márcio josé rodrigues barcelos avaliação da perda óssea mar
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márcio josé rodrigues barcelos avaliação da perda óssea mar
UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO “PROFESSOR JOSÉ DE SOUZA HERDY” MÁRCIO JOSÉ RODRIGUES BARCELOS AVALIAÇÃO DA PERDA ÓSSEA MARGINAL AO REDOR DE IMPLANTES DENTÁRIOS DE UM E DOIS ESTÁGIOS CIRÚRGICOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA. DUQUE DE CAXIAS 2007 MÁRCIO JOSÉ RODRIGUES BARCELOS AVALIAÇÃO DA PERDA ÓSSEA MARGINAL AO REDOR DE IMPLANTES DENTÁRIOS DE UM E DOIS ESTÁGIOS CIRÚRGICOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA. Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração em Implantologia Oral. Orientador: Prof. Dr. Guaracilei Maciel Vidigal Jr. Co-orientador: Prof Dr Edson Jorge Lima Moreira. DUQUE DE CAXIAS 2007 CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO B242a Barcelos, Márcio José Rodrigues. Avaliação da perda óssea marginal ao redor de implantes de um e dois estágios cirúrgicos: revisão sistemática / Márcio José Rodrigues Barcelos; orientador: Guaracilei Maciel Vidigal Jr.. Duque de Caxias, Rj, 2007. 109 f.: il.; 30 cm. Dissertação (mestrado) – Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, Escola de Odontologia, 2006. Bibliografia: f. 96-109. 1.Odontologia. 2.Implante dentário. 3.Implante dentário endoósseo. 4. Osseointegração. 5. Metanálise. I. Vidigal Jr., Guaracilei Maciel. II. Título. CDD – 617.6 Agradecimentos Aos meus pais e irmãos, pela participação constante em todas as fases de minha vida. Agradeço os exemplos de amor e carinho que recebo de vocês. Aos professores Márcio Baltazar Conz, Eduardo Seixas Cardoso, Nassim David Harari e Marcelo Correia Manso pelo aprendizado da especialidade no aspecto ético, humano e profissional. Espero poder contar sempre com seus ensinamentos. Ao meu orientador Prof. Dr. Guaracilei Maciel Vidigal Jr., por ter me mostrado a importância do conhecimento e a responsabilidade de ser professor. Ao meu co-orientador Prof. Dr. Edson Jorge pelo convívio afetuoso e pelos ensinamentos na parte estatística. Aos colegas de mestrado José Ricardo, Eduardo, Luís Nemer, Sandro, Sabrina, Marlei, Júlio, Fred, Carlos Frederico e Altair, pela cumplicidade e pelo aprendizado nesses dois anos de convívio. Ao amigo Diogo Moreira pela atenção despendida neste trabalho, recebendo em sua casa, sobretudo aos domingos. Aos fraternos amigos Marcos Túlio Marques e Pierre Gentil, com os quais aprendi parte do que sei na área de prótese. Ao Prof. Dr. Mário Vianna Vettore pela forma gentil que me recebeu na Fundação Oswaldo Cruz, sendo sua ajuda indispensável na realização do tratamento estatístico deste trabalho. Aos amigos Marcos Motta, Glauco Velloso, Márcio Macedo e Gisele, com os quais tenho o prazer de dividir minha atuação na área docente. Vocês são meus grandes incentivadores. Obrigado por tudo. Ao Dr. Alber Barbosa Barbara, com quem aprendi boa parte do que sei em Implantologia. A gratidão que tenho por você é imensa. A Gabriele Frazão por ter me acompanhado nesse período do curso. Obrigado por estar ao meu lado sempre que precisei. A você, todo o meu amor. RESUMO Existe uma tendência atual na Implantologia Oral em simplificar os procedimentos cirúrgicos e protéticos, levando a um tratamento mais rápido, com menor morbidade e com previsibilidade dos resultados. A instalação de implantes em estágio cirúrgico único passou a ser uma técnica muito utilizada, sobretudo para situações de protocolos de carga imediata e precoce sobre os implantes. Através de uma revisão sistemática com metanálise, o objetivo deste trabalho foi avaliar a perda óssea marginal de implantes de estágio único e de implantes de dois estágios. Um total de 245 artigos foi identificado e analisado por dois avaliadores. Destes, 93 foram submetidos à análise de qualidade, 15 foram encaminhados para a fase de extração dos dados e 12 foram submetidos à análise estatística. Os estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico obtiveram uma média da perda óssea perimplantar de 1,14 mm IC (0,95) (0,30-1,98), enquanto os estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos apontaram uma média da perda óssea perimplantar de 0,70 mm IC (0,95) (0,21-1,19). Durante a identificação dos estudos, foi encontrado um número insuficiente de estudos que abordavam simultaneamente as técnicas de instalação de implantes em um e dois passos cirúrgicos, e por isso, não foi possível fazer uma comparação. . Palavras Chave: revisão sistemática, metanálise, implantes. ABSTRACT There is an actual tendency at Oral Implantology to simplify the surgical and prosthetic procedures, providing a faster treatment, with less morbidity, with the same previsibility of the results. One step implant installation procedure became an usual methodology, specially in immediate and early load situations. Through a systematic review and metaanalysis, the purpose of this study is to evaluate the previsibility of one step implants and two step implants, focusing at perimplant marginal bone loss. A total of 245 studies were previously selected and analyzed by two evaluators. Of these, 93 were submitted to a quality assessment; in data extraction was conducted and 12 were submitted to a statistical analysis. The one step studies reported an average of 1.14mm IC (0,95) (0,301,98) perimplant marginal bone loss while two steps implant studies reported an average of 0.70mm IC (0,95) (0,21-1,19) perimplant marginal bone loss. During studies identification, it was find an insufficient number of studies related to one and two steps implant approach, and for that reason, it wasn’t possible to make a comparison. Key-words: Systematic review, meta-analysis, dental implants LISTA DE ABREVIATURAS ® - marca registrada AS – superfície anodizada CA – Califórnia CCTR – Cochrane Controlled Trials Register FDA – Food and Drug Admnistration FL – Flórida g - grama HA – hidroxiapatita HL – hexágono externo IC – intervalo de confiança IMZ – Intramobile Zuckerman ITI - International Team for Implantology MA – Massachusetts Mm - milímetros MN – Minnesota MS – superfície lisa Ncm - newtons por centímetro P4 – prótese móvel implanto retida e suportada RP – plataforma regular RR – Risco relativo SLA – superfície tratada por jateamento e ataque ácido ST – Standard Std. Err – erro-padrão TiO2 – óxido de titânio ou rutilo TPS – aspersão térmica por plasma de titânio ™ - marca comercial WN – plataforma larga em implantes do sistema ITI WP – plataforma larga LISTA DE FIGURAS Figura 1- Etapas cumpridas na seleção dos estudos....................................... 78 Figura 2- Meta-análise dos estudos envolvendo um passo cirúrgico............. 97 Figura 3- Meta-análise dos estudos envolvendo dois passos cirúrgicos ........... 99 LISTA DE QUADROS QUADRO1- Características dos estudos originais quanto á amostra........................ 79 QUADRO 2- Características dos estudos originais quanto aos resultados .............. 81 QUADRO 3- Estudos elegíveis para análise de qualidade ....................................... 84 QUADRO 4- Artigos selecionados para análise de qualidade ................................. 91 QUADRO 5- Estudos submetidos à análise estatística .............................................93 QUADRO 6- Dados transferidos ao STATA 8.0 para a realização da meta-regressão ................................................................................................................................. 95 QUADRO 7- Parâmetros clínicos dos estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos ................................................................................................... 96 QUADRO 8- Resultado dos pesos dos estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico ........................................................................................................ 98 QUADRO 9- Resultado dos pesos dos estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos .................................................................................................. 100 QUADRO 10- Resultado dos parâmetros avaliados na meta-regressão ................101 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 14 2. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 16 2.1 REVISÃO SISTEMÁTICA .......................................................................... 17 2.2 CRITÉRIOS DE SUCESSO AO REDOR DE IMPLANTES ........................ 19 2.3 PROJETOS DE IMPLANTES DENTÁRIOS............................................... 22 2.4 TEORIAS EXPLICATIVAS DA PERDA ÓSSEA MARGINAL PERIMPLANTAR............................................................................................. 23 2.4.1 TEORIA DO DESLOCAMENTO DO PERIÓSTEO ................................ 23 2.4.2 TEORIA DA OSTEOTOMIA PARA INSTALAÇÃO DO IMPLANTE 24 2.4.3 TEORIA DA RESPOSTA AUTO-IMUNE DO HOSPEDEIRO ............ 25 2.4.4 TEORIA DA DISTÂNCIA BIOLÓGICA................................................ 25 2.4.5 TEORIA DOS FATORES DE TENSÃO ............................................. 26 2.4.6 TEORIA DO ESPAÇO EXISTENTE ENTRE A PLATAFORMA DO IMPLANTE E O PILAR PROTÉTICO ........................................................ 27 2.5 ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ........................................... 27 2.5.1 – ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ENVOLVENDO IMPLANTES DE DOIS PASSOS CIRÚRGICOS ...................................... 28 2.5.2 – ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ENVOLVENDO IMPLANTES DE UM PASSO CIRÚRGICO .................................................................... 47 2.5.3 – ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ENVOLVENDO FUNÇÃO IMEDIATA OU PRECOCE ....................................................................... 52 2.5.4 – ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ENVOLVENDO IMPLANTES TRANSALVEOLARES ........................................................ 66 2.6 – REVISÕES SISTEMÁTICAS EM IMPLANTES ........................... 68 3. PROPOSIÇÃO ................................................................................. 71 4. MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................... 72 4.1. ESTRATÉGIA DE BUSCA DOS ESTUDOS.......................................... 72 4.1.1. BASES DE DADOS BIBLIOGRÁFICOS ...........................................73 4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..................................................................... 73 4.3. DESFECHOS ....................................................................................... 73 4.4. PALAVRAS CHAVE ............................................................................. 74 4.5 MÉTODOS DE REVISÃO .................................................................... 74 4.5. PALAVRAS-CHAVE ............................................................................. 74 4.5.1. ANÁLISE DA ELEGIBILIDADE ....................................................... 74 4.5.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .......................................................... 75 5. RESULTADOS ..................................................................................... 97 5.1 ESTUDOS ENVOLVENDO IMPLANTES DE UM PASSO CIRÚRGICO .................................................................................................................. 97 5.2 ESTUDOS ENVOLVENDO IMPLANTES DE DOIS PASSOS CIRÚRGICOS ............................................................................................ 99 6. DISCUSSÃO ........................................................................................ 102 6.1. DO MÉTODO...................................................................................... 102 6.2. DOS MATERIAIS ............................................................................... 104 6.3 DOS RESULTADOS ........................................................................... 109 6.4 DAS CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................... 110 7. CONCLUSÕES ..................................................................................... 111 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................... 112 14 1. Introdução O conceito de osseointegração introduzido por BRÅNEMARK et al. (1977) envolvia a visualização, por microscopia óptica, do contato morfo-estrutural direto entre a superfície do implante e o tecido ósseo vivo submetido à função. Entretanto, a osseointegração torna-se um processo complexo, na medida em que o contato entre o leito ósseo e a superfície do implante pode ser avaliado qualitativa e quantitativamente. Soma-se a este fato, a possibilidade de instalação de implantes submersos, quando envolve dois passos cirúrgicos; e não-submersos, quando envolve apenas um passo cirúrgico (BEHNEKE et al.2000). Existem limites biológicos ao redor dos implantes que devem ser respeitados para que haja preservação da arquitetura gengival e sua manutenção em longo prazo. Um fator reconhecido como limitante da estética é o nível ósseo na região candidata ao implante. O reconhecimento da possibilidade de reconstruções ósseas visando otimização estética em determinados casos trata-se de um passo importante na curva de aprendizado com a terapia implantar, fato este que imputa critérios estéticos na análise de sucesso dos implantes. A distância adequada entre implantes; entre implante e dente e a quantidade de osso no aspecto vestibular dos implantes passam a assumir papel importante na previsibilidade de papila gengival e na manutenção da margem mucosa vestibular em regiões estéticas (GRUNDER et al.2005). 15 Devido à multiplicidade das teorias explicativas do fenômeno da perda óssea marginal perimplantar e das variáveis clínicas implicadas na terapia com implantes, a forma mais coerente de abordar a questão consiste na realização de uma revisão sistemática. O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão sistemática com metanálise em implantes osseointegrados de um e dois passos cirúrgicos, sobre a perda óssea marginal perimplantar e sua influência na previsibilidade estética. 16 2 .Revisão de literatura Os implantes osseointegrados foram inicialmente aplicados no tratamento de pacientes edentados totais, com a finalidade de reduzir o impacto psicológico negativo da ausência dos elementos dentários. Dentro desse contexto, o objetivo do tratamento era devolver ao paciente a função mastigatória adequada. No estudo clínico longitudinal de acompanhamento do tratamento com implantes osseointegrados, de ADELL et al. (1981) foi observada maior perda óssea no primeiro ano de função protética, com média de 1,2mm, variando de zero a três milímetros; quando comparada à perda óssea média dos anos subseqüentes. Este relato mediu a perda óssea usando a primeira rosca do implante como ponto inicial (0 mm), e não o nível original da crista óssea no momento da inserção (MISCH, 2006 p. 72). Nos anos subseqüentes, essa perda ficou entre 0,05 e 0,13mm (ADELL et al. 1981). Com a evolução da técnica e com os bons resultados obtidos no emprego de implantes osseointegrados, a necessidade clínica de implantes recaiu sobre a reabilitação de casos de edentulismo parcial (VAN STEENBERGH et al.1990). Existem algumas teorias que procuram explicar o fenômeno da perda óssea perimplantar (MISCH, 2006 p.73). Dentre elas, cabe mencionar o efeito do acúmulo de biofilme bacteriano na interface entre implante e o pilar protético. Essa discussão impulsiona o esforço científico e o desenvolvimento tecnológico na direção da implementação de novas abordagens cirúrgicas e projetos de implantes que minimizem esse efeito, tendo como objetivo a redução do fenômeno de perda óssea marginal 17 perimplantar e seu potencial risco no comprometimento dos resultados clínicos em regiões estéticas. 2.1 Revisão sistemática O estudo de revisão sistemática com metanálise pode ser considerado como uma seleção cuidadosa de estudos científicos e a combinação estatística dos resultados apresentados pelos mesmos, com o objetivo de produzir uma estimativa única de uma dada intervenção ou observação em saúde. A importância da revisão sistemática com metanálise reside nas limitações apresentadas por um único estudo no que tange as informações fornecidas e resultados, além de tamanho e variabilidade amostral insuficientes que podem inviabilizar a detecção de associações. Seguindo este raciocínio, estudos correlatos podem ter seus resultados combinados, gerando uma amostra maior, mais realista e fidedigna, tal que efeitos pormenorizados podem ser identificados e excluídos com maior precisão. A revisão sistemática com metanálise segue um protocolo de construção baseado nos objetivos do estudo, elaboração de critérios de inclusão e exclusão dos estudos e estabelecimento de critérios de interpretação da qualidade dos estudos que compõe a análise conjunta (ATALLAH, 1996). Segundo FOX et al. (2006) existem algumas etapas que devem ser seguidas na elaboração de revisões sistemáticas: 1a- ETAPA: Seleção da(s) hipótese(s) 18 Esta etapa tem como proposta, a formulação do objetivo geral do estudo, a identificação de questionamentos a serem respondidos e hipóteses a serem testadas. O tema da revisão deve ser apresentado ao leitor com clareza, assim como os trabalhos originais que fornecem sustentação à discussão. 2a- ETAPA: Seleção dos estudos Esta etapa tem por objetivo, através da literatura, a identificação de todos os estudos que possam estar relacionados com o tema proposto. 3a- ETAPA: Avaliação da qualidade dos estudos Através de uma escala de qualidade previamente elaborada, os avaliadores submetem os estudos ao teste de relevância. 4a- ETAPA: Análise dos dados As características dos estudos originais, bem como seus resultados são sumarizados nesta etapa, onde as diferenças entre os estudos são exploradas. Independente da técnica utilizada para análise dos dados, é importante que esta seja feita de forma sistemática e que as regras utilizadas para a análise sejam claramente fornecidas ao leitor. Falhas na explicação do processo e na análise dos estudos dificulta a validação de uma revisão sistemática. 19 5a- ETAPA: Interpretação dos resultados Equivale a discussão dos resultados. Esta fase fornece, ao pesquisador, ferramentas de argumentação em relação às tendências futuras, bem como o desenvolvimento de teorias e linhas de pesquisas. 2.2 Critérios de sucesso ao redor de implantes Devido à ausência de critérios indicadores de saúde dos implantes, muitos deles foram similares aos existentes como indicadores de saúde em dentes (MISCH, 1998). ALBREKTSSON et al. (1986) propuseram os seguintes critérios para avaliação do sucesso de implantes: 1o- um implante individual deveria permanecer imóvel quando testado clinicamente; 2o- a radiografia não deveria indicar qualquer evidência de radiolucência perimplantar; 3o- a perda óssea vertical deveria ser de 1 mm após 1 ano, e após o primeiro ano menor que 0,2mm anualmente; 4o- ausência persistente de sinais de dor, infecção, neuropatias e parestesias; e 5o- taxas de sucesso de 85% ao final do período de cinco anos de observação e de 80% ao final do período de 10 anos, observando os critérios anteriores. Essas taxas são similares ao sucesso de próteses instaladas em dentes naturais, entretanto, o sucesso do implante e as taxas de sucesso da prótese precisam ser analisados em conjunto, pois o aspecto mais importante é a restauração. 20 MISCH et al. (1993) elaboraram uma outra escala de avaliação de qualidade do tratamento com implantes, dividindo as situações clínicas presentes na prática diária em cinco grupos. Essa classificação teve como objetivo a formulação de protocolos de tratamento e acompanhamento dos implantes. 1o- Grupo: saúde ótima • Ausência de dor ou sensibilidade após palpação, percussão ou função; • Ausência de mobilidade horizontal ou vertical sob carga de 500g; • Perda óssea marginal inferior a 1,5mm após o segundo estágio cirúrgico; • Perda óssea inferior a 1,0mm nos três anos seguintes; • Ausência de exsudato; • Ausência de radiolucência; • Índice de sangramento de 0 a 1; 2o- Grupo: saúde satisfatória • Ausência de dor ou sensibilidade após palpação, percussão ou função; • Ausência de mobilidade horizontal ou vertical sob carga de 500g; • Perda óssea marginal de 1,5 a 3mm após o segundo estágio cirúrgico; • Perda óssea de 1,0mm nos três anos seguintes; • Possibilidade de exsudato; • Índice de sangramento de 0 a 1, podendo ter sangramento após a sondagem ( índice 2); 21 3o- Grupo: saúde comprometida • Ausência de dor após palpação, percussão ou função; • Pode haver leve sensibilidade; • Perda óssea marginal superior a 3,0mm no primeiro ano; • Perda óssea superior a 1,0mm nos três anos seguintes; • Profundidade de sondagem clínica maior que 5,0mm; • Pode haver radiolucência relacionada ao implante; 4o- Grupo: falha clínica • Dor após palpação, percussão ou função; • Presença de mobilidade vertical ou mobilidade horizontal superior a 0,5mm; • Perda óssea progressiva não controlada; • Presença de exsudato; • Radiolucência generalizada; 5o- Grupo: falha absoluta • Remoção do implante; De acordo com os critérios estabelecidos por ALBREKTSON et al. (1986), alterações no nível ósseo perimplantar inferiores a 1,5mm passaram a ser um dos parâmetros adotados na avaliação das taxas de sucesso e sobrevivência dos implantes 22 osseointegrados. ADELL et al. (1981) observaram uma perda óssea perimplantar de 1,2mm no primeiro ano em um estudo de 15 anos de acompanhamento. 2.3. Projetos dos Implantes Dentários O projeto do implante se refere a macro e microestrutura dos mesmos (forma do implante, tipo de conexão entre implante e pilar protético, presença de roscas, forma das roscas e tratamento de superfície). LINKOW & CHERCHEVE (1970) propuseram que a porção mais coronária do implante deveria possuir superfície polida para prevenir o acúmulo de biofilme bacteriano, conceito este, adotado pela maioria dos fabricantes. Entretanto, estudos de elemento finito têm demonstrado que os picos de estresse, especialmente os oriundos de forças de tração, estão concentrados na crista óssea ao redor do colar dos implantes KITOH (1988), MEIJER (1993). A partir do momento que o osso cortical é 65% mais susceptível à forças de tração quando comparado à forças compressivas, tem sido especulado que a perda óssea perimplantar pode ser atribuída à uma deficiente distribuição dos estresses na interface entre o osso cortical e o colar polido dos implantes (OH et al. 2002). ZECHNER et al. (2004) compararam a perda óssea ocorrida ao redor de implantes usinados e com superfície rugosa e concluíram que esta foi substancialmente menor no segundo grupo. Além disso, NORTON (1998) reportou uma perda óssea 23 perimplantar menor ao redor de implantes com superfície tratada e microroscas na parte mais coronária. Além de fatores biomecânicos, os aspectos biológicos também devem ser discutidos com relação à sua influência nos resultados. Dessa forma, o espaço biológico ao redor dos implantes não deve ser negligenciado. GRUNDER et al. (2005) sugeriram que a perda óssea perimplantar poderia ser reduzida pelo deslocamento lateral da interface entre implante e pilar protético, afastando o biofilme bacteriano do osso circunvizinho. Essa hipótese está baseada na relação entre o acúmulo de biofilme bacteriano e o aparecimento de infiltrado inflamatório na interface entre implante e pilar protético. Portanto, a perda óssea marginal perimplantar é um fenômeno conhecido e descrito por décadas. Trata-se de um processo inerente à técnica e independe do protocolo cirúrgico adotado, podendo variar de uma perda incipiente até a falha absoluta do implante (LINKOW 1974; TONETTI 1994). 2.4 Teorias explicativas da perda óssea marginal perimplantar Existem algumas teorias que procuram explicar esse fenômeno, que mesmo descrito há décadas trata-se de tema atual, contraditório e de extrema importância na Implantologia Oral. 2.4.1 - Teoria do deslocamento do periósteo 24 Nos ossos longos, 90% do suprimento sanguíneo arterial e 100% do retorno venoso são realizados pelo periósteo. Quando o periósteo é deslocado, o suprimento sanguíneo em nível ósseo é reduzido drasticamente, causando necrose e inviabilidade de células osteoprogenitoras. Tais observações sustentam a teoria do efeito do deslocamento do periósteo na reabsorção óssea (RHINELANDER, 1972). Segundo MISCH (2006, p.73), o resultado do deslocamento periósteo seria uma perda horizontal uniforme, ao invés do padrão de perda óssea vertical verificada usualmente. Além disso, na cirurgia de segundo estágio, essa perda seria notada, fato este não observado. 2.4.2 - Teoria da osteotomia para instalação do implante O procedimento de osteotomia realizado para a instalação de implantes osseointegrados tem sido apontado como um dos prováveis agentes causadores da perda óssea perimplantar inicial, devido à criação de uma zona desvitalizada ao redor do implante (ROBERTS et al. 1984). Essa zona desvitalizada é atribuída à interrupção do suprimento sanguíneo e ao calor gerado durante a osteotomia, sobretudo na região cortical (HAIDER et al. 1993). Seguindo o raciocínio apresentado no exemplo anterior, essa teoria pode não ser responsável direta pela perda óssea marginal, pois a maioria dos implantes não apresenta tal condição sob uma inspeção clínica e visual durante a cirurgia de reabertura (MISCH, 2006, p.73). 25 2.4.3 - Teoria da resposta auto-imune do hospedeiro Essa hipótese está baseada na possibilidade de serem as bactérias os agentes primários causadores da perda óssea marginal perimplantar. O traumatismo oclusal constituiria um fator secundário e acelerador desse processo (GLICKMAN & SAMELOS, 1965). Porém, boa parcela da perda óssea marginal perimplantar ocorre no primeiro ano, atingindo valores clinicamente não significativos nos anos subseqüentes. Desse modo, MISCH (2006, p.74) afirma que a hipótese de serem as bactérias os causadores primários da perda óssea perimplantar não pode ser substanciada. 2.4.4 - Teoria da distância biológica Os ambientes dos sulcos gengival e perimplantar são semelhantes em alguns aspectos. Em dentes naturais, existe um espaço biológico médio de 2,04mm entre a base do sulco gengival e a crista óssea alveolar, sendo composto por tecido conjuntivo inserido (com dimensão de 1,07mm em média) e do epitélio juncional logo abaixo da base do sulco (0,97mm em média) (TARNOW et al.,1986). Onze tipos de fibras gengivais estão presentes ao redor dos dentes, e dessas, pelo menos seis estão diretamente inseridas no cemento radicular (RATEITSCHAK, 1989). 26 Os tecidos perimplantares exibem zonas dos epitélios sulcular e juncional histologicamente semelhantes ao dente natural. As diferenças básicas são a falta de inserção conjuntiva e presença de fibras gengivais circundando apenas a região da área cervical dos implantes (MCKINNEY, 1993). Essa teoria não explica, por completo, o fenômeno de perda óssea marginal perimplantar, que também tem sido observado em implantes de estágio e corpo únicos. Nessa situação, o estabelecimento do espaço biológico ocorre antes da maturação completa dos tecidos mucosos (MISCH, 2006, p.75). Existem questionamentos na literatura sobre a relação do efeito da macro e microgeometria dos implantes no espaço biológico (QUIRYNEN et al.,1992; VAN STEENBERGHE et al.,1994). 2.4.5 - Teoria dos fatores de tensão Os implantes osseointegrados são constituídos de titânio comercialmente puro ou de uma liga de titânio, cujo módulo de elasticidade é cinco a dez vezes superior ao osso cortical. De acordo com princípios mecânicos, quando dois materiais com módulos de elasticidade são unidos sem qualquer material de interposição, tensão é gerada na região onde ocorre o primeiro contato entre ambos (LEMONS & PHILIPS, 1993). 27 A ocorrência de tensões na região da crista óssea pode causar microfraturas, deformações e reabsorção ósseas. A diminuição de suprimento sanguíneo torna-se inevitável, o que torna o ambiente propício para a colonização secundária por microorganismos oportunistas (LINDQUIST, 1988). 2.4.6 - Teoria do espaço existente entre a plataforma do implante e o pilar protético Os implantes de dois estágios resultam em espaços e fendas residuais entre a plataforma do implante e o pilar protético, que por sua vez podem facilitar a colonização por periodontopatógenos, possibilitando o estabelecimento de reações inflamatórias perimplantares (BROGGINI et al. 2003). Através de um estudo in vitro, JANSEN et al. (1997) avaliaram a infiltração bacteriana em 13 possíveis combinações entre implantes e componentes protéticos produzidos por nove diferentes fabricantes. Com esta finalidade, os autores realizaram um experimento para observar a capacidade de penetração da bactéria Escherichia coli através da área de contato entre implante e pilar protético. Os autores concluíram que a boa adaptação entre os componentes protéticos e implantes não impediu a infiltração bacteriana. 2.5 – Estudos clínicos longitudinais e a avaliação da perda óssea marginal 28 Diversos estudos clínicos de tratamento com implantes têm avaliado sistematicamente o comportamento da crista óssea, em diferentes situações. Estudos clínicos longitudinais têm avaliado implantes de um e dois passos cirúrgicos; submetidos à carga imediata, à carga precoce, instalados imediatamente após extração, e também seguindo o protocolo original (HALLMAN et al. 2001; MISCH & DEGIDI 2003; NORTON 2006). 2.5.1 – Estudos clínicos longitudinais envolvendo implantes de dois estágios cirúrgicos RENOUARD et al. (1999) analisaram prospectivamente o comportamento de 98 implantes do sistema Brånemark®, com diâmetro de 5,0 mm, sem tratamento de superfície, na resolução de casos de edentulismo parcial nos segmentos posteriores de maxila e mandíbula de 74 pacientes. Os implantes tinham uma peculiaridade; não apresentavam área cervical polida, e os comprimentos utilizados foram 6,0 mm, 8,0 mm, 10,0 mm e 12,0 mm. Todos foram instalados de acordo com o protocolo de dois estágios cirúrgicos. A resolução protética foi realizada com componentes similares aos dos implantes regulares (EsthetiCone®, CeraOne® e Standard). A taxa de sobrevivência foi de 91,8% e a perda óssea marginal foi de 0,63 mm ± 0,3 mm após o primeiro ano. IVANOFF et al. (1999) avaliaram, em um estudo retrospectivo, a influência de diferentes diâmetros de implantes do sistema Brånemark® na remodelação óssea 29 marginal e na taxa de sobrevivência dos mesmos. Implantes sem tratamento de superfície com diâmetros de 3,75 mm, 4,0 mm e 5,0 mm e com comprimentos que variaram de 6 a 20 mm foram utilizados na resolução protética, de casos totais e parciais na maxila e mandíbula, seguindo o protocolo de dois estágios cirúrgicos. Dos 141 implantes com diâmetro 3,75 mm instalados, 5% falharam. Esse índice foi de 3% para os implantes de 4,0 mm e 18% para os de 5,0 mm. A taxa de sobrevivência foi de 93,2% para todos os implantes e a perda óssea marginal foi, em média, de 0,24 mm ± 0,56 mm após um ano. BEHNEKE et al. (2000) restauraram 68 áreas parcialmente edentadas, em 55 pacientes, através da instalação de 114 implantes ITI (solid-screw) na maxila (n=19) e mandíbula (n=95) através do protocolo convencional de dois estágios cirúrgicos. A maioria dos implantes foi de 12 mm de comprimento (n=80), seguido por implantes de 10 mm (n=21) e 8 mm (n=13). Os diâmetros utilizados foram de 3,3 e 4,1 mm. Das 68 próteses instaladas, 55 foram aparafusadas e 13 cimentadas. O tempo médio de acompanhamento foi de 5,4 anos. Após esse período, os implantes apresentaram uma perda óssea marginal de 1,2 mm e uma taxa de sobrevivência de 95,3%. BAHAT et al. (2000), em um estudo clínico retrospectivo, observaram 660 implantes do sistema Brånemark® instalados na região posterior de maxila, por um período de 5 a 12 anos. Os comprimentos dos implantes utilizados variaram de 6 a 20 mm e os implantes possuíam diâmetro igual ou superior a 3,75 mm. Caso um torque mínimo de ancoragem de 40 Ncm não fosse atingido, o implante era prontamente removido do estudo. O maior índice de falhas ocorreu no primeiro ano e diminuiu nos 30 anos subseqüentes. A taxa cumulativa de sobrevivência foi de 93% após dez anos. A perda óssea perimplantar foi de 0,64mm ± 0,91 mm após 86,2 meses. ELIASSON et al. (2000) reabilitaram 119 pacientes, edentados totais na mandíbula, por intermédio de próteses totais fixas aparafusadas sob quatro implantes. Um total de 476 implantes do sistema Brånemark®, com comprimento variável de 7 a 20mm, foram instalados na região interforaminal. Após o segundo estágio cirúrgico, foram confeccionadas estruturas metálicas em diferentes materiais (ouro, titânio e cromo-cobalto) aparafusadas. Após cinco anos, a taxa de sobrevivência foi de 98,6% e a perda óssea marginal foi de 0,5mm. JOHANSSON et al. (1999) compararam duas técnicas de instalação de implantes do sistema Brånemark® em maxilas severamente reabsorvidas. Dessa forma, os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo teste compreendeu 39 pacientes submetidos a procedimentos de enxerto onlay e instalação de implantes simultaneamente. O grupo controle contou com 37 pacientes submetidos a implantação sem enxertia óssea. No primeiro, 131 implantes foram instalados em regiões enxertadas e 123 em áreas não enxertadas. No segundo, 206 implantes foram instalados. Em ambos os grupos, os implantes permaneceram submersos até o segundo estágio cirúrgico. Passada essa fase, os pacientes foram reabilitados preferencialmente com próteses fixas aparafusadas do tipo protocolo de Brånemark. Na presença de um número inadequado de implantes, foram confeccionadas sobredentaduras. Todas as estruturas metálicas foram fundidas em ouro. Os implantes 31 utilizados neste estudo possuíam diâmetro de 3,75 mm e comprimentos de 10, 13,15 e 18 mm. A perda óssea marginal foi de 1,0 mm ± 0,1 mm após um ano. LEKHOLM et al. (1999) avaliaram a taxa de sobrevivência de 461 implantes do sistema Brånemark® destinados ao tratamento de 127 pacientes parcialmente edentados em um estudo prospectivo multicêntrico com dez anos de acompanhamento. Após esse período, a taxa de sobrevivência foi de 90,2% na maxila e 93,7% na mandíbula, com uma perda óssea marginal de 0,7 mm ± 0,9 mm. MERICSKE-STERN et al. (2002) realizaram um estudo prospectivo clínico e radiográfico de cinco anos, onde avaliaram implantes instalados na maxila com a finalidade de sustentar sobredentaduras. Um total de 173 implantes do sistema ITI foi instalado em 41 pacientes, de forma que cada paciente recebesse de quatro a seis implantes. Os comprimentos utilizados foram de 6,8,10 e 12 mm ; e com diâmetros de 3,3 mm, 4,1 mm e 4,8 mm. Devido às variações anatômicas, em alguns pacientes, os implantes foram instalados preferencialmente na região anterior, sobretudo naqueles em que os seios maxilares apresentavam-se pronunciados anteriormente, e, em outros, os implantes foram dispostos uniformemente no arco superior. Findado o período do estudo, a perda óssea marginal observada foi de 0,7 mm e a taxa de sobrevivência foi de 94,2%. FRIBERG et al. (2002), em um trabalho retrospectivo de cinco anos, avaliaram clinicamente o comportamento de implantes do sistema Brånemark® sem tratamento de superfície em relação aos seus diferentes diâmetros. Um total de 379 implantes foi 32 utilizado, sendo 146 de 3,75 mm de diâmetro, 76 de 4,0 mm e 157 de 5,0 mm. Foram abordados pacientes total e parcialmente edentados em ambos os arcos. Todos os implantes foram instalados seguindo o modelo de dois estágios cirúrgicos e foram acompanhados, em média, por dois anos e oito meses. A taxa de sobrevivência foi de 94,5 %; 96,1% e 95,5%, respectivamente, para os implantes de 3,75 mm, 4,0 mm e 5,0 mm. Todas as perdas foram observadas na maxila. Os implantes apresentaram uma perda óssea marginal média de 1,07 mm ± 0,8 mm após um ano. ZECHNER et al. (2004), em um estudo retrospectivo de três anos, compararam clínica e radiograficamente, implantes do sistema Brånemark® sem tratamento de superfície e implantes do sistema Frios, com superfície tratada por jateamento e ataque ácido. Um total de 51 pacientes, cada um com quatro implantes instalados na região anterior da mandíbula participaram deste estudo. Desses, apenas 36 pacientes (com 76 implantes do sistema Brånemark® e 68 do sistema Frios) puderam ser efetivamente acompanhados. O modelo de reabilitação adotado foi uma sobredentadura com estrutura metálica em ouro. A perda óssea marginal diferiu consideravelmente entre os dois tipos de sistemas, do ponto de vista estatístico, sendo de 2,4 mm ± 0,23mm para os implantes do sistema Brånemark e de 1,64 mm ± 0,23 mm para os implantes do sistema Frios, após três anos. NÅRHI et al. (2001) analisaram, através de estudo clínico retrospectivo, sobredentaduras destinadas à reabilitação da maxila suportadas por implantes de dois estágios cirúrgicos unidos e não-unidos. Um total de 16 pacientes participou deste estudo, sendo 11 deles reabilitados por próteses com sistema barra-clipe (com três a 33 seis clipes) e cinco reabilitados através do sistema ball-attachment (dois a seis pilares). Foram utilizados implantes Brånemark System® , IMZ (Interpore International, Irvine, CA, USA) e Dyna (Dyna Enginnering, Bergen op Zoom, Netherlands). Dos oito implantes perdidos, sete foram reabilitados com sistema ball-attachment e cinco foram instalados em áreas previamente enxertadas. Os implantes apresentaram taxa de sobrevivência de 90% e a perda óssea marginal de 0,23 mm ± 0,1 mm após 72 meses. ANDERSEN et al. (2001) realizaram um estudo clínico prospectivo para avaliar a segurança e eficiência de implantes de diâmetro estreito na pré-maxila. Vinte e sete pacientes receberam 28 implantes de diâmetro regular (3,75 mm) e 28 pacientes receberam 32 implantes estreitos (3,25 mm) totalizando 60 implantes do sistema Brånemark®. O procedimento de posicionamento dos pilares definitivos foi realizado decorrido seis meses da primeira intervenção cirúrgica. Em virtude do inadequado posicionamento dos implantes, relatado em alguns casos, algumas restaurações foram aparafusadas com estruturas fundidas em ouro. Nas demais, próteses cimentadas foram, preferencialmente, realizadas. Dois implantes foram perdidos no primeiro ano do estudo, sendo ambos estreitos. A perda óssea marginal foi de 1,2 mm ± 0,43 mm após um ano. Um estudo retrospectivo multicêntrico foi realizado, por GAUCHER et al. (2001), para a avaliação do desempenho de 688 implantes, em forma de parafuso, com superfície Osseotite®, (3i/Implant Innovations, West Palm Beach, Flórida, USA) instalados no arco inferior de 172 pacientes. De acordo com os autores, 15% dos implantes foram instalados em osso de baixa densidade, 56,9% em osso com 34 densidade normal e 28,1% em osso de alta densidade, sendo aproximadamente 32,4% dos implantes, curtos (com 10 mm de comprimento ou menos). Neste estudo, todas as modalidades protéticas foram utilizadas (coroas unitárias, próteses parciais fixas, próteses totais fixas e removíveis). Apenas cinco implantes foram perdidos, resultando em uma taxa de sobrevivência de 99,3%. A remodelação óssea marginal foi de 0,05 mm ± 0,78 mm após três anos. WEIBRICH et al. (2006) utilizaram implantes escalonados modificados no aspecto cervical do sistema Frialit-2 Syncro® (Friadent, Mannheim, Germany) no tratamento dos mais variados graus de edentulismo. Um total de 190 implantes foi instalado em 58 pacientes. Desses, 147 foram instalados em osso original do paciente, 22 em áreas submetidas à osteoplastia e 21 em áreas de enxerto com osso de crista ilíaca. Os comprimentos dos implantes empregados foram de 10, 11,13 e 15 mm e diâmetros de 3,8 mm, 4,5 mm, 5,5 mm e 6,5 mm e todos foram utilizados usando o protocolo de dois estágios cirúrgicos. Dos 190 implantes instalados, 14 falharam (7,4%). A perda óssea marginal foi de 0,9 mm, após 22 meses. BEHNEKE et al. (1997) instalaram consecutivamente 320 implantes do sistema ITI em 109 pacientes, entre novembro de 1988 e julho de 1992, acompanhando-os prospectivamente por três anos. O foco principal do estudo estava na avaliação da taxa de sucesso apresentada e na linearidade dos parâmetros clínicos indicativos de equilíbrio, como: índice de placa, índice de sangramento, profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, espessura de gengiva queratinizada, volume do fluido crevicular, e os valores de imobilidade avaliado pelo Periotest® (Medizintechnik Gulden, 35 Germany). O grupo contou com a participação de 58 mulheres e 51 homens, com idade média de 59,3 anos (variando de 16 a 82 anos). Dos 320 implantes instalados, quatro demonstraram mobilidade durante o período de cicatrização e dois falharam após o período de carga funcional devido à perda óssea progressiva, provendo uma taxa de sobrevivência de 98,1%. A perda óssea marginal foi de 0,8 mm após três anos. BISCHOF et al. (2006) avaliaram retrospectivamente implantes ITI com plataforma larga (WN), utilizando para isso parâmetros clínicos e radiográficos. Em 212 pacientes, 263 implantes foram instalados, sendo 97% destinados à reabilitação de áreas posteriores na maxila e mandíbula. A quantidade de implantes instalados na maxila e mandíbula foi, respectivamente, de 38,8 e 61,2% , variando de 6 a 12 mm de comprimento. Informações relacionadas à fase protética estavam disponíveis para 249 implantes, sendo 157 deles conectados à coroas unitárias e os demais suportando próteses múltiplas. Em relação ao tipo de fixação das próteses, a forma preferencial foi aparafusada (95,4%). A taxa de sobrevivência foi de 97,7%, onde todas as perdas ocorreram nos primeiros dois anos em implantes com comprimento inferior a 10 mm. ROMEO et al. (2006) utilizando metodologia semelhante, avaliaram implantes do sistema ITI com diâmetro estreito (3,3 mm) fazendo uma comparação com implantes com diâmetro regular (4,1 mm). Durante os sete anos do estudo, 122 implantes estreitos foram instalados em 68 pacientes para realização de 45 próteses parciais fixas e 23 próteses unitárias. Ao mesmo tempo, 120 pacientes receberam 208 implantes regulares para a realização de 70 próteses fixas e 50 próteses unitárias. O modelo de trabalho proposto foi de dois estágios cirúrgicos, com um período de espera de três a 36 seis meses. Interessante observar que próteses cimentadas e aparafusadas foram confeccionadas e, nas últimas, a instalação foi feita apenas com torque manual. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 96,4%. Além disso, foi observado um número de falhas duas vezes maior na mandíbula, quando comparado à maxila. A perda óssea marginal foi 1,5 mm ± 1,5 mm para os implantes estreitos e de 1,4 mm ± 1,1 mm para os implantes regulares, após sete anos. VISSER et al. (2005) desenvolveram um modelo de estudo prospectivo para avaliar o resultado do tratamento através da análise da taxa de sobrevivência, condições dos tecidos perimplantares e grau de satisfação do paciente usando sobredentaduras mandibulares, suportadas por dois ou quatro implantes de dois estágios cirúrgicos. Sessenta pacientes com altura óssea entre 12 e 18 mm na região anterior da mandíbula participaram deste estudo, sendo divididos em dois grupos. O grupo A compreendeu 30 pacientes tratados com sobredentaduras suportadas por dois implantes IMZ e o grupo B compreendeu 30 pacientes tratados com sobredentaduras suportadas por quatro implantes IMZ. A perda óssea marginal foi, em média, de 1,6 mm para os implantes do grupo A e de 1,25 mm para os implantes do grupo B, após cinco anos. NAERT et al. (2002), através de um estudo longitudinal, avaliaram a efetividade clínica de implantes de dois estágios no tratamento de regiões parcialmente edentadas. Algumas variáveis, como a região abordada, o projeto e diâmetro do implante e o tipo de defeito criado no trans-operatório foram considerados na avaliação. Um total de 660 pacientes parcialmente edentados recebeu 1655 implantes. Os implantes foram 37 divididos em 3 grupos: 235 implantes foram restaurados com coroas unitárias, 398 implantes foram conectados a dentes e 1022 implantes foram restaurados com próteses fixas múltiplas. Em relação à perda óssea marginal, não houve diferença significante entre os três grupos, sendo de 1,23 mm ± 0,11 mm nos 3 grupos após o primeiro ano e 0,025 mm nos anos subseqüentes. Os autores observaram uma perda óssea anual 0,015mm superior na maxila quando comparada à mandíbula. TESTORI et al. (2001), através de um estudo multicentro, avaliaram clínica e radiograficamente 485 implantes Osseotite instalados em 181 pacientes, usando o protocolo de dois estágios cirúrgicos, sendo 219 na mandíbula e 266 na maxila. Dos implantes utilizados, 153 (31,5%) foram implantes curtos com 10 mm ou menos. Os pacientes foram reabilitados com 210 próteses, sendo 123 próteses fixas, 58 restaurações unitárias, 28 próteses fixas extensas e uma sobredentadura. Radiografias intra-orais foram realizadas no momento da instalação da prótese e após um ano. A perda óssea marginal foi de 0,09 mm ± 0,7 mm após o primeiro ano. Dos 485 implantes instalados, houve seis perdas antes da conexão da prótese, consideradas falhas precoces. Dessas seis falhas, cinco ocorreram na maxila. RICCI et al. (2004) avaliaram os resultados clínicos e radiográficos de 112 implantes Frialit-2 instalados consecutivamente em 51 pacientes. Todos os implantes foram instalados pelo mesmo cirurgião e avaliados por um período de cinco anos. Parâmetros como índice de placa, índice de sangramento, profundidade de sondagem, tipo de oclusão e adaptação do componente protético foram avaliados. Dos 112 implantes instalados, 12 foram instalados na região anterior de ambos os arcos e 100 38 implantes foram posicionados em regiões de pré-molares e molares. Não houve falhas durante o período do estudo, resultando em uma taxa de sobrevivência de 100%. A perda óssea marginal, após cinco anos, foi de 2,17 mm ± 1,6 mm. ZARONE et al. (2006) avaliaram a reabsorção óssea marginal e as condições teciduais ao redor de implantes ITI estreitos (Narrow-Neck com 3,3 mm de diâmetro) na reabilitação protética de incisivos laterais superiores. Trinta pacientes com agenesia unilateral ou bilateral dos incisivos laterais superiores foram selecionados para o estudo e um total de 34 implantes ITI Narrow-Neck com superfície SLA foram instalados. O segundo passo cirúrgico foi realizado após quatro meses da instalação dos implantes. Dessa forma, pilares protéticos fundidos em ouro foram adaptados aos implantes e coroas métalo-cerâmicas foram cimentadas. O período de acompanhamento variou de 24 a 39 meses, onde radiografias intra-orais foram realizadas no intuito de avaliar os níveis ósseos presentes. Após este período, a taxa de sobrevivência dos implantes foi de 97,06% e a perda óssea marginal foi de 1,2 mm ± 0,61 mm. MCGLUMPHY et al. (2003) realizaram um estudo prospectivo na Escola de Odontologia da Universidade de Ohio, com objetivo de avaliar o comportamento clínico de implantes cilíndricos revestidos por hidroxiapatita. Um total de 429 implantes Omniloc (Centerpulse Dental, Carlsbad, CA, USA) foram instalados em 121 pacientes usando o protocolo de dois estágios cirúrgicos. Após um período de acompanhamento de cinco anos, 375 implantes foram monitorados. Esse número foi reduzido para 114 pacientes após sete anos de acompanhamento. Taxas de sobrevivência de 96% após cinco anos e 95% após sete anos foram observadas no término do estudo, e os 39 principais causadores destas falhas, segundo os autores, foram a utilização de implantes curtos e pilares protéticos angulados. A perda óssea marginal perimplantar foi de 1,2 mm na mandíbula e 1,4 mm na maxila. SCHELLER et al. (1998) realizaram um estudo prospectivo multicêntrico, de cinco anos de acompanhamento, para avaliarem restaurações unitárias sobre implantes. Este estudo contou com a participação de 12 centros de estudo e 82 pacientes. Os procedimentos cirúrgicos, bem como as etapas de acompanhamento, foram normatizados. Os implantes foram tratados ad modum Brånemark. Após um período de três a seis meses, os implantes foram expostos à cavidade oral e pilares protéticos CeraOne® foram adaptados aos implantes com o torque recomendado pelo fabricante (32 Ncm). Setenta e sete implantes foram avaliados no primeiro ano, 57 após três anos e 47 após cinco anos. A perda óssea marginal perimplantar foi de 0,45 mm ± 0,95 mm após o primeiro ano. Um modelo de estudo longitudinal prospectivo foi realizado por BERGENDAL & ENGQVIST (1998) para avaliar o prognóstico clínico e a previsibilidade de sucesso em sobredentaduras implanto-suportadas. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o sistema retentivo empregado: barra–clipe ou ball attachments. Um total de 115 implantes do sistema Brånemark® foi instalado para suportarem 50 sobredentaduras (18 maxilares e 32 mandibulares). A taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes foi de 75,4% na maxila e 100% na mandíbula após sete anos, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre os sistemas de retenção. A 40 perda óssea marginal perimplantar foi de 0,5 mm na mandíbula e 1,0 mm na maxila, após quatro anos. DE LEONARDIS et al. (1994) avaliaram a osseointegração de 100 implantes Minimatic® (Minimatic Implants Technology, Boca Raton, FL, USA), constituídos por uma liga de titânio e submetidos a um tratamento de superfície por ácido nítrico e hidrofluorídrico, instalados consecutivamente em 63 pacientes. No segundo estágio cirúrgico, realizado após um período de quatro a seis meses, nenhum dos implantes apresentava sinais de mobilidade, infecção perimplantar e perda óssea em nível da crista. Os pacientes foram restaurados com próteses fixas e reexaminados trimestralmente no primeiro ano. Radiografias intra-orais foram realizadas anualmente durante os cinco anos do estudo. A perda óssea observada após o primeiro ano foi de 0,78 mm. VIGOLO et al. (2004) compararam, através de um estudo prospectivo randomizado de quatro anos, restaurações implanto-suportadas unitárias cimentadas e aparafusadas. Doze pacientes que apresentavam áreas edentadas bilaterais, quantitativamente semelhantes no aspecto de volume ósseo, nas regiões de caninos, pré-molares e molares foram selecionados para o estudo. Cada paciente recebeu dois implantes idênticos, que foram selecionados de forma aleatória para receberem restaurações cimentadas e aparafusadas. Nenhum dos implantes falhou durante o estudo. A perda óssea perimplantar média observada foi 0,8 mm após quatro anos, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos. 41 TAWIL & YOUNAN (2003) fizeram uma avaliação clínica e radiográfica de implantes curtos sem tratamento de superfície utilizados nos mais diversos graus de edentulismo. No geral, 269 implantes do sistema Brånemark® foram instalados consecutivamente em 111 pacientes, sendo 88,8% na mandíbula e 11,2% na maxila. É interessante ressaltar que 95,2% dos implantes foram destinados à reabilitação de pacientes edentados parciais, e destes, 96,6% foram instalados em regiões de prémolares. Dos 269 implantes instalados, 12 falharam clinicamente, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 95,5%. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre implantes de 10 mm de comprimento e os mais curtos. A perda óssea perimplantar observada foi 0,71 mm ± 0,65 mm após 92 meses. VAN STEENBERGHE et al. (1990) publicaram um trabalho clássico na literatura com a intenção de avaliar o comportamento clínico de implantes osseointegrados utilizados na reabilitação de pacientes edentados parciais. Nove centros de estudo participaram deste trabalho, onde 558 implantes do sistema Brånemark® foram instalados em 159 pacientes. Parâmetros clínicos como índice de placa, índice de sangramento, profundidade de sondagem e os níveis ósseos perimplantares foram avaliados. A perda óssea perimplantar observada foi 0,4 mm ± 0,65 mm após um ano com uma taxa cumulativa de sobrevivência de 96,6%. JEMT et al. (1993) realizaram um estudo semelhante abordando pacientes edentados parciais em regiões posteriores. Neste estudo, 67 pacientes receberam 259 implantes do sistema Brånemark®, sendo acompanhados por cinco anos. Durante o período de análise, sete pacientes não puderam ser acompanhados e sete implantes 42 falharam, resultando numa taxa de sobrevivência de 97,2% para os implantes e de 100% para as próteses. Em média, perdas ósseas de 0,6 e 0,8 mm foram observadas ao redor de implantes instalados na mandíbula e maxila, respectivamente. GOMEZ-ROMAN et al. (1997), em um estudo clínico prospectivo, observaram 696 implantes Frialit-2, consecutivamente instalados em 376 pacientes, para o tratamento dos mais diferentes tipos de situações clínicas. Reconstruções unitárias constituíram 42% dos casos. Desses, 22,4% foram implantes instalados imediatamente após a extração. Alguns parâmetros como: índice de placa, índice gengival, profundidade de sondagem, medida dos valores do Periotest e perda óssea marginal foram analisados, em detalhe, durante os cinco anos de acompanhamento. Dentro dos resultados apresentados, implantes unitários (n=290) obtiveram 2,41% de falha, enquanto as demais configurações (n=406) apresentaram 2,95% . Esse índice foi de 1,16% para implantes imediatos (n=86) e 3,81% em implantes mediatos. O remodelamento ósseo médio percebido neste estudo foi 1,0 mm após um ano. GAUCHER et al. (2001) realizaram um estudo prospectivo multicêntrico com três anos de acompanhamento, tendo como objetivo avaliar o desempenho clínico de 688 implantes revestidos com superfície Osseotite® (Implant Innovations, 3i: West Palm Beach, FL, USA), no tratamento dos mais variados tipos de edentulismo mandibular apresentados pelos 172 pacientes participantes. O tratamento seguido pelos autores contemplou dois passos cirúrgicos, e após a cirurgia de reabertura diferentes propostas de reabilitação foram adotadas, como: sobredentaduras, próteses fixas do tipo protocolo, próteses fixas e coroas unitárias. Cinco implantes falharam, gerando uma 43 taxa cumulativa de sucesso de 99,3%. Após período de acompanhamento, foi observada uma perda óssea perimplantar de 0,05 mm ± 0,78 mm. HEYDENRIJK et al. (2003) avaliaram, clínica e radiograficamente, implantes IMZ de dois estágios cirúrgicos instalados em um procedimento de estágio cirúrgico único, através de um estudo prospectivo de dois anos de acompanhamento com 60 pacientes divididos em três grupos de tratamento. Após a randomização, vinte pacientes receberam dois implantes IMZ de acordo com o procedimento tradicional de dois estágios cirúrgicos, vinte pacientes receberam dois implantes IMZ em estágio cirúrgico único e vinte pacientes receberam dois implantes ITI em passo cirúrgico único. Após três meses, foram instaladas sobredentaduras retidas por sistema barra-clipe. Avaliações clínicas e radiográficas padronizadas foram realizadas imediatamente após a instalação das próteses e após 12 e 24 meses. Um implante IMZ de estágio único e um implante IMZ de dois passos cirúrgicos falharam clinicamente. Nos resultados observados através do estudo, não houve diferenças significativas entre os grupos. Os implantes IMZ de um passo cirúrgico apresentaram perda óssea média de 1,1 mm, enquanto os implantes IMZ de dois passos cirúrgicos apresentaram 0,8 mm e os implantes ITI apresentaram 1,2 mm. WEIBRICHT et al. (2001) avaliaram prospectivamente 515 implantes Astra Tech® (Astra Implant System, Molndal, Sweden) de dois passos cirúrgicos, instalados consecutivamente em 107 pacientes. Desses implantes, 364 foram instalados em osso da crista residual, 38 em áreas submetidas a procedimentos de osteoplastia e 113 em regiões submetidas a procedimentos de enxertia. A maioria dos implantes utilizados 44 possuía diâmetro de 3,75 mm e 4,0 mm e comprimento de 13 e 15 mm, sendo utilizados em reconstruções maxilares extensas em 70% dos casos. Nos resultados encontrados pelos autores, houve falha clínica em 21 implantes, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência 95,9%. A perda óssea perimplantar foi de 1,5 mm após 34 meses. NORTON & WILSON (2002) avaliaram resultados clínicos e histológicos de implantes Astra Tech® instalados em regiões previamente enxertadas com biovidro. Dezessete pacientes, com necessidade de reparação de defeitos dentoalveolares e manutenção da crista óssea residual, foram tratados com Biogran (Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL, USA) e Perioglass (US Biomaterials, Alachua, FL, USA) de forma aleatória, previamente à instalação de implantes. Membranas Gore-Tex (W.L. Gore, Flagstaff, AZ, USA) cobriram os defeitos ósseos, isolando células não osteogênicas do local. Quarenta implantes Astra Tech foram instalados e acompanhados prospectivamente por três anos. A taxa cumulativa de sobrevivência foi de 96,8% e a perda óssea média foi de 0,45 mm após o primeiro ano. JEMT et al. (2006) avaliaram prospectivamente 450 implantes do sistema Brånemark® de dois passos cirúrgicos instalados consecutivamente em 76 pacientes por 15 anos. Durante o estudo, 76 pacientes com 450 implantes instalados foram perdidos, não sendo considerados na avaliação. Trinta e sete implantes falharam clinicamente, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 90,9%. A perda óssea perimplantar foi de 0,5 mm ± 0,47 mm após cinco anos. 45 DEPORTER et al. (2001) avaliaram a utilização de implantes curtos no manejo da região posterior de mandíbula em pacientes edentados parciais. O estudo contou com a participação de 24 pacientes, onde 48 implantes Endopore® (Innova, Toronto, Canada) foram instalados seqüencialmente. Desses, 31 foram destinados a regiões de molares e 17 a regiões de pré-molares. Foram utilizados apenas implantes de sete e nove milímetros de comprimento. Durante os quatro anos do estudo, não houve falhas clínicas. Segundo os autores, os níveis ósseos permaneceram estáveis. MOBERG et al. (1999) realizaram um estudo clínico prospectivo, de 63 meses de acompanhamento, com o intuito de avaliar 30 implantes cilíndricos ITI instalados em 29 pacientes para reabilitação de falhas dentárias unitárias. Pilares protéticos cônicos foram utilizados em dez casos para a realização de coroas metalo-cerâmicas e pilares protéticos Octa foram utilizados em 19 casos para realização de coroas aparafusadas. Após um período médio de acompanhamento de 3,4 anos, a taxa cumulativa de sucesso foi de 96,7% e a perda óssea perimplantar foi de 0,45 mm ± 0,69 mm após quatro anos. WATZAK et al. (2006) compararam, através de um estudo retrospectivo, os resultados clínicos e radiográficos apresentados por implantes MKIII do sistema Brånemark® sem tratamento de superfície (MS) e com superfície anodizada TiUnite® (AS). Trinta e um pacientes receberam 124 implantes (64 MS e 60 AS). Radiografias panorâmicas rotacionais foram utilizadas para avaliar a perda óssea perimplantar. Parâmetros clínicos, como índice de sangramento, índice de placa e profundidade de sondagem foram verificados. Os implantes com superfície TiUnite® apresentaram 1,17 46 mm ± 0,13 mm de perda óssea, enquanto os implantes sem tratamento de superfície apresentaram 1,42 mm ± 0,13 mm, de perda óssea, após 33 meses. NORTON et al. (2006) mediram a reabsorção óssea marginal ocorrida entre implantes múltiplos, instalados em regiões posteriores dos arcos, através de um estudo prospectivo com cinco anos de acompanhamento. Cento e setenta e três implantes Astra Tech® instalados em 54 pacientes foram avaliados. Os 80 implantes maxilares e 93 implantes mandibulares estavam em função por um período médio de 37 meses. O ponto de referência adotado para a quantificação da reabsorção óssea foi a junção entre o pilar protético e a plataforma do implante, sendo da ordem de 0,7 mm ± 0,63 mm na mandíbula e 0,56 mm ± 0,38 mm na maxila após cinco anos. O comportamento clínico e a taxa cumulativa de sobrevivência de implantes do sistema Brånemark® com superfície TiUnite foram avaliados por FRIBERG et al. (2005), através de estudo prospectivo com um ano de acompanhamento. Um total de 187 pacientes recebeu 478 implantes. Desses, 357 implantes foram instalados na maxila, sendo 78 implantes instalados em regiões de reduzida densidade óssea. Os diversos graus de edentulismo foram abordados, com a instalação de 85 implantes visando a reabilitação de falhas unitárias, 183 implantes visando a reabilitação de falhas múltiplas e 210 implantes destinados ao tratamento de pacientes edentados totais. Cinco implantes instalados na maxila falharam ao longo do acompanhamento, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 98,6% na maxila e de 100% na mandíbula. A reabsorção óssea perimplantar, após um ano de função, foi de 1,4 mm. 47 Um estudo longitudinal prospectivo com dez anos de acompanhamento, com o objetivo de avaliar a previsibilidade clínica de implantes Astra Tech®, com superfície TiOblast™, foi implementado por RASMUSSON et al. (2005). Um total de 199 implantes foi instalado em 36 pacientes edentados totais, sendo 108 na mandíbula e 91 na maxila. Houve seis falhas clínicas identificadas pelos autores (três na mandíbula e três na maxila), sendo todas elas ocorridas durante o primeiro ano de função. A taxa cumulativa de sobrevivência foi de 96,6% na maxila e de 97,2% na mandíbula. 2.5.2 – Estudos clínicos longitudinais envolvendo implantes de um estágio cirúrgico ROYNESDAL et al. (1999) compararam três diferentes implantes instalados seguindo o protocolo de um estágio cirúrgico, em mandíbulas totalmente edentadas. O estudo contou com a participação de 14 pacientes (dez mulheres e quatro homens). Cada paciente recebeu três implantes distintos (3i/Implant Innovations, West Palm Beach, Flórida) na região interforaminal; sendo o primeiro, um implante cilíndrico com superfície TPS, seguido por um implante cilíndrico revestido por HA, e finalmente um implante em forma de parafuso sem tratamento de superfície. Logo após o procedimento cirúrgico, pilares de cicatrização foram posicionados e as próteses reembasadas. Após três meses, esses pilares foram substituídos por retentores tipo bola. Nos períodos de 12, 24 e 36 meses, a perda óssea marginal e os valores do Periotest foram anotados. Dos 42 implantes instalados, cinco perderam osseointegração, resultando em uma taxa de sobrevivência de 88,1%. Nos resultados 48 foi observado uma diferença na perda óssea marginal ocorrida nos três tipos de implantes (0,27 mm no implante sem tratamento de superfície, 1,5 mm no implante tratado por TPS e 0,55 mm para o implante com recobrimento de HA, após três anos). FERRIGNO et al. (2002) avaliaram, através de estudo prospectivo multicêntrico, a previsibilidade de utilização de implantes ITI, de um passo cirúrgico, no tratamento de arcos edentados totais. Um total de 1286 implantes foi instalado consecutivamente em 233 pacientes, sendo mantidos não submersos por um período compreendido entre três e seis meses, quando finalmente foram submetidos à carga funcional através de próteses fixas ou sobredentaduras. Basicamente, foram utilizadas quatro modalidades terapêuticas, de acordo com a situação anatômica e o número de implantes instalados. Quando a instalação de oito implantes foi possível na maxila, próteses fixas do tipo protocolo foram preconizadas. Esse mesmo raciocínio foi aplicado para sobredentaduras retidas por barras fresadas, sobredentaduras retidas por barras do tipo Dolder e retentores tipo bola para seis, quatro e dois implantes respectivamente. As taxas cumulativas de sobrevivência e sucesso foram de 97,7% e 95%, respectivamente. No final dos dez anos de acompanhamento, a perda óssea marginal verificada ao redor dos implantes foi de 3,4 mm ± 1,00 mm. SHIN et al. (2006) realizaram uma avaliação radiográfica de implantes com diferentes projetos de plataforma protética. Neste estudo, 68 pacientes foram divididos de forma aleatória em três grupos. O primeiro grupo de pacientes recebeu 35 implantes com área cervical polida (Ankylos®; Friadent, Mannheim, Germany). O segundo grupo recebeu 34 implantes com área cervical rugosa (Lifecore®; Chaska, MN) e o terceiro 49 grupo de pacientes recebeu 38 implantes microtexturizados, com microroscas, na região próxima à plataforma protética (Oneplant®; Warantec, Seoul, Korea). Todos os sistemas foram utilizados em procedimentos de um estágio cirúrgico na resolução de casos de edentulismo unitário e múltiplo. Os implantes foram reabilitados, na mandíbula e maxila, em média após dois ou três meses. A análise do nível ósseo perimplantar foi realizada no momento da instalação dos implantes e durante o primeiro ano (em períodos de 3, 6 e 12 meses). Os implantes instalados no primeiro grupo foram posicionados com a área cervical polida acima da crista óssea. Os demais foram posicionados em nível da crista. Após o término do estudo, a perda óssea marginal foi de 1,32 mm ± 0,27 mm para o grupo um; 0,76 mm ± 0,21 mm para o grupo dois; e 0,18 mm ± 0,16 mm para o grupo três, após um ano. WISMEIJER et al. (1999) apresentaram os resultados clínicos e radiográficos de implantes ITI de um passo cirúrgico, no tratamento de pacientes edentados totais mandibulares. Procedeu-se um estudo prospectivo aleatório e controlado com 19 meses de acompanhamento. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com a estratégia de tratamento aplicada: sobredentaduras suportadas por dois implantes, retentores tipo bola, e sobredentaduras suportadas por dois ou quatro implantes conectados por intermédio de barras. Neste estudo foram instalados consecutivamente 283 implantes em 110 pacientes. Seis implantes falharam clinicamente, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 98%. A perda óssea marginal perimplantar observada no decorrer do estudo foi 1,5 mm ± 0,26 mm. 50 WEBER et al. (2000) realizaram um trabalho semelhante avaliando implantes ITI de um passo cirúrgico de diferentes projetos (rosqueáveis e cilíndricos), no tratamento de diferentes graus de edentulismo parcial, na maxila e mandíbula. Um protocolo criterioso de redução do trauma cirúrgico provocado por aquecimento durante a preparação do leito receptor do implante foi utilizado. Os implantes permaneceram expostos à cavidade oral por um período de três a quatro meses, quando receberam próteses unitárias e múltiplas. Um total de 112 implantes foi instalado, em 46 pacientes, e acompanhados por cinco anos, clínica e radiograficamente. A taxa cumulativa de sobrevivência foi 95,5%. A perda óssea marginal perimplantar foi, em média, de 0,6 mm no primeiro ano e 0,05 mm nos anos subseqüentes. SPIEKERMANN et al. (1995) compararam, através de um estudo prospectivo, dois sistemas de implantes de um passo cirúrgico utilizados no tratamento de pacientes totalmente edentados com sobredentaduras retidas por barra. Foram utilizados implantes IMZ com dois projetos distintos e implantes ITI de corpo único, configurando três situações clínicas dentro da mesma abordagem de implantes de estágio cirúrgico único. Os pacientes foram submetidos a um programa de acompanhamento semestral durante um período de 11 anos. A taxa cumulativa de sobrevivência, após cinco anos, foi superior a 90% em todos os sistemas utilizados. As maiores médias de perda óssea foram observadas ao redor dos implantes IMZ instalados, em nível da crista óssea, seguido pelos implantes IMZ com diâmetro de 3,3 mm, instalados acima da crista óssea e pelos implantes IMZ com diâmetro de 4,1 mm, instalados também acima da crista óssea, e finalmente pelos implantes do sistema ITI. A perda óssea verificada 51 anualmente foi de 0,54 mm ± 0,57 mm nos implantes IMZ e 0,22 mm ± 0,27 mm nos implantes do sistema ITI. BECKER et al. (1997) apresentaram um estudo longitudinal prospectivo multicêntrico onde avaliaram, clinicamente, implantes do sistema Brånemark®, usando a técnica de um passo cirúrgico, no tratamento de pacientes edentados totais em ambos os arcos. Seis centros de tratamento participaram deste estudo, e 135 implantes foram instalados em 63 pacientes adultos. Após a instalação dos implantes, pilares de cicatrização foram posicionados, e permaneceram, em média, 170 dias na maxila e 147 dias na mandíbula, quando foram removidos para instalação da restauração definitiva. Procederam-se radiografias intra-orais e exames de profundidade de sondagem ao redor dos implantes no momento da conexão do pilar de cicatrização e após um ano. Seis implantes falharam antes da aplicação de carga funcional. A perda óssea marginal perimplantar foi 1,36 mm ± 0,63 mm após um ano. HALLMAN et al. (2001) publicaram um estudo prospectivo, de um ano de acompanhamento, sobre implantes de um passo cirúrgico instalados em maxilas atróficas. Quarenta pacientes foram tratados consecutivamente, recebendo 182 implantes ITI com superfície TPS. Da totalidade dos implantes instalados, 88% possuíam 3,3 mm de diâmetro e 12% possuíam 4,1 mm de diâmetro. Após um período médio de 4,6 meses, as restaurações definitivas foram instaladas, compreendendo: sobredentaduras, próteses fixas e coroas unitárias. Um implante, com 8mm de comprimento falhou, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 99,4%. A perda óssea marginal perimplantar foi 0,35 mm ± 1,05 mm após um ano. 52 2.5.3 – Estudos clínicos longitudinais envolvendo função imediata ou precoce MALÓ et al. (2003), em um trabalho prospectivo multicêntrico, instalaram 116 implantes do sistema Brånemark®, sem tratamento de superfície, em 76 pacientes objetivando o tratamento de regiões parcialmente edentadas em ambos os arcos. As reconstruções protéticas incluíram coroas unitárias e próteses parciais fixas em regiões estéticas e de pré-molares. A técnica cirúrgica empregada abordava implantes mediatos (n=102) e imediatos pós-extração (n=14). Os pacientes receberam próteses temporárias imediatamente após o procedimento cirúrgico até um período máximo de uma semana. Após duas semanas, a oclusão era analisada e os pacientes passavam a ser monitorados, até a entrega das próteses definitivas após cinco meses. Em um ano de acompanhamento, a taxa cumulativa de sobrevivência foi de 95,7% e a perda óssea marginal foi de 1,2 mm ± 0,94 mm. BOGAERDE et al. (2003) abordaram 36 áreas parcialmente edentadas na maxila e mandíbula (região posterior) de 31 pacientes. Um total de 124 implantes MKIV do sistema Brånemark®, sem tratamento de superfície, foram instalados com um torque mínimo de 40 Ncm. Em regiões com elevada densidade óssea, geralmente na mandíbula, implantes MKIII foram instalados (n=17). Os implantes instalados na mandíbula variaram de 8,5 a 18 mm de comprimento e os implantes instalados na maxila, de 10 a 18 mm. As próteses provisórias continham mesas oclusais reduzidas e cúspides rasas, e foram instaladas após um período médio de uma semana, não excedendo 20 dias. Após o período de osseointegração, os pilares protéticos definitivos (MultiUnit® e Procera®) foram instalados. Radiografias intraorais padronizadas foram 53 realizadas no momento da instalação dos implantes, no período pós-operatório (após 1 e 3 meses) e um ano após a entrega da restauração definitiva. A taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes foi de 96,8% em 18 meses com uma perda óssea marginal de 1,6 mm ± 1,3 mm. ROCCI et al. (2003) em um estudo prospectivo, que distribuiu os pacientes de forma aleatória, comparou implantes do sistema Brånemark® sem tratamento de superfície (grupo controle) e com superfície TiUnite™(grupo teste), em protocolos de carga imediata na região posterior de mandíbula. No total, 111 implantes foram instalados em 44 pacientes. No grupo teste, foram instalados 66 implantes, e no grupo controle, 55 implantes. O comprimento dos implantes variou de sete a 18mm, mas com diferentes projetos (MKII, MKIII e MKIV). Após a instalação dos implantes, pilares protéticos de titânio (TiAdapt™) e pilares CeraOne™ foram utilizados com o intuito de fixar as coroas provisórias. A perda óssea marginal verificada em um ano foi de 0,9 mm ± 0,7 mm para implantes do grupo teste e de 1,0 mm ± 0,9 mm para implantes do grupo controle. A taxa cumulativa de sobrevivência foi de 83,8%, sendo que os implantes com superfície TiUnite obtiveram uma taxa de sucesso 10% superior aos implantes com superfície usinada. CALANDRIELLO et al. (2003) avaliaram prospectivamente 50 implantes do sistema Brånemark® instalados na maxila e mandíbula com elevados torques, sendo submetidos à carga imediata. Os mesmos foram acompanhados por um período médio de 18,1 ± 6,1 meses, variando de 12 a 36 meses. Diferentes projetos de implantes: Standard, MKII, MKIII e MKIV, e diferentes diâmetros: RP-3,75 mm e WP-5,0 mm foram 54 utilizados neste estudo. Diferentes valores de torque foram aplicados sobre os implantes dependendo do tipo de restauração ao qual fosse submetido. Implantes unitários receberam torque de 60 Ncm, implantes destinados a restaurações parciais receberam 45 Ncm e implantes destinados a restaurações totais receberam 32 Ncm. Após o período de observação, foi verificada uma taxa de sobrevivência de 98%. A perda óssea marginal após um ano foi de 1,2 mm ± 0,8 mm. BECKER et al. (2003) utilizaram o protocolo de carga precoce no tratamento de mandíbulas totalmente edentadas. Em um estudo longitudinal prospectivo, 20 pacientes receberam 92 implantes do sistema Brånemark®, sem tratamento de superfície, instalados na região interforaminal. Foram selecionados implantes com comprimento superior a 10 mm e com diâmetros de 3,75 mm e 4,0 mm. Torques entre 30 e 40 Ncm foram aplicados durante a instalação, e após cinco dias próteses aparafusadas foram posicionadas. Após um acompanhamento de quatro anos, a taxa de sobrevivência foi de 97,8%, e após um ano a perda óssea marginal observada foi de 1,96 mm ± 0,59 mm. MISCH & DEGIDI (2003) realizaram uma extensa revisão de literatura para fundamentar a instalação de implantes baseada na qualidade óssea. Neste estudo, 244 implantes Biohorizons® (Maestro™ Dental Implants, Birmingham, AL, USA) foram instalados em 30 pacientes edentados totais, tendo uma média de 7,8 implantes por paciente. Próteses de transição foram aparafusadas no dia da cirurgia ou dentro de duas semanas. Após quatro a sete meses, os implantes foram reabilitados por 55 intermédio de próteses fixas cimentadas. A perda óssea marginal foi de 0,7 mm após seis meses. ROMEO et al. (2002) realizaram um estudo prospectivo de dois anos para comparar os resultados de protocolos de carga imediata e tardia, no tratamento de mandíbulas edentadas através de sobredentaduras implantosuportadas. Vinte pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. O grupo teste compreendeu dez pacientes que receberam quatro implantes na região interforaminal com pilares Octa® no mesmo tempo cirúrgico. Após dois dias, uma estrutura fundida em ouro foi aparafusada sobre os implantes, permitindo a instalação da prótese e aplicação da carga funcional. O grupo controle possuía dez pacientes que receberam, na mesma região, o mesmo número e tipo de implantes, seguindo o protocolo clássico de dois tempos. Apenas um dos implantes do grupo controle falhou no decorrer do estudo. A perda óssea marginal foi de 0,41 mm ± 0,12 mm no grupo teste e de 0,37 mm ± 0,22 mm no grupo controle. COOPER et al. (2001) realizaram um trabalho prospectivo multicêntrico, com um ano de acompanhamento, com o objetivo de avaliar implantes unitários instalados na pré-maxila e submetidos à função precoce. Um total de 58 implantes Astra Tech ST jateados com partículas de óxido de titânio foram instalados em 52 pacientes. A metodologia empregada neste trabalho foi a instalação de implantes em único estágio, confecção da restauração provisória em três semanas e da prótese definitiva entre sete e nove semanas, através de coroas cimentadas. Radiografias intra-orais foram realizadas imediatamente após a instalação dos implantes e após 6 e 12 meses. 56 Durante o período de acompanhamento, quatro pacientes foram excluídos do estudo pelo fato de serem tabagistas. Dos 53 implantes válidos, dois falharam antes da cimentação do trabalho definitivo, gerando uma taxa cumulativa de sobrevivência de 96,2%. A perda óssea marginal foi de 0,4 mm após 12 meses. NORTON et al. (2004) realizaram um estudo prospectivo para avaliar a efetividade clínica de implantes instalados na pré-maxila, submetidos a protocolos de carga imediata. Um total de 25 pacientes que possuíam necessidade de reposição dos dentes maxilares anteriores receberam implantes Astra Tech ST, com superfície TiOblast™, seguida de provisionalização imediata. As restaurações imediatas foram realizadas em um prazo médio de 4,5 meses. Um paciente, tabagista, perdeu um implante após o primeiro mês de função, gerando uma taxa de sobrevivência de 96,4%. A perda óssea média após o primeiro ano foi de 0,4 mm (variando de 0 a 1,53 mm). TESTORI et al. (2003) realizaram um estudo prospectivo, de quatro anos, para avaliar clínica e radiograficamente o comportamento de 103 implantes com superfície Osseotite® no tratamento de mandíbulas totalmente edentadas. Dois modelos de reabilitação foram seguidos: os primeiros nove pacientes receberam os implantes e foram reabilitados dentro das primeiras quatro horas através de próteses fixas provisórias com extensões distais. Os últimos seis pacientes receberam os implantes com a mesma abordagem cirúrgica, porém receberam suas próteses provisórias em 36 horas. Após um período de seis meses, os pacientes receberam suas próteses definitivas. Dos implantes instalados apenas um falhou, após três semanas em função, gerando uma taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes de 98,9%. Entretanto, 57 esta perda não inviabilizou o trabalho protético, gerando uma taxa de sobrevivência das próteses de 100%. A perda óssea marginal foi de 1,25 mm após quatro anos. Um estudo mais amplo foi realizado, pelos mesmos autores, para avaliação de implantes com a mesma superfície em casos de carga imediata na mandíbula edentada. Sessenta e dois pacientes de quatro centros distintos participaram do estudo, onde 325 implantes Osseotite foram instalados na mandíbula e submetidos à carga imediata. Após um período de quatro horas, as próteses provisórias foram instaladas. Dois implantes falharam, após dois meses em função, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 99,4% após um período de observação médio de 28,6 ± 14,1 meses. A perda óssea marginal, observada através de radiografias intra-orais, foi de 1,2 mm TESTORI et al. (2004). ANDERSEN et al. (2002) avaliaram a taxa de sucesso de implantes ITI de estágio único instalados na pré-maxila e submetidos à carga imediata. Oito implantes foram instalados em oito pacientes e acompanhados por cinco anos. Moldagens transoperatórias foram realizadas para confecção dos modelos de trabalho. Após uma semana, coroas provisórias foram instaladas e deixadas livre de qualquer contato oclusal. As restaurações definitivas foram realizadas após seis meses. Durante a fase de acompanhamento, nenhum implante foi perdido e a perda óssea marginal foi, em média, de 0,53 mm. FRIBERG et al. (2005) avaliaram o comportamento de 750 implantes do sistema Brånemark®, de estágio cirúrgico único, instalados em 152 pacientes edentados 58 mandibulares e submetidos à função precoce. Próteses provisórias foram instaladas, em média, 13 dias após o procedimento cirúrgico. Radiografias intra-orais foram realizadas no momento da conexão da prótese e após um ano. Os resultados obtidos foram comparados com os de outro estudo, dos mesmos autores, abordando os mesmos implantes em protocolo de dois estágios cirúrgicos. Foi observada uma taxa de sobrevivência de 97,5%, com a falha de 18 implantes em 12 pacientes. A taxa de sobrevivência correspondente ao trabalho de implantes de dois estágios cirúrgicos foi de 99,7%. Os resultados dos dois trabalhos foram submetidos ao teste qui-quadrado, não apresentando diferença estatisticamente significativa. A perda óssea marginal após o primeiro ano foi de 0,4 mm. VILLA et al. (2005) avaliaram implantes do sistema Brånemark® instalados em áreas de extração, apresentando lesões periapicais e periodontais, na região anterior da mandíbula e submetidos à carga precoce. Os pacientes receberam de quatro a seis implantes com diferentes tratamentos de superfície (TiUnite™ e usinada), diferentes diâmetros e projetos. Próteses provisórias foram instaladas após três dias e trocadas pelas definitivas em um período que variou de três a doze meses. O controle de torque criterioso foi o principal parâmetro adotado no planejamento cirúrgico, e variou de 20 a 50 Ncm. Pilares Multi-unit® (Nobel Biocare AB,Göteborg, Sweden) foram conectados aos implantes imediatamente após à cirurgia e o torque recomendado pelo fabricante (32 Ncm) foi aplicado. Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de 15 a 44 meses, e os implantes apresentaram uma perda óssea marginal média de 0,7 mm ± 1,2 mm. 59 Os resultados de um estudo prospectivo de coorte de cinco anos de acompanhamento, avaliando implantes de estágio único submetidos à carga precoce em pacientes parcialmente edentados foram apresentados por BORNSTEIN et al. (2005). Um total de 51 pacientes parcialmente edentados nas regiões posteriores dos arcos recebeu 104 implantes do sistema ITI com superfície SLA, que por sua vez permaneceram expostos na cavidade oral. Após um período de cicatrização de seis semanas, coroas métalo-cerâmicas e próteses fixas totais foram instaladas. Os pacientes foram submetidos a um programa de rechamada rigoroso e nos tempos específicos de 3, 12, 24, 36 e 60 meses, onde exames clínicos e radiográficos foram conduzidos. Um implante apresentou falha clínica e três implantes não puderam ser acompanhados no estudo. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 99% e a perda óssea marginal perimplantar notada foi de 0,09 mm, após três anos. PROUSSAEFS et al. (2002) relataram os efeitos da aplicação de carga imediata em implantes cônicos revestidos com hidroxiapatita no tratamento reabilitador de prémolares. Para tal, um modelo de estudo prospectivo foi elaborado onde dez pacientes receberam dez implantes Replace HL™ (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA, USA) revestidos com hidroxiapatita. Imediatamente após o procedimento de instalação dos implantes, coroas provisórias aparafusadas foram posicionadas, sendo substituídas após 6 meses pelas restaurações definitivas. Radiografias intra-orais foram realizadas nos períodos específicos de 1, 3 e 6 meses. As coroas provisórias foram removidas após 3 e 6 meses, para observância dos parâmetros periodontais, como: índice de sangramento, distância da plataforma do implante ao nível ósseo e distância da plataforma do implante ao ponto mais profundo do sulco perimplantar. A perda óssea 60 marginal foi de 0,90 mm ± 0,32 mm após um ano e a taxa de sobrevivência dos implantes foi de 100%. CHIAPASCO et al. (2001) compararam os resultados clínicos de implantes MKII do sistema Bränemark®, submetidos a protocolos de carga imediata e mediata na resolução protética de casos de edentulismo total mandibular, mediante a reabilitação com sobredentaduras. Dez pacientes (grupo teste) receberam 40 implantes na região anterior da mandíbula, sendo submetidos imediatamente à carga funcional através de sistema barra-clipe. Outros dez pacientes (grupo controle) receberam os mesmos implantes e na mesma região. Entretanto, foram submersos por um período de quatro a oito meses, no contexto de dois passos cirúrgicos. Após este período, foram expostos à cavidade oral recebendo o mesmo tratamento protético do grupo teste. Os parâmetros periodontais foram observados em cada implante nas fases de carga funcional inicial e após 6, 12 e 24 meses. Os autores chegaram à conclusão de que não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. A perda óssea marginal aferida foi de 1,5 mm nos implantes do grupo teste e de 1,2 mm nos implantes do grupo controle, após dois anos. LEIMOLA-VIRTANEN et al. (1995) submeteram implantes do sistema ITI de um passo cirúrgico com superfície TPS a protocolos de função precoce no tratamento de 42 pacientes edentados totais mandibulares. Quatro implantes foram instalados na região anterior da mandíbula de cada paciente, totalizando 164 implantes. Carga funcional foi aplicada aos implantes em um intervalo de tempo que variou de 1 a 30 dias após o procedimento cirúrgico. Os parâmetros clínicos avaliados anualmente 61 compreenderam índice de sangramento, índice de placa, mobilidade do implante e grau de satisfação do paciente. A perda óssea marginal perimplantar foi menor em implantes submetidos à carga funcional no período de sete dias após o procedimento cirúrgico, quando comparados aos demais. A perda óssea média anual verificada foi 0,25 mm ± 0,33 mm. BRÅNEMARK et al. (1999) apresentaram os resultados preliminares de um estudo prospectivo de dois anos, onde avaliaram os resultados clínicos e radiográficos de 150 implantes do sistema Brånemark® instalados na região anterior da mandíbula de 50 pacientes edentados totais, seguindo a filosofia do sistema Novum®. Neste sistema, os implantes são instalados em um passo cirúrgico, mediante a utilização de guias cirúrgicas padronizadas, sendo submetidos à função imediata. Três implantes falharam clinicamente, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 98%. A perda óssea marginal observada foi 0,53 mm ± 1,13 mm após três anos. TURKYILMAZ et al. (2006) compararam, através de um estudo clínico prospectivo randomizado com um ano de acompanhamento, a estabilidade dos níveis ósseos ao redor de implantes não unidos, utilizados para retenção de sobredentaduras submetidos a protocolos de carga precoce e convencional. Cada um dos vinte pacientes edentados totais recebeu dois implantes TiUnite® RP com 15 mm de comprimento na região anterior da mandíbula. Os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento. No grupo teste, os implantes foram submetidos à carga funcional após uma semana pós-operatória e no grupo controle, esse período foi de 12 semanas. Análise de freqüência de ressonância foi realizada no trans-operatório e após 1, 3, 6, 9 62 e 12 meses e os níveis ósseos perimplantares foram aferidos após 6 e 12 meses. A taxa cumulativa de sobrevivência foi de 100% e a perda óssea perimplantar foi de 0,3 mm após um ano, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. GLAUSER et al. (2003) avaliaram os resultados obtidos com a utilização de carga imediata em implantes do sistema Brånemark® com superfície TiUnite®, preferencialmente em regiões de baixa densidade óssea. Em um estudo prospectivo de um ano de acompanhamento, 38 pacientes foram reabilitados com 51 próteses, mediante a utilização de 102 implantes. Dessas reconstruções protéticas, foram realizadas vinte restaurações unitárias, trinta próteses parciais fixas e uma prótese do tipo protocolo. Após o primeiro ano de função, a taxa cumulativa de sobrevivência foi de 97,1%. Avaliações radiográficas foram realizadas no momento da entrega das próteses e após 1, 6 e 12 meses. A perda óssea perimplantar foi de 1,2 mm ± 0,9 mm, após um ano. CALANDRIELO et al. (2003) relataram os resultados clínicos de implantes do sistema Brånemark® com superfície TiUnite® submetidos à carga imediata na reabilitação de molares inferiores. O estudo contou com a participação de 44 pacientes, tratados consecutivamente, que por sua vez, receberam 50 implantes com 5,0 mm de diâmetro. Todos os implantes foram reabilitados com coroas protéticas provisórias, ajustadas em oclusão cêntrica no momento da cirurgia. Não houve falhas dos implantes durante o período de observação, fato este consolidado pelos altos índices de 63 estabilidade observados na análise de freqüência de ressonância. A perda óssea marginal perimplantar foi de 1,3 mm ± 0,6 mm, após um ano. MALÓ et al. (2003) realizaram um estudo clínico retrospectivo para avaliação da taxa de sucesso de 176 implantes instalados em 44 pacientes e submetidos à carga imediata seguindo o protocolo “All-on-Four”. Além disso, 24 pacientes receberam implantes extras, que foram submetidos à carga convencional. Cinco implantes submetidos à carga imediata falharam antes dos 6 meses de controle, atribuindo uma taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes de 96,7%. No mesmo estudo, os implantes submetidos à carga convencional apresentaram uma taxa cumulativa de sobrevivência de 98,2%. A reabsorção óssea marginal foi de 1,2 mm ± 1,2 mm após um ano. FISCHER et al. (2006) compararam o desempenho de implantes utilizados na reabilitação de maxilas totalmente edentadas, submetidos aos protocolos de carga convencional e precoce, com relação aos resultados clínicos, biológicos e no que diz respeito ao grau de satisfação do paciente. Vinte e quatro pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo teste consistiu em pacientes com implantes submetidos à carga precoce (n = 16) e o grupo controle contou com oito pacientes, com implantes submetidos à função após três ou quatro meses. Cada um dos pacientes recebeu cinco ou seis implantes do sistema ITI com superfície SLA. Análises clínicas e radiográficas foram realizadas ao longo dos três anos de acompanhamento. A reabsorção óssea perimplantar foi 2,68 mm no grupo teste e 3,5 mm no grupo controle, após três anos. 64 YOO et al. (2006) com o objetivo de avaliar as modificações ocorridas ao redor de implantes submetidos á carga imediata e precoce, realizaram um estudo retrospectivo de coorte. A amostra compreendeu 174 pacientes, que receberam 347 implantes Bicon (Boston, MA, USA) com superfícies HA e TPS entre julho de 2001 e julho de 2003. A amostra de implantes compreendeu implantes com 3,5 a 6,0 mm de diâmetro e 5,7 a 11,0mm de comprimento. As modalidades cirúrgicas consistiram em implantes transalveolares e mediatos pós-exodontia, instalados em regiões enxertadas e não enxertadas. A perda óssea perimplantar foi de 0,9 mm ± 0,4 mm após 6,9 ± 4,0 meses. Os resultados clínicos com implantes do sistema Brånemark® submetidos à função imediata foram apreciados por WOLFINGER et al. (2003). Dez pacientes edentados totais no arco inferior receberam um total de 130 implantes Brånemark com diâmetro regular, instalados em alvéolos de extração e em sítios cicatrizados. Quatro implantes por paciente foram submetidos à função imediata, mediante a instalação de próteses fixas provisórias confeccionadas em resina acrílica, que por sua vez, foram substituídas pelas próteses definitivas após seis semanas. Um outro grupo, constituído por 24 pacientes, recebeu 144 implantes Brånemark com diâmetro regular, nas mesmas condições do grupo anterior. A diferença consistiu no tempo de utilização das próteses provisórias, que compreendeu três meses. Os autores não encontraram diferenças estatisticamente significativas apresentados pelos dois grupos. relacionadas aos níveis ósseos perimplantares 65 A função precoce em implantes do sistema Brånemark® com superfície TiUnite® como alternativa reabilitadora em pacientes edentados totais maxilares foi avaliada por OLSSON et al. (2003). Dez pacientes receberam um total de 61 implantes, sendo reabilitados com próteses provisórias após um período de 1 a 9 dias após o procedimento cirúrgico (média de 2,5 dias). A substituição da prótese provisória pela definitiva ocorreu, em média, após 4,1 meses. Um paciente apresentou quatro implantes perdidos após 10 semanas em função. Segundo os autores, a falha deveu-se a um processo infeccioso. Os demais implantes permaneceram estáveis durante o acompanhamento, apresentando uma perda óssea marginal de 1,3 mm ± 0,6 mm. A taxa de sobrevivência e a cicatrização dos tecidos perimplantares foram comparadas em relação a implantes do sistema Brånemark® usinados e com superfície TiUnite®, submetidos à função imediata. Quinze pacientes, apresentando edentulismo total mandibular, foram selecionados para o estudo. Em um lado do arco inferior, implantes usinados foram instalados, e no lado oposto, implantes com superfície TiUnite® foram utilizados. Próteses fixas provisórias foram conectadas aos implantes no mesmo dia, sendo trocadas pelas definitivas após dez dias. Os autores não identificaram diferenças estatisticamente significativas entre os implantes (FRÖBERG et al. 2006). A função imediata em implantes do sistema Brånemark®, com superfície TiUnite®, também foi avaliada por DEGIDI et al. (2006), em um estudo prospectivo com três anos de acompanhamento. Um total de 142 implantes foi instalado em 29 pacientes edentados totais. Desses 142 implantes instalados, 119 foram submetidos à 66 função imediata (grupo 1) e 23 seguiram o protocolo de provisionalização imediata sem função oclusal (grupo 2). Não houve falhas em ambos os grupos, resultando em uma taxa de sucesso de 100%. Após 36 meses, a perda óssea marginal perimplantar foi de 1,0 mm. 2.5.4 – Estudos clínicos longitudinais envolvendo implantes transalveolares GRUNDER et al. (1999) compararam as técnicas de implante mediato e imediato pós-extração, através de um estudo prospectivo multicêntrico. Os procedimentos foram classificados em cinco subgrupos de acordo com a técnica cirúrgica empregada. O grupo 1 foi designado para os procedimentos de instalação imediata pós-extração sem utilização de membranas. No grupo 2, os implantes foram instalados entre três e cinco semanas pós-extração. No grupo 3, membranas foram posicionadas sob o alvéolo de extração. No grupo 4, enxertos ósseos de natureza xenógena foram utilizados e o grupo 5 consistiu em uma mistura dos grupos três e quatro. Foram utilizados implantes do sistema Brånemark® com diferentes diâmetros (3,0 mm, 3,75 mm, 4,0 mm e 5,0 mm) e comprimentos (7 a 20 mm) para o tratamento de pacientes parcialmente edentados ( maxila e mandíbula ). Este estudo teve um período de acompanhamento de três anos apresentando uma taxa de sobrevivência de 93,5% e uma perda óssea ao redor dos implantes na ordem de 1,5 mm na maxila e de 0,9 mm na mandíbula após um ano. 67 ROCCI et al. (2003) através de um estudo retrospectivo de três anos de acompanhamento, avaliaram 97 implantes MKIV do sistema Brånemark® sem tratamento de superfície instalados em 46 pacientes. Os implantes foram instalados mediante a utilização de guias cirúrgicas pré-fabricadas permitindo uma abordagem cirúrgica sem retalho. A integridade das paredes dos alvéolos cirúrgicos foi atestada por sondagem trans-operatória. Das 52 restaurações realizadas, 25 compreenderam próteses fixas e 27, próteses unitárias. Próteses provisórias foram conectadas aos implantes imediatamente após o procedimento cirúrgico. Nove implantes falharam clinicamente antes de oito semanas, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 90,7%. A perda óssea perimplantar foi de 1,5 mm, após três anos. KAN et al. (2003) realizaram um estudo prospectivo com um ano de acompanhamento, com o intuito de avaliar os resultados estéticos de implantes instalados na pré-maxila submetidos a provisionalização imediata. Trinta e cinco pacientes com idade média de 36,5 anos foram incluídos no estudo. Trinta e cinco implantes Replace® revestidos com hidroxiapatita foram instalados em alvéolos de extração. As próteses definitivas foram conectadas após 6 meses. Os pacientes foram submetidos a um programa de rechamada, com a realização de avaliação clínica e radiográfica após 3, 6 e 12 meses da instalação dos implantes. A reabsorção óssea média foi de 0,93 mm após um ano. DE KOK et al. (2006) também abordaram a provisionalização imediata em implantes na região estética. Os autores avaliaram retrospectivamente, 43 implantes Astra Tech® (Astra Tech, Waltham, MA) com superfície texturizada (TiO2) instalados 68 entre 12 e 30 meses pós-exodontia. Quatro implantes falharam após seis semanas em função. A reabsorção óssea observada, após 30 meses, foi de 0,31 mm ± 0,39 mm. Uma análise comparativa dos resultados clínicos de implantes submetidos à carga imediata e provisionalização imediata foi feita por DEGIDI & PIATTELLI (2003). O estudo contou com a participação de 152 pacientes edentados totais e parciais, que receberam um total de 646 implantes. Função imediata foi aplicada em 422 implantes, instalados em 65 pacientes; enquanto a provisionalização imediata foi utilizada em 224 implantes. O primeiro grupo apresentou uma taxa cumulativa de sobrevivência de 98,6%, enquanto no segundo grupo, essa taxa foi de 99,1%. 2.6 – Revisões sistemáticas em implantes Existem algumas revisões sistemáticas em Implantodontia. ESPOSITO et al. (2007, a) analisaram o efeito do tratamento de superfície dos implantes endósseos na perda óssea marginal perimplantar. No modelo metodológico adotado, a hipótese nula testada foi de não haver diferenças na performance clínica de implantes com diferentes tratamentos de superfície. Os fabricantes dos implantes, bem como seus respectivos projetos foram os seguintes: 1- Astra Tech® com superfície TIO2 (Astra Tech AB, Mölndal, Sweden). 2- Brånemark® Standard sem tratamento de superfície (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden). 69 3- Brånemark® MkII sem tratamento de superfície (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden). 4- Brånemark® cônico sem tratamento de superfície (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden). 5- Brånemark® Mk IV sem tratamento de superfície (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden). 6- Brånemark® TiUnite (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden). 7- IMZ® TPS cilíndrico (Friedrichsfeld AG, Mannheim, Germany). 8- ITI® TPS hollow screws and cylinders (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland). 9- ITI® TPS solid screws (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland). 10- ITI® SLA solid screws (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland). 11- Southern® com superfície jateada (Southern Implants Irene, South Africa). 12- Steri-Oss® HL com superfície jateada (Steri-Oss, Yorba Linda, CA, USA). O critério de seleção privilegiou trabalhos com tempo de acompanhamento radiográfico de pelo menos um ano. A coleta de dados, bem como os critérios de elegibilidade foram realizados por dois revisores. A revisão contou com 12 trabalhos contendo informações de 512 pacientes. Não houve diferenças estatísticas entre os grupos avaliados. Os mesmos autores, utilizando a mesma metodologia na coleta e interpretação dos dados, realizaram uma revisão sistemática tendo como objetivo testar a hipótese 70 nula de não haver diferenças na perda óssea perimplantar em diferentes protocolos de carga convencional, precoce e imediata. Foram selecionados sete estudos envolvendo 124 pacientes sob protocolos de carga imediata (dois a três dias), carga precoce (seis semanas) e carga convencional (três a oito meses). Não houve diferenças entre os grupos (ESPOSITO et al. 2007, d). A revisão sistemática com metanálise foi utilizada por SHALABI et al. (2007) para estimar a taxa de sobrevivência de implantes instalados com auxílio de osteótomo. Os critérios de inclusão foram: estudos clínicos longitudinais ou relatos de caso que abordavam implantes com auxílio de osteótomo e estudos clínicos controlados. Um total de 164 resumos foi selecionado. Após serem submetidos à análise de qualidade, restaram apenas cinco estudos, que por sua vez foram encaminhados para a fase de extração de dados. Os autores concluíram que os implantes instalados com auxílio de osteótomos apresentaram uma taxa de sobrevivência similar aos implantes instalados de forma convencional. 71 3. Proposição Os objetivos deste estudo são: 1) Avaliar a perda óssea marginal em implantes de um e dois passos cirúrgicos através de um estudo de revisão sistemática e metanálise; 2) Avaliar a heterogeneidade dos estudos clínicos longitudinais que avaliaram a perda óssea marginal em implantes de um e dois passos cirúrgicos; 3) No caso de estudos com resultados heterogêneos, identificar as possíveis variáveis associadas à heterogeneidade; 4) Descrever os resultados da perda óssea marginal ao redor de implantes de um e dois passos cirúrgicos; 72 4. Materiais e métodos 4.1. Estratégia de busca dos estudos Optou-se por uma estratégia de busca ampla, incluindo dados bibliográficos da área de saúde e específicos da área de Implantologia Oral, para que fossem diminuídos os vieses da seleção. 4.1.1. Bases de dados bibliográficos Os dados foram extraídos das seguintes fontes: CCTR (Cochrane Controlled Trials Register-Cochrane Library) - Base de dados oriundos da biblioteca Cochrane. Inclui artigos publicados em anais de congressos e em outras fontes de dados não disponíveis nos principais endereços eletrônicos. O centro também é responsável pela publicação trimestral da Cochrane Library, uma revista em formato de CD-ROM com revisões sistemáticas, além de uma base de dados com referências de ensaios clínicos publicados em periódicos indexados ou não. MEDLINE - Base de dados proveniente da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos. 73 Houve artigos obtidos sem consulta às bases bibliográficas citadas acima. Os periódicos consultados foram as seguintes: International Journal of Oral and Maxillofacial Implants Clinical Oral Implant Research Clinical Implant Dentistry and Related Research 4.2. Critérios de inclusão Os trabalhos utilizados nesta revisão apresentaram uma padronização dos sujeitos da pesquisa, sendo caracterizado por pacientes sem comprometimento sistêmico relevante, de ambos os sexos, com os mais distintos graus de edentulismo e com idade entre 15 e 83 anos. Como critérios de inclusão, foram utilizados estudos clínicos de acompanhamento longitudinal em seres humanos com avaliação radiográfica da perda óssea marginal perimplantar. 4.3. Desfechos Perda óssea marginal perimplantar identificada radiograficamente em implantes osseointegrados de um e dois estágios cirúrgicos; 74 4.4. Palavras - Chave A identificação do tipo de participante (seres humanos), do tipo de intervenção (análise radiográfica da perda óssea marginal perimplantar) e do desenho metodológico do estudo compuseram a estratégia de busca dos estudos. As palavras chaves foram: estudos longitudinais, perda óssea marginal perimplantar. 4.5. Métodos de revisão 4.5.1. Análise da elegibilidade Durante a pesquisa realizada, foram selecionados 245 resumos de artigos em inglês. Desses, 152 trabalhos não mencionavam, do ponto de vista quantitativo, a perda óssea marginal perimplantar, o que correspondia ao cerne da discussão. Dessa forma, restaram 93 trabalhos (QUADRO 1) relacionados ao objetivo do estudo e com informações relevantes, que puderam ser submetidos à análise de qualidade (Organograma 1). A análise de elegibilidade procedeu-se através da leitura dos trabalhos por dois avaliadores atuando em uma fase de pré-qualificação dos mesmos. Cabe ressaltar, que a busca foi restritiva ao idioma inglês, devido à inexistência de estudos longitudinais publicados em periódicos na l com relação à análise 75 quantitativa da perda óssea marginal perimplantar, independente do sistema de implante utilizado. 4.5.2. Critérios de exclusão Os seguintes parâmetros foram adotados para exclusão dos trabalhos mediante avaliação da qualidade metodológica: Estudos retrospectivos Estudos prospectivos possuem importância metodológica maior em detrimento aos retrospectivos, pois a metodologia de análise é previamente concebida e existe um melhor controle dos elementos que compõe a amostra. Quando critérios de avaliação dos implantes não são pré-definidos, os resultados passam a refletir meramente a casuística pessoal do autor (VIDIGAL JR. 1998). Trabalhos envolvendo número de implantes instalados inferior a 100 Este parâmetro encontra respaldo através de um protocolo da FDA, onde foram estabelecidas duas normas básicas para comercialização de implantes osseointegrados em seres humanos: 1o- apresentar um estudo prospectivo, com, no mínimo, 100 pacientes tratados consecutivamente durante três anos; e 2o- associados aos resultados de dois anos de acompanhamento, resultando em cinco anos de acompanhamento clínico (American Dental Association, 1993). 76 Tempo de acompanhamento inferior a um ano Desde o trabalho clássico publicado por ADELL et al. (1981) convencionou-se apresentar nos resultados dos estudos envolvendo implantes osseointegrados, a perda óssea perimplantar observada no decorrer do primeiro ano de função oclusal e nos anos subseqüentes como uma forma de avaliação do desempenho clínico dos mesmos. Posteriormente, tal parâmetro passou a ser avaliado como um dos critérios de avaliação de sucesso no contexto da terapia implantar.(ALBREKTSON et al., 1986). Estudos envolvendo um número de pacientes inferior a vinte Esse número mínimo de pacientes foi uma medida aleatória baseada no tratamento de pacientes edentados totais com a instalação de cinco implantes por paciente, resultando num total de 100 implantes instalados, objetivando a realização de uma prótese do tipo protocolo. Estudos envolvendo carga imediata e função precoce Optou-se por excluir estudos envolvendo carga imediata e função precoce com o objetivo de eliminar os possíveis efeitos deletérios da função oclusal precoce no resultado da análise. Estudos envolvendo pilares protéticos de ouro ou ligas áureas 77 Esse critério de exclusão está baseado cientificamente no estudo de ABRAHANSSOM et al. (1998); no qual, através de um estudo em cães, foi observada uma melhor adaptação da mucosa perimplantar aos pilares protéticos de titânio e alumina quando comparado aos pilares de ouro e porcelana fundida. Isso gerou uma menor migração apical do epitélio juncional e uma menor reabsorção óssea perimplantar. Estudos envolvendo a instalação de implantes imediatos pós-extração Esse critério de exclusão está baseado na possibilidade da influência da distância residual entre as paredes ósseas do alvéolo cirúrgico e a superfície do implante no nível ósseo perimplantar. Características pessoais dos participantes dos estudos, características anatômicas das regiões candidatas a receberem implantes, bem como hábitos parafuncionais não foram abordados. As características dos estudos originais quanto á amostra e aos resultados estão relacionadas nos QUADROS 1 e 2, respectivamente. 78 Resultados 245 resumos de artigos de estudos clínicos longitudinais com implantes 152 estudos excluídos por não apresentarem o desfecho ( perda óssea marginal perimplantar) 93 estudos elegíveis identificados para avaliação de qualidade 78 estudos excluídos através dos critérios de exclusão 15 estudos elegíveis selecionados pela análise de qualidade e incluídos na etapa de extração dos dados Três estudos excluídos na etapa de extração dos dados por não apresentarem os resultados com suas respectivas médias e desvios-padrão 12 estudos incluídos na revisão sistemática Figura 1- Etapas cumpridas na seleção dos estudos 79 QUADRO1- Características dos estudos originais quanto á amostra. Autor/ ano Estudo Ricci et al. (2004) Lorenzoni M et al.(2003) Malevez et al.(1996) Moberg et al.(1999) Zarone et al.(2006) Ericsson I et al.(1997) Maló et al.(2006) Hallman M et al.(2005) Glauser R et al.(2005) Brechter M et al.(2005) Testori et al.(2001) Testori et al.(2003) Naert et al.(2002) Norton et al.(2004) Cooper et al.(2001) Norton & Wilson et al.(2002) Kan et al.(2003) Maló et al.(2003) De Kok I et al.(2006) Fischer etal.(2006) Yoo et al.(2006) Wolfinger G et al(2003) Bergendal T.&Engqvist B(1998) Scheller H et al.(1998) Hallman M (2001) Chiapasco M et al.(2001) Degidi M & Piatelli A (2003) McGlumphy E et al.(2003) Proussaefs P (2002) Warren P et al.(2002) Krennmair G et al.(2002) Heydenrijk K et al.(2003) Tawil G et al.(2003) Vigolo et al.(2004) Bornstein M et al.(2005) De Leonardis D et al.(1994) Branemark P-I et al.(1999) Weibrich G et al.(2001) Deporter D et al.(2001) Glauser R et al.(2003) Rocci A et al.(2003) Calandriello R et al.(2003) Maló P et al.(2003) Bogaerde LV et al.(2003) Rocci A et al.(2003) Calandriello R et al.(2003) Becker W et al.(2003) Renouard F et al.(1999) Ivanoff C-J et al.(1999) Grunder U et al.(1999) Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Multicêntrico Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Sim N pacientes 51 7 75 29 30 11 46 22 38 47 181 15 660 25 52 17 35 44 28 24 174 34 49 92 40 20 152 121 10 48 112 60 111 12 51 63 50 107 24 38 46 44 76 31 44 26 20 74 67 143 N implantes 112 43 84 30 34 61 189 156 102 200 485 103 1655 28 58 40 35 238 43 142 347 274 115 99 182 80 646 429 10 102 146 120 269 24 104 100 150 515 48 102 97 50 116 124 111 50 92 98 299 264 80 Behneke A et al.(2000) Bahat O et al.(2000) Eliasson A et al.(2000) Johansson B et al.(1999) Lekholm U et al.(1999) Roynesdal A-K et al.(1999) Mericske-Stern R et al.(2002) Friberg B et al.(2002) Zechner W et al.(2004) Narhi T et al.(2001) Andersen E et al.(2001) Gaucher H et al.(2001) Andersen E et al.(2002) Romeo E et al.(2002) Testori T et al.(2004) Visser A et al.(2005) Romeo E et al.(2006) Bischof M et al.(2006) Turkylmaz I et al.(2006) Watzak G et al.(2006) Norton M et al.(2006) Shin Y-K et al.(2006) Weibrich G et al.(2006) Behneke A et al.(1997) Gomez-Roman G et al.(1997) Misch C & Degidi M.(2003) Jemt T et al.(2006) Degidi M et al.(2006) Rasmusson L et al.(2005) Froberg K-K et al.(2006) Olsson M et al.(2003) Friberg B et al.(2005) Villa R et al.(2005) Friberg B et al.(2005) Jemt T & Leckholm U.(1993) van Steenbegrhe D.et al.(1990) Adell et al.(1981) Spiekermann et al.(1995) Leimola-Virtanen et al.(1995) Becker W et al.(1997) Weber et al.,(2000) Wismeijer et al.,(1999) Ferrigno et al.(2002) Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Não Não Não Não Sim Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Sim 55 202 119 76 127 14 41 99 51 16 45 172 8 20 62 60 188 212 20 51 54 68 58 109 376 30 76 29 36 15 10 187 20 152 77 159 371 136 42 63 46 110 233 114 660 476 460 461 42 173 379 204 84 60 688 8 80 325 180 330 263 40 204 173 107 190 320 696 244 450 142 199 89 61 478 97 750 259 558 2768 300 164 135 112 283 1286 81 QUADRO 2- Características dos estudos originais quanto aos resultados Autor/ ano Follow-up Drop out Perda óssea (mm) Ricci et al. (2004) Lorenzoni M et al.(2003) Malevez et al.(1996) Moberg et al.(1999) Zarone et al.(2006) Ericsson I et al.(1997) 5 anos 6 meses 9-75 meses 11-63 meses 24-39 meses 18-60 meses Maló et al.(2006) Hallman M et al.(2005) 1 ano 5 anos Glauser R et al.(2005) Brechter M et al.(2005) 5 anos 30 meses Testori et al.(2001) 4 anos Testori et al.(2003) Naert et al.(2002) Norton et al.(2004) Cooper et al.(2001) Norton & Wilson et al.(2002) Kan et al.(2003) Maló et al.(2003) 4 anos 16 anos 1 ano 1 ano De Kok I et al.(2006) Fischer etal.(2006) 12-30 meses 3 anos Yoo et al.(2006) Wolfinger G et al(2003) Bergendal T.&Engqvist B(1998) 6,9±4,0meses 5 anos Scheller H et al.(1998) Hallman M (2001) Chiapasco M et al.(2001) Degidi M & Piatelli A (2003) McGlumphy E et al.(2003) Proussaefs P (2002) Warren P et al.(2002) Krennmair G et al.(2002) Heydenrijk K et al.(2003) Tawil G et al.(2003) Vigolo et al.(2004) 5 anos 1 ano 3 pacientes Não Não 3 pacientes e 4 implantes ND 25 pacientes e 131 implantes 1 paciente 6 pacientes e 43 implantes 15 pacientes e 24 implantes Não 2 anos Não 1,5 mm(GT) e 1,2 mm(GC) após 2 anos 2-60 meses ND 315 implantes(após 7 anos) Não 33 implantes 1,1±0,2 mm após 5 anos Bornstein M et al.(2005) De Leonardis D et al.(1994) Branemark P-I et al.(1999) Weibrich G et al.(2001) Deporter D et al.(2001) Glauser R et al.(2003) Rocci A et al.(2003) Calandriello R et al.(2003) Maló P et al.(2003) 3 anos 1 ano 1 ano 8 anos 7 anos 1 ano 3 anos 7 anos 2 anos 12-92 meses 4 anos 3 anos 5 anos 2 anos ND ND ND 2 pacientes 1 paciente Não 2 pacientes/ 2 implantes Não 22 implantes após 5 anos 15 pacientes 16 pacientes e 39 implantes 8 pacientes e 64 implantes ND Não ND Não 1 paciente e 3 implantes(2 anos) 4 pacientes Não 1 paciente e 2 implantes 1 paciente e 2 implantes 2,17±1,6 mm 0,9 mm(1 passo) 0,33 mm(2 passos) 0,8 mm 1 ano e 0,1 mm anual 0,45±0,69mm após 4 anos 1,2 ±0,61 mm 0,0±0,5 mm(1 pas) e -0,1±0,5 mm(2 pas) 1,2±0,7 mm 2,3±0,8mm( B) e 2,4±1,4mm(AT) após 5 anos 1,3±0,9 mm após 4 anos 2,2±0,5 mm após 1 ano 0,13±0,8 mm 1,25 mm 1,23±0,11 mm 1 ano e 0,025 mm anual 0,4 mm 0,4 mm 0,45 mm após 1 ano 0,93 mm após 1 ano 1,2±1,2 mm após 1 ano 0,31±0,39 mm 2,68 mm(GT) e 3,52 mm(GC) 0,9±0,4 mm 0,46±0,53 mm 0,5 mm(mand) e 1,0 mm(max) após 4 anos 0,45 mm±0,95 mm(após 1 ano) 0,35±1,05 mm 1,2 mm(mand) e 1,4 mm(max) 0,90±0,32 mm após 1 ano 0,36±0,6 mm após 3 anos 1,3±0,8 mm após 7 anos 1,1±1,0 mm(G1)/0,8±1,1 mm(G2)/1,2±1,1 mm(G3) 0,71±0,65 mm após o estudo 0,8 mm após 4 anos 0,08 mm(após 3 anos) 0,78 mm após 1 ano 3 anos 4 anos 1 anos 3 anos Não 27 pacientes e 130 implantes 33 implantes Não Não 0,53±1,13 mm após 3 anos 1,5 mm após 34 meses 0 (níveis estáveis após 4 anos) 1,2±0,9 mm após 1 ano 1,5 mm após 3 anos 1 ano 1 ano Não 5 pacientes e 8 1,3±0,6 mm após 1 ano 1,2±0,94 mm após 1 ano 82 implantes Bogaerde LV et al.(2003) Rocci A et al.(2003) Calandriello R et al.(2003) 18 meses 1 ano 2 anos Becker W et al.(2003) Renouard F et al.(1999) Ivanoff C-J et al.(1999) Grunder U et al.(1999) 4 anos 1 ano 5 anos 3 anos Behneke A et al.(2000) 5 anos Bahat O et al.(2000) 12 anos Eliasson A et al.(2000) Johansson B et al.(1999) 5 anos Lekholm U et al.(1999) Roynesdal A-K et al.(1999) Mericske-Stern R et al.(2002) 10 anos Friberg B et al.(2002) 5 anos Zechner W et al.(2004) Narhi T et al.(2001) 3 anos 6 anos Andersen E et al.(2001) 3 anos Gaucher H et al.(2001) Andersen E et al.(2002) Romeo E et al.(2002) 3 anos 5 anos 2 anos Testori T et al.(2004) Visser A et al.(2005) 5 anos 5 anos Romeo E et al.(2006) 7 anos Bischof M et al.(2006) Turkylmaz I et al.(2006) 5 anos 1 ano Watzak G et al.(2006) Norton M et al.(2006) 33 meses 5 anos Shin Y-K et al.(2006) 1 ano Weibrich G et al.(2006) 4 anos Behneke A et al.(1997) Gomez-Roman G et al.(1997) Misch C & Degidi M.(2003) 3 anos 3 anos 3 anos 5 anos 5 anos 5 anos Jemt T et al.(2006) Degidi M et al.(2006) Rasmusson L et al.(2005) Froberg K-K et al.(2006) Olsson M et al.(2003) Friberg B et al.(2005) Villa R et al.(2005) 10 anos 18 meses 1 ano 1 ano 44 meses Friberg B et al.(2005) 1 ano 15 anos 3 anos Não Não 39 implantes( 24 meses) 6 pacientes e 25 implantes Não 145 implantes 36 pacientes 8 pacientes e 20 implantes 81 pacientes e 97 implantes 66 pacientes ( após 5 anos) 1,6±1,3 mm 0,9±0,7 mm(TiU) e 1,0±0,9 mm(U) após 1 ano 71 implantes 38 pacientes e 113 implantes 2 pacientes e 6 implantes 1paciente e 13 implantes 66 pacientes ( após 5 anos) 15 pacientes e 60 implantes ND 5 pacientes e 8 implantes 1 paciente e 3 implantes(2 anos) Não Não 217 implantes(após 36 meses) ND 27 pacientes e 48 implantes 91 implantes (após 2 anos ) Não 20 pacientes e 80 implantes Não 1,0±0,1 mm após 1 ano Não 19 pacientes e 56 implantes 10 pacientes e 29 implantes 9 pacientes e 10 implantes Não 44 pacientes e 247 implantes Não 8 pacientes e 44 implantes Não Não 34 pacientes Não 12 pacientes e 58 implantes 1,2±0,8 mm após 1 ano 1,96±0,59 mm após 1 ano 0,63±0,3 mm após 1 ano 0,24±0,56 mm após 1 ano 1,5 mm(maxila) e 0,9 mm(mand) após 1 ano 1,2 mm após 5 anos 0,64±0,91 mm após 86,2 meses 0,5 mm após 5 anos 0,7±0,9 mm após 10 anos 0,27 mm(Usi)/1,5 mm(TPS)/0,55 mm(HÁ) após 3 anos 0,7 mm após 5 anos 1,07±0,8 mm após 1 ano 2,4±0,23 mm(Usi) e 1,64±0,23 mm(SE) após 3 anos 0,23±0,1 mm após 72 meses 1,2±0,43 mm após 1 ano 0,05±0,78 mm após 3 anos 0,53 mm após 5 anos 0,41±0,12 mm(GT)/0,37±0,22 mm(GC) 1,2 mm após 5 anos 1,6 mm(2i) e 1,25 mm(4i) após 5 anos 1,5±1,5 mm(3,3)/1,4±1,1 mm(4,1) após 7 anos 0,66 mm após 5 anos 0,3 mm após 1 ano 1,17±0,13 mm(TU)/1,42±0,13 mm(Us) após 33 meses 0,7±0,63 mm(mand)/0,56±0,38 mm(max) após 5 anos 1,32±0,27 mm(G1)/0,76±0,21 mm(G2)/0,18±0,16 mm(G3) após 1 ano 0,9 mm(após 22 meses) 0,8 mm (após 3 anos) 1,0 mm(após 1 ano) 0,7 mm após 6 meses 0,5±0,47 mm após 5 anos 1,0 mm após 3 anos 1,27±1,15 mm após 7 anos 0,75±1,62 mm após 18 meses 1,3±0,6 mm após 1 ano 1,4 mm após 1 ano 0,7±1,2 mm após 44 meses 0,4 mm após 1 ano 83 Jemt T & Leckholm U.(1993) van Steenbegrhe et al (1990) Adell et al.(1981) Spiekermann et al.(1995) Leimola-Virtanen et al.(1995) Becker W et al.(1997) Weber et al.,(2000) Wismeijer et al.,(1999) Ferrigno et al.(2002) 10 anos 5 anos 7 pacientes 0,6 mm(mandíbula) e 0,8 mm(maxila) 5 anos 15 anos 37 implantes ND 0,4±0,65 mm após 1 ano 1,5 mm após 1 ano e 0,1 mm anualmente 11 anos ND 0,54±0,57 mm(IMZ) e 0,22±0,27 mm (ITI) 10 anos 1 ano 5 anos 19 meses ND 29 pacientes 6 implantes ND 8 pacientes e 30 implantes 0,25±0,33 mm anual 1,36±0,63 mm após 1 ano 0,6 mm primeiro ano e 0,05 mm anual 1,5±0,26 mm após 19 meses 3,4±1,00 mm após 10 anos 84 QUADRO 3- Estudos elegíveis para análise de qualidade N passos Autor/ ano Superfície Fabricante Ricci et al. (2004) Microtexturizada Frialit 2 Lorenzoni M et al.(2003) Microtexturizada Frialit 1e2 Malevez et al.(1996) Usinada e texturizada Nobel Biocare 2 Moberg et al.(1999) Microtexturizada ITI 2 Zarone et al.(2006) SLA ITI 2 Ericsson I et al.(1997) Usinada Nobel Biocare 1e2 Maló et al.(2006) Ti Unite Nobel Biocare 1 Hallman M et al.(2005) Usinada/TiOblast Nobel Biocare/Astra Tech 2 Glauser R et al.(2005) Ti Unite Nobel Biocare 1 Brechter M et al.(2005) Ti Unite Nobel Biocare 2 Testori et al.(2001) osseotite 3I 2 Testori et al.(2003) osseotite 3I 1 Naert et al.(2002) Usinada/HÁ Nobel Biocare 2 Norton et al.(2004) TiOblast Astra Tech 2 Cooper et al.(2001) TiOblast Astra Tech 1 Norton & Wilson et al.(2002) TiOblast Astra Tech 2 Kan et al.(2003) HÁ Nobel Biocare 1 Maló et al.(2003) Ti Unite Nobel Biocare 1e2 De Kok I et al.(2006) TiOblast Astra Tech 1 Fischer et al.(2006) SLA ITI 1 Yoo et al.(2006) Microtexturizada/TPS/HA Bicon 1e2 Wolfinger G et al (2003) Usinada Nobel Biocare 1e2 Bergendal T & Engqvist B(1998) Usinada Nobel Biocare 2 85 Scheller H et al.(1998) Usinada Nobel Biocare 2 Hallman M (2001) TPS ITI 1 Chiapasco M et al.(2001) Usinada Nobel Biocare 1 Degidi M & Piatelli A (2003) HÁ/TPS/Usinada/SLA/RBM McGlumphy E et al.(2003) HÁ Omniloc 2 Proussaefs P (2002) HÁ Nobel Biocare 1 Warren P et al.(2002) TiOblast Astra Tech 2 Krennmair G et al.(2002) microtexturizada Frialit 2 Heydenrijk K et al.(2003) TPS IMZ/ITI Tawil G et al.(2003) Usinada Nobel Biocare 2 Vigolo et al.(2004) Usinada 3i 2 Bornstein M et al.(2005) SLA ITI 1 De Leonardis D et al.(1994) microtexturizado Minimatic 2 Branemark P-I et al.(1999) Usinada Nobel Biocare 1 Weibrich G et al.(2001) Usinada Astra Tech 2 Deporter D et al.(2001) Porosa Endopore 2 Glauser R et al.(2003) Ti Unite Nobel Biocare 1 Rocci A et al.(2003) Usinada Nobel Biocare 1 Calandriello R et al.(2003) Ti Unite Nobel Biocare 1 Maló P et al.(2003) Usinada Nobel Biocare 1 Bogaerde LV et al.(2003) Usinada Nobel Biocare 1 Rocci A et al.(2003) Usinada/Ti Unite Nobel Biocare 1 Calandriello R et al.(2003) Usinada Nobel Biocare 1 Becker W et al.(2003) Usinada Nobel Biocare 1 Renouard F et al.(1999) Usinada Nobel Biocare 2 Ivanoff C-J et al.(1999) Usinada Nobel Biocare 2 Nobel Biocare/IMZ/Restore/3I/Frialit 1 1e2 86 Grunder U et al.(1999) Usinada Nobel Biocare 2 Behneke A et al.(2000) Microtexturizada ITI 2 Bahat O et al.(2000) Usinada Nobel Biocare 2 Eliasson A et al.(2000) Usinada Nobel Biocare 2 Johansson B et al.(1999) Usinada Nobel Biocare 2 Lekholm U et al.(1999) Usinada Nobel Biocare 2 Roynesdal A-K et al.(1999) Usinada/TPS/HÁ 3i 1 Mericske-Stern R et al.(2002) Microtexturizada ITI 2 Friberg B et al.(2002) Usinada Nobel Biocare 2 Zechner W et al.(2004) Usinada/Microtexturizada Nobel Biocare/Frios 2 Narhi T et al.(2001) Usinada Nobel Biocare/IMZ/Dyna 2 Andersen E et al.(2001) Usinada Nobel Biocare 2 Gaucher H et al.(2001) osseotite 3i 2 Andersen E et al.(2002) TPS ITI 1 Romeo E et al.(2002) Microtexturizada ITI 1 Testori T et al.(2004) osseotite 3i 1 Visser A et al.(2005) TPS IMZ/ITI 2 Romeo E et al.(2006) TPS ITI 1 Bischof M et al.(2006) SLA ITI 2 Turkylmaz I et al.(2006) Ti Unite Nobel Biocare 1 Watzak G et al.(2006) Usinada/Ti Unite Nobel Biocare 2 Norton M et al.(2006) Microtexturizada Astra Tech 2 Shin Y-K et al.(2006) Microtexturizada Ankylos/Lifecore/Oneplant 1 Weibrich G et al.(2006) TPS Frialit 2 Behneke A et al.(1997) Microtexturizada ITI 2 Gomez-Roman G et al.(1997) TPS Frialit 2 87 Misch C & Degidi M.(2003) Microtexturizada Biohorizons 1 Jemt T et al.(2006) Usinada Nobel Biocare 2 Degidi M et al.(2006) Ti Unite Nobel Biocare 1 Rasmusson L et al.(2005) TiOblast Astra Tech 2 Froberg K-K et al.(2006) Usinada/Ti Unite Nobel Biocare 1 Olsson M et al.(2003) Ti Unite Nobel Biocare 1 Friberg B et al.(2005) Ti Unite Nobel Biocare 1e2 Villa R et al.(2005) Usinada/Ti Unite Nobel Biocare 1 Friberg B et al.(2005) Usinada Nobel Biocare 1 Jemt T & Leckholm U.(1993) Usinada NobelBiocare 2 van Steenbegrhe D.et al.(1990) Usinada NobelBiocare 2 Adell et al.(1981) Usinada NobelBiocare 2 Spiekermann et al.(1995) TPS ITI / IMZ 1 Leimola-Virtanen et al.(1995) TPS ITI 1 Becker W et al.(1997) Usinada NobelBiocare 1 Weber et al.,(2000) TPS ITI 1 Wismeijer et al.,(1999) TPS ITI 1 Ferrigno et al.(2002) TPS/SLA ITI 1 Os 93 trabalhos foram lidos por dois avaliadores e submetidos aos critérios de exclusão. Os estudos de Malevez et al. (1996), Maló et al. (2006), Hallman et al. (2005), Naert et al. (2002), Norton et al. (2004), Maló et al. (2003), De Kok et al. (2006), Fischer 88 et al. (2006), Yoo et al. (2006), Wolfinger et al. (2003), Warren et al. (2002), Krennmair et al. (2002), Tawil et al. (2003), Rocci et al. (2003), Ivanoff et al. (1999), Bahat et al. (2000), Friberg et al. (2002), Zechner et al. (2004), Narhi et al. (2001), Gaucher et al. (2001), Bischof et al. (2006), Watzak et al. (2006), Friberg et al. (2005) foram excluídos por serem estudos clínicos longitudinais retrospectivos. Os estudos de Lorenzoni et al. (2003), Ericsson et al. (1997), Testori et al. (2003), Norton & Wilson et al. (2002), Proussaefs (2002), Vigolo et al. (2004), Roynesdal et al. (1999), Narhi et al. (2001), Andersen et al. (2002), Froberg et al. (2006), Olsson et al. (2003) foram excluídos por possuírem número insuficiente de pacientes tratados. Os estudos de Lorenzoni et al. (2003), Malevez et al. (1996), Moberg et al. (1999), Zarone et al. (2006), Ericsson I et al. (1997), Norton et al. (2004), Cooper et al. (2001), Norton & Wilson (2002), Kan et al. (2003), De Kok I et al. (2006), Scheller H et al. (1998), Chiapasco M et al. (2001), Proussaefs (2002), Vigolo et al. (2004), Deporter et al. (2001), Rocci A et al. (2003), Calandriello R et al. (2003), Calandriello et al. (2003), Becker et al. (2003), Renouard et al. (1999), Roynesdal et al. (1999), Narhi et al. (2001), Andersen et al. (2001), Andersen et al. (2002), Romeo et al. (2002), Turkylmaz et al. (2006), Froberg et al. (2006), Olsson et al. (2003) e Villa et al. (2005) foram excluídos por apresentarem número de implantes instalados inferior a 100. A aplicação de carga imediata aos implantes foi o motivo da exclusão dos estudos de Lorenzoni et al. (2003), Maló et al. (2006), Glauser R et al. (2005), Testori et al. (2003), Norton et al. (2004), Kan et al. (2003), Maló et al. (2003), De Kok et al. 89 (2006), Yoo et al. (2006), Wolfinger et al. (2003), Chiapasco et al. (2001), Proussaefs (2002), Brånemark et al. (1999), Glauser et al. (2003), Rocci et al. (2003), Calandriello et al. (2003), Maló et al. (2003), Rocci et al. (2003), Calandriello et al. (2003), Andersen et al. (2002), Romeo et al. (2002), Testori et al. (2004), Misch C & Degidi (2003), Degidi et al. (2006), Froberg et al. (2006), Friberg et al. (2005), Leimola-Virtanen et al. (1995). Seguindo esse raciocínio, a utilização de função precoce foi a causa da exclusão dos estudos de Cooper et al. (2001), Fischer et al. (2006), Yoo et al. (2006), Tawil et al. (2003), Bornstein et al. (2005), Maló et al. (2003), Bogaerde et al. (2003), Becker et al. (2003), Turkylmaz et al. (2006), Misch C & Degidi (2003), Olsson et al. (2003), Villa et al. (2005), Friberg et al. (2005). Estudos que abordaram a instalação de implantes transalveolares foram excluídos da análise. Dentre eles, pode-se citar: Norton & Wilson (2002), Kan et al. (2003), Maló et al. (2003), De Kok et al. (2006), Yoo et al. (2006), Wolfinger et al. (2003), Rocci et al. (2003), Maló et al. (2003), Becker et al. (2003), Grunder et al. (1999), Villa et al. (2005) e Becker et al. (1997). A utilização de pilares protéticos de ouro e a falta de clareza na menção da natureza dos componentes protéticos foram as causas da exclusão dos seguintes estudos: Zarone et al. (2006), Glauser et al. (2005), Brechter et al. (2005), Testori et al. (2001), Naert et al. (2002), Kan et al. (2003), Chiapasco et al. (2001), Degidi & Piatelli (2003), McGlumphy et al. (2003), Proussaefs (2002), Tawil et al. (2003), Vigolo et al. (2004), De Leonardis et al. (1994), Weibrich et al. (2001), Deporter et al. (2001), 90 Calandriello et al. (2003), Ivanoff et al. (1999), Grunder et al. (1999), Eliasson et al. (2000), Johansson et al. (1999), Lekholm et al. (1999), Friberg et al. (2002), Zechner et al. (2004), Andersen et al. (2001), Gaucher et al. (2001), Romeo et al. (2002), Visser et al. (2005), Romeo et al. (2006), Bischof et al. (2006), Watzak et al. (2006), Shin et al. (2006), Weibrich et al. (2006), Behneke et al. (1997), Gomez-Roman et al. (1997), Misch & Degidi (2003), Jemt et al. (2006), Degidi et al. (2006), Rasmusson et al. (2005), Friberg et al. (2005), Friberg et al. (2005) Após a fase de leitura dos trabalhos, foram excluídos 78 deles por não atenderem aos critérios de inclusão. Os 15 artigos restantes foram submetidos à análise de qualidade. (QUADRO 4) Durante esta fase, houve um consenso entre os avaliadores, da importância da releitura dos trabalhos que abordavam a instalação de implantes de um estágio cirúrgico e da exclusão dos trabalhos que envolviam a utilização de implantes de dois passos cirúrgicos que, já na cirurgia de instalação, foram conectados aos pilares de cicatrização, por pressupor a instalação de implantes em nível da crista óssea, levando ao acúmulo de biofilme bacteriano próximo á plataforma do implante, que poderia resultar em uma perda óssea maior, gerando viés, e desqualificar a avaliação. Seguindo este raciocínio, nenhum dos trabalhos avaliados se enquadrou na situação descrita acima e, dessa forma, os 15 estudos foram encaminhados para a fase de extração de dados. 91 QUADRO 4- Lista dos artigos encaminhados para análise de qualidade; Autores Número de estágios cirúrgicos Ricci et al. (2004) Dois Bergendal & Engqvist (1998) Dois Hallman M (2001) Um Behneke A et al. (2000) Dois Mericske-Stern R et al. (2002) Dois Norton M et al. (2006) Dois Heydenrijk K et al. (2003) Um e dois Jemt T & Leckholm (1993) Dois Van Steenbegrhe et al. (1990) Dois Adell et al. (1981) Dois Ferrigno et al.(2002) Um Wismeijer et al. (1999) Um Weber et al. (2000) Um Spiekermann et al. (1995) Um Visser et al. (2005) Dois Durante a fase de extração dos dados, os estudos de BERGENDAL & ENGQVIST (1998); BEHNEKE et al. (2000) e VISSER et al. (2005) foram excluídos por não apresentarem os valores das médias de perda óssea perimplantar com seus respectivos desvios-padrão. Na análise estatística, o desvio-padrão possibilita o cálculo da variância, que por sua vez é fundamental para a metanálise. Dessa forma, 12 92 estudos puderam ser submetidos á análise estatística, mediante a utilização do programa STATA 8.01 (QUADRO 5). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------STATA 8.01- (StataCorp LP, Texas, USA) 93 QUADRO 5- Estudos submetidos à análise estatística Autores Número de estágios cirúrgicos Ricci et al. (2004) Dois Hallman M (2001) Um Mericske-Stern R et al. (2002) Dois Norton M et al. (2006) Dois Heydenrijk K et al. (2003) Um e dois Jemt T & Leckholm (1993) Dois Van Steenbegrhe et al. (1990) Dois Adell et al. (1981) Dois Ferrigno et al.(2002) Um Wismeijer et al. (1999) Um Weber et al. (2000) Um Spiekermann et al. (1995) Um 94 Os estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico apresentaram heterogeneidade entre si. Na busca do entendimento das causas que poderiam explicar essa não homogeneidade entre os estudos, foi proposto um modelo de meta-regressão. Para a realização dessa metodologia, foi preciso estipular os parâmetros que seriam analisados. Os escolhidos foram: a marca comercial, o tipo de prótese, a região das implantações, o projeto do implante e o tipo de conexão protética. O programa STATA 8.0 realiza a meta-regressão mediante a adoção de parâmetros numéricos. Por isso, foi necessário codificar as variáveis de tais parâmetros. Com relação à marca, os estudos abordando implantes ITI receberam a classificação 1 e os estudos envolvendo implantes ITI e IMZ receberam a classificação 2. Seguindo esse raciocínio, os estudos envolvendo próteses cimentadas e aparafusadas e somente aparafusadas receberam as classificações 1 e 2, respectivamente. Os estudos envolvendo implantes instalados na maxila, em ambos os arcos e na mandíbula receberam as classificações 1, 2 e 3, respectivamente. Os estudos envolvendo conexão interna e externa / interna receberam as classificações 1 e 2, respectivamente. O projeto do implante recebeu uma atenção específica, visto a heterogeneidade dos projetos de implante utilizados. No trabalho de HALLMAN et al. (2001) foram utilizados implantes ITI solid screws (TPS) com diâmetros de 3.3 e 4.1mm. No estudo de FERRIGNO et al. (2002) foram utilizados implantes ITI hollow screws, hollow cylinders, solid screws Standard (altura de 95 colar polido com 2,8mm) e implantes solid screws com diâmetro reduzido. Os estudos de WISMEIJER et al. (1999) e WEBER et al. (2000) envolveram implantes ITI. O estudo de SPIEKERMANN et al. (1995) abordou implantes Straumann (TPS), IMZ (novo projeto com 3,3 e 4,0mm de diâmetro), IMZ (projeto antigo). O estudo de HEIDENRIDJK et al. (2003) abordou implantes IMZ cilíndricos (TPS) e implantes ITI solid screws (TPS). Dessa forma, o QUADRO 6 apresenta os dados que foram transferidos ao programa STATA 8.0 para a realização da meta-regressão. Os resultados dos parâmetros analisados estão relacionados no QUADRO 10. QUADRO 6- Dados transferidos ao STATA 8.0 para a realização da meta-regressão Estudo Marca Prótese Região Projeto Conexão Halmann et al. (2001) 1 1 1 1 2 Ferrigno et al. (2002) 1 2 2 4 2 Wismeijer et al. (1999) 1 2 3 1 1 Weber et al. (2000) 1 2 2 1 1 Spiekermann et al. (1995) 2 2 3 3 1 Heydenridjk et al. (2003) 2 3 2 1 2 96 Os estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos (QUADRO 7) apresentaram homogeneidade dos resultados, e por isso não foram submetidos à meta-regressão. QUADRO 7- Parâmetros clínicos dos estudos de dois estágios cirúrgicos. Estudo Marca comercial frialit Prótese Região Projeto Cimentada Max / Mand Cônico MericskeStern (2002) ITI aparafusada Max Parafuso Interna Externa Norton (2006) Astra- Tech Cimentada Max / Mand Parafuso Interna Jemt & Lekholm (1993) Van Steenbergue (1990) Adell (1981) Nobel Biocare aparafusada Max / Mand Parafuso Externa Nobel Biocare aparafusada Max / Mand Parafuso Externa Nobel Biocare ITI / IMZ aparafusada Max / Mand Parafuso Externa aparafusada Mand Cilindro /Parafuso Interna Ricci (2004) Heydenridjk (2003) Conexão protética Interna / 97 5. Resultados da Meta-análise 5.1 Estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico Os estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico apontam uma média da perda óssea perimplantar de 1,14 mm, com intervalo de confiança de 95%, de que a média esteja entre 0,30 mm e 1,98 mm. (Figura 2) O teste de heterogeneidade chegou ao resultado de Q = 13,555; com cinco graus de liberdade (p = 0,019), rejeitando a hipótese nula de que os estudos sejam homogêneos. Halllman et al. (2001) Ferrigno et al. (2002) Wismeijer et al. (1999) Weber et al. (2000) Spiekermann et al. (1995) Heydenrijk et al. (2003) 1,14 ± 0,84 mm Figura 2- Meta-análise dos estudos envolvendo um passo cirúrgico 98 O peso dos estudos envolvendo implantes de passo cirúrgico único está relacionado no (QUADRO 8). QUADRO 8- Resultados dos pesos dos estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico Estudo Efeitos fixos Efeitos aleatórios Estimativa Limite inferior Limite superior Hallman et al. (2001) 0,09 0,09 1,10 -0,51 2,71 Ferrigno et al. (2002) 1,00 0,65 1,92 0,64 3,19 Wismeijer et al. (1999) 14,79 1,68 1,46 0,97 1,95 Weber et al. (2000) 1,00 0,65 0,95 -0,33 2,23 Spiekermann et al. (1995) 9,09 1,57 0,48 -0,13 1,09 Heydenrijk et al. (2003) 1,39 0,80 0,91 -0,28 2,10 99 5.2 Estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos Os estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos apontam uma média de perda óssea perimplantar de 0,70 mm, com intervalo de confiança de 95%,de que a média esteja entre 0,21 mm e 1,19 mm. (Figura 3) O teste de heterogeneidade apontou Q = 1,274; com seis graus de liberdade e p =0,973; indicando que temos evidências de que os estudos não são heterogêneos. Os pesos dos estudos envolvendo os estudos de dois passos cirúrgicos estão relacionados no QUADRO 9. Ricci et al. (2004) Mericske-Stern et al. (2002) Norton et al. (2006) Jemt & Lekholm 1993 Van Steenberghe et al. (1990) Adell et al. (1981) Heydenrijk et al. (2003) 0,70 ± 0,49 mm Figura 3- Meta-análise dos estudos envolvendo dois passos cirúrgicos 100 QUADRO 9- cirúrgicos Resultados dos pesos dos estudos envolvendo implantes de dois passos Estudo Efeitos fixos Efeitos aleatórios Estimativa Limite inferior Limite superior Ricci et al. (2004) 0,39 0,39 2,17 -0,97 5,31 Mericske-Stern et al. 2002 1,00 1,00 0,70 -1,26 2,66 Norton M et al. (2006) 3,84 3,84 0,64 -0,36 1,64 Jemt & Leckholm (1993) 6,67 6,67 0,68 -0,08 1,44 van Steenbegrhe et al. (1990) 2,37 2,37 0,40 -0,87 1,67 Adell et al. (1981) 0,91 0,91 1,16 -0,90 3,22 Heydenrijk et al. (2003) 0,83 0,83 0,80 -1,36 2,96 101 QUADRO 10- Resultados dos parâmetros avaliados na meta-regressão. Variáveis Coef1 Erro- z P2>|z| [90% I.C] padrão Marca -2,304816 0,7933433 -2,905 0,004 -3,60975 Prótese 0,4040788 11,17883 0,036 0,971 -17,98347 Região 0,3729606 0,9259331 0,403 0,687 -1,150064 Projeto 0,5819138 0,3959699 1,470 0,142 -0,069338 Conexão -2,509843 1,15441 -2,174 0,030 -4,408678 comercial --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Coef: coeficiente de meta-regressão 2. P: Significância estatística das diferenças entre os estudos 102 6. DISCUSSÃO 6.1. Do método A revisão de literatura tradicional, também conhecida como revisão narrativa, apresenta uma conotação descritiva caracterizando-se por uma ampla apresentação e discussão de um determinado tema. Essa abordagem permite ao leitor atualizar seu conhecimento sobre uma temática específica, porém possui a característica de não ser reprodutível, chegando em algumas situações, a resultados inconsistentes (ATALLAH & CASTRO, 1997). Existe uma confusão na diferenciação entre revisões sistemáticas e metanálises. A revisão é denominada sistemática ou qualitativa, quando a informação obtida a partir dos estudos não é submetida à análise estatística. Quando os trabalhos selecionados permitem a realização de uma síntese estatística da evidência gerada, trata-se de uma revisão quantitativa ou metanálise (ATALLAH & CASTRO, 1997). Devido à multiplicidade de fatores intervenientes na perda óssea perimplantar e ao grande número de trabalhos científicos abordando o tema, a revisão sistemática consiste no método de eleição na observância do fenômeno. A revisão sistemática trata-se, portanto, de uma revisão de estudos que faz uso de uma abordagem sistemática, com metodologia claramente explicitada, visando minimizar erros de conclusão. A conferência de Postdam, realizada em 1994, definiu 103 meta-análise como a análise estatística para combinar e sintetizar os resultados de vários estudos. Esse conceito pode dar a falsa idéia de que a meta-análise tenha por objetivo, o cálculo de uma medida única que agregue os resultados de vários estudos. Porém, na meta-análise a identificação das inconsistências entre os estudos é tão relevante quanto a integração numérica dos resultados dos estudos (MEDRONHO, 2004). A meta-análise pode ser usada com estudos conduzidos em circunstâncias distintas, pois abordam diferentes metodologias, tipos populacionais e tipos de intervenção. Segundo PETO (2004), esse aspecto pode contribuir para uma melhor compreensão do fenômeno estudado, a identificação de fatores de risco, ou a identificação de grupos populacionais onde o tratamento é mais efetivo. Segundo EGGER & SMITH (1998), a vantagem dessa metodologia consiste na possibilidade da integração de resultados de diferentes trabalhos, realizados por grupos independentes e em situações distintas, permitindo a geração de evidência científica que dê suporte a diversas intervenções em saúde. Apesar da meta-análise ter alcançado um elevado grau de aceitação no tratamento estatístico de ensaios clínicos, alguns pesquisadores adotam uma postura crítica em relação ao seu emprego em estudos não-experimentais. Uma análise focalizada desses trabalhos mostra que grande parte dessas ressalvas se baseia no desenho metodológico dos estudos sobre os quais a meta-análise se desenha (SHAPIRO, 1994). 104 Para LIBERATI (1995), a crítica decorre de uma visão distorcida do método por parte dos pesquisadores, que consideram a meta-análise como uma simples combinação de dados estatísticos. Segundo o autor, a única alternativa às revisões sistemáticas com meta-análise é a realização de revisões não sistemáticas, que invariavelmente podem levar a conclusões errôneas e de pouca aplicabilidade clínica, devido a sua subjetividade e falta de critérios pré-definidos. 6.2. Dos materiais Os ensaios clínicos controlados randomizados tratam-se de estudos prospectivos que comparam o efeito e valor de uma intervenção (profilática ou terapêutica) com controles em seres humanos, no qual o investigador distribui o fator de intervenção de forma randomizada. Autores mais conservadores aceitam o termo “ensaio clínico” apenas para estudos controlados randomizados, não aceitando o uso do termo para ensaios controlados, entretanto não randomizados (Miettinem, 1985). Estudos de coorte tratam-se de estudos observacionais onde a situação dos participantes quanto à exposição de interesse determina sua seleção para o estudo. Os participantes são acompanhados por um período para avaliar a incidência de doença ou de outro desfecho de interesse. Nos estudos de coorte, o pesquisador define as datas de início e final da coleta de informações sobre a exposição de interesse, sobre as covariáveis e sobre o(s) desfecho(s) (Rothman, 1998). Os estudos de corte podem ser classificados em concorrentes (ou prospectivos) e não-concorrentes (ou retrospectivo). Na primeira situação, a exposição pode (ou não) já ter ocorrido antes do início do 105 estudo, mas o desfecho ainda não ocorreu. Dessa maneira, o pesquisador deve acompanhar os pacientes por um determinado período para que os desfechos de interesse ocorram. Na segunda situação, tanto a exposição quanto os desfechos ocorreram antes da coleta dos dados. (MacMahom, 1996). De uma forma geral pode-se dizer que estudos de coorte são menos sujeitos à ambigüidade. Como os participantes dos estudos são selecionados de acordo com uma determinada situação de exposição para posterior avaliação da ocorrência do(s) desfecho(s), não existem dúvida acerca da cronologia dos eventos. Os estudos caso-controle também são estudos observacionais, que se iniciam com a seleção de um grupo de indivíduos portadores de uma doença ou condição específica (casos), e outro grupo de indivíduos que não apresentam tal condição (controles). O objetivo desse tipo de estudo é identificar exposições ou fatores de risco que ocorrem com maior ou menor freqüência entre casos, quando comparado aos controles. (MEDRONHO, 2004, p.175). Em relação ao tipo de acompanhamento feito, os estudos podem ser prospectivos ou retrospectivos. Nos primeiros, são estabelecidos critérios mais rígidos de avaliação de uma dada intervenção, sendo que a metodologia fica estabelecida previamente ao estudo. Dessa forma, as circunstâncias do estudo acabam por expressar a taxa de sucesso da intervenção. Já nos estudos retrospectivos, não existe um controle efetivo da amostra e não existe um estabelecimento prévio dos critérios de avaliação. 106 Dessa forma, os resultados acabam por expressar a taxa de sobrevivência, onde a simples permanência de um implante no meio oral, em função, é considerado um sucesso clínico (VIDIGAL JR, 1998, p.28). A metanálise foi utilizada enquanto recurso metodológico por ESPOSITO et al. (2006, b) para testar a hipótese nula de não haver diferenças na função mastigatória, morbidade, satisfação dos pacientes e taxa de sucesso na comparação de diferentes técnicas de enxertia óssea. Os objetivos básicos do trabalho eram a avaliação do procedimento terapêutico ideal para situações clínicas específicas e em que fase eram necessários. Os estudos foram divididos em três categorias: (1) estudos envolvendo procedimentos de aumento da crista óssea residual no sentido vertical, horizontal ou ambos; (2) estudos envolvendo implantes transalveolares e (3) estudos envolvendo implantes instalados e com fenestrações. No geral, 13 estudos, envolvendo os dados provenientes de 330 pacientes, foram incluídos na metanálise, sendo seis pertencentes ao primeiro grupo, quatro ao segundo e três ao terceiro. É importante ressaltar que os estudos selecionados foram obrigatoriamente estudos controlados e randomizados, foto este que não ocorreu no presente trabalho. Os desfechos analisados nos estudos foram: falha protética, falha clínica dos implantes, falha dos procedimentos cirúrgicos, complicações nos sítios doador e receptor, tempo de tratamento, satisfação do paciente, resultados estéticos e custos. A mesma estratégia foi utilizada por ESPOSITO et al. (2006, c) para testar a hipótese nula de não haver diferenças nos resultados clínicos obtidos com implantes zigomáticos quando comparados aos resultados apresentados por implantes 107 convencionais instalados em regiões previamente enxertadas em maxilas atróficas. A estratégia contemplou estudos clínicos controlados randomizados com um tempo de acompanhamento mínimo de um ano. Não foram encontrados estudos clínicos abordando o tema, e devido a este fato, a metanálise não foi realizada. Os autores sugeriram publicações abordando tal temática. ESPOSITO et al. (2006, d) testaram a hipótese nula de não haver diferenças nos resultados clínicos apresentados por implantes cônicos submetidos a diferentes protocolos de carga funcional, com relação ao tempo. A pesquisa incluiu estudos clínicos controlados randomizados com pelo menos um ano de acompanhamento. Após a pesquisa, sete estudos foram encontrados e desses, cinco puderam ser submetidos à análise estatística. Os desfechos analisados foram: (1) mobilidade do implante; (2) falha protética e (3) perda óssea marginal perimplantar. Este último correspondeu ao objetivo principal do presente trabalho. Interessante observar que durante a fase de pesquisa dos estudos, os autores entraram em contato com os autores dos estudos primários, formaram um grupo de pesquisa e discussão na Internet para tentarem obter estudos não publicados e também consultaram 55 fabricantes. A última pesquisa foi realizada em fevereiro de 2004. Este fato valida a necessidade de uma nova pesquisa por trabalhos que abordem o tema, tendo em vista a extensa literatura publicada a partir da data da última pesquisa. Com a finalidade de comparar o efeito de diferentes características dos implantes, o formato ideal dos estudos deveria contemplar somente a avaliação de uma das características de interesse (tratamento de superfície, projeto e constituição do 108 implante) e apresentar grupos teste e controle. Essa realidade não ocorre na maioria dos estudos, que deveriam obrigatoriamente ser randomizados e controlados, na medida em que se faz uma comparação dos resultados clínicos apresentados por implantes com diferentes projetos, tratamentos de superfície e dimensões, instalados em regimes cirúrgicos distintos (submersos e não-submersos). Uma revisão sistemática foi realizada por ESPOSITO et al. (2006, a) com o objetivo de comparar os resultados clínicos apresentados por implantes de diferentes sistemas, excetuando as características individuais citadas acima. Neste trabalho, doze estudos envolvendo diferentes sistemas de implantes (Steri-Oss, Brånemark, ITI, IMZ e Southern) foram elegíveis para a análise estatística. Dentre eles, o estudo de BATENBURG (1998) mostrou perda óssea mais acentuada, no primeiro ano de função, ao redor de implantes IMZ quando comparado aos implantes Brånemark (diferença média de 0,6 mm; 95% CI) e o estudo de TAWSE-SMITH (2002) que mostrou uma diferença média de 0,5 mm (95% IC) na perda óssea marginal entre implantes IMZ e ITI após o primeiro ano. Em ambos os estudos houve uma tendência de similaridade entre os sistemas analisados, no período de três a cinco anos em função. Nessa revisão sistemática, os objetivos secundários compreenderam: as avaliações comparativas das perdas precoces de implantes usinados e com superfície texturizada, e da ocorrência de perimplantite ao redor de implantes com diferentes superfícies nos mesmos períodos. Após três anos em função, os implantes usinados apresentaram uma tendência 20% menor no desenvolvimento de perimplantite quando comparados aos implantes texturizados (RR 0,80; 95% IC, 0,67 a 0,96). 109 No presente estudo não foi possível comparar os resultados entre os estudos envolvendo implantes de um e dois passos cirúrgicos, devido à carência de estudos clínicos controlados randomizados que envolvem, simultaneamente, as duas técnicas. 6.3 Dos resultados De acordo com os estudos analisados, os implantes de dois passos cirúrgicos apresentaram perda óssea inferior aos implantes de um passo cirúrgico, contrariando os resultados observados por BROGGINI et al. (2003). Isso se deve ao fato dos implantes de um passo cirúrgico pressuporem o posicionamento da plataforma do implante afastado do nível da crista, aumentando a distância entre a microfenda existente na interface implante-pilar protético e crista do rebordo alveolar. Dessa forma, o biofilme bacteriano seria deslocado coronalmente, diminuindo a perda óssea perimplantar ao redor de implantes de um passo cirúrgico. Na pesquisa de heterogeneidade entre os trabalhos, houve uma correlação positiva nos estudos de um passo cirúrgico. Por isso, foi realizada uma meta-regressão objetivando uma pesquisa mais detalhada dos motivos que, potencialmente, explicariam essa não homogeneidade. As variáveis analisadas foram: fabricante dos implantes, tipo de prótese realizada (cimentada ou aparafusada), região abordada (maxila ou mandíbula), projeto do implante e tipo de tratamento de superfície. De acordo com os resultados explicitados na QUADRO 8, as variáveis responsáveis essa heterogeneidade dos resultados seriam a marca dos implantes e o tipo de conexão entre implante e pilar protético. 110 6.4 Considerações finais A revisão sistemática constitui-se em uma metodologia cada vez mais empregada na análise simultânea de dados, tendo em vista sua capacidade de integrar os resultados de pesquisas previamente realizadas, permitindo de forma clara e objetiva a síntese da informação científica. A revisão sistemática e metanálise são freqüentemente comparadas com revisões tradicionais de literatura. A principal diferença é que no primeiro exemplo, os métodos de pesquisa podem ser reproduzidos por qualquer pesquisador, desde que todas as etapas descritas sejam cumpridas. A familiaridade dos pesquisadores com revisões sistemáticas e metanálises possibilitará, no futuro, obter uma visão objetiva de sua aplicabilidade em ciências da saúde. A falta de homogeneidade nos estudos de um passo cirúrgico, associado à escassez de estudos clínicos randomizados controlados com implantes de um e dois passos cirúrgicos impediu a meta-análise de comparar os resultados da perda óssea marginal destas diferentes técnicas. Essa comparação seria de fundamental importância na escolha da técnica mais adequada em regiões estéticas, pelo entendimento de que a manutenção do nível ósseo perimplantar é um fator decisivo na estabilidade dos tecidos mucosos. Dessa forma, os resultados do presente estudo indicam a necessidade de realização de estudos clínicos longitudinais prospectivos randomizados controlados de implantes de um e dois passos cirúrgicos, para que a comunidade científica possa formar opinião acerca da temática proposta. 111 7. Conclusões Com o desenvolvimento do trabalho pode-se concluir que: 1. Os estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico indicaram uma perda óssea média de 1,14mm, enquanto os estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos indicaram perda óssea média de 0,70mm. 2. Os estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos apresentaram uma homogeneidade de resultados, fato este não observado entre os estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico. 3. Na meta-regressão, a marca comercial do implante e o tipo de pilar protético foram as variáveis potencialmente explicativas da incongruência entre os resultados dos estudos envolvendo implantes de estágio único. 4. No presente momento não é possível comparar os resultados da perda óssea marginal ao redor de implantes de um e dois passos cirúrgicos, devido ao número insuficiente de estudos clínicos controlados randomizados envolvendo simultaneamente, as técnicas de implantes de um e dois passos cirúrgicos. 112 8. Referências Bibliográficas Abrahamsson I, Berglundh T, Glatz P.-O, et al. 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