Parenzi, AO - 2010

Transcrição

Parenzi, AO - 2010

Profissionalização da Auditoria em Saúde
Dr. Adolfo Orsi Parenzi
Parenzi, A. O. - 2010
Situação Atual – Auditoria em Saúde
• “Não consegue ser bom
médico, vira médico auditor.”
• “Sabe qual a diferença entre um
homem-bomba e um médico
auditor? Alguém admira o
homem-bomba.”
• “Os médicos auditores e as
enfermeiras...”
Auditoria Médica no Sistema Unimed
• Cargo com viés político
• O principal (ou exclusivo) componente do
processo de seleção ainda é a indicação de um
dirigente ou de um colega auditor
• Ainda é considerado um “bico”, ou seja, “no
tempo que sobrar eu faço auditoria”
• Predomínio de médicos cooperados
Se médico auditor, é médico cooperado? Por
Federação, 2008.
100,00%
90,00%
4,55%
3,13%
18,75%
20,00%
32,39%
41,33%
80,00%
41,58%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
95,45%
96,88%
81,25%
80,00%
67,61%
58,67%
30,00%
58,42%
20,00%
10,00%
0,00%
F. SC
F. SP
F. PR
F. RS
F. INT. MG
OUTRAS
C. CE-O E TO
Não
18,75%
41,33%
4,55%
3,13%
41,58%
32,39%
20,00%
Sim
81,25%
58,67%
95,45%
96,88%
58,42%
67,61%
80,00%
Parenzi, A.O. & Alonso, J. – Pesquisa Nacional Unimed Auditoria em Saúde; 2008.
Médico
Auditor
Cooperado
Vantagens
Dualidade sócio / prestador
Conhecimento dos objetivos de
uma cooperativa
Participação no planejamento
Acesso aos demais
cooperados
Comprometimento com o
resultado
Desvantagens
Dualidade sócio / prestador
Interesses pessoais
Corporativismo
Comprometimento
Pouca disponibilidade
Auditoria de Enfermagem no Sistema
Unimed
•
•
•
•
Em número bem inferior aos médicos
Sub-utilizada
Pouco valorizada
Pouca integração com médicos auditores
Qual a sua graduação?
n
Qual a sua Graduação? 2008.
1%
27%
Médico
448
72
Enfermeiro
167
26,8
Farmacêutico
3
0,5
Assistente Social
3
0,5
Sem Informação
1
0,2
622
100
Total
72%
Médico
Enfermeiro
%
Outra Graduação
n
Administração Hospitalar
2
Direito
1
Outro
Outros profissionais
• Farmacêuticos, fisioterapeutas, etc.
• Poucos contratados
• Muito esforço
Pressão dos Custos Assistenciais
•
•
•
•
•
•
Rol ANS – RN 211 – Ampliação da cobertura contratual
Transição Demográfica e Epidemiológica
“Caneta do médico é o bisturi do sistema” – Dr. Faria –USJRP
Novas exigências, liminares, multas
Incorporação de novas tecnologias
Preços elevados de MAT/MED/OPME e contratos ruins
Despesa assistencial das operadoras de planos de
saúde, por modalidade da operadora - Brasil - 2003-2008
20.000.000.000
Fonte: Diops – 04/12/2009 e FIP - 12/2009
Cooperativa médica
18.000.000.000
16.000.000.000
Medicina de grupo
14.000.000.000
Seguradora especializada em saúde
12.000.000.000
Filantropia
10.000.000.000
8.000.000.000
Autogestão
6.000.000.000
Cooperativa odontológica
4.000.000.000
Odontologia de grupo
2.000.000.000
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Fonte: Diops – 04/12/2009 e FIP 12/2009
Taxa de sinistralidade das operadoras de planos de
saúde, por modalidade de operadora (Brasil – 2003-2008)
100,0
Autogestão
90,0
Cooperativa médica
80,0
Filantropia
Medicina de grupo
70,0
Seguradora especializada em saúde
Cooperativa odontológica
60,0
Odontologia de grupo
50,0
40,0
30,0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Cooperativas
Médicas em 2009:
82,0%
Fonte: Diops – 04/12/2009 e FIP 12/2009
Pressão dos Custos Assistenciais
(ou dos gestores?)
Tenho que auditar
todas as contas!
E glosar!
Utilização das Modalidades de Auditoria
em Saúde
•
•
•
•
•
Auditoria Retrospectiva de Contas
Auditoria Preventiva
Auditoria Concorrente
Auditoria Analítica
Auditoria de Qualidade
Somos Só Isso?
• Auditoria das contas
– Meta: “auditar 100% das contas”
• Auditoria de OPME
• Reduzir custos
– Meta: “reduzir os custos assistenciais em x%”
Autor conhecido, mas não será citado
• “Com o novo modelo de atenção integral à
saúde, a auditoria vai acabar.”
Outro autor conhecido, mas que
também não será citado
• “Com os novos modelos de remuneração dos
serviços de saúde, a auditoria vai acabar.”
Integralidade na atenção à saúde
Profissionalização da gestão
Verticalização
Valor
Nova forma de remuneração de serviços
Valorização da qualidade na saúde
Competição por resultados
Caminhos (longos) da Auditoria em Saúde
Profissionalização
• Ação de profissionalizar(-se)
Fonte: Novo Dicionário Aurélio
Profissionalizar
• Dar o caráter de coisa profissional a
• Tornar-se um profissional
• Tornar-se profissional; adquirir caráter de
profissional
Profissional
• Respeitante ou pertencente a profissão, ou a certa
profissão
• Que exerce uma atividade por profissão ou ofício
• Diz-se do que é necessário ao exercício de uma
profissão, ou próprio dela
• Pessoa que exerce uma atividade por ofício
• Relativo a profissão
• Que é remunerado pela atividade exercida
• Quem tem conhecimentos da sua profissão,
especialista
Fonte: Novo Dicionário Aurélio, Dicionário Michaelis e Wiktionary
Profissão
• Atividade ou ocupação especializada, e que
supõe determinado preparo
• Ofício
• Profissão que encerra certo prestígio pelo
caráter social ou intelectual
• Carreira
• Meio de subsistência remunerado resultante do
exercício de um trabalho, de um ofício
Profissionalização da Auditoria
Auditores
Sociedade
Formação
Comprometimento
Reconhecimento
CHA(VE)
Atualização
Reconhecimento
Regulamentação
Entidades
de Classe
Remuneração
da Auditoria em
Saúde
Estrutura
Educação
continuada
Gestores
Dilemas da Auditoria em Saúde
• Médico auditor
– “Não quero me indispor com o colega”
– “Não quero incomodar o colega”
• Gestor/Dirigente
– “Não mexer com o cooperado”
Dilemas dos Auditores em Saúde
• Interesses
– Pessoal ou corporativo
– Aprimoramento ou conforto
• Escolhas
– Profissão ou bico
– Cumprir ou não o horário combinado e remunerado
• Limites
– Auditor é profissional técnico emissor de
recomendação/parecer
– Auditor não é gerente ou gestor
– Auditor não toma a decisão final, exceto quando a decisão
foi especificamente delegada a ele
A Cabeça do Brasileiro
Favor, Jeitinho ou Corrupção?
Em festas comunitárias, dar gorjeta ao garçom para ser
melhor atendido
Pedir ajuda a um conhecido para passar na frente na fila do
banco
Passar uma conversa no guarda para evitar multa
Ter dois empregos e só ir trabalhar em um
Não cumprir o horário ou as atividades contratadas
Fonte: Dr. Marlus Volney de Morais - IV Congresso Nacional de Auditoria em Saúde, modificado
Carga horária semanal como auditor em saúde na
sua Unimed
Qual a sua carga horária semanal como auditor em saúde na
sua Unimed? Médicos, 2008.
2% 2%
7%
10%
36%
43%
Até 10 horas
Entre 11 e 20 horas
Entre 21 e 30 horas
Entre 31 e 40 horas
41 horas ou mais
Sem Informação
Carga horária semanal como auditor em saúde na
sua Unimed
Qual a sua carga horária semanal como auditor em saúde na
sua Unimed? Enfermeiros, 2008.
3%
33%
17%
7%
14%
26%
Até 10 horas
Entre 11 e 20 horas
Entre 21 e 30 horas
Entre 31 e 40 horas
41 horas ou mais
Sem Informação
Carga horária semanal como auditor em saúde na sua
Unimed, por Federação, 2008.
100,00%
5,00%
1,10%
7,00%
0,00%
4,50%
2,10%
3,50%
10,70%
25,00%
80,00%
23,50%
30,00%
3,80%
5,80%
0,00%
11,50%
22,70%
13,60%
11,20%
0,00%
5,90%
70,00%
3,30%
3,30%
20,00%
32,10%
50,00%
3,30%
12,50%
90,00%
60,00%
5,90%
13,50%
48,10%
11,70%
29,40%
47,70%
10,00%
37,60%
40,00%
11,70%
30,00%
48,30%
38,00%
20,00%
35,30%
30,80%
28,30%
21,60%
20,60%
10,00%
0,00%
F. SC
Até 10 horas
F. SP
Entre 11 e 20 horas
F. PR
Entre 21 e 30 horas
F. RS
F. INT. MG
Entre 31 e 40 horas
OUTRAS
41 horas ou mais
C. CE-O E TO
Sem Informação
Alta
Inovação
Nível de Complexidade
Antecipação
Controle
Adaptação
Baixa
Alta
Baixa
Fonte: SID APA
Nível de Incerteza/Risco
Conhecimento
Remuneração
Auditoria
Preventiva
Auditoria
Concorrente
Auditoria
Retrospectiva
Auditoria
Analítica
Auditoria
Clínica
Auditoria de
Qualidade
Gestão de
Tecnologias
em Saúde
Rede
Credenciada
Diretrizes
Clínicas
Relacionamento
Risco
Programas
Atenção
Integral
Resultados
Profissionais
Beneficiários
de Saúde
Recrutamento
• Avaliação curricular
• Teste de Avaliação de Conhecimento Técnico
• Entrevista técnica
–
–
–
–
–
experiência
formação (graduação, PG, MBA)
especialização
conhecimentos
habilidades
• Entrevista psicológica
• Avaliação de perfil
Formação
PG na Área de Auditoria em Saúde, Concluída ou em Andamento,
Médicos Auditores, 2008.
27%
73%
Sim
Não
PG Auditoria em Saúde?
Percentual de Auditores com PG na Área de Auditoria em
Saúde, Concluída ou em Andamento, por Federação, 2008.
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
F. SC
F. SP
F. PR
F. RS
Sim
F. INT.
MG
OUTRAS C. CE-O
E TO
Total
Não
Regulamentação
• PARECER-CONSULTA N.º 4029/2010
• CONSULENTE: DR. E. C. N. M.
• CONSELHEIRO: MÁRIO BENEDITO COSTA
MAGALHÃES - CRMMG 11879
• EMENTA: "Auditoria Médica não é
especialidade médica. Recomenda-se que o
Médico Auditor tenha formação específica
comprovada para que possa realizar o pleno
exercício desta função".
Requisitos para contratação
Conhecimento técnico
Formação profissional reconhecida
Perfil de atualização constante
Noções de prática baseada em evidências e
economia da saúde
• Informática
• Língua estrangeira (leitura técnica)
• Experiência
•
•
•
•
Educação continuada
• Auditor em Saúde deve ser considerado um
Trabalhador do Conhecimento.
DIMENSÕES DA COMPETÊNCIA
Saber o que fazer
Saber por que fazer
INFORMAÇÃO
CONHECIMENTOS
COMPETÊNCIA
HABILIDADES
ATITUDES
TÉCNICA
INTERESSE
Destreza
Saber como fazer
Determinação
Querer fazer
Katia Marcos Gomes – KFK Consultores Associados
Conhecimentos, Habilidades e Atitudes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Técnicas de Negociação
Relacionamento Interpessoal
Relacionamento Interprofissional
Coleta e análise de evidências
Preparo e redação de relatórios e recomendações
Realização de entrevistas
Independência
Diplomacia
Pró Atividade
Versatilidade
Estrutura da Auditoria
•
•
•
•
Recursos humanos (número e qualificação)
Recursos materiais
Recursos financeiros
Estrutura organizacional
– Hierarquia horizontal – responsabilidades e nível de
autoridade bem definidos
– Trabalho em equipe
– Assumir compromissos
Recursos Materiais
Constituição da Equipe
Consultores/
Consórcio
Especialistas
Generalistas
Coordenação
Análise/Estudos
Administrativo
Remuneração
•
•
•
•
Atrativa
Parcela significativa da receita do auditor
Médicos ≠ Enfermeiro
Contemplar possíveis perdas
– Oportunidades profissionais
– Encaminhamentos
– Empregos
Qual sua faixa de rendimentos como auditor em
saúde na sua Unimed?
Médico
Até R$ 1.000
Entre R$ 1.000 e R$ 1.500
1%
1%
Entre R$ 1.500 e R$ 2.000
6%
13%
Entre R$ 2.000 e R$ 2.500
9%
Entre R$ 2.500 e R$ 3.000
7%
14%
Entre R$ 3.000 e R$ 3.500
Entre R$ 3.500 e R$ 4.000
13%
Entre R$ 4.000 e R$ 5.000
11%
13%
12%
Entre R$ 5.000 e R$ 6.000
R$ 6.000 ou mais
Não Informado
Qual sua faixa de rendimentos como auditor em
saúde na sua Unimed?
Enfermeiro
Até R$ 1.000
0%
1%
Entre R$ 1.000 e R$ 1.500
1%
Entre R$ 1.500 e R$ 2.000
1%
9%
7%
Entre R$ 2.000 e R$ 2.500
7%
19%
Entre R$ 2.500 e R$ 3.000
Entre R$ 3.000 e R$ 3.500
Entre R$ 3.500 e R$ 4.000
15%
Entre R$ 4.000 e R$ 5.000
18%
22%
Entre R$ 5.000 e R$ 6.000
R$ 6.000 ou mais
Não Informado
Qual sua faixa de rendimentos como auditor em saúde na sua Unimed?
R$ X Carga Horária Semanal Consolidada
100,00%
90,00%
80,00%
SI
R$ 6.000 ou mais
70,00%
Entre R$ 5.000 e R$ 6.000
60,00%
Entre R$ 4.000 e R$ 5.000
Entre R$ 3.500 e R$ 4.000
50,00%
Entre R$ 3.000 e R$ 3.500
40,00%
Entre R$ 2.500 e R$ 3.000
Entre R$ 2.000 e R$ 2.500
30,00%
Entre R$ 1.500 e R$ 2.000
20,00%
Entre R$ 1.000 e R$ 1.500
Até R$ 1.000
10,00%
0,00%
Até 10 horas Entre 11 e 20 Entre 21 e 30 Entre 31 e 40 41 horas ou
horas
horas
horas
mais
Sem
Informação
Auditoria: Novos (?) Rumos para a
• Auditoria Analítica
• Auditoria Baseada em Evidências e Avaliação
Econômica em Saúde
• Auditoria e Novos Modelos de Remuneração
• Auditoria de Qualidade
• Auditoria dos Recursos Próprios
• Auditoria das Ações Integradas de Saúde
Auditoria Analítica
• A auditoria analítica é, no processo geral de
auditoria, o conjunto de atividades
desenvolvidas preferencialmente por equipe
multidisciplinar, visando aprofundar as análises
no sistema de atenção à saúde, a partir de
situações encontradas na auditoria operacional
ou decorrentes do impacto diferente do
estabelecido no processo de planejamento.
Saúde & Cidadania – Volume 5: Auditoria, Controle e Programação de Serviços de Saúde – IDS/Faculdade
Saúde Pública USP - MS
Auditoria em Saúde
• A coleta de dados e a transformação dos
mesmos em informação gerencial é missão do
Auditor em Saúde.
Drehmer, ILF & Morais, MV
Dado, Informação e Conhecimento
Relatórios de Auditoria
• Relatórios Operacionais
• Relatórios Gerenciais
• Trabalhar com informação
• Produzir informação
• Gerar conhecimento
Relatórios
Indicadores
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conceito
Interpretação
Usos
Limitações
Fonte
Método de cálculo
Periodicidade
Categorias
Parâmetros
Indicadores
Pesquisa Nacional
2009
2004
2005
2006
2007
3.173,87
3.897,82
5.863,68
6.112,45
-
429,22
364,84
550,67
Per capita/ano (R$)
1.283,69
1.302,56
1.592,49
1.677,66
Per capita/mês (R$)
106,97
108,55
132,71
139,80
Hospitalar paciente/dia (R$)
914,66
1.023,05
1.302,04
1.261,34
Custo médio internação hospitalar
(R$)
Domiciliar paciente/dia (R$)
Ferramentas da Qualidade
Aplicadas à Saúde
Estratificação
Folha de Verificação
Diagrama de Causa e Efeito
Gráfico de Pareto
Diagrama de Dispersão
Gráfico Seqüencial
Histograma
PDCA
Brainstorm
Processos
Problemas Hospital X
45
Gestão
à Vista
100,00%
100,00%
93,00%
40
90,00%
83,00%
80,00%
35
70,00%
70,00%
30
Quantidade
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
GRÁFICO DE PARETO
60,00%
25
20
50,00%
42,00%
40,00%
15
30,00%
10
20,00%
5
10,00%
0
0,00%
a
s
o
TB
N PT
e vad
nsulta iva de A
xigê ni
rição
cia el
de O
terc o
presc
abus
an ên
siva
d a in
Fa lta
eleva Cobra nça édia pe rm rança ab u
a
ci
M
ên
Cob
In cid
Valor
Porcentagem
Metas
Auditoria em Saúde – Unimed X
Visitas hospitalares realizadas X meta definida
Período: 12 meses
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Realizado
acumulado
1359
2972
4677
6141
7865
9745
11243
12583
13715
14846
15613
15757
Meta acumulada
1125
2250
3375
4500
5625
6750
7875
9000
10125
11250
12375
13500
Auditoria Baseada em Evidências
Científicas
• É uma das ferramentas que devem ser
utilizadas pelas operadoras de planos de saúde
para:
– Avaliação da incorporação de novas tecnologias em
saúde
– Validação de tecnologias em saúde vigentes
– Avaliação da utilização dos recursos pelos
prestadores credenciados e contratados
M.B.E.
Informática
Bioestatística
Epidemiologia
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
FONTES DE INFORMAÇÃO
Onde está o conhecimento?!
INTERNET
FORMAÇÃO MÉDICA – NECESSIDADES CIENTÍFICAS
INFORMAÇÃO CIENTÍFICA
CONHECIMENTOS
FONTES
Como se produz a
informação científica
Pesquisa clínicoepidemiológica; pesquisa
qualitativa
Método científico; tipos de
investigação
Como acessar a informação
científica
Estratégias para identificar e
selecionar a informação
científica; informática médica
Bases de dados
eletrônicas; estratégias de
busca; filtros
metodológicos
Como avaliar a informação
científica
Epidemiologia clínica; bioestatística
Métodos objetivos de
avaliação crítica; níveis e
força da evidência
Como sintetizar a informação
científica
Todos acima
Revisão sistemática;
metanálise
Formular a questão clínica
• Seja o mais específico possível
• Estratégia PICO
– Paciente ou problema em questão ou diagnóstico
– Intervenção de interesse
– Comparação de intervenção
– Outcomes (resultados)
Buscar as evidências
• Estratégia de Busca
– Palavra-chave (Mesh – Medical Subject Headings)
– Operadores boleanos: AND, OR E NOT
• Bases de dados eletrônicas
– Indexação primária
– Indexação secundária
– Indexação terciária
Hierarquia das Evidências
Avaliação Técnica e Econômica
Maior benefício
Menor custo
Maior custo
Menor benefício
A nova intervenção,
comparada com o padrão
ouro existente, é efetiva?
Da Vinci Robotic System
Conhecimento Médico
O quanto sabemos? Análise de 2148 tratamentos
15
8
5
4
21
47
Benéfico
Provável
benéfico
Efetividade
desconhecida
Provável
inefetivo ou que
causa danos
Pouco provável
benéfico
Contrabalanço
entre danos e
benefícios
Clinical Evidence 11 Concise Edition .BMJ Publishing Group Limited, Tavistock Square, London,
2005.
Tecnologias em Saúde Vigentes
• Indicações para o uso intravenoso de inibidores
da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol):
– Sangramento ativo por úlcera péptica após
escleroterapia
– Pacientes sem via oral disponível
• Uso sem fundamentação na literatura
– Profilaxia de úlcera de stress
– Casos agudos de dor epigástrica ou suspeita de
hemorragia digestiva
Fonte: Protocolos Clínicos Volume 1 – Unimed Porto Alegre
Avaliação Tecnológica no Sistema Unimed –
experiência da
Qual o resultado financeiro da avaliação de uma tecnologia em saúde
incorporada com critérios?
1. Rituximabe para linfomas:
- Custo com 40 pacientes com linfoma – R$ 2.160.630,00
- Custo com 16 pacientes com linfoma difuso de células grandes e
linfoma folicular – R$ 864.252,16
Diferença com a regulação: R$ 1.296.378,24
Avaliação Tecnológica no Sistema Unimed –
experiência da
Qual o resultado financeiro da avaliação de uma tecnologia em saúde não
incorporada?
2. Omalizumabe
Gasto com 500 indv/100 000 indv - R$ 22.486.200,00 (literatura)
Gasto previsto com a regulação – R$ 0,00
Diferença com a regulação: R$ 22.486.200,00
Um Novo Enfoque
• Dirigentes, gestores e auditores tem que romper
a visão limitada da atuação da auditoria
• Auditoria em saúde audita a prestação de
serviços de saúde, aonde e como quer que
ocorram
• Quem executa o serviço não audita o serviço –
é regra básica
Cuidados
paliativos
Avaliação de Risco
Gerenciamento
de doenças
Gerenciamento
de casos
Prevenção Primária
Gerenciamento de demanda
HOSPITAL
AMBULATÓRIO
MENSURAÇÃO
DE
RESULTADOS
Gerenciamento de utilização
Dr. Roberto Albuquerque
SOMAERGS - 2003
Avaliação do Risco
• Operadoras utilizam médicos auditores como
orientadores para o preenchimento da
declaração de saúde ou para a realização de
perícias admissionais, caso necessário.
• Análise do risco à entrada de clientes individuais
e direcionamento para programas de atenção à
saúde.
Auditoria Operacional
• Identificação de potenciais beneficiários para os
programas de gerenciamento de acordo com
sua condição de saúde:
– Internação domiciliar
– Cuidados domiciliares
– Gerenciamento de doenças
• Gerenciamento de caso
• Programa de qualidade de vida, promoção da saúde,
prevenção
Gerenciamento do Risco
Programas de Cuidado Integral
• Auditoria dos programas de cuidado integral
– Custos
– resultados
• Beneficiários já pertencentes a este programa
serão acompanhados diretamente pelos
auditores nos eventos que estiverem envolvidos:
– Internações
– Atendimentos ambulatoriais
Modelo Cuidador da Federação MG
Sem
fatores de
risco
Exercícios
RISCO FATORES,
ESTADO E
COMPORTAMENTO
Sedentarismo
MAS NÃO SABE
DOENTE
DOENTE
SEQUELA
Baixa/Média
Complexidade
Alta
Complexidade
Elegível
Reabilitação
ICO
HAS
HF DM/HAS
s/ diagnóstico
HAS em Tratamento
Dislipidemia
DM
DM em Tratamento
HF de ICO
s/ diagnóstico
Alimentação
Saudável
DOENTE
ACAMADO
ICC
AVC
Amputado
CAPD
Hemodiálise
Pneumopatia
s/ diagnóstico
DOENÇA PULMONAR
OBESIDADE MÓRBIDA
OBESIDADE
CA de Colo
O2 Domiciliar
ACAMADO
ASMA INFANTIL
Demência
Câncer em Tratamento
TERMINAL
s/ diagnóstico
HF de CA
Sexo
INFARTADO
IRC
TABAGISMO
Vacinação
DOMICILIAR
CA Intestino
Promiscuidade
Seguro
GESTAÇÃO
s/ diagnóstico
Prematuro
Gestação de Alto Risco
Dr. Sandro Chaves – IV Congresso Nacional de
Auditoria em Saúde - 2009
Paralisia
Cerebral
Gestão Integrada de Saúde – Sistema Unimed
Gerenciando os Custos Assistenciais de Forma Sustentável – Unimed do Brasil
João Augusto Rangel Martins & Elias Antônio Abreu
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
COORDENAÇÃO MÉDICOASSISTENCIAL
COORDENAÇÃO DE SAÚDE
DEMANDA IDENTIFICADA
BUSCA ATIVA
EQUIPE DE SAÚDE
PROGRAMAS
PROMOÇÃO / PREVENÇÃO
GESTÃO DE DOENÇAS
GESTÃO DE CASOS
LINHAS DE CUIDADOS
LINHAS DE CUIDADOS
LINHAS DE CUIDADOS
Saúde do Adulto / Idoso
Saúde do Adulto/Idoso
Câncer Próstata
HAS
Câncer Colon
Diabetes
Home Care
UTI Neonatal
UTI
Transplantes
Grandes Contas
Casas de Apoio
Saúde da Mulher
Câncer Mama
Saúde da Mulher
Câncer Colo de Útero
Mama
Outros
Colo de Útero
Auditoria da Assistência Domiciliar
• Avaliação de indicações, prorrogações e
preenchimento de critérios de alta
• Avaliação da qualidade da assistência domiciliar
Auditoria em Saúde em
todos os níveis de atenção
• Medical audit changes physicians prescribing os
antibiotics for respiratory tract infections
– Melander, E. et al
– Scand J Prim Health Care
• Medical Audit in Primary Health Care
– Lawrence, M. & Schofield, T.
Auditoria - Novo Enfoque
• Assegurar a boa prática assistencial avaliando
sempre a qualidade do atendimento dispensado
ao beneficiário em todos os pontos de contato
com o sistema.
Recursos Próprios
•
•
•
•
Direcionamento
Gestão
Resultados
Integralidade das ações de saúde
Auditoria nos Serviços Próprios
•
•
•
•
Qualquer serviço próprio
Fundamental
Exemplo de Qualidade
Verificação de cumprimento das diretrizes e dos
resultados
Formas de Remuneração na Saúde
• Médicos enfrentam poucas regras regulatórias:
– Pacientes que tratarão ou não
– Terapias e protocolos que utilizam
– Onde ministrar o tratamento de seus pacientes
– Se devem ou não avaliar os resultados de seu
trabalho e como
• O pagamento dos serviços tornou-se o principal
mecanismo de regulação da prática médica.
Christensen, CM; Grossman, JH; Hwang, J – Inovação na Gestão da Saúde - 2009
Modelos de Remuneração
Pacotes
Fee for
Service
DRG
Modelos
Mistos
Capitação
P4P
Modificado de: III National Pay for Performance Summit 2008, EUA
Fee For Service - FFS
•
•
•
•
Quanto mais serviços, mais faturamento
Procedimentos desnecessários
Custos crescentes
Auditoria:
– Foco na auditoria retrospectiva das contas (cobranças
dos serviços prestados)
– Nenhum foco em qualidade
– Zona de conforto:
• Auditores (não me exigem nada além das contas)
• Gestores (a culpa é da auditoria)
Remuneração por Pacotes
• Preço fixo por procedimento: controle do preço e
ajustes nos contratos
• Previsibilidade: procedimentos padronizados com
pouca variabilidade
• Estímulo para melhor gestão dos prestadores
• Não auditar conta para auditar qualidade
• Auditoria:
– Oba! Mais tempo para contas! Não temos que ver todas!
– Participação (?) na elaboração dos pacotes
– Qualidade: olha, isso existe!
Capitação
•
•
•
•
Pouco utilizada em nosso meio
Remuneração per capita, por vida gerenciada
Reduz o risco do desnecessário
Necessita da integralidade dos serviços para
funcionar – capitação integrada
– Assistência hospitalar, qualidade de vida, prevenção,
mas menos liberdade de escolha do paciente (gate
keeper)
• Auditoria:
• Demanda avaliação qualitativa dos serviços prestados
• Ah?!?!?!
DRG
• Pouco utilizado em nosso meio
• Sistema de classificação dos pacientes
(considerando quadro clínico, tratamento, comorbidades) com remuneração diferenciada
• Auditoria:
– Avaliação da qualidade da assistência torna-se
necessária
– Ah?!?!?!?
P4P
• Estabelecimento de metas
– Produção
– Qualidade
– Processos
• Pagamento se as metas forem atingidas
• Auditoria:
–
–
–
–
Auditoria de processos
Auditoria de qualidade e resultados
Auditoria analítica
Muitas dúvidas sobre como fazer...
Performance
Desempenho, modo como ou com que grau de
eficiência algo se comporta e alcança o propósito
pretendido.
Em saúde:
• É a capacidade de produzir atenção à saúde baseada em
valor
• A geração de valor é medida em termos de resultados para
os pacientes
• Os resultados que interessam são a melhoria na saúde (o
que foi feito pelo paciente) por unidade de custo ajustado
pela condição de saúde
Estevão Alves Vale – Unimed BH – II Seminário de Gestão
P4P
Estrutura
Efetividade Clínica
Eficiência
Satisfação do Cliente
Indicadores
Incentivos
Publicação
Cooperação
P4P – Como Fazer?
• Desenvolver indicadores de desempenho e tecnologia
para monitorar atividades e resultados
• Medir resultado no tempo – não só no momento da
prestação
• Publicar resultados para
– Comparar prestadores e assim estimular mudança positiva
– Permitir melhores escolhas – indispensável para o “value for
money”
• Desenvolver marcadores biológicos para predizer a
resposta dos pacientes à terapia: quais pacientes
respondem e quais não respondem a dada terapia
José Cechin (IESS) – I Fórum ANAHP de Relacionamento com as Operadoras – SP – 2009, modificado
Panorama ANAHP – maio/junho 2009
Modelo Cuidador e P4P
• Fase IV – Controle e Resultados
– Acompanhar os desfechos dos pacientes
incorporados do ponto de vista clínico, variação de
risco, hábitos e aderência ao tratamento e estilo de
vida saudável, custos assistenciais e da unidade de
negócio, utilização, qualidade de vida relacionada à
saúde e função.
– Indicadores clínicos
• “...e a auditoria verifica o desempenho para
pagamento ao cooperado.” Fonte: Sandro Chaves - Federação MG
Modelo Cuidador e P4P
• Auditar a atualização dos protocolos e planos de
cuidado
• Realizar avaliações de qualidade e desempenho
• Avaliar a segurança assistencial dos
prestadores
• Avaliação dos resultados obtidos
• Auditar o pós atendimento dos pacientes, tanto
nas condutas agudas clínicas e cirúrgicas,
quanto no gerenciamento de condições crônicas
Fonte: Sandro Chaves - Federação MG
P4P – Como Fazer?
FATORES CRÍTICOS DE SUCESSO
Definição prévia dos objetivos e metas do programa
junto ao nível estratégico
Envolvimento contínuo dos médicos/prestadores
Confiabilidade dos dados e possibilidade da captura
Capacidade da Instituição em gerar indicadores de
qualidade
PROGRAMAS DO MODELO P4P-NAGIS©
MODELO P4P-NAGIS© PARA PROGRAMAS DE PAGAMENTO POR PERFORMANCE
Dr. César Abicalaffe
Metas Gerenciamento Cardiovascular Unimed
Juiz de Fora
Fonte: Pagamento por Desempenho Unimed Juiz de Fora
Does Pay-for-Performance Improve the
Quality of Health Care?
• Rigorous research, including randomized,
controlled trials and observational studies with
concurrent control groups, is needed to guide
implementation of explicit financial incentives for
health care quality and to assess their costeffectiveness.
Petersen, LA and cols
Annals of internal Medicine – aug 2006 – Vol 143 – Number 4 –pag 265-272
SaudeBusiness Web
Pesquisa: Medicare: Pagamento por performance não influi na qualidade do atendimento
22/06/2007
Pesquisa mostrou que hospitais que desenvolveram programas apenas associados a entidades médicas obtiveram o mesmo resultado
Uma avaliação do projeto-piloto de pagamento por desempenho (pay for performance) no sistema Medicare, nos
Estados Unidos, mostrou que os incentivos financeiros não mudaram o padrão de atendimento nos hospitais. O estudo,
conduzido pela Duke University, analisou dados de tratamento de infarto agudo do miocárdio em54 hospitais
participantes do programa Medicare’s Hospital Quality Incentive Demonstration (Demonstração dos Incentivos de
Qualidade dos Hospitais do Medicare) e de uma iniciativa do Colégio Americano de Cardiologia / Associação Americana
do Coração (American College of Cardiology - ACC / American Heart Association - AHA) . Este material foi comparado
ao de outros 446 hospitais que participaram apenas da iniciativa da AHA, que não obtiveram bônus financeiro. O
resultado mostrou que, nessa iniciativa, a remuneração extra não trouxe ganhos estatisticamente significativos no que
se refere à qualidade do atendimento, resultados para o paciente ou mortalidade.
P4P - Resistência
• Existe uma expectativa clara que responsabiliza o
médico pela qualidade e custo do cuidado que eles
fornecem. Muitos médicos não querem ser
responsáveis e estão certos de que a
responsabilidade irá levar à queda de sua
autonomia para administrar o paciente da maneira
que eles querem.
• A maioria das OPS quer o P4P pela mesma razão:
buscam melhorar a aderência dos médicos à
medicina baseada em evidências e empurram os
médicos e hospitais a prestarem atenção nos
resultados dos cuidados que eles fornecem.
P4P – Regulamentação
• PARECER Nº 1847/2007 CRM-PR
• EMENTA: A Consulta Médica Bonificada eletiva é
um mecanismo desenvolvido pelas operadoras de
Planos de Saúde, com a finalidade de “limitar o
médico quanto à solicitação de exames
complementares”. Isso não traz qualquer benefício
para o paciente, nem para o médico, não sendo
justificada a sua implantação. O pagamento dos
honorários médicos pelas Operadoras de Plano de
Saúde deve usar como referência a CBHPM.
• Custos crescentes e recursos limitados nos
levam a associar os resultados finais da
assistência com os custos envolvidos e, estes,
conseqüentemente, com a adequação da
utilização dos recursos
• A auditoria de qualidade possibilita a cultura
avaliativa e a gestão da qualidade nos serviços
e sistemas de saúde
Como Desacelerar Custos
Options for Slowing the Growth of Health Care Cost
New England Journal of Medicine 358;14 2008
Gastos com saúde têm valor social intrínseco alto e o condutor
primário do aumento dos gastos é o progresso tecnológico.
Soma-se a este fator, a transição demográfica e mudança de
perfil nosológico.
O valor obtido pelo cuidado em saúde dispensado precisa
aumentar.
O alto valor social do cuidado em saúde limita opções políticas
para conter os gastos com este cuidado.
Como Gerar Valor na Saúde
“A contribuição do serviço para o êxito do tratamento, do resultado
clínico ou de qualquer forma de desfecho dos problemas de
saúde dos pacientes.”
Hornbrook, 1985
“Valor na assistência à saúde é o resultado obtido na saúde por
dólar gasto.”
Porter, M. & Teisberg, E.O. - 2007
Como Gerar Valor na Saúde
“A única maneira verdadeiramente eficaz de se abordar
o valor na assistência à saúde é recompensando os
fins, ou resultados, no lugar de os meios e os passos
dos processos.”
“Diretrizes são importantes para orientar os médicos e
difundir conhecimento sobre as melhores práticas,
mas as recompensas por excelência tem que ser
vinculadas a resultados, e não a conformidade.”
Porter, M. & Teisberg, E.O. – Repensando a Saúde - 2007
• Princípios Fundamentais da Qualidade em
Saúde (Avedis Donabedian 1919 -2000):
– eficiência
– eficácia
– efetividade
– otimização
– aceitabilidade
– legitimidade
– eqüidade
Dimensões da Qualidade em Saúde
Qualidade e custo
sem desperdício
Sem erros, sem uso
excessivo e sem
subutilização
Eficácia
Eficiência
Acesso
Cliente
Segurança
Equidade
Sustentabilidade
Fonte: Institute of Medicine (EUA)
• Utilização de critérios preconizados como
padrões desejáveis, através do estabelecimento
de indicadores de desempenho, utilizando os
resultados no sentido da implementação de
transformações.
Evolução da Auditoria
Dr. Carlos F. S. Amaral
Características
Auditoria tradicional
Foco
Desvios e erros; utilização dos recursos
(quantidade); menor preço; glosas;
redução de custos
Resultados (qualidade); correção de
processos; melhor preço;
Visão
Pontual
Sistêmica
Temporalidade
Reativa
Proativa
Duração das ações
Curto prazo
Longo prazo
Indicadores
Padrões de consumo e utilização
Indicadores de estrutura, processos e
resultados
Ferramentas
Tabelas de padrões de consumo e
utilização
Medicina baseada em evidências;
diretrizes;
análises de custo-efetividade
Auditoria de Qualidade exige:
•
•
•
•
•
•
Decisão e adesão
Dados e informação
Indicadores e comparabilidade
Mudança na forma de remuneração
Metodologia
Continuidade
Auditoria Clínica
• Evolução da Auditoria Médica
• É a análise sistemática da qualidade dos
cuidados de saúde, incluídos os procedimentos
usados para diagnóstico, tratamento e atenção,
o uso de recursos, os resultados da atenção e a
qualidade de vida dos pacientes.
Fonte: NHS Executive, UK, 1996
Auditoria Clínica
• Processo de melhoria da qualidade que tem
como objetivo melhorar os cuidados aos
pacientes e seus resultados através de revisão
sistemática do cuidado confrontada com
critérios explícitos e da implementação de
mudanças.
Fonte: NICE
O Processo de Auditoria Clínica
Governança Clínica
• Sistema através do qual se busca a melhoria
contínua dos serviços de saúde que garante o
financiamento de sistema de saúde.
Reconhecimento da Área de Atuação
• Resolução CFM 1.614/2001
– Regulamenta a atuação do médico na função de
auditor
• Resolução CFM 1.845/2008
– OBS: a Auditoria será designada área de atuação
especial e receberá outro tipo de especificação
– ...mas o que significa isso?
Baixo Reconhecimento da Atividade
• Já se passaram 7 anos desde o Convênio CNRM-AMBCFM e não houve manifestação oficial para a CME.
• A instituição que congrega os médicos auditores deve
procurar a AMB para iniciar o processo de regulamentar
a atividade.
• Deve iniciar-se um processo único e que lidere a
certificação inicial.
• Reconhecimento oficial dos que já exercem
comprovadamente e competentemente a atividade.
• Opinião pessoal que deve ser Área de Atuação com
certificação exclusiva.
Antonio Pinheiro – Comissão Mista de Especialidades – CFM – IV Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde
Organização
APAM
AMAP
ABAM – Associação
SOMAEB
BrasileiraSOMAP
de Auditoria
SOMAEPA
Médica SOMAERGS
SOMARJ
SOMAESC
Reconhecimento da Especialidade
• Resolução COFEN 266/2001
– Aprova as atividades do enfermeiro auditor
• SOBEAS – Sociedade Brasileira de Enfermeiros
Auditores em Saúde
– Título de Especialista
• Resolução COFEN 290/2004
– Auditoria é especialidade em enfermagem
Modelos de Gestão em Saúde
Novo Auditor em Saúde no Brasil
• Considerar a auditoria em seu sentido amplo,
incluída a avaliação dos resultados e impacto do
sistema de saúde, e não apenas na utilização de
mecanismos de controle.
• Implantação de técnicas e instrumentos de eficácia
evidenciada, como medicina baseada em
evidências.
• Entendimento que apenas a melhora da qualidade
de vida do paciente pode realmente diminuir os
custos do sistema.
Luís Eduardo Rodriges – HCA Médica
Saber usar as ferramentas com inteligência
Auditoria em Saúde
• Ferramenta da gestão que tem como
principal finalidade a melhoria da
qualidade da assistência e da própria
gestão.
Auditoria em Saúde
• No campo da saúde o objetivo maior da
auditoria é o aprimoramento da qualidade das
ações e serviços prestados.
Qualidade Assistencial = Melhor Custo
Evolução
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Investimento e aprimoramento profissional
Relacionamento interpessoal e interprofissional
Informação
Direcionamento racional das auditorias
Qualidade
Mensuração e acompanhamento dos resultados
Evidência Científica
Custo-efetividade
Pró atividade
Foco no cliente
Obrigado!
[email protected]

Parenzi, AO - 2010

Transcrição

Documentos relacionados

Microsoft Office Outlook - Estilo semanal

FENASTC Federação Nacional das Entidades dos Servidores dos

Processo de Auditoria Inteligente

Institucional e Serviços - CCA Continuity

Ministério Pitb1ico Militar Procuradoria

Auditoria e Gestão de Riscos Empresariais

TCU adota padrões internacionais de auditoria TCU e BB

Ficha de Unidade Curricular (FUC) Unidade Curricular: Auditoria

mazars - Queijo Saloio

AUDITOR FISCAL DO TRABALHO – UM SERVIDOR DA