livreto lipodistrofia - Centro de Referência e Treinamento DST/AIDS

Comunicação DST/AIDS - SMS
Este protocolo foi produzido pela Área Técnica de DST/Aids - Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo.
Coordenação:
Maria Cristina Abbate
Autores:
Damares Pereira Vicente, Elcio Gagizi, Marina Aragão Wahlbuhl Gonçalves e Zarifa Khoury
Colaboradores:
Alexandre Cesar de Araujo, Gilvane Casimiro da Silva, Kátia Cristina Bassichetto e Marina Stagni
Edição:
Luciana Oliveira P. de Abreu
Projeto Gráfico:
Roberto Ramolo
São Paulo, maio de 2006
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA
DA SÍNDROME LIPODISTRÓFICA
PESSOAS QUE VIVEM COM HIV/AIDS
4
INTRODUÇÃO
A síndrome lipodistrófica consta de alterações anatômicas e metabólicas
que podem ocorrer em qualquer indivíduo, porém ocorrem de forma
muito freqüente nos indivíduos HIV positivos, principalmente nos que
fazem uso de inibidores da Protease e Stavudina.
As alterações anatômicas compreendem:
• Lipoatrofia na região da face (perda da gordura facial);
• perda da gordura dos membros (superiores e inferiores), com destaque
das veias superficiais;
• perda da gordura das nádegas associados ou não ao acúmulo de gordura
na região do abdômen, principalmente devido ao depósito de gordura
visceral, acúmulo de gordura na região cervical posterior (GIBA),
acúmulo de gordura nas mamas que pode ocorrer tanto em mulheres
como também em homens.
As alterações metabólicas compreendem:
• O aumento sérico dos lipídeos;
• A resistência periférica à insulina resultando em Diabetes
Mellitus.
As alterações anatômicas e metabólicas podem estar
associadas ou não à perda progressiva da gordura facial, em
virtude da diminuição da gordura malar (gordura de Bichat),
da Temporal e pré Auricular, o que ocasiona o surgimento dos
sulcos cutâneos com o enrugamento da face, áreas de
depressão e evidência do arcabouço ósseo.
Do ponto de vista subjetivo, essas alterações podem gerar
problemas de auto-estima e de auto-imagem considerando
que as pessoas que vivem/convivem com o HIV/Aids
continuam sofrendo por estigmas, preconceitos e
discriminações. Do ponto de vista do estabelecimento das
redes afetivas, sociais e de trabalho, esses danos podem
resultar em perdas ou dificuldades no campo das
sociabilidades, que podem gerar atitudes de isolamento social e afetivo.
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INFORMAÇÕES TÉCNICAS
LIPODISTROFIA - PREENCHIMENTO FACIAL
O preenchimento facial, em portadores do HIV/Aids, é um procedimento que
consiste na infiltração da substância denominada polimetilmetacrilato (PMMA) e
busca resgatar um equilíbrio estético pós perda de gordura facial.
1 - A decisão do preenchimento facial deve partir obrigatoriamente do próprio
usuário, após discussão com a equipe Técnica Multidisciplinar.
2 - Serão priorizados os casos de maior gravidade.
3 - A gravidade será mensurada baseando-se em critérios físicos e psicossociais.
Critérios Físicos
Para a avaliação da lesão física utilizaremos o mesmo parâmetro preconizado pelo
Programa Nacional de DST/AIDS, denominado ÍNDICE DE SEVERIDADE DE
LIPOATROFIA FACIAL (ISLA) (Anexo I) elaborado pela Dra. Luiza Keiko Matsuda
Oyafuso e pelo Dr. Marcio Serra.
O ISLA consiste da avaliação do grau de gravidade da área acometida multiplicada
pela extensão da área acometida das 3 regiões a serem tratadas, e o resultado desta
avaliação é multiplicado por um fator de correção. Para cada região foi estipulado
um fator de correção, que corresponde ao grau de importância de cada região na
Atrofia Facial. Ao final, as notas das 3 regiões são somadas levando-se ao índice final.
De acordo com este índice avalia-se a necessidade, ou não, do Preenchimento, que
deve ocorrer quando o ISLA for maior ou igual a 6.
Nota Importante: Embora saibamos que o indivíduo soropositivo com Cd4 >= 350 e
Carga Viral menor que 10.000 cópias/ml apresenta menor risco de complicações,
estes 2 critérios não podem ser considerados como de exclusão para o
Preenchimento Facial, cabendo aos médicos e à equipe multidisciplinar decidir,
caso a caso, pesando risco versus benefício em cada situação.
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TRABALHO EM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E PARCERIAS ENTRE
ORGANIZAÇÕES GOVERNAMENTAIS E NÃO-GOVERNAMENTAIS
Não existem critérios pré-estabelecidos ou parâmetros rígidos para avaliação de
sofrimento psicossocial. O trabalho em equipe multidisciplinar, nesse sentido, é
fundamental para que se busque uma abordagem integral à saúde dos usuários.
Assim, elaboramos algumas indicações, com base em experiências realizadas no
Ambulatório de Especialidades Dr. Alexandre Kalil Yazbek, em parceria com as ONG
Grupo de Incentivo à Vida - GIV- São Paulo e Lutando Pela Vida - Diadema. Essa
experiência originou a parceria do Programa Municipal com a ONG Instituto Vida Nova,
por meio da criação do Projeto Malhação Vida Nova, que visa o atendimento de
usuários (adultos e crianças) encaminhados pelos Serviços Especializados em
DST/Aids da Zona Leste, para a realização de atividades de prevenção secundária
e redução de danos relativos à lipodistrofia, ou seja, hidroginástica, exercícios físicos,
oficinas temáticas, adesão aos medicamentos anti-retrovirais, nutrição e apoio
profissional.
As indicações a seguir visam auxiliar gerentes e profissionais de saúde dos serviços
especializados em DST/Aids, na formulação de trabalhos com abordagens individuais e
grupais, assim como, o estabelecimento de parcerias com equipamentos
governamentais locais (Centros Esportivos, Centros de Convivência, Centros
Educacionais e outros), com Organizações não Governamentais e demais recursos
sociais locais.
Indicação 1
Priorização de usuários com vistas ao encaminhamento para procedimento
de preenchimento facial
Os Serviços poderão realizar os encaminhamentos após discussão em equipe
multidisciplinar, por meio da avaliação dos prejuízos físicos em decorrência da perda
de tecido, assim como, das perdas nos campos social, trabalhista, afetivo e sexual.
Deverão, também, ser consideradas situações cujas perdas de tecido adiposo não se
apresentam tão severamente, mas que estão relacionadas às atitudes de isolamento
social e sofrimento psíquico, por exemplo:
- evitar o convívio social;
- evitar uso de transportes públicos;
- evitar realizar tarefas da vida cotidiana que impliquem em exposição;
- constrangimento;
- angústia;
- insônia;
- tristeza profunda;
- sentimentos de menos-valia;
- baixa auto-estima;
- recorrência às idéias ou desejos de morte.
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Indicação 2
Informações importantes para os cuidados com os usuários
Os seguintes aspectos devem ser observados e informados aos usuários,
respeitadas suas expectativas, possibilidades de compreensão e absorção de
informações:
- o preenchimento facial é definitivo e não interrompe o processo de perda de
tecido;
- há riscos de interação medicamentosa;
- há necessidade de um ou mais retoques;
- a nutrição, mastigação e deglutição devem ser observadas;
- é importante a realização de exercícios faciais e físicos;
- é importante a observação de cuidados com a saúde bucal.
Indicação 3
O trabalho com expectativas e sentimentos
Considerando que a lipoatrofia facial é um processo que pode alterar
significativamente a imagem das pessoas, o que pode refletir diretamente na
questão da identidade, é fundamental que a equipe aborde aspectos relativos às
idealizações, às fantasias, aos tabus, aos estigmas e aos sentimentos
correspondentes.
Quanto à imagem, é importante salientar que o preenchimento facial não
garantirá a recuperação da imagem anterior ao processo de perda de gordura
ou envelhecimento. Trata-se de um procedimento de redução de danos, ou seja,
de prevenção terciária com usuários que vivem com o HIV/Aids.
Indicação 4
Atendimentos grupais
O trabalho de adesão dos portadores do HIV/Aids ao tratamento e aos serviços
é um processo que implica na persistência dos profissionais e na compreensão
de fatores objetivos/subjetivos implicados. Os diálogos permanentes e o respeito
à diversidade humana são princípios que deverão orientar as ações
profissionais. Salientamos que na prevenção/tratamento da síndrome lipodistrófica,
as atividades desenvolvidas em grupo podem propiciar excelentes trocas de
informações e experiências.
Recomendamos a manutenção de espaços permanentes para reflexão sobre
lipodistrofia e outras temáticas relativas à qualidade de vida/saúde das pessoas
que vivem/convivem com o HIV/Aids.
É aconselhável que os encontros grupais nos Serviços sejam realizados durante
todo o período em que o usuário estiver em acompanhamento, o que compreende
o pré e o pós-preenchimento facial.
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FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DE USUÁRIOS PARA O
PREENCHIMENTO FACIAL
1. O usuário que passará pelo procedimento Preenchimento Facial será
identificado no seu Serviço de origem, isto é, a equipe multidiciplinar que
o acompanha deverá avaliar quais os casos de maior gravidade, incluindo
critérios físicos e psicossociais.
2. O Serviço de origem do usuário, ou seja, o serviço encaminhador deverá
obedecer aos critérios técnicos de inclusão e exclusão e apresentá-los na
Ficha de Encaminhamento (Anexo II).
3. O serviço encaminhador deverá contatar o serviço de referência para o
Preenchimento Facial via telefone, verificando a possibilidade de agenda e
o usuário só poderá ser encaminhado mediante garantia da vaga.
4. Os serviços de referência preencherão uma planilha, inicialmente
semanal e encaminharão para a Área Técnica de DST/Aids - SMS/SP,
contendo informações sobre os usuários indicados.
5. As vagas concedidas pelos serviços de referência não garantem,
necessariamente, a realização do Preenchimento Facial. Isto só será efetivado
mediante avaliação do dermatologista ou cirurgião plástico responsável
pelo procedimento. Após o preenchimento facial o usuário levará uma Ficha
Devolutiva, de encaminhamento para a equipe do serviço encaminhador
(Anexo III).
6. É necessária a assinatura do Termo de Consentimento (Anexo IV).
7. O usuário encaminhado deverá estar absolutamente ciente desta resolução,
sob responsabilidade do serviço encaminhador.
8. Haverá registro fotográfico dos procedimentos que deverão ser arquivados
em prontuário (Anexo V).
9. Estas indicações técnicas estão sujeitas a alterações.
9
Anexo 1
ÍNDICE DE SEVERIDADE DA LIPOATROFIA FACIAL (ISLA)
SCORE PROFUNDIDADE (P)
0
1
2
Nenhum
Leve
Moderado
3
Grave
4
Muito Grave
ÁREA SCORE
SCORE
ÁREA
0
0
REGIÃO
1
<20
2
21<50
MALAR (M)
3
51<70
TEMPORAL(T)
4
71<90
PRÉ- AURICULAR(A)
PROFUNDIDADE
ÁREA SCORE
PROF X ÁREA
( )x 0,7 =
M ______
T ______
A ______
M+T+A+= TOTAL: __________
5
91<100
( ) x 0,2 = ( ) x 0,1 =
10
Anexo 2
FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA O PREENCHIMENTO FACIAL
SERVIÇO ENCAMINHADOR_________________________________________________________
SERVIÇO DE REFERÊNCIA_________________________________________________________
NOME DO USUÁRIO________________________________________________________________
NOME DE ESCOLHA________________________________________________________________
IDADE___________
SEXO_____________ MATRÍCULA______________________________
INFORMAÇÕES MÉDICAS CLÍNICAS
1.DIAGNÓSTICOS: _________________________________________________________________
2.INFECÇÕES OPORTUNISTAS EM ATIVIDADE:
( ) SIM
( ) NÃO
QUAIS ?____________________________________________________________________________
3.PRESENÇA DE LESÕES CUTÂNEAS FACIAIS:
( ) SIM
( ) NÃO
QUAIS ?___________________________________________________________________________
4.ALERGIAS: ( ) SIM
( ) NÃO
QUAIS ? __________________________________________________________________________
5.DOENÇAS AUTOIMUNES: ( ) SIM
( ) NÃO
QUAIS ? __________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO:
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL:_______________________________________________________
OUTROS MEDICAMENTOS:_________________________________________________________
USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS OU INJETÁVEIS:
( ) SIM
( ) NÃO
RESULTADOS DOS EXAMES:
CD 4 : ___________________
DATA: ___/___/____
CARGA VIRAL ___________
DATA: ___/___/____
HEMOGRAMA COMPLETO (PLAQUETAS):__________________________________________
___________________________________________________________________________________
DATA:___/___/____
COAGULOGRAMA:_________________________________________________________________
DATA ___/___/____
BHCG______________________________________________________________________________
DATA ___/___/____
________________________________
Carimbo/Assinatura
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INFORMAÇÕES DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Data: ___/___/______
___________________________________
Carimbo/Assinatura
12
FLUXOGRAMA
GRUPOS DE ADESÃO
SERVIÇO
ENCAMINHADOR
SERVIÇO
ENCAMINHADOR
SERVIÇO DE
REFERÊNCIA PARA
PREENCHIMENTO FACIAL
ACOLHIMENTO
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR/
DERMATOLOGISTA / CIRUGIÃO
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Anexo 3
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
PREENCHIMENTO FACIAL COM POLIMETILMETACRILATO
Eu __________________________________________ (nome do(a) usuário(a), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas
as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados
à aplicação do polimetilmetacrilato, indicado para o tratamento da lipoatrofia facial
relacionada aos efeitos adversos da terapia anti-retroviral.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas
pelo médico _____________________________________(nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao
referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos
indesejáveis.
Assim declaro que:
Fui claramente informado que o procedimento a que me submeto pode trazer o
seguinte benefício:
• Redução da Lipoatrofia Facial resultante dos efeitos adversos da Terapia
Anti-Retroviral
Anti-Retroviral.
Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos colaterais,
contra-indicações e riscos do procedimento:
• Não há estudos sobre o uso deste medicamento durante a gestação,
lactação e os riscos para o bebê;
• O implante é permanente e produz resultados imediatos e prolongados;
• Apesar de permanente, outras áreas faciais poderão evoluir para a
lipoatrofia devido à continuidade do tratamento com medicamentos anti-retrovirais;
• Poderão ser necessárias mais de uma sessão para a correção total;
• As reações mais comuns são: formação de eritema e edema. Outras reações
locais podem incluir: granulomas, pápulas acnéicas, endurecimento e sensação
dolorosa. São raros os casos de infecções e necroses teciduais;
• Contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao fármaco ou
qualquer componente da fórmula. Antecedentes alérgicos de qualquer natureza
devem ser avaliados;
• O procedimento não poderá ser realizado na vigência de tratamento com
anti-coagulantes devido ao risco da formação de hematomas e/ou hemorragias;
• O preenchimento com polimetilmetacrilato deve ser realizado com cautela
por ocasião de tratamento precedente com outro material definitivo e/ou
desconhecido e em casos de antecedentes de doença auto-imune;
• Em casos de lesões cutâneas em atividade (virais, bacterianas ou fúngicas), o
tratamento deverá ser adiado até cura completa;
• Está contra-indicada a realização do procedimento durante a vigência de
Infecções Oportunistas;
• Poderá ocorrer um certo desconforto ou sensação dolorosa durante o
procedimento, mesmo com a utilização de compressas de gelo e anestésico tópico.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que
este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações
relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de
meu médico.
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Usuário ______________________________________________________________________
Documento de identidade________________________________________________________
Sexo: Masculino ( )Feminino ( ) Idade
Endereço_____________________________________________________________________
Cidade_________________CEP____________________ Telefone ( ) _________________
Responsável legal (quando for o caso) _________________________________________
Documento de identidade do responsável legal _________________________________
Assinatura do usuário ou do responsável legal__________________________________
Médico Responsável ____________________________________________ CRM _________UF ______
Endereço ____________________________________________________________________
Cidade __________________ CEP _________________ Telefone ( ) _________________
Assinatura e carimbo do médico_______________________________________________
Local e Data_________________________________________________________________
Observações:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis
para a realização do procedimento.
2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada em Prontuário Médico
e a outra será entregue ao usuário.
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Anexo 4
DEVOLUTIVA DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA AO SERVIÇO ENCAMINHADOR Procedimento : preenchimento facial
DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA: ____________________________________________
PARA O SEVIÇO ENCAMINHADOR: _________________________________________
NOME DO USUÁRIO: ______________________________________________________
NOME DE ESCOLHA: ______________________________________________________
IDADE: ____________________________
MATRÍCULA: ________________________
SEXO: _____________________________
Informações técnicas do procedimento:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Informações da equipe multidisciplinar:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Observações
Data ____/____/____
Assinatura/carimbo
_________________
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TERMO DE CONSENTIMENTO
Autorizo o Serviço de Saúde ___________________________________, a acompanhar os
resultados do tratamento para lipodistrofia facial (preenchimento com polimetelmetra
crilato), ao qual, eu ____________________________________________________________
serei submetido, utilizando para isso registros fotográficos em cada fase - anterior,
durante e após o tratamento, os quais farão parte de meu prontuário.
São Paulo, _________________________
_________________________
Assinatura do usuário
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