restaurações totalmente cerâmicas

Transcrição

RESTAURAÇÕES
TOTALMENTE CERÂMICAS:
CARACTERÍSTICAS,
APLICAÇÕES CLÍNICAS
E LONGEVIDADE
Luís Henrique Araújo Raposo
Letícia Resende Davi
Paulo Cézar Simamoto Júnior
Flávio Domingues das Neves
Paulo Vinícius Soares
Veridiana Rezende Novais Simamoto
Alexandre Coelho Machado
Analice Giovani Pereira
Paulo Sérgio Borella
INTRODUÇÃO
O crescente interesse por um padrão estético harmonioso do sorriso e a necessidade de se
empregarem materiais restauradores de excelente qualidade foram determinantes no desenvolvimento de inúmeras aplicações clínicas para os materiais cerâmicos.1
As cerâmicas odontológicas são caracterizadas por estruturas inorgânicas não metálicas compostas de oxigênio com um ou mais elementos metálicos ou semimetálicos associados.2
A busca por um sorriso estético e o contínuo avanço nas propriedades dos materiais restauradores odontológicos resultaram em significativo aumento nas indicações de restaurações
em cerâmica pura devido às características de cor, textura e resistência desse material. Além
| PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA | CICLO 6 | VOLUME 2 |
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de se assemelharem ao esmalte dentário por suas propriedades mecânicas, ópticas e estabilidade química, as cerâmicas odontológicas têm:3, 4
§ estabilidade de cor;
§ alta resistência e durabilidade;
§ excelente lisura superficial;
§ resistência à abrasão;
§ baixo acúmulo de placa bacteriana;
§ coeficiente de expansão térmica;
§ rigidez compatíveis com as estruturas dentais.
A associação dessas características faz com que os materiais cerâmicos proporcionem excelente estética, função e durabilidade quando bem indicados.
Após décadas de evolução, a Odontologia contemporânea tem empregado cada vez mais
procedimentos restauradores conservadores (minimamente invasivos), que incluem os procedimentos indiretos, não sendo mais preponderantes preparos extensos objetivando apenas a criação de macrorretenções.1 Tais procedimentos conservadores são dependentes de
adequada adesão entre os materiais restauradores e os substratos dentários, e a possibilidade de empregá-los deve-se principalmente à melhoria dos materiais resinosos poliméricos,
como: 5
§ adesivos;
§ cimentos;
§ resinas compostas.
A possibilidade de fixação adesiva dos materiais restauradores cerâmicos aos tecidos dentais
associada com o sucesso estético de restaurações livres de infraestrutura metálica impulsionou avanços no desenvolvimento e na fabricação das cerâmicas odontológicas. Isso resultou
em implementações que permitiram melhores propriedades mecânicas, como o aumento da
resistência à fratura desses materiais.6-8
Tal ganho de resistência nos materiais cerâmicos deu-se principalmente com a modificação
e/ou o aumento do conteúdo cristalino nesses materiais e também com os avanços obtidos
nas formas de processamento, o que tem possibilitado maior número de aplicações clínicas
para esses materiais, que são, atualmente, empregados na confecção de infraestruturas
para determinados tipos de próteses fixas em substituição às estruturas metálicas.9
O potencial estético e a biocompatibilidade das cerâmicas podem ser considerados
únicos dentre os materiais restauradores odontológicos. Apesar de apresentarem
inúmeras vantagens, as cerâmicas são materiais frágeis, com baixa tolerância a tensões de tração e cisalhamento, estando suscetíveis à formação e à propagação de
trincas por serem friáveis e de baixa resistência ao impacto. Portanto, o sucesso do
tratamento restaurador com restaurações cerâmicas é dependente de adequado
planejamento, sendo de extrema importância o conhecimento das propriedades
desses materiais para sua correta indicação e aplicação.10
10
RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE
Para obtenção de desempenho adequado do procedimento restaurador com restaurações
totalmente cerâmicas, deve-se ter associação de resistência da restauração e estética satisfatória. Esses fatores são dependentes de planejamento minucioso que deve ser conduzido
envolvendo as seguintes etapas, condicionadas de acordo com cada condição clínica e demanda estética:
§ escolha do sistema cerâmico adequado;
§ extensão e forma do preparo no substrato dentário (esmalte e/ou dentina);
§ tratamento de superfície da restauração cerâmica (de acordo com o material);
§ procedimentos de fixação (sistemas adesivos, cimentos resinosos etc.).
OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, o leitor poderá:
§ conhecer a importância das cerâmicas na odontologia contemporânea, bem com seu
histórico;
§ compreender, com embasamento científico, as técnicas que envolvem as restaurações totalmente cerâmicas;
§ identificar as diferentes aplicações possíveis das restaurações totalmente cerâmicas;
§ distinguir as singularidades dos sistemas cerâmicos disponíveis, com base em elementos como composição química, classificação e longevidade;
§ empregar os fatores determinantes no sucesso dos procedimentos restauradores, tais
como o planejamento minucioso, a correta seleção do sistema cerâmico e a forma de
processamento do material;
§ aplicar restaurações totalmente cerâmicas na prática clínica.
11
ESQUEMA CONCEITUAL
Histórico das cerâmicas
Composição química das cerâmicas
Tipos de cerâmicas
Conteúdo das cerâmicas
Cerâmicas aluminizadas
Cerâmicas infiltradas por vidro
Cerâmicas reforçadas por leucita
Classificação das cerâmicas
Cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio
Cerâmicas com alto conteúdo de cristais
Indicação clínica
Formas de processamento
Temperatura de sinterização
Preparos protéticos
Longevidade – restaurações totalmente cerâmicas
Protocolos para tratamento de superfície e fixação
Casos clínicos
Conclusão
HISTÓRICO DAS CERÂMICAS
A origem da palavra cerâmica é derivada do grego Keramos e significa matéria assada
ou pertinente à olaria.11 Entretanto, o termo porcelana também é aceito para designação das cerâmicas odontológicas do tipo feldspáticas.
Desde os tempos antigos, a porcelana é utilizada na confecção de louças e utensílios, com
registros que datam de 2300 anos A.C. Com o passar dos anos, houve contínuo desenvolvimento e aumento das aplicações da cerâmica em variados campos, conforme pode ser
acompanhado pela linha do tempo, a seguir.
12
13
1770
1808
1825
1837
Claudius Ash
criou a
primeira fábrica
de dentes de
porcelana e de
instrumentos
odontológicos
na Inglaterra.
Com os avanços
obtidos com as
porcelanas,
fabricou dentes
em porcelana
para emprego
em sua prática
clínica e revenda.
Giuseppangelo Fonzi, dentista,
aumentou a versatilidade das
porcelanas ao sintetizar dentes
individuais sobre pinos de platina
(metal com coeficiente de
expansão próximo ao das
porcelanas odontológicas da
época), o permitia que esses
dentes fossem fixados em
infraestruturas metálicas para
fabricação
de próteses parciais.11-13
1774
Alexis Duchateau,
farmacêutico, verificando
a durabilidade ao desgaste
de seus instrumentos de
trabalho feitos em porcelana
(grau e pistilo), realizou
experimentos para
desenvolver um material
substituto para os dentes
de hipopótamo,
empregados em suas
próteses.
1728
Primeira tentativa
de utilização da
porcelana na
odontologia,
com Fauchard.
Sem sucesso.
Alexis Duchateau e o
cirurgião-dentista
Nicholas Dubois de
Chémant realizaram
modificações nas
composições das
porcelanas testadas
previamente, a fim de
diminuir sua temperatura
de fusão. Sucesso no
desenvolvimento de uma
prótese completa para
Duchateau.
1839
1903
1950
1965
1970-1980
Apesar do conceito de utilização de
porcelana reforçada pelo aumento no
conteúdo de alumina, introduzido por
McLean e Hughes, o material ainda tinha
limitações em situações de maior demanda
funcional. Assim, novos sistemas cerâmicos
foram postos no mercado a fim de melhorar
as propriedades físicas e mecânicas dos
materiais restauradores, possibilitando a
confecção de restaurações indiretas
livres de infraestrutura metálica (totalmente
cerâmicas ou em cerâmica pura).12
1970
As oscilações econômicas do período e a
grande variação nos preços dos metais
nobres que compunham as ligas áureas
restringiram a utilização de restaurações com
esses componentes. Assim, ligas alternativas
compostas, em sua maioria, por metais não
nobres (Ni-Cr, Co-Cr, Co-Al) passaram a ser
empregadas em infraestruturas de próteses
fixas, sendo necessário o desenvolvimento
de cerâmicas com coeficiente de expansão
térmica linear compatível com o das
novas ligas.
McLean e Hughes
introduziram um novo
tipo de porcelana com
cerca de 40 a 50% a
mais de cristais de
alumina (Al2O3) como
forma de reforçar a
porcelana fedspáltica
sem prejudicar
a estética.15
Foi adicionada leucita na
formulação da porcelana
para aumentar o
coeficiente de expansão
térmica do material e
possibilitar sua fusão
com algumas ligas
áureas para confecção de
coroas totais e próteses
parciais fixas.
Charles Henry
Land foi
o primeiro a
relatar a utilização
de próteses em
porcelana pela
técnica da
folha/lâmina de
platina (coroa de
jaqueta).14
As aplicações
dos materiais
cerâmicos
foram ampliadas,
e John Murphy
confeccionou a
primeira
restauração
inlay
em cerâmica.
Seguindo a evolução dos materiais restauradores, diversos sistemas cerâmicos inovadores
foram introduzidos no mercado entre final do século passado e o início deste século, a fim
de possibilitar a confecção de restaurações totalmente cerâmicas com maior confiabilidade. Além disso, a implementação dos materiais resinosos, como adesivos e cimentos, e a
introdução do agente de união bifuncional (Silano) para promover a união química entre os
materiais restauradores foram fatores determinantes na melhora da resistência de união e,
por consequência, da longevidade das restaurações em cerâmica pura.16,17
COMPOSIÇÃO QUÍMICA DAS CERÂMICAS
As cerâmicas odontológicas são fundamentalmente estruturas inorgânicas, constituídas primariamente por oxigênio (O) com um ou mais elementos metálicos ou semimetálicos, tais
como (Figura 1): 2
§ alumínio (Al);
§ boro (B);
§ cálcio (Ca);
§ cério (Ce);
§ lítio (Li);
§ magnésio (Mg);
§ fósforo (P);
§ potássio (K);
§ silício (Si);
§ sódio (Na);
§ titânio (Ti);
§ zircônio (Zr).
Figura 1 – Diagrama de fases terciário identificando a composição básica das porcelanas (cerâmicas) odontológicas.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
14
As cerâmicas utilizadas na odontologia podem ser basicamente caracterizadas por duas
fases: uma matriz cristalina circundada por uma fase vítrea de silicato.2
A porção vítrea das cerâmicas é caracterizada por cadeias de tetraedros de (SiO4)4-,
em que cátions de Si4+ estão posicionados no centro de cada tetraedro com ânions
O- em cada um dos cantos, resultando tanto em ligações covalentes quanto em
iônicas. Essa porção Si/O é que define a viscosidade e a expansão térmica do material. A matriz vítrea é responsável pelas propriedades ópticas do material, como
a translucidez. A presença de óxidos metálicos, inseridos em menor quantidade,
reforça a fase vítrea e interfere na cor das cerâmicas. Já a fase cristalina relaciona-se com as propriedades mecânicas (resistência e isolamento) e também com as
ópticas, de acordo com a quantidade de cristais e natureza da composição.
A composição das porcelanas é relevante para definir as suas aplicações, sejam elas artísticas
ou com indicações odontológicas, e a quantidade de feldspato, caulim e quartzo define a
utilização das porcelanas/cerâmicas.
As cerâmicas empregadas em procedimentos restauradores odontológicos apresentam maior conteúdo de feldspato, seguido por quartzo, o que acarreta um
excelente resultado estético devido às suas propriedades óticas. Já as porcelanas
utilizadas para confecção de trabalhos culturais e dispositivos domésticos além de
apresentarem feldspato, apresentam um equilíbrio entre a quantidade de quartzo
e caulim.
O grés porcelânico e a argila, por sua vez, têm reduzida quantidade de feldspato e maior
quantidade de caulim e quartzo (Figuras 2 e 3).
15
Figura 2 – Diagrama de fases terciário localizando as cerâmicas odontológicas e materiais de uso geral de
acordo com a quantidade de feldspato, caulim e quartzo.
Figura 3 – Exemplos de aplicações das porcelanas/cerâmicas.
16
1. Qual componente adicionado às cerâmicas feldspáticas possibilitou sua utilização como
material de cobertura sobre ligas metálicas (compatibilidade entre os coeficientes de
expansão térmica dos dois materiais)?
A)
B)
C)
D)
Alumínio.
Leucita.
Paládio.
Dissilicato de lítio.
Resposta no final do artigo
2. Qual foi a consequência das oscilações econômicas ocorridas na década de 1970 e da
variação nos preços dos metais nobres nas infraestruturas de próteses fixas?
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3. Qual era o objetivo dos novos sistemas cerâmicos introduzidos no mercado nas décadas
de 1970-1980?
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4. Em relação aos sistemas cerâmicos introduzidos no mercado entre final do século passado e início deste século, quais foram os fatores determinantes na melhora da resistência
de união química entre os materiais restauradores?
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5. O que define a viscosidade e a expansão térmica das cerâmicas utilizadas na odontologia?
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6. Como a porção vítrea das cerâmicas é caracterizada?
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7. Qual é a importância da composição das porcelanas?
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CLASSIFICAÇÃO DAS CERÂMICAS
Atualmente, existem variadas classificações sendo empregadas na tentativa de se dividir as
cerâmicas odontológicas em diferentes categorias. Serão apresentados na sequência alguns
dos tipos de classificação mais comumente utilizados, que dividem as cerâmicas odontológicas quanto a:
§ tipo;
§ conteúdo;
§ indicação clínica;
§ temperatura de sinterização.
TIPOS DE CERÂMICAS
As cerâmicas odontológicas podem ser divididas basicamente, quanto ao tipo, em:
§ cerâmicas convencionais: feldspáticas; e
§ cerâmicas reforçadas: leucita, dissilicato de lítio, spinel, alumina, zircônia etc.
18
A cerâmica feldspática foi a primeira a ser utilizada na odontologia, sendo essencialmente
uma mistura de feldspato de potássio (K2OAl2O36SiO2) ou feldspato de sódio (Na2OAl2O36SiO2)
com quartzo (SiO2).
O feldspato é um mineral cristalino e cinza, facilmente encontrado na natureza.
A composição usual da cerâmica feldspática está descrita na Tabela 1, a seguir.
Tabela 1
COMPOSIÇÃO DA CERÂMICA FELDSPÁTICA
Sílica
63%
Alumina
17%
Óxido de Boro
7%
Potássio
7%
Sódio
4%
Outros óxidos
2%
Quando o feldspato, na forma coletada da natureza, é aquecido a temperaturas entre 12001250ºC, ocorre a sua decomposição e, posteriormente, será desencadeada a fusão incongruente. Essa reação propiciará formação de uma estrutura amorfa (vidro líquido) e de uma
fase cristalina constituída de leucita (K2OAl2O34SiO2).
Após o resfriamento brusco da massa fundida, ocorre a manutenção do estado vítreo, constituído basicamente por sílica (SiO2). A alumina (Al2O3) é acrescentada à composição das
cerâmicas feldspáticas para, junto com outros óxidos metálicos (como ferro, níquel, cobre,
titânio, manganês, cobalto e estanho), promoverem a pigmentação e opacidade necessárias
para o mimetismo das cores dos dentes naturais.2
A leucita também está presente nas cerâmicas feldspáticas e é relacionada à quantidade de
feldspato de potássio. É utilizada em associação com outros óxidos como forma de se controlar o coeficiente de expansão térmica, tornando-o semelhante ao do material da infraestrutura, minimizando o estresse térmico residual. De acordo com sua composição, podem
ser utilizadas como material de recobrimento de infraestruturas metálicas ou cerâmicas de
diversos tipos (camada de opaco, corpo de dentina, dentina gengival, esmalte e esmalte
19
incisal), além de ser utilizada também em restaurações totalmente cerâmicas, como inlays,
onlays, facetas laminadas e coroas totais, apesar das limitações para o último caso.
As porcelanas feldspáticas apresentam translucidez e coeficiente de expansão térmica semelhante aos dos dentes; são resistentes à compressão e à degradação hidrolítica promovida
pelos fluidos orais, além de não possuírem potencial corrosivo. No entanto, apresentam
baixa resistência à tração e flexão (60MPa) e elevada dureza (Figura 4).12
Figura 4 – Coroa total em cerâmica feldspática.
Fonte: Prado & Neves Odontologia.
Por ser um material friável, as cerâmicas apresentam limitada capacidade de dissipação de
tensões, sendo estas acumuladas nas extremidades, nos ângulos e nas fendas da restauração. As cerâmicas têm limitada capacidade de deformação quando são submetidas a forças
que tendem a flexioná-las devido ao alto módulo de elasticidade. Assim, as tensões tendem
a ser acumuladas no próprio material e, caso haja a presença de fendas, pode ocorrer propagação destas, levando à fratura da cerâmica.
Com base no princípio de que quanto maior a quantidade de matriz cristalina, maior a resistência da cerâmica, foram então propostas as cerâmicas reforçadas, que apresentam maior
proporção de fase cristalina quando comparadas com as cerâmicas convencionais. Cristais
de leucita, dissilicato de lítio, alumina, spinel e zircônia são os mais comumente empregados para atuarem como agentes de reforço da fase cristalina, diminuindo a propagação de
trincas nas cerâmicas quando submetidas a tensões de tração, o que aumenta, desta forma,
a sua resistência.2,12
CONTEÚDO DAS CERÂMICAS
As cerâmicas odontológicas podem ser também classificadas, quanto ao seu conteúdo, em:
§ cerâmicas vítreas: feldspáticas, leucita e dissilicato de lítio;
§ cerâmicas cristalinas/policristalinas: alumina, spinel e zircônia.
20
CERÂMICAS ALUMINIZADAS
As cerâmicas feldspáticas eram as únicas aplicadas na odontologia, para confecção de próteses, até a década de 1960. Entretanto, devido à baixa resistência desse material, McLean
e Hughes desenvolveram novo material pelo aumento da fase cristalina da porcelana feldspática com adição de maior conteúdo de óxidos de alumina.15
As cerâmicas aluminizadas são inicialmente indicadas para confecção de coroas em
cerâmica pura.
Com composição semelhante à das porcelanas feldspáticas, porém com aumento de 40%
da fase vítrea com alumina (Al2O3), as cerâmicas aluminizadas tiveram a resistência à flexão
praticamente duplicada (130MPa) quando comparadas às cerâmicas feldspáticas convencionais. O maior conteúdo de alumina foi responsável por diminuir a concentração de tensões
no interior do material, o que normalmente ocorre durante o resfriamento, além de ocupar
espaços estratégicos, impedindo, em parte, a propagação de trincas.
Apesar do aumento da resistência, a inserção de alumina promoveu significante aumento
da opacidade da cerâmica. Essa nova formulação foi empregada como recobrimento em
lâminas de paládio com 0,5 a 1,0mm (jaquetas de porcelana), sendo posteriormente também empregada como material de cobertura sobre infraestruturas metálicas e cerâmicas.
As coroas produzidas com cerâmica aluminizada eram consideradas mais estéticas do que
as coroas metalocerâmicas, porém esse material não apresentava resistência suficiente para
suportar áreas de alto esforço mastigatório, como nos dentes posteriores, sendo indicado
apenas para aplicações na região anterior (Figura 5).2
Figura 5 – Coroas totais com recobrimento em cerâmica aluminizada.
21
CERÂMICAS INFILTRADAS POR VIDRO
Posteriormente à proposição das cerâmicas aluminizadas por McLean e Hughes, foi introduzido novo sistema cerâmico infiltrado por vidro com alto conteúdo de alumina visando
a melhorar os problemas relacionados com a capacidade de resistir à fratura e à tenacidade – cuja resistência flexural média é de 650MPa. Sua composição consiste em duas fases
tridimensionais interpenetradas: uma fase de alumina (óxido de alumínio) e uma fase vítrea
(à base de lantânio), sendo sua confecção baseada em estrutura de alumina porosa que,
posteriormente, é infiltrada por vidro.
Como o sistema cerâmico infiltrado por vidro é ainda mais opaco do que as cerâmicas aluminizadas, ele é indicado para confecção de infraestruturas para coroas
totais anteriores e posteriores, além de próteses fixas de até três elementos para a
região anterior.
O sistema cerâmico infiltrado por vidro apresenta três variações, de acordo com o seu principal componente de reforço, que podem ser verificadas no Quadro 1, a seguir.
Quadro 1
VARIAÇÕES DO SISTEMA CÊRAMICO INFILTRADO POR VIDRO
Variação
Descrição
Alumina
(Al2O3)
Apresenta conteúdo de alumina variando entre 70 e 85% com
resistência flexural de 250-600 Mpa; é indicado para infraestruturas de
coroas unitárias anteriores e posteriores e próteses parciais fixas de três
elementos na região anterior.
Alumina
e zircônia
(Al2O3ZrO2)
É composta de cerâmica a base de alumina (30-35%) infiltrada por
vidro reforçada por óxido de zircônio parcialmente estabilizado (3035%), o que proporciona maior resistência à flexão (420-700MPa),
porém com opacidade semelhante à das ligas metálicas. Esse fato
contraindica este material para próteses fixas na região anterior, sendo
indicado para coroas unitárias e próteses parciais fixas posteriores de
até três elementos.
Spinel
(MgAl2O4)
22
Contém espinélio de magnésio como principal fase cristalina, com
traços de alfa-alumina, que proporciona melhora na translucidez da
cerâmica, devido ao baixo índice de refração do aluminato de magnésio
e da matriz vítrea. Apresenta resistência à flexão entre 280-380MPa,
e é indicado para restaurações parciais e coroas unitárias anteriores
(Figura 6).10,12,13,18
Figura 6 – Infraestrutura em cerâmica reforçada por alumina antes e após infiltração com vidro.
Fonte: Vita.
CERÂMICAS REFORÇADAS POR LEUCITA
Com os avanços nas formulações das cerâmicas odontológicas, foram produzidos materiais
cerâmicos reforçados pelo aumento na quantidade de cristais de leucita (SiO2Al2O3K2O).
Essas cerâmicas são materiais vítreos reforçados pela adição de aproximadamente 55% em
peso desses cristais. A resistência flexural dessas cerâmicas pode variar entre 90 e 180MPa,
o que é até três vezes superior à resistência das porcelanas feldspáticas.
Devido à boa translucidez e à ausência de infraestrutura metálica, as cerâmicas
reforçadas com cristais de leucita são indicadas para confecção de inlays, onlays,
facetas, laminados e coroas unitárias anteriores e posteriores, alcançando excelentes resultados estéticos
Entre as desvantagens das cerâmicas reforçadas por leucita, está a necessidade de alto investimento inicial para aquisição dos equipamentos especiais necessários no processamento
da cerâmica (Figura 7).10,12,13,18
Figura 7 – Coroa total em cerâmica reforçada por leucita.
23
CERÂMICAS REFORÇADAS POR DISSILICATO DE LÍTIO
As cerâmicas vítreas reforçadas pelo acréscimo de cristais de dissilicato de lítio (SiO2Li2O)
foram apresentadas em sequência e possuem cerca de 60 a 65% desses cristais em sua
fase cristalina. Este sistema apresenta resistência flexural de 300 a 400MPa, podendo ser
até sete vezes mais resistente quando comparado às porcelanas feldspáticas convencionais;
entretanto, sua translucidez é inferior.
Considerando o fator resistência do material combinado com a tenacidade a fratura, as cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio podem ser indicadas para confecção de inlays, onlays, laminados, coroas unitárias e próteses parciais fixas de três
elementos até a região de 2º pré-molar.
Esses materiais também podem ser empregados como infraestrutura para próteses unitárias
de até três elementos, recebendo posteriormente, recobrimento com porcelanas feldspáticas compatíveis.
As vantagens da utilização das cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio são: ausência de infraestrutura metálica ou opaca, boa translucidez, resistência e estética
adequada. Entretanto, alto investimento inicial é requerido devido à necessidade
de equipamentos especiais para seu processamento (Figura 8).10,12,13,18
Figura 8 – Coroa total em cerâmica reforçada por dissilicato de lítio.
24
CERÂMICAS COM ALTO CONTEÚDO DE CRISTAIS
As cerâmicas policristalinas podem ser subdivididas em reforçadas por alumina e / ou reforçadas por zircônia, categorias descritas a seguir.
Cerâmicas policristalinas reforçadas por alumina
O óxido de alumínio foi também utilizado para desenvolvimento de sistema cerâmico policristalino com alto conteúdo de alumina pura (99,9% de Al2O3), densamente compactada
e sinterizada. O grande conteúdo de alumina empregado nesse sistema faz com que ele
apresente resistência à flexão variando de 450-700MPa e excelente biocompatibilidade.
Cerâmicas policristalinas reforçadas por alumina são indicadas para a confecção de
infraestruturas para coroas unitárias anteriores e posteriores, além de infraestruturas de próteses parciais fixas de três elementos com extensão até o 1º molar.
Apesar das excelentes propriedades mecânicas verificadas neste sistema cerâmico, existem
limitações na sua utilização para fixação adesiva, pois os tratamentos de superfície convencionais podem não ser efetivos nessas cerâmicas devido ao reduzido conteúdo vítreo presente nelas (0,01%). Desta forma, tratamentos de superfície alternativos fazem-se necessários
como forma de se obter adesão favorável às cerâmicas policristalinas (Figura 9).10,12,13,18
Figura 9 – Pilar protético e infraestrutura em cerâmica reforçada por alumina densamente sinterizada recoberta por cerâmica feldspática.
25
Cerâmicas policristalinas reforçadas por zircônia
Além de estar presente como reforço em alguns sistemas cerâmicos, a zircônia também
passou a ser empregada na forma Y-TZP (zircônia tetragonal policristalina estabilizada com
ítria), com alto conteúdo (99,5% de ZrO2). Este material foi primeiramente empregado na
confecção de próteses ortopédicas e apresentou bons resultados devido às excelentes propriedades mecânicas e à sua biocompatibilidade. O óxido de ítrio (Y2O3) é associado à zircônia pura com intuito de estabilizar a fase cúbica ou tetragonal dos cristais em temperatura
ambiente, obtendo-se assim um material polifásico, a zircônia estabilizada.
Essa estabilização dos cristais de zircônia na fase tetragonal em temperatura ambiente possibilita a alta tenacidade à fratura da Y-TZP e resistência à flexão maior em relação aos demais
sistemas cerâmicos, variando de 900 a 1200MPa. Em situações de acúmulo de tensões de
tração na cerâmica, como no surgimento de trincas no material, estas podem ser contidas
pela transformação de fases da zircônia.
A transformação de fases da zircônia é o mecanismo no qual os cristais de forma
tetragonal são convertidos para a forma monoclínica gerando aumento volumétrico localizado (3-5%) e retardando, assim, a propagação de trincas na estrutura
cerâmica por meio de tensões de compressão.
A zircônia foi incialmente indicada apenas para confecção de infraestruturas para
coroas totais e próteses parciais fixas para as regiões anterior e posterior, necessitando ser recoberta com cerâmicas vítreas, devido à estética reduzida causada pela
alta opacidade do material. Recentemente, com o aprimoramento das propriedades ópticas da Y-TZP, esse material tem sido indicado para utilização em estruturas
monolíticas, ou seja, toda a prótese é confeccionada com o mesmo material.
A quantidade de elementos que podem ser envolvidos numa prótese utilizando Y-TZP (Figura 10) dependerá das indicações de cada fabricante, porém existem sistemas capazes de
suportar a reabilitação de praticamente todos os dentes de uma arcada em uma única peça
(Ex.: 10 a 12 elementos) (Figura 11).10,12,13,18
26
Figura 10 – Infraestrutura em cerâmica reforçada por zircônia Y-TZP com recobrimento em cerâmica feldspática.
Figura 11 – Sistemas cerâmicos odontológicos quanto a sua composição, espessura mínima recomendada
para utilização, desempenho estético e resistência.
27
8. Quais são os principais componentes das cerâmicas feldspáticas?
A)
B)
C)
D)
Quartzo e caulim.
Feldspato e caulim.
Feldspato e quartzo.
Apenas caulim.
9. Como as cerâmicas odontológicas podem ser classificadas em relação ao seu conteúdo?
A)
B)
C)
D)
Convencional e reforçada.
Media fusão e baixa fusão.
Prensada e infiltrada por vidro.
Vítreas e cristalinas/policristalinas.
10. De acordo com a classificação das cerâmicas odontológicas em relação a seu conteúdo,
assinale a alternativa que contém tipos de cerâmicas vítreas e cerâmicas cristalinas/policristalinas, respectivamente.
A) Reforçada por leucita, reforçada por alumina, feldspática; e reforçada por dissilicato
de lítio, reforçada por espinélio de MgAl (spinel), reforçada por zircônia.
B) Feldspática, reforçada por leucita, reforçada por dissilicato de lítio; e reforçada por
alumina, reforçada por espinélio de MgAl (spinel), reforçada por zircônia.
C) Reforçada por alumina, reforçada por espinélio de MgAl (spinel), reforçada por zircônia; e feldspática, reforçada por leucita, reforçada por dissilicato de lítio.
D) Feldspática, reforçada por dissilicato de lítio, reforçada por zircônia; e reforçada por
leucita, reforçada por espinélio de MgAl (pinel), reforçada por alumina.
11. Quais são as indicações clínicas das cerâmicas vítreas reforçadas por dissilicato de lítio?
A)
B)
C)
D)
Restaurações parciais e coroas totais.
Coroas totais e próteses parciais fixas de até três elementos.
Infraestrutura.
Todas as anteriores.
28
12. O que acontece quando o feldspato, na forma coletada da natureza, é aquecido a temperaturas entre 1200-1250ºC?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. O que confere a pigmentação e a opacidade necessárias para mimetismo das cores dos
dentes naturais?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. A que está relacionada a leucita presente nas cerâmicas feldspáticas?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Quais são as vantagens e as desvantagens das porcelanas feldspáticas?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16. Qual é a capacidade de deformação e de dissipação de tensões das cerâmicas?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17. Em quais regiões da restauração é comum o acúmulo de tensões?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
29
18. Qual foi o objetivo da adição de maior conteúdo de óxidos de alumina nas cerâmicas?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
19. Além do aumento da resistência, o que a inserção de alumina promoveu nas cerâmicas?
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
20. Quais são as fases tridimensionais das cerâmicas infiltradas por vidro?
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
21. Qual é a contraindicação do sistema cerâmico infiltrado por vidro, alumina e zircônia?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
22. Devido a que ocorre melhora na translucidez na variação spinel do sistema cerâmico
infiltrado por vidro?
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__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
23. Qual material tem sido indicado para utilização em estruturas monolíticas?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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30
24. Por que tratamentos de superfície alternativos fazem-se necessários na utilização das
cerâmicas policristalinas reforçadas por alumina?
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
25. Qual é a ação do óxido de ítrio associado à zircônia pura?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
26. Como ocorre a transformação de fases da zircônia?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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INDICAÇÃO CLÍNICA
As cerâmicas odontológicas podem também ser classificadas quanto à sua indicação clínica,
sendo categorizadas em materiais indicados para confecção de restaurações parciais, como
inlay/onlay, facetas e laminados, coroas unitárias, próteses parciais fixas e materiais empregados para recobrimento de infraestruturas metálicas (metalocerâmicas) ou infraestruturas
cerâmicas (totalmente cerâmicas) (Figura 12).
31
Figura 12 – Classificação das cerâmicas odontológicas de acordo com sua indicação clínica.
O entendimento da classificação das cerâmicas quanto a sua composição é essencial para
a determinação da indicação clínica dos materiais, pois esta irá depender de propriedades
específicas de cada cerâmica, como:
§ coeficiente de expansão térmica;
§ resistência flexural;
§ tenacidade a fratura;
§ características ópticas (translucidez, opalescência, fluorescência etc).
32
FORMAS DE PROCESSAMENTO
As cerâmicas odontológicas podem ainda ser categorizadas de acordo com as diferentes
formas de processamento que são empregadas na confecção das restaurações indiretas. As
principais técnicas utilizadas para processamento de restaurações cerâmicas são:
§ estratificação (condensação);
§ infiltração de vidro (slip-cast);
§ injeção/prensagem (press); ou
§ fresagem/usinagem (CAD-CAM).
Os principais sistemas cerâmicos relacionados com suas possíveis formas de processamento
estão apresentados na Figura 13.2,12,18
Figura 13 – Principais sistemas cerâmicos e suas formas de processamento.
ESTRATIFICAÇÃO
Na técnica de estratificação, modela-se o pó com líquido aglutinador (água destilada pura
ou com adições de glicerina, propileno glicol ou álcool) para manter as partículas do pó cerâmico unidas. Em sequência, a pasta é colocada sobre troquel refratário ou infraestrutura
pela técnica do pincel, vibração ou espatulação. A remoção do excesso de água pode ser
realizada utilizando-se papel absorvente, vibração ou adição de pó seco à superfície.
Estratificação consiste na aplicação da cerâmica com diferentes opacidades (opaco,
dentina, esmalte, translúcido etc.) e saturações de cor em camadas sucessivas por
meio da condensação.
33
Na etapa de sinterização, a cerâmica deve passar pelo processo de secagem, por três a
cinco minutos com temperatura inicial de 650ºC (média), para então ser inserida no forno
programado até atingir a temperatura de 960º (variável de acordo com o fabricante), preferencialmente em ambiente com vácuo. Após a sinterização, o volume da cerâmica sofre
contração de aproximadamente 30%, devido à perda de água durante a secagem e densificação. Atualmente, esta forma de processamento ainda é a mais amplamente utilizada
nos laboratórios de prótese, sendo empregada principalmente na aplicação de cerâmicas
feldspáticas (Figura 14).2,12,18
A remoção do excesso de água na entrada do forno deve ser lenta para evitar a
geração de vapor, que pode levar à formação/encapsulação de bolhas.
Figura 14 – Estratificação de cerâmica feldspática de recobrimento sobre infraestrutura cerâmica.
Fonte: Vita.
CERÂMICAS INFILTRADAS POR VIDRO
O processamento dos sistemas cerâmicos infiltrados por vidro, também conhecidos como
slip-cast ou fundição por suspensão, é aplicado aos exemplos comerciais In-Ceram (Vita
Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha). Neste método, a infraestrutura cerâmica composta
apenas pela fase cristalina é esculpida em um troquel por meio da técnica do pó e líquido,
tendo então uma sinterização parcial da cerâmica. Em seguida, por meio da técnica de infiltração de vidro, uma matriz vítrea (à base de óxido de lantânio) é inserida e sinterizada sobre
a estrutura ainda porosa, com a posterior remoção dos excessos de vidro, o que resulta em
uma infraestrutura finalizada.
Esse método permite a infiltração de partículas de vidro em materiais com a fase cristalina
composta de alumina, espinélio de magnésio-alumina ou zircônia. Essas infraestruturas devem então ser recobertas com cerâmicas feldspáticas que possuam coeficiente de expansão
térmica compatível com o das cerâmicas infiltradas por vidro, para posterior aplicação do
glaze e finalização da restauração (Figura 15).2
34
Figura 15 – Sequência de confecção de infraestrutura pela técnica slip-cast: Infraestrutura porosa antes e
após sinterização, seguido de infiltração de vidro e remoção dos excessos.
Fonte: Vita.
CERÂMICAS PRENSADAS
Os sistemas cerâmicos prensados baseiam-se na técnica da cera perdida, na qual um padrão
de cera ou resina acrílica com o formato da restauração é incluído em revestimento refratário e, em seguida, é eliminado em forno com alta temperatura. Desta forma, espaço adequado é deixado no revestimento para receber a cerâmica, que será posicionada na forma
de pastilhas (lingotes) e posteriormente submetida à alta temperatura e pressão em forno
especial para ser injetada no molde, preenchendo assim o espaço existente no interior do
revestimento e dando forma à restauração indireta (Figura 16).
Figura 16 – Confecção de laminados cerâmicos pela técnica da prensagem.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Paulo Vinícius Soares.
35
A técnica das cerâmicas prensadas amenizou o problema de elevada contração que
ocorre durante o processo de sinterização, comum para as porcelanas feldspáticas,
devido à alta pressão de injeção da cerâmica no molde em alta temperatura. Essa
técnica permite variação de volume apenas durante o resfriamento, a qual é controlada com a expansão adequada do revestimento.2,18
CERÂMICAS USINADAS OU FRESADAS
A usinagem ou fresagem das cerâmicas (CAD-CAM) é uma forma de processamento na qual os materiais cerâmicos são produzidos pelos fabricantes na forma de
lingote ou bloco cerâmico, que pode estar no estado verde (não sinterizado), parcialmente sinterizado ou completamente sinterizado. É também conhecida como
CAD-CAM (Computer-Aided Design e Computer-Aided Manufacturing), ou seja, é
um projeto assistido por computador, seguido de fabricação assistida por computador.
Apesar de ser um método estabelecido há mais de 50 anos na engenharia e há cerca de 30
na odontologia, somente nos últimos anos o CAD-CAM vem sendo empregado com maior
frequência na prática clínica, pois o avanço dos computadores, softwares e da robótica,
além do aprimoramento dos biomateriais, permitiu que profundos avanços fossem obtidos
com essa forma de processamento.
Todos os sistemas CAD-CAM odontológicos levam em consideração três etapas principais:
§ digitalização;
§ concepção da restauração;
§ usinagem.
A digitalização pode ocorrer pela captação da imagem do preparo diretamente da cavidade
oral ou a partir do modelo de gesso com auxílio de uma microcâmera ou scanner a laser.
Em seguida, em software interligado ao scanner/câmera, a imagem é processada pela unidade CAD, para que seja possível o planejamento e concepção da restauração. Por último,
o projeto da restauração é então enviado a uma unidade fresadora, na qual é executada a
confecção da restauração por usinagem de blocos cerâmicos pré-fabricados.
Após esta etapa, comumente as restaurações cerâmicas produzidas devem passar por processo de sinterização ou cristalização, dependendo do material cerâmico escolhido, e em seguida as mesmas são maquiadas (staining) como forma de melhorar as propriedades ópticas
e a estética das restaurações. Esse sistema tem como principal vantagem a possibilidade de
confecção de restaurações totalmente cerâmicas em seção única e como maior desvantagem o alto investimento inicial para aquisição dos equipamentos (Figura 17).2,18,19
36
Figura 17 – Confecção de prótese parcial fixa pelo sistema CAD-CAM.
As restaurações produzidas com os sistemas Procera (AllCeram e AllZircon), também são
confeccionadas empregando-se tecnologia CAD-CAM, porém com um processo diferenciado, no qual os pilares são escaneados indiretamente com scanner a laser nos modelos de
trabalho gerados a partir dos moldes obtidos pelo profissional por moldagem convencional.
Isso possibilita geração de arquivos com modelos tridimensionais dos troquéis, que são então enviados a uma das fábricas do sistema (Suécia ou Estados Unidos).
Na linha de produção são gerados troquéis de tamanho aumentado para compensar a
contração das infraestruturas confeccionadas em cerâmica densamente sinterizada. Após
o processamento, as infraestruturas são checadas em troquéis com o tamanho original do
preparo e, posteriormente, são enviadas ao laboratório de origem que realizou o escaneamento dos modelos para serem entregues ao profissional e checadas nos pilares protéticos
do paciente. Por último, após moldagem de transferência (moldagem para remontagem), é
realizada aplicação da cerâmica de cobertura pela técnica da estratificação.2,18
TEMPERATURA DE SINTERIZAÇÃO
Por último, as cerâmicas odontológicas podem também ser classificadas de acordo com seu
ponto de fusão, conforme pode ser verificado no Quadro 2, a seguir.
37
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO DAS CERÂMICAS ODONTOLÓGICAS CONFORME PONTO DE FUSÃO
Classificação
Temperatura
de sinterização
Descrição
Alta fusão
Superior a
1300ºC
Normalmente utilizada para confecção de dentes
para próteses removíveis, infraestruturas cerâmicas
de alumina ou zircônia totalmente sinterizados.
Média fusão
Entre 1101 a
1300ºC
Utilizada para confecção de dentes para próteses
removíveis, para obtenção de blocos de zircônia
pré-sinterizada ou para prensagem.
Baixa fusão
Entre 850 a
1100ºC
Indicada para recobrimento de infraestruturas
metálicas e cerâmicas, prensagem ou confecção
de infraestruturas cerâmicas.
Inferior a
850ºC
Temperatura inferior a 850ºC devido à redução
da quantidade de leucita e/ou por apresentar
cristais de leucita mais finos, resultando em uma
cerâmica com menor potencial abrasivo, o que irá
preservar a microestrutura da cerâmica e promover
resistência similar à cerâmica de média fusão.
Desenvolvida para utilização em recobrimentos de
estruturas em titânio ou ouro, deve ser aplicada
por técnica de condensação/estratificação.
Ultrabaixa
fusão
27. Quais são as principais formas disponíveis para processamento das cerâmicas odontológicas?
A)
B)
C)
D)
Cocção, sinterização, usinagem, prensagem.
Estratificação, slip-cast, prensagem, usinagem.
Sinterização, prensagem, cauterização, cocção.
Estratificação, usinagem, cocção, sinterização.
38
28. As cerâmicas odontológicas podem ser classificadas de acordo com a temperatura necessária para sua sinterização. Assinale a alternativa que apresenta o ponto de fusão das
cerâmicas de alta, média, baixa e ultrabaixa fusão, respectivamente.
A)
B)
C)
D)
850 a 1100º C, <850º C, 1101 a 1300º C, >1300º C.
<850º C, 1101 a 1300º C, >1300º C, 850 a 1100º C.
<850º C, 850 a 1100º C, 1101 a 1300º C, >1300º C.
>1300º C, 1101 a 1300º C, 850 a 1100º C, <850º C.
29. Atualmente, qual é a forma de processamento das cerâmicas mais utilizada nos laboratórios de prótese?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
30. Na técnica de estratificação, por que a remoção do excesso de água na entrada do forno deve ser lenta?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
31. Como funciona a técnica da cera perdida?
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__________________________________________________________________________
32. Qual problema a técnica das cerâmicas prensadas amenizou?
__________________________________________________________________________
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33. Quais são as três etapas principais que os sistemas CAD-CAM odontológicos levam em
consideração?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
34. Por que razão as cerâmicas usinadas são maquiadas (staining)?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PREPAROS PROTÉTICOS
Um dos fatores determinantes para o sucesso das restaurações totalmente cerâmicas está
relacionado com a qualidade dos preparos protéticos. Estes devem fornecer espaço suficiente para que o material restaurador preserve suas propriedades mecânicas e não interfira na
oclusão e contorno dos dentes.
A indicação e aplicação dos sistemas cerâmicos odontológicos devem ser pautadas
no atendimento das necessidades de cada material para obter o melhor de suas
propriedades. Portanto, deve-se ter atenção especial no planejamento de cada
caso e nos detalhes que devem ser respeitados durante a realização dos preparos
dos pilares protéticos.
De maneira geral, os preparos totais para restaurações em cerâmica pura devem propiciar,
no mínimo, 1,0-1,5mm de espessura nas faces axiais; 1,5-2,0mm na região incisal (área
funcional) para os dentes anteriores; e 1,5-2,0mm nas faces axiais e oclusais (área funcional)
dos dentes posteriores, com primeira inclinação de até 5º e segunda inclinação de até 10º
(Figuras 18A-B).
40
Figura 18 – Características desejáveis para preparos totais envolvendo restaurações totalmente cerâmicas na
região anterior.
Figura 19 – Características desejáveis para preparos totais envolvendo restaurações totalmente cerâmicas na
região posterior.
Uma exceção à regra existe para as restaurações confeccionadas apenas em cerâmica feldspática, que devem ter espessura mínima de 2,0mm em todas as paredes
devido à baixa resistência desse material. Os preparos parciais devem seguir as
mesmas indicações quanto aos ângulos internos e externos.
A região cervical deverá preferencialmente apresentar término em ombro reto com
ângulo axiogengival arredondado, e todos os ângulos do preparo devem ser suavizados e arredondados como forma de minimizar o acúmulo de tensões nas
restaurações cerâmicas.
41
LONGEVIDADE – RESTAURAÇÕES TOTALMENTE
CERÂMICAS
O contínuo desenvolvimento de sistemas cerâmicos para aplicações odontológicas, associado ao crescente interesse de profissionais e pacientes por restaurações totalmente cerâmicas, levou à popularização e à utilização em larga escala desses materiais na prática
clínica. Assim, a longevidade dessas restaurações livres de infraestruturas metálicas tem sido
continuamente verificada em várias avaliações clínicas retrospectivas e prospectivas ao longo
dos últimos anos. Esses dados são importantes para se avaliar a efetividade de diferentes
estratégias de tratamento envolvendo esses materiais.
Um ponto de consenso entre os estudos clínicos disponíveis na literatura é que o
sucesso na aplicação das restaurações em cerâmica pura é totalmente dependente
da habilidade do clínico na seleção do material e nas formas de processamento
e procedimentos de cimentação/fixação adesiva, adequados para cada condição
clínica e necessidades estéticas.10
A complicação clínica mais comumente relatada resultando na falha de restaurações totalmente cerâmicas está relacionada à fratura da porcelana de cobertura
e/ou da infraestrutura.20-37 Assim, o sucesso dessas restaurações é intimamente
dependente da prevenção de falhas por meio da retardação da propagação de trincas.38-41 O emprego de sistemas totalmente cerâmicos para confecção de próteses
parciais fixas tem limitações e, por isso, o diagnóstico correto e a adequada seleção
de pacientes são fatores críticos para o sucesso dessas restaurações.
Um parâmetro que deve ser levado em consideração para a maioria dos sistemas cerâmicos
baseia-se na necessidade de uma altura mínima dos conectores de uma prótese parcial fixa.
Estes devem apresentar de 3 a 4mm da papila interproximal até a crista marginal.21,31,37,42-45
Dessa forma, a maximização da altura e largura dos conectores está na base para a concepção adequada das próteses fixas em cerâmica pura.
Essas próteses podem ser contraindicadas quando se tem espaço interoclusal reduzido,
como nos casos de: 21,43,46
§ coroas clínicas curtas;
§ trespasse vertical profundo;
§ dente antagonista extruído;
§ cantilevers;
§ pilares periodontalmente comprometidos;
§ pacientes com bruxismo ou atividades parafuncionais severas.
42
As causas das falhas dessas restaurações podem ser diversas, como:
§ fratura do conector em próteses com infraestruturas à base de alumina,31,35,36 ou
dissilicato de lítio;21,27
§ fratura coesiva da porcelana de cobertura nas próteses com infraestruturas reforçadas por zircônia.47,48
Em paralelo, as falhas mais comumente relacionadas com próteses parciais fixas metalocerâmicas estão relacionadas com fraturas ou cáries nos dentes pilares.49,50
Um fato comum verificado nos estudos que avaliam a longevidade de restaurações
totalmente cerâmicas é que a fratura da porcelana de cobertura e/ou da infraestrutura cerâmica apresenta-se como a complicação maior e mais comumente relatada
como motivo para substituição das restaurações.21-23,25-31,33-37,51
Entre os fatores descritos como motivos para substituição dessas restaurações constam:24,25,27,30,32,52
§ cáries;
§ necessidade de tratamento endodôntico;
§ fraturas radiculares.
As complicações menores, que não requerem substituição da prótese, mais comumente
descritas foram:29,30,32,34,53,54 lascamentos/fissuras limitados à porcelana de cobertura, seguido
por necessidade de tratamento endodôntico e posteriormente pelo deslocamento da prótese (relacionado à cimentação) e cáries.
A literatura mostra que, nos casos em que pequenas fraturas coesivas da cerâmica de cobertura não impuseram substituição completa das próteses em cerâmica pura, foi realizado
apenas o polimento da superfície dessas restaurações,22,23,30 ou o devido reparo utilizando-se
resinas compostas.32,37 Os acessos para realização de tratamentos endodônticos também
foram restaurados de maneira direta empregando resinas compostas.23,32,37,47
Além disso, esses estudos demonstram que as cáries identificadas nas áreas marginais são
normalmente escavadas e também restauradas com resinas compostas.36,53,54
De maneira geral, as taxas de sobrevivência global das restaurações totalmente
cerâmicas variam entre 88 a 100% após 2 anos em serviço,21-23,28,34,35,37,47,48,51,52,54 e
entre 84 a 97% após 5 a 14 anos em função.24-26,29-33,36
Porém existem diferenças nas taxas de sobrevivência observadas para essas restaurações
quando se avalia cada sistema cerâmico isoladamente (Tabela 2).
43
Tabela 2
TAXA DE SOBREVIVÊNCIA DAS RESTAURAÇÕES DE ACORDO COM O SISTEMA CERÂMICO
Cerâmica reforçada
Exemplo comercial
Sobrevivência
(%)
Tempo
médio
em
função
(anos)
Referências
Leucita
IPS Empress
Esthetic
90,9
3,6
24,25,34
Dissilicato de lítio
IPS e.max
90,7
2,5
21,27,37
Al2O3 infiltrado por
vidro
In-Ceram Alumina
93,5
3,9
28,31,35,36,54
MgAl2O4 infiltrado
por vidro
In-Ceram Spinell
98,7
3,7
22,51
Al2O3 + ZrO2
infiltrado por vidro
In-Ceram Zirconia
94,5
3
52
Alumina
densamente
sinterizada
Procera AllCeram
95,7
4
23,29,30
Zircônia Y-TZP
Lava Zircônia
100
2,3
47,48
Em resumo, observou-se que as restaurações em cerâmica pura apresentam longevidade
clínica aceitável, associada à manutenção de características estéticas adequadas por longos
períodos de tempo. A evidência sugere que, para restaurações intracoronárias, laminados,
facetas e coroas unitárias, o clínico pode escolher entre qualquer um dos sistemas cerâmicos disponíveis para restaurações totalmente cerâmicas, baseando-se apenas nas questões
estéticas, pois muitos sistemas apresentam taxa de sobrevivência superior a 90% após seis
anos em função.55
Evidência razoável demonstrou a eficácia de próteses parciais fixas de até três elementos,
na região anterior, confeccionadas com cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio, alumina
ou zircônia. Porém, para próteses parciais de três elementos ou mais, que envolvem molares como pilares, a literatura sugere que apenas os sistemas reforçados por zircônia Y-TZP
sejam empregados para essas regiões. Apesar dos vários avanços obtidos com as cerâmicas
de cobertura para restaurações com infraestruturas em zircônia atualmente, o lascamento
do recobrimento dessas restaurações ainda figura como importante processo de falha.55-57
44
PROTOCOLOS PARA TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE E
FIXAÇÃO
O sucesso clínico das restaurações totalmente cerâmicas é altamente dependente dos processos de fixação, os quais variam de acordo com a composição dos sistemas cerâmicos.58 A
interação dos agentes de fixação com a superfície interna das cerâmicas ocorre basicamente
por dois mecanismos:
§ adesão mecânica (retenção micromecânica);
§ adesão química (ligações químicas).
O tratamento da superfície interna das restaurações cerâmicas é um passo importante, anterior ao processo de fixação, pois valores reduzidos de resistência de
união são observados em superfícies cerâmicas não tratadas.
A alteração da topografia de superfície das cerâmicas promove maior retenção micromecânica dos agentes de fixação e, no caso das cerâmicas vítreas, a exposição da rede de sílica
permite também a união química com o cimento resinoso por meio de um agente de união
bifuncional (Silano). Entretanto, o protocolo do tratamento de superfície das restaurações
produzidas com os diferentes sistemas cerâmicos disponíveis é dependente da composição
do material restaurador, sendo modulado de acordo com o tipo de material.5
O tratamento químico da superfície interna das cerâmicas vítreas com ácido fluorídrico é
necessário para promover alteração morfológica da fase vítrea, criando topografia com aspecto de colmeia.5,59 O condicionamento da superfície é gerado pela reação do ácido fluorídrico com a sílica presente nessas cerâmicas; portanto, o tempo de aplicação deste ácido
tem relação direta com a quantidade de sílica presente em cada cerâmica. Este fato, mais
uma vez demonstra a necessidade de se conhecer a composição das cerâmicas utilizadas, e
por consequência, o protocolo de tratamento de superfície, que é determinante no sucesso
reabilitador.5,58
O emprego de cimentos resinosos na fixação de restaurações totalmente cerâmicas é indicado pelas inúmeras vantagens inerentes a esses materiais, que são, entre outras:
§ a adesão à estrutura dental hibridizada;
§ a menor solubilidade no meio oral;
§ a adesão às superfícies tratadas das restaurações.
Alguns estudos propuseram que as restaurações em cerâmica pura, principalmente as mais
resistentes (policristalinas), poderiam ser fixadas utilizando-se cimentos convencionais, como
o cimento à base de fosfato de zinco, cimentos ionoméricos etc.60
45
Entretanto, a reação ácido-base que ocorre durante a presa desses materiais gera uma tendência em exacerbar as falhas de superfície das restaurações cerâmicas, devido à alta acidez
desses cimentos.61 Além disso, os cimentos convencionais são mais suscetíveis a degradação
hidrolítica, o que pode iniciar fissuras que facilitariam a propagação de trincas pela restauração cerâmica. Por fim, a fixação convencional é mais dependente da retenção macromecânica do que a fixação adesiva (138 – Conrad, 2007).20 Apesar das restaurações baseadas em
zircônia não exigirem uma interface adesiva para sua retenção,44 a fixação adesiva pode ser
vantajosa pelos motivos descritos previamente.
Visando simplificar os procedimentos de fixação das próteses produzidas em cerâmica pura,
este artigo traz a compilação dos tratamentos de superfície e fixação mais comumente indicados pela literatura de acordo com cada um dos materiais cerâmicos discutidos (Quadro 3).5
Quadro 3
COMPOSIÇÃO DAS CERÂMICAS E PROTOCOLOS PARA TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE
Material restaurador
Composição
Tratamento de superfície
Cerâmica feldspática
Noritake NX3: SiO2, K2O,
Al2O3, 6SiO2
Condicionamento com ácido
fluorídrico 5-10% por 120
a 150s; remoção do excesso
de ácido e limpeza em
cuba ultrassônica por 3min;
aplicação de agente de
união bifuncional (Silano).
Cimentação: cimentos
resinosos (fotoativado; dual;
químico)*
Duceram: SiO2, Na2O,
Al2O3, 6SiO2
Cerâmica reforçada por
leucita
46
IPS Empress Esthetic: SiO2,
Al2O3, K2O, Na2O, CeO2,
outros óxidos
Condicionamento com
ácido fluorídrico 5-10% por
60s; remoção do excesso
Cimentação: cimento
resinoso (fotoativado; dual;
químico)*
Composição
dissilicato de lítio
IPS e.max Press: SiO2, Li2O,
Al2O3, La2O3, MgO, P2O5,
ZnO, K2O
Condicionamento com
ácido fluorídrico 5-10% por
20s; remoção do excesso
resinoso (fotoativado; dual;
químico)*
Cerâmica infiltrada
por vidro reforçada
por alumina / spinel /
alumina + zircônia
In-Ceram Alumina: Al2O3,
La2O3, SiO2, CaO, outros
óxidos
In-Ceram Spinell: MgAl2O4,
La2O3, SiO2, CaO, outros
óxidos
In-Ceram Zirconia: Al2O3,
ZrO2, La2O3, SiO2, CaO,
outros óxidos
Opção 1: Jateamento com
partículas de Al2O3 de 50µm
por 15s; limpeza em cuba
ultrassônica por 1min;
partículas de Al2O3 de
50µm revestidas por SiO2
resinoso autoadesivo ou
contendo monômeros
fosfatados (dual; químico)
Cerâmica densamente
Procera AllCeram: Al2O3
sinterizada reforçada por
alumina
partículas de Al2O3 de
30-110µm revestidas por
SiO2 por 15s; limpeza em
resinoso autoadesivo ou
contendo monômeros
fosfatados (dual; químico)
47
Composição
zircônia Y-TZP
Lava Zircônia: ZrO2, Y2O3
revestidas por SiO2 por 15s;
limpeza em cuba ultrassônica
por 1min; Aplicação de agente
de união bifuncional (Silano).
Cimentação: cimento resinoso
autoadesivo ou contendo
monômeros fosfatados (dual;
químico)
* Dependente da aplicação a que a restauração indireta se destina.
35. No tratamento de superfície de cerâmicas odontológicas vítreas, o tempo de condicionamento com ácido fluorídrico pode variar de acordo com o tipo de material devido ao
conteúdo de:
A)
B)
C)
D)
alumina.
dissilicato de lítio.
sílica.
zircônia.
48
36. Qual é o protocolo para tratamento da superfície interna e fixação das restaurações
cerâmicas feldspáticas?
A) Condicionamento com ácido fluorídrico 5-10% por 120s, seguido de limpeza, banho em cuba ultrassônica por 3min, secagem, aplicação de agente de união Silano
e cimento resinoso.
B) Condicionamento com ácido fosfórico 32-37% por 60s, seguido de limpeza, banho
em cuba ultrassônica por 3min, secagem, aplicação de agente de união Silano e
cimento resinoso.
C) Condicionamento com ácido fluorídrico 5-10% por 60s, seguido de limpeza, banho
cimento resinoso.
D) Condicionamento com ácido fosfórico 32-37% por 120s, seguido de limpeza, banho em cuba ultrassônica por 3min, secagem, aplicação de agente de união Silano
e cimento resinoso;
cerâmicas reforçadas por leucita?
A) Condicionamento com ácido fosfórico 32-37% por 60s, seguido de limpeza, banho
cimento resinoso.
B) Condicionamento com ácido fluorídrico 5-10% por 20s, seguido de limpeza, banho
cimento resinoso.
C) Condicionamento com ácido fosfórico 32-37% por 20s, seguido de limpeza, banho
cimento resinoso.
D) Condicionamento com ácido fluorídrico 5-10% por 60s, seguido de limpeza, banho
cimento resinoso.
49
cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio?
A) Condicionamento com
ultrassônica por 3min,
resinoso.
B) Condicionamento com
resinoso.
C) Condicionamento com
resinoso.
D) Condicionamento com
resinoso.
ácido fosfórico 32-37% por 60s, limpeza, banho em cuba
secagem, aplicação de agente de união Silano e cimento
ácido fluorídrico 5-10% por 20s, limpeza, banho em cuba
ácido fluorídrico 5-10% por 60s, limpeza, banho em cuba
ácido fosfórico 32-37% por 40s, limpeza, banho em cuba
39. Em que se deve pautar a indicação e a aplicação dos sistemas cerâmicos?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
40. De maneira geral, quais são as medidas mínimas de espessura que os preparos totais
para restaurações em cerâmica pura devem propiciar?
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
41. Qual é o consenso entre os estudos clínicos disponíveis na literatura em relação ao sucesso na aplicação das restaurações em cerâmica pura?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
50
42. Qual é a complicação clínica mais comumente relatada sobre as restaurações totalmente cerâmicas?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
43. Quais são as ações descritas na literatura para os casos nos quais pequenas fraturas
coesivas da cerâmica de cobertura não impuseram substituição completa das próteses
em cerâmica pura?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
44. Atualmente, apesar dos vários avanços obtidos com as cerâmicas de cobertura para
restaurações com infraestruturas em zircônia, o que ainda figura como um importante
processo de falha?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
45. Quais são as vantagens do emprego de cimentos resinosos na fixação de restaurações
totalmente cerâmicas?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
CASOS CLÍNICOS
Na sequência, serão descritos quatro casos clínicos envolvendo a utilização de restaurações
totalmente cerâmicas para melhor entendimento quanto a seleção do sistema cerâmico,
formas de preparo, tratamento de superfície das restaurações, fixação adesiva, ajustes oclusais e polimento.
51
CASO CLÍNICO 1
Paciente adulto, gênero masculino, procurou atendimento por estar insatisfeito com
a estética do seu sorriso. Após realização de exame clínico, identificou-se faceta em
resina composta no dente 11. Este elemento apresentava alteração de cor devido a
tratamento endodôntico prévio, e a restauração direta não foi capaz de mascarar o
substrato escurecido (Figura 20).
Figura 20 – Aspecto inicial do sorriso do paciente, enfatizando a alteração cromática e a restauração em resina composta insatisfatória.
Após exame radiográfico, verificou-se tratamento endodôntico satisfatório e nenhuma
alteração periapical. Devido à alteração de cor do substrato e à perda de estrutura
palatina após o acesso endodôntico, indicou-se preparo para coroa total em cerâmica
e confecção de restauração indireta em cerâmica reforçada por leucita.
O preparo para coroa total foi iniciado pela separação interproximal do dente 11
(1,0mm em cada face) utilizando ponta diamantada #2200 (KG Sorensen, São Paulo,
SP), seguido da confecção de canaleta de orientação na região cervical com ponta
diamantada #1014G. Essa canaleta foi realizada com o instrumento rotatório inclinado
em 45º em relação ao longo eixo do dente e com profundidade de 0,9mm. Na sequência foram realizados três sulcos de orientação na face vestibular no sentido cérvico-incisal, considerando as três inclinações desta face (#2135G) com profundidade de
1,2mm.
Posteriormente, esses sulcos de orientação foram unidos com ponta diamantada
#4147G. Para orientação do desgaste na concavidade palatina, foram realizados pontos de desgaste com 0,7mm de profundidade com ponta #1014G. Em seguida, com
o instrumento rotatório #3118G, o preparo foi realizado na concavidade palatina. A
redução incisal foi realizada com a ponta diamantada #2135G e o preparo foi refinado
com pontas diamantadas de granulação fina e extrafina (Figuras 21A-D).
52
A
B
C
D
Figura 21 – A-C) Sequência do preparo protético para coroa total em cerâmica reforçada por leucita.
D) – Preparo finalizado com ângulos internos arredondados e cavossuperficial reto.
Após a inserção de fio afastador (#000, Ultrapack, Ultradent, South Jordan, UT, USA),
procedeu-se à moldagem empregando-se silicone por adição (Figura 22A) e, em seguida, seleção da cor e confecção de restauração indireta provisória, utilizando-se faceta
obtida de dente de estoque. O molde foi enviado ao ceramista, e a restauração foi
confeccionada em cerâmica vítrea reforçada por cristais de leucita (IPS Empress Esthetic, Ivoclar Vivandent, Schaan, Liechtenstein) na cor A1 (Figura 22B).
A
B
Figura 22 – A) Moldagem com silicone por adição. B) Coroa total confeccionada em cerâmica reforçada por leucita, cor A1.
53
O tratamento da superfície interna da cerâmica foi realizado utilizando-se condicionamento com ácido fluorídrico 10% (Condicionador de porcelanas, Ângelus, Londrina,
PR) por 60 segundos, sendo a restauração posteriormente lavada e seca.
Em seguida, aplicou-se ácido fosfórico a 37% (Ângelus) e friccionou-se por 60 segundos para remoção dos cristais precipitados (*Este procedimento produz efeitos
equivalentes à limpeza da peça em cuba ultrassônica por 3min). Após esse tempo, a
prótese foi lavada com jatos de ar/água por 60 segundos e secada com jatos de ar. O
agente de união Silano foi aplicado com fricção ativa e se aguardou 60 segundos para
a sua volatilização.
O campo operatório foi isolado de maneira relativa e se realizou profilaxia do preparo com soro e pedra pomes. Após a hibridização do substrato dentário com sistema
adesivo convencional de três passos (Scotch Bond Multiuso, 3M-ESPE, St. Paul, MN,
USA), o cimento resinoso de ativação física (fotoativado) (RelyX Veneer, 3M-ESPE, A1)
foi aplicado na superfície interna da prótese, e esta foi então adaptada ao preparo com
pressão digital (Figura 23A).
A
B
C
D
Figura 23 – A) Inserção de cimento resinoso fotoativado no interior da coroa cerâmica. B) Remoção
do excesso de cimento com auxílio de um pincel; C) fotoativação de cada face por 60 segundos; D)
aspecto final do sorriso do paciente.
54
Após a remoção dos excessos de cimento resinoso extravasado (Figura 23B), cada face
da restauração foi fotoativada por 60 segundos com aparelho LED (Radi-Call, SDI,
Austrália) com potência de 1200 mW/cm² (Figura 23C). Os contatos oclusais foram
verificados em máxima intercuspidação e nos movimentos de lateralidade e protrusão.
Foram realizados os ajustes necessários e posterior polimento da restauração com borrachas abrasivas de granulação fina e extrafina (Figura 23D).
CASO CLÍNICO 2
Paciente adulto jovem, gênero masculino, foi encaminhado por ortodontista por estar
insatisfeito com o aspecto de seu sorriso. Após realização do exame clínico, identificou-se que estava em fase de conclusão de tratamento ortodôntico e que seria necessário
procedimento restaurador para fechamento dos diastemas remanescentes (Figura 24).
Figura 24 – Aspecto inicial do sorriso do paciente, enfatizando a presença de diastemas.
Após exame radiográfico, verificou-se que todos os dentes estavam hígidos. Para alteração da estética do sorriso do paciente, optou-se pela utilização de preparos minimamente invasivos e confecção de restaurações indiretas em cerâmica reforçada por
dissilicato de lítio (laminados cerâmicos).
55
Para este procedimento, um planejamento rigoroso e detalhista deveria ser executado.
Portanto, realizou-se o planejamento digital do sorriso do paciente (Figura 25A) e,
com base nos resultados deste método, a simulação das restaurações foi encerada em
modelo de estudo (Figura 25B). Para maior previsibilidade, tanto para a equipe executora quanto para o paciente, o ensaio restaurador (mock-up) foi elaborado em resina
bis-acrílica utilizando-se como referência guia (matriz) obtido em silicone por adição
no modelo de estudo com o enceramento (Figura 25C).
A
B
C
Figura 25 – AspectoPlanejamento reverso: A) Planejamento digital do sorriso. B) Enceramento (wax-up). C) Ensaio restaurado r (mock-up).
O preparos minimamente invasivos foram realizados somente em esmalte nos dentes
13 ao 23, empregando-se ponta diamantada #2135 de granulação fina (KG Sorensen)
em alta rotação (Figuras 26A-C). Os preparos são mínimos e visam ao arredondamento
de ângulos agudos e ao aumento da expulsividade do dente, além de facilitar o eixo
de inserção do laminado e exposição do esmalte subsuperficial.
A
B
Figura 26 – A-C) – Confecção
de preparos minimamente invasivos, realizado com ponta
diamantada #2135 de granulação fina somente em esmalte.
C
56
Fonte: Arquivo de imagens do Dr.
Paulo Vinícius Soares.
Foi realizada moldagem com silicone por adição e, em seguida, seleção da cor. O
molde foi enviado ao ceramista, e as restaurações foram confeccionadas em cerâmica
vítrea reforçada por cristais de dissilicato de lítio (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) na
cor A1. Devido à espessura mínima dos laminados, o teste com simulação da cor do
cimento resinoso a ser empregado é muito relevante (Try-in).
Para tratamento da superfície interna das restaurações cerâmicas, foi utilizado condicionamento com ácido fluorídrico 10% (condicionador de porcelana, Ângelus) por 20
segundos (Figura 27A), sendo a restauração posteriormente lavada para remoção do
excesso de ácido. Em seguida, aplicou-se ácido fosfórico a 37% (Ângelus) e friccionou-se por 60 segundos para remoção dos cristais precipitados (Figura 27B). O agente
de união Silano foi aplicado com fricção ativa e se aguardou 60 segundos para a sua
volatilização (Figura 27C).
A
B
C
Figura 27 – Tratamento de superfície de cerâmica reforçada por dissilicato de lítio: A) Aplicação de ácido fluorídrico 10% por 20 segundos. B) Aplicação e fricção de ácido fosfórico 37% por 60 segundos.
C) Aplicação ativa de agente de união Silano, aguardando 60 segundos para volatilização.
O procedimento de aplicar ácido fosfórico a 37% (Ângelus) e friccionar por
60 segundos para remover cristais precipitados produz efeitos equivalentes à
limpeza da peça em cuba ultrassônica por 3min).
O campo operatório foi isolado de maneira relativa, e foi realizada profilaxia dos dentes preparados com soro e pedra pomes. O cimento resinoso de ativação física (fotoativado) (RelyX Veneer, 3M-ESPE, A1) foi aplicado nas superfícies internas dos laminados, e estes foram levados em posição nos preparos já hibridizados. Após a remoção
do excesso de cimento extravasado, cada face foi fotoativada por 60 segundos com
57
aparelho LED (Radi-Call, SDI) com potência de 1200mW/cm² (Figura 28). Os contatos
oclusais foram verificados em máxima intercuspidação e nos movimentos de lateralidade e protrusão; foram realizados os ajustes necessários e posterior polimento da
restauração com borrachas abrasivas de granulação fina e extrafina.
Figura 28 – Aspecto final do sorriso do paciente.
CASO CLÍNICO 3
Paciente adulto jovem, gênero masculino, procurou atendimento por estar insatisfeito
com o aspecto de uma restauração posterior. Após realização de exame clínico, foram
identificadas restaurações em amálgama no dente 46. Ambas as restaurações estavam insatisfatórias por apresentarem margens deficientes, infiltrações e fraturas. Após
exame radiográfico, verificou-se que este elemento apresentava-se com tratamento
endodôntico satisfatório (Figura 29A).
A
B
Figura 29 – Aspecto inicial do dente 36: A) Restaurações em amálgama insatisfatórias. B) Remanescente dentário após a remoção da restauração e de tecido cariado.
58
O material restaurador e o tecido cariado foram removidos, possibilitando a avaliação
do remanescente dentário integro. Apesar da presença de cúspides linguais quase
íntegras, a face vestibular exibia trincas no plano horizontal e longitudinal. A combinação das trincas com a cavidade em orifício, consequente da restauração vestibular,
tornou a cúspide vestibular frágil (Figura 29B), indicando preparo para prótese fixa
parcial posterior (onlay) e confecção de restauração indireta em cerâmica reforçada
por dissilicato de lítio.
Após a confecção do núcleo de preenchimento em resina composta nano-híbrida (Figura 30A), foi realizado preparo para restauração indireta tipo onlay, iniciando-se com
a separação interproximal com ponta diamantada #2200 (KG Sorensen) (Figura 30B).
Na sequência, com a ponta diamantada #3131, realizou-se a abertura da caixa oclusal
e, posteriormente, a definição das caixas proximais, com aproximadamente 1mm de
profundidade (Figura 30C). Devido à fragilidade do remanescente vestibular, as cúspides desta face foram envolvidas pelo preparo com as pontas diamantadas #2135G.
O término do preparo na vestibular foi estendido apicalmente devido às trincas nessa
região.
A
B
C
D
Figura 30 – A) Confecção do núcleo de preenchimento em resina composta. B e C) Sequência de
preparo para restauração tipo onlay em cerâmica reforçada por dissilicato de lítio. D) Aspecto final do
preparo.
59
A redução oclusal foi realizada com a ponta #2135G, com desgaste de aproximadamente 1,5mm, envolvendo a região em que previamente situava-se restauração em
amálgama (Figura 30D). O refinamento do preparo foi realizado com pontas diamantadas de granulação fina (#2135F). Foi realizada moldagem com silicone por adição e,
em seguida, seleção da cor e confecção de restauração provisória utilizando técnica
da resina esculpida.
O molde foi enviado ao ceramista, e a restauração foi confeccionada em cerâmica
vítrea reforçada por cristais de dissilicato de lítio cor A2 (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent). Para tratamento da superfície interna da cerâmica, foi utilizado condicionamento com ácido fluorídrico 10% (Condicionador de porcelanas, Ângelus) por 20
segundos, sendo a restauração posteriormente lavada e seca. Em seguida, a peça foi
limpa em cuba ultrassônica por 3min e seca. O agente de união Silano foi aplicado
com fricção ativa e se aguardou 60 segundos para a sua volatilização.
O campo operatório foi isolado de maneira absoluta e foi realizada profilaxia do preparo com soro e pedra pomes. Cimento resinoso autoadesivo de presa dupla (RelyX
U200, 3M-ESPE) foi aplicado na superfície do preparo e na superfície interna da prótese, que foi levada ao preparo (Figuras 31A-B).
A
B
Figura 31 – A) Inserção de cimento resinoso autoadesivo no preparo e interior da onlay cerâmica. B)
Adaptação da prótese ao preparo e estabilização por 5 minutos previamente à fotoativação.
60
Após a remoção do excesso do cimento extravasado, aguardou-se 5 minutos, e cada
face foi então fotoativada por 60s com aparelho LED (Radi-Call, SDI) com potência
de 1200mW/cm² (Figuras 32A-B). Os contatos oclusais foram verificados em máxima
intercuspidação e nos movimentos de lateralidade e protusão, sendo realizados os
ajustes necessários e posterior polimento da restauração com borrachas abrasivas de
granulação fina e extrafina.
A
B
Figura 32 – A e B) Aspecto final de onlay confeccionada em cerâmica reforçada por dissilicato de lítio.
Arquivo de imagens do Dr. Paulo Vinícius Soares.
61
Paciente adulto, gênero masculino, procurou atendimento odontológico queixando-se que uma prótese fixa metalocerâmica de três elementos, presente nos dentes 44
a 46 – pôntico do 45, tinha se soltado do pilar 44. Após realização de exame clínico,
identificou-se prótese deslocada do dente 44 e, como aparentemente não havia infiltração (lesão de cárie), várias tentativas de se remover o retentor do 46 foram feitas,
sem sucesso. Considerando a necessidade de remoção não conservadora da prótese,
o paciente manifestou interesse em colocar implante na região do 45 e individualizar
os três dentes. Após exame tomográfico, observou-se grande perda óssea vertical e
horizontal, provavelmente decorrente de exodontia. Como alternativa, restou a construção de nova prótese fixa convencional.
Com o intuito de se solucionar rapidamente o caso, decidiu-se realizar o tratamento
empregando equipamentos de consultório, no caso o sistema CEREC da Sirona. Optou-se pela opção multicamadas (multi layer) do software 4.0 do referido sistema, em
que a infraestrutura e a cerâmica de cobertura da prótese são usinadas separadamente
para posteriormente serem unidas com material cerâmico em alta temperatura. Dessa
forma, a prótese anterior foi cuidadosamente removida com a criação de uma canaleta
cérvico-oclusal com broca carbide, de maneira a desgastar a cerâmica e o metal em
toda a extensão descrita, nos dois retentores.
Em seguida, com uma espátula, as metades foram forçadas para rompimento da linha
de cimentação, favorecendo a remoção da peça. Ambos os retentores possuíam tratamento endodôntico satisfatório e apesentavam retentores metálicos para reconstrução
da porção coronária. Os dentes pilares foram então repreparados, apenas melhorando-se a inclinação das paredes axiais e definindo-se a terminação cervical em ombro reto
com ombro axiogengival arredondado com ponta diamantada #3097 (KG Sorensen).
Em seguida, utilizando spray de dióxido de titânio (Cerec Optispray, Sirona), foi feita
a opacificação das estruturas para permitir a digitalização dos pilares e das estruturas
adjacentes com o scanner do sistema (BlueCam, Sirona). Após a digitalização das estruturas (moldagem digital) da área de trabalho (pilares e tecidos adjacentes), dentes
antagonistas e registro intermaxilar (Figura 33A-D), restauração provisória confeccionada em resina acrílica autopolimerizável foi cimentada temporariamente, até que a
prótese definitiva fosse finalizada no dia seguinte.
62
A
B
C
D
Figura 33 – A) Tela do software CAD (in lab 4.0, Sirona) em que se seleciona o tipo de trabalho que
será executado, neste caso a opção multicamadas. B) Digitalizações do arco de trabalho, antagonista
e registro intermaxilar, diretamente da boca. C e D) Montagem em articulador, recorte de troquéis,
delimitação de término cervical e obtenção virtual da prótese.
Para a construção da prótese, inicialmente na parte CAD (Computer Aided Design) do
sistema, escolheu-se a opção multicamadas e, na sequência, escolheu-se o material
cerâmico da infraestrutura (Zircônia) e de recobrimento, (Dissilicato de Lítio). Os retentores e o pôntico foram marcados e, após a montagem em articulador virtual, recorte
dos troquéis e delimitação dos términos cervicais, as duas partes foram projetadas,
uma sobre a outra.
A parte superior passou por pequenos ajustes de modo que as marcas de contatos
proximais e oclusais em vermelho fossem eliminadas, sendo, então, enviadas para
usinagem na unidade CAM (Computer Aided Manufacturing) do sistema, que usinou
a cerâmica de cobertura (Figuras 34A-D) ou camada superficial, que é a cobertura estética e, em seguida a camada interna, que é a infraestrutura de zircônia (Figuras 35AD). Para fresar as duas partes, o sistema gastou aproximadamente uma hora e meia.
63
A
B
C
D
Figura 34 – A) Características do projeto da camada de cobertura. B) Posicionamento da camada de
cobertura bloco virtual com a disposição em que esta parte da prótese será fresada no bloco cerâmico.
C) Interior da unidade CAM do sistema (MCXL, CEREC, Sirona) após fresagem do bloco referente à
camada superficial. D) Vista oclusal da camada superficial fresada no bloco de cerâmica reforçada por
dissilicato de lítio
64
A
B
C
D
Figura 35 – A) Vista vestibular da prótese durante os preparativos para encaminhar a camada interna para fresagem, esta camada corresponde à infraestrutura da prótese propriamente dita. B) Bloco
virtual com a disposição em que a estrutura da prótese será fresada no bloco retangular. C) Interior
da unidade CAM do sistema após fresagem do bloco referente à infraestrutura. D) Vista cervical da
estrutura em Zircônia ainda presa ao bloco onde foi fresada.
A infraestrutura em zircônia é fresada aproximadamente 20% maior que o tamanho
original da peça, para compensar a contração do material durante o processo de sinterização e, além disso, encontrava-se branca, sem cromatização. Desta forma, a infraestrutura já usinada primeiramente passou pelo processo de cromatização e depois
pela sinterização (Figuras 36A-B), que consomem, respectivamente, 120 minutos e 90
minutos no forno (in fire HTC speed, Sirona). O processo completo mais o resfriamento
lento chegam a 4 horas. Nesse período, a cobertura em dissilicato de lítio passou pelo
processo de cristalização, por cerca de trinta minutos no forno (P300, Ivoclar Vivadent), quando a cor roxa é convertida para a cor mencionada no bloco, no caso, A3.
65
A
B
C
D
Figura 36 – A) Camadas que foram fresadas separadamente (*nota-se que é impossível a estrutura
caber dentro da parte referente à camada superficial, porque a zircônia neste sistema é fresada pré-sinterizada e, neste momento, encontra-se 20% maior para compensar a contração após a sinterização).
B) Camadas após a sinterização da infraestrutura em zircônia (parte inferior da foto) e cristalização da
segunda – e.max CAD (parte superior da foto). C) IPS e.max CAD Crystall./Connect. D) Prótese após
queima em forno de cerâmica e resfriamento lento.
Após a conclusão desses processos, pequenos ajustes são realizados, e as partes podem então ser unidas. Para a união definitiva das partes, uma massa de cerâmica vítrea
(IPS e.max CAD Crystall./Connect, Ivoclar Vivadent) é aplicada sob vibração entre as
mesmas e levada ao forno de cerâmica com a programação para queima de cerâmica
de dissilicato de lítio (Figuras 36C-D). A prótese ficou pronta para prova em boca.
Assim, o provisório foi removido, e a prótese ajustada, inicialmente nos contatos proximais. Como os blocos são retangulares, o sprue ou pino de união da parte usinada
com o bloco fica sempre na proximal, obrigando um cuidado maior com esta área, que
sempre precisará de ajuste nesta técnica.
66
Em seguida, foi feita a confirmação de assentamento da peça, ajustes oclusais em
fechamento e movimentos excursivos e a maquiagem final da prótese que, posteriormente, recebeu aplicação de glaze (Figuras 37A-B). A fixação definitiva foi realizada
com cimento à base de fosfato de zinco (Zinc Cement, SS White) (Figuras 37C-D). Todo
o processo levou cerca de onze horas de trabalho executados em dois dias (2h30min
– remoção da prótese antiga, repreparo, provisório e moldagem digital; 2h – planejamento da prótese e usinagem da mesma; 4h – cromatização e sinterização; 1h – união
das camadas; 1h30min – prova, maquiagem e fixação definitiva), o que mostra a aplicabilidade e viabilidade desta forma de processamento.
A
B
C
D
Figura 37 – A) Vista vestibular após maquiagem final e glaze da prótese confeccionada pela técnica
multicamadas. B) Vista oclusal após maquiagem final e glaze da prótese confeccionada pela técnica
multicamadas. C) Vista oclusal após fixação com cimento à base de fosfato de zinco. D) Vista lateral
da prótese em posição.
67
CONCLUSÃO
Diante do discutido neste artigo, pode se concluir que os sistemas cerâmicos disponíveis
apresentam excelentes propriedades, e a aplicabilidade/indicação desses sistemas é dependente das necessidades de resistência e estética singulares a cada caso. Como visto, a evidência científica indica que as restaurações totalmente cerâmicas apresentam longevidade e
efetividade aceitável para inúmeras aplicações clínicas.
Porém, o sucesso dessas restaurações está condicionado a um planejamento minucioso que
envolve a correta seleção do material, preparos protéticos adequados, processamento do
material cerâmico de acordo com as indicações dos fabricantes, tratamento de superfície
das restaurações cerâmicas modulado pela composição das mesmas e fixação com agentes
cimentantes apropriados. Além disso, a fixação adesiva das restaurações em cerâmica pura
com cimentos resinosos favorece o sucesso clínico. Portanto, conhecimento e bom senso
são fundamentais nesse sentido.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: A adição de leucita (K2OAl2O34SiO2) em associação com outros óxidos possibilita o controle do coeficiente de expansão térmica, de forma a aproximá-lo do coeficiente
de expansão térmica do material de infraestrutura, minimizando o estresse térmico residual
na cerâmica.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: As cerâmicas feldspáticas empregadas atualmente para confecção de restaurações odontológicas, na sua maioria, não contêm caulim em sua composição, sendo predominantemente compostas por feldspato e potássio.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: As cerâmicas odontológicas podem ser também classificadas, quanto ao seu
conteúdo, em cerâmicas vítreas (feldspáticas, leucita e dissilicato de lítio) e cerâmicas cristalinas/policristalinas (Alumina, Spinel, Zircônia).
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: As cerâmicas que apresentam grande conteúdo vítreo são as feldspáticas, as
reforçadas por leucita e as reforçadas por dissilicato de lítio e, por isso, são denominadas
68
cerâmicas vítreas. Já as cerâmicas com maior conteúdo de cristais, como as reforçadas por
alumina, espinélio de MgAl (Spinel) e zircônia, são denominadas cerâmicas cristalinas/policristalinas.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: As cerâmicas vítreas reforçadas por dissilicato de lítio apresentam a maior resistência dentre as cerâmicas vítreas, podendo ser indicadas para a confecção de restaurações
parciais (laminados, inlays e onlays), coroas totais unitárias e próteses fixas de três elementos
com extensão até a região de 2º pré-molar.
Atividade 27
Resposta: B
Comentário: As principais formas disponíveis para processamento dos materiais cerâmicos
são: estratificação (condensação), slip-cast (infiltração de vidro), prensagem (injeção) e usinagem/fresagem (CAD/CAM).
Atividade 28
Resposta: D
Comentário: Quanto o ponto de fusão, as cerâmicas odontológicas são classificadas em
cerâmicas de alta fusão (sinterização: >1300º C); média fusão (sinterização: 1101-1300º C);
baixa fusão (sinterização: 850-1100º C) ultrabaixa fusão (sinterização: <850º C).
Atividade 35
Resposta: C
Comentário: O tratamento de superfície a ser empregado nas cerâmicas odontológicas é
modulado pela composição desses materiais. No caso das cerâmicas vítreas, o tempo de
condicionamento da superfície interna das restaurações com ácido fluorídrico 5-10% é ditado pelo conteúdo de sílica (SiO2) presente nas mesmas (feldspáticas > reforçadas por leucita
> reforçadas por dissilicato de lítio).
Atividade 36
Resposta: A
Comentário: Devido ao maior conteúdo de sílica (SiO2), as cerâmicas feldspáticas devem ser
condicionadas com ácido fluorídrico 5-10% por 120 a 150s, seguido de limpeza e banho
em cuba ultrassônica por 3min, secagem, aplicação de agente de união bifuncional e, por
último, cimento resinoso. Pode-se substituir o ciclo ultrassônico pela aplicação de ácido
fosfórico 32-37% friccionado ativamente por 1min, seguido de limpeza para remoção dos
componentes precipitados previamente pelo condicionamento com ácido fluorídrico.
69
Atividade 37
Resposta: D
Comentário: Devido ao conteúdo médio de sílica (SiO2), as cerâmicas reforçadas por leucita
devem ser condicionadas com ácido fluorídrico 5-10% por 60s, seguido de limpeza e banho em cuba ultrassônica por 3min, secagem, aplicação de agente de união bifuncional e
por último, cimento resinoso. Pode-se substituir o ciclo ultrassônico pela aplicação de ácido
fosfórico 32-37% friccionado ativamente por 1min, seguido de limpeza para remoção dos
componentes precipitados previamente pelo condicionamento com ácido fluorídrico.
Atividade 38
Resposta: B
Comentário: Devido ao menor conteúdo de sílica (SiO2), as cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio devem ser condicionadas com ácido fluorídrico 5-10% por 20s, seguido de
limpeza e banho em cuba ultrassônica por 3min, secagem, aplicação de agente de união
bifuncional e por último, cimento resinoso. Pode-se substituir o ciclo ultrassônico pela aplicação de ácido fosfórico 32-37% friccionado ativamente por 1min, seguido de limpeza
para remoção dos componentes precipitados previamente pelo condicionamento com ácido
fluorídrico.
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restaurações totalmente cerâmicas

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