Prevenção de Acidentes com Aeronaves Protótipos Brasileira

Prevenção de acidentes com aeronaves
protótipos brasileiras – a avaliação da
percepção dos riscos com uma abordagem da
teoria do paradigma psicométrico
Izaias dos Anjos Souza – Engº., M C
Doutorando em Ciências Aeroespaciais na Universidade da Força Aérea (UNIFA)
Moacyr Machado Cardoso Júnior – Engº., M C
Doutorando do Programa de Engenharia Mecânica-Aeronáutica no ITA
Carlos Moura Neto – Prof. Dr.
Prof. Dr. Departamento de Mecânica do ITA
Palavras Chave: Mapa Perceptual, Percepção do Risco, Protótipo, Segurança de Vôo.
BIOGRAFIA
Carlos Moura Neto Neto é Oficial da Reserva do Quadro
de Engenheiros Militares do Exército Brasileiro (AMAN –
1967). Possui os Cursos de Engenharia Metalúrgica (1974)
e de Mestrado em Engenharia Nuclear (1977), ambos pelo
Instituto Militar de Engenharia e Doutorado em Ciências
pelo ITA (1988). Professor da Divisão de Engenharia
Mecânica e do Programa de Engenharia Aeronáutica e
Mecânica do ITA. Professor Colaborador do Programa de
Pós-graduação da UNIFA (desde 1994). Desde 1978 exerce
funções no CTA, tendo colaborado no IAE e no IEAv.
ocorre nos programas similares no mundo aeronáutico, paira a
dúvida quanto à efetiva redução, para níveis aceitáveis, das
possibilidades de acidentes com os seus protótipos, o que
implicaria atrasos nos programas, além de perdas de preciosas
e especializadas vidas humanas. Mesmo com a adoção de
metodologias de prevenção, como a Reason e SHEL(L)
(OACI, 2009), recomendadas pela Organização da Aviação
Civil Internacional (OACI) aos países signatários, a própria
natureza dos processos de certificação de protótipos necessita
de novos aprimoramentos, em função dos significativos riscos
inerentes, como o emprego da recente teoria de Dekker (2006).
Este artigo pretende apresentar considerações sobre uma nova
abordagem das variáveis percepções dos riscos, de acordo com
os coincidentes fatores contribuintes registrados nas
investigações dos acidentes ocorridos com as aeronaves
protótipos brasileiras nas últimas cinco décadas. A pesquisa
confrontou esses fatores com as dimensões de percepções dos
riscos, baseadas nas formulações associadas às teorias do
paradigma psicométrico. A aplicação de questionários
fechados em grupos de especialistas envolvidos nesses
projetos, tanto no passado, quanto no presente, por intermédio
de ferramentas de visualização de dados, permitiu a obtenção
de um constructo da percepção dos riscos de cada grupo de
especialistas. Finaliza com a sugestão de importantes e
decisivas medidas de gerenciamento e comunicação do risco.
O intuito é aprimorar a prevenção e tornar evitáveis esses
indesejáveis acidentes. Os dados utilizados no presente artigo
estão atualizados até o dia 06 de maio de 2011.
RESUMO
INTRODUÇÃO
O Brasil ocupa excepcional posição de destaque entre os
países que apresentam uma atividade produtiva de meios
aeronáuticos, o que realça, com merecido êxito, esse
componente do seu poder aeroespacial. No contexto, a
EMBRAER, empresa-mestra brasileira do ramo
aeronáutico, foi contratada pela União para desenvolver e
fabricar dois protótipos de uma moderna aeronave
cargueira, de emprego militar – KC-X. Analisando o que
Por assumir sucessivos riscos, conhecidos ou não, nos
intempestivos eventos da procura do domínio do vôo, a
humanidade registrou incontáveis prejuízos, não só de valor
material como também de intangíveis e preciosas perdas de
vidas humanas.
Izaias dos Anjos Souza é militar da reserva do Comando
da Aeronáutica (COMAER). Possui especialização em
Metodologia do Ensino pela UFSCar. É engenheiro civil
pela Universidade de Pernambuco, Mestre em Ciências
Aeroespaciais pela Universidade da Força Aérea (UNIFA)
e atualmente aluno de Doutorado no Programa de Pósgraduação daquela Universidade, com pesquisas sobre
prevenção de acidentes aeronáuticos.
Moacyr Machado Cardoso Júnior é Engenheiro de
Segurança do Trabalho do Instituto Tecnológico de
Aeronáutica, com atuação na área de gerenciamento de
riscos tecnológicos. É mestre em Tecnologia Ambiental
pelo Instituto de Pesquisas Tecnológicas – IPT e atualmente
aluno de Doutorado do ITA, na área de percepção de riscos.
Nos registros mitológicos, o exemplo de Ícaro indica, de
maneira inequívoca, a necessidade de aprimorar a percepção
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dos riscos nas atividades pretendidas de vôo. Os alertas
colocados pelo seu pai, o habilidoso artesão Dédalo, eram
para que não voasse perto demais do Sol ou perto demais
do mar, no vôo de fuga da ilha de Creta. Utilizando asas
tecidas com penas e coladas com cera, recebeu as
necessárias informações de seu pai para os riscos da
empreitada, pois havia a possibilidade da cera ser derretida
devido ao calor. O não cumprimento das recomendações
paternas ocasionou a queda e morte prematura do vaidoso
filho naquela frustrada fuga.
Nas passagens bíblicas, em Gênesis, 8, 5-12, encontra-se
outro exemplo da percepção do risco, quando o prudente
Noé enviou primeiro o corvo e depois a pomba para
comprovação do nível das águas decorrentes do dilúvio.
Sua ação procurava mitigar o risco de um desembarque
desastroso.
O advento da Aviação ratificou, de maneira unívoca, o que
já era comprovado nesses exemplos históricos: o risco está
presente em toda atividade que envolve o ser humano. O
primeiro vôo de uma aeronave, como em todos os demais
vôos em si, traz, em especial, toda a expectativa de uma
novidade. Constitui-se, com isso, numa assunção de um
risco que por vezes resultam em eventos desastrosos.
Para prevenir os infortúnios dos acidentes aéreos, a
Organização da Aviação Civil Internacional (OACI)
(2009), recomendou recentemente aos países signatários a
utilização, entre tantos métodos de prevenção, dos modelos:
Reason e SHELL. Essas recomendações possibilitam uma
aplicação ordenada de ensinamentos, com crescente
aperfeiçoamento das exigentes regras de projeto, de
fabricação e de emprego pelos órgãos institucionais
responsáveis pela certificação da aeronave.
A escalada do número catastrófico de acidentes aéreos
sinaliza para necessidade inadiável de adoção, além dos
modelos recomendados, de novos métodos que possam
desvendar os meandros da variação da percepção do risco
na mente humana, como o de Dekker (2006) e do
mapeamento perceptual dos riscos.
Ao pesquisar os acidentes com aeronaves protótipos
brasileiras, deparou-se com a comunalidade dos fatores
causais dos mesmos. Os trabalhos consistiram em
confrontar esses fatores causais com as dimensões da
percepção de riscos, nas formulações associadas às teorias
do paradigma psicométrico. Para isso, aplicou-se um
questionário fechado a três grupos de especialistas
envolvidos em projetos aeronáuticos em diversas épocas, a
partir dos anos 60.
O processamento das respostas, com técnicas de
Escalonamento Multidimensional, resultou na principal
contribuição deste trabalho, sendo elaborados mapas
perceptuais de cada grupo. Os resultados singulares
incentivam inspirar futuras linhas de pesquisa que resultam,
por final, em preservação de preciosas vidas humanas.
Este artigo está estruturado em sete capítulos. O primeiro
constitui-se desta breve introdução. O segundo apresenta
uma conotação da realidade dos riscos inerentes ao
primeiro vôo do protótipo da aeronave. O terceiro trata do
levantamento dos acidentes com as aeronaves militares
protótipos brasileiras a partir da década de 60 e o desafio do
projeto da nova aeronave cargueira KC-X. O quarto discorre
sobre os métodos de prevenção indicados pela Organização da
Aviação Civil Internacional (OACI). O quinto esclarece a
percepção dos riscos nas atividades do ramo aeronáutico. O
sexto expõe moldagem da pesquisa, com a elaboração dos
questionários e a montagem dos grupos dos respondentes. O
último conclui com a interpretação dos resultados e as
sugestões de utilização dos métodos propostos.
A
REALIDADE
DOS
RISCOS
DOS
PRIMEIROS VÔOS DE UMA AERONAVE
No início da Aviação, são notórios os feitos do brasileiro
Santos-Dumont. Responsável pela adoção de excepcionais
cuidados, ele desenvolveu processos inéditos que permitiram o
ensaio de seus artefatos, com o intuito de reduzir os riscos e, na
medida do possível, as incertezas dos primeiros vôos. Antes
mesmo de realizar as festejadas conquistas de alçar os vôos,
com o 14 BIS, Santos-Dumont, com destacada percepção dos
riscos inerentes, pendurou-o no balão N.14, simulando a
movimentação prevista, para prévia verificação do
comportamento que poderia ocorrer nas próximas tentativas.
Era um dos méritos, entre tantos não tão divulgados do
metódico gênio brasileiro. Estabelecia, com essa atividade, um
plano de ensaios de seus artefatos. O procedimento tornou-se
daí em diante, por meio de sistemáticos aperfeiçoamentos, uma
imprescindível prática seguida pelos órgãos certificadores, no
campo aeronáutico, em todo o mundo.
Os aperfeiçoamentos nas práticas de ensaio dos artefatos de
vôo têm sido sistematicamente seguidos pelos fabricantes de
aeronaves e pelos órgãos institucionais responsáveis pela
certificação aeronáutica. Procura-se reduzir gradativamente a
influência das conseqüências do erro humano na inevitável
cadeia que contribui para o acontecimento de acidentes.
Nas últimas três décadas foram desenvolvidos, estudados e
empregados diversos métodos, de uma maneira mais
sistemática, na verificação dos paradigmas do erro humano, em
especial para a exclusiva aplicação no ramo aeronáutico, para
resultar na possibilidade de realização de vôos seguros.
A complexidade dessas verificações e as variáveis linhas de
teoria induziram uma necessidade de especialização dos
responsáveis pela execução de uma vasta gama de
procedimentos. Isso permite a averiguação preventiva do
comportamento de uma nova aeronave, antes de seu
lançamento para o primeiro vôo e também durante a seqüência
crítica dos vôos subseqüentes, incluídos no desenvolvimento e
na certificação da aeronave.
Segundo Douhet (1988, p. 93) o problema técnico-prático
enfrentado pela aviação é tornar o vôo mais seguro, mais
confiável, mais econômico e mais adaptável às necessidades
gerais da sociedade. Estudo e pesquisa são, portanto,
orientados essencialmente para aumentar a segurança de vôo.
A antecipação do conhecimento do comportamento da
aeronave, na fase de pré-produção, pode ser executada, nos
tempos atuais, pelos sofisticados sistemas de simulação virtual
do desempenho da aeronave a ser projetada. Tudo em
conjunção com os especializados ensaios em túneis de vento,
por intermédio de maquetes representativas, fator decisivo nos
projetos de aeronaves, pois simula previamente o
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comportamento em vôo, com o escoamento do ar em
modelos reduzidos das aeronaves.
Destaca-se a importância da detenção dessa tecnologia
estratégica por uma Nação, pois esse domínio é exclusivo
de poucos países industrializados. Com isso, conseguem
eliminar, sobremaneira, incontáveis projetos no papel,
garantindo economia de recursos materiais e de tempo, na
fase de desenvolvimento das aeronaves.
Nota-se, porém que toda essa sofisticação não elimina as
incertezas dos vôos iniciais das aeronaves protótipos. Esses
vôos obedecem a um rigoroso planejamento para o devido e
necessário programa de certificação, o que sinaliza a
garantia de sucesso de uma produção em série ou até
mesmo, nos casos extremos, uma descontinuação do
projeto.
O exaustivo projeto de uma aeronave, tanto militar como
civil, exige uma produção de um pequeno número de
aeronaves protótipos, as quais têm a finalidade de serem
submetidas ao programa regulamentar de certificação. A
perda de um protótipo tem um significativo valor nos
parâmetros de custo de desenvolvimento.
As aeronaves protótipos para emprego militar, e que foram
projetadas, desenvolvidas e fabricadas no Brasil, nos
últimos cinqüenta anos, seguindo a mesma tendência que
ocorre nos demais países, tiveram acidentes graves, com
perda total, de pelo menos um de seus protótipos. A
ocorrência torna-se muito mais grave quando ocasiona a
lamentável perda de preciosos profissionais incumbidos dos
ensaios em vôo.
OS ACIDENTES COM AS AERONAVES
PROTÓTIPOS BRASILEIRAS
Um levantamento dos acidentes com aeronaves militares
protótipos, produzidos por empresas brasileiras é
apresentado na Tabela 1, com indicação do número
aproximado de aeronaves fabricadas e o número de
protótipos para cada tipo. Essa tabela inclui o acidente com
a o protótipo italiano do AM-X, produzido pelo consórcio
binacional com a Itália.
Tabela 1 – Dados dos acidentes com protótipos.
Protótipo
Empresa
Número
Ano
Tipo
4
Total
Anvs.
200
T-23
Uirapuru
IPD 6504
AEROTEC
1968
Fatal
CTA
4
500
1969
T-27
EMBRAER
4
350
1981
AM-X
AL-X
AIRMACCHI
EMBRAER
3
2
92
99
1984
2000
Pouso
sem
trem
Perda
total
Fatal
Perda
total
Os acidentes ocorridos com os protótipos dessas aeronaves,
em função das prioridades e conjunturas, sofreram
processos de investigação, para que se levantassem as suas
causas. Essas investigações foram e continuam sendo
realizadas dentro dos preceitos estabelecidos nas normas
internacionais, seguidas pelas autoridades institucionais
responsáveis pelo procedimento de investigação e pela
difusão dos resultados.
Em análise mais detalhada dos relatórios disponíveis,
verificou-se que os fatores casuais para a ocorrência dos
mesmos apresentam certas semelhanças, não só em termos
operacionais, como também nos circunstanciais, diferenciando
apenas, em termos de prevenção, quanto ao pessoal envolvido,
à complexidade tecnológica dos sistemas e às datas.
Uma dos objetivos desta pesquisa é o aprofundamento da
verificação da comunalidade dos fatores causais, registrados
nos Relatórios Investigação de Acidentes Aeronáuticos
(RELIAA) disponíveis para consultas pelo SIPAER, em
especial dos acidentes com os protótipos do T-23 em 1968 e do
AT-29, em 2000.
T-23 Uirapuru – FAB 0942
A aeronave protótipo, fabricada pela empresa AEROTEC
(criada em 1968, antes da criação da EMBRAER), na
realização de um dos ensaios, no final da tarde do dia 1º de
novembro de 1968, acidentou-se em vôo programado para
avaliação do comportamento em parafuso. Houve perda de
controle desse protótipo e falecimento do piloto, por ter, após o
abandono da aeronave, colidido com a mesma, ainda no ar. O
enrosco do seu pára-quedas com a aeronave, levou-o a um
impacto fatal com o solo.
Essa aeronave estava sendo ensaiada para verificação do
comportamento de estabilização, quando em parafuso,
atendendo a um processo de certificação conduzido pelo então
Instituto de Pesquisas e Desenvolvimento (IPD), do então
CTA.
AT-29 (AL-X) - FAB 5700
A aeronave protótipo AL-X (Aeronave Leve de Ataque), de
projeto desenvolvido pela empresa EMBRAER, para atender a
um contrato com o Comando da Aeronáutica, sofreu um
acidente catastrófico, em 1º de agosto de 2000. No vôo de
ensaio com o protótipo instrumentado (existiam dois
protótipos), ao cumprir os procedimentos para verificação de
qualidade de vôo (QDV) em configurações armadas, o piloto
perdeu o controle da mesma, tendo se ejetado com sucesso
antes da colisão do protótipo com o solo. A aeronave sofreu
perda total, incorrendo na interrupção do programa, até que as
causas do acidentes fossem determinadas.
A análise dos fatores causais desses dois acidentes aponta uma
coincidência dos fatores contribuintes, de acordo com o
preconizado pelo Sistema de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), conforme a Tabela 2.
Tabela 2 – Fatores causais dos acidentes com protótipos.
T-23 Uirapuru
AT-29 (ALX)
Deficiente doutrina
Deficiente planejamento
Deficiente infra-estrutura
Briefing inadequado
Deficiente aplicação de Uso
inadequado
dos
normas
controles
Briefing inadequado
Deficiente julgamento
Deficiente
uso
dos Deficiente supervisão
dispositivos de prevenção
Deficiente conhecimento da Pouca
experiência
na
aeronave
aeronave
Perda do controle
Deficiência de projeto
O estudo dos motivos que ocasionam a repetição desses fatores
nos acidentes com as aeronaves torna-se imperativo para a
prevenção de acidentes similares futuros. A linha de pesquisa
sugerida envolve a análise da aplicação de métodos de
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prevenção estabelecidos pelas organizações responsáveis
pelos projetos e adoção de novas metodologias, como a
avaliação do grau de percepção de riscos.
Para tanto, pretende-se aprofundar nos estudos de como o
risco é percebido pelos principais agentes (especialistas)
responsáveis pelos procedimentos de aprovação e
certificação dos projetos de aeronaves. Uma das finalidades
desses procedimentos é a liberação da fabricação em série
das aeronaves, resultante de avaliação das observações e
registros em vôo do comportamento dos protótipos durante
a certificação.
Após uma seqüência de negociações, o Comando da
Aeronáutica, responsável pela elaboração de uma nova
especificação da aeronave cargueira, de acordo como as
necessidades operacionais da FAB, optou, em 2009, por
uma licitação com a condição de inexigibilidade. O objeto
desse contrato é o fornecimento pela EMBRAER de duas
aeronaves protótipos, com capacidade para transporte
militar e reabastecimento em vôo, com a nova denominação
estabelecida de KC-X.
O contrato prevê a prestação de serviços para o
gerenciamento da produção e montagem das aeronaves; a
entrega da documentação do projeto e dos relatórios de
desenvolvimento; a execução da certificação e emissão de
relatórios de vôos de teste e da avaliação operacional, além
de um pacote de dados do produto. O processo resultou em
um contrato no valor de R$ 3.028.104.951,07, assinado em
14 de junho de 2009 e publicado no Diário Oficial da União
n.º 236, em 10 de dezembro de 2009.
Esse contrato estabelece que a EMBRAER deva apresentar,
em um prazo de sete anos, os dois protótipos especificados.
Presume-se que o projeto, com toda a complexidade
inerente ao desenvolvimento de nova aeronave, deverá
prever barreiras que evitem o revés de um acidente
catastrófico, como os ocorridos anteriormente e analisados
nesta pesquisa.
OS
MODELOS
DE
INDICADOS PELA ICAO
PREVENÇÃO
Preocupada com o acentuado número de acidentes que vem
ocorrendo na aviação mundial, a OACI recomendou um
amplo programa aos países signatários, a partir de 2005.
Um dos principais motivos dessas recomendações recai
sobre o exemplo dos estudos de Campbell e Bagshaw
(2002). Esses pesquisadores constataram, a partir de 2000,
a razão anual de ocorrência de acidentes estaria entre 0,37 e
0,52 em cada milhão de decolagens, com aeronaves
comerciais a jato e turboélice. Como resultado do
significativo aumento do tráfego aéreo mundial (32% para
o período de 1980 a 1996), caso persistisse esse índice, ao
final dessa primeira década do novo século, ter-se-ia no
mundo um acidente de grande porte a cada semana.
No Safety Management Manual (SMM), a OACI
demonstra a evolução das concepções de segurança de vôo,
com o passar das décadas, conforme a Figura 1. Nela são
evidenciadas as mudanças de enquadramento das
atribuições
dos
fatores
técnicos,
humanos
e
organizacionais. É uma comprovação de que existe uma
evolução na maneira de interpretar a segurança de vôo, de
acordo com novas concepções sobre o assunto.
Figura 1 - Evolução da concepção de fatores contribuintes.
Fonte: SMM, Doc 9859, OACI.
O período limitado pelo final da Segunda Grande Guerra até o
início dos anos 70 foi caracterizado como “era técnica”, onde a
segurança de vôo era relacionada com os fatores técnicos. Era a
época em que a Aviação se transformou em uma indústria de
transporte de massa, sofrendo os reflexos da ocorrência de
lamentáveis acidentes, considerando o fato de que o suporte
tecnológico nas operações não estar adequadamente
desenvolvido, sendo as falhas técnicas predominantes nas
ocorrências investigadas.
O período da metade dos anos 70 até os meados da década de
90, com o advento dos grandes jatos, radares, automação do
vôo, aprimoramento dos meios de navegação e de
comunicações, tecnologias de infra-estrutura de apoio no solo e
suporte computacionais, foi denominado a “era humana”, onde
o destaque para os fatores humanos na ocorrência de acidentes
teve prevalência. Esse período foi considerado “era de ouro”
em função dos maciços investimentos para o fator humano,
como o Sistema de Gerenciamento de Cabine (CRM), no setor
aéreo. Ainda assim, o fator humano continuava a incidir sobre
os acidentes. Contudo, notou-se que o modelo de prevenção
nessa época continuava a concentrar apenas no indivíduo, sem
envolvimento do contexto operacional.
A época seguinte veio a modificar esse posicionamento,
colocando a segurança de vôo em um contexto organizacional.
Os acidentes passaram a ser investigados com a conotação de
influência de toda a estrutura organizacional envolvida com o
mesmo.
Para a execução das atividades de identificação das condições
inseguras que possam contribuir para a ocorrência dos
acidentes, o SMM sugeriu alguns métodos, desenvolvidos a
partir da década de 80, como o modelo Reason, baseado na
mudança do paradigma da falha humana para parcela de
atribuição para o organizacional; e o modelo SHEL(L),
baseado no condicionante da falha humana correlacionada
como o meio ambiente, a sofisticada tecnologia dos
equipamentos, a relação social humana nos estudos sobre a
falha humana; e também o modelo Regra 1:600, baseado na
teoria de Herbert William Heinrich, que correlaciona a
ocorrência de milhares de pequenos erros operacionais, antes
da ruptura da segurança, com o acidente.
O programa preconizado pela OACI, com aplicação do Safety
Managment System (SMS), teve a denominação no Brasil de
Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO).
Trata-se de guia para as autoridades aeronáuticas desenvolver,
implantar e aprimorar o novo sistema de gerenciamento de
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segurança pelos provedores de serviço. Nesse caso, as duas
autoridades aeronáuticas: ANAC e COMAER (CENIPA e
DECEA).
Modelo REASON
Os conceitos apresentados pelo modelo desenvolvido pelo
psicólogo britânico James T. Reason (2000) apresentam
uma ampla aplicação no emprego de máquinas inventadas
pelo homem e delinearam importantes considerações para a
seqüência dos erros humanos e sua aplicabilidade na
prevenção de acidentes aeronáuticos. (REASON, 2000).
Uma das principais premissas desse modelo é o que se
verifica na consideração de que acidentes devem ser
analisados com o ponto de vista organizacional em
contraposição ao que se enquadra como erro individual
(REASON, 1997). Esse modelo, de amplo emprego nos
sistemas de prevenção de acidentes aeronáuticos, estabelece
basicamente uma concepção simbólica de que as ações
preventivas de acidente obedecem a uma similaridade com
a transposição de feixes de raios de luz por placas
esburacadas (existem associações dessas placas com um
queijo suíço). Constata-se que só a conjunção de
alinhamento dos buracos permite que um feixe vença todos
os obstáculos e atinja o extremo oposto, ponto
caracterizado pelo indesejado acidente.
Estabelece, assim, que as partes não esburacadas são
barreiras ou salvaguardas, colocadas no projeto e que só
poderão ser transpostas com o acontecimento de falhas
humanas.
Uma das principais conotações do modelo REASON está
na consideração de que a ocorrência de um evento adverso
deve ser analisada não como base em quem cometeu a
falha, mas como e por que as barreiras (salvaguardas)
falharam (REASON, 1990).
Método SHEL(L)
Nesse método são considerados os procedimentos que
ampliam a confiabilidade humana, com aplicação de
metodologias de gerenciamento de riscos, indispensáveis
no preparo de cada etapa dos processos operacionais, de
desenvolvimento e produção de novas aeronaves.
O método parte do principio de que os locais de trabalho da
Aviação são muito complexos e influenciados por múltiplos
componentes, envolvidos em complexos relacionamentos.
Para o entendimento da relação do ser humano com a
multiplicidade de fatores, é necessária uma avaliação do
desempenho humano, no contexto operacional de interrelacionamento entre os demais componentes, recursos e
pessoas. A sigla SHEL(L) é derivada das letras iniciais de
seus quatro componentes, na língua inglesa. O modelo
considera a interação de vários elementos S (software), H
(hardware), E (environment - o meio ambiente), L
(liveware – as pessoas) e L (liveware - as outras pessoas).
Tabela 3 – Aspectos do modelo SHEL(L).
Software
Hardware
Environment
(S)
(H)
(E)
Liveware
(L)
Liveware
(L)
Procedimentos, apoio, treinamento.
Máquinas, aeronaves, equipamentos.
As circunstâncias operacionais onde
os demais componentes (L-H-S)
atuam.
O ser humano no seu ambientes de
trabalho.
O relacionamento do ser humano
com outras pessoas.
Esses dois modelos, preconizados pela OACI no SMM, não
têm sido suficientes para reduzir o número de acidentes na
Aviação, tanto no Brasil como também nos demais países. São
necessários novos estudos que permitam a aplicação de
métodos como o apresentado por Sidney Dekker.
O
DESAFIO
DA
APLICAÇÃO
PREMISSAS DA NOVA VISÃO
DAS
Uma das mais recentes teorias (difundida a partir de 2002) que
reforça sustentação teórica desse estudo, na análise dos
modelos adotados os acidentes dos protótipos, é a desenvolvida
pelo professor sueco Sidney Dekker, com a denominação de
Nova Visão, baseada na suscetibilidade dos sistemas
complexos perante os erros humanos. Ressalta aquele autor
que não basta apenas descobrir as causas dos acidentes, sendo
necessárias buscas mais aprofundadas de como o problema
aconteceu. (DEKKER, 2002).
Ao ser estabelecido por Dekker (2006, p. 15) que o erro
humano não seja a causa da falha, mas sim o seu efeito, essa
nova teoria indica, para os casos de prevenção de acidentes
com aeronaves protótipos, um amplo leque de surpreendentes
enquadramentos, permitindo diferentes versões com os quais se
pretende reavaliar cada resultado das investigações realizadas.
Para Dekker (2006, p. 15), o erro humano não deve ser a
conclusão de uma investigação, mas seu ponto de partida.
Dekker apresenta nos seus livros “Ten Questions about Human
Error: A new view of Human Factors and System Safety” e
“The field guide to understanding human error” o intrigante
desafio da comprovação de que o aumento da capacidade de
um projeto implica novas complexidades, atreladas a um
significativo aumento de possibilidade de novas falhas.
Essas idéias servem de base para a busca de novos resultados
das investigações realizadas, indicando também, uma
sinalização para que se aprofunde, ao analisar as falhas
humanas, na estrutura de organização, com realce para a
cultura e a política de prevenção da mesma, em confronto com
as simples averiguações das falhas e a colocação de mais
regras, recomendações e reprimendas (DEKKER, 2006).
À medida que novos estudos são apresentados, principalmente
sobre o comportamento humano, mediante as falhas que
surgem de sua atuação, são necessários novos procedimentos
de prevenção. A avaliação de sua aplicabilidade, pois os
projetos tendem a exigir uma atuação também mais complexa
de seus responsáveis. Como uma roda contínua, a ocorrência
de novos processos de certificação estará sujeita a toda a sorte
de novos incidentes e acidentes (recursividade).
As surpreendentes premissas da Nova Visão que mereceram
enquadramentos nos casos dos fatores contribuintes,
oficialmente indicados nos acidentes com os protótipos T-23
FAB 0942 e A-29 FAB 5700, foram:
 Explicar um erro pelo apontamento de outro, como
supervisão inadequada, deficiente gerenciamento,
deficiente percepção de situação, projeto inadequado,
complacência, inadequado gerenciamento de cabine
etc. não explica nada.
 O apontamento desses erros jamais poderá ser a
conclusão de uma investigação.
 Esse procedimento apenas julga pessoas ou sistemas
por não fazer o que o avaliador/investigador conclui
como o que devia ser feito.
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




O erro humano nunca é a raiz dos problemas de
segurança. É o efeito, sendo os sintomas dos
problemas mais profundos dentro dos sistemas.
O erro humano não é randômico. O erro humano é
sistematicamente ligado às características das
pessoas, das ferramentas, das tarefas executadas e
ao ambiente operacional.
Para se entender a falha humana, deve-se efetuar a
observação no contexto do ocorrido, nunca
baseado nas retrospectivas.
Teoricamente, estabelece-se que os sistemas sejam
seguros, sendo a falha humana a maior
porcentagem dos problemas ocorridos. A mudança
principal é aceitar que basicamente nenhum
sistema é seguro.
Novas tecnologias não removem os erros
humanos. Apenas mudam ou os protelam.
Os elementos levantados sugerem a viabilidade de uma
discussão sobre o emprego dos fundamentos desse novo
método para a importante missão de prevenção de
acidentes. Abre-se, por conseguinte, uma oportunidade de
planejar estudos, definir linhas de pesquisas, para difundir
novos conceitos, associando principalmente com as teorias
que norteiam a percepção dos riscos pelos seres humanos.
A PERCEPÇÃO DOS RISCOS NAS
ATIVIDADES DO RAMO AERONÁUTICO
Os seres humanos, segundo Wilde (2005), nunca podem
estar totalmente seguros sobre os resultados de suas
decisões. Portanto, todas as decisões são arriscadas. Com
essas considerações, pode-se inferir que as atividades
aeronáuticas, por serem envolvidas em constantes e
imprescindíveis decisões, convivem com os riscos, desde o
planejamento da missão até o desembarque final do vôo,
quando então se tem a garantia de ter realizado um vôo
seguro.
A prevenção de acidentes aeronáuticos envolve uma
incessante tentativa de analisar, avaliar e mitigar os riscos a
serem enfrentados no vôo. Essa autêntica prevenção é
reforçada no processo de certificação de uma nova
aeronave. Os órgãos oficiais certificadores têm a
incumbência de conduzir esses processos, com a pretensão
de diminuir a possibilidade dos riscos que a aeronave
poderá sofrer quando empregada regularmente.
risco, uma possível indicação de atitudes pró-ativas que
permitam o controle, o entendimento e o gerenciamento do
risco. Espera-se que venham contribuir para a aplicação de
medidas de gerenciamento na prevenção de acidentes similares
com as aeronaves que estão sendo projetadas e outras que
certamente estão por advir.
Assim, torna-se de fundamental importância o conhecimento
de como os especialistas que projetam, desenvolvem e fazem
voar as aeronaves, interpretam, avaliam e fazem as escolhas
para a convivência com os fatores de risco. Esse conhecimento
permite influenciar as pessoas a identificar e entender o risco
de acordo com as teorias que envolvem a percepção do mesmo,
principalmente nas atividades submetidas constantemente a
riscos.
Essas considerações são reforçadas pela afirmação de Scatolin
(2007), de que “a atividade de ensaio em vôo é tão arriscada
quanto necessária”, acrescentando que “a incerteza está
intimamente relacionada ao risco e em muitas teorias de
comportamento, a insegurança psicológica é considerada um
importante mediador das reações humanas em situações com
resultados desconhecidos.”
A palavra risco admite, segundo Slovic (2002), além das
considerações previstas nos dicionários, algumas conotações
especiais, na tentativa de dirimir os seus divergentes
significados que causam problemas na comunicação:
 Riscos como perigo: Atravessar aquela velha ponte
suspensa tem risco? Como devemos classificar os
riscos de uma atividade aérea?
 Riscos como probabilidade: Qual o risco de
contaminação do combustível aeronáutico, sem o uso
do filtro?
 Riscos como conseqüência: Qual o risco de deixar o
combustível acabar em vôo? (Resposta: parada dos
motores).
 Riscos como potencial de adversidade ou ameaça:
Quão grande é o risco de prosseguir em vôo, em
condições meteorológicas desfavoráveis?
No ramo aeronáutico, segundo o Safety Management Manual
(SMM), emitido pela OACI, os riscos podem e devem ser
minimizados a um nível “tão baixo como é razoavelmente
praticável”. O SMM adotou e utiliza esse anacrônico ALARP
(As Low As Reasonably Practicable), para necessidade de ser
reduzir o risco, nas atividades aéreas, até um nível que seja
razoavelmente praticável, conforme apresentado na Figura 2:
Com maior ênfase, infere-se que a atividade aérea de
ensaios de aeronaves protótipos, diferente dos vôos
operacionais, tanto para Aviação Civil, quanto para a
Aviação Militar, envolve com mais abrangência a assunção
de riscos. Por mais que se faça o planejamento preventivo
nos projetos e no desenvolvimento de aeronaves, não se
consegue escapar da ocorrência de inevitáveis acidentes
durante o decisivo e arriscado programa de ensaios.
Em função dos prejuízos de toda ordem técnica e material
decorrentes desses acidentes, pretende-se, nesta pesquisa,
avaliar a abrangência da percepção de risco dos principais
atores (especialistas) envolvidos com o projeto aeronáutico,
na operação da campanha de vôos dos protótipos, na
produção em série e até a entrada em operação da aeronave.
Busca-se, com isso, nos estudos associados aos
fundamentos que desvendam as nuanças da percepção do
Figura 2 – Tolerabilidade do risco.
Fonte: Adaptado do SMM - Módulo 5 ICAO.
A região dita como ALARP é a região de tolerância para o
risco. A avaliação dos riscos deve ser metódica, periódica e
freqüente, em função deles mudarem de patamar devido às
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 1013 de 1041 - - - - - - - - - -
influências de meios externos ou internos. Nem todos os
riscos podem ser eliminados, como nem todas as medidas
imagináveis de mitigação de riscos são economicamente
factíveis.
Conforme afirmado por Brun (1994 apud SJÖBERG et al,
2004), o risco parece significar coisas diferentes para
pessoas diferentes. Tanto é que o risco é algumas vezes
definido como controlabilidade insuficiente. As pessoas são
levadas a acreditar que elas estão mais sob o seu controle
do que realmente estão. Em geral, elas vêem o risco de
ganhar na loteria como maior se elas escolhem os próprios
números - isso é conhecido como “ilusão de controle”,
segundo Langer (1975 apud SJÖBERG et al, 2004, p.6). O
que leva ao enquadramento da aceitação do risco como um
otimismo realista.
A identificação individual ou coletiva do risco é
merecedora de intermináveis processos de avaliação. Faz-se
necessário o estabelecimento de procedimentos que
permitam estabelecer uma adequada medida para o risco.
No contexto SIPAER, é comum, entre outras tantas
maneiras, a apresentação dos riscos de acidentes pelo dado
estatístico de número de fatalidades por horas voadas, ou
por período de tempo, conforme o Gráfico 1.
Gráfico 1 - Panorama estatístico da Aviação Civil brasileira
para o período 2000 a 2009.
Fonte: CENIPA.
Destaca-se que o sistema, nesse exemplo, utiliza os dados
de números de falecidos por ano em função dos acidentes
para indicar uma avaliação do risco na Aviação Civil
brasileira. Isso vai ao encontro do estabelecimento de que a
percepção do risco seja uma consciência de que algo de
negativo, prejudicial à integridade física ou algo danoso
poderá acontecer, caso uma ação não seja tomada ou
evitada.
A percepção do risco passou a ser sistematicamente
estudada a partir dos anos 70, influenciada pela reação das
pessoas à implantação de novas e desafiadoras tecnologias,
como as das usinas nucleares. Conforme Arango (2008)
estabelece, a percepção do risco parece estar associada com
a interpretação de um conjunto de sinais que guardam
alguma relação com episódios passados negativos. Sböjerg,
Moen e Rundmo (2004) citam que a literatura define a
percepção de risco como uma avaliação indubitavelmente
subjetiva da probabilidade de ocorrência de um tipo de
acidente e de que forma as pessoas estão preocupadas com
suas conseqüências. Inúmeras pesquisas procuram decifrar
como pode a percepção do risco ser avaliada, considerando
que envolve a compreensão de cenários de relativa
complexidade da mente humana. Para tal, importante é
saber como as pessoas entendem, respondem ou atuam quanto
ao risco.
Sjöberg, Moen e Rundmo (2004) prosseguem afirmando que,
em função da inesperada oposição à tecnologia, poderiam ser
feitas comparações da abordagem da percepção dos riscos.
Esses autores procuravam exemplificar, com a análise dos
riscos de fumar, de dirigir um carro, de pilotar um avião, ou
usar o transporte público e outras tantas atividades,
comparando com os riscos de morar nas proximidades de uma
usina nuclear.
Coube a Starr (1969 apud SJÖBERG et al, 2004), numa
investigação mais criteriosa, estabelecer que a sociedade
tivesse a capacidade de aceitar riscos na medida em que eles
estivessem associados a benefícios e era o que ele chamou de
voluntariedade. A partir da classificação do risco “voluntário”
de Starr, inúmeras linhas de pesquisa procuraram estabelecer a
característica do controle do risco, levando ao resultado de que
os seres humanos toleram muito mais os riscos quando se
engajam em comportamento voluntário. Isso tem um forte
relacionamento com o sentimento de controlabilidade. Para as
pessoas, menor risco é percebido em situações que estão sob o
seu controle pessoal. Isso pode ser considerado válido para a
totalidade das ações humanas. O exemplo mais clássico é o da
direção de um automóvel ou o posicionamento na função de
passageiro de um meio de transporte.
Para o estabelecimento de dimensões, segundo Slovic (2002),
no sentido quantitativo, a Ciência optou por executar várias
frentes de estudos psicológicos, dividindo-os em três
abordagens, por intermédio das quais a percepção do risco
pode ser estudada: A medição do paradigma axiomático que
envolve as conseqüências das opções de escolha do risco, tais
como taxas de mortalidade, perdas financeiras e sua
probabilidade de ocorrência, de maneira que reflita o impacto
que esses eventos têm nas vidas das pessoas. O paradigma
sócio-cultural que examina o efeito das variáveis na percepção
do risco de grupos e do fator cultural apresentado por esses
grupos. Possui uma sólida base na Antropologia e Sociologia.
E o paradigma psicométrico, alicerçado na afirmação de que
o risco é inerentemente subjetivo.
Slovic (2002) estabelece que sentir medo é um processo
cognitivo individual, tal como percepção de ameaças à saúde
ou os sentimentos de incontrolabilidade. Baseia-se num
arcabouço teórico que assume que o risco deve ser definido
subjetivamente pelos indivíduos e que podem ser influenciados
por uma ampla gama de fatores psicológicos, sociais,
institucionais e culturais. Pressupõe-se que, com planejamento
adequado de instrumentos de pesquisa, muitos desses fatores
podem ser quantificados. (SLOVIC, 1987).
Assim, o início da classificação das dimensões de maneira
sistemática, registrado por Söjberg, Moen e Rundmo (2004),
tem como certo o trabalho pioneiro de Fischhoff, Slovic,
Lichtenstein, Read e Combs (1978) e conforme transcrito por
Slovic (2002), com a classificação e qualificação de nove
dimensões do risco. Essas dimensões tornaram-se referências
para o enquadramento do risco inferido pelos avaliadores, em
consonância com o paradigma psicométrico.
A primeira refere-se à voluntariedade na assunção do risco. O
respondente é questionado se a exposição ao risco se dá na
condição de voluntariedade ou não. A segunda baseia-se na
indagação sobre a iminência dos efeitos que o risco pode
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ocasionar, por exemplo, se os efeitos ocorrem com
fatalidade imediata ou se esses efeitos são percebidos
tardiamente. A terceira envolve a avaliação da extensão do
conhecimento pela própria pessoa que está exposta ao risco.
A quarta dimensão discorre sobre o potencial crônico ou
catastrófico do risco. Nela, o risco é denotado pela
constatação da ocorrência de fatalidades aos poucos
(crônico) ou gerador de grande número de fatalidades de
uma só vez (catastrófico).
A quinta dimensão estabelece que o risco seja considerado
comum, com o qual as pessoas aprenderam a conviver,
sendo já assimilados e de normal aceitação ou então,
inversamente, se as pessoas denotam um temor, no sentido
instintivo. A sexta dimensão questiona sobre a gravidade
das conseqüências impostas pelo risco, registrando a
gradação da severidade, decorrendo resultados fatais ou
não. A sétima dimensão registra até que ponto os riscos são
perfeitamente conhecidos pela Ciência, ou estão envoltos
em tecnologia com insuficiente conhecimento. A oitava
dimensão avalia o nível de controle da pessoa sobre os
riscos, indicando o conhecimento da pessoa que é exposta
aos mesmos. A nona e última dimensão refere-se à
novidade do risco, indicando se o tipo de risco é um fato
novo ou se há certa familiaridade com o mesmo (antigo).
Os dados obtidos nessas pesquisas foram tabulados e, por
intermédio de programas computacionais, avaliadas as
médias de cada atividade ou perigo, seguidas pelo intercorrelacionamento das médias.
Essas dimensões passaram a ser referências para os estudos
que se seguiram por décadas, considerando que o manuseio
daqueles parâmetros permitiu a comprovação de que o risco
é quantificável e previsível.
Com as intercorrelações analisadas fatorialmente, chegouse a conclusão, conforme Slovic (2002), que duas
dimensões explicavam a maior parte da variância dos dados
– a do Temor e a da Novidade.
Deve-se registrar, contudo, que existem críticas ao processo
de utilização do paradigma psicométrico, pelo fato de
existir uma sobreposição semântica dos termos definidores
das dimensões, por serem palavras pouco utilizadas.
As vantagens da aplicação do paradigma psicométrico para
os estudos da percepção do risco, de acordo com Sjöberg,
Moen e Rundmo (2004), eram comprovadas pelo fato de:
 Ser um método muito simples, ocasionando
respostas adequadas, baseadas no senso comum.
 Permitir uma explicação razoável para os
confrontos entre os formadores de opinião e o
público em geral.
 Permitir a reprodução dos dados, provavelmente
devido ao emprego de semântica comum do risco
e de conceitos relacionados com vários grupos e
até mesmo nações ou culturas.
ELABORAÇÃO E APLICAÇÃO DOS
QUESTIONÁRIOS
A finalidade que se pretendeu com a pesquisa foi a
elaboração de um mapa perceptual do risco, com base na
visão de diferentes grupos de especialistas do ramo
aeronáutico. Os especialistas selecionados foram os que
tiveram ou têm ações decisórias nos projetos desenvolvidos
ou em fase de desenvolvimento, ou também nos processos
de certificação de novas aeronaves (pilotos e engenheiros de
ensaio, pesquisadores, gerentes de programas etc.). Para a
devida validação, foi aplicado um questionário com base nos
fundamentos do paradigma psicométrico. Elaborou-se um
confronto entre as nove dimensões da percepção de riscos,
citadas na literatura, dispostas nas linhas da planilha e trinta
objetos, nas colunas, esses representados pelos principais
fatores causais das ocorrências de acidentes com os protótipos
selecionados. A resposta solicitada a cada especialista
entrevistado atendeu ao disposto na escala tipo Likert, com
atribuição de notas, em variação de 1 a 5, para cada dimensão
da percepção do risco estabelecida na pesquisa.
Na montagem das planilhas, não se seguiu uma ordem de
forma padronizada dos objetos nos questionários (colunas),
sendo que a seqüência dos fatores causais, montada de forma
aleatória, para cada respondente. Adotou-se o recurso do
programa Excel para apresentar números aleatórios de 1 a 30,
referentes aos fatores causais, com arredondamento das casas
decimais. Com isso, pretendeu-se reduzir a possibilidade de
erro sistêmico na coleta de dados realizada.
O questionário, aplicado em três grupos distintos de
especialistas, teve a distribuição assim disposta:
a) O primeiro (GRUPO A) era pessoal envolvido no projeto e
desenvolvimento da aeronave T-23, na década de 60, todos
com idade superior a 70 anos. Essa aeronave, para os dias de
hoje, pode ser considerada bastante simples, com poucos
instrumentos de controle, sem sistema de comunicação rádio,
motor a pistão e velocidade inferior ou equivalente aos
ultraleves modernos. Era destinada à instrução primária de
pilotagem. Aliava a essas características uma simplória linha
industrial de montagem.
b) O segundo grupo (GRUPO B) era formado por especialistas
que estiveram em atividade de projeto, desenvolvimento,
certificação ou produção, no período que culminou com a
ocorrência do acidente com a aeronave AL-X, no ano 2000.
Essa aeronave, diferente da citada anteriormente, já
apresentava um significativo avanço tecnológico, com
aplicação de Head Up Display (HUD), motorizada com
turbina, turbo-hélice, velocidade dentro do limite superior da
classe desse tipo de aeronave e destinada ao emprego de
missões de combate.
c) O terceiro (GRUPO C) era formado pelos especialistas
envolvidos no desenvolvimento dos requisitos, do projeto e do
acompanhamento contratual do programa de desenvolvimento
da aeronave KC-390, representando a geração futura,
responsável pelos projetos e/ou processo de certificação do
protótipo do cargueiro encomendado pela União à empresa
EMBRAER. Para essa aeronave estão sendo empregados os
mais modernos dispositivos de projeto existentes no mercado.
Será detentora de instrumentos digitalizados, com modernos
dispositivos de controle e disporá de modernos sistemas de
comunicação e controle.
Fez-se uma distribuição de 60 questionários, com sucesso de
retorno de 50 % dos propostos. A cada entrevistado, após uma
consulta prévia sobre a concordância de participar da pesquisa,
foi apresentado um resumo com as instruções sobre a
padronização do questionário, a finalidade e os procedimentos.
Utilizou-se uma ferramenta da estatística da forma, Análise
Procrustes Generalizada (GPA), para o processamento dos
dados coletados nas respostas das planilhas contendo as
avaliações de cada respondente. Após o alinhamento das
configurações e a obtenção da matriz de consenso, para os três
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grupos, utilizou-se uma técnica de redução de dimensões,
visando propiciar a visualização dos dados.
Adotou-se, para avaliação da percepção do risco, o
prescrito para Análise Multivariada, definida como sendo
referente a todas as técnicas estatísticas que
simultaneamente analisam múltiplas medidas sobre
indivíduos ou objetos sob investigação. (TATHAM et al,
2009). A técnica adotada para o trabalho foi o
Escalonamento
Multidimensional
(MDS),
com
procedimentos de visualização de dados multidimensionais,
também conhecidos como Mapa ou Mapeamento
Perceptual. Segundo Tatham et al (2009, p. 483), mapa
perceptual é “a representação visual de percepções que um
respondente tem sobre objetos em duas ou mais dimensões.
Geralmente esse mapa em níveis opostos de dimensões nos
extremos dos eixos X e Y, como de “doce” a “azedo” nos
extremos do eixo X e de “caro” a “barato” nos extremos do
eixo Y.”
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS E
SUGESTÕES
Figura 4 – Mapa perceptual do grupo B.
Todo o processo de validação deste trabalho pretendeu
direcionar para a elaboração de um mapa perceptual que
representasse uma configuração de consenso para o nível de
percepção dos três grupos. A redução da dimensão,
seguindo
os
procedimentos
do
escalonamento
multidimensional (MDS), possibilitou a elaboração dos
mapas perceptuais representados pelas Figuras 3, 4 e 5,
respectivamente para os Grupos A, B e C.
Figura 5 – Mapa perceptual do grupo C.
Figura 3 – Mapa perceptual do grupo A.
Dimensão 1 (Comum-Temido)
Ao analisar os Mapas Perceptuais dos três grupos, em relação
ao eixo da Dimensão 1, representando as dimensões da
percepção do risco Comum/Temido, comprova-se que houve
uma convergência para os fatores: Deficiência de Projeto,
Controle do Vôo e Manutenção e Julgamento, no grau de
temeridade, conforme pode ser observado nas Figuras 3, 4 e 5.
Os três grupos apresentaram escores elevados para dimensão
Temido. Ao elevar os valores desses fatores, no grau de
temeridade, os grupos demonstram a significativa preocupação
com o desenvolvimento técnico do projeto, da manutenção e
julgamento, tudo associado ao fator Controle do Vôo.
Ao confrontar com os fatores contribuintes expostos pelos
RELIAA dos acidentes com os protótipos do T-23 e AT-29,
com exceção do fator Manutenção, nota-se a coincidência dos
três demais fatores de maior valor na dimensão temeridade. No
tocante ao fator Manutenção, pode-se considerar que pelo fato
de serem aeronaves protótipos, nas primeiras centenas horas de
vôo, não tenha havido a contribuição desse fator para os
acidentes analisados.
Do lado oposto no eixo das abscissas, para a dimensão
Comum, apenas o fator Filmagem do Vôo apresentou
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coincidência nos três grupos. Isso indicou não haver
temeridade desse fator como preocupação na prevenção de
acidentes e que os especialistas aprenderam a conviver com
o risco de não filmar os vôos. Interessante notar que os
fatores Simulação em Túnel, Interação Organizacional e
Avaliação Ergonômica mostraram menos temidos para os
grupos B e C. Isso pode indicar que a tecnologia para o
grupo A não era tão conhecida, tendo surgido o seu
destaque a partir da década de 70.
Outro fator a ser considerado é Indisciplina. O grupo A
demonstrou ser indiferente para os fatores de risco de
indisciplina, como contribuinte para ocorrência de acidente,
enquanto os grupos B e C elevaram o seu valor, sendo
interpretado por esses dois grupos como de alta temeridade.
Dimensão 2 (Novo-Antigo)
Analisando o eixo das ordenadas Dimensão 2 (NovoAntigo), nota-se que existem valores altos nos fatores
Indisciplina e Simulação em Túnel para os grupos A e B.
Com os dados obtidos, permite-se a sugestão de que esses
grupos tenham conhecimento desses fatores contribuintes
para os riscos envolvidos. Com maior certeza, podem tomar
as decisões que necessitam acentuar esses aspectos. Da
mesma forma, os grupos B e C apresentaram valores altos
de conhecimento dos riscos para os fatores: Experiência em
Salto Real, Abandono da Aeronave e Pára-quedas de
Cauda. Em oposição, observa-se que o grupo A que, por
não ter conhecimento desses fatores como contribuintes
para a ocorrência de acidentes, não apresentou os valores
similares aos grupos B e C. Pode-se considerar que, para o
grupo A, esses fatores não são representativos de
preocupação preventiva.
Os grupos A e B apresentaram altos valores no fator
Deficiência de Projeto, demonstrando terem conhecimento
da importância desse fator na assunção dos riscos e em
conseqüência na prevenção de acidentes.
Do lado oposto, no eixo das ordenadas, para a dimensão
Novo, praticamente só houve convergência nos grupos B e
C, quando avaliados os fatores Familiarização com a
Aeronave e Divulgação Preventiva. Isso indicou não haver,
para os grupos B e C, uma correlação desses fatores com os
riscos que advém de seus envolvimentos.
O posicionamento dos fatores na parte central do mapa
perceptual indica a uma neutralidade para as Dimensões 1 e
2. Nota-se haver pouca convergência (idênticos fatores) na
área de neutralidade para cada grupo, conforme pode ser
verificado nas Figuras 3, 4 e 5.
Para a Dimensão 1, apenas os grupos A e C tiveram fatores
coincidentes na área de neutralidade. Isso se referiu ao fator
Comunicação Bilateral. Já o fator Equipamento Onboard
apresentou valores similares, posicionando-se na parte
central para ambos os grupos B e C.
preponderantes nos acidentes pesquisados com as aeronaves
protótipos.
Registra-se que o grupo C não apresentou o fator Pára-quedas
de Cauda com valores de temeridade (apenas o grupo B
apresentou altos valores para esse valor na dimensão Temor).
O que permite inferir que para o grupo C, o risco decorrente
desse fator é considerado habitual, comum (alto valor das
coordenadas – Dimensão 2). Isso, preocupantemente, pode dar
margem à ocorrência de fatos semelhantes aos ocorridos nos
dois acidentes analisados: no primeiro, com o protótipo do T23 - não foi acionado pelo piloto o pára-quedas antiparafuso e
no segundo, com o protótipo do AT-29 - o sistema não estava
instalado.
Os ensinamentos resultantes dessas constatações, oriundas da
interpretação dos mapas perceptuais elaborados, com avaliação
da percepção dos riscos, podem contribuir para a montagem de
um eficiente programa preventivo para a certificação de novas
aeronaves. Necessário, para isso, atribuir uma nova linha de
pesquisa e a implantar novos procedimentos, o que revelaria
ser um gratificante desafio que, por certo, merece ser aceito,
em benefício da segurança de vôo.
Tabela 3 – Dados dos mapas perceptuais da Dimensão 1.
Tabela 4 – Dados dos mapas perceptuais da Dimensão 2.
As Tabelas 4 e 5 permitem uma visualização mais
favorável para a interpretação dos mapas perceptuais nas
Dimensões 1 e 2, respectivamente.
Especial enfoque deve ser dado aos fatores destacados do
grupo C, por ser o grupo que engloba efetiva e atualmente a
representação de especialistas responsáveis pelo projeto e
pela certificação da nova aeronave a ser desenvolvida –
KC-X. Esse grupo apresentou resultados de alto valor da
dimensão temeridade, de acordo com a interpretação do seu
Mapa Perceptual, nos fatores: Deficiência de Projeto,
Controle do Vôo e Julgamento, coincidentemente com os
mesmos
fatores
contribuintes
indicados
como
A oportunidade decorrente do projeto de significativo
envolvimento industrial, como o do jato cargueiro militar KCX, poderá ser condicionada para a análise de inéditas e
promissoras linhas de pesquisas sobre novos métodos de
prevenção de acidentes, comparados com a reavaliação das
investigações dos acidentes passados.
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As novas metodologias apresentadas neste artigo, como a
da Nova Visão de Sidney Dekker e a do Paradigma
Psicométrico poderão ser acrescentadas às indicadas pela
OACI, na implantação de novo Sistema de Gerenciamento
de Segurança Operacional (SGSO), como os métodos
REASON e SHEL(L).
A técnica do Escalonamento Multidimensional para a
elaboração do mapa perceptual dos riscos resultou em
indicações favoráveis para o prosseguimento dos estudos
sobre a viabilidade de sua aplicação na prevenção de
acidentes com aeronaves protótipos.
Essas indicações servem de sugestão como exemplos de
temas de trabalhos de especialização e de pós-graduação
em instituições voltadas para as lides aeronáuticas, como o
Programa de Mestrado Profissional e Especialização em
Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade Continuada do
ITA (PE/MP SAFETT). Os custos, para o preparo de
especialistas voltados para a concretização dessa proposta,
são praticamente insignificantes se comparados com o
montante colocado pela União para o desenvolvimento da
aeronave cargueira KC-X. Como os gastos com a
prevenção não são expressos em quantidades tangíveis
quando confrontados com a não-ocorrência de inevitáveis
acidentes, resta apenas a certeza de que nada é tão valioso
quanto à execução de vôos seguros, na desenvoltura desse
estratégico projeto.
SCATOLIN, V. Ensaios em vôo, uma atividade tão
arriscada quanto necessária. Revista Aerovisão. Número
219. abr-mai-jun 2007, p. 35.
SJÖBERG, L.; MOEN, B.; RUNDMO, T. Explaining risk
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WILDE, G. J. S. O limite aceitável de risco. São Paulo: Casa
do Psicólogo. 2005.
[email protected]
Ainda há tempo para a execução das desafiantes atividades
de prevenção aqui propostas. O que não se pode é protelar
as providências dos primeiros passos.
Prevenir é fácil, difícil é remediar.
REFERÊNCIAS
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risco. Conexão Itajubá. 21 ago. 2008. Disponível em <
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