Vitamina D revisao baseada em evidencia

Vitamina D: Uma Revisão Baseada em Evidência
Teresa Kulie, MD, Amy Groff, DO, Jackie Redmer, MD, MPH, Jennie Hounshell, MD, and Sarina Schrager,
MD, MS
Vitamina D é uma vitamina lipossolúvel que desempenha um papel importante no metabolismo ósseo e parece
ter algumas propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras. Adicionalmente, estudos epidemiológicos
recentes observaram relações entre o baixo nível de vitamina D e múltiplos estados de doença. Baixos níveis de
vitamina D estão associados com mortalidade geral e cardiovascular aumentada, incidência e mortalidade por
câncer, e doença autoimune como esclerose múltipla. Embora seja bem conhecido que a combinação de vitamina
D e cálcio seja necessária para manter a densidade óssea em pessoas idosas, a vitamina D também pode ser um
fator de risco independente para quedas entre idosos. Recentes recomendações do American Academy of
Pediatrics dirigem-se à necessidade de suplementação em recém-nascidos lactentes e muitas questões são
levantadas relativas ao papel da suplementação materna durante lactação. Desafortunadamente, pouca evidência
orienta os clínicos em quando selecionar para deficiência de vitamina D ou opções eficazes de tratamento. J Am
Board Fam Med 2009;22:698-706.
Antecedentes e Fisiologia
Vitamina D é um precursor de hormônio que está
presente em 2 formas. Ergocalciferol, ou vitamina
D2, está presente em plantas e alguns peixes.
Colecalciferol, ou vitamina D3, é sintetizada na pele
através da luz solar. Humanos podem suprir suas
exigências de vitamina D ou ingerindo vitamina D ou
sendo exposto ao sol durante bastante tempo para
produzir a quantidade adequada. Vitamina D controla
a absorção de cálcio no intestino delgado e trabalha
com hormônio da paratireóide para mediar a
mineralização do esqueleto e manter homeostasia de
cálcio no fluxo sanguíneo. Adicionalmente, recentes
estudos epidemiológicos observaram relações entre
baixo nível de vitamina D e múltiplos estados de
doença,
provavelmente
causado
por
suas
propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras
e possível efeito nos níveis de citocinas.
Vitamina D3 pode ser produzida na pele via
raios ultravioleta (UV) B. Raios UVB só estão
presentes durante o meio-dia em latitudes mais altas
e não penetram nas nuvens. O tempo necessário para
produzir a quantidade adequada de vitamina D na
pele depende da intensidade dos raios UVB (i.e.,
local da residência), a duração de exposição ao sol, e
a quantidade de pigmento na pele. Câmaras de
bronzeando fornecem níveis variáveis de raios UVA
e UVB e não são então, uma fonte segura de vitamina
D.
This article was externally peer reviewed.
Submitted 27 February 2009; revised 10 July 2009;
accepted 13 July 2009.
From the Department of Family Medicine, University of
Wisconsin, Madison.
Funding: none.
Conflict of interest: none declared.
Corresponding author: Sarina Schrager, MD, MS,
Department of Family Medicine, University of Wisconsin,
777 S. Mills St., Madison, WI 53715 (E-mail:
[email protected]).
J Am Board Fam Med - 2009.
Vitamina D3 é sintetizada do 7dehidrocolesterol na pele. A proteína ligadora de
vitamina D transporta a vitamina D3 para o fígado
onde sofre hidroxilação a 25(OH)D (a forma inativa
da vitamina D) e então para os rins onde é
hidroxilada pela enzima 1
-hidroxilase para
1,25(OH)D, sua forma ativa.1 Esta enzima também
está presente em uma variedade de sítios extrarrenais,
inclusive osteoclastos, pele, cólon, cérebro, e
macrófagos, que pode ser a causa de seus efeitos de
amplo alcance.1 A meia-vida da vitamina D no fígado
é de aproximadamente 3 semanas, que ressalta a
necessidade por reposição freqüente do estoque do
corpo.
Vitamina D e Mortalidade
Vitamina D pode ser um determinante de mortalidade
por causa de seus efeitos anti-inflamatório e
imunomodulador.
Foi
usado
para
tratar
hiperparatireoidismo secundário em pessoas em
diálise. Estudos retrospectivos mostram que a
suplementação de vitamina D está associada com
mortalidade diminuída em pessoas em diálise. 2
Baixos níveis séricos de vitamina D também estão
relacionados a mortalidade aumentada na maioria dos
pacientes com doença renal crônica antes da diálise.3
Porém, não há nenhum estudo prospectivo
randomizado examinando esta relação.4
Em pacientes que não estão em diálise,
baixos níveis de vitamina D estão associados com
níveis aumentados de inflamação e carga oxidativa.
Um estudo prospectivo de mais de 3000 pacientes
masculinos e femininos agendados para angiografia
coronariana encontrou uma associação positiva entre
baixo nível de vitamina D e mortalidade
cardiovascular como também por todas as causas.5
Análise de dados do National Health and Nutrition
Examination Survey III (mais de 13,000 adultos)
mostrou que as pessoas com nível de vitamina D no
1
quartil mais baixo tiveram uma razão de taxa de
mortalidade de 1.26 (95% CI, 1.08-1.46).6 Uma
meta-análise recente demonstrou que a ingestão de
um suplemento de vitamina D a doses normais foi
associada com taxas diminuídas de mortalidade por
todas as causas.7 Estes dados sugerem que a vitamina
D pode desempenhar uma parte nas múltiplas causas
de morte, embora causalidade não tenha sido
determinada.
Vitamina D e Doença Cardiovascular
Receptores da vitamina D estão presentes no músculo
liso vascular, endotélio, e cardiomiócitos e podem ter
um impacto na doença cardiovascular. Estudos
observacionais mostraram uma relação entre o baixo
nível de vitamina D e pressão sanguínea, calcificação
de artéria coronária e doença cardiovascular
existente. Um estudo de coorte grande que incluiu
mais de 1700 participantes do Framingham Offspring
Study visou os níveis de vitamina D e incidência de
eventos cardiovasculares.8 Durante um período de 5
anos, participantes que tiveram nível de 25-OH D <
15 foram mais prováveis de experimentar eventos
cardiovasculares (razão de risco, 1.62; 95% CI, 1.112.36). A relação permaneceu significante entre as
pessoas com hipertensão, mas não entre aqueles sem
hipertensão.8
Vitamina D e Diabetes
Estudos recentes em modelos animais e humanos
sugeriram que a vitamina D também possa
desempenhar um papel na homeostasia do
metabolismo de glicose e o desenvolvimento diabetes
mellitus (DM) tipo 1 e tipo 2. Dados epidemiológicos
têm sugerido há muito tempo uma ligação entre
exposição precoce a vitamina D em vida e o
desenvolvimento de DM tipo 1.9,10 Receptores da
vitamina D3 têm fortes efeitos imunomoduladores.
Em algumas populações o desenvolvimento de DM
tipo 1 está associado com polimorfismos no gene do
receptor da vitamina D.11,12 Também há alguma
evidência que a ingestão aumentada de vitamina D
por crianças pode reduzir o risco do desenvolvimento
de DM tipo 1.13
Vitamina D foi recentemente associada com
vários dos fatores contributivos conhecidos para ser
associado ao desenvolvimento de DM tipo 2,
inclusive defeitos na função da célula pancreática,
sensibilidade à insulina e inflamação sistêmica.
Foram propostos vários mecanismos fisiológicos,
inclusive o efeito da vitamina D na secreção da
insulina, o efeito direto do cálcio e vitamina D na
ação da insulina e o papel deste hormônio na
regulação de citocinas.9,12,13 Embora a maioria dos
estudos que indicam esta relação seja observacional,
uma meta-análise mostrou uma associação
relativamente consistente entre baixo estado de
vitamina D, cálcio ou ingestão de laticínios e
J Am Board Fam Med - 2009.
prevalência de DM tipo 2 ou síndrome metabólica. O
estudo concluiu que a mais alta prevalência de DM
tipo 2, 0.36 (95% CI, 0.16-0.80), entre participantes
que não eram negros estava associada com os mais
baixos níveis de 25-hidroxivitamina D no sangue.
Adicionalmente, a prevalência da síndrome
metabólica de 0.71 (95% CI, 0.57-0.89) foi mais alta
entre aqueles com mais baixa ingestão de laticínios.
Também havia uma relação inversa entre DM tipo 2
e incidência de síndrome metabólica e vitamina D e
ingestão de cálcio.14
Vitamina D e Osteoporose
Osteoporose é a doença óssea metabólica mais
comum no mundo. Um baixo nível de vitamina D é
um fator de risco estabelecido para osteoporose.
Níveis inadequados de vitamina D do soro diminuem
a absorção de transcelular ativa de cálcio.
Embora a combinação de cálcio e
suplementação de vitamina D estejam associados
com mais alta densidade mineral óssea e incidência
diminuída de fraturas de quadril,15 a evidência para
suplementação de vitamina D isolada está menos
clara. Um recente resumo de evidência encontrou que
a suplementação diária de vitamina D a doses de
mais de 700 UI (mais cálcio) preveniu a perda óssea
comparada com placebo.16 Porém, suplementação de
vitamina D (300 a 400 UI diariamente) sem cálcio
não afetou as fraturas.16 Uma revisão do Cochrane
encontrou evidência não clara que a vitamina D
isolada afetou o quadril, vértebras, ou outras taxas de
fraturas, mas apoiou o uso de vitamina D com cálcio
em idosos residentes em casa de cuidados.17 Uma
meta-análise subseqüente de trabalhos visando a
vitamina D e taxas de fratura concordou que o cálcio
também foi necessário para afetar uma diferença
significante.18
A mais recente meta-análise de 12 trabalhos
controlados, randomizados que incluíram mais de
42,000 pessoas encontrou que a suplementação de
mais de 400 UI de vitamina D diariamente reduziu
ligeiramente a incidência de fraturas não vertebrais
(razão de taxa, 0.86; 95% CI, 0.77-0.96).19 O efeito
foi dose-dependente e não foi significante se as doses
fossem 400 UI diariamente.
Vitamina D e Quedas entre o Idoso
O estado de vitamina D é crescentemente
reconhecido como um fator importante no estado de
queda entre pacientes idosos. Vários estudos
demonstraram que a suplementação de vitamina D
diminui o risco de queda. Um mecanismo proposto é
que mais altos níveis de vitamina D estão associados
com a função muscular melhorada.
Um estudo Australiano randomizado,
controlado avaliou mulheres com pelo menos uma
queda em 12 meses precedentes e com um nível
plasmático de 25-hidroxivitamina D < 24.0 ng/mL.20
2
Todas as mulheres foram receberam 1000 mg de
cálcio por dia e foram randomizadas para receber ou
1000 UI de ergocalciferol por dia ou placebo.
Mulheres no grupo de estudo tiveram menos quedas
depois de 12 meses, mas este não foi uma diferença
significante (53% versus 62.9%; odds ratio, 0.66;
95% CI, 0.41-1.06). Depois da correção para
diferença de altura nos 2 grupos, o grupo
ergocalciferol teve significativamente mais baixo
risco de queda (odds ratio, 0.61; 95% CI, 0.37-0.99).
Uma dose de 800 UI diariamente reduziu
significativamente o risco de queda comparado com
um placebo em uma análise dose-estratificada do
efeito de 5 meses de suplementação de vitamina D no
risco de queda (72% mais baixa razão de taxa de
incidência; razão de taxa, 0.28; 95% CI, 0.10-0.75).
Porém, mais baixas doses de vitamina D não alterou
significativamente a taxa de incidência de queda
comparada ao placebo.21
Uma revisão de 12 estudos randomizados,
controlados avaliando o efeito da suplementação de
vitamina D no risco de queda entre residentes de casa
de cuidados e moradores da comunidade encontrou
um pequeno benefício da suplementação no risco de
queda (odds ratio, 0.89; 95% CI, 0.80-0.99),9 um
efeito que também foi mostrado em uma revisão de
estudos randomizados, controlados com critérios
rígidos de inclusão que incluíram 1237 homens e
mulheres com uma idade média de 70 anos e
suplementação por 2 meses a 3 anos. Os resultados
agrupados mostraram uma redução significante de
22% no risco de queda entre aqueles tratados com
vitamina D versus placebo ou cálcio isolado. O
número necessário para tratar dos resultados
agrupados foi 15 para prevenir 1 pessoa de queda22.
Avaliando os níveis de vitamina D em uma
população de alto risco de queda e suplementar
diariamente com 800 a 1000 UI de vitamina D
deveria ser uma parte de qualquer programa de
prevenção de queda.
Vitamina D e Câncer
Ambos os estudos observacionais em modelos de
animais e humanos suportam que a vitamina D tem
um papel benéfico na prevenção de câncer e
sobrevivência. O mecanismo de ação provavelmente
está relacionado ao seu papel na regulação do
crescimento e diferenciação celular.23 No estudo
Health Professionals Follow-Up (um estudo de
coorte de 1095 homens), cada incremento no nível de
25(OH)D de 25 mmol/L foi associado com uma
redução de 17% do total de casos de câncer.24 Porém,
o National Health and Nutrition Examination Survey
de 16,818 homens e mulheres não encontrou uma
relação entre o total de mortalidade por câncer e nível
de vitamina D. Porém, houve uma relação inversa
entre o nível de vitamina D e câncer colorretal. Neste
estudo, níveis séricos de 25(OH)D
80 nmol/L
conferiu uma redução de 72% no risco de câncer
J Am Board Fam Med - 2009.
colorretal comparado com um nível mais baixo que
50 nmol/L.25
Uma recente meta-análise de 63 estudos
observacionais visou a relação entre o nível de
vitamina D e incidência de câncer e mortalidade. 26
Vinte dos 30 estudos que visaram a vitamina D e
câncer de cólon mostraram que as pessoas com mais
alto níveis de vitamina D ou tiveram uma mais baixa
incidência de câncer de cólon ou mortalidade
diminuída. Semelhantemente, 9 de 13 estudos sobre
câncer de mama e 13 de 26 estudos sobre câncer de
próstata mostraram efeitos benéficos dos viveis de
vitamina D em incidência de câncer ou mortalidade
(alguns dos estudos incluíram mais de um tipo de
câncer).26
Um estudo randomizado, controlado,
baseado em população encontrou que mulheres na
pós-menopausa as quais foram suplementadas com
cálcio e vitamina D tiveram um risco reduzido de
câncer depois do primeiro ano de tratamento (razão
de taxa, 0.232; 95% CI, 0.09-0.60).27 Não houve um
grupo que foi suplementado apenas com vitamina D.
Vitamina D e Esclerose Múltipla
Esclerose múltipla (MS) é uma doença autoimune,
neurodegenerativa, mediada por linfócito T, de
etiologia incerta. Embora suscetibilidade genética
possa estar envolvida, estudos epidemiológicos
sugerem a influência ambiental devido o
desenvolvimento de MS se correlacionar fortemente
com a latitude ascendente em ambos os hemisférios
norte e sul.28 Estudos migratórios mostram que o
risco pode ser modificado a uma idade precoce de
ambas baixa para alta e alta para baixa taxas de
prevalência.28 Exposição ao sol na infância precoce
está associada com risco reduzido de desenvolver
MS29 e estudos de base populacional sobre MS no
Canadá também mostrou que o período do
nascimento é um fator de risco para MS porque há
estatisticamente significativamente menos pacientes
com MS nascidos em novembro e mais nascidos em
maio comparado com controles.30 Uma associação do
período de nascimento sugere que sazonalidade e
exposição à luz solar também possam ter um efeito
no desenvolvimento do feto no útero.30,31
Vários estudos mostraram que a vitamina D
afeta o crescimento e diferenciação das células
imunomoduladoras como macrófagos, células
dendríticas, células T e células B.32-34 Este efeito
imunomodulador tem implicações para uma
variedade de doenças autoimunes inclusive artrites
reumáticas, lúpus eritematoso sistêmico, DM tipo I,
doença inflamatória do intestino e MS.33
Apesar
da
riqueza
de
estudos
epidemiológicos que apóiam uma relação entre nível
de vitamina D e MS em humanos, dados mostrando
uma ligação entre vitamina D sérica e MS estão
apenas começando a surgir. Um estudo casocontrole, prospectivo, aninhado, examinou as
3
amostras de soro de 7 milhões de militares veteranos
e comparados às amostras de soro de 257 pacientes
com MS antes do diagnóstico com aqueles dos
controles emparelhados.35 Foi encontrada uma
relação inversa entre o nível de vitamina D e risco de
MS, particularmente para os níveis de vitamina D
medidos em pacientes mais jovens que 20 anos.
Outro estudo caso-controle comparou o nível sérico
de vitamina D de 103 pacientes com MS com 110
controles e encontrou que para cada aumento de 10nmol/L no nível sérico de 25(OH)D reduziu o risco
de MS de 19% em mulheres, sugerindo um efeito
“protetor” de níveis de vitamina D mais altos.36 Em
adição, uma correlação negativa foi encontrada entre
contagens da Expanded Disability Status Scale entre
os pacientes femininos com MS e níveis de
25(OH)D. Vários outros estudos apoiaram o achado
que mais baixos níveis de vitamina D em pacientes
com MS estão associados com inaptidão mais
severa.37 Também foram informados mais baixos
níveis durante recaídas em pacientes com MS
remitente-recorrente.38-40
Os potenciais efeitos da ingestão oral de
vitamina D foram observados de vários modos
diferentes. Um estudo caso-controle Norueguês
encontrou que o óleo de peixe e de fígado de
bacalhau tem um efeito protetor contra o
desenvolvimento de MS.29 Um grande estudo
observacional nos Estados Unidos que acompanhou 2
grandes coortes de mulheres - o Nurses’ Health Study
(92,253 mulheres acompanhadas de 1980 a 2000) e o
Nurses’ Health Study II (95,310 mulheres
acompanhadas de 1991 a 2001) - encontrou que a
suplementação de vitamina D na forma de um
multivitamínico pareceu abaixar os seus riscos de MS
por 40%.41 Porém, várias deficiências metodológicas
no delineamento do estudo produziram resultados
inconclusivos.42
Apesar da quantia opressiva de dados que
descrevem a associação entre a vitamina D e MS, há
uma pobreza de pesquisa descrevendo o benefício da
suplementação de vitamina D para estes pacientes.
Um pequeno estudo de segurança de 12 pacientes
tomando 1000 g por dia (40,000 UI) de vitamina D
por 28 semanas mostrou um declínio no número de
lesões intensificadas com gadolínio na imagem de
ressonância magnética por paciente; isto conduziu a
uma concentração sérica de 25(OH)D de 386 nmol/L
(158
ng/mL)
sem
causar
hipercalcemia,
hipercalciúria, ou outra complicação.43
transversal de 225 pacientes ambulatoriais
diagnosticados com doença de Alzheimer encontrou
uma correlação entre o nível de vitamina D (mas não
de outra vitamina) e a sua contagem em um Mini
Mental Status Examination.45
Vitamina D e Cognição
Suplementação de Vitamina D para Crianças e
Mães Nutrizes
Estudos observacionais mostraram que as pessoas
com demência de Alzheimer tem mais baixo nível de
vitamina D que seus controles emparelhados sem
demência.44 A plausibilidade biológica desta relação
inclui efeitos antioxidantes da vitamina D e a
presença de receptores de vitamina D no hipocampo
o qual foi visto em ratos e humanos. 44 Um estudo
Leite materno é uma forma ideal de nutrição para um
recém-nascido. Devido à maioria das mães que
amamenta admitir deficiência de vitamina D, no
entanto, e apesar de a mãe tomar uma vitamina prénatal, o leite materno apenas não é suficiente para
manter os níveis de vitamina D do recém-nascido
J Am Board Fam Med - 2009.
Vitamina D e Dor Crônica
Por causa do importante papel que a vitamina D faz
na homeostasia do osso, alguns questionaram se
deficiência de vitamina D também pode se
correlacionar com síndromes de dor crônica,
incluindo dor lombar crônica. Vários estudos casossérie e observacionais sugeriram que a insuficiência
da vitamina D poderia representar uma fonte de
nocicepção
e
prejudicar
o
funcionamento
neuromuscular entre pacientes com dor crônica.
Os dados para apoiar esta conclusão são
confusos. Uma recente revisão de 22 estudos
pertinentes não encontrou nenhuma ligação
convincente entre prevalência e latitude e nenhuma
associação entre o nível sérico de 25-OH vitamina D
nos pacientes de dor crônica e controles. De forma
interessante, entretanto, houve um contraste nos
efeitos do tratamento entre estudos randomizados,
duplo-cegos que minimizaram o viés e aqueles com
estudos conhecidos estarem sujeitos ao viés.
Naqueles que encobriram a terapia de vitamina D, só
10% dos pacientes estavam em estudos que mostram
para um benefício de tratamento da vitamina D,
considerando que entre aqueles que não encobriram o
tratamento 93% estavam em estudos que mostram
um benefício da suplementação de vitamina D.46
Uma segunda revisão examinou o papel da
deficiência de vitamina em pacientes de unidades de
reabilitação de internos e pacientes ambulatoriais.
Cinquenta e um artigos foram revisados e uma
correlação direta foi notável entre a deficiência de
vitamina D e dor musculoesquelética. Tratamento da
deficiência de vitamina D produziu um aumento na
força muscular e uma diminuição marcada na dor no
membro inferior e lombar dentro de 6 meses.47
Embora estes dados sejam sugestivos de uma ligação
entre vitamina D e dor, a evidência disponível não
insinua causalidade. O veredicto neste tópico
permanecerá indeterminado até que este seja avaliado
por estudos duplo-cegos, randomizados, controlados
estratificados pelo nível de vitamina D basal com
tratamentos definidos e grupos de placebo para
comparação.
4
dentro de uma variação normal.48 Muitas mães que
amamentam
suas
crianças
requerem
para
suplementação de vitamina D para ótima saúde. 49
Em 2003, o American Academy of
Pediatrics recomendou que 200 UI de vitamina D
seja usado como suplementação para todas as
crianças iniciando durante os primeiros 2 meses
depois do nascimento.50 Mais recentemente, em 2008
a recomendação foi aumentada a um mínimo de 400
UI diariamente durante os primeiros dias de vida para
prevenir deficiência de vitamina D que poderia
conduzir ao raquitismo.48
Uma revisão sistemática em 2004 visou 166
casos de raquitismo nutricional diagnosticado entre
1986 e 2004 em 17 estados da região do Médio
Atlântico ao Texas e Geórgia. Um número
desproporcionado de casos de raquitismo foi
encontrado
em
crianças
Afro-Americanas
amamentadas.51 Além de raquitismo e o risco de
desenvolvimento de DM tipo I, outras condições de
saúde pediátrica e de adulto podem ser impactadas
por níveis insuficientes de vitamina D nas crianças e
suas mães.52 Ambos o acúmulo mineral do osso na
infância53 precoce e o risco de episódios periódicos
de dificuldade de respiração em crianças de 354 anos
foram associados à ingestão insuficiente de vitamina
D por mulheres durante gravidez. Se um feto ou
criança amamentando recebe uma quantia
inadequada de vitamina D de sua mãe pode ter um
impacto direto na saúde do bebê como em um adulto.
Por causa destes achados, em 2007 o Canadian
Pediatric Society recomendou 2000 UI de vitamina
D3 para grávidas e mães lactantes com exames de
sangue periódicos para conferir os níveis de 25
(OH)D e cálcio.52 As recomendações do American
Academy of Pediatrics focalizam na suplementação
infantil e não fazem nenhuma recomendação
específica sobre a suplementação das mães
lactantes.48
Suplementando
o
Recém-Nascido:
Recommendations from the American Academy of
Pediatrics de 2008
O American Academy of Pediatrics recomenda
suplementar
todas
as
crianças
que
são
exclusivamente amamentadas com 400 UI de
vitamina D desde os primeiros dias de vida. Crianças
que são alimentadas com o leite materno e fórmulas
infantis ou exclusivamente com fórmulas infantis
também deveriam ser suplementadas até que eles
estivessem ingerindo consistentemente 1 L de
fórmula em um dia (aproximadamente 1 quarto de
galão). A suplementação deveria continuar até 1 ano
de idade, quando as crianças começam a ingerir leite
fortificado com vitamina D.48 Todas as fórmulas
comercializadas nos Estados Unidos contêm pelo
menos 400 UI/L de vitamina D3; então, 1 L por dia
estaria de acordo com as recomendações de vitamina
D fixadas pelo American Academy of Pediatrics.55
J Am Board Fam Med - 2009.
Preparações para Suplementação
Existem muitas preparações disponíveis para recémnascidos (Tabela 1). Algumas companhias fazem
uma preparação de única-gota contendo 400 UI, mas
precaução deve ser usada ao prescrever este produto
por causa da facilidade de dispensar muita vitamina
D para um recém-nascido com apenas algumas
gotas.48
Tabela 1. Preparações de Vitamina D para Recém-nascidos
Preparação
Dose
Comentários
Just D pela Sunlight
400 UI em 1 mL
vitamins
Carson labs
400 UI gelcap
Também
Polyvisol
400 UI
contém outras
vitaminas
Conferindo os Níveis Séricos em Crianças
Clínicos deveriam obter um nível de vitamina D no
soro (25-OH-D não 1,25-OH2-D) entre crianças com
desordens de má absorção ou que tomam
anticonvulsivantes porque eles podem necessitar de
suplementação diária adicional acima de 400 UI.
Valores atuais de 25-OH-D que determinam
insuficiência de vitamina D em crianças não foram
definidos. O valor
20 ng/mL de 25-OH-D que
determina um nível insuficiente de vitamina D para
adultos foi usada para crianças.48
Suplementando as Mães Nutrizes
Mães que foram suplementadas com 400 UI diário de
vitamina D produziram leite com níveis de vitamina
D que variou de < 25 a 78 UI por litro.48 A
suplementação apenas da mãe com uma vitamina
pré-natal equivalente 400 UI produziu níveis
inadequados de vitamina D nas crianças
amamentadas.55 Um estudo controlado, randomizado
avaliou 19 mães nutrizes que foram suplementadas
com 6000 UI de vitamina D3 e uma vitamina prénatal com 400 UI de vitamina D. Os níveis de
vitamina D encontrados no leite materno e nas
crianças exclusivamente amamentadas com leite
materno foram achados serem equivalente às crianças
que receberam suplementação oral (300 UI por dia).
Este nível de suplementação maternal não mostrou
nenhum efeito tóxico e forneceu quantidade
adequada de vitamina D para alimentar as crianças
sem necessitar suplementar a criança.56 A segurança e
eficácia desta dose durante a gravidez e lactação não
foram confirmados. Enquanto isso, a seleção de
mulheres de alto risco é apropriada e a
suplementação de mulheres nutrizes as quais são
deficientes de vitamina D3 está garantida.57
Teste para Deficiência de Vitamina D
Existem muitas causas para deficiência de vitamina
D, como listado na (Tabela 2),59 e apesar da atenção
5
crescente para esta deficiência, não há nenhuma
diretriz estabelecida para auxiliar os clínicos a
decidirem quais pacientes justificam seleção para
teste laboratorial. A US Preventive Services Task
Force não comenta sobre ou contra a rotina de
seleção para deficiência de vitamina D. Uma
aproximação é considerar o exame do soro em
pacientes em alto risco para deficiência de vitamina
D, mas lidando sem examinar aqueles com mais
baixo risco.
Um grupo de trabalho Australiano emitiu
uma posição de opinião detalhando grupos de
pessoas de risco para deficiência de vitamina D.
58
Tabela 2. Causas de Deficiência de Vitamina D
Causas
Exemplo
Síntese reduzida na pele
Protetor solar, pigmento da pele, estação/latitude/período do dia, idade,
enxertos de pele
Absorção reduzida
Fibrose cística, doença celíaca, doença de Whipple, doença de Crohn,
bypass gástrico, medicamentos que reduzem a absorção de colesterol
Sequestro aumentado
Obesidade
Catabolismo aumentado
Anticonvulsivante, glicocorticoide, tratamento antirretroviral altamente ativo,
e alguns imunossupressores
Amamentando
Síntese de 25-hidroxivitamina D diminuída
Insuficiência hepática
Perda urinária de 25-hidroxivitamina D
Proteinuria nefrótica
aumentada
Síntese de 1, 25-hidroxivitamina D diminuída
Insuficiência renal crônica
Desordens hereditárias
Mutações genéticas que causam raquitismo, ou resistência de vitamina D
Desordens adquiridas
Osteomalacia tumor-induzido, hiperparatireoidismo primário,
hipertireoidismo, desordens granulomatosa como sarcoidose, tuberculose, e
algum linfomas
Os grupos de risco incluem: (1) as pessoas mais
velhas em baixo e alto-nível de cuidado domiciliar;
(2) as pessoas mais velhas admitidas em hospital; (3)
os pacientes com fratura de quadril; (4) mulheres de
pele escura (particularmente se coberta); e (5) as
mães de crianças com raquitismos (particularmente
de pele escura ou coberta).58
Se selecionado para testar o status de
vitamina D, 25-hidroxivitamina D sérica é o
biomarcador aceito.60 Embora 1,25-OH-D seja a
forma circulante ativa da vitamina D, a medição este
nível não é útil porque é rápida e altamente regulada
pelo rim. Verdadeira deficiência só seria evidente
pela medição da 25-OH-D. De nota, foram
levantadas perguntas relativa à necessidade por
padronização de ensaios.61 Um grande laboratório
(Quest Diagnostics) recentemente informou a
possibilidade de milhares de resultados de níveis de
vitamina D estarem incorretos.62 Questionários de
exposição de luz solar são imprecisos e não são
atualmente recomendados.63
Existe controvérsia relativa ao nível sérico
ótimo de 25-hidroxivitamina D em uma população
saudável.
A maioria dos especialistas concordam que
os níveis séricos de vitamina D < 20 ng/mL
representam deficiência. Porém, alguns especialistas
recomendam almejar por um nível alvo mínimo mais
alto de 30 ng/mL de 25-hidroxivitamina D49 em uma
população saudável. Intoxicação por vitamina D pode
acontecer quando os níveis séricos forem maiores
que 150 ng/mL. Sintomas de hipervitaminose D
incluem fadiga, náusea, vômito e provavelmente
fraqueza causada pela hipercalcemia resultante. De
nota, a exposição solar, sozinha, não pode conduzir a
intoxicação de vitamina D devido o excesso de
vitamina D3 ser destruído pela luz solar.
J Am Board Fam Med - 2009.
Tratamento
Dada à preocupação a cerca do câncer de pele,
muitos pacientes e clínicos são cautelosos em relação
às recomendações de exposição ao sol. Porém, a
exposição de braços e pernas durante 5 a 30 minutos
entre o período das 10 a.m. e 3 p.m. duas vezes por
semana podem ser adequados para prevenir
deficiência de vitamina D.59
Fontes dietéticas naturais de vitamina D
incluem salmão, sardinhas, cavala, atum, bacalhau,
óleo de fígado, cogumelos shiitake e gema de ovo.58
Alimentos fortalecidos incluem leite, suco de laranja,
fórmulas infantis, iogurtes, manteiga, margarina,
queijos, e cereais matinais.59
Suplementos
multivitamínicos
OTCs
freqüentemente contêm 400 UI de vitaminas D1, D2,
ou D3. Alternativamente, suplementos de vitamina D3
OTC podem ser encontrados em concentrações de
400, 800, 1000, e 2000 UI. Opções de concentrações
para prescrição incluem vitamina D2 (ergocalciferol),
que provê 50,000 UI por cápsula, e vitamina D2
líquida (drisdol) a 8000 IU/mL.59
Para prevenir a deficiência de vitamina D
em pacientes saudáveis, as recomendações do
Institute of Medicine de 1997 sugerem uma ingestão
diária de vitamina D diária de 200 UI para as
crianças e adultos até 50 anos de idade; 400 UI para
adultos de 51 a 70 anos de idade; e 600 UI para
adultos de 71 anos ou mais velhos.64 O limite
superior recomendado era 2000 UI diariamente.
Porém, alguns especialistas consideram isto também
ser baixo e recomendam que as crianças e adultos
sem exposição adequada ao sol consumam 800 a
1000 UI diariamente para alcançar níveis séricos
adequados de vitamina D.59
6
Recomendações de tratamento variam,
dependendo da causa da deficiência. Por exemplo,
são recomendados que os pacientes com doença renal
crônica tomem 1000 UI de vitamina D3
diariamente.59 A resposta esperada do nível no
sangue para uma dada dose de vitamina D varia,
provavelmente devido às diferenças na causa do
déficit como também o ponto de partida para
correção. Um recente editorial informou que
ingestões suplementares de 400 UI por dia de
vitamina D aumentam as concentrações de 25(OH)D
em apenas 2.8 a 4.8 ng/mL (7-12 nmol/L) e que são
necessárias ingestões diárias de aproximadamente
1700 UI para elevar estas concentrações de 20 para
32 ng/mL (50-80 nmol/L).65 Respostas à
suplementação de vitamina D ou exposição solar
podem variar por paciente, assim os clínicos podem
necessitar em continuar o monitorando dos níveis
anormais.
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