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PROJETO DE INVESTIGAÇÃO E INTERVENÇÃO NA CLÍNICA DAS ANOREXIAS E BULIMIAS O Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica das Anorexias e Bulimias foi criado a partir do desejo de sustentar uma clínica para as patologias alimentares apoiada no referencial psicanalítico. Além da pesquisa e da reflexão teórica o grupo oferece, desde 2000, na Clínica Psicológica do Instituto Sedes Sapientiae, atendimento psicanalítico in dividual, atendimento psiquiátrico e psicoterapia familiar, realizados por membros do Departamento de Psicanálise. Desde 2006, o Projeto integra a Área de Clínica. A atividade na Clínica Psicológica do Sedes inclui discussões clí nicas, supervisões de casos individuais atendidos pela equipe e super visões de psicoterapia familiar que ocorrem semanalmente. O Projeto trabalha em rede e desenvolve atividades em parceria com outras instituições e profissionais do campo da pediatria (Unidade de Adolescentes – Instituto da Criança/FMUSP), da saúde mental (Proata/UNIFESP-EPM e CAPS/Itapeva), e da arte (Atelier Bricoleur), o que permite a elabora ção de um projeto de trabalho para cada paciente. Membros do Projeto participaram em cursos intra e extra-departa mentais com o apoio do Departamento e do Instituto. As pesquisas desenvolvidas pela equipe têm sido apresentadas em Jornadas, Ciclos de Debates e Colóquios do Departamento, bem como em Congressos de Psiquiatria e Psicanálise fora da instituição. Publicações individuais e coletivas constam em livros do Depar tamento (A clínica conta histórias, 2000; Colóquio Freudiano: teoria e prática da psicanálise freudiana, 2001; Figuras clínicas do feminino no mal-estar contemporâneo, 2002; Desafios para a psicanálise contemporâ nea, 2003; Interlocuções sobre o feminino: na clínica, na teoria, na cultu ra, 2008), e também nos Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar (Transtornos Alimentares), UNIFESP-EPM e Medicina Ambulatorial. Em 2005 o Projeto deu origem ao Grupo de Trabalho e Pes quisa em Patologias Alimentares e sua Inscrição Contemporânea, que está vinculado à Área de Formação Contínua. No mesmo ano, organizou uma supervisão coletiva com o psicanalista francês Philippe Jeammet. Em 2006, o Projeto participou da fundação da “Comissão Técni ca de Grupos Especializados no Estudo e Tratamento de Transtornos Alimentares”, com o intuito de promover um amplo debate acerca dos aspectos psíquicos, culturais, etiológicos, educacionais e legais envolvi dos na prevenção e no tratamento destas patologias, contribuindo tam bém na elaboração de Diretrizes para a Indústria da Moda. Em Setembro de 2007, o Projeto A/B realizou a “I Jornada do Projeto de Anorexias e Bulimias: Tramas e Dramas na Problemática Alimentar”, de caráter interdisciplinar, a ser publicada em 2009. Equipe do Projeto A/B: Alessandra Sapoznik, Ana Cecília Mesquita, Camila Junqueira, Mabel Casakin, Maria Manuela Assunção Moreno Liliane B.V. Guimarães Mendonça, Luciana Kopelman Thalemberg, Mabel Lídia Casakin, Magdalena Ramos (supervisora de Família), Maria Manuela A. Moreno, Mario Pablo Fuks (supervisor do Projeto), Susana Diaz e Waleska Ribeiro. Coordenação: Alessandra Sapoznik ([email protected]). ÍNTEGRA DO PROJETO: I. SUMÁRIO O projeto visa à constituição e ao desenvolvimento de um núcleo de profissionais com formação e orientação teórico-clínica psicanalítica, destinado ao atendimento e pesquisa de pacientes afetados por transtornos alimentares, em particular anorexia e bulimia, e suas famílias, no contexto da Clínica Psicológica e do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. II. DETALHAMENTO DO PROBLEMA Há um interesse crescente na compreensão dos fenômenos clínicos relacionados à anorexia e bulimia. Em parte esta atenção se deve não só a um aumento no número de casos, mas principalmente ao conhecimento mais amplo dos aspectos clínicos e culturais da doença. Em recente publicação no The American Journal of Psychiatry, os dados epidemiológicos apontam uma prevalência de 0,5% a 3,7% de anorexia e 1,1% a 4,2% de bulimia entre mulheres. A proporção entre homens e mulheres varia de 1:6 a 1:10 na população. A prevalência entre crianças e préadolescentes é desconhecida, mas estima-se um aumento, uma vez que os casos têm sido detectados mais precocemente. Embora os índices de anorexia tenham adquirido uma quebra na curva de crescimento, os índices de bulimia vêm ganhando proporções alarmantes. Também se sabe que, nos países de língua não inglesa, os índices têm crescido rapidamente, como, por exemplo, na Argentina e Espanha (o Brasil não tem estatística levantada, embora na prática note-se um aumento na procura por atendimento nos serviços especializados). Os países asiáticos também vêm sofrendo um crescente aumento do número de casos, o Japão chega a ser comparado aos EUA, e a China parece vulnerável a partir da modernização e abertura para a cultura ocidental. Estes dados nos auxiliam a reforçar a importância de estudos mais aprofundados destas patologias. No Brasil existem alguns poucos centros de tratamento e pesquisa, concentrados nas regiões Sul e Sudeste. A demanda é ainda maior do que a oferta de serviços. O que agrava o problema é que este tratamento, geralmente de médio a longo prazo, envolve uma equipe multiprofissional (psiquiatras, psicólogos, terapeutas familiares, nutricionistas etc.). Em muitos casos, depois de algum tempo de intervenção medicamentosa e psicológica, há uma recuperação progressiva do peso, que tira estas pacientes de uma zona de risco, muito embora permaneça a obstinação com o peso e a forma do corpo e estes serviços mantêm os casos em atendimento por falta de alternativa de encaminhamento. Já não se faz necessária uma equipe tão abrangente e uma psicoterapia de longo prazo é altamente recomendável. Além disto, são descritos inúmeros casos de transtornos da conduta alimentar em continuum com a anorexia: bulimia, caos dietético e síndrome anormalnormal do controle de peso. Alguns indivíduos, mesmo dentro de um padrão de peso adequado, tornam-se obcecados pelo medo de engordar. Numa revisão histórica da doença, percebe-se que houve momentos alternados de interesse e importância reconhecida nas contribuições da psicanálise, com outros momentos de supremacia absoluta da concepção orgânica. Uma das primeiras conceituações do quadro, feita por Lasègue, a descreveu como anorexia histérica, inaugurando uma interface nos dois campos de saber. Esta integração permitiu uma visão multifacetada que envolve aspectos biológicos, psicológicos, sociais e culturais. Quando as doenças orgânicas são eliminadas como causa da recusa alimentar, o que faz com que meninas das classes abastadas deixem de comer? O que isto terá de relação com as religiosas da Idade Média, que jejuavam para alcançar uma elevação e purificação espiritual? Será este um sintoma que explicita a dinâmica da família e especialmente da relação mãe e filha? É uma doença determinada pela cultura, produzida pela mídia que vende a felicidade através da forma física? Estas não são questões novas para os interessados no tema, mas as respostas são o resultado da intersecção de problemas morais, sociais e científicos de cada época em que sejam formuladas. Embora as pressões sociais sejam importantes, não se pode reduzir essa patologia a um fenômeno cultural. A cultura operaria através da mediação da biologia, do contexto familiar e psicológico. É neste campo que a psicanálise pode contribuir, estudando o funcionamento psíquico, a dinâmica relacional da filha com a mãe, o lugar do pai etc. A influência do olhar psiquiátrico se faz presente numa forte tendência de tratar a Anorexia e a Bulimia do ponto de vista do sintoma: a luta pela recuperação de peso, o esforço para diminuir os métodos purgativos e os comportamentos compulsivos tornam-se o foco da preocupação daqueles que tratam destes pacientes. Preocupação legítima para quem trabalha com patologias que flertam tão de perto com a morte. Porém, os Transtornos Alimentares são patologias que comportam aspectos somáticos e psíquicos, e que, portanto, criam uma demanda dupla daqueles que lidam com esse tipo de paciente: ao mesmo tempo que a atenção ao sintoma se faz necessária, na mesma intensidade tem que estar presente um olhar para o conflito psíquico subjacente. A demanda não é apenas dupla como aparentemente inconciliável, pois como pensar um tratamento que ao mesmo tempo prioriza a remissão do sintoma e a exploração do mesmo? Esta não é uma problemática nova, mas muito atual, tendo em vista a freqüência com que casos como estes aparecem na clínica contemporânea. Parece que as manifestações clínicas atuais (não se fala aqui somente da Anorexia e da Bulimia, mas também da Síndrome do Pânico, das Toxicomanias...) se complexizaram e colocam um novo desafio ao psicanalista, que é justamente desenvolver um esquema de referência teórico-clínico que se aproxime mais deste tipo de paciente. A Psicanálise se insere neste projeto, em primeiro lugar, a partir de uma escolha pessoal do grupo que se propõe a trabalhar o tema. Porém, além de uma escolha teórico-clínica, é possível pensar em uma convergência entre as questões que o estudo e o atendimento dos Transtornos Alimentares suscitam e aquilo que a Psicanálise demarca como objeto de estudo e interesse. Algumas das questões importantes que foram levantadas: Questão diagnóstica: A Anorexia e a Bulimia situam-se no campo da neurose ou da psicose? É possível circunscrevê-las desta maneira? Se tomarmos a relação com o alimento, em toda sua complexidade, como protótipo da relação com o objeto materno, como lidar na clínica com sentimentos tão paradoxais em relação ao mesmo? Quais as conseqüências dessa relação para a constituição do sujeito psíquico? Quais os caminhos que se abrem e que se problematizam no que diz respeito à feminilidade? Este projeto se propõe, portanto, à investigação clínica dessas questões fundamentais para o avanço da compreensão e das formas de tratamento de fenômenos clínicos ao mesmo tempo tão complexos e tão desafiadores para os analistas de hoje como a Anorexia e a Bulimia. Em nosso país, existem alguns ambulatórios e centros de tratamento em atividade nas principais cidades brasileiras: Porto Alegre (Fundação Mario Martins), Rio de Janeiro e Campinas (Unicamp). Em São Paulo, estão em atividade 2 ambulatórios ligados a hospitais-escola: - Programa de Orientação e Assistência a pacientes com Transtornos Alimentares (Proata) / Unifesp - EPM - Ambulim - FMUSP Ainda dentro da América do Sul, a Argentina se constitui num país bastante ativo na produção de textos psicanalíticos, com produções bastante interessantes (David Maldavsky, Marcelo Hekier, Ruben Zukerfeld, Silvia Fendrik e outros). Na França, autores como Eric Bidaud (autor de “Anorexia Mental, Ascese e Mística”), Ginette Raimbault e Caroline Eliacheff (autoras de “Las Indomables Figuras de la Anorexia”), Philippe Jeammet (chefe da divisão de tratamento para Transtornos Alimentares do L'Institut Mutualiste Montsouris) e Bernard Brusset nos oferecem leituras bastante variadas e aprofundadas sobre o tema. Já os Estados Unidos, Canadá, Austrália e Inglaterra sediam os mais importantes centros de tratamento, que têm como eixo principal as terapias medicamentosas e o uso de técnicas cognitivocomportamentais com seus pacientes. Garfinkel, Garner e Beaumont são os principais autores que escrevem sobre o tema nesta perspectiva. A singularidade deste projeto reside no fato de que, além de oferecer atendimento psicanalítico aos pacientes, visamos produzir e agregar conhecimentos teórico–clínicos para esse importante campo de estudo. III. DESCRIÇÃO DO PROJETO 1. Atendimento clínico Os pacientes serão encaminhados pelas instâncias de recepção e triagem da Clínica, a partir da demanda espontânea ou da indicação proveniente de centros públicos de atendimento especializado, informados da possibilidade de atendimento psicoterápico, de médio e longo prazo no Sedes, para pacientes que tenham superado a fase aguda de seus transtornos e alcançado certo grau de estabilização. Aspira-se a que, reciprocamente, o contato inter-institucional com esses estabelecimentos (existem já relações profissionais por parte de alguns membros do grupo) possibilite que se tornem centro de referência [contra-referência], para encaminhar pacientes novos em condições emergenciais, assim como aqueles que, estando em atendimento psicoterápico continuado, venham a sofrer quadros de agudização. Deverá considerar-se parte do atendimento clínico as entrevistas de recepção e diagnóstico dos pacientes e suas famílias, as sessões de terapia, as reuniões de discussão clínica e as supervisões que venham a ser implementadas. Sendo a equipe do projeto integrada por profissionais de diversos graus de experiência, a realização de todas essas atividades é fundamental para a transmissão da mesma e a capacitação crescente do conjunto. Em função disto, a oferta assistencial inicial será reduzida, procedendo posteriormente a um aumento gradativo que permita à equipe crescer e consolidar seu trabalho. A partir de contatos com a Clínica, procurar-se-á estabelecer acordos e normas de funcionamento regular quanto à circulação e atendimento de pacientes, contato com outros setores da clínica, conduta frente a situações de exceção que se possam apresentar, etc. Oportunamente poderão ser realizadas atividades de transmissão e intercâmbio com profissionais da Clínica (por ex. participação de estagiários em reuniões de discussão clínica) ou participação de membros do Projeto em atividades gerais desse tipo, planejadas pela Clínica. 2. Estudo e pesquisa: Para além dos estudos e trabalhos, na área de interesse do projeto, que diversos membros do grupo proponente vêm realizando (ver curricula): a) Será promovida a criação, dentro do Departamento de Psicanálise, de um grupo de estudo referido à temática de interesse do projeto, limitando-se aos transtornos alimentares, ou inserindo-se no marco mais amplo das “patologias contemporâneas". b) Estabelecer-se-ão contatos, também em nível de Departamento, com o grupo de estudo sobre "Sexualidade feminina e imaginário cultural atual”, com o Curso de Psicopatologia Psicanalítica e Clínica Contemporânea e com outros setores interessados no estudo e pesquisa teórico-clínica das anorexias. c) Trabalhar-se-á na formação de uma biblioteca e um banco de dados referidos ao tema, para dar suporte aos trabalhos de atendimento clínico, estudo e pesquisa do Projeto e suas articulações, e que, oportunamente, possa vir a responder a solicitações de outros interessados. IV. ORÇAMENTO Uma parte da atividade clínica poderá vir a ser sustentada pelo pagamento de honorários por parte dos pacientes. Avalia-se que uma proporção significativa dos pacientes afetados por transtornos alimentares que procuram ajuda especializada provém de camadas da população em condições de sustentar o custo econômico de um tratamento psicoterápico de preço moderado. À medida que se desenvolva o trabalho, a equipe iniciará atividades de procura de respaldo financeiro na forma de patrocínios, subsídios, bolsas para pesquisa etc., recorrendo, para tal fim, ao auxílio e assessoramento por parte de pessoas ou setores com conhecimentos avançados nessas questões. Há vários projetos financiados na instituição que poderiam nos orientar, assim como uma área de pesquisa (em formação), dentro do Departamento de Psicanálise. V. SOBRE O GRUPO DE TRABALHO Este grupo se constitui por alunos e membros do Departamento de Psicanálise que se reúnem há aproximadamente um ano para estudar os Transtornos Alimentares à luz da abordagem psicanalítica. Mario Fuks integra este grupo na qualidade de coordenador do grupo de estudos e assessor no projeto. Coordenadoras do Projeto: Alessandra Sapoznik e Liliane B. V. G. Mendonça Supervisor do Projeto e coordenador do grupo de estudos: Mario Pablo Fuks Supervisora de Família: Magdalena Ramos Membros da equipe: Ana Cecília Costa Mesquita, Camila Junqueira, Mabel Casakin, Maria Manuela Assunção Moreno, Luciana Kopelman Thalemberg, Susana Diaz e Waleska Ribeiro. VI. MEMBROS DO PROJETO Alessandra Sapoznik, psicóloga e psicanalista. Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Coordenadora do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da Bulimia na Clínica Psicológica do Instituto Sedes Sapientiae (gestão 2003-2005 e 2005-). Coordenadora de ensino e professora do Curso de Atualização em Transtornos Alimentares do PROATA/ UNIFESP-EPM. Ana Cecília Costa Mesquita psicóloga e psicanalista. Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae e membro do Espaço Brasileiro de Estudos Psicanalíticos (EBEP-SP). Liliane de Barros Vaz Guimarães Mendonça, psicóloga e psicanalista. Membro aspirante do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Luciana Kopelman Thalemberg, psicóloga e psicanalista. Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Membro da equipe do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da Bulimia do Instituto Sedes Sapientiae. Magdalena Ramos Psicanalista, professora e supervisora do Núcleo de Casal e Família da PUC-SP. Professora da Pós-Graduação da PUC-SP. Supervisora de família do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da Bulimia. Mario Pablo Fuks Médico psiquiatra e psicanalista. Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Professor do curso de Psicanálise do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Coordenador do curso de Psicopatologia Psicanalítica e Clínica Contemporânea do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Supervisor de projeto do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da Bulimia do Instituto Sedes Sapientiae. Supervisor clínico do Programa de Orientação e Assistência a Pacientes com Transtornos Alimentares (PROATA) da UNIFESP/EPM 2003-2006. Soraia Bento Gorgati, psicóloga, psicanalista. Membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Professora do curso Conflito e Sintoma, do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Ex-coordenadora do Projeto de Investigação e Intervenção na Clínica da Anorexia e da Bulimia do Instituto Sedes Sapientiae (gestão 2001-2003). Professora do Curso de Atualização em Transtornos Alimentares do Programa de Orientação e Assistência a Pacientes com Transtornos Alimentares (PROATA) da UNIFESP/EPM. Susana Diaz, psicóloga, psicanalista e acompanhante terapêutico. Ex-aluna do curso de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae. Membro da equipe de "Projetos Terapêuticos". PUBLICAÇÕES DE MEMBROS DO PROJETO SOBRE O TEMA DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ALCKMIN, H.; CASAKIN, M. C.; SINISGALI, S.; DIAZ BATALHÃO, S. “Tornar-se Mulher: Semelhante e Estranha”. In: Alonso, S.; Gurfinkel, A. C.; Breyton, D. M. (orgs.) Figuras clínicas do mal-estar contemporâneo, São Paulo: Escuta, 2002. FUKS, M.P. "O mínimo é o máximo: uma aproximação da anorexia" In: Volich, R.M.; Ferraz, F.C.; Ranña, W. (orgs.). Psicossoma III: interfaces da psicossomática. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003, p. 147 a 158. FUKS, M.P., SAPOZNIK, A., GORGATI, S.B. et al . “Transtornos Alimentares” In: Lopes, A.C.; Ward, L.S.; Guariento, M.H. (editores-chefes). Medicina Ambulatorial. São Paulo: Atheneu, 2006, p. 181-202. (clique aqui para ler o capítulo) FUKS, M.P. “O sintoma na bulimia: psicopatologia e clínica”. In: Ferraz, F.C. & Fuks, L.B. O sintoma e suas faces. São Paulo: Escuta, 2006. GORGATI, S.B. “O corpo-trama na anorexia e na bulimia”. In: Ferraz, F.C. & Fuks, L.B. O sintoma e suas faces. São Paulo: Escuta, 2006. GORGATI, S.B. “O feminino congelado na anorexia”. In: Alonso, S.L., Gurfinkel, A. C., Breyton, D. M. (orgs.) Figuras clínicas do feminino no mal-estar contemporâneo. São Paulo: Escuta, 2002, p.115 a 128. GORGATI, S.B.; SAPOZNIK HOLCBERG, A.; OLIVEIRA, M.D. Abordagem Psicodinâmica no Tratamento dos Transtornos Alimentares. Rev Bras Psiquiatria, supl II, 2002. SAPOZNIK HOLCBERG, A. “As Alpinistas”. In: Rosemberg, A.M.; Vilutis, I.M. Colóquio freudiano: teoria e prática da psicanálise freudiana. São Paulo: Via Lettera, 2001. SAPOZNIK HOLCBERG, A. “Da desmesura a restrição”. In: Alonso, S.; Gurfinkel, A. L.; Breyton, D. M. Figuras clínicas do mal-estar contemporâneo, São Paulo: Escuta, 2002. EVENTO REALIZADO I Jornada do Projeto de Anorexias e Bulimias: Tramas e Dramas na Problemática Alimentar – 14 e 15 de Setembro de 2007. Folder do evento Apresentação do Projeto no evento. Por Alessandra Sapoznik. LINKS SUGERIDOS http://www.sandrarusso.com.ar/2007/08/11/maria-en-el-bosque/ http://www.sandrarusso.com.ar/2007/08/22/imagenes FUKS, M.P., SAPOZNIK, A., GORGATI, S.B. et al. “Transtornos Alimentares” In: Lopes, A.C.; Ward, L.S.; Guariento, M.H. (editores-chefes). Medicina Ambulatorial. São Paulo: Atheneu, 2006, p. 181-202.