O que muda com os novos an?coagulantes?

O que muda com os novos an.coagulantes? Daniela Calderaro Luciana S. Fornari Pacientes e clínicos devem receber diretrizes prá5cas sobre o uso dos novos an5coagulantes orais, e a facilidade de uso destes medicamentos não pode resultar em banalização do cuidado da an.coagulação oral. J Thromb Haemost 2013; 11: 177–9.
Propriedades farmacocinéticas dos anticoagulantes
Warfarina Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Ação Inibição Fat Inibidor Vit K Direto da dependentes trombina Inibidor direto Inibidor direto do fator Xa do fator Xa Pico ação 4 – 5 dias 2 – 4 horas Meia vida 36 – 42 horas 14 – 17 horas 9 – 15 horas Eliminação Múl.pla 1 – 3 horas 80% renal 35% renal 1 – 3 horas 9 – 14 horas 25% renal Excreção renal Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011; 62:41–57,
Granger CB et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365(11):981-92
Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17; 361(12):1139-51
RE-LY (Dabigatrana)
perioperatório
ü  4591 Pacientes
ü  2005 -2008 → suspensão 24 horas antes
ü  A partir de 2008 → tipo de procedimento
função renal
Suspensão Dabigatrana
Cr Cl Meia-­‐vida Alto Risco Baixo risco (mL/min) (h) Sangramento Sangramento 50 – 80 15 (12-­‐18) 2 – 3 dias 24 horas 30 – 50 18 (18-­‐24) 4 dias 48 horas 27 (>24) > 5 dias 2 – 4 dias < 30 Healey e cols. Circulation 2012; 126:343-348
Dabigatrana vs Warfarina
Eventos hemorrágicos e trombóticos por tipo de tratamento
D110 D150 Warfarina D110 vs warfarina RR D110 vs warfarina RR (N=1487) (N=1546) (N=1558) (95% IC; p) (95% IC; p) % (n) % (n) % (n) Eventos Hemorrágicos Menores 8,1 (120) 9,0 (130) 7,8 (122) 1,03 (0,81-­‐1,31; 0,81) 1,15 (0,91-­‐1,45; 0,24) Maiores 4,6 (72) 0,83 (0,59-­‐1,17; 0,28) 1,09 (0,80-­‐1,49; 0,58) 0,5 (7) 1,05 (0,55-­‐2,01; 0,89) 1,01(0,35-­‐2,87; 0,99) 3,8 (57) 5,1 (78) Eventos Trombó.cos AVCi ou Embolia 0,5 (7) sistêmica 0,5 (7) D110 = dabigatran 110 mg 2xd; D150= dabigatran 150 mg 2xd; RR=risco rela5vo Ponte com heparina = 28,5% W x 16% D
Sem ≠ entre D110 ou D150 e Warfarina
Adaptado de Healey e cols. Circulation 2012; 126:343-348
I Diretrizes da SBC: Antiagregantes
Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia
Grau de Recomendação I
ü Pacientes em uso crônico de dabigratana devem ter a medicação
suspensa pelo menos 24hs antes da cirurgia. Nível de evidência C
ü Nos casos de disfunção renal moderada ou de operações de alto risco
de sangramento, a dabigratana deve ser suspensa pelo menos 48 hs
antes da operação. Nível de evidência C
Serrano CV. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93 I Diretrizes da SBC: An5agregantes Plaquetários e An5coagulantes em Cardiologia • 
• 
• 
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Recomendação grau I:
Pacientes em uso crônico de rivaroxabana devem ter a medicação suspensa
24hs antes da cirurgia. Nos casos de disfunção renal moderada ou de
operações de alto risco de sangramento, como neurocirurgias ou cirurgias
cardíacas, a rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 48 hs antes da
operação. NE: C
Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6hs
após a retirada do cateter para a primeira dose profilática de rivaroxabana. Se
for utilizado cateter epidural de longa permanência, ele só deve ser retirado após
18 hs da última dose de rivaroxabana. NE: C
Quando a rivaroxabana estiver sendo utilizada para prevenção de
tromboembolismo venoso no perioperatório de artroplastia de joelho ou quadril
(sessão específica desta diretriz), a primeira dose deve ser prescrita 6 a 10hs
após a operação, desde que a hemostasia esteja estabelecida. NE: B
Serrano CV. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93 Efeito dos novos anticoagulantes nos testes
de coagulação convencionais
TP TTPA TT NL ou ↑ ↑ ↑ Rivaroxabana NL ou ↑ NL ou ↑ -­‐ Apixabana NL ou ↑ -­‐ Dabigatrana NL ou ↑ ü  Resultados variam dependendo do tempo entre a
ingestão do anticoagulante e a coleta
ü  Informação qualitativa
Heidbuchel e cols. Europace 2013; 15:625-51
Testes convencionais de coagulação e
rivaroxabana
• 
Modificação até mesmo com doses profiláticas
Teste rivaroxaban TP TTPA TT -­‐ Variabilidade de resultados
de acordo com o reagente
utilizado
Freyburger G. Thrombosis Research 2011; 457-­‐465 Hillarp A. J Thromb Haemost 2011; 9: 133–9. INR não deve ser usado
Utilidade dos testes convencionais de
coagulação no perioperatório de pacientes
com NOAC
Grau de Recomendação Iib
Dabigatrana
ü Coleta de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e
tempo de trombina (TT) antes da operação; Nível de evidência C
Rivaroxabana
ü Coleta de atividade de protrombina (AP) antes da operação;
Nível de evidência C
Quando reiniciar os novos anticoagulantes no PO?
Cirurgia de baixo Cirurgia de alto risco risco de sangramento de sangramento Dabigatrana 24 horas após so 48 – 72 horas Rivaroxabana 24 horas após so 48 – 72 horas Apixaban 48 – 72 horas 24 horas após so Obs: Retardar re-início por 24 horas após retirada de catéteres epidurais para a
dose plena, mas considerar dose profilática 6-8hs apos
Connoly et al. J Thromb Thrombolysis; Mar 2013
Wysokinski WE e cols. Circulation 2012;126:486-490
Spyropoulos AC e cols. Blood 2012; 2954-62
É possível operar com NOAC?
•  Procedimentos com baixo risco de sangramento: de
pele ou extração dentária, por ex., considerar manter
o tratamento com rivaroxabana
•  Evitar a intervenção no pico de atividade da droga
(2-4 hs após a dose)
Turpie AGG. Thromb Haemost 2012; 108: 876-886. Operação de urgência
•  Não há recomendação para o uso profilático de Complexo Protrombínico ou Fator VII recombinante para pacientes que fazem
uso dos novos anicoagulantes orais e necessitam cirurgia de
urgência, a menos que já apresentem sangramento grave.
•  Avaliar risco X benefício de operar nas 1-as 24 hs após a ultima
dose
sangramento
•  Leve
Suspender o uso transitoriamente até resolução
•  Grave
Suspender o uso transitoriamente até resolução; carvão
ativado se ingesta recente.
Medidas de hemostasia: compressão/ tamponamento
Reposição de volume e sangue (S/N)
Complexo pró-trombínico: Beriplex/ CPTa:FEIBA
Considerar uso de fator VII recombinante ativado
(NovoSeven)
Ageno W. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e44S–e88S
Perzborn E. Thromb Haemost. 2013 Jul 1;110(1):162-72