Vi, N.1 jul-dez, 2010

Transcrição

V.i, N.1
jul-dez, 2010
Copyright© Dezembro de 2010 by Faculdade de Tecnologia Intensiva
Endereço eletrônico: www.saudeemdialogo.com.br
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Editora Chefe
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Publicação
Dezembro de 2010
Diretor Geral
Clauder Ciarlini Filho
Revista Eletrônica Saúde em Diálogo / Faculdade de Tecnologia
Intensiva. v. 1, n.1 (Jul./Dez. 2010) . Fortaleza: Ed. Fateci, 2010v. ; 28 cm
Semestral
Resumo em português e inglês
ISSN
1. Saúde
Periódico I. Faculdade de Tecnologia Intensiva
Sumário
5 Editorial
artigos
7 Imobilização: aspectos fisiológicos, clínicos e nutricionais
santos-júnior, ffu; santos, efa; ribeiro júnior, hl;
rocha, ds; ceccatto, vm
16 Representação social e Centro de Referência de Assistência Social
(CRAS): um estudo sobre a Psicologia Social
santos, nma; lima, dma
24 Disfonia e stress no dia-a-dia de professoras
picanço, lp
36 Considerações neuropsicológicas sobre agressividade e violência no
trânsito a partir dos achados no psicodiagnóstico miocinético (PMK)
holanda filho, rg; silva, lp
46 Efeitos do ultrassom pulsado de baixa intensidade na regeneração óssea
marques, lc; teixeira, gfd; brasil, aco
Sessão especial
59 Alterações na densidade óssea pós-imobilização em ratos
vasconcelos, apt; santos-júnior, ffu
66 Arthur Bispo do Rosário: senhor e escravo do labirinto
vieites, so; soares , mef; jesuino, fm
72 Instruções para submissão de originais
76 Modelo de parecer
Table of Contents
5 Editorial
artigos
7 Immobilization: physiological, clinical and nutritional aspects
santos-júnior, ffu; santos, efa; ribeiro júnior, hl;
rocha, ds; ceccatto, vm
16 Social Representation and Reference Center for Social Assistance
(CRAS): a Study on the Social Psychology
santos, nma; lima, dma
24 Dysphonya and stress in teachers daily life
picanço, lp
36 Neuropsychological considerations on aggression and violence in
traffic from the findings in myokinetic psychodiagnosis (PMK)
holanda filho, rg; silva, lp
46 Effects of pulsed ultrasound of low intensivity in the bone regeneration
marques, lc; teixeira, gfd; brasil, aco
Sessão especial
59 Bone density alterations in rats post immobilization
vasconcelos, apt; santos-júnior, ffu
66 Arthur Bispo do Rosário: Master and slave of the labirynth
vieites, so; soares , mef; jesuino, fm
72 Instructions to text submission
76 Model of Report
Editorial
5
Editorial
Caros leitores,
No mês de dezembro, nasce o primeiro número da revista eletrônica da Faculdade de Tecnologia Intensiva – FATECI que, sob a sigla Saúde em Diálogo, compreende o somatório de esforços coletivos de professores e pesquisadores que
atuam em áreas distintas como Biomedicina, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia e Radiologia.
De caráter semestral o foco da Revista Eletrônica Saúde em Diálogo centra-se
no fato de que os resultados obtidos sejam relevantes para a comunidade em geral e se firme como fonte de publicações.
Este projeto foi concebido para construir um vinculo permanente de caráter
cientifico de estudos e pesquisas e referendar mais precisamente a missão da FATECI que é produzir e socializar o conhecimento, prioritariamente na área de
saúde, através do ensino, da pesquisa e extensão, contribuindo para o desenvolvimento científico, social e cultural. Trata-se de mais um dentre os inúmeros desafios que a Instituição tem para com a sociedade.
No campo da Psicologia apresentamos duas contribuições relevantes: a primeira, Representação Social e Centro de Referência de Assistência Social (CRAS):
Um Estudo sobre a Psicologia Social, trabalho este onde as autoras Nara M.A. dos
Santos e Deyseane M.A. Lima enveredaram pelo campo das representações feitas
em nome da Psicologia neste ambiente de promoção de saúde; e o segundo, no
caso: Considerações neuropsicológicas sobre agressividade e violência no trânsito a partir dos achados no psicodiagnóstico miocinético (PMK ), dos autores
Raimundo Gomes de Holanda Filho e Luciane Ponte e Silva, que traz indícios
pertinentes para o entendimento de uma situação que toca em cheio uma das
preocupações mais atuais em termos de saúde pública, ou seja, o crescimento vertiginoso de situações violentas que acompanhamos cotidianamente não apenas
no trânsito cearense, mas no brasileiro de uma forma geral.
Saúde em Diálogo, Fortaleza, V.I, N.1, P.05-07, jul-dez, 2010
6
Sena, Milena Abrão de
No contexto da Fisioterapia neste primeiro número, temos dois artigos: Imobilização: aspectos fisiológicos, clínicos e
nutricionais, dos autores Francisco Fleury
Uchoa Santos-Júnior, Manuela Freire de Almeida, Howard Lopes Ribeiro Júnior, Davi
Sousa Rocha, Vânia Marilande Ceccatto e o
trablaho Efeitos do ultrassom pulsado de
baixa intensidade na regeneração óssea, dos
autores Luan Cavalcante Marques, Gisele
Façanha Diógenes Teixeira e Ana Cristhina
de Oliveira Brasil. Ambos tratam-se de revisões bibliográficas criteriosas e aprofundadas em suas respectivas especialidades.
No campo da Fonoaudiologia temos o
relevante artigo Disfonia e stress no dia a
dia de professora, no qual a autora Luciana Picanço articula duas temáticas que interessam não apenas àqueles profissionais
específicos da área fonoaudiológica, senão
a todos que direta e indiretamente se encontram envoltos com a questão da relação ensino e aprendizagem, seus benefícios e suas
vicissitudes.
Em novembro de 2010, aconteceu na
FATECI, a II Semana de Ciência, Tecnologia e Saúde, que proporcionou aos alunos
e professores exposições e apresentações
de seus trabalhos, incentivando a pesquisa
Saúde em Diálogo, Fortaleza, V.I, N.1, P.05–06, jul-dez, 2010
e o gosto pelas publicações. Na Seção Especial deste fascículo dois trabalhos eleitos como os melhores do evento merecem
destaque. O primeiro Alterações na Densidade Óssea Pós-Imobilização em Ratos,
da autora Ana Paula Teixeira Vasconcelos
orientada pelo Prof. Ms. Francisco Fleury
Uchoa Santos-Júnior e o segundo Arthur
Bispo do Rosário: senhor e escravo do
Labirinto, dos autores Saulo de Oliveira
Vieites e Maria Emanuela Freire Soares
orientados pelo prof. Ms. Filipe de Menezes Jesuíno.
É importante ressaltar que os professores Ms. Filipe de Menezes Jesuíno e Ms.
Gisele Façanha Diógenes Teixeira integrantes do corpo editorial participam, conforme vimos, como coautores neste primeiro
exemplar.
A Comissão Editorial da Revista Eletrônica Saúde em Diálogo agradece aos alunos,
professores, a direção da instituição FATECI e a todos que contribuíram para que essa
edição se transformasse em realidade.
Até nossa próxima edição.
Profa. Dr.ª Milena Abrão de Sena
Editora-Chefe
Imob: Fisio, Clínica, Nutrição
7
Imobilização:
aspectos fisiológicos,
clínicos e nutricionais
Francisco Fleury Uchoa Santos-Júniori
[email protected]
Emanuela Freire de Almeida Santosii
Howard Lopes Ribeiro Júnioriii
Davi Sousa Rochaiv
Vânia Marilande Ceccattov
resumo
abstract
A vivência de situações de limitações físicas temporárias é uma constante em nossos dias, em virtude de uma imobilização,
buscando restabelecer a função orgânica.
A imobilização em seus aspectos fisiológicos, clínicos e nutricionais, foi avaliada
através das bases científicas Pubmed, Science Direct e Bireme enfocando 51 trabalhos
dos últimos 30 anos, recuperados por meio
das palavras-chave: repouso no leito, imobilização, imobilidade física e nutrição. Vários efeitos deletérios ocorrem no músculo
após um período de imobilização, como
encurtamento e atrofia muscular, diminuição da área da fibra, número de sarcômeros em série e aumento do tecido conjuntivo. A ingestão de carboidratos e proteínas
deve ser estudada de modo mais amplo
visando minimizar os efeitos deletérios da
imobilização.
Every day many people experience situations
of temporary physical limitations, because
of a tie, with the goal of restoring the organ
function. The aim was to review the literature in this paper about the detention in their
physiological aspects, and clinical nutrition
through scientific PubMed, Science Direct
and Bireme focusing on 51 pieces of the past
30 years and recovered through the keywords:
bed rest, immobilization, Physical immobility. Several deleterious effects occur in the
muscles after a period of restriction, such as
shortening and muscle atrophy, decreased
the area of fiber and number of sarcomeres,
increase in connective tissue. The intake of
carbohydrates and protein should be better
studied to minimize the effects after immobilization.
Palavras-chave: repouso no leito, imobilização, imobilidade física, nutrição.
Keywords: bed rest, immobilization, Physical immobility, nutrition
I Fisioterapeuta; Mestre em Ciências Fisiológicas/UECE (Universidade Estadual do Ceará); Doutorando em
Biotecnologia/RENORBIO-UECE; Docente da FATECI (Faculdade de Tecnologia Intensiva); Laboratório de Bioquímica e Cultura de Células/UECE.
II Fisioterapeuta; Especialista em Terapia Manual e Postural/CESUMAR;
III Graduando em Biologia; Laboratório de Bioquímica e Cultura de Células/UECE.
IV Profissional de Educação Física. Mestrando em Ciências Fisiológicas - UECE
V Bióloga; Docente do Mestrado Acadêmico em Ciências Fisiológicas/UECE; Laboratório de Bioquímica e
Cultura de Células/UECE
8
Santos-Jr., F.F.U.; Santos, E.F.A.; Ribeiro-Jr., H.L.; Rocha, D.S.; Ceccatto, V.M.
1 INTRODUÇÃO
A vivência de pacientes em uma situação
onde se padece de limitações físicas temporárias é uma constante no trabalho do
profissional de saúde. Seja por acidentes
ou patologias, estas pessoas passam pela
inconveniente situação de ter uma parte de
seu corpo imobilizada, algumas vezes com
tala gessada, outras por meio de fixadores
internos ou externos. Ambas as situações
levam o paciente a um quadro de limitação provisória de suas habilidades plenas,
podendo limitar sua locomoção, assim
como suas atividades de rotina.
A imobilização é um recurso frequentemente utilizado na prática clínica, sendo
comum em patologias álgicas e nas fraturas.
Poucos trabalhos experimentais têm buscado contribuir para o seu entendimento.
Sabe-se, entretanto, que mesmo pequenos
períodos acarretam diversos prejuízos a
região imobilizada, especialmente atrofia
muscular.(1) Outra questão importante é que
a imobilização causa transtornos em outras
partes do organismo, alterando o metabolismo, o qual é uma questão ainda pouco
explorada.(2-4)
A atrofia muscular esquelética constitui
um processo altamente ordenado e regulado com diversas alterações metabólicas,
bioquímicas e estruturais que afetam a funcionalidade dos músculos envolvidos. A
estrutura e a função dos músculos esqueléticos são condicionadas pela atividade
proprioceptiva, pela inervação motora, pela
carga mecânica imposta ao tecido, pela realização de ciclos de estiramento/encurtamento e pela mobilidade das articulações.
Se por acaso algum desses fatores for comprometido, desenvolver-se-á um quadro de
atrofia muscular.(5)
O tecido muscular é caracterizado
por realizar contrações (ciclos de estira-
mento/encurtamento) e essa atividade
contrátil parece ser determinante na
massa muscular e pode preceder os sinais
endócrinos para a depleção de proteínas
no músculo. Além disso, os músculos
mantidos inativos são mais sensíveis aos
sinais catabólicos dos hormônios contraregulatórios.(6,7) Estudos com músculos
isolados mostram que a taxa de transporte de aminoácidos está diretamente
ligada à atividade contrátil.(6,8)
A perda de massa muscular associada à
perda de força é uma das primeiras e mais
óbvias modificações que ocorrem como
resultado da imobilização. Essa perda é
mais acentuada nas primeiras setenta e
duas horas, com índices que diminuem
de 14 a 17%. Tendo decorrido aproximadamente uma semana, o ritmo de perda
parece diminuir.(9-11) A velocidade de síntese protéica começa a declinar seis horas
após o início da imobilização.(10) Observa-se
ainda que o acúmulo do tempo de imobilização acarreta ainda mais prejuízos a saúde
do paciente, de modo que três semanas
de imobilização podem resultar em uma
perda de 47% da força muscular.(12) A atrofia da musculatura esquelética resultante
da ausência de cargas é uma das maiores
mudanças associadas com o descondicionamento físico, interferindo inclusive em
atividades de rotina.(13)
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho buscou revisar a literatura
através das bases científicas Pubmed, Science
Direct e Bireme enfocando 50 trabalhos dos
últimos 30 anos e trazendo um apanhado
a respeito da imobilização em seus aspectos fisiológicos, clínicos e nutricionais,
recuperados por meio das palavras-chave:
bed rest, immobilization, physical immobility,
nutrition.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram selecionados 51 artigos dos quais
vinte abordavam as alterações fisiológicas,
seis enfocavam as questões clínicas e vinte
tratavam dos aspectos nutricionais.
3.1 Aspectos fisiológicos da imobilização
A atrofia muscular parece ser um processo
altamente ordenado e regulado, caracterizado pela diminuição do tamanho da
fibra muscular(9-11,14), área de secção transversal e conteúdo protéico(10,14), redução da
potência muscular, maior fatigabilidade e
aumento da resistência à insulina. Sabe-se
que a diminuição da síntese e o aumento
da degradação protéica envolvidas neste
processo contribuem para a perda total
de proteína muscular devido ao desuso.
Embora os acionadores que causam atrofia sejam diferentes, a perda de massa
muscular, em cada caso, envolve um programa comum que estimula a proteólise
muscular. Baseado no conhecimento atual
da atrofia muscular por um período de
imobilização, considera-se que a mesma é
um processo que envolve a interação entre
duas ou mais vias de sinalização, ao invés
da idéia de se trabalhar com um via isolada
como responsável.(14)
Essas correlações se baseiam na redução no tamanho do músculo e na possível
queda na tensão por unidade de área de
secção transversal do músculo.(9-11) Outras
duas situações em relação a uma imobilização por suspensão do membro realizada em trabalho de Guillot et al.,(15) são
as seguintes: a primeira é que a suspensão
gerou uma mudança no recrutamento neuronal dos músculos imobilizados, favorecendo flexores em relação a extensores, já
a segunda diz que a atrofia muscular esta
relacionada com o tamanho inicial da fibra,
ou seja, músculos com um diâmetro maior
9
de suas fibras apresentam uma atrofia mais
expressiva em relação aos músculos com
menor diâmetro.
Em animais submetidos a método de
imobilização com uso de atadura gessada
com o intuito de analisar a musculatura
respiratória, verificou-se hipotrofia muscular do diafragma, associada a redução de
peso do próprio músculo. O que afirma que
modelos de imobilização que envolvam o
tronco dos animais podem limitar a amplitude da inspiração levando a musculatura
respiratória a uma situação de subutilização e consequente atrofia.(16)
O desenvolvimento ou a atrofia do músculo esquelético dependem do balanço
entre a taxa de síntese e a taxa de degradação das proteínas intracelulares.(17) As ações
da insulina sobre o metabolismo das proteínas e dos aminoácidos são orientadas no
sentido do anabolismo.(18) A insulina, após
interação com o receptor de membrana,
estimula os transportadores de glicose,
principalmente receptores protéicos do tipo
GLUT-4, facilitando a entrada do carboidrato para a célula, e exercendo ação anabólica sobre o metabolismo protéico através
dos seguintes mecanismos: estimulando o
transporte de aminoácidos para dentro da
célula; aumentando, ao nível ribossômico, a
eficiência do processo de tradução, atuando
na etapa de iniciação da síntese protéica.(19)
Em diversas condições fisiológicas, o
transporte de glicose através da membrana
celular é um fator limitante na utilização de
glicose pelo músculo esquelético.(20,21) A in
sulina e o exercício físico são os estimuladores fisiologicamente mais relevantes do
transporte de glicose no músculo esquelético.(22,23) O estilo de vida sedentário é um
fator que contribui para o desenvolvimento
ou aumento da resistência à insulina.(24)
Portanto, a imobilização gera uma situação
que vai à contra mão da síntese protéica,
modificando os níveis de glicose dentro
10
do músculo, por meio de uma alteração da
resistência a insulina, o que gera um padrão
de difícil acesso a este hormônio que está
diretamente ligado à questão.
Essas ações da insulina sobre o metabolismo protéico são especialmente importantes no músculo, mas estão também presentes,
em maior ou menor grau, em outros tecidos.
Além de sua ação ao nível ribossômico, a
insulina partilha com os chamados fatores
de crescimento (IGFs) a capacidade de estimular o crescimento celular e, portanto, a
síntese protéica, atuando na transcrição e
aumentando a síntese de RNAm. Os efeitos
anabólicos desse hormônio são reforçados
por suas ações anticatabólicas. A insulina
inibe a proteólise, suprime a liberação e inibe
a oxidação dos aminoácidos essenciais.(25)
3.2 Aspectos clínicos da imobilização
Dentre as complicações clínicas decorrentes de um período de imobilização, estão:
aumento da freqüência cardíaca (FC), diminuição da reserva cardíaca, hipotensão
ortostática, e tromboembolismo venoso.
Uma relação direta com os tecidos cardíacos é o aumento da FC (geralmente a
mais de 80 batimentos / min) em virtude
da imobilização, provavelmente devido a
um aumento da atividade do sistema nervoso simpático. Durante o repouso, a FC
basal aumenta um batimento por minuto
a cada dois dias. Devido a este aumento,
tem-se um menor tempo de diástole e, consequentemente termina por afetar a sístole.
Assim o coração é menos capaz de responder às demandas metabólicas acima do
nível basal. Portanto, um tempo mais curto
de diástole reduz o fluxo sangüíneo coronariano e diminui o oxigênio disponível para
o músculo cardíaco.(26)
O tecido muscular esquelético é constituído basicamente de elementos contráteis,
existindo também uma íntima relação entre
estes elementos e o tecido conjuntivo (TC)
intramuscular. Deste modo, o comportamento elástico do músculo esquelético é
determinado não só pelos componentes
contráteis, mas também por este segundo
tecido.(27) No músculo esquelético, encontra-se de 1-10% de tecido conjuntivo, sendo
este percentual variável entre os músculos
com diferentes funções.(28) Esse aumento de
TC forma uma barreira mecânica, dificultando o suprimento sangüíneo das fibras
musculares que o cercam, diminuindo os
capilares para a fibra. Essa proliferação do
TC aumenta o contato das fibras colágenas
entre si, estimulando a formação de ligação
cruzada anormal e obtendo como resultado
final deste processo a perda da extensibilidade e aumento na rigidez tecidual.(29)
Um dos possíveis mecanismos de disparo das mudanças subsequentes à imobilização é a modificação do grau de atividade neural sobre o tecido muscular.
(10)
Mudanças nas propriedades contráteis
musculares observadas após três semanas
de imobilização articular, têm a causa relacionada com modificações na modulação
do nível de energia dos motoneurônios do
referido músculo.(30) Observa-se ainda que
estas alterações nos motoneurônios devam
ter início muito antes de três semanas de
imobilização.(31) A consequência direta é o
aumento da fatigabilidade devido à menor
capacidade oxidativa.(10)
3.3 Aspectos nutricionais da imobilização
Um processo de imobilização gessado, ou
por fixação externa ou interna de uma articulação faz com que, muitas vezes, não haja
descarga de peso corporal sobre o membro imobilizado. Ou seja, é possível gerar
um quadro de ausência de contração muscular capaz de realizar uma variação na
amplitude articular, assim como, sem uma
atuação muscular contra a gravidade, asse-
melhando-se a um quadro de voo espacial.
Nesta última situação, é válido um consumo adequado de proteínas assim como
de energia de um modo geral, associado
com exercícios para os grandes grupos
musculares a fim de manter os músculos e
a massa magra corporal.(32)
Uma outra questão é a utilização de uma
dieta de baixa caloria em situações de pósoperatório. Considerando este último como
um item geral, existe a situação nutricional associada a este momento terapêutico.
Estudos sugerem que três dias de alimentação de baixa caloria, uma prática comumente
utilizada após cirurgia, por si só, induz resistência à insulina e alterações nos marcadores
de utilização de substrato.(33) Uma proposta
para a redução dessa resistência a insulina
é a utilização de um tratamento oral préoperatório com carboidratos ao invés do
tradicional jejum, objetivando minimizar
efeitos advindos de um período de imobilização ou de restrição ao leito pós cirúrgico, podendo ainda, teoricamente, tornar
os pacientes mais suscetíveis à uma nutrição mais adequada em sua recuperação.
(34)
Considerando que existe uma grande
importância na questão metabólica em
relação aos estados imobilizados, pós-operatórios e de restrição ao leito, esta pode
ser diretamente afetada e ainda agravada
se associada a breves períodos de restrição
calórica em sua alimentação.(35)
Em situações de recuperação de estruturas ligadas a questão da imobilização, é
fundamental um aporte protéico para dar
suporte à recuperação do paciente(36), otimizando sua recuperação e reduzindo o
tempo de desuso. Já que histologicamente o
mecanismo de crescimento do tecido ósseo
como em situações de fratura, relacionadas a longos períodos de imobilização, é
aposicional, sempre presente nos processos
de reparação de fraturas nos organismos
jovens e adultos, o que necessita de uma alta
11
requisição de células fontes. Isto enfatiza a
justificativa de um uso maior de proteínas
nos estados imobilizados(37), pós-cirúrgicos
e outros relacionados à questão de restrição
ao leito, mesmo que por breves períodos.(38)
No que diz respeito a fraturas traumáticas, imobilizadas, cicatrizam adequadamente caso o paciente seja alimentado com
dieta balanceada contendo cerca de 21% de
proteína bruta, entretanto haverá um processo regenerativo mais precoce se a dieta
contiver 27% de proteína bruta ou mais.(39)
Tanto a análise radiológica quanto histopatológica revelaram que a alimentação com
maior nível proteico ofereceu melhor qualidade cicatricial, embora a dieta de manutenção também tenha ofertado condições
satisfatórias de cicatrização. Considerando
que o processo cicatricial depende da presença de proteína, pesquisas apontam que
uma oferta alimentar com um teor proteico
mais elevado é mais eficiente na manutenção do balanço nitrogenado positivo, um
fator importante a ser mantido no pós-operatório, assim como na imobilização como
um todo.(40,41)
Em relação ao padrão de alimentação
pós-traumático, alguns estudos verificaram
a influência de uma dieta hiperproteica nas
primeiras fases de consolidação da fratura
e concluíram que esta é favorável ao processo de reabilitação, especialmente na fase
de formação cartilagínea do calo ósseo na
consolidação endocondral, pela melhora da
quantidade orgânica do calo.(42) Entretanto,
esta prática alimentar não deve ser incentivada por longos períodos, já que uma quantidade excessiva de proteínas pode levar a
uma excreção aumentada de cálcio e em
situações extremas a insuficiência renal.(43,44)
Uma outra linha de raciocínio que vem
sendo utilizada é a de uma suplementação
durante o período de imobilização para
a manutenção de um padrão energético
adequado(45,46), em especial com sulfato de
12
vanadil que é um composto que favorece a
glicogênese e a manutenção dos níveis de
glicogênio muscular.(47,48) Considerando a
suplementação no período de imobilização
muscular, há a necessidade mais estudos
com os compostos contendo o elementotraço vanádio, que já demonstraram exercer
efeitos insulino-miméticos, dentre eles o
aumento do transporte de glicose, oxidação da glicose e síntese de glicogênio, além
de impedir a lipólise e gliconeogênese.(49)
Um dos efeitos de maior importância dos
sais de vanádio é a translocação do transportador GLUT4 do seu compartimento
intracelular, para a superfície da célula,
aumentando assim a captação de glicose.
(50)
Em um estudo com ratos o tratamento
com sulfato de vanadil promoveu elevação
das reservas de glicogênio muscular tanto
no grupo controle quanto no imobilizado,
além de impedir a redução do peso muscular. O que sugere a manutenção de um
padrão nutricional diferenciado no tecido
muscular em desuso, melhorando as condições do músculo imobilizado durante o
período de restrição.(51)
4 Conclusão
Apesar de ser um recurso muito utilizado
para tratamento de lesões músculo-esqueléticas, vários efeitos deletérios ocorrem no
músculo após um período de imobilização,
tais como encurtamento e atrofia muscular,
diminuição da área da fibra, número de
sarcômeros em série e aumento do tecido
conjuntivo. A ingestão de carboidratos no
pré-operatório deve ser melhor estudada
como fonte energética visando evitar ou
minimizar o quadro de resistência a insulina gerado, assim como o aumento no
consumo protéico durante o período de
imobilização visando restabelecer mais
rapidamente a lesão reduzindo o período
total de imobilização, e minimizando os
efeitos negativos que aparecem no período pós imobilização/restrição ao leito.
Além do uso de suplementos como é o
caso do sulfato de vanadil como um meio
de manutenção da massa muscular, reduzindo o padrão de perda em função de um
processo de imobilização.
Notas
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Recebido em 11 de agosto 2010
Aceito 26 de outubro de 2010
Revisado em 19 de dezembro de 2010
16
Santos,N.M.A.; Lima,D.M.A.
Representação Social
e Centro de Referência
de Assistência Social (CRAS):
um Estudo sobre a Psicologia Social
Nara Maria Alves dos Santosi
[email protected]
Deyseane Maria Araújo Limaii
[email protected]
resumo
abstract
O presente artigo tem como objetivo analisar a relação entre a representação social
e a psicologia social, a partir de estudos
teóricos sobre a atuação do psicólogo no
Centro de Referência de Assistência Social
(CRAS). Este se constitui como instrumento estratégico dentro da rede de proteção
e promoção social. O psicólogo que atua
no CRAS tem um papel fundamental no
sentido de facilitar o resgate dos vínculos
afetivos e comunitários. A representação
social constitui-se com base no senso comum. Diante disto, analisamos as representações sociais do CRAS e do psicólogo
neste estudo. Assim, concluimos o quanto
é importante conhecer a representação social do psicólogo e do CRAS para romper
os preconceitos e valores negativos gerado
pelo senso comum que impedem a concepção equivocada da atuação do psicólogo.
This article aims to analyze the relationship between social representation and social psychology, from theoretical studies on the role of psychologists in the Reference Center for Social Assistance (CRAS). This constitutes as a strategic
tool within the network of social protection and
promotion. The psychologist who serves on the
CRAS has a key role in facilitating the rescue
of affective bonds and community. The social
representation constitutes the basis of common
sense. Given this, we analyze the social representations of CRAS and the psychologist in this
study. We conclude how important it is to understand the meaning of social psychologist and
the CRAS to break the prejudices and negative
values generated by common sense that prevent
the misconception of the psychologist.
Palavras-chave: representação social, atuação profissional, saúde
Keywords: Social Representation, Professional
Activities, Health
I Estudante do curso de Psicologia da Faculdade de Tecnologia Intensiva (FATECI).
II Psicóloga e Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Especialista em Educação
Inclusiva pela UECE e em Educação a Distância pelo SENAC. Professora do curso de Psicologia da Faculdade
de Tecnologia Intensiva (FATECI).
Representação Social e CRAS
1 INTRODUÇÃO
O presente estudo busca analisar a impor
tância de conhecer a representação social
do psicólogo que atua no Centro de
Referência de Assistência Social (CRAS),
junto às famílias da comunidade, ressaltando a importância do seu papel exercido
na tentativa de promover a reintegração
social dos moradores da comunidade. Bem
como, compreender a relação existente
entre a Representação Social e a Psicologia
Social, com base na bibliografia pesquisada sobre a temática e de reflexões sobre a
problemática.
A comunidade é um espaço vivenciado
por um grande número de famílias no seu
cotidiano, sendo assim, necessário estabelecer uma atuação contextualizada dos
profissionais que atuam neste âmbito com
o intuito de promoção de saúde e de reintegração social. O desemprego, a violência, a desigualdade, as doenças, a exclusão,
dentre outras problemáticas sociais, podem
contribuir direta ou indiretamente para
uma desintegração das famílias que compõe a comunidade.
Neste estudo, escolhemos o CRAS por
ser a instituição que promove o apoio para
manter e promover os vínculos familiares
e comunitários. É um campo de atuação
do psicólogo social na unidade básica de
assistência social, que precisa ser problematizado pelos estudantes, profissionais,
estudantes e pesquisadores da área da psicologia social, com o intuito de promover
o engrandecimento da área e novas formas
de atuação profissional.
Neste sentido, o psicólogo que atua
no CRAS tem uma vertente na Psicologia
Comunitária. Esta área da Psicologia Social
foca-se nos problemas sociais e visa à transformação pautada no compromisso com as
camadas populares. Pautamos no estudo
dos sentimentos e valores pessoais e cole-
17
tivos da comunidade, com o intuito de
direcionar o morador da comunidade para
a autonomia e para uma tomada de consciência pessoal e social, além da promoção
da saúde mental e qualidade de vida. Para
isso utilizamos articuladamente a atividade comunitária (atividades socialmente
significativas com ações e reflexões sobre a
realidade) e o processo de conscientização,
que integra um sistema de representações
sociais e a vinculação afetiva.(1)
Os Centros de Referência de Assistência
Social encontra-se, geralmente, localizados
nas camadas populares da nossa sociedade,
voltados para o atendimento socioassistencial e comunitário.
As representações sociais representam
uma categoria de estudo da Psicologia
Social, que contribuem para a construção
da realidade social, pois facilitam a interpretação e conhecimento de um determinado assunto. E o CRAS demonstra uma
forma de representação social, pois ele é
constituído com as pessoas e por elas, ou
seja, deve refletir a participação conjunta da
comunidade local.
Por isso, para Lane(2), este conceito está
extremamente ligado à linguagem, pois os
sujeitos podem expressar seu posicionamento sobre determinado assunto ou fato,
isto é, o homem utiliza a linguagem para
reproduzir a sua opinião sobre uma situação, ou para demonstrar o seu saber popular ou científico, ou ainda reflexões sobre
uma temática. Muitas vezes, esta percepção
é idealizada a partir do senso comum e gera
preconceitos, como veremos nos próximos
tópicos detalhadamente.
2 REPRESENTAÇÃO SOCIAL
Em um processo histórico e dialético, a psicologia social concebe o homem como um
ser capaz de mudar a sua realidade e ser
18
modificado por ela. Visa, então, para Lane
“recuperar o indivíduo na intersecção com a
sua história e a história de sua sociedade”.(4)
Assim, o homem é um ser histórico,
social e cultural. Não se detendo somente
a uma perspectiva biológica, mas na percepção das relações e nas mudanças sociais
presentes na sua realidade.(3)
O profissional de psicologia que atua
na área social enfoca o seu trabalho no
atendimento psicossocial e comunitário,
facilitando momentos de ação e reflexão
dos sujeitos e das suas famílias, baseado
em um posicionamento crítico e no compromisso social. Desta forma, focamos na
tomada de consciência pessoal e coletiva
e na mudança da realidade dos sujeitos
envolvidos na sua atuação.
De acordo com Martín-Baró(5) o quefazer(6)
do psicólogo deve pautar-se nas dificuldades e problemáticas presenciadas pelas
classes excluídas socialmente, promovendo
assim a conscientização, por meio da superação das situações de opressão e alienação
presentes no seu contexto.
Visando esta libertação e luta contra as
desigualdades sociais, para Góis(7) surge
a Psicologia Comunitária, que é uma área
da Psicologia Social, que foca seu estudo
no modo de vida da comunidade, visando
o desenvolvimento comunitário através de
atividades comunitárias, que são atividades
práticas que requer um engajamento coletivo com ênfase no diálogo e na cooperação.
Reforçando este pensamento, Lima(8) aponta,
Desta forma, na América Latina e no
Brasil, a psicologia comunitária surge
de uma psicologia social comprometida
com a realidade brasileira relacionada às
necessidades e problemáticas de nosso
contexto. Diante disso, esta área ganha
contornos próprios, conceitos específicos e formas de intervenção.(9)
Um dos focos da psicologia comunitária é a atuação do psicólogo com a comunidade em grupos. Esta é espaço de troca
de experiências, de interação social, de
aprendizado, de prevenção de doenças,
promoção de saúde, engajamento social e
mobilização.
A comunidade para Góis(7) é onde são
observadas as necessidades comuns, culturas semelhantes, e um mesmo nível econômico em um espaço delimitado geograficamente. Há uma vinculação afetiva entre
as pessoas e a comunidade, um mesmo sistema de representações sociais e demandas
semelhantes.
A comunidade apresente um sistema
de representações que é compartilhado
pelos moradores, sendo necessário que o
psicólogo conheça estas concepções na sua
atuação no processo de inserção comunitária, de entrada na comunidade, reconhecendo a sua importância deste saber popular para os seus moradores e facilitando o
processo de desconstrução, quando for
necessário.
Para Moscovici(10) a representação social
se relaciona com a perspectiva psicológica
e sociológica, pois visa o questionamento
de ações humanas e a comunicação entre os
sujeitos e grupos sociais.
É relevante esta relação com a sociologia, pois promove um engrandecimento do
saber psicológico em uma vertente interdisciplinar, gerando assim conhecimento
sobre instituições sociais e grupos.
A representação social é uma categoria
de análise da psicologia social, que está vinculada a linguagem, já que esta representa
as regras sociais que se referem à cultura
em que estamos inseridos e a sociedade em
que vivemos. Para Lane,
a linguagem como produto de uma coletividade, reproduz através dos significados das palavras articuladas em frases
ou conhecimentos – falsos ou verdadeiros – e os valores associados a práticas
sociais que se cristalizaram, ou seja, a
linguagem reproduz uma visão de mundo, produto das relações que se desen-
volveram a partir do trabalho produtivo
para a sobrevivência do grupo social. (11)
Podemos relacionar este fato, com uma
comunidade em que os sujeitos inseridos
neste contexto, podem reproduzir algumas ideias sobre a adolescência e a infância, que são compartilhadas por aquele
grupo social que refletem na forma de agir
estas crianças e jovens. Por exemplo, os
moradores concebem o adolescente como
um mero consumidor, como é divulgado
na mídia, estes podem não permitir espaços para participação dos jovens nas ações
comunitárias, por causa da sua percepção
preconceituosa sobre o mesmo. Sendo
necessário que o psicólogo problematize
esta realidade com os seus moradores e
possa ajudar no processo de desconstrução, possibilitando a percepção de outras
possibilidades sobre o ser jovem e ser
criança, por exemplo.
As representações sociais são “teorias
sobre saberes populares e do senso comum,
elaboradas e partilhadas coletivamente,
com a finalidade de construir e interpretar
o real”.(12, 13)
A mídia é um dos meios de comunicação que ajuda na constituição e reprodução das representações sociais, bem como
no seu conhecimento e no seu posicionamento crítico. No caso da gripe H1N1,
muitas pessoas passaram a não comer
carne de porco por causa do nome popular
denominado a doença de “gripe suína”.
Diante disto, a mídia juntamente com o
Ministério da Saúde fez uma campanha
com a finalidade de conhecer as formas
de contágio da doença e seus riscos, com
um viés de promover o conhecimento da
população brasileira sobre o assunto, que
neste caso, não tinha relação com o consumo de carne.
A criação de representações sociais, para
Oliveira & Werba(12) facilita aos sujeitos
19
tornar familiar o que era desconhecido. É
uma forma de amenizar o caráter ameaçador do que é diferente ou estranho ao nosso
conhecimento, então classificamos um conceito, uma doença, ou um grupo de pessoas
a partir da nossa percepção de maneira
valorativa.
Observamos, geralmente, esta afirmação
na percepção sobre os grupos de presidiários ou prostitutas que podem ser julgados
como “pessoas perigosas” ou “mulheres de
vida fácil”, como forma de promover um
afastamento destas pessoas da sociedade e
gerar exclusão social.
Moscovici(10) afirma que as representações sociais têm um caráter dinâmico,
modifica-se na interação entre sujeito e
mundo. É uma maneira dos sujeitos se
apropriarem da realidade, de construção
do saber cotidiano, que é fundamental para
a vida comunitária e societal.
Percebemos que estas podem ser modificadas e transformadas a partir da problematização da realidade em que estes sujeitos estão inseridos. E também não constitui
um viés negativo de conhecimento, mas
sim uma forma de valorização do saber
popular, das experiências já vivenciadas
e produtora de conhecimentos, como no
exemplo, o psicólogo pode perguntar em
um grupo de mulheres qual a representação social da violência doméstica, algumas
mulheres podem retratar que sofrem este
tipo de violência, mas não sabem como
modificar a realidade e procuram o atendimento psicológico. Pode-se questionar no
grupo o que seria esta violência, como foi
gerada, retratar a história de vida (casos
na família), entre outros aspectos.
A representação social é uma concepção relevante para o trabalho do psicólogo, especialmente o psicológico social,
pois permite re-pensar a realidade e
transformá-la a partir de reflexões e ações
transformadoras.
20
3 CENTRO DE REFERÊNCIA DE
ASSISTÊNCIA SOCIAL (CRAS):
UM LUGAR DE (RE)FAZER HISTÓRIAS
O CRAS é a unidade básica de atendimento
e promoção de ações do Sistema Único
de Assistência Social (SUAS). Trabalha na
perspectiva preventiva com o intuito de
amenizar as dificuldades ou superar as
desigualdades sociais.(14)
[...] a proteção social básica objetiva prevenir situações através do desenvolvimento de potencialidades e aquisições,
e o fortalecimento de vínculos comunitários e familiares. Destina-se à população
que vive em situação de vulnerabilidade
social decorrente da probreza, com precário acesso aos serviços públicos e/ou
fragilização dos vínculos afetivos. [...] (15,16)
O trabalho é voltado para o atendimento
das famílias com um foco na potencialização comunitária e na participação social,
buscando assim a transformação da realidade com ênfase na afetividade e transformação social. É um espaço propício para
perceber novas possibilidades de atuação
no mundo e ressignificação das problemáticas vivenciadas, promovendo o (re)fazer e
o (re)construir de novas histórias de vidas.
As unidades dos CRAS, para Brasil(16)
são voltadas para o atendimento socioassistencial, em locais com baixo Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH). Os
espaços físicos oferecem o acolhimento
das famílias, algumas salas são destinadas
ao atendimento individualizado (quando
necessário, numa perspectiva da clínica
ampliada), e ao atendimento em grupos (o
foco maior do trabalho). São disponibilizados serviços de proteção básica e os encaminhamentos necessários.
A equipe dos CRAS identifica as necessidades dos sujeitos e das famílias, acolhe
e insere em atividades coletivas e/ou, se
necessário, encaminha os integrantes do
grupo familiar para outros tipos de atendimentos. Nessa condição, eles se configuram
como instrumento estratégico dentro da rede
de proteção e promoção social no Brasil.
Cada unidade do CRAS conta com profissionais diversos que trabalham 40 horas
semanais, sendo eles: assistentes sociais,
psicólogos, auxiliar administrativo, pedagogos, dentre outros (podendo variar em
sua formação de acordo com cada unidade).(14)
4 A REPRESENÇÃO SOCIAL
E A PSICOLOGIA SOCIAL
Ao propormos a relação entre a
Representação Social e a Psicologia Social,
começamos com a percepção que a comunidade tem do psicólogo: uma pessoa que
só trata de doentes mentais, ou que tem um
trabalho voltado somente para a prática clínica, entre outros aspectos.
Este viés deve ser questionado e desconstruído logo nas primeiras intervenções
do psicólogo social, pois reconhece qual a
concepção do grupo sobre o seu trabalho,
os preconceitos que estão imbricados, os
obstáculos previstos e problematiza a sua
atuação neste âmbito.
Desta forma, é possível atingir os objetivos do trabalho, pois o grupo conhece os
limites e as possibilidades da intervenção
do psicólogo social, podendo assim construir conjuntamente de forma dialógica e
cooperativa, articulando o saber científico e
o saber popular. No entanto, se a comunidade espera e/ou necessita de um trabalho
clínico e este não for correspondido pelo
profissional, pode causar uma frustração do
grupo que não é verbalizada, promovendo
assim a evasão do mesmo e a não continuidade do trabalho do psicólogo social.
Ressaltamos a relevância desta desconstrução, pois ao reconstruir um conheci-
mento a partir da problematização e das
experiências dos moradores da comunidade, pode propiciar um processo de conscientização e a continuidade do processo
grupal e comunitário. Portanto, ressaltamos
que a representação social, para Moscovici,
[...] é a construção social de um saber ordinário (de senso-comum) elaborado por
e dentro das interações sociais, através
de valores, das crenças, dos estereótipos,
partilhada por um grupo social no que
concerne a diferentes objetos (pessoas,
acontecimentos, categorias, objetos do
mundo etc.), dando lugar a uma visão
comum das coisas. (17)
Por outro lado, o CRAS demonstra uma
forma de representação social, pois ele é
constituído pelos profissionais e pelos moradores da comunidade (são participantes e
não somente usuários, ou beneficiários).
O papel do psicólogo seria de identificar em cada família as suas dificuldades, as
suas potencialidades, que distinguem umas
das outras, pois cada uma tem demandas e
histórias de vidas diferenciadas.
Além disto, é fundamental reconhecer o
sistema de representações sociais do grupo
comunitário, pois é essencial captar qual a
forma que representam os idosos, se nosso
intuito é de desenvolver um grupo da terceira idade, ou se vamos fazer um grupo de
jovens, qual a concepção de juventude para
aquela realidade. É um ponto de partida
para o trabalho de construção e de reconstrução de novos significados e sentidos
para a comunidade, bem como de possibilitar a participação e o aprofundamento da
consciência3.
Desta forma, para Lane(18) “as representações sociais implicam então conhecer não
só o discurso mais amplo, mas a situação
que define o indivíduo que as produz”.
O psicólogo do CRAS, juntamente com
outros profissionais que atuam na institui-
21
ção, trabalha com dinâmicas em grupos e
atividades artísticas / lúdicas, facilitando
assim a interação dos indivíduos. A linguagem que está constantemente sendo problematizadas nessas dinâmicas é fundamental
para o desenvolvimento da consciência pessoal e social.
Pelas intervenções do psicólogo no
CRAS serem pautadas nas classes populares, pode-se percebê-la como uma instituição que trabalha somente com “os pobres”
em uma vertente assistencialista como um
mero beneficiário ou usuário do serviço. Por
isso, moradores de uma área mais nobre,
muitas vezes não possuem nem mesmo o
conhecimento dos serviços oferecidos pelos
profissionais do CRAS e, geralmente, não
procuram os serviços por ter uma visão preconceituosa da instituição.
Diante disto, ressaltamos que o trabalho
do psicólogo social, especialmente o psicólogo comunitário, prioriza sim as classes
oprimidas e excluídas socialmente, com um
viés de transformação da realidade a partir do resgate dos vínculos sociais e afetivos. Não como um benefício, mas como um
direito social.(17) Então, os participantes do
CRAS são reconhecidos na construção do
seu processo pelo psicólogo e outros profissionais, que atuam gerando autonomia e
posicionamento crítico, de forma dialógica
e cooperativa.
Isto pode ser percebido quando os jovens
procuram os cursos profissionalizantes e
aguardam um retorno para um possível
encaminhamento para uma empresa, ou
os adolescentes frequentam o CRAS para
debates e para confecções de informativos
sobre diversos temas da atualidade, ou os
idosos buscam realizar atividades que promovam a socialização, ou gestantes discutem sobre depressão pós-parto e aleitamento materno, entre outros.
O psicólogo social atua na demanda
destes grupos sociais, promovendo assim,
22
a construção da saúde com seus participantes, fortalecendo as suas relações culturais e buscando conhecer o modo de
vida da comunidade (a sua dinâmica, as
suas problemáticas, os seus potenciais...).
Estabelecendo também o vínculo afetivo
com as famílias da comunidade e promovendo a re-inserção social.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É necessário conhecer a representação
social do psicólogo social, pois, muitas
vezes, as pessoas deixam de procurar os
seus serviços por ter uma visão preconceituosa, associando-o a um profissional sem
importância e distante da realidade, ou por
não saber qual a função que o psicólogo
realmente exerce. Gerando assim, através
do senso comum um conceito equivocado
da atuação do psicólogo.
A visão que a comunidade possui do
psicólogo social é gerado a partir da visão
que tem do CRAS, desta instituição social
referente à proteção básica. Muitas vezes,
este profissional atua de forma um pouco
distante da comunidade (somente na instituição, sem caminhar e conhecer a comunidade), ou assume uma postura eminentemente clínica, por conta de diversas
dificuldades encontradas pelos profissionais que atuam no CRAS, tais como: transporte, falta de material e outras questões
burocráticas. Isto reflete nos fatores geradores da percepção negativa dos moradores
da comunidade em referência ao psicólogo.
O psicólogo deveria empenhar-se cada
vez mais para quebrar a visão preconceituosa e promover a reconstrução do seu
papel e do CRAS, por meio da facilitação
dos processos de conscientização da comunidade. É importante demonstrar com os
moradores, não atuando somente dentro
da instituição e buscando conhecer as reais
demandas da comunidade. Desta forma,
é possível promover a vinculação afetiva
entre os moradores e a comunidade, e a
atuação ética e compromissada do profissional de psicologia social.
Assim, de acordo com Lima e Bomfim(19)
a emoção incita as pessoas a se agruparem enquanto sujeitos comprometidos
com a realidade em que vivenciam, com
a transformação da sociedade, uma forma de superar o sofrimento, a construção
da sua cidadania e a conquista dos seus
direitos. Sujeitos que se emocionam, que
têm afecções, que estão inseridos dialeticamente em um contexto social, econômico e histórico.(20)
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Recebido em 29 de setembro de 2010
Aceito em 29 de novembro de 2010
Revisado em 29 de novembro de 2010
24
Picanço, L.P.
Disfonia e Stress
no Dia-a-dia de Professoras†
Luciana Picanço Pereirai
[email protected]
resumo
abstract
O professor está entre os profissionais que
mais sofrem de stress. Objetivo: investigar
o impacto da voz e os sintomas de stress
em professoras. Métodos: foram sujeitos desta pesquisa professoras com e sem
diagnóstico de disfonia que responderam
ao Voice Handcap Index e ao Inventário de
Sintomas de Stress para Adultos de Lipp.
Resultados: As professoras disfônicas sentem-se mais impactadas pela suas vozes
e que esse impacto é percebido em nível
de sintomas físicos e que 47,6% possuem
sinais de stress. Conclusão: As professoras de ambos os grupos demonstraram
sinais de stress excessivo sugestivo de que
o stress não é marcado pela disfonia e sim
pelo exercício profissional.
Teachers are one of the professionals that most
suffers from stress. Aim: investigate the impact
of voice and the symptoms of stress in female
teachers. Method: female teachers with and without dysphonia diagnostic responded the Voice
Handcap Index and the Lipp´s Symptoms of
stress in Adults Inventory. Results: dysphonic
female teachers are more impacted by their voices and this impact is noticed as physical symptoms. 47.6% showed signs of stress. Conclusion: teacher from both groups showed excessive
signs of stress, suggesting that the stress comes
from the professional duties rather than from
the dysphonia itself.
Palavras-chave: disfonia; estresse; docentes
Keywords: dysphonia; stress; faculty
† Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq
I Prof.ª do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Tecnologia Intensiva; Mestre pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Disfonia e Stress
1 INTRODUÇÃO
O professor, dentre os profissionais da voz,
é o que mais procura por atendimento fonoaudiológico(1). Para alguns professores,
somente a utilização de exercícios vocais e
orientações quanto a hábitos vocais e mudanças de comportamento abusivo, muitas
vezes, não é suficiente para suprir a queixa
e sintomas que esses profissionais apresentam. Esses sintomas, além da alteração na
qualidade vocal revelam condições físicas
e psíquicas do professor, pois esses profissionais quase sempre se mostram “estressados” e sem ânimo. Em pesquisas que avaliaram o impacto da disfonia no dia-a-dia
de professoras os resultados apontaram
para o fato de que a saúde geral das professoras com queixa vocal é pior do que
de professoras sem queixa, sendo possível
afirmar que professoras com queixa vocal
têm qualidade de vida pior, quando comparadas a professoras sem queixa vocal.(2)
De modo geral, o conceito de stress é freqüentemente apresentado de forma distorcida. No senso comum, o stress é sempre associado a situações negativas e desgastantes e
em muitas ocasiões a palavra stress é utilizada em substituição a outros termos tais como
raiva, cansaço, ansiedade e frustração. No
entanto, o stress corresponde a uma síndrome específica, que afeta o indivíduo cada vez
em que esse se encontra em alguma situação
diferente da que vivencia habitualmente.
Acreditamos que não existe vida sem
stress. De certa forma, o stress pode ser benéfico em doses moderadas.(3) As situações
de stress produzem, um aumento geral da
ativação do organismo, há um aumento na
produção de adrenalina que proporciona
ao indivíduo uma sensação de ânimo, vigor, energia e entusiasmo a fim de que o
indivíduo possa reagir preparando-o para
fugir ou enfrentar as situações que lhe são
impostas no cotidiano. Essa preparação
25
produz uma resposta que varia de pessoa
para pessoa, cuja intensidade depende em
parte da avaliação que cada um, subjetivamente, faz do momento.(4)
Atualmente várias pesquisas estão sendo desenvolvidas em busca de um melhor
entendimento do processo de stress e como
ele afeta as mais diversas classes de trabalhadores.(2,5,6,7,8) Os resultados apontam
para o fato de que todos vivenciam o stress
em menor ou maior grau, mas para os profissionais que tem na voz o seu principal
instrumento de trabalho, uma alteração vocal pode causar maior impacto na qualidade de vida, gerando maior stress.
O aspecto psicológico para estes profissionais está relacionado com os diferentes
papéis sociais que o sujeito desempenha no
seu dia-a-dia. Para os professores em geral,
a entonação, ênfase, intensidade, altura,
ressonância, qualidade, entre outros, são
aspectos vocais que podem se modificar
para atender melhor a condição de relação
com o outro. (1,9)
Mesmo considerando as variações anatômicas existentes entre os indivíduos, o fator
stress está presente em um grande numero
de professores que iniciam uma terapia fonoaudiológica.(1,5) O stress por vezes está presente como um dos fatores etiológicos predisponentes à manifestação dos quadros de
disfonias funcionais e orgâno-funcionais.(10)
O desenvolvimento de um processo de
stress depende do estado de saúde geral em
que o indivíduo se encontra.(4) Por este motivo, nem todos desenvolvem o mesmo tipo
de resposta, quando são submetidos a um
mesmo estressor. O risco de um estressor
gerar uma doença é aumentado se esse estiver associado à exaustão física ou a fatores
orgânicos.
O stress pode originar-se a partir da ansiedade no trabalho, nas atividades sociais,
profissionais ou de lazer. O mau uso da voz
é uma prática que pode ser agravada ou até
26
Picanço, L.P.
mesmo iniciada pelo stress. Portanto, todo
stress pode mudar a voz, e essa mudança normalmente é para pior.(11) A maioria do professores considera a profissão docente muito
estressante o que compromete o bem estar
destes em nível pessoal e profissional.(12)
Estudos Brasileiros recentes revelam
que uma grande parte dos professores desistem da profissão e entre os motivos da
desistência que os professores vivenciam
no trabalho está o stress, entendido como
um dos sintomas do chamado “mal-estar
docente”.(13) Apesar de, atualmente, o stress
ser considerado responsável por uma grande contingência de males que afligem o indivíduo, principalmente os que se relacionam ao estilo de vida em grandes cidades
(13,14)
, um pouco de stress é importante para
que o indivíduo possa se proteger em momentos de perigo, pois em situações estressantes, o organismo entra em alerta preparando-se para lidar com essas condições.
De acordo com o médico canadense
Selye(15), qualquer agente causa stress em
maior ou menor grau. Uma reação ao
stress é desencadeada quando o cérebro,
independente da vontade do indivíduo,
avalia a situação como ameaçadora, preparando o organismo para fugir ou lutar
contra a situação.
O mesmo autor, ao estudar o conceito de
stress no sentido biológico, o definiu como
“um estado manifestado por uma síndrome
específica, constituída por todas as alterações não-específicas produzidas num sistema biológico”. A essa síndrome denominou
Síndrome de Adaptação Geral (SAG), que
engloba todas as alterações que ocorrem no
organismo durante a exposição contínua a
um agente de stress. Selye dividiu a SAG em
três fases: a fase de alerta, a fase de resistência e a fase de exaustão.(15)
Na fase de alerta ocorre uma reação a um
estímulo externo. A principal ação do stress
que ocorre nessa fase é a quebra da home-
ostase, condição de equilíbrio geral do indivíduo. A fase da resistência é a luta do organismo contra a fase de alerta. Essa fase pode
durar muitos anos, e ela é a maneira pela
qual o organismo se adapta à nova situação.
De acordo com Quando a fonte de stress,
também chamada de estressor, é de longa
duração, o organismo tenta restabelecer seu
equilíbrio, utilizando para isso sua energia
de reserva. Se a resistência do indivíduo
não for suficiente para lidar com o estressor, o processo de stress evolui para a fase de
exaustão. Nessa fase ocorre uma perda de
resistência, há em parte, um retorno parcial
e breve à fase de alerta e, posteriormente, se
o estímulo estressor permanecer, o resultado é o aparecimento dos sintomas específicos de uma doença e o órgão mais vulnerável concentra a reação do stress.(16)
Nesse sentido, o stress dificilmente é causado por uma única fonte. Na maioria das
vezes, ocorre um efeito cumulativo de inúmeros estressores que se somam para criar
o estado de tensão.(4,13) E que essa resposta
ao stress é resultado da interação entre as
características da pessoa e as demandas do
meio, que compreende aspectos cognitivos,
comportamentais e fisiológicos. Na tentativa de buscar uma adaptação a um estímulo
estressor, o organismo concentra a reação
do stress em um único órgão, o “órgão de
choque”. Alguns têm cefaléia, outros gastrite(17), e para os disfônicos a laringe talvez
seja seu órgão mais vulnerável.(13)
Utilizando o ISSL, pesquisadores realizaram estudo com o objetivo de avaliar a
freqüência dos sintomas físicos e psicológicos apresentados por 12 professoras de uma
creche do interior da cidade de São Paulo.
Os itens de sintomas físicos mais presentes
foram relacionados aos problemas com memória, cansaço, sensação de desgaste físico
e tontura ou sensação de estar flutuando. Os
itens de sintomas psicológicos mais presentes
foram relacionados à sensibilidade emotiva
Disfonia e Stress
excessiva e pensar constantemente em um
assunto apenas.(17) De acordo com pesquisas
realizadas em um centro de controle do stress
em São Paulo, aproximadamente 32% da população adulta brasileira possui sinas significativos de stress e que 1% chega à exaustão.(18)
Portanto, o objetivo deste estudo é, por
meio de questionários, investigar os sintomas de stress e o impacto da voz em um
grupo de professoras disfônicas comparando-os aos achados em grupo controle formado por professoras sem alteração vocal.
2 MÉTODO
Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão
de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, processo nº Ética
0093/2003. Participaram 35 professoras do
ensino fundamental ao superior, das redes
pública e particular – não é objetivo desta
pesquisa verificar fontes de stress e sim os
sintomas do stress em professoras. Por esse
motivo não foi privilegiada nenhuma faixa
de ensino ou tipo de escola – do município
de Fernandópolis, estado de São Paulo. Todas as professoras assinaram termo de consentimento para a realização e divulgação
dos resultados deste estudo conforme Resolução 196/96.
A escolha por uma cidade do interior do
estado de São Paulo foi feita na tentativa de
diminuir os efeitos de estressores típicos de
uma grande metrópole, tais como poluição,
trânsito e violência.(8,13) Não se pode afirmar
que os professores desta pesquisa estão livres
do stress, pois uma cidade do interior provavelmente oferece outros estressores. O importante para este trabalho é entender como
os professores de uma cidade, relativamente
pequena, vivenciam situações de stress.
Os sujeitos foram selecionados para esta
pesquisa obedecendo aos seguintes critérios: ser do gênero feminino, pois para tal
gênero há uma maior incidência de proble-
27
mas vocais causados por ansiedade(19) e pelo
fato de mulheres estarem mais expostas à
condição de stress(17); Ter idade entre 18 e 40
anos, pois se entende que o limite inferior
garante o processo final de muda vocal e o
superior o início de uma série de alterações
estruturais na laringe, com um maior ou menor impacto vocal(20); Não ter realizado terapia fonoaudiológica, pois se acredita que o
fato do professor disfônico ter realizado terapia fonoaudiológica minimiza o efeito do
stress diminuindo assim seus sintomas.(13)
◊ As professoras que voluntariamente concordaram em fazer parte desta
pesquisa foram submetidas a:Exame
laringoscópico: realizado por meio de
nasoendoscópio e telelaringoscópio (nasoendoscópio MACHIDA 3,2mm, telelaringoscópio ASAP 70°, microcâmera
TOSHIBA e videocassete PANASONIC)
em consultório otorrinolaringológico,
por dois otorrinolaringologistas e na
presença de uma fonoaudióloga;
◊ Avaliação perceptivo–auditiva: realizada para observação do comportamento vocal. Nessa avaliação as provas vocais foram realizadas por uma
mesma fonoaudióloga.
A seguir procedeu-se a divisão das professoras em dois grupos:
◊ Grupo de professoras com alteração
vocal (GPA), constituído por 21 professoras com diagnóstico de disfonia.
As professoras desse grupo apresentaram alterações no exame videolaringoscópico, na avaliação perceptivo–auditiva e possuíam queixa vocal.
◊ Grupo de professoras sem alteração
vocal (GPS), composto por 14 professoras que não apresentavam disfonia.
As professoras desse grupo, além de
não apresentarem alterações no exame videolaringoscópico e na avalia-
28
Picanço, L.P.
ção perceptivo-auditiva, também não
apresentavam queixas vocais.
Para a coleta dos dados foram utilizados
protocolos para obtenção dos dados necessários, que foram apresentados da seguinte
maneira:
1 Questionário de Identificação Pessoal, incluindo nome, idade, estado
civil, entre outras, para caracterização
da amostra;
2 Voice Handcap Index (VHI), traduzido para o português pelo Prof. Geraldo
Jotz da Universidade Luterana de Porto Alegre 21. Esse questionário descreve
o impacto da voz na vida das pessoas
e é dividido em três escalas: Funcional - com informações que descrevem
o impacto dos distúrbios na vida das
pessoas (Parte I – F). Física - os itens que
compreendem a escala física representam a autopercepção e desconforto da
laringe e das características vocais (Parte II – P) e Emocional - que representa a
resposta emocional do paciente ao distúrbio vocal (Parte III -E).Cada pergunta
recebe uma pontuação de acordo com a
resposta dada pelo indivíduo. As possibilidades de resposta são: nunca = O
ponto; quase nunca = 1 ponto; às vezes
= 2 pontos; quase sempre = 3 pontos e
sempre = 4 pontos. Quanto mais elevada a pontuação maior o impacto vocal.
3 Inventário de Sintomas de Stress para
Adultos de Lipp (ISSL) com o objetivo
de avaliar se o indivíduo possui sintomas de stress, o tipo de sintoma (se físico
ou psicológico) e a fase de stress em que
se encontra. Apresenta um modelo quadrifásico de stress baseado inicialmente
no modelo trifásico de Selye.(15) Essa
nova fase, chamada de quase-exaustão,
caracteriza-se por um enfraquecimento
da pessoa que não está mais conseguinSaúde em Diálogo, Fortaleza, V.I, N.1, P.24–35, jul-dez, 2010
do resistir ao estímulo estressor. Esse
inventário foi publicado e é comercializado pela Casa do Psicólogo. Sua correção e interpretação devem ser realizadas por psicólogo de acordo com as
diretrizes do Conselho Federal de Psicologia quanto ao uso de testes.
Os dados obtidos nos questionários
aplicados foram compilados e digitados em
planilhas eletrônicas, com o intuito de criar
um banco de dados para posterior aplicação de testes estatísticos.
O pacote estatístico utilizado na análise
foi o SPSS versão 9.0 e o nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).
3 RESULTADOS
3.1 Caracterização da Amostra
O grupo denominado GPA foi composto
por 21 professoras com média de idade de
33,71 anos. Desse grupo, onze professoras
eram solteiras, nove casadas e uma separada sendo doze sem filhos e nove com filhos.
Com relação ao GPS, esse foi composto
por 14 professoras com média de idade de
31,54 anos, sendo que quatro professoras
eram solteiras, cinco casadas, três separadas e uma viúva e dessas quatro sem filhos
e nove com filhos.
3.2 Voice Handicap Index (VHI)
Para cada sujeito da pesquisa, observou-se
qual aspecto é predominante quanto ao impacto da voz. Assim, se uma determinada
professora atribuiu uma maior pontuação
ao aspecto funcional, ela foi classificada
nessa categoria. Se ela atribuiu maior pontuação ao aspecto físico, foi classificada
como físico e assim sucessivamente. Um
único caso foi observado em que a professora da pesquisa não se sentiu impactada
em nenhum aspecto, e foi, portanto classificada como sem impacto
Disfonia e Stress
29
grau de liberdade 2.
De acordo com os resultados do teste, as
professoras sem disfonia sentem impacto da
voz nos níveis físico e
funcional.
A fim de testar a
hipótese nula de que
não há diferença de
média entre os grupos GPA e GPS para
cada um dos domínios do VHI, foi utilizado o teste não paramétrico de MannWhitney, que evidenciou que há diferença
significativa entre o GPA e GPS quanto
ao domínio físico do VHI e quanto ao impacto da voz. As professoras com disfonia sentem-se mais impactadas pelas suas
vozes do que as professoras sem disfonia
(Tabela 2).
Tabela 01 – Distribuição Numérica
e Percentual para os Domínios do Questionário Vhi
Fonte: elaborada pela autora
O resultado do teste estatístico de
Kruskal-Wallis aplicado para os valores do
posto médio apontou para o fato de que
existiu pelo menos um par de domínios que
apresentou diferenças entre suas médias.
Os resultados do teste mostraram um nível de significância calculado de p = 0,000.
O valor do Qui-Quadrado foi de 25,560 com
grau de liberdade igual a 2. Esses resultados permitem dizer que o domínio físico do
questionário VHI possui média de postos
maior que o domínio funcional e emocional para o grupo de professoras com disfonia. De acordo com os resultados do teste,
pode-se dizer então que para o grupo de
professoras disfônicas o domínio físico do
questionário VHI é estatisticamente maior
que os domínios funcional e emocional.
Na aplicação do teste não paramétrico de
Kruskal-Wallis para as subescalas do VHI
do grupo de professoras sem alteração vocal, os resultados do teste mostraram um nível de significância calculado de p = 0,003 e
o valor do Qui-Quadrado foi de 11,844 com
Tabela 02 – Resultado do Teste
de Mann-Whitney para Diferença
de Médias entre os Grupos GPA e GPS
Quadro 01 - Os Cinco Sintomas Físicos
mais Frequentemente Mencionados pelas
Professoras do Grupo com Alteração
Vocal, de Acordo com o Questionário VHI
Fonte: elaborado pela autora
Esse resultado era esperado em virtude de existir um grupo com alteração
vocal comprovada, e assim o avanço se
deu no sentido de conseguirmos entender que para as professoras com disfonia
o impacto percebido é em nível de sintomas físicos.
Quadro 1 mostra os cinco sintomas mais
freqüentemente mencionados pelas professoras do GPA, entre os dez pesquisados
pela escala física do VHI.
30
Picanço, L.P.
3.3 Inventário de Sintomas de Stress para
Adultos de Lipp (ISSL)
As Tabelas a seguir apresentam os resultados da distribuição numérica e percentual
para o questionário ISSL, no que se refere à
presença de sintomas do stress para o grupo com alteração vocal (GPA) e grupo sem
alteração vocal (GPS).
de sintoma de stress, se físico ou psicológico, em que as professoras dos dois grupos
pesquisados se encontram.
Quadro 02 - Os Cinco Sintomas Físicos
mais Frequentemente Mencionados pelas
Professoras do Grupo com Alteração
Vocal, de Acordo com o Questionário VHI
Tabela 03 – Distribuição Numérica e
Percentual para o Questionário ISSL,
Segundo a Presença de Sintomas do Stress
O Quadro 2 mostra os cinco sintomas
Tabela 04 – Distribuição Numérica e Percentual
mais freqüentemente
para o Questionário ISSL, Segundo a Fase do Stress
mencionados pelas
professoras com alteração de voz que
se encontram na fase
de resistência, sendo
três de natureza física e dois psicológicos. Das professoras
com alteração vocal
que se encontram na
fase de resistência, 66,66% têm predomiTabela 05 – Distribuição Numérica
nância de sintomas físicos.
e Percentual para o Questionário ISSL,
Segundo o Tipo de Sintoma de Stress
Quadro 02 - Sintomas de Stress
mais Freqüentes nas Professoras do GPS
A Tabela 5 mostra os resultados da distribuição numérica e percentual para o
questionário ISSL, no que se refere ao tipo
Disfonia e Stress
O Quadro 3 mostra os cinco sintomas
mais freqüentemente mencionados pelas
professoras do grupo GPS que se encontram na fase de resistência. Todas as professoras desse grupo, que se encontram na
fase de resistência também tem predominância de sintomas físicos.
3.4 Correlação Disfonia X Stress
A Tabela 6 mostra os resultados do teste estatístico Qui-Quadrado de Pearson,
aplicado para testar se existe relação entre
disfonia e presença de sintomas do stress
pesquisada pelo ISSL, para os dois grupos
estudados.
Tabela 06 – Valores do Teste
do Qui-Quadrado de Pearson
31
o bem estar desses profissionais em nível
pessoal e profissional.(5,6) Apesar disso, quase todos os professores quando questionados sobre sua profissão, afirmam que não
mudariam e a escolheriam novamente.(14)
Os professores, considerados profissionais da voz, para os quais a voz é um elemento indispensável(23), e sendo assim, o
impacto de uma alteração vocal deveria ser
muito forte. Essa profissão vem sendo amplamente estudada com o objetivo de caracterizar condições de trabalho e de qualidade de vida desses profissionais.(9,23)
São muitos os indícios de uma estreita
relação entre os processos de stress e disfonia.(8, 13) Contudo, poucos estudos abordam
o stress como interferente e potencializador
dos sintomas vocais em professores.
4.1 Quanto aos Domínios
do Voice Handicap Index (VHI)
Os resultados do teste Qui-Quadrado de
Pearson demonstraram que para os grupos
GPA e GPS não existe correlação significativa entre disfonia e presença de stress.
4 DISCUSSÃO
Há na literatura vários estudos que relatam
a importância do stress no cotidiano dos
indivíduos. Esses trabalhos apontam para
uma insatisfação parcial ou total em relação ao trabalho, principalmente em profissionais cujas atividades envolvem cuidado
com outras pessoas, como é o caso do professor. (5,8,17,18,22)
A profissão de professor é considerada
muito estressante(14), fato que compromete
Os resultados demonstraram também que
para o GPA, o impacto físico foi significativamente maior do que os impactos funcional e emocional e que para 90,5% das
21 professoras com alteração vocal, o índice de incapacidade vocal (handicap index)
também é refletido nos aspectos físicos da
voz. O impacto físico é expresso pela autopercepção do desconforto da laringe e das
características vocais e relatado em estudos
como sendo os mais problemáticos para as
professoras.(2)
Em relação ao VHI emocional, somente
uma professora do GPA (4,8%) sente sua
voz impactando nesse domínio, o qual representa a resposta emocional do indivíduo
a um distúrbio em sua voz. Isso sugere que
para as professoras da amostra pesquisada
há uma aceitação em relação ao distúrbio
o que faz com que a percepção em relação
ao impacto vocal emocional seja minimizada. Esse não parece ser um comportamento comumente encontrado em professores
32
Picanço, L.P.
com alteração vocal, visto que esses quase
sempre não estão satisfeitos com sua voz e
gostariam de mudar.(9)
Talvez, para as professoras desta pesquisa, uma alteração vocal não é suficiente para interferir na relação com o outro,
tampouco em suas atividades diárias. Para
essas professoras a alteração vocal é percebida em nível de desconforto físico, ou seja,
sempre está associada a sensações do tipo
falta de ar e esforço para falar. Ainda sobre
esse aspecto, em geral, os distúrbios da voz
são sintomas reveladores de que algo não
está bem, mas que não existe necessariamente uma correlação entre alteração orgânica e conseqüência funcional.(24) Não é
raro encontrar professoras com sérias alterações na qualidade vocal, sem que isso se
configure, pelo menos para essa professora,
como um impedimento para a efetividade
comunicativa.
Para o GPS, os intervalos de confiança
de Bonferroni para as sub-escalas mostram
que, para as respostas das professoras sem
alteração vocal, o impacto físico é significativamente maior do que o impacto emocional, mas o mesmo não pode ser dito em relação ao impacto funcional. Embora exista
uma tendência nesse grupo a perceber um
maior impacto físico da voz, esse dado não
é estatisticamente significante. Isso sugere
que as professoras sem alteração não percebem a voz como fator que interfere na
efetividade da sua comunicação e na sua
interação com o mundo que a cerca.
A disfonia afeta a vida social do sujeito, causando impacto em sua qualidade
de vida principalmente no que se refere
a professores.(8,9,13) A falta de condições de
trabalho a qual a maioria dos professores
está exposta(24), leva a uma desmotivação
desse professor que sente seu ritmo de trabalho estressante, além de alguns sentirem
depressão e ansiedade(8), fatores potencializadores de estados de stress.(9,13)
4.2 Quanto aos Domínios
do Inventário de Sintomas
de Stress para Adultos de Lipp (ISSL)
4.2.1 Para a variável presença de stress
Considerando os dois grupos estudados, 18
professoras possuem sintomas mais acentuados de stress, independente da existência de uma alteração vocal. Este achado vai
ao encontro dos estudos que afirmam que
os sintomas de stress não se alteram entre
disfônicos e não disfônicos, mas que existe
uma tendência por parte dos disfônicos a
apresentarem maior impacto ao stress.(10)
Ao analisar esse dado pode-se perceber o
quanto a profissão de professor é estressante, fato confirmado por estudos recentes. (9,13)
Para algumas pessoas, a profissão pode ser
fonte causadora de stress. Para essas pessoas
o trabalho é sinônimo de desânimo ou de
repetição, e nessas situações a expectativa
gerada é de continuidade, sem a possibilidade de mudanças ou melhoria.
4.2.2 Para a variável fase do stress
em que a professora se encontra
Para o grupo de professoras com diagnóstico de disfonia (GPA) que apresenta
sintomas mais siginficativos de stress, nove
possuem sinais de stress da fase de resistência, que caracteriza a segunda fase do stress.
Somente um professora apresentou sinais
de stress da fase de quase-exaustão e uma
da fase de exaustão.
Para que se entenda bem o significado
desses números é importante considerar as propriedades da fase de resistência
uma vez que essa é predominante entre as
professoras. A fase de resistência ocorre
quando o organismo está com uma carga
excessiva de tensão devido a um problema
constante e está utilizando as reservas de
energia adaptativa que acumulou através
dos anos. Além disto, nessa fase é comum
Disfonia e Stress
que a produtividade sofra alguma queda e
que o desânimo e apatia ocorram.
Uma das professoras com alteração vocal encontra-se na fase de exaustão que é
caracterizada pelo surgimento de doenças
graves, queda significativa de produtividade e incapacidade para trabalhar adequadamente e essa fase exige cuidados com
especialistas na área do stress.
Os resultados demonstram que para o
grupo de professoras sem alteração vocal
(GPS), cinco encontram-se na fase de resistência ao stress, uma na fase de alerta que é
a primeira fase do processo de stress e uma
na fase de quase exaustão, onde doenças
mais sérias começam a surgir.
É importante enfatizar que o nível de
stress detectado entre as professoras está
alto, com 100% das professoras na fase de
resistência mostrando sinais acentuados de
cansaço excessivo. As professoras mais prejudicadas são as professoras com alteração
vocal, uma vez que 11 apresentam sintomas
de stress contra sete sem alteração de voz e,
dentre a amostra global, a única professora
que se encontra em uma fase grave do stress
possui alteração de voz.
4.2.3 Para a variável tipo de sintoma
de stress referido pela professora
Com referência ao tipo de sintoma de
stress, nove professoras com disfonia sentem sintomas físicos do stress. Para as professoras do GPA que se encontram na fase
de resistência, dos sintomas de stress mais
freqüentemente mencionados, três são de
natureza física, entre eles sensação de desgaste físico e tensão muscular.
Paralelamente, observa-se que os professores demonstram um alto nível de
ansiedade, nervosismo e exaustão(5,8,9),
quadro esse que se torna agravado na presença de uma alteração vocal.(8,13)
A ansiedade está relacionada à quadros
de stress excessivo, independente da pro-
33
fissão do indivíduo.(4) Ela é considerada
como um sentimento de aflição, acompanhado de sensações físicas.
No caso das professoras deste estudo,
acredita-se que o stress causado por um
diagnóstico de disfonia, considerado aqui
como um estressor, potencializa o estado de
ansiedade das professoras, fato que parece
interferir diretamente na sua qualidade de
vida(8,13), perturbando a percepção dela a
respeito de si mesma e a respeito do que
acontece no ambiente. Um fator importante
nas situações de stress é exatamente a avaliação que o indivíduo faz do momento pelo
qual está passando. Dependendo da forma
como o estressor é avaliado, o impacto do
stress é negativo ou positivo.
Quanto às professoras do grupo sem
alteração vocal, cinco também referiram
sentir sintomas físicos de stress, igualmente
relacionados à tensão, ansiedade e exaustão
(Quadro 3). No caso dessas professoras, se
os níveis de stress não forem controlados, as
doenças podem se manifestar.
O que determina se essas professoras
irão ou não desenvolver uma alteração vocal é a sua vulnerabilidade ao stress, associada a condições de esforço vocal, mau uso
e abuso da voz a qual elas estarão expostas,
principalmente por haver um desconhecimento por parte do professor, sobre o processo de produção vocal, com sobrecarga
de trabalho, em presença de situações adversas.(9)
Cabe aqui ressaltar que muitas ações
relacionadas à promoção de saúde vocal de
professores vêm sendo desenvolvidas por
fonoaudiólogos(24), com o objetivo de informar e orientar o professor sobre cuidados
com a voz. Essas ações que são baseadas
em pesquisas como a citada anteriormente,
têm como foco principal o cuidado com a
voz e a eliminação de abuso e mau uso vocais, por meio da conscientização do professor quanto a sua problemática vocal.
34
Picanço, L.P.
Mas, a despeito do uso de tais técnicas, um
grande número de professores com queixa
de disfonia buscam por atendimento fonoaudiológico.(9)
Baseado nesse aspecto, torna-se muito
importante que as professoras, independente do diagnóstico de disfonia, ao serem
expostas a tais técnicas e orientações relacionadas à hábitos, sintomas, fisiologia vocal e aos comportamentos vocais, essas
aprendam também a lidar com o stress a
fim de se tornarem menos vulneráveis a
ele, partindo do princípio de que não existe
vida sem stress.
Assim, os programas de promoção de
saúde para professores, talvez conseguissem maior efetividade se além do enfoque
na voz tivessem também como objetivo a
identificação de fontes e sintomas de stress,
partindo do princípio de que a qualidade
de vida engloba o bem estar físico, social e
emocional.
or de que uma terapia fonoaudiológica não
deve ser pautada na eliminação do sintoma
vocal e que é impossível pensar as alterações de voz sem pensar no sujeito portador dessas alterações. Tais resultados sugerem que o nível de stress observado para as
professoras desta pesquisa não é marcado
pela presença ou ausência de alteração vocal e sim pelo exercício profissional.
Ficam como recomendações a realização de pesquisas futuras com objetivo de
se conhecer as fontes causadoras de stress
ocupacional para esses profissionais, assim
como as estratégias de enfrentamento utilizadas. Faz-se importante ainda um estudo
que avalie o desempenho de professores
disfônicos que são expostos à uma abordagem sobre o stress comparando os achados
desse grupo aos achados dos grupos que
não foram expostos a tal prática.
5 CONCLUSÃO
1. Ferreira L.P.; Algodoal M.J.; Andrade E
Silva M.A.; A Avaliação da Voz na Visão
(e no ouvido) do Fonoaudiólogo: Saber
o que se procura para Entender o que
se Acha. In: Marchesan I.Q.; Zorzi J.L.;
(org.) Tópicos em Fonoaudiologia VII Rio
de janeiro: Revinter, 2002/2003.
Embora a literatura aponte para o fato
de que indivíduos com uma alteração diagnosticada têm maior vulnerabilidade ao
stress(9), observada principalmente em mulheres(17), e que existe uma íntima relação entre voz e situações de stress, em especial se o
indivíduo é um profissional da voz, como o
professor(13), para as professoras desta pesquisa os resultados do teste estatístico aplicado para estabelecer uma correlação entre
disfonia e presença de stress não apontaram
para uma diferença estatisticamente significante. Para as professoras desta pesquisa o
stress não está diretamente relacionado às
alterações vocais.
É importante comentar que além de um
impacto vocal significativo o nível de stress
detectado entre as professoras disfônicas é
alto, mostrando sinais de cansaço excessivo,
fato que corrobora com a afirmação anteriSaúde em Diálogo, Fortaleza, V.I, N.1, P.24–35, jul-dez, 2010
NOTAS
2. Abbud IE. SF-36 e VHI : Avaliando o
Impacto da Disfonia no dia-a-dia de
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preliminar. Rev. Bras. Otorrinolaringologia,
70 (5), 590-6, 2004.
Recebido em 19 de outubro de 2010
36
Holanda Filho, R.G.; Silva, L.P.
Considerações Neuropsicológicas
sobre Agressividade e Violência
no Trânsito a Partir dos Achados no
Psicodiagnóstico Miocinético (PMK)
Raimundo Gomes de Holanda Filhoi
[email protected]
Luciane Ponte e Silvaii
resumo
abstract
A psicologia entende que o homem, com
seus múltiplos fatores sensoriais, motivacionais, emocionais e de personalidade, é o
maior responsável pelas diferentes causas
dos acidentes de trânsito. Segundo a Organização Mundial de Saúde(1), o Brasil tem o
quinto maior número de mortes causadas
por veículos automotores. Investigar os fatores humanos que podem influenciar para
a ocorrência de acidentes, com vítimas ou
não, tem sido um estudo recente para os
psicólogos que atuam na área do trânsito.
No que diz respeito à obtenção da Carteira Nacional de Habilitação (CNH), cabe ao
psicólogo a tarefa de avaliar a percepção,
a inteligência e a personalidade dos candidatos. Para a Avaliação Psicológica o Psicodiagnóstico Miocinético – PMK tem sido
usado como um dos principais instrumentos. Embora não exista um perfil básico para
a função de motorista, sabe-se que existem
características de personalidade que estão
mais predispostas à ocorrência de acidentes. O presente trabalho possui o objetivo de
analisar a conexão entre a agressividade e
os acidentes de trânsito, a partir dos resultados apontados pelo PMK, bem como, saber
quais as habilidades cognitivas prejudicados numa perspectiva da Neuropsicologia.
Psychology believes that the man, with its
multiple sensorial, motivational, emotional
and personality factors, is most responsible
for the different causes of traffic accidents.
According to World Health Organization (1),
Brazil has the fifth highest number of deaths
caused by automotive vehicles. Investigate
the human factors that may influence the
occurrence of accidents with victims or not,
has been a recent study for researchers working in the area of traffic psychology. In the
process of obtaining the Brazilian Driver’s
License, the task of the psychologist is assess
perception, intelligence and personality of
candidates. In the Psychological Evaluation
for this situation, the myokinetic psychodiagnosis has been used as a major instrument.
Although there is not a basic profile for the
role of driver, it is known that there are personality characteristics that are more prone
to accidents. This paper has the objective to
analyze the connection between aggressiveness and traffic accidents, from the findings
of the myokinetic psychodiagnosis, as well as,
find out which cognitive abilities are prejudiced in the perspective of Neuropsychology.
Palavras-chave: trânsito, violência, agressi
vidade, psicodiagnóstico miocinético (PMK),
neuropsicologia.
Keywords: transit, violence, aggression, myokinetic psychodiagnosis, neuropsychology.
I Psicólogo graduado pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR) e neuropsicólogo pela Faculdade Christus (CE).
II Psicóloga pela Universidade Federal do Ceará, mestre em Psicobiologia pel Universidade Federal de São Paulo.
Professora da UNIFOR e da Faculdade Christus
Agressividade e Violência no Trãnsito
1 INTRODUÇÃO
Os veículos automotores têm influenciado
decisivamente o desenvolvimento das
sociedades, aumentando a capacidade e a
rapidez da locomoção das pessoas, comercialização de produtos, conhecimentos, tecnologias e cultura. Pesquisa divulgada pelo
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada,
o Departamento Nacional de Trânsito e
a Associação Nacional de Transportes
Públicos(2), considera o acidente de trânsito
como um dos maiores problemas de saúde
pública no mundo, com conseqüências
negativas nas questões ambientais e com
altos custos sociais e emocionais para os
envolvidos.
Alchieri e Silva(3-4) constataram que no
Brasil, ao final da década de quarenta, já era
possível perceber alguns desses aspectos,
principalmente os acidentes de trânsito,
levando assim as autoridades a desenvolverem e implementarem na década seguinte,
medidas para conter o aumento nos índices
de mortos e feridos, e citando Hoffman,
que a obrigatoriedade do processo de avaliação psicológica, para adquirir a Carteira
Nacional de Habilitação (CNH) foi uma
dessas medidas, sendo atualmente uma
exigência para todo o território nacional.
Nesse contexto, os psicólogos vêm exercendo suas atividades, avaliando as informações mensuradas nos instrumentos psicológicos no que diz respeito às funções
mentais e a personalidade dos futuros condutores, para que possam caracterizá-los
como aptos ou inaptos, colaborando assim
para a segurança no trânsito.
Blasco(5) cita em seu trabalho pesquisa
realizada por Alchieri & colaboradores que
demonstras que embora as primeiras aplicações de testes psicológicos no âmbito do
tráfego datem da década de 1920, a literatura utilizada para embasar esta prática
37
profissional em nosso país ainda configurase escassa.
E esclarece que apenas na década de
1950, foram publicadas trabalhos sobre a
seleção psicotécnica de motoristas e sua
importância na diminuição dos acidentes
de trânsito, bem como, os primeiros resultados de exames psicotécnicos e normas
para a população brasileira nos diversos
testes usados em exames de habilitação,
como os testes de Atenção Difusa, Inibição
Retroativa, Visão Noturna e Ofuscamento,
Volante Dinamógrafo e o Psicodiagnóstico
Miocinético – PMK.(5)
O autor enfatiza citando que Spagnhol(5),
ao analisar o desenvolvimento e as perspectivas da psicologia do trânsito no Brasil,
evidenciou que após trinta anos do estabelecimento da obrigatoriedade dos exames
psicológicos, apenas seis artigos sobre a
validade dos exames psicológicos, estatísticas e reflexões teóricas sobre a ocorrência
de acidentes tinham sido publicados.
Alchieri & Stroeher(6) identificaram diversos problemas no desenvolvimento da psicologia do trânsito brasileira e concluíram
que, desde o início da psicotécnica aplicada
ao trânsito, os psicólogos ainda não haviam
conseguido responder com precisão o que
eles observam nos testes que caracteriza
uma indicação ou não à habilitação.
Várias revisões de literatura sobre a
influência das características de personalidade na condução veicular têm sido realizadas em determinados momentos. Mira(7)
apresentou resultados de pesquisas conduzidas fora do país e realizadas com o PMK
em amostras de motoristas pluriacidentados e não acidentados.
O trânsito no Brasil, de modo geral, tem
causado preocupações com relação à falta
de segurança, pois diariamente ocorrem
acidentes, deixando pessoas mortas ou feridas, evidenciando a violência no trânsito. Só
38
no Estado do Ceará foram 22.730 só no ano
de 2009, segundo dados do Departamento
Estadual de Trânsito no Estado do Ceará.(8)
Lamonier(9) relata que dentro dos fatores apontados que favorecem a ocorrência
de um número tão elevado, aparece o fator
humano como principal. A inteligência,
a percepção e a personalidade são fatores
que podem estar associados à ocorrência de
acidentes, e segundo os estudos realizados
há indícios de que a irritação, a agressividade e o comportamento violento no trânsito estão aumentando.
E complementa afirmando, baseado em
dados apontados pelo teste Rorschach, que
aqueles envolvidos em acidentes eram mais
agressivos, apresentando uma maior sobrecarga de estresse.
Noutro estudo, Ferreira & Tebaldi(10)
investigaram os comportamentos agressivos no trânsito com o intuito de saber
as causas da agressividade, a partir das
respostas dos próprios condutores. Foram
pesquisados 94 condutores de veículos
automotores, homens e mulheres, de faixa
etária, escolaridade e tempo de habilitação diferentes residentes na cidade de
Concórdia, em Santa Catarina. Dos fatores apontados como responsáveis pela
agressividade no trânsito, na percepção
dos condutores, o mais apontado foi o
nervosismo – caracterizado como falta de
tolerância, pressa, seguido do estresse e
desatenção.
Podemos inferir que a soma das características de personalidade de uma pessoa
às condições externas geram comportamentos e atitudes diferentes diante de uma
situação de trânsito, que na sua maioria
precisam ser rápidas e assertivas. O PMK
busca prevê o tipo comportamento que o
indivíduo efetivamente emitirá, pois o instrumento permite estabelecer inferências
sobre o psiquismo do indivíduo testado.
Considerando que há uma forte conexão entre agressividade e acidentes de
trânsito, o presente trabalho propõe analisar essa relação, a partir dos resultados
apontados pelo PMK. Para Mira(11) a agressividade é a força que leva o sujeito à ação,
a um comportamento caracterizado por
“ir para a frente” sem fugir aos obstáculos
ou a luta.
Do ponto de vista da Neuropsicologia,
Interessa-nos saber quais as habilidades
cognitivas prejudicadas que justificam a
incompatibilidade para conduzir veículos
automotores, apontadas pelos psicólogos
quando usam o PMK.
2 PSICODIAGNÓSTICO MIOCINÉTICO
(PMK) E AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
PARA OBTENÇÃO CNH
O PMK é um teste de expressão gráfica,
baseado na neurofisiologia, que avalia
algumas características de personalidade,
quais sejam, emoção, tensão, agressividade,
tônus vital, adaptabilidade, relacionamento
inter e intrapessoal e impulsividade. O
instrumento proporciona a investigação
dos aspectos da personalidade através do
estudo de sua “fórmula atitudinal mediante
a análise das tensões musculares involuntárias, que revelam as tendências fundamentais de reação, constituídas por suas
peculiaridades temperamentais e caracterológicas”.(12)
O PMK através de movimentos em três
planos do espaço, em sentido sagital, horizontal e vertical, permite determinar qual o
tônus postural que predomina nos pares de
músculos: extensor-flexor, abdutor-adutor e
elevador-depressor do braço. Como explica
Boccalandro(13) “a técnica de aplicação do
teste permite o registro de movimentos que
evidenciam qual o músculo de cada um dos
três pares citados, que predomina. Isto se
evidencia por um desvio involuntário em
relação ao modelo utilizado no teste.”
O autor complementa explicando que
para determinar qual o tônus postural predominante no indivíduo testado, permitese que ele realize movimentos utilizando-se
de um lápis sobre folhas de papel especial,
que contém os desenhos com as formas dos
movimentos. Inicialmente a pessoa controla com a visão tais movimento, e depois,
deve continuá-los tendo a visão impedida
pela colocação de um anteparo.
A base teórica do PMK repousa na
Teoria Motriz da Consciência que foi lançada inicialmente, por Willian James e
Lange(11), separadamente, dando uma primazia ao aspecto fisiológico. A Teoria postula que “toda intenção ou propósito de
reação acompanha-se de uma modificação
do tônus postural, que propende a favorecer os movimentos à obtenção dos objetivos
e a inibir os movimentos contrários”.
Como esclarece Boccalandro(14), os fundamentos dessa Teoria foram estudados
por diversos autores que procuraram analisar as “relações entre os movimentos
expressivos (ou seja, que acompanham a
exteriorização de emoções e ou idéias) e a
personalidade do indivíduo”.
No manual do PMK estão elencados os
fatores operacionais que são mensurados
pelo teste, baseados nos conceitos formulados por Mira y López(11), distribuídos em
seis grupos, da seguinte forma:
◊ Tônus Vital – 10 dados, 5 para cada
mão: Elação – Depressão – “É o nível
de energia vital e circulante em certo momento da vida, representando
uma medida de potencial biológico
capaz de ser liberado ante qualquer
situação ou emergência”.
◊ Agressividade – 12 dados, 6 para cada
mão: Hetero-agressividade – Autoagressividade – “(...) é a força propul-
39
sora que leva o indivíduo a uma atitude de afirmação e domínio pessoal
perante qualquer situação”.
◊ Reação Vivencial – 18 dados, 9 para cada
mão: Extratensão – Intratensão – “É o
nível de energia psíquica dirigida para
fora, em atitude de doação, de exteriorização ou para dentro, de interiorização,
de retenção do conteúdo psíquico”.
◊ Emotividade – 10 dados, 5 para cada
mão – “É a reação de emergência que
se produz quando o organismo não
tem pautas pré-estabelecidas para reagir normalmente a uma situação”.
◊ Dimensão Tensional – 18 dados, 9 para
cada mão: Excitação – Inibição – “Corresponde ao processo fisiológico básico e complexo do Sistema nervoso, em
que os reflexos da inibição e excitação
se manifestam pelas vias neuroelétricas de acordo com determinada estimulação e energia química”.
◊ Predomínio Tensional – 8 dados, 4
para cada mão: Impulsividade – Rigidez – “Deriva do próprio processo
fisiológico. As estimulações podem
se manifestar num processo estável,
irregular ou por graves alterações que
podem chegar a crises convulsivas”.
Os elementos extrínsecos que temos que
levar em consideração na interpretação dos
dados fornecidos pelo PMK, corresponde a
idade, nível de instrução, mão dominante,
uso de remédios e tempo de execução global do teste.
As atitudes de reações permanentes são
expressas pela mão dominada (esquerda
para os destros e direita para os canhotos)
e as transitórias são reveladas pela mão
dominante (direita para destros, esquerda
para canhotos).
40
3 PMK COMO FERRAMENTA para
IDENTIFICAR TRAÇO DE
AGRESSIVIDADE EM CONDUTORES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES
Como mostram os estudos feitos por
Vieira, Pereira & Carvalho(15) as principais
causas de inaptidão durante o processo
para obtenção da CNH, que utilizaram
o PMK como instrumento de avaliação,
foram indivíduos que apresentaram traços
de hiperagressividade e de hiperemotividade, aliados a outros distúrbios.
Segundo Alves e colaboradores(16) que
realizaram estudos com motoristas profissionais verificou-se que 31% deles foram
considerados inaptos na perícia para motoristas em uma Universidade. As características avaliadas e ponderadas para tal decisão foi agressividade, maior emotividade e
excitabilidade em relação aos aptos.
Pesquisas mais recentes realizadas com
motoristas acidentados e infratores apresentam características no PMK que fortalecem os estudos anteriores relacionados
aos critérios para se considerar um candidato inapto temporário, e cita a pesquisa de
Mira(12), que constatou nos motoristas acidentados, uma maior agressividade, com
manifestações de excitabilidade e impulsividade; forte inibição; forte emotividade e
diminuição do tônus vital.
Conforme alertam Hoffmann, Cruz e
Alchieri(17), o homem ou a mulher ao volante
é um ser humano que, além de uma série
de aptidões, de uma personalidade, hábitos
e atitudes definidos, possui necessidades
fisiológicas, psicológicas e socioculturais.
O equilíbrio entre estas várias instâncias
e necessidade e a capacidade de supri-las
ou adaptar-se a elas permitem o funcionamento psicofísico normal do indivíduo.
Quando o ser humano sente que algo
pode ameaçar este equilíbrio, reage. Esta
reação às vezes é de adaptação ao meio ou
de luta, pois algo ameaça o seu equilíbrio
interior, podendo reagir com agressividade.
Ressalta Menezes(18) que um comportamento agressivo refere-se a toda e qualquer
ação que tenha por objetivo ferir o outro
física ou verbalmente. Uma agressão, constantemente é o resultado de sentimentos de
desprazer e frustrações, quando o indivíduo não consegue lidar de forma assertiva
com tal condição.
Mira(11) complementa que a agressividade é um componente inato da natureza
humana e necessária pois leva o indivíduo
a uma atitude de afirmação e domínio pessoal perante qualquer situação.
No PMK a avaliação do nível de agressividade do indivíduo aparece nas folhas
com desenhos no plano sagital, nas suas
cinco configurações: 1) Lineogramas; 2)
Zigue-zagues; 3) Cadeias; 4) Paralelas e,
finalmente, 5) o “U” sagital.
Uma agressividade quantitativamente
dentro do padrão de normalidade do
teste caracteriza-se pela maior facilidade
dos movimentos nesse plano. Segundo
Mira(11) uma agressividade quantitativamente maior aliada a uma boa coerência
intrapsíquica, a um equilíbrio tensional e
a um bom nível ideomotor, seria positiva
e favorável.
A autora alerta que uma agressividade
quantitativamente maior aliada a uma fraca
coerência intrapsíquica, acompanhada por
um sensível aumento da excitabilidade,
com reações emocionais, com uma instabilidade geral e certa imaturidade práxica, seria
negativa, nociva, violenta e destrutiva, “pois
impulsiona o homem a atos reprováveis.
Mira(11) afirma, ainda, que quando a
agressividade quantitativamente menor
que a normal e estiver dentro da faixa diminuída é sinal de autoagressividade, caracterizando indivíduos “dependentes, submissos, passivos, calmos, com dificuldades
para tomar decisões”.
Para uma correta interpretação dos dados
mensurados pelo PMK sobre a agressividade
(heteroagressividade – HA ou autoagressividade – AA) devemos analisar a sua relação
com os outros fatores mensuráveis pelo teste.
Para a consecução dos objetivos desse
trabalho, e considerando os fatores apontados pelos estudos anteriores (Vieira, Pereira
& Carvalho(15), Alves e colaboradores(16) e
Mira(11)), analisaremos os aspectos negativos da relação da agressividade quantitativamente maior e menor que o padrão
proposto pelo teste com: a Emotividade,
a Excitação e a Impulsividade, e a reação
comportamental dos indivíduos com essas
características de personalidade.
◊ Indivíduo Agressivo com Emotividade aumentada – HA – agressividade
lábil, instável, explosivo / AA – comportamento autopunitivo;
◊ Indivíduo Agressivo com Excitação
aumentada – HA – agressividade descontrolada / AA – atitude afobada,
impaciente;
◊ Indivíduo Agressivo com Impulsividade – HA – comportamento imprevisível, explosivo / AA – agressividade sádica.
4 CONSIDERAÇÕES
NEUROPSICOLÓGICAS SOBRE
TRAÇOS DE AGRESSIVIDADE
MENSURADOS NO PMK
O PMK é um teste com pouca interação
com o campo da Neurologia, apesar de ter
contribuído com o tema. Encontramos em
Boccalandro(19), um dos seus estudiosos,
uma menção sobre essa relação. O autor
ressalta que os sinais que parecem no PMK
estão em correspondência com o sistema
nervoso central (SNC). E sustenta essa afirmativa, citando:
41
(...) quando o sistema nervoso está predominantemente excitado, os impulsos
nervosos passam com rapidez pelas sinapses e isto aparece no teste pelo aumento do tamanho dos movimentos. Da
mesma maneira, nos processos de inibição encontramos que o bloqueio dos
impulsos nervosos a nível das sinapses,
aparece como diminuição gradativa do
tamanho.(19)
Tomando como base os resultados mensurados pelo PMK, no que diz respeito ao
diagnóstico da agressividade desviante do
padrão proposto pelo teste, seja para maior
ou menor, passamos agora a articular com
a Neuropsicologia, que habilidades cognitivas apresentam-se comprometidas e que
justificam a incompatibilidade para conduzir veículos automotores.
Assentados na Neuropsicologia tornase necessário uma breve recapitulação do
campo de atuação dessa ciência para prosseguirmos adiante com o nosso propósito.
A neuropsicologia é uma área muito
nova que, de forma geral, objetiva buscar
a compreensão do funcionamento mental
global, em termos das chamadas funções
cognitivas e que vem crescendo no Brasil,
seja na clínica ou no campo da pesquisa.
Rao(20) estabelece uma distinção entre
a Neuropsicologia Humana e a Neuro
psicologia Clínica. Segundo este autor, a
primeira é multidisciplinar, enquanto que
a Neuropsicologia Clínica é tipicamente
praticada por psicólogos clínicos, que são
encarregados de aplicar o conhecimento
científico derivado da pesquisa para avaliar
e tratar indivíduos com suspeita de disfunção cerebral.
Segundo Lezak(21) os estudos neuropsicológicos tem demonstrado que não há
função cognitiva ou intelectual geral, mas
muitas funções que trabalham integradas
quando o cérebro está intacto, que a cognição é experimentada como função única.
42
Na maneira apresentada pelo autor
o comportamento pode ser classificado
em termos de três sistemas funcionais:
Cognitivo, que caracteriza a aquisição da
informação; Afetivo, que se refere a sentimentos e motivações e Executivo, que
determina o comportamento expresso. E
complementa afirmando que o sistema cognitivo possui quatro classes de funções, 1 –
Receptivas; 2 – Memória e Aprendizagem; 3
– Pensamento e 4 – As funções Expressivas.
A partir da classificação proposta e descrita pelo autor, podemos inferir que as
funções referem-se às capacidades de selecionar, adquirir, classificar e integrar; armazenar e relembrar; organizar e, finalmente,
comunicar as informações.
Buscamos em Fuentes & colaboradores(22), uma definição para Neuropsicologia,
segundo os autores:
[...] é um campo do conhecimento interessado em estabelecer as relações existentes entre o funcionamento do sistema
Nervoso Central (SNC), por um lado, e
as funções cognitivas e o comportamento, por outro, tanto nas condições normais quanto nas patológicas.(22)
Centenaro, em um estudo recente, ressalta que o “sistema responsável pela cognição social e pela modulação da agressão
envolva o córtex pré-frontal, além das áreas
da amígdala medial que enviam projeções
através da estria terminal para o hipotálamo
e dele para a porção dorsal da substância
cinzenta periaquedutal”.(23)
A maior parte das funções do lobo préfrontal está reunida sob o termo funções
executivas e correspondem:
[...] a um conjunto de habilidades que,
de forma integrada, permitem ao indivíduo direcionar comportamentos a metas,
avaliar a eficiência e a adequação desses
comportamentos, abandonar estratégias
ineficientes em prol de outras mais eficientes e, desse modo, resolver problemas imediatos de médio a longo prazo.(24)
Schlindwein-Zanini & colaboradores(25)
complementam que as funções executivas
também têm “papel no controle do comportamento inibitório em geral, principalmente
do comportamento agressivo e impulsivo”.
Fuentes & colaboradores(26) apontam
que se as funções executivas estão comprometidas o indivíduo falha em avaliar
as conseqüências de suas ações, apresenta
labilidade emocional, aumento da agressividade, falta de empatia, perda do juízo
crítico envolvendo valores sociais, falha do
controle inibitório, além de irritabilidade
ou, ao contrário, apatia, déficit de atenção,
prejuízo na memória de trabalho e prospectiva, além de alterações de conduta.
Como explanamos no início desse trabalho a agressividade pode ser considerada como um comportamento adaptativo
quando empregada para uma função específica. É inato ao seres humanos e garantiu
a sobrevivência da espécie no decorrer do
seu desenvolvimento.
A agressividade associada a outros
fatores, tais como: impulsividade, emotividade alterada ou excitação gera comportamentos agressivos e violência, seja física
ou verbal.
Para conceituar a emotividade, Alves
e Esteves(27) enfatizam o conceito de Vels
e a sua caracterização: vibrações, choques
ou comoções interiores das funções psicológicas e fisiológicas, e ainda que quando
a emotividade é aumentada, os choques e
mudanças de ânimo são violentos as emoções atuam sobre as funções orgânicas e
psíquicas excitando ou deprimindo a sua
atividade e apresentam o modelo de Dorin
sobre a impulsividade que se caracteriza
pelo comportamento irrefletida ou que não
pode ser contida pelo indivíduo, e ressal-
tam a definição de Vels para a impulsividade que é uma “tendência imperiosa, às
vezes, irresistível ao ato brusco, explosivo,
instintivo, com um reflexo privado de avaliação, de controle e freio inibitório”.
5 CONCLUSÕES
Levando-se em consideração o material
pesquisado é importante salientar a significativa escassez de publicações que tratam
da avaliação psicológica de aspectos da personalidade de condutores no Brasil, sendo
mais escassos estudos que tratam em específico, da utilização do Psicodiagnóstico
Miocinético – PMK nos processos de
habilitação para condução de veículos
automotores.
Do que trata o objetivo desse trabalho
nenhuma publicação foi encontrada, o que
sinaliza a necessidade de estudos posteriores, dada a importância do tema, considerando que a agressividade dos condutores
tem relação direta com a violência no trânsito, sendo esta considerada como um problema social e de saúde pública no Brasil.
Nesse cenário a utilização do PMK tornase um instrumento adequado para a avaliação das características de personalidade
que estão mais predispostas à ocorrência
de acidentes, com vítimas fatais ou não, e
pontualmente, a importância de mensurar o nível de agressividade dos futuros
condutores.
Estudos com PMK tem demonstrado
que os portadores de fortes traços de agressividade aliados a outros distúrbios, tais
como, emotividade, excitação e impulsividade salientam o perigo dos condutores
com esse perfil psicológico ao volante e as
suas respostas comportamentais no contexto do trânsito brasileiro.
Do ponto de vista da Neuropsicologia
a agressividade estando relacionada com
o córtex pré-prontal, comprometimentos
43
nessa área responsável pelas funções executivas tendem a revelar-se mais globalmente,
afetando todos os aspectos do comportamento, podendo afetar a atenção, alerta e
concentração, planejamento, e tomada de
decisões.
Considerando a relevância das alterações cognitivas faz-se necessário ao
Psicólogo ter uma visão multidisciplinar na
sua prática agregando os conhecimentos da
Neuropsicologia para compreender o funcionamento do sistema Nervoso Central
as funções cognitivas e o comportamento,
sabendo identificar as condições normais e
patológicas dos indivíduos avaliados.
Para finalizar mencionamos que na
impossibilidade de aplicação do PMK,
outros instrumentos podem ser utilizados para atender a grande demanda de
avaliação psicológica, seja para a primeira
habilitação ou no caso de seleção de motoristas, sugerimos para avaliar a Atenção
Concentrada, Difusa e Discriminativa,
associado a um teste de expressão gráfica
que possibilite a investigação dos diferentes
aspectos da personalidade e motores.
Notas
1. Agência Brasileira de Inteligência. Brasil:
última atualização 03/2010; citado em
08/2009. Disponível em: http://www.
abin.gov.br/modules/articles/article.
php?id=4504.
2. Associação Brasileira de Educação no
Trânsito. Brasil: última atualização
03/2010; citado em 08/2009. Disponível
em: http://abetran.org.br/index.php?
option=com_content&task=blogcatego
ry&id=18&Itemid=77&limit=9&limitst
art=72.
3. Silva FHVC, Alchieri, JC. Revisão das
pesquisas brasileiras em avaliação
psicológica de habilidades e Inte
ligências de condutores. Psico-USF,
2008;13:57.
44
4. Hoffman MH, Cruz, RM. apud Silva
FHVC,
Alchieri JC. Revisão das
pesquisas brasileiras em avaliação
psicológica de habilidades e Inteli
gências de condutores. Psico-USF,
2008;13:57.
14.Boccalando apud Bardelha JG, Alves
ICB, Esteves C, Guedes MBB, Almeida.
Comparação
dos
resultados
do
Psicodiagnóstico Miocinético – PMK de
Belo Horizonte com os de Recife e de
São Paulo. PSIC, 2004;5:37.
5. Blasco RD, Hoffman, MH, Cruz, RM,
Tortosa F, Montoro L. apud Silva, FHVC,
Alchieri, JC. Revisão das pesquisas
brasileiras em avaliação psicológica
de habilidades e Inteligências de
condutores. Psico-USF, 2008;13:58.
15. Vieira MVM, Pereira, A. O, Carvalho
AV. apud Lamounier R, Rueda FJM.
Avaliação psicológica com o PMK
no contexto do trânsito. Psicologia,
pesquisa e transito, 2005;1:27.
6. Alchieri JC, Stroeher F. apud Avaliação
psicológica no trânsito: o estado da
arte no Brasil sessenta anos depois. In:
RM Cruz, JC Alchieri, J Sardá (eds),
Avaliação e Medidas Psicológicas. Casa do
Psicólogo, 2002, p. 234-345.
7. Mira AMG, apud Alchieri JC, Silva FHV.
Avaliação psicológica da personalidade
de condutores: uma revisão de literatura.
Psico-USF, 2007;12:190.
8. Departamento Estadual de Trânsito. Brasil.
Última atualização 03/2010; citado em 03/
2010. Disponível em: http://www.detran.
ce.gov.br/site/arquivos/estatisticas/
Acidentes/2009/ÍNDICE%20DE%20
ACIDENTES%20POR%20100.000%20
HABITANTES%20-%202002%20-%20
2009.pdf.
9. Lamounier R, Rueda, FJM. Avaliação
psicológica com o PMK no contexto do
trânsito. Psicologia, pesquisa e transito,
2005;1:26.
10.Ferreira VRT, Tebaldi Eliza. Compor
tamentos no trânsito e causas da agres
sividade. Revista de Psicologia da UnC,
2004;2:18-19.
11. Mira AMG. PMK: Psicodiagnóstico
miocinético. São Paulo: Vetor; 1987. 190p.
16. Alves ICB, Colosio R, Custódio EM,
Ballas YG, Meneses SRP, Megale
FCB. apud Lamounier R, Rueda FJM.
Avaliação psicológica com o PMK no
contexto do trânsito. Psicologia, pesquisa
e transito, 2005;1:27.
17.Hoffmann MH, Cruz RM, Alchieri
JC. apud Ferreira, VRT, Tebaldi Eliza.
Comportamentos no trânsito e causas
da agressividade. Rev. De Psicologia da
UnC, 2004;2:16.
18. Menezes P. apud Ferreira, VRT, Tebaldi
Eliza. Comportamentos no trânsito
e causas da agressividade. Rev. De
Psicologia da UnC, 2004;2:16.
19.Boccalandro ER. Diagnóstico de Disritmia
no PMK. São Paulo: Vetor, 1977. 172p.
20.A Expressão Comportamental dos Processos
Mentais. Brasil: última atualização
11/2009; citado em 03/ 2010. Disponível
em : http://www.psicologia.com.pt/
artigos/textos/A0249.pdf
21.Lezak MD. apud Tosi Silésia MV
Delphino. TIG-NV: Teste de inteligência
não-verbal: instrumento para avaliação
psicológica e neuropsicológica. São
Paulo: Casa do Psicólogo, 2008. 138p.
12. Mira AMG. apud Lamounier R, Rueda
FJM. Avaliação psicológica com o PMK
no contexto do trânsito. Psicologia,
pesquisa e transito, 2005;1:26.
22.Fuentes, Daniel; Malloy-Diniz, L, F;
R. M. A evolução das idéias sobre a
relação entre cérebro, comportamento
e cognição. In: Neuropsicologia: teoria e
prática. São Paulo: Artmed, 2008. p. 15.
13.Boccalandro ER. Diagnóstico de Disritmia
no PMK. São Paulo: Vetor, 1977. 172p.
23.Centenaro LA. Provocação social e
comportamento agressivo: envolvimento
dos receptores 5-HT1A e 5-HT1b no
córtex pré-frontal [dissertação]. Porto
Alegre: Universidade Federal do Rio
Grande do Sul; 2008.
24.Fuentes, Daniel; Malloy-Diniz, L. F;
Sedo, M. Neuropsicologia das funções
executivas. In: Neuropsicologia: teoria e
prática. São Paulo: Artmed, 2008, p. 187.
25.Schlindwein-Zanini R, Portuguez MW,
Costa JC. Epilepsia do lobo frontal na
infância: aspectos psicológicos e neuro
psicológicos.2007;17:93.
45
26. Fuentes, Daniel; Malloy-Diniz, L. F;
Sedo, M. Neuropsicologia das funções
executivas. In: Neuropsicologia: teoria
e prática. São Paulo: Artmed, 2008, p.
189-191.
27. Alves. I. C. B., Esteves. Cristiano. O teste
palográfico na avaliação da personalidade.
2ª edição. São Paulo: Vetor, 2004, 199p.
Aceito em 17 de dezembro de 2010
46
Marques, L.C.; Teixeira, G.F.D.; Brasil, A.C.O.
Efeitos do Ultrassom
Pulsado de Baixa Intensidade
na Regeneração Óssea
Luan Cavalcante Marquesi
[email protected]
Gisele Façanha Diógenes Teixeiraii
[email protected]
Ana Cristhina de Oliveira Brasiliii
resumo
abstract
O aumento da abordagem terapêutica do
ultrassom pode ser observado nos últimos
anos, em decorrência de estudos experimentais no sistema nervoso. Após a descoberta da propriedade piezoelétrica do
tecido ósseo, que quando alterado pode
gerar uma polarização e transformar energia mecânica em elétrica, o ultrassom passou a ser uma forma de intervenção biofísica no processo de reparação óssea. Este
estudo visa à realização de um levantamento bibliográfico de estudos realizados
com ultrassom pulsado de baixa intensidade na neoformação óssea em humanos
e animais.
Increasing the therapeutic approach of ultrasound can be seen in recent years, due to experimental studies in the nervous system. After the discovery of the piezoelectric property
of bone tissue, which when changed can generate a polarization and transform mechanical energy into electrical, ultrasound has become a form of intervention in the biophysical process of bone repair. This study aims to
develop a bibliography of studies performed
with ultrasound pulse of low intensity in the
neo-bone formation in humans and animals.
Palavras-chave: ultrassom; fratura; regeneração óssea.
Keywords: ultrasound; fracture; bone regeneration.
I Acadêmico de Fisioterapia. Faculdade de Tecnologia Intensiva.
II Fisioterapeuta. Mestre em Cirurgia. Docente do Curso de Fisioterapia. Faculdade de Tecnologia Intensiva.
III Fisioterapeuta. Mestre em Saúde Pública. Docente do Curso de Fisioterapia. Faculdade Integrada do Ceará.
Ultrassom na Regenerção Óssea
1 INTRODUÇÃO
O aumento da abordagem terapêutica do
ultrassom pode ser observado nos últimos
anos, em decorrência de estudos experimentais no sistema nervoso.(1) Porém, as
vibrações mecânicas de alta frequência não
são utilizadas apenas para o tratamento de
afecções neste conjunto de órgãos, os efeitos
físicos e fisiológicos do ultrassom podem ser
aplicados também na aceleração do processo
cicatricial, síntese protéica(2), alívio álgico(3) e
regeneração no foco de fratura óssea(4,5), pois
as vibrações, ao serem transmitidas para o
interior do corpo, causam microdeformações na área estimulada e geram estímulos
para iniciar ou acelerar o processo de consolidação óssea.(6) Apesar de ser uma modalidade não terapêutica não-farmacológica,
o ultrassom promove a absorção de drogas
por meio da pele, facilitando a chegada em
seu campo de atuação.(7)
A regeneração de ossos tubulares pode
ser dividida em seis estágios(8):
◊ No primeiro estágio, também chamado de estágio de hematoma, ocorre
um extravasamento de sangue dos
vasos rompidos para o periósteo, que
ocorre após algumas horas e pode se
estender por dias.
◊ O segundo estágio, ou estágio inflamatório, caracteriza-se pela formação
de um exsudato serofibrinoso e pela
liberação de pirógenos angiogênicos
pelos tecidos necróticos. Neste estágio
ocorre também o aumento das células
antecessoras dos osteoblastos, que
começam a reabsorver o tecido ósseo
necrosado, dois dias após a fratura.
◊ O terceiro estágio caracteriza-se pela
formação de tecido de granulação que
atua na angiogênese e na organização
47
dos tecidos e estruturas e ocorre entre
o segundo e décimo segundo dia após
a fratura. A partir do quarto estágio,
inicia-se o processo de consolidação
óssea.
◊ O quarto estágio é evidente após a
primeira semana e pode durar vários
meses. Nesta fase, o calo ósseo mole,
ou fibroso, começa a se formar e vai se
transformando gradativamente em calo
duro, o calo ósseo propriamente dito.
◊ O quinto estágio se dá quando o calo
ósseo está formado.
◊ No sexto estágio, chamado de estágio de remodelação, o osso maduro é
substituído por tecido ósseo lamelar.
Esse processo se dá em todos os indivíduos ao longo da vida, mas é mais
evidente nos meses que sucedem uma
fratura.(8)
Após a descoberta da propriedade piezo
elétrica do tecido ósseo, que quando alterado
pode gerar uma polarização e transformar
energia mecânica em elétrica(9), o ultrassom
passou a ser uma forma de intervenção bio
física no processo de reparação óssea, que
pelos vários mecanismos acelera a neoformação do tecido em questão.(10) O ultrassom
é uma energia mecânica que se transmite por
meio de ondas sonoras com uma frequência
abaixo do limiar auditivo do ser humano. É
usado na Medicina tanto na área de diag
nóstico quanto na área terapêutica. O ultrassom terapêutico é empregado em intensidades entre 1 e 3 W/cm².(11) A profundidade de
absorção de suas ondas é inversamente proporcional à sua intensidade.(3)
Os efeitos desta modalidade terapêutica
podem ser divididos em térmicos e atérmicos.(11) Os efeitos térmicos só serão obtidos se
a temperatura do tecido for elevada a 40-45°
durante no mínimo cinco minutos. Estes
efeitos consistem em diminuição da dor, do
48
espasmo muscular, promoção dos processos
de cicatrização(11), redução do processo inflamatório(5), diminuição da rigidez articular e
aumento do fluxo sanguíneo.(2)
Os efeitos atérmicos são aqueles que
produzem alguma ação nos tecidos sem
aumentar sua temperatura significativamente(2) e são os seguintes: aumento da
permeabilidade da membrana celular e
alteração de suas taxas de difusão, aumento
da permeabilidade vascular, do fluxo sanguíneo, da atividade fibroblástica, da fagocitose, produção de tecido de granulação
sadio, síntese de proteínas, redução de edemas, síntese de colágeno, difusão de íons,
regeneração dos tecidos.(12)
Alguns estudos sugerem que as propriedades térmicas e atérmicas do ultrassom
devem ser empregadas no reparo ósseo
principalmente nas fases iniciais de regeneração(5), exercendo pouca ou nenhuma
influência nas fases de consolidação e remodelação óssea.(5,13) Em contrapartida, existem trabalhos que empregam com sucesso o
ultrassom pulsado de baixa intensidade em
fraturas não consolidadas ou com retardo na
união.(14,15,16) Pounder e Harrison(17) sugerem
ainda que ultrassom pode ser utilizado em
todos os estágios da consolidação óssea. A
aplicação desta terapia pode ser feita tanto
transcutaneamente (18) quanto colocando o
transdutor imerso na água.(19)
Embora o mecanismo de ação não seja
claro, existem algumas especulações sobre o
modo pelo qual esta energia mecânica age,
acelerando a restituição óssea ao seu estado
anterior, como os microestresses mecânicos transferidos pelo sinal do ultrassom,
estimulando a ossificação endocondral.(14)
Estudos histológicos apontam o aumento
do número de células envolvidas na cicatrização óssea, incluindo os osteoblastos, osteoclastos e condrócitos em fraturas tratadas
com ultrassom, em comparação a fraturas
não tratadas.(5) Pesquisas realizadas com
animais(20), in vitro(21) e ensaios clínicos(22)
têm demonstrado um aumento da síntese
protéica, da permeabilidade da membrana
plasmática, bem como de outros indicadores, em resposta ao ultrassom pulsado de
baixa intensidade.(23)
Existem relatos na literatura apontando
que quando aplicado ultrassom de baixa
intensidade em áreas onde existem implantes metálicos, o mesmo não aumenta a
temperatura do tecido ósseo e muscular,
portanto, seu uso nestas situações não é
contra-indicado.(24,25)
Devido à importância do ultrassom nos
tratamentos fisioterápicos, o aumento da
sua utilização e a sua aplicação no que diz
respeito à fase de consolidação em que a
fratura se encontra, este estudo visa à realização de um levantamento bibliográfico
de estudos realizados com ultrassom pulsado de baixa intensidade na neoformação
óssea em humanos e animais, tendo como
objetivo de analisar os efeitos do ultrassom
pulsado de baixa intensidade na regeneração óssea.
2 DESENVOLVIMENTO
Ultrassom é estudado em várias pesquisas
tanto estudos experimentais em animais
quanto estudos de caso, em humanos.
2.1 Pesquisas realizadas com ultrassom
pulsado de baixa intensidade em animais
Os estudos com ultrassom pulsado de baixa
intensidade são realizados utilizando animais
de várias espécies, entre elas, ratos(26), coelhos(27), cachorros(28), macacos(29), carneiros.(30)
A primeira pesquisa utilizando esta
modalidade terapêutica em ossos longos
de animais foi publicada em 1977, quando
Duarte aplicou ultrassom pulsado de baixa
intensidade em fíbula, fêmur e costelas de
coelhos osteotomizados. Observando exames radiográficos, histológicos e a medida
da área do calo ósseo, verificou que a consolidação óssea dos animais tratados com
ultrassom estava avançada, em comparação
aos animais não tratados.(31)
Em 2000, para investigar os efeitos do
ultrassom, Shimazaki et al.(32), utilizou um
modelo de distração osteogênica em coelhos, por meio do alongamento da tíbia
direita em 70 coelhos machos. Em 64 animais, foi utilizada uma distração normal,
com tempo de espera de sete dias, afastamento de 0,5 mm por dia durante 10 dias
e as amostras foram submetidas a exames
radiológicos, aferição de densidade da
massa óssea, testes mecânicos e histológicos. Em 6 animais, foi realizada uma distração óssea rápida, sem tempo de espera, com
afastamento de 1,5 mm durante sete dias.
Metade dos animais foi tratada com ultrassom. Nos animais submetidos à distração
normal, todos os resultados se mostraram
significativamente melhores nos animais
tratados com ultrassom, já na distração
rápida, foi observado radiologicamente
que no grupo controle o osso estava imaturo, o que não ocorreu com o outro grupo,
concluindo-se que o ultrassom pulsado de
baixa intensidade acelera o processo de
maturação óssea mesmo quando o alongamento gradual não é ideal.
Em 2001, Azuma et al.(20), com o objetivo de verificar se os efeitos do ultrassom
pulsado de baixa intensidade dependiam
da duração do tratamento e da fase em
que a fratura se encontra, utilizou, com
uma frequência de 3mW/cm², durante 25
dias, em quatro grupos de animais. Todos
foram submetidos a uma resistência capaz
de fraturar o fêmur, após o implante de fio
de Kirschener em ambos os fêmures. Um
fêmur era tratado com ultrassom e o outro
foi usado como controle. O primeiro grupo
recebeu tratamento do primeiro ao oitavo
49
dia após a fratura. O segundo grupo, do
nono ao décimo sexto dia após a fratura. O
terceiro grupo, do décimo sétimo ao vigésimo quarto dia após a fratura. O quarto
grupo, do primeiro ao vigésimo quarto
dia. Todos os animais foram sacrificados no
vigésimo quinto dia. O torque e a rigidez
dos ossos tratados com ultrassom foram
significativamente maior, em relação fêmur
contralateral nos três primeiros grupos.
O torque dos animais do quarto grupo,
no lado tratado com ultrassom foi significativamente maior, em comparação aos
três outros grupos. Na observação radiológica, a linha da fratura do lado tratado
com ultrassom estava mais avançada que a
linha de fratura no lado controle, em todos
os grupos. Observaram ainda que o tratamento mais longo foi o mais eficaz. Frente
a estes resultados, os autores concluíram
que o processo de consolidação da fratura
pode ser acelerado, quando exposto ao tratamento com ultrassom pulsado de baixa
intensidade, que age nas reações celulares
envolvidas em cada etapa da consolidação, embora o mecanismo permaneça sem
esclarecimentos.
Com o objetivo de determinar se o
ultrassom pulsado de baixa intensidade
(LIPUS) estimula a regeneração óssea após
distração, Mayr et al.(33) realizaram cirurgicamente uma falha óssea 15mm em ovelhas, sustentada por anel fixador. Na fase
de distração, os animais eram submetidos a
um afastamento de 0,5mm por dia, durante
21 dias e a fase de maturação seguia-se após
isto, até 84° dia de pós-operatório. Durante
esta fase, um grupo de animais (grupo 1)
era tratado com LIPUS diariamente, por
20 minutos. A cada duas semanas eram
obtidas radiografias e passada a fase de
maturação os animais eram sacrificados.
Concluiu-se, com base em estudos radiológicos, de tomografias computadorizadas, que o ultrassom parece estimular o
50
calo ósseo, a densidade óssea e o conteúdo
mineral durante a consolidação óssea neste
modelo animal.
Yang e Park(34) submeteram 10 cães mestiços a dois grupos, um que apresentava
uma pequena lacuna óssea e o outro, uma
grande lacuna óssea, com o objetivo de
observar os efeitos do LIPUS nos dois grupos. Nas ulnas de ambos, as lacunas eram
cirurgicamente fraturadas, sendo uma tratada com ultrassom e a outra usada como
grupo-controle randomicamente escolhidas. As aplicações iniciavam-se após no
primeiro dia de pós-operatório, durante 15
minutos por dia, 6 dias por semana. Após
a avaliação radiológica, concluiu-se que a
neoformação óssea nas pequenas e grandes
fraturas pode ser reforçada pela utilização
de ultrassom pulsado de baixa intensidade. O índice de não-união óssea também
diminuiu com o uso do LIPUS no grupo de
grandes lacunas ósseas.
Em 2004, foi realizado um estudo utilizando coelhos, objetivando identificar o
tempo de estimulação mais adequado na
aceleração do reparo ósseo. Para tanto, os
animais foram divididos em grupos pelo
tempo de terapia: 5, 10, 20 e 40 minutos, que
foram comparados entre si e com o grupo
controle, que não recebeu tratamento com
ultrassom. Após terem os rádios osteotomizados, os animais receberam aplicação
terapêutica de ultrassom pulsado de baixa
intensidade de acordo com o seu grupo,
durante 15 dias. Os resultados foram obtidos mediante estudos radiológicos e análise
morfométrica do calo ósseo. A exceção do
grupo de 5 minutos, todos os outros apresentaram uma maior qualidade na formação do calo ósseo. E quanto maior o tempo
de exposição, mais eficiente o ultrassom se
mostrou para o tratamento das fraturas.(35)
Sakurakichi et al.(36) realizaram cirurgicamente o alongamento unilateral de tíbia
direita com fixadores em 75 coelhos brancos
machos, para investigar o efeito do LIPUS
nas fases de distração óssea. Os animais
foram divididos em 4 grupos, tendo como
base a fase em que a distração se encontravam. O grupo da fase de espera recebeu
terapia por ultrassom durante os 7 dias
anteriores à distração. No grupo da fase
de alongamento, foram feitas aplicações de
ultrassom durante os 7 dias de afastamento
(índice de 1,5mm por dia). No grupo da
fase de maturação foi empregado o ultrassom nos 7 primeiros dias após o término do
período de distração óssea. O quarto grupo
não recebeu nenhum tratamento, sendo
utilizados apenas como grupo controle. Os
animais foram submetidos a exames radiológicos e histológicos toda semana, durante
quatro semanas. A densidade e a resistência foram testadas após 2 semanas do términos da distração. O grupo da fase de
alongamento teve maior densidade óssea,
enquanto que a resistência e a regeneração
óssea se mostraram estatisticamente mais
aumentadas no grupo da maturação óssea.
Os exames histológicos mostraram que a
formação óssea ocorreu mais precocemente
nos grupos de alongamento e maturação
óssea que nos demais, concluindo-se que
o LIPUS estimula a neoformação óssea em
modelos de distração osteogênica e é mais
eficaz na fase de alongamento.
Em um estudo realizado no ano de
2006, Chan et al.(37) investigaram se a baixa
intensidade do ultrassom pulsado de baixa
intensidade também é eficaz no reforço da
remodelação óssea durante a fase de maturação óssea, em um modelo de distração
osteogênica, utilizando coelhos machos. Foi
realizada osteotomia aberta na tíbia de 17
animais, sendo 10 tratados com ultrassom
e 7 utilizados como grupo controle, em que
nenhum tratamento foi realizado. O índice
de alongamento, na fase de distração foi de
1mm por dia. A aplicação do ultrassom foi
feita durante 20 minutos por dia, durante
as quatro primeiras semanas do estágio de
maturação. Para a avaliação dos resultados,
foram realizados testes de torção e obtidos
radiografias e tomografias computadorizadas. A partir da segunda semana, o tecido
de granulação foi gradualmente substituído por tecido ósseo, e as fraturas, que
foram estimuladas com LIPUS, apresentaram uma maior área de substituição na
mesma época, comparada com as que não
receberam nenhuma terapia. A densidade
óssea também se mostrou maior no grupo
dos animais tratados. Conteúdo mineral
ósseo, volume do calo ósseo duro, resistência óssea, quantificados pela tomografia
computadorizada que foram significativamente maiores do que os dos controles. Na
quarta semana, o calo ósseo dos tratados
com LIPUS mostraram o desenvolvimento
de cortical óssea na região proximal e distal da fratura. Já o conteúdo mineral ósseo,
o volume do calo ósseo duro e a resistência óssea diminuíram e não se mostraram
estatisticamente diferentes do grupo controle. Em conclusão, o efetivo período de
tratamento com LIPUS foi na fase inicial de
consolidação, com aceleração da formação
óssea e remodelação.
El-Bialy et al.(29), em um estudo utilizando
14 babuínos jovens da raça Hamadryas, avaliaram o efeito do LIPUS no crescimento
mandibular. Os animais foram divididos
em grupos, um grupo que utilizava uma
moldeira para morder e o outro grupo que
não recebeu. Em todos os animais a articulação esquerda recebeu tratamento com
ultrassom pulsado de baixa intensidade e
o lado direito usado como controle. Após
quatro meses de tratamento, os animais
foram sacrificados e submetidos a exames
radiológicos e histológicos, que demonstraram que o ultrassom pulsado de baixa
intensidade reforça o crescimento mandibular, especialmente quando combinado
com a utilização de moldeiras.
51
Em 2008, Sousa et al.(31) realizaram
um estudo utilizando 16 cães de espécies
variadas, entre 6 meses e 6 anos de idade,
pesando entre 2,5 e 43 quilogramas, apresentando fraturas diafisárias fechadas da
tíbia, fêmur, fíbula, rádio ou ulna. Divididos
em dois grupos, com oito animais cada, o
grupo controle e o grupo que recebeu tratamento com ultrassom pulsado de baixa
intensidade. Os animais foram submetidos
a aplicações diárias em cima do foco da fratura, durante 20 minutos, por 21 dias consecutivos, tendo o seu tratamento iniciado
entre o primeiro e o nono dia após a redução da fratura. Após avaliação radiológica,
pode-se observar uma diminuição significativa na média do tempo de consolidação
entre o grupo que recebeu aplicações diárias de ultrassom e o grupo controle.
Com o objetivo de avaliar os efeitos do
ultrassom no crescimento ósseo no modelo
unilateral de ulnas com enxerto ósseo,
Walsh et al.(38) realizaram uma imperfeição
unilateral nas ulnas de 18 coelhos brancos,
utilizando enxerto ósseo sintético beta tricálcio fosfato. Nove animais foram tratados com
LIPUS durante 20 minutos diariamente.
Destes, três animais foram sacrificados na
quarta semana e os outros 6 após 12 semanas, contadas a partir do primeiro dia de
pós-operatório. As radiografias demonstraram alguma reabsorção no enxerto ósseo
em 12 semanas, tanto no grupo controle,
quanto no grupo tratado com ultrassom,
que não acelerou essa reabsorção. Revelou
também mais tecido ósseo neoformado nos
animais tratados durante 4 e 12 semanas.
O aumento da densidade óssea foi significante no grupo tratado durante 4 semanas
em relação ao controle, o que não ocorreu
com o grupo tratado durante 12 semanas.
O estudo histológico revelou a formação
da trama óssea nos animais que foram submetidos ao tratamento com LIPUS. Tendo
como conclusão a estimulação por parte do
52
ultrassom pulsado de baixa intensidade do
processo de formação óssea na consolidação de fraturas ulnares com enxerto ósseo
sintético.
2.2 Pesquisas realizadas com ultrassom
pulsado de baixa intensidade em humanos
As pesquisas com ultrassom em humanos
descritas deste estudo, estão sob a forma de
ensaios clínicos(33), relatos de caso(39) e estudos retrospectivos(40), organizadas em ordem
cronológica.
Fujioka et al.(41) apresentaram um caso
em que o paciente apresentou, após 4
meses, uma fratura não consolidada do
osso hamato, que pôde ser constatada por
meio de radiografia e tomografia computadorizada. O referido paciente foi submetido ao tratamento com ultrassom no foco
da fratura, por mais 4 meses. Depois de
realizadas novas radiografias e tomografias
computadorizadas, os autores observaram
a consolidação da fratura.
Em 2001, Nolte et al.(40) fizeram um
estudo retrospectivo, de caráter documental, com objetivo de evidenciar a utilização
do ultrassom em fraturas não consolidadas.
Os casos registrados foram revisados de
acordo com o período do último procedimento cirúrgico e evidências de retardo na
consolidação ou não consolidação, durante
pelo menos três meses antes do início da
terapia com o ultrassom pulsado de baixa
intensidade. Vinte e nove casos de fraturas na tíbia, fêmur, rádio, ulna, escafóide,
úmero, metatarso e clavícula apresentaram critérios para inclusão nesta pesquisa,
com o tempo médio após a fratura de 61
semanas. Em 21 casos, o tratamento inicial
foi cirúrgico, e em 8 casos, conservador.
Quando o tratamento com ultrassom foi
iniciado, os pacientes receberam aplicações
diárias, durante 20 minutos. Pelos resultados, observou-se que vinte e cinco dos vinte
e nove casos (86%) obtiveram a consolidação da fratura em uma média de tempo de
22 semanas, independente de idade, sexo,
doença concomitante, tempo de fratura,
tipo de não consolidação, fixação antes e
durante o tratamento, intervalo de tempo
entra a última intervenção cirúrgica e o
início da terapia por ultrassom, demonstrando que o ultrassom pode ser eficiente,
quando utilizado no tratamento de fraturas
não consolidadas.
Com o objetivo de investigar a influência
do ultrassom pulsado de baixa intensidade
na distração osteogênica em humanos,
Esenwein et al.(18) realizaram um trabalho
envolvendo 20 pacientes que haviam sido
submetidos à distração osteogênica, sendo
16 deles por fratura em um dos ossos da
perna, dois por fratura no fêmur e dois para
aumentar o membro. O ultrassom foi aplicado transcutaneamente durante 20 minutos sob o foco da fratura, todo dia. A cada
3 ou 4 semanas, eram realizadas radiografias e ultrassonografias para o acompanhamento da consolidação da fratura. Quinze
dos vintes pacientes envolvidos na pesquisa tiveram sucesso na distração osteogênica, sendo que os pacientes fumantes
apresentaram uma evolução mais lenta que
os pacientes que não fumaram durante o
tratamento. Dois apresentaram osteíte tiveram de ser amputados e outros três necessitaram de tratamento cirúrgico adjuvante,
inclusive com o uso de enxertia óssea. Em
conclusão, o ultrassom pode acelerar o
processo de maturação óssea, mesmo em
condições adversas, sem apresentar efeitos
deletérios.
Leung et al.(42) realizaram um estudo
com o objetivo de verificar o efeito do
nas fraturas complexas da tíbia. Foram eleitas de forma aleatória 16 fraturas para receber tratamento com ultrassom, 20 minutos diários, por 90 dias, e 14 para receber
um tratamento placebo. As fraturas foram
imobilizadas interna ou externamente, de
acordo com a recomendação médica. Após
avaliações clínicas, radiológicas, bioquímicas e densitométricas, constatou-se que o
grupo tratado com ultrassom apresentou
uma cicatrização óssea com maior qualidade, estatisticamente significante, quando
comparada ao grupo controle.
Em 2004, Tsumaki et al.(43) realizaram um
estudo com objetivo de avaliar os efeitos do
ultrassom pulsado de baixa intensidade na
maturação óssea quando aplicado após distração de membros tratados com osteotomia alta da tíbia por distração osteogênica.
Foram selecionados vinte e um pacientes
idosos, que tinham o mesmo grau de osteoartrite, níveis semelhantes de deformidade
em varo nos joelhos, bilateralmente e foram
submetidos à osteotomia alta da tíbia por
distração osteogênica. Foi realizada a mensuração da densidade mineral óssea do
calo, após a conclusão da distração, para
em seguida, ser escolhido randomicamente
um membro de cada paciente, para iniciar o
tratamento com ultrassom pulsado de baixa
intensidade por vinte minutos diários até a
retirada do fixador externo. O membro contralateral foi deixado sem tratamento para
servir de controle. Após quatro semanas
de tratamento, a densidade foi novamente
mensurada, quando comparadas com a primeira aferição, observou-se que o aumento
médio da densidade mineral óssea no calo
foi significantemente maior nas tíbias tratadas com ultrassom, chegando à conclusão que este tratamento quando aplicado
durante a fase de consolidação na distração
osteogênica acelera maturação após osteotomia alta da tíbia por distração osteogênica, em pacientes idosos.
Giannini et al.(39) relataram um caso de
fratura traumática da mão em um goleiro
de elite tratada com uma aplicação diária de
ultrassom pulsado de baixa intensidade de
53
20 minutos durante 24 dias. Foram realizadas radiografias, ultra-sonografias, tomografias computadorizadas a fim de diagnosticar
e acompanhar a evolução da fratura durante
o tratamento. O emprego do ultrassom mostrou-se um sucesso e após 24 dias de tratamento o paciente foi autorizar a reiniciar
suas atividades desportivas, com uma adaptação da luva. Após dois meses, as radiografias revelaram a completa consolidação, sem
deslocamento dos focos de fratura.
Em 2005, investigou-se o efeito do ultrassom pulsado de baixa intensidade na distração osteogênica da tíbia. Foram eleitos vinte
pacientes com defeitos tibiais variando de 5
a 8 cm, com distração osteogênica Ilizarov e
utilizando o fixador externo. Após a conclusão da distração, dez pacientes receberam 20
minutos de estímulos ultrassônicos pulsados
de baixa intensidade sobre o alongamento
ósseo local (grupo A), enquanto a fixação
rígida foi mantida nos demais pacientes
(grupo B). Todos os pacientes foram acompanhados semanalmente com radiografias
para determinar a formação de um córtex
externo e um canal intramedular, a partir do
momento em que o fixador foi removido. A
média do índice do tempo de cicatrização no
grupo A foi menor, quando comparada ao
grupo B, evidenciando a eficácia do ultrassom pulsado de baixa intensidade na consecução da maturação óssea e na redução do
tempo de distração osteogênica.(44)
O relato de caso apresentado por Dudda
et al.(45) é referente a uma paciente do sexo
feminino, 18 anos de idade, que adquiriu uma osteíte quando criança no braço
direito, resultando na redução do membro
em 10 cm. Esta foi submetida a uma distração osteogênica do membro atingido pela
afecção. Devido aos bons resultados obtidos com ultrassom de baixa intensidade em
trabalhos anteriores, os autores resolveram
usá-lo como tratamento adicional. A duração do tratamento do paciente foi reduzida
54
pela aplicação adicional de ultrassom pulsado de baixa intensidade.
Com o objetivo de investigar se a terapia
precoce com ultrassom pulsado de baixa
intensidade estimula a formação óssea em
mandíbula submetida à distração osteogênica, Schortinghuis et al.(46) submeteram oito pacientes à distração mandibular
vertical sobre uma distância média de 6,6
mm. A terapia com ultrassom ou terapia
com placebo foi iniciada no primeiro dia
de distração e continuou diariamente até
os implantes serem inseridos. Após 31 dias
de consolidação, o dispositivo de distração
transmandibular foi removido, uma biópsia foi realizada, e dois implantes foram
inseridos. O exame histológico indicou que
o tecido ósseo estava presente no interior
da área de distração apenas adjacente à
osteotomia, sem diferenças aparentes entre
o grupo tratado e o grupo controle. A formação de osso lamelar fora da distração
fosso parecia ter começado. Os autores concluíram que durante o período de 31 dias
de consolidação, o tratamento com ultrassom não parece estimular a formação óssea
na mandíbula severamente reabsorvida e
submetida à distração osteogênica, porém
aparentemente o período é breve para avaliar de forma adequada se houve um efeito,
portanto, um período mais longo consolidação tem de ser estudado.
Os relatos de casos apresentados por
Luthje e Nurmin-Luthje(47) foram sobre o
tratamento com ultrassom pulsado de baixa
intensidade em atletas de elite que foram
acometidos por fratura não consolidada na
clavícula e retardo na consolidação da fratura de metatarso. Nos dois pacientes, foi
utilizado ultrassom pulsado de baixa intensidade por 20 minutos diários, durante 3
meses. A consolidação da fratura da clavícula foi acompanhada por ressonância
magnética e da união retardada proximal
do quinto metatarso, por radiografias. Em
ambos os casos, os resultados finais foram
excelentes e os jogadores continuaram a
jogar no mais alto nível. O tratamento com
ultrassom foi bem sucedido e proporcionou
aos pacientes um rápido retorno à atividade esportiva.
Em um estudo retrospectivo, foram
investigados 71 casos, que ocorreram em
2000 e 2003, de pacientes que sofreram
fraturas na tíbia que não foram consolidados, com o objetivo de avaliar o efeito
do ultrassom neste tipo de enfermidade.
Com pacientes de ambos os sexos, sendo
56 homens e 15 mulheres, com a média de
idade de 40 anos. O ultrassom pulsado de
baixa intensidade foi o único tratamento
utilizado. Os resultados obtidos mostraram
que 52 dos 71 pacientes apresentaram a
consolidação total da fratura após o tratamento, que se mostrou estatisticamente significante, quando comparado aos achados
encontrados na literatura sobre o percentual de consolidação espontânea de fraturas. Os autores concluíram que o ultrassom
é eficaz no tratamento das fraturas não
consolidadas de tíbia e pode ser visto como
uma boa, segura e mais barata alternativa à
cirurgia.(16)
Em 2007, Jingushi et al.(15), com o objetivo de esclarecer os efeitos do ultrassom
pulsado de baixa intensidade na não união
ou retardo na consolidação das fraturas,
realizaram um estudo multicêntrico, prospectivo, que envolvia 72 casos de fraturas
em ossos longos, sendo eles fêmur, tíbia
úmero, rádio e ulna. O tempo médio entre
o procedimento cirúrgico e o início do tratamento com ultrassom foi de 11,5 meses.
Concluiu-se que quando o tratamento com
ultrassom é iniciado após 6 meses do procedimento cirúrgico mais recente, é mais
eficaz, provocando um aumento estatisticamente significante na união das fraturas.
Kumahashi et al.(22) relataram dois casos
de dor em patela bipartida, em que a união
óssea foi obtida após o tratamento com
ultrassom pulsado de baixa intensidade.
Ambos os pacientes com 13 anos de idade,
do sexo masculino, que foram submetidos
ao tratamento com ultrassom pulsado de
baixa intensidade durante 20 minutos por
dia. O intervalo entre o início da dor e do tratamento foi entre 2 e 4 meses. A dor patelar
desapareceu aproximadamente dois meses
após o início das aplicações deste método
terapêutico. A consolidação óssea foi observada radiograficamente em 4 meses.
Com o objetivo de investigar como o
afeta a consolidação óssea em nível tissular
em pacientes com retardo na união de fíbulas osteotomizadas usando análise histológica, histomorfométrica para determinar a
formação óssea e os parâmetros de reabsorção óssea, Rutten et al.(48) obtiveram biópsias
de 13 pacientes, com retardo na consolidação de uma osteotomia fibular, tratados
entre 2 e 4 meses, com ou sem ultrassom,
com uma triagem randomizada duplo cega
do grupo controle. Os resultados sugeriram
que o ultrassom pulsado de baixa intensidade acelera a consolidação das fraturas clínicas que apresentam retardo de união na
fíbula, aumentando a densidade dos osteóides, o índice de aporte mineral e o volume
ósseo, o que indica o aumento das atividades
osteoblásticas na formação do calo ósseo.
Aumenta estabilidade do fluxo sanguíneo,
mas provavelmente não aumenta a angiogênese, o que pode explicar as diferenças entre
o modo de ossificação entre o grupo tratado
com ultrassom e o grupo controle.
3 METODOLOGIA
Esta pesquisa foi de caráter bibliográfico, descritivo, transversal com utilização
de documentação indireta, tendo como
método de pesquisa o estudo monográfico.
55
O trabalho bibliográfico abrange a bibliografia já tornada pública em relação ao
tema estudado. Não é mera repetição do
que já foi dito ou repetido sobre o assunto,
mas propicia o exame de um tema sobre
novo enfoque ou abordagem, chegando a
conclusões inovadoras.
Foram utilizados livros, revistas e pesquisa na Internet como fonte bibliográfica,
feita às consultas em bibliotecas de faculdades públicas e particulares da cidade de
Fortaleza/CE.
Todo assunto foi ordenado por fichas às
quais continham cabeçalho, referência bibliográfica e corpo. Sendo o conteúdo que
constitui o corpo é do tipo bibliográfico.
Toda referência foi analisada e interpretada
de forma crítica para poder selecionar a
ideia principal de cada texto.
Os sites de pesquisa utilizados foram o
Pubmed, Bireme, Scielo, Periódicos CAPES,
Google Acadêmico. Os descritores procurados foram: ultrassom; fraturas; ultrassom
+ fraturas; ultrassom + regeneração óssea;
ultrassom + pulsado; ultrassom + baixa intensidade; terapia + por + ultrassom; ultrassom
+ osso; ultrassom + ensaio + clínico; revisão +
ultrassom + em + humanos, após a pesquisa
abrangente, escolhia-se a opção ‘refinar resultados’ e restringia a pesquisa em cada um dos
assuntos com os itens ‘pesquisa com animais’
e logo após ‘pesquisa em humanos’. Nos
mesmos sites ainda com a mesma metodologia, foram pesquisadas as seguintes palavraschave em inglês: “Low-intensity pulsed ultrasound; ultrasound”; “lipus”; “lipus + bone”;
“lipus + bone + regeneration”.
Foram excluídos da pesquisa, trabalhos
que utilizavam ultrassom para outros fins
que não a regeneração óssea, trabalhos
que utilizavam ultrassom na consolidação, porém o paciente apresentasse outra
afecção concomitante, como o caso de diabetes, ultrassom diagnóstico, aplicação por
imersão, artigos publicados antes de 2000.
56
Tendo como bases os trabalhos averiguados, pode-se concluir que o ultrassom pulsado de baixa intensidade tem um papel
importante no que diz respeito à consolidação óssea. Esta modalidade terapêutica
parece intervir de maneira positiva em
todas as fases da regeneração de ossos longos e curtos, em animais e humanos, que
tenham apresentado fraturas, falhas ósseas
distração osteogênica, alongamento ósseo,
e ainda em condições adversas, como fraturas não consolidadas, retardo na cicatrização óssea e ossos pouco mineralizados.
Apenas um trabalho observado não apresentou resultados conclusivos, com a justificativa do período de exposição ter sido
reduzidas em sua pesquisa.(46)
Nos relatos de casos, os pacientes submetidos à terapia por ultrassom de baixa
intensidade obtiveram sucesso na consolidação das fraturas e puderam voltar mais
cedo às suas atividades desportivas.
O tempo de exposição ao ultrassom
não foi uniformizado em todos os trabalhos, porém, ao que parece, quanto maior o
tempo de exposição, melhor é a resposta tissular ao tratamento(35), sem efeitos deletérios
ao paciente ou ao curso da fratura óssea.
O exame de eleição para o acompanhamento e avaliação dos resultados foi o
radiológico, embora outros exames tenham
sido usados nos estudos com sucesso, como
a tomografia computadorizada, a densitometria óssea, a ressonância magnética e os
exames histológicos e de torque.
Porém, embora os resultados sejam conclusivos no que diz respeito à eficácia do
na regeneração óssea, ainda necessita-se
de mais trabalhos acerca deste assunto,
no sentido de padronizar os parâmetros do aparelho, como comprimento de
onda, intensidade e frequência, o tempo
de exposição, a duração do tratamento, a
forma de aplicação e ainda descobrir com
clareza quais os mecanismos fisiológicos
usados pelo ultrassom para acelerar o processo de maturação em cada estágio da consolidação óssea.
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Aceito em 22 de dezembro de 2010
Densidade Óssea na Imobilização
59
Alterações na Densidade
Óssea Pós-Imobilização em Ratos†
Ana Paula Teixeira Vasconcelosi
[email protected]
Francisco Fleury Uchoa Santos-Júniorii
[email protected]
resumo
abstract
Introdução: O tecido ósseo é o principal
constituinte do esqueleto, serve de suporte para as partes moles e protegem órgãos
vitais, como os contidos na caixa craniana,
torácica e canal raquidiano. Objetivo: Avaliar as alterações da Densidade Mineral
Óssea (DMO) relativas à imobilização em
ratos Wistar. Metodologia: 10 ratos Wistar
fêmeas divididos em 2 grupos: controle (GC) e imobilizado (GI). A pata direita
dos animais do GI foi imobilizada por uma
semana, radiografada e as imagens analisadas para obtenção da DMO do fêmur
e da tíbia. Utilizou-se ANOVA One-Way
com post Hoc de Tukey para comparar todas as patas de todos os grupos (p<0,05).
Resultado: Observou-se diferença estatística na DMO do fêmur esquerdo do GC
(148,1±3,947) em relação ao fêmur esquerdo GI (166,7±4,051), p=0,0246. Conclusão:
Houve um aumento na DMO do fêmur
esquerdo no GI, como forma de compensar
a redução da mobilidade do animal pela
imobilização.
Introduction: The bone tissue is the major
constituent of the skeleton, the supporting
soft tissues and to protect vital organs such
as those contained in the skull, chest and
spine. Objective: To evaluate changes in bone
mineral density (BMD) related after immobilization in rats. Methods: 10 female Wistar
rats were divided into 2 groups: control (CG)
and immobilized (IM). The right paw of the
animals of IM was immobilized for a week,
imaged and analyzed to obtain images of the
femur and tibia. We used one-way ANOVA
with post hoc Tukey for all legs of all groups
(p <0.05). Results: There was a statistical
difference in BMD of the left femur of CG
(148.1 ± 3.947) over IM left femur (166.7 ±
4.051), p = 0.0246. Conclusion: There was an
increase in BMD of the left femur in GI as
a way to compensate for the animal reduced
mobility by immobilization.
Palavras-chave: ossos, imobilização, ratos
Keywords: bone, immobilization, rats
† Artigo premiado como primeiro lugar na II Semana de Ciência, Tecnologia e Saúde da FATECI na área de
Biomedicina e com primeiro lugar geral do evento.
I Discente do curso de Biomedicina da Faculdade de Tecnologia Intensiva (FATECI); aluna do programa de
iniciação científica da FATECI.
II Fisioterapeuta; Mestre em Ciências Fisiologicas pela Universidade Estadual do Ceara (UECE); Doutorando
em Biotecnologia (RENORBIO/UECE); Docente dos cursos de Biomedicina e Fisioterapia da FATECI; Orientador do Programa de Iniciação Científica da FATECI
60
Vasconcelos, .A.P.T.; Santos-Jr., F.F.U.
1 INTRODUÇÃO
Frequentemente utiliza-se, na prática clínica,
técnicas de imobilização como alternativa
para reverter quadros de patologias álgicas
e de fraturas. Mesmo pequenos períodos de
imobilização acarretam prejuízos à região
imobilizada, sendo os principais, hipotrofia
e atrofia muscular e redução na Densidade
Mineral Óssea (DMO). Isto é vivenciado diariamente por pessoas que se encontram em
situações de limitações físicas temporárias
decorrentes de uma imobilização, a fim de
restabelecer a função orgânica. É importante
ressaltar também, que a imobilização causa
transtornos em outras partes do organismo,
interferindo inclusive no metabolismo, limitando provisoriamente as atividades cotidianas do paciente e podendo afetar, inclusive, sua locomoção.(1)
O tecido ósseo é o principal constituinte
do esqueleto, serve de suporte para as partes moles e protegem órgãos vitais, como
os contidos na caixa craniana, torácica e
canal raquidiano. Proporciona apoio aos
músculos esqueléticos, transformando suas
contrações em movimentos úteis, e constitui um sistema de alavanca, ampliando as
forças geradas pela contração muscular.
Além dessas funções, os ossos funcionam
como depósitos de cálcio, fosfato e outros
íons, armazenando-os ou liberando-os de
maneira controlada para manter constante
a concentração destes importantes constituintes nos líquidos corporais.(2)
Devido aos rápidos efeitos da perda de
carga no esqueleto, mesmo por curtos períodos de imobilização, é comum o enfraquecimento ósseo. Desta forma, tratamentos
médicos comuns para doenças músculoesqueléticas (fraturas, lesões ligamentares,
hérnias de disco, recuperação pós cirurgia),
que envolvam imobilização temporária por
meio de talas ou repouso forçado, representam risco de iatrogenia e podem ser responSaúde em Diálogo, Fortaleza, V.I, N.1, P.59–65, jul-dez, 2010
sáveis por fraturas, quando utilizados de
modo incorreto.(3)
Estudos demonstram que períodos de
sete ou quatorze dias de ausência de contato com o solo são suficientes para promover alterações ósseas, principalmente
naqueles que servem de apoio para o peso
corporal como, por exemplo, o fêmur e
a tíbia.(4) A redução óssea decorrente de
um longo período de imobilização normalmente ocorre em três estágios: no primeiro, verifica-se uma rápida perda óssea;
no segundo que tem início por volta da 12ª
semana, a perda óssea se dá de forma mais
lenta, porém apresenta uma maior duração
e o terceiro, caracteriza-se pela estabilização que pode reduzir a massa óssea entre
40% e 70% da original.(5)
A densidade mineral óssea é o resultado
de um processo dinâmico de formação e
reabsorção do tecido ósseo chamado de
remodelação. A reabsorção causa a deterioração desse tecido enquanto a formação
do mesmo é responsável pela reconstrução
e fortalecimento do tecido deteriorado.(6)
Esse processo ocorre ao longo da vida em
ciclos de quatro a seis meses de duração.(7) A
manutenção da DMO é muito importante
para a prevenção da osteoporose, e normalmente, encontra-se comprometida em
situações de imobilização, no qual a matriz
e os minerais ósseos são perdidos devido
ao excesso de reabsorção óssea em relação
à formação. Numerosos estudos indicam
que a imobilização está negativamente
relacionada com a DMO e que o exercício
físico é um importante fator na sua manutenção.(8)
Vários fatores, além da imobilização, tais
como: nutrição, atividade hormonal, atividade física (estímulo mecânico) influenciam o balanço entre a reabsorção e a formação óssea. O estímulo mecânico, quando
diminuído por hábitos sedentários e pelo
desuso causado por condições sistêmicas
ou regionais, como a imobilização, pode
levar a um processo de adaptação com
aumento da reabsorção óssea e, consequentemente, ao enfraquecimento ósseo observado em imobilizações terapêuticas.(9)
Há evidências significativas de que um
ambiente destituído de estímulo mecânico produza efeitos diretos na estrutura e
função óssea, uma vez que o tecido ósseo
é um tecido dinâmico em constante remodelamento; tem por função: suportar partes
moles, proteger órgãos, armazenar íons,
apoiar músculos e produzir células sangüíneas. É um tipo especializado de tecido
conjuntivo formado por células e material
extracelular calcificado.(10) Desta forma buscou-se, neste trabalho, caracterizar a imobilização quanto a sua variação de densidade
mineral óssea em ratos.
2 Materiais e Métodos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética para o Uso de Animais
(CEUA) da Universidade Estadual
do Ceará (UECE) sob o número sob o
nº08351785 5 de 26/08/2008. Foram utilizados 10 (dez) ratos (Rattus norvegicus)
fêmeas da raça Wistar, adultos jovens (16
semanas de idade), com peso corporal
médio de 300g (variação 270g – 330g) provenientes do Biotério da UECE, mantidos
sob temperatura de 22 a 25 oC, com ciclo
12 horas claro e 12 horas escuro, recebendo
ração e água ad libitum. Os animais foram
distribuídos em 2 grupos experimentais
de 5 (cinco) animais cada (grupos controle
e imobilizados). Os 05 animais do grupo
controle (GC), no início do experimento,
foram separados dos demais, pesados e
deixados nas gaiolas por 1 semana. Os 05
animais do grupo imobilizado (GI) apresentavam as mesmas características físicas
do Grupo Controle, com o membro posterior direito e o tronco imobilizados durante
61
uma semana e depois radiografados junto
com o grupo controle.
A imobilização foi realizada segundo o
modelo de Santos-Junior et al.(1), na qual o
membro posterior direito, incluindo a pelve,
o quadril, o joelho (ambos em extensão) e o
tornozelo (em flexão plantar) foram imobilizado com esparadrapo impermeável (marca
Cremer® com 10 cm de largura), depois
de serem previamente anestesiados com
Cetamina 60mg/Kg e Xilasina 8mg/Kg de
acordo com o peso do animal. Ataduras de
algodão com 4 cm de largura foram utilizadas
nas articulações para prevenir a formação de
úlceras de pressão e em seguida os animais
foram enfaixados com o esparadrapo de
modo convencional em pequenas tiras de 5
cm de largura e 15 cm de comprimento cada,
tiras diferentes para o membro e o tronco,
sem muita pressão de toque. (Figura 1)
Figura 1 – Modelo de imobilização
de pata utilizado, baseado em
Santos-Junior et al., 2010 (1)
Fonte: arquivo dos autores.
Os animais já divididos em seus respectivos grupos foram colocados em gaiolas
plásticas com livre acesso à ração e água.
Os experimentos envolvendo os animais e as análises foram conduzidos no
Laboratório de Bioquímica e Cultura de
62
Células (LABICULT), e radiografados
mizar os erros de análise nas regiões de
na clínica da Faculdade de Tecnologia
interesse. Para a análise estatística foi utiliIntensiva - FATECI com uso do matezado o teste ANOVA One-Way com post Hoc
rial radiográfico da própria instituição. O
de Tukey, admitindo-se significância com
exame radiográfico da tíbia dos animais
p< 0,05. Os resultados foram expressos na
em película de raio-x, em um aparelho VMI
forma de média ± erro padrão através do
Compacto 500 amperes. A técnica utilizada
Software Graphpad Prism versão 5.0 para
foi a de 48kV e 4 mAs. O tubo do equiWindows, GraphPad Software, San Diego
pamento foi posicionado verticalmente e
California USA.
os animais colocados a 80cm do foco de
3 Resultados
emissão, em decúbito dorsal, em filme de
35cm por 43cm. As peças de todos os gruComo resultado pode-se observar diferenpos estudados foram colocadas 3 películas
ças estatisticamente significativas na DMO
(Kodak®), sendo o tempo de exposição de
do fêmur esquerdo do Grupo Controle
0,04 segundo. Após a obtenção do filme, o
(148,1±3,947) e do fêmur esquerdo (nãomesmo foi digitalizado por meio de fotoimobilizado) do Grupo Imobilizado (166,7±
grafia, em câmera digital Olimpus u1040
4,051), p=0,0246. Os valores médios da
com resolução de 5 megapixels à 50cm do
DMO do fêmur foram: Controle Direito
negatoscópio no qual estava a película. De
(153,1±4,487), Controle Esquerdo (148,1±
cada filme foram realizadas duas imagens
3,947), Imobilizado Direito (164,6±6,439) e
digitais, de modo que o N de cada região
Imobilizado Esquerdo (166,7±4,051), conanalisada foi igual a 10.
forme figura 2A.
As imagens digitalizadas foram analiPara a tíbia encontrou-se os seguintes
sadas através do Software Image J 1.41o,
valores: Controle Direito (135,9±5,244),
sendo demarcada cada região específica,
Controle Esquerdo (129,2±5,948), Imobi
no osso, e verificadas as regiões de intelizado Direito (13716±6,487) e Imobilizado
resse: diáfise da tíbia e fêmur de ambos os
Esquerdo (139,1±6,436). Não foram verificalados (imobilizado e não imobilizado). Em
das diferenças estatisticamente significativas
cada área em questão foi calculada a denentre as tíbias. (Figura 2B)
sidade óptica, como forma de inferência
da densidade mineral óssea.
B
Em cada sítio, o software A
forneceu a medida e histogramas, obtendo-se a seguir
a radiodensidade média de
cada grupo e os dados relativos à média de valores dos
pixels foram tabulados. O
programa utiliza uma escala
de 8 bits para fornecer os
dados sobre média dos valo- Figura 02 – Comparação entre as patas direita
res dos pixels. Os retângulos e esquerda dos animais do grupo Controle e Imobilizado
para as mensurações foram A- Comparação entre os fêmures. B – Comparação entre as tíbias. ANOVA
One-Way, post hoc de Tukey, com significância fixada em p<0,05. * diferente do
mantidos os mesmos em controle esquerdo, p=0,0246.
todas as amostras para mini- Fonte: arquivo dos autores.
4 Discussão
O modelo de imobilização gessada é utilizado em modelos animais, porém, algumas dificuldades podem ser encontradas.
Uma das mais frequentes é o edema de pata
do membro imobilizado, por redução da
vascularização local, quer seja pelo apare
lho gessado como um todo, quer seja por
um único fio do gesso que tenha um pouco
mais de pressão. Quando aplicada pouca
pressão para reduzir essa problemática,
o animal pode, simplesmente, escapar do
aparelho gessado, já que o mesmo possui
alta capacidade de movimentação corporal, facilitando sua passagem por locais de
tamanho fixo e estreito.(1)
Já no modelo utilizado por Silva e
Volpon10 que consiste na suspensão do
animal pela calda, observou-se que alguns
ratos se soltaram antes de completar o período estabelecido, provavelmente, devido
a agitação e afrouxamento do sistema. E
outros animais apresentaram necrose da
extremidade da calda, o que também foi
relatado por Norman et al.(11) e Shimano.(12)
O modelo utilizado nesta pesquisa foi
baseado no proposto por Santos-Júnior et
al.(1), o qual utiliza fita adesiva ao invés de
gesso, afim de promover a fixação do aparato ao animal e de manter a imobilização
durante todo o experimento, o que foi realizado com êxito.
O equilíbrio entre a reabsorção e a formação de tecido ósseo é influenciado por vários
fatores, como nutrição, atividade hormonal,
atividade física (solicitação mecânica), e
outros. A ingestão ou absorção inadequada
de cálcio, afecções que causam alterações
na produção e ou na atividade de hormônios (paratormônio, insulina e calcitonina)
podem levar ao desequilíbrio entre formação
e reabsorção óssea. Não menos importante
é a solicitação mecânica que, quando diminuída por hábitos sedentários, pelo desuso
63
causado por condições sistêmicas ou locais,
como a imobilização, leva a um processo de
adaptação com aumento da reabsorção e,
conseqüente, enfraquecimento ósseo observado durante períodos mais longos, caracterizando a osteopenia.(13) No presente estudo,
não foi verificada alterações ósseas no sentido do enfraquecimento do mesmo, provavelmente em função do tempo de imobilização ter sido de apenas uma semana.
O osso é um tecido adaptativo que desenvolve sua estrutura e função em resposta a
forças mecânicas e demandas metabólicas.
A deposição do osso é parcialmente regulada pela quantidade de deformação (carga)
que lhe foi imposta. Assim, quanto maior a
deformação aplicada, maior a ativação dos
osteoblastos. Consequentemente, os ossos se
tornam mais resistentes. A ausência de deformação óssea torna-os enfraquecidos. Portanto,
o estímulo mecânico é necessário para regular
a resposta óssea local e, assim, proporcionar
seu crescimento e remodelamento.(14)
Menkes et al.(15) verificaram que o au
mento na DMO se deve à estimulação
da formação óssea e não pela atenuação
da reabsorção que ocorre nesse tecido.
Andreoli et al.(16) complementam essa teoria
sugerindo que, em nível celular, o processo
de remodelamento induzido pela sobrecarga, é realizado pela ação dos osteócitos,
que atuam como receptores mecânicos do
estresse aplicado, e liberam um fator químico estimulador da proliferação de osteoblastos no local estressado. Este processo
pode estar ligado aos achados deste estudo,
no que diz respeito à sobrecarga imposta
ao grupamento extensor da musculatura
contra-lateral a imobilização, como forma
de compensação.
A deformação mecânica na matriz óssea
é transmitida para as células ósseas, o que
possibilita alterações na regulação da proliferação celular, diferenciação, morfogênese
e expressão genética.(17) A deformação óssea
64
promove diminuição da reabsorção e estimula a formação óssea na região submetida
à carga.(18) Pead e Lanyon(19), ao submeterem
o osso à carga externa, observaram número
aumentado de osteoblastos na região do
periósteo. Neste estudo, o aumento de osteoblastos pode ser sugerido pelo aumento
na DMO dos fêmures contra-laterais aos
imobilizados em relação ao grupo controle,
o que pode ser explicado pela maior solicitação e conseqüente, sobrecarga da pata
não imobilizada.
5 Conclusão
Neste trabalho, buscou-se avaliar as alterações da densidade mineral óssea em função
da imobilização, no entanto as patas imobilizadas do GI não apresentaram diferenças
estatísticas em relação às patas do grupo
controle. Diferenças estatísticas foram
observadas somente nas patas não-imobilizadas do GI quando comparadas às patas
do grupo controle.
Diante disso, sugere-se que houve um
aumento no uso da musculatura extensora
do quadril esquerdo dos animais imobilizados como forma de compensar a redução da
mobilidade da pata direita (imobilizada).
E um consequente aumento na densidade
mineral óssea do fêmur esquerdo destes
animais, em função do aumento do estímulo de formação óssea imposto pela musculatura esquelética local.
Notas
1. Santos-Junior, F.F.U; Alves, J.S.M.; Machado, A.C.N.; Carlos, P.S.; Ferraz, A.S.M.;
Barbosa, R. et al. Alterações morfométricas em músculo respiratório de ratos submetidos à imobilização. Rev Bras Med Esporte. V.16, n.3, mai/jun, p 215-218, 2010.
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ISSN 0102-3616. doi: 10.1590/S010236162008001000004
10.Silva, Av; Volpon, Jb. Modelo de suspensão pela cauda e seu efeito em algumas propriedades mecânicas do osso
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et al. Strength training increases regional bone mineral density and bone re-
Recebido em 11 de novembro 2010
Revisado em 19 de dezembro 2010
66
Vieites, S.O.; Soares, E.F.; Jesuino, F.M.
Arthur Bispo do Rosário:
Senhor e Escravo do Labirinto†
Saulo de Oliveira Vieitesi
[email protected]
Emanuela Freire Soaresi
[email protected]
Filipe de Menezes Jesuinoii
[email protected]
resumo
abstract
O presente artigo propõe, à luz da teoria
de Michel Foucault, que entende a psicopatologia como um evento marcado pela
angústia como seu fator crítico, e da biografia de Arthur Bispo do Rosário descrita
por Luciana Hidalgo, compreender o sentido de angústia vivido por Bispo em sua
psicopatologia. Constitui, assim, estudo bibliográfico de reflexão acerca da história de
Bispo, um esquizofrênico paranoide, passou cinquenta anos de sua vida internado
na Colônia Juliano Moreira. Ao longo deste
tempo, reproduziu o mundo em miniatura,
acreditando ser esta uma ordem do TodoPoderoso, devendo ser prontamente cumprida e apresentada no dia do juízo final.
Em 1989 morreu “o senhor do labirinto”,
e nasceu um consagrado artista plástico.
Consideramos, aqui, que talvez sua maior
contribuição nem bem tenha sido a arte,
mas a comprovação de que, mergulhada
na angústia da esquizofrenia e do cerceamento social decorrente, ainda pode uma
vida ser legitimamente vivida.
The purpose of this essay is to understand, according to the theory of Michel Foucault, which
comprehends the psychopathology as an event
marked by anguish as his pivotal factor, and to
the biography of Arthur Bispo do Rosário written by Luciana Hidalgo, the meaning of the
anguish lived by Bispo in his psychopathology.
It is a reflection, which has a bibliographical
method, on the life of Bispo, a paranoid schizophrenic, who lived the last fifty years of his life
as a patient in Juliano Moreira Colony. During that time, he reproduced the world in miniatures, believing that it was a Lord Almighty’s
order, which should be promptly done and presented in the Doomsday. In 1989, the “master
of the labyrinth” died, and a famous plastic artist was born. We have considered, in the present
text, that maybe his most important contribution was not the art itself, but proving that deep
in schizophrenia anguish and despised by society, it is still possible to legitimately live a life.
Palavras-chave: Psicopatologia, Esquizo
frenia, Psicologia
Keywords: Psychopathology, Schizophrenia,
Psychology
† Artigo premiado como primeiro lugar na II Semana de Ciência, Tecnologia e Saúde da FATECI na área de Psicologia.
I Alunos do curso de Psicologia da Faculdade de Tecnologia Intensiva (FATECI).
II Psicólogo e mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Ceará e professor da FATECI, orientador do trabalho.
Arthur Bispo do Rosário
1 INTRODUÇÃO
Arthur Bispo do Rosário, que até o natal de
1938 fora um empregado doméstico extremamente deferente, surtou e foi internado
na Colônia Juliano Moreira onde passaria
os próximos cinquenta anos de sua vida sob
o diagnóstico de esquizofrênico paranoide.
Ao longo deste tempo criou mantos, estandartes, assemblages e reproduziu “o mundo
em miniatura”, acreditando ser esta uma
ordem do Todo-Poderoso, a quem sua obra
seria apresentada no dia do juízo final. Em
1989 morreu o senhor do labirinto e nasceu
um consagrado artista plástico.
O presente artigo propõe-se a compreender o sentido de angústia vivido por
Bispo em sua psicopatologia com fundamento em pesquisa bibliográfica. Para tal
partimos da teoria de Michael Foucault(1),
que entende a psicopatologia como um
evento marcado pela angústia como fator
crítico. Utilizamos ainda o conceito de
esquizofrenia paranoide, como entendido
por Jung(2), e a biografia de Bispo(3) descrita
por Luciana Hidalgo.
2 DESENVOLVIMENTO
De acordo com Hidalgo(3) Arthur Bispo do
Rosário nasceu na cidade de Japaratuba,
não se sabe ao certo em que data; no registro da Light (4) consta 16 de Março de 1911, e
na Marinha 14 de Maio de 1909. Contudo,
existem documentos que alegam o dia 05
de Outubro de 1909 como o dia do seu
batizado, realizado na única paróquia de
Japaratuba. Filho de Claudino (ou Adriano)
Bispo do Rosário e Blandina Francisca de
Jesus, negro, nasce 21 anos após a abolição
da escravatura.
Segundo Michel Foucault(1), a psicopatologia é uma tentativa intencional da
estrutura psíquica de irrealizar o presente
67
quando este, por se apresentar em contradição afetiva severa, torna-se insuportável
para a consciência do sujeito. Dessa forma,
no quadro patológico, o sujeito regride
a fases anteriores do desenvolvimento,
fazendo desaparecer aquisições recentes e
redescobrindo as formas de condutas normalmente ultrapassadas. Podemos, pois,
admitir que a psicopatologia não deve ser
vista apenas pela noção de negativismo ou
como exclusivamente danosa para o sujeito.
No quadro patológico de Bispo, perce
bemos grande influência da cultura religiosa de Japaratuba, uma pacata cidade do
interior de Sergipe, cuja população em sua
grande maioria é descendente de escravos
impregnados pelos dogmas e tradições
católicas, mescladas ainda com elementos
de religiões tribais, indígenas e africanas.
Os japaratubenses cumpriam à risca as leis
da religião, como a homilia do padre na
missa de domingo e a agenda da Semana
Santa. A quarta-feira de cinzas marcava o
primeiro dia de jejum da Quaresma, que ia
até a sexta-feira da Paixão; vivia-se com um
olho na purificação e outro na salvação. A
cidade era uma usina de tradições e alegorias; as festas começavam com semanas de
antecedência, nos dedos ligeiros das costureiras que cerziam as roupas dos folguedos.
Cada traje era devidamente respeitado, e
os bordados eram a mais perfeita tradução
da cultura de Japaratuba. Assim sendo, a
infância de Bispo foi marcada por procissões, quadrilhas e desfiles em que os participantes se destacavam por suas vestes
coloridas e bordadas.(3)
Constatamos que um dos aspectos do
conflito angustiante de Bispo a ser irrealizado seria a sua condição de submissão,
visto que ao longo de sua vida sempre fora
forçado a obedecer ordens desde a infância. Embora a narrativa não deixe claro
detalhes da infância de Bispo, o conceito
que ele desenvolveu de Deus nos possibi-
68
lita supor que seu pai teria sido bastante
rígido. A submissão se manteve na adolescência, representada pela estadia de Bispo
na Escola de Aprendizes Marinheiros,
tendo sido levado pelo pai e onde ficou
até seus 23 anos. Ao longo destes oito anos
Bispo dedicou-se ao pugilismo. A passagem pela marinha instituiu um sujeito contraditório, que oscilava do comportamento
exemplar à indisciplina, sendo, por duas
vezes, punido severamente ,e por diversas
vezes elogiado por apresentar comportamentos exemplares.
Em Julho de 1933 Bispo foi desligado do
corpo da marinha por motivos obscuros;
supostamente ele teria praticado atos aviltantes ou infames. O mesmo aconteceu na
Light, onde trabalhou logo após sair da
Marinha, na qual exerceu inicialmente a
função de lavador de carros. Promovido,
passou a ajudante de vulcanizador, função
na qual sofreu um acidente que supostamente o deixou manco. Permaneceu ainda
por um ano na empresa e foi demitido por
se recusar a cumprir ordens de um encarregado e ainda ameaçá-lo. Constatamos
novamente uma ambivalência de comportamentos – submissão e insubordinação –,
núcleo do conflito dilacerante de Bispo.
Naquele momento, Bispo procurou os
serviços jurídicos de Humberto Leone, o
qual o defendeu, ganhou a causa e o levou
para residir com a sua família. Agregado à
casa dos Leone, Arthur Bispo do Rosário
era responsável pelos serviços gerais. Era
um empregado devoto, pacato, excessivamente humilde, não aceitando remuneração por seus serviços e nunca se comportando de maneira insubordinada.
A relação extremamente submissa que
Bispo desenvolveu com a família Leone nos
permite supor a presença de alguns aspectos patológicos. Sendo exemplificado por
quando o mesmo ofereceu as próprias mãos
para servirem de cinzeiro a Humberto.
Outro aspecto que reforça essa idéia foi a
elaboração que Bispo fez de uma santíssima
trindade, sendo formada por José Leone no
trono de Deus, Humberto Leone no papel
de Jesus Cristo e Bispo como São José.
No dia 22 de dezembro de 1938, Bispo
surtou. Segundo o mesmo, Jesus Cristo desceu a Terra rodeado por uma corte de anjos
azuis e lhe mandou reconstruir o universo.
Bispo saiu do casarão dos Leones, vagou
por dois dias pelas ruas do Rio de Janeiro e
foi até a igreja de São José, onde foi preso e
levado ao Hospital dos Alienados na Praia
Vermelha em 24 de dezembro do mesmo
ano. Segundo Luciana Hidalgo,
O dia 24 de dezembro de 1938 foi um
divisor de águas psíquico para Arthur
Bispo do Rosário. Os sinos dobravam
por ele naquele Natal, os céus se abriram
para reverenciar a sua majestade, mas
ele acabaria sob o domínio da autoridade máxima da Terra.(5)
Em janeiro de 1939 Bispo foi transferido para a Colônia Juliano Moreira, lugar
onde viveu alternando entre idas e vindas,
de acordo com sua própria vontade, os
cinquenta anos seguintes de sua vida. Ao
longo do tempo que passou na Colônia,
Bispo submeteu-se rigorosamente a ordem
do Pai (de quem era ao mesmo tempo filho
e escravo), reconstruindo o mundo em
miniaturas para apresentar a Deus no juízo
final. Nas mãos hábeis de Bispo tudo serviu de matéria prima, desde o uniforme da
Juliano Moreira a objetos do lixo, tais como
latas, papelão, tubo de creme dental etc.
Segundo compreensão favorecida pelo
entendimento da teoria de Foucault, a
estrutura psíquica de Bispo regrediu a uma
fase do seu desenvolvimento na qual a condição de submissão não seria em demasiado angustiante, fase essa na qual a ambivalência se instala como dimensão natural
da afetividade:
Com a identificação e o desenvolvimento da musculatura, a criança organiza
todo um sistema de defesa agressiva,
que marcará os primeiros momentos
de sua independência. Mas é também o
momento no qual as disciplinas – e, num
grau maior, a disciplina esfincteriana – se
impõe à criança, tornando-lhe presente a
instância paterna sob forma repressiva.(6)
Segundo Hidalgo (1996), a partir desse
momento a Santíssima Trindade muda e
Bispo não é mais São José, o homem justo.
Agora ele se vê no lugar do próprio Cristo,
o filho submisso que nunca questiona o Pai
e está sempre disposto a dizer “todavia seja
feita a tua vontade”, independentemente
de quão amargo seja o Cálice. Seria essa,
portanto, a maneira de salvar a humanidade: servindo-a.
Isolado em um quarto, Bispo (O Cristo)
trabalhava horas a fio. Ele precisava ter
pressa em reconstruir o mundo, pois o
que não fosse reconstruído seria destruído. Nessa ânsia ele chegava a passar anos
trancado. Perdia a noção do tempo, dormia
pouco e alimentava-se apenas de água e frutas, pois precisava “secar para virar santo”.(7)
Era através dos jejuns que Bispo acreditava
ser possível chegar à purificação.
Bispo estaria assim começando a viver
como “um beija flor, nunca pousando e
ficando sempre a dois metros do chão”(8),
oscilando entre momentos de convivência
social e momentos de enclausuramentos.
Ao perceber que estava chegando a hora de
sua “transformação” (surtos), Bispo pedia
que os funcionários o trancassem. Segundo
Foucault(1) o enclausuramento, no caso de
alguns esquizofrênicos, seria em função da
ausência de uma unidade interna na disposição das coisas; logo, seria preciso protegêlas do exterior e mantê-las numa unidade
que não lhes é natural.
Como era sempre o próprio Bispo quem
solicitava que o trancafiassem, percebemos
69
que o mesmo desenvolve, a certo nível, uma
consciência de que algo nele se modifica;
atribui, porém, a estes significantes, significados místicos, e nunca se percebe como
fora da realidade. Em sua vida a lei sempre
vinha de cima e não tinha outras regências;
assim sendo, ao receber as ordens do pai,
deveria cumpri-las.
Na nova configuração da Trindade,
além do próprio Bispo no papel de Cristo,
o Espírito Santo foi substituído por Maria,
nos braços da qual Bispo um dia teria aparecido no mundo; José Leone perdeu o papel
de Deus, pois agora, como Jesus Cristo,
Bispo recebe ordens diretas do próprio Pai,
constatamos uma configuração perfeita do
triângulo edípico. Maria aparece como uma
mãe protetora, que lhe orienta a se afastar
dos impuros. Deus seria o castrador que
sentado no trono determina o que Bispo, o
filho, deve fazer, caso contrário, nas palavras do Próprio Bispo: “È severo pra mim...
Se eu desobedecer, me pega, me suspende
[...] eu fico descontrolado, eu vou ficando
torto, torto...”(9)
Consoante Jung, (1999) os esquizofrênicos também possuem causalidade e finalidade psíquica. Todavia, diferentemente da
vida mental de um sujeito normal, na qual o
eu é o sujeito da experiência, no esquizofrênico o eu fragmenta-se em diversos complexos psíquicos autônomos que desconhecem
a unidade subjetiva e, consequentemente,
não se percebem como integrantes de um
mesmo sujeito. Como decorrência o eu
deixa de ser o sujeito da experiência e tornase apenas um dos vários sujeitos.
Ainda de consoante o autor no caso da
esquizofrenia de Bispo, de tipo paranoide,
o sujeito se sente vitima de uma perseguição; quando a angústia gerada pelo
sentimento de perseguição torna-se insuportável emerge um segundo sujeito que
substitui o eu normal. Dessa forma, ocorre
uma quebra na hierarquia dos complexos
70
e o eu perde sua função sistemática e sistematizadora da empiria. O complexo se
torna severamente autônomo em relação
à personalidade consciente, que o percebe,
pois, como objetividade.
Embora a biografia de Bispo não sugira
que alguém tivesse a intenção de perseguilo, podemos asseverar que Bispo sente-se
como tal. Por exemplo, ele afirmou que precisou parar de lutar boxe, por ser perseguido
por oficiais e empresários que não queriam
ver marinheiros em jornal, em outros casos
ele se diz perseguido por psiquiatras, por
Deus, pelos anjos etc. Independentemente
de essa perseguição ocorrer no plano material, o que não é o problema em foco, Bispo
a vivia como real; ele, de fato, estava sendo
perseguido.
Neste caso, podemos constatar que
quando o sentimento de angústia tornou-se
insuportável, o segundo eu que emergiu foi
o próprio Cristo, fruto da vítima clamando
por autonomia, segundo Jung “ameaçado
por inimigos invisíveis o outro eu sobe a
tona”(10); ou nas palavras do próprio Bispo o
sujeito se torna “... um homem vivo guiado
por um morto [...] um ausente que se sabe
ausente e se vê durante semanas em busca
do seu ser, como um morto ao lado de um
vivo que não é mais ele, que exige sua volta
e no qual ele não pode mais entrar.”(11)
Arthur Bispo do Rosário faleceu no dia 5 de
julho de 1989, ainda imerso na ambivalência
de ser senhor e escravo do labirinto de sua
própria existência. Seu corpo estava purificado, emagrecido pelos intensos jejuns. A
ideia da própria morte nunca pareceu lhe
assustar, pois sabia que os anjos já estavam
a postos, prontos para lhe assaltar a existência; os céus se abririam, sua obra seria apresentada a Deus e a contagem do mundo
recomeçaria. Um novo mundo surgiria,
onde não mais angustiado pela submissão
Bispo seria glorificado como Cristo.
Embora o reconhecimento como artista
nunca tenha sido a intenção de Bispo, o
mundo reconstruído por ele ganhou status
de obra de arte, chegando a representar o
Brasil na Bienal de Veneza em 1995.
Enquanto vivo, Arthur Bispo relutou
em permitir que o “seu universo” saísse
dos limites da Juliano Moreira, disse “não”
a diversos convites, não queria que sua
obra caísse em desgraça corrompida pelo
mundo externo. Mesmo quando consentiu numa exposição, limitou segundo um
critério próprio as obras que poderiam ser
expostas: apenas os estandartes e um dos
mantos. Quanto às demais, entrara num
entendimento com elas, nada mais seria
retirado dali. Antes de levarem as obras
ele conversou com todas pedindo que não
se corrompessem com o mundo. Quando
questionado se desejava ir ao Museu de
Arte Moderna-MAM para assistir a uma das
exposições, Bispo foi enfático: “meus olhos
não estão preparados para ver aquilo.”(12)
A exposição durou dois meses que
foram extremamente angustiantes para
Bispo; constatamos que a sensação de faltar
peças em seu labirinto lhe era dilacerante,
ele estava perdendo o que sua estrutura
psíquica desenvolveu como subterfúgio
para irrealizar sua angústia. Quando Maria
Amélia ou Hugo Denizart (responsáveis
pela exposição) chegavam à colônia, Bispo
os cravava de questionamentos, queria
saber como estavam suas obras, se estariam
se comportando bem, se gostavam da nova
casa e principalmente quando voltariam.
Nunca se preocupou em saber o que os
outros achavam de suas obras “É recordação pra mim, não pras pessoas...”.(13)
Os trabalhos de Bispo chamaram atenção da crítica, ele chegou a receber um
convite para expor suas obras numa sala
inteira do MAM, podendo inclusive ficar
alojado com elas por um tempo. Bispo do
Rosário sequer pensou no assunto, já que
a consagração como artista não lhe interessava. Seu objetivo era salvar o mundo, ser
reconhecido pelo Pai, não pelos homens
“eu vou me transformar a fim de me apresentar a ele (Deus) que é meu vigário...
essas miniaturas que eu fiz permitem
minha transformação”.(14)
A proposta da arte contemporânea abriu
a possibilidade de interesse em relação às
meticulosas obras de vanguarda de Bispo,
grande valor para os que estão resguardados dos muros do manicômio e da incompreensão. O quanto essa apreciação estética
nos diz de uma compreensão real de uma
vida que foi vivida por via dessa arte, de
uma forma de expressar a subjetividade
silenciada em outros caminhos pela estrutura mesma da patologia e pela sociedade
que lhe repugna?
Reconhecer como obra de arte a expressão de Bispo talvez forneça mais condições
para que apenas continuemos a conhecer o
que já sabemos de nós mesmo do que nos
forneça condições de aproximação de uma
vida vivida com singular autenticidade.
Tal oportunidade, de fato, deveria ser
considerada. Como Foucault nos adverte
em seu texto, o reconhecimento de certos
fenômenos como “doença” mostra muito
não apenas do funcionamento da loucura
mas, talvez muito mais, dos limites da
assimilação e da diferenciação psicológica
de uma sociedade.
Reverbera, ainda, a consideração de
Ronald Laing(15), que podemos somar ao
questionamento a respeito da doença de
Bispo. Uma sociedade pode ela estar fora
de rota, adoentada, e o dito doente, apenas
fora da formação da sociedade, mais próximo da rota de uma saúde compreendida
71
de acordo com sua dimensão evolutiva,
histórica e existencial.(1) Laing nos advertia
que os sintomas esquizofrênicos expressam
tanto afecção quanto saúde, desenvolvimento. Quanto ao Bispo, não viveu tendo
recebido reconhecimento positivo para os
seus delírios. Eram estes sinais de doença
ou, de fato, da salvação... ou ambos?
NOTAS
1. Foucault, Michel. Doença Mental e
Psicologia. Rio de Janeiro: Tempo
Brasileiro, 2000.
2. Jung, C.G. Psicogênese das doenças
mentais. Petrópolis: Vozes, 1999.
3. Hidalgo, Luciana. Arthur Bispo do
Rosário: o senhor do labirinto, Rio de
Janeiro: Rocco, 1996.
4. Light: Companhia de distribuição de
energia elétrica do Rio de Janeiro.
5. Hidalgo, 1996, p. 14.
6. Foucault, 2000, p.27
7. Hidalgo, 1996, p.25
8. idem, p.44
9. idem, p.140
10. Jung, 1999, p.214
11. Hidalgo, 1996, p.45
12. idem, 1996 p.154
13. idem, 1996 p. 142
14. idem, 1996 p. 138
15. Laing, Ronald D. A política da
experiência e a ave-do-paraíso. Petró
polis: Vozes, 1974.
Recebido em 11 de novembro 2010
72
Revista Saúde em Diálogo
Instruções
para Submissão de Originais
1 Linha Editorial
A Revista Saúde em Diálogo é uma publicação eletrônica científica de periodicidade semestral, editada pela Faculdade de Tecnologia Intensiva (FATECI), que
possui uma proposta editorial multidisciplinar, visando publicar prioritariamente artigos originais sobre temáticas relevantes e inéditas que privilegiem o campo
da saúde em diálogo com as seguintes áreas: Biomedicina, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia e Radiologia. Além disso, propõe-se a divulgar outras contribuições de caráter descritivo e interpretativo, tais como: ensaios acadêmicos,
relatos de experiência, resenhas e trabalhos de estudantes.
2 Fluxo Editorial
O texto original deverá ser enviado para o e-mail da Revista Eletrônica Saúde
em Diálogo ([email protected]). Ao ser recebido, o material será
avaliado inicialmente pelos Editores Chefe e Técnicos. Nesta triagem inicial, a
equipe decidirá, seguindo os critérios estabelecidos pelo Conselho Editorial, se
o material corresponde à linha editorial do periódico e aos critérios técnicos. No
caso negativo, o trabalho será recusado e o autor informado. Em caso positivo,
o material será encaminhado para um parecerista seguindo o processo de revisão anônima, em que as identidades dos autores e dos avaliadores são mantidas
em sigilo. O resultado final da avaliação dos originais deverá ser informado aos
autores em um prazo de 90 dias desde o envio dos mesmos. Os autores deverão,
em seguida, considerar as revisões recomendadas (se houver) e devolver o documento revisado em até 15 dias. A ordem de publicação dos textos aprovados será
definida pelo Conselho Editorial e informada aos autores.
Instruções para Submissão de Originais
3 Instruções
A revista eletrônica Saúde em Diálogo aceita
para publicação trabalhos originais na forma de artigos científicos e de resenhas relacionados à área de saúde. Esses podem ter
sido desenvolvidos por pesquisadores ou
estudantes nacionais ou internacionais. Os
trabalhos enviados pelos autores não deverão ter sido submetidos, simultaneamente, à
avaliação por outro periódico ou já ter sido
publicados em outro periódico.
3.1 instruções para preparação de originais
Os trabalhos devem se organizar com
princípio (introdução), desenvolvimento
e final (conclusão ou recomendação) claros, indicados ou não por título de seção.
Devem obedecer às seguintes recomendações gerais:
a.Laudas em formato A4 (210mm x
297mm) com margens de 2,5 cm (todas);
b.Fonte Times New Roman, corpo 12,
entrelinha com espaçamento duplo;
c.Páginas numeradas acima do requadro do texto, fora do gabarito, alinhado à direita;
d.A folha de rosto do documento deve
conter título do artigo em português
e em inglês; nomes dos autores e sua
filiação institucional; nome da instituição ou departamento ao qual o trabalho deve ser atribuído (se houver);
endereço, telefone e email do autor responsável pela correspondência; fontes
de apoio à pesquisa (na forma de bolsa,
equipamento, fornecimento de fontes)
e título resumido com não mais que 30
caracteres. O título resumido do artigo
deve constar no cabeçalho de todas as
páginas do corpo do texto;
73
e.Resumo e palavras chave em português e inglês: o resumo é requisito
para todo trabalho da categoria Artigos Originais, mas não para resenhas.
Deve ser redigido com 200 a 300 palavras (usar contador de palavras do
software de edição de textos). Os autores devem apresentar de 3 a 5 des
critores (palavras chave) de acordo
com a lista da Biblioteca Virtual em
Saúde (http://regional.bvsalud.org/)
ou, quando não for possível, à sua escolha, desde que em consonância com
o conteúdo do manuscrito.
f.O documento deve utilizar o padrão
numérico das normas Vancouver para
referências, citações e notas. A fonte
do modelo de referências encontra-se
na página da US National Library of
Medicine (http://www.nlm.nih.gov/
bsd/uniform_requirements.html) e
pode ser encontrada em português
com facilidade na internet.
g.O arquivo deverá ser apresentado
em formato de arquivo do Microsoft
Word© (doc, rtf ou docx), BrOffice
(odt) ou equivalente.
h.Não deve haver qualquer identificação
dos autores no artigo, exceto na folha de
rosto, nem mesmo nas propriedades do
arquivo. Os autores não podem, também, referir trabalhos ou publicações
anteriores de sua autoria em primeira
pessoa, devendo preservar linguagem
neutra nesse aspecto. A única forma de
identificar o texto será pelo título resumido no cabeçalho das páginas. Esse
critério deve ser obedecido à risca, sob
pena de reprovação do trabalho;
i. Cada tabela, se houver, deve ser formatada em espaço duplo numa folha sepa-
74
rada após o desenvolvimento do texto e
das referências. Forneça um breve título
para cada uma. Não use linhas horizontais ou verticais internas. Os autores
devem colocar material explicativo em
notas abaixo da tabela, não no título. Indicar no texto, o lugar onde deverá ser
incluída, com referências do tipo: Tabela
01. Caso apresente dados de outra fonte,
a mesma deve ser citada por completo e
os autores devem ter conseguido autori
zação para sua reprodução. Tal constitui
responsabilidade dos autores
j. As figuras (se houver) devem ser apresentadas ao final do documento, após
as tabelas (se houver) em uma folha
separada para cada. O formato deve
ser JPG ou GIF e a resolução mínima
de 200dpi. Os autores se responsabilizam pelo direito de publicação de
imagens de outras fontes.
3.2 Categorias de originais
aceitos para publicação
3.2.1 Artigos Originais
Trata-se de produções científicas originais
que desenvolvam e aprofundem temas relacionados às ênfases da publicação.
a.Pesquisas: apresentam resultados de
pesquisas científicas. Devem ter extensão 15 a 30 laudas;
b.Ensaios: desenvolvem análise crítica e
reflexão acerca de temas de relevância
que não compartilham com os relatos
de pesquisa a formalidade de fontes
ou provas empíricas ou dedutivas.
Devem ter extensão de 10 a 25 laudas;
c.Relatos de Experiência: expõem des
crição de experiências acadêmico-
científicas, cujo valor de relato seja
significativo para a área de diálogo.
Devem apresentar de 10 a 20 laudas.
Obs.: Em caso de submissão de artigos por
parte de estudantes de graduação das áreas de ênfase contempladas pelo periódico,
estes podem submeter originais para avaliação e publicação desde que cumpram
um dos critérios a seguir: 1. Seja apresentado em coautoria com um professor-orientador; 2. A carta de submissão seja acompanhada de uma carta de recomendação
do professor-orientador declarando concordância com a publicação sem seu nome
como coautor.
3.2.2 Resenhas
Texto em forma de síntese informativa e crítica acerca de determinada produção cultural. Para este periódico são aceitos três tipos
de resenha:
a.De livros: discorre a respeito de documento bibliográfico relevante. Até
06 laudas. As resenhas de livros devem conter a capa do livro escaneada, o número de páginas, o autor e a
editora.
b.De filmes: discorre sobre obra audiovisual relevante. Até 06 laudas. Devem conter capa do filme escaneada,
duração, diretor, ano de filmagem,
tipo de produção, local de produção e
produtora;
c.Temáticas: discorre acerca de conjunto de textos que tenham um assunto
(tema) em comum. Até 10 laudas.
3.3 Seções do periódico
a. Editorial
b. Artigos
Instruções para Submissão de Originais
c. Resenhas
d. Seção Especial (em casos excepcionais
aprovados pelo conselho editorial)
3.4 normas para publicação
de produção dos membros do conselho
acadêmico e do comitê científico
3.4.1 Conselho Editorial
a. no máximo uma produção do conselho
editorial por fascículo;
b. o texto deve ser aprovado em reunião
de conselho após parecer favorável;
c.em razão de seu caráter especial, a publicação deve ser mencionada no editorial.
3.4.2 Comitê Científico
O avaliador deve interromper sua colaboração com o periódico por um número inteiro
(um ano).
3.5 documentos necessários
para submissão de originais
a.Manuscrito com o artigo ou resenha
originais: deverá seguir as instruções
apresentadas neste documento e enviado ao seguinte endereço eletrônico:
[email protected]
75
d.Cópia da aprovação por comitê de
ética: no caso de pesquisas que envolvam seres humanos nos termos
do inciso II da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, ou seja,
investigações que envolvam o ser humano de forma direta ou indireta,
em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informações ou
materiais, deverá ser encaminhado
um documento de aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizada. No caso de instituições que não
disponham de um Comitê de Ética
em Pesquisa, deverá ser apresentada
a aprovação pelo CEP onde ela foi
aprovada.
Os documentos dos itens b, c e d deverão
ser enviados para o seguinte endereço:
Faculdade de Tecnologia Intensiva
Revista Eletrônica Saúde em Diálogo
Aos cuidados da Prof.ª Milena Abrão
de Sena
Rua Barão de Aratanha, 51. Centro.
CEP 60050-070. Fortaleza – Ce.
4 direitos autorais
b.Carta de submissão de artigo conforme
modelo disponível no sítio eletrônico da
revista: www.saudeemdialogo.com.br;
A Revista Eletrônica Saúde em Diálogo
não exige transferência de direitos autorais, apenas a concessão para a publicação
original do artigo ou resenha, podendo o
autor, posteriormente, publicar sua produção em outro veículo sem necessidade de
autorização deste periódico.
c.Carta de autorização do orientador
para publicação: somente quando se
tratar de produção de estudantes de
graduação em que o professor orien
tador não seja coautor. (v. modelo no
site da revista).
Atenciosamente,
os Editores
Prof.ª Milena Abrão de Sena
Prof. Clauberson Sales do Nascimento Rios
Prof. Filipe de Menezes Jesuino
76
Roteiro para Elaboração de Parecer
Código de Registro Interno:
Título do trabalho:
Área de diálogo:
Nome do parecerista:
Por favor, marque sua opção nas questões abaixo e anexe seus Comentários
por escrito.
1. Aspectos formais: o trabalho enviado se encontra em acordo com as normas de
publicação da Revista?
(
) Sim
(
) Não (especifique reformulações em seus Comentários)
2. Área de diálogo: a “Área de diálogo” proposta reflete o conteúdo do artigo?
(
) Sim
(
) Não
3. Título: o título apresentado é pertinente com o conteúdo do artigo?
(
) Sim
(
) Não
4. Resumo: o resumo contempla de forma clara e precisa os aspectos fundamentais do trabalho?
(
) Sim
(
) Não
5. Palavras-chave: as palavras-chave são adequadas?
(
) Sim
(
) Não
6. Relevância: o assunto tratado se constitui em uma importante contribuição
para o diálogo acadêmico-científico?
(
) Sim
(
) Não (justifique sua opinião em seus Comentários)
7. Método: o trabalho apresenta, de forma clara e precisa, o método empregado?
(
) Sim
(
) Não
Modelo de Parecer
8. Linguagem: o trabalho obedece às exigências apresentadas a seguir? Quando não,
sugira modificações nos seus Comentários.
a) objetividade:
b) estilo:
c) concisão:
d) correção:
(
(
(
(
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
(
(
(
(
) Não
) Não
) Não
) Não
9. Seqüência lógica: o trabalho possui uma
seqüência lógica na apresentação nos seguintes aspectos?
a) identificação:
b) descrição:
c) argumentação:
d) conclusão:
(
(
(
(
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
(
(
(
(
) Não
) Não
) Não
) Não
10. Literatura: o trabalho menciona referências bibliográficas relevantes, que contribuem efetivamente para a melhor compreensão e especificação para o assunto
tratado? Caso haja omissões, indique em
seus Comentários
(
) Sim
(
) Não
11. Conteúdo: sobre o conteúdo, responda
os itens abaixo e comente o que for necessário em seus Comentários:
11.1 Há caráter inovador do conjunto das
idéias principais apresentadas no trabalho?
(
) Sim
(
) Não
11.2 Há correção das afirmações sobre fatos, provas ou evidências e informações
pertinentes?
(
) Sim
(
) Não
12. Fundamentação: o trabalho apresenta ar
gumentação fundamentada, relativa ao tema?
(
) Sim
(
) Não (comente)
77
13. Interpretação: o autor deu interpretação
adequada aos dados?
(
) Sim
(
) Não (
) Não se aplica
14. Conclusão: acerca da conclusão, responda:
14.1 As conclusões são relevantes para o
avanço dos conhecimentos no campo da
saúde?
(
) Sim
(
) Não (recomende modificações)
14.2 Há indicações de possíveis linhas de
pesquisa a partir daí?
(
) Sim
(
) Não
15.PARECER FINAL
(
(
(
) aceito para publicação
(sem modificações)
) aceito para publicação
(com modificações)
) não publicar.
Caro parecerista, se for considerado que o
trabalho deve ser “aceito para publicação
(com modificações)”, solicitamos que as
alterações e sugestões necessárias sejam
apontadas no espaço Comentários. No
caso de trabalho onde o parecer final
for “não publicar”, é importante que no
espaço Comentários seja elaborada uma
justificativa detalhada, destacando o percurso a ser cumprido no intuito de torná-lo
publicável.
Atenciosamente,
os Editores

Vi, N.1 jul-dez, 2010

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