Cancer de pulmão

CÂNCER DE PULMÃO
1.0 INTRODUÇÃO
1.1 EPIDEMIOLOGIA
De um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, a mortalidade por câncer
correspondeu a 7,6 milhões, o que representa 13% de todas as mortes. Os câncer com maior
mortalidade e os principais foram: pulmão (1,3 milhão); estômago (cerca de 1 milhão); fígado (662
mil); cólon (655 mil); e, mama (502 mil). Do total de óbitos por câncer ocorridos em 2005, mais de
70% ocorreram em países de média ou baixa renda (WHO, 2006). 1
No Brasil, a estimativas de novos casos de câncer para 2008 e 2009, apontaram para 466.730
casos. Os tipos mais incidentes, à exceção do câncer de pele do tipo não melanoma, foram os
cânceres de próstata e de pulmão no sexo masculino e os cânceres de mama e de colo do útero no
sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada no mundo. 1
Foi esperado para o ano de 2008 231.860 casos novos para o sexo masculino e 234.870 para
sexo feminino. Estima-se que o câncer de pele do tipo não melanoma (115 mil casos novos) será o
mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (49 mil), mama feminina
(49 mil), pulmão (27 mil), cólon e reto (27 mil), estômago (22 mil) e colo do útero (19 mil). 1
Os tumores mais incidentes para o sexo masculino, são devidos ao câncer de pele não
melanoma (56 mil casos novos), próstata (49 mil), pulmão (18 mil), estômago (14 mil) e cólon e reto
(12 mil). Para o sexo feminino, destacam-se os tumores de pele não melanoma (59 mil casos novos),
mama (49 mil), colo do útero (19 mil), cólon e reto (14 mil) e pulmão (9 mil). 1
A freqüência de casos de câncer no Brasil varia com a região e a localização primária, sendo
bem heterogênea. As regiões Sul e Sudeste, são os locais de maior incidência e prevalência. Na região
Sudeste a estimativa foi de 7440, e no estado de São Paulo 16,22 casos para cada 100 mil mulheres,
sendo que para neoplasia do colo e corpo do útero (região não especificada), foi de 20,75 para cada
100 mil mulheres no mesmo estado. 1
O câncer de pulmão é o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando um
aumento por ano de 2% na sua incidência mundial. Em 90% dos casos diagnosticados está associado
ao consumo de derivados de tabaco.2
No Brasil, a estimativa de 2008 de novos casos de câncer de traquéia, brônquios e pulmão é
de 17.810 para o sexo masculino,sendo esta a segunda neoplasia mais freqüente; e 9.460 para o sexo
feminino, sendo a quarta neoplasia mais freqüente (figuras 1 e 2). Sendo desses 17.810 casos, 8.970
estão na região Sudeste, 5030 no estado de São Paulo e 1600 na capital paulista. Para o sexo
feminino, 4.750 casos estão na região sudeste, 2540 no estado de São Paulo e 880 na capital.2
Figura 1 e 2. Incidência do câncer de pulmão no Brasil no sexo masculino e feminino
3.0 DISCUSSÃO
3.1 Anatomia e fisiologia
Os pulmões são órgãos macios, esponjosos e elásticos e contem milhões de microscópicos
sacos de ar em formato de cacho de uva chamados alvéolos pulmonares. O pulmão direito é dividido
em três lobos: superior, médio e inferior; tendo assim, duas fissuras: a oblíqua e a horizontal. O
pulmão esquerdo apresenta dois lobos: superior e inferior. Na face medial dos pulmões identificamse os hilos, com artéria, brônquio e veia, que são os elementos que constituem a raiz do pulmão,
juntamente com nervos e linfáticos.3,4
Estão suspensos dentro da cavidade torácica apenas por alguns ligamentos e pelos hilos que
contém seus vasos e brônquios e os ligam às estruturas do mediastino. Os pulmões não possuem
capacidade intrínseca para expansão ou contração porque não possuem músculos, portanto
necessitam de outro mecanismo que os façam acompanhar o movimento da caixa torácica e do
diafragma para se expandirem e se contraírem; isto é possível graças a uma delgada membrana
chamada de pleura que também reveste a face interna da cavidade torácica. A pleura que reveste os
pulmões é chamada de pleura visceral e a que reveste a cavidade torácica é chamada de pleura
parietal. Entre a pleura parietal e a pleura visceral existe um espaço potencial chamado de espaço
pleural. Este espaço é potencial porque as duas superfícies da pleura estão praticamente em contato
uma com a outra, separadas apenas por uma delgada camada de líquido. De fato as duas superfícies
da pleura são mantidas unidas por esta camada de líquido, de modo análogo ao que duas lâminas de
vidro podem ser unidas por uma gota de água. Quando o tórax se expande os pulmões se expandem
por causa da força exercida através das superfícies pleurais intimamente acopladas (figura 3). 3,4
2
A respiração é o processo biológico através do qual ocorre a troca de oxigênio e gás
carbônico entre a atmosfera e as células do organismo. Possui dois componentes: a ventilação e a
perfusão. A ventilação é o processo mecânico através do qual o ar rico em oxigênio entra pelas vias
aéreas até os pulmões e o ar rico em dióxido de carbono segue o caminho inverso. A perfusão
consiste na passagem do sangue pelos capilares alveolares pulmonares para captar o oxigênio do ar
alveolar e liberar o dióxido de carbono para ser excretado.3
Figura 3. Pulmão direito
3.2 Fatores de risco
A maior parte dos casos de neoplasias pulmonares acomete indivíduos entre 50 e 70 anos de
idade e, embora fosse inicialmente uma doença epidêmica entre homens em nações industrializadas,
o câncer de pulmão tornou-se uma doença cada vez mais comum entre as mulheres. O principal
fator de risco é o tabagismo, que aumenta o risco de desenvolvimento de neoplasia pulmonar de 10
a 30 vezes. Outros fatores tradicionalmente aceitos são: presença de doença pulmonar preexistente,
exposição ocupacional (arsênico, asbesto, berílio, níquel, cloreto de vinila, radônio, urânio, cromo,
agentes alquilantes, entre outros), fatores dietéticos (baixo consumo de frutas e verduras), doença
pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), história familiar de câncer de
pulmão e neoplasia pulmonar prévia.5
O tabagismo é o mais importante fator predisponente ao câncer de pulmão. O risco relativo
para carcinoma de pulmão em fumantes é de 20 a 30 vezes maior do que em pessoas que nunca
3
fumaram. Estima-se que 80% a 90% dos cânceres de pulmão ocorram em fumantes. O risco está
relacionado ao número de cigarros fumados por dia, idade de início, duração do tabagismo e grau de
inalação. A exposição passiva à fumaça do cigarro também tem sua participação, visto que ela é uma
mistura complexa de vários agentes mutagênicos e carcinogênicos.6
O cigarro apresenta carcinógenos presentes no tabaco queimado, que lesam as células
pulmonares. Entre essas substâncias encontram-se nitrosaminas tabaco-específicas, como 4
metilnitrosamina - 1 (3-piridil) - 1-butanona (NNK), a mais importante; hidrocarbonetos aromáticos
policíclicos, como benzopirene; 1,3-butadieno; etil carbamato; aldeídos; e as aminas aromáticas,
como aminobifenil. Com o tempo as células lesadas podem se transformar em células tumorais.
Deixar de ser fumante reduz drasticamente o risco de desenvolver câncer de pulmão. Quem fuma
charutos ou cachimbos também tem mais riscos de desenvolver câncer. A exposição prolongada ao
ar onde alguém está fumando aumenta a chance de câncer de pulmão pelo não fumante. Também
chamado de fumante passivo, sabe-se que a cada 3 cigarros fumados por um fumante, o indivíduo
que divide o ambiente está inalando um cigarro inteiro.7
O vício de fumar está aumentando, principalmente entre as mulheres jovens. Nos jovens que
desenvolvem câncer pulmonar há predominância de mulheres e há maior incidência de
adenocarcinoma. Postulou-se a possível participação de estrógenos endógenos e exógenos no
desenvolvimento de adenocarcinoma.7
A susceptibilidade genética causada por polimorfismo no metabolismo do carcinógeno e o
reparo do DNA que determinam o risco individual do câncer de pulmão. Entre genes para enzimas
metabólicas do carcinogeno, o polimorfismo dos genes CYP1A1, CYP2D6, e CYP2E1 do citocromo P450 e no mu-class glutathione S-transferase (GSTM1) recebem mais atenção. Embora os estudos
sugiram que pode haver uma associação modesta do polimorfismo do GSTM1 com câncer de
pulmão, estudar unicamente os genes do candidato não pode ser adequado para predizer o risco do
câncer de pulmão, devido à complexidade do metabolismo do carcinogeno do ambiente e do efeito
relativamente pequeno de um gene individual. Além disso, parece também que os indivíduos podem
herdar o susceptibilidade ao comportamento de fumar, por exemplo, com os polimorfismo em um
dos receptores do dopamina. Os investigadores estão otimista que a epidemiologia molecular
ajudará identificar indivíduos no risco o mais elevado de desenvolver o câncer de pulmão. Tal
informação, além do fumo, será do valor grande em experimentações novas da seleção do câncer de
pulmão (por exemplo, com varreduras espirais do tomografia computadorizada) e nas
experimentações do quimioprevenção para identificar pessoas no risco o mais elevado de
desenvolver o câncer de pulmão.8
Pessoas que trabalham em minas podem estar mais expostos a uma substância chamada de
radônio. É um gás radioativo invisível, sem odor ou gosto que é emitida naturalmente pelo solo e
4
rochas. Existem áreas que possuem maiores índices de radioatividade natural. Quando somado a
outro fator, como o fumo, isto pode aumentar ainda mais os riscos. Asbestos ou amianto são fibras
minerais usadas por algumas indústrias. Ao serem inaladas as partículas de asbestos ficam alojadas
nos pulmões sem serem eliminadas. Levando a lesão celular e aumento de risco de câncer de
pulmão.7
Outros fatores predisponentes do câncer de pulmão são doenças pulmonares preexistentes e
história familiar de câncer de pulmão. Já foi mostrada a prevalência de doença pulmonar obstrutiva
crônica em 11% dos casos. Há evidências de aumento de duas a cinco vezes na prevalência da
doença em parentes próximos de pacientes com câncer de pulmão. Dos casos estudados, 6% tinham
história familiar de câncer de pulmão e mais de 20% apresentavam história de outros tipos de câncer
na família.7
3.3 Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas manifestados pelos pacientes que sofrem de câncer do pulmão
dependem da histologia do tumor e da extensão da invasão locorregional, bem como a localização,
tamanho e número de metástases distantes. Muitos pacientes têm uma lesão assintomática e são
descobertos acidentalmente em radiografia de tórax e tomografia computadorizada. 9
Tumores decorrentes das vias aéreas causa tosse persistente, chiado, ou hemoptise (Tabela
1). Tipicamente, os pacientes com hemoptises relatam escarro sangue-listrado; maciça hemorragia
que raramente é visto na apresentação. Crescimento de tumores endobrônquico freqüentemente
resulta em atelectasia com ou sem pneumonia e abscesso. Se superfícies pleurais estão envolvidas,
quer pelo tumor primário ou associado a infecção, desenvolve-se dor pleurítica com ou sem um
derrame pleural. A perda da função pulmonar está associada com a dispnéia, a gravidade da qual
depende da área pulmonar envolvida da reserva pulmonar do subjacente do paciente. 9
Tumores que invadem a parede torácica tipicamente produzem dor como punhalada ou
queimação, radicular com ou sem derrame pleural. Os tumores surgem no sulco superior e podem
ser associados com uma síndrome clássica, Pancoast, devido à invasão da parte inferior do plexo
braquial (raízes nervosas C8 e T1), gânglio estrelado, e da parede torácica ou corpos vertebrais.
Invasão ou invólucro dentro das estruturas do mediastino resultado na veia cava superior (VCS),
síndrome recorrente ou paralisia do nervo frênico, disfagia esofágica, fístula traqueoesofágica, ou
derrame pericárdico. Além de experimentar sintomas específicos diretamente relacionados com o
tumor ou linfadenopatia associadas, muitos pacientes queixam-se de vaga desconforto torácico, que
geralmente é de origem visceral. 9
5
Quase todos os pacientes com avançado NCSLC apresentam sintomas relativos à doença, em
sua apresentação inicial. Fadiga e diminuição da atividade são relatados por mais de 80% dos
indivíduos, e a maioria dos pacientes também experimentam tosse, dispnéia, anorexia, e perda de
peso. A multiplicidade e a gravidade dos sintomas nesses pacientes mandatos tratamento imediato
das doenças malignas subjacentes, e alívio de sintomas, como terapia definitiva é proferida. 9
Tabela 1 Sinais e sintomas comuns do câncer de pulmão
Os sintomas secundários ao crescimento endobrônquico do tumor primário
Tosse
Hemoptise
Arquejar e estridor
Dispnéia de obstrução
Pneumonite de obstrução (febre, tosse produtiva)
Os sintomas secundários ao crescimento periférico do tumor primário
Dor de envolvimento pleural ou da parede torácica
Tosse
Dispnéia restritivas sobre uma base
Abscesso pulmonar síndrome de tumor cavitação
Sintomas relacionados com a distribuição regional do tumor no tórax por contigüidade ou por
metástases para linfonodos regionais
Obstrução traqueal
Compressão esofágica com disfagia
Nervo laríngeo recorrente paralisado com rouquidão
Paralisia do nervo frênico com elevação hemidiafragma e dispnéia
Paralisia do nervo simpático com Síndrome de Horner
Oitava cervical e os primeiros nervos torácicos com dor ulnar e Síndrome de Pancoast
Síndrome da obstrução vascular da veia cava superior
Pericárdico e extensão com conseqüente tamponamento cardíaco, arritmia, insuficiência cardíaca ou
obstrução limfática com derrame pleural
Linfangite propagação através de pulmões com hipoxemia e dispnéia
(From Cohen MH. Signs and symptoms of bronchogenic carcinoma. In: Straus MJ, ed. Lung cancer:
clinical diagnosis and treatment. New York: Grune & Stratton, 1977:85
A presença de queixas de pacientes com doença metastática são em grande parte
determinada pelo sítios específicos envolvidos, como ossos, cérebro, fígado e glândulas adrenais.
6
Além disso, os pacientes apresentam uma variedade de síndromes paraneoplásicas. Por exemplo,
osteoartropatia hipertrófica pulmonar ocorre freqüentemente em pacientes com CPNPC, e
manifesta-se tão intensa dor óssea e edema de articulações. Clubbing dos digitais também pode
ocorrer. Radiografias simples de ossos afetados demonstram inflamação e elevação do periósseo, e
escanemanto radionucleotídeo revelam intensa, simetria captação distal de extremidades dos ossos
longos. Os sintomas associados à osteoartropatia hipertrófica pulmonar dramaticamente respondem
a qualquer AINE, aspirina ou agentes anti-inflamatórios e, normalmente, resolvem seguinte
tratamento definitivo da lesão primária. Baqueteamento digital também resolve com a terapêutica
curativa. 9
3.4 Tumores
Os tumores de pulmão são divididos em Carcinoma de pequenas células e carcinoma de não
pequenas células, que engloba, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de
grandes células, carcinoma de células adenoescamosas, carcinoma de células pleomórficas,
carcinoma do tipo glândula salivar e tumores carcinóides. 10
3.4.0 Carcinoma de pequenas células
Tem como características estar fortemente associado ao hábito tabagístico, localização
central, metástases precoces e apresentar síndrome paraneoplásica neuroendócrina. É formado por
massas, ninhos, cordões e/ou infiltrados difusos de células indiferenciadas pequenas, com núcleos
ovais redonods ou fusiformes, com cromatina fina e difusamente distribuída, nucléolos em geral
pequenos e indistintos, citolplasma escasso ou inaparente e com limites celulares também
indistintos. O estroma é com freqüência delicado, com pouca produção de colágeno. 10
Este tumor altamente maligno tem um tipo celular distintivo. As células epiteliais são
pequenas, com citoplasma escasso, bordos mal definidos , cromatina nuclear finamente granular
(padrão em sal e pimenta) e nucléolos ausentes ou inconspícuos. As células são arredondadas, ovais
e fusiformes, e a moldagem nuclear é proeminete. Não existe tamanho absoluto para as células
tumorais, mas em geral, elas são menores do que os linfócitos em repouso. A contagem mitótica é
lata. As células cresecem em grupos que não exibem organização glandular ou escamosa. A necrose é
comum e geralmente extensa. A coração basofílica nas paredes vasculares causadas pela incrustação
do DNA das células tumorais necróticas muitas vezes está presente. Mas a classificação é
inapropriada, já que todos os carcinomas de pequenas células apresentam alto grau. Há uma
variante única de carcinomas de pequenas células na qual existe uma mistura de carcinoma de
pequenas células e quelaquer outro componente de não pequenas células, incluindo carcinomas de
grandes células neuroendócrinas e sarcoma.9,11
7
A microscopia eletrônica demonstra grânulos neurosecretórios de núcleo denso de 100 nm
de diâmetro em dois terços dos casos. Os grânulos são similares aos encontrados nas células
argentafins neuroendócrinas (Kulchitsky) presentes ao longo do epitélio brônquico, particularmente
no feto e no neonato. A ocorrência de grânulos neuroendócrinos,a capacidade de alguns desses
tumores secretam hormônios polipeptídeos e a presença (confirmada pelos exames com corantes
imunoistoquímicos) de marcadores neuroendócrinos, como cromogranina, sinaptofisina e Leu-7 (em
75% dos casos), e tipo paratormônio e outros produtos hormonais ativos sugerem a derivação desse
tumor de células progenitoras neuroendócrinas do revestimento do epitélio brônquico. Esse é o
padrão mais comum associado à produção ectópica do tumor. 9,11
Os carcinomas de pequenas células têm uma forte relação com o tabagismo. Eles ocorrem
tanto em grandes brônquicos como na periferia do pulmão. Não exite uma fase préinvasiva ou
carcinoma in situ. Estes são os tumores mais agressivos, metastizam amplamente e são virtualmente
incuráveis por meios cirúrgicos. 9,11
Os genes supressores de tumor p53 e RB frequentemente são mutados (50% a 80% e 80% a
100% dos carcinomas de pequenas células respectivamente) e imunoistoquimicamente se
demonstra intensa expressão do gene em anti-apoptótico BCL2 em 90% dos tumores, em contraste
com uma baixa freqüência da expressão do gene pró-apoptótico BAX. 9,11
3.4.1Carcinoma de Células Escamosas
Este tipo de carcinoma acomete mais homens e está fortemente relacionado a historias de
tabagismo. Este tipo de tumor se caracteriza por presença de queratinização ou pontes intracelulares
ou ambas as alterações histológicas. Esta queratinização pode formar pérolas córneas ou células
individuais com citoplasma eosinofílico acentuadamente denso. Tais características são mais comuns
em tumores bem diferenciados, sendo mais difíceis de serem observadas quando menos
diferenciado o tumor. 12
Com o passar do tempo houve uma mudança no sítio de predileção deste tipo de tumor com
um aumento nos localizados na periferia pulmão e uma diminuição nos localizados centralmente em
brônquios segmentares ou subsegmentares. 12
De todos os tipos de carcinoma de pulmão, o carcinoma de células escamosas é aquele que
demonstra a maior freqüência de mutações do p53. Mas salvo em estágios iniciais, não houve
associação entre este fato e o prognóstico deste tipo de carcinoma. 12
Além do p53 também estão presentes em 15/5 dos carcinomas de células escamosas a
ausência da expressão da proteína do gene supressor RB, mais comum com 65% de incidência
também está inativado o inibidor CDK p16lNK4 e seu produto protéico. 12
8
Já com expressão acentuada estão presentes em 80% dos pacientes os receptores do fator
de crescimento epidérmico e em 30% também está superexpresso o HER-2/neu. 12
3.4.2 Adenocarcinoma
Trata-se de um tumor epitelial maligno com produção de mucina pelas células tumorais ou
diferenciação glandular. Podendo apresentar os segunites padrões:12
Acinar
Papilar
Bronquiloalveolar
Sólido
Podendo ainda apresentar padrões mistos. De todos os padrões apenas o broquiloalveolar
puro apresenta características clínicas, portanto um maior foco será dado a ele. 12
Representam o tipo mais comum de câncer em mulheres e não fumantes, contendo ,em 80%
dos casos, mucina. Cresce mais lentamente que o carcinoma de células escamosas mas tendem a
metastizar de forma mais ampla e precoce. 12
As mutações do K-RAS nos adenocarcinomas são vistas de maneira mais precoce nos
tabagistas. Em relação a inativações do p53, RB e p16 o adenocarcinoma apresenta a mesma
freqüência que o carcinoma de células escamosas. 12
Representando entre 1 e 9% dos cânceres de pulmão, o adenocarcinoma atinge mais
comumente as partes mais periféricas do pulmão, podendo tanto apresentar um nódulo único
quanto , mais freqüentemente, múltiplos nódulos difusos que algumas vezes coalescem para
produzir uma consolidação do tipo da pneumonia.Os nódulos parenquimatosos apresentam uma
trânslucência mucinosa cinza na presença de secreção, caso contrário aparece na forma de áreas
cinza esbranquiçadas que podem confundir-se com uma pneumonia em inspeção casual. A
atelectasia e o enfisema são raros, já que o tumor não envolve os grandes brônquios. 12
Este tipo de tumor apresenta um padrão de crescimento sem evidências de invasão estromal,
vascular ou pleural, denominado crescimento “lepídico”, uma alusão à semelhança das células
tumorais com borboletas pousadas em uma cerca.12 Uma foto de uma peça acometida pode ser vista
abaixo:
9
Figura X : Adenocarinoma de pulmão
3.4.3 Carcinoma de Grandes Células
Este grupo abrange tumores epiteliais malignos indiferenciados que não apresentam
características citológicas de nenhum outro tipo, tratando-se provavelmente de carcinomas de
células escamosas e adenocarcinomas que de tão indiferenciados, não podem ser reconhecidos na
microscopia ótica. 12
Uma das variantes histológicas deste tumor é o carcinoma neuroendócrino de células
grandes, que apresenta as mesmas alterações moleculares do carcinoma de pequenas células. 12
3.4.4 Carcinoma de células adenoescamosas
Como o próprio nome indica, são carcinomas que apresentam duas áreas histologicamente
diferenciadas dos tipos adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas.São encontrados, mas
frequentemente na periferia do pulmão, apresentando comportamento clínico mais semelhante ao
adenocarcinoma. É sugerindo por estudos que ao invés dos dois tipos concomitantes, trata-se de um
entidade citogenétcia distinta. 13
3.4.5 Carcinoma de Células Pleomorficas
Este agrupamento de tumores contém carcinomas de células gigantes e usualmente
multinucleadas, como carcinomas de células do eixo, com configurações pseudosarcomatosas, e
aqueles com morfologia de ambos os tipos sarcoma e carcinoma, incluindo os raros casos de
blastoma pulmonar. 97,98
Deste grupo todos são tumores agressivos malignos que usualmente
são encontrados em estágios avançados, um problema, visto que a taxa de sobrevida é dependente
do estadiamento. 14,15
10
3.4.6 Carcinomas do tipo Glândulas Salivares
Este grupo inclui carcinomas mucoepidermóides, reconhecidos por: suas características de
células intermediárias e transicionais, carcinoma de cistos adenóides, que compartilha a
agressividade da contraparte de sua glândula salivar, e de baixo grau o carcinoma de célula acinar.
Todos são mais comumente encontrados nos brônquios e acredita-se que sejam provenientes do
epitélio glandular da submocosa. 16
3.4.7 Tumores Carcinóides
Este tipo de tumor apresenta uma morfologia, imunohistoquímica e arranjo estrutural de
fenótipo neuroendócrino. Tipicamente são encontrados nos brônquios, com padrão organóide.
Apresentam-se frequentemente na periferia de tumores spindle, ambos apresentando uma baixa
incidência de metástases. No entanto aqueles tumores carcinoides que apresentarem necrose,
figuras mitóticas e aplasia nuclear progressiva são classificados como atípicos e possuem uma maior
incidência de metástases, além de serem classificados como carcinomas neuroendócrions de grandes
células, que possuem um prognóstico reservado. 17
3.5 Diagnóstico
Na investigação no caso de suspeita de câncer de pulmão, a anamnese deverá constar dados
como o tabagismo, história familiar de câncer, neoplasia prévia em pulmão, exposições ocupacionais
a substâncias como o radônio e doenças concomitantes como DPOC. 2
As manifestações clínicas são de suma importância apesar de haver casos assintomáticos. Os
tumores de localização central provocam sintomas como tosse, sibilos, estridor (ronco), dor no tórax,
escarros hemópticos (escarro com raias de sangue), dispnéia (falta de ar) e pneumonia. Os tumores
de localização periférica são geralmente assintomáticos. Quando eles invadem a pleura ou a parede
torácica, causam dor, tosse e dispnéia do tipo restritivo, ou seja, pouca expansibilidade pulmonar.2
O diagnóstico precoce é dificultado pela ocorrência já tardia dos sintomas. Apenas 20% são
descobertos em fase inicial. Para fumantes, é recomendada a realização de uma radiografia de tórax
por ano, como controle. 2
Nos exames de imagem, diagnostica-se o câncer de pulmão é através de um raio-X torácico
complementado por uma tomografia computadorizada. A broncoscopia deve ser realizada para
avaliar a árvore traquebrônquica e eventualmente permitir a biópsia. É fundamental obter um
diagnóstico preciso, seja pela citologia ou patologia. Para a biópsia, os exames que permitem a
obtenção da amostra são: aspiração por agulha fina, onde uma agulha é inserida pelo tórax até o
tumor e remove uma pequena amostra de tecido; toracocentese, onde retira-se uma amostra de
11
fluido que rodeia os pulmões para avaliar a presença de células tumorais, nos casos de derrame
pleural; toracotomia, que é a cirurgia com abertura do tórax para retirada de material para exame. É
um grande procedimento necessitando internação hospitalar mais prolongada. Uma vez obtida a
certeza da doença realiza-se o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja,
se a doença está restrita ao pulmão ou disseminada por outros órgãos. Para a metástase, é
importante observar os linfonodos mediastinais (mais freqüente) cervicais e supraclaviculares,que
atinge principalmente e sistêmica: ossos, supra-renais, fígado, e cérebro.7
A análise citológicas esfoliativa de células no escarro é um rápido, relativamente barato meio
para criar um tecido diagnóstico em um indivíduo com um carcinoma pulmonar aparente. Escarro
podem ser recolhidos espontaneamente, ou induzido com salina hipertônica; três dias para
aumentar o rendimento diagnóstico. Escarro amostras são consideradas representativas quando
macrófagos alveolares, bem como as células epiteliais brônquicas estão presentes. Relatórios
anteriores demonstraram que a sensibilidade da citologia escarro é de 65% (intervalo de 22% para
98%) na fixação dos cancros estabelecidos. O rendimento diagnóstico do escarro citologia é
reforçada no contexto de uma localização central lesões, carcinomas epidermóides, e grandes
tumores, especialmente quando as amostras são múltiplas escarro examinado. 9
Uma variedade de técnicas moleculares têm sido avaliado como um meio para aumentar o
rendimento diagnóstico do escarro citologia. Estes incluem nuclear análise de imagens, avaliação
imunoistoquímica de p53 e heterogêneo nuclear riboprotein A2/B1 expressão, análise de K-ras e p53
mutações, bem como a perda de heterozigose, aberrante promotor metilação, aduto de DNA e níveis
de DNA genômico. A sensibilidade desta técnica em todos os estádios de células escamosas câncer
foi de 100%, porém, para a fase I adenocarcinomas, a sensibilidade foi de apenas 25%. Globalmente,
a viabilidade e a eficácia destas novas metodologias no contexto citologia do escarro para a
monitorização estabelecido carcinomas, e para a detecção de neoplasias pulmonares oculto, têm
ainda de ser determinada. 9
A punção por agulha fina é um excelente método para estabelecer diagnóstico de nódulos
pulmonares tecido. Isto pode ser realizado utilizando fluoroscópico ou CT-guiada técnicas. O
rendimento positivo em mãos experientes superior a 95%, mesmo se as lesões são menos de 1 cm de
diâmetro. No entanto, indeterminado biopsias devem ser interpretados com cautela; FNA não pode
excluir malignidade, a menos que um verdadeiro / benigna diagnóstico positivo (ou seja, hematoma
ou processo infeccioso), é definitivamente estabelecido. Anormalidades envolvendo ossos, fígado e
glândulas adrenais, sugestivos de doença metastática em estádio estudos, pode ser facilmente
confirmada pela FNA utilizando ultra-sonografia ou CT-guiada técnicas. Freqüentemente, biópsia de
um desses sites simultaneamente estabelece tecido diagnóstico e estágio da doença. 9
12
A Broncofibroscopia (FOB) pode ser realizada com ou sem sedação, e com mínima morbidade
e segurança excepcional. FOB permite visualização da árvore traqueobrônquica para a segunda ou
terceira divisões segmentares; citológicos ou histológicos exemplares podem ser obtidos a partir de
lesões identificadas. Em geral, o rendimento diagnóstico da FOB com citologia brushings ou biópsia
de lesões visíveis ultrapassa 90%. Mesmo quando não há lesão visível é identificado, o brônquio
drenagem da área de suspeição pode ser lavaged, e efluentes obtidas para análises citológicas. Com
o uso da FOB combinado com fluoroscopia ou tomografia computadorizada de imagens técnicas,
lesões periféricas podem ser alcançados por citologia escovas, agulha, ou biópsia fórceps.
Fibrobroncoscopia também ser utilizados para avaliar linfonodos mediastinais; transbronchoscopic
agulha aspiração através da parede das vias aéreas, especialmente quando usado em conjunto com a
ultra-sonografia endoscópica técnicas, pode confirmar a presença de malignidade em alargada
linfonodos hilares ou mediastinais, sem a necessidade de mediastinoscopia, videotoracoscopia, ou
EUS / FNA. 9
Mediastinoscopia,
mediastinotomia,
endoscópica
e
ultra-fino-punção
aspirativa
Mediastinoscopia continua a ser a técnica mais precisa para avaliar paratraqueal (estações 2, 3 e 4),
peribrônquico proximal (estação 10), e subcarinais (estação 7) linfonodos em pacientes com câncer
do pulmão. Este procedimento é muito seguro em mãos experientes. Mediastinoscopia é indicado
em qualquer paciente com suspeita de doença localmente avançada, com base em directo extensão
tumoral para o mediastino, alargada linfonodos em TC, ou mediastinal captação no PET scan.
Linfonodos aortopulmonar dentro da janela e, ao longo da aorta ascendente (estações 5 e 6) não
estão acessíveis pela mediastinoscopia norma técnicas, no entanto, essas estações pode ser avaliada
pelo prorrogado mediastinoscopia, mediastinotomia anterior, SUE / FNA, ou vídeo-toracoscopia
assistida técnicas. 9
O papel da mediastinoscopia antes da intervenção cirúrgica para o câncer de pulmão tem
evoluído nos últimos anos, especialmente à luz dos dados relativos a quimioterapia adjuvante em
pacientes com neoplasias completamente ressecado. Com mediastinoscopia, inoperáveis superior
mediastínicos (N3) doença pode ser identificada, evitando toracotomias. Atualmente, é razoável a
renunciar mediastinoscopia em pacientes com estádio clínico I doença, especialmente aqueles com
PET-positivos, mas não tumores mediastinais marcador aceitação, dado o valor preditivo negativo do
FDG-PET scan. No entanto, nenhum paciente entrar numa prospectivo julgamento deverão ser
submetidas mediastinoscopia (ou outro procedimento invasivo), para estadiamento definitivo do seu
tumor. Além disso, os pacientes com doença mais localmente avançado (estádio clínico II ou III),
particularmente aqueles que requerem potencialmente pneumonectomia, deverá submeter-se a
afastar a mediastinoscopia N3 doença, e para identificar os indivíduos com doença multistation N2
para quem indução terapêutica deve ser considerada antes da cirurgia. 9
13
Agulha de drenagem de um derrame pleural associado a um suposto câncer do pulmão pode
identificar inoperável, doença pleural (T4). Tipicamente, uma sangrenta derrame pleural maligno é,
no entanto, a menos que sejam identificadas células malignas, uma sangrenta derrame pleural deve
ser considerada traumática. Em geral, um diagnóstico de câncer no pode ser estabelecida em 70%
dos derrames malignos por toracocentese. Se a toracocentese inicial for negativo, adicional
percutânea toracocenteses melhorar o rendimento diagnóstico, ou toracoscopia pode ser utilizado
para recolher simultaneamente líquido pleural para exame citológico e obter pleural linfonodais,
bem como biópsias de tecidos diagnóstico.9
Vídeo-toracoscopia assistida é freqüentemente utilizado para o diagnóstico, estadiamento, e
ressecção de câncer de pulmão. Periférico nódulos podem ser identificados e excisados utilizando
vídeo-assistida, de técnicas minimamente invasivas, e linfonodos mediastinais podem ser colhidas
amostras para exame histológico. Conforme discutido anteriormente, essa técnica também é
extremamente valioso para a avaliação e atenuação de suspeita de doença pleural, especialmente
quando toracocentese foi nondiagnostic. Toracoscopia é ideal para a avaliação dos gânglios
mediastinais não acessíveis por norma mediastinoscopia ou EUS-FNA técnicas, e para a avaliação de
lesões suspeitas T4. 9
Tipicamente, mais de 95% dos tumores podem ser diagnosticados com precisão e encenado
antes da toracotomia. No entanto, em uma pequena minoria de indivíduos, o diagnóstico de câncer
de pulmão é feita apenas em toracotomia. Em geral, estes são casos em que há um grande
componente inflamatório associado com um pequeno foco de cancro que obscurece diagnóstico.
Durante toracotomia muitas vezes o diagnóstico pode ser obtido através de múltiplas FNAs com
análise imediata citológico, ou incisional (ou, de preferência excisional) com biópsia congelada seção.
Adicional intraoperatórias biópsias dos linfonodos mediastinais e hilares deverão ser obtidos com a
ressecção da lesão primária e completa dissecção linfonodal mediastinal realizada, se indicado, com
base no estadiamento intraoperatório.9
Os principais marcadores estudados nestes pacientes são antígeno carcinoembrionário (CEA),
fragmento de citoqueratina 19 (CYFRA21.1), antígeno polipeptídico tecidual (TPA), antígeno do
carcinoma de células escamosas (SCC-Ag), enolase neurônio específica (NSE), e cromogranina A (Chr
A). O valor destes marcadores na determinação do estadiamento e do prognóstico é controverso. A
concentração sérica do CEA não parece ter valor prognóstico independente nos pacientes com
CNPCP. Estudos mais recentes sugerem que o CYFRA21.1 seja determinante do prognóstico,
principalmente nos carcinomas espinocelulares. A NSE também tem sido estudada em pacientes com
CNPCP e o seu valor prognóstico é controverso. A concentração sérica de outros marcadores, como o
CA15.3, CA19.9 e o CA72.4 ainda foi muito pouco estudada em pacientes com CNPCP.7
14
Os métodos da identificação molecular de lesão pré-cancerosa visam um tratamento
precoce, com o uso da quimioprevenção. Esse tratamento ocorreria nos indivíduos sem
manifestações clìnicas evidentes. Porém isso ainda está em fase de desenvolvimento.8
3.6 Prevenção
Provavelmente o melhor e mais eficiente método de reduzir a mortalidade por câncer de
pulmão é de evitar que ele ocorra. Combater o tabagismo se transformou na estratégia primordial,
impedindo que pessoas iniciem o vício (principalmente adolescentes), e auxiliando fumantes a
abandonar o tabagismo. Campanhas e leis intensivas alertam a população e informam sobre os
perigos do cigarro, além de restringirem o acesso e a disponibilidade dos derivados do tabaco. Ao
mesmo tempo, o tabagismo está sendo considerado uma doença, sendo tratada atualmente de
forma mais eficaz: Somente 5% dos fumantes que tentam parar de fumar utilizando métodos como
abstinência espontânea, acupuntura, laser, etc., conseguem ficar sem fumar por mais de um ano.
Abordagens mais eficientes, incluindo avaliação individual, terapia comportamental, adesivos de
nicotina, e administração de antidepressivos aumentaram as chances de sucesso para 40%. Estes
programas certamente poderão reduzir a incidência e a mortalidade de doenças relacionadas ao
tabaco, incluindo o câncer de pulmão, principalmente nas décadas futuras.7
3.7 Estadiamento
O sistema atual para o câncer de pulmão é baseado na revista tumor, nódulo e metástase
(TNM) critérios aceites pela American Comité Misto do Cancro e a União Internacional Contra o
Câncer, em 1997 (Tabela 4). Neste sistema de estadiamento, o tumor primário é subdividida em
quatro categorias (T1 a T4), dependendo do tamanho, o sítio e o envolvimento local. Envolvimento
linfonodal foi subdividido em broncopulmonar (N1), ipsilateral mediastino (N2), e doença
contralateral ou supraclavicular (N3); metástases estão ausentes (M0) ou presentes (M1). Utilizando
o sistema TNM, quatro estágios de câncer de pulmão foram identificadas, com diferenças
significativas observadas em 5 anos de sobrevivência, dependendo do estágio da doença no
momento do diagnóstico. O sistema inclui TNM clínico, bem como critérios patológico, utilizando
parâmetros clínicos isoladamente, uma percentagem significativa de pacientes são sub estadiadas,
em comparação com a última etapa identificada pela análise patológica. Considerando que os atuais
critérios de estadiamento falta uniformidade quanto definição e prognóstico dentro de certos
subtipos da doença localmente avançado (T3 e T4 vs N2 vs N3), a TNM sistema deve ser utilizado
para a gestão de todos os pacientes com câncer do pulmão. Um novo sistema de estadiamento com
base em dados acumulados de mais de 100.000 pacientes está sob revisão e programada para
implementação em 2009. 9
15
Tabela 4 Síndromes Paraneoplásicas in Pacientes com câncer de Pulmão
Endócrino
Hipercalcemia (hormônio paratireóide ectópica)
Síndrome de Cushing
Síndrome de hormônio antidiurético inapropriado
Síndrome carcinóide
Ginecomastia
Hipercalcitonemia
Hormônio do crescimento Elevado
Elevados: prolactina, hormônio folículo-estimulante, hormônio luteinizante
Hipoglicemia
Hipertireoidismo
Neurológico
Encefalopatia
Degeneração cerebelar subaguda
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Neuropatia periférica
Polimiosite
Neuropatia autonômica
Síndrome de Eaton-Lambert
Neurite óptica
Esqueleética
Clubbing
Osteoartropatia hipertrófica pulmonar
Hematológicas
Anemia
Reações Leuquemoide
Trombocitose
Trombocitopenia
Eosinofilia
Aplasia pura de glóbulos vermelhos
Leucoerithroblastosis
Coagulação intravascular disseminada
Cutaneous
Hiperqueratose
Dermatomiosite
Acantose nigricans
Hiperpigmentação
Erythema Gyratum Repens
Hipertricose lanuginosa acquista
Outro
Síndrome nefrótica
Hypouricemia
Secreção do peptídeo intestinal vasoativo com diarréia
Hiperamilasemia
Anorexia e caquexia
(Adapted from Maddaus M, Ginsberg RJ. Diagnosis and staging. In: Pearson FG, Deslauriers J,
Ginsberg R, eds. Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995:671, with permission.)
16
Tabela 5: Tumor, Nódulo, Metástase (TNM)
Sistema de Estadiamento para Câncer de Pulmão
PRIMARY TUMOR
TX Tumor provado pela presença de células neoplásicas nas secreções broncopulmonares ou em
lavados broncoalveolares, porém não identificado pela radiografia ou broncoscopia, ou qualquer
tumor que não possa ser localizado.
T0 Nenhuma evidência de tumor primário
T1sCarcinoma in situ.
T1 Tumor com menos de 3cm no seu maior diâmetro, circundado por pleura ou tecido pulmonar em
toda a sua extensão, sem evidência de invasão proximal a um brônquio lobar ao exame
endoscópico
T2 Tumor com qualquer das seguintes características:
Mais de 3cm no maior diâmetro;
Invade a pleura visceral;
Provoca atelectasia ou pneumonite crônica obstrutiva;
Estende-se à região hilar, porém, à broncoscopia, o tumor deve estar a pelo menos 2cm distal à
carina principal.
T3 Tumor de qualquer dimensão, com: Invasão direta da parede torácica (incluindo tumores do sulco
superior), do diafragma, do pericárdio ou pleura
mediastinal, sem invadir estruturas viscerais, grandes vasos ou corpo vertebral;
Tumores de qualquer tamanho localizados a menos de 2cm da carina principal.
T4 Tumor de qualquer tamanho invadindo mediastino, comprometendo coração, grandes vasos,
traquéia, esôfago, corpo vertebral ou carina, ou tumores de qualquer dimensão, acompanhados
de derrame pleural com citologia positiva.
ENVOLVIMENTO DE LINFONODO REGIONAL
Nx Metástases linfonodais não demonstráveis.
N0 Ausência de metástases linfonodais.
N1 Metástases linfonodais para a região peribrônquica, linfonodos hilares ipsilaterais ou ambos,
incluindo extensão direta (cadeias 10, 11).
N2 Metástases para linfonodos mediastinais ipsilaterais ou subcarinais (cadeias 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9
homolaterais).
N3 Metástases para linfonodos contralaterais, mediastinais ou hilares ou linfonodos cervicais ou
préescalênicos, ipsi ou contralaterais.
ENVOLVIMENTO METASTÁTICO
MXMetástases não demonstradas.
M0Ausência de metástases.
M1Presença de metástases a distância.
Estádio IA
Estádio IB
Estádio IIA
Estádio IIB
Estádio IIIA
Estádio IIIB
Tabela 6 : Estadiamento e prognóstico dos cânceres de pulmão
Estadiamento
Sobrevida em
Final
5 anos
T1 No Mo
>70
T2 No Mo
60
T1 N1 Mo
50
T2 N1 Mo
T3 No/1 Mo
30
T1/3 N2 Mo
qqT4 qqN3 Mo
40
10 a 30
<10
17
Estádio IV
T1/4 N1/3 M1
<5
A avaliação de qualquer paciente com suspeita de câncer do pulmão deverá ser rápida e
custo-eficiente. Uma história detalhada e exame físico continuam a ser os mais importantes passos
na avaliação inicial de um paciente com câncer do pulmão. Tabagismo, profissional / exposições
ambientais, e história familiar deve ser documentado. Análise de sistemas devem centrar-se sobre os
sintomas indicativos de avançado locorregional ou doença metastática. O exame físico deve
determinar a presença de linfadenopatia cervical ou supraclavicular, sinais de obstrução das vias
aéreas ou derrame pleural, bem como organomegalia ou referir a dor visceral ou esquelético
metastático. O exame de extremidades deve excluir a presença de osteoartropatia hipertrófica
pulmonar, bem como a trombose venosa profunda, que é uma manifestação de cancro associados à
hipercoagulopatia. Exame neurológico deve excluir cognitivo, assim como déficits motores focais
atribuíveis a doença metastática.
9ias
pós concluído o exame físico, radiografias de tórax póstero-
anterior e, bem como tomografia computadorizada de tórax e abdome superior deve ser obtida.
Considerando rotina radiografia de tórax geralmente irá revelar grandes cancros pulmonares
periféricas ou centrais obstruindo lesões, uma radiografia de tórax normal não exclui uma primária
do cancro do pulmão. Na verdade, radiografias de tórax convencionais não conseguem detectar
quase 80% do histologicamente comprovada CT-pulmão cancros detectados 2,0 cm ou mais em
diâmetro. Em geral, tomografias convencionais têm uma sensibilidade de 60% e especificidade de
cerca de 80% para a detecção de câncer de pulmão. A precisão diagnóstica da tomografia
computadorizada pode ser melhorada pela utilização de técnicas de varredura de alta resolução, que
tenham uma sensibilidade e especificidade de cerca de 85% e 100%, respectivamente, para a
detecção de lesões obstrutivas malignas endoluminal ou envolvendo as vias aéreas.
9
Embora importantes para a avaliação preliminar de pacientes com suspeita de câncer
pulmonar, tomografia computadorizada não são confiáveis para a detecção de metástases
linfonodais mediastinais. Considerando que a presença de gânglios linfáticos mais de 1 cm de
diâmetro transverso malignas sugere linfadenopatia, mas histologicamente linfonodos alargados
benignos são freqüentemente observadas no contexto dos tumores associados à perda ou volume
por pneumonitis obstrutivas. Do mesmo modo, linfonodos menores de 1 centímetro contem focos
de células malignas, 15%, a freqüência, como dependendo do tamanho, histologia, e localização do
tumor primário. Portanto, qualquer paciente com diagnóstico recente de uma lesão suspeita de
câncer do pulmão deverá submeter-se todo o corpo [18F] fluorodeoxiglicose tomografia de emissão
de positrons (FDG-PET). Neste contexto, FDG-PET scan são extremamente úteis para a detecção do
linfonodo mediastinal bem como visceral e metástases ósseas, devido à absorção do
fluorodeoxiglicose ávidos por radiolabel mais comum do cancro do pulmão histologies.
18
Uma variedade de estudos têm comparado FDG-PET com padrão tomográfico para estadiamento de
linfonodos mediastinais em pacientes com câncer do pulmão. No seu conjunto, a precisão,
sensibilidade e especificidade da PET scan aproxima 70%, 70% e 80%, respectivamente, em
comparação com 70%, 50% e 70%, respectivamente, para o TC para a detecção de histologicamente
confirmados linfonodais mediastinais (N2 e N3) metástases. Além disso, FDG-PET scan é
consideravelmente superior à TC para a detecção de N1 doença (42% vs 13%, P = .017) em pacientes
com câncer pulmonar potencialmente operáveis. Considerando que o valor preditivo positivo de PET
scan para detecção de N1 ou N2 nodal metástases é de apenas 60%, o valor preditivo negativo de
PET imaging aproxima 90% ,118119 Granulomatous inflammation, silicose, e histiocitose sinusal
contribuir para resultados falso-positivos PET, enquanto que certos tumores com taxas relativamente
baixas proliferativas como o carcinoma mucoepidermóide broncoalveolar ou produzir resultados
falso-negativos. Integrado PET-TC são superiores a qualquer uma destas modalidades de
estadiamento cancro pulmonar (sensibilidade, especificidade e acurácia aproximação de 80%, 95% e
90%, respectivamente), e para a avaliação da resposta à quimioterapia e / ou radioterapia em
pacientes com estes neoplasias. 9
Em geral, ressonância magnética (MRI) do tórax não são mais úteis para o diagnóstico e
estadiamento do câncer pulmonar. No entanto, MRI são particularmente úteis para a avaliação de
tumores invadindo a lombada, de grandes vasos, ou do plexo braquial. Além disso, apesar de não ser
eficaz em termos de custos para avaliação de pacientes assintomáticos com início de carreira CPNPC,
gadolínio-enhanced MR scans cérebro são superiores a tomografia computadorizada para a detecção
de metástases ocultas intracraniana, e deve ser obtido em todos os pacientes com suspeita de
estágio
III
/
IV
Recentemente, a ultra-sonografia endoscópica (EUS) tem emergido como um método não invasivo
de avaliação de linfonodos mediastinais no câncer de pulmão. Pode detectar lesões 3 mm ou mais,
no paratraqueal (R2, R4, L2, L4), anteroposterior janela (L5 ), subcarinais (estação 7), e
paraesophageal (estação 8) regiões, mas não pode avaliar pretracheal (estação 3) ou da aorta
ascendente (estação 6) linfonodal estado. Tamanho, forma e ecogenicidade aparecem correlacionar
com doença metastática em linfonodos mediastinais. Vários estudos recentes têm comparado EUS,
com ou sem aspirativa por agulha fina (FNA), tomografia computadorizada, e o PET scan para
avaliação do estado linfonodal mediastinal em pacientes com câncer do pulmão.
3.8 Tratamento
Do ponto de vista terapêutico existem três alternativas: cirurgia, radioterapia e
quimioterapia. Estes métodos podem ser associados para obter o melhor resultado. Tumores
restritos ao pulmão devem ser operados e removidos – estágios I e II, com chance de cura de até
19
75%. Nos outros estágios, uma associação de quimio e radioterapia, com eventual resgate cirúrgico,
é a abordagem que mostra os melhores resultados, com uma chance de cura de 30%. No estágio IV a
quimioterapia é o tratamento de escolha, porém as chances de cura são extremamente reduzidas.
Até o momento não existe benefício comprovado com imunoterapia. Os pacientes operados se
beneficiam de quimioterapia complementar, dita adjuvante, que reduz as chances de
reaparecimento da doença, com exceção naqueles cujo estadiamento é muito inicial (IA e IB).2
Tanto tratamentos cirúrgicos quanto radioterápicos e quimioterápicos evoluíram
consideravelmente nos últimos 10 anos. As operações estão cada vez menos agressivas e mais
eficientes, com complicações e mortalidade pós-operatórias reduzidas. O desenvolvimento de
cuidados anestésicos e de terapia intensiva possibilitaram a inclusão de pacientes em condições
clínicas mais precárias em tratamentos cirúrgicos mais agressivos, que antigamente eram
rotineiramente contra-indicados. A radioterapia com planejamento tri-dimensional, aplicando no
alvo (tumor) doses cada vez mais elevadas de radiação (mortal ao tumor), ao mesmo tempo
protegendo o tecido normal do paciente e evitando efeitos colaterais, tem melhorado o controle de
câncer de pulmão. Estudos atuais avaliam a possibilidade de substituir tratamentos cirúrgicos por
radioterápicos em casos selecionados, evitando complicações pós-operatórias em pacientes de
risco.7
O tipo de cirurgia depende da localização do tumor no pulmão. Alguns tumores são
inoperáveis devido ao tamanho ou localização e alguns pacientes podem não ter condições físicas de
suportar uma cirurgia de grande porte. A ressecção segmentar retira um pequena parte do pulmão.
A lobectomia é a retirada de um lobo inteiro do pulmão. A pneumectomia é a retirada de um pulmão
inteiro.a cirurgia é a melhor opção para os casos iniciais. 7
A quimioterapia também se modificou muito, aumentando o número de drogas anticâncer
com eficiência comprovada contra os tumores de pulmão, além de diminuir sensivelmente os efeitos
colaterais. Estes fatos abriram a chance, inexistente alguns anos atrás, de tratar com quimioterapia
pacientes idosos. A melhor tolerância aos medicamentos novos, e a maior eficiência dos esquemas
quimioterápicos atuais estão oferecendo chances reais de controle por períodos mais prolongados
dos tumores de pulmão. 7
A abordagem multidisciplinar, envolvendo vários especialistas no tratamento do paciente
com câncer de pulmão se tornou uma rotina recomendada atualmente, utilizando de forma
concomitante ou seqüencial as vantagens de cada método terapêutico (cirurgia, quimioterapia e
radioterapia) em casos individuais. Vários medicamentos novos estão sendo estudados
intensivamente, com resultados preliminares promissores. Nos próximos 2 a 3 anos poderemos
testemunhar o surgimento de um arsenal muito mais diversificado e eficaz contra o câncer de
pulmão. Com ações conjuntas em várias frentes, as esperanças estão cada vez maiores de reduzir a
20
mortalidade tão elevada por tumores malignos de pulmão, no futuro próximo. Apenas 15% dos
pacientes sobrevivem por 5 anos após o diagnóstico. Essa taxa aumenta para até 50% quando a
doença é descoberta ainda localizada.7
Pacientes com câncer de pulmão, não pequena células, em estadio inicial (IA a IIIA), são
candidatos à ressecção completa com intenção de cura. Independente da ressecção cirúrgica, grande
número de pacientes apresenta recorrência da doença.9
Atualmente, a utilização de regimes neo-adjuvantes tem recebido também atenção das
pesquisas, sustentada por dois objetivos principais: a regressão do câncer primário pode facilitar a
ressecção cirúrgica, e micrometástases não detectadas podem ser tratadas desde o início do
tratamento. De maneira semelhante à quimioterapia adjuvante, mas particularmente com relação à
neo-adjuvância, dois elementos são fundamentais na adequada tradução dos resultados da pesquisa
para a prática clínica: o método e o efeito.15
4.0 Referencias Bibliográficas
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