das crianças apresentam
problemas vocais. Existem várias causas de disfonia
como as congênitas, inflamatórias, infecciosas,
tumorais ou até mesmo as funcionais. O próprio crescimento, desenvolvimento e ação dos hormônios nos
órgãos fonoarticulatórios são capazes de promover
mudanças vocais significativas, como pode ser observado, por exemplo, na muda vocal dos meninos durante a adolescência. O diagnóstico rápido e preciso
é fundamental para uma boa conduta terapêutica e
principalmente para a orientação dos pais, pois, muitas vezes, envolve uma situação de grande ansiedade
na família.
A disfonia crônica na infância está freqüentemente
associada ao mau uso vocal, como cantar inadequadamente, gritar em excesso, tossir e pigarrear. O uso
inadequado da voz pode estar relacionado com hábitos familiares, atividades escolares, práticas esportivas e até mesmo fatores ambientais como excesso
de ruído, poluição, ar seco e outros.
Uma das causas mais freqüentes de disfonia crônica na criança é o nódulo vocal que pode estar associado ao abuso vocal e também com características
anatômicas particulares de cada laringe. Os nódulos
surgem a partir de um edema da submucosa, promovendo uma área de maior atrito (trauma) na
mucosa, gerando uma hiperqueratose no epitélio
de revestimento e áreas de fibrose. As lesões costumam ser simétricas e estão localizadas na transição
do terço anterior com o terço médio de ambas as
pregas vocais.
O tratamento dos nódulos vocais continua sendo
10
tema de muita discussão e controvérsia. Muitas vezes, a alteração vocal provocada pelos nódulos não é
vista como uma anormalidade, passando despercebida, uma vez que a grande maioria dos casos melhora
espontaneamente após a adolescência. O tratamento
pode ser dividido em: higiene vocal (aconselhamento
sobre o abuso vocal e o mau uso da voz), fonoterapia
e microcirurgia. Vários trabalhos mostram que, antes da
puberdade não existe diferença significativa em termos
de resultado de tratamento quando comparamos higiene vocal, fonoterapia ou conduta expectante (sem tratamento). O tratamento cirúrgico parece ser a única
modalidade que promove melhora imediata da qualidade vocal nesta faixa etária, mas sua indicação deve
ser vista com muita cautela. Outro ponto de muita discussão é a possibilidade de persistência da disfonia na
idade adulta caso não seja realizado tratamento adequado na infância, mas muitas pesquisas mostram que
independentemente do tratamento recebido (higiene
vocal, fonoterapia ou sem tratamento), a grande maioria dos pacientes tem resolução espontânea da rouquidão após a puberdade.
A escolha do tratamento depende de muito bom
senso dos profissionais envolvidos e da necessidade
e expectativa de melhora vocal de cada paciente.
Nos casos em que não existe motivação do paciente
ou dos familiares e a rouquidão não interfere no comportamento e no desenvolvimento das crianças, o simples
aconselhamento vocal (higiene vocal) deve ser considerado, uma vez que quase todos os casos apresentam melhora espontânea após a puberdade, sem qualquer seqüela, mesmo sem tratamento.
Crianças motivadas e empenhadas na melhora da
qualidade vocal, mas que não têm necessidade imediata, devem ser submetidas à fonoterapia. Já a cirurgia pode ser indicada em casos selecionados que
apresentem sérios problemas de comunicação e comportamento, onde seja fundamental a melhora imediata e evidente do padrão vocal.
Para que as crianças recebam a melhor forma de
tratamento possível é importante que haja grande
interação entre otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos
e o próprio paciente com seus familiares.
Dr. Henry Ugadin Koishi
Otorrinolaringologista
Caso Multidisciplinar
(Continuação)
Disfonia Infantil – Experiência da Santa
Casa de São Paulo com trabalho
multidisciplinar otorrinolaringologista /
fonoaudióloga
Prof. Dra. Cláudia A. Eckley
Otorrinolarigologista
O Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São
Paulo vem desenvolvendo um trabalho com crianças portadoras de
alterações laríngeas desde 1994.
Desde o início das atividades, temos trabalhado conjuntamente
com o setor de Fonoaudiologia
da Instituição, sendo que nossos ambulatórios são sempre
acompanhados por, no mínimo, um fonoaudiólogo/estagiário do curso de especialização em voz.
Desta interação multidisciplinar, já resultaram inúmeros estudos e algumas linhas de pesquisa, entre o quais, a associação de estridor laríngeo com o desenvolvimento pondero estatural e neuropsicomotor das crianças, a incidência e prevalência
de paralisias laríngeas em crianças com má formações congênitas cardiovasculares e do Sistema Nervoso Central, a história
e evolução conservadora de crianças com disfonia associada à
alterações estruturais das pregas vocais, distúrbios da deglutição
na infância, alterações laríngeas e otorrinolaringológicas associadas à Doença do Refluxo gastroesofágico, entre outros.
O grande volume de pacientes e a variedade de patologias por eles apresentadas, têm enriquecido muito a
formação o amadurecimento de toda a equipe, bem
como dos médicos residentes e dos fonoaudiólogos em
formação.
Papilomatose Laringea
Recorrente na Infância
Dr. Reginaldo Fujita
Otorrinolarigologista
Queixas de disfonia ou rouquidão no grupo infantil são
muito freqüentes. Dentre os diversos diagnósticos diferenciais,
precisamos lembrar de um entidade clínica muito comum em nosso meio, que são os portadores de HPV
(vírus do papiloma humano).
Doença sexualmente transmissível com alta prevalência
na população geral, de etiologia viral causada pelo HPV (subtipos 6 e 11), freqüentemente transmitida para o recémnascido no canal de parto ou via líquido amniótico, que
pode dar sintomatologia dos 2 meses aos 6 anos de idade.
Disfonia, dificuldade respiratória,e em casos de contami-
nação maciça: estridor laríngeo e cornagem. Ao exame
endoscópico observam-se lesões vegetantes, verrucosas
pediculadas espalhadas na glote, supra-glote, sub-glote e até
traquéia. O diagnóstico de certeza é feito pela microlaringosgopia, com exérese das lesões e exame anátomopatológico. O tratamento é exclusivamente cirúrgico e visa
manter a patência das vias aéreas superiores e uma voz
aceitável, já que a doença apresenta uma recidiva muito grande.
A remoção cirúrgica dos papilomas deve ser feita apenas na mucosa, tentando evitar agressões à lâmina própria
e ao ligamento vocal. Regiões como comissura anterior e
parede posterior da glote precisam ser manipuladas com
muito cuidado, pois complicações como sinéquia na
comissura anterior e estenose da parede posterior da glote
são muito comuns, piorando o quadro do paciente e dificultando ainda mais o tratamento. Uma esperança que surgiu
na década de 90, foi um anti-viral de nome cidofovir, que
tem sido injetado na mucosa após remoção dos papilomas.
Esta medicação tem prolongado o tempo de recidiva das
lesões. Devemos lembrar que, mesmo após a remoção
cirúrgica das lesões, estas podem voltar, pois, o vírus está
presente em mucosa com aspecto normal, e tem predileção por locais onde ocorre metaplasia epitelial (áreas de
trauma), sendo muito importante o acompanhamento do
paciente com exames periódicos. Alguns pacientes apresentam remissão completa da doença após a puberdade.
Fga. Deli M. Navas
A disfonia infantil é uma alteração cada vez mais freqüente
na clínica fonoaudiológica atual.
Os diversos estímulos que a criança recebe através de filmes, desenhos, jogos e vídeo games valorizam o comportamento vocal
competitivo e agressivo. A associação de características psicológicas e estruturais específicas
de cada criança, assim como padrões imitativos e de abuso vocal, em ambiente escolar e familiar, também parecem favorecer o aumento do aparecimento de casos de
alterações vocais.
A primeira forma de intervenção fonoaudiológica nas
disfonias infantis acontece na prevenção escolar. A avaliação vocal deve fazer parte do processo de triagem
escolar, assim como os testes de audição, articulação e
linguagem. Através de provas simples, é possível a identificação de alterações vocais no pitch, loudness, qualidade e ressonância, que poderão estar associadas a
alterações orgânicas da laringe. Após o processo de
triagem e identificação dos casos de disfonia, há necessidade de encaminhamento para avaliação otorrinolaringológica e terapia vocal.
Toda criança disfônica deve ser submetida à avaliação otorrinolaringológica e fonoaudiológica para diag-
11
Caso Multidisciplinar
(Continuação)
nóstico orgânico e funcional. É necessário que sejam descartadas as possibilidades de doenças malignas raras,
papilomas, más formações laríngeas ou distúrbios neurológicos que requerem intervenção médica imediata.
Após o diagnóstico médico otorrinolaringológico, a
criança disfônica deve ser submetida à avaliação fonoaudiológica para diagnóstico fonoaudiológico de suas
alterações funcionais, identificação de comportamentos
vocais abusivos e orientação.
A avaliação fonoaudiológica da criança disfônica deve
compreender uma anamnese completa, contendo a história clínica, diagnóstico otorrinolaringológico e identificação de situações de abuso vocal.
A investigação minuciosa do comportamento vocal
abusivo, assim como da presença de hábitos como o
de pigarrear com freqüência, falar alto, imitar sons, gritar
em excesso, a convivência em ambientes de grande competição vocal, a imitação de modelos vocais alterados, a
participação em atividades esportivas, torcidas e canto
devem ser detalhadamente pesquisadas. Outros fatores importantes são as características emocionais como
agressividade, ansiedade, hiperatividade e como elas
interagem na dinâmica familiar e escolar. A partir destas
informações, será elaborado um programa de redução
de abusos vocais, que é a base do tratamento da disfonia
infantil.
A avaliação fonoaudiológica também inclui pesquisa
das condições físicas da criança, como a presença de
alergias, infecções das vias aéreas superiores, alterações
crânio-facias, hipertrofia de amígdalas e adenóides, perdas auditivas, cirurgias anteriores, medicamentos em uso,
presença de espasmos ou tremores, paralisias e paresias
laríngeas.
A avaliação da respiração, quanto ao tipo e modo,
uso de ar residual e coordenação pneumo-fono-articulatória, assim como da fonação quanto a qualidade, pitch,
loudness, ataque vocal, predomínio ressonantal, equilíbrio oral/nasal, fechamento velo-faríngeo são determinantes para o diagnóstico funcional e planejamento
terapêutico.
A criança disfônica deve sempre ser submetida à avaliação audiológica.
A avaliação acústica fornece dados objetivos para
avaliação e controle de evolução do tratamento fonoaudiológico. Pode e deve ser usada com recurso útil na
avaliação e tratamento das disfonias infantis.
A avaliação fonoaudiológica da voz da criança acompanha toda a evolução do tratamento, pois é um processo dinâmico e contínuo.
O tratamento fonoaudiológico das alterações vocais
é baseado no reforço de comportamentos positivos no
programa de redução de abusos vocais com a constatação da melhora da qualidade da voz. O envolvimento
da família e escola são determinantes para o sucesso
terapêutico.
12
A Disfonia Típica da Infância
Fga. Rita Hersan
O tema disfonia infantil
gera inúmeras controvérsias,
especialmente em função da
dificuldade em se realizar estudos longitudinais, que possibilitariam uma melhor compreensão das diferentes etapas e processos envolvidos na
produção da voz infantil, e suas variações.
As áreas de maior discordância abrangem incidência, identificação, etiologia e tratamento.
Os estudos sobre incidência, muitos dos quais
de longa data, revelam variações discrepantes. Além
de não refletir a situação atual, esses levantamentos
foram realizados sem um consenso quanto à avaliação perceptiva das vozes e, provavelmente, os diferentes critérios utilizados deram margem à ampla
variação. Influências ambientais ou fatores sócio-culturais não foram mencionados e, ainda hoje, divulga-se que entre 6 a 9% da população infantil apresentam algum tipo de desordem vocal.
Estudiosos assumiram opiniões divergentes quanto à identificação de desordens vocais em crianças.
Enquanto alguns defendem a importância da identificação precoce feita em larga escala, outros rejeitam
essa valorização excessiva por ser considerada desnecessária e custosa.
No que diz respeito à etiologia, o padrão fonatório hipercinético, que envolve tanto a musculatura intrínseca, como a musculatura extrínseca da
laringe, pode levar à diversas condições patológicas.
Enquanto parte da literatura insiste veementemente
na relação causa-efeito entre abuso vocal e nódulo
vocal em crianças, uma fração se dedica ao estudo
de múltiplos agentes etiológicos, tais como desordens emocionais, predisposição anátomo-funcional
da laringe e determinantes genéticos à resistência
de estresse vocal.
Inúmeras são as considerações sobre a necessidade de se tratar crianças com disfonia. Podem-se
reconhecer duas correntes contrárias. Num extremo,
encontra-se o “zelo” excessivo pelas vozes infantis
como reflexo da alta expectativa imposta pela sociedade atual. No outro extremo, vê-se a conformidade
e passividade, justificadas pela crença numa recuperação espontânea, de um transtorno considerado
transitório e irrelevante.
Resta saber se o dano vocal é realmente leve, se
a alteração verdadeiramente inconseqüente e se a
infância, um período extremamente curto para se
ajudar essas crianças.
Caso Multidisciplinar
(Continuação)
Terapia da disfonia
infantil e o processamento auditivo.
Fga. Ingrid Gielow
Fonoaudióloga
A terapia vocal em crianças costuma ser um desafio para o fonoaudiólogo,
para a criança e para sua
família. A alta incidência de
disfonia infantil relatada na
literatura – cerca de 6% - reforça a necessidade
de intervenção fonoaudiológica na reabilitação e
na prevenção deste problema. Entretanto, o
insucesso nestes casos é uma realidade acima dos
níveis desejados, principalmente, quando nos referimos aos nódulos nas pregas vocais.
De um modo geral, a terapia infantil pode seguir três linhas de abordagem. Na terapia comportamental, a partir de um programa de orientação familiar, de higiene vocal e de treinamento
vocal, procura-se modificar ou eliminar padrões
vocais adquiridos que sejam inadequados, desviados ou não saudáveis, visando a modificação
do abuso vocal e de aspectos comportamentais
de natureza psicológica, social e familiar.
Na abordagem cognitiva, a criança é considerada disfônica por um problema de comunicação, não utilizando estratégias eficientes para a
transmissão da mensagem, o que a deixa tensa.
Em terapia, atua-se de forma lúdica sobre aspectos relacionados ao domínio das regras de comunicação. Utilizam-se fitas de vídeo e audio para
treinamento auditivo e percepção das características do discurso e da voz, presentes em animais
e personagens infantis, abordando-se as diferenças de impacto no ouvinte. Partindo da
constatação de que a identificação dos abusos
vocais é fundamental para controle e modificação do comportamento vocal, a terapia vocal de
aconselhamento tem por objetivo abordar de
modo direcionado a orientação à família, à escola e ao paciente.
Na prática, conduzimos a terapia de acordo
com o perfil de cada caso, mesclando as diferentes linhas de terapia de forma complementar. Proibições vocais não são, de um modo geral, estratégias eficientes; elaborar alternativas com aceitação da criança, sim. Ensinar a gritar com voz projetada e suporte respiratório, reduzindo a tensão
à fonação, ou perceber, ao imitar vozes ou sons,
os aspectos nocivos e compará-los aos adequa-
dos, são alguns exemplos. Mas mesmo com todas
essas possíveis abordagens, há casos que não evoluem, ou que apresentam retorno dos sintomas
vocais pouco tempo após o término da terapia.
As justificativas apontadas, geralmente, incluem a não colaboração em terapia, a falta de envolvimento dos pais ou a manutenção dos abusos vocais. Mas, se considerarmos que o sentido
da audição é um dos principais responsáveis pelo
estabelecimento do padrão de emissão vocal, e
que a qualidade da voz de um indivíduo depende diretamente de sua capacidade de monitoramento auditivo, poderemos incluir a falha nesse monitoramento na lista de justificativas de
insucesso.
Além das perdas auditivas, uma das causas
dessa inabilidade pode ser um transtorno no
processamento auditivo (TPA), ou seja, no conjunto de mecanismos e processos do sistema
auditivo, responsáveis pelos seguintes fenômenos
comportamentais: localização da fonte sonora e
lateralização; discriminação auditiva; reconhecimento de padrões auditivos; aspectos temporais
da audição, incluindo resolução temporal,
mascaramento, integração e ordenação temporal
e desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos (ASHA, 1996). Além destes aspectos específicos, as crianças que apresentam tais alterações podem ser identificadas por características
comportamentais gerais, como a desatenção, a
dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos, dificuldades escolares, possíveis distúrbios articulatórios na fala ou problemas com o desenvolvimento da linguagem.
O histórico de otites e IVAS freqüentes na
primeira infância também sugere a possibilidade
de encontrarmos um TPA na criança. Na literatura científica há cada vez mais evidências sobre a
relação entre nódulos vocais em crianças, TPA e
déficit de atenção, sendo prudente estarmos atentos a esta relação quando avaliarmos uma criança disfônica.
O treinamento auditivo na terapia vocal infantil é tradicionalmente preconizado por diversos
autores da abordagem cognitiva, mas, nos casos
em que se confirme o TPA, as habilidades auditivas devem ser estimuladas com estratégias mais
específicas. Assim, além de maximizar o rendimento da terapia vocal, os benefícios se estenderão
para o desempenho global da criança. Monitorando melhor sua voz e compreendendo melhor o que ouve, ela terá mais condições de se
comunicar eficientemente e ser mais feliz.
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Cursos
Cursos de Laringe
Data
Tema
25 – 26 de Setembro
Curso Teórico-Prático de Tireoplastia com Dissecção de Peças
(HC – FMUSP)
III Congresso Triológico de Otorrinolaringologia (Rio Centro – RJ)
Curso Teórico-Prático de Endoscopia e Microcirurgia de Laringe
(Núcleo ORL – SP)
08 – 11 de Outubro
07 – 08 de Novembro
2004
Data
Tema
10 – 14 de Julho
Congresso Europeu de Laringologia (Lisboa - Portugal)
Presidido pelo Prof. Mário Andrea
18 – 21 de Novembro
37° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia
(Fortaleza - CE)
Vinhetas Históricas
O ESPELHINHO DE GARCÍA
Dr. José Antonio Pinto
A figura de Manuel García (1805 - 1906) representa um marco fundamental na história da Laringologia.
Seu pai, famoso diretor e cantor lírico, levou Manuel e suas duas irmãs mais velhas à Nova York, em
1825, para apresentar as primeiras performances das
óperas de Mozart e Rossini na América. O esforço vocal exagerado, devido às repetidas performances e ensaios destruíram a voz de Manuel que, então, com 20
anos de idade, retirou-se prematuramente do palco.
Em 1829, aos 24 anos, Manuel iniciou-se como
professor de canto - talvez para proteger e orientar
outros cantores quanto às conseqüências do abuso e mal uso vocal. Em pouco tempo, tornou-se
Professor de Voz no Conservatório de Paris, publicando, em 1847, seu famoso livro “Traité Complet
de L’Art du Chant”. Com a Revolução de 1848, Manuel García mudou-se para Londres e continuou
sua renomada carreira de professor de canto.
Em 1854, visitando Paris e passeando pelas
Tuileries, ele viu o reflexo dos raios solares nas vidraças do Palais Royal. Em um momento de grande
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inspiração, ele vislumbrou a idéia de ver seu órgão
fonatório funcionando e comprou um pequeno
espelho de dentista para refletir a luz do sol em sua
própria laringe - fez então uma autolaringoscopia
indireta e pode descrever pela primeira vez as pregas vocais em movimento. Nascia assim a Laringologia
da Era Moderna e um instrumento - o espelho de
dentista - que por mais de 100 anos foi e, ainda é,
um precioso instrumento de trabalho dos otorrinolaringologistas em todo o mundo.
Em 13 de março de 1855, García apresentou
sua revolucionária descoberta a Royal Society of
Medicine, em Londres, com um trabalho intitulado
“Physiological Observations on the Human Voice”.
Tornado-se o maior professor de canto de sua
época e amealhando fama e fortuna, Manuel García
permaneceu uma pessoa humilde.
Por ocasião de seu centenário de nascimento,
Sir Felix Semon, um dos maiores laringologistas de
seu tempo, organizou extensa comemoração, tendo
García recebido honrarias e condecorações de reis,
imperadores, associações médicas, científicas e de
canto de todo o mundo.
Permanecendo sempre modesto e humilde, ele
disse: “Por que todo esse rebuliço ? ... afinal, o
espelhinho custou somente seis francos”.
PÁGINA RESERVADA PARA ANÚNCIO
Contra Capa
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