Baixar este arquivo PDF - Revista Ciências da Saúde

Transcrição

REVISTA
CIÊNCIAS
DA SAÚDE
Editora da UFSC
REVISTA
CIÊNCIAS
DA SAÚDE
ISSN 0101 – 9546
Revista Ciências da Saúde
Florianópolis
V. 25, N. 2
P. 1-150
2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitor: Lúcio José Botelho
Vice-Reitor: Ariovaldo Bolzan
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Diretor: Cleo Nunes de Sousa
EDITORA DA UFSC
Diretor Executivo: Alcides Buss
Conselho editorial
Eunice Sueli Nodari (Presidente)
Cornélio Celso de Brasil Camargo
João Hernesto Weber
Luiz Henrique de Araújo Dutra
Nilcéia Lemos Pelandré
Regina Carvalho
Revista Ciências da Saúde é uma revista semestral editada pelo Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina.
Comissão Editorial: Tânia Silvia Fröde (Editora-chefe), Roberto Henrique Heinish,
Inês Beatriz Rath, Liliane Janete Grando, Elisabeth Wazlawik), Maria Itayra Coelho
de Souza Padilha.
Comissão Consultiva: Alvorita Leite Bittencourt (Instituo Geral de Perícia do
Estado de Santa Catarina); Caio M. M. de Córdova (FURB); Denise Maria Guerreiro
Vieira da Silva (UFSC); Eduardo M. Dalmarco (FURB); Eugênio Rodrigo Zimmer
Neves (ANVISA); Letícia Scherer Koester (UFSC); Michel Fleith Otuki (FURB);
Rossana Pacheco da Costa Proença (UFSC); João Luiz Gurgel Calvet da Silveira
(FURB); Sylvio Monteiro Junior (UFSC); Cleusa Rios Martins (UFSC); Elisabeth
Wazlawik (UFSC); Maria Itayra C. de S. Padilha (UFSC); Tania M. Bresolin
(UNIVALI); Helena Cristina Ferreira Franz Vasconcelos (UFSC); Solange Blat
(FURB).
Editoração: Flávio Fontes de Oliveira e Claudia Crespi Garcia
Capa: Paulo Roberto da Silva
Revisão: Isabel Maria Barreiros Luclktenberg
Secretário: Luiz Vicente Vieira
(Catalogação na fonte pela Biblioteca Universitária da
Universidade Federal de Santa Catarina)
Revista Ciências da Saúde / Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de
Ciências da Saúde. -- v.1, n.1 (1982)- , - Florianópolis: Imprensa Universitária, 1982.
v.: 27cm
Semestral
ISSN 0101-9546
1.Ciências Médicas. 2. Saúde – pesquisas I. Universidade Federal de Santa
Catarina. II Centro de Ciências da Saúde.
Indexada na Base de Dados LILACS
Endereço:
Revista Ciências da Saúde - Secretaria do Centro de Ciências da Saúde da UFSC
Campus Universitário - Trindade
Caixa Postal 476
88040 970 - Florianópolis - SC
Telefone (0xx) 48 3721-9525 / 3721-9783 / (0xx) 48 3721-9712 ramal 211
SUMÁRIO
Editorial............................................... 08
EDUCAÇÃO EM SAÚDE E SUA
INTERFACE NO “CUIDAR E EDUCAR”
CRIANÇAS DE 0 A 6 ANOS [Education
in health and its interface in “taking care
of and educating children of 0 to 6 years]
Sandra Sandri..................................... 09
INTEGRAÇÃO
DOCENTE
ASSISTENCIAL: A EXPERIÊNCIA DE
FLORIANÓPOLIS
[Integration
of
teaching and care: the experience of
Florianópolis] Haimée Emerich Lentz
Martins; Magda Duarte dos Anjos
Scherer; Maria Itayra Coelho de Souza
Padilha……...................……………… 19
CONHECIMENTOS DE GESTANTES E
MÃES RELACIONADOS À SAÚDE
BUCAL:
UMA
ANÁLISE
DA
LITERATURA [Awareness of pregnant
women and mothers regarding oral
health: aliterature review] Mirelle Finkler;
Dayane Machado Ribeiro; Denise Maria
Belliard Oleiniski; Flávia Regina Souza
Ramos................................................. 28
PROCESSO DE TRABALHO EM
SAÚDE E CONTROLE SOCIAL: UMA
REFLEXÃO
NECESSÁRIA
[Work
process in health care and social control:
a
necessary
reflection]
Gladys
Brodersen; Maria Itayra Coelho de
Souza Padilha; Águeda Lenita Pereira
Wendhausen....................................... 34
MERCADO
DE
TRABALHO
DE
NUTRICIONISTAS EGRESSOS DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA
CATARINA:
EMPREGO,
DESEMPREGO,
JORNADA
DE
TRABALHO E SALÁRIO [Labor Market
for graduate nutritionists from Santa
Catarina
Federal
University:
employment, unemploymente, working
hours and salary] Francisco de Assis
Guedes
de
Vasconcelos;
Camila
Elizandra Rossi; Emilaura Alves......... 42
PROJETO ESCOLA – HEMOSC: NA
BUSCA DA QUALIDADE DO SANGUE
E DA SAÚDE PARA TODOS [School
Project – hemosc: searching for
everybody’s blood quality and health]
Rosane Suely May Rodrigues Pereima;
Maria do Horto F. Cartana.................. 49
OSTEOPOROSE:
TRATAMENTOS
DISPONÍVEIS
NA
ATUALIDADE
[Osteoporosis:
presently
available
treatments] Ana Paula de Oliveira
Borella; Carolina Simone de Souza;
Letícia Scherer Koester...................... 56
PRINCIPAIS
MARCADORES
TUMORAIS UTILIZADOS NA CLÍNICA
PARA AUXÍLIO NO DIAGNÓSTICO DO
CÂNCER – REVISÃO [Main tumor
markets employed in the clinic as na aid
for diagnosing câncer – review] Andréia
R. Voigt; Ângela C. Bet; Silvana V. G.
Vigil; Tânia S. Fröde........................... 73
DETERMINAÇÃO
DO
CORTISOL
SANGUÍNEO E URINÁRIO E SUA
RELAÇÃO COM O ESTADO DE
ESTRESSE EM PACIENTES DE UM
PROGRAMA DE PREVENÇÃO PARA
DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
[Determination of blood and urinary
cortisol
and
its
relationship
to
psychological stress in patients of a
cardiovascular
disease
prevention
program] Cláudia Cavalett, Juçara
Deitos Bernardini; Manoela Maria
Bagestan; Cláudia S. M. Silva; Elizabeth
M. Hermes; Maria da Graça W. Balen;
Geny Aparecida Cantos...................... 98
BIODISPONIBILIDADE DA VITAMINA E
[The bioavailability of Vitamin E] Adriana
Masiero; Vera Lúcia Cardoso Garcia
Tramonte........................................... 103
CITOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL EM
MULHERES
MENOPAUSADAS
–
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O
EFEITO DA ISOFLAVONA E TERAPIA
CONVENCIONAL
[Cervico-vaginal
cytolody in menopausal women –
coomparative study between the effect
of the isoflavone and the conventional
therapy] J. M. Lopes; F. M. Hamada; C.
L. Vituri.............................................. 111
PERFIL EANTROPOMÉTRICO DOS
IDOSOS VINCULADOS AO PROATI –
PROGRAMA
DE
ATENÇÃO
À
TERCEIRA IDADE DA PREFEITURA
MUNICIPAL
DE
FLORIANÓPOLIS
[Anthropometric profile of elderly citizens
attended by a municipal attention
program in Florianópolis (PROATI)] Ana
Paula Warken do Valle Pereira; Ileana
Arminda Mourão Kazapi................... 121
ANÁLISE
DA
ATIVIDADE
ANTIBACTERIANA (IN VITRO) DE PLANTAS
DA FLORA BRASILEIRA UTILIZADOS
PELA MEDICINA POPULAR [The
analysis of the antibacterial effects of
brazilian plants used in popular
medicine]
Eduardo
Monguilhott
Dalmarco;
Cláudio
Laurentino
Guimarães; Alessandro Guedes; Mirele
Titon Calderari.................................. 128
Resumos
Avaliação da atividade anti-inflamatória
dos extratos aquosos de passiflora alata
dryander e passiflora edulis sims, no
modelo da pleurisia induzida por
carragenina, em camundongos. Vargas,
A; Fröde, T. S....................................137
Estudo do mecanismo de ação dos
extratos de Passioflora edulis variação
flavicapa degener em modelos de
inflamação aguda em camundongos.
Montanher, A. B.; Fröde, T. S........... 137
Análise da atividade anti-inflamatória do
metotrexato e ciclosporina A, no modelo
da pleurisia induzida pela carragenina
em camundongos. Dalmarco, E. M.;
Fröde, T.S......................................... 139
Estudo do efeito anti-inflamatório do
Tacrolimus no Modelo de Pleurisia, em
camundongos. Pereira, R. R.; Fröde, T.
S........................................................ 139
Reações do tipo alérgico ao látex
ocorridas em funcionários usuários de
luvas em unidades públicas de saúde
dem Florianópolis. Ziliani Buss, Fröde, T.
S........................................................ 140
O cuidado humanístico a idosos
fragilizados e seus familiares cuidadores
em uma Unidade de Sáude. Stefanes,
C.; Toledo G. B.; Nora, P. T.; Alvarez, A.
M....................................................... 141
Humanizando o cuidado de enfermagem
ao paciente submetido a cirurgia
bariátrica
fundamentado
em
Paterson&Zderad.
Garcia,
F.
L.;
Biesdorg, G.; Evaristo, S. M.; Scheidt, T.
R.; Maia, A. R. C............................... 142
O cotidiano da unidade de internação
neonatal, um espaço para viver:
interagindo com a família e a equipe de
enfermagem no cuidado ao recémnascido hospitalizado. Reple, F. de A.;
Turazzi, J.; Ventura, L.; Souza, A. I. J.
de; Nitschke, R. G............................. 142
Enfermagem na atividade física e no
esporte: ampliando um novo espaço de
trablaho da Enfermage. Silva, G. K.;
Ramos, S. L.; Erdmann, A. L............ 143
O cuidado transdimensional através do
Reiki e dos Florais de Bach, numa
unidade básica de saúde. Santos, A. C.
dos; Martini, J. G............................... 143
A Enfermagem Humanística no cuidado
perioperatório à criança e seu familiar.
Maceno, P. R.; Reis, S. da S.; Maia, A.
R. C.; Eckert, E. R............................. 143
Educação permanente em saúde para
trabalhadores da atenção básica: uma
proposta
à
luz
da
Pedagogia
Problematizadora de Paulo Freire.
Martins, F.; Ferreira, F. R.; Freire, L. G.;
Lino, M. M.; Backes, V. M. S............. 144
Pessoas com doença de Parkinson e
seus cuidadores-familiares: a busca por
uma nova perspectiva vivencial. Göller,
D. da P.; Batista, E. de A.; Ghiorzi, A.
da; Meirelles, B. H. S.; Ana Paula
Warken do Valle Pereira; Ileana Arminda
Mourão Kazapi.................................. 144
Normas de Publicação...................... 146
Revista Ciências da Saúde
Editorial
A leitura do número 1 volume 26 da Revista “Ciências
da Saúde” permite constatar o quanto evoluiu essa publicação.
A revista tem como objetivo principal à divulgação dos
trabalhos realizados na área da saúde da UFSC.
Nesta edição houve a implantação de uma nova linha
editorial mais adequada e moderna às necessidades dos dias
de hoje. A leitura dos artigos publicados nesse número permite
identificar um amadurecimento dos autores no que concerne à
publicação de trabalhos científicos. É válido destacar a
publicação dos resumos dos trabalhos de dissertações de
mestrado do curso de Farmácia da UFSC, além dos trabalhos
de conclusão de curso, o que deveria se constituir numa rotina.
A despeito do fato de que os trabalhos que venham a
ser apresentados para publicação na Revista Ciência da
Saúde, com vista à publicação, possam ter um elevado padrão,
é inquestionável que todos eles devem passar pelo crivo de
uma Consultoria Científica. Neste volume docente de várias
Instituições conceituadas do Brasil participaram na avaliação
dos artigos encaminhados para esta Revista. A Comissão
deve também ter um papel educativo, orientando os menos
experientes na tarefa de escrever trabalhos científicos a fazê-lo
de forma clara, concisa e precisa e a seguir com rigor as
normas exigidas para artigos originais, qualquer que seja a sua
modalidade. Certamente a Comissão Editorial encontrará
espaço para a publicação de biografias que apresentem às
novas gerações aqueles que contribuíram para o crescimento
da nossa Universidade e, em especial, para o
engrandecimento do Centro de Ciências da Saúde. Também
seria de bom alvitre a publicação de artigos históricos que
descrevam a evolução de métodos de ensino, de
aperfeiçoamentos
técnicos
ou
farmacológicos
e,
principalmente, que contribuam para fixar a memória de fatos
importantes ocorridos nos cursos da área da Saúde. Um dos
objetivos dos responsáveis pela Revista é, sem dúvida, ampliar
os seus horizontes. A esse propósito podem ser apresentadas
sugestões para serem apreciadas quando oportunas.
O importante é não esmorecer. Um longo caminho já foi
percorrido, e, certamente, objetivos mais ousados serão
atingidos.
.
Tânia Silvia Fröde
8
Sandri, S.
Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 25 n.2, p. 09-18, jul./dez. 2006
EDUCAÇÃO EM SAÚDE E SUA INTERFACE NO “CUIDAR E EDUCAR”
CRIANÇAS DE 0 A 6 ANOS [Education and health the interface between takecare of
and teach children from 0 to 6 years]
Sandra Sandri1
Resumo: O presente artigo relata o trabalho de Educação em Saúde em creches e Neis: a inserção e a
adequação da proposta de acordo com a realidade encontrada; a interação entre profissionais da
Educação e da Saúde e de como essa interação foi definitiva para a orientação das ações, bem como o
resultado obtido.
Palavras-chave: atenção básica, educação em saúde, educar e cuidar.
Abstract: The paper is a report about a health education program that took place at nurseries and at
NEIS (Infantile Education Center). The report includes aspects related to the insertion and adequacy
of the proposal according with the reality; the interaction between professionals of the Education and
the Health and their importance to instruct the staff conduct and the actions final results.
Keywords: primary medical care, health education program, take care and teach.
Introdução
O trabalho de atenção básica em saúde,
desenvolvido no ambulatório do Centro
Social Urbano do bairro Saco dos Limões em
Florianópolis, SC, em 1995, na época,
campo de estágio para alunos das 6ª e 7ª
fases da Faculdade de Medicina da UFSC
(Universidade Federal de Santa Catarina),
incluía atividades na creche Nossa Senhora
de Lourdes, localizada nas dependências do
referido centro. Na ocasião, avaliamos
individualmente as crianças, revisamos seu
estado vacinal, orientamos sua dieta, seus
hábitos de higiene e a limpeza do ambiente.
Observamos a importância de um trabalho de
apoio aos funcionários e às professoras, já
que as mesmas são as responsáveis pelas
crianças durante várias horas do dia. A
alimentação, o tempo de exposição ao sol, o
estímulo
ao
crescimento
e
o
desenvolvimento também dependiam da sua
atuação, uma vez que, muitas vezes, ao
chegarem em casa, os pais não tinham
disposição, motivação, tempo ou recursos
para complementar o que a criança recebia
na creche. As professoras, pela observação
diária, muitas vezes, detectavam sinais ou
sintomas de algum distúrbio ou deficiência.
A partir deste quadro e por entender
que o profissional de atenção básica pode ser
um agente importante na instrumentalização
dos profissionais da Educação para
prevenção, identificação e cuidados de saúde
das crianças sob sua responsabilidade, é que,
de 1999 a 2000, propusemos e executamos,
junto à equipe da unidade da rede básica de
saúde municipal Centro de Saúde (de agora
em diante CS) Agronômica, um projeto nas 8
creches, 5 públicas e 3 da Associação
Florianopolitana de Voluntários (Aflov) e 2
Neis (Núcleo de Educação Infantil),
localizados na área de abrangência da
referida unidade. As reuniões eram
realizadas nesses locais e a equipe do projeto
orientava, então, pais, professoras e
funcionárias quanto ao acompanhamento do
crescimento e do desenvolvimento da
criança, à alimentação à vacinação, à saúde
oral e aos cuidados com a higiene.
_________________
1
Médica do Programa de Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Especialista
em Medicina de Família e Comunidade, em Saúde coletiva e em Gestão em Saúde. E-mail:
[email protected]
9
As crianças eram encaminhadas para
consulta médica/odontológica na unidade de
saúde.
Apesar
da
receptividade
das
professoras e funcionárias e do apoio dos
pais, houve dificuldades para se manter o
projeto. A demanda expressiva por consultas
individuais fizeram com que não houvesse,
em determinado momento, condições
operacionais para a sua continuidade, uma
vez que os profissionais envolvidos no
projeto eram também os responsáveis pelo
atendimento às consultas de atenção básica à
comunidade da área.
Em 2001, decidiu-se pela retomada
do trabalho, mas optou-se por se desenvolver
as atividades em um só local, e o mais
próximo possível da unidade de saúde, haja
vista as dificuldades encontradas. A creche
Irmão Celso, no bairro Agronômica, por
estar localizada próximo à unidade de saúde,
foi a escolhida.
O trabalho desenvolvido e aqui
relatado teve como objetivos orientar os pais
e instrumentalizar os profissionais da creche
para o acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento das crianças, prevenindo
doenças, protegendo as crianças saudáveis de
possível contágio e auxiliando na
recuperação dos agravos.
Referencial teórico
O Programa de Saúde da Família
(PSF) é uma estratégia do Ministério da
Saúde que tem como objetivos promover
mudanças do atual modelo assistencial
curativista a outro voltado também à
promoção e proteção à saúde, identificação
precoce, tratamento de doenças, além da
democratização do conhecimento do
processo saúde/doença, da organização dos
serviços, da produção social da saúde e da
humanização das práticas de saúde. O
programa elege como ponto central o
estabelecimento de vínculos e a criação de
laços
de
compromisso
e
de
co-responsabilidades entre os profissionais
de saúde e a população. As ações são
voltadas à família, entendida a partir do
ambiente em que vive, trabalha e se
relaciona. A família e seu espaço social são
então o núcleo básico de abordagem no
atendimento à saúde, que deve compreender
sua promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação.1,2
Levar ao conhecimento da população
as causas que provocaram as doenças e os
resultados alcançados na sua prevenção e no
seu tratamento, assim como desenvolver
processos educativos para a saúde, voltados à
melhoria do autocuidado, também são
objetivos do Programa.3
No município de Florianópolis, o
programa implantado na rede básica de saúde
em 1997, ganhou, no que tange à criança,
características próprias, na medida em que
foi implantado na rede básica de saúde o
Programa Capital Criança (PCC), que reforça
as diretrizes para a população infantil,
“normatiza a assistência e enfatiza a
prevenção e a promoção à saúde,
objetivando, em especial, promover a
maternidade segura, juntamente com o
crescimento e com o desenvolvimento do
cidadão
criança
no
município
de
4
Florianópolis”. Para isso, propõe assistência
pré-natal,
parto
e
puerpério,
operacionalizando métodos capazes de
diminuir a morbi-mortalidade materna,
perinatal e de crianças menores de 1 ano.
Propõe-se a “oferecer às crianças de 0 a 5
anos assistência de qualidade e eqüidade nas
condutas,
procedimentos
e
rotinas,
estabelecendo ações efetivas aos problemas
prioritários de saúde, instituindo a
informação educativa sobre conceitos
básicos de saúde às mães, socializando e
ampliando o conhecimento popular sobre o
tema”.5
Segundo o Estatuto da Criança e do
Adolescente, no título ll, cap. l, art. 7, “A
criança e o adolescente têm direito à vida e à
saúde mediante a efetivação de políticas
sociais públicas que permitam o nascimento
e o desenvolvimento sadio e harmonioso em
condições dignas de existência”.6 No art. 14,
“O SUS promoverá programas de assistência
médica e odontológica para prevenção de
enfermidades que ordinariamente afetam a
10
Sandri, S.
população infantil e campanhas de educação
sanitária para educadores e alunos”.6
Esta orientação vem ao encontro das
novas definições pelas quais passa a
educação desde a constituição de 1988. Da
mesma forma como aconteceu com a saúde,
o Brasil teve um avanço nas políticas sociais.
A urbanização, a participação da mulher no
mercado de trabalho, as mudanças na
organização e na estrutura das famílias e a
consciência da importância das experiências
na primeira infância, fizeram com que
houvesse um movimento da sociedade civil e
de órgãos governamentais para que o
atendimento às crianças de 0 a 6 anos fosse
reconhecido. A educação em creches e
pré-escolas passou a ser então um direito das
crianças nessa faixa etária (art. 208, inciso
IV da Constituição de 1988 e LDB - Lei de
Diretrizes e Bases da Educação, Lei nº 9394
de 1996). A educação infantil passa a ser
considerada, portanto, a primeira etapa da
educação básica, que tem como objetivo o
desenvolvimento integral da criança.
O
Ministério
da
Educação
estabeleceu, assim, um conjunto de
referências e orientações pedagógicas que
visam contribuir para a implantação de
práticas educativas de qualidade, ou seja, que
promovam e ampliem as condições
necessárias para o exercício da cidadania das
crianças brasileiras.7
As experiências oferecidas devem
considerar as especificidades afetivas,
emocionais, sociais e cognitivas, embasadas
nos seguintes princípios: o respeito à
dignidade e aos direitos das crianças nas suas
diferenças individuais, sociais, econômicas,
culturais e étnico-religiosas; o direito de
brincar como forma de expressão; o acesso
aos bens socioculturais disponíveis à
socialização, através da participação e da
inserção nas mais diversas práticas sociais e
o atendimento aos cuidados essenciais
associados
à
sobrevivência
e
ao
desenvolvimento de sua identidade.7
As instituições passam, pois, a
incorporar de maneira integrada as funções
de educar e de cuidar, considerando que a
função de cuidado, antes, acontecia dentro de
uma visão assistencialista, com cunho apenas
de guarda e proteção da criança pequena.8
Educar significa propiciar acesso ao
conhecimento da realidade social e cultural e
a situações de cuidados, brincadeiras e
aprendizagens que possam contribuir para o
desenvolvimento das capacidades de relação
interpessoal, de ser e estar com os outros em
uma atitude de aceitação e respeito.7
A educação auxilia a apropriação, a
construção
do
conhecimento
e
o
desenvolvimento
das
potencialidades
corporais, afetivas, emocionais, estéticas e
éticas, na perspectiva de contribuir para a
formação sadia das crianças.
Cuidar, por outro lado, é considerado
parte integrante da educação, embora exija
conhecimentos, habilidades e instrumentos
que extrapolam a dimensão pedagógica.
Demanda integração com vários campos de
conhecimento e cooperação de profissionais
de diferentes áreas. A base do cuidado é
compreender como ajudar o outro a se
desenvolver como ser humano e implica
procedimentos específicos. Os cuidados
relacionais, por exemplo, além de
compreenderem
a
dimensão
afetiva,
envolvem também os cuidados com os
aspectos biológicos do corpo, como os
cuidados com a saúde e a qualidade da
alimentação, pois ambos são importantes
para o desenvolvimento integral.
A Secretaria Municipal de Educação
de Florianópolis propõe diretrizes no
trabalho com a criança, considerando-a
sujeito com direitos e possibilitando o
desenvolvimento
de
suas
múltiplas
dimensões. Estabelece também relações com
a família, de forma a complementar sua ação,
assim como com outras instituições sociais, e
não perde de vista o eixo do trabalho
explicitado no binômio educar/cuidar, que se
torna um só no fazer pedagógico ao
considerar a criança um sujeito integral.9 O
trabalho em creches e Neis, locais que
abrigam essas crianças, é uma estratégia
importante para o cuidado sob o ponto de
vista tanto da saúde quanto da educação.
A OMS/OPS e o UNICEF também
elaboraram uma proposta de Atenção
11
Sandri, S.
Integrada às Doenças Prevalentes da Infância
(AIDPI) para capacitação dos recursos
humanos no nível primário de atenção e o
Ministério da Saúde incorporou ações
específicas com o objetivo de diminuir a
mortalidade infantil em estratégias de
atenção, como o Programa de Saúde da
Família e o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde, com incentivo ao
aleitamento materno, controle de doenças
diarréicas,
doenças
respiratórias,
imunizações,
suplementação alimentar,
acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento,
entre
outros.
O
profissional é também capacitado a
reconhecer a criança gravemente enferma.10
Desenvolvimento
O projeto foi desenvolvido no
período de agosto de 2001 a dezembro de
2002.
Caracterização da creche
Localizada no bairro Agronômica,
região central de Florianópolis, a creche
dispunha de seis salas, um refeitório, dois
banheiros para adultos e um infantil para
cada duas salas, uma área para recreação
externa com parque infantil, uma lavanderia
e um solário. Atendia cento e sete crianças
de 0 a 5 anos que permaneciam na creche em
período integral, ou seja, das 7 às 19 horas.
As turmas eram divididas conforme a
faixa etária, segundo orientação da Secretaria
Municipal de Educação de Florianópolis e do
Conselho Municipal de Educação: quatro
turmas com quinze crianças e duas turmas
com vinte. Para o atendimento às crianças,
havia duas professoras em cada sala, além de
uma professora de educação física, três
merendeiras, três serviços gerais, duas vigias,
uma auxiliar de ensino, uma supervisora
pedagógica e a diretora.
O projeto político e pedagógico da
creche definia como função social da
unidade de ensino “o trabalho em múltiplas
dimensões: a cognitiva, a afetiva, a biológica
e a responsabilidade com o cuidar e o
educar”. O objetivo geral da creche era
“contribuir de forma efetiva e gradativa no
desenvolvimento pleno e sadio das crianças”.
Por ocasião do ingresso da criança na
creche, era preenchida uma ficha cadastral,
na
qual
eram
colocados
dados
socioeconômicos da família, realização de
pré-natal pela mãe, condições de nascimento
da criança, desenvolvimento, doenças,
alimentação habitual (inclusive a comida
preferida da criança), hábitos, sono, medos,
brincadeiras e brinquedos preferidos,
relacionamento com outras crianças e com a
família, atividades dos familiares e inclusão
da criança nas mesmas, presença de animais
domésticos. Era indagado também como a
família “lidava com a questão de regras e
limites”, e se havia interesse em discutir
algum assunto nas reuniões de pais. Essa
ficha era arquivada juntamente com a cópia
do cartão de vacinas e consultada sempre que
houvesse necessidade.
No que diz respeito à alimentação,
era oferecido um cardápio para as crianças
até um ano de idade e outro para as demais
crianças, e as professoras eram as
responsáveis. A higiene era feita sempre
antes e após as refeições.
Atividades
observadas
diárias
das
crianças

das 7h às 8h: chegada das crianças.
Atividades livres na sala;
 8h30min: lanche;
 atividades direcionadas em ambientes
internos e externos, desenvolvimento de
projetos, parque, oficinas de teatro,
música, jogos, recreação;
 11h: almoço;
 repouso;
 13h30min: lanche;
 atividades direcionadas (idem ao turno da
manhã)
 16h: jantar;
 atividades livres em espaços internos e
externos;
 das 17h às 19h: saída das crianças.
12
Sandri, S.
Participantes do projeto
A equipe do projeto era composta
pela direção, professoras e funcionárias da
creche, médica, enfermeira e odontóloga da
Unidade de Saúde Agronômica, nutricionista
da Secretaria Municipal de Educação de
Florianópolis e professora e alunas do curso
de Nutrição da Universidade Federal de
Santa Catarina.
Projeto constou de:
Oficinas
Foram realizadas cinco oficinas, nas
quais os profissionais de saúde envolvidos
discutiram com os profissionais da creche e
com os pais das crianças sobre saúde oral,
alimentação, doenças comuns da infância,
crescimento, desenvolvimento e prevenção
de acidentes. Esses temas foram elencados
previamente pela equipe como sendo os de
maior interesse e foram coordenados pelas
odontóloga, nutricionista, enfermeira e
médica, respectivamente. As oficinas foram
realizadas na creche. Foram utilizados jogos,
brincadeiras ou o próprio alimento como
instrumento de apropriação das informações.
Os presentes participaram com perguntas,
depoimentos, sugestões ou até mesmo
auxiliando na exposição do assunto, lendo os
painéis projetados e estimulando a discussão,
como na oficina sobre crescimento e
desenvolvimento. Planejou-se também mas
não se conseguiu realizar uma oficina sobre
violência.
carteira de saúde da criança, solicitada
previamente aos pais e verificada
individualmente pela médica: vacinação,
crescimento,
desenvolvimento,
intercorrências, realização de consultas de
puericultura/dentista estabelecidas conforme
rotina do Programa Capital Criança. A partir
da realidade individual, era estabelecida a
conduta: encaminhamento à consulta médica
ou odontológica e à vacinação, reforço da
alimentação, orientação aos pais quanto a
algum aspecto detectado, etc.
Às professoras, era reforçada através
da carteira de saúde, a importância do
acompanhamento
do
crescimento
/
desenvolvimento pelo profissional da saúde,
do conhecimento da rotina de consultas da
médica, da enfermeira e da odontológa,
preconizadas pelo Programa Capital Criança,
e do calendário de vacinação apregoado pelo
Ministério de Saúde.
Arquivo individual
Foi organizado um arquivo com uma
ficha de registro das vacinas realizadas e a
realizar,
do
crescimento
e
do
desenvolvimento da criança e da rotina de
consultas previstas no Programa Capital
Criança (instrumentos utilizados pelas
unidades de saúde). Esses registros eram
feitos periodicamente pela médica que,
transcrevendo os dados da carteira de saúde
da criança, solicitada previamente aos pais
pela direção da creche, tinha o conhecimento
do seu estado de saúde, podendo auxiliar,
através de orientação, as professoras e/ou os
pais, caso houvesse necessidade.
Reuniões
Visitas da Enfermeira
Eram realizadas semanalmente pela
médica com a professora da sala e/ou
diretora, com a finalidade de instrumentalizar
a professora no reconhecimento precoce de
alterações
e/ou
distúrbios.
Aspectos
relacionados a cada criança eram discutidos,
baseados na observação de hábitos
alimentares,
vínculos
familiares,
relacionamento com colegas, sono, apetite,
entre outros, e nos dados registrados na
A enfermeira visitava periodicamente
a creche, observando e orientando a limpeza,
os hábitos de higiene e o uso adequado de
produtos.
Odontologia
Constatado algum caso de cárie
dental nas dependências da creche, a
13
Sandri, S.
profissional
responsável
orientava
a
escovação e os cuidados com os dentes e
providenciava o fornecimento de escova e
creme dental, além de realizar uma triagem
para tratamento clínico na unidade de saúde
para as crianças de 3 a 6 anos.
Discussão
A educação e o cuidado de crianças
de 0 a 6 anos saiu do âmbito da
responsabilidade exclusiva e privada da
família a partir de 1988, deixando de ser um
benefício para ser uma atribuição do
Estado.11
Este fato, segundo12, gerou conflitos
pela indefinição de responsabilidades nos
diferentes
níveis
de
ensino.
A
descentralização da educação, conforme a
autora, provocou uma desarticulação entre as
diferentes esferas do governo. A educação e
o cuidado se entrelaçando fortemente nas
instituições
de
educação
infantil
transformaram a educação e a saúde, vistas
sob esse prisma, em ação cidadã, na qual
educadores - pessoas conscientes dos direitos
das crianças - se empenham em contribuir
positivamente para seu crescimento e
desenvolvimento.12
Dessa maneira, o cuidar, ainda de
acordo com12, proporciona bem estar físico,
mental e espiritual, à proporção que se
preocupa em adotar medidas de cuidados
ambientais, em que promove o aleitamento
materno, em que prevê ações nas rotinas em
relação a alimentação, sono, banho de sol,
higiene, prevenção de acidentes, gerando
conhecimento sobre si próprio e autonomia.
Para13, educação ou ação cultural para a
libertação, ao invés de ser aquela alienante
transferência de conhecimentos, é o autêntico
ato de conhecer, no qual os educandos se
inserem com os educadores na busca de
novos conhecimentos. Então, quando se fala
em cuidado e educação, nos referimos a um
aspecto amplo ligado a emoção, afeto, tato,
olfato, paladar, que estão presentes nas
interações entre os profissionais e as
crianças.14
Embora as necessidades básicas
sejam comuns à identificação, à valorização
e ao atendimento, são construídas
socialmente. Para cuidar é preciso estar
comprometido com o outro, com a sua
singularidade, é preciso ser solidário às suas
necessidades.7
Segundo 15, o profissional deve juntar
ao compromisso genérico que lhe é próprio
como homem, o seu compromisso de
profissional. O verdadeiro compromisso,
para o autor, é sempre solidário, e não pode
se reduzir a gestos de falsa generosidade nem
ser ato unilateral. O compromisso é um
encontro dinâmico de homens.
O cuidado segue os princípios de
promoção à saúde. Os procedimentos e
atitudes precisam estar baseados em
conhecimentos
específicos
sobre
o
desenvolvimento biológico, emocional e
intelectual das crianças, levando em
consideração as diferentes realidades
socioculturais.7
O professor precisa ser polivalente e,
conforme7, deve trabalhar com conteúdos
diversos, desde cuidados básicos até
conhecimentos específicos de diferentes
áreas do conhecimento. O professor de
educação física, segundo16, já faz essa
reflexão à medida que reconhece falhas na
formação acadêmica que ainda privilegiam a
formação eminentemente técnica com
enfoque
no
desenvolvimento
motor,
recreação e psicomotricidade, em detrimento
de outras como pedagogia, sociologia,
filosofia, antropologia, história, etc. Isso,
além de exigir uma formação ampla, exige
que o profissional seja um aprendiz que
reflita sua prática e dialogue com as famílias.
A educação, de acordo com15, é possível
quando o ser se sente inacabado. Apesar
disso, os problemas de saúde, a desnutrição e
a violência não são problemas que as
instituições consigam resolver sozinhas,
precisando, conforme7, de uma ação
conjunta. O fato de muitas instituições
atenderem em horário integral envolve uma
responsabilidade
maior
quanto
ao
desenvolvimento e à aprendizagem da
criança, assim como a oferta de cuidados
14
Sandri, S.
adequados em saúde7, não desconsiderando a
existência de tais responsabilidades nas
instituições educativas que atendem crianças
em período parcial.
A instituição deve proporcionar
condições para que todos os profissionais
participem de momentos de formação,
discussões e palestras. Nesse sentido,
observamos que houve, por parte da direção
da creche em questão, total apoio ao projeto.
Mas as atribuições com que estavam
comprometidas professoras e funcionárias
muitas vezes as impediam de participarem
mais ativamente. Em relação à rotina
previamente implantada, observamos pouca
flexibilidade em algumas situações, como
hora do repouso ou sono das crianças. Em 14
encontramos o depoimento de funcionárias
da cozinha, limpeza e serviços gerais: “às
vezes tenho pena das crianças porque todo
dia elas têm que fazer as mesmas coisas,
dormir na mesma hora, comer na mesma
hora, brincar na mesma hora” (p. 40) e “Eu
acho que as crianças têm que brincar mais na
creche. Ainda são muito pequenas e ficam
quase todo o dia dentro da sala” (p. 40). Com
respeito ao banho de sol, notamos uma
inadequação nas atividades ao ar livre,com a
exposição solar das crianças em horários
impróprios.
No que diz respeito à alimentação, 17
propõe que a criança sem apetite, que não
acompanha a curva de crescimento ou que
apresenta ganho de peso insuficiente para sua
faixa etária, deva ser observada para
investigação de causa orgânica ou
emocional, muitas vezes reversíveis com a
intervenção do professor. A orientação ainda
é de que as crianças nunca devam ser
forçadas a comer, mas estimuladas através de
oferecimento de alimentos atraentes, bem
preparados, oferecidos em ambientes
afetivos, levando-se em consideração as suas
preferências. Para 17, o ato de alimentar é
fonte de inúmeras oportunidades de
aprendizagem, contribui para a socialização,
proporciona conforto e prazer quando sacia a
fome, e estimula o paladar. No entanto,
observamos que o horário das refeições era
atribulado, com número insuficiente de
professoras para dispensar a atenção
necessária. Notamos também que a porção
ingerida era pequena. As observações das
entrevistadas em 14 sugerem, talvez, a
necessidade de reavaliação da alimentação:
“Por que a criança sempre tem que gostar da
comida da creche? Às vezes elas não gostam
da carne mas a gente não pode oferecer outra
coisa. Só pode ser aquela comida que é igual
para todo mundo...”(p. 41).
Ainda, conforme 17, é importante
deixar que as crianças experimentem os
alimentos com a própria mão. Isso demanda
um tempo maior para as refeições, mas não
se deve esquecer que a organização da
instituição deve estar atenta e a serviço da
ação educativa, e não o contrário.
Em relação à higiene, percebemos
algumas dificuldades, pois, em razão do
espaço disponível e do número insuficiente
de funcionários, a troca de fraldas e o
oferecimento de mamadeiras eram realizadas
pela
mesma
pessoa,
às
vezes,
concomitantemente. Em função disso, os
cuidados para evitar a contaminação e a
propagação de doenças como dermatites,
diarréia, etc., eram prejudicados. Uma das
ações previstas e executadas pela enfermeira
do projeto foi a orientação para esse aspecto.
A higienização das salas com material
inapropriado e sem os cuidados para
disseminação de alérgenos respiratórios
também foram observados e orientados.
As oficinas foram momentos de troca
de experiências entre pais e professores.
Discutimos prevenção de acidentes e
alimentação utilizando jogos, o que tornou
agradáveis os temas. A discussão do
cardápio, com adequação de alguns itens, foi
muito positiva para o grupo e contou com a
integração e o apoio da nutricionista
responsável pelo setor junto à Secretaria
Municipal da Educação e ao curso de
Nutrição da Universidade Federal de Santa
Catarina, que auxiliou também na detecção
de crianças com quadro de desnutrição e
ganho insuficiente ou excessivo de peso. A
essas crianças era dispensada uma atenção
especial e elas eram encaminhadas ao
cuidado médico.
15
Sandri, S.
Nas oficinas, pudemos observar erros
alimentares familiares, tais como consumo
de alimentos industrializados com corantes e
dieta rica em carboidratos. Frutas da época e
verduras eram pouco ingeridas em
detrimento de iogurte, batata frita, macarrão
Miojo, catchup, salsicha e refrigerante.
O encaminhamento à unidade de
saúde para consulta médica, odontológica e
aplicação de vacinas, de acordo com as
diretrizes do Programa Capital Criança, foi
bem recebida pelos pais. Observamos que o
acompanhamento da criança após um ano de
idade não era feito sistematicamente pelos
pais, que passavam, a partir de então, a
procurar a unidade de saúde apenas quando a
criança apresentava alguma intercorrência.
Em relação à equipe, esta era
interdisciplinar,
(assistente
social,
enfermeira, odontóloga, pedagoga, médica e
nutricionista), o que enriqueceu ainda mais a
vivência, à medida que havia uma
especificidade inerente à cada área do
conhecimento e uma complementaridade das
ações. O trabalhar em equipe permite o
aprendizado
constante,
especialmente
quando se está em áreas afins, pois, em
última análise, trabalhamos a Saúde sob o
olhar da Educação. Além desse aspecto,
outra peculiaridade trouxe enriquecimento. A
abordagem escolhida para a Educação em
Saúde através de ações de prevenção e
controle de doenças compreendeu não só a
origem e o desenvolvimento dos agravos à
saúde e o autocuidado (pois democratizamos
o saber instrumentalizando os professores ),
mas também ações de cidadania, como a
conscientização dos determinantes sociais do
processo saúde-doença.18 Na oficina sobre
doenças próprias da infância, por exemplo,
enfocamos o quadro clínico e os cuidados
básicos necessários, já que muitas vezes as
primeiras providências são tomadas pelos
professores (casos de vômito, diarréia,
traumatismos, etc.). Em outras situações, a
doença pode ser fonte de contágio
(conjuntivite, dermatite, virose, entre outras),
exigindo conduta adequada. Discutimos os
determinantes de ambos os casos.
Observamos e tentamos implantar um
sistema de contra-referência com a unidade
de saúde, solicitando ao médico assistente da
criança, por ocasião de uma consulta, o
envio, para a creche, de orientação necessária
sobre os cuidados a serem tomados, assim
como um alerta para o risco de contágio, se
fosse o caso. Via de regra, isso não se
constituía rotina na rede de atendimento, o
que podia retardar a recuperação, agravar a
doença ou tornar as demais crianças
vulneráveis à doença.
O projeto desenvolveu-se com total
apoio da direção, professoras e funcionárias
da creche. As situações não ideais,
atribuímos principalmente à sobrecarga de
trabalho e à necessidade de seguimento da
rotina institucional preestabelecida, que,
inclusive, foram revistas na medida do
possível, como por exemplo, o cardápio e os
cuidados com a higiene.
Com relação à equipe de saúde
envolvida e aos demais funcionários da
unidade de saúde, ambos apoiaram as ações
modificando, até mesmo, procedimentos
administrativos na Unidade de Saúde para
facilitar o agendamento de consultas,
retornos e exames das crianças matriculadas
na creche.
Considerações Finais
O cuidado com a saúde pode ser uma
complementação, uma estratégia e uma
atribuição do profissional da Educação,
assim como a Educação em Saúde é um ato
pedagógico do profissional da Saúde. Se isso
não
acontecer,
será
uma
simples
transferência de conhecimento, o que não
quer dizer que o professor deva adotar uma
atitude terapêutica em relação aos alunos,
pois os mesmos não são pacientes em relação
ao professor, nem que o médico deva ser um
professor ou deva ensinar o professor a
ensinar.19
As crianças são diferentes como são
diferentes suas necessidades. Como afirma19,
há crianças extrovertidas, retraídas, alegres,
deprimidas, ágeis, lentas. Crianças que vêm
de lares satisfatórios e que vão para a escola
para que se adicione algo à sua vida. E,
16
Sandri, S.
ainda, crianças que vêm de lares
insatisfatórios, e que, às vezes, esperam que
a escola lhes forneça o que o lar não lhes
proporcionou. Essas crianças encontram-se
na mesma classe e o professor adapta-se
intuitivamente às diversas condições com
que se defronta.
Apesar disso, ainda segundo19, a
compreensão intuitiva dos professores,
mesmo que talentosos, pode não ser
suficiente, e, talvez, fosse interessante que o
professor, assim como o médico, se baseasse
no “diagnóstico” de cada criança.
A mudança do papel do professor
como educador e cuidador é um desafio, mas
o trabalhador social que opta pela mudança,
segundo15, não teme a liberdade, não
prescreve, não foge da comunicação. Ao
contrário, desmistifica o mundo. Não vê na
mudança uma ameaça e sabe que a ação
transformadora não é só dele. Esse
sentimento, percebemos na implantação do
projeto, pois não só não encontrou
resistência, como foi sendo enriquecido por
sugestão das próprias professoras.
Da mesma forma, o profissional da
saúde que optar por trabalhar Educação em
Saúde, optará pela mudança e também
desmistificará perante si mesmo, seu próprio
papel no processo. O “ensinar” deverá ser
substituído pelo “interagir”, pois como diz19,
o médico ou o profissional da saúde não
pode ter a pretensão de ensinar um professor
a ensinar. Acima de tudo, trabalhar em um
enfoque de Educação em Saúde e conseguir
intervir na realidade requer, conforme18, que
o profissional relativize seu conhecimento
para uma melhor compreensão do indivíduo,
da coletividade e da realidade na qual se
insere. Além disso, de acordo com20,”
podemos ensinar as mães a prevenir doenças
na família. Isso é muito bom, mas existem
tantas mães que não dá para orientar todas.
Precisamos encontrar e orientar as pessoas
que são importantes na comunidade. Essas
pessoas vão orientar os outros. Quando a
comunidade trabalha unida é possível
melhorar a saúde. Ajudar a comunidade a
ajudar a si própria é a parte mais importante
e mais difícil da educação em saúde”.
Agradecimentos
À equipe de saúde do CS
Agronômica, em especial à enfermeira
Norma de Oliveira e à odontóloga Sandra
Osti,; ao coordenador da unidade,
odontólogo Sergio Laus; às professoras e
funcionárias das creches e Neis, em especial
a Ana Lúcia da Cruz e a Márcia Maria M. de
Deus, respectivamente, diretora e supervisora
pedagógica da creche Irmão Celso. Apesar
de todas as dificuldades e limitações, seu
apoio, disposição e determinação não só em
acolher a proposta como em permitir,
estimular e auxiliar sua execução, foram
decisivos. Sem esse apoio, esta experiência
não teria sido possível.
Referências Bibliográficas
1- BRASIL. Ministério da Saúde. Programa
de Saúde da Família. Brasília, 1994. 18 p.
2- _______. _______. Saúde da Família:
uma estratégia para a reorientação do modelo
assistencial. Brasília, 1997, 36 p.
3- Ortiga A. Gaio T. Dias VR. Programa de
Saúde da Família. In: A organização do novo
modelo assistencial: a atenção primária à
saúde e o PSF. Textos de Apoio. Mimeo.
4- Secretaria Municipal de saúde de
Florianópolis. Programa Capital Criança.
1997,67 p.
5- Brasil. Ministério da Previdência e
Assistência Social. Guia de pais para um
programa de desenvolvimento da criança de
0 a 5 anos com a colaboração dos pais e da
comunidade. Brasília, 1980.237 p.
6- _________. Estatuto da Criança e do
Adolescente. Lei n. 8069/90 de 13 de julho
de 1990. 5. ed., São Paulo: Saraiva; 1995.
7- _______. Ministério da Educação e
Desporto.
Secretaria
de
Educação
Fundamental. Referencial curricular nacional
17
Sandri, S.
para a educação infantil.
a;1:103 p.
Brasília,1998
8- _______. Lei Orgânica da Saúde. Lei n.
8080/90, de 19 de setembro de 1990.
9- Elita T, Ribas W. Quadro geral da
qualificação da educação infantil. In:
Formação em serviço, partilhando saberes,
vislumbrando
novas
perspectivas.
Florianópolis: Prelo; 2004.p.21-26.
10- Brasil. Ministério da Saúde. Atenção
integrada às doenças prevalentes na infância
AIDP. Módulo 1. Brasília, 1999.16 p.
11- Weiss EMGO. O cuidado na educação
infantil: contribuições da área da saúde. In:
vislumbrando
novas
perspectivas.
Florianópolis: Prelo; 2004. p.147-148.
12- Wiggers V. O cuidado e a educação da
criança em alguns momentos da história da
humanidade. In: Formação em serviço,
partilhando saberes, vislumbrando novas
perspectivas.
Florianópolis:
Prelo;
2004.p.109-116.
13- Freire P. Ação cultural para a liberdade.
Rio de Janeiro (RJ): Ed. Paz e Terra;
1976.149 p.
14- Batista R, Wiggers V. A infância na
educação infantil: o olhar dos educadores da
cozinha, limpeza e serviços gerais. In:
vislumbrando
novas
perspectivas.
Florianópolis: Prelo; 2004.p.35-42.
15-Brasil. Educação e mudança.16 ed. São
Paulo(SP): Ed. Paz e Terra; 1990.79 p.
16- Sayão D. O fazer pedagógico do/a
professora de educação física na educação
infantil. In: Formação em serviço,
partilhando saberes, vislumbrando novas
perspectivas.
Florianópolis:
Prelo;
2004.p.29-33.
17- Brasil. Ministério da Educação e
Desporto. Brasília, 1998b;2:85 p.
18- Silva JO. Bordin R. Educação em saúde.
In: Medicina Ambulatorial. 2 ed. Porto
Alegre: Artes médicas; 1996.61-65 p.
19- Winnicott DW. A criança e o seu mundo.
4 ed. Rio de Janeiro (RJ): Zahar Editores;
1997.
20- King F, King M, Martodipoero S.
Atenção primária para a criança. São Paulo
(SP):
Ed.
Paulinas;
1988.335
p.
18
Martins, H. E. L. et al.
INTEGRAÇÃO
DOCENTE
ASSISTENCIAL:
A
EXPERIÊNCIA
FLORIANÓPOLIS [Teaching care integration: the experience of Florianópolis]
DE
Haimée Emerich Lentz Martins1; Magda Duarte dos Anjos Scherer2; Maria Itayra
Coelho de Souza Padilha3
Resumo: Estudo histórico social que utiliza a história oral como método, teve como objetivo analisar
o surgimento, desenvolvimento, facilidades e dificuldades da Integração Docente Assistencial (IDA)
em Florianópolis/SC (Brasil). Foram entrevistados seis profissionais de saúde de instituição de ensino
e de serviços de saúde. Da análise dos dados emergiram duas categorias: o surgimento e a
institucionalização da IDA. Os resultados apresentam experiências nos anos 70, institucionalização em
1981 e sua consolidação em 1997. Conclui-se que a IDA surgiu da necessidade dos serviços e da
academia em resposta aos problemas de saúde e de formação, sobretudo, pela persistência dos
profissionais envolvidos.
Palavras-chave: história, integração docente-assistencial, educação.
Abstract: This paper aims at tracing the history of the teaching care integration in the city of
Florianópolis (Brazil), detaching its sprouting, development, as well as the opportunities and
difficulties for its implementation. Uses oral history as method. Interviews with six health
professionals from education institutions and from public health services had been carried through.
The content analysis of the data resulted in two central categories: the sprouting and the
institutionalization of the TCI one. The results show experiences with the TCI since the 70’, specially
its institutionalization in 1981 with the training period and its consolidation in 1997 with the Teaching
Care Program. The TCI has been built because of the needs of the health services and the university in
giving answers to the current problems of health and education, but, over all, because of the
persistence of the professionals involved.
Keywords: history, teaching care integration, education.
Introdução
As primeiras propostas de articulação
da universidade com os serviços de saúde –
Integração Docente Assistencial – IDA – no
Brasil, iniciam-se na década de 50 e
intensificam-se nas décadas de 70 a 90.1 O
projeto surgiu inicialmente como tentativa de
enfrentar o modelo Flexneriano de ensino. As
experiências
concentraram-se
nos
departamentos de medicina preventiva de
universidades públicas principalmente do
sudeste e foram reforçadas pelas orientações
traçadas na Conferência Internacional da
Organização Mundial de Saúde - OMS em
______________
Alma Ata, que valorizava a atenção primária em
saúde, um dos eixos norteadores da IDA.2
“A integração docente assistencial foi
definida como união de esforços em um
processo de crescente articulação entre
instituições de educação e serviços de saúde,
adequados às reais necessidades de saúde da
população, à produção de conhecimento e à
formação de recursos humanos necessários
em um determinado contexto da prática de
serviços de saúde e de ensino.3
Em 1985, foi formada a Rede IDA,
com o objetivo principal de promover o
intercâmbio de experiências entre seus
membros.4
1
Enfermeira da Secretaria Estadual de Saúde / SC. Mestre em Saúde Pública pela Universidade Federal de
Santa Catarina. Professora do Curso de Enfermagem da UNIVALI – Campus Biguaçú.
[email protected]
2
Assistente Social. Sanitarista. Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ. Doutoranda em Enfermagem
PEN/UFSC. Bolsista CNPq – Brasil. [email protected]
3
Drª. em Enfermagem pela EEAN/UFRJ, Profª Adjunto do Depto de Enfermagem da UFSC. Vice –Líder do
Grupo de Estudos da História do Conhecimento da Enfermagem (GEHCE). Pesquisadora do CNPq.
[email protected]
19
Integrada por diversos atores da
Reforma Sanitária, cumpriu o papel de
romper com o isolamento dos projetos
esparsos no contexto da ditadura militar. Os
projetos IDA contribuíram para o
fortalecimento e propostas para o Sistema
Único de Saúde – SUS, mas o seu impacto
foi limitado sobre o processo da formação.
Os serviços eram mais cenários do que
parceiros.5
Em 1987, com apoio da Fundação W.
K. Kellogg, foram realizados diversos
estudos na América Latina, sendo seis deles
localizados no Brasil, avaliando quatro
profissões de saúde: medicina, enfermagem,
odontologia e administração da saúde e as
experiências
de
articulação
docenteassistencial. Entre os resultados desses
estudos, apontou-se a necessidade de avançar
na integração docente-assistencial no sentido
de transcender o trabalho de uma profissão e
compor equipes multiprofissionais de
estudantes, professores e profissionais dos
serviços, bem como a necessidade de ampliar
a participação da comunidade, ainda restrita
nas experiências IDA. Como proposta de
ação foi criado em 1991 o Programa UNI
(Uma Nova Iniciativa na Formação de
Profissionais de Saúde), como uma iniciativa
para articular e empreender mudanças nos
seus três elementos constitutivos: a
Universidade, os Sistemas Locais de Saúde e
a comunidade.1
Os projetos UNI, num total de seis
que começaram a operar de 1993 a 1996,
realizavam intercâmbio de experiências e de
atividades conjuntas de integração. No
processo, seus participantes entenderam essa
articulação como insuficiente para garantir a
sustentabilidade
e
aumentar
a
governabilidade de seus projetos.4 Nesse
contexto, surgiu a proposta, em 1996, de unir
os projetos UNI e IDA numa única Rede, a
Rede UNIDA. A Rede foi concebida como
“Espaço de troca e divulgação de
experiências de articulação universidade,
instituições de ensino e pesquisa, serviços,
comunidade, constituído por projetos,

Uni-Londrina; Uni-Botucatu; Uni-Marília ; UniBrasília ; Uni-Salvador ; Uni-Natal.
instituições e pessoas interessados em
promover mudanças no modelo de atenção,
no modelo de ensino em saúde e nas formas
de participação social coerentes com os
princípios do SUS”.2 A Agenda Estratégica
da Rede UNIDA para 2003-2005 que orienta
os trabalhos desenvolvidos pela Rede está
estruturada em quatro grandes eixos:
mudanças na formação de recursos humanos;
educação permanente em saúde; articulação e
parceria;
fomento
e
produção
de
conhecimento.
No processo de reorientação dos
sistemas de saúde, a formação de recursos
humanos tem sido reconhecida como uma
área crítica, tendo diversos fatores
responsáveis, entre eles a desarticulação
ensino-serviço. Sendo assim, de acordo com
Scraiber et al citados por Teixeira “a
articulação das práticas educativas aos
processos de implementação de ações e
serviços potencialmente capazes de indicar
os caminhos para a construção de modelos
gerenciais, organizativos e operacionais,
ancorados em uma concepção de saúde
enquanto qualidade de vida poderia
contribuir para a reorientação dos processos
de trabalho dos profissionais de saúde, em
seus aspectos técnicos, éticos e políticos”.6
A expectativa era que o processo de
IDA levasse à mudanças nos currículos das
faculdades, a criação dos Distritos Docente
Assistenciais (DDA), ao desenvolvimento
dos serviços de saúde e a integração do
hospital de ensino ao sistema de saúde, entre
outros.7 Acreditava-se também que a IDA
deveria contribuir para a formação do
profissional generalista, que a educação
permanente deveria ser desenvolvida para os
recursos humanos dos serviços, que a
definição da área do DDA deveria obedecer
critérios epidemiológicos e demográficos,
além de serem definidas as responsabilidades
pela atenção a saúde entre as diferentes
instituições. “Dentro das escolas a
possibilidade de efetivamente mudar e de
institucionalizar as mudanças dependia da
capacidade dos projetos de construir
processos participativos e de acumular
recursos de poder para vencer as resistências
20
históricas, há muito tempo estabelecidas”.5 A
participação ativa dos atores dos serviços de
saúde e das organizações comunitárias seria
fundamental, além das instituições de ensino,
para
a
formação
de
profissionais
comprometidos com a realidade social. Nesse
sentido seria necessário também atuar no
âmbito das políticas públicas de saúde. Os
Projetos de IDA foram sendo construídos em
vários municípios brasileiros, implementando
experiências que permitiram avaliar ao longo
do tempo as possibilidades de provocar
mudanças no processo da formação.
Considera-se, entre outros, para avaliar estas
possibilidades, a capacidade de articulação
que os projetos tiveram, tanto dentro quanto
fora das universidades, no sentido de
implementar um processo de gestão
colegiada.
Neste estudo pretendemos analisar
historicamente a experiência de integração
docente-assistencial do município de
Florianópolis/SC, onde está situada a
Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC), instituição de destaque nesse
processo. O trabalho focaliza-se no
surgimento da IDA, seu desenvolvimento,
bem como as facilidades e dificuldades para
sua implantação e efetivação. A sua
realização foi motivada pelo interesse das
pesquisadoras em conhecer a história da
IDA, em razão da inserção em atividades
docente assistenciais quando alunas de
graduação e atualmente na condição de
docentes. A importância do estudo está em
desvendar uma parte da história da saúde
coletiva em Florianópolis, a partir da visão
dos atores que vivenciaram o processo de
construção deste movimento em Santa
Catarina.
Esta
experiência
permitiu
efetivamente
a
integração
docente
assistencial, e foi a incubadora de
experiências como o programa de articulação
docente assistencial, ora em implementação.
Metodologia
Como
caminho
metodológico
optamos pela pesquisa histórico social,
utilizando a história oral como método de
coleta de dados. Na pesquisa histórica, o
pesquisador tem como limitações a
impossibilidade de manipular as variáveis, a
incapacidade de ter controle sobre os
documentos, arquivos e outros materiais
disponíveis que sobreviveram apesar do
tempo e que em muitas ocasiões, se
apresentam com alguns vícios ou defeitos.8
Um dos objetivos da investigação
histórica é lançar luzes sobre o passado para
que este possa clarear o presente, inclusive
fazer perceber algumas questões futuras. A
metodologia histórica pode surgir dentro de
uma abordagem quantitativa ou qualitativa,
entretanto a natureza da história é
fundamentalmente narrativa (qualitativa) e
não numérica (quantitativa).9 Quando o que
se
investiga
ocorreu
num
tempo
relativamente recente e há falta de
informações a respeito desse período, é
possível identificar as pessoas que
vivenciaram e participaram do processo
histórico, a fim de integrarem a pesquisa.
Neste caso pode-se utilizar a História Oral
(H.O) ou a Historia de Vida (H.V.) como
fontes históricas. Optamos neste estudo pela
História Oral.10 Entendemos a História Oral
como “um recurso moderno usado para
elaboração de documentos, arquivamento e
estudos referentes à vida social de pessoas.
Ela é sempre uma história do tempo presente
e é reconhecida como história viva”.11
Para traçar a história oral foram
realizadas entrevistas com seis profissionais
de saúde, cuja escolha obedeceu aos
seguintes critérios: terem vivenciado o início
da IDA em Florianópolis; estarem inseridos
tanto no âmbito político quanto no
pedagógico, no processo de efetivação da
IDA, oriundos de instituição de ensino e do
serviço de saúde; manifestarem sua
disponibilidade para conceder a entrevista,
sendo orientados quanto ao consentimento
livre e esclarecido, bem como, validarem os
dados da entrevista, de acordo com os
pressupostos da Resolução 196/86.12 De
maneira a preservar o sigilo quanto aos
entrevistados, foram utilizados números para
identificá-los (E1, E2, E3, E4, E5, E6). O
critério de escolha não foi numérico, mas
baseado na amostragem qualitativa que:
21
“a) privilegia os sujeitos sociais que
detêm os atributos que o investigador
pretende conhecer; b) considera-os em
número suficiente para permitir uma certa
reincidência das informações, porém não
despreza informações ímpares cujo potencial
explicativo tem que ser levado em conta; c)
entende que na sua homogeneidade
fundamental relativa aos atributos, o
conjunto de informantes possa ser
diversificado para possibilitar a apreensão de
semelhanças e diferenças; d) esforça-se para
que a escolha do locus e do grupo de
observação e informação contenham o
conjunto das experiências e expressões que
se pretende objetivar com a pesquisa”.13
As
entrevistas
foram
semiestruturadas, guiadas por um roteiro préestabelecido, que procurava identificar a
perspectiva dos profissionais sobre o
processo de integração docente assistencial
em Florianópolis. Considera-se que na
entrevista semi-estruturada “[...] não há a
imposição de uma ordem rígida de questões,
o entrevistado discorre sobre o tema proposto
com base nas informações que ele detém e
que no fundo são a verdadeira razão da
entrevista”.14 O texto escrito não fala por si
mesmo, necessita de perguntas adequadas. A
intencionalidade passa a ser alvo de
preocupação por parte do historiador, num
duplo sentido: a intenção do agente histórico
presente no documento e a intenção do
pesquisador ao se acercar de tal documento.10
A coleta de dados ocorreu no período de
outubro a dezembro de 2003 e foi
complementada em março de 2005. O
conteúdo obtido com a coleta de dados foi
organizado seguindo uma ordem cronológica
do relato dos entrevistados e a vivência das
pesquisadoras. A análise dos dados utiliza a
estratégia de análise de conteúdo proposta
por Bardin, para categorização dos dados15,
ou seja, realizou-se a leitura detalhada das
entrevistas para selecionar as unidades de
análise, que posteriormente subsidiaram a
elaboração das categorias. Ao final do
processo, chegamos a duas categorias
centrais: o surgimento da IDA e a
institucionalização da IDA.
O surgimento da IDA
Em Florianópolis, as primeiras
experiências de IDA iniciaram na década de
80, segundo a maioria dos entrevistados.
Entretanto, para E1 a primeira experiência
aconteceu em 1972, no Campeche, com
profissionais do Departamento Autônomo de
Saúde Pública desenvolvendo atividades nas
escolas com uma concepção marcadamente
assistencialista. Já para E2 a primeira
experiência ocorreu em 1979 num
ambulatório da Prefeitura de Florianópolis,
no bairro Capoeiras, com duração de quatro
meses, porém considera que o Projeto
Costeira, em 1981, é o projeto matriz da
IDA. Divergindo, E3 considera que em 1979
a Costeira era uma atividade extracurricular
da UFSC e a Prefeitura Municipal não
contava com serviço de saúde neste bairro, o
que acontece somente em 1985, quando é
construída uma Unidade de Saúde. Dessa
forma, esse entrevistado entende que é neste
momento que começa o embrião da
integração docente assistencial, com o
trabalho de profissionais de ambas as
instituições: Prefeitura e Universidade. Para
E5 a IDA começa com a organização dos
estágios de algumas disciplinas da
universidade em centros de saúde, como
atividade de extensão. Entretanto, considera
que a extensão na Universidade Federal não
se constituía num processo de integração,
eram coisas isoladas, era uma disciplina
fazendo estágio num centro de saúde. Não
havia a integração escola/serviço (E5).
Argumenta
ainda
que
a
extensão
tradicionalmente tem um caráter de uso dos
campos de estágio, não existe realmente
envolvimento dos profissionais, não é um
caminho de via dupla (E5).
Em 1980, num contexto político onde
a articulação entre Prefeitura Municipal de
Florianópolis - PMF e Universidade Federal
de Santa Catarina - UFSC não era efetiva, foi
criado o primeiro ambulatório da UFSC.
Conforme os entrevistados, o local do
ambulatório foi a Costeira do Pirajubaé, onde
não havia serviço público de saúde. Surgiu
como iniciativa de professores ligados ao
22
Departamento de Enfermagem e de Saúde
Pública da UFSC, com objetivo de incluir na
atividade curricular do curso de medicina a
disciplina de saúde coletiva. No início o
trabalho não tinha um caráter institucional,
mas era fruto do empenho e dedicação de um
grupo de profissionais que desejava
proporcionar aos alunos um espaço que
possibilitasse vivenciar um novo modelo de
atenção a saúde. Os estágios eram extracurriculares, com alunos da enfermagem e da
medicina.17
Segundo E3, a saúde coletiva tem
tudo a ver com a Costeira do Pirajubaé, que
surgiu como um anseio de alguns
profissionais da enfermagem e da medicina
de incluir no curso mais horas de saúde
comunitária. Considera também que na
época não havia integração docente
assistencial na saúde coletiva como existe
hoje, pois não havia interesse dos cursos em
desenvolver atividades em saúde coletiva
como parte do currículo (E3). Na visão de
E6, o currículo deve contemplar as atividades
de extensão articuladas com o serviço e em
equipe multiprofissional. Segundo ele a
proposta deve ser institucionalizada e de
forma curricular, não pode ficar sob a
responsabilidade de alguns docentes,
algumas pessoas, alguns grupos da
universidade. Os obstáculos existem tanto na
rede como na universidade.
Além do Projeto Costeira, foi
implementado na década de setenta o Projeto
Santarém, projeto de extensão, localizado em
Santarém/Pará em que a UFSC desenvolvia
atividades em local denominado Campus
Avançado. Este é considerado por E3 como
experiência fundamental no desenvolvimento
da
integração
docente
assistencial
ultrapassando as fronteiras estaduais. Em
Santarém atuavam alunos de diversos cursos,
da UFSC e de uma Universidade do Pará,
desenvolvendo até a década de oitenta
atividades no posto de saúde montado pelas
universidades e na comunidade onde este se
localizava. Conforme dados das entrevistas
estas atividades proporcionavam aos
estudantes várias áreas experiências de
convívio com uma realidade brasileira
desconhecida
da
maioria,
e
conseqüentemente riquíssima para a sua
formação
profissional.
O
trabalho
desenvolvido era quase que totalmente
preventivo, visando a promoção da saúde,
possibilitando um desvio na visão
hospitalocêntrica do ensino da época.5
Institucionalização da IDA
A partir de 1981 o trabalho na
Costeira se tornou atividade de extensão da
UFSC, fato que poderia ser considerado
marco na institucionalização da IDA em
Santa Catarina. A atividade na Costeira era
extracurricular, tratava-se de um atividade
desenvolvida pelo interesse dos alunos e dos
professores que dela participavam, e
todo esse pessoal que se vinculou
conosco em 1981 continua fazendo a mesma
coisa, de modo que a gente não tem a menor
dúvida que isso era paixão. (...) uma
possibilidade de integração com a
população,
de
fazer
uma
prática
diferenciada num momento em que a
prefeitura não queria fazer essa prática
diferenciada (E2).
Ao fazer uma análise entre as
experiências iniciais e o atual Programa de
Articulação Docente Assistencial, E3 afirma
que,
levou 20 anos para que as pessoas
vissem que a saúde coletiva é importante
para a saúde das pessoas. (...) tão importante
quanto a saúde hospitalar. (...) a briga era
de trabalhar com pessoas na perspectiva da
construção do sujeito, da cidadania, da
participação do cidadão numa relação
dialógica. Isto é propor um modelo contra
hegemônico.
De acordo com as informações, em
1982 outros cursos como o de farmácia e em
1983 o curso de nutrição passaram a fazer
parte do projeto de extensão já desenvolvido
pela medicina e pela enfermagem. Neste ano,
foram ampliadas as atividades para os bairros
Serrinha e Córrego Grande, contando a partir
de então com o apoio do Hospital
Universitário através da contratação de
profissionais médicos para IDA na atenção
primária em saúde. Estes médicos tinham
vínculo com a PMF e atuavam em Centros de
23
Saúde, o que permitiu a realização da
supervisão dos alunos nesses locais. A idéia
era trabalhar a preparação de recursos
humanos para o setor público da saúde dentro
do SUS (E5).
Finalmente, a partir de maio de 1989,
é firmada parceria entre a Universidade
Federal de Santa Catarina -UFSC e a
Prefeitura Municipal de Florianópolis - PMF
com o estabelecimento de convênio para
realização de intercâmbio técnico-científico e
cultural.16 Segundo E2, atividades de
extensão eram desenvolvidas através de
estágio não obrigatório em medicina
comunitária e nessa mesma época o curso de
psicologia também iniciou atividades nos
Centros de Saúde. Em 1997 a Prefeitura e a
Universidade assinam um Termo Aditivo ao
convênio estabelecido em 1989, objetivando
a implantação de um Programa de
Articulação Docente Assistencial – PADA,
entre o Centro de Ciências da Saúde (CCS) e
o Serviço de Saúde Pública do Hospital
Universitário - HU da UFSC e a Secretaria
Municipal de Saúde e Desenvolvimento
Social da PMF. Neste novo acordo a
finalidade é atender à necessidade de
formação de recursos humanos para o setor
público de saúde, dentro da realidade do
Sistema Único de Saúde – SUS, numa visão
integral de atenção à saúde, trabalho
multiprofissional e interdisciplinar e
organização em Sistemas Locais de Saúde
(SILOS).16 O Termo Aditivo também visava
à configuração de um Distrito Docente
Assistencial – DDA.
O tempo de vigência do Termo
Aditivo de 1997 era de três anos, renovandose automaticamente, caso não houvesse
manifestação das partes. Entretanto, a
Procuradoria
Geral
do
Município
recomendou a sua renovação, o que gerou
novos Termos Aditivos. Os Termos de 1995
e de 2002 reafirmaram os propósitos do
anterior e o seguinte, no ano de 2004,
renovado por dois anos, retomou os objetivos
do convênio assinado em 1989, mencionando
apenas a realização de intercâmbio técnico,
científico, cultural e administrativos entre as
partes conveniadas, sem referência ao
Sistema Único de Saúde.17 O Programa
Docente Assistencial poderia ser considerado
marco na consolidação da IDA. O PDA
iniciou tendo como área de abrangência 14
Centros de Saúde – CS, dos quais sete
funcionavam como Centros-Escola e o
Hospital Universitário da UFSC, com
ambulatórios de especialidades médicas e
internação geral. Com esta estrutura, o PDA
procurava garantir diferentes níveis de
complexidade na atenção à saúde.
Atualmente o PDA abrange 17 Unidades
Locais de Saúde – ULS.16,17
Houve ampliação para uma área
diferente do Sistema Local de Saúde
anteriormente proposto, pois a partir da
assinatura do último convênio(2002), todo o
município poderia potencialmente ser parte
do PDA. Esta condição foi necessária
principalmente pela dimensão da mudança
curricular efetuada pelo Curso de Medicina
da UFSC, que ao introduzir o aluno
precocemente (já na 1ª fase) no campo de
atuação do sistema de saúde, demandava um
número muito maior de territórios de
trabalho e áreas físicas (E5).
Nas
ULS
trabalham
equipes
orientadas pelo Programa de Saúde da
Família – PSF. O Hospital Universitário
destaca-se no convênio como referência e
como co-gestor do Distrito, ao lado da
Secretaria Municipal de Saúde e do Centro
de Ciências da Saúde da UFSC.17 Em janeiro
de 1998 teve início o internato obrigatório
em Saúde Coletiva da 10ª fase de medicina e
integraram-se ao PDA os cursos de nutrição e
enfermagem, em 1999 o curso de farmácia,
em 2001 os cursos de psicologia e serviço
social, e em 2003 o curso de odontologia.17
O PDA é uma continuidade dos
estágios curriculares, que se diziam IDA,
mas que ainda deixavam a desejar. A
proposta mais avançada, que existia antes do
PDA, era o trabalho da medicina e da
enfermagem, em formato de sistema local de
saúde (SILOS). A idéia era de que os centros
de saúde deveriam referenciar os usuários
para que os docentes e discentes os
encaminhassem para os ambulatórios de
especialidades e para internação no Hospital
Universitário, com uma organização sem
exclusividade. Assim, o usuário seria
24
acompanhado em todo o seu itinerário de
atendimento, ou seja, de efetivar o sistema de
referência e contra-referência. Então toda
rede de cuidados seria possível. Isto
funcionou precariamente, mas funcionou. O
PDA começou com a idéia de distrito,
evoluindo para a cidade inteira através do
PROMED que irá colocar em campo de
estágio só com a medicina 600 alunos, claro
que não todos simultaneamente (E5).
De acordo com E5, o Distrito
Docente Assistencial precisa ser ampliado,
não é possível ficar só numa área pequena
tendo, além do curso de medicina, todos os
outros cursos que irão colocar alunos em
campo. Então o sistema local de saúde acaba
sendo o sistema municipal, porque esta
proposta extrapolou para todo o município
(E5). Para E1, o PDA significa continuidade
e aprimoramento da IDA.
Antes as atividades eram contrahegemônicas, paralelas, não reconhecidas,
era tão não reconhecido que quando eu e
[...] pedimos no nosso departamento para
fazer atendimento ambulatorial teve um
professor que fez um discurso dizendo que a
saúde pública não era para fazer clínica, e
nós fomos impedidos de colocar hora no
nosso plano de trabalho para fazer
supervisão de ambulatório. Nós ficamos um
ano e meio trabalhando na Serrinha e depois
no Córrego e na Costeira sem que pudesse
contar
como
plano
de
trabalho
departamental (E1).
Com a implantação do PDA novas
regras foram criadas, possibilitando a
integração entre PMF e UFSC, com funções
definidas para cada instituição e efetivando a
possibilidade de ampliação com a
participação de outros cursos da UFSC, além
da medicina.17 É a integração das áreas da
saúde, caminhando e trabalhando junto na
construção do SUS (E3). Antes do PDA não
havia área definida para o trabalho, nem
adscrição de clientela. O Hospital
Universitário passou a ser referência
oficialmente, mas concretamente ainda há
dificuldade de efetivar a referência e contrareferência (E3). A precária estrutura da
universidade e dos centros de saúde é
apontada como um fator limitante da
integração docente assistencial.
Os cursos são formados em
disciplinas individuais, em grupo de
pesquisa, é uma série de feudos, alegam que
os alunos têm que cumprir a carga horária,
ficam brigando dentro da disciplina e assim
reproduzindo o velho modelo tradicional.
Quebrar essa tradição de intra-muralidade
dentro da universidade é muito difícil, isso
demanda muita discussão e sacrifícios, o
professor vai ter que se deslocar, vai
demandar recursos (E6).
Não dá para ser estágio (...) do
semestre indo todos para o centro de saúde,
sem integração ou contato com os
profissionais da unidade, (...), tiram coisas
da comunidade, fazem seu estágio, aparecem
daqui a dois meses e depois vão embora.
Além disso, (...) não temos infra-estrutura, é
só ver a sala que nós estamos. Ainda estamos
nessa proposta porque tem pessoas que
acreditam nisso (E4).
O Programa de Residência em Saúde
da Família é, para E6, um exemplo concreto
de integração docência/assistência, porque
ele tem que fazer a residência prática na
unidade de saúde e demanda recursos e
muitas negociações. Na opinião dos sujeitos
do estudo, a IDA e o PDA ocorrem, mesmo
que paralelamente, graças ao empenho do
Departamento de Saúde Pública e de alguns
profissionais, apesar dos muitos conflitos
políticos. Percebe-se nos discursos que uma
mudança importante com o PDA foi a
melhoria das relações entre as instituições de
saúde, a UFSC e PMF, além da predisposição
e a necessidade de ambas em trabalhar
juntas. Hoje os representantes da PMF e da
UFSC têm um discurso semelhante, mas
ainda é preciso avançar na parceria
melhorando o processo de tomada de
decisões, que muitas vezes é unilateral.
Entretanto, segundo E1, ainda persistem
dificuldades
tais
como
uma
certa
marginalidade na IDA, contra-hegemonia e
voluntarismo, e o fato de não ser um projeto
de Estado, podendo ser rompido a qualquer
momento. Por outro lado, considera que hoje
os Centros de Saúde têm boa estrutura,
profissionais
capacitados,
central
de
25
marcação de consultas especializadas, que
facilitam o desenvolvimento das atividades.
E4 afirma ainda que, já se passaram quase
duas décadas de integração docente
assistencial e felizmente ainda existem
profissionais comprometidos e acreditando
na proposta. Para ele, isso se confirma com o
retorno dos alunos, agora como profissionais,
às unidades de saúde, para trabalhar no
Programa de Saúde da Família. Embora
tendo o comprometimento por parte de
alguns profissionais, o PDA, segundo E4, se
apresenta como um sonho, um ideal de
equipe que tem mais efetividade no papel do
que na prática. Diversos fatores foram
mencionados como facilidades e dificuldades
no processo de IDA, que podem ser
sintetizados na ilustração a seguir.
Quadro 1 – Facilidades e dificuldades da IDA de acordo com os entrevistados
Facilidades
Dificuldades
Profissionais que atuam no PDA têm sua Conflitos políticos.
formação acadêmica ampliada.
Marginalidade e voluntarismo.
Comprometimento dos profissionais e dos Precária estrutura da Universidade e da
gestores.
Secretaria Municipal de Saúde.
Profissionais das unidades de saúde vinculados Unilateralidade na tomada de decisões.
à comunidade.
O colegiado do PDA não discute a IDA.
Melhoria da estrutura do sistema de saúde.
Discurso semelhante dos parceiros.
De acordo com o quadro acima,
percebe-se que a contribuição da IDA na
formação permanente de recursos humanos
dos serviços ainda é muito limitada, embora
os fatores facilitadores sejam mais amplos do
que àqueles que dificultam a sua ocorrência.
Na maioria dos casos conformam-se equipes
paralelas, da UFSC e da PMF. Apesar das
limitações apontadas, o PDA vem se
estruturando de maneira a se constituir num
espaço concreto de integração docente
assistencial. Em 2003 foi criado o Regimento
Interno do PDA, que definiu, entre outros, a
estruturação de um colegiado técnicoconsultivo,
que
inclui,
além
dos
representantes ligados ao serviço de saúde e à
academia, representantes de usuários de
Unidades de Saúde onde o PDA está
presente, indicados pelo Conselho Municipal
de Saúde.17
A história da integração docente
assistencial em Florianópolis foi contada por
sujeitos que fizeram parte de sua construção
e contribuíram para a sua implementação. É
praticamente consensual que seu surgimento
data do início dos anos 80 e que seu
desenvolvimento tem sido marcado pelo
comprometimento de docentes, discentes e
outros profissionais com a proposta, o que
lhe tem garantido continuidade.
A implantação do Programa Docente
Assistencial
implicou
em
mudanças
significativas no processo de IDA, que
destacamos a seguir: melhoria das relações
entre a Secretaria Municipal de Saúde e a
Universidade; estabelecimento de regras de
funcionamento mais claras; definição das
funções institucionais, da área de trabalho e
da clientela; ampliação do número de cursos
envolvidos no processo; o Hospital
Universitário passou a ser referência oficial;
o PDA constituiu-se espaço propício para a
criação dos cursos de Especialização e
Residência em Saúde da Família da UFSC.
Por outro lado, observou-se que as
organizações comunitárias foram pouco
mencionadas pelos entrevistados, o que
sugere que este “ator”, considerado
estratégico por autores que discutem a IDA
no Brasil, não estaria participando na
elaboração das propostas ou mesmo no
acompanhamento dos trabalhos. A dimensão
político-organizativa, que inclui o controle
social, poderia ser objeto de outro estudo,
avaliando a capacidade deste projeto de estar
construindo processos participativos e
acumulando recursos de poder, para a
26
consecução de seus objetivos. As questões
apontadas pelos entrevistados demonstram a
inevitável convivência entre o velho e o novo
e a presença da contradição nos discursos –
[...] duas décadas de integração docente
assistencial[...]. [...] o PDA existe no papel,
mas não na prática. Finalmente, pode-se
dizer que a integração docente assistencial
tem sido construída, sem dúvida, em função
de uma necessidade real dos serviços e da
academia de dar respostas aos problemas de
saúde e de formação que se impõe no
cotidiano, mas, sobretudo, pela persistência
dos profissionais envolvidos.
1. Kisil M. Uma estratégia para a reforma
universitária: a iniciativa UNI. Saúde
para Debate 1996 jul;(12):5-14.
2. Rangel ML, Vilasbôas AL. Rede unida:
breve histórico, concepção, organização
e estratégias de ação. Divulgação em
Saúde para Debate 1996 Jul;(12):15-8.
3. Feuerwerker LCM, Marsiglia R.
Estratégias para mudanças na formação
de RHs com base nas experiências
IDA/UNI. Divulgação em saúde para
Debate1996 jul,12,24-28.
4. Feuerwerker LCM, Costa HOG, Barbosa
N, Khalil ME. O processo de construção
e de trabalho na Rede UNIDA.
Divulgação em saúde para Debate, 2000
dez;22,9-17.
5. Feuerwerker LCM. Além do discurso de
mudança na educação médica: processos
e resultados. São Paulo: Hucitec; 2002.
6. Teixeira CF, Paim JS. Política de
formação de recursos humanos em
saúde: conjuntura atual e perspectivas.
Divulgação em saúde para Debate, 1996
jul;12,19-23,
7. Feuerwerker LCM, Marsigilia R.
Estratégias para mudanças na formação
de RHs com base nas experiências
IDA/UNI. Saúde para Debate 1996
jul;(12):24-8.
8. Borenstein
MS,
Althoff
CR.
Pesquisando o passado. Rev Bras
Enferm. 1995 abr-jun; 48(2):144-49.
9. Wood GL, Haber J. Pesquisa em
Enfermagem; métodos, avaliação crítica.
4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2001.
10. Borenstein MS, Padilha MIC de S. Por
que conhecer a história da enfermagem?.
In: Borenstein MS. (org.). Hospitais da
grande Florianópolis: Fragmentos de
memórias
coletivas
(1940-1960).
Florianópolis, 2004,p.17-24.
11. Meihy, JCSB. Manual de História Oral.
2.ed. São Paulo: Loyola, 1996.
12. Ministério da Saúde (BR). Resolução
196 de 10 de outubro de 1996. Dispõe
sobre pesquisa envolvendo seres
humanos.
Brasília: Ministério da
Saúde; 1996.
13. Minayo MCS, organizadora. Pesquisa
social: teoria, método e criatividade.
Petrópolis: Vozes; 1994.
14. Lüdke M, André M. Pesquisa em
educação: abordagens qualitativas. São
Paulo; EPV; 1986.
15. Bardin L. Análise de Conteúdo. Lisboa:
Gradiva; 1977.
16. Prefeitura Municipal de Florianópolis.
Secretaria Municipal de Saúde. Termo
Aditivo n° 15/97 ao Convênio de Maio
de 1989, entre a Universidade Federal de
Santa Catarina e a Prefeitura Municipal
de Florianópolis. Florianópolis, 1997.
17. Universidade Federal de Santa Catarina.
Hospital Universitário. Secretaria da
Saúde de Florianópolis. Programa
Docente-Assistencial. Regimento Interno
do
Programa
de
Articulação
Universidade – Sistema de Saúde /
Programa
Docente-Assistencial
de
Florianópolis
(PDA).
2003.
27
Finkler, M. et al.
CONHECIMENTOS DE GESTANTES E MÃES RELACIONADOS À SAÚDE
BUCAL: UMA ANÁLISE DA LITERATURA [The pregnant and mother’s knowledge
about oral health: a literature review]
Mirelle Finkler1; Dayane Machado Ribeiro2; Denise Maria Belliard Oleiniski3; Flávia
Regina Souza Ramos4
Resumo: Os conhecimentos e as práticas de gestantes e mães relacionados à saúde e, particularmente
à saúde bucal, têm sido objeto de inúmeras pesquisas, mas a simples leitura do conjunto de trabalhos
publicados não elucida a complexidade do tema. Neste intuito, o presente estudo discute os resultados
de pesquisas publicadas, obtidas por meio de um levantamento bibliográfico, objetivando colaborar
na construção de um corpo coeso de conhecimentos que possa ser efetivamente aplicado nos trabalho
de educação em saúde. A análise destes resultados reforça o entendimento de gestantes e mães como
um grupo estratégico na promoção da saúde bucal e aponta caminhos para a melhoria da assistência
odontológica materno-infantil.
Palavras-chave: gravidez, saúde bucal, conhecimentos, atitudes e práticas em saúde.
Abstract: The pregnant and mother’s knowledge and practice related to health and, specially, to oral
health, have been frequently studied, but the isolated reading of the articles available does not
elucidate the complexity of that subject. Therefore, this study presents a literature review directed to
the discussion of previous findings, contributing to the construction of a body of knowledge that can
be useful to the health education work. The analysis emphasizes the agreement of pregnant women
and mothers as a strategical group to the oral health promotion and indicates ways to improve dental
care.
Keywords: pregnancy, oral health, health knowledge, attitudes, practice.
Introdução
Para que a educação em saúde tenha
resultados positivos, é necessário que se
trabalhe a partir dos conceitos e
conhecimentos já sedimentados pelas
pessoas1, num claro diálogo entre os saberes
científico e popular, respeitando-se a
diversidade cultural e a multiplicidade de
experiências.
Considerando-se que os valores e as
atitudes adquiridas durante a fase de
socialização primária da criança ficam
fortemente enraizados e são resistentes a
mudanças, quanto mais cedo são iniciadas as
atividades de educação em saúde e, havendo
interação com o núcleo familiar, melhores
são os resultados.2
Vale ressaltar a similaridade nas
experiências de cárie entre familiares, que
tem sido justificada pelas semelhanças
biológicas entre esses indivíduos e pela
transmissibilidade bacteriana, sobretudo
entre mães e filhos. Entretanto, a importância
que os fatores sociais e comportamentais têm
na modulação da doença cárie deve ser
adequadamente dimensionada: membros de
uma mesma família compartilham um
ambiente em comum que abrange aspectos
relacionados à posição sócio-econômica,
alimentação, higiene, entre outros, o que
significa dizer que o estabelecimento de
hábitos que geram saúde depende
fundamentalmente do ambiente familiar.2
______________
1
Cirurgià-dentista. Mestre em Odontologia – área de concentração de Odontologia em Saúde Coletiva, pela
UFSC. Professora substituta do departamento de Estomatologia/UFSC.
2
Cirurgià-dentista. Mestre em Odontologia – área de concentração de Odontologia em Saúde Coletiva, pela
UFSC. Professora substituta do departamento de Estomatologia/UFSC.
3
Cirurgiã-dentista. Doutora em Odontologia. Professora adjunta II do Departamento de Estomatologia /UFSC.
4
Enfermeira. Doutora em Filosofia de Enfermagem. Professora Adjunta IV do Departamento de
Enfermagem/UFSC. E-mail: [email protected]
28
Neste sentido, também se percebe que
o grau de conscientização dos pais se reflete
na saúde de seus filhos, pois as crenças,
valores, atitudes e hábitos relacionados à
própria saúde, participarão da conformação
do padrão de comportamento de seus filhos.35
Pensando-se na família como um
espaço primário de relacionamento social, as
mulheres, como mães, exercem uma
influência especial, principalmente nas
questões relacionadas à saúde, pois atuam
como
agentes
multiplicadoras
de
informações e atitudes que visam à promoção
da saúde de toda a sua família.2,6,7
Partindo deste entendimento, diversas
pesquisas da área da Odontologia têm sido
realizadas com gestantes e mães a respeito de
seus conhecimentos, atitudes e práticas de
saúde. A diversidade destes trabalhos não é
apenas numérica, mas também qualitativa:
diferentes métodos, enfoques e diferentes
comunidades estudadas. A necessidade de se
compreender o tema conduz a um diálogo
entre os autores, possibilitando o debate de
seus resultados.
Nesse sentido, um levantamento
bibliográfico foi realizado nas bases de dados
BBO
(Bibliografia
Brasileira
de
Odontologia) e LILACS (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da
Saúde), através da biblioteca virtual de saúde
da
BIREME,
buscando-se
trabalhos
publicados até o ano de 2003, sobre
conhecimentos e comportamentos de
gestantes e mães em relação à saúde bucal. A
busca foi então ampliada por meio de fontes
complementares (pesquisa na web e em listas
de referências bibliográficas), encontrando-se
15 pesquisas, cujos seus principais resultados
são apresentados e discutidos em seguida.
Revisão e Análise da Literatura
A renda familiar tem sido apontada
como fator determinante no acesso e na posse
de conhecimentos relacionados à saúde
bucal7,8, o que não se verifica com relação à
escolaridade8,9,10 que, no entanto, está
associada à saúde bucal.11 Desta forma, a
baixa renda pode ser um dos fatores
implicados nos resultados de diversos
trabalhos que relatam gestantes e mães com
práticas inadequadas de cuidados bucais12,13 e
com pouca informação sobre questões
relacionadas ao assunto.3,8,12,14,15 Outros
fatores como o paradigma tradicional da
Odontologia, a cultura popular e o discurso
científico também são apontados como parte
de uma complexa explicação para essa
realidade.16-18
Contudo, o interesse manifestado por
gestantes e mães sobre a saúde bucal de seus
filhos tem sido freqüentemente registrado,
indicando que a intervenção para a educação
e motivação nesta fase provavelmente
encontraria uma reação positiva3,4,14,17,18,
beneficiando a saúde bucal das crianças,
desde pequenas.19
Também por essa razão, a
importância das mulheres consultarem o
cirurgião-dentista enquanto grávidas tem sido
ressaltada12,13,17,18, bem como a assistência
odontológica precoce, preventiva e regular à
criança pois, conforme constatou Oliveira em
2002, as mães que mais realizam a higiene
bucal em seus filhos são as mesmas que mais
os levam ao dentista.
Constata-se uma grande variação
entre os resultados que relatam a proporção
de gestantes e mães que conhecem o
momento adequado para a primeira consulta
odontológica do bebê mas, de um modo
geral, tal informação tem sido considerada
pouco conhecida. Verifica-se também que
ainda existe o entendimento de que o
momento adequado para o início do
tratamento odontológico seria por volta dos 3
a 4 anos de idade e o de que se deve esperar
para levar a criança ao profissional perante o
surgimento de algum problema.3,5,20,21 Já o
momento de se iniciar a higiene bucal da
criança, por ocasião da irrupção dos
primeiros dentes ou antes mesmo, é uma
informação mais conhecida pelas gestantes e
mães.3,18,21
O entendimento sobre saúde,
problemas bucais, suas causas e prevenção
parece ser mal compreendido4,14, apesar da
maioria das gestantes considerarem que os
29
Finkler, M. et al.
problemas bucais afetam a saúde das pessoas
e relacionarem saúde à qualidade de
vida.4,6,18 A definição de cárie e a noção de
que é evitável são insuficientemente
conhecidas3,4,10,14,16, assim como a cárie de
mamadeira3,14,18,20 e a doença periodontal.4,18
Apesar das gestantes e mães não
saberem definir o que é o flúor, elas
reconhecem a sua importância na prevenção
à cárie4,21, da mesma forma que consideram
que alimentos doces16, má-escovação e falta
de tratamento são as principais causas de
problemas bucais.4,20
Embora
possuam
alguns
dos
conhecimentos acima, percebe-se uma lacuna
entre
estes
conhecimentos
e
os
comportamentos
que
as
gestantes
adotam.4,5,7,12,20,21 A superação do conceito
de saúde enquanto ausência de doença, o
entendimento sobre a determinação social do
processo saúde-doença e a ampliação da
compreensão popular sobre as doenças
bucais e seus meios de prevenção são
conteúdos que precisam ser desenvolvidos
nos trabalhos de educação em saúde,
centrados nas necessidades sentidas e nas
trocas de conhecimentos e experiências entre
profissionais e comunidades.
Dentre os trabalhos analisados, o
realizado por Silva et al. em 1999, com
gestantes da cidade de Curitiba (PR), foi o
único cujos autores consideraram satisfatório
o nível de conhecimentos sobre saúde bucal,
ainda que sua amostra tenha sido composta
por gestantes de baixa escolaridade. Nesse
estudo, a maioria das entrevistadas sentia-se
capaz de evitar a cárie em seus futuros filhos.
Tais resultados foram atribuídos ao acesso
facilitado aos serviços de assistência
odontológica naquela cidade, proporcionando
às pessoas a percepção de importantes fatores
relacionados à saúde bucal.20 Do mesmo
modo, Finkler em 2003 relata que as
gestantes de sua pesquisa sentiam-se capazes
de contribuir com a saúde bucal de seus
filhos,
assumindo
plenamente
sua
responsabilidade enquanto mães-promotoras
de saúde.18
Quanto ao acesso aos conhecimentos
sobre saúde bucal, observa-se que, ainda
hoje, o cirurgião-dentista é a principal fonte
de informações. Outros meios divulgadores
de conhecimentos apontados pelas gestantes
foram a família (em especial as mães), a
escola, materiais educativos, os médicos e
também, em menor escala, a mídia.4,5,14,20,21
A esse respeito, Sarnat et al. em 1984
sugerem que o estabelecimento da saúde
bucal como norma social, através da mídia de
massa, seria capaz de aumentar a
probabilidade
de
uma
mudança
comportamental ser aceita e adotada.19
Assim, uma maior aproximação entre a
imprensa e os serviços de saúde, de forma a
maximizar seus benefícios, tem sido
recomendada.18
Analisando as representações sociais
de gestantes, Finkler18 observou que o
entendimento da influência da saúde da
própria gestante na saúde do bebê foi
mediada pela indissociabilidade entre seus
corpos durante a gestação, por meio da
alimentação, do uso de medicamentos, pela
possibilidade de transmissão bacteriana e de
complicações na gestação, decorrentes da
falta de cuidados com a saúde bucal
materna.18
Contudo, Maeda et al. em 2001
relatam que apesar da maioria de suas
entrevistadas acreditarem na importância de
se ampliar o autocuidado no período
gestacional, sua rotina não foi modificada.1
Tal fato reforça a observação de que a
relação entre conhecimentos, atitudes e
práticas em saúde bucal é confusa12, não
havendo uma relação direta de causa-efeito
entre atitude (entendida como uma
predisposição
a
fazer
algo)
e
19
comportamento.
Possivelmente os fatores
que intermedeiam essa relação possuem
variadas origens (psicossociais, sócioeconômicas), mas sua discussão nos
trabalhos analisados é apenas incipiente, a
despeito de sua importância.
Muitas das gestantes entrevistadas por
Costa et al. em 1998 consideravam haver
uma relação direta entre os cuidados bucais
que a mãe tem consigo e a saúde do bebê.6
No mesmo sentido, Finkler18 verificou que as
gestantes imaginavam haver uma relação
entre a saúde bucal de mãe e filho, também
após o parto, por conta do relacionamento
30
Finkler, M. et al.
físico íntimo (por meio da transmissibilidade
bacteriana e do aleitamento materno), pelo
exemplo que as mães passam aos filhos e
pelos cuidados tomados em comum.18
Entretanto, o conhecimento a respeito
da possibilidade de transmissão bacteriana
vertical e das medidas para prevení-la tem
sido considerado insuficiente1,5,6,21, sendo
desejável sua ampliação como uma das
orientações preventivas oportunas. Ainda
assim, a percepção por parte das gestantes da
inter-relação entre a própria saúde bucal e a
de seus filhos pode ser considerada benéfica
e desejável, à medida que as pré-dispõem
para um maior autocuidado, não obstante as
condições da realidade sócio-cultural em que
vivem.
Outro achado freqüente entre as
pesquisas analisadas é a carência de
orientação sobre a saúde bucal durante o
período gestacional.4,14,18,21 Este dado pode
ser atribuído à ausência do dentista na equipe
de assistência pré-natal e, sobretudo, à
resistência das gestantes em procurar o
atendimento odontológico, decorrente dos
preconceitos sobre a influência que este
tratamento poderia exercer na gestação14,16,18,
crença esta compartilhada por muitos
profissionais que a assistem no pré-natal e até
mesmo por cirurgiões-dentistas.17
Cabe considerar que o preparo do
cirurgião-dentista para o atendimento de
gestantes, para o trabalho em equipes
interdisciplinares e para o seu papel de
educador em saúde são requisitos prévios ao
seu imprescindível engajamento junto às
equipes de pré-natal e de Saúde da Família.
Nessa situação, uma ampla discussão com os
demais profissionais de saúde sobre a
importância da educação para a saúde bucal
na fase gestacional é sugerida14, quando
conhecimentos básicos deveriam ser
permutados, conceitos uniformizados e as
crenças sobre possíveis prejuízos à saúde da
gestante e do bebê por conta do tratamento
odontológico, “desmistificadas”.18
Também tem sido relatada outra
crença presente entre gestantes, a qual
relaciona a gestação à descalcificação dos
dentes, o que aumentaria a incidência de
cárie
e
a
perda
de
elementos
dentários.17,18,20,21 A ausência de atendimento
odontológico a gestantes, além de aumentar a
precária situação de sua saúde bucal, também
contribui fomentando tal crença.1
Diante de tais fatos, considera-se que
atrelar
o
atendimento
odontológico
preventivo-reabilitador às consultas do prénatal, investir no trabalho educativo junto às
gestantes, conscientizando-as sobre a
importância deste atendimento durante a
gestação17 e manter o suporte assistencial
após o parto, às mães e bebês18, são etapas
demasiadamente importantes no sentido de se
promover à saúde materno-infantil e,
particularmente, à saúde bucal.
A significativa quantidade de artigos
que tratam dos conhecimentos e práticas de
saúde de gestantes e mães reflete o elevado
interesse profissional sobre este grupo que é
considerado estratégico para a promoção da
saúde. Ao mesmo tempo, o interesse deste
grupo sobre as questões de saúde bucal,
reforçam a motivação para o seu
envolvimento em trabalhos educativos.
A
diversidade
dos
resultados
relatados pelas pesquisas permite uma
aproximação com o saber de gestantes e
mães, embasando a elaboração de trabalhos
de educação em saúde bucal que precisam ser
incentivados e urgentemente desenvolvidos,
especialmente no período pré-natal e,
preferencialmente,
com
um
enfoque
interdisciplinar.
Contudo, este embasamento não
dispensa o importante contato entre
profissionais e comunidade local, no sentido
de se buscar compreender a sua realidade
social e histórica, o seu senso comum, seus
valores e crenças que influenciam
comportamentos e práticas relacionados à
saúde bucal. Com esta finalidade,
recomenda-se o emprego da metodologia
qualitativa de pesquisa, ainda incipiente na
Odontologia, mas de resultados promissores,
capaz de humanizar a prática profissional,
melhorando a assistência odontológica
materno-infantil.
31
Finkler, M. et al.
1. Maeda FHI, Toledo LP, Pandolfi M. A
visão das gestantes quanto às condutas
odontológicas na cidade de Franca (SP). Rev
Odontol Vitória 2001;3(2):8-14.
interferência na percepção de saúde bucal de
gestantes. [resumo B166] In: 18ª. Reunião
Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa
Odontológica; 2001 set. 1-5; Águas de
Lindóia. Anais. São Paulo: SBPqO;
2001a.p.151.
2. Faria CF, Oliveira CMR, Pordeus IA.
Avaliação de conhecimentos e atitudes
relacionados
à
prevenção
em
odontopediatria: um estudo com gestantes,
mães e profissionais da área médica. Parte I.
Arq Odontol 1997;33(2):121-32.
10. Oliveira J. Atitudes dos médicos
pediatras e de mães sobre a saúde bucal das
crianças de 0-36 meses de idade em
Florianópolis-SC [Tese de Doutorado].
Florianópolis:
Pós-graduação
em
Odontologia da UFSC; 2002.
3. Tsamtsouris A, Stack A, Padamsee M.
Dental education of expectant parents. J
Pedod 1986;10(4):309-22.
11. Chaves SC, Santos RJPM, Souza APM.
Determinantes sócio-econômicos e a saúde
bucal: um estudo das condições de vida e
saúde em crianças com idade entre 3 e 5 na
cidade de Salvador-BA (1996). Rev
ABOPREV 1998;1(1):3-8.
4. Menino RTM, Bijella VT. Necessidades
de saúde bucal em gestantes dos núcleos de
saúde de Bauru. Conhecimentos com relação
à própria saúde bucal. Rev Fac Odontol
Bauru 1995;3(1/4):5-16.
5. Barbosa TRCL, Chelotti A. Avaliação do
conhecimento de aspectos da prevenção e
educação em odontologia, dentição decídua e
oclusão, em gestantes e mães até os 6 anos
pós-parto, como fator importante na
manutenção da saúde bucal da criança. Rev
Inst Ciênc Saúde 1997(especial):13-17.
6. Costa ICC, Marcelino G, Guimarães MB,
Saliba NA. A gestante como agente
multiplicador de saúde. RPG 1998;5(2):8792.
7. Couto CMM, Rio LMSP, Martins RC,
Martins CC, Paiva SM. A percepção de mães
pertencentes a diferentes níveis sócioeconômicos sobre a saúde bucal dos seus
filhos. Arq Odontol 2001;37(2):121-32.
12. Doshi SB. A study of dental habits,
knowledge and opinions of nursing mothers.
J Canad Dent Assn 1985;51(6):429-32.
13. Matta ML, Vasconcelos R, Barrêtto EPR,
Pordeus IA, Paiva SM. Avaliação do
conhecimento de gestantes de baixo poder
aquisitivo sobre práticas cotidianas em saúde
bucal [resumo B167] In: 18ª. Reunião Anual
da Sociedade Brasileira de Pesquisa
Odontológica; 2001 set. 1-5; Águas de
2001b.p.151.
14.
Rocha
MCBS.
Avaliação
dos
conhecimentos e das práticas de saúde bucal
[Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade
de Odontologia da USP; 1993.
8. Zardetto CGC, Rodrigues CRMD, Ando
T. Avaliação dos conhecimentos de alguns
tópicos de saúde bucal de gestantes de níveis
sócio-culturais
diferentes.
RPG
1998;5(1):69-74.
15. Silveira F, Graça T, Rangel M, Soares E.
Representações sociais de saúde bucal
formadas por gestantes soropositivas para o
HIV. [resumo POAC05] In: 18ª. Reunião
Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa
Odontológica; 2001 set.1-5; Águas de
2001.p.19.
9. Matta ML, Vasconcelos R, Paiva SM,
Pordeus IA. A escolaridade como fator de
16. Bernd B, Souza CB, Lopes CB, Pires
Filho FM, Lisbôa IC, Curra LCD, et al.
32
Finkler, M. et al.
Percepção popular sobre saúde bucal. Saúde
em debate 1992(34):33-39.
17. Costa ICC. Atenção odontológica à
gestante na triangulação médico-dentistapaciente [Tese de Doutorado]. Araçatuba:
Faculdade de Odontologia da UEP; 2000.
18. Finkler M. Representações sociais de
gestantes sobre saúde bucal: uma referência
para repensar a assistência odontológica
materno-infantil [Dissertação de Mestrado].
Florianópolis:
Pós-graduação
em
Odontologia da UFSC; 2003.
19. Sarnat H, Aviva K, Raviv A. The relation
between mother's attitude toward dentistry
and the oral status of their children. Ped Dent
1984;6(3):128-31.
20. Silva LC, Lopes MN, Menezes JVNB.
Postura de um grupo de gestantes da cidade
de Curitiba-PR em relação à saúde bucal de
seus futuros bebês. J Bras Odontopediatr
Odontol Bebê 1999;2(8):262-66.
21. Santos-Pinto L, Uema APA, Galassi
MAS, Ciuff NJ. O que as gestantes
conhecem sobre saúde bucal? J Bras
Odontopediatr
Odontol
Bebê
2001;4(20):429-34.
33
Brodersen, G. et al.
PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE E CONTROLE SOCIAL: UMA
REFLEXÃO NECESSÁRIA. [Work process in health care and social control: a
necessary reflection]
Gladys Brodersen1; Maria Itayra Coelho de Souza Padilha2; Águeda Lenita Pereira
Wendhausen3
Resumo: Organização histórica do setor saúde e a caracterização do processo de trabalho em saúde
são os temas discutidos neste estudo, que tem por objetivo analisar a contribuição do controle social
para a efetivação do Sistema Único de Saúde. O controle social na formulação das políticas de
proteção e promoção à saúde é um dos elementos essenciais de construção da cidadania. A
reorganização dos serviços de saúde através do controle social deve privilegiar o cuidado como seu
objeto de trabalho centrada no usuário, produzindo vínculos através da reorientação das práticas
assistenciais.
Palavras-chave: políticas de controle social, trabalho, equidade.
Abstract: The historic organization of health care and the characterization of the work process in
health care are the subjects discussed in this paper. Its objective is to analyze the contribution of social
control in the effectiveness of the Brazilian Public Health System. Social control in forming of
protectionist and health promotion policies is one of the essencial elements in the construction of
citizenship. Reorganization of health care services throug social control should privelege care as the
object of its work, centered on the user, thus creating links through reorientation of assistencial
practices.
Keywords: social control politics, work, equity.
Introdução
Captar os determinantes sociais da
doença e da forma de produção de saúde tem
merecido especial preocupação por parte de
vários profissionais de saúde. A distância
entre os aspectos puramente clínicos e os
condicionantes sociais aponta uma lacuna
entre o reconhecimento das necessidades da
população e as respostas destinadas pelos
serviços de saúde para a melhoria da
qualidade de vida.
Estando no início do século XXI, fazse necessário refletir sobre o que passou e
buscar novas propostas que sustentem a
assistência à saúde prestadas pelos
enfermeiros, superando a visão mecanicista
tão presente em nossa prática cotidiana.
A busca de um novo entendimento do
processo saúde/doença, que atravessa o modo
_______________
de produção e acumulação capitalista, deverá
romper com os velhos conceitos positivistas
mimetizados por explicações biológizantes
para entendê-lo na sua articulação com a
formação econômica/política do país na
conjuntura atual. Devemos entender, pois
saúde, além da visão de equilíbrio orgânico e
eleger questões relativas a qualidade de vida,
ou seja, não podemos conferir ao setor saúde
a qualidade de ser a foz de todos os males
provocados por políticas econômicas e
sociais sofríveis. Para compreendermos as
condições existentes entre a historicidade da
assistência e as políticas sociais ditadas pelo
Estado (mediado pelas correlações de força
entre as classes sociais), necessário se faz
analisa-la sob a ótica da dialéticidade da
relação entre capital e trabalho.
1
Professora da UNIVALI. Mestre em Educação pela UFPR. Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC. Membro do GEHCE. E-mail: [email protected]
2
Doutora em Enfermagem pela EEAN/UFRJ; Professora Adjunto do Depto de Enfermagem da UFSC. ViceCoordenadora do GEHCE. Pesquisadora do CNPq. E-mail: [email protected]
3
Professora da UNIVALI. Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
UFSC. E-mail: [email protected]
34
Sabe-se que a organização dos
serviços de saúde segue a lógica das
especialidades, da fragmentação e do
parcelamento do homem. Os serviços de
saúde, organizados dessa maneira atuam
sobre o processo de saúde/doença dentro do
modelo biológico positivista, que atualmente
mostra sinais de esgotamento. Este modelo
tem-se
mostrado
insuficiente
pelo
entendimento das manifestações das doenças
no
homem
e
seu
comportamento
epidemiológico, assim como, para determinar
medidas terapêuticas.1
Como proposta de superação deste
modelo de saúde, foi criado o Sistema Único
de Saúde, com o objetivo de municipalizar os
serviços de saúde e as políticas públicas,
aumentando a capacidade de decisão local,
bem como o controle e a participação social.
Neste sentido, este trabalho consiste
em analisar a contribuição do controle social
para a efetivação do Sistema Único de Saúde,
a partir de uma reflexão sobre a organização
do setor saúde no Brasil e o processo de
trabalho em saúde.
Um pouco da história do setor saúde
O movimento da reforma social
resultante de grande pressão social presente
na década de 70, denunciou os efeitos do
modelo econômico irracional e perverso do
sistema de saúde vigente na época. Esse
movimento, além de fazer denúncias contra o
Regime Militar e os interesses econômicos
hegemônicos no país, caracterizou-se
fundamentalmente por apresentar propostas
de um projeto de transformação no sistema
de saúde.
Com o início da abertura política nos
anos 80, a queda do Regime Militar e o
surgimento da Nova República em 1985,
houve a possibilidade de intensificação de
movimentos sociais como: sanitário, sindical
e o popular. Esse novo cenário resultou na
convocação da 8º Conferência Nacional de
Saúde (1986), que tinha como objetivo a
discussão de um sistema de saúde para o
Brasil, cujas propostas seriam encaminhadas
aos constituintes. O caráter participativo
desta conferência, marcou um diferencial em
relação às anteriores, de cunho tecnocrático e
autoritário,
com
a
participação
aproximadamente
de
4000
pessoas
(lideranças comunitárias e sindicais, técnicos,
estudiosos, dirigentes institucionais, políticos
e representantes de entidades de pessoas
portadoras de necessidades especiais e
patológicas).
A 8ª Conferência Nacional de Saúde
discutiu e aprovou um relatório cuja as
deliberações passaram a constituir o projeto
da Reforma Sanitária. Com os movimentos
sociais haviam se fortalecido, além do
projeto de Reforma Sanitária outras
propostas foram encaminhadas à Assembléia
Nacional Constituinte, no sentido de
fortalecer a discussão rumo ao novo sistema
de
saúde
nacional.
As
propostas
encaminhadas eram de vanguarda e por isso
garantiam a inserção no texto constitucional
de várias de suas pautas. Podemos destacar a
inclusão no texto constitucional de proposta
como o reconhecimento da saúde como
direito de cidadania (Artigo 6º) e a criação do
Sistema Único de Saúde SUS (Art. 198),
integrado por uma rede organizada e
hierarquizada e organizada de acordo com as
diretrizes de descentralização, atenção
integral e participação da comunidade. Estas
inclusões rumo a um novo modelo de saúde
garantem uma mudança radical de um
modelo de saúde privatista e fragmentado,
para outro democrático de qualidade e que
busca na atenção básica de saúde e promoção
à saúde.2
A Constituição Federal de 1988, a Lei
Orgânica da Saúde – LOS 8080/90 e a Lei
8142/90 asseguram a participação popular e
o controle social na saúde por meio de
Conferências e Conselhos de Saúde em todas
as esferas de governo (Nacional, Estadual e
Municipal). Este espaço institucional
possibilita aos representantes de vários
segmentos da população exercitarem o
direito de incorporar nas políticas públicas,
as reivindicações e os interesses daqueles que
representam. Em 1990 é sancionada a Lei nº
8142/90 que prevê fóruns de participação
através da formação de conselhos federal,
35
estadual e municipal de saúde, e a realização
periódica de conferências de saúde, nos três
níveis de governo.3
Os conselhos de saúde passam a ser
considerados os principais órgãos de controle
social na definição do sistema e dos serviços
de saúde, sendo que em sua composição deve
haver paridade entre o número de usuários
presentes no conselho e os demais segmentos
ou seja, 50 % dos representantes do conselho
são usuários e os demais segmentos do
conselho seriam distribuídos
entre os
2
demais componentes.
A Legislação de Saúde vigente em
nosso país, vem possibilitando avanços e
transformações das práticas assistenciais,
embora muitas vezes estes avanços legais
não confiram por si só modificações reais no
cotidiano de usuários, trabalhadores e
instituições envolvidas.
Em relação ao
controle social, há avanços, mas há também
muitos problemas.4-9 Dados recentes apontam
que no Brasil temos 5201 conselhos (são
5506 municípios brasileiros) e em todos os
27 Estados. Embora em termos numéricos,
estejamos avançados, sabe-se que a
existência desses fóruns por si não é garantia
de que efetivamente exista participação, ou
ainda, não é garantia de que esta participação
se faça com qualidade. Neste sentido, quais
seriam nossas opções em desvelar tais
equívocos? De que maneira como
trabalhadores
de
saúde,
poderíamos
minimizar as divergências centenárias
impostas pelo poder centralizador que impera
em nossas práticas cotidianas?
Estes questionamentos nos remetem a
pensar na responsabilidade em relação a
mudança assistencial e qual o papel dos
trabalhadores da saúde em provocar uma
atuação consciente e democratizadora.
Não acreditamos ser esta uma tarefa
fácil, nem por isso pensamos que deve ser
abandonada. Por isso pensamos que seja
necessário, um olhar mais atento às práticas
de participação dos vários setores sociais,
que foram instituídas pelo movimento da
Reforma Sanitária, se quisermos avançar em
direção à consolidação de um sistema
democrático e resoluto na área da saúde. Há
que se considerar também, que para
desempenhar este importante papel político,
de fóruns autônomos, os profissionais de
saúde precisam participar de um processo
continuo de ampliação de conhecimentos e
politização.
Em relação ao controle social
instituído através dos conselhos e
conferências, ocorre um avanço na
democratização, não somente em relação ao
sistema de saúde, mas também para a prática
mais geral, ampliando os espaços e o poder
de intervenção da população, o que
provocaria a emergência de novos sujeitos
políticos e identidades coletivas.7
Entendendo que a visão dos
profissionais de saúde sobre o processo de
saúde/doença e o processo de trabalho em
saúde é necessária, quando os mesmos
deverão participar da formulação das
políticas públicas de saúde.
Este é um dos principais motivos pelo
qual se sustenta a importância da inserção do
enfermeiro neste dado momento histórico. O
enfermeiro ao longo dos anos vem
modificando sua compreensão em relação à
enfermagem e a saúde, embora sua prática
ainda esteja centrada no modelo tradicional
de assistir. Esta situação é percebida
fortemente ainda em profissionais que atuam
no Programa Estratégia de Saúde da Família,
que possui como um dos pressupostos
fundamentais a reformulação dos modelos de
atenção à saúde no Brasil. Com isto
evidencia-se uma aparente insatisfação com a
profissão e uma certa indiferença da mesma
para com a sociedade e vice e versa. Creio
que nos falte, enquanto profissionais de
saúde, a visão do real, do concreto, aliado a
uma identificação do que somos e a quem
devemos servir.
Contextualizar, pois, o enfermeiro
enquanto trabalhador de saúde seria perceber
que o mesmo tem como prática o conteúdo
social. Estamos então, no que tange a nossa
prática, subordinados às políticas públicas de
saúde e às determinações de estrutura social.
Dessa maneira, constata-se que o discurso da
Reforma Sanitária está longe de ser colocado
em prática, enquanto não criarmos
perspectivas de superação e avanços. Parte da
possibilidade desta superação reside no
36
controle social. Trata-se de uma tarefa árdua,
pois significa a construção de um processo
que propõe a inclusão das classes populares
na participação efetiva nas decisões da nação.
O conjunto dos movimentos sociais e dos
partidos políticos que têm como proposta a
melhoria da qualidade de vidas das classes
populares do país é insuficiente para gerar as
mudanças necessárias, pois falta justamente a
participação destas classes na proposta de
controle público, que hoje é conduzida no
Brasil essencialmente por profissionais e
técnicos.6
A atual conjuntura aponta um
momento privilegiado, onde o controle social
incide para além da legitimidade conferida
pelos conselhos municipais de saúde. Esta
certeza, também deveria ser inerente aos
profissionais de saúde, pois os mesmos tem
um papel fundamental no processo de viver e
ser saudável dos municípios que atuam,
traduzindo seus olhares na política pública
municipal através do Plano Municipal de
Saúde, instrumentalizando os usuários nesta
construção.
Caracterização do processo de trabalho
em saúde
O início do século XXI é marcado por
um processo de transformação no mundo do
trabalho gerando insatisfações e insegurança
para a maioria da população brasileira e
mundial.
Ocorre uma crise mundial, caracterizada pela
desarticulação do padrão de desenvolvimento
norte-americano, fordista que se configurou
no Pós Segunda Guerra Mundial e
proporcionou
o
maior
período
de
prosperidade econômica da história do
capitalismo.10 Desde este período, vem
ocorrendo uma diminuição dos trabalhadores
do setor industrial, e aumentado o número de
trabalhadores em escritórios, comércios e
serviços. A diminuição do emprego no setor
industrial vem diminuindo; ao contrário do
que vem acontecendo nos serviços, desde a
2ª Guerra Mundial. Estes trabalhadores
possuem em comum a execução de
atividades diferentes da produção material do
tipo industrial e uma ampla diferenciação
relacionada ao prestígio, níveis salariais e
tipo de atividades desenvolvidas.11 Alguns
estudiosos tem chamado as sociedades
ocidentais fortemente industrializadas de
sociedades de serviços ou sociedade
administrada.1
O setor de serviços cresce nas
sociedades capitalistas neste século porque a
penetração do capital nos diversos setores da
vida transforma antigas formas de
cooperação mútua, social, comunitária e
familiar, em atividades comercializáveis no
mercado. Esta nova forma de prestação de
serviços só ocorre em larga escala sob o
capitalismo monopolista, que criou um
mercado universal e transformou em
mercadoria toda forma de atividade do ser
humano, inclusive o que até então as pessoas
faziam por si mesmo e não para as outras.11
O trabalho em saúde é um trabalho
essencial para a vida humana e é parte do
setor de serviços. É um trabalho da esfera
não material, que se completa no ato de sua
realização. Desta maneira, quem executa o
trabalho não percebe a totalidade da ação e
quem recebe assistência tem dificuldade de
saber a quem solicitar ajuda.1
A assistência a saúde de um modo
geral, é um serviço, em que o trabalho não se
concretiza em coisas materiais, como seu
produto, mas em mudanças que resultam em
bem-estar e saúde, os quais, embora
concretos e evidentes ao olhar observador,
são experimentados pela própria pessoa que
vai em busca dessa assistência e cuidado.12
Desde os primórdios, os homens
tiveram suas vidas marcadas por problemas
de saúde, e a assistência sempre incorporou
um trabalho diferenciado, desenvolvido por
pessoas com conhecimentos específicos ou
grupos dotados de uma capacidade especial.1
Ao longo da história, a atenção à saúde dos
indivíduos vem sendo desenvolvida de
muitas formas e nunca envolveu uma única
abordagem diagnóstico-terapêutica, assim
como não foi um espaço exclusivo de
abordagem profissional. Vários fatores
explicam o porque da manutenção desse
modelo tradicional de assistir em saúde em
instituições públicas ou privadas. Dentre eles
é possível apontar: a inexistência de
37
mecanismos de controle da qualidade da
assistência
prestada,
a
história
da
organização das profissões de saúde, o
tratamento de quem recebe a assistência de
saúde como “paciente” e não como “cliente”,
a influencia da organização capitalista do
trabalho no setor saúde e o modelo
hegemônico de produção de conhecimento
em saúde.
Há um consenso de que o SUS
representa um grande avanço no tocante às
políticas públicas brasileiras, sendo o único
sistema com propostas e práticas claras de
controle social, transparência administrativa,
gestão participativa e democrática. Mas os
avanços são dificultados pelo fato de que a
proposta do SUS – um sistema construído
com base em princípios de solidariedade
social que assegura a universalidade do
acesso e a integralidade da atenção – não é
compatível como o atual modelo econômico
e num contexto social em que a cultura é
marcada
pelo
autoritarismo,
pelo
clientelismo, pela exclusão. A luta pela
preservação das conquistas sociais é
dificultada pela frágil organização da
sociedade, em especial dos setores que mais
sofrem as conseqüências da pobreza e da
iniqüidade social.2
Em relação ao acesso, sabe-se que o
principal problema em saúde continua sendo
a iniquidade na atenção à saúde (acesso,
recursos disponíveis, utilização e qualidade).
Estes fatores interagem entre si e causam
inequidades no estado de saúde em geral.
Para uma resposta mais efetiva a estas
questões, faz-se necessário compreender este
processo a partir das relações que se
estabelecem entre os determinantes de saúde
(sociais, econômicos, de gênero, éticos e
outros), a nível regional, nacional e local. No
entanto, todo este processo deve estar
associado ao fortalecimento de grupos
marginalizados, a criação de redes de apoio
social e solidariedade entre as comunidades
envolvidas.2
Os problemas de saúde no Brasil, na
maioria
das
vezes
pretendem
ser
solucionados através de políticas de saúde.
Entretanto,
seus
discursos
possuem
conteúdos
ideológicos,
que
acabam
escamoteando as diferenciações de acesso e
de condições de saúde das classes sociais,
que percebem suas necessidades de saúde
limitadas por determinações reais e muitas
vezes ignoram a imposição ideológica das
políticas de saúde frente as suas
necessidades. O controle social na
formulação das políticas de proteção e
promoção à saúde precisasse constituir em
um dos elementos de construção da
cidadania. Esta implica na possibilidade de
que as questões do campo da saúde pública
sofram interferência da sociedade civil
organizada de caráter popular, ou seja, que o
controle governamental seja menor em
detrimento ao social. Neste sentido, a
construção da cidadania é um processo de
fortalecer os interesses das organizações da
sociedade civil que mais se preocupam com
as condições de vida da maioria da
população.2
No Brasil, as desigualdades sociais, a
concentração de renda e a existência de um
verdadeiro “estado de mal estar social”
produzem condições que determinam a atual
situação de saúde da população, onde o
surgimento de doenças características das
condições do desenvolvimento industrial e do
estilo de vida da sociedade moderna soma-se
a persistência de doenças típicas da pobreza e
do subdesenvolvimento. Ainda que a atuação
sobre os determinantes sociais seja
fundamental na superação da situação de
saúde do Brasil, devemos reconhecer que as
lutas setoriais apresentam resultados
significativos mesmo quando travadas numa
perspectiva compensatória. Portanto elas
devem existir somando-se as lutas por uma
ordem social mais justa. As políticas e ações
de saúde somente se efetivarão com o
estabelecimento de uma parceria com a
sociedade, onde haverá um desenvolvimento
das atividades de educação em saúde, aliado
à democratização da informação e ao
fortalecimento dos mecanismos de controle
social com a ocupação de espaços, hoje
restritos ao poder público.6 De forma geral, a
participação popular compreende múltiplas
ações que diferentes forças sociais
desenvolvem para influenciar a formulação,
execução, fiscalização e avaliação das
38
públicas e/ou serviços básicos na área
social.13
Frente a estas constatações, observase que enfrentar
as
desigualdades
identificadas através da participação da
sociedade, de todos os atores das
comunidades, através de uma discussão
aberta, democrática e participativa, seria um
caminho adequado e efetivo de construir
respostas
às
desigualdades
estáveis,
desnecessárias e injustas.
Perceber saúde como um direito é
perceber sua transformação paradigmática,
na qual o sujeito passa a ser coletivo.14 Sob
este prisma, a saúde não se restringe à busca
individual e passa a ter afeição coletiva, na
medida em que ela é apropriada como um
direito social; um direito coletivo.o direito à
saúde pode então ser visto como um dos
elementos da cidadania, como um direito à
promoção da vida das pessoas.
Diante desta constatação, torna-se
importante verificar a possibilidade de
participação que os grupos sociais podem
exercer
na
forma
de organização,
participação e articulação dos problemas de
saúde com os quais se deparam.
A complexidade dos problemas de
saúde atuais, tem exigido um trabalho
cooperativo, multiprofissional, do tipo
interdisciplinar, que rompa com a visão
fragmentada da superespecialização, onde o
convencimento se sobreponta ao poder
hierárquico.1 Este quadro propicia a
organização dos movimentos sociais, no
sentido
de
transformarem
carências
(necessidades) em direitos garantidos pela
proposta de novas políticas sociais,
garantidas quando aumenta o resultado das
lutas concretas. Raramente o estado por si só,
elabora políticas sociais com o intuito de
prover justiça social. É necessária a
mobilização dos movimentos populares no
sentido de garantir o atendimento e suas
carências de forma normatizada.
Acreditamos que as políticas e ações
de saúde somente se efetivarão com o
estabelecimento de uma parceria com a
sociedade, onde haverá o desenvolvimento
das atividades de educação para a saúde,
aliada a democratização da informação e o
fornecimento
dos
mecanismos
de
participação popular com a ocupação de
espaços, hoje restritos ao poder Público.13
A década de 80 culmina com a
mudança do paradigma do sistema capitalista
de produção, ao incorporar a ciência e a
tecnologia
acumuladas
em
décadas
anteriores, no processo produtivo. Esta
transformação trás em seu bojo, impactos na
organização e forma de produção com
reflexos substanciais nas relações sociais em
relação a participação nas esferas cultural e
política.
Vive-se sob o impacto de um novo
paradigma de produtividade industrial e
eficiência econômica, centrada numa
revolução de base técnica, cuja a questão
central é a substituição da rigidez pela
flexibilidade e rapidez de resposta enquanto
possibilidade concreta de se lidar com a
incerteza. A nova concepção do modelo de
produção fundamenta-se me conceitos de
integração, flexibilidade, polivalência e
motivação. Do atual trabalhador, exige-se
que amplie cada vez mais o exercício de sua
cidadania, aumentando os seus espaços de
participação nas esferas social, política e
produtiva, pelas novas formas que assumem
as relações sociais e produtivas, mesmo no
âmbito do capitalismo.15
A institucionalização da participação
no Brasil, veio no rastro desta tendência
mundial foram criados e institucionalizados
vários instrumentos participatório no país,
inclusive na saúde.5 Acredita-se que apesar
desta institucionalização se efetivar de forma
legal no país, não exista agravantes de
maneira instantânea de participação popular
nas decisões de saúde.
Repensar a desinstitucionalização e a
desmedicalização da saúde seria importante
para que a participação popular acontecesse
de modo a avançar na Reforma da saúde. As
instituições de saúde vem impondo práticas
conhecidas e aceitas pela população como
filas intermináveis, banho, sonegações de
informações entre outras. Isto ocorre de
forma com que os usuários não consigam
39
perceber a existência de outra forma de
relação com estes serviços e a conexão deste
cotidiano mudo com os problemas da
participação em instâncias políticas.13
Entendemos que os profissionais de saúde
podem exercer um papel fundamental no
sentido de que a população incorpore o
controle social como uma prática de melhoria
de qualidade de vida. Em especial o
enfermeiro, que vem incorporando a
educação em saúde como instrumento de
trabalho, tem o papel de estimular e
colaborar diretamente neste processo, seja na
sua prática cotidiana junto a população e/ou
líderes comunitários, ou atuando diretamente
em fóruns específicos (associações de
moradores, conselho municipal de saúde,
conferências de saúde). A reorganização dos
serviços de saúde, tendo como seu objeto a
produção do cuidado e significando um
processo de trabalho usuário centrado,
acolhedor e capaz de produzir vínculos tem
sido luta constante de alguns profissionais de
saúde.
O vínculo dos usuários com a equipe
tendo a responsabilização desta pra com o
cuidado, cria referências seguras e, sobre
tudo, a forte idéia de empoderamento dos
usuários, que se dá por processos de
aprendizagem de como se cuidar e também
processos de subjetivação que fazem com
que eles se sintam com condições
competentes e aptos a se cuidar.16
Algumas ações poderão colaboram na
instrumentalização da população para o
exercício do controle social, e poderão
fortalecer o enfermeiro em relação à sua
prática rumo ao SUS. Dentre elas está a
preocupação da capacitação dos conselheiros,
a implantação de conselhos locais de saúde, a
implantação de um serviço de ouvidoria e
melhorias do sistema de informação entre
conselheiros e comunidade.13
1. Pires D. Reestruturação produtiva e
trabalho em saúde no Brasil. São Paulo:
Confederação Nacional dos Trabalhadores
em Seguridade Social;1998.
2. Ministério da Saúde (BR). O SUS e o
controle social: guia de referencias para os
conselheiros
municipais.
Brasília:
O
Ministério;1998.
3. Brasil, Ministério da Saúde. Lei Orgânica
da Saúde. 2a ed. Brasília: Assessoria de
Comunicação Social;1991.
4. Associação Brasileira de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva. Incentivo à participação
popular e controle social em saúde, Relatório
Final Movimento e Saúde. Rio de Janeiro:
ABRASCO; 1993.
5. Cortes SMV. Participação na área da saúde:
o conceito, suas origens e seu papel em
diferentes projetos de reforma do Estado.
Saúde. 1996;1:51-69.
6. Valla VV. Sobre a participação popular:
uma questão de perspectiva. Cad. Saúde
Pública 1998;14,2:7-18.
7. Gerschman SA. A democracia inclusiva:
um estudo de reforma sanitária brasileira. Rio
de Janeiro: Fiocruz;1995.
8. Ramos CL. Conselhos de saúde e controle
social. In: Política de Saúde: o público e o
privado. Rio de Janeiro: Fiocruz;1996.
9. Dallari SG, et al. O direito à saúde na visão
de um conselho municipal de saúde. Cad.
Saúde Pública 1996;12,4:531-540.
10. Pires D. A estrutura objetiva do trabalho
em saúde. In: Leopardi MT. Processo de
trabalho
em
saúde:
organização e
subjetividade. Florianópolis: Papalivros;
1999.
11. Bravermann H. O trabalho e o capital
monopolista: a degradação do trabalho no
século XX. 3a ed. Rio de Janeiro:
Zahar;1981.
12. Leopardi MT, Gelcecke, FL, Ramos FRS.
Cuidado: objeto de trabalho ou objeto
epistemiológico da enfermagem. Texto
Contexto Enferm. 2001 Jan-Abr;10(1):35-49.
13. Wendhausen AO. Duplo sentido do
controle
social:
(des)caminhos
da participação em saúde. Itajaí: UNIVALI;
2002.
14. Moraes, JJ de O. O direito à saúde. Saúde
em debate. 1996;51:22-29.
15. Kuenzer AZ. Para estudar o trabalho
como princípio educativo na universidade:
categoria teórico metodológica. Curitiba;
1992 (Concurso de Prof. Titular- UFPR.).
40
16. Franco TB, Merhy EE. A produção
imaginária da demanda e o processo de
trabalho em saúde. In Pinheiro, R, Mattos, R.
A construção social da demanda: direito à
saúde, trabalho em equipe, participação em
espaços
públicos.
Rio
de
Janeiro:
CEPESC/UERJ; 2005.
41
MERCADO DE TRABALHO DE NUTRICIONISTAS EGRESSOS DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA: EMPREGO, DESEMPREGO,
JORNADA DE TRABALHO E SALÁRIO [Labor market for graduate nutritionists
from Santa Catarina Federal University: employment, unemployment, working hours
and salary]
Francisco de Assis Guedes de Vasconcelos1; Camila Elizandra Rossi2; Emilaura Alves2
Resumo: Este artigo apresenta os resultados de investigação transversal descritiva sobre o mercado de
trabalho de nutricionistas egressos da Universidade Federal de Santa Catarina. A metodologia
consistiu na aplicação de um questionário auto-resposta, o qual foi remetido aos egressos via Correios,
endereços eletrônicos e fax. Os resultados demonstram que 84,9% dos nutricionistas atuam na
profissão; 67,6% possuem apenas um emprego e 81,1% vinculam-se às instituições como empregados.
Em relação à jornada de trabalho, 60,4% trabalham acima de 30 horas semanais (média de 34,9 ±
13,0 horas/semana). A média salarial foi 7,4 salários mínimos para uma jornada semanal média de 35
horas.
Palavras-chave: mercado de trabalho, nutricionista, perfil profissional do nutricionista.
Abstract: This article presents the descriptive and cross-sectional investigation results about the labor
market for graduate nutritionists from Santa Catarina Federal University. The methodology involved
applying a self-completion questionnaire, sent to the nutritionists through mail, electronic addresses
and fax. The results show that 84.9% of the nutritionists practice professionally; 67.6% possessing a
single job and 81.1% being linked to the institutions as employees. With regard to working hours,
60.4% work more than 30 hours per week (average of 34.9 ± 13.0 hours/week). The average salary
was 7.4 times the minimum wage for an average 35-hour weeks’ work.
Keywords: labor market, nutritionist, nutritionist’s professional profile.
Introdução
No Brasil, a profissão de nutricionista
surgiu há cerca de sessenta e seis anos,
quando, em 1939, foi implantado o primeiro
Curso de Nutrição do país.1-3 Àquela época,
frente à tortuosa tarefa de construção da
nacionalidade brasileira e de implantação das
bases de uma sociedade capitalista urbanoindustrial, o principal desafio que se colocava
a este profissional era a superação do perfil
epidemiológico nutricional, caracterizado,
sobretudo pelas doenças
carenciais
(desnutrição
energético
protéica,
hipovitaminose A, anemia ferropriva, etc.),
associadas às condições de pobreza, de
fome, de desigualdades regionais.4
Nas duas primeiras décadas de
existência do nutricionista (1940-1950), o
mercado de trabalho concentrou-se em duas
áreas de atuação: Nutrição Clínica e
__________________
Alimentação Coletiva. A Nutrição Clínica
caracterizava-se por ações de caráter
individual, em hospitais públicos e privados,
tendo como base a assistência dietoterápica
(o alimento como agente de tratamento). A
Alimentação Coletiva, por sua vez, voltavase ao desenvolvimento de ações de
administração de serviços de alimentação de
coletividades sadias e enfermas de
instituições públicas e privadas.4,5
Nas duas décadas seguintes (19601970), às duas primeiras áreas agregaram-se
mais duas: Nutrição em Saúde Coletiva e
Ensino
da
Nutrição,
ampliando
consideravelmente o mercado de trabalho do
nutricionista. A Nutrição em Saúde Coletiva
voltava-se às ações de caráter coletivo,
visando à garantia de produção e consumo de
alimentos adequados e acessíveis a todos os
indivíduos da sociedade.
1
Professor titular do Departamento de Nutrição/CCS/UFSC. E-mail: [email protected]
Nutricionistas egressas do Curso de Graduação em Nutrição/CCS/UFSC, bolsistas do Programa Institucional
de Bolsas de Iniciação Científica – PIBIC/CNPq/BIP/UFSC.
2
43
Vasconcelos, F. de A. G. et al.
Na área de Ensino caberia ao nutricionista o
ensino de disciplinas de Nutrição nos Cursos
de Graduação em Nutrição e outros da área
de Saúde e afins.4,5
Nos últimos vinte e cinco anos,
sobretudo a partir de 1996, com a instituição
da nova Lei de Diretrizes e Base da
Educação (LDB), observou-se uma intensa
expansão no número de Cursos de Graduação
em Nutrição.4,6-8 Segundo dados do Conselho
Federal de Nutricionistas (CFN), até outubro
de 2005 existiam 262 Cursos de Nutrição no
país.9 Por conseqüência, dados do CFN
apontam um efetivo de 37.238 nutricionistas
registrados, até 30 de março de 2005, nos
distintos conselhos regionais.10
Esta expansão do número de cursos
e, conseqüentemente de nutricionistas no
país, têm propiciado a ampliação e a
diversificação do mercado de trabalho,
provocando alterações nas condições de
trabalho. Este contexto tem provocado o
debate das distintas entidades da categoria
(escolas, associações científicas, conselhos
profissionais e sindicatos)11, bem como
suscitado a realização de investigações que
buscam retratar a realidade da atuação e das
condições de trabalho do nutricionista.2,7,12-20
O presente artigo refere-se aos
resultados de um estudo mais amplo que
procurou traçar um perfil quanti-qualitativo
da atuação do universo de egressos do Curso
de Nutrição da UFSC, visando à criação de
subsídios que possam contribuir para a
melhoria do processo de ensino de graduação
e pós-graduação em Nutrição. Este artigo
descreve aspectos relacionados à situação
profissional
(índices
de
emprego,
desemprego e abandono da profissão), à
jornada de trabalho e aos níveis salariais dos
nutricionistas egressos da UFSC, no período
de dezembro de 1983 a fevereiro de 2000.
Ressalta-se que o Curso de Nutrição da
UFSC foi criado em 10 de agosto de 1979 e
implantado no primeiro semestre de 1980. A
primeira turma de egressos colou grau em
dezembro de 1983. Até fevereiro de 2000,
343 nutricionistas haviam colado grau. Até
fevereiro de 2005, ao completar 25 anos de
implantação, vinte e duas turmas haviam
colado grau, totalizando 509 nutricionistas
egressos da UFSC.7,8,16,19
Método
Realizou-se
estudo
transversal
descritivo,
cujos
procedimentos
metodológicos
iniciaram-se
com
o
levantamento dos endereços residenciais e
telefônicos do universo de nutricionistas
egressos da UFSC, ao longo de dezembro de
1983 a fevereiro de 2000. Recorreu-se às
listagens de endereços dos profissionais
cadastrados no Conselho Regional de
Nutricionistas (CRN-2), na Associação
Catarinense de Nutrição (ACAN) e nas
malas-diretas de eventos organizados pelo
Departamento de Nutrição da UFSC. Dispôsse também da relação de assinantes fornecida
pelas Telecomunicações de Santa Catarina
S.A. Ao final, localizaram-se 296 (86,3%)
endereços.
Não foram localizados os
endereços de 47 (13,7%) egressos. Esses
resultados são semelhantes aos de BOOG et
al.12 sobre os egressos da Pontifícia
Universidade
Católica
de
Campinas
(PUCCAMP), no qual 15,1% dos endereços
não foram localizados.
Aplicou-se um questionário autoresposta, desenhado especificamente para
atender aos objetivos da pesquisa. A
principal via de remessa do questionário foi o
serviço de Correios. Utilizou-se também
endereço eletrônico (e-mail), fax e contato
pessoal para entrega dos questionários. As
informações foram processadas no Microsoft
Access 97. As variáveis foram analisadas a
partir da distribuição de freqüência,
acompanhada de cálculos de medidas de
tendência central e dispersão (médias e
desvios-padrão). Neste artigo apresentam-se
os resultados relativos aos índices de
emprego, desemprego e abandono da
profissão; número de empregos por
profissional; vínculos empregatícios e cargos
ocupados; jornada de trabalho e níveis
salariais, incluindo nível salarial médio em
cada área de atuação profissional (Ensino,
Nutrição Clínica, Nutrição em Saúde
Coletiva e Alimentação Coletiva).
43
Em relação aos índices de emprego e
desemprego, considerou-se empregado o
profissional que desempenhava atividades
remuneradas na área da Nutrição no
momento da pesquisa e desempregado aquele
que não as exercia, mas estava à procura de
emprego na área. Designaram-se vínculo
empregatício quatro categorias de relações
trabalho:
empregados,
empregadores,
voluntários e/ou autônomos. O cargo designa
a função específica do profissional junto ao
órgão em que trabalha. Para especificar
vínculo empregatício e cargo ocupado foi
necessário estabelecer um emprego principal
nos casos em que o profissional possuía mais
de um emprego. Sendo assim, considerou-se
emprego principal aquele de maior carga
horária semanal e/ou de maior remuneração
salarial e emprego secundário aquele de
menor carga horária e/ou de menor
remuneração salarial. Quanto à jornada de
trabalho, considerou-se o total de horas
trabalhadas semanalmente, sendo somadas as
cargas horárias quando houvesse mais de um
emprego.
Em relação à variável nível
salarial, os dados são apresentados em faixas
salariais, tomando-se como referência o valor
do salário mínimo vigente em agosto de
2001, igual a R$ 180,00 (cento e oitenta
reais).
O protocolo de pesquisa foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da UFSC. Um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido foi
assinado pelos nutricionistas participantes da
investigação, garantindo-se o sigilo e o
anonimato das informações obtidas.
Resultados e discussão
Retornaram
respondidos
131
questionários, perfazendo um índice de
44,2% de adesão à pesquisa. Esse resultado
assemelha-se aos encontrados em estudos
desta
natureza
realizados
com
12,13,18,20
nutricionistas.
Índices de emprego,
abandono da profissão
desemprego
e
De acordo com a tabela 1, verificouse que 84,7% dos egressos encontravam-se
empregados e exercendo a profissão de
nutricionista. Apenas 4,6% encontravam-se
desempregados, destacando-se o percentual
de abando da prática profissional (6,9%).
BOOG et al.12, a respeito dos egressos da
PUCCAMP, encontraram um percentual
inferior de desempregados (2,4%), enquanto
PRADO & ABREU15, entre os nutricionistas
residentes no Estado do Rio de Janeiro,
encontraram índices mais elevados de
desemprego (13,2%). Ressalta-se que o
percentual de desemprego encontrado
apresentou-se bem inferior aos índices do
período, divulgados pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE) (10% da
população ativa) e pelo Departamento
Intersindical de Estatística e Estudos Sócioeconômicos (DIEESE) (20% em algumas
metrópoles brasileiras).21-23
Tabela 1. Distribuição dos nutricionistas egressos da UFSC de acordo com sua situação
profissional - Florianópolis, agosto de 2001.
Situação profissional
Empregado
Abandonou a profissão
Desempregado
Nunca exerceu a profissão
TOTAL
N
111
9
6
5
131
Dentre os motivos de abandono
alegados, destacam-se a baixa remuneração
(44%), o zelo à família (22%), a não
identificação com a profissão (22,2%) e a
%
84,7
6,9
4,6
3,8
100,0
falta de emprego (11,1%). A maioria
daqueles que nunca exerceram a profissão
(60%), ingressaram na pós-graduação
imediatamente após o término do curso de
44
graduação, justificando que nunca tenham
trabalhado. Houve apenas um caso (20%) de
dedicação imediata à família e outro (20%)
de insegurança para o exercício da profissão.
Em relação ao número de empregos
dos 111 que exercem a profissão, 75 (67,6%)
possuem apenas um emprego, 25 (22,5%)
possuem dois empregos e 11 (9,9%) possuem
três. Este achado assemelha-se ao de Prado &
Abreu15, onde 62,3% dos nutricionistas
estudados possuíam apenas um emprego.
Quanto ao vínculo do principal emprego
exercido, 81,1% são empregados, 11,7% são
autônomos, 4,5% são empregadores, 0,9% é
voluntário e 1,8% não responderam. Os
empregadores atuam como gerentes ou
administradores comerciais de empresas,
destacando-se a venda de carnes exóticas,
panificados e refeições prontas. No emprego
secundário, entre os 36 egressos que possuem
mais de um emprego, 63,9% são autônomos,
27,7% são empregados, 5,5% são
empregadores e 2,7% é voluntário. Ainda em
seus empregos secundários, a maioria dos
autônomos atua em consultórios clínicos,
enquanto a maioria dos empregados atua
como docentes. Em relação ao cargo ocupado
no emprego principal, 55,0% dos egressos
atuam como nutricionistas, 19,8% como
docentes e os demais desempenham variados
cargos,
tais
como
administradores,
assessores, empresários, fiscais sanitários,
gerentes,
representantes
de
vendas,
responsáveis técnicos e supervisores
comerciais.
Jornada de trabalho e níveis salariais
Verificou-se que a maioria dos
egressos trabalha semanalmente até 40 horas
(69,4%), destacando-se o percentual de
nutricionistas trabalhando com jornada
semanal superior a 40 horas (25,2%) (Tabela
2). A média de jornada de trabalho perfaz um
total de 35 ± 12,5 horas semanais.
GAMBARDELLA et al.18 observaram que
88,7% dos egressos da USP trabalhavam 40
horas ou mais por semana, índice superior ao
encontrado entre os egressos da UFSC.
Tabela 2. Distribuição da jornada semanal de trabalho dos nutricionistas egressos da
UFSC. Florianópolis, agosto de 2001.
Jornada semanal (horas)
< 10
10 ├– 20
20 ├–30
30 ├– 40
> 40
Não responderam
N
9
7
22
39
28
6
%
8,1
6,3
19,8
35,2
25,2
5,4
% acumulado
8,1
14,4
34,2
69,4
94,6
100,0
TOTAL
111
100,0
---
A média salarial encontrada foi de
R$ 1.311,93, correspondente a 7,3 ± 4,3
salários mínimos. Resultado semelhante
também foi encontrado por Boog et al.13
entre os egressos da PUCCAMP, onde se
verificou uma faixa salarial média entre 6 e 8
salários mínimos mensais. Na tabela 3
apresenta-se a distribuição dos níveis
salariais encontrados, onde se observa que a
maioria recebe menos de 10 salários mínimos
mensais (66,7%). Em estudo anterior
realizado em Florianópolis, os resultados
mostraram-se semelhantes, uma vez que 65%
dos nutricionistas investigados ganhavam
menos de 10 salários mínimos.16
Além disso, observa-se que esses
resultados destoam com a reivindicação de
um piso salarial de 10 salários mínimos para
uma jornada de trabalho de 30 horas
semanais, com proporcionalidade salarial à
jornada que ultrapasse este limite, aspirada
pelas entidades da categoria profissional em
45
meados da década de 1980.16 Prado &
Abreu15 verificaram que a carga horária
média de trabalho dos nutricionistas do
Estado do Rio de Janeiro totalizava 36,8
horas semanais, com remuneração média de
7,5
salários
mínimos,
demonstrando
semelhança aos valores observados entre os
egressos da UFSC.
Tabela 3. Distribuição dos nutricionistas egressos da UFSC de acordo com a faixa
salarial. Florianópolis, agosto de 2001.
Faixa salarial (salário mínimo)
< 3
3 ├– 5
5 ├– 10
10├– 15
15
Não responderam
TOTAL
N
9
23
42
15
7
15
111
Observou-se
entre
os
75
nutricionistas que possuem apenas um
emprego uma média salarial de 7,8 ± 4,6
salários mínimos. Entre os 36 que possuem
mais de um emprego, a média salarial
encontra-se na faixa dos 6,4 ± 3,0 salários
mínimos. Ou seja, os nutricionistas com
apenas um emprego possuem rendimentos
mensais médios superiores aos que possuem
mais de um emprego.
Por fim, observaram-se os maiores
índices salariais na área de Ensino. As áreas
da Alimentação Coletiva, Nutrição Clínica e
Nutrição em Saúde Coletiva revelam níveis
salariais
semelhantes,
correspondendo
aproximadamente a uma média de 3,3
salários mínimos mensais. Boog et al.13
também não detectaram diferenças salariais
importantes entre as distintas áreas de
atuação do nutricionista.
Conclusão
Os resultados indicaram um baixo
índice de desemprego entre os nutricionistas
quando comparado aos índices encontrados
pelo IBGE e DIEESE entre a classe
trabalhadora em geral. A maioria dos
profissionais encontra-se empregada e
vincula-se à instituição onde trabalha como
nutricionista. A maioria dos egressos possui
apenas um emprego, recebendo remuneração
salarial superior a dos egressos com mais de
um vínculo empregatício. A área de Ensino
%
8,1
20,7
37,9
13,5
6,3
13,5
100,0
% acumulado
8,1
28,8
66,7
80,2
86,5
100,0
---
revela-se como a que melhor remunera,
enquanto as áreas de Alimentação Coletiva,
Nutrição Clínica e Nutrição em Saúde
Coletiva não demonstram diferenças salariais
importantes. Apesar disso, a remuneração
salarial média não atende às reivindicações
da categoria profissional.
Em relação aos índices de adesão à
pesquisa, cabe apontar as limitações da
presente investigação, embora o percentual
de adesão obtido tenha sido semelhante aos
de outros estudos realizados no país. Sendo
assim, é preciso ressaltar que a generalização
dos resultados da presente investigação para
o universo dos nutricionistas egressos da
UFSC, no período analisado, deve ser feita
com bastante cautela.
Enfim, a realização de investigações
sobre perfil profissional e mercado de
trabalho revela-se de grande importância.
Para o campo da formação acadêmica, os
resultados destes estudos poderão direcionar
a formulação de propostas visando à
melhoria do ensino de graduação e pósgraduação em Nutrição no país. Para o
campo da atuação profissional, estudos desta
natureza revelam-se não menos essenciais,
uma vez que podem captar a dinâmica do
processo de atuação do nutricionista na
sociedade brasileira e, por conseqüência,
sinalizar aos profissionais as atuais condições
e as novas tendências e exigências do
mercado de trabalho.
46
1. ASBRAN (Associação Brasileira de
Nutrição). Histórico do Nutricionista no
Brasil - 1939 a 1989: coletânea de
depoimentos e documentos. São Paulo:
Ateneu, 1991.444 p.
2. Bosi MLM. Profissionalização e
conhecimento: a Nutrição em questão.
São Paulo: Hucitec, 1996.205 p.
3. Vasconcelos FAG. Fome, eugenia e
constituição do campo da nutrição em
Pernambuco: uma análise de Gilberto
Freyre, Josué de Castro e Nelson Chaves.
História, Ciências, Saúde – Manguinhos,
Rio de Janeiro,2001; VIII (2):315-339.
4. Vasconcelos FAG. O nutricionista no
Brasil: uma análise histórica, Revista de
Nutrição, Campinas, 2002;5(2):127-138.
5. Ypiranga L, Gil MF. Formação
Profissional do Nutricionista: Por que
Mudar? In: Cunha DTO, Ypiranga L, Gil
MF. (Orgs.). II Seminário Nacional sobre
o Ensino de Nutrição. Goiânia:
FEBRAN, 1989;214:p.20-36.
6. Calado CLA. A Nova LDB e o Curso de
Nutrição. Jornal do Conselho Federal de
Nutricionistas
(CFN),
Brasília,2000;2(6):5.
7. Alves E, Rossi CE, Vasconcelos FAG.
Nutricionistas egressos da Universidade
Federal de Santa Catarina: áreas de
atuação, distribuição geográfica, índices
de pós-graduação e de filiação aos órgãos
de classe. Revista de Nutrição,
Campinas,2003:16(3);p.295-304.
8. Vasconcelos FAG, Rossi CE, Costa M.
Evolução Histórica do Nutricionista em
Santa Catarina (1980 – 2003). Revista
Ciências
da
Saúde,
Florianópolis,2005;24(1/2) (in press).
9. Calado CLA. A Relação de endereços dos
Cursos de Nutrição no Brasil–outubro
2005. [online]. Disponível URL:
http://www.cfn.org.br/inicial/escolas_nutr
icao_outubro.doc.
[capturado
em
3/11/2005].
10.
CFN
(Conselho
Federal
de
Nutricionistas). Quadro estatístico do 1º
trimestre/2005
(1º/01/2005
a
31/03/2005).
[online].
Disponível:
http://www.cfn.org.br/variavel/ destaque
/estatísticoxls.
[capturado
em
03/11/2005].
11.
CFN
(Conselho
Federal
de
Nutricionistas). 31 de agosto – Dia do
Nutricionista. Revista CFN, Brasília,
2001;2(4):p.9-12.
12. Boog MCF, Rodrigues KRM, Silva SMF.
Situação profissional dos nutricionistas
egressos da PUCCAMP I. Áreas de
atuação, estabilidade, abandono da
profissão, desemprego. Revista de
Nutrição
da
PUCCAMP,
Campinas,1988;1(2):p.139-52.
13. Boog MCF, Rodrigues KRM, Silva SMF.
Situação profissional dos nutricionistas
egressos da PUCCAMP II. Relações
hierárquicas,
atuação
profissional,
avaliação
da
formação
recebida,
percepção de si como profissional da
saúde, atualização e filiação a entidades
profissionais. Revista de Nutrição da
PUCCAMP, Campinas,1989;2(1):p.55 87.
14. Rotemberg S, Prado SD. Nutricionistas:
quem somos? Revista de Nutrição da
PUCCAMP,
Campinas,
1991;4(1/
2):p.40-64.
15. Prado SD, Abreu MSD. Nutricionista:
onde trabalha? Quais suas condições de
trabalho? Revista de Nutrição da
PUCCAMP,
Campinas,1991;4(1/
2):p.65-91.
16. Vasconcelos FAG. Um perfil do
nutricionista em Florianópolis - Santa
Catarina. Revista de Ciências da Saúde,
Florianópolis,1991;10(1/2):p.73-86.
17.
Viana SV. Nutrição, trabalho e
sociedade. São Paulo: HUCITEC,
1996.167p.
18. Gambardella AMD, Ferreira CF, Frutoso
MFP. Situação profissional de egressos
de um curso de Nutrição. Revista de
Nutrição
da
PUCCAMP,
Campinas,2000;13(1):p.37-40.
19. Alves E, Rossi CE, Vasconcelos FAG.
Nutricionistas egressos da UFSC: Uma
caracterização
preliminar.
Revista
Ciências
da
Saúde,
Florianópolis,2001;20(1/2):p.42-48.
47
20. Costa NSC. Repensando a formação
acadêmica e a atuação profissional do
nutricionista: um estudo com egressos da
Universidade Federal de Goiás (UFG).
Revista de Nutrição da PUCCAMP,
Campinas,1996;9(2):p.154-177.
21. DEPARTAMENTO INTERSINDICAL
DE ESTATÍSTICA E ESTUDOS
SÓCIO-ECONÔMICOS. Elementos para
compreender a controvérsia sobre as
taxas de desemprego no Brasil. [online].
Disponível
URL:
http://www.dieese.org.br/ped/
pedxpme.html. 2001. [capturado em
24/03/ 2001].
22. Dias AB. Desemprego e exclusão no
Brasil: uma pequena reflexão sobre
margens para sua redução. [online].
Disponível
URL:
http:
//www.fundaj.gov.br/docs / text / abd1099.html. 2001. [capturado em 15/ 02/
2001].
23. SEADE (FUNDAÇÃO DE SISTEMA
ESTADUAL
DE
ANÁLISE
DE
DADOS). O mercado de trabalho na
região metropolitana de São Paulo em
2000. [online]. Disponível URL: http :
//www.seade.gov.br/cgi-bin/pedmv98/
trataopest.ksn
?tipo=%2
Fanua100.
[capturado
em
03/04/
2001].
48
Pereima, R.S. M.R.; Cartana, M.R. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 25 n.2, p. 49-55, jul./dez. 2006
PROJETO ESCOLA - HEMOSC: NA BUSCA DA QUALIDADE DO SANGUE E DA
SAÚDE PARA TODOS [SCHOOL PROJECT – HEMOSC: SEARCHING FOR
EVERYBODY’S BLOOD QUALITY AND HEALTH]
Rosane Suely May Rodrigues Pereima1; Maria do Horto F. Cartana2
Resumo: A doação de sangue é um ato de solidariedade, cidadania e manutenção da vida. O Projeto
Escola, desenvolvido pelo Setor de Captação de Doadores do Centro de Hematologia e Hemoterapia
do Estado de Santa Catarina – HEMOSC, surgiu para desmistificar preconceitos e tabus sobre a
doação, sensibilizar e educar jovens para “formar” futuros doadores ou multiplicadores da doação de
sangue. Iniciou-se em 1996, envolvendo, até o final de 2005, mais de 60.400 alunos de escolas da
Grande Florianópolis. Por meio deste projeto desenvolvem-se palestras sobre a doação de sangue,
envolvendo a comunidade para torná-la co-responsável pela doação. Esta atividade contribui para a
saúde da sociedade, segurança e qualidade do sangue a ser transfundido.
Palavras-chave: saúde, educação, doadores de sangue.
Abstract: Blood donation is an act of solidarity, citizenship and life maintenance. The School Project
developed by the Donators Recruitment Department of Hematology and the Hemotherapy Center of
the State of Santa Catarina – HEMOSC come into existence in order to modify prejudices and taboos
regarding donation; to sensibilize and to educate young people to become future donators or
multipliers of blood donation. It began in 1996 and it has involved until the end of 2005 more than
60.400 students from schools of Florianópolis and surrounding cities. Presentation has developed
related to blood donation and involved the community to become responsible for donation. It has
contributed for the health of society, security and the quality of the blood to be transfused.
Keywords: health, education, blood donators.
Introdução
A VIII Conferência Nacional de
Saúde1 preconiza a educação como um dos
fatores condicionantes e determinantes da
saúde. Com o conceito ampliado de saúde
torna-se fundamental o acesso da população
às informações. Dessa forma, o Projeto
Escola (PE) é uma estratégia, por meio de
ações sócio-educativas, para facilitar a
socialização das informações referentes à
doação de sangue e aos assuntos relacionados
a esta temática. Este projeto contribui para o
processo de “formação” ético-política dos
jovens, buscando a conquista de futuros
doadores e/ou multiplicadores da doação de
sangue.
O artigo 196 da Constituição Federal
de 19882 declara a saúde como direito de
todos e dever do Estado, garantindo a
elaboração e execução de políticas sociais e
econômicas a fim de diminuir o risco de
__________________
doenças, facilitando o acesso universal e
igualitário às ações e serviços de saúde. E
ainda, conforme o 2º. parágrafo do artigo 2º
da Lei Orgânica da Saúde – LOS, no.
8.080/903, “o dever do Estado não exclui o
das pessoas, da família, das empresas e da
sociedade.” Neste sentido, profissionais de
Serviço Social do Setor de Captação de
Doadores do HEMOSC desenvolvem o PE, a
fim de contribuir para a qualidade do sangue
a ser transfundido e, dessa forma, para a
saúde da sociedade.
Neste projeto, não somente alunos são
envolvidos, mas toda a comunidade escolar
na discussão sobre a doação de sangue e sua
participação nesse processo. Além de alunos,
são incentivados diretores, professores,
funcionários e pais, para a doação de sangue
e consequentemente, para o exercício da
cidadania, refletindo sobre direitos e deveres
no que diz respeito à doação de sangue.
1
Assistente Social do Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina - HEMOSC; Professora
Substituta do Departamento de Serviço Social da UFSC.
2
Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da UFSC; Coordenadora do Curso de Enfermagem da
UFSC. E-mail: [email protected]
49
Compreendendo
a
doadores de sangue
necessidade
de
Entre as múltiplas necessidades de
saúde pública está a do sangue humano.
Apesar dos avanços da ciência, ainda não foi
encontrado um substituto para esse
componente.
Sendo
um
elemento
fundamental à vida, é preciso manter um
estoque desse material biológico que
eventualmente possa ser utilizado por todos.
Como conseguir doadores para uma reserva
suficiente, tem sido um desafio para o
HEMOSC. Assim, surge a necessidade de
sensibilização e motivação da sociedade para
a doação voluntária que por meio do PE cria
uma ligação entre Educação e a Saúde.
Historicamente a doação de sangue
tem sido acompanhada de preconceitos e
tabus para explicar e justificar a falta de
compromisso da sociedade com a doação de
sangue. Mesmo com todas as facilidades de
informação e comunicação da atualidade,
ainda existem muitos mitos, gerando
desconhecimento e equívocos sobre a doação
de sangue.
Por outro lado, a história da
hemoterapia4 está ligada às grandes guerras
mundiais que contribuíram para a expansão
dos serviços hemoterápicos. Sabe-se que nos
países mais desenvolvidos a doação
voluntária responde a quase totalidade das
doações de sangue.
No Brasil, muito deve ser feito para
desmistificar preconceitos e tabus em relação
a esse tema e, então, mudar essa cultura.
Uma dessas possibilidades configura-se no
trabalho de conscientização e sensibilização
de jovens para a doação de sangue como ato
de solidariedade, cidadania e preservação da
vida humana. Entende-se que os jovens de
hoje serão os “futuros doadores de sangue”.
E foi com a intenção de contribuir para a
transformação da cultura sobre a doação de
sangue, inicialmente na Grande Florianópolis
e, posteriormente em todo o Estado de Santa
Catarina, que foi criado o Projeto Escola do
HEMOSC.
A doação de sangue se inclui na
saúde, um dos temas transversais abordados
pelos Parâmetros Curriculares Nacionais5.
Estes advogam o compromisso com a
construção da cidadania que requer uma
prática educacional propícia à compreensão
da realidade social e dos direitos e
responsabilidades em relação à vida pessoal,
coletiva e ambiental. Correspondem a
questões importantes, urgentes e presentes no
cotidiano, configurando-se em um desafio às
escolas.
Um dos objetivos propostos pelos
Parâmetros Curriculares Nacionais é
justamente provocar no aluno do ensino
fundamental o conhecimento e o cuidado do
próprio corpo, a valorização de hábitos
saudáveis como um dos aspectos básicos
inerentes à qualidade de vida para que possa
agir com responsabilidade em relação à sua
saúde e à saúde coletiva.
Dessa forma, o Projeto Escola em
parceria com a Educação, através da
participação das instituições de ensino,
procura contribuir para a saúde, para o
exercício da cidadania, alertando e
motivando o aluno para o cuidado com seu
corpo e para que compreenda a saúde como
direito e responsabilidade individual e
coletiva. Segundo Radünz6, o homem
compreende que é cidadão quando percebe
que tem direitos e deveres e que como parte
do todo precisa movimentar-se de forma
consciente.
Então, a Educação em Saúde,
proposta pelo projeto em questão, está em
consonância com os objetivos visados pelos
Parâmetros Curriculares Nacionais5 e, dentre
estes, compreender a cidadania como
participação social e política requer atitudes
de solidariedade e de cooperação.
Dessa forma, a busca da educação em
saúde vai ao encontro dos princípios
apresentados pelos Parâmetros Curriculares
Nacionais, incentivados pelo Projeto Escola
do HEMOSC e instituições escolares.
Contextualizando o Projeto Escola
O Ministério da Saúde preconiza que
3 a 5 % da população brasileira se torne
doadora de sangue. Para isso, incentiva
iniciativas voltadas ao desenvolvimento da
Política
Nacional
de
Sangue
e
50
Hemoderivados.7 Um dos objetivos desta
política diz respeito à educação para a doação
de sangue e, nesse sentido, o PE vem sendo
desenvolvido com o objetivo de aumentar o
número de doadores do HEMOSC.
O PE tem aprovação da Fundação de
Apoio ao Hemosc e Cepon- FAHECE, além
da Secretaria Estadual da Saúde e da
Secretaria Estadual da Educação. Originou-se
porque apenas 30% das doações eram
voluntárias e percebia-se a necessidade de
intervir, junto à população catarinense, a fim
de contribuir para a formação de uma cultura
voltada à doação de sangue e, dessa forma,
atuar de forma positiva e propositiva no
processo
de
saúde
da
população.
Este projeto iniciou-se no final de 1996, na
rede pública estadual de ensino de
Florianópolis, com a participação de 5
escolas e 500 alunos. Até o final de 2005,
60.433 alunos de escolas públicas e privadas
da Grande Florianópolis participaram de
atividades do projeto. Atualmente, mais de
120 escolas dessa região estão engajadas ao
projeto,
também
desenvolvido,
gradativamente, pelos hemocentros regionais
da hemorrede pública, ampliando sua
abrangência ao Estado de Santa Catarina.
Na figura 1 é apresentada a evolução
da abrangência do projeto na Grande
Florianópolis:
10000
8642
9000
8000
7590
7975
7000
7336
7329
6351
6000
6051
5000
4589
4040
4000
3000
2000
1000
0
500
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 1. Evolução da abrangência do PE
Diante deste cenário, considera-se de
fundamental importância a continuidade do
projeto, pois vem envolvendo cada vez mais
possíveis doadores, colaborando ao acesso
das informações referentes à doação de
sangue. Este fato é sugerido pela análise do
banco de dados do HEMOSC onde o maior
índice de doadores encontra-se entre 18 e 25
anos, ressaltando que, desde a sua criação, o
projeto tem tido maior participação de alunos
do Ensino Fundamental e Médio.
A análise deste perfil vai ao encontro
a uma pesquisa realizada pela ANVISA em
2003 com não doadores de sangue que revela
que o maior índice desse universo encontrase entre jovens de 20 e 24 anos, o que
incentiva à continuidade do projeto. Na
figura 2 é apresentado o perfil em relação à
faixa etária do doador de sangue do
HEMOSC de Florianópolis.
51
46-65anos
11%
36-45 anos
21%
26-35 anos
32%
18-25 anos
36%
Figura 2. Perfil do doador de sangue do HEMOSC de Florianópolis em relação à faixa etária.
Além da relevância dos dados
apresentados, as doações voluntárias, após a
última década, têm superado o índice das
doações vinculadas aos pacientes. Hoje, 73
% das doações são voluntárias, apresentando
a inversão da pirâmide em 1996, de
aproximadamente 30 %. A execução de
outros
programas
vem
igualmente
interferindo na mudança do perfil das
doações, assim como o PE que contribui para
tornar a população cada vez mais coresponsável pela saúde e manutenção da vida
humana.
Hoje, há adesão de escolas na
participação efetiva da doação de sangue, por
meio de campanhas como gincanas e coletas
externas
(iniciativas provenientes
da
conscientização e compromisso das escolas),
contribuindo
positivamente
para
a
manutenção dos estoques de sangue do
HEMOSC.
A execução do projeto está
direcionada à socialização de um saber de
interesse e de direito de todos. Faz-se
necessária
a
cumplicidade
e
o
comprometimento
da
sociedade,
especialmente de um público em formação.
Conforme Freire8, só há compromisso
quando existe o engajamento dos indivíduos
com a realidade.
Ressalta-se
a
importância
da
participação dos alunos e dos educadores
nesse processo contínuo de “ação-reflexãoação”, processo que leva à busca constante
de novos conhecimentos. Isso permite a
ampliação dos horizontes de todos os
envolvidos, contribuindo para a reflexão e
discussão da saúde da população.
Refletindo sobre a filosofia e metodologia
do projeto
A saúde de uma população revela seu
grau de organização e de educação. Por isso,
considera-se a escola como um espaço
adequado para discussões e reflexões acerca
da doação de sangue, temática que envolve
diversos assuntos relacionados à saúde.
A escola compreende um espaço de
discussão de valores e princípios,
especialmente os ligados à cidadania e à
solidariedade humana. Laville e Dione9 vêem
a escola como uma instituição cuja missão é
a de ensinar, porém transcendendo essa
tarefa, a ponto de oportunizar aos alunos
condições de avaliarem criticamente o
saber oferecido ou mesmo de dar
preferência a um outro saber ou até mesmo
de construir um saber diferente.
Freire10
tem
um
entendimento
semelhante quando afirma que ensinar não é
transferir conhecimento, mas sim possibilitar
a sua produção ou construção.
Entre as múltiplas dimensões e facetas
do processo ensino-aprendizagem, Freire11
em sua maneira de conceber o fenômeno
educativo enfatiza a conscientização. A
elaboração e o desenvolvimento do
conhecimento estão ligados a esse processo
52
que consiste no desenvolvimento crítico da
tomada de consciência.
Ainda, a conscientização não existe
sem a ação-reflexão, ou seja, sem a práxis. É
através desta que o homem se coloca no
mundo ou o transforma. É também pela
práxis que o homem se constrói e chega a ser
sujeito de suas ações, palavras, fazendo-se
presente no mundo, enfim, tomando
consciência de sua historicidade.8 Sendo
assim, Freire8 chama a atenção para o
compromisso histórico do homem, como um
ser situado no mundo: nesse sentido, quanto
mais refletir sobre sua realidade, mais se
conscientiza e mais se compromissará
consigo e com a sociedade.
Adotando
essa
abordagem
sociocultural e acreditando na importância do
engajamento do “ser no mundo”, o PE
assumiu o compromisso de socializar os
conhecimentos relativos à doação de sangue
com a comunidade da qual faz parte. Porém,
não há intenção de que esses conhecimentos
sejam “captados”, ao contrário, que sejam
discutidos, amadurecidos e que, pela reflexão
constante, instalem um conflito, se for o
caso. Propõe-se então que as pessoas criem
seus próprios conceitos, desmistificando
mitos e o próprio tabu relacionado à doação
de sangue.
Apesar
do
fácil
acesso
às
informações, muitos conceitos ainda são
distorcidos, causando equívocos. É possível
que isso se deva ao fato de que o sangue, ao
longo da história, teve sempre forte apelo
emocional, carregando consigo significados
opostos ou extremos: o de vida, pois permite
o provimento de substâncias vitais a todos os
órgãos e o de morte, quando ocorre a sua
falta.
A filosofia que norteia os princípios e
diretrizes do PE identifica-se com o espírito
de conscientização e de compromisso que
caracteriza a proposta de Freire, acreditandose na participação do homem como sujeito na
sociedade, fazendo sua história. O projeto
incorpora, assim, um dos seus pressupostos
básicos, segundo o qual essa participação se
faz na medida de sua conscientização, a qual
implica a co-responsabilidade. Boff12 ressalta
que o caráter ético de uma pessoa é revelado
pelo grau de responsabilidade com o futuro
da vida e da humanidade.
A metodologia adotada para a
implementação do PE fundamenta-se nos
pressupostos referidos acima. Dessa forma, o
projeto é desenvolvido numa perspectiva de
respeito ao ser humano, de igualdade perante
direitos e deveres. Entende-se que a
mediadora desse processo, mesmo detendo o
saber pertinente ao seu objetivo, o qual
deverá ser socializado, não deve ser
considerada diferente do grupo, mas
percebida como facilitadora da socialização
desse saber.
Quanto à metodologia operacional, em
linhas gerais obedece aos seguintes critérios:
inicialmente são contactadas as escolas para
preenchimento de uma ficha de cadastro.
Assim,
os
encontros,
didaticamente
denominados de palestras, são agendados e,
basicamente, constituem-se nas atividades
centrais do projeto. Esses se desenrolam num
contexto de diálogo, de respeito aos valores e
princípios de cada um. Entende-se que,
apesar da heterogeneidade do grupo, há
homogeneidade no que se refere aos direitos
e deveres para todos os cidadãos,
especialmente em relação à coleta e
distribuição do sangue. As palestras ocorrem
em sala de aula ou auditório, para as quais
são utilizados vários recursos pedagógicos
audiovisuais que, além de motivar os alunos,
facilitam a visualização e a compreensão
destes em relação ao ciclo de sangue.
Durante essas atividades, entende-se
que é de suma importância a participação dos
alunos de forma crítica. Isso pode ser
percebido pela maneira como são
encaminhados os questionamentos, os
testemunhos, as sugestões e as avaliações.
Também é possível avaliar que os
conhecimentos não são aprendidos de forma
passiva ou mecânica pelas apresentações de
trabalhos em feiras de ciências. E ainda, nas
visitas que os educandos fazem ao HEMOSC
ou mesmo por meio de outras atividades que
por vezes são realizadas com o auxílio do
professor,
como
produções
textuais,
relatórios, etc. Após os contatos, o desenrolar
das palestras, assim como as diversas ações
realizadas, faz-se o registro das atividades,
53
como por exemplo, o número de alunos
participantes, ficando arquivadas as listas de
presença no Setor de Captação de Doadores
do HEMOSC.
Cabe ainda registrar que cada escola
preenche uma ficha de avaliação, cujos dados
são computados em um relatório de avaliação
específico do PE. As avaliações são
instrumentos valiosos para a continuidade ou
não do projeto, pois permitem constatar o
grau de importância e de necessidade deste
por parte da comunidade escolar e ainda
melhorar sua performance.
Mesmo com as possibilidades de
socialização do conhecimento em saúde
presentes nos dias atuais, faz-se necessária a
elaboração e a execução de programas e
projetos a fim de contribuir para o desafio de
mudança na cultura da sociedade brasileira,
conquistando-a para o engajamento à doação
de sangue.
Dessa forma, profissionais do
HEMOSC desenvolvem o Projeto Escola a
fim de contribuir para a saúde da população
catarinense, discutindo e trocando idéias não
somente sobre a doação especificamente,
mas sobre assuntos correlatos como
sexualidade, drogas, estimulando o cuidado
com a sua saúde, pois esta interfere na saúde
coletiva.
O projeto vem sendo desenvolvido há
dez anos, inclusive com a participação das
primeiras escolas a engajarem-se neste
trabalho, revelando credibilidade ao projeto.
A cada ano novas escolas participam das
atividades referentes ao projeto, com a
elaboração e execução de desdobramentos
pedagógicos como peças teatrais e músicas,
apresentações de trabalhos em amostras
culturais, produções textuais, trabalhos de
artes, visitas ao hemocentro, organização de
gincanas e coletas externas.
O mais gratificante deste projeto é o
encontro com jovens que se mostram
entusiasmados a participarem da doação de
sangue, interessados pelo assunto e
preocupados com a saúde da população. E,
ainda, encontrar no dia-a-dia no HEMOSC,
alunos que participaram das atividades há
alguns anos e que hoje são doadores de
sangue, e destes, muitos realizaram a sua
primeira doação ao completarem 18 anos.
Outros, hoje são professores e, além de serem
doadores
de
sangue,
são
também
multiplicadores da doação.
Cabe ressaltar que é através da
educação, da construção do conhecimento
que a responsabilidade é viável, pois não se é
responsável pelo que não se conhece. Esta
compreensão torna o HEMOSC responsável
pela socialização das informações sobre a
doação de sangue, além das discussões de
assuntos que precedem a compreensão do
ciclo do sangue.
1. VIII Conferência Nacional da Saúde
(BR); 1986.
2. Constituição
Federal
Brasileira.
Artigos 196 a 200; 1988.
3. Lei Orgânica da Saúde no. 8.080;
1990.
4. Junqueira PC. O essencial da
transfusão de sangue. 1ed. São Paulo:
Organização. Andrei; 1979.
5. Ministério da Educação e do
Desporto. Parâmetros Curriculares
Nacionais. Apresentação dos Temas
Transversais e Ética. Vol.8. Brasília;
1997.
6. Radünz R. A formação do cidadão
brasileiro. In: Giron LS, (Org.).
Refletindo a cidadania: Estado e
sociedade no Brasil. Caxias do Sul,
RS: Educs; 2000.
7. Ministério da Saúde (BR). Programa
Nacional de Doação de Sangue. Rio
de Janeiro;1999.
8. Freire P. Educação e mudança. 12.
ed. São Paulo: Paz e Terra; 1986.
9. Laville C, Dionne J. A construção do
saber: manual de metodologia das
pesquisas em ciências humanas. Porto
Alegre: Artes Médicas Sul; Belo
Horizonte: UFMG; 1999.
10. Freire P. Pedagogia da autonomia:
saberes
necessários
à
prática
54
educativa. 13. ed. São Paulo: Paz e
Terra; 1999.
11. Freire P. Conscientização: teoria e
prática da libertação. Uma introdução
ao pensamento de Paulo Freire. 4. ed.
São Paulo: Moraes; 1980.
12. Boff L. Ética e Moral a busca dos
fundamentos. Petrópolis: Editora
Vozes; 2003.
55
Borella, A. P. de O. et al.
OSTEOPOROSE:
TRATAMENTOS
DISPONÍVEIS
[Osteoporosis: presently available treatments]
NA
ATUALIDADE.
Ana Paula de Oliveira Borella1; Carolina Simone de Souza2; Letícia Scherer Koester3
Resumo: Este artigo traz uma revisão atualizada sobre os tratamentos disponíveis para a osteoporose
na pós-menopausa, uma doença que vem crescendo em importância nos últimos tempos. Dentre as
opções terapêuticas, destacam-se os suplementos de cálcio e vitamina D, bem como os agentes
supressores da reabsorção óssea, tais como bifosfonatos, estrogênios, SERMs e calcitonina. É
crescente o interesse no desenvolvimento de agentes anabólicos, merecendo destaque a teriparatida
como a opção mais promissora. O uso das estatinas, tiazidas, ranelato de estrôncio, vitamina K,
hormônio do crescimento e IGF-1 no tratamento da osteoporose ainda é controverso e requer mais
estudos.
Palavras-chave: osteoporose, osteoporose pós-menopausa, terapia, metabolismo.
Abstract: This paper presents an up-to-date revision concerning the available therapies for the
treatment of postmenopausal osteoporosis, a disease that continues growing in importance in the last
times. Among the therapeutic options, we emphasize the supplements of calcium and vitamin D, as
well as bone antiresorptive agents, such as bisphosphonates, estrogen, SERMs and calcitonin. It is
growing the interest in the development of anabolic agents, among which teriparatide deserves
attention as the most promising option. The use of the statins, thiazides, strontium ralenate, vitamin K,
growth hormone and IGF-1 in the treatment of the osteoporosis is still controversial and requests
further studies.
Keywords: osteoporosis, osteoporosis, postmenopausal, terapy, metabolism.
Introdução
A osteoporose é a doença
metabólica mais comum e a principal causa
de fraturas por fragilidade esquelética.1 A
doença é considerada um dos principais
problemas de saúde pública, por sua
prevalência crescente e pela associação a
fraturas vertebrais e de outras localizações,
com graves repercussões clínicas e sociais.2
A palavra osteoporose significa, literalmente,
“porosidade do osso”, e é uma desordem do
organismo em que um ou mais ossos ou
regiões ósseas exibem um decréscimo da
massa óssea por unidade de volume. Por
convenção, é uma anormalidade relacionada
a uma redução quantitativa da massa óssea.3
Estimativas mundiais indicam a
existência de mais de 200 milhões de pessoas
com osteoporose, número que tende a
aumentar com o crescimento da população
idosa do mundo.4
_________________
A
osteoporose
é
predominantemente,
mas
não
exclusivamente, um problema feminino. Este
dado é atribuído ao menor pico de massa
óssea das mulheres, devido ao fato da perda
óssea se iniciar mais cedo, à maior taxa de
perda óssea feminina do que masculina e à
longevidade das mulheres.5 Aos 50 anos de
idade, os riscos de vir a sofrer pelo menos
uma fratura no quadril, coluna vertebral ou
antebraço aproximam-se de 50 % para a
população feminina branca e 20 % para a
masculina branca. As fraturas na coluna
vertebral são as complicações mais comuns
da osteoporose, e estão associadas a taxas
significativas de morbidade e freqüentemente
não recebem atenção clínica.6
Os custos da osteoporose para os
serviços
de
saúde
aumentam
consideravelmente, e há perspectivas de que
possam dobrar em 2050.
1
Acadêmicas do Curso de Farmácia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Professor Adjunto do Departamento de Ciências Farmacêuticas da UFSC. Endereço: Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC), Campus Universitário – Trindade, CCS, CIF, Bloco K, CEP 88.040-900, Florianópolis,
SC, Brasil. E-mail: [email protected]
2
56
Na União Européia, por exemplo, durante o
ano de 2000, foram estimados gastos em
torno de 32 bilhões de euros pelos serviços
de saúde no tratamento direto de pacientes
com fraturas osteoporóticas.4
A disponibilidade de procedimentos
para a realização de um diagnóstico efetivo
da osteoporose (como por exemplo, a
determinação da densidade mineral óssea), e
a existência de um arsenal de fármacos
relativamente seguros, tornam possível o
estabelecimento de intervenções terapêuticas
que previnam ou aliviem as mais severas
conseqüências da osteoporose severa.7 Vale
lembrar que a osteoporose é uma doença
silenciosa, e que sua identificação pode
acontecer tarde demais, na maioria das vezes
mediante a ocorrência de fraturas que
acarretam danos irreversíveis à qualidade de
vida do indivíduo.
O tratamento da osteoporose
estabelecida continua sendo um grande
desafio. O estrogênio e o cálcio, e outras
terapias desenvolvidas, como as calcitoninas
e os bifosfonatos, atuam principalmente
retardando a reabsorção óssea ao invés de
estimulando a formação de osso novo. Por
isso, o principal desafio das pesquisas
futuras neste campo se constitui no
desenvolvimento de agentes que aumentem,
com segurança, a massa óssea.8
Sendo assim, cresce o interesse no
desenvolvimento de compostos capazes de
estimular a formação óssea – para uso
isolado ou em combinação com fármacos
inibidores da reabsorção. Alguns candidatos
incluem o PTH (hormônio paratireoidiano),
o IGF-1 (fator de crescimento da insulina) e
o hormônio do crescimento. O PTH é o mais
promissor desses compostos.9 Além destes,
estão também em desenvolvimento análogos
da Vitamina D, fármacos da classe das
estatinas e várias proteínas morfogenéticas.8
Os possíveis novos agentes
inibidores da reabsorção óssea incluem a
osteoprotegerina – um inibidor fisiológico da
reabsorção óssea que se mostrou promissor
em estudos clínicos preliminares, e as
tiazidas, que exercem pequeno efeito na
redução da perda óssea, podendo ser valiosas
na terapia de combinação.9
Neste contexto, o presente trabalho
traz uma revisão atualizada sobre a
osteoporose com ênfase nas novas
alternativas terapêuticas que podem ser
aliadas à prevenção e/ou ao tratamento desta
doença. Além disso, estudos que comprovem
a eficácia e segurança desses produtos, bem
como a existência ou não de justificativas
para o seu uso, serão abordados.
Remodelagem óssea
Para uma melhor compreensão dos
mecanismos de ação e da justificativa do uso
das diferentes classes terapêuticas no
tratamento e prevenção da osteoporose, fazse necessário o entendimento do processo de
remodelagem óssea, descrito brevemente a
seguir.
O crescimento e desenvolvimento
do osso endocondral são regulados por um
processo chamado modelagem. Trata-se de
um processo contínuo de degradação e
renovação ao qual o osso novo é submetido e
que se estende por toda a vida. Depois que o
crescimento linear cessa e atinge-se a massa
óssea máxima, a remodelagem torna-se a via
final comum pela qual a massa de osso é
ajustada na vida adulta.8
O processo de remodelagem
envolve a atividade dos osteoblastos, que
secretam nova matriz óssea, e os
osteoclastos, que a degradam. Ao atuarem
em conjunto, esses dois tipos de células
formam a unidade multicelular básica (BMU,
Basic Multicellular Unit)9, que estão
distribuídas por todo o esqueleto, de forma
independente. Além disso, a renovação do
cálcio e fosfato e as ações de uma variedade
de citocinas e diversos hormônios, como o
paratormônio
(PTH,
hormônio
paratireoidiano), a família da vitamina D, o
hormônio do crescimento, os esteróides e a
calcitonina9, são imprescindíveis para o
processo de remodelagem.
A remodelagem não causaria
alteração visível na massa óssea se a
substituição do osso reabsorvido fosse igual à
57
quantidade removida. Todavia, pequenas
falhas persistem no osso no final de cada
ciclo, o que reflete certa ineficiência na
dinâmica
da
remodelagem.
Como
conseqüência, o acúmulo vitalício das falhas
da remodelagem dá origem ao fenômeno
bem documentado da perda óssea relacionada
com a idade, um processo que começa
imediatamente
após
a
parada
do
crescimento.8
A dieta, os fármacos e os fatores
físicos (exercício, sobrecarga) também
afetam a remodelagem. A perda de osso – 0,5
a 1,0 % ao ano – começa no grupo etário de
35-40 anos em ambos os sexos. A velocidade
aumenta em até 10 vezes durante a
menopausa nas mulheres (ou com a castração
nos homens) e, a seguir, mantém-se
gradualmente em 1 a 3 % ao ano. A perda
durante a menopausa resulta do aumento da
atividade
dos
osteoclastos,
afetando
principalmente o osso trabecular. A perda
posterior observada em ambos os sexos com
o avanço da idade é decorrente de uma
redução do número de osteoblastos, que afeta
principalmente o osso cortical.9
Agentes supressores da reabsorção
Sais de Cálcio
O suprimento de cálcio na dieta é
um fator limitante para o crescimento e
manutenção do osso, além de ser um
nutriente necessário para a prevenção e
tratamento da osteoporose.5 A suplementação
de cálcio diminui lentamente a perda óssea,
especialmente em mulheres idosas em que a
dieta não supre as necessidades diárias deste
elemento.2 Os efeitos do cálcio são
melhorados quando ele é usado associado a
outros medicamentos para a osteoporose ou
com exercício físico. Por exemplo, a
combinação de cálcio e vitamina D
desacelera a perda óssea e diminui a
incidência de fraturas não-vertebrais,
vertebrais e de quadril. Sendo assim, o cálcio
sozinho não é suficiente para prevenir a
osteoporose e precisa ser associado a outras
terapias.10
Não há consenso quanto às
necessidades diárias dependentes da faixa
etária, porém, recomenda-se a ingestão de
1200 a 1500 mg/dia para adolescentes, 1000
mg/dia para adultos com mais de 65 anos e
1500
mg/dia
para
mulheres
pósmenopáusicas sem terapia de reposição
hormonal e para mulheres mais idosas.2
Um importante fato a ser
considerado na escolha de um suplemento
diz respeito à porcentagem de cálcio
elementar presente no sal.11 O carbonato de
cálcio possui a maior quantidade de cálcio
elementar por peso (40 %), além de ser o de
menor
custo.10
Além
disso,
a
biodisponibilidade do cálcio obtido a partir
de sais de cálcio parece ser melhorada pela
ingestão de alimentos devido à estimulação
da secreção gástrica.11
Cálcio Ativo Absorvível - Active Absorbable
calcium (AACa)
O cálcio ativo absorvível – Active
Absorbable calcium (AACa) - é produzido
pelo aquecimento de conchas de ostra a 800
ºC, sob baixa pressão de oxigênio, e difere do
óxido de cálcio e do carbonato de cálcio pela
forma cristalina com condutividade elétrica
alta em solução aquosa e uma excelente
absorção a partir do intestino, aumentando a
densidade mineral óssea mais eficientemente
que o carbonato de cálcio.12
O cálcio ativo de algas absorvível –
Active Absorbable Algal calcium (AAACa) –
é produzido pela adição de ingrediente de
algas aquecido (HAI – heated algal
ingredient) ao cálcio de concha de ostras. O
AAACa é completa e eficientemente
absorvido a partir do intestino e promove
aumento da densidade mineral óssea em
pacientes idosos com osteoporose.13
Estudos mostram que o AAACa é
melhor absorvido que o carbonato de cálcio
a partir do intestino, além de ser menos
irritante para a mucosa digestiva.12 O
AAACa é também melhor absorvido que o
AACa e possui maior habilidade para
aumentar a densidade mineral óssea – estes
fatos podem ser explicados pela ação da
HAI, que promove aumento da absorção
58
intestinal de cálcio. Sendo assim, o AAACa
parece ser mais útil que o AACa e o
carbonato de cálcio na prevenção da
osteoporose.13
Vitamina D
A vitamina D é um pré-hormônio
que é convertido no organismo em diversos
metabólitos biologicamente ativos, os quais
atuam como verdadeiros hormônios,
circulando no sangue e regulando as
atividades de diversos tipos de células9. É
sintetizada na pele e, em condições ideais,
não é necessária sua suplementação na dieta.
Sua forma ativa liga-se a receptores
específicos nos tecidos-alvo, resultando em
um aumento da concentração do Ca2+ no
plasma.8
A potência anti-raquitismo das
vitaminas D2 e D3 são muito semelhantes nos
seres humanos e, por isso, costuma-se usar o
termo vitamina D como um termo conjunto
para as duas vitaminas.8 São duas as fontes
de vitamina D: o ergocalciferol (D2)
dietético, derivado do ergosterol das plantas;
e o colecalciferol (D3), produzido na pele a
partir do 7-desidrocolesterol, pela ação da
irradiação ultravioleta. O 7-desidrocolesterol
é formado a partir do colesterol na parede do
intestino9, sendo a principal pró-vitamina
encontrada nos tecidos animais.8 O
colecalciferol é hidroxilado no fígado,
formando o calciferol, que por sua vez é
convertido, no rim, em calcitriol.14
O calcitriol (1,25-dihidroxivitamina
D3) é a forma ativa do colecalciferol. A
síntese de calcitriol é regulada pelo PTH e
também influenciada pela concentração
plasmática de fosfato e pela própria
concentração de calcitriol através de um
mecanismo de retroalimentação negativa.9
As ações do calcitriol sobre o
metabolismo ósseo são bastante complexas.
Em condições fisiológicas, ele estimula a
absorção de cálcio e de fosfato no intestino,
mobiliza o cálcio do osso e aumenta a sua
reabsorção pelos túbulos renais. Ainda, induz
a diferenciação dos osteoclastos e estimula
indiretamente a sua atividade, além de
diminuir a síntese de colágeno pelos
osteoblastos por um mecanismo que envolve
receptores intracelulares e um efeito sobre o
DNA. No entanto, em condições patológicas
em
que
há
comprometimento
da
mineralização do osso, a administração de
vitamina D restabelece a formação óssea. Isto
se explica pelo fato de que o calcitriol
estimula a síntese de osteocalcina, uma
proteína importante para a ligação do cálcio
na matriz óssea.9
Em 1992, Tilyard et al.15
demonstraram que o tratamento da
osteoporose
na
pós-menopausa
com
calcitriol, durante três anos, apresentou
segurança satisfatória, e reduziu a incidência
de fraturas vertebrais. Enquanto isso, a
ingestão de 1900 mg de cálcio, pelo grupo
controle, não mostrou eficácia na redução do
risco de fraturas vertebrais. Lips et al.16, em
um de seus estudos sobre a vitamina D
parental (400 UI), demonstrou que a mesma
não apresenta efeito na prevenção de fraturas
em pessoas idosas. Resultado clínico similar
foi apresentado no Congresso Mundial de
Osteoporose, em 2000. Estes dados sugerem
que, ao estabelecer o tratamento da
osteoporose, deve-se optar não por
suplementação de vitamina D, mas pela
administração de sua forma ativa (calcitriol)
como um agente terapêutico. Porém, é
importante garantir a ingestão diária
recomendada de vitamina D, inclusive por
pacientes com osteoporose, uma vez que ela
possui mais de 40 metabólitos (cujas funções
fisiológicas ainda não foram totalmente
elucidadas), e a administração de calcitriol
não substitui as funções exercidas por esses
metabólitos.17
Orimo et al.18, em estudos clínicos
recentes, verificou que doses de 0,75 μg de
alfacalcidol, um pró-fármaco do calcitriol,
demonstraram efeitos promissores na massa
óssea. Tilyard et al.15 e Sairanen et al.19, ao
analisar os efeitos do calcitriol na densidade
mineral óssea, a longo prazo, verificaram
ganhos de massa óssea, que se mantêm
mesmo após o término do tratamento, por
aproximadamente quatro anos. Este efeito
tem sido atribuído aos análogos da vitamina
D ativa por estudiosos do mundo todo, o qual
resulta da redução da remodelação óssea, um
processo que ocorre, em parte, como
59
conseqüência do aumento da absorção
intestinal de cálcio e supressão dos níveis
sanguíneos de PTH.17
Além dos efeitos exercidos nos
ossos, intestino e glândula da paratireóide, a
vitamina D atua sobre o tecido muscular,
possuindo
funções
de
natureza
neuromuscular e agindo sobre a força
muscular. Estudos clínicos mostraram que o
calcitriol possui significativa ação preventiva
da perda óssea, mas com pequeno efeito
sobre o aumento da massa óssea, quando
usado no tratamento da osteoporose na pósmenopausa. Além disso, observou-se redução
na incidência de quedas no grupo tratado
com calcitriol, em relação ao grupo de
pacientes tratados com placebo. Sugere-se,
então, que a redução das fraturas nãovertebrais decorram mais da diminuição do
número de quedas que do aumento da
densidade de massa óssea, quando analisado
o grupo tratado com calcitriol.17,20
O calcitriol e seus análogos
apresentam uma estreita janela terapêutica.
Segundo Nishii17, se fosse descoberto um
novo análogo da vitamina D, que exercesse
efeitos diretos no tecido ósseo em doses
menores que aquelas requeridas para
suprimir o PTH, este seria um candidato
promissor para o tratamento da osteoporose.
Abe et al.21, durante um estudo que
buscava diferenciar as atividades indutora da
diferenciação celular e reguladora da
calcemia exercidas pelo calcitriol, realizou
modificações na sua estrutura química, as
quais levaram ao desenvolvimento do 22oxacalcitriol (maxacalcitrol – OCT) e 2β(3hidroxipropoxi) calcitriol (ED-71). OCT
mostrou-se mais potente que o calcitriol na
indução da diferenciação. Por outro lado,
ED-71, que apresentou pequeno efeito em
termos de indução da diferenciação,
apresentou maior eficácia que o calcitriol no
tratamento da osteoporose. Estudos clínicos
envolvendo OCT e ED-71 mostraram que
ambos os agentes possuem diferentes
aplicações terapêuticas.17
O novo análogo da vitamina D, o ED71, que possui efeitos relevantes sobre a
formação
óssea,
aumentou
consideravelmente a massa óssea e a força
óssea em ratos ovariomectizados. Também
previne a perda óssea, estimula a formação
óssea e inibe a reabsorção com maior
eficiência que a vitamina D parental e
alfacalcidol. Assim, ED-71 parece surgir
como o mais promissor candidato para o
tratamento da osteoporose, e está sendo
submetido a estudos clínicos de fase II no
Japão.17
Bifosfonatos
Os bifosfonatos foram sintetizados
pela primeira vez em 1800, mas começaram
a ser empregados na medicina no ano de
1960. São, atualmente, os principais
fármacos usados no tratamento da
osteoporose pós-menopáusica e representam
a primeira escolha na terapia da maioria dos
pacientes.22
Os bifosfonatos são uma família de
sais de fosfato5 que se caracterizam por
conter dois grupamentos fosfato ligados a um
mesmo átomo de carbono7,9, sendo esta a
porção responsável pela
afinidade dos
bifosfonatos aos ossos.22
Essa alta afinidade pelo mineral
ósseo (hidroxiapatita) faz com que os
bifosfonatos possuam uma ação seletiva
sobre os ossos, reduzindo a reabsorção e
remodelação ósseas por meio da sua
interferência na atividade dos osteoclastos22,
promovendo uma redução da função e
indução da apoptose dos mesmos.7,22 Os
bifosfonatos ligam-se à hidroxiapatita,
acumulando-se em locais de reabsorção óssea
e são seletivamente internalizados por
osteoclastos ativos. Dentro dos osteoclastos,
os bifosfonatos causam alterações que afetam
sua habilidade para reabsorver o tecido
ósseo, como desarranjos do citoesqueleto e
dificuldade de migração ou ligação aos
ossos.9 Além disso, os bifosfonatos
estimulam indiretamente a atividade dos
osteoblastos9 e podem proteger osteócitos e
osteoblastos da apoptose induzida por
glicocorticóides.22
Os bifosfonatos mais estudados
para a terapia são o alendronato e o
risedronato.23 Outros bifosfonatos incluem o
etidronato
dissódico,
o
pamidronato
60
dissódico e o clodronato de sódio9. Esses
agentes reduzem o risco de fraturas
vertebrais e não-vertebrais em 40 a 50 % nas
mulheres
pós-menopáusicas
com
2
osteoporose.
Os bifosfonatos são administrados
por via oral e sofrem pouca absorção.9,23
Segundo Rang, et. al.9, cerca de 50 % da dose
absorvida acumula-se em locais de
mineralização óssea, onde o fármaco
permanece, potencialmente, durante meses
ou anos, até ocorrer reabsorção óssea;
contudo, outros autores sugerem que este
valor possa ser ainda menor.23 Os
bifosfonatos são relativamente insolúveis em
água e se ligam a alimentos ou íons
carregados positivamente, como cálcio, ferro
e antiácidos.9 Sendo assim, a absorção é
afetada pelos alimentos, particularmente o
leite, de modo que esses fármacos devem ser
tomados com o estômago vazio. O fármaco
livre é excretado em sua forma inalterada
pelo rim.9
O alendronato é um bisfosfonato de
segunda geração que contém nitrogênio na
sua cadeia lateral.23 Foi aprovado pelo Food
and Drug Administration (FDA) tanto para a
prevenção quanto para o tratamento da
osteoporose em
mulheres
na pósmenopausa24, sendo atualmente o bifosfonato
mais prescrito.9 Por ser um potente inibidor
da
reabsorção
óssea
mediada
por
osteoclastos,
normaliza
a
taxa
de
remodelação óssea a níveis semelhantes
àqueles observados em mulheres na prémenopausa e mantém a normalidade
histológica dos ossos, reduzindo a incidência
de fraturas vertebrais e não-vertebrais.
Estudos mostram que o alendronato (10
mg/dia), associado a uma suplementação de
cálcio (500 mg), promove o aumento da
densidade mineral óssea e reduz a incidência
de fraturas vertebrais, em comparação ao uso
de placebo.7,9
O risedronato é um bifosfonato de
terceira geração, que contém um anel piridina
na cadeia lateral23 e é igualmente aprovado
pelo FDA para a prevenção e o tratamento da
osteoporose em mulheres na pós-menopausa.
Está disponível em comprimidos de 5 mg
para uso diário e comprimidos de 35 mg para
uma dose semanal. Reduz a atividade dos
osteoclastos e aumenta a densidade mineral
óssea, desta forma, reduzindo o risco de
fraturas.24
A mais recente novidade na classe
dos bifosfonatos foi o lançamento do
ibandronato de sódio (3 mg) na forma
injetável com aplicações trimestrais. Este já
estava disponível na forma de comprimidos
de dose mensal, o que é uma vantagem no
que diz respeito à adesão ao tratamento.
Ainda, esta nova forma de apresentação
surge como alternativa para pacientes que
não podem tomar a medicação por via oral.
Vale lembrar que para atingir os resultados
esperados com o tratamento, não estão
dispensadas as suplementações de cálcio e
vitamina D.25
De maneira geral, os efeitos
indesejáveis dos bifosfonatos consistem em
distúrbios gastrintestinais, que podem ser
graves, e, em certas ocasiões, dor óssea, além
de úlceras pépticas.9
Compostos relacionados ao estrogênio
O papel crítico do estrogênio no
desenvolvimento
da
osteoporose
foi
postulado há mais de 50 anos, quando se
percebeu que as mulheres com deficiência de
estrogênio apresentavam quadro de perda
óssea, capaz de ser revertido pela reposição
de estrogênio.26
Durante a vida adulta os ossos vão
sendo remodelados, nova matriz é sintetizada
pelos osteoblastos e o osso velho é removido
pelos osteoclastos. Os estrogênios provêem
uma inibição tônica do recrutamento e
atividade dos osteoclastos, de tal modo que a
formação e a reabsorção permaneçam em
equilíbrio. Na menopausa, seja ela natural ou
induzida por medicamentos, a função
ovariana diminui, e ocorre queda dos níveis
de estrogênio.9 Consequentemente, a inibição
da função osteoclástica é perdida e a
reabsorção óssea passa a exceder a formação
óssea, acarretando perda óssea até o fim da
vida.5
Estudos
randomizados
e
controlados confirmam evidências de que
ambas as terapias de reposição de estrógeno e
61
de estrogênio combinado a progesterona
promovem aumento da massa óssea e
reduzem o risco de fraturas da coluna
vertebral e bacia, bem como outras fraturas
osteoporóticas até mesmo em mulheres com
osteopenia. Na realidade, esta é a única
opção terapêutica que mostrou reduzir o risco
de fraturas de bacia inclusive em mulheres
com uma densidade mineral óssea normal.27
Os estrogênios utilizados na terapia
de reposição hormonal (TRH) podem ser
administrados por via oral (estrogênios
conjugados, estradiol, estriol), por via
vaginal (estriol), através de dispositivos
terapêuticos transdérmicos (estradiol) ou
implantes subcutâneos (estradiol).14
Segundo
López7,
doses
de
estrogênio menores que 1 mg/dia mostram-se
eficazes na manutenção da densidade mineral
óssea. Doses orais de 1 mg/dia de estradiol
ou 0,625 mg/dia de estrogênios conjugados
mostraram-se capazes de prevenir a perda de
massa óssea, segundo estudos recentes.27,7
A dose total de estrogênios pode ser
ainda mais reduzida se o esteróide for
administrado por via transdérmica. Em
estudos realizados por Weiss et al.28 ,várias
doses de estradiol liberadas a partir de
sistemas transdérmicos foram testadas em
mulheres histerectomizadas. Em todos os
grupos submetidos ao tratamento, os autores
observaram uma significativa elevação na
densidade mineral óssea na coluna lombar e
quadril, além de alterações correspondentes
nos marcadores bioquímicos do metabolismo
ósseo como os níveis de osteocalcina e
piridinolina/deoxipiridinolina. Sendo assim,
concluiu-se que a TRH pode ser iniciada
imediatamente após a menopausa com 17β
estradiol, em doses de 50 µg/dia para
controlar sintomas severos como ondas de
calor.
Após 3-4 anos do inicio da
menopausa, a taxa de perda óssea está
diminuída, e os sintomas controlados.
Portanto, a dosagem pode ser gradualmente
reduzida para 25 µg/dia, sem que haja
prejuízo à proteção contra a perda óssea.
Além disso, doses menores de estrogênios
causam menos efeitos adversos, o que
aumenta a adesão ao tratamento.7
A TRH, além de útil na prevenção e
tratamento da osteoporose, é eficaz na
melhora dos sintomas causados pela redução
dos estrogênios, como, por exemplo,
sintomas vasomotores (ondas de calor) e
vaginite.9 O tratamento com estrogênio
preserva a reposta intestinal à vitamina D,
intensifica a reabsorção renal independente
de paratormônio (PTH), de cálcio, e diminui
a secreção de PTH durante quadros
hipercalcêmicos.27
Todavia, há controvérsias acerca do
uso da TRH. Estudos relatados por
Rozenberg27 mostram que a mesma aumenta
o risco de câncer de mama invasivo, doença
cardíaca e embolia pulmonar com maior
freqüência do que reduz o risco de
osteoporose e câncer colorretal, geram
questionamentos acerca da segurança da
aderência ao tratamento e conduzem à idéia
de que os riscos do mesmo se sobrepõem aos
benefícios.27 Além disso, outros efeitos
adversos importantes, como sangramento
uterino e alterações do humor, associados ao
uso da TRH, têm limitado o número de
mulheres que aderem ao tratamento. Por
conseguinte, a aquiescência à TRH é baixa:
somente 20 % das mulheres, potencialmente
beneficiadas pela TRH, está fazendo uso da
mesma e mais de 30 % das prescrições da
TRH são em vão.7, 9
O uso da TRH para o tratamento da
osteoporose gera, ainda, controvérsias entre
os profissionais da saúde. Atualmente, em
virtude do surgimento de novas alternativas
terapêuticas – os bifosfonatos e SERMS
(moduladores seletivos dos receptores de
estrogênio, com ação específica sobre o
tecido ósseo), a TRH deixa, segundo
Rozenberg27, paulatinamente, de ser a
primeira escolha para o tratamento ou
prevenção da osteoporose.
Moduladores Seletivos dos Receptores de
Estrogênio (do inglês, SERMs)
Os SERMs (selective estrogen
receptor modulators) atribuíram uma nova
dimensão à terapia antireabsortiva, uma vez
que agem no osso, mas não estimulam a
mama e o útero26. Atualmente, o raloxifeno é
62
o único SERM disponível no mercado para o
tratamento da osteoporose5. Ele possui
efeitos antiestrogênicos sobre o tecido
mamário e endometrial, porém efeitos
estrogênicos sobre o osso, o metabolismo dos
lipídios e a coagulação sanguínea. Foi
aprovado no Reino Unido para tratamento e
prevenção da osteoporose pós-menopáusica.9
Este fármaco reduz os índices de
renovação óssea para 10 a 30 % e aumenta a
densidade óssea vertebral para 1 a 3 %
durante 1 a 2 anos5. Um estudo realizado
com 7705 mulheres osteoporóticas mostrou
que o raloxifeno reduz em até 30 % os riscos
de fraturas vertebrais, contudo ele não
apresentou mudanças na incidência de
fraturas não-vertebrais.5,26
Outros agentes com diferentes
especificidades
estão
em
fase
de
desenvolvimento, e a farmacologia dos
receptores de estrogênios é uma área que
merece atenção.9 O desenvolvimento de
alguns novos SERMs foi abandonado porque
aumentaram a incidência de prolapso do trato
genital e incontinência urinária, mas este não
parece ser um problema com o fármaco
disponível atualmente. Sabe-se, porém, que
seus efeitos a longo prazo no sistema nervoso
central ainda são desconhecidos.5 No entanto,
já está comprovado o aumento do risco de
doenças
tromboembólicas
durante
o
tratamento, efeito adverso semelhante ao
encontrado na terapia de reposição
hormonal.5,26
Os SERMs podem ter um papel
importante na prevenção da osteoporose.
Contudo, o fato de seus efeitos na massa
óssea serem menores do que os apresentados
pela terapia de reposição hormonal e pelos
bisfosfonatos, e por sua eficácia na
prevenção de fraturas não-vertebrais não ter
sido estabelecida, faz com que eles não sejam
tão atrativos para pacientes com alto risco de
fraturas.5
Calcitonina
A calcitonina é um hormônio
polipeptídeo de cadeia simples com 32
aminoácidos
secretado
pelas
células
29,14,7
parafoliculares da glândula tireóide.
Sua
ação no organismo é oposta à ação do
paratormônio, ou seja, ela diminui a
concentração de cálcio sanguíneo. Sua
secreção é estimulada por níveis de cálcio
acima do normal, e seu efeito sobre a
calcemia, a longo prazo, é pouco
significativo, podendo esta ser considerada
uma função quase exclusiva do hormônio
paratireoidiano.29
Para que produza seu efeito final, a
calcitonina dispõe de três mecanismos29:
reduz a atividade dos osteoclastos,
diminuindo o tamanho e a motilidade dos
mesmos, cessando sua atividade de
reabsorção23; aumenta a atividade dos
osteoblastos, os quais retiram o cálcio do
sangue e o depositam nos ossos; e, além
disso, diminui a velocidade de formação de
novos osteoclastos.29
A calcitonina exerce seus efeitos
via receptores específicos localizados tanto
nos osteoclastos quanto nos osteoblastos.30
Além disso, atua também no sistema nervoso
central, controlando a dor, a curto-prazo, de
pacientes com fraturas sustentadas. Acreditase, hipoteticamente, que este efeito deva-se à
estimulação da liberação de endorfinas.23
Dentre as fontes de calcitonina
disponíveis e viáveis, ressaltam-se a
calcitonina de salmão e a de enguia, as quais
merecem destaque por serem os hormônios
naturais mais potentes, superando até mesmo
a proteína humana. No entanto, os peptídeos
de salmão e de enguia são em 50 %
homólogos ao hormônio humano, o que
causa
certa
antigenicidade
–
conseqüentemente, seu uso torna-se limitado
devido ao desenvolvimento de resistência ou
dessensibilização
ao
tratamento.7
A
calcitonina de salmão difere da molécula
humana por nove resíduos, mas é 20 a 40
vezes mais potente.31
Ensaios clínicos mostram que
pessoas com osteoporose estabilizada
aumentaram de 1 a 2 % a densidade mineral
óssea da coluna lombar, após um ano de
tratamento, e tiveram os riscos de fratura
vertebral reduzidos após dois anos de
tratamento com calcitonina de salmão.30
Um estudo de 5 anos, randomizado,
duplo-cego e placebo controlado com a
63
participação de 1255 mulheres foi realizado a
fim de determinar se o spray nasal de
calcitonina de salmão reduzia o risco de
novas fraturas em mulheres na pósmenopausa
com
osteoporose.
As
participantes receberam calcitonina de
salmão intranasal em doses de 100, 200 ou
400 UI por dia, juntamente com 1000 mg de
cálcio e 400 UI de Vitamina D. As fraturas
vertebrais foram avaliadas utilizando
radiografias laterais da coluna. As mulheres
que receberam a dose de 200 UI de
calcitonina reduziram significativamente, em
33 %, os riscos de novas fraturas vertebrais
comparado com o grupo placebo. Nas 817
mulheres que possuíam de uma a cinco
fraturas vertebrais quando iniciaram o
estudo, o risco foi reduzido em 36 %.
Contudo, as reduções nas fraturas vertebrais
não foram muito significativas nos grupos
que receberam as doses de 100 e 400 UI. Os
autores concluíram então, que o spray nasal
de calcitonina de salmão na concentração de
200 UI diariamente, realmente reduz os
riscos de novas fraturas vertebrais.23
No entanto, muitos autores olham
com ceticismo e acreditam que os resultados
não foram muito promissores, pois os efeitos
nos marcadores bioquímicos da renovação
óssea e densidade óssea foram muito
menores do que os da TRH ou bifosfonatos;
além disso, os riscos de fratura vertebral só
foram reduzidos naqueles que receberam 200
UI por dia. Não houve também resultados
significativos para outros tipos de fraturas.
Então, a calcitonina intranasal parece ser
menos efetiva que a TRH ou os
bifosfonatos.5,31
Devido às reações imunológicas
que acompanham o uso de calcitonina de
peixes, cresce o interesse na identificação de
análogos do hormônio humano com perfis de
atividade aceitáveis. Kapurniotu et al.32
sintetizaram recentemente um análogo da
calcitonina humana, que mostrou ser mais
potente que a calcitonina humana original e a
calcitonina de salmão. Por ser menos
antigênico que a calcitonina de salmão e de
enguia, abre as portas para uma nova geração
de agentes terapêuticos.7 A calcitonina
sintética foi aprovada pela FDA para o
tratamento da osteoporose em mulheres que
passaram pela menopausa há mais de cinco
anos e que não toleram estrogênios, ou
mesmo quando estes não se constituem uma
opção.5,23
Vitamina K
Estudos recentes deixam claro que a
vitamina K pode melhorar a saúde dos ossos,
não apenas por aumentar a densidade mineral
óssea, como também por promover redução
da incidência de fraturas. Além disso, ensaios
clínicos recentes mostraram que ambas as
vitaminas K e D atuam de forma sinérgica
sobre a densidade óssea.33
Muitos
são
os
mecanismos
sugeridos para a ação da vitamina K sobre o
metabolismo ósseo. Além de promover a
carboxilação da osteocalcina, uma proteína
envolvida na mineralização óssea, há
evidências crescentes de que a vitamina K
também afeta o balanço de cálcio.33
Estudos recentes mostram que a
vitamina K2 (menatetrenona) reduz fraturas
vertebrais e de quadril e melhora a qualidade
do osso, estimulando a osteoblastogênese e
inibindo a osteoclastogênese in vitro. Seu uso
é aprovado no Japão tanto para a prevenção
quanto para o tratamento da osteoporose.34
Agentes formadores de osso
Paratormônio (PTH)
O hormônio paratireoidiano, ou
paratormônio (PTH), é um hormônio
polipeptídico de cadeia simples, constituído
de 84 aminoácidos. É produzido e secretado
pela glândula paratireóide14, cujas células são
sensíveis a mudanças na concentração do
cálcio extracelular: um pequeno aumento na
concentração de cálcio inibe a secreção de
PTH, enquanto uma queda leva a um rápido
aumento da secreção do hormônio.35
Os principais órgãos-alvo do PTH
são os rins (aumentando a reabsorção tubular
proximal de cálcio, a excreção de fosfato e a
formação de calcitriol) e o esqueleto.35 Sendo
assim, ele mantém as concentrações
plasmáticas de cálcio ao mobilizá-lo do osso,
64
ao promover a sua reabsorção pelo rim e, em
particular, ao estimular a síntese de calcitriol
que, por sua vez, aumenta a absorção de
cálcio no intestino e atua de modo sinérgico
com o PTH na mobilização de cálcio do
osso.9
No entanto, o PTH, juntamente com
fragmentos ativos tais como PTH 1-34
(teriparatida), possuem efeitos contrastantes
no osso, dependendo da extensão da
exposição. Em contraste com os efeitos
catábolicos que ocorrem fisiologicamente,
doses intermitentes de teriparatida aumentam
o número de osteoblastos e a formação óssea
pela ativação de osteoblastos pré-existentes e
reduzem a apoptose dos mesmos.31
Estudos recentes mostraram que
doses diárias de PTH são capazes de
aumentar a massa óssea, a microarquitetura e
a força em camundongos, ratos, coelhos,
macacos e humanos. Em contrapartida, a
infusão contínua de PTH levou a respostas
catabólicas, com aumento no cálcio sérico e
aumento da reabsorção óssea, em quase todas
as espécies.36
A teriparatida é um polipeptídeo
sintético, obtido por técnica de DNA
recombinante, que contém os aminoácidos 1
a 34 da região amino-terminal do PTH37.
Estudos iniciais com PTH utilizaram
teriparatida (PTH 1-34), pois ela era similar
ao produto de clivagem natural e retinha a
bioatividade do paratormônio.35 Um grande
ensaio (n=1637), randomizado, duplo-cego e
controlado provou a eficácia da teriparatida
em reduzir os riscos de fraturas vertebrais e
não-vertebrais em mulheres osteoporóticas.
As pacientes foram divididas em três grupos:
placebo, teriparatida 20 g e 40 g/dia por
via subcutânea. Houve redução significante
de 65 % no risco de fraturas vertebrais e de
53 % para fraturas não-vertebrais no grupo
tratado com 20 g. Observou-se também
redução de 90 % no risco de fraturas
moderadas a severas no mesmo grupo com
relação ao placebo com a dose de 20 g.38 A
teriparatida mostrou-se eficaz ao aumentar a
densidade mineral óssea na coluna lombar e
no colo femoral.35
A FDA aprovou, em 2002, a
teriparatida para o tratamento da osteoporose
em mulheres na pós-menopausa com alto
risco de fraturas. A medicação, injetada uma
vez ao dia na coxa ou abdome na dose de 20
μg, é o primeiro tratamento para osteoporose
que aumenta a densidade mineral óssea pela
estimulação de nova formação óssea.24
Alguns efeitos colaterais foram
declarados, tais como, náusea, tontura e
câimbra nas pernas. Devido ao aumento na
taxa de osteosarcoma observado em ratos nos
estudos pré-clínicos, a embalagem do
fármaco salienta a possibilidade de humanos
tratados com teriparatida desenvolverem este
raro, mas sério câncer nos ossos.24
As pessoas não devem tomar este
fármaco se possuem risco inicial elevado
para osteosarcoma. Outros que não devem
receber teriparatida incluem pacientes com
outras doenças no metabolismo ósseo afora a
osteoporose, pacientes com hipercalcemia,
mulheres grávidas ou amamentando, ou
aqueles que tiveram reações alérgicas a
teriparatida ou a um de seus ingredientes.24
Em vista do exposto acima, e de
acordo com Vieira39, acredita-se que apesar
do inconveniente da necessidade de injeções
diárias do peptídeo, e do custo elevado, a
terapia com PTH (1-34) recombinante surge
como a primeira real opção anabólica
disponível, com aplicação bastante ampla e
promissora.
Existe um grande interesse no
estabelecimento dos critérios de seleção
pelos quais pacientes com osteoporose são
escolhidos para receberem tratamento com
análogos do PTH e em qual estágio da
prevenção de fraturas os agentes anabólicos
devem ser empregados. Numa relação
custo/benefício, os bifosfonatos ainda levam
vantagem sobre a teriparatida, sendo esta
reservada àqueles que não respondem ou são
intolerantes
ao
tratamento
com
bifosfonatos.35
A teriparatida é tipicamente
administrada por 18 meses. Cessada a
terapia, a densidade mineral óssea pode cair,
apesar de não haver aumento no número de
fraturas. Por isso, é necessária a continuidade
do tratamento com agentes anti-reabsorção
(bifosfonatos, SERMs), embora ainda faltem
65
estudos que determinem a
medicamentos mais adequada.35
classe
de
Hormônio do Crescimento e Fator de
Crescimento Insulina-Símile (IGF-1)
Tanto o hormônio do crescimento
quanto o IGF-1 estão diretamente envolvidos
na aquisição e manutenção da massa óssea. O
IGF-1 é liberado pela matriz óssea após a
reabsorção osteoclástica e estimula a
diferenciação
osteoblástica.
Estudos
prospectivos recentes descobriram que
indivíduos com baixos níveis de IGF-1
possuem risco elevado de fraturas vertebrais
ou femorais. Contudo, não há evidência de
estudos prospectivos com hormônio do
crescimento recombinante ou IGF-1 que
possa reduzir o risco de fraturas ou induzir
um aumento na densidade mineral óssea em
mulheres com osteoporose pós-menopáusica.
Além disso, efeitos colaterais são bastante
comuns entre estes dois agentes.40
Ranelato de estrôncio
Estudos in vitro e in vivo
estabeleceram que o ranelato de estrôncio
estimula a formação osteoblástica e inibe a
reabsorção40. Estes efeitos parecem ser
mediados pelo receptor sensível ao cálcio. In
vitro, o estrôncio possui afinidade por este
receptor e exibe efeitos calcimiméticos.
Contudo, o mecanismo de ação detalhado
permanece desconhecido.31
Um estudo na fase II avaliou a
segurança e a eficácia dose-dependente do
ranelato de estrôncio em mulheres
osteoporóticas. Foram observados ganhos
anuais de massa óssea que variaram entre 2,9
% no grupo que recebeu 500 mg, e 7,3 % no
que recebeu 2000 mg.40 No entanto, é difícil
acompanhar a evolução destes compostos
porque a deposição do estrôncio no esqueleto
altera a densidade mineral óssea (DMO),
devido ao alto peso molecular do estrôncio
em comparação ao cálcio26, fazendo com que
haja uma superestimativa da densidade
mineral óssea.40 Portanto, os valores da
DMO foram corrigidos para 1,4 % para quem
recebeu 500mg, e 3% para os tratados com
2000 mg, ambos os valores são
significativamente maiores que os números
encontrados para o grupo placebo. Todas as
dosagens testadas foram bem toleradas, mas
a dose de 2000 mg proveu a melhor
proporção risco/benefício.40
O ranelato de estrôncio possui
poucos efeitos colaterais. A diarréia pode ser
vista inicialmente, mas freqüentemente
diminui. Uma incidência pequena, mas
significativa de doença tromboembólica pode
ser vista, mas as bases fisiológicas para tal
permanecem desconhecidas.31
Assim sendo, o ranelato de
estrôncio é uma nova opção para o
tratamento da osteoporose capaz de estimular
o anabolismo e inibir a reabsorção óssea.40
Estatinas
A primeira evidência de que as
estatinas poderiam ter um efeito anabólico
sobre os ossos veio de um estudo de 1999,
relatado por Meunier9, no qual constatou-se
que as estatinas, que costumam ser
administradas para reduzir os níveis
sanguíneos de colesterol, aumentam a
expressão gênica da proteína morfogênica do
osso-2 in vitro40,41 bem como aumentam a
formação óssea in vitro9 e em ratos.41 Além
disso, injeções de lovastatina e sinvastatina
em
camundongos
“calvaria”
causou
40
formação osteoblástica.
O mesmo grupo mostrou que a
terapia oral com estatinas preveniu a perda
óssea que ocorre após a ooforectomia de
ratos. Estes achados levaram os clínicos a
reexaminarem
dados
de
estudos
epidemiológicos com o objetivo de
determinar se o tratamento com estatinas a
longo-prazo reduz o risco de fraturas
osteoporóticas.
Os
resultados
são
controversos, alguns estudos encontraram
uma redução nos riscos, enquanto outros não.
Somente um estudo prospectivo comparando
o tratamento com estatinas e placebo, sobre a
incidência de fraturas, poderia por fim a esta
controvérsia.40
Tiazidas
66
A principal aplicação das tiazidas
no tratamento de distúrbios do mineral ósseo
consiste em reduzir a excreção renal de
cálcio. As tiazidas podem aumentar a eficácia
do hormônio paratireoidiano ao estimular a
reabsorção de cálcio pelos túbulos renais;
além disso, podem atuar secundariamente na
reabsorção de cálcio através do aumento da
reabsorção de sódio no túbulo proximal.14 Há
evidências de que as tiazidas podem reduzir a
perda óssea em mulheres pós-menopáusicas,
podendo ser valiosas na terapia de
combinação.9
Produtos disponíveis no mercado
Alguns produtos disponíveis no
mercado brasileiro para tratamento e
prevenção da osteoporose, registrados junto à
Agência Nacional de Vigilância Sanitária,
são apresentados na tabela 1. Para o
raloxifeno, a calcitonina e a teriparatida,
todas as opções comercializadas no Brasil
foram incluídas. No entanto, devido à grande
variedade de medicamentos contendo
bifosfonatos, optou-se por citar apenas
alguns
exemplos
desta
classe.
67
Tabela 1. Medicamentos disponíveis no mercado brasileiro42
Substância
Nome
Forma de Apresentação
Ativa
Comercial
Carbonato De Cálcio + Vit Comprimidos simples 1000 mg +
Cálcio + Vit D. D
250 ui
Carbonato De
Comprimidos simples 600 mg +
Ossotrat - D
Cálcio + Vit D.
200 ui
Carbonato De
Biocal D
Compr revest 500MG + 200UI
Cálcio + Vit D3
Raloxifeno,
Evista
Compr. Revestido 60mg
Cloridrato
Raloxifeno,
Osteofen
Cloridrato
Raloxifeno,
Ovanta
Cloridrato
Raloxifeno,
Raxiplen
Cloridrato
Alendronato
Osteoral
Compr simples 10mg
Sódico
Alendronato
Sódico
Alendronato
Monossódico
Alendronato
Dissódico
Alendronato
Dissódico
Alendronato
Sódico
Trihidratado
Alendronato
Sódico
Trihidratado
Laboratório
Fedco
Instituto
Terapeutico Delta
Ache
Eli Lilly Do Brasil
Marjan
Pharmacia Brasil
Zodiac
Ache
Alendronato
Sódico
Compr simples 10mg e 70mg
Arrow
Farmacêutica
Cleveron
Trb Pharma
Osteotrat
Biosintética
Alendronato
Sodico
Compr simples 10 e 70mg
Laboratório Globo
Alendronato
De Sódio
EMS
Endrostan
Instituto
Terapeutico Delta
Calcitonina De
Seacalcit
Salmão
Calcitonina De
Miacalcic
Salmão
Calcitonina De
Acticalcin
Salmão
Calcitonina
Caltonin
Sintética
Calcitonina
Sintética
Calsynar
Teriparatida
Forteo
Laboratório
Sol inj 50 UI/0,5ml;
50 e
Químico
100UI/1ml; 200UI/2ml; sol nasal
Farmacêutico
50, 100 e 200UI/dose
Bergamo
Sol inj 50 e 100UI/1ml
Novartis
Sol nasal 200UI/dose
Biociencias
Sol inj 50 e 100UI/1ml
Trb Pharma
Sol nasal 50 e 100UI/dose
Sol inj 50 e 100UI/1ml.
Farmalab
Sol inj 50UI/0,5ml; 100UI/1ml.
Pó liofilizado 50UI + diluente.
Aventis Pharma
Eli Lilly Do Brasil
Sol. Injetável 250/ml
68
O aumento da expectativa de vida
da população mundial tem mudado a
epidemiologia da osteoporose, uma das
doenças
metabólicas
mais
comuns
atualmente, e que atinge principalmente
mulheres na pós-menopausa e idosos. Um
quadro comum, assintomático, e geralmente
diagnosticado apenas mediante a ocorrência
da primeira fratura, a osteoporose pode
tornar-se extremamente debilitante, afetando
inclusive o convívio social do indivíduo.
Sendo assim, é de suma importância a
conscientização da população leiga e dos
profissionais da saúde acerca da necessidade
de medidas preventivas e do diagnóstico
precoce, além de informações atualizadas
sobre os tratamentos disponíveis, quando se
trata de quadros de osteoporose já
estabelecidos.
Após ampla revisão da literatura,
pode-se considerar como realmente eficazes
no tratamento da osteoporose aqueles
medicamentos que, primariamente, reduzem
o risco de fraturas em estudos controlados.
A combinação de cálcio e vitamina
D, uma das associações mais comumente
utilizadas, é capaz de desacelerar a perda
óssea e diminui a incidência de fraturas nãovertebrais, vertebrais e de quadril. Análogos
da vitamina D estão sendo desenvolvidos, e a
busca por sais de cálcio com melhor absorção
intestinal é contínua.
Os bifosfonatos, além de reduzirem
o risco de fraturas, também promovem
aumento da densidade mineral óssea, motivo
pelo qual são a primeira escolha quando do
estabelecimento de uma terapia. Ainda,
possuem a vantagem de permitirem a
administração semanal, mensal e trimestral, o
que leva a uma maior adesão ao tratamento.
Quanto à terapia de reposição hormonal, sua
eficácia clínica está bem estabelecida. No
entanto, o uso da mesma pelos profissionais
da saúde gera controvérsias devido aos
graves efeitos colaterais associados, o que faz
necessária uma avaliação cuidadosa da
relação risco-benefício. Sendo assim,
SERMs, como o raloxifeno, surgem como
alternativas para a prevenção e tratamento da
osteoporose. Contudo, seus efeitos sobre a
densidade mineral óssea são menores que os
apresentados pela TRH e pelos bifosfonatos,
além de sua eficácia na prevenção de fraturas
não-vertebrais ainda não estar bem
estabelecida. Os resultados referentes à
calcitonina sobre a redução de fraturas
provêm de poucos estudos, sendo por isso
considerada uma segunda alternativa. Além
do mais, os bifosfonatos possuem dados
superiores quanto à redução de fraturas.
Quanto aos agentes anabólicos, a
teriparatida
demonstra
efetivamente
aumentar a massa óssea, bem como reduz
significativamente o risco de fraturas.
Todavia, o tempo de tratamento é limitado a
18 meses, sendo que, então, faz-se necessário
a continuidade da terapia com fármacos
supressores da reabsorção. O ranelato de
estrôncio, por sua vez, destaca-se tanto por
estimular o anabolismo quanto por inibir a
reabsorção óssea, e continua sendo fonte de
pesquisa neste sentido. Existem, ainda,
muitos estudos acerca da utilização das
tiazidas, das estatinas, do IGF-1, do
hormônio do crescimento e da vitamina K.
Contudo, é cedo para se tirar conclusões
sobre a eficácia destes últimos fármacos e,
hoje, não há segurança suficiente para que
seu uso seja justificado.
1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria
SAS/MS nº 470, de 23 de julho de 2002 que
trata do Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o Osteoporose.
2. Wannmacher L. Manejo racional da
osteoporose: onde está o real benefício? Uso
racional de Medicamentos 2004;1(7).
3. Heaney RP. Osteoporose. In: Mundy GR,
Anast CS, Barzel US, Brautbar N, Gardner
DW, Heaney RP, et al. Disorders Of Mineral
Metabolism v.3 New York: Academic Press;
1981.p.68.
4. Reginster J, Burlet N. Osteoporosis: a still
increasing prevalence. Bone 2006;38:S4-S9.
69
5. Reid IR. Osteoporosis: non-HRT
treatments.
Gynaecological
Practice
2002;2:48-53.
6. Cooper C. Bone supplement: proceedings
of ECTS/IBMS Geneva 2005-06-20. Bone
2006; 38:S2-S3.
7. Lopez FJ. New approaches to the
treatment of osteoporosis. Current Opinion in
Chemical Biology 2000;4:383-393.
8. Marcus R. Fármacos que afetam a
calcificação e a renovação do osso. In:
Harman JG, Limbird LE, editores. Goodman
and Gilman – as bases farmacológicas da
terapêutica. 10 ed. Rio de Janeira: Mc GrawHill; 2003.p.1292-1293 e 1298-1304.
9. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK.
Farmacologia. 5ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2004.p.509-514.
10. O’Connell MB, 1999. Osteoporosis and
Osteomalacia. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee
GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM,
editors.
Pharmacotherapy:
a
pathophysiologic
approach.
Stamford,
Connecticut:
Appleton
&
Lange;1999.p.1414.
11. Okigami H. Cálcio e biodisponibilidade
dos sais de cálcio. Disponível em: URL:
http://www.webmedicos.com.br. Acesso em
29 de março de 2006.
12. Fujita T, Fujii Y, Goto B, Miyauchi A,
Takagi Y, Kobayashi S, et al. Increase of
intestinal calcium absorption and bone
mineral density by heated algal ingredient
(HAI) in rats. Journal of Bone and Mineral
Metabolism 2000;18:165-169.
13. Fujita T, Ohue M, Fujii Y, Miyauchi A,
Takagi Y. Reappraisal of Katsuragi Calcium
study, a prospective, double-blind, placebocontrolles study of the effect of active
absorbable algal calcium (AAACa) on
vertebral deformity and fracture. Journal of
Bone and Mineral Metabolism.2004;22:3238.
14. Bikle DD. Agentes que afetam o
metabolismo ósseo. In: Katzung BG.
Farmacologia Básica e Clínica. 6ª. ed. Rio de
Janeiro. Ed. Guanabara Koogan,1998.p.498509.
15. Tilyard MW, Spears GFS, Thomson J,
Dovey S. Treatment of postmenopausal
osteoporosis with calcitriol or calcium. New
Engl J Med 1992;326:357-362 apud Nishii
Y. Active vitamin D and its analogs drugs for
the treatment of osteoporosis: advantages and
problems. Journal of Bone and Mineral
Metabolism 2002;20:57-65.
16. Lips P, Graafmans WC, Ooms ME,
Bezemer PD, Bouter LM. Vitamin D
supplementation and fracture incidence in
elderly persons. A randomized, placebocontrolled clinical trial. Ann Intern Med
1996;124:400-406 apud Nishii Y. Active
vitamin D and its analogs drugs for the
treatment of osteoporosis: advantages and
17. Nishii Y. Active vitamin D and its
analogs drugs for the treatment of
osteoporosis: advantages and problems.
Journal of Bone and Mineral Metabolism
2002;20:57-65.
18. Orimo H, Shiraki Y, Hoshino T, Onaya
T, Miyazaki S, Kurosawa H, et al. Effects of
1 hydroxyvitamin D3
on lumbar bone
mineral density and vertebral fractures in
ptients with postmenopausal osteoporosis.
Calcif Tissue Int. 1994;54:370-376 apud
Nishii Y. Active vitamin D and its analogs
drugs for the treatment of osteoporosis:
advantages and problems. Journal of Bone
and Mineral Metabolism 2002;20:57-65.
19. Sairanen S, Karkkanen M, Tahtela R,
Laithmen K, Makela P, Lamberg-Ilardt C, et
al. Bone mass and markers of bone and
calcium metabolism in postmenopausal
women treated with 1,25-dihydroxyvitamin
D (calcitriol) for 4 years. Calcif Tisue Int
2000;67:122-127 apud Nishii Y. Active
vitamin D and its analogs drugs for the
treatment of osteoporosis: advantages and
20. Monaco MD, Vallero F, Monaco RD,
Tappero R, Cavanna A. 25-Hydroxyvitamin
D, parathyroid hormone, and functional
recovery after hip fracture in elderly patients.
2006;24:42-47.
21. Abe E, Miyaura C, Sakagami H, Takeda
M, Konno K, Yamazaki T, et al.
Differentiation of mouse myeloid leuchemia
cells induced by 1α,25-dihydroxyvitamin D3.
70
Proc Natl Acad Sci USA 1981;78:4900-4994
apud Nishii Y. Active vitamin D and its
analogs drugs for the treatment of
osteoporosis: advantages and problems.
2002;20:57-65.
22.
Russell
RGG.
Ibandronate:
Pharmacology and preclinical studies. Bone
2006;38:S7-S12.
23. Woo T, Adachi JD. Role of
bisphosphonates and calcitonin in the
prevention and treatment of osteoporosis.
Best Practice & Research Clinical
Rheumatology. 2001;15(3):469-481.
24. Kiliany BJ, Kremzner ME, Nordenberg
T.
Treatment
and
Prevention
of
Postmenopausal Osteoporosis. Disponível
em
URL:
http://www.fda.gov/cder/training/cderlearn/
article_osteo2.htm Acesso em 28 de abril de
2006.
25. New drugs [editorial] American Journal
of
Health-System
Pharmacy
2006;63(7):p.610.
26. Raisz LG. Osteoporosis: Current
approaches and future prospects in diagnosis,
pathogenesis, and management. Journal of
Bone and Mineral Metabolism 1999;17:7989.
27. Rozenberg S, Murillo D, Gevers R.
Vandrome J. Propensy of gynaecologists
towards osteoporosis management and
treatment. Maturitas – The European
Menopause Journal, 2006;53:483-488.
28. Weiss SR, Ellman H, Dolker M. A
randomized controlled trial of four doses of
transdermal
estradiol
for
preventing
postmenopausal bone loss. Transdermal
Estradiol Investigator Group. Obstet Gynecol
1999;94:330-336 apud Lopez FJ. New
approaches to the treatment of osteoporosis.
Current Opinion in Chemical Biology
2000;4:383-393.
29. Guyton AC. Fisiologia Humana. 6 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988.
30. Davey RA, Morris HA. The effects of
salmon calcitonin-induced hypocalcemia on
bone metabolism in ovariectomized rats.
2005;23:359-365.
31. Brixen K, Abrahamsen B, Kassem M.
Prevention and treatment of osteoporosis in
women. Current Obstetrics & Gynaecology
2005;15:251-258.
32. Kapurniotu A, Kayed R, Taylor JW,
Voelter W. Rational design, conformation
studies and bioactivity of highly potent
conformationally constrained calcitonin
analogues. Eur J Biochem 1999;265:606-618
apud Lopez FJ. New approaches to the
treatment of osteoporosis. Current Opinion in
Chemical Biology 2000;4:383-393.
33. Weber P. Vitamin K and bone health.
Nutrition 2001;17:880-887.
34. Sasaki N, Kusano E, Takahashi H, Ando
Y, Yano K, Tsuda E, et al. Vitamin K2
inhibits glucocorticoid-induced bone loss
partly by preventing the reduction of
osteoprotegerin (OPG). Journal of Bone and
Mineral Metabolism 2005;23:41-47.
35. Poole KE, Reeve J. Parathyroid hormone
– a bone anabolic and catabolic agent.
Current
Opinion
in
Pharmacology
2005;5:612-617.
36. Rosen CJ. What’s new with PTH in
osteoporosis: where are we and where are we
headed? Trends in Endocrinology and
Metabolism 2004;15:229-233
37. Oliveira JHA, Bracco OL, Kayath M,
Guarnieiro R. Teriparatida (PTH[1-34]rh):
uma nova perspectiva no tratamento da
osteoporose.
Acta
Ortop
Bras
2003;11(3):184-189.
38. Neer R, Arnaud CD, Zanchetta JR et al.
Effect of parathyroid hormone (1-34) on
fractures and bone mineral density in
postmenopausal women with osteoporosis. N
Engl J Med. 2001; 344:1434-1441 apud
Oliveira JHA, Bracco OL, Kayath M,
Guarnieiro R. Teriparatida (PTH[1-34]rh):
uma nova perspectiva no tratamento da
osteoporose. Acta Ortop Bras 2003;
11(3):184-189.
39. Vieira JGH. Testemunho de um
observador eventual. Paratormônio no
Tratamento da Osteoporose: da Controvérsia
à Realidade. Arq Bras. Endocrinol. Metab.
2002;46(3):288-290.
40. Meunier PJ. Anabolic agents for treating
postmenopausal osteoporosis. Joint Bone
Spine 2001;68:576-81.
71
41. Watanabe S, Fukumoto S, Takeuchi Y,
Fujita H, Nakano T, Fujita T. Effects of 1year treatment with fluvastatin or pravastatin
on bone. The American Journal of Medicine
2001;110:584-587.
42. Brasil. Ministério da Saúde. Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Consulta de
Produtos – Medicamentos. Disponível em:
URL: http://www.anvisa.gov.br Acesso: 06
de junho de 2006
72
Voigt, A. R. et al.
PRINCIPAIS MARCADORES TUMORAIS UTILIZADOS NA CLÍNICA PARA
AUXÍLIO NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER – REVISÃO [Tumor markers used in the
clinical for help câncer diagnosis – review]
Andréia R. Voigt1; Ângela C. Bet2; Silvana V. G. Vigil3; Tânia S. Fröde4
Abreviações
ADH
AFP
ALP
β2-MG
β HCG
BTA
CASA
CEA
CYFRA
FDA
GGT
GH
GHrH
GST
HCG
hCGβcf
Her-2
HPLC
HVA
hK
IGF
IL-6
MAPK
MAO
MIA
LD-1
LDH
NMP 22
NSE
OG
PAI
PAP
PBJ
PLAP
PSA
PSAc
PSAl
PTH
SCC
SCLC
SIADH
Tg
THS
TPA
TRH
VMA
Hormônio anti-diurético
Alfa-feto proteína
Fosfatase alcalina
Beta 2-microglobulina
Fração beta do hormônio gonadotrofina coriônica
Antígeno de tumor de bexiga
Antígeno sérico associado ao câncer
Antígeno carcinoembrionário
Fração do fragmento da citoqueratina 19
Food and Drug Administration
Gama-glutamil transpeptidase ou transferase
Hormônio de crescimento
Hormônio liberador do hormônio de crescimento
Genes supressores de tumores
Gonadotrofina coriônica humana
Fração β-core da gonadotrofina coriônica humana
Receptor de fator de crescimento epidérmico humano-2
High Performance Liquid Chromatography
Ácido homovanílico
Calicreína humana
Fator de crescimento semelhante à insulina
Interleucina-6
Proteína quinase mitógena ativada
Monoaminoxidase
Proteína inibidora da atividade do melanoma
Desidrogenase Láctica-1
Lactato desidrogenase
Proteína da matriz nuclear 22
Enolase neuro-específica
Oncogenes
Inibidor-1 do ativador de plasminogênio
Fosfatase ácida prostática
Proteína de Bence-Jones
Fosfatase alcalina placental
Antígeno prostático específico
Antígeno prostático específico complexado
Antígeno prostático específico livre
Hormônio da paratireóide ou paratormônio
Antígeno carcinoma de células escamosas
Câncer de células pequenas do pulmão
Síndrome da secreção inapropriada de hormônio anti-diurético
Tireoglobulina
Hormônio tireoestimulante
Antígeno polipeptídeo tecidual
Terapia de reposição hormonal
Ácido vanilmandélico
73
Voigt, A. R. et al.
Resumo: Este estudo enfoca uma revisão sobre os principais marcadores tumorais utilizados na
triagem, diagnóstico, prognóstico, detecção de recidiva e monitoramento da terapia relacionada ao
câncer. Os marcadores tumorais têm sido utilizados no diagnóstico e prognóstico de vários tipos de
câncer, dentre eles destacam-se: câncer de testículo, da próstata, do colorretal, de ovário e endométrio,
cervical, de mama, gástrico, de pulmão, da bexiga, da tireóide e paratireóide, hepático. Os marcadores
tumorais podem ainda auxiliar no diagnóstico de: feocromocitomas, neuroblastomas e
ganglioneuroma, prolactinoma, mieloma múltiplo e linfomas. Além disso, novos marcadores têm sido
estudados como a fração Beta da gonadotrofina coriônica humana, antígeno de tumor de bexiga,
antígeno sérico associado ao câncer, dentre outros. A sensibilidade e a especificidade dos marcadores
tumorais ainda não é ideal, portanto a dosagem de dois ou mais marcadores auxiliam no diagnóstico
da doença.
Palavras-chave: marcadores tumorais, câncer, diagnóstico laboratorial.
Abstract: This manuscript is direct to a review of de main tumor markers used in the clinic for
screening, diagnosis, prognosis, relapse detection and cancer therapy monitoring. The tumoral markers
it can be used to several cancer diagnosis, such as: testicular cancer, prostate cancer, rectal column
cancer, ovarian and endometric carcinomas, cervical carcinoma, breast cancer, gastric cancer, lung
cancer, bladder cancer, thyroid and parathyroid cancer, liver cancer. The tumors markers can also
diagnosis other diseases such as: pheochromocytomas, neuroblastomas and ganglioneuromas,
prolactinoma, melanoma, multiple mieloma and linfoma. Moreover, new markers have been studied as
human chorionic gonadotrophin-beta fraction, bladder tumor antigen, amongst others. The sensitivity
and specificity of the tumor markers are not ideal. Two ou more tumor markers can be used to
diagnosis of the cancer.
Keywords: tumoral markers, cancer, laboratorial diagnosis.
Introdução
Os marcadores tumorais são
substâncias bioquímicas cuja detecção em
tecido ou líquido biológico pode indicar a
presença de um tumor. Os marcadores
tumorais podem ser de origem protéica ou
enzimática, como também podem ser
receptores celulares, hormônios, compostos
de baixo peso molecular e regiões gênicas.1
Estes marcadores podem ser detectados
através de diferentes ensaios laboratoriais,
tais como: imunocitoquímica, citometria de
fluxo,
enzimaimunoensaio,
radioimunoensaio, quimioluminescência e testes
genéticos.1 Uma vez que o tumor é composto
por células heterogêneas, os marcadores
tumorais não são expressos uniformemente,
mesmo em tumores com origem no mesmo
tecido. Por exemplo, somente 50-60% dos
tumores de cólon expressam o antígeno
carcinoembrionário
(CEA),
e
aproximadamente 20-25% dos pacientes com
câncer de próstata não exibem níveis séricos
elevados do antígeno prostático específico
(PSA).2 Logo, nenhum dos marcadores
tumorais é 100% sensível para a detecção de
qualquer câncer em particular.
Para a escolha de um marcador é
necessário o entendimento da utilização
clínica dos mesmos. Essas substâncias
podem ser utilizadas para fins de diagnóstico,
triagem, prognóstico e monitoramento do
pós-operatório e da terapia.3-5
A
avaliação
de
múltiplos
marcadores pode auxiliar melhor na
monitoração do paciente. Como o câncer de
cólon, mama, ovário e carcinomas
pancreáticos são derivados de células
epiteliais, todos eles podem expressar
marcadores similares, mas em diferentes
concentrações. Entretanto, um marcador
dominante pode ser identificado em cada
carcinoma 6,7. Este trabalho teve por objetivo
realizar uma revisão bibliográfica sobre os
principais marcadores tumorais utilizados na
clínica para auxiliar na triagem, diagnóstico,
prognóstico, bem como monitoramento da
terapia do câncer.
74
Voigt, A. R. et al.
Marcadores tumorais utilizados na clínica
Proteínas
CA 125
O CA 125 é uma glicoproteína de
alto peso molecular observada no
desenvolvimento embrionário, reconhecida
por um anticorpo monoclonal para carcinoma
de ovário.8 Em tecidos adultos, níveis baixos
de CA 125 podem ser detectados nas trompas
de falópio, endométrio e endocérvix. Além
disso, têm sido observados baixos níveis de
CA 125 em células mesoteliais do lavado
broncoalveolar de pacientes com câncer de
pulmão9 (Tabela 1).
O CA 125 é o marcador sérico mais
utilizado para o carcinoma de ovário.9,10
Níveis séricos elevados de CA 125 (> 35
U/mL)
podem
ser
detectados
em
aproximadamente 50% das pacientes em
estágio inicial de câncer de ovário e em mais
de 90% daquelas em estágio mais avançado
da doença.10 Tumores mucinosos expressam
este antígeno menos freqüentemente que os
não mucinosos.9,10
O CA 125 também é utilizado no
monitoramento da resposta à quimioterapia e
acompanhamento
de
pacientes
com
carcinoma de ovário histologicamente
comprovado. Concentrações de CA 125
diminuídas se correlacionam com a resposta
ao tratamento mesmo quando a doença não é
detectável pela palpação ou imagem.11-14
A análise de CA 125 é indicada no
período pós-operatório em predizer a
probabilidade de recidiva do tumor de ovário
9,11
(Tabela 1).
Os níveis de CA 125 acima de 35
U/mL,
detectados
após
cirurgia
e
quimioterapia, indicam doença residual e
sugerem necessidade de quimioterapia
adicional. Os níveis de CA 125 elevados
também predizem o aparecimento de
recidiva. Entretanto, valores negativos não
excluem a presença da doença.11,15
O CA 125, ainda, é útil no
diagnóstico diferencial de massas ovarianas
benignas e malignas, particularmente na pósmenopausa.16
Em pacientes com câncer de
endométrio, os níveis séricos de CA 125
avaliados
no
período
pré-operatório
correlaciona-se com o estágio do tumor, a
profundidade da invasão do miométrio, a
classificação histológica do tumor, a invasão
cervical, a citologia peritoneal e, a possível
metástase nos linfonodos.17,18
O CA 125 também é útil na triagem
de metástase nos linfonodos, sendo que um
valor acima de 35 U/mL, identificado no
período pré-operatório, pode ser considerado
um critério para uma linfadenectomia.18
A análise do CA 125 é um bom
indicador da atividade do câncer de
endométrio e uma ferramenta bioquímica útil
para o acompanhamento de pacientes após o
tratamento.11, 18
Níveis elevados de CA 125 também
podem ser encontrados em alguns cânceres
não-ginecológicos, como o câncer de
pulmão, mama e gastrointestinal, porém sem
significância clínica.15, 19
Utilizando-se
a
técnica
de
quimioluminescência,
os
valores
de
referência encontrados para o CA 125,
considerados normais, são aqueles inferiores
a 35 U/mL.10,15
Níveis elevados de CA 125 podem
ser detectados em pacientes com a
endometriose e a doença inflamatória
pélvica12,15, durante o ciclo menstrual,
gravidez, hepatite, pancreatite e a falência
renal. Os níveis de CA 125 podem ainda
estar falsamente elevado em algumas
pacientes que se submeteram à radioterapia,
pois a radiação pode estimular a secreção de
CA 125 mesmo em células que normalmente
não o fazem.11,18
A análise de CA 125 é feita no
plasma. Interferências podem ser observadas
se
anticorpos
heterófilos
estiverem
15
presentes.
CA 15-3
O CA 15-3 representa um epítopo
identificado por um anticorpo monoclonal
denominado de DF 3 e 115 9 8 e com alto
peso molecular (300-450 Kd). É uma
glicoproteína expressa por uma variedade de
75
Voigt, A. R. et al.
adenocarcinomas,
especialmente
os
relacionados ao câncer de mama, em
mulheres20 (Tabela 1).
O CA 15-3 é um marcador tumoral
que está presente em uma variedade de
carcinomas incluindo mama, cólon, pulmão,
ovário e pâncreas. Níveis elevados do CA
15-3 no soro são observados em 70% de
pacientes com metástase, sendo estes
indivíduos, geralmente, assintomáticos.21
Desta forma, o CA 15-3 pode ser útil em
muitos casos para o diagnóstico precoce de
metástase.21,22
O CA 15-3 é freqüentemente
utilizado para monitorar pacientes com
câncer de mama. A diminuição nos níveis
deste marcador pode indicar uma boa
resposta à radioterapia. O CA 15-3 é o
marcador mais sensível e específico para o
monitoramento de pacientes com metástase
de câncer de mama21-23 (Tabela 1).
Utilizando-se
a
técnica
de
os
valores
de
referência encontrados para o CA 15-3,
a 35 U/mL.21
Os níveis de CA 15-3 também
podem estar elevados no soro de pacientes
com hepatite crônica, cirrose hepática,
sarcoidose, tuberculose e lupus eritematoso
sistêmico.22, 23
técnica
de
a 37 U/mL.25,26
Níveis elevados de CA 19-9 também
podem ser encontrados na pancreatite e na
doença inflamatória intestinal.26,27
CA 50
Trata-se de uma glicoproteína
relacionada ao CA 19-9.28
A glicoproteína CA 50 é expressa na
maioria dos carcinomas epiteliais como
câncer gastrointestinal e de pâncreas. Níveis
elevados são também observados no câncer
de mama e de ovário (Tabela 1).
A sensibilidade e a especificidade
do CA 50 para câncer de pâncreas e
gastrointestinal são semelhantes àquelas do
CA 19-928, 29 (Tabela 1).
Os
valores
de
referência
encontrados para o CA 50 utilizando-se a
técnica
de
20 U/mL.28, 29
Níveis elevados podem estar
presentes no pâncreas normal e em outros
tecidos, o que exclui seu uso em imunohistoquímica.
O CA 50 pode estar elevado
também na pancreatite, em doenças hepáticas
e das vias biliares.28
CA 19-9
CA 72-4
O CA 19-9 é uma muciglicoproteína
associada a tumor, cujo peso molecular varia
de 200 a 1000 kd.24, 25
Níveis elevados de CA 19-9 são
encontrados em pacientes com câncer de
pâncreas, de vias biliares, de estômago e
colo-retais24, 25 (Tabela 1).
Este marcador, por ser inespecífico
não deve ser utilizado isoladamente para fins
de diagnóstico. O uso combinado com outros
marcadores aumenta sua especificidade,
permitindo que ele seja utilizado para
auxiliar no prognóstico do câncer. Além
disso, é útil no monitoramento da terapia e
controle da reincidência da doença.24, 26
Os
valores
de
referência
encontrados para o CA 19-9, utilizando-se a
O CA 72-4 é uma glicoproteína,
denominada TAG 72, e identificada por meio
de dois anticorpos monoclonais (B72.3 e
CC49).30
Esta glicoproteína é um marcador
tumoral utilizado no acompanhamento de
pacientes com câncer gástrico, mas sua
aplicação também tem sido investigada nos
cânceres de ovário e de cólon. O CA 72-4
não apresenta sensibilidade e especificidade
suficientes para ser utilizado isoladamente
como método de triagem ou diagnóstico de
qualquer neoplasia27,31 (Tabela 1).
Estudos têm demonstrado que o CA
72-4 é útil no diagnóstico de câncer gástrico
em estado avançado, com positividade de
76
Voigt, A. R. et al.
37,5%. Porém, apresenta baixa sensibilidade
para tumores precoces. Entretanto, a
dosagem conjunta do CEA e do CA 72-4
mostrou ser útil para o diagnóstico do câncer
gástrico.30,31
Estudos realizados por CarpelanHolmstrom e colaboradores (2004) têm
demonstrado que os níveis de CA 72-4 e de
CA 19-9 em pacientes com carcinoma
gástrico são importantes no diagnóstico de
tumores em estágio avançado.27 Além disso,
é também importante à realização de
dosagens seriadas do CA 72-4, com
freqüência igual ou superior a três meses,
para avaliar a recorrência do câncer
gástrico31 (Tabela 1).
Os valores de referência encontrados
para o CA 72-4, considerados normais, são
aqueles inferiores a 6,7 U/mL, observados
utilizando-se
a
técnica
de
quimioluminescência.30
Níveis elevados do CA 72-4 são
descritos em pacientes com doenças
gastrintestinais benignas (adenomas, pólipos,
diverticulite, colite ulcerativa, pancreatite,
cirrose hepática), pneumopatias, doenças
reumáticas, cistos ovarianos e doenças
benignas da mama.30
Antígeno Carcinoma de Células Escamosas
O antígeno carcinoma de células
escamosas (SCC) é uma subfração da
glicoproteína TA-4. Este foi descrito pela
primeira vez por Kato e colaboradores em
1977.31 O SCC pertence à família dos
inibidores da serina-protease.16
O SCC é um marcador para cânceres
de células escamosas em geral, porém é no
câncer cervical de células escamosas no qual
sua utilização é mais estudada (Tabela 1).
O SCC não é muito sensível
(particularmente nos estágios iniciais da
doença) ou específico para uso na triagem do
câncer cervical. Os níveis de SCC se
correlacionam significativamente com o
estágio e o tamanho do tumor quando este se
encontra num estágio avançado.33,34
Os níveis de SCC extremamente
elevados (acima de 8 μg/L) antes de qualquer
tratamento, pode sugerir metástase nos
linfonodos
ou
disseminação
extracervical.34,35 Porém, níveis de SCC dentro
dos valores de referência não podem excluir
a presença de metástase nos linfonodos ou a
disseminação extra-cervical.33
As dosagens de SCC e de CA 125
têm um valor preditivo positivo de 76% na
detecção de metástase nos linfonodos ou
envolvimento do espaço linfovascular.16
Níveis isolados e elevados de SCC
antes de qualquer tratamento também têm
sido identificados como fator de risco para
baixa sobrevida.35
Os níveis de SCC se relacionam com
a resposta à quimioterapia, durante o
tratamento. A correlação entre o curso clínico
da doença e as variações nos níveis de SCC é
de 83% .35 Após o tratamento do câncer
cervical, níveis de SCC persistentemente
elevados ou crescentes sugerem persistência
do tumor (doença residual) ou progressão da
doença16,34 (Tabela 1).
O SCC tem uma sensibilidade entre
56 e 86% e uma especificidade entre 83 e
100% para detecção de uma recorrência do
câncer cervical de células escamosas.34,35
Níveis elevados de SCC têm sido
encontrados em pacientes com carcinoma de
células escamosas da vulva, vagina, cabeça e
pescoço, esôfago, e pulmão.16,33
Os valores de referência do SCC
estão entre 2,0 e 2,5 μg/L utilizando-se o
método de enzimaimunoensaio (Elisa EIA).14,34
Os níveis de SCC podem aparecer
aumentados em pacientes com doenças
benignas da pele (ex. psoríase, eczema),
pulmão (ex. sarcoidose), fígado e rim.
Valores elevados (acima de 18 μg/L) têm
sido encontrados em pacientes com falência
renal e doença pulmonar.33
Alfa-Feto Proteína
Trata-se de uma glicoproteína com
peso molecular de 70 kd. A alfa-feto proteína
(AFP) normalmente é produzida pelo feto em
desenvolvimento. A concentração de AFP no
plasma do feto atinge 3 mg/L na 12ª a 14ª
semana de gestação decaindo até o final da
gestação para uma concentração de 10 – 200
77
Voigt, A. R. et al.
μg/L. A produção da AFP diminui para um
nível inferior a 10 – 15 μg/L depois do
nascimento e permanece em níveis baixos na
criança e no adulto saudável36,37 (Tabela 1).
A AFP é amplamente utilizada para
auxiliar no diagnóstico, prognóstico e
monitoramento do câncer.38 Níveis elevados
de AFP sérica, no adulto não grávido, sugere
fortemente a presença de um câncer primário
hepatocelular, câncer gastrintestinal ou
câncer de célula germinativa (ovário ou
testículo).38
Após ressecção curativa para
carcinoma hepatocelular, os níveis séricos de
AFP retornam aos valores normais.
Elevações
persistentes
geralmente
representam doença residual.39
Os valores de referência considerados
normais de AFP para crianças e adultos nãográvidos são de 10 a 15 μg/L utilizando-se
métodos de quimioluminescência.
Níveis séricos superiores a 500 mg/L
são fortemente sugestíveis de diagnóstico de
tumor, no adulto.36,37
Os níveis de AFP podem estar acima
dos valores considerados normais em pessoas
que apresentam outras patologias, como
cirrose, hepatite e em alguns casos de
necrose hepática sub-aguda.37,39
Antígeno Carcinoembrionário
O
antígeno
carcinoembrionário
(CEA) é uma glicoproteína de 200 kd
presente na superfície da membrana celular.40
O CEA é um marcador tumoral amplamente
estudado e é encontrado no soro de pacientes
portadores de diversas doenças, malignas ou
não. Este marcador é indicado para o
monitoramento do tratamento e do pósoperatório de indivíduos com câncer coloretal, mama, ovário, pulmão, dentre
outros.41,42 Este marcador também é
amplamente utilizado para avaliação no préoperatório, indicando bom ou mau
prognóstico.13,43 Devido a sua baixa
especificidade, o CEA não deve ser usado
para fins diagnósticos, já que ele se encontra
elevado em outras patologias (Tabela 1).
A incidência nos níveis séricos
elevados do CEA também está associada ao
câncer de mama, ovário, pulmão, estômago,
útero e tireóide.12,43 A incidência varia não
apenas com o tipo de tumor como também
com seu estágio, sendo geralmente mais
elevado o nível em pacientes com
metástase.12,42 Por outro lado, tumores
indiferenciados ou pouco diferenciados
podem não produzir níveis detectáveis deste
marcador.12,42,43
O valor de referência encontrado para
o CEA, considerado normal, é de 2-5 ng/mL,
utilizando-se
o
método
de
enzimaimunoensaio.40,43
Esta glicoproteína encontra-se em
níveis elevados no soro de fumantes e de
pacientes portadores de polipose retal. Níveis
elevados deste marcador também são
encontrados em doenças como hepatite aguda
e crônica, cirrose hepática, enfisema
pulmonar e colite ulcerativa.43
NMP 22
É uma proteína da matriz nuclear,
tendo um importante papel na expressão
gênica.
O NMP 22 é utilizado no diagnóstico
de carcinomas de bexiga42,45 (Tabela 1).
Este teste é o único aprovado pelo
FDA para a triagem de câncer de bexiga.
Pode ser útil no diagnóstico desta doença em
pacientes expostos a carcinógenos de alto
risco.45,46
O valor de referência do NMP 22 é de
10 U/mL, através do método de
enzimaimunoensaio.46-48 Além disso, nestes
testes laboratoriais podem ocorrer falsos
positivos, como nos casos de cistite.46,48
Proteína
de
Bence-Jones
Imunoglobulina de Cadeia Leve
ou
A proteína de Bence-Jones (PBJ) é
formada por dímeros de cadeias leves (kappa
e lambda) de imunoglobulinas monoclonais
encontradas na urina. A presença ou a
ausência da PBJ na urina depende da taxa e
da quantidade de síntese de cadeias leves e
do estado renal do paciente.49
A PBJ (ou imunoglobulina de cadeia
leve) é encontrada em 60 a 70% de pacientes
78
Voigt, A. R. et al.
com mieloma múltiplo 50. Aproximadamente
20% dos mielomas múltiplos secretam
apenas cadeias leves (PBJ), e cerca de 50%
dos pacientes com mieloma produzem
imunoglobulinas de cadeias leves livres, que
são liberadas na urina 51. A monitorização da
PBJ é útil na avaliação de recidivas da
doença, na transição para uma forma mais
agressiva e na resposta à terapia. A presença
e a quantidade de PBJ podem determinar o
prognóstico (Tabela 1).
A PBJ tem um efeito nefrotóxico,
assim, sua presença aumenta o risco de
insuficiência renal. Mieloma de cadeias leves
lambda têm pior prognóstico do que os de
cadeias leves do tipo kappa.52
Após tratamento, os pacientes que
apresentam uma diminuição de 50% a 74%
na produção destas imunoglobulinas têm
bom prognóstico.52
A presença de qualquer PBJ é
anormal. Métodos turbidimétricos, usados até
a alguns anos, não devem mais ser utilizados,
por serem pouco sensíveis e pouco
específicos. A pesquisa de PBJ (cadeias leves
livres, monoclonais, de imunoglobulinas)
deve ser feita através de concentração da
amostra de urina, seguida de eletroforese e
imunofixação.51
A PBJ é encontrada em 30% nas
macroglobulinemias de Waldenstrom, em
20% nas doenças linfoproliferativas e
também em aproximadamente 10% nas
gamopatias monoclonais benignas. Pode
estar presente também na amiloidose
sistêmica.50
Beta 2 – Microglobulina
A beta 2-microglobulina (2-MG) é
um polipeptídeo de baixo peso molecular
(11,8 kd).53
O aumento da 2-MG tem sido
associado a uma variedade de doenças
malignas, incluindo mieloma múltiplo,
linfoma e tumores sólidos, bem como
doenças não malignas. Recentemente seu
papel como fator prognóstico para mieloma
múltiplo e linfoma foi bem estabelecido, o
que tornou a 2-MG um importante
marcador tumoral53,54 (Tabela 1).
Níveis elevados de 2-MG correlacionam-se
com o volume tumoral e níveis elevados de
creatinina sérica, que são fatores importantes
na determinação do estágio e prognóstico do
mieloma múltiplo.53 Pacientes com 2-MG
com níveis séricos inferiores a 2 g/mL
possuem baixo risco de desenvolverem a
doença, e aqueles com níveis séricos
superiores a 6 g/mL têm alto risco e baixa
sobrevida. O monitoramento nos níveis de
2-MG durante a terapia é importante para
avaliar a resposta, principalmente em
pacientes com doença de cadeia leve. Nível
crescente prediz recidiva. Níveis séricos
elevados de 2-MG também têm mostrado
insucesso terapêutico e baixa sobrevida em
pacientes com linfoma.53,54
A concentração sérica normal de 2MG é de aproximadamente 0,9 a 2,5 g/mL
detectados através de métodos como
radioimunoensaio, enzimaimunoensaio ou
nefelometria.53, 54
Os níveis elevados de 2-MG
também são encontrados na amiloidose 54.
Enzimas
Antígeno Prostático Específico
O antígeno prostático específico
(PSA) é uma glicoproteína composta por
uma única cadeia de peso molecular igual a
34 kd. É produzido pelas células alveolares e
do epitélio ductal prostático normal e com
alterações neoplásicas benignas ou malignas.
O PSA é a principal proteína encontrada no
líquido seminal55 (Tabela 1).
O PSA é o marcador mais utilizado
para o diagnóstico e o tratamento do câncer
de próstata. O PSA total em circulação
equivale à soma das frações de PSA livre
(PSAl) e complexado (PSAc). O PSAc
corresponde ao marcador ligado à alfa-1antiquimiotripsina.
A
fração
livre
corresponde de 5 a 30% do PSA total.55,56
O PSA livre é indicado para auxiliar
na diferenciação entre uma condição benigna
e maligna da próstata, principalmente em
casos de biópsia negativa.57,58 Este marcador
é produzido pelo tecido prostático em
79
Voigt, A. R. et al.
condições normais e malignas. Por essa
razão, o teste do PSA nem sempre permite
aos médicos distinguir entre condições
benignas e câncer.58
Este marcador, em conjunto com o
exame de toque retal, é indicado para a
triagem do câncer de próstata, em pacientes
com idade acima de 50 anos.55,59 Devido a
sua especificidade, o PSA é empregado no
monitoramento do sucesso da prostectomia e
na detecção de recidiva do câncer.60 A
remoção completa da próstata pode resultar
em níveis indetectáveis de PSA no soro.
Porém altos níveis do marcador, no soro,
após a cirurgia é um forte indicativo da
recorrência do câncer.
Níveis elevados de PSA correlacionase também com o estágio da doença e o
tamanho do tumor55,59 (Tabela 1).
O valor normal do antígeno prostático
específico em um indivíduo saudável é até 4
ng/mL, utilizando-se o método de
enzimaimunoensaio.58
O PSA pode estar aumentado (4 – 10
μg/L) no soro de pacientes em casos de
hiperplasia da próstata, prostatites e
infartamento da glândula.57,58
Fosfatase Ácida Prostática
A fosfatase ácida prostática (PAP) é
uma glicoproteína intracelular de peso
molecular de 100 kd e é um componente
normal da secreção exógena da próstata.
Embora a PAP seja produzida primariamente
pela próstata, ela é também encontrada em
eritrócitos, plaquetas, leucócitos, medula
óssea, osso, fígado, baço, rim e intestino.61
A dosagem da PAP é utilizada
principalmente para monitorar a resposta à
terapia e determinar a condição clínica do
paciente com câncer de próstata. Este
marcador está presente apenas em pequenas
quantidades no sangue.61,62 Os níveis da PAP
no sangue estão elevados na maioria dos
pacientes com câncer de próstata em estágio
avançado. Os níveis de PAP, no soro,
aumentam de forma progressiva de acordo
com o estágio da doença e está relacionado
com a presença de metástase.63
Os níveis elevados da PAP também
estão associados com outros tipos de câncer,
incluindo mieloma múltiplo e sarcomas.61,62
O valor de referência da fosfatase ácida
prostática é de 2 ng/mL detectados através do
método de enzimaimunoensaio.61
Os níveis séricos elevados da PAP podem ser
também observados na hipertrofia prostática
benigna,
osteoporose
e
hiperparatireoidismo.61,62
Enolase Neuro-Específica
A enolase neuro-específica (NSE) é a
subunidade gama da isoenzima enolase,
encontrada predominantemente em células
neuroendócrinas64 (Tabela 1).
Os níveis elevados de NSE podem ser
encontrados em tumores originários em
células do sistema neuroendócrino. Os níveis
elevados são encontrados em carcinoma de
células pequenas do pulmão (SCLC) e
neuroblastoma (85%)65 Os níveis do NSE em
pacientes com este tipo de neoplasia podem
oferecer informações sobre a extensão da
doença e do prognóstico do paciente, como
também a resposta ao tratamento.64 Os níveis
de NSE podem apresentar-se normais em
pacientes com feocromocitoma.66
A NSE também é detectada em
pacientes com tumor de Wilm (tumor renal),
outros tumores neuroendócrinos, melanoma,
e cânceres da tireóide, rim, testículo e
pâncreas.65,66
O valor de referência da NSE,
utilizando-se o método de radioimunoensaio
é de 6 ng/mL.64
A NSE também se apresenta elevada
em casos de lesão cerebral provocada por
parada cardíaca, bem como em casos de
acidente vascular cerebral.65
Lactato Desidrogenase
A lactato desidrogenase (LDH) é uma
enzima intracelular
responsável
pela
oxidação reversa do lactato em piruvato. Esta
enzima está amplamente distribuída em todas
as células do organismo, concentrando-se
mais especialmente no miocárdio, rim,
fígado, hemácias e músculos. Seus valores
80
Voigt, A. R. et al.
encontram-se elevados em todas as situações
em que ocorre grande destruição celular67
(Tabela 1).
A LDH tem seus níveis séricos
elevados em algumas neoplasias primárias ou
secundárias (metastáticas), leucemias e
linfomas.68
A LDH, no melanoma, está
relacionada também à metástase hepática e
ao crescimento tumoral em pacientes em
estágio avançado da doença, indicando mau
prognóstico e baixa sobrevida.67
Os valores séricos normais da LDH
variam de 150-360 U/L, através do método
piruvato a lactato.68
Os níveis séricos elevados da LDH
podem ser encontrados na anemia
megaloblástica
e
hemolítica,
nas
hemoglobinopatias, no infarto agudo do
miocárdio, no infarto pulmonar, na
insuficiência cardíaca congestiva, na
insuficiência coronariana, no choque e na
hipóxia importantes, nas doenças musculares,
nas lesões hepáticas, nas hepatites, nas
icterícias obstrutivas e na cirrose.67
Fosfatase Alcalina
A fosfatase alcalina (ALP) é uma
enzima que pode ser encontrada no sangue,
intestino ou células ósseas, e sua estrutura
química vária de acordo com o local onde foi
produzida. A determinação das isoenzimas
da ALP pode fornecer especificidade
adicional.
A ALP sérica de indivíduos adultos
normais provém do fígado ou trato biliar69
(Tabela 1).
Níveis elevados da ALP são
observados no câncer hepático primário ou
metastático. O nível sérico deste marcador
pode ser útil na avaliação de câncer
metastático comprometendo ossos ou fígado.
Os níveis elevados são observados em
pacientes com lesões osteoblásticas tais como
as que ocorrem no câncer de próstata
metastático. Este marcador também está
elevado em pacientes com lesões osteolíticas
conseqüentes do câncer de mama
metastático.70 Se a ALP apresenta-se elevada
no período pré-operatório, mensurações
seguidas são recomendadas, pois os níveis
elevados deste marcador após a cirurgia
sugerem câncer metastático ou tumor
residual.71
As concentrações elevadas da ALP
combinadas com outros sintomas clínicos
podem indicar metástase óssea. Os níveis
elevados também são encontrados em
pacientes com metástase hepática ou outras
condições neoplásicas.72
Em casos de metástases hepáticas, o
nível sérico da ALP se correlaciona com a
extensão do comprometimento hepático. Para
se diferenciar a origem dos níveis elevados
da ALP, outras dosagens enzimáticas como a
5 - nucleotidase ou a gama-glutamil
transferase são úteis no auxílio do
diagnóstico do câncer.69,72
Outras neoplasias como leucemias,
sarcomas e linfomas com infiltração hepática
podem também gerar níveis séricos elevados
da ALP.73
Em adultos, os valores normais da
ALP estão entre 50 e 250 U/L detectados
através de método colorimétrico.71
No crescimento ósseo, e nas doenças
onde ocorre obstrução hepática, a
concentração da ALP pode aumentar
consideravelmente.69,72
Gama-Glutamil Transpeptidase / Gama
Glutamil Transferase
A gama-glutamil transpeptidase ou
transferase (GGT) é uma enzima presente nas
membranas celulares e nas frações
microssômicas envolvidas no transporte de
aminoácidos através da membrana celular.
Esta está presente em ordem decrescente no
túbulo proximal renal, fígado, pâncreas e
intestino. Os níveis séricos da GGT são
principalmente de origem hepática74 (Tabela
1).
Os valores são aproximadamente 50%
mais elevados nos homens do que nas
mulheres, e são diretamente proporcionais à
massa corporal, ao consumo de álcool, ao
fumo e ao nível de atividade física.74
A GGT é utilizada na clínica na
detecção de carcinoma hepático primário ou
81
Voigt, A. R. et al.
metástase hepática, e também em pocientes
com neoplasmas metastáticos.74
Apresenta uma sensibilidade de 67%
e especificidade de 76% no diagnóstico de
carcinoma hepatocelular. Este marcador é
utilizado no diagnóstico de carcinoma
hepatocelular avançado ou inicial e também
em complicações malignas conseqüentes da
cirrose.72 Para uma maior sensibilidade e
especificidade utilizam-se para diagnóstico a
combinação da dosagem da ALP e da GGT.73
Os valores de referência da GGT
variam de acordo com a idade, sexo e dieta.
Para homens o valor de referência varia de
12 a 64 U/L, enquanto que para mulheres
varia de 9 a 36 U/L. Recomenda-se que cada
laboratório estabeleça seus valores de
referência, sendo que o método mais
utilizado é o enzimático cinético (Szasz
modificado).73
Pacientes com diabetes mellitus,
hipertireoidismo, artrite reumatóide e doença
pulmonar obstrutiva crônica freqüentemente
apresentam valores elevados de GGT. Os
níveis de GGT também se apresentam
elevados em cirrose sem carcinoma
hepatocelular.75
Valores
muito
elevados
são
encontrados nos pacientes com colestase
crônica, como na cirrose biliar primária ou na
colangite esclerosante, e em outras patologias
hepáticas e biliares. Este marcador ainda
apresenta-se freqüentemente elevado em
alcoólatras, mesmo sem hepatopatia, na
obesidade e no uso de fármacos como
analgésicos,
anticonvulsivantes,
quimioterápicos, estrogênio e contraceptivos
orais. Nos períodos após infarto agudo do
miocárdio, a GGT pode permanecer alterada
por semanas.75
O álcool e os fármacos, como por
exemplo a fenitoína e o fenobarbital,
promovem aumento nos níveis séricos da
GGT.76
Hormônios
Gonadotrofina Coriônica Humana
pela ligação não covalente de duas cadeias,
alfa e beta. A HCG é secretada pelas células
trofoblásticas da placenta em condições
normais. A HCG é tipicamente ativa na
forma de dímero, mas também é encontrada
na forma de suas subunidades, alfa e beta77
(Tabela 1).
Os níveis de HCG podem estar
elevados no soro de pacientes com algum
tipo de câncer de pulmão e de célula
germinativa, como ovário e testículo.77
O câncer de células germinativas
pode ser do tipo seminomatoso ou nãoseminomatoso. O câncer de testículo do tipo
seminomatoso acomete homens mais velhos,
responde bem a radioterapia e representa
60% dos casos.78 Já o não-seminomatoso tem
maior poder metastático e acomete
principalmente adolescentes e adultos
jovens.79
O monitoramento da recorrência de
cânceres de testículo do tipo nãoseminomatoso é realizado através do controle
dos níveis séricos tanto da β HCG como da
AFP.78,79 A fração β livre da HCG é útil no
monitoramento do tratamento de pacientes
com câncer do tipo seminomatoso, no qual
nenhum outro marcador tumoral encontra-se
elevado 80.
Alguns tipos de tumores produzem
apenas uma das frações da HCG. Nesses
casos, ao se dosar uma fração e não a outra,
observa-se resultado falso negativo.78,79
Utilizando-se
a
técnica
de
quimioluminescência para detecção da HCG,
os valores de referência considerados
normais são aqueles inferiores a 5 U/mL.77
A HCG está elevada (> 5 U/L) no
soro e na urina durante a gravidez.77
A glândula tireóide também pode
secretar HCG em baixas concentrações, que
aumentam com o avanço da idade,
principalmente em mulheres no período pósmenopausa.78, 80
Em adição, pacientes com doenças
benignas, como doença inflamatória do
intestino, úlceras duodenais ou cirrose,
podem apresentar níveis elevados de HCG.81
A gonadotrofina coriônica humana
(HCG) é uma sialoglicoproteína constituída
82
Voigt, A. R. et al.
Tireoglobulina Humana Sérica
Hormônio da Paratireóide e Cálcio
A tireoglobulina é uma glicoproteína
produzida pelas células foliculares da
tireóide.82
A tireoglobulina humana sérica (Tg)
encontra-se aumentada em adenomas iniciais
da tireóide e também no câncer da tireóide.83
Uma vez que a Tg é um produto das células
foliculares da glândula, os níveis deste
marcador não apresentam alterações em
carcinomas medulares da tireóide.84,85
(Tabela 1).
A Tg é um marcador tumoral
altamente específico para a diferenciação do
câncer da tireóide e tem um papel importante
no monitoramento dos pacientes com
adenomas
da
tireóide.
Após
uma
tireoidectomia bilateral e uma ablação
radioisótopa, a Tg encontra-se com valores
inferiores a 2 ng/mL. Já nos pacientes que se
submeteram a uma lobotectomia unilateral e
submetidos à terapia hormonal, com ausência
de doença metastática, os níveis de Tg
encontram-se inferiores a 10 ng/mL.83 Níveis
baixos de tireoglobulina no soro, em
associação com os níveis de hormônio
tireoestimulante (TSH) elevados, excluem
câncer residual ou metastático em mais de
99% dos casos.84 Em contraste, os níveis
séricos elevados de tireoglobulina e
concentrações baixas de TSH, indicam tecido
tireoideano anormal residual, embora não se
possa distinguir doença nodular de uma lesão
maligna.85
Infelizmente os métodos utilizados
para a dosagem da Tg ainda não estão
padronizados, o que leva a resultados
inconsistentes devido à variação dos limites
de detecção de cada método, dificultando
desta forma a decisão clínica.84
Os níveis séricos normais de
tireoglobulina variam de 3 a 42 ng/mL,
utilizando-se
o
método
de
85
quimioluminescência.
Os níveis séricos de tireoglobulina
podem aparecer elevados na tireoidetoxicose,
tireoidites e em casos de deficiência de
iodo.82,84
O hormônio da paratireóide ou
paratormônio (PTH) é produzido pelas
glândulas
paratireóides,
localizadas
posteriormente à glândula tireóide, a partir de
um precursor, o pré-pró-paratormônio. Este é
um dos responsáveis pelo controle da
calcemia, e o mais importante na regulação
das alterações agudas das concentrações
extracelulares de cálcio86. O PTH tem uma
meia vida de aproximadamente 2 minutos,
quando a sua metabolização ocorre na maior
parte no fígado (70%), rins (20%) e em
menor quantidade em outros tecidos, como o
tecido ósseo. A ação do PTH ocorre
diretamente no rim e no osso e indiretamente
no trato digestivo, sempre resultando em
incremento dos níveis séricos de cálcio87
(Tabela 1).
As
concentrações
plasmáticas
elevadas do PTH podem ser encontradas na
maioria dos pacientes com hipercalcemia
associada ao câncer.86
Em presença de hipercalcemia
persistente, uma concentração elevada de
PTH estabelece diagnóstico inicial de
hipertireoidismo88 e exclui diagnóstico de
hipercalcemia relacionado à malignidade em
outros tecidos que não as glândulas da
paratireóide. Entretanto, o hipertireoidismo
não precisa estar necessariamente associado
com um adenoma da paratireóide, hiperplasia
ou carcinoma, pois outras condições não
malignas também podem apresentar um
hipertireoidismo.86
As concentrações elevadas de PTH e
de cálcio total são encontradas em pacientes
com carcinoma ou adenoma da glândula
paratireóide.87
Aproximadamente 2/3 de todos os
casos de carcinoma da glândula da
paratireóide estão associados com valores
séricos de cálcio entre 3,75 a 4,0 mmol/L (15
e 16 mg/dL), enquanto apenas 10% dos
indivíduos com adenoma nas glândulas
paratireóide têm valores séricos de cálcio
total de 2,75 a 3,0 mmol/L (11 a 12
mg/dL).87
Além do mais, os níveis de PTH em
pacientes com carcinoma da glândula
83
Voigt, A. R. et al.
paratireóide são consistentemente mais
elevados que aqueles encontrados em
pacientes com início de outras doenças na
glândula paratireóide. Aproximadamente
70% dos pacientes com carcinoma da
glândula paratireóide têm um nível de PTH
cinco vezes maior que o limite normal de
PTH.89 Os níveis séricos de cálcio são
importantes indicadores de recorrência do
tumor, particularmente no carcinoma de
paratireóide e em pacientes que realizaram
tireoidectomia.90 Pacientes com carcinoma da
paratireóide e com processo de metástase
apresentam aumento progressivo dos níveis
de PTH89,90 (Tabela 1).
Outras doenças malignas (incluindo
carcinoma de células escamosas, renal, de
bexiga e de ovário) também podem
apresentar a hipercalcemia como um dos
sintomas clínicos e, portanto, o PTH seria útil
no diagnóstico diferencial.86
Os valores de referência do
paratormônio, utilizando-se o método de
quimioluminescência, varia de 16 a 62
pg/mL para adultos normais, 50 a 962 pg/mL
em casos de hiperparatiroidismo primário e
de 50 a 1238 pg/mL em pacientes com
disfunções renais crônicas.86
A avaliação das concentrações de
PTH pode ser útil na diferenciação do
diagnóstico de hipercalcemia associada ao
hipertireoidismo primário, sarcoidoma ou
toxicidade da vitamina D.86
Pacientes com disfunção renal, sem
hipercalcemia ou câncer, podem apresentar
concentrações plasmáticas elevadas de
PTH.87
monitoramento de pacientes portadores de
carcinoma medular da tiróide91 (Tabela 1).
Os níveis elevados de calcitonina
ocorrem nas seguintes doenças malignas:
câncer de mama, carcinóide, hepatoma,
câncer de pulmão, tumores gastrointestinais e
carcinoma medular da tireóide1,91, podendo
indicar também, em alguns casos, metástase
óssea.91,92
A calcitonina é utilizada na clínica na
triagem de carcinoma medular da tireóide. Os
níveis
de
calcitonina
também
se
correlacionam com a extensão da doença e
são importantes no auxílio do diagnóstico e
na avaliação da resposta à terapia.91,92
Assim como outros peptídeos
hormonais, a calcitonina sérica pode ser
utilizada como marcador tumoral para
SCLC.1,93
O valor de referência da calcitonina é
de 100 pg/mL através do método de
enzimaimunoensaio ou radioimunoensaio.92
A calcitonina pode estar elevada em
pacientes com doença não maligna do
pulmão, na pancreatite, na doença de Paget
óssea, no hiperparatireoidismo, na síndrome
de Zollinger-Ellison, durante a gravidez, na
tuberculose, nas pneumonias agudas e em
fumantes.90,93 Valores também elevados de
calcitonina podem ser encontrados na
insuficiência renal. A pró-calcitonina
geralmente não é secretada para a circulação
e, desta forma, os níveis plasmáticos de prócalcitonina são muito baixos em indivíduos
saudáveis.91,93 Porém, em alguns casos,
níveis elevados de pró-calcitonina podem
confundir com a calcitonina a ser dosada.
Calcitonina
Prolactina
A calcitonina é um hormônio
polipeptídico composto por 32 aminoácidos,
cuja
secreção
é
originária
preponderantemente das células C ou
parafoliculares tiroideanas. Do ponto de vista
terapêutico, este hormônio tem aplicações
para o controle da hipercalcemia e da
reabsrorção óssea. Do ponto de vista
diagnóstico, a calcitonina representa um
marcador tumoral para o diagnóstico e
A prolactina é um hormônio
polipeptídico sintetizado e secretado
primariamente pela glândula pituitária
anterior. Este é também sintetizado em
alguns sítios extra-pituitários incluindo o
tecido mamário, a placenta, o útero, o
cérebro e o sistema imune. Evidências da
produção de prolactina na glândula lacrimal e
adrenal, no corpo lúteo, na próstata, nos
testículos e no pâncreas existem também94
(Tabela 1).
84
Voigt, A. R. et al.
A prolactina é importante na
avaliação de tumores hipofisários, sendo
mais especificamente, o marcador do
diagnóstico
e
monitoramento
dos
95
prolactinomas.
O
adenoma
hipersecretor
de
prolactina (prolactinoma) é a disfunção mais
freqüente da hipófise anterior. Os tumores
podem
ser
microadenomas
ou
macroadenomas, de crescimento lento ou
rápido, secretores apenas de prolactina ou de
prolactina e hormônio de crescimento.95
Níveis basais de prolactina superiores
a 200 ng/mL, detectados através do método
de quimioluminescência, sugerem fortemente
adenoma.95,96
A dosagem de prolactina sérica é
importante na avaliação de distúrbios
menstruais,
esterilidade
feminina
e
96
masculina, impotência e galactorréia.
A prolactina também se encontra em
níveis elevados na doença hepática grave,
ovários policísticos, doença de Cushing,
insuficiência renal crônica, e trauma da
parede torácica. Além disso, alguns fármacos
como por exemplo os antidepressivos, os
anti-hipertensivos e a metoclopramida
também promovem aumento da prolactina.95
A hipersecreção de prolactina pode
ser conseqüência da ausência de inibição pela
dopamina,
como
em
casos
de
craniofaringioma, compressão da haste
hipofisária por um adenoma ou formação
granulomatosa.
Nessas
condições,
o
transporte da dopamina secretada pelo
hipotálamo por meio da hipófise está
prejudicado, o que diminui sua concentração
na hipófise anterior.97
Existem fármacos que bloqueiam ou
impedem a síntese de dopamina, como por
exemplo, as fenotiazinas e a metildopa. A
hiperprolactinemia pode ocorrer ainda como
conseqüência do efeito estimulatório do
estrogênio e do TRH, em casos de terapia
com
estrogênios
ou
hipotireoidismo
primário.96
Concentrações muito elevadas de
prolactina (na ordem de 1.000 a 10.000 vezes
maiores que o normal) promovem resultados
falsos
negativos
nos
ensaios
96,97
imunométricos.
Hormônio de Crescimento
O hormônio de crescimento (GH) é
um hormônio polipeptídico (com 191
aminoácidos) secretado pelas células
somatotrópicas da parte anterior da hipófise
em
resposta
a
vários
estímulos,
principalmente do hormônio liberador do
hormônio de crescimento (GHrH). A
liberação do GH pela hipófise é inibida pela
ação de somatostatina, conhecida como
hormônio inibidor do hormônio de
crescimento, que possui também um efeito
inibidor na secreção de TSH pela adenohipófise, e também na secreção de glucagon
e insulina pelo pâncreas.98, 99
O efeito geral do GH é promover o
crescimento ósseo e cartilaginoso além de
promover o crescimento anabólico em todos
os tecidos98 (Tabela 1).
A dosagem do GH em adultos e
crianças mais velhas tem sido útil para o
diagnóstico de acromegalia, um crescimento
acelerado anormal ocasionado geralmente
por adenomas da hipófise, que secretam
quantidades excessivas de GH.100
Níveis
de
GH
variam
consideravelmente, uma vez que dependem
de vários fatores, inclusive ambientais.100,101
Os níveis de referência para o GH
estão em torno de 2 ng/mL. Este valor deve
ser considerado de 30 a 60 minutos após a
administração oral de glicose.98,101
A mensuração do GH em soro tem
sido utilizada para a avaliação clínica da
baixa estatura e problemas de crescimento
em crianças.100,101
Hormônio Anti-Diurético
O hormônio anti-diurético (ADH), ou
vasopressina, é um nonapeptídeo, de peso
molecular de 1228 kDa, secretado pela
neurohipófise. A produção do ADH é
regulada pela osmolaridade plasmática e pela
pressão e volume sangüíneo. A variação da
osmolaridade é detectada pelos neurônios do
hipotálamo,
conhecidos
como
osmoreceptores. Quando a osmolaridade
plasmática está abaixo dos níveis normais
(280 mOsm/kg), estes receptores não são
85
Voigt, A. R. et al.
ativados e a secreção do ADH é suprimida.
Já quando esta ultrapassa a 295 mOsm/kg, os
osmoreceptores são ativados e o estímulo
para secreção do ADH é liberado.102,103 A
diminuição da pressão ou do volume
sangüíneo também estimula a secreção de
ADH. Essas variações são detectadas por
receptores presentes no coração e nas
grandes artérias (baroreceptores), que quando
ativados promovem a liberação de estímulo
para secreção de ADH. Os baroreceptores
são menos sensíveis que os osmoreceptores,
desta forma, pequenas alterações na pressão e
no volume sangüíneo não são detectadas.
Entretando, a diminuição de 5 a 10% da
pressão arterial ou a perda de 15 a 20% do
volume sangüíneo promove uma secreção
acentuada de ADH102,103 (Tabela 1).
A Síndrome da Secreção Inapropriada
de Hormônio Anti-diurético (SIADH) é uma
doença caracterizada por hiponatremia (Na <
135mEq/L), osmolalidade inferior a 280
mOsmol/L, aumento de volume plasmático,
hipertonicidade da urina e excreção de sódio
superior a 20 - 25mmol/L. Na SIADH este
quadro é resultado de uma secreção
exagerada de ADH. As neoplasias
representam a causa mais comum de SIADH,
e parece ser responsáveis pela síntese ou
secreção descontrolada de ADH. Dentre estes
se citam o carcinoma pulmonar, de mama,
pâncreas, estômago, ureter, próstata, bexiga,
nasofaringe e duodeno.104,105
Adenomas hipofisários são tumores
benignos da glândula hipófise que promove
sintomas neurológicos e hormonais. Os
sintomas neurológicos são decorrentes de
compressão ou invasão do nervo ótico e
nervos localizados ao lado da hipófise. Os
sintomas endócrinos surgem em decorrência
da deficiência ou excesso de produção dos
hormônios
hipofisários.
Um número
significativo de adenomas hipofisários não
secreta qualquer hormônio hipofisário,
promovendo alterações neurológicas e
deficiências hormonais. Os adenomas
hipofisários não possuem causa bem
definida, sendo provavelmente induzidos por
mutações isoladas de células hipofisárias
normais.106,107
O valor de referência está entre 0,4 e
2,4 pg/mL, detectados através do método de
quimioluminescência. Entretanto, de acordo
com o quadro clínico do paciente, valores de
até 4,2 pg/mL podem ser considerados
normais.104,105
O ADH encontra-se aumentado em
doenças benignas como no diabetes insípitus
nefrológico. Os diabetes tipo 2 nefrológicos
pode ser congênitos ou adquiridos. No
diabetes tipo 2 nefrológico congênito há
mutações nos genes que sintetizam os
receptores de ADH. Estas mutações
promovem a diminuição da afinidade do
receptor pelo hormônio. O diabetes tipo 2
nefrológico adquirido pode resultar de
reações adversas a fármacos, distúrbios
hidroeletrolíticos, obstrução do trato urinário
e doenças renais variadas.108,109
No diabetes tipo 2 há uma diminuição
na concentração de ADH por deficiência na
síntese ou secreção do hormônio. Este tipo de
diabetes pode ser congênito, idiopático ou
adquirido e está associado com traumas,
tumor cerebral, neurocirurgias, alterações
vasculares,
doenças
infecciosas
ou
108,109
infiltrativas.
Catecolaminas
As catecolaminas são moléculas
quimicamente
pequenas
e
similares
provenientes do aminoácido tirosina. As
predominantes
são
a
dopamina,
noradrenalina e adrenalina. A dopamina é um
neurotransmissor encontrado principalmente
no cérebro; a noradrenalina é o principal
neurotransmissor do Sistema Nervoso
Simpático e também encontrado no cérebro;
e a adrenalina que além de um
neurotransmissor cerebral é também um dos
hormônios mais importantes do organismo110
(Tabela 1).
Níveis elevados de catecolaminas e
seus metabólitos, ácido vanilmandélico
(VMA) e ácido homovanílico (HVA), podem
ser encontrados em feocromocitomas,
neuroblastomas e ganglioneuroma. Assim, se
as catecolaminas forem determinadas em
períodos de normotensão, o resultado
observado pode ser um valor falso-negativo.
86
Voigt, A. R. et al.
Desta forma, a determinação das
catecolaminas em amostras de urina ou
sangue coletadas após a crise adrenérgica
pode ser de grande valor diagnóstico.111
Em portadores de neuroblastomas, a
dosagem seriada é também importante para o
seguimento da resposta terapêutica. Estudos
têm estabelecido que os níveis do VMA e
HVA estão presentes na urina em 75% a 95%
dos casos de neuroblastoma. Pacientes que
persistem com níveis elevados de
catecolaminas tem prognóstico desfavorável,
e mais de 80% dos pacientes nos quais os
níveis de VMA voltam ao normal após
tratamento, vivem mais de dois anos.
Portanto o VMA é útil e importante marcador
para o prognóstico da doença112 (Tabela 2).
Os valores normais das catecolaminas
oscilam entre 100 e 150 mg em 24 h. A
maior
parte
dos
pacientes
com
feocromocitoma apresenta valores de
catecolaminas superiores a 250 mg/dia,
detectados através de cromatografia líquida
de alta resolução (HPLC).112 Vários
medicamentos podem alterar os níveis
plasmáticos e urinários das catecolaminas.
Dentre eles citam-se: os antidepressivos
tricíclicos e outros agentes psicoativos, tipo
anfetaminas,
buspirona
(aumenta
metanefrinas
urinárias)
e
benzodiazepínicos.111,112
Os
inibidores
da
MAO,
a
fenoxibenzamina e os beta-bloqueadores
elevam as catecolaminas e metanefrinas.
Outros agentes como levodopa, diuréticos,
descongestionantes nasais e metildopa
também interferem nos valores das
catecolaminas. Muitas condições estressantes
(insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio,
hipoglicemia,
hipotensão,
hipertensão
craniana, hipóxia, acidose etc.) podem elevar
as catecolaminas séricas.111 Alguns alimentos
incluindo café, banana, chocolate, cacau,
frutas cítricas podem aumentar as
catecolaminas urinárias.112
Marcadores tumorais em estudo
Vários estudos têm sido realizados no
sentido de estudar outros marcadores
tumorais para o diagnóstico do câncer. Estes
novos marcadores têm a finalidade de
aprimorar o diagnóstico e prognóstico do
câncer, bem como auxiliar no monitoramento
da terapia e recorrência da doença. Vários
destes marcadores já foram utilizados em
humanos, dentre eles citam-se: fração beta da
gonadotrofina coriônica humana, antígeno de
tumor de bexiga, Cálcio, Calcitonina,
antígeno sérico associado ao câncer, fração
do fragmento da citoqueratina 19, receptor de
fator de crescimento epidérmico humano-2,
fração β-core da gonadotrofina coriônica
humana, calicreína humana, fator de
crescimento semelhante à insulina-1,
interleucina-6, proteína quinase mitógena
ativada, proteína inibidora da atividade do
melanoma, inibidor-1 do ativador de
plasminogênio, proteína CA 242, proteína
s100b, tireoperoxidase, antígeno polipeptídeo
tecidual, ácido vanilmandélico (Tabela 2).
Conclusão
Atualmente,
o
aumento
da
sensibilidade, bem como a especificidade dos
exames de imagem e de laboratório, tem
contribuído para o diagnóstico preciso do
câncer. Estas ferramentas são muito
importantes, pois além de servirem para
diagnosticar e monitorar o paciente, também
decidem a terapia adequada, principalmente
com o crescente avanço de novos
quimioterápicos específicos para cada tipo de
câncer.
No entanto, dada complexidade da
doença, bem como não existirem marcadores
tumorais que sejam 100% específicos e
sensíveis, ainda ocorrem resultados não
coincidentes com a clínica. Desta forma, o
conjunto de exames de imagem, raio X,
laboratoriais,
assim
como
anamnese
detalhada e exame clínico irá auxiliar o
médico no diagnóstico, prognóstico e terapia
para o paciente com câncer.
Além disso, estudos sobre novos
marcadores tumorais surgem a cada dia.
Esperamos que em um futuro próximo
consigamos diagnosticar, bem como prevenir
melhor esta doença que causa um importante
impacto na população devido a seus altos
índices de mortalidade.
87
Voigt, A. R. et al.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Seregni E, Martinetti A, Ferrari L,
Bombardieri E. Clinical utility of
biochemical
marker
of
bone
remodelling in patients with bone
metastases of solid tumors. Q J Nucl
Med. 2001;45(1):7-17.
Sherman
M.
Hepatocellular
carcinoma:
epidemiology,
risk
factors, and screening. Semin Liver
Dis. 2005;25(2):143-54.
Shah CP, Weis E, Lajous M, Shields
JA, Shields CL. Intermittent and
chronic ultraviolet light exposure and
uveal melanoma: a meta-analysis.
Ophthalmology. 2005;112(9):1599607.
Chignolar R, Foroni RI. Estimating
the growth kinetics of experimental
tumors from as few as two
determinations of tumor size:
implications for clinical oncology.
IEEE
Trans
Biomed
Eng.
2005;52(5):808-15.
Lewis JS, Osipo C, Meeke K, Jordan
VC. Estrogen-induced apoptosis in a
breast cancer model resistant to longterm estrogen withdrawal. J Steroid
Biochem Mol Biol. 2005;94(13):131-41.
Piketty C, Kazatchkine MD. Human
papillomavirus-related cervical and
anal
disease
in
HIV-infected
individuals in the era of highly active
antiretroviral
therapy.
Curr
HIV/AIDS Rep. 2005;(3):140-5.
Wolk A. Diet, lifestyle and risk of
prostate
cancer.
Acta
Oncol.
2005;44(3):277-81.
Alexander-Sefre F, Chandrakumaran
K, Banerjee S, Sexton R, Thomas
JM, Moran B. Elevated tumour
markers prior to complete tumour
removal
in
patients
with
pseudomyxoma peritonei predict
early recurrence. Colorectal Dis.
2005;7(4):382-6.
Dabrowska M, Grubek-Jaworska H,
Domagala-Kulawik J, Bartoszewcz
Z, Kondracka A, Krenke R, et al.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Diagnostic usefulness of selected
tumor markers (CA125, CEA,
CYFRA 21-1) in bronchoalveolar
lavage fluid in patients with nonsmall cell lung cancer. Pol Arch Med
Wewn. 2004;111(6):659-65.
Robertson DM, Pruysers E, Burger
HG, Jobling T, Mcneilage J, Healy
D. Inhibins and ovarian cancer. Mol
Cell Endocrinol. 2004;225(1-2):6571.
Meyer T, Rustin GJ. Role of tumour
markers in monitoring epithelial
ovarian cancer. Br J Cancer.
2000;182:1535–8.
Duffy MJ. Clinical uses of tumor
markers: a critical review. Crit Rev
Clin Lab Sci. 2001;38:225-62.
Cooper BC, Sood AK, Davis CS,
Ritchie JM, Sorosky JI, Anderson B,
et al. Preoperative CA125 Levels: An
Independent Prognostic Factor for
Epithelial Ovarian Cancer. Obstet
Gynecol.2002;100:59-64.
Gadducci A, Cosio S, Carpi A,
Nicolini A, Genazzani AR. Serum
tumor markers in the management of
ovarian, endometrial and cervical
cancer.
Biomed
Pharmacother.
2004;58(1):24-38.
Fleisher M, Dinistrian A, Sturgeon C,
Lamerz R, Witliff J. Practice
guidelines and recommendations for
use of tumor markers in the clinic. In:
Diamandis EP, Fritsche H, Lilja H,
Chan DW, Schwartz M, eds. Tumor
markers. Physiology, pathobiology,
technology, and clinical applications.
Washington, DC: AACC Press,
2002:33-63.
Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A,
Negri S, Cristofani R, Genazzani AR.
The predictive and prognostic value
of serum CA125 half-life during
paclitaxel/platinum-based
chemotherapy in patients with
advanced
ovarian
carcinoma.
Gynecologic Oncology. 2004;93:131136.
Ginath S, Menczer J, Fintsi Y, BenShem E, Glezerman M, Avinoach I.
88
Voigt, A. R. et al.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Tissue and serum CA125 expression
in endometrial cancer. Int J Gynecol
Cancer. 2002;12:372–5.
Hsieh CH, Chang Chien CC, Lin H,
Huang EY, Huang CC, Lan KC, et al.
Can a preoperative CA 125 level be a
criterion
for
full
pelvic
lymphadenectomy in surgical staging
of endometrial cancer? Gynecol
Oncol. 2002;86:28–33.
Gronlund B, Hogdall C, Hilden J,
Engelholm SA, Hogdall EVS,
Hansen HH. Should CA-125
Response Criteria Be Preferred to
Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors
(RECIST)
for
Prognostication During Second-Line
Chemotherapy
of
Ovarian
Carcinoma?
J
Clin
Oncol.
2004;22:4051-58.
Jacobs DS, Demott WR, Oxley
DK.CA 15-3. In: Jacobs DS, DeMott
WR, Oxley DK. Laboratory Test
Handbook. 5th. 2001;127-8.
Vyzula R, Dusek L, Zaloudik J,
Demlova R, Klimes D, Selvekerova
S. Breast cancer and neoadjuvant
therapy: any predictive marker?
Neoplasma. 2004;51(6):471-80.
Kurebayashi J, Nishimura R, Tanaka
K, Kohno N, Kurosumi M, Moriya T,
et al. Significance of serum tumor
markers in monitoring advanced
breast cancer patients treated with
systemic therapy: a prospective
study.
Breast
Cancer.
2004;11(4):389-95.
Yildiz M, Oral B, Bozkurt M,
Cobaner A. Relationship between
bone scintigraphy and tumor markers
in patients with breast cancer. Ann
Nucl Med. 2004;18(6):501-5.
Carpelan-Holmstrom M, Louhimo J,
Stenman UH, Alfthan H, Haglund C.
CEA, CA 19-9 and CA 72-4 improve
the
diagnostic
accuracy
in
gastrointestinal cancers. Anticancer
Res.2002;22:2311-6.
Weissenberger C, Von Plehn G, Otto
F, Barke A, Momm F, Geissler M.
Adjuvant radiochemotherapy of stage
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
II and III rectal adenocarcinoma: role
of CEA and CA 19-9. Anticancer
Res. 2005;25(3A):1787-93.
Reiter W, Stieber P, Reuter C, Nagel
D, Lau-Werner U, Lamerz R.
Multivariate
analysis
of
the
prognostic value of CEA and CA 199 serum levels in colorectal cancer.
Anticancer Res, 2000;5195-5198.
Carpelan-Holmstrom M, Louhimo J,
Stenman UH, Aalfthan H, Jarvinen
H, Haglund C. CEA, CA 242, CA 199, CA 72-4 and hCGbeta in the
diagnosis of recurrent colorectal
cancer. Tumour Biol. 2004;25(56):228-34.
Jiang XT, Tao HQ, Zou SC.
Detection of serum tumor markers in
the diagnosis and treatment of
patients with pancreatic cancer.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int.
2004;3 (3):464-8.
Ohkura H. Clinical usefulness of
circulating tumor markers. Gan To
Kagaku Ryoho. 2004;31(7):1131-4.
Klapdor R, Bahlo M, Babinski A.
Atypical courses of serum tumor
markers – 4 cases reports. Anticancer
Res. 2003;23:845-50.
Murakami S, Okubo K, Tsuji Y,
Sakata H, Hamada S, Hirayama R.
Serum interleukin-12 levels in
patients with gastric cancer. Surg
Today. 2004;34(12):1014-9.
Kato
H,
Torigoe
T.
Radioimmunoassay for tumor antigen
of human cervical squamous cell
carcinoma. Cancer, 1977;40:1621–8.
Gaarenstroom KN, Kenter GG,
Bonfrer JMG, Korse CM, Van de
Vijver MJ, Fleuren GJ, et al. Can
initial serum Cyfra 21-1, SCC
antigen, and TPA levels in squamous
cell cervical cancer predict lymph
node metastases or prognosis ?
Gynecol Oncol. 2000; 77:164-170.
Bender DP, Sorosky JI, Buller RE,
Sood AK. Serum CA 125 is an
independent prognostic factor in
cervical adenocarcinoma. Am J
Obstet Gynecol. 2003;189 (1):113-7.
89
Voigt, A. R. et al.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Lin H, Changchien CC, Huang EY,
Tseng CW, Eng HL, Huang CC. The
role of pretreatment squamous cell
carcinoma antigen in predicting nodal
metastasis in early stage cervical
cancer. Acta Obstet Gynecol Scand.
2000;79:140-44.
Briese V, Szabo DG, Than GN,
Willroth PO, Brieses J.
Tumor
markers (pregnancy protein 1,
placental-specific tissue protein 10,
placental-specific tissue protein 12,
alpha1-fetoprotein) in patients with
bronchial carcinoma. Anticancer Res.
2005;25(3A):1667-70.
Christiansen M, Hogdall CK,
Andersen JR, Norgaard-Pedersen B.
Alpha-fetoprotein in plasma and
serum
of
healthy
adults:
preanalytical,
analytical
and
biological sources of variation and
construction
of
age-dependent
reference intervals. Scand J Clin Lab
Invest.2001;61:205-15.
Vogel I, Thorsen P, Curry A,
Sandager P, Uldbjerg N. Biomarkers
for the prediction of preterm delivery.
Acta
Obstet
Gynecol
Scand.
2005;84(6):516-25.
Gorog D, Regoly-Merei J, Paku S,
Kopper L, Nagy P. Alpha-fetoprotein
expression is a potential prognostic
marker in hepatocellular carcinoma.
World
J
Gastroenterol.
2005;11(32):5015-8.
Cho BC, Kim NK, Lim BJ, Kang SO,
Sohn JH, Roh JK, et al. A
carcinoembryonic antigen-secreting
adenocarcinoma arising in tailgut
cyst:
clinical
implications
of
carcinoembryonic antigen. Yonsei
Med J. 2005;46(4):555-61.
Tomita M, Matsuzaki Y, Shimizu T,
Hara
M,
AyabeYABE
T,
ONITSUKA
T.
Serum
carcinoembryonic antigen level in
pN1 non-small cell lung cancer
patients.
Anticancer
Res.
2005;25(5):3601-5.
Compton C, Fenoglio-Preiser Cm,
Pettigrew N, Fielding LP. American
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
Joint
Committee
on
Cancer
Prognostic
Factors
Consensus
Conference: Colorectal Working
Group. Cancer 2000;88:1739-1757.
Komindr
A,
Praditphol
N,
Suphanpayak S, Sae-Eaw R, Nussati
A, Tujinda S, Kongteeraphap P,
Intaraksa S, Rukchampong R,
Deesawat T. Correlation Of Hbv And
Hcv With Ch, Lc, Hcc In Liver
biopsied tissue at Rajavithi Hospital.
J Med Assoc Thai. 2005;88(6):788809.
Menéndez V, Filella X, Alcover JA,
Molina R, Mallafré JM, Ballesta AM,
et al. Usefulness Of Urinary Nuclear
Matrix Protein 22 (NMP22) as a
marker for transitional cell carcinoma
of the bladder. Anticancer Res.
2000;20:1169-72.
Simon MA, Lokeshwar VB, Soloway
MS. Current bladder cancer tests:
unnecessary or beneficial? Crit Rev
Oncol Hematol. 2003;47:91-107
Ponsky LE, Sharma S, Pandrangi L,
Kedia S, Nelson D, Agarwal A,
Zippe CD. Screening and monitoring
for bladder cancer: refining the use of
NMP22. J Urol. 2001;166:75-8
Lee MY, Tsou MH, Cheng MH,
Chang DS, Yang AL, Ko JS. Clinical
application of NMP22 and urinary
cytology in patients with hematuria
or a history of urothelial carcinoma.
World J Urol 2000;18:401-5.
Saad A, Hanbury DC, McNicholas
TA, Boustead GB, Woodman AC.
The early detection and diagnosis of
bladder cancer: a critical review of
the options. Eur Urol. 2001;39:61933.
Mafune N, Mori M. Bence Jones
protein--detection
and
clinical
aspects.
Nippon
Rinsho.
2004;62:108-12.
White TB, Caldwell D, Hall-Rollins
J. Multiple myeloma. Radiol
Technol. 2005;76(5):379-88.
Kayaba H. Tumor markers: essential
diagnostic tools for radiologists.
90
Voigt, A. R. et al.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
Nippon Igaku Hoshasen Gakkai
Zasshi. 2003;63(4):133-9.
Morra E, Cesana C, Klersy C,
Barbarano L, Varettoni M, Cavanna
L, Canesi B, Tresoldi E, Miqueleiz S,
Bernuzzi P, Nosari AM, Lazzarino
M. Clinical characteristics and factors
predicting evolution of asymptomatic
IgM monoclonal gammopathies and
IgM-related disorders. Leukemia.
2004;18(9):1512-7.
Bettini R, Redaelli S, Maino C,
Bertuol S, Costantini C, Lazzarini A,
Brivio L, Gorini M. Prognostic value
of serum beta2-microglobulin in
multiple myeloma. Recenti Prog
Med. 2005;96(2):81-6.
Zhang H, Vakil V, Braunstein M,
Smith EL, Maroney J, Chen L, et al.
Circulating endothelial progenitor
cells
in
multiple
myeloma:
implications and significance. Blood.
2005;105(8):3286-94.
Kobayashi T, Kamoto T, Nishizawa
K, Mitsumori K, Ogura K, Ide Y.
Prostate-specific
antigen
(PSA)
complexed
to
alpha1antichymotrypsin improves prostate
cancer detection using total PSA in
Japanese patients with total PSA
levels of 2.0-4.0 ng/mL. BJU Int.
2005;95(6):761-5.
Partin AW, Brawer MK, Bartsch G,
Horninger W, Taneja SS, Lepor H, et
al. Complexed prostate specific
antigen improves specificity for
prostate cancer detection: results of a
prospective multicenter clinical trial.
J Urol. 2003;170:1787-91.
Oberpenning F, Weining C, Brandt
B, De Angelis G, Heinecke A, Hamm
M, et al. Combining free and total
prostate specific antigen assays from
different manufacturers: the pitfalls.
Eur Urol. 2002;42(6):577-82.
Punglia RS, D’amico AV, Catalona
WJ, Roehl KA, Kuntz KM. Effect of
verification bias on screening for
prostate cancer by measurement of
prostate-specific antigen. N Engl J
Med, 2003;349(4):335-42.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ.
American Cancer Society Guidelines
for the early detection of cancer,
2005. CA Cancer J Clin, 2005;55:3144.
Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML,
Slezak JM, Zincke H. Defining
prostatespecific antigen progression
after radical prostatectomy: What is
the appropriate cutpoint? J Urol
2001;165:1146-51.
Von Eyben FE. Laboratory markers
and germ cell tumors. Crit Rev Clin
Lab Sci. 2003;40(4):377-427.
Kersemaekers AM, Honecker F,
Stoop H, Cools M, Molier M,
Wolffenbuttel K, et al. Identification
of germ cells at risk for neoplastic
transformation in gonadoblastoma: an
immunohistochemical study for
OCT3/4 and TSPY. Hum Pathol.
2005;36(5):512-21.
Birtle AJ, Freeman A, Masters JR,
Payne HA, Harland SJ; BAUS
Section
of
Oncology
Cancer
Registry. Tumour markers for
managing men who present with
metastatic prostate cancer and serum
prostate-specific antigen levels of
<10 ng/mL. BJU Int. 2005;96:303-7.
Piast M, Kustrzeba-Wojcicka I,
Matusiewicz M, Banas T. Molecular
evolution of enolase. Acta Biochim
Pol. 2005;52(2):507-13.
Ingebrigtsen
T,
Romner
B.
Biochemical serum markers for brain
damage: a short review with
emphasis on clinical utility in mild
head injury. Restor Neurol Neurosci.
2003;21(3-4):171-6.
You H, Kim Yi, Im SY, Suh-Kim H,
Paek SH, Park SH, et al.
Immunohistochemical
study
of
central
neurocytoma,
subependymoma, and subependymal
giant cell astrocytoma. J Neurooncol.
2005;74(1):1-8.
Poscia A, Messeri D, Moscone D,
Ricci F, Valgimigli F.A novel
continuous subcutaneous lactate
91
Voigt, A. R. et al.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
monitoring
system.
Biosens
Bioelectron. 2005;20(11):2244-50.
Niakan B. Repression of the enzyme
lactate dehydrogenase and the
spontaneous remission or regression
of
cancer.
Med
Hypotheses.
2001;56(5):693-4.
Bobinac D, Maric I, Zoricic S,
Spanjol J, Dordevic G, Mustac E, et
al. Expression of bone morphogenetic
proteins in human metastatic prostate
and breast cancer. Croat Med J.
2005;46(3):389-96.
Wunderlich H, Schlichter A, Reichelt
O, Zermann DH, Janitzky V,
Kosmehl H, Schubert J.: Real
indications for adrenalectomy in
renal cell carcinoma. Eur Urol.
1999;35:272–276.
Bos SD. Routine bone scan and
serum alkaline phosphatase for
staging in patients with RCC is not
cost-effective.
Eur
J
Cancer.
2003;31:2422.
Atlas I, Kwam D, Stone N. Value of
serum alkaline phosphatase and
radionuclide bone scans in patients
with renal cell carcinoma. Urology
2001;38:220–222.
Pompili M, Addolorato G, Pignataro
G, Rossi C, Zuppi C, Covino M, et
al.Evaluation of the albumin-gammaglutamyltransferase isoenzyme as a
diagnostic marker of hepatocellular
carcinoma-complicating
liver
cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol.
2003;18(3):288-95.
Whitfield
JB.Gamma
glutamyl
transferase. Crit Rev Clin Lab Sci.
2001;38(4):263-355.
Ohata M, Toda G. Gammaglutamyltranspeptidase (gamma-GT).
Rinsho Byori. 2001; 116:62-71.
Kristenson H, Osterling A, Nilsson
JA, Lindgarde F. Prevention of
alcohol-related deaths in middle-aged
heavy drinkers. Alcohol Clin Exp
Res. 2002;26(4):478-84.
Stenman UH, Alfthan H, Hotakainen
K. Human chorionic gonadotropin in
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
cancer.
ClinBiochem,
2004;37(7):549-61.
Takizawa A, Miura T, Fujinami K,
Osada Y. Two cases of testicular
cancer with low human chorionic
gonadotropin (hCG) levels after
treatment. Hinyokika Kiyo. 2005;
51(7):479-82.
Calaminus G, Bamberg M, Harms D,
Jurgens H, Kortmann RD, Sorensen
N, et al. AFP/beta-HCG secreting
CNS germ cell tumors: long-term
outcome with respect to initial
symptoms and primary tumor
resection. Results of the cooperative
trial MAKEI 89. Neuropediatrics.
2005;36(2):71-7.
Laguna MP, Pizzocaro G, Klepp O,
Algaba F, Kisbenedek L, Leiva O.
EAU Guidelines on testicular cancer.
Eur Urol. 2001;40(2):102-10.
Meister LH, Hauck PR, Graf H,
Carvalho GA. Hyperthyroidism due
to secretion of human chorionic
gonadotropin in a patient with
metastatic choriocarcinoma. Arq Bras
Endocrinol Metabol. 2005;49(2):31922.
Nix P, Nicolaides A, Coatesworth
Ap. Thyroid cancer review 1:
presentation and investigation of
thyroid cancer. Int J Clin Pract.
2005;59(11):1340-4.
Cailleux AF, Baudin E, Travagli JP,
Ricard M, Schlumberger M. Is
diagnostic iodine-131 scanning useful
after total thyroid ablation for
differentiated thyroid cancer? J Clin
Endocrinol Metab 2000;85:175-8.
Rhoda H. COBIN, MD, FACE
HOSSEIN GHARIB, MD, FACP,
FACE
AACE/AAES
Medical/Surgical Guidelines For
Clinical Practice: Management Of
Thyroid
Carcinoma
Thyroid
Carcinoma Task Force. Endocrine
Practice 2001; 12(7):25-8.
Ringel MD. Diagnostic molecular
markers in thyroid cancer. Cancer
Treat Res. 2004; 122:295-316.
92
Voigt, A. R. et al.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
Kearns AE, Thompson GB. Medical
and
surgical
management
of
hyperparathyroidism. Mayo Clin
Proc. 2002;77:87-91.
Jimenez Vibora E, Areste N,
Salgueira M, Del Toro N, Jimenez
Garcia A, Villar Jl, et al. Renal
hyperparathyroidism's control after
subtotal
parathyroi
dectomy.
Nefrologia. 2005;25(4):416-21.
Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan
Gel-H, Kleerekoper M, Neer R,
Peacock M, Rastad J, Silverberg SJ,
Udelsman R, Wells SA. Summary
statement from a workshop on
asymptomatic
primary
hyperparathyroidism: a perspective
for the 21st century. J Clin
Endocrinol Metab 2002;87:5353-61.
Krempl GA, Medina JE. Current
issues
in
hyperparathyroidism.
Otolaryngol
Clin
North
Am.
2003;36:207-215.
Hundahl SA, Clark OH. Cancer of
the Thyroid and Parathyroid Glands.
In: Lenhard RE Jr, Osteen RT,
Gansler T. Clinical oncology. 1st ed.
Georgia: The American Cancer
Society. 2001;633-657.
Hauache OM, Vieira JGH, Maciel
RMB. Diagnóstico laboratorial do
carcinoma medular de tiróide:
calcitonina basal e testes de estímulo.
Arq
Brás
Endocrinol
Metab.
2003;47(5):529-33.
Zaidi M, Inzerillo AM, Moonga BS,
Bevis PJR, Huang CLH. Forty years
of calcitonin – where are we now? A
tribute to the work of Ian Macintyre,
FRS. Bone, 2002; 30:655-63.
Borchhardt KA, Horl WH, SunderPlassmann G. Reversibility of
'secondary hypercalcitoninemia' after
kidney transplantation. Am J
Transplant. 2005;5(7):1757-63.
Freeman ME, Kanyicska B, Lerant
A, Nagy G. Prolactin: structure,
function, and regulation of secretion.
Physiol Ver 2000;80:1523-631.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
Saeger W. CD markers in pituitary
adenomas.
Endocr
Pathol.
2001;12(3):307-13.
Soroush AR, Zadeh HM, Moemeni
M, Shakiba B, Elmi S. Plasma
prolactin in patients with colorectal
câncer. BMC Cancer. 2004;4(1):97.
Nishioka H, Ito H, Haraoka J, Hirano
A. Growth potential of female
prolactinomas.
Surg
Neurol.
2001;55(4):213-7.
Kong YG, Ren Zy, Su CB, Wang RZ,
Ma WB, Lian W. Elevated soluble
epidermal growth factor receptor
level in pituitary adenoma and
carcinoma.
Chin Med Sci J. 2004;19(3):199-202.
Kamboj M. Short stature and growth
hormone.
Indian
J
Pediatr.
2005;72(2):149-57.
Osella G, Orlandi F, Caraci P,
Ventura M, Deandreis D, Papotti M,
et al. Acromegaly due to ectopic
secretion of GHRH by bronchial
carcinoid in a patient with empty
sella.
J
Endocrinol
Invest.
2003;26(2):163-9.
Silha JV, Krsek M, Hana V, Marek J,
Jezkova J, Weiss V, et al.
Perturbations in adiponectin, leptin
and resistin levels in acromegaly:
lack of correlation with insulin
resistance. Clin Endocrinol (Oxf).
2003;58(6):736-42.
Schafer
JA.
Renal
water
reabsorption:
a
physiologic
retrospective in a molecular era.
Kidney Int Suppl. 2004;(91):S20-7.
Lin M, Liu SJ, Lim IT. Disorders of
water imbalance. Emerg Med Clin
North Am. 2005;23(3):749-70.
Nguyen MK, Kurtz I. An analysis of
current quantitative approaches to the
treatment of severe symptomatic
SIADH with intravenous saline
therapy.
Clin
Exp
Nephrol.
2005;9(1):1-4.
Hayashi K, Wakino S. Syndrome of
inappropriate secretion of ADH
(SIADH).
Nippon
Rinsho.
2005;3:506-9.
93
Voigt, A. R. et al.
106. Minamida Y, Mikami T, Hashi K,
Houkin K. Surgical management of
the recurrence and regrowth of
craniopharyngiomas. J Neurosurg.
2005;103(2):224-32
107. Paez-Pereda M, Giacomini D,
Echenique C, Stalla GK, Holsboer F,
Arzt E. Signaling processes in
tumoral neuroendocrine pituitary
cells as potential targets for
therapeutic drugs. Curr Drug Targets
Immune Endocr Metabol Disord.
2005;5(3):259-67.
108. Agha A, Brennan S, Moore KB,
Grogan L, Thompson CJ. Small-Cell
Lung Cancer Presenting as Diabetes
Insipidus and Cushing's Syndrome.
Pituitary. 2005;32:21-8.
109. Nemergut EC, Zuo Z, Jane JA JR,
Laws ER JR. Predictors of diabetes
insipidus
after
transsphenoidal
surgery: a review of 881 patients. J
Neurosurg. 2005;103(3):448-54.
110. Yung BC, Loke TK, Tse TW, Tsang
MW, Chan JC. Sporadic bilateral
adrenal
medullary
hyperplasia:
apparent false positive MIBG scan
and expected MRI findings. Eur J
Radiol 2000;36:28-31.
111. Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther
MM, Friberg P, Lenders JW, Keiser
HR, et al. Biochemical diagnosis of
pheochromocytoma:
how
to
distinguish true-from false-positive
test results. J Clin Endocrinol Metab
2003;88:2656-66.
112. Kudva YC, Sawka AM, Young WF
JR. The laboratory diagnosis of
adrenal pheochromocytoma: The
Mayo Clinic experience. J Clin
Endocrinol Metab 2003; 88:4533-9.
113. Von Eyben FE. A systematic review
of lactate dehydrogenase isoenzyme
1 and germ cell tumors. Clin
Biochem. 2001;34(6):441-54.
114. Tandstad T, Klepp O. Neuronspecific enolase in testicular cancerclinical experiences with serum
neuron-specific enolase in patients
with testicular cancer at diagnosis
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
and during follow-up. Acta Oncol.
2003;42(3):202-6.
Steuber T, Vickers AJ, Haese A,
Becker C, Pettersson K, Chun FK, et
al. Risk assessment for biochemical
recurrence
prior
to
radical
prostatectomy:
Significant
enhancement contributed by human
glandular kallikrein 2 (hK2) and free
prostate specific antigen (PSA) in
men with moderate PSA-elevation in
serum.Int J Cancer. 2005.
Marszalek M, Wachter J, Ponholzer
A, Leitha T, Rauchenwald M,
Madersbacher S. Insulin-like growth
factor 1, chromogranin A and
prostate specific antigen serum levels
in prostate cancer patients and
controls. Eur Urol. 2005;48(1):34-9.
Waas ET, Hendriks T, Lomme RM,
Wobbes T. Plasma levels of matrix
metalloproteinase-2
and
tissue
inhibitor of metalloproteinase-1
correlate with disease stage and
survival in colorectal cancer patients.
Dis Colon Rectum. 2005;48(4):70010.
Terada H, Urano T, Konno
H.Association of interleukin-8 and
plasminogen activator system in the
progression of colorectal cancer. Eur
Surg Res. 2005;37(3):166-72.
Horiguchi J, Koibuchi Y, Iijima K,
Yoshida T, Takata D, Rokutanda N,
Nagaoka R, Oyama T, Iino Y,
Morishita Y. Co-expressed type of
ER and HER2 protein as a predictive
factor in determining resistance to
antiestrogen therapy in patients with
ER-positive and HER2-positive
breast
cancer.
Oncol
Rep.
2005;14(5):1109-16.
Murphy N, Millar E, Lee CS. Gene
expression profiling in breast cancer:
towards
individualising
patient
management.
Pathology.
2005;37(4):271-7.
De Vita F, Romano C, Orditura M,
Galizia G, Martinelli E, Lieto E, et al.
Interleukin-6 serum level correlates
with
survival
in
advanced
94
Voigt, A. R. et al.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
gastrointestinal cancer patients but is
not an independent prognostic
indicator. J Interferon Cytokine Res.
2001 Jan;21(1):45-52.
Diamandis EP, Borgono CA, Scorilas
A, Harbeck N, Dorn J, Schmitt M.
Human kallikrein 11: an indicator of
favorable prognosis in ovarian cancer
patients.
Clin
Biochem.
2004;37(9):823-9.
Scorilas A, Borgono CA, Harbeck N,
Dorn J, Schmalfeldt B, Schmitt M,
Diamandis EP. Human kallikrein 13
protein in ovarian cancer cytosols: a
new favorable prognostic marker. J
Clin Oncol. 2004;22(4):678-85.
Hsu CY, Bristow R, Cha MS, Wang
BG, Ho CL, Kurman RJ, Wang TL,
Shih IEM. Characterization of active
mitogen-activated protein kinase in
ovarian serous carcinomas. Clin
Cancer Res. 2004;10(19):6432-6.
Paju A, Vartiainen J, Haglund C,
Itkonen O, Von Boguslawski K,
Leminen A, Wahlstrom T, Stenman
UH. Expression of trypsinogen-1,
trypsinogen-2, and tumor-associated
trypsin inhibitor in ovarian cancer:
prognostic study on tissue and serum.
Clin Cancer Res. 2004;10(14):47618.
Molina R, Filella X, Auge JM, Bosch
E, Torne A, Pahisa J, Lejarcegui JA,
Rovirosa A, Mellado B, Ordi J, Biete
A. CYFRA 21.1 in patients with
cervical cancer: comparison with
SCC and CEA. Anticancer Res.
2005;25(3A):1765-71.
Yuan CC, Wang PH, Ng HT, Tsai
LC, Juang CM, Chiu LM. Both TPA
and SCC-Ag levels are prognostic
even in high-risk stage Ib-IIa cervical
carcinoma as determined by a
stratification analysis. Eur J Gynaecol
Oncol. 2002;23(1):17-20.
128. Takahashi N, Tsunematsu K, Suzuki
A, Kaneda T. Lung carcinomas with
interstitial pneumonia; detection of
lung cancers by CYFRA and
selection of surgical procedure.
Kyobu Geka. 2005;58(1):15-9.
129. Sugio K, Sugaya M, Hanagiri T,
Yasumoto K. Tumor marker in
primary lung cancer. J Uoeh.
2004;26(4):473-9.
130. Tarro G, Perna A, Esposito C. Early
diagnosis of lung cancer by detection
of tumor liberated protein. J Cell
Physiol. 2005;203(1):1-5.
131. Fredriksson L, Li H, Fieber C, Li X,
Eriksson U. Tissue plasminogen
activator is a potent activator of
PDGF-CC.
Embo
J.
2004;23(19):3793-802.
132. Torabian S, Kashani-Sabet M.
Biomarkers for melanoma. Curr Opin
Oncol. 2005;17(2):167-71.
133. Auge JM, Molina R, Filella X, Bosch
E, Gonzalez Cao M, Puig S, Malvehy
J, Castel T, Ballesta AM. S-100beta
and MIA in advanced melanoma in
relation to prognostic factors.
Anticancer Res. 2005;25(3A):177982.
134. Schmitz C, Brenner W, Henze E,
Christophers E, Hauschild A.
Comparative study on the clinical use
of protein S-100B and MIA (melona
inhibitory activity) in melanoma
patients.
Anticancer
Res.
2000;20:5059-63.
135. Del Rio P, Dell'abate P, Arcuri MF,
Ziegler S, Sianesi M. Parathyroid
carcinoma: clinical aspects and
therapy. G Chir. 2003;24(11-12):399401.
136. Malkowicz SB. The application of
human complement factor H-related
protein (BTA TRAK) in monitoring
patients with bladder cancer. Urol
Clin North Am. 2000;27:63-73.
95
Voigt, A. R. et al.
Tabela 1: Principais marcadores tumorais e sua utilização na clínica.
UTILIZAÇÃO DOS MARCADORES
TIPO DE CÂNCER
Screening/
Detecção
precoce
Testicular
Próstata
PSA, PSAc,
PSAl
Colo retal
CA 15-3
Ovário
CA 125
Diagnóstico
Prognóstico/
Estadiamento
Detecção de
Recorrência
Monitorament
o da Terapia
AFP, HCG
AFP, HCG
HCG
AFP
PSA, PSAc,
PSAl
PSA, PSAc, PAP
PSA, PSAc
PSA, PSAc,
PAP
CEA; CA 19-9
CEA; CA 19-9
CEA; CA 19-9
CA 125
CA 125
CA 125
CA 125, CEA
CA 125
SCC
CA 125
SCC, CA 125
(metástase
linfonodos)
CA 15-3
(metástase)
Endométrio
Cervical
Mama
SCC
SCC
CA 15-3, CEA
Gástrico
CA 72-4, CEA
CEA, CA 19-9,
CA 72-4; CA 50
CEA, CA 19-9,
CA 72-4, CA
50
CA 72-4
Pulmão (SCLC)
NSE
NSE, Calcitonina
NSE
NSE
Tg
Tg
Bexiga
NMP 22
NMP 22
Tireóide
Tireóide medular
Calcitonina
Calcitonina
Calcitonina
Paratireóide
Feocromocitomas,
Neuroblastomas e
Ganglioneuroma
Catecolaminas,
HVA, VMA
Adenoma
hipofisário
ADH, GH,
Prolactina,
NSE
Prolactinoma
Prolactina
Hepático
AFP, GGT,
ALP
Melanoma
Calcitonina
PTH, Cálcio
PTH
Catecolaminas,
HVA, VMA
Catecolaminas,
HVA, VMA
Prolactina
GGT, ALP
(metástase óssea)
LDH (metástase
hepática)
Mieloma Múltiplo
2-MG; PBJ
Linfoma
2-MG
GGT, ALP
2-MG, PBJ
-2MG; PBJ
2-MG
ADH - Hormônio Anti-Diurético; AFP – Alfa-feto proteína; ALP - Fosfatase Alcalina; 2MG - Beta 2-Microglobulina; Cálcio; Calcitonina; Catecolaminas; CEA - Antígeno
Carcinoembrionário; GGT – Gama-Glutamil Transpeptidase ou Transferase; GH - Hormônio
do Crescimento; HCG - Gonadotrofina Coriônica Humana; HVA - Ácido Homovanílico;
LDH - Lactato Desidrogenase; NMP 22 - Proteína Matriz Nuclear 22; NSE - Enolase NeuroEspecífica; PAP - Fosfatase Ácida Prostática; PBJ - Proteína de Bence-Jones; Proteínas CA
15-3, CA 19-9, CA 50, CA 72-4, CA 125; PSA - Antígeno Prostático Específico; PSAc Antígeno Prostático Específico Complexado; PSAl - Antígeno Prostático Específico Livre;
PTH – Hormônio da Paratireóide ou Paratormônio; SCC - Antígeno Carcinoma de Células
Escamosas; Tg – Tireoglobulina Humana Sérica; VMA - Ácido Vanilmandélico.
96
Voigt, A. R. et al.
Tabela 2: Principais marcadores tumorais em estudo e sua aplicação.
UTILIZAÇÃO DOS MARCADORES
TIPO DE
CÂNCER
Screening/
Detecção
precoce
Diagnóstico
Prognóstico/
Estadiament
o
Testicular
Próstata
Colo retal
Ovário
hK2
Detecção de
Recorrênci
a
Monitorame
nto da
Terapia
Referência
βHCG
βHCG
60, 61, 77,
113, 114
IGF-1
115, 116
CA 242
26, 117, 118
hK 9, 10, 11,
13, 14, 15;
TPA; CASA;
PAI-1; IL-6;
hCGβcf;
MAPK
Her-2
119-125
Endométrio
Cervical
TPA,
CYFRA 21.1
Mama
PAI -1, Her-2
PAI-1, Her-2
128, 129
Pulmão
CYFRA 21.1
TPA;
Calcitonina
130-132
Melanoma
s100b, MIA
Tireóide
Tireoperoxida
se
Tireoperoxida
se
84
Paratireóide
Cálcio
Cálcio
135
Bexiga
BTA
BTA
136
Neuroblastom
a
VMA
33, 126, 127
132-134
VMA
βHCG - Fração Beta da Gonadotrofina Coriônica Humana; BTA – Antígeno de Tumor de
Bexiga; Cálcio; Calcitonina; CASA - Antígeno Sérico Associado ao Câncer; CYFRA 21.1 Fração do Fragmento da Citoqueratina 19; Her-2 - Receptor de Fator de Crescimento
Epidérmico Humano-2; hCGβcf – Fração β-core da Gonadotrofina Coriônica Humana; hK Calicreína humana; IGF-1 – Fator de Crescimento Semelhante à Insulina-1; IL-6 Interleucina-6; MAPK - Proteína Quinase Mitógena Ativada; MIA - Proteína Inibidora da
Atividade do Melanoma; PAI-1 - Inibidor-1 do Ativador de Plasminogênio; Proteína CA 242;
Proteína s100b; Tireoperoxidase; TPA - Antígeno Polipeptídeo Tecidual; VMA - Ácido
Vanilmandélico.
97
Cavallet, C. et al.
DETERMINAÇÃO DO CORTISOL SANGUÍNEO E URINÁRIO E SUA RELAÇÃO
COM O ESTADO DE ESTRESSE EM PACIENTES DE UM PROGRAMA DE
PREVENÇÃO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES [Determination of blood
and urinary cortisol and its relationship to psychological stress in patients of a
cardiovascular disease prevention program]
Cláudia Cavalett1, Juçara Deitos Bernardini2, Manoela Maria Bagestan3, Cláudia S. M.
Silva4, Elizabeth M. Hermes5, Maria da Graça W. Balen6 e Geny Aparecida Cantos7
Resumo: Neste trabalho os autores relacionam o cortisol à condição psicofisiológica de 24 pacientes
que fazem parte de um programa multiprofissional, o qual visa a prevenção de doenças
cardiovasculares. Para tal, o cortisol foi dosado em amostras de sangue e urina de 24 horas, sendo
também aplicado um questionário sobre o estado de estresse individualmente. Os resultados
mostraram que 29,2% dos indivíduos apresentaram bem-estar ou positividade ao estado de estresse,
12,5% tiveram baixa positividade, 16,7% estavam em estado marginal e nenhum indivíduo apresentou
sofrimento severo ao estresse. As dosagens médias de cortisol sanguíneo e urinário encontradas foram
respectivamente de 15,23µg/dL e 78,83µg/24hs, estando estes valores dentro da faixa de referência.
Não houve correlação entre as concentrações de cortisol e os resultados de estresse encontrados nesta
população, provavelmente devido ao fato de que nenhum paciente apresentou sofrimento sério ao
estresse. Estes resultados evidenciam a importância da intervenção multiprofissional e interdisciplinar,
proporcionando mudanças no estilo de vida
destas pessoas.
Palavras-chave: cortisol sanguíneo, cortisol urinário, estresse psicológico, estilo de vida.
Abstract: The authors trace a link between cortisol hormone level and psychophysiological condition
in 24 individuals who take part in a multidisciplinary program, in which all the professionals work
together in order to prevent cardiovascular diseases. Cortisol was measured in blood and 24h-urine
samples, and a stress questionnaire was applied to all subjects. Twenty-nine percent of individuals
showed well being or positivity related to stress board, 12,5% had low positivity, 16,7% were at a
borderline and no one showed severe suffering at stress. The mean blood and urinary cortisol were
respectively 15,23µg/dL e 78,83µg/24h, being these measures within the reference values. There was
no correlation between cortisol concentrations and the finding of psychological stress in this
population, probably due to the fact that none of the patients showed severe suffering at stress. These
results stand out the importance of an intervention on a multiprofessional and interdisciplinary basis in
order to provide changes in patients life style.
Keywords: blood cortisol, urinary cortisol, psychological stress, life style.
Introdução
Os fatores emocionais exercem forte
influência na evolução das doenças
cardiovasculares. Pesquisas mostram que
sentimentos como solidão, excesso de raiva,
ansiedade, angústia e desestabilização
emocional podem provocar palpitações,
________________
dores precordiais, bradicardia e hipertensão,
levando inclusive ao colapso circulatório.1
Assim o estresse psicológico surge como um
fator de risco independente, aumentando a
probabilidade de aparecimento de doenças
cardiovasculares. Por outro lado, pacientes
que já possuem distúrbios cardiocirculatórios podem ter sua sintomatologia
1
Aluna do mestrado em Farmácia UFSC.
Bioquímica do laboratório do Hospital Universitário (setor de Hormônios) – UFSC.
3
Aluna da graduação do curso de Farmácia – UFSC.
4
Cardiologista do Hospital Universitário – UFSC.
5
Bioquímica do Hospital Universitário (setor de Bioquímica) – UFSC.
6
Nutricionista do Hospital Universitário – UFSC.
7
Profa do Centro de Ciências da Saúde da UFSC. Contato: [email protected].
2
98
Cavallet, C. et al.
agravada pela presença concomitante do
estresse negativo ou diestresse.2-4
A resposta fisiológica a este tipo de
situação está em parte relacionada a um
estímulo que as glândulas supra-renais
recebem de forma a produzirem em maior
escala o cortisol.5, 6
Os níveis desse hormônio variam
segundo o ciclo circadiano, e exercem efeitos
importantes sobre o metabolismo das
proteínas, carboidratos e lipídios, sobre a
tonicidade dos músculos e outros tecidos,
sobre a integridade do miocárdio e sobre as
respostas inflamatórias.7
Assim, neste artigo teceremos
algumas considerações sobre a importância
do estresse negativo e as alterações que
podem causar nos níveis do cortisol
sangüíneo e urinário em pacientes que
possuem o perfil lipídico alterado e que
fazem parte de um programa de prevenção
para doenças cardiovasculares.
Metodologia
Participaram deste trabalho 24
indivíduos que fazem parte do Núcleo
Interdisciplinar de Pesquisa, Ensino e
Atendimento a Dislipidemia do Hospital
Universitário da Universidade Federal de
Santa Catarina (NIPEAD-HU-UFSC) no
período de março a dezembro de 2005. A
faixa etária variou de 40 a 74 anos, onde 05
pacientes eram do sexo masculino e 19 do
sexo feminino.
O estado de estresse (EE) foi
determinado de acordo com os resultados
obtidos dos questionários elaborados por
Lipp et al, 1996.8 Por estes questionários,
classificou-se o indivíduo em sete estados de
risco de estresse: 1- indica positividade, bemestar; 2- baixa positividade; 3- marginal; 4problema de estresse; 5- sofrimento; 6- sério;
7- severo. O EE negativo foi considerado a
partir do nível quatro.
As dosagens de cortisol sanguíneo
foram realizadas com o soro do paciente após
coleta de sangue matinal (basal) em jejum de
12 horas. As dosagens de cortisol urinário
foram realizadas utilizando amostras diretas
de urina de 24 horas destes mesmos
pacientes.
O método utilizado para as dosagens
tanto do cortisol sanguíneo como do cortisol
urinário
foi
imunoensaio
por
quimiluminescência, utilizando os reagentes
da Bayer. O equipamento utilizado foi o
Automated Chemiluminescence System
(ACS:180 Plus), também da Bayer.
Os valores de referência considerados
normais para o cortisol sanguíneo basal varia
de 4,30 a 22,4µg/dL e os valores de cortisol
urinário, de 28,5 a 213,7µg/24h. Para obter o
valor do cortisol na urina de 24h, foi
utilizado uma fórmula: concentração do
cortisol na amostra (µg/dL x 10 x volume em
litros de 24h). Esta formula é utilizada para
converter µg/dL para µg/24hs.
Todos os participantes deste estudo
foram esclarecidos quanto aos objetivos e
procedimentos a que seriam submetidos,
assinando um termo de consentimento livre
esclarecido. O trabalho foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC).
Resultados e Discussão
De maneira geral, são muitos os
caminhos que podem levar ao estresse
negativo, mas são também múltiplas as
formas de evitá-lo. O nosso organismo é
dotado de mecanismos adaptativos, nos quais
todos os órgãos e tecidos exercem funções
que ajudam a manter as condições do
organismo estáveis. Então, programas que
estimulem a mudança no estilo de vida
servem como exemplo a ser seguido para o
indivíduo manter o corpo e a mente
saudáveis, prevenindo doenças associadas ao
estresse, como as doenças do coração.9
O NIPEAD é um núcleo que trabalha
na prevenção de doenças cardiovasculares.
A preocupação com o estresse psicológico de
pacientes com dislipidemia que estão
inseridos no programa tem sido objeto de
várias modalidades terapêuticas criadas pela
equipe
interdisciplinar
e
10,11
multiprofissional
, sendo que em todas as
99
Cavallet, C. et al.
modalidades os indivíduos são monitorados
por meio de um questionário que avalia o
estado de estresse (Lipp et al, 1996) e
também
por
meio
de
exames
2,12,13
bioquímicos.
Este programa oferece
gratuitamente aos pacientes, consultas
cardiológicas,
nutricionais,
exames
laboratoriais, palestras e programas de
atividade física como vivências lúdicas do
coração. Este tipo de atividade contribuiu
para que os pacientes realizassem exercícios
físicos de forma prazerosa, contribuindo
também para o bem estar das pessoas que o
praticam, e conseqüente diminuindo também
o diestresse Assim, no ano 2002, foi inserido
a biodanza, que significa vida e movimento
do corpo com o ritmo da música. Observouse que a maioria das pessoas que
participavam de tal atividade melhorou o
diestresse e também a dislipidemia
apresentada.10
Por último, no ano 2005 foi oferecida
aos participantes do grupo, uma modalidade
terapêutica na água chamada de Watsu e
Hallowick, as quais têm como base o
relaxamento e a técnica de aprender a nadar.
Devido a grande variabilidade de
resultados e as dificuldades de se monitorar a
condição de estresse, o NIPEAD tem
investigado novos biomarcadores que
possam medir a ação biológica de fato.
Assim, considerou-se que o cortisol poderia
ser um marcador bioquímico de estresse
crônico,
sendo
um
indicativo
das
circunstâncias vividas pelo indivíduo,
retratando assim o esgotamento, ou não, da
capacidade adaptativa.14,15 Considerou-se
ainda que o peso atribuído ao valor preditivo
deste elemento poderia ser relacionado ao
equilíbrio emocional do indivíduo, de forma
que seria possível interferir positivamente no
tratamento e na prevenção das enfermidades
somáticas, favorecendo o restabelecimento
de processos psicológicos e de mecanismos
homeostáticos orgânicos.16
O cortisol é um hormônio que tem um
ritmo circadiano, sendo liberado em forma de
"pulsos“. Também se aceita que o mesmo
tenha grande variabilidade dos valores
normais ao longo do dia, sendo que seus
níveis são máximos pela manhã.17 Assim,
neste trabalho a coleta de sangue basal de
cortisol foi realizada entre 8 e 9 h da manhã.
Por outro lado, a dosagem de cortisol livre na
urina de 24 horas tem sido considerada por
muitos como a dosagem mais útil em certas
doenças, como as renais, pois reflete a
produção desse elemento ao longo do dia,
integrando as flutuações circadianas e
eliminando o efeito de variações das
proteínas carregadoras. Contudo, um dos
problemas potenciais com o método é o
incômodo da necessidade de coleta de urina
de 24 horas, que é muito inconveniente para
o paciente. Adicionalmente, a presença na
urina de inúmeros esteróides potencialmente
interferentes, especialmente conjugados e
hidroxilados, faz com que o método urinário
seja particularmente problemático quanto à
especificidade analítica.18
Assim sendo, optou-se em realizar as
dosagens de cortisol no sangue e também em
urina de 24 horas, a fim de verificar qual
seria a melhor opção para as dosagens
subseqüentes e qual melhor se relacionaria
com a condição de diestresse. Os resultados
de cortisol em urina de 24hrs não apresentou
discrepâncias em relação aos resultados de
cortisol obtidos no soro dos pacientes, sendo
então mais cômodo para o paciente a
dosagem deste hormônio somente no sangue,
excluindo a inconveniência da coleta de urina
de 24 horas. Os resultados deste estudo
demonstraram que as médias das dosagens de
cortisol sanguíneo e urinário foram
respectivamente
de
15,23µg/dL
e
78,83µg/24hs e que estes valores estão
dentro dos valores de referência considerados
normais para o cortisol. Isso demonstra que
os pacientes em estudo devem estar
relativamente controlados contra os efeitos
negativos do estresse. De fato, a figura 1
mostra que a maioria da população não
apresentou diestresse, ou seja, 29,2% da
população
apresentou
bem-estar
ou
positividade ao estado de estresse, 12,5%
apresentou baixa positividade, 16,7%
marginal e nenhum dos pacientes analisados
apresentou sofrimento severo ao estresse.
Assim,
acredita-se
que
estes
resultados são conseqüência do trabalho
realizado pela equipe multiprofissional e
100
Cavallet, C. et al.
interdisciplinar nesta população. De fato, a
literatura aponta que níveis normais de
cortisol
são
indicativos
de
maior
autocontrole, maior previsibilidade de ação e
envolvimento prazeroso e de motivação com
a tarefa desenvolvida, pois ocorrem
mudanças psicofisiológicas favoráveis da
manutenção de condições homeostáticas e de
recuperação do organismo.19,20
Severidade
Sério sofrimento
Sofrimento
Problemas de estresse
Marginal
Baixa positividade
Positividade, bem estar
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Figura 1- Porcentagem de pacientes em relação ao Estado de Estresse (EE).
Conclusão
Diante do exposto, considera-se que
tanto o cortisol sangüíneo como o urinário
são importantes marcadores para o estado de
estresse. Os pacientes em estudo mostraram
estarem relativamente bem em relação ao
estado de estresse e em conseqüência disto
não tiveram seus níveis de cortisol alterado.
Porém, é importante buscar outros
marcadores bioquímicos para monitorar a
condição de estresse e também promover
programas que possam minimizar os seus
possíveis efeitos negativos. Estudos futuros
devem considerar a utilização de um grupo
amostral maior para confirmar os resultados
alcançados ate o momento.
1) Araújo TM, Graça CC, Araújo E. Estresse
ocupacional e saúde: contribuições do
Modelo Demanda-Controle. Ciência saúde
coletiva, 2003;8(4):991-1003.
2) Cantos GA, Waltrick CA, Silva CM,
Hermes EH, Ronsein G, Souza SJ. Influência
do estresse nos níveis sangüíneos de lipídeos,
ácido ascórbico, de zinco e de outros
parâmetros bioquímicos. Acta Bioquimica
Clinica Latinoamericana. Buenos Aires
2004;38(1):35-38.
3) Santos JR, Enumo SRF. Adolescentes com
Diabetes Mellitus tipo 1: seu Cotidiano e
Enfrentamento da Doença. Psicol.: Reflex. e
Crít. 2003;16(2):411-25.
4) Favassa CTA, Armiliato N, Kalinine I.
Aspectos Fisiológicos e Psicológicos do
Estresse. Revista de Psicologia da UnC
2005;2(2):84-92.
5) Imsdale JE, Keefe FJ, Stein MB. Stress
and Psychiatry. In: Kaplan & Sadock's.
Comprehensive Textbook of Psychiatry.
Kaplan HI, Sadock BJ, Sadock VA. 7nd ed,
Ed Lippincott Williams & Wilkins; cap
25.9,p.1835-46.
101
Cavallet, C. et al.
6) Truckenmille ME, Bonneau RH, Norbury
C. Stress presents a problem for dendritic
cells: Corticosterone and the fate of MHC
class I antigen processing and presentation.
Department
of
Microbiology
and
Immunology, The Pennsylvania State
University College of Medicine, Hershey, PA
17033. USA: Jan 2006.
7) Guyton AC. Fisiologia Humana. In:
Hormônios do Córtex supra-renal, insulina e
glucagon, cap.35. 6º ed. Guanabara Koogan
S.A; 1988. p.472 – 478.
8) Lipp MEN. Pesquisa sobre estresse no
Brasil: saúde, ocupações e grupo de risco.
Campinas – São Paulo: Papirus; 1996.
9) Lipp MEN. Estresse emocional: a
contribuição de estressores internos e
externos. Rev. Psiq. Clin 2001;28(6):347-9.
10) Cantos GA, Mello ES, Silva CM,
Waltrick CA, Hermes EM. A biodanza como
nova abordagem terapêutica para pacientes
com problemas cardiovasculares. Rev
eletrônica Pensamento Biocêntrico 2005;2
ed.
11) Bonetti A, Alarcon M, Bergero V. Resignificando práticas corporais na prevenção
e reabilitação cardiovascular. In: Práticas
Corporais – Experiências em educação física
para a outra formação humana. Silva AM,
Damiani IR. 2005.p.165-85.
12) Cantos GA, Perozin A, Waltrick CA,
Silva CM, Hermes EM, Dutra RL, Silva MF.
Prevalência de fatores de risco de doença
arterial coronariana em funcionários de
hospital universitário e a sua correlação com
estresse psicológico. Jornal Brasileiro de
Patologia e Medicina Laboratorial. Rio de
Janeiro 2004;40(4):240-247.
13) Cantos GA, Waltrick CA, Silva CM,
Hermes EM, Dutra RL, Perozin A, Mello ES.
Determinação de zinco em soro sangüíneo
pelo método de FAAS e sua correlação com
estado de estresse. Saúde em revista.
Piracicaba - São Paulo 2004;6(14):31 -7.
14) Gunnar MR, Donzella B. Social
regulation of the cortisol levels in early
human
development.
Psychoneuroendocrinology.
Jan-Feb
2002;27(1-2):199-220.
15) Joça SRL, Padovan CM, Guimarães FS.
Estresse, depressão e hipocampo. Rev Bras
Psiquiatr 2003; 25(Supl II):46-51.
16) Khalsa DS. Longevidade do Cérebro –
Um programa médico revolucionário que
aprimora a mente e a memória. Ed. Objetiva,
Rio de Janeiro, 1997.
17) Castro M, Moreira AC. Diagnóstico
Laboratorial da Síndrome de Cushing. Arq
Bras Endocrinol Metab 2002;46(1):97-105.
18) Vieira JGH, Noguti KO, Rayol MP,
Maciel
RMB.
Desenvolvimento
e
caracterização de método para a dosagem de
cortisol livre urinário. Arq Bras Endocrinol
Metab 2000;44(3):233-8.
19)
Brandão
ML.
Comportamento
emocional. In: Brandão ML. (Org.).
Psicofisiologia. São Paulo: Atheneu,
1995.p.105-26.
20) Bara MG, Ribeiro LCS, Miranda R,
Teixeira MT. Reduction of blood cortisol
levels through the progressive relaxation
technique in swimmers. Rev Bras Med
Esporte
2002;8(4):139-43.
102
Masiero,A.; Tramonte,V.L.C.G. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 25 n.2, p. 103-110, jul./dez. 2006
BIODISPONIBILIDADE DA VITAMINA E [Vitamin E bioavailability]
Adriana Masiero1; Vera Lúcia Cardoso Garcia Tramonte2
Resumo: O objetivo desta revisão da literatura é atualizar os conhecimentos sobre a
biodisponibilidade da vitamina E e os principais inibidores e facilitadores de sua absorção. A diferença
de atividade entre os isômeros de tocoferol, a forma de ingestão e a presença de gordura dietética são
os principais interferentes encontrados e estão relacionados com os níveis plasmáticos de tocoferol e a
maior concentração do tocoferol na forma α. A maioria das pesquisas estão relacionadas com a sua
ação antioxidante na prevenção de doenças crônicas. Estudos sobre a biodisponibilidade da vitamina E
ainda são poucos, porém possibilitam uma melhor compreensão de como esta se comporta no
organismo.
Palavras-chave: vitamina E, biodisponibilidade, tocoferol
Abstract: The aim of this literature review is to understand the factors involved with vitamin E
bioavailability. The difference among the activity of the tocopherol isomeric forms, the intake form
and the presence of dietary fat are the main interferences found and they are related with the plasma
tocopherol levels and the largest α-tocopherol concentration. The bioavailability of this vitamin is not
very studied, most of the studies are related with antioxidant action in the prevention of chronic
diseases. However, studies about bioavailability of the vitamin E are necessary to make possible a
better understanding of your behavior in the human organism.
Keywords: vitamin E, bioavailability, tocopherol
Introdução
Com o aumento do consumo de
suplementos vitamínicos pela população,
muitas vezes sem indicação médica ou
nutricional, torna-se necessária à atualização
das informações sobre a utilização, pelo
organismo, destes micronutrientes. Dentre as
vitaminas mais consumidas destaca-se a
vitamina E.1
Estudar a biodisponibilidade de
micronutrientes nos permite entender como
estes se comportam em processos que
ocorrem desde a liberação da matriz do
alimento até sua utilização pelo organismo. A
distribuição, absorção e utilização de
nutrientes são dependentes de vários fatores,
os quais chamamos de interferentes da
biodisponibilidade,
atuando
como
facilitadores ou inibidores.
A principal função da vitamina E e a
mais discutida é sua ação antioxidante
celular, lipossolúvel, atuando no sistema de
defesa antioxidante do organismo protegendo
______________________
as células do efeito prejudicial produzido
pelos radicais livres e agressores de origem
externa, cigarro e poluição.2 Sendo obtida
exclusivamente da dieta, suas principais
fontes são os óleos vegetais, sementes e
alguns produtos de origem animal nos quais
encontramos principalmente α- tocoferol e γtocoferol.2,3
A biodisponibilidade da vitamina E é
dependente de vários fatores. Um dos fatores
mais importantes é a diferença entre a
biopotência de cada isômero de tocoferol e
sua concentração no plasma.4,5
Dentre os interferentes exógenos, a
presença de gordura dietética na alimentação
é um importante limitante da absorção da
vitamina E. A gordura dietética é um
mediador na formação das micelas, nas quais
o tocoferol é solubilizado e depois
incorporado aos quilomicrons, que transfere
o tocoferol para as lipoproteínas de muito
baixa densidade (VLDLs) e somente então é
distribuído para os tecidos periféricos.2,6,7
1
Mestranda Programa de Pós-graduação em Nutrição - UFSC ([email protected])
Pofessora Titular do Departamento de Nutrição
e Programa de Pós-Graduação
([email protected])
2
-
UFSC
103
A absorção da vitamina E quando
oferecida na forma de suplementos pode ser
limitada. A suplementação com alimentos
fortificados ou emulsificações são mais
biodisponíveis do que a vitamina E em
cápsulas gelatinosas.8,9
Com o objetivo de entender melhor o
processo de biodisponibilidade da vitamina
E, foram selecionados alguns estudos que
abordam este assunto, os quais demonstram
que vários fatores podem influenciar na
biodisponibilidade dessa vitamina.
Biodisponibilidade
O termo biodisponibilidade se refere à
fração de qualquer nutriente ingerido que tem
o potencial para suprir as demandas
fisiológicas em tecidos alvos.6,10
O estudo da biodisponibilidade busca
explorar e determinar os mecanismos de ação
dos
micronutrientes
em
alimentos,
compreender os fatores que limitam sua
liberação dos alimentos nos quais estão
contidos.7
Cada isômero de vitamina E apresenta
uma biodisponibilidade diferente, podendo
ser evidenciado quando no referimos as
concentrações plasmáticas de α e γtocoferol, onde mesmo a forma γ- tocoferol
estando presente em maior quantidade na
dieta a concentração plasmática de
αtocoferol é aproximadamente dez vezes
maior.1
A vitamina E é um antioxidante
dietético presente nos alimentos que limita o
dano causado pelo estresse oxidativo no trato
gastrintestinal sem necessariamente ser
absorvido, não precisando entrar na
circulação sistêmica para que sejam
bioativos. Desta forma, qualquer composto
que for absorvido será bioativo desde que
tenha conseqüências metabólicas, sendo que
a quantidade que se torna biodisponível pode
ser igual ou menor que a quantidade de
antioxidante liberada da matrix do alimento.7
A biodisponibilidade da vitamina E
pode ser observada através monitorização de
isótopos-estáveis marcados, administrados
por um determinado período de tempo sendo
medidos através da concentração e do tempo
máximo que estes isótopos estão presente no
plasma.11
Compostos de Vitamina E, fontes e
recomendações:
O termo vitamina E se refere a grupos
de compostos em relação à atividade
biológica, enquanto que tocoferol indica um
composto químico definido. Quando falamos
de vitamina E estamos nos referindo a uma
família de oito compostos homólogos de
ocorrência natural que são sintetizados pelas
plantas (α-, β-, γ-, δ- tocoferol e α-, β-, γ-, δtocotrienol) dentre os quais os mais
importantes são o α- e γ- tocoferol, sendo
apresentada também na forma sintética que
consiste em uma mistura de oito
esterioisomeros ou de sues ésteres em
quantidades iguais, chamado de all-rac-αtocoferol.1,3
A vitamina E está naturalmente
presente em dietas à base de plantas e
produtos animais, e freqüentemente é
adicionada em óleos vegetais e alimentos
processados.2 Os óleos vegetais, alimentos
que os contenham e aqueles preparados com
óleo, são sua principal fonte, apresentando
uma maior quantidade de α- e γ- tocoferol e
tocotrienol.7
Gorduras animais, legumes e carnes
fornecem em média 10% do total per capita
de vitamina E, sendo que frutas, nozes,
cereais e laticínios contribuem com
aproximadamente 4 % e menos que 2 % são
obtidos de ovos e peixes.2
A recomendação de vitamina E para
adultos de ambos os sexos é de 15mg/dia de
α-tocoferol. Outras formas de ocorrência
natural dessa vitamina (β-, γ-, δ-tocoferol e
os tocotrienóis) não tem recomendação
adequada, pois não são convertidos para αtocoferol em humanos e são pouco
reconhecidos pela proteína transferidora de
tocoferol.3
Absorção e metabolismo:
104
A absorção de vitamina E ocorre no
intestino sendo dependente da adequada
função pancreática, secreção biliar e
formação de micelas, na presença de
gordura.12 Este processo resulta num
agregado de micelas e moléculas de vitamina
E, sendo transportadas para a membrana de
borda de escova do enterócito provavelmente
por difusão passiva. Dentro do enterócito, o
tocoferol é incorporado aos quilomicrons e
secretado no sistema linfático.2,6,7
Todas as formas de vitamina E são
transportadas através do enterócito por
lipoproteínas plasmáticas, liberadas na
circulação com os quilomicrons e chegando
ao fígado através dos quilomicrons
remanescentes.
O
catabolismo
dos
quilomicrons acontece na circulação
sistêmica pela ação da lipoproteína lipase,
onde o tocoferol liberado pode ser transferido
para os tecidos periféricos ou para
lipoproteínas de alta densidade (HDLs), a
partir dessas ser transferido para outras
lipoproteínas circulantes, como LDLs e
lipoproteínas de muito baixa densidade
(VLDLs). A maior parte do tocoferol entra
nas células dos tecidos periféricos dentro de
lipoproteínas intactas através do receptor de
LDL.7,13
O aumento no transporte da vitamina
E pelas lipoproteínas plasmáticas foi
observado em um estudo com voluntários
humanos que consumiram leite acrescentado
de diferentes concentrações de gordura.
Além disso, observou também um aumento
na relação molar entre α-tocoferol e
colesterol, sendo que o armazenamento em
LDL era 30% menor, indicando que há uma
perda do tocoferol durante o armazenamento
e preparação dessa lipoproteína. Ainda na
presença do leite, houve um atraso na
oxidação onde a LDL apresentou maior
resistência ao estresse oxidativo.14
Embora o processo de absorção de
todos os homólogos de tocoferol presentes na
dieta seja semelhante, o α-tocoferol é a forma
que predomina no sangue e nos tecidos,
situação essa decorrente da ação da proteína
transferidora de tocoferol (α- TTP), que
seleciona preferencialmente o α- tocoferol
sobre as outras formas.1,2,7
A vitamina E é extensivamente
metabolizada no fígado pelo citocromo P450
através de oxidação induzida, onde cada
isoforma
de
tocoferol
parece
ser
metabolizada por citocromos específicos,
produzindo metabólicos presentes no plasma
e na urina. Os metabólitos são excretados
pela urina e possuem uma cadeia lateral
encurtada com uma estrutura cromada aberta,
indicando que estes metabólitos são
derivados de tocoferóis que participaram de
reações antioxidantes. Conseqüentemente
esses metabólitos podem ser mencionados
como prova da ação antioxidante do
tocoferol in vivo.1,3,15
Estudos mais recentes identificaram
uma nova estrutura, composta por uma
corrente lateral encurtada e uma estrutura
cromada intacta, a qual foi chamada de αCHEC identificada após a suplementação
com RRR-α-tocoferol, tida como um análogo
dos metabólitos de δ-tocoferol identificado
em ratos e de α-tocoferol encontramos na
urina de humanos.16
A deficiência de vitamina E só foi
observada em experimentos de laboratório
onde ocasionou em diferentes espécies
animais, lesões neurológicas e ataxia
cerebral. Em humanos, com exceção de
anemia hemolítica e retinopatia em
prematuros, não foi observada a deficiência
dessa vitamina mesmo na presença de uma
dieta inadequada. Porém, entre os possíveis
causadores de deficiência da vitamina E em
humanos que vem sendo discutidas, temos
como exemplo as anomalias genéticas na
proteína transferidora de tocoferol (α-TTP).1
Função antioxidante da vitamina E:
Os antioxidantes dietéticos são
substâncias encontradas nos alimentos
diminuindo de forma significativa os efeitos
adversos de espécies reativas de oxigênio ou
nitrogênio, sobre a função fisiológica normal
do organismo.3
A ação antioxidante da vitamina E é
considerada sua principal função, através da
qual projete os lipídios teciduais da ação de
radicais livres, fenômeno freqüentemente
chamado de estresse oxidativo que pode
105
ocasionar dano para moléculas biológicas.
Ao reagir com os radicais livres à vitamina E
forma moléculas estáveis (hidroperóxidos)
que são capazes que interromper a reação em
cadeia da peroxidação lipídica.17
Existem evidências consideráveis de
que o estresse oxidativo pode aumentar a
ocorrência de doenças crônicas não
transmissíveis
(DCNT),
principalmente
doenças cardiovasculares. Sendo assim, o
consumo
de
alimentos
ricos
em
antioxidantes, que são potencialmente
capazes de extinguir ou neutralizar o excesso
de radicais livres, pode desempenhar um
papel importante na modificação do
desenvolvimento de tais doenças.3,18
Entretanto, a ação antioxidante da
vitamina E pode ser prejudicada em casos de
suplementação somente com α-tocoferol,
onde poderá ocorrer mudanças na
biodisponibilidade de outras formas de
tocoferol (γ- e δ-tocoferol) também
envolvidos no mecanismo de ação
antioxidante da vitamina E, e dessa forma
podendo diminuir o efeito na modulação do
estresse oxidativo.19
Interferentes na biodisponibilidade da
vitamina E:
A forma como a vitamina está
apresentada e a sua natureza interfere na
biodisponibilidade. Encontramos a vitamina
E na forma natural e sintética que pode ser
adicionada aos alimentos, oferecida na forma
de cápsula gelatinosa ou ainda como uma
emulsificação.
Além destes fatores específicos, há
ainda
aqueles
que
se
relacionam
paralelamente com a vitamina E, como é o
caso da gordura dietética, onde a sua
presença é considerada um fator limitante em
todo o processo de absorção desta vitamina
lipossolúvel.
Vitamina E natural versus vitamina E
sintética
A vitamina E natural está disponível
em vários alimentos naturais e ambas as
formas são facilmente encontradas no
comércio, disponíveis na forma de
suplementos e produtos fortificados. A
relativa biopotência para cada forma de
esterioisomeros de α-tocoferol vem sendo
estudada.5
Burton
et
al4,
comparou
a
biodisponibilidade das formas natural e
sintética da vitamina E em dois grupos de
adultos saudáveis. Cada grupo consumiu
quantidades diferentes de uma mistura de
RRR-α-tocoferol (natural) e all-rac-αtocoferol (sintética) em dois momentos. Os
resultados mostraram que a concentração de
vitamina E natural foi significativamente
maior que a sintética, além de permanecer
constante por um longo período de tempo. A
relação entre vitamina E natural e sintética
foi de aproximadamente 2:1.
Utilizando outra metodologia, Lodge5
administrou as formas de vitamina E natural
ou sintética em momentos distintos, num
grupo de dez adultos saudáveis fumantes e
não fumantes. O tratamento foi realizado por
quatro semanas com a ingestão de 400mg/dia
de RRR-α-tocoferol ou all-rac-α-tocoferol
acetato com um intervalo de doze semanas
entre cada tratamento. Antes e depois de cada
período de tratamento os participantes
receberam uma cápsula contendo 150mg de
α-tocoferol acetato marcado com RRR-αtocoferol ou all-rac-α-tocoferol acetato.
Como resultado observou que a relação entre
vitamina E natural:sintética foi semelhante,
aproximadamente 1,34:1,00. Concluiu que
em condições basais as diferentes forma de
tocoferol são equivalentes, com uma
biodisponibilidade semelhante.
Corroborando com este resultado,
temos um estudo realizado em ratos
induzidos à depleção das reservas de
vitamina E, e em um grupo controle (sem a
deficiência),
que
receberam
uma
administração intraperitoneal de RRR-αtocoferol ou all-rac-α-tocoferol durante sete
dias. No grupo deficiente, a concentração
plasmática de ambas as formas de tocoferol
aumentaram
após
a
administração
intraperitoneal, enquanto que nos ratos
controle, somente a forma natural teve sua
concentração aumentada, indicando em casos
de depleção, onde a necessidade de vitamina
106
E é maior, a biodisponibilidade da vitamina
E natural e sintética são semelhantes.20
Hayes et al14 entretanto, compararam
a eficácia de uma ingestão maior de vitamina
E natural e uma baixa ingestão de vitamina E
sintética e a diferença entre a ingestão junto
com leite ou suco de laranja. Vinte e quatro
indivíduos foram distribuídos em três grupos,
onde dois grupos receberam leite contendo
RRR-α-tocoferol ou all-rac-α-tocoferol e o
terceiro grupo recebeu suco de laranja com
all-rac-α-tocoferol. Não houve nenhuma
diferença significativa entre os leites
contendo vitamina E natural e sintética,
ambos
aumentaram
a
concentração
plasmática de tocoferol em 110%, porém o
aumento com o suco de laranja foi somente
de 67%.
Possivelmente, a diferença na
biodisponibilidade das formas natural e
sintética da vitamina E está relacionada com
a ação hepática da α-TTP, que tem afinidade
pela forma 2R de α-tocoferol, explicando
então estas diferenças encontradas.21
Sendo assim, quando as formas
natural e sintética da vitamina E são
administradas
simultaneamente
e
a
concentração de ambas for alta, a preferência
da α-TTP será para a forma natural (RRR-αtocoferol), enquanto que, se administradas
separadamente a α-TTP captará a forma que
estiver em maior concentração no plasma, ou
seja, também poderá estar se ligando à forma
sintética.
Alimentos
fortificados
suplementação em cápsula
versus
A biodisponibilidade da vitamina E
vai depender da concentração e da forma de
administração. Alimentos fortificados são
aqueles que apresentam a forma sintética da
vitamina E na sua composição e as cápsulas
são as que contém doses farmacológicas
isoladas da vitamina.3,23
Considerando a taxa de absorção de
diferentes
formas
de
tocoferol,
a
suplementação com α- tocoferol e γtocoferol aumentou significativamente os
níveis plasmáticos de ambas as formas,
mantendo-se por aproximadamente 12 h
após a ingestão, enquanto que após 24 horas
da ingestão somente a concentração de αtocoferol, se manteve.22
A
comparação
entre
a
biodisponibilidade da suplementação com
vitamina e a ingestão de alimentos
fortificados, foi verificada em indivíduos
saudáveis que receberam no café da manhã
cereal matinal fortificado ou suplemento na
forma de cápsula em jejum ou junto com a
refeição. Comparando todos os grupos, a
biodisponibilidade da vitamina E foi maior
quando administrada na forma de cápsula
juntamente com a refeição, porém a
concentração plasmática desta permaneceu
constante por aproximadamente 26 horas
após a ingestão do cereal matinal.9
A análise da biodisponibilidade da
vitamina E em uma emulsificação
homogênea comparada com um produto
comercial, disponível na forma de cápsula
gelatinosa,
confirmou
a
baixa
biodisponibilidade
da
vitamina
E
administrada na forma de cápsula, apontando
uma maior taxa de absorção e extensão para
vitamina E da emulsificação homogênea.8
Sendo assim, é possível concluir com
esses resultados, que a melhora na
biodisponibilidade da vitamina E em cápsula
acontece quando sua administração é feita
junto com a refeição, onde sua absorção
chega a ser cerca de 31,2% maior do que
quando esta é administrada com o estomago
vazio.22-24
Porém é importante destacar que a
capacidade de absorção de tocoferol é
limitada. A concentração plasmática normal
de tocoferol é de aproximadamente
25μmol/L, podendo atingir no máximo duas
a três vezes essa concentração, independente
da quantidade e duração da suplementação.25
Absorção de vitamina E versus quantidade
de gordura
Acredita-se que gordura dietética seja
importante para a formação de micelas no
intestino delgado.12 Sendo assim, baseado
nos mecanismos de absorção da vitamina E,
é aceito que a gordura da dieta é necessária
para a absorção intestinal dessa vitamina
107
lipossolúvel.12,26 Porém, a quantidade de
gordura necessária para assegurar a absorção
pode ser pequena.7
Hayes et al14, comparou a absorção da
vitamina E sintética em diferentes tipos de
leite acrescidos de ácidos graxos saturados e
insaturados.
Foram
analisados
leites
misturados com nata, óleo de soja e uma
mistura dessas desses dois ácidos graxos em
diferentes quantidades, sendo que quatro
grupos receberam leite acrescido de ácidos
graxos mais vitamina E e um grupo recebeu
somente leite acrescido de ácidos graxos. A
concentração de vitamina E após o estudo foi
comparada com dados base obtidos antes do
inicio do tratamento, e essa comparação
mostrou que todos os grupos que receberam
leite adicionado de ácidos graxos e vitamina
E aumentaram a concentração plasmática
dessa vitamina em cerca de 80%, resultado
que não foi observado no grupo que recebeu
o leite sem adição da vitamina.
Em relação à quantidade de gordura, a
diminuição da ingestão desse macronutriente,
muitas vezes devido à preocupação com a
imagem corporal, pode causar uma
diminuição também na ingestão e absorção
da vitamina E. Considerando esta afirmação,
um estudo foi realizado com o objetivo de
investigar a quantidade de vitamina E
absorvida quando adicionada a alimentos
pobres em gordura. Os resultados mostraram
que a ingestão de 7g/kg de gordura durante a
refeição, possibilitou a absorção de 83% da
vitamina E presente. Sendo assim, a troca de
alimentos ricos em gorduras por alimentos
pobres em gordura adicionados de vitamina
E, é capaz de suprir as recomendações dessa
vitamina.26
Da mesma forma Roodenburg et al12,
em estudo relacionando a ingestão de
gordura com a absorção da vitamina E,
mostraram que diferentes quantidades de
gordura ingerida não prejudicaram a
concentração plasmática de vitamina E,
apresentando concentração de 20% para
refeição com 3g de gordura e 23% para a
refeição com 36g de gordura. Confirmando
que uma pequena quantidade de gordura é
suficiente para assegurar as recomendações
de vitamina E.
Porém, estudos anteriores realizados
com voluntários humanos, apontam para uma
melhora na absorção da vitamina E na
presença de uma alta quantidade de gordura,
como no estudo realizado por Dimitrov et
al25 com voluntários humanos que receberam
suplementação de vitamina E em dose única
e em doses contínuas por um período de
vinte e oito dias, onde foi observada a
elevação na concentração plasmática de
tocoferol relacionada com a ingestão de
gordura dietética. Os indivíduos que
consumiram uma dieta rica em gordura
mostraram
concentrações
plasmáticas
significativamente maiores de tocoferol
quando comparados com aqueles que se
alimentaram de uma dieta pobre em gordura.
Outras relações:
Entre os fatores endógenos que
influenciam a concentração plasmática de
tocoferol podemos relacionar a ação da
Proteína Transferidora de Tocoferol (α-TTP).
A diferença de afinidade da α-TTP com as
várias formas de vitamina E, respondem
pelas diferenças na concentração plasmática
entre α-tocoferol e outras formas de vitamina
E.7
Quantidades maiores de α-tocoferol
nas lipoproteínas de alta densidade (HLDs) e
lipoproteínas de baixa densidade (LDLs),
indicam a ação da α-TTP durante a
montagem da lipoproteína de muito baixa
densidade VLDL, incorporando a esta
maiores
quantidades
de
α-tocoferol,
diminuindo assim a biodisponibilidade das
outras formas de tocoferol.13
Outro fator presente nos alimentos,
porém ainda não muito estudado em relação
à vitamina E são as fibras dietéticas. Alguns
estudos, como o de Riedl et al27, sugerem que
a fibra dietética não interfere na absorção da
vitamina E. Este estudo analisou a ação de
várias formas de fibra alimentar (fibra
dietética, pectina, goma guar, alginato,
celulose e farelo de trigo) em mulheres após
três dias recebendo uma dieta contendo
carotenóides ( 13mg total) e tocoferol (0,4
mg) e verificaram que não houve redução
108
significativa da concentração plasmática de
α-tocoferol pela ação das fibras dietéticas.
Conclusão
Nesta série de estudos, investigando a
biodisponibilidade da vitamina E em
humanos, encontramos fatores endógenos e
exógenos influenciando sua utilização pelo
organismo.
A relação entre a vitamina E natural e
sintética levanta um grande questionamento
entre os autores, onde alguns estudos
mostram que a vitamina E natural é duas
vezes mais biodisponível que a sintética e
outros demonstram que ambas as formas
apresentam uma relação equivalente após a
ingestão de uma dose única.
Durante a suplementação de vitamina
E, alguns fatores devem ser considerados. O
uso de alimentos fortificados garante uma
melhor biodisponibilidade da vitamina E
quando comparados com a suplementação
em cápsulas, que deve ser administrada junto
com a refeição.
A influência da gordura dietética na
absorção da vitamina E é evidente pelo fato
desta ser uma vitamina lipossolúvel, e
necessitar da gordura para ser transportada. E
como mostram os estudos, uma pequena
quantidade de gordura é suficiente para
garantir a adequada utilização da vitamina E
pelo organismo.
Apesar de todas essas variáveis
interferindo na biodisponibilidade da
vitamina E, sua deficiência é muito rara. São
necessários muitos meses de depleção para
que se comece a observar quedas
significativas na concentração de tocoferol,
indicando que o nosso organismo possui
reservas relativamente grandes de vitamina
E.6
Por isso, mais estudos precisam ainda
ser realizados, sobre os fatores que
influenciam a biodisponibilidade desta
vitamina, principalmente em testes clínicos
com maior duração.5
Recomenda-se, portanto, pesquisas
com o objetivo de tentar elucidar os fatores
interferentes na biodisponibilidade desta
vitamina, pois, conforme mostra esta revisão,
os dados disponibilizados atualmente são
limitados e por muitas vezes contraditórios.
Além disto, também é necessária a execução
de testes clínicos mais amplos, para que se
possa ter uma conclusão exata sobre a
biodisponibilidade desta vitamina.
1.
Brigelius-flohé R, Kelly FJ, Salonen
JT, Neuzil J, Zingg J, Azzi A. The European
perspective on vitamin E: current knowledge
and future research. Am J Clin Nutr 2002;
76:703–16.
2.
FAO/WHO. Human vitamin and
minerais requeriments 2002. Disponível em:
URL:
http://www.fao.org/es/ESN/Vitrni/vitfni.html
.
3.
ESTADOS UNIDOS. Institute of
Medicine. DRI – Dietary Reference Intake
for vitamin C, vitamin E, selenium, and
carotenoids. National Academy Press 2000.
Disponível em URL: http://www.nap.edu.
4.
Burton GW, Traber MG, Acuff RV,
Walters DN, Kayden H, Hughes L, et al.
Human plasma and tissue a-tocopherol
concentrations
in
response
to
supplementation with deuterated natural and
synthetic vitamin E. Am J Clin Nutr
1998;67:669–84.
5.
Lodge JK. Vitamin E bioavailability
in humans. Journal of Plant Physiology
2005;162: 790-796.
6.
Cozzolino SM. Biodisponibilidade de
nutrientes. Brasil: Manole; 2005.
7.
Tahl W, Berg HVD, Arthur J, Bast A,
Dainty J, Faulks RM, et al. Bioavailability
and metabolism. Molecular Aspects of
Medicine 2002;23:39-100.
8.
Julianto T, Yuen KH, Noor AM.
Improved bioavailability of vitamin E with a
self emulsifying formulation. Inter Jour
Pharmaceutics 2000;200:53–57.
9.
Leonard SW, Good CK, Gugger ET,
Traber MG. Vitamin E bioavailability from
fortified breakfast cereal is greater than that
from encapsulated supplements. Am J Clin
Nutr 2004;79:86–92.
10.
Cozzolino SM. Biodisponibilidade de
minerais. Revis Nut 1997;10(2):87-98
109
11.
Hoppe
PP,
Krennrich
G.
Bioavailability and potency of natural-source
and all racemic alpha-tocopherol in the
human: a dispute. Eur J Nutr 2000;39:183–
93.
12.
Roodenburg AJC, Leenen R, Hof KH,
Weststrate JA, Tijurg LBM. Amount of fat in
the diet affects bioavailability of lutein esters
but not of α-carotene, β-carotene, and
vitamin E in humans. Am J Clin Nutr
2000;71:1187–93.
13.
Traber M.G, Burton GW, Ingold KU,
Kayden HJ. RRR- and SRR-α-tocopherols
are secreted without discrimination in Human
chylomicrons, but RRR-α tocopherol is
preferentially secreted in very low density
lipoproteins. J Lip Res 1990;31:675-685.
14.
Hayes KC; Princzuk A; Perlman D.
Vitamin E in fortified cow milk uniquely
enriches human plasma lipoproteins. Am J
Clin Nutr 2001;74:211–8.
15.
Birringer M, Drogan D, BrigeliusFlohe R. Tocopherols are metabolized in
HepG2 cells by side chain omegaoxidation
and consecutive beta-oxidation. Free Radic
Biol Med 2001;31:226–32.
16.
Schultz M, Petrzika M, Gassmann B,
Brigelius-Flohe R. Novel urinary metabolite
of α-tocoferol, 2,5,7,8-tetramethyl-2 (2’carboxyethyl)-6-hydroxychroman, as an
indicator of an adequate vitamin E supply?.
Am J Clin Nutrition 1995;62(supl.):1527(S)34(S).
17.
Fernande CF, Flebes CS, Bernabeu
AS. Triana BEG Funciones de la vitamina E.
Actualización.
Revist
Cub
Estomat
2002;40(1):28-32.
18.
Regnstron J, Nilsoon J, Moldeus P,
Strom K, Bavenholm P, Tornvali P. Inverse
relationship between the concentration of
low-density lipoprotein vitamin E and
severity of coronary artery disease. Am J
Clin Nutr 1995;63:377–385.
19.
Huang H, Appel LJ. Supplementation
of Diets with α-Tocopherol Reduces Serum
Concentrations of γ- and δ-Tocopherol in
Humans. J Nutr; 2003;133:3137–3140.
20.
McGee
DC,
Greenwood
CE,
Jeejeebhoy MBBS. Blood and tissue
tocopherol levels in rats following
intraperitoneally
administered
alphatocopheryl acetate. J Parent Enter Nutr
1990;14(1):74-78
21.
Traber MG, Kayden H.J. Preferential
incorporation of α-tocopherol vs γ-tocpherol
in human lipoproteins. Am J Clin Nutr
1989;49:517-526.
22.
Traber MG, Kayden HJ. αTocopherol as compared with γ-tocopherol is
preferentially secreted in human lipoproteins.
Ann NY Acad Sci 1989;570:95–108.
23.
Juliano L, Micheletta F, Maranghi M,
Frati G, Diczfalusy U, Violi F.
Bioavailability of Vitamin E as Function of
Food
Intake
in
Healthy
Subjects.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:3437.
24.
Jeanes YM, Hall WL, Ellard S, Lee E,
Lodge JK. The absorption of vitamin E is
influenced by the amount of fat in a meal and
the food matrix. Br J Nutr 2004;92:575–9.
25.
Dimitrov NV, Meyer C, Gilliand D,
Ruppenthal M, Chenoweth W, Malone W.
Plasma tocopherol concentrations in response
to supplemental vitamin E. Am J Clin Nut
1991; 53:723–9.
26.
Brink EJ, Haddeman E, Tijnurg LB.
Vitamin E incorporated into a very-low fat
meal is absorved from the intestine of young
rats.
Bristsh
Journal
of
Nutrition
1996;75:939-948.
27.
Riedl J, Linseisen J, Hoffmann J,
Wolfram, G. Some Dietary Fibers Reduce
the Absorption of Carotenoids in Women. J
Nutr 1999;129:2170–2176.
110
Lopes, J. M. et al.
CITOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL EM MULHERES MENOPAUSADAS - ESTUDO
COMPARATIVO ENTRE O EFEITO DA ISOFLAVONA E A TERAPIA
CONVENCIONAL [Cervico-vaginal cytology in menopausal women - comparative
study between the effect of the isoflavone and the conventional therapy]
J. M. Lopes1; F. M. Hamada2; C. L. Vituri3
Resumo: Na menopausa a mulher passa por alterações vegetativas como: calorões, sudorese,
cefaléias, vertigens e hipertensão. Alterações metabólicas como: atrofia cutânea e genital, obesidade,
mialgias, osteoporose e arteriosclerose. O presente estudo tem como objetivo comparar, através do
Método de Papanicolaou, a resposta do trofismo celular, padrão inflamatório e flora do epitélio
cérvico-vaginal em mulheres menopausadas não usuárias de terapia de reposição hormonal (TRH),
usuárias da TRH convencional e usuárias de isoflavona. Os resultados obtidos mostram uma tendência
de atrofia vaginal nas pacientes que não usam TRH, alta eficácia da TRH convencional na recuperação
da integridade epitelial e microflora vaginal e uma menor eficiência da isoflavona na recuperação
tanto epitelial como da microflora vaginal. O estudo sugere que, embora a isoflavona não apresente
uma resposta tão eficaz em curto prazo de tratamento como a TRH convencional, com maiores
aprofundamentos nas pesquisas, pode ser uma alternativa promissora para as pacientes com contra
indicações para TRH convencional, ou que simplesmente optarem por esta modalidade terapêutica.
Palavras-chaves: menopausa, isoflavona, citologia cérvico-vaginal.
Abstract: Menopausal woman passes for vegetative alterations as: Hot flushes, sweating, chronic
headaches, vertigos and cardiovascular disease. Metabolic alterations as: cutaneous and genital
atrophy, obesities, myalgias, osteoporosis and arteriosclerosis. The objective of this work was to
compare, through the Method of Papanicolaou, the reply of the cellular, genital atrophy, inflammatory
standard and flora of the cervical-vaginal epithelium in not using of HRT, users of the conventional
HRT and using menopausal women of isoflavone. The observed results had shown, trend of vaginal
atrophy in the patients who do not use TRH, high effectiveness of the conventional HRT in the
recovery of the epithelial integrity and vaginal microflora and a lesser efficiency of isoflavone in the in
such a way epithelial recovery as of the vaginal microflora. We conclude that, even so not being so
efficient in short term of treatment as the conventional HRT, isoflavone with more research, can be a
promising alternative for the patients with against indications for conventional HRT, or that simply to
opt to this therapeutical modality.
Keywords: menopause, isoflavone, cervico-vaginal cytology
Introdução
Na menopausa a mulher passa por
alterações vegetativas como: calorões,
sudorese, cefaléias, vertigens e hipertensão.
Alterações metabólicas como: atrofia cutânea
e genital, obesidade, mialgias, osteoporose e
arteriosclerose. Alterações psíquicas como:
ansiedade, insônia, irritabilidade, depressão,
fadiga mental entre outras.1
As exigências da vida moderna, assim
como o aumento da expectativa de vida, que
faz com que a mulher passe um terço (1/3) de
sua vida na menopausa se mantenha
produtiva dentro da sociedade. Para tanto, há
necessidade desta preservar sua qualidade de
vida tanto física como emocional.
A característica básica da menopausa
é a falência completa da função ovariana,
levando a uma deficiência de hormônios,
principalmente o estrógeno e a progesterona.
_______________
1
Aluno do Curso Especialização em Citopatologia, Universidade Estadual de Ponta Grossa, Departamento de
Análises Clínicas, Farmacêutico do Hospital, HguF.
2
Médico do Hospital de Guarnição de Florianópolis – SC.
3
Professora da Universidade de Santa Catarina, Departamento de Análises Clínicas. E-mail: [email protected]
111
Lopes, J. M. et al.
Desta forma, devido à atrofia
urogenital, pode ocorrer uma diminuição da
elasticidade e turgência da mucosa vaginal,
do tecido perineal e peri-uretral, tecidos
estes, fisiologicamente mais ressecados com
a menopausa.1 A falta do estrógeno
compromete a maturação das células do
epitélio cérvico-vaginal, resultando em um
tecido de revestimento fino, com predomínio
de células para basais, o qual é denominado
de epitélio atrófico, o que causa grande
desconforto para mulher.1,2 Estes sintomas
podem atenuar-se ou reverter-se com a
terapia de reposição hormonal (TRH), que é
a utilização de diversas formulações
sintéticas contendo principalmente ou
somente estrógeno.2
Em função das estruturas químicas
das isoflavonas e estrogênios humanos serem
semelhantes, inúmeros estudos estão sendo
realizados no sentido de utilizar as
isoflavonas, puras ou como suplemento
alimentar, em substituição a terapia de
reposição hormonal (TRH) na mulher pré ou
pós-menopausada.2
O emprego das isoflavonas como
alternativa
para
algumas
doenças
relacionadas a alterações hormonais resulta
de observações de que as mulheres orientais
apresentavam manifestações relacionadas à
menopausa bem menores do que a maioria
das mulheres ocidentais. Justificar estes
achados pelas características da alimentação,
em especial pelo uso da soja, foi uma
conseqüência lógica. Muitos estudos
procuram demonstrar se há correlação entre o
uso da soja ou seus componentes e a melhora
das doenças ginecológicas.3 Entretanto, a
literatura ainda carece de maiores estudos
capazes de esclarecer algumas duvidas acerca
da eficácia quanto ao tratamento da
osteoporose e demais sintomas da
menopausa, no que se refere à tolerância,
forma de administração e efeitos adversos.4
O objetivo deste trabalho foi
comparar,
através
do
Método
de
Papanicolaou, a resposta do trofismo celular,
padrão inflamatório e flora do epitélio
cérvico-vaginal em mulheres menopausadas
não usuárias de TRH, usuárias da TRH
convencional e mulheres usuárias de TRH
natural com isoflavona.
Metodologia
Caracterização da área e população
O estudo foi realizado na cidade de
Florianópolis com amostras de mulheres na
péri e pós-menopausa, dependentes de
militares
do
Exército,
Marinha
e
Aeronáutica. Todas as pacientes foram
atendidas em consultas de rotina dos
Serviços de Ginecologia do Hospital de
Guarnição de Florianópolis, Ambulatório
naval da Escola de Aprendizes de Marinheiro
e Posto Médico da Base Aérea de
Florianópolis.
Modelo experimental
Este estudo caracteriza-se como do
tipo levantamento retrospectivo, pareado,
pré-experimental no qual comparamos a
resposta do epitélio cérvico vaginal de 48
mulheres, na péri ou pós-menopausa
divididos em três grupos de 16 mulheres
cada. O 1º grupo (G1) constituído por 16
mulheres,
sem
qualquer
tratamento
hormonal, como grupo controle; o 2º grupo
(G2) constituído por 16 mulheres submetidas
a TRH convencional; o 3º grupo (G3)
constituído por 16 mulheres submetidas a
TRH natural com isoflavona.
Na
tomada
de
amostras
estabelecemos como critério, pacientes com
idade inferior a 65 anos, tempo de
menopausa entre 02 e 21 anos, e, no mínimo
3 meses tratamento para o 2o. e 3o. grupo.
Esse estudo é integrante do projeto Estudo
Citomorfológico de Lesões do Colo Uterino
– Análise comparativa de diversas
metodologias, aprovado pelo Comitê de Ética
da UFSC em 29 de setembro de 2003.
Obtenção da Amostra
As amostras de células cervico
vaginal, foram obtidas em consulta
ginecológica de rotina de acordo com a
112
Lopes, J. M. et al.
técnica recomendada pelo método de
Papanicolaou.
Com o auxilio do especulo vaginal e
luz dirigida, o colo da paciente é exposto
para exame e coleta. Com a espátula de Ayre
são esfoliadas células da exocérvice, do
fundo de saco vaginal e das paredes laterais
da vagina. A seguir confeccionou-se um
esfregaço fino e homogêneo sobre lâmina de
microscopia, que foi identificada com as
iniciais do nome da paciente, e
imediatamente fixada em álcool etílico a 96
GLº.
Coloração das Amostras
No laboratório de análises clínicas do
HGuFl, as amostras foram coradas pelo
método de Papanicolau.5 A coloração de
Papanicolaou é composta por três corantes a
saber; Hematoxilina de Harris que cora o
núcleo celular, EA 36 que cora o citoplasma
celular e o Orange G responsável por corar
citoplasma queratinizado e nucléolo. A ação
do orange G é dependente do PH
citoplasmático.
O processo de coloração executado
ocorreu numa seqüência de sete fases.
Fixação: Realizada imediatamente após a
coleta do material, mergulhando as lâminas
em álcool etílico 96 GL; Hidratação:
passagem sucessiva das amostras por álcool
etílico diluído em água destilada a 80%, 70%
e 50% por 10 segundos; Coloração do
Núcleo: passagem das amostras pela
Hematoxilina de Haris por 2 minutos;
Desidratação: passagem sucessiva das
amostras por álcool etílico diluído em água
destilada a 50%, 70%, 80% e álcool etílico
96 GL por 10 segundos; Coloração do
Citoplasma e Nucléolos: passagem das
amostras pelo orange G por 2 minutos para
corar o citoplasma queratinizado e nucléolos,
e pelo EA36 por 3 minutos para coloração do
citoplasma nuclear; Clarificação: passagem
das amostras pelo xilol por 1 minuto para
clarificar o material; Montagem: última
etapa após coloração, na qual foram
montadas as lâminas e lamínula, interpostas
por Entelan.5 Finalmente, após secas as
lâminas foram levadas para avaliação
microscópica
citológico.
comum
e
diagnóstico
Análise das Amostras
No estudo em questão, qualificamos
as amostra quanto: Ao trofismo celular em
Normotrófico, Hipotrófico e atrófico; o
padrão inflamatório em Discreto, Moderado
e acentuado; flora microbiana em: Bacilar,
Mista e Escassa.
Classificação Quanto ao Trofismo
Celular de acordo com os critérios de
Gompel e Koss5: Normotrofico: predomino
de células intermediárias, esfregaço cervico
vaginal refletindo atividade estrogênica;
Hipotrófico:
predomino
de
células
intermediárias, com presença de uma minoria
de células parabasais, esfregaço cervico
vaginal
refletindo
discreta
regressão
estrogênica; Atrófico: predomínio de células
para-basais em mais de 50% das células da
amostra, esfregaço cervico vaginal refletindo
profunda regressão estrogênica
Classificação Quanto ao Padrão
Inflamatório, as diversas características
citológicas que representam o quadro
inflamatório podem ser dividas em alterações
citoplasmáticas, nucleares ou em ambos
componentes celulares.5 A
presença,
associada à freqüência destas alterações nas
amostras em estudo, permitiu classificar o
quadro inflamatório da paciente em
inflamatório discreto, moderado ou
acentuado.
Classificação das Amostras Quanto a
Microflora Vaginal, considerando que a
mulher na pré ou pós-menopausa, passa por
fatores importantes de desequilíbrio do
ecossistema vaginal que levam a desconforto
e diminuição na qualidade de vida da
paciente, o presente estudo classificou a
microflora de acordo com a morfologia e
equilíbrio qualitativo presente nas amostras
em; flora bacilar predomínio franco de
forma bacilar sugestivo de lactobacilos, flora
normal, flora mista equilíbrio entre forma
cocóide e bacilar e flora escassa flora
cocóide
ou
bacilar
qualitativamente
diminuída.
113
Lopes, J. M. et al.
Análise Estatística
Resultados
Os atributos das variáveis, trofismo
celular, padrão inflamatório, flora vaginal,
foram avaliadas pelo teste qui-quadrado,
buscando
identificar
variabilidade
significativa ou não, entre os grupos de
pacientes que fizeram reposição hormonal e
o que não fez nenhuma TRH.
100
90
80
70
Dados Citológicos
60
%
50
40
30
20
10
0
No estudo comparativo das Variáveis
Entre os Grupos de Pacientes Tratados e Não
Tratados, as figuras 1, 2 e 3 apresentam
respectivamente, a classificação do trofismo
celular, padrão inflamatório e microflora
vaginal nos três grupos de pacientes
estudados.
*
*
Normotrófico
Hipotrófico
Atrófico
Paciente controle
Paciente submetidas a TRH convencional
Pacientes submetidas a terapia com isoflavona
*O qui-quadrado (χ2) apresentou variabilidade significativa em relação ao grupo não tratado.
Figura 1 - Trofismo celular em mulheres menopausadas.
Grupo de pacientes não submetidas a
nenhuma TRH, apresentou um menor
percentual de normotrofismo vaginal em
relação aos dois grupos tratados com
reposição hormonal convencional e natural.
No entanto o grupo de pacientes submetidas
a TRH convencional apresenta maior
relação ao grupo sem tratamento e grupo
tratado com isoflavona. O qui-quadrado (χ2)
apresentou variabilidade significativa em
relação ao grupo não tratado. Em relação ao
grupo de pacientes tratados com TRH natural
isoflavona apresentou um percentual de
normotrofismo vaginal intermediário entre o
grupo submetido a TRH convencional e o
grupo não tratado. O qui-quadrado (χ2) entre
o grupo tratado com isoflavona e o não
tratado
não
apresentou
variabilidade
significativa, no entanto mostrou uma
tendência de recuperação do epitélio quando
consideramos que o percentual de atrofia no
grupo tratado com isoflavona é menor que no
grupo sem reposição hormonal (figura1).
114
Lopes, J. M. et al.
100
80
Dados
citológicos
%
60
40
20
0
Discreto
Moderado
Acentuado
Paciente controle
Pacientes submetidas a TRH convencional
Pacientes submetidas ao tratamento com isoflavona
Figura 2 – Padrão inflamatório em mulheres menopausadas
Na avaliação do padrão inflamatório
entre os três grupos de pacientes estudados,
através da classificação Discreto, Moderado
e Acentuado pelo do teste do qui-quadrado
(χ2),
apresentou
variabilidade
não
significativa; no entanto é possível observar
que o grupo de pacientes que foram
submetidas ao tratamento por isoflafona,
embora não tenham apresentado o mesmo
padrão do tratamento convencional, mostrou
uma tendência à melhoria do processo
inflamatório vaginal próprio da menopausa
(figura-2).
100
*
80
Dados
60
citológicos
%
40
*
20
0
Bacilar
Escasa
Mista
Paciente controle
Pacientes submetidas a TRH convencional
Pacientes submetidas ao tratamento com isoflavona
* O qui-quadrado (χ2) apresentou variabilidade significativa
Figura 3 – Microflora vaginal em mulheres menopausadas.
115
Lopes, J. M. et al.
A maioria das pacientes do grupo
submetida a TRH convencional mostrou uma
microflora vaginal com elevado predomínio
de flora bacilar, considerada normal, em
relação ao grupo não tratado. O qui-quadrado
(χ2) apresentou variabilidade significativa
entre estes dois grupos. No entanto, o grupo
de pacientes sem reposição hormonal,
apresentou a seguinte distribuição: a maioria
mostrou flora bacilar, considerado normal, ou
com flora escassa e um pequeno percentual
de flora mista. Quando avaliamos o grupo de
pacientes submetidos ao tratamento com
isoflavona, observamos apenas um ligeiro
predomínio de flora bacilar, considerada
normal, no entanto o qui-quadrado (χ2)
apresentou variabilidade não significativa
entre este grupo e o sem qualquer tratamento
(Figura-3).
Discussão
Os estrogênios produzidos pelos
ovários são importantes para os sistemas
metabólicos, ósseo, cardíaco e circulatório.
Na maioria das mulheres menopáusicas,
declínios na concentração destes hormônios,
provocam distúrbios orgânicos degenerativos
e vegetativos. Sintomas como nervosismo,
ansiedade, depressão,
dificuldade de
concentração, insônia, perda do interesse
sexual, e maior risco para osteoporose,
câncer de mama, e infecções genito-urinárias
causam grande redução na qualidade de vida
destas mulheres.6
A terapia de reposição hormonal com
estrogênio natural ou sintético, popularizada
nos Estados Unidos na década de 50, foi por
muitos anos a única opção para alívio dos
sintomas climatérios. Desde seu surgimento e
emprego, a TRH passou por grandes
evoluções. No entanto, apesar de muitos
estudos demonstrarem efeitos benéficos para
as usuárias desta terapêutica, as controvérsias
sobre possíveis efeitos colaterais nunca
deixaram de existir e nem foram ainda
totalmente esclarecidos.
No início do emprego desta terapia,
fatores como dosagem, características
individuais
das
pacientes
foram
negligenciadas,
até
que
estudos
demonstraram maior incidência de câncer de
endométrio nas usuárias de TRH em relação
a mulheres não usuárias de reposição
hormonal.7
O alívio dos sintomas proporcionado
pela TRH e a possibilidade de prevenir as
doenças degenerativas, estimularam por parte
das mulheres, aumento na adesão ao
tratamento, e entre os profissionais de saúde
o interesse em pesquisar e selecionar conduta
adequada e segura, frente às controvérsias
existentes sobre TRH.8
Na mulher em fase reprodutiva, o
eixo Hipotálamo – Hipófise – Ovário regula
a produção de estrogênios que influenciam
diretamente no trofismo celular do epitélio
vaginal. A integridade e funcionalidade
deste, são mantidas pelo trabalho conjunto
de três sistemas: eixo, hipotálamo – hipófise
– ovário, estratificação normal dos epitélios
escamoso e cilíndrico e microflora vaginal.9
Desequilíbrios
nestes
compartimentos
provocam alterações na composição e
características morfológicas das células, as
quais podemos identificar e qualificar através
do Método de Papanicolaou.
Na mulher menopausada, os ovários
diminuem a produção de estrogênios,
conseqüentemente a hipófise deixa de
receber o feedback negativo para diminuir a
secreção de FSH e LH. Assim, nestas
mulheres, os níveis circulantes de estrogênios
ficam menores, e os de FSH e LH tornam-se
aumentados.10 A conseqüência do débito
fisiológico dos hormônios estrogênios na
mulher menopausica, é a redução da
capacidade de maturação celular do epitélio,
e por seguinte um desequilíbrio no
ecossistema vaginal deixando-o mais delgado
e suscetível a traumas e infecções.
No presente estudo, a resposta do
epitélio vaginal quanto ao débito hormonal,
foi realizada observando nos três grupos de
pacientes o trofismo celular. Nas amostras
das pacientes menopáusicas que não fizeram
uso de TRH, os resultados encontrados (50%
atrófico,
31%
hipotrófico
e
19%
normotrófico) estão de acordo com a
literatura revisada, que indica tendência de
116
Lopes, J. M. et al.
atrofia urogenital e conseqüente aumento das
infecções do epitélio cérvico vaginal na pósmenopausa.11 As amostras analisadas das
pacientes submetidas a TRH convencional,
apresentaram resultados de trofismo celular,
estatisticamente significativos p = 0,023
(75% normotrófico, 19% hipotrófico e
apenas 6% atrófico) quando comparadas ao
grupo de pacientes sem TRH. Este dado
confirma o mencionado na literatura, a qual
indica alta eficácia de estrógeno-terapia oral
ou local, na recuperação do epitélio
vaginal.11
A resposta do epitélio vaginal, quanto
ao trofismo celular das pacientes submetidas
a TRH natural com isoflavona (figura 1),
mostrou apenas uma tendência de melhora,
em relação às pacientes não submetidas a
TRH. Portanto, não apresentou diferenças
estatísticas significativas em relação ao grupo
de pacientes não tratadas, nem em relação ao
grupo de pacientes tratadas com TRH
convencional. A baixa atividade da
isoflavona em relação ao estrogênio, o curto
tempo de tratamento, e as diferenças
intrínsecas das isoflavonas utilizadas por
estas pacientes, provavelmente sejam os
fatores responsáveis pela menor resposta do
epitélio vaginal neste grupo de pacientes,
quando comparadas as pacientes submetidas
a TRH convencional.
A inflamação é a resposta do tecido a
agentes agressores vivos como fungos, vírus,
bactérias ou não vivos como traumas,
térmicos, químicos e outros. Na mulher
menopausada as causas principais de
processos inflamatórios são: hormonais,
através da diminuição de estrogênios que
leva a vaginite atrofica, infecções bacterianas
inespecíficas, irritação crônica e infecção por
fungos.12
A redução do estrogênio circulante,
causa decréscimo do glicogênio intracelular
do epitélio, esta diminuição reduz a acidez
vaginal e conseqüentemente a flora de
lactobacilos. Com isto, a proliferação de
microorganismos patogênicos endógenos ou
exógenos fica favorecida e os processos
inflamatórios se instalam no epitélio
vaginal.13
O presente estudo comparou o grau
de inflamação do epitélio dos três grupos de
mulheres menopausadas, e os resultados
obtidos
não apresentaram
diferenças
estatísticas significativas entre os mesmos
(figura-2). No entanto, vale ressaltar que as
amostras das pacientes submetidas a TRH
convencional, apresentaram esfregaços com
fundo mais limpos, e com menos critérios
para inflamação de grau acentuado que nos
outros dois grupos estudados. Esta
observação, evidencia mais uma vez, a
eficácia da estrógeno-terapia na recuperação
do epitélio vaginal.
O conhecimento da microflora
vaginal se reveste de grande importância,
pois muitos quadros infecciosos que se
instalam no trato genital, são ocasionados por
microorganismos da flora endógena. Esta, é
constituída por uma ampla variedade de
germes que interagem entre si, com outros
microorganismos exógenos e com o epitélio
vaginal.
Vários estudos, utilizando técnicas de
culturas quantitativas de material vaginal,
indicaram população de 108 a 109 bactérias
por mm3. Dentre estas, as anaeróbias
ultrapassaram em número as aeróbias, na
proporção de 5:1 a 10:1. As bactérias
aeróbias
que
predominaram
foram
Lactobacillus,
Corynebacterium,
Streptococcus e Staphylococcus epidermidis.
Entre
as
anaeróbias,
Peptococcus,
Peptostreptococcus,
Lactobacillus
anaeróbios, Eubacterium e Bacteróides.
Além das bactérias registraram a presença de
fungos como a Cândida sp e também de
Micoplasmas como Mycoplasma hominis e o
Ureaplasma urealyticum.13
Os microorganismos que compõem a
flora vaginal, necessitam para sua
manutenção, de um substrato nutricional que
provém do tecido intacto, de epitélio
descamado, de transudatos, do fluido
menstrual e da secreção endocervical. Além
disso requer meio físico adequado como;
pH, temperatura, tensão de O2, grau de
hidratação e também níveis de estrogênio e
progesterona. Assim, o meio ambiente
vaginal controla a sua microflora tanto
117
Lopes, J. M. et al.
qualitativa como quantitativa e esta, por sua
vez, regula o seu meio ambiente.14
Vários fatores são determinantes para
a manutenção da microflora vaginal normal.
Entre estes, os principais são: condições de
trofismo das superfícies epiteliais, a presença
da flora autóctone que impede o crescimento
de certos microorganismos, a capacidade de
aderência ou penetração do microorganismo
e principalmente a acidez que esta
relacionado a quantidade de acido lático.15
Os lactobacilos, tolerantes a altos
níveis de acidez, são os microorganismos
mais abundantes na vagina da mulher na
menacme. Os quais, contribuem para a
manutenção do pH e restringem o
crescimento
de
microorganismos
potencialmente patogênicos. Além desta
ação, os lactobacilos são capazes de produzir
H2O2, tóxico, para muitos microorganismos
patogênicos, espermatozóides e células
tumorais.14
O valor do pH vaginal, oscila durante
a vida da mulher e mantém um estreito
paralelismo com os níveis de estrogênios
circulantes. Na menacme, varia de 4 a 5. Na
mulher menopáusica, onde a célula epitelial
contém pouco glicogênio, os Lactobacilos
são escassos e o pH em geral é igual ou
superior a 6,0. Esta alcalinização diminuiria a
proteção vaginal e seria responsável pela
maior incidência dos sintomas urogenitais na
pós-menopausa.
Em três meses de tratamento com
TRH convencional, administrada por via oral
ou local, normalmente é capaz de recuperar a
microflora vaginal totalmente em mais de
70% dos casos, e diminuir o pH em média de
6,7 para 4,5. Verificou-se que, mesmo
quando não houve recuperação da flora
vaginal, o pH diminuiu para valores iguais
aos da mulher na menacme. Esta observação,
indica que a produção de ácido parece
depender sobretudo, da atividade ovariana. A
qual, determina a quantidade de glicogênio
presente na mucosa vaginal que será
transformada em ácido por ação enzimática,
além da degradação bacteriana.14
Os resultados observados para a
microflora vaginal, no presente estudo
(figura 3), confirmaram a eficácia da TRH
convencional na recuperação da flora bacilar
normal em mulheres menopáusicas, e a
tendência das que não fazem uso de TRH,
modificar sua microflora em relação às
mulheres na menacme.
A maioria das pacientes que fizeram
uso da TRH natural com isoflavona, assim
como as que não utilizaram TRH,
apresentaram (figura 3), uma flora bacilar ou
flora escassa e, uma minoria flora mista.
Provavelmente, a não recuperação da flora
bacilar qualitativa e quantitativa normal nas
pacientes de TRH natural, foi em função da
variabilidade intrínseca da isoflavona, de sua
baixa atividade em relação ao estrogênio
natural ou sintético e do pouco tempo de
tratamento.
A análise comparativa entre os grupos
de pacientes estudadas, apresentou resultados
compatíveis com a literatura revisada. No
entanto, em função da amostra ser pequena,
de não ter sido avaliado o estado inicial do
epitélio vaginal antes dos tratamentos, de não
termos controlado vias de administração,
dosagens e qualidade dos medicamentos
utilizados, não podemos afirmar se a TRH
natural possui a mesma eficácia que a
convencional, na recuperação da integridade
e funcionalidade do epitélio vaginal.
Entretanto, a tendência dos resultados
permite-nos concluir que, se administrada
isoflavona de boa qualidade, dosagens e
tempo de tratamento adequado a cada
paciente, a TRH natural é uma boa
alternativa para mulheres menopausadas que
tenham receios ou contra indicações
absolutas para a TRH convencional.
A maioria das mulheres ocidentais na
menopausa, sofre com a síndrome climatéria
e precisam de auxilio terapêutico para
preservar sua qualidade de vida, e diminuir
os
riscos
de
desenvolver
doenças
degenerativas, como
cardiopatias e
osteoporose. Mudanças nos hábitos de vida,
como manter dieta alimentar balanceada,
atividade física regular e evitar vícios da vida
moderna como, fumo, bebidas alcoólicas e
stress seriam as medidas adequadas para
diminuir os sintomas e riscos associados à
menopausa.
118
Lopes, J. M. et al.
O
risco-benefício
da
TRH,
convencional continua sendo discutível, e as
controvérsias acerca de suas contra
indicações fazem com que a adesão a esta
terapêutica, por parte das mulheres
menopausadas, seja baixa na maioria dos
países.
A recuperação do epitélio vaginal,
depende de fatores individuais de cada
paciente, principalmente de níveis adequados
de receptores alfa e beta e pH vaginal.15
Independente
de
qual
opção
terapêutica escolhida, o importante é que ela
seja aplicada de maneira individualizada.
Uma boa avaliação clínica pode identificar as
pacientes sintomáticas que irão se beneficiar
com TRH e quais teriam maiores riscos com
seu uso.16
Portanto, serão necessários maiores
estudos
para
avaliar
as
diferentes
modalidades de TRH, visando o máximo de
benefícios e menores riscos para a mulher
menopausada.
os dois grupos de pacientes submetidos a
TRH convencional e natural mostraram um
menor percentual de inflamação que o grupo
de pacientes não submetidos a nenhuma
TRH; a microflora do grupo submetida a
TRH convencional mostrou um aumento
significativo da flora bacilar, considerada
normal, em relação ao grupo não tratado. A
microflora do grupo submetida a TRH
natural com isoflavona, mostrou ligeiro
aumento da flora bacilar considerada normal
em relação ao grupo não tratado, no entanto o
teste do qui-quadrado (χ2) não apresentou
variabilidade significativa entre este grupo e
o sem qualquer TRH, mostrando novamente
uma tendência à recuperação do ecossistema
vaginal.
Finalmente, este trabalho evidenciou
a eficiência da estrógeno-terapia, na
recuperação do epitélio cérvico-vaginal, e
aponta para uma perspectiva que necessita
maiores estudos quanto ao emprego da
isoflavona para esta finalidade, e para outros
sintomas relacionados ao climatério.
Conclusão
O estudo comparativo da população
estudada (Hospital de Guarnição de
Florianópolis) nos permitiu as seguintes
conclusões: Grupo de pacientes submetidas a
TRH convencional apresentou maior
relação ao grupo sem tratamento e grupo
tratado com isoflavona. O teste do quiquadrado (χ2) apresentou variabilidade
significativa apenas em relação ao grupo não
tratado; grupo de pacientes tratados com
TRH natural isoflavona apresentou um
percentual de normotrofismo
vaginal
intermediário entre o grupo submetido a
TRH convencional e o grupo não tratado. O
teste qui-quadrado (χ2) entre o grupo tratado
com isoflavona e o não tratado não
apresentou variabilidade significativa, no
entanto mostrou uma tendência de
recuperação do epitélio, pois observamos que
o percentual de atrofia no grupo tratado com
isoflavona é menor que no grupo sem
reposição hormonal; o padrão inflamatório
dos três grupos de pacientes estudados, não
apresentou variabilidade significativa, porém
1-Villoria EF, Tramullas AR. Menopausa y
sociedad. In: Palacios, S. Climatério y
Menopausia 1984;1:1-8. 1ª. Ed. Madrid;
Editorial Mirpal.
2- Anderson JJB, Anthony MS, Cline JM,
Washburn SA, Garner SC. Saude potencial
da isoflavonas de soja em mulheres na
menopausa. Public Health Nutrition,
2000;2(4):489-504, 2000.
3- Chambo FA, Chambo B, Chambo F. A
soja como
alimento funcional em
ginecologia. Revista Brasileira Nutricional e
Clinica 2000;15(2):326-9.
4- Grimbaum ML, Wehbaa S, Ferreira JAS,
Azevedo
LH,
Fernandes
CE.
Fitoestrogenicos na Pos-menopausa-revisão.
Reprodução e Climatério 2000;15,(1):24-7.
5- Gompel C, Koss LG. Citologia
Ginecologia, 1 ed. São Paulo, Manole; 1997.
6- Ulizar JA. Definicion y epidemiologia de
la menopausia. In: Palacios S. Climatério e
Menopausia 1984;1:9-15. 1a. Ed. Madrid;
Editorial Mirpal.
119
Lopes, J. M. et al.
7-Huber JC. Novas Diretrizes em TRH.
Orgyn, 1999, São Paulo,p.3-5.
8-Spritzer PM, Reis FM. Reposição
hormonal
no
climatério:
Princípios
embasados em evidencias. Reprodução e
Climatério 1998;13(1):32-41.
9-Gil-Antunano SP. Ceno CM. Alteraciones
del tracto genito-urinario bajo y menopausia.
In: Palacios S. Climatério e Menopausia
1994;2:105-12. 1a. Ed. Madrid; Editorial
Mirpal.
10- Schwarts RW. Ginecologia e obstetrícia.
In: BERKOW R, FLETCHER AJMBB,
editors. Manual Merch de Medicina. 2a.
ed.Sao Paulo: Roca. 1995.p.112-20.
11- Nahas EP, Mattos MCFI, Lucas LA,
Nahas Neto J, Pontes A. Avaliação
colpocitologica de mulheres menopausadas
com terapia de reposição hormonal. Revista
Brasileira de Ginecologia Obstetrícia
1996;18(3):249-52.
12- Wanderley MS, Miranda CRR, Carneiro
de Freitas MJ, Pessoa ARS, Lauand A, Lima
RM Vaginose Bacteriana em Mulheres com
Infertilidade
e
em
Menopausadas
2001;23(10),641-646.
13- Galhardo CL. Flora vaginal e climatério.
Femina 2001,29(4):241-4.
14- Galhardo CL. Efeitos da reposição
estrogenica sobre a flora vaginal, o pH e a
citologia hormonal de mulheres na posmenopausa. Dissertação de Mestrado em
Ginecologia. São Paulo (SP): Universidade
Federal de São Paulo; 1999.
15- Silva Filho A, Longatto Filho A. Colo
uterino e vagina: processos Inflamatórios –
Aspectos
histológicos,
citológicos
e
colposcopicos. Revinter. Rio de Janeiro:
2000.
16- Sobrac. Mais do que nunca e preciso
individualizar a TRH, Editorial Reprodução e
Climatério 2002 [cited 2003 mai 18]; 7 (2).
Disponível
em
URL:http://www.sobrac.org.br.index.htm.
120
Pereira, do V.; Kapazi, .A.
ANTROPOMÉTRICO DOS IDOSOS VINCULADOS AO PROATI –PROGRAMA DE
ATENÇÃO Á TERCEIRA IDADE DA PREFEITURA MUNICIPAL DE
FLORIANÓPOLIS [ Anthropometric profile of elderly citizens attended by a municipal
attention program in Florianópolis (PROATI)
Ana Paula Warken do Valle Pereira1; Ileana Arminda Mourão Kazapi2
Resumo: Avaliou-se o perfil antropométrico dos idosos do PROATI. Obteve-se os dados
antropométricos de 149 idosos (10 homens e 139 mulheres) referentes ao peso, altura, circunferência
da cintura e relação cintura e quadril. Foi encontrado pré - obesidade em mulheres encontradas nas
regiões sul (52,9%) e leste (41,37%). A relação cintura e quadril foi semelhante ao da circunferência
da cintura (90%), sendo encontrado em todos os grupos pesquisados valores acima do nível máximo
de adequação em 95% dos entrevistados. Encontrou-se uma alta prevalência de sobrepeso e obesidade
que pode Ter contribuído para o aumento dos valores dos outros indicadores.
Palavras-chave: Idosos, perfil antropométrico, estado nutricional
Abstract: The anthropometric profile of elderly citizens assisted by proati was evaluated.
Anthropometric data from 149 elderly (10 men and 139 women) were collected: weight, height, waist
circumference and wais-hip ratio. Pre-obesity was found in women from the southern and eastern
regions (52,9% and 41,37%). Waist-hip ratio presented similar results to waist circumference (90%),
all groups researched presented adequacy values above 95%. The high percentages of overweight and
obesity may have contributed to the increased values of other indicators.
Keywords: Elderly, anthropometric profile, nutritional status
Introdução
Para a OMS (Organização Mundial da
Saúde), é considerado idoso o indivíduo que
tiver 60 anos ou mais nos países em
desenvolvimento, e 65 anos ou mais nos
países desenvolvidos.
Desde o final do século passado, o
Brasil vêm assistindo a um acelerado
crescimento da população idosa.
Dados estatísticos demonstram que
esse segmento no país passará dos 12
milhões existentes hoje, para 32 milhões no
ano de 2025. O Brasil passará a ocupar o 6º
lugar na escala mundial de população
idosa.(IBGE, 2000)1
O crescimento do grupo etário de
pessoas com mais de 60 anos no Brasil é
evidente e exige um planejamento que atenda
a demanda. No nosso país, onde as
características da população variam de região
para região, é preciso que se conheça a
população local para favorecê-la de acordo
com a realidade. Por isso tem-se direcionado
_____________________
1
2
a ação na busca de novas formas de
atendimento ao idoso.
A nutrição e a alimentação na terceira
idade ainda são áreas pobres em
investigação, sendo pouco exploradas e não
tendo recebido a atenção que lhes é devida.
Em alguns países desenvolvidos, muitas
pesquisas têm sido feitas, visando a
identificar o consumo alimentar de idosos.
Na América Latina, particularmente no
Brasil, essas investigações praticamente
inexistem.(Najas, 1994)2
Em idosos no entanto, torna-se mais
complexa a análise do estado nutricional em
virtude da maior heterogeneidade entre os
indivíduos deste grupo (Goodwin, 1989)3 e
do fato de seu valor preditivo estar atrelado a
um conjunto de fatores não apenas
relacionado às mudanças biológicas da idade,
doenças e mudanças seculares, como também
às práticas ao longo da vida (fumo, dieta,
atividade física) e aos fatores sócioeconômicos (WHO, 1995).4
Acadêmica do curso de graduação em Nutrição.
Profª Orientadora. E-mail: [email protected]
121
As mudanças fisiológicas que interferem no
estado nutricional são: alterações no sistema
digestório, a diminuição do metabolismo
basal e alterações sensoriais, redução da
sensibilidade por gostos primários doce,
salgado, amargo e ácido. Devido a isto, a
maioria das pessoas comem menos, em
conseqüência, a ingestão de nutrientes pode
ser mais baixa que o recomendado,
sugerindo, então deficiência de nutrientes
essenciais. Para Moreira (1995) a
alimentação e o estado nutricional podem
estar associados com o processo de
envelhecimento e estilo de vida. ( Monteiro,
2004)5
Um bom estado nutricional pode
encurtar as estadias em hospitais e retardar a
entrada em casa de repouso e menos
mortalidade. (Krause, 1999)6
No entanto as poucas pesquisas
realizadas revelaram que a situação
nutricional dos idosos sofreu uma grande
alteração. Nos últimos 15 anos estima-se uma
redução de 36% no grupo de baixo peso, com
aumento maior dos casos de sobrepeso e
obesidade, em ambos os sexos, tendo
reduzido
o
número
de
indivíduos
eutróficos.(Campos, 2000)7
Segundo Passero, 20038 mantendo os adultos
mais velhos em bom estado nutricional,
pode-se ajudá-los a manter sua saúde e
independência diminuindo, com isso, as
demandas dos cuidados institucionais e a
melhorar a qualidade de vida. A importância
de um bom estado nutricional na manutenção
da independência, entre os idosos, não se
pode ser exagerada. Ficar velho não precisa
ser peso para sociedade, mas atenção maior
com a saúde é necessária.
O estudo em questão irá avaliar o
estado nutricional dos idosos residentes das
comunidades onde atua o PROATIPrograma de Atenção á Terceira Idade,
programa da Prefeitura Municipal de
Florianópolis que atua junto aos idoso desde
1979, através da formação e organização de
grupos de convivência e atividade física,
oportunizando espaços de convívio, de
expressão,
reflexão
e
aprendizagem,
buscando a valorização pessoal e social do
idoso.
Acredita-se na importância deste
estudo, visto que é de suma importância
conhecermos o perfil dos idosos que habitam
o município de Florianópolis para que
futuramente se possa aplicar ações mais
diretas e dinâmicas, bem como a criação de
políticas públicas para esse significativo
segmento da nossa sociedade.
Métodos
Material:
POPULAÇÃO: A população deste
estudo contou com todos os idosos acima de
60 anos que freqüentam os grupos de
convivência e atividade física vinculados ao
Programa de Atenção á Terceira Idade,
programa da Prefeitura Municipal de
Florianópolis, que atua junto aos idoso desde
1979, através da formação e organização de
grupos de convivência e atividade física,
oportunizando espaços de convívio, de
expressão,
reflexão
e
aprendizagem,
buscando a valorização pessoal e social do
idoso. A referida população no ano de 2003
era de 845 idosos.
SELEÇÃO DOS SUJEITOS: A
escolha dos idosos que foram alvo da
pesquisa seguiu o perfil dos idosos
cadastrados nos grupos de atividade física e
convivência no ano de 2003/2004, conforme
o sexo, aplicando-se o percentual de 20% em
cada grupo de acordo com o quadro abaixo;
alguns grupos ultrapassaram este percentual e
não se excluiu o idoso voluntário. Este
percentual totalizou 149 idosos distribuídos
em 4 regiões conforme tabela abaixo.
122
Quadro 1– Nome e local dos grupos pesquisados de acordo com a região e o número de
idosos entrevistados por sexo.
REGIÃO
Central
Nome do
Grupo
São Judas
Tadeu
Rainha da
Gloria
A Grande
Família
Esperança
Alegria de
Viver
Nº de
Nº de
Entrevistado Entrevistado
participante participante
Comunidade
s do sexo
s do sexo
s do sexo
s do sexo
masculino
feminino
masculino
feminino
Morro da caixa
02
14
-
03
BalneárioEstreito
-
38
-
08
Centro
-
45
-
09
Chico Mendes
-
10
Mocotó
-
17
Saco dos
limões
Canasvieiras
Barra da Lagoa
Ingleses
Rio Vermelho
Norte
Leste
Sul
Renascer
Primavera
Esperança
Vó Itelvina
Alegria de
Jurerê
Viver
Cantinho da
Pontas das
Amizade
Canas
Vida
Saco Grande II
Esperança
N. Sra.
Sambaqui
Aparecida
Sto. Antônio
Renascer
de Lisboa
Renovação
Monte Verde
Ribeirão da
Amor e União
Ilha
Costeira do
Amizade
Ribeirão
Morro das
Com Vivência
Pedras
Costa de
N. Sra. Fátima
Dentro
Sempre Unidos
Tapera
N. Sra. Fátima Rio Tavares
Alto Ribeirão
Trevo
II
Alegria
Alto Ribeirão I
Fazenda do
Rio Tavares
Rio Tavares
Felicidade
Campeche
Raio de Sol
Carianos
Unidas do
Alto Ribeirão
Canto
TOTAL
03
-
04
03
05
01
04
28
28
50
36
01
01
06
06
10
07
-
23
-
05
-
29
-
06
-
38
-
08
04
34
01
07
03
44
01
09
-
19
-
04
-
22
-
04
07
23
02
05
02
17
-
03
01
11
-
02
03
-
31
08
01
-
06
02
02
17
-
03
03
23
01
05
05
28
01
07
06
21
37
01
04
07
02
28
-
06
51
719
10
149
123
Avaliação do estado nutricional
Índice de Massa Corporal (IMC) ou Índice
de Quetelet (Kg/ m²)
O Índice de massa corporal (IMC) é um
indicador que vem sendo incorporado aos
estudos nutricionais de caráter populacional.
Ele é um indicador do estado nutricional
atual, utilizado em avaliação do estado
nutricional de adultos.
Para as medidas antropométricas foi
verificado o peso através da balança eletrônica
pessoal, marca: Tech Line, modelo Tec 10
com capacidade até 136Kg, a estatura foi
mensurada utilizado uma fita métrica
milimetrada, afixada na parede a 50 cm do
chão, e uma régua milimetrada.
Para a classificação do estado nutricional
segundo o IMC utilizou-se a classificação
proposta pela World Health Organization
(1998) sendo esta apresentada abaixo:
Tabela 1 - Classificação do estado nutricional segundo o IMC (WHO, 1998).9
Classificação
IMC (Kg/m²)
Baixo peso
< 18,5
Eutrofia
18,5 – 24,9
Sobrepeso
>= 25
Pré-obesidade
25 – 29,9
Obesidade grau 1
30 – 34,9
Obesidade grau 2
35,0 – 39,9
Obesidade grau 3
<= 40
Relação Cintura/ Quadril (RCQ)
A relação da circunferência da cintura
ou abdominal e do quadril ou glútea tem sido
o índice mais utilizado para averiguar a
distribuição local de tecido adiposo regional,
que é parcialmente independente da
adiposidade total. Esta relação esta associada
a risco de doenças crônicas não
transmissíveis.
Determinou-se a circunferência da
cintura através da área mais estreita, acima do
umbigo, e a do quadril, sobre a protusão
máxima dos glúteos.
Foi utilizado o ponto de corte para
risco de acordo com Bray (1991)10, onde para
homens é > 0,95 e mulheres > 0,80.
Esses limites são compatíveis com
especificidade entre alta e moderada,
conseqüentemente com uma taxa de falsopositivos reduzida.
Nesse estudo classificaremos os idosos
quanto a presença ou ausência deste fator de
risco.
A circunferência da cintura foi
determinada através da área mais estreita,
acima do umbigo. Os pontos de corte para
riscos adotados foram os preconizados por
Han e cols. (1995), onde para homens a
circunferência da cintura é > 94cm e para as
mulheres é > 80cm.
COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada nos
dias e horários de reunião dos grupos (14:00
às 17:00 hs). A coleta de dados teve início em
agosto de 2003 e término em julho de 2004.
Os dados foram agrupados pela planilha
eletrônica Excel. Os resultados foram
expressos em número absoluto e em
percentual e apresentados através de gráficos
e tabelas.
A pesquisa em questão obteve o
parecer do Comitê de Ética da Universidade
Federal de Santa Catarina em pesquisas com
seres humanos de acordo com a legislação
vigente sendo os resultados tornados públicos
sendo eles favoráveis ou não, preservando o
sigilo da identidade dos participantes.
Circunferência da cintura:
124
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A tabela 1 mostra o estado nutricional
dos idosos onde se verificou uma tendência
de maior prevalência de sobrepeso e
obesidade em ambos os sexos. As alterações
nutricionais observadas não apresentam
grande variação entre as regiões do
município, sendo as maiores prevalências de
pré - obesidade em mulheres encontradas nas
regiões sul (52,9%) e leste (41,37%).
A tendência de aumento do sobrepeso
tem sido
acompanhada em
países
desenvolvidos,
questionando-se
suas
implicações na morbi-mortalidade futura,
particularmente
em
populações
que
11
envelhecem (Kuczs-marski et al, 1994).
Os índices de sobrepeso elevados
confirmam a tendência encontrada em um
estudo realizado por Tavares em 1999 que
teve com base os dados da Pesquisa Nacional
sobre Saúde e Nutrição de 1989 onde se
identificou desse problema em mulheres
idosas brasileiras, principalmente das regiões
sul (23,3%) e Sudeste (21,9%). Segundo esse
autor, esses dados se aproximam a de países
da Europa com altas prevalências de
sobrepeso. O sobrepeso é um problema
eminentemente urbano, com algumas
diferenciações por região. Na região sul do
Brasil, o excesso de peso em mulheres é
também elevado na área rural.
Ainda não há consenso sobre o
impacto do sobrepeso na longevidade, porém
vêm-se encontrando associações deste
problema com mortalidade em idosos e
questionando-se
sua
relação
com
incapacidade, que nestes indivíduos significa
autonomia, favor imprescindível para uma
boa qualidade de vida. (PopKins, 1994)12
Segundo Popkins (1994)12, esse
processo estaria acontecendo pelo aumento
proporcional do consumo de dietas
caracterizadas com risco para doenças
crônicas. Tem–se mais intenso justamente
nas
camadas
sócio
–
econômicas
intermediárias e baixas, situação que sinaliza
a obesidade como questão de saúde pública e
a necessidade de adoção de políticas
preventivas (Monteiro et al, 1995).5
TABELA 1- Avaliação do estado nutricional de acordo com sexo dos grupos de idosos por
região, segundo classificação do IMC, estabelecida pela FAO/OMS - 98, Florianópolis, 2004.
ESTADO
NORTE
NUTRICIONA
L
M
F
n(%0)
n(%)
Baixo peso
0
Eutrofia
1(100) 16(38,09)
Sobrepeso
1(2,38)
Pré-obesidade 14(33,33)
Obesidade G1
Obesidade G2
TOTAL
1(100)
9(23,8)
1(2,3)
41(100)
CENTRO
E
CONTINENTE
M
F
n(%) n(%)
0
7(26,08)
2(8,69)
10(30,4
3)
7(26,08)
2(8,69)
28(100)
A proporção da circunferência de
cintura e quadril tem sido usada em estudos
populacionais, como uma preditora de risco
de doenças cardiovasculares. O aumento da
adiposidade central está associada com o
aumento de doenças crônico degenerativas e
maiores riscos de mortalidade. ( Passero,
2003)8
De acordo com a relação da cintura e
quadril, observamos que o resultado foi
SUL
M
n(%)
3(50)
2(33,33)
NORTE
F
n(%)
1(1,96)
11(23,52)
0
24(52,94)
1(16,66) 6(15,68)
3(5,88)
6(100) 45(100)
M
n(%)
1(56)
-
F
n(%)
0
11(41,37)
1(3,44)
10(41,37)
1(50) 4(13,79)
0
2(100 26(100)
)
semelhante ao da circunferência da cintura,
sendo encontrado em todos os grupos
pesquisados valores acima do nível máximo
de adequação em 95% dos entrevistados
(Tabela 2). Segundo Machado, 200413 este
dado isoladamente ou associado com a
circunferência da cintura caracteriza mais um
fator
de
risco
para
problemas
cardiovasculares.
125
TABELA 2- Presença e ausência de risco para problemas cardiovasculares de acordo com a
relação da circunferência da cintura e do quadril nos grupos de idosos por região,
Florianópolis, 2004.
GRUPOS NORTE
CENTRO
E SUL
LESTE
CONTINENTE
M
F
M
F
M
F
M
F
n (%)
n (%)
n (%) n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Risco
2(100)
39(97,5) 0
27(96,4) 3(50)
43(95,5) 2(100) 26(100)
Ausência 0
1 (2,5)
0
1(3,57)
3(50)
2
0
0
TOTAL
2(4,76)
40(100) 0
28(100) 6(100) 45(100) 2(100) 26(100)
Segundo
Machado,
200413
a
circunferência da cintura isoladamente ou
associado com a relação da cintura e do
quadril caracteriza mais um fator de risco
para problemas cardiovasculares.
Podemos verificar através da tabela 3 que na
maioria dos grupos mais de 90% dos
entrevistados apresentaram valores de
circunferência de cintura acima do nível
máximo de adequação. Esse resultado vem
de encontro aos achados por Machado, 2004,
onde foram analisados 50 idosos do bairro de
Copacabana no RJ, sendo encontrado em
68% dos homens e 60% das mulheres
medidas de circunferência de cintura acima
do recomendado.
Essa situação foi observada também
na pesquisa desenvolvida com 30 pessoas
idosas residentes de uma comunidade de
baixo nível sócio - econômico da cidade de
Curitiba onde 53,3% dos entrevistados
encontram-se acima de 100% do padrão de
normalidade para relação cintura e quadril.
TABELA 3- Presença e ausência de risco para problemas cardiovasculares de acordo com a
circunferência da cintura nos grupos de idosos por região, Florianópolis, 2004.
GRUPOS NORTE
CENTRO
E SUL
LESTE
CONTINENTE
M
F
M
F
M
F
M
F
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Risco
2(100)
36(90) 0
28(100) 3(50)
42(93,3) 2(100) 25(96,1)
Ausência 0
4(10)
0
0
3(50)
3(6,6)
0
1(3,8)
TOTAL
2(100)
40(100) 0
28(100) 6(100) 45(100) 2(100) 26(100)
Conclusão:
A pesquisa em questão buscou
correlacionar
diversos
fatores
que
identificam o perfil nutricional de diferentes
regiões do município de Florianópolis.
De acordo com a população estudada
podemos
observar
que
o
perfil
antropométrico não apresentou grande
alteração entre as regiões do município de
Florianópolis.
Quanto ao estado nutricional foi
verificado um alto percentual de sobrepeso e
obesidade em ambos os sexos, este fator
consequentemente atuou negativamente para
o aparecimento de valores acima do limite
também em relação à circunferência da
cintura e a relação cintura quadril em todas
as regiões. Tal quadro é preocupante pois
favorece o aparecimento de doenças crônico
degenerativas como diabetes, hipertensão e
doenças cardiovasculares.
Porém considerando que as pessoas
idosas constituem uma população de risco
por apresentar alterações fisiológicas,
particularidade de seus hábitos alimentares e
déficit do estado nutricional devemos praticar
ações e adotar medidas preventivas que
mudem esta realidade já que estes são fatores
modificáveis, a fim de melhorar a qualidade
de vida desta população.
126
1.
Diretoria de pesquisas, Departamento
de população e indicadores sociais. Censo
Demográfico.
Disponível
em:
http://www.ibege .gov.br Acesso em: 8 de
maio de 2005.
2.
Najas MS, Andreazza R, Souza ALM,
Sachs A, Guedes ACB, Sampaio LR, et al.
Padrão alimentar de idosos de diferentes
estratos sócio - econômicos residentes em
localidade urbana da região sudeste, Brasil.
Rev. Saúde Pública 1994;187-91–3.
3.
Goodwin, J.S. Social, psychological
and physical factors affecting the nutrition
status of elderly subjects: separating cause
and effect. American Journal of Clinical
Nutrition 1988;50:120-120s.
4.
WHO (World Health Organization).
Physical Status: The Use and Interpretation
of Anthropometry. Geneva; WHO, 1995.
5.
Monteiro CA, Mondini L, Souza ALM
& Poppkins BM. Da desnutrição para a
obesidade: A transição nutricional no Brasil.
In: Velhos e Novos Males da Saúde no
Brasil: A Evolução do País e de suas
Doenças. São Paulo: Editora Hucitec, 1995.
6.
Krause MV, Mahan LK. Alimentos,
Nutrição & Dietoterapia. 9nd ed. São Paulo:
Rocca, 1999.
7.
Campos MTS, Monteiro JBR, Ornelas
ARC. Fatores que afetam o consumo
alimentar e a nutrição do idoso. Rev.
Nutrição 2000;157:165-3.
8.
Passero V, Moreira EAM. Estado
nutricional de idosos e sua relação com a
qualidade de vida. Rev. Brasil Nutrição
Clínica 2003;1:7–1.
9.
WHO (World Health Organization).
Physical Status: The Use and Interpretation
of Anthropometry. Geneva; WHO, 1998.
10. Bray
G.A.
Obesidad.
In:
Conocimientos actuales sobre nutricón.
Washington: Organización Mundial de la
salud, 1991,p.26-46.
11. Kuczs-Marski, R.J., Need for body
composition in elderly subfects. American
Journal of Clinical Nutrition 1989;50:11501157.
12. Popkins BM. The nutrition transition in
lowincome countries: Na emerging crisis.
Nutrition Reviews 1994;285:298–52.
13. Machado JS, Souza VV, Vidal AT,
Ramos FRM, Frank AA. Perfil nutricional de
idosos
freqüentadores
da
associação
recreativa de Copacabana, Rio de Janeiro.
Nutrição Brasil 2004; 85:91–3.
127
Dalmarco, E. M. et al.
ANÁLISE DA ATIVIDADE ANTIBACTERIANA (IN VITRO) DE PLANTAS DA
FLORA BRASILEIRA UTILIZADOS PELA MEDICINA POPULAR. [Antibacterial
effects (in vitro) of brazilian plants used by popular medicine].
Eduardo Monguilhott Dalmarco1; Cláudio Laurentino Guimarães2; Alessandro
Guedes3; Mirele Titon Calderari4.
Resumo: Apesar do crescente interesse nas pesquisas de substâncias naturais com potencial
antimicrobiano, os dados disponíveis atualmente revelam que apenas 15 a 17% das plantas foram
estudadas quanto ao seu potencial medicinal. O objetivo deste estudo é pesquisar a atividade
antibacteriana de plantas medicinais, que apresentam relatos populares de efeitos antimicrobianos. A
atividade antibacteriana dos produtos naturais foi avaliada em um modelo experimental in vitro
(modelo da microdiluição em caldo BHI contra cepas de Staphylococcus aureus ATCC 25923,
Escherichia coli ATCC 25922, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Com isso, foi possível a
determinação da CIM (Concentração Inibitória Mínima) e da CBM (Concentração Bactericida
Mínima). Dentre os resultados observados, podemos destacar como “bons” possuidores de ação
antibacteriana: Fração hexânica da Maytenus ilicifolia, frente ao Staphylococcus aureus. A ação das
frações acetato de etila da Hedyosmum brasiliense e da Serjania erecta, frente a Pseudomonas
aeruginosa e o extrato bruto da Baccharis trimera, frente a bactéria Staphylococcus aureus.
Palavras-chave: atividade antimicrobiana, produtos naturais, flora brasileira.
Abstract: Despite the increase of studies in this area, the available data disclose that only 15 - 17% of
the plants had been studied how much to its medicinal potential. The aim of this study is to search for
antibacterial activity of natural products, which have stories of regional popular use as possessing of
antibacterial effect. The antibacterial activity of the natural products, was evaluated in an
experimental model in vitro (Model of the microdilution in broth BHI) against cepas of
Staphylococcus aureus ATCC 25923, Escherichia coli ATCC 25922, Pseudomonas aeruginosa
ATCC 27853, with this, was possible the determination of the MIC (Minimum Inhibitory
Concentration) and of MBC (Minimal Bactericidal Concentration). Amongst the observed results, we
can detach: Hexane fraction of the Maytenus ilicifolia, was effective against Staphylococcus aureus.
The crude extract and the fractions ethyl acetate and hexane of the Hedyosmum brasiliense, were
effective against Pseudomonas aeruginosa and the crude extract of the Baccharis trimera, against the
Staphylococcus aureus.
Keywords: antibacterial activity, natural products, brazilian plants.
Introdução
A utilização de plantas, animais e
minerais como fonte de medicamentos para
tratar enfermidades que acometem o ser
humano é uma prática há muito tempo
empregada.
A
terapêutica
moderna,
composta de um grande número de
medicamentos com ações específicas sobre
receptores, enzimas e canais iônicos, não
teria sido possível sem o suporte dos
produtos naturais, especialmente as plantas
superiores, as toxinas animais e os
microorganismos. Dentre os quais se
destacam a morfina, a pilocarpina, os
digitálicos, a atropina, a escopolamina,
drogas utilizadas no tratamento do câncer
(vimblastina,
vincristina,
taxol,
campotecinas), além dos imunossupressores
e os antimicrobianos.1-6 A natureza continua
sendo a maior fonte de medicamentos para a
humanidade. O mercado mundial desse
grupo de drogas atinge vários bilhões de
dólares. Nos países desenvolvidos, os
fitoterápicos movimentam cerca de 12
bilhões de dólares anuais. Estima-se que 41%
dos medicamentos disponíveis na terapêutica
moderna tenham sido desenvolvidos a partir
de fontes naturais: 25% de plantas, 13% de
microorganismos e 3% de animais. Embora
até o momento apenas 10% da
biodiversidade
mundial
tenham
sido
estudados, cerca de 140 mil metabólitos
intermediários oriundos sobretudo de plantas
superiores,
já
foram
isolados
e
caracterizados. A maioria, no entanto, ainda
128
não
foi
avaliada
biologicamente,
demonstrando o potente arsenal terapêutico
que são as plantas medicinais.5,7,8 As
dificuldades encontradas atualmente nos
programas de pesquisa de produtos naturais
ativos5,9, juntamente com a existência de
milhões de espécies de organismos10,
caracterizam a necessidade de inovação nas
estratégias para a descoberta de novas
moléculas para o desenvolvimento de
fármacos, e assim tornar o processo mais
eficiente, rápido e barato.
Até o presente, entre as estratégias
mais usadas, destacam-se duas: uma é a
triagem de produtos naturais de fontes
previamente inexploradas8 e a outra é o
estudo de produtos naturais usados na
medicina tradicional.
Utilizando este última estratégia,
decidimos
verificar
a
atividade
antimicrobiana de algumas plantas nativas da
flora brasileira, as quais possuem dados
etnobotânicos e etnofarmacológicos sobre
atividade antimicrobiana. Entre as espécies
estudadas Hedyosmum brasiliense, Maytenus
ilicifolia e Baccharis trimera são encontradas
na região de Mata Atlântica, e a espécie
Serjania erecta pertencente ao cerrado. Esses
dois ecossistemas são apontados hoje como
um dos mais importantes refúgios da
biodiversidade em todo o planeta. Em torno
de 50% de espécies de árvores pertencem
exclusivamente à Mata Atlântica que
originalmente percorria todo o litoral
brasileiro, estendendo-se do Rio Grande do
Norte ao Rio Grande do Sul ocupando uma
área de 1,3 milhões de Km2. Atualmente
restam apenas cerca de 5% de sua extensão
original. Pesquisas indicam que florestas
tropicais possuem mais da metade das
estimadas 500.000 espécies vegetais e menos
de 1% destas plantas têm sido pesquisadas
quanto as suas propriedades terapêuticas.11
Além disso, por existir um número
crescente de infecções causadas por bactérias
resistentes aos antibióticos tradicionais e
conseqüentemente a busca por novas
substâncias com atividade antibacteriana vem
crescendo, como alternativa para o
tratamento dessas infecções.12
A planta Maytenus ilicifolia Martius
ex Reissek pertencente à família taxonômica
Celastraceae, é nativa do Brasil na forma de
arbusto de até 5 metros de altura13 encontrada
em diferentes regiões, ocorrendo desde o
Estado do Mato Grosso até o Rio Grande do
Sul.14 É encontrada também em outros países
como a Bolívia, Uruguai, Paraguai e Norte da
Argentina.13 É popularmente chamada de
espinheira-santa, cancerosa, salva-vidas,
espinheira-divina devido à aparência de suas
folhas ciliadas na margem, além de possuir
propriedades terapêuticas muito utilizadas na
medicina popular.14 A infusão de folhas é
comumente
utilizada
para
combater
problemas estomacais. Possui atividade
antiulcerogênica, cicatrizante, analgésica,
antiespasmódica, adstringente, antiasmática,
emenagoga e anti-séptica.14 Também é usada
por diversas mulheres como contraceptivo, e
para induzir aborto.13 Na análise fitoquímica
de Maytenus ilicifolia nota-se uma
predominância de terpenos, flavonóides,
alcalóides,
taninos
hidrolisáveis,
pseudotaninos e mucilagens, além de óleos
fixos, que parecem estar restritos às
sementes.14
Outro vegetal bastante utilizado na
medicina popular é a Serjania erecta Radlk
(Cinco Folhas), subarbusto pertencente à
família Sapindaceae, é uma planta presente
nos Estados do Mato Grosso, Goiás,
Tocantins e no Distrito Federal. Utilizada
popularmente em casos de problemas renais,
úlceras gástricas e também como diuréticas.15
Alguns estudos tem demonstrado que a
Serjania erecta possui diversas atividades,
entre elas, efeito antiinflamatório, diurético e
também efeito antimicrobiano.16,17 Seus
constituintes químicos envolvem a presença
de fenóis, taninos, flavonóides, flavonas,
flavonóis, xantonas, catequinas, esteróides,
triterpenos, ácidos fixos, resinas e
saponinas.18
Baccharis
trimera
Less.,
popularmente conhecida como carqueja ou
carqueja amargosa é uma espécie vegetal
herbácea ou arbustiva19, incluída na
Farmacopéia Brasileira20, nativa do sul do
Brasil, Paraguai, Uruguai e norte e centro da
Argentina.21 Popularmente, esta planta é
129
utilizada como calmante e antidiarrêica.
Além disso, seus efeitos antimicrobianos
também já foram relatados por alguns
autores, como antisséptica e até mesmo ação
desinfetante.22
Hedyosmum brasiliense Mart. ex.
Miq. pertence a família Chloranthaceae, é
muito utilizada na medicina popular por
apresentar
propriedades
antibacteriana,
antifúngica, analgésica, antiinflamatória, é
usada no tratamento de enxaquecas, doenças
do ovários, frieira, afecções estomacais, além
de doenças pulmonares, urinárias, feridas,
reumatismos causados pelo frio, fraqueza e
dor. Estudos anteriores realizados in vivo e in
vitro, demonstraram a presença de
propriedades
analgésicas
e
23,24
antibacterianas.
É
conhecida
popularmente como erva cidreira, cidreira,
âmbar-vegetal, canela cânfora, chá de bugre,
chá de soldado, chá de índio, hortelã do
brejo, erva almíscar.
Materiais e Métodos
Bactérias Padrões (Organismos Testes)
Para a realização dos protocolos
experimentais
desta
pesquisa,
foram
utilizadas
as
seguintes
bactérias:
Staphylococcus aureus ATCC 25923,
Escherichia coli ATCC 25922, Pseudomonas
aeruginosa ATCC 27853. As culturas
estoque foram armazenadas em caldo
Tripticase Soy Broth (TSB – Oxoid,
Basingstoke, Inglaterra) a – 20oC, renovadas
bimestralmente.
Inóculo Bacteriano
Foram transferidos 300µL de cada
cultura estoque para 3mL de caldo BHI
(Brain Heart Infusion, Oxoid, Basingstoke,
Inglaterra). A incubação foi mantida por 24
horas a 36oC ± 1oC, e a pureza foi testada
após 8 horas da incubação inicial. Após
incubação, a suspensão bacteriana foi diluída
em solução fisiológica estéril para a
realização dos testes antibacterianos através
da metodologia de microdiluição em caldo.
A concentração de microorganismos foi
ajustada à turvação correspondente a do tubo
0.5 da escala de McFarland (108 UFC/mL).
Material Vegetal
Foram
utilizados
os
extratos
hidroalcoólicos brutos das seguintes plantas:
Maytenus
ilicifolia,
Serjania
erecta,
Baccharis trimera e Hedyosmum brasiliense,
e suas respectivas frações (aquosa, hexano,
diclorometano, acetato de etila e butanol),
totalizando 20 frações.
Preparação
dos
extratos
hidroalcóolicos brutos de Maytenus ilicifolia,
Bacharis trimera, Serjania erecta e
Hedyosmum brasiliense.
Os extratos foram preparados a partir
de folhas secas trituradas deixadas em
maceração em uma solução hidroalcoólica
70%. Esse processo ocorreu durante 7 (sete)
dias em um recipiente de vidro âmbar,
fechado e protegido da luz. Em seguida, os
extratos foram concentrados em um
evaporador rotatório sobre pressão reduzida,
com uma temperatura controlada de 45ºC, e
posteriormente secos com o auxílio de um
jato de ar aquecido e de um dessecador.25
Fracionamento
dos
Hidroalcóolicos Brutos
extratos
Os extratos hidroalcoólicos obtidos a
partir da metodologia citada no item anterior,
foram submetidos a um processo de partição
líquido-líquido com solventes de diferentes
polaridades utilizados em ordem crescente,
visando
uma
semi-purificação
das
substâncias através de suas polaridades. Os
solventes
utilizados
foram:
hexano,
diclorometano, acetato de etila, butanol.
Após a obtenção das frações correspondentes
a cada solvente, efetuou-se a lavagem de
cada fração com água destilada, em seguida
as mesmas foram filtradas e o excesso de
água foi retirado com sulfato de sódio anidro
(exceto na fração butanol). Por fim, as
frações foram concentradas em evaporador
rotatório à vácuo com temperatura controlada
de 45ºC.25
130
Modelo de Avaliação Antibacteriana (in
vitro)
Avaliação da
Mínima (CIM)
Concentração
Inibitória
As substâncias teste (Extratos brutos
e
frações)
foram
dissolvidas
em
dimetilsulfóxido (DMSO). Posteriormente
foram preparadas diluições seriadas em caldo
BHI, com concentrações variando de 50 a
0,19 mg/mL, as quais foram distribuídas em
volumes de 200 L em placa de
microdiluição estéreis contendo 96 poços.
Em cada orifício teste e de controle de
crescimento, foi adicionado 10 L de inóculo
bacteriano (0.5 da escala de McFarland). Os
experimentos foram realizados em duplicata
e as placas incubadas a 36º. C ± 1º.C por 24
horas. A leitura das microplacas foi realizada
com auxílio de luz incidente sob fundo
escuro, o que possibilitou a visualização de
turvação no micropoço. O crescimento
bacteriano foi interpretado positivo, quando
houve uma turvação visível ao olho humano.
Os resultados foram expressos em mg/mL e
foram referentes ao último poço onde não
houve
visualização
de
crescimento
bacteriano. Como controle da inibição
bacteriana, foi utilizado o antibiótico
Gentamicina (LABORATÓRIO CHILE,
Santiago, Chile) e como controle de
crescimento e esterilidade foram usadas
apenas as misturas do caldo BHI (Brain
Heart Infusion) e DMSO com e sem adição
da bactéria teste, respectivamente.
Avaliação da Concentração Bactericida
mínima (CBM)
Para a determinação da Concentração
Bactericida Mínima (CBM), foi necessário à
determinação prévia da Concentração
Inibitória Mínima (CIM). Após determinado
a CIM,
o micropoço (Placa
de
Microtitulação) da diluição que representa
este resultado, juntamente com mais dois
(02) micropoços imediatamente anteriores (2
concentrações mais altas) e dois (02)
micropoços imediatamente posteriores (2
concentrações mais baixas), foram semeados
em Ágar Sangue de Carneiro, com o objetivo
de visualizar qual a concentração do produto
natural capaz de inibir completamente o
crescimento bacteriano. Que determinou
concentração bactericida mínima (CBM) do
extrato ou fração testada.
Reagentes
Escherichia coli (ATCC 25922),
Staphylococcus aureus (ATCC 25923) e
Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853),
Sangue
de
carneiro
desfibrinado
(NEWPROV, Paraná, Brasil); Base para
Agar Sangue, Ágar Müller-Hinton (MERCK,
Darmstadt, Alemanha); Caldo BHI (Brain
Heart Infusion), Caldo TSB (Tripticase Soy
Broth) (OXOID, Basingstoke, Inglaterra);
Solução
Fosfato
Tamponada
(PBS),
Dimetilsulfóxido (DMSO) Álcool etílico
absoluto, N-Hexano p.a., Diclorometano p.a.,
Acetato de etila p.a., Álcool butílico normal
p.a., Álcool metílico p.a. (SYNTH, São
Paulo,
Brasil);
Gentamicina
(LABORATÓRIO CHILE, Santiago, Chile);
Papel filtro no3, Solução salina (0.9%),
Placas estéreis de microtitulação (96 poços),
Placas de Petry (15x100) de diversas fontes
comerciais.
Resultados e Discussão
Os
extratos
e
frações
que
apresentaram valores de CIM (Concentração
Inibitória Mínima) igual ou inferior a 0,39
mg/mL,
foram
considerados
como
possuidores de atividade antibacteriana
“excelente”; já os extratos e frações que
apresentaram resultados superiores a 0,39
mg/mL, e igual ou inferior a 1,56 mg/mL, a
atividade antibacterina foi considerada
“Boa”; quando a CIM foi superior a 1,56
mg/mL, e igual ou inferior 6,25 mg/mL, a
atividade antibacteriana foi considerada
“Sofrível”; quando a CIM foi superior a 6,25
mg/mL a atividade antibacteriana foi
considerada “Ruim”. É importante enfatizar
que os produtos naturais isolados de plantas,
são rotineiramente classificados como
possuidores de efeitos antibacterianos,
131
quando a CIM apresentada, fica entre 0,1 e 1
mg/mL.26
Inicialmente foi avaliada a atividade
antibacteriana do extrato hidroalcóolico e das
frações da planta Maytenus ilicifolia, frente
às três bactérias em estudo. Segundo os
resultados obtidos, se observou que apenas a
fração hexânica possuiu efeito antibacteriano
considerado “Bom” (CIM = 0,39 mg/mL),
quando
testado
frente
a
bactéria
Staphylococcus aureus (Tabela 1), embora
outros achados também tenham sido
considerados importantes, como a ação da
fração diclorometânica frente as três
bactérias testadas e da fração butanólica
frente à Escherichia coli, que apresentaram
resultados antibacterianos classificados como
“Sofríveis” (CIM = 3,12 mg/mL) (Tabela 1).
As outras frações estudadas apresentaram
apenas resultados considerados “Sofríveis”
ou “Ruins” (Tabela 1).
TABELA 1 - Análise da atividade antibacteriana do extrato e frações de Maytenus ilicifolia
Maytenus ilicifolia
Extrato e Frações Testadas (mg/mL)
Hexano
Diclorometano Acetato de Etila
Butanol
Aquosa
Bactérias
Extrato Bruto
CIM CBM CIM CBM CIM CBM CIM CBM CIM CBM CIM CBM
Staphylococcus aureus
6,25 6,25 0,39 1,56 3,12 6,25 6,25 6,25 6,25 6,25 12,50 25,00
Escherichia coli
6,25 6,25 6,25 6,25 3,12 6,25 6,25 6,25 3,12 3,12 12,50 12,50
Pseudomonas aeruginosa 6,25 6,25 6,25 6,25 3,12 6,25 6,25 6,25 6,25 6,25 6,25 6,25
* Os valores de Concentração Inibitória Mínima (CIM) e Concentração Bactericida Mínima
(CBM), foram expressos em mg/mL. ** As bactérias padrões utilizadas foram:
Staphylococcus aureus ATCC 25923; Escherichia coli ATCC 25922 e Pseudomonas
aeruginosa ATCC 27853.
Segundo alguns autores, outras
espécies de Maytenus, como a Maytenus
senegalensis e Maytenus catingarum
apresentam alta atividade antibacteriana
frente à bactéria Staphylococcus aureus, e
esta atividade é resultado da grande presença
de terpenos27-30, o que nos leva a sugerir a
presença destes mesmos compostos na
Maytenus ilicifolia, já que é exatamente na
fração hexânica onde se observou este efeito
e onde se concentram a maior parte destas
moléculas.25
Já a avaliação antimicrobiana do
extrato bruto e frações da Serjania erecta
(Tabela 2), não foram observados resultados
considerados “bons”. Exceto a fração
Acetato de etila, que apresentou a CIM =
1,56 mg/mL, quando testado frente a
Pseudomonas aeruginosa. Embora não se
tenha dados relatados na literatura sobre ação
desta planta ou outras espécies de Serjania
frente a bactérias Gram negativas,
acreditamos que o efeito observado frente a
Pseudomonas aeruginosa, deveu-se a grande
presença de compostos fenólicos nesta fração
(acetato etílica), já que outras plantas da
família Sapindaceae são ricas nestes
compostos que já se mostraram ativos contra
a Pseudomonas aeruginosa.31,32
Quanto ao efeito do extrato bruto
hidroalcóolico da mesma (CIM > 6,25
mg/mL), verificamos que o efeito
antimicrobiano do mesmo foi considerado
“ruim” frente às três bactérias estudadas. Já
as frações, acetato de etila, butanol e aquosa,
apresentaram
resultados
considerados
“sofríveis” (CIM > 1,56 e ≤ 6,25 mg/mL),
frente as três bactérias pesquisadas (Tabela
2). Este incremento de atividade, quando
comparamos o extrato bruto com as frações
isoladas,
pode
ser
explicado
pela
concentração de um ou vários constituintes
com atividade antibacteriana nas respectivas
frações, o que faz com que esta atividade
esteja aumentada nas frações quando
comparadas ao extrato bruto.
132
TABELA 2 - Análise da atividade antibacteriana do extrato e frações de Serjania erecta
Serjania erecta
Bactérias
Hexano
Butanol
Aquosa
Extrato Bruto
50,00 25,00
/
/
/
/
6,25 6,25 3,12 6,25 6,25 6,25
Escherichia coli
25,00 25,00
/
/
/
/
3,12 6,25 6,25 6,25 3,12 6,25
Pseudomonas aeruginosa
12,50 12,50 6,25 12,50 12,50 25,00 1,56 3,12 3,12 3,12 6,25 6,25
(CBM), foram expressos em mg/mL. ** As bactérias padrões utilizadas foram:
Staphylococcus aureus ATCC 25923; Escherichia coli ATCC 25922 e Pseudomonas
aeruginosa ATCC 27853. Os campos que não possuem valores são referentes à ausência de
atividade antibacteriana.
Avaliando a ação antibacteriana da
Hedyosmum brasiliense (Tabela 3), podemos
destacar a atividade antibacteriana do extrato
bruto, fração hexânica (CIM = 1,56 mg/mL),
bem como a fração acetato de etila (CIM =
0,39 mg/mL), consideradas “boas”, frente a
Pseudomonas aeruginosa (Tabela 3),
confirmando dados anteriormente obtidos
com a metodologia de difusão em Agar.23
Este efeito pode ter sido resultado da grande
presença de sesquiterpenlactonas na fração
hexânica e de fenilpropanoides na fração
acetato
de
etila
estes
compostos
reconhecidamente possuidores de ação
antibacteriana.23,25
Estes resultados nos incentivaram a
iniciar um trabalho para purificar estas
frações, com o objetivo de se isolar e
confirmar os compostos com ação
antimicrobiana presentes, já que esta bactéria
(Pseudomonas aeruginosa) atualmente é alvo
de
intensos
estudos
na
área
de
desenvolvimento de antimicrobianos pela
“facilidade com que adquire” resistência
frente os antibióticos de uso rotineiro,
tornando a pesquisa de novos fármacos
antimicrobianos à partir desta planta algo
promissor.33,34
TABELA 3 - Análise da atividade antibacteriana do extrato e frações de Hedyosmum
brasiliense
Hedyosmum brasiliense
Bactérias
Hexano
Butanol
Aquosa
Extrato Bruto
12,50 12,50 12,50 12,50 3,12 6,25 3,12 6,25 6,25 12,50 6,25 6,25
Escherichia coli
12,50 3,12
/
/
12,50 6,25 3,12 3,12 6,25 12,50 12,50 12,50
1,56 1,56 1,56 1,56 3,12 3,12 0,39 0,78 6,25 12,50 25,00 50,00
(CBM), foram expressos em mg/mL. ** As bactérias utilizadas foram: Staphylococcus aureus
ATCC 25923; Escherichia coli ATCC 25922 e Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Os
campos que não possuem valores são referentes à ausência de atividade antibacteriana.
Na tabela 4, podemos verificar a
atividade antimicrobiana da planta Bacharis
trimera, que demonstra que o melhor
resultado antimicrobiano desta planta foi
alcançado pelo extrato bruto frente à cepa de
Staphylococcus aureus, o que nos leva a
pensar que este resultado foi devido a um
efeito sinérgico de substâncias presentes no
extrato bruto, e que o fracionamento do
mesmo, causou uma separação destas
133
substâncias acarretando uma diminuição no
efeito antibacteriano. Quanto ao efeito frente
à bactéria Escherichia coli, os melhores
resultados foram verificados nas frações
acetato de etila e diclorametano (CIM = 3,12
mg/mL), considerados “sofríveis” (Tabela 4).
Embora “sofríveis”, estes efeitos podem ter
sido resultados da presença de flavonóides,
os quais estão presentes em ambas as
frações.25
Já referente ao efeito frente a
Pseudomonas aeruginosa, não se pode
destacar resultado significativo de nenhuma
fração estudada, pois o extrato bruto e todas
as
frações
apresentaram
resultados
considerados “ruins” (Tabela 4).
TABELA 4 - Análise da atividade antibacteriana do extrato e frações de Baccharis trimera.
Baccharis trimera
Bactérias
Hexano
Butanol
Aquosa
Extrato Bruto
0,39 1,56 6,25 6,25 3,12 12,50 6,35 25,00 6,25 25,00 6,25 25,00
Escherichia coli
6,25 25,00 6,25 25,00 3,12 25,00 3,12 25,00 12,50 50,00 12,50 50,00
6,25 12,50 6,25 12,50 6,25 12,50 12,50 12,50 6,25 12,50 6,25 12,50
(CBM), foram expressos em mg/mL. ** As bactérias utilizadas foram: Staphylococcus aureus
ATCC 25923; Escherichia coli ATCC 25922 e Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853.
Conclusão
Apesar da maioria dos extratos e
frações das plantas testadas (Maytenus
ilicifolia, Hedyosmum brasiliense, Serjania
erecta e Bacharis trimera) terem apresentado
efeito antibacteriano, apenas poucas frações
podem ter seus efeitos destacados, por serem
considerados “bons”.
1Fração Hexânica da Maytenus
ilicifolia, frente à Staphylococcus aureus;
2Fração Acetato etílica da Hedyosmum
brasiliense,
frente
à
Pseudomonas
aeruginosa;
3Fração Acetato etílica da Serjania
erecta, frente à Pseudomonas aeruginosa;
4Extrato bruto da Bacharis trimera,
frente à Staphylococcus aureus.
A ação das frações Acetato etílicas da
Hedyosmum brasiliense e da Serjania erecta,
frente à Pseudomonas aeruginosa, deve ser
destacada pois esta bactéria possui muitos
mecanismos de defesa contra agentes
antimicrobianos, como bombas de efluxo33,
enzimas citoplasmáticas proteolíticas e a
natural barreira imposta pela parede celular
das bactérias Gram Negativas.35 Embora os
resultados obtidos com as frações hexânica
da Maytenus ilicifolia e o extrato bruto da
Bacharis trimera não sejam desprezíveis, é
importante ressaltar que a maioria das plantas
produzem vários metabólitos secundários
com objetivo de defendê-las do meio exterior
que é rico em bactérias Gram Positivas,
como o Staphylococcus aureus, por isso
algum efeito frente a bactérias Gram
Positivas sempre é esperado.
Finalmente é importante salientar que
nossos estudos continuam em progresso,
agora com o objetivo de isolar os princípios
ativos
responsáveis
pelas
atividades
antibacterianas observadas nesta pesquisa.
Agradecimentos
Ao Programa de Iniciação Científica
(Pipe / Art. 170) patrocinada pelo governo do
estado de Santa Catarina e a FAPESC, que
possibilitaram a realização desta pesquisa. A
Professora Lucy Parucker, do Departamento
de Análises Clínicas pelo fornecimento das
cepas padrões. Ao Engenheiro Agrônomo
Maçao Tadano pelo fornecimento da espécie
Serjania Erecta, ao Professor Dr. Ademir
Reis e ao Parque Botânico Morro do Baú
pela autorização de coleta de Hedyosmum
brasiliense.
134
1- Verpoorte R. Exploration of nature’s
chemodiversity: the role of secondary
metabolites as leads in drug development.
Drug Discovery Today 1998;3:232-238.
2- Grabley S, Thiericke R. The impact the
natural products on drug discovery. In:
Grabley S. and Thiericke R., editors. Drug
Discovery
from
Nature,
Springer;1999.p.100-120.
3- Rouhi AM, Washington C. Rediscovering
natural products. Chemical e Engineering
News 2003;8:77-91.
4- Oliveira BM. Speciation of cone snails
and interspecific hyperdivergence of their
venom peptides potencial – evolutionary
significance of introns. Ann. New York
Acad. Sci 1999;870: 223-237.
5- Strohl WR. The role of natural products in
a modern drug discovery program. Drug
Discovery Today 2000;5:39-41.
6- Barreiro EJ, Fraga CAM. Química
medicinal: as bases moleculares da ação dos
fármacos. 1a ed. Porto Alegre (RS): Artmed
Editora; 2001.
7- Cragg GM, Newman DJ, Snader KM.
Natural products in drug discovery and
development. Journal of Natural Products
1997;60:52-60.
8- Harvey A. Strategies for discovering drugs
from previously unexplored natural products.
Drug Discovery Today 2000:5;294-300.
9- Bindseil KU, Jakupovic J, Wolf D,
Lavayre J, Leboul J, van der Pyl D. Pure
compound libraries: a new perspective for
natural product based drug discovery. Drug
Discovery Today 2001;6:840-847.
Medicinal resources of the Tropical Forest –
biodiversity and its importance to human
health. New York: Columbia University
Press; 1996.p.94-100.
12- Berkowitz FE. Antibiotic resistance in
bacteria. Southern of Medical Journal
1995;88:797-804.
13- Alberton MD. Investigação fitoquímica
de Zollernia ilicifolia (Brongniart) Vogel
(Fabaceae): contribuição ao controle de
qualidade de espinheira-santa (Maytenus
spp.). [Dissertação]. Florianópolis (SC):
UFSC: 2001.
14- Carlini LA, Tabach R, Rodrigues E,
Moura YG. Espinheira Santa (Maytenus
ilicifolia Mart. ex Reiss): Efeitos no pH,
volume e índice de úlceras estomacais –
Estudos Experimentais e Clínicos. Revista
Racine 2001;61: 44-48.
15- Guarim Neto G, Morais RG. Recursos
medicinais de espécies do Cerrado de mato
Grosso: um estudo bibliográfico. Acta
botânica brasílica 2003;17:561-584.
16- Cunha AJ. Análise Antibacteriana
Preliminar (in vitro) Serjania erecta
RADLK. [Monografia]. Blumenau (SC):
Universidade Regional de Blumenau; 2005.
17- Volpato C. Avaliação preliminar da
atividade antiúlcera do extrato hidroalcólico
de Serjania erecta. [Monografia].Blumenau
(SC): Universidade Regional de Blumenau;
2004.
18- Dalprá RK. Análise fitoquímica
preliminar da planta Serjania erecta
RALDK. [Monografia]. Blumenau (SC):
Universidade Regional de Blumenau; 2003.
10- Pimm SL. The future of biodiversity.
Science 1995;269:347-350.
19- Joly AB. Botânica: introdução à
taxonomia vegetal. 12°. ed. São Paulo (SP) :
Companhia Editora Nacional, 1998.
11- Conte LA. Shaman pharmaceutical’s
approach to drug development. In: Balick
MJ, Elisabetsky E, Laird AS, editors.
20- Oliveira F, Akissue G. Fundamentos de
farmacobotânica. São Paulo (SP): Ateneu;
1993.
135
21- Alice CB. Plantas medicinais de uso
popular: atlas farmacognóstico. Canoas (RS):
Editora da ULBRA; 1995.
22- Avancini CAM, Wiest JM, Mundstock E.
Atividade bacteriostática e bactericida do
decocto de Baccharis trimera (Less.) D.C.,
Compositae, carqueja, como desinfetante ou
anti-séptico. Arq. Bras. Med. Vet.
Zootec 2000;52:230-234.
23- Guedes A. Estudo químico e avaliação da
atividade analgésica e antimicrobiana de
Hedyosmum brasiliense Mart. ex. Miq.
(Chloranthaceae).[dissertação]. Florianópolis
(SC): UFSC; 1997.
24- Trentin AP, Santos AR, Guedes A,
Pizzolati MG, Yunes RA, Calixto JB.
Antinoception caused by the extract of
Hedyosmum brasiliense and its active
principle, the Sesquiterpene Lactone 13Hydroxy-8-9-dehydroshizukanolide. Planta
Medica 1999;65(6):517-521.
25- Cechinel Filho V, Yunes RA. Estratégias
para
a
obtenção
de
compostos
farmacologicamente ativos a partir de plantas
medicinais. Conceitos sobre modificação
estrutural para otimização da atividade.
Química Nova 1998;21:99–105.
26- Tegos G, Stermitz FR, Lomovskaya O,
Lewis K. Multidrug drug inhibitors uncover
remarkable activity of plant antimicrobials.
Antimicrob
Agents
Chemother
2002;46(1):3133-3141.
27- Trombetta D, Castelli F, Sarpietro MG,
Venuti V, Cristani M, Daniele C, et al.
Mechanisms of antibacterial action of three
monoterpenes.
Antimicrob
Agents
Chemother 2005;49(6):2474-2478.
28- Inoue Y, Hada T, Shiraishi A, Hirose K,
Hamashida H, Kobayashi S. Biphasic effects
of geranylgeraniol, teprenone, and phytol on
the growth of Staphylococcus aureus.
Antimicrob
Agents
Chemother
2005;49(5):1770-4.
29- Gonzàlez AG, Alvarenga NL, Bazzocchi
IL, Ravelo AG, Moujir L. A new bioactive
norquinone-methide
triterpene
from
Maytenus
scutiodes.
Planta
Medica
1998;64:769–771.
30- Alvarenga NL, Velázquez CA, Gómez R,
Canela NJ, Bazzocchi IL, Ferro EA. A new
antibiotic nortriterpene quinone methide
from Maytenus catingarum. Journal of
Natural Products 1999;62:750–751.
31- Basile A, Ferrara L, Del Pezzo M, Mele
G, Sorbo S, Bassi P, et al. Antibacterial e
antioxidant activities of ethanol extract from
Paullinia cupana Mart. Journal of
Ethnopharmacology 2005;102:32-36.
32- Vuotto ML, Basile A, Moscatiello V, De
Sole P, Castaldo Cobianchi R, Laghi E, et al.
Antimicrobial and antioxidant activities of
Feijoa sellowiana fruit. International Journal
of Antimicrobial Agents 1999;13:197–201.
33- Poole K. Bacterial multidrug resistenceemphasis on efflux mechanisms and
Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob
Chemoter 1994;34:453-456.
34- Van Bambeke F, GlupczynskinY, Plésiat
P, Pechère JC, Tulkens PM. Antibiotic efflux
pumps in prokaryotic cells: Occurrence,
impact on resistence and strategies for the
future of antimicrobial therapy. J Antimicrob
Chemother 2003;51:1055-1065.
35- Nakaido H. Outer membrane barrier as a
mechanism of antimicrobial resistance.
Antimicrob
Agents
Chemother
1989;33:1831-1836.
136
Resumos
Avaliação da atividade antiinflamatória dos
extratos aquosos de passiflora alata dryander e
passiflora edulis sims, no modelo da pleurisia
induzida por carragenina, em camundongos
Vargas, A; Fröde, T.S.
Introdução:
Espécies
de
Passiflora
(Passifloraceae) são plantas nativas de áreas
tropical e subtropical das Américas (PIO
CÔRREA, 1978). Apresentam como compostos
majoritários, os flavonóides (PETRY et al., 2001,
DE-PARIS et al., 2002). Na medicina popular
além de serem usadas por suas propriedades
psicotrópicas, são usadas para o tratamento de
inflamações, como a da pele e bronquites.
Estudos demonstraram seus efeitos no Sistema
Nervoso Central (SPERONI; MINGHETTI,
1988; DE-PARIS et al., 2002; OGA et al., 1984).
Por outro lado, são poucas as investigações
farmacológicas
sobre
suas
propriedades
antiinflamatórias. Objetivos: No presente estudo,
foram avaliados os efeitos dos extratos aquosos
da Passiflora alata (Pa) Dryander e Passilflora
edulis (Pe) Sims, sobre a resposta inflamatória
induzida por carragenina, em camundongos. Os
parâmetros estudados foram: influxo de
leucócitos,
exsudação,
a
atividade
da
mieloperoxidase (MPO) e adenosina-deaminase
(ADA), os níveis de óxido nítrico (NOx) no
exudato da cavidade pleural. Outros parâmetros
analisados
foram:
o
hemograma,
a
permeabilidade vascular em tecidos, os níveis de
proteínas totais na cavidade pleural e soro, e os
níveis de proteína-C reativa (PCR) no soro.
Todos os parâmetros inflamatórios foram
avaliados 4 h após a indução da pleurisia.
Materiais e métodos: Os extratos aquosos foram
obtidos de folhas secas pelo procedimento de
spray-dried e foram administrados pela via
intraperitoneal (i.p.). Camundongos de ambos
sexos, pesando entre 18 e 22g, foram utilizados
para pleurisia. A pleurisia foi induzida pela
injeção intrapleural de carragenina a 1% e os
parâmetros foram avaliados 4 h após a indução
da inflamação. Todos os animais foram tratados
previamente com solução de azul de Evans (25
mg/kg, i.p.) para análise do exsudato, exceto
àqueles experimentos pelo qual, estudou-se as
enzimas MPO e ADA, NOx, os níveis de
proteínas totais e PCR. Diferenças estatísticas
entre os grupos foram determinadas por ANOVA
e quando necessário complementado com os
testes de Dunnett e t de Student. Para as
correlações entre as variáveis utilizou-se:
regressão linear, testes de Pearson e Spearman. P
< 0,05 foi considerado significante. Resultados:
Os resultados demonstraram que a Pa foi efetiva
em inibir o influxo de leucócitos (P < 0.01) para
cavidade pleural, devido a uma inibição do
influxo de polimorfonucleares (P < 0.05). Na
avaliação do hemograma foi observado que a Pa
provocou uma diminuição dos leucócitos (P <
0.05), as custas de mononucleares (P < 0.05).
Além disso, a Pa inibiu as enzimas MPO (P <
0.01) e ADA (P < 0.01) do exsudato pleural e os
níveis de PCR (P < 0.01) do soro. Em outros
experimentos a Pe, inibiu a migração de
leucócitos (P < 0.01) para cavidade pleural,
devido a uma inibição do influxo de
polimorfonucleares (P < 0.05) e mononucleares
(P < 0.05). Na avaliação do hemograma a Pe
somente causou alterações significativas na dose
máxima avaliada, causando uma diminuição
significativa dos leucócitos (P < 0.05), as custas
de mononucleares (P < 0.05). A Pe também
inibiu as enzimas MPO (P < 0.01) e ADA (P <
0.01). Além disso, Pe inibiu a exsudação (P <
0.05) e os níveis de proteínas totais (P < 0.01) do
exsudato pleural e os níveis de PCR (P < 0.01) do
soro. Conclusão: Em conjunto, esses resultados
indicam evidências dos efeitos antiinflamatórios
dos extratos aquosos de Passiflora alata
Dryander e Passiflora edulis Sims no modelo da
pleurisia induzida por carragenina, em
camundongos, um importante modelo para o
screening e avaliação de novos fármacos com
propriedades antiinflamatórias.
Estudo do mecanismo de ação dos extratos de
Passiflora edulis variação flavicapa Degener
em modelos de inflamação aguda em
camundongos
Montanher, A B.; Fr¨de, T.S.
Introdução:
Grande
parte
dos
estudos
farmacológicos de espécies do gênero Passiflora
enfoca principalmente a atividade sobre o
Sistema
Nervoso
Central
(DHAWAN,
DHAWAN, SHARMA, 2004), no entanto poucos
estudos têm sido realizados na tentativa de
avaliar o efeito antiinflamatório deste gênero.
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo
estudar o mecanismo de ação antiinflamatório do
extrato Passiflora edulis variação flavicarpa
Degener, na resposta inflamatória induzida por
diferentes agentes flogísticos (carragenina: Cg,
bradicinina: BK, histamina: HIST ou substância
P: SP), nos modelos da pleurisia e da bolsa de ar,
137
Resumos
em camundongos. Materiais e Métodos: Os
extratos foram preparados na forma de chá,
filtrados e liofilizados. Todos estes foram
administrados pela via intraperitoneal (i.p.) em
ambos modelos. Os animais utilizados foram
camundongos albinos suíços, 18 e 30 g. A
pleurisia foi induzida pela injeção intrapleural de
um dos agentes flogísticos: Cg (1% 0,1 mL/cav.),
BK (10 nmol/cav.), HIST (100 g/cav.) ou SP
(20 nmol/cav.) e os parâmetros inflamatórios
foram avaliados 4 h após. A bolsa de ar foi
induzida por injeções subcutâneas de 1,5 mL de
ar em três dias alternados e no sexto dia, a
inflamação foi induzida por: Cg (1% 0,5
mL/cav.), BK (20 nmol/cav.), HIST (10
mol/cav.) ou SP (40 nmol/cav.) e a inflamação
avaliada 24 h após. Para a avaliação da
exsudação, os animais foram tratados com 0,2
mL de solução de azul de Evans (25 mg/mL,
intraocular) 40 min ou 1 h antes da indução da
inflamação no modelo da pleurisia ou da bolsa de
ar, respectivamente. Os parâmetros de inflamação
estudados em ambos modelos foram: leucócitos,
exsudação, mieloperoxidase (MPO), adenosinadeaminase (ADA), nitrato/nitrito (NOx), fator de
necrose tumoral alfa (TNF), interleucina 1 beta
(IL-1), proteína inflamatória de macrófagos-2
(MIP-2) e quemocina de neutrófilos (KC). A
análise estatística foi determinada pelos testes:
ANOVA, Dunnett ou teste T de Student. Valores
de P < 0,05 foram considerados significativos.
Resultados: Na triagem dos extratos obtidos das
folhas, raízes e pericarpo de frutos maduros de P.
edulis observou-se que no modelo da pleurisia: o
extrato do pericarpo não inibiu a inflamação (P >
0,05). O extrato das raízes (250 e 500 mg/kg, i.p.,
0,5 h antes) inibiu os leucócitos (% de inibição:
250 mg/kg: 265; 500 mg/kg: 286) (P < 0,05) e
os polimorfonucleares (% de inibição: 250
mg/kg: 7510; 500 mg/kg: 961) (P < 0,01). Já o
extrato das folhas inibiu os leucócitos (% de
inibição:
250
mg/kg:
6710)
e
os
polimorfonucleares (% de inibição: 250 mg/kg:
855) (P < 0,05). Nenhum extrato inibiu a
exsudação (P > 0,05). No modelo da bolsa de ar,
o extrato P. edulis folhas (100-500 mg/kg, i.p.,
0,5 h antes da Cg) inibiu os leucócitos (% de
inibição: 100 mg/kg: 326; 250 mg/kg: 307;
500 mg/kg: 3411) (P < 0,05) e os
polimorfonucleares (% de inibição: 100 mg/kg:
486; 250 mg/kg: 3511) (P < 0,05). Novamente,
este extrato não inibiu a exsudação (P > 0,05). No
estudo do perfil temporal nos modelos estudados,
este extrato foi capaz de inibir os leucócitos e os
polimorfonucleares somente no tempo de
tratamento prévio de 0,5 h (P < 0,05). O extrato
P. edulis folhas (100 e 250 mg/kg, i.p.)
administrado 0,5 h antes da Cg inibiu a atividade
da MPO (% de inibição: bolsa de ar: 100 mg/kg:
313; pleurisia: 250 mg/kg: 644) (P < 0,01),
ADA (% de inibição: bolsa de ar: 100 mg/kg:
503; pleurisia: 250 mg/kg: 625) (P < 0,01),
níveis de NOx (% de inibição: bolsa de ar: 100
mg/kg: 418; pleurisia: 250 mg/kg: 478) (P <
0,05) e IL-1 (% de inibição: bolsa de ar: 100
0,05). As citocinas MIP-2 e TNF foram inibidas
de forma diferente nos modelos de inflamação,
MIP-2 (% de inibição: bolsa de ar: 100 mg/kg:
487) (P < 0,05) e TNF (% de inibição:
pleurisia: 250 mg/kg: 791) (P < 0,01). Na
inflamação induzida pela BK, a administração do
extrato P. edulis folhas (100 e 500 mg/kg, i.p.,
0,5 h antes) inibiu os leucócitos nestes modelos
de inflamação (% de inibição: bolsa de ar: 100
0,05), os polimorfonucleares (% de inibição:
bolsa de ar: 100 mg/kg: 512; pleurisia: 500
mg/kg: 4514;) (P < 0,05) e os mononucleares
(% de inibição: bolsa de ar: 100 mg/kg: 356;
pleurisia: 500 mg/kg: 237) (P < 0,05). Na
inflamação induzida pela HIST, o extrato P.
edulis folhas (100 e 250 mg/kg, i.p., 0,5 h antes
da HIST) inibiu também os leucócitos (% de
inibição: bolsa de ar: 100 mg/kg: 534; pleurisia:
250 mg/kg: 396) (P < 0,05) e os
polimorfonucleares (% de inibição: bolsa de ar:
100 mg/kg: 564; pleurisia: 250 mg/kg: 932) (P
< 0,01). Os mononucleares foram inibidos apenas
no modelo da bolsa de ar (% de inibição: 100
mg/kg: 574) (P < 0,01). Já na inflamação
induzida pela SP, o extrato P. edulis folhas (100 e
250 mg/kg, i.p., 0,5 h antes) inibiu leucócitos (%
de inibição: bolsa de ar: 100 mg/kg: 602;
pleurisia: 250 mg/kg: 3612) (P < 0,01) e
polimorfonucleares (% de inibição: bolsa de ar:
100 mg/kg: 636; pleurisia: 250 mg/kg: 8111)
(P < 0,01). Mais uma vez os mononucleares
foram inibidos apenas no modelo da bolsa de ar
(% de inibição: 100 mg/kg: 573) (P < 0,01).
Conclusão: O extrato obtido das folhas de P.
edulis foi mais efetivo em inibir a inflamação que
os extratos das raízes e do pericarpo. Os
resultados sugerem que a inibição da inflamação
principalmente àquela relacionada com a
migração leucocitária deve estar relacionada à
inibição de mediadores pró-inflamatórios
relacionados a quimiotaxia celular como TNF,
IL-1, MIP-2, BK, HIST, SP e NOx. Além disso,
138
Resumos
o extrato P. edulis folhas também foi efetivo em
inibir enzimas relacionadas à atividade dos
leucócitos como a MPO e a ADA. Estudos
devem ser realizados na tentativa de elucidar
melhor o mecanismo de ação antiinflamatório do
extrato P. edulis folhas bem como identificar a(s)
substância(s) responsável(is) por estes efeitos.
Análise da atividade antiinflamatória do
metotrexato e ciclosporina A, no modelo da
pleurisia induzida pela carragenina em
camundongos.
Dalmarco, E.M.; Fröde, T.S.
Introdução: A pleurisia induzida pela carragenina
(Cg) é um modelo de inflamação bifásico pelo
qual ocorre aumento significativo de exudação e
de leucócitos, às custas de neutrófilos 4 h após a
indução da pleurisia, esta também é denominada
de fase recente da inflamação. A segunda fase, ou
fase tardia ocorre 48 h após e é caracterizada
também pelo aumento significativo da exudação
e de leucócitos às custas de mononucleares.
Objetivos: O objetivo deste trabalho foi avaliar o
efeito de imunossupressores (metotrexato: MTX
e ciclosporina A: CsA) sobre os parâmetros
inflamatórios (leucócitos, exudação, enzimas e
moléculas de adesão: CD11a e CD18), em ambas
as fases (4 e 48 h) deste modelo experimental.
Resultados: Ambos os fármacos foram capazes
de inibir significativamente a migração de
leucócitos para a cavidade pleural em ambas as
fases (4 e 48 h) da pleurisia induzida pela Cg (P <
0,05). Além disso, tanto o MTX como a CsA
inibiram também a exudação e os níveis de
macrófagos na pleurisia induzida pela Cg 48 h (P
< 0,01). Em relação à permeabilidade vascular
observamos que ambos os fármacos inibiram de
forma significativa a exudação pulmonar 4 e 48 h
após (P < 0,05). O MTX e a CsA também
inibiram as concentrações de MPO 4 h após a
indução da pleurisia (P < 0,05). Por sua vez, na
segunda (48 h) fase desta resposta inflamatória
apenas o MTX inibiu os níveis da MPO (P <
0,01). Ao estudarmos os metabólitos do óxido
nítrico, observamos que tanto o MTX como a
CsA inibiram de forma significativa este
mediador inflamatório na primeira (4 h) e
segunda (48 h) fases da pleurisia induzida pela
Cg (P < 0,01). Por outro lado o MTX aumentou
ou diminuiu os níveis da ADA na pleurisia 4 e 48
h, respectivamente (P < 0,05). Em relação a
infiltração de leucócitos teciduais ambos os
fármacos inibiram a migração destas células para
os pulmões, fígado e baço na pleurisia induzida
pela carragenina 4 e 48 h (P < 0,01). Nas mesmas
condições experimentais, ambos os fármacos
inibiram a expressão de CD11a nos pulmões (4 e
48 h) (P < 0,01) e no baço (4 h) (P < 0,01). Além
disso, o MTX, mais não a CsA inibiu a expressão
de CD11a no baço 4 h após a indução da
pleurisia (P < 0,01). Em relação a molécula de
adesão CD18, tanto o MTX como a CsA inibiram
a expressão desta integrina nos pulmões e baço (4
h) após a indução da pleurisia (P < 0,01). Além
disso, a CsA e o MTX, foram capazes de inibir a
expressão desta molécula de adesão no baço na
segunda (48 h) fase desta resposta inflamatória.
Já em relação à expressão desta molécula de
adesão (CD18) nos pulmões na segunda (48 h)
fase desta resposta inflamatória, apenas a CsA foi
capaz de inibir significativamente este parâmetro
(P < 0,01). Conclusão: Estes resultados suportam
importantes evidências que tanto o MTX como a
CsA, nas doses testadas possuem importantes
propriedades
antiinflamatórias,
agindo
principalmente sobre a migração leucocitária,
exudação e enzimas que participam da resposta
inflamatória no modelo da pleurisia induzida pela
Cg, em camundongos.
Estudo do efeito anti-inflamatório do
Tacrolimus no Modelo de Pleurisia, em
camundongos
Pereira, R.R.; Fröde, T.S.
Introdução: O tacrolimus é um agente
imunossupressor isolado do Streptomyces
tsukubaensis e é utilizado principalmente na
prevenção de rejeição de órgãos. Além disso,
muitos trabalhos têm demonstrado o uso do
tacrolimus em doenças de caráter inflamatório
crônico como à asma brônquica e artrite
reumatóide. Objetivos: Estudar o efeito
antiinflamatório do tacrolimus, na resposta
inflamatória induzida por diferentes agentes
flogísticos (carragenina: Cg, bradicinina: BK,
histamina: HIST ou substância P: SP), em
camundongos. Materiais e Métodos: A
administração do fármaco foi realizada por via
intra peritoneal (i.p.) ou via oral (v.o.). Os
animais utilizados foram camundongos albinos
Suíços, de ambos os sexos, pesando entre 18 e 30
g. A pleurisia foi induzida pela injeção de 0,1 ml
por via intrapleural de um dos seguintes agentes
flogísticos: Cg (1% 0,1 mL/cav.), BK (10
nmol/cav.), HIST (100 g/cav.) ou SP (20
nmo/cav.). Os lavados pleurais foram obtidos 4 h
após a indução da inflamação. Na pleurisia
induzida pela Cg foram avaliadas curvas dose e
139
Resumos
tempo-resposta. Escolhida a melhor dose e o
tempo de tratamento prévio do fármaco que
inibiram o influxo de leucócitos para a cavidade
pleural, avaliou-se o efeito deste fármaco sobre
os parâmetros inflamatórios: atividade da MPO,
níveis de nitrato/nitrito (NOx), fator de necrose
tumoral alfa (TNF-), interleucina-1 beta (IL1), proteína inflamatória de macrófago-2 (MIP2) e quemocina de neutrófilo (KC) e leucócitos
sanguíneos. Os leucócitos também foram
avaliados na cavidade pleural na inflamação
induzida por BK, HIST ou SP. A análise
estatística foi determinada pelos testes: ANOVA,
Dunett ou teste T de Student. Valores de P < 0,05
foram considerados significativos. Resultados:
Na pleurisia induzida por Cg, o tacrolimus
administrado por via intraperitoneal (1mg/kg) ou
via oral (10 mg/kg) 0,5 horas antes da indução da
inflamação inibiu os leucócitos (P < 0,01) às
custas de polimorfonucleares (P < 0,01) e
demonstrou efeito antiinflamatório duradouro,
pois inibiu os leucócitos quando administrado até
24 h (via i.p.) ou 48 h (v.o) (P < 0,01). O
tacrolimus inibiu a atividade da MPO (P < 0,01)
e os níveis TNFas concentrações de óxido nítrico, MIP-2 e KC (P
> 0,05). Não houve alteração no nível de
leucócitos sanguíneos na pleurisia induzida por
Cg. Este fármaco também inibiu a migração de
leucócitos na inflamação induzida por BK, HIST
ou SP (P < 0,05). Esta redução foi devido a
inibição de mononucleares na pleurisia induzida
por BK ou HIST (P < 0,05) e polimorfonucleares
na pleurisia induzida pela SP (P <
0,01).Conclusão: Em conjunto, os resultados
obtidos demonstraram que o tacrolimus, neste
modelo experimental, promoveu importante
efeito antiinflamatório, principalmente em nível
celular, inibindo os leucócitos, bem como
mediadores liberados por células. Várias
hipóteses podem ser formuladas para explicar a
atividade antiinflamatória deste fármaco: i)
Inibição de citocinas pró-inflamatórias do tipo
ILde leucócitos, no modelo experimental estudado;
ii) Inibição de outros mediadores próinflamatórios (BK, HIST e SP) também
reconhecidos agentes quimiotáticos; iii) Inibição
da ativação celular por meio de enzimas do tipo
MPO, uma vez que esta enzima é reconhecida ser
um marcador de neutrófilos ativados, iv) os
resultados obtidos com o tacrolimus e a
dexametasona foram também semelhantes,
demonstrando que provavelmente os dois
fármacos possuem vias comuns de ação
antiinflamatória. Futuros estudos devem ser
realizados na tentativa de melhor elucidar o
mecanismo de ação antiinflamatório do
tacrolimus.
Reações do tipo alérgico ao látex ocorridas em
funcionários usuários de luvas em unidades
públicas de saúde em florianópolis
Ziliani Buss, Fröde T.S.
Introdução: Nos últimos anos surgiu uma nova
doença ocupacional, a alergia ao látex, que afeta
principalmente profissionais da área da saúde,
tendo em vista a utilização constante de produtos
contendo o antígeno látex ou derivados deste,
especialmente as luvas. Objetivo: Avaliar a
freqüência de reações do tipo alérgico (RTA) ao
látex em funcionários usuários de luvas, de
unidades públicas de saúde no município de
Florianópolis. Metodologia: A alergia ao látex foi
avaliada nos grupos por meio de um questionário
específico para doenças alérgicas, testes
cutâneos, dosagens de IgE total, IgE específica
para o látex e hemograma. Os funcionários foram
divididos em dois grupos de estudo: usuários de
luvas (em contato freqüente com o látex), e grupo
controle
(funcionários
de
setores
administrativos). Para avaliar as diferenças
estatísticas das variáveis entre os grupos de
estudo foram utilizados os Testes de Fisher, Quiquadrado ou “T” de Student. Neste protocolo por
meio de uma análise de regressão logística foi
calculado um fator preditivo de alergia ao látex, e
desta forma, obtido um escore de risco para uma
ou várias respostas afirmativas relatadas no
questionário. Valores de p < 0,05 foram
considerados significativos. Resultados: Neste
estudo foram avaliados 140 funcionários usuários
de luvas, com média de idadeerro padrão da
média (e.p.m.) de 38,80,7 anos, e 120
funcionários do grupo controle, com média de
idadee.p.m. de 38,40,9 anos. Neste estudo
foram relatados sintomas de alergia ao látex em
80 (57%) dos usuários de luvas. Nos
questionários analisados foram verificadas
diferenças estatísticas entre usuários de luvas e
grupo controle para os seguintes sintomas:
dermatite de contato n=80 (57%) (p < 0,01); rash
cutâneo nas mãos n=67 (52%), (p < 0,01, OR =
10,0, LC 95%: 4,8 - 20,9); asma ou rinite alérgica
n=61 (43%), (p < 0,01, OR = 3,4, LC 95%:1,9 6,1); sintomas ao encher balão de ar n = 61
(43%), (p < 0,01, OR = 8,5, LC 95%: 4,1 - 17,6);
sintomas respiratórios relacionados ao pó das
140
Resumos
luvas n=49 (35%), (p < 0,01, OR = 10,2, LC
95%: 4,1 - 24,9); alergia a alimentos n=35 (25%),
(p < 0,01, OR = 6,3, 95% CL: 2,5 - 15,7); alergia
às frutas n=32 (23%), (p < 0,01, OR = 11,5, LC
95%: 3,4 - 38,8) e história de múltiplos
procedimentos cirúrgicos n=32 (23%), (p < 0,05,
OR = 2,9, LC 95%: 1,4 - 6,1). Em relação a
outros sintomas foram observadas freqüências
menores que 20% tais como: sintomas após o uso
de preservativos, sintomas após procedimentos
médicos e anafilaxia durante procedimento
cirúrgico (p < 0,05). Os funcionários do grupo
usuários de luvas relataram um ou mais sintomas
destes descritos acima. Embora a questão
referente
à
anafilaxia
durante
algum
procedimento cirúrgico tenha demonstrado baixa
freqüência (9%), em relação aos demais sintomas
analisados foi obtido um fator de risco (OR) de
12,2, LC 95%: 1,6 - 94,6. As diferenças
estatísticas entre os grupo de estudo não foram
observadas em relação aos sintomas: urticária e
sintomas após o uso de utensílios de borracha (p
> 0,05). A partir da análise estatística de
regressão logística, foi estabelecida uma
associação significativa entre o risco de sintomas
de alergia ao látex, incluindo o teste cutâneo
positivo ao látex e mais de quatro respostas
positivas relatadas na entrevista, para os
funcionários usuários de luvas (OR = 6,8, LC
95%: 0,7 – 60,3). O teste cutâneo com resultado
positivo foi observado em 6 (4%) usuários de
luvas. Os sintomas de dermatite de contato e rash
cutâneo nas mãos foram relatados em 100% dos
usuários de luvas com teste cutâneo positivo. As
dosagens de IgE total em funcionários usuários
de luvas com teste cutâneo positivo (n = 6) foram
de 33,4  14,8 UI/mL, e para o grupo controle (n
= 120) 47,6  3,2 UI/mL. Para o parâmetro IgE
total não foi observada diferença estatística
significativa entre os grupos de estudo (p > 0,05).
As dosagens sorológicas para IgE específica
foram negativas (< 0,35 kUA/L) em todos os
funcionários usuários de luvas com teste cutâneo
positivo.
Em
relação
aos
parâmetros
hematológicos (hemograma) também não
houveram diferenças estatísticas significativas
entre os grupos analisados (p > 0,05). Conclusão:
A identificação de profissionais sensíveis ao látex
é essencial para que sejam estabelecidas ações
profiláticas, bem como tratamento apropriado.
O cuidado humanístico a idosos fragilizados e
seus familiares cuidadores em uma Unidade
de Saúde
Stefanes, C.; Toledo, G. B.; Nora, P. T.;
Alvarez, A. M
O presente estudo trata-se do registro da prática
assistencial implementada na Unida Local de
Saúde (ULS) da Trindade, no período de 31 de
março a 06 de junho de 2005, como trabalho de
conclusão da disciplina de Enfermagem
Assistencial Aplicada da VIII Unidade curricular
do curso de Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Esse estudo consistiu na implementação da
assistência de enfermagem ao idoso fragilizado e
seu familiar cuidador no cenário comunitário de
saúde. Como metodologia norteadora utilizou-se
a Teoria Humanística de Paterson Zderad, a qual
considera o encontro, o relacionar-se, o diálogo
vivido e a presença efetiva do enfermeiro como
elementos terapêuticos de uma enfermagem
existencial. As atividades desenvolvidas foram de
caráter assistencial-educativas visando o bem
estar e o estar melhor dos clientes envolvidos no
processo de cuidado. Tais atividades foram
realizadas tanto no serviço primário como em
domicilio e vieram ao encontro das disposições
legais previstas nas Políticas Publicas de
Assistência ao Idoso. Fez parte desse estudo o
desenvolvimento e implementação de passos
metodológicos que contribuíram para a
organização da assistência gerontológica na
unidade local, como a consulta de Enfermagem; a
visita domiciliária e a implementação de um
grupo de ajuda mutua de familiares cuidadores de
idosos fragilizados. Ainda emergiram outras
ações políticas e administrativas de Enfermagem
que permearam a prática e enriqueceram essa
vivência. Conclui-se que se estabeleceu uma
relação empática e um vinculo entre o ser idoso,
ser familiar cuidador e o ser enfermeiro,
possibilitando um cuidado humanizado e um
olhar gerontológico aos usuários idosos da
Unidade Local de Saúde. Assim como, foi
possível também participar de um trabalho
interdisciplinar com toda a equipe da Unidade.
Por fim, esse trabalho permitiu a integração do
enfoque humanístico aos conhecimentos já
adquiridos durante a graduação contribuindo
desta maneira para formação no sentido de uma
sensibilização para um cuidado efetivamente
integral e comprometido com a saúde de todos os
seres humanos.
141
Resumos
Humanizando o cuidado de enfermagem ao
paciente submetido a cirurgia bariátrica
fundamentado em Paterson&Zderad
Garcia, F. L.; Biesdorf, G.; Evaristo, S. M.;
Scheidt, T. R.; Maia, A. R. C.
Este estudo relata a prática assistencial que busca
desenvolver um cuidar humanizado ao ser
humano submetido à Cirurgia de Gastroplastia.
Foi fundamentada na Teoria Humanística de
Paterson & Zderad, que busca no encontro, no
diálogo autêntico, na presença e no conhecimento
científico e sensível/intuitivo, ajudar o paciente
cirúrgico a experienciar/vivenciar o período
perioperatório através do cuidado de enfermagem
na busca do estar melhor. A obesidade é uma
doença universal que vem adquirindo proporções
epidêmicas, sendo um dos principais problemas
de saúde pública da sociedade moderna.
Atualmente a possibilidade de realizar um
tratamento cirúrgico com o desenvolvimento de
técnicas cada vez mais aperfeiçoadas e seguras,
busca-se uma solução e uma nova esperança para
indivíduos obesos. Novas tecnologias cirúrgicas
exigem que os profissionais de enfermagem
busquem conhecimento sobre este tema e
construam uma prática de cuidar científica e
humanizada. Os resultados desse estudo nos
mostram que o apoio da enfermagem é
fundamental para a segurança do paciente
cirúrgico, durante o processo de internação e na
sua recuperação.
O cotidiano da unidade de internação
neonatal, um espaço para viver: interagindo
com a família e a equipe de enfermagem no
cuidado ao recém-nascido hospitalizado
Reple, F. de A.; Turazzi, J.. Ventura, L;
Souza, A. I. J. de; Nitschke, R. G.
Este trabalho trata do relato de prática
assistencial desenvolvida durante o estágio
curricular obrigatório da disciplina final do Curso
de Graduação em Enfermagem da Universidade
Federal de Santa Catarina-Brasil que teve como
objetivo principal desenvolver um cuidado que
fortaleça a integração entre Família e Equipe de
Enfermagem no cotidiano do cuidado ao recémnascido em Unidade de Internação Neonatal e foi
realizado em um hospital do Sul do Brasil no
período de março a junho de 2005, teve como
população alvo RNs, seus pais e funcionários da
equipe de enfermagem da unidade. Para abordar
este tema, realizamos uma revisão de literatura
acerca das temáticas que envolvem a assistência
ao RN e família em unidade de neonatologia e
escolhemos como referencial teórico a Teoria do
Interacionismo Simbólico para embasar nossas
ações durante a prática. O Interacionismo aborda,
dentre
outros aspectos, o significado que as coisas têm
para cada pessoa a partir das experiências
vivenciadas por elas mesmas ou por outras em
seu cotidiano. A estratégia metodológica adotada
para o desenvolvimento do processo de cuidar
junto ao RN e família; integrar a realização de
micro oficinas para conhecer o cotidiano da
família e da equipe de enfermagem; a criação e
aplicação de um instrumento para identificar as
expectativas dos familiares e da equipe sobre o
cuidado desenvolvido por ambos com o RN, da
identificação acerca dos símbolos e significados
dos familiares sobre a unidade neonatal entre
outros. A prática desenvolvida evidenciou a
importância da equipe de enfermagem no
fortalecimento de uma interação saudável entre a
família e o RN, bem como reforçou a importância
desta entre os vários atores que transitam pelo
espaço da neonatologia. Foi possível perceber
que os familiares acompanhantes trazem consigo
símbolos nem sempre positivos sobre a unidade
de internação neonatológica. Contudo, estes
experienciam a capacidade dos familiares
acompanhantes em ressiginificá-los a partir do
mergulho no ambiente da unidade de internação e
pelo acolhimento dos membros da equipe de
enfermagem. Constatou-se que a equipe de
enfermagem, participante deste trabalho carrega
consigo a essência do cuidado humanizado,
embora ainda existam alguns conflitos
relacionados aos diferentes símbolos e
significados trazidos pelos diversos personagens
que interagem neste ambiente. Entretanto, a
equipe demonstra estar preparada para
estabelecer interações saudáveis e positivas
diminuindo s áreas conflituosas que possam
existir. Ressaltamos que a Teoria do
Interacionismo Simbólico contribuiu para a
identificação das interações, papéis, símbolos e
significados presentes no cotidiano da internação
em UIN, possibilitando o fortalecimento de
interações saudáveis no cotidiano hospitalar.
142
Resumos
Enfermagem na atividade física e no esporte:
ampliando um novo espaço de trabalho da
Enfermagem
Silva, G. K; Ramos, S. L; Erdmann, A. L.
Este trabalho trata de uma proposta de prática
assistencial de enfermagem voltada a pessoas que
praticam atividades físicas e esportes.
Entendendo que onde existe ser humano, existe a
possibilidade da assistência de enfermagem,
centrada na teoria das Necessidades Humanas
Básicas de Wanda de Aguiar Horta, temos como
maior intuito através deste trabalho, propor e
implementar uma nova possibilidade de área de
atuação para a Enfermagem: a enfermagem na
atividade física e no esporte. Desenvolvemos
nossa prática assistencial em dois campos de
estágio distintos: o Núcleo de Cardiologia e
Medicina do Exercício da UDESC, onde pessoas
portadoras de doenças crônicas como hipertensão
e diabetes, praticam atividades físicas assistidas
por diversos profissionais da saúde, com o
objetivo de tratar suas patologias; e o Centro
Desportivo e Cultural Arágua, uma espécie de
ONG que tem como principal público alvo,
surfistas profissionais e amadores, e qualquer
outro membro da sociedade, que se interesse de
alguma forma ou pratique esportes radicais,
principalmente, o surf. No transcorrer das
atividades desenvolvidas tivemos a oportunidade
de vivenciar o cuidado ao público alvo, guiando
toda nossa assistência nas Necessidades Humanas
Básicas dos Indivíduos, e confirmamos a real
viabilidade da assistência de enfermagem voltada
a esses grupos de pessoas. Isso permite
considerar que a prática de enfermagem pode ter
como centro de atenção não só a reabilitação da
doença, mas a prevenção de lesão e promoção de
saúde. Portanto, há um vasto campo de atuação e
capacitação dos profissionais de enfermagem na
área da atividade física e no esporte.
O cuidado transdimensional através do Reiki e
dos Florais de Bach, numa unidade básica de
saúde
Santos, A. C. dos; Martini, J. G.
Este trabalho trata de um relato de experiência
desenvolvido numa unidade básica de saúde, em
Tubarão – SC, Brasil, no período de 05 de
setembro a 01 de novembro de 2005. Teve como
objetivo desenvolver o cuidado em Enfermagem
às pessoas usuárias da unidade, fundamentado na
Teoria do Cuidado Transdimensional de Silva
(1997). Para implementação da prática adotou-se
como metodologia a realização de consultas de
enfermagem com a aplicação de Reiki e
indicação de Florais de Bach, utilizando o
Processo de Enfermagem como possibilidade de
acompanhamento da evolução terapêutica. A
realização de uma dinâmica de sensibilização
acerca do Reiki com os colaboradores do serviço,
bem como, conhecer as demais atividades que
envolvem as práticas naturais na instituição
também
fizeram
parte
das
atividades
desenvolvidas. A maioria das pessoas procuraram
a consulta em conseqüência de problemas
emocionais, apresentando a ansiedade e a
depressão como queixas mais freqüentes. Das
pessoas que utilizaram os florais, todas
demonstraram surpresa com a rápida percepção
de suas potencialidades, transformando as
atitudes negativas em positivas, estimulando
assim o próprio potencial de auto-cura e a
liberação do sistema físico que ele proporciona.
Quanto às reações observadas com o reiki, os
resultados
terapêuticos
foram
mais
diversificados, com respostas imediatas e
intensas. O floral mais indicado foi o Rock Water
(para auto-cobrança e perfeccionismo), o que se
justifica pelos altos números de pessoas ansiosas
e estressadas em decorrência das exigências
profissionais e sociais existentes no mundo de
hoje. Nos depoimentos as pessoas referiram
mudanças significativas em suas atitudes e estilo
de vida. Os resultados desta experiência apontam
para a possibilidade de alcançarmos um cuidado
voltado para as práticas naturais, juntamente com
a visão holística preconizada pela filosofia do
PSF nos espaços públicos de saúde.
A Enfermagem Humanística no cuidado
perioperatório à criança e seu familiar.
Maceno, P. R.; Reis, S. da S.; Maia, A. R. C.;
Eckert, E. R.
Este trabalho é o relato do desenvolvimento da
prática assistencial, visando atender as
necessidades
da
disciplina
Enfermagem
Assistencial Aplicada da VIII Unidade Curricular
do Curso de Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina. Nosso
objetivo foi desenvolver uma assistência
humanizada de Enfermagem durante os períodos
pré, trans e pós-operatório, às crianças
submetidas a cirurgias ambulatoriais no Hospital
Infantil Joana de Gusmão, baseando-se na Teoria
de Josephene E. Paterson e Loretta J. Zderad. A
população de estudo foram crianças de um a dez
143
Resumos
anos submetidas à cirurgia ambulatorial ,
especificamente Herniorrafia. A metodologia
assistencial utilizada foi a realização de consultas
de enfermagem nas visitas domiciliares pré e pósoperatórias, acompanhamento à criança/família
na chegada ao hospital, no trans-operatório, no
pós-operatório imediato e mediato, bem como, o
acompanhamento da criança na consulta pósoperatória. Desta forma percebemos que as
visitas domiciliares pré-operatórias tiveram como
resultado um trans-operatório menos estressante,
pois à criança sentia-se confiante com a nossa
presença no Centro Cirúrgico, facilitando o
processo anestésico. Além disso, após as
informações sobre o processo cirúrgico,
fornecidos à criança/família houve uma melhor
compreensão
facilitando
a
segurança,
tranqüilidade e auxiliando na recuperação
cirúrgica. Concluímos que o cuidado de crianças
em situações perioperatórias com a filosofia do
cuidado humanizado assegura uma assistência de
qualidade e restabelecimento mais rápido.
Tornando o cuidador, a criança e sua família mais
sensíveis e possibilitando o enfermeiro/cuidador
ser
reconhecido
por
sua
humanidade/sensibilidade e competência técnico
cientifica como um profissional do cuidado.
Educação permanente em saúde para
trabalhadores da atenção básica: uma
proposta à luz da Pedagogia Problematizadora
de Paulo Freire
Martins, F.; Ferreira, F. R.; Freire, L. G.;
Lino, M. M; Backes, V. M. S.
Trata-se de um relato de experiência vivenciada
na Unidade Local de Saúde da Fazenda do Rio
Tavares,
localizada
no
município
de
Florianópolis, realizada no período de 31 de
agosto a 05 de novembro de 2005. As atividades
foram direcionadas para a vertente da Educação
Permanente junto aos trabalhadores da saúde,
com o intuito de analisar os problemas
relacionados ao cotidiano, de acordo com as
necessidades levantadas por eles próprios.
Acredita-se ser de vital importância a atuação
junto a estes profissionais para sentirem-se
motivados e instigados para que aconteçam
melhorias no atendimento prestado e com isto a
qualidade dos serviços tenda a superar-se a cada
dia, transmitindo segurança à população. Foram
utilizadas dinâmicas lúdicas no envolvimento dos
participantes por meio de três oficinas embasadas
na Pedagogia Problematizadora de Paulo Freire,
bem como no Método do Arco de Charles
Maguerez. O resultado demonstra um novo olhar
por parte dos envolvidos, despertado por
reflexões e discussões decorridas durante as
atividades desempenhadas e reveladas nos
depoimentos dos profissionais. Concomitante a
essa atividade desenvolveu-se uma prática
educativa e assistencial às gestantes por
intermédio de consultas de enfermagem, grupos
terapêuticos, sala de espera e de um evento
intitulado “Sábado da Gestante”. A prática
desenvolvida permitiu que trabalhadores e
gestantes pudessem dialogar e refletir,
promovendo trocas de conhecimento e buscando
possíveis soluções às dificuldades de seu
cotidiano.
Pessoas com doença de Parkinson e seus
cuidadores-familiares: a busca por uma nova
perspectiva vivencial
Göller, D. da P.; Batista, E. de A.; Ghiorzi, A.
da; Meirelles, B. H. S.
Desenvolvemos o trabalho aqui apresentado
durante a oitava fase curricular do curso de
Graduação em Enfermagem da Universidade
Federal de Santa Catarina. Tivemos como
objetivo principal prestar cuidado de enfermagem
integral domiciliar às pessoas com DP que se
ausentaram do Grupo de Ajuda Mutua da
Associação Parkinson de Santa Catarina
(APASC), bem como ao seu cuidador-familiar,
no intuito de fortalecer e/ou restabelecer o seu
processo relacional, tendo como guia básico a
teoria prescritiva de Ernestine Wiedenbach e o
Interacionismo Simbólico e, como estratégia
operacional, o movimento. As visitas domiciliares
foram realizadas no período de 26 de setembro a
03 de novembro do ano de 2005. Para o trabalho
contamos com a participação de três famílias
residentes em três bairros da cidade de
Florianópolis Pantanal, Estreito e Centro. Para
cada família foram realizadas sete visitas, nas
quais eram direcionadas especialmente às pessoas
com Doença de Parkinson (DP). Em geral, os
cuidados tiveram como objetivo recuperar a autoestima elevada e a alegria interna de cada um,
fortalecendo suas potencialidades e seus aspectos
saudáveis, para que sozinhos pudessem superar
as limitações encontradas, recuperarem sua
autonomia e independência relativa. Durante as
VD s utilizamos também nossa intuição e a
percepção como instrumentos importantes de
diagnóstico, sempre confirmando com as pessoas
cuidadas as nossas inferências, na intenção de
suprir as reais necessidades destas pessoas. Por
144
Resumos
fim, constatamos a importância que há em
realizar o cuidado domiciliar de acordo com o
cotidiano real de cada um deles, centrado na
saúde, o que os permitiu construir, desconstruir e
reconstruir as concepções que possuíam sobre si
mesmos, sobre o momento vivido: o da doença,
sobre o outro e, sobretudo, sobre a parte saudável
em si. Reconstruímos com eles uma concepção
de cuidador em saúde que extrapola as ordens, a
polícia e o controle exacerbado do que fazem, do
que podem e do que deveriam fazer. Razão e
emoção, inteligências emocional, cognitiva e
espiritual complementaram-se sincronicamente,
permitindo um processo relacional verdadeiro,
sólido,
real.
145
Normas de Publicação
NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA CIÊNCIAS DA SAÚDE
1. Serão aceitos, no máximo 2 (dois)
artigos
originais por autor que,
destinados exclusivamente à Revista
Ciências da Saúde, serão submetidos à
avaliação e aprovação de uma
Consultoria Científica e Comissão
Editorial.
2. A Comissão Editorial assegura o
anonimato do(s) autor(es) no processo
de avaliação pela Consultoria Científica.
3. Um dos autores, pelo menos, deverá ser
assinante(s) da Revista Ciências da
Saúde.
Anexar
comprovante
de
assinatura.
4. Trabalhos apresentados em eventos
(congressos, simpósios, seminários...)
serão aceitos desde que não tenham sido
publicados integralmente em anais e
autorizados, por escrito, pela entidade
organizadora do evento, quando as
normas do mesmo assim o exigirem.
5. Excepcionalmente,
serão
aceitos
trabalhos já publicados em periódicos
estrangeiros, desde que autorizados pela
Comissão Editorial do periódico onde o
artigo
tenha
sido
originalmente
publicado.
6. A Consultoria Científica se reserva o
direito
de
sugerir
eventuais
modificações de estrutura ou conteúdo
do trabalho, que serão acordadas com os
autores. Não serão admitidos acréscimos
ou alterações após o envio para
composição editorial.
7. As opiniões emitidas nos trabalhos, bem
como a exatidão, adequação e
procedência das citações bibliográficas,
são de exclusiva responsabilidade dos
autores.
8. A revista classificará os textos
encaminhados de acordo com as
seguintes seções:
8.1
EDITORIAL
–
matéria
de
responsabilidade da Comissão Editorial da
Revista.
8.2
ARTIGOS
ORIGINAIS:
a)
PESQUISA – constará de relatos de
investigações científicas concluídas. b)
REVISÃO – abrangerá revisões de literatura
sobre temas específicos. c) RELATO DE
EXPERIÊNCIA/CASOS CLÍNICO –
incluirá descrições de atividades acadêmicas
assistenciais e de extensão. d) REFLEXÃO
– apresentará materiais de caráter opinativo
e/ou análise de questões que possam
contribuir para o aprofundamento de temas
relacionados à área a que se destina a revista.
8.3 OUTRAS SEÇÕES: a) ENTREVISTA
– espaço destinado a entrevistas de
autoridades / especialistas / pesquisadores. b)
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE
CURSO
/
DISSERTAÇÕES
DE
MESTRADO
E
TESES
DE
DOUTORADO
–
RESUMOS
E
ABSTRACT c) PÁGINA DO LEITOR.
9. NORMAS DE APRESENTAÇÃO DE
TRABALHOS
9.1 – FORMATO – O trabalho deverá ser
encaminhado em 02 (duas) vias. Na
digitação deverá ser utilizado espaço 1,5;
com margem esquerda 3 cm; margem direita
(superior e inferior) 2 cm; letra Times New
Roman, tamanho 12, observando a ortografia
oficial, editor Word For Windows. O título
deverá ser em caixa alta, negrito, espaço 1,5
simples e justificado. Os autores deverão
estar abaixo do título do artigo, em negrito,
espaço simples e em caixa baixa. O texto
deverá conter seus respectivos títulos, de
acordo com as características do trabalho
(ex. Artigo de pesquisa: Introdução,
Métodos, Resultados e Discussão, etc.),
formatados em caixa baixa, negrito. É
obrigatório o envio de disquete ou CD-ROM
na primeira etapa do trabalho.
9.2 – PADRÃO DE APRESENTAÇÃO –
a) ARTIGOS ORIGINAIS – redigidos de
acordo com as normas da Revista do CCS
devendo conter no máximo 15 laudas de
texto para artigos originais e 25 para revisões
e observar o que segue:  Título do artigo em
português (caixa alta) e inglês (caixa baixa) e
146
entre colchetes. Nome(s) completo(s) do(s)
autor(es). Em nota de roda pé a(s)
credencial(is) e local de atividade do(s)
autor(es) (espaço 1,5 cm), email para
correspondência.  Resumo indicativo em
português, de acordo com as normas da
Revista do CCS, com até 100 palavras, em
espaço 1,5.  Palavras-chave - palavras ou
expressões que identifiquem o artigo. Para
determinação das palavras-chave consultar
a lista de “Descritores em Ciências da Saúde
– DECS-LILACS”, elaborada pela BIREME
e/ou “Medical Subject Heading –
Comprehensive Medline”. Texto – incluindo
ilustrações (quadros, fotos, modelos, mapas,
desenhos, gravuras, esquemas, gráficos e
tabelas), com seus respectivos títulos e fontes
(quando houver). Exceto gráficos e tabelas,
todas as ilustrações deverão ser designadas
como figuras. As despesas com os fotolitos
de figuras somente coloridas serão de
responsabilidade dos autores  Abstract –
tradução do resumo em inglês, em espaço 1,5
cm.  Keywords – tradução das palavraschave para o inglês.
As referências (Normas de Vancouver) no
texto
deverão
ser
numeradas
consecutivamente de forma crescente e na
ordem que aparecem no texto pela primeira
vez, identificando assim os autores
SOMENTE
POR
NÚMEROS.
A
numeração, no texto, portanto deve ser em
ORDEM
CRESCENTE
e
SOBRESCRITO. NÃO LISTAR OS
NOMES DOS AUTORES NO TEXTO.
No setor de referências: (Normas de
Vancouver)
A
listagem
de
referências deverá seguir a mesma ORDEM
NUMÉRICACRESCENTE do texto. NÃO
COLOCAR OS AUTORES EM ORDEM
ALFABÉTICA.
 EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS
A) Artigos de revistas
1. Artigo padrão de revista:
Listar os primeiros seis autores seguido por
et al.
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart
transplantation is associated with an
increased risk for pancreatobiliary disease.
Ann Intern Med 1996;124:980-3.
Mais do que seis autores:
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer
E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood-leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year
follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12.
2. Organização como autor:
The Cardiac Society of Australia and New
Zealand. Clinical exercise stress testing.
Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996;164:282-4.
3. Sem menção de autor:
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr
Med J 1994;84:15.
4. Volume com suplemento:
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of
nickel carcinogenicity and occupational lung
cancer. Environ Health Perspect 1994;102
Suppl 1:275-82.
5. Número com suplemento:
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ.
Women's psychological reactions to breast
cancer. Semin Oncol 1996;23(1 Suppl 2):8997.
6. Volume com parte:
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma
and urine sialic acid in non-insulin
dependent diabetes mellitus. Ann Clin
Biochem 1995;32(Pt 3):303-6.
7. Número com parte:
Poole GH, Mills SM. One hundred
consecutive cases of flap lacerations of the
leg in ageing patients. N Z Med J
1994;107(986 Pt 1):377-8.
8. Número sem menção de volume:
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.
Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid
arthritis. Clin Orthop 1995;(320):110-4.
9. Sem menção de número nem de
volume:
147
Browell DA, Lennard TW. Immunologic
status of the cancer patient and the effects of
blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33.
10. Paginação em numeração romana:
Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in
clinical
oncology
and
hematology.
Introduction. Hematol Oncol Clin North Am
1995 Apr;9(2):xi-xii.
11. Indicação do tipo de artigo, se
necessário:
Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in
Parkinson's
disease
[carta].
Lancet
1996;347:1337. Clement J, De Bock R.
Hematological complications of hantavirus
nephropathy (HVN) [resumo]. Kidney Int
1992;42:1285.
12. Artigo contendo retratação:
Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,
Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect
associated with epilepsy in EL mice
[retractação de Garey CE, Schwarzman AL,
Rise ML, Seyfried TN. In: Nat Genet
1994;6:426-31]. Nat Genet 1995;11:104.
13. Artigo retratado:
Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious
IRBP gene expression during mouse
development
[retractado
em
Invest
Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3127]. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1994;35:1083-8.
14. Artigo com erratum publicado:
Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in
symptomatic patients following inguinal
hernia repair [erratum publicado encontra-se
em West J Med 1995;162:278]. West J Med
1995;162:28-31.
B- Livros e outras monografias
1. Autor(es) individual:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and
leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany
(NY): Delmar Publishers; 1996.
2. Editor(es), compilador, como autor:
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental
health care for elderly people. New York:
Churchill Livingstone; 1996.
3. Organização como autor e editor:
Institute of Medicine (US). Looking at the
future
of
the
Medicaid
program.
Washington: The Institute; 1992.
4. Capítulo de um livro:
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis,
and management. 2nd ed. New York: Raven
Press; 1995. p. 465-78.
5. Livro de atos de conferência, congresso,
encontro:
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent
advances in clinical neurophysiology.
Proceedings of the 10th International
Congress
of
EMG
and
Clinical
Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,
Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
6. Comunicação em conferência:
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in
medical informatics. In: Lun KC, Degoulet
P, Piemme TE, Rienhoff O, editors.
MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World
Congress on Medical Informatics; 1992 Sep
6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:
North-Holland; 1992. p. 1561-5.
7. Relatório técnico ou científico:
Publicado pela entidade financiadora ou
patrocinadora: Smith P, Golladay K.
Payment for durable medical equipment
billed during skilled nursing facility stays.
Final report. Dallas (TX): Dept. of Health
and Human Services (US), Office of
Evaluation and Inspections; 1994 Oct.
Report
No.:
HHSIGOEI69200860.
Publicado pela entidade executora: Field
MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors.
Health services research: work force and
educational issues. Washington: National
Academy Press; 1995. Contract No.:
AHCPR282942008. Sponsored by the
Agency for Health Care Policy and
Research.
8. Dissertação:
Kaplan SJ. Post-hospital home health care:
the elderly's access and utilization
[dissertação]. St. Louis (MO): Washington
Univ.; 1995.
148
9. Patente:
Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors;
Novoste Corporation, assignee. Methods for
procedures related to the electrophysiology
of the heart. US patent 5,529,067. 1995 Jun
25.
C).Outras publicações
1. Artigo de jornal:
Lee G. Hospitalizations tied to ozone
pollution: study estimates 50,000 admissions
annually. The Washington Post 1996 Jun
21;Sect. A:3 (col. 5).
2. Material audiovisual:
HIV+/AIDS: the facts and the future
[cassette video]. St. Louis (MO): MosbyYear Book; 1995
3. Texto legal:
Legislação publicada Preventive Health
Amendments of 1993, Pub. L. No. 103-183,
107 Stat. 2226 (Dec. 14, 1993). Legislação
não
promulgada:
Medical
Records
Confidentiality Act of 1995, S. 1360, 104th
Cong., 1st Sess. (1995). Code of Federal
Regulations: Informed Consent, 42 C.F.R.
Sect. 441.257 (1995). Audição: Increased
Drug Abuse: the Impact on the Nation's
Emergency Rooms: Hearings Before the
Subcomm. on Human Resources and
Intergovernmental Relations of the House
Comm. on Government Operations, 103rd
Cong., 1st Sess. (May 26, 1993).
4. Mapa:
North Carolina. Tuberculosis rates per
100,000 population, 1990 [demographic
map]. Raleigh: North Carolina Dept. of
Environment, Health, and Natural Resources,
Div. of Epidemiology; 1991.
5. Livro da Bíblia:
The Holy Bible. King James version. Grand
Rapids (MI): Zondervan Publishing House;
1995. Ruth 3:1-18.
6. Dicionário e referências semelhantes:
Stedman's medical dictionary. 26th ed.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.
Apraxia; p. 119-20.
7. Texto clássico:
The Winter's Tale: act 5, scene 1, lines 13-16.
The complete works of William Shakespeare.
London: Rex; 1973.
B) Material não publicado
8. Aguardando publicação:
Leshner AI. Molecular mechanisms of
cocaine addiction. N Engl J Med. Em
publicação 1996. Material electrónico
C) Material eletrônico
9. Revista em formato eletrônico:
Morse SS. Factors in the emergence of
infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial
online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];
1(1):[24 ecrans]. Disponível em: URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
10. Monografia em formato eletrônico:
CDI, clinical dermatology illustrated
[monografia em CD-ROM]. Reeves JRT,
Maibach H. CMEA Multimedia Group,
producers. 2nd ed . Version 2.0. San Diego:
CMEA; 1995.
11. Ficheiro de computador:
Hemodynamics III: the ups and downs of
hemodynamics [programa de computador].
Version 2.2. Orlando (FL): Computerized
Educational Systems; 1993.
10.O(s) autores deverão encaminhar o artigo
para análise acompanhado de uma carta com
os seguintes dizeres:
(Cidade, data)
À Comissão Editorial
Revista de Ciências da Saúde
Os autores abaixo assinados transferem come
exclusividade, os direitos de publicação, na
Revista de Ciências da Saúde do artigo
intitulado: (escrever título do artigo) e
garantem que o artigo é inédito e não está
sendo avaliado ou foi publicado por outro
periódico.
(incluir nome completo de todos os autores,
endereço postal, telefone, email, fax, e
assinaturas respectivas.
149
150

Baixar este arquivo PDF - Revista Ciências da Saúde

Transcrição

Documentos relacionados

2º comunicado

bib processos de fabricação iii

Escopo CP 205-13

143 10 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. http://ciram.epagri.rct

guia de restaurantes

folhaextra16.04.13

DIR410123

os desafios da educação na sociedade aprendente challenges of

DISCIPLINA: Epidemiologia Clínica

Avaliação dos serviços de atenção à dependência de