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05/2014
A N O 2 • N º 5 • O U T U B R O 2 0 1 4 • P R O C T E R & G A M B L E • D I S T R I B U I Ç Ã O G R AT U I TA PA R A D E N T I S TA S • W W W. D E N TA L C A R E . C O M
CARIOLOGIA E
OPERATÓRIA
Restaurações
em compósito
elaboradas em uma
única sessão clínica
Alejandro Bertoldi Hepburn
CIRURGIA E
PRÓTESE
A cirurgia com
ressecção
e a reconstrução
cirúrgico protética.
Uma integração
imprescindível
Héctor Álvarez Cantoni
ESTÉTICA
Restaurações indiretas
em cerâmica. Facetas
sem preparo dental
(lentes de contato)
Victor Clavijo
Continuando o Cuidado que Começa no Seu Consultório.
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EDITORIAL
O que nasceu como um projeto da Oral-B da América Latina, visando
a educação contínua dos dentistas da região, hoje já é uma realidade
tangível que nos permite afirmar que estamos obtendo os objetivos
buscados. Esta edição da Revista Oral-B News da América Latina Nº
5, cujo lançamento se realiza na formosa cidade de Santiago do Chile,
permite-nos acessar aos conhecimentos e às experiências de outros três
autores latino-americanos, neste caso do Chile, da Argentina e do Brasil.
Esperamos que os temas selecionados sejam uma contribuição a mais,
somada às numerosas e prestigiosas fontes de consulta existentes em
cada país da região.
CONTEÚDO
CARIOLOGIA E OPERATÓRIA
Restaurações em compósito
elaboradas em uma única
sessão clínica .............................................. 3
Alejandro Bertoldi Hepburn
CIRURGIA E PRÓTESE
A cirurgia com ressecção
e a reconstrução
cirúrgico protética.
Uma integração imprescindível...... 10
Héctor Álvarez Cantoni
ESTÉTICA
Restaurações indiretas
em cerâmica. Facetas
sem preparo dental
(lentes de contato).................................. 16
Victor Clavijo
O conteúdo dos artigos publicados
nesta revista, inclusive imagens
e fotos, são de responsabilidade
direta de seus autores.
A Procter & Gamble não se
responsabiliza pela opinião de seus
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autorização por escrito dos autores.
Marketing Oral B
Procter & Gamble
Hans Álvarez
Diretor Científico
Dr. Eduardo Ceccotti
Técnica de restaurações em compósito em uma única sessão clínica
A redução da técnica de restaurações em compósito a uma única
sessão, não apenas significa economia de tempo, com as óbvias vantagens para o clínico e para o paciente. Além disso, torna desnecessária
a confecção de um elemento provisório, o que resume ainda mais a
técnica clínica.
No artigo também são analisadas particularidades, recursos técnicos e
materiais inerentes a este tipo de restauração, bem como suas possíveis vantagens clínicas.
A experiência que o autor compartilha com generosidade nesta edição, sem dúvida, será de utilidade para os colegas, que certamente vão
obter melhores resultados na sua prática diária.
O compromisso multidisciplinar para tratar a agressividade recidivante
de um ameloblastoma coloca a ênfase e o esforço na modernidade
reconstrutiva
Alguns tumores maxilares requerem técnicas cirúrgicas importantes,
imprescindíveis para evitar o comprometimento do remanescente
sadio dos maxilares e, inclusive, para a sobrevida do paciente.
O avanço das tecnologias permite aos especialistas obter a melhor
reconstrução possível, incluindo uma reabilitação protética adequada,
que abrange a biomecânica, a fonética, o emocional e a vida de relação.
A grande variedade de recursos e biomateriais que existem hoje para
restituir o rebordo exíguo, obriga a tentar reconstruções osteomucodentárias que concluam com prótese implanto assistida de tipo fixo.
Neste artigo, os autores apresentam um caso clínico referido a um
ameloblastoma, seu tratamento cirúrgico e a reconstrução da área
remanescente com enxerto ósseo e implante. Compartilham com o leitor uma técnica muito interessante quanto à originalidade dos recursos
empregados em cada passo para obter os objetivos.
Recordam-nos a importância da oclusão durante a etapa pós-cirúrgica
ressectiva e durante a longa etapa cirúrgico-protética reconstrutora.
Protocolo clínico para a realização de restaurações cerâmicas sem
preparo dental (lentes de contato dentais)
Atualmente, muitas pessoas exigem a estética dental que desperta o
interesse permanente de todos os dentistas que procuram levar função e beleza à boca de seus pacientes.
Neste artigo, descreve-se um protocolo clínico para a realização de
restaurações de cerâmica sem o preparo do dente.
Agrada-nos comprovar que a Oral-B News é bem recebida, não apenas
por todos os colegas da América Latina, mas também por prestigiosos
autores que colocam à nossa disposição seus artigos como uma generosa contribuição à formação contínua.
Edição, formação e design
ImageGraf
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RESTAURAÇÕES EM COMPÓSITO
ELABORADAS EM UMA ÚNICA SESSÃO CLÍNICA
RESUMO
No presente artigo, descreve-se uma técnica para a elaboração de restaurações de resina
composta em uma única sessão
clínica.
ALEJANDRO
BERTOLDI
HEPBURN
Diretor do Curso
de Estética em
Odontologia,
Faculdade de
Odontologia,
“Universidad
del Desarrollo”,
Concepción, Chile.
Professor
Responsável
por Cariologia
e Dentística,
Faculdade de
Odontologia,
“Universidad
del Desarrollo”,
Concepción, Chile.
Docente
Autorizado,
Faculdade de
Odontologia,
Universidade de
Buenos Aires,
Argentina.
Em um molar inferior com tratamento endodôntico e com
importante perda de tecidos,
foi realizada uma cavidade
para receber uma restauração.
Posteriormente, foi tomada uma
impressão parcial e foi usado um
novo silicone como material para
a elaboração do modelo.
O silicone foi injetado dentro
da impressão e polimerizou em
poucos minutos.
Quando solidificado, o silicone
alcançou alta rigidez e resistência suficiente para ser retirado
do recipiente e, desse modo,
obteve-se o modelo de trabalho.
A restauração foi confeccionada
com resina composta.
Ao ser extraoral, o processo de
elaboração da restauração foi
simples e rápido. Este tipo de restauração indireta pode controlar
também alguns inconvenientes
que as resinas compostas apresentam, quando são inseridas de
forma direta. Do mesmo modo,
permite tratar o bloco de compósito com distintos procedimentos, a fim de conseguir um
maior grau de polimerização e
melhorar algumas propriedades.
Por último, o compósito foi
acondicionado e fixado de forma
adesiva no preparo cavitário.
No artigo também são analisadas algumas particularidades,
recursos técnicos e materiais
inerentes a esse tipo de restauração, bem como suas possíveis
vantagens clínicas.
INTRODUÇÃO
E-mail:
[email protected]
As técnicas de restauração indiretas com compósitos nos
dentes posteriores apresentam
vantagens específicas sobre as
diretas.
A elaboração anatômica é mais
simples e adequada já que é realizada sobre um modelo fora
da boca. Em cavidades que en-
volvem porções proximais, é possível conseguir, desse
modo, relações de contato mais firmes e estáveis.
Outra vantagem importante é que, dado que o material
polimeriza sobre um modelo sem adesão às paredes da
cavidade, pode contrair-se livremente. Desta forma não
ocorrem, como ocorre habitualmente nas restaurações
diretas, tensões posteriores à contração de polimerização que podem produzir falhas adesivas ou problemas estruturais no tecido dentário remanescente
(fissuras, fraturas).
A ausência de tensões derivadas da restrição da contração de polimerização do compósito (tensões estáticas) proporciona melhores possibilidades para
um fechamento marginal hermético, especialmente
onde o esmalte se perdeu (situação frequente em
ângulos cavo de caixas proximais).
Porque recebem um tratamento de polimerização extraoral, onde o material é ativado com maior
energia e, às vezes, com outras particularidades, as
restaurações em compósito podem aumentar seu
grau de conversão, e assim melhorar diferentes
propriedades físicas e/ou químicas.
Materiais com alta carga cerâmica associados a
um maior grau de polimerização obtêm tanto
um módulo de elasticidade, quanto um coeficiente de variação dimensional térmico mais
similar àqueles da dentina. Sendo assim, estas
restaurações vão desenvolver menos tensões
(tensões funcionais), ao receberem cargas derivadas de sua função e com as frequentes
mudanças térmicas que ocorrem na cavidade
bucal. Desse modo, prolongam sua vida útil.
Os compósitos são materiais amplamente
conhecidos pelo dentista, de adesão confiável e relativamente simples aos tecidos dentários. As restaurações em compósitos não
precisam de acondicionamentos adesivos
complexos no momento de sua fixação.
Sua maior tenacidade faz com que as técnicas de trabalho com restaurações em compósito sejam menos sensíveis, comparadas
com aquelas que utilizam porcelanas, e
em casos clínicos onde existe importante
estresse mecânico, faz com que também
melhore o rendimento da restauração.
Um procedimento de trabalho mais simples e de menor sensibilidade técnica, fazem que muitos profissionais prefiram os
compósitos, no momento de confeccionar restaurações da cor do dente.
No entanto, também foram reconhecidas limitações para as incrustações elaboradas com compósito,
das quais duas podem ser consideradas como relevantes: por
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Figs. 1 a 3. Situação pré-operatória de peças 4.6. e 4.7.
um lado, o preparo cavitário que exige maior desgaste dentário, já que é necessário produzir uma
planimetria e conseguir uma separação total com
a peça vizinha.
Por outro lado, a técnica de trabalho precisa de
duas sessões clínicas, uma para o preparo cavitário,
tomada de impressões e provisionalizações, e outra
para o ajuste e fixação da restauração.
Na atualidade, novos materiais possibilitam uma técnica clínica mais breve onde, imediatamente após a
impressão do preparo cavitário, são tomadas as impressões e o modelo de trabalho é confeccionado.
Desse modo, pode-se elaborar a incrustação e fixá-la
na mesma sessão clínica, quer dizer, é possível completar a técnica de restauração com compósito em
apenas uma sessão clínica.
A redução da técnica de concessão de compósito
a uma única sessão clínica, não significa apenas
economia de tempo, com as óbvias vantagens
para o clínico e o paciente, mas também torna
desnecessária a confecção de um provisório e, assim, resume a técnica que se converte em mais
simples e de maior aceitação pelo profissional.
A peça 4.6 está tratada endodonticamente há vários anos e apresenta uma extensa restauração
oclusal de resina composta. O remanescente coronário está fraturado pela parte distal (Figs. 1 e 2).
Com a inspeção clínica se percebe que a perda
de tecido chega até o limite amelocementário e
o ultrapassa em algumas áreas. Desta forma, não
existe quantidade e/ou qualidade adequada de
esmalte na margem proximal da futura cavidade
que permita praticar uma técnica adesiva, e assegurar uma selagem correta com uma restauração
direta. Em cavidades tão volumosas, esta condição favorece que as tensões derivadas da contração de polimerização do compósito produza
falhas adesivas e margens abertas.
A imagem radiográfica mostra o tratamento endodôntico da peça 4.6. A obturação é curta, mas
depois de vários anos não existem sintomas ou
sinais que indiquem a necessidade de um retratamento. Percebem-se também defeitos ósseos em
4.6 e 4.7 (Fig. 3).
Decidiu-se elaborar uma incrustação de compósito para conseguir as vantagens acima enumeradas: uma restauração com correta anatomia que
estabeleça uma relação de contato firme e estável, e que proteja suas margens de falhas adesivas e o remanescente coronário de deformações
com possíveis fissuras ou fraturas. Deste modo,
pretende-se que a restauração harmonize visualmente com o remanescente e dentes vizinhos,
mas também que a técnica de trabalho seja simples e rápida.
DESENVOLVIMENTO DE CASO CLÍNICO
A paciente, uma mulher de 50 anos que é atendida na clínica de Pós-graduação de Reabilitação
Oral da Faculdade de Odontologia da “Universidad del Desarrollo (Concepción, Chile)” apresenta o primeiro e o segundo molar inferiores direitos com danos estruturais importantes.
Figs. 4 a 11. Tratamento adesivo, preenchido com compósito autoativado (Rebilda DC, Voco GmbH) e posterior escultura da peça 4.6 para obter a cavidade
para a incrustação.
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Figs. 12 a 19. Vazamento da impressão de trabalho de silicones por condensação (Speedex, Coltène Whaledent) com silicone para modelos (Die Silicone,
Voco GMBH). O fabricante indica o uso de alginato para a impressão de trabalho.
Após isolar o campo operatório de forma absoluta, a restauração antiga de compósito foi removida totalmente (Fig. 4).
O guta-percha e o cimento de selagem da entrada aos condutos radiculares foram removidos. O
ideal é remover uns 2 mm.
Posteriormente, foi colocada uma matriz metálica com uma cunha de madeira e se realizou
uma técnica de adesão com um sistema adesivo de gravura independente com gel de ácido
fosfórico a 37% e líquidos adesivos (primer e
bond) separados (Solobond Plus, Voco GmbH)
(Fig. 5).
A cavidade foi preenchida com um compósito de polimerização de dupla ativação (Rebilda
DC, Voco GmbH) o qual solidificou polimerizando unicamente mediante ativação química, sem
aplicação de luz (Figs. 6, 7 e 8).
Esta manobra tem por objeto estender a fase
de pré-gel no compósito, e dessa forma dissipar
grande parte das tensões de polimerização. Cavidades como estas apresentam grande volume
e alto fator C, ambos fatores produziriam tensões
ao trabalhar com compósitos que solidifiquem de
forma rápida, como é o caso daqueles que polimerizam mediante fotoativação.
Neste tipo de cavidades, a ativação química da
polimerização dos compósitos pode significar
uma redução de 2/3 partes das tensões associadas à polimerização. Este fenômeno também é
explicado pelo menor grau de conversão que os
compósitos autoativados obtêm.
A menor formação de tensões protege as paredes do remanescente coronário de uma deflexão
que poderia ocasionar-lhes fissuras e, inclusive,
fraturas após lapsos variáveis. Em cavidades pós-endodônticas como estas, existem braços de
alavanca importantes e paredes mecanicamente
frágeis, devido à grande perda de tecido, razões
que favorecem fraturas, quando há existência de
flexões.
Uma vez solidificado o compósito (5 minutos
depois de sua inserção) a cavidade foi esculpida
(Fig. 9).
A forma conseguida corresponde a uma cavidade expulsiva, com total separação em relação à
peça vizinha. Considerou-se também estender as
margens da caixa proximal para vestibular e lingual e assim contribuir com maior controle visual
para esculpir e para a posterior higiene da paciente (Figs. 10 e 11).
Imediatamente após o preparo cavitário, foi tomada uma impressão apenas da hemi-arcada
correspondente à peça 4.6, e como material
de impressão foi empregado silicone de polimerização por reação de condensação de duas
consistências (Speedex, Coltène Whaledent)
(Figs. 12 e 13).
Para realizar a impressão, não devem ser empregados silicones de polimerização por reação de
adição, já que ambos os silicones (da impressão
e do modelo) podem se aderir e dificultar a obtenção do modelo.
Corresponde destacar que o fabricante de silicone para modelos só indica o alginato como material para impressão.
O silicone para modelos (Voco Die Silicone, Voco
GmbH) (Fig. 14) se auto-mistura em um dispositivo que serve também para ser injetado. É preenchido uniformemente sobre a impressão, das
porções mais profundas (pontas das cúspides)
até as mais superficiais (assoalho da cavidade e
caixa proximal) (Figs. 15 a 19).
Logo se adiciona mais material para conformar
uma base, e assim outorgar maior espessura, a
fim de prevenir uma fratura, no momento de
retirar a impressão.
Este tipo de silicones para modelos apresenta características particulares: inicialmente
são materiais fluídos, o que lhes permite
ocupar espaços de espessura reduzida, e
quando polimerizados se convertem em
materiais de alta rigidez (condição necessária para qualquer material para
modelos) o que evita deformações, no
momento de retirá-los do recipiente.
Também exibem boa estabilidade
dimensional, por isso o modelo
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obtido constitui uma reprodução fiel da preparação dentária na boca do
paciente.
O modelo de silicone oferece
boa resistência para suportar
a inserção do compósito que
dará origem à incrustação, a remoção da incrustação finalizada,
e as provas posteriores.
Logo após uns poucos minutos,
uma vez solidificado o material, o
modelo é extraído facilmente da
impressão (Fig. 20).
Podem ser observados os detalhes
do preparo que o silicone para modelos reproduziu adequadamente
(Fig. 21).
Obtido o modelo, começa a elaboração da restauração, para o que foi selecionado como material a resina composta Belleglass NG (KerrLab) (hoje
chamada Premise Indirect).
Este compósito apresenta um coeficiente de variação térmica similar ao
da dentina (13.1 ppm/°C) e tem a possibilidade de ativar sua polimerização
com luz, calor e pressão.
O material foi carregado sobre a preparação no modelo de silicone elaborando e polimerizando, em primeiro
lugar a parede proximal ausente (Fig.
22) para carregar, logo, a porção interna (Fig. 23) com uma massa mais opaca (Opaceous Dentin). Foi empregada
também uma resina composta fluída
marrom (Cor Modifier) para caracterizar os sulcos. Uma última capa de
dentina translúcida (Translucent Dentin) (Fig. 24) com a que se terminou
de conformar a anatomia da restauração foi insertada e polimerizada com
luz azul.
O silicone permite uma inserção simples do compósito e resiste adequadamente às diferentes manobras.
Finalmente a restauração do modelo
(Fig. 25) foi extraído, para passar à fase
de polimerização final em uma unidade extraoral.
Figs. 20 a 25. Sequência da
elaboração da incrustação sobre o
modelo de silicone.
Figs. 26 e 27. Incrustação dentro da
câmara de curado da unidade de
polimerização extraoral Curing Unit
(KerrLab).
Fig. 28. Aspecto da incrustação
após o ciclo de curado.
O compósito é levado para uma unidade de polimerização extraoral que fornece calor e pressão
em um ambiente livre de oxigênio (Curing Unit,
KerrLab) (Figs. 26 e 27).
Por intermédio deste dispositivo de laboratório, o bloco de compósito recebe um tratamento térmico de 138 graus com 60 PSI em
um ambiente de nitrogênio, livre de oxigênio.
A intenção é combinar distintos fatores físicos
e proporcionar ao compósito um grau de poli-
merização maior do que resultaria do emprego exclusivo da luz azul com fotoativador. Um
maior grau de conversão pode obter uma restauração com propriedades físicas mais altas
(resistência mecânica e ao desgaste) e maior
estabilidade química.
Neste dispositivo, o ciclo de curado é de 10 minutos; depois a incrustação fica opaca, sem brilho,
devido à ausência da capa de inibição da polimerização (Fig. 28).
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Figs. 29 y 30. Incrustação terminada, logo depois das manobras de
correção anatômica e polimento.
Fig. 31. Ajuste da relação de
contato.
Figs. 33 a 38. Preparação da super–cie interna da incrustação para a
fixação adesiva.
Fig. 32. Correto
assentamento
da incrustação.
Figs. 39 e 40. Conservação da incrustação em recipiente ad-hoc.
É importante mencionar que alguns estudos também confirmam melhoras físicas e químicas nos
compósitos, logo após receberem calor (95-140
graus) por meio de outras fontes.
pondente à caixa proximal, a fim de poder visualizar o ajuste da incrustação.
Se há excessos de material, deverão ser feitas
correções, mas sempre cuidando de não desgastar a área de contato. Para isso, convém marcá-la
previamente com um lápis.
É assim como procedimentos muito simples,
possíveis de realizar em qualquer consulta odontológica, tais como levar o bloco de compósito
(protegido em algum recipiente) até a água em
ebulição, ou o emprego de lâmparas de fotoativação com lâmpada de halogênio, cuja guia de
luz é removida e se aproveita o espaço criado
como “câmara de curado”, são recomendáveis,
caso não tenha uma tecnologia mais complexa,
como o sistema aqui exposto.
Então, o compósito é testado e ajustado na boca
do paciente.
Logo após realizar umas correções menores sobre a relação de contato, utilizando um papel
para articulação fino, a incrustação foi adaptada e ajustada adequadamente (Figs. 31 e 32).
Posteriormente a superfície interna da incrustação foi preparada para sua fixação adesiva
com os meios de cimentação resinosos.
Alguns sistemas de polimerização extraoral tecnologicamente complexos demonstraram não
funcionar melhor que estes procedimentos mais
elementares, ou inclusive, que a simples aplicação de luz pelas diferentes faces do bloco de
compósito.
Foi arenada com óxido de alumínio de 50 micras a 60/80 PSI de pressão (Microetcher II,
Danville Eng.) e se aplicou uma capa de resina
de dimetacrilatos sem solventes e pH neutro
(Heliobond, Vivadent) (Figs. 33 a 38).
Logo após a polimerização final, foram realizadas
as manobras de correção anatômica e polimento
da incrustação (Figs. 29 e 30).
O filme de resina foi uniformizado com ar
a pressão, não fotoativado e se conservou
protegido da luz ambiente, a fim de evitar a polimerização antecipada até o
momento da fixação (Figs. 39 e 40).
Nesta fase do trabalho, o modelo de silicone deve
ser seccionado no espaço interdentário corres-
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Figs. 41 a 45. Acondicionamento adesivo
da super–cie da preparação dentária.
longar no tempo a boa qualidade da margem da
restauração.
Finalmente, a região na boca da paciente foi
isolada de forma absoluta com dique de borracha,
e foram executadas as manobras para a fixação
adesiva da incrustação.
Para a remoção de excessos, foram usadas espátulas com ponta de borracha, pincéis e fio dental
(Figs. 47 e 48).
A cavidade foi enxaguada com água a pressão
e o compósito da preparação do dente foi submetido ao processo de arenado com arenadora
intraoral (Microetcher II, Danville Eng.) (Fig. 41).
A ativação da polimerização do material empregado é unicamente lumínica, por isso deverá incidir com a quantidade de energia adequada. Alves
Morgan LF (2008) sugere a irradiação com 16 mJ/
cm2 para polimerizar adequadamente 50 micras de
um cimento resinoso através de 2 mm de composite. Isso significaria, por exemplo, fotoativar com 400
mW/cm2 por 40 segundos. Já que na clínica podem
intervir outros fatores (maior espessura ou opacidade do material, ou dificuldade para aproximar a guia
de luz), recomenda-se aumentar essa quantidade
de energia, incidindo por cada face do dente com
não menos de 800 MW por 60 segundos. Também
deve-se controlar que a espessura da incrustação
em suas diferentes partes não seja maior do que
2 mm. Caso haja maior espessura, ou se trabalhe
Logo após limpar as partículas de óxido de alumínio, colocou-se fita de teflón sobre a face proximal
da peça vizinha, para poder aplicar ácido fosfórico
a 37% (Vococid, Voco GmbH) sobre o esmalte e o
compósito da preparação (Figs. 42 e 43). A fita de
teflón tem por objetivo evitar a gravura do esmalte
da peça vizinha e assim a adesão do adesivo, ou do
meio de cimentação resinoso.
Sobre o esmalte gravado e o compósito limpo
foi aplicada uma capa da resina hidrófuga livre
de solventes e se uniformizou com ar a pressão
(Figs. 44 e 45).
Posteriormente, aplicou-se o meio de
cimentação sobre a cavidade, e sobre
ele, a incrustação (Fig. 46). O material
de cimentação é um compósito fluido de alta carga cerâmica (Grandio
Flow, Voco GmbH) que apresenta um
marcado comportamento tixotrópico.
Flui ao receber cargas (neste caso,
gerada pela inserção da incrustação)
e recupera a viscosidade ao entrar
em repouso. Desta forma, é possível
uma inserção e adaptação adequada
da incrustação. Pelas mesmas razões,
a eliminação de excessos do material
também se torna mais simples.
Beun S et al. (2007) destacaram a
alta carga cerâmica deste material,
comparável a compósitos híbridos
universais de viscosidade média/
alta. Meios de cimentação de maior
conteúdo cerâmico ajudam a pro-
Figs. 46 a 49. Inserção e fotoativação da incrustação na preparação dentária. Foi empregado
Grandio Flow (Voco GmbH) como material de cimentação.
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Figs. 50 a 52. Ajuste e finalização posteriores à fixação.
com materiais mais opacos
como as porcelanas, será necessário um cimento resinoso
de ativação dual (Fig. 49).
Logo após a fotoativação
do meio de cimentação, foi
completada a eliminação de
pequenas quantidades de
excessos
remanescentes,
ajustada a oclusão, foi meFig. 53. Imagem pós-operatória imediata da
Fig. 54: Imagem pós-operatória das peças 4.6 e
peça 4.6.
4.7 aos 60 dias.
lhorada a adaptação marginal
do compósito com pontas
de diamante fino e ultrafino
5. Bertoldi Hepburn A. Rehabilitación posendodóntica.
Base racional y consideraciones estéticas. Editorial
(Figs. 50 e 51). Logo foi realizado polimento de alto
Médica Panamericana 2012. Buenos Aires, Argentina.
brilho com borrachas e escovas (Fig. 52).
6. Bertoldi Hepburn A. Restauraciones posendodónticas directas con composites en el sector posterior: Una revisión general. Rev Asoc Odont Arg
2005;93(5):413-24.
7. Beun S et al. Characterization of nanofilled compared to universal and microfilled composites.
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8. Braga RR et al. Mechanical properties of resin cements with different activation modes. J Oral Rehabil (2002);29:257-62.
9. Dietschi D, Moor L. Evaluation of the marginal and
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10. Garber D, Goldstein R. Porcelain and composite
inlays and onlays. Esthetic posterior restorations.
Quintessence Books 1994. Illinois. USA.
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Ao final do processo de restauração, o compósito
confeccionado em uma única sessão clínica apresentou uma anatomia apropriada e harmonia visual com os tecidos do dente (Fig. 53).
A peça vizinha (4.7) foi restaurada na seguinte
sessão, seguindo o mesmo conceito de trabalho
(Fig. 54).
Pelas características dos materiais empregados
e pelo processo de tripla ativação da polimerização do compósito, presume-se que o comportamento físico e químico do material se manterá
adequado no tempo.
CONCLUSÃO
A técnica de elaboração de restaurações de resina composta em uma única sessão clínica se
associa às vantagens gerais que o compósito
proporciona como material. Maior rapidez e simplicidade clínica se adicionam à confiabilidade e
estética próprias deste material.
Leitura sugerida
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a Translucent Fiber Post. JOE 2008;34(3).
2. Bagis YH, Rueggeberg FA. Effect of post cure
temperature and heat duration on monomer conversion of photo-activated dental resin composite.
Dent Mat 1997;13(6):377-80.
3. Bertoldi Hepburn A. Fijación de estructuras rígidas. Una revision general. Rev Asoc Odont Arg
2007;95(5):403-16.
4. Bertoldi Hepburn A. Incrustaciones de resina
compuesta: Consideraciones generales. Rev Asoc
Odont Arg 2004;92(3):253-64.
9
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A CIRURGIA COM RESSECÇÃO E A
RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICO PROTÉTICA.
UMA INTEGRAÇÃO IMPRESCINDÍVEL
RESUMO
HÉCTOR
ÁLVAREZ CANTONI
Reitor
da Faculdade de
Odontologia da
Universidade de
Buenos Aires (FOUBA),
Argentina.
Professor
Titular da Cadeira de
Clínica II de Dentística e
Prótese.
Diretor
do Curso de
Especialização
em Prótese
Dentobucomaxilar.
ARIEL CHARI
Especialista em Cirurgia
de Cabeça e Pescoço
SEBASTIÁN PUIA
Professor Adjunto,
Cadeira de Cirurgia
Dentobucomaxilar I
PABLO CARRASCAL
Chefe do Departamento
de Cirurgia Maxilofacial e
de Cabeca e Pescoço do
Hospital Sírio Libanês
MARIELA
ÁLVAREZ CASTRO
Professora Adjunta,
Cadeira de Clínica II de
Dentística e Prótese,
FOUBA
JOSÉ MANUEL
ÁLVAREZ CASTRO
Professor Adjunto, Cadeira
de Clínica II de Dentística e
Prótese, FOUBA
IGNACIO FITA
Cirurgião Ortopédico
MARÍA LUISA
PAPARELLA
Patologista
Bucomaxilofacial
E-mail:
[email protected]
É possível afirmar que a cirurgia
com ressecção salva a vida, que
a cirurgia reconstrutora devolve a
qualidade de vida e que, quando
se pode ter acesso a uma prótese
fixa implanto assistida, a restituição é realmente ad integrum.
Neste artigo, apresenta-se um
caso clínico em que foi realizado
um enfoque multidisciplinar, utilizando técnicas cirúrgicas clássicas e com a contribuição de
tecnologia avançada, como os
modelos estereolitográficos estéreis, a mesa cirúrgica para a preparação dos enxertos em bloco,
o osteótomo piezo elétrico, o
expansor de tecidos moles e a
prótese híbrida de alta complexidade.
INTRODUÇÃO
Sem dúvida nenhuma, determinados tumores maxilares
requerem importantes técnicas ósseas ressectivas, imprescindíveis para evitar o
comprometimento do remanescente sadio dos maxilares
e, inclusive, para a sobrevida
do paciente.
Este tipo de cirurgia em si
mesma não permite uma funcionalidade acorde à uma
qualidade de vida pós-cirúrgica aceitável. Hoje, o avanço
das tecnologias reconstrutoras nos permite (alías, obriga)
a uma melhor reconstrução
possível das estruturas perdidas que, também, inclua
uma reconstrução protética
adequada. Quando dizemos
adequada, não nos referimos
apenas aos valores estéticos,
mas queremos abranger também a biomecânica, a fonética, a parte emocional e a vida
de relação.
As diversas técnicas para a reconstrução do rebordo
exíguo e os variados biomateriais atualmente existentes exigem que tentemos realizar reconstruções
osteomucodentárias que concluam com prótese implanto assistida (PIA) de tipo fixo. A clássica prótese
total removível ou parcial removível, que questionamos fortemente, inclusive em pacientes sem ressecções, está composta por elementos protéticos que
requerem necessariamente um esforço excessivo das
peças dentárias e do remanescente ósseo, muito mais
ainda quando as carências de suporte ósseo são tão
importantes como nestas situações pós-cirúrgicas.
Além disso, como fundamento de oclusão essencial,
devemos recordar que toda perda de um setor dental implica a disfunção de todos os seus antagonistas, sendo, portanto, dupla a perda. Este fenômeno
não somente provoca alterações estéticas, fonéticas e
mastigatórias. Além disso, submete as áreas dentadas
remanescentes a um esforço para o qual não estão
preparados, e que compromete a articulação temporomandibular (ATM) da área desdentada com uma
carga desmedida. A probabilidade de que esta área
sofra um dano é muito grande, o que também provocaria, como fenômeno indireto, a erupção das peças
dentárias do setor antagonista à área ressecada.
Este processo, que costuma produzir-se mais rapidamente que o desejado, também deve ser previsto durante os processos reconstrutores, como o que vamos
mostrar neste artigo, dado que reconstruir com implante e PIA fixa, contra um antagonista que perdeu
seu alinhamento tridimensional, incide no sucesso da
área reconstruída e nas peças dentárias antagonistas.
Do expressado se deduz que a oclusão é determinante durante a etapa pós-cirúrgica com ressecção e durante a longa etapa cirúrgico-protética reconstrutora.
O caso clínico que apresentamos aqui é o de um paciente de sexo masculino, de 37 anos de idade, que
chega à consulta com dor e tumefação na região dos
pré-molares inferiores esquerdos. Relata que deveria
ter realizado tratamentos de canal em ambos os pré-molares inferiores (34 e 35), há vários meses. Durante a inspeção clínica observamos um marcado inchaço da tábua vestibular externa (Fig. 1) que, unido
à imagem da radiografia panorâmica (Fig. 2), indica-nos que se trata de um processo de maior importância, por isso solicitamos uma TAC 3D. A imagem da
TAC (Fig. 3) confirma nossa suspeita e realizamos um
diagnóstico de presunção de ameloblastoma. Como
conseqüência, decide-se realizar uma biópsia, cujo
resultado confirma a lesão como um ameloblastoma convencional multicístico, folicular-acantomatoso
(Fig. 4).
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Fig. 1. Vista frontal
do setor inferior
esquerdo com
marcada inflamação.
Fig. 5. Férula de
Cromo Cobalto
Removível.
Fig. 2. Rx panorâmico
pré-operatório.
Fig. 6.
É programada uma cirurgia com margem de segurança, com abordagem extraoral à mandíbula,
que inclui a possibilidade de realizar a reconstrução óssea imediata, com enxerto livre de crista ilíaca, antes da instalação de uma placa de titânio
de 2,4 mm de espessura para osteossíntese e reconstrução mandibular.
Antes da cirurgia, com os modelos de estudo
montados em articulador, foi construída uma férula de cobalto-cromo (Figs. 5 e 6) que, sem interferir com a oclusão, permitiu controlar, antes e
depois da cirurgia, que todas as estruturas estivessem na mesma posição, para garantir a correta
relação oclusal, logo após a resseção mandibular.
Figs. 7 e 8. Modelo
Estereolitográfico
construído a partir da
TAC pré-operatória.
Também a partir da tomografia, foi realizado um
modelo estereolitográfico (Figs. 7 e 8) com dois
objetivos:
No dia 3 de maio de 2011, foi realizada a cirurgia
com anestesia geral. Começou com uma cervicotomia ampla horizontal, seguindo as dobras
naturais da pele do pescoço (Figs. 9 e 10). Durante a abordagem com planos, até chegar à
rama horizontal do maxilar inferior, repararam-se elementos anatômicos que é mister manter
ilesos, tendo especial cuidado com a rama marginal mandibular do nervo facial, de vital importância para a mobilidade do lábio inferior.
1) Adaptar a placa de osteossíntese para economizar tempo intracirúrgico porque, além disso,
é muito mais fácil e menos traumático adaptá-la
sobre uma maquete de forma e tamanho real, do
que sobre a estrutura óssea propriamente dita.
2) Planejar melhor a cirurgia, ao realizá-la primeiro no modelo.
Fig. 9. Diagrama
da incisão e dos
limites do maxilar.
Fig. 3. Imagem 3D pré-operatória.
Fig. 10.
Liberada a
estrutura
esqueletal,
reparação
do nervo
mentoniano.
Fig. 4. Imagem de um
dos cortes da biópsia
Hematoxilina-Eosina
60 X.
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Fig. 11.
Prova da correta
adaptação da
placa previamente ajustada no
modelo estereolitográfico.
Fig. 16. Rx panorâmico
que mostra a
ressecção óssea
realizada até basal.
Fig. 17. TAC, corte paraxial que mostra
o escasso remanescente ósseo basal.
Fig. 12. Realização
da ressecção com
osteótomo piezo
elétrico (flecha
preta).
prometimento tumoral (Fig. 14). Foi realizada biópsia por congelamento e a patologista indicou
ressecção até a cortical da basal óssea, já que a
biópsia era positiva na área medular e, ao mesmo tempo, aconselhou adiar a reconstrução, até
ter os resultados do bloco extraído, que também
foi realizado com o osteótomo piezo elétrico.
Desse modo, restou então uma cortical óssea
basal de apenas 3 mm de altura (Figs. 15 e 17).
A falta de tecido ósseo medular basal e o risco de comprometimento tumoral, levaram-nos a
decidir adiar a reconstrução. Por esse motivo, a
sutura foi realizada por planos; na pele realizou-se uma sutura intradérmica que obteve um resultado estético excelente.
O tecido ósseo foi enviado (o bloco ósseo extirpado primeiramente e a porção tirada em
segundo lugar) para o estudo anatomopatológico, que confirmou o diagnóstico de ameloblastoma convencional multicístico com padrão de diferenciação folicular acantomatoso,
com margens cirúrgicas livres de lesão.
Além disso, podemos ver na Fig. 16 uma radiografia panorâmica pós-operatória e um corte paraxial de uma TAC que mostram a exígua estrutura basal remanescente (Fig. 17).
No dia 22 de março de 2012, realizou-se novamente a abordagem cervical. Com um enxerto livre de crista ilíaca anterior foi reconstruída parte
da estrutura óssea perdida em altura e em largura (Fig. 18). O enxerto foi fixado com duas miniplacas, uma por mesial e outra por distal.
Diante do sucesso clínico e radiográfico obtido,
decidiu-se tentar um novo crescimento vertical,
utilizando nesta oportunidade, osso homólogo
congelado não irradiado (crista ilíaca) (Banco
de tecido ósseo do Hospital Britânico).
Posteriormente, realizou-se a fixação da rama
horizontal do maxilar, antes da osteotomia,
com uma placa de osteossíntese de 10 anéis
presa por 6 parafusos IMF (Walter Lorenz) (Fig.
11). Realizou-se a osteotomia tal como foi planejada, utilizando um osteótomo piezo elétrico
(Fig. 12). Foi dada especial atenção em não danificar a mucosa lingual, a fim de evitar a comunicação da cavidade bucal com o pescoço.
Foi retirado o bloco ósseo com um escopro largo e fino (Fig. 13). Nesse ato, observou-se que a
base do bloco ósseo extraído aparentava com-
Fig. 13. Completando
a ressecção com um
escopro largo e delicado.
Fig. 14. Note-se restos da
lesão na base do bloco
ressecado (flecha preta)
e altura óssea residual,
anterior à biópsia
por congelamento
(linha azul).
Fig. 15. Altura óssea
residual, posterior à
segunda osteotomia
pós-biopsia por
congelamento
(linha azul).
Fig. 18. Corte panorexis pós-enxerto autólogo.
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Fig. 23. Corte panorexis pós-enxerto homólogo de crista ilíaca.
Fig. 19. Expansor osmótico e instrumental ad hoc para instalar o distrator
de tecido mole.
Fig. 20. Preparação dos enxertos em bloco, em cadeia
cirúrgica, do tecido ósseo homólogo de banco.
No dia 23 de outubro de 2012, a fim de conseguir fundo para este segundo crescimento vertical, foi instalado um cilindro expansor de tecidos moles (Expansores osmóticos de hydrogel
Osmeed Gmbh), cuja composição baseada em
hidrocolóides permite expandir-se lentamente por embebição, até quintuplicar seu volume
(Fig. 19). Sua instalação foi realizada por tunelização e foi fixada com um microparafuso em um
dos extremos.
No dia 4 de fevereiro de 2013, com um novo modelo estereolitográfico esterilizado com peróxido
de hidrogênio, realizou-se a preparação do enxerto de crista ilíaca congelada não irradiada (Fig. 20)
na mesa cirúrgica, para a recepção e tratamento
dos enxertos em bloco. Com este procedimento
Fig. 24. Cortes paraxiais que mostram o ganho obtido
após ambas as reconstruções. 1) Pré-operatória. 2)
Ressecção segmentar. 3) Primeira reconstrução. 4) Segunda
reconstrução.
se economiza muito tempo intracirúrgico (anestesia, contaminação, retalhos expostos, etc).
Logo, com anestesia local, chegou-se ao local,
realizando uma incisão sobre o rebordo. Foi retirado o dispositivo distrator de tecido mole (Fig.
21) e fixados com parafusos marca Walter Lorenz de 15 e 18 mm de comprimento os quatro
novos blocos de osso homólogo de banco (Fig.
22) que, logo após arredondar suas bordas
com fresas de carboneto de tungstênio, foram
cobertos com o abundante tecido conseguido
com o distrator.
Na Fig. 23 podemos ver o corte panorexis de
uma TAC que mostra a fixação com os parafusos verticais.
Na Fig. 24 podemos ver um resumo que
mostra 4 cortes paraxiais de: 1) a lesão
tumoral antes da ressecção; 2) a ressecção até basal (3,8 mm de remanescente ósseo; 3) o enxerto com crista ilíaca
autóloga (19 mm de altura total) e, finalmente, 4) o enxerto com osso homólogo (com crescimento total de
27,54 mm).
Fig. 21.
Amostra do
importante aumento
de volume obtido
pelo distrator.
Fig. 22. Os blocos
homólogos fixados
verticalmente sobre
o primeiro enxerto
autólogo, antes de
homogeneizar as
bordas.
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Fig. 28.
Retirada
dos
parafusos
de fixação
dos blocos
de osso
homólogo
de banco.
Fig. 25.
Retirada da
miniplaca de
fixação mesial
dos enxertos
de crista ilíaca
autóloga.
Fig. 29.
Instalação
dos 5
implantes.
Fig. 26.
Deiscência óssea
entre o primeiro
enxerto e distal
do incisivo.
ram-se os respectivos modelos e se fabricaram duas
chaves para transferir a posição dos implantes. Foi
realizada a abertura dos implantes e a impressão
para transferir a posição, com chaves confeccionadas com resina fotocurável (Fig. 30 e 31).
O modelo de trabalho foi confeccionado, montado em um articulador semi ajustável, e foi realizada a construção de uma prótese híbrida parcial de
alta complexidade.
A prótese híbrida* consta de uma mesoestrutura
–os emergentes são fixados aos implantes (Fig.
32)– e de uma supraestrutura –que consta de uma
bandeja (parte baixa) cimentada aos emergentes
com cimento de compósito adesivo– (Fig. 33) e
de uma parte alta que apresenta as peças dentárias e os tecidos gengivais artificiais. A parte
alta (Fig. 34 e 35) é fixada à bandeja com dois
parafusos horizontais que entram por lingual e se
Fig. 27. Cobertura do
enxerto heterólogo
realizado com biomaterial
particulado (Geistlich
Bio-Oss) membrana de
colágeno Bio-Gide.
No dia 29 de maio de 2013, com uma incisão lateral foi retirada a miniplaca de osteossíntese que
fixava a crista ilíaca autóloga por mesial, com o
duplo objetivo de:
1) evitar que um implante pudesse tropeçar com
um parafuso de fixação da placa (Fig. 25),
2) reconhecer a origem de uma imagem radiolúcida existente entre a porção anterior do bloco ósseo autólogo e o septo ósseo distal do
incisivo central (Fig. 23). Esta área radiolúcida foi confirmada como uma simples fibrose
(Fig. 26) totalmente asséptica que, logo após
curetagem, foi enxertada com osso particulado (porção mineral de osso bovino Bio-Oss),
coberta com membrana reabsorvível Bio-Gide
e suturada por planos (Fig. 27).
Fig. 30. Uma das duas chaves de resina para a
transferência de posição dos implantes.
No dia 19 de junho de 2013, foi realizada uma incisão sobre o rebordo, retiraram-se os parafusos
verticais de fixação (Fig. 28) utilizados para fixar
os blocos e foram colocados 5 implantes (Fig. 29)
BioHorizons Laser-Lok nas seguintes posições:
- Em 3.3 implante BioHorizons LL de 3 mm x 15 mm.
- Em 3.4 implante BioHorizons LL de 3 mm x 15 mm.
- Em 3.5 implante BioHorizons LL de 3 mm x 15 mm.
- Em 3.5 implante BioHorizons LL de 3,8 mm x 12 mm.
- Em 3.7 implante BioHorizons LL de 3,8 mm x 12 mm.
Fig. 31. As duas
chaves, quando
capturada a
posição dos quatro
implantes.
No dia 9 de agosto de 2013, foi realizada a impressão
de ambos os maxilares com alginato, confecciona-
*Chama-se prótese híbrida uma PIA que, embora tenha o aspecto de uma prótese removível sem laterais, mantém-se fixamente
aparafusada ao maxilar através de sua estrutura e dos implantes previamente instalados.
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Fig. 36. No dia
da instalação da
híbrida, a férula calça
correctamente, na
mesma posição que
antes de começar o
tratamento.
Fig. 32.
Mesoestrutura
e bandeja
(parte baixa) da
supraestrutura
da PIA híbrida.
Fig. 33. Prova
da bandeja ou
parte baixa da
supraestrutura.
Fig. 37. Prótese
híbrida instalada.
Fig. 34. Parte alta da
supraestrutura, vista
por lingual.
Fig. 38.
Rx panorâmico de
controle, tomada
em maio de 2014
(3 anos após a
ressecção).
Fig. 35.
Parte alta da
supraestrutura,
vista inferior.
2. Álvarez Cantoni H et al. Mesa quirúrgica para la recepción y la preparación de los injertos óseos en bloque.
Rev Fac de Odont UBA Agosto, Septiembre 2008.
3. Álvarez Cantoni H et al. Prótesis Implanto Asistida,
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Staged Functional Rehabilitation of Mandibular Segmental Defects Using Dental Implants after Tumor Resection. Clin Implant
Dent Relat Res. 2013 Oct 31. doi: 10.1111/
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simulation and transferring templates:
cadaveric study of accuracy. J Oral
Maxillofac Surg 2012 Jun;70(6):14805.
atarraxam na bandeja. Entre ambas, coloca-se um
silicone fluído para a selagem bacteriana.
Finalmente, pode-se observar a férula que foi utilizada durante mais de 2 anos e que, em todas as
etapas, permitiu verificar permanentemente a correta manutenção das posições no espaço das partes constitutivas do maxilar inferior, garantindo que,
no dia da instalação, o paciente obtivesse a mesma
oclusão com que chegou à consulta (Fig. 36).
Finalmente, na Figura 37, observa-se a prótese
híbrida instalada, e na Figura 38, uma radiografia
panorâmica do controle pós-operatório tomada
em maio de 2014.
CONCLUSÃO
Aristóteles diz: “O todo é maior do que a simples
soma das partes”. Esta frase sintetiza o conceito que subjaz a um tratamento da complexidade
do apresentado aqui e o compromisso mutidisciplinar necessário para implementá-lo, dado que
este tratamento contempla de maneira protocolar a técnica que extirpa, para curar a agressividade recidivante de um ameloblastoma, e coloca
a ênfase e o esforço na modernidade reconstrutora.
Referências Bibliográficas
1. Álvarez Cantoni H et al. Colección Fundamentos, Técnicas y Clínica en Rehabilitación Bucal, Prótesis Parcial
Fija, Prótesis Parcial Removible. Tomo III, en prensa.
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RESTAURAÇÕES INDIRETAS EM CERÂMICA.
FACETAS SEM PREPARO DENTAL
(LENTES DE CONTATO)
RESUMO
VICTOR
CLAVIJO
DDS, MSc PhD
em Odontologia
Restauradora,
Faculdade de
Odontologia
de Araraquara,
Universidade do
Estado de São Paulo,
Araraquara, SP, Brasil.
Dentista formado
pela Universidade
Paulista - UNIP.
Especialização
em Odontologia
Restauradora,
Faculdade de
Odontologia
de Araraquara,
Universidade de
Estado de São Paulo
- UNESP.
Especialização
em Implantologia,
Universidade SENAC,
São Paulo, Brasil.
Membro do Comitê
Científico Editorial da
revista DICAS, Brasil.
Professor do
Programa Avançado
em Implantologia
e Odontologia
Restauradora,
Instituto
Implanteperio, São
Paulo, Brasil.
Prática privada
especializada em
Odontologia Estética
Restauradora.
Mais de 40 artigos
e capítulos de livros
publicados em
português, inglês e
espanhol.
E-mail:
[email protected]
A Odontologia Restauradora
atual preconiza que, para qualquer procedimento, o profissional deve optar sempre pelo
conservadorismo, ou seja, a
preservação de estrutura dentária sadia. Por muito tempo,
acreditou-se que o material
de escolha para procedimentos conservadores era a resina
composta, uma vez que a evolução das propriedades ópticas
desses materiais seria capaz de
reproduzir a porção perdida,
porém esse material apresenta
desvantagens, como instabilidade de cor e baixa resistência. Uma excelente opção que
supre diversas deficiências da
resina composta são as cerâmicas.
Suas vantagens frente à resina composta são: estabilidade
química, excelente compatibilidade biológica, coeficiente de
expansão térmica semelhante
ao das estruturas dentárias,
suficiente resistência à compressão e à abrasão, excelente
reprodução das propriedades
ópticas da estrutura dental,
radiopacida- de, adesão ao
agente cimentante e aos substratos dentários, estabilidade
de cor e longevidade clínica.
INTRODUÇÃO
O conceito da lente de contato
dental está relacionado à óptica de uma lente de contato
ocular, que, quando colocada
no olho, torna-se virtualmente invisível. Os mesmos princípios podem ser incorporados à
lente de contato dental, a qual,
depois de cimentada ao dente,
uni-se mimeticamente ao mesmo, desse modo, tornando-se
dificilmente detectada. As Luminiers, como são chamadas
as lentes de contato nos E.U.A.,
são estudadas há mais de 20
anos e fabricadas a partir de
uma cerâmica denominada
Feldspática Cerinate, pela Corporação Dent-Mat, com uma
espessura de 0,3 mm a 0,5 mm.1 Técnica que foi proposta há 25 anos, por John R. Calamia2, mas que, em
sua época, em razão da falta de domínio dos materiais
associados aos pobres padrões de adesão à estrutura
dental, resultaram em muitas fraturas e persistência de
inflamação gengival devido ao sobrecontorno cervical
pelas peças feitas em seu trabalho. Porém, ao procurar
remover essas restaurações cerâmicas, encontrou-se
certa dificuldade e foi concluído que o esmalte é fundamental à adesão e sugerido que um pequeno desgaste
dental fosse feito na região cervical para evitar sobrecontornos. Evidentemente que as técnicas e materiais
evoluíram ao longo dos anos, assim, tornando restaurações de lente de contato uma realidade para o dia a dia
do cirurgião dentista, porém não se pode extrapolar e
cair em modismos, dessa maneira, ampliando as indicações precisas desta técnica e, muitas vezes, ocasionando injúrias irreversíveis à estrutura dental.
Restaurações cerâmicas pressupõem a realização de parte do trabalho fora da boca do paciente, sendo necessária a realização de técnicas para replicar as situações
in vivo (por exemplo, as moldagens e os vários modelos
utilizados), por conseguinte, o emprego de um protocolo
seguro de trabalho torna-se oportuno para evitar a somatória de distorções que invariavelmente comprometerão
o resultado final, portanto, quem errar menos terá os melhores resultados.
Essa técnica possui indicação restrita e elevado conhecimento técnico, por isso, nossa coluna descreve um
protocolo clínico para realização de restaurações cerâmicas sem preparo dental.
O QUE SÃO?
As lentes de contato dental são facetas ou lâminas muito
finas (de 0,3 a 0,5 mm) de cerâmica acrescentadas ao
dente quando se tem como intuito modificar ou devolver
sua forma original, podendo ser confeccionada sem nenhum desgaste ou com mínimo desgaste ao esmalte. A
maior diferença entre lentes e fragmentos são que para
estes, como o próprio nome revela, são frações ou pedaços de cerâmica que envolvem parte do dente e deixam
a linha de cimentação na vestibular; por sua vez, as lentes
cobrem a face vestibular total do dente (Figs. 1 e 2).
INDICAÇÕES
São indicadas em situações em que a estrutura/posição
dental permite acréscimo de material, como aumento
da borda incisal, aumento de volume vestibular, fechamento de diastemas, abfrações e retrações gengivais
até restaurações oclusais para aumento de dimensão
vertical, desde que não modifiquem ou criem um sobrecontorno (Figs. 3 a 5).
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CONTRAINDICAÇÕES
As lentes de contato são contraindicadas quando não há
possibilidade de atingir a forma
desejada apenas acrescentando
material sobre os dentes, sendo
necessário o desgaste de estrutura dental, o que descaracteriza
as lentes de contato e caracteriza restaurações mais espessas,
como as facetas ou laminados
cerâmicos. Em casos que se deseja alterar a cor em mais de dois tons na escala,
também são contraindicadas (Figs. 6 a 8).
Figs. 1 e 2. Lentes de contato (Luiz Alves Ferreira - São Paulo).
Fig. 3. Diastema.
CASO CLÍNICO
A partir de um caso clínico, será demonstrada
uma sequência passo a passo do protocolo clínico para lente de contato ou restauração sem
preparo dental (Figs. 9 a 17).
Fig. 9. Face da
paciente em
sorriso inicial.
Fig. 4. Incisal.
Fig. 5. Canino em lateral.
Fig. 10. Sorriso em
maior aumento.
Fig. 6. Caso inicial com
presença de diastemas,
vista frontal.
Fig. 11. Perfil inicial do sorriso,
observe que o dente 21 se
encontra lingualizado.
Fig. 7. Visão de perfil do mesmo
caso (Fig. 1). Observe o perfil saliente
do terço cervical, portanto, a partir do
momento que acrescentar material nesta
região, o dente tornar-se-á bojudo, por
isso, essa foto é fundamental para análise
da indicação ou não de lentes de contato.
Fig. 12.
Close-up
da situação
inicial.
Fig. 8. Caso inicial com
dente escurecido, neste
caso, necessita de um
desgaste para mascar
o substrato, logo, as
lentes também são
contraindicadas nesta
situação.
Fig. 13.
Close-up
meio
perfil.
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Fig. 14.
Visão
oclusal.
Fig. 19. Guia
de silicone
otimizada.
Fig. 15.
Planejamento
virtual para
visualização do
procedimento
periodontal e
restaurador
(DSD by Christian
Coachaman).
MURALHA
São as muralhas em silicone obtidas do modelo
encerado que guiam o clínico e o técnico dando
referências de espaços os quais as peças cerâmicas ocuparão. Duas guias são confeccionadas,
uma no sentido axial vestíbulo-lingual e outra no
sentido horizontal vestíbulo-lingual. Uma muralha total para o mock-up também deve ser confeccionada, essa muralha deve ser realizada com
material pesado e leve para perfeita modelagem
das estruturas dentais e gengivas do modelo de
gesso, proporcionando um mock-up sem excessos (Fig. 19).
Fig. 16. Cirurgia plástica
gengival flapless (Paulo
Fernando Mezquita de
Carvalho).
MOCK-UP
Mock-up aditivo é uma etapa cuidadosa a ser realizada, quando devemos trabalhar com resinas
bisacrílicas por sua facilidade de manuseio e excelente acabamento. Nesta etapa, podemos ter a
visualização real quanto à forma final, bem como
passar informações adicionais ao técnico relativamente a mudanças de forma, mas, para isso,
o mock-up em boca precisa ser fiel ao modelo
encerado (Figs. 20 e 21).
Fig. 17. Estabilização da
margem gengival após
60 dias.
ENCERAMENTO
Uma etapa fundamental para a confecção de
lentes de contato é o enceramento, que deve
ser totalmente aditivo, ou seja, o técnico, em hipótese alguma, pode remover volume do gesso,
mas, apenas, acrescentar cera de maneira precisa
e compatível com a forma final a que se deseja
chegar. Sendo assim, nesta fase, determina-se a
forma e espessura das restaurações. Cuidado especial deve ser tomado com relação ao perfil de
emergência gengival, considerando as limitações
de cada situação clínica (Figs. 18 a e b).
ESCOLHA DE COR
A seleção da cor deve ser realizada com os
dentes hidratados, por isso, sugerimos que
seja feita logo no início da sessão, antes do
paciente permanecer com a boca aberta, en-
Fig. 20. Guia
em posição.
Figs. 18 a e b.
Modelo encerado em
diferentes vistas.
Fig. 21. Mock-up em
sua visualização final.
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Fig. 22.
Referências
de cores com
escala via.
Fig. 23. Fio
retrator em
posição,
observe a
retração
da margem
gengival.
tão, correndo o risco de desidratar os dentes.
Incisivos centrais unitários são desafiadores
quanto à obtenção da cor, portanto, o máximo de referência é importante, sugerimos o
seguinte protocolo para comunicação com o
técnico (Fig. 22).
Fig. 24. Posição
ideal da margem
gengival.
MOLDAGEM
Para a confecção de lentes de contato ou
qualquer outro trabalho protético sobre dentes naturais, sempre optar por silicone de adição. As vantagens frente aos outros materiais
é bem esclarecida na literatura, ainda, chamamos atenção, nesta coluna, para optarem por
realizar o molde do antagonista em silicone
de adição, pois, assim, o ajuste de oclusão nos
modelos de gesso é mais acurado, principalmente, por tratar-se de peças muito delicadas.
Sugerimos a moldagem em dois passos para
ter uma cópia precisa de toda a estrutura dentária e gengivas. Contudo, o cuidado fundamental é quanto ao manejo das margens gengivais para moldagem - usar ou não fio afastador gengival?
Quando se insere o fio, sempre ocorre uma retração da margem gengival, o que é adequado
quando há término cervical, porém as lentes de
contato dental são facetas que se caracterizam
por serem confeccionadas diretamente sobre
o dente, sem a realização do preparo, assim,
o afastamento gengival altera a referência dos
tecidos gengivais, podendo resultar em peças
com sobrecontorno cervical, consequentemente, resultando em aspecto artificial e podendo
alterar o perfil de emergência natural do dente
ou mesmo causar retração gengival. Para que
isso não ocorra, o ideal é sempre realizar moldagem para lentes sem fio retrator, mantendo
margem gengival na posição natural. Usa-se fio
retrator somente quando se pretende fechar
diastemas e seja necessário criar novo perfil de
emergência (Figs. 23 a 25).
Fig. 25.
Jatos de ar
para melhor
acomodação do
material leve.
muitas partículas de vidro em sua composição,
tornando-se mais translúcida em pequenas espessuras, consequentemente, podendo apresentar baixo valor em seu resultado final. Já as cerâmicas sobre refratário, por serem estratificadas
desde o início, podem proporcionar áreas opacas
e translúcidas em pequenas espessuras, além de
apresentarem mais feldspato e quartzo em sua
composição quando comparadas às cerâmicas
injetadas. Portanto, a grande vantagem das cerâmicas feldspáticas sobre refratário em relação às
injetadas é que, em pequenas espessuras, apresentam uma maior estratificação de cor e as cerâmicas injetadas são totalmente maquiadas em
pequenas espessuras (Figs. 26 e 27).
Fig. 26. Prova do
sistema injetado à
base de dissilicato
de lítio.
MATERIAL CERÂMICO
Fig. 27. Prova
da cerâmica
sinterizada
sobre
refratário.
Hoje, o mercado oferece dois sistemas de confecção de cerâmicas para restauração tipo lentes de
contato, os sistemas injetados e outro sinterizado
sobre refratário. Cerâmicas injetadas apresentam
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TRY-IN
TRATAMENTO DA PEÇA
Existem cimentos resinosos com
opções de cores e com pastas para
prova de cor. O uso dessas pastas de
prova ou try-in pode ser feito para
corrigir pequenas variações de cor,
porém esta etapa deve ser visualizada com muita atenção, pois as lentes
de contato são extremamente finas; e a
cor utilizada de forma equivocada pode
ser desastrosa. Portanto, deve-se dar preferência a cores translúcidas de cimento
(Figs. 28 e 29).
O condicionamento das lentes de contato deve
ser realizado com cautela devido à fragilidade
das mesmas. Lembrar de fazer o condicionamento somente após ter realizado a prova da peça. A
sequência já é bem descrita na literatura, sempre
atentando aos protocolos específicos para cada
material cerâmico (ver a Tabela 1).
Inicia-se uma aplicação de ácido fluorídrico a
10%, pelo tempo determinado (Tabela 1), remove-se o ácido fluorídrico com água corrente, após lavagem e secagem, depara-se com
uma superfície branca e opaca, que são debris
do condicionamento, os mesmos devem ser
removidos com uma imersão em cuba ultrassônica por 5min, ou aplicação ativa de ácido
fosfórico a 37%, através de um microbrush e,
novamente, lavagem com água corrente. Uma
fina camada de silano é aplicada durante 60s,
seguida de secagem e aplicação do sistema
adesivo através de uma fina camada e secagem; não fotopolimerizar esse adesivo (Figs.
30 a 34).
Fig. 28.
Inserção da
restauração
sem try-in.
CIMENTAÇÃO
O cimento resinoso de escolha para as lentes
de contato deve ser com polimerização exclusivamente por luz, devido às suas características de maior estabilidade de cor e tempo de
trabalho.
Na estrutura dentária, após a profilaxia com
pedra-pomes, o condicionamento deve ser
Fig. 29. Inserção
da restauração com
try-in A4.
Fig. 33.
Aplicação
de uma fina
camada de
silano por
60s.
Fig. 30.
Aplicação de
ácido fluorídrico
com microbrush
impedindo que
áreas não sejam
condicionadas
por 90s.
Fig. 32. Lavagem com água.
Fig. 34. Aplicação de
uma fina camada de
adesivo, não polimerizar.
Fig. 31.
Aplicação de
ácido fosfórico.
Tabela 1.
Cerámica
Injetadas
Estratificada
Tempo de condicionamento
com ácido fluorídrico a 10%
Dissilicato de Lítio (EMAX)
20
Leucita (Pm9)
60
Feldspáticas (creation, d’sign, VM7, SHOFU)
90
20
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Fig. 35. Inserção do
fio retrator.
Fig. 36. Proteção dos
dentes vizinhos com
fita teflón.
Fig. 37. Aplicação de
ácido fosfórico por
60s.
Fig. 38. Aplicação
ativa de adesivo
com auxílio de um
microbrush.
Figs 42 a 48.
Resultado final
obtido.
Fig. 39. Inserção da
lente contato com
cimento resinoso
transparente.
Fig. 40.
Fotopolimerização
por 60s faces vestibular e palatina.
Fig. 41. Remoção dos
excessos com lâmina
de bisturi 12.
CONCLUSÃO
realizado com ácido fosfórico a 37%, por 30s,
seguido de lavagem com jato de água e ar. O
sistema adesivo será aplicado ao dente e à
restauração com auxílio de microbrush, após
aplicação ativa por 20s, os excessos serão
removidos com uma cânula de aspiração e o
jato de ar será aplicado para evaporação do
solvente, nesta etapa, não se deve fotopolimerizar o adesivo. O cimento resinoso Variolink II (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) na cor
transparente deve ser utilizado como agente
cimentante, os excessos de cimento serão removidos antes da fotopolimerização com pincéis, fio dental e sonda exploradora, seguido
de fotopolimerização por 40s, nas superfícies
vestibular e palatina de cada peça (Figs. 35
a 41).
As restaurações tipo lentes de contato cerâmicas podem ser confeccionadas sem danos ao
paciente atráves de um protocolo criterioso
como foi demonstrado nesse artigo (Figs. 42
a 48).
Referências Bibliográficas
1. Calamia JR. Etched porcelain facial veneers:
a new treatment modality based on scientific and clinical evidence. N Y J Dent
1983;53(6):255-9.
2. Materdomini D, Friedman MJ. The contact lens effect: enhancing porcelain
veneer. Journal Esthetics Dentistry
1995;7(3):99-103.
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continuando o cuidado que começa no seu consultório
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