Manual de Medicina Nuclear - Oncologia

MANUAL
DE MEDICINA NUCLEAR EM
ONCOLOGIA
INTRODUÇÃO
A Medicina Nuclear encontra várias novas aplicações
em Oncologia, decorrente da introdução de traçadores com
afinidade para diversos tipos de patologias.
Acresce a este fato o advento da tomografia
computadorizada nuclear ou SPECT (“Single Photon Emission
Computed Tomography”) e da tomografia por emissores de
pósitrons ou PET (“Positron Emission Tomography”), acoplado a
equipamento de Tomografia Computadorizada Multislice (PETCT).
Estes procedimentos permitem o acesso ao corpo
humano, total ou segmentado, nos planos transversal, coronal
e sagital, possibilitando uma melhor localização anatômica e
caracterização detalhada das lesões identificadas durante a
realização dos exames.
Contudo, os princípios das técnicas de Medicina Nuclear,
baseados na fisiologia e na fisiopatologia dos vários órgãos e
sistemas, distinguem-se das demais modalidades de diagnóstico
por imagem que geralmente averiguam alterações morfológicas.
Daí serem os exames com radioisótopos de interpretação mais
dinâmicos e dedutivos do que simplesmente de observação
estática.
O conhecimento desses princípios, assim como dos
detalhes da metodologia dos exames, certamente é de grande
utilidade para que seu potencial possa ser bem aquilatado pelo
clínico e para que este possa devidamente explicá-los ao seu
paciente.
ÍNDICE
RADIOTRAÇADORES....................................................................................... 9
APLICAÇÕES CLÍNICAS.................................................................................. 11
CÂNCER DE MAMA....................................................................................... 14
CÂNCER DE PRÓSTATA.................................................................................. 19
CÂNCER DE PULMÃO . ................................................................................. 25
PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA.........................................................27
CÂNCER DE MAMA....................................................................................... 28
CÂNCER GINECOLÓGICO - VULVA.................................................................30
LINFOMA...................................................................................................... 34
CÂNCER DE PULMÃO.................................................................................... 40
CÂNCER COLORRETAL................................................................................... 43
TUMORES CEREBRAIS................................................................................... 45
AVALIAÇÃO DE CARDIOTOXICIDADE EM PACIENTES ONCOLÓGICOS............47
VENTRICULOGRAFIA RADIOISOTÓPICA........................................................48
AVALIAÇÃO DE CARDIOTOXICIDADE EM PACIENTES ONCOLÓGICOS............49
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA (GATED-SPECT)......................50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................51
SPECT SYMBIA™ Siemens
PET-CT BYOGRAPH™ Siemens
RADIOTRAÇADORES
1. Tecnécio (99mTc):
Descoberto em 1938 por Seabourg e Segre, sua utilidade
clínica só foi alcançada com o desenvolvimento dos geradores
portáteis na década de 60, tornando esse radioisótopo mais
acessível.
A associação deste radionuclídeo com diversos fármacos
permite a avaliação de órgãos e sistemas, com especificidade
para cada tipo de composto, ou radiofármaco, utilizado.
- Radiofármacos citados neste trabalho:
- 99mTc-MDP (metilenodifosfonato) – cintilografia óssea
- 99mTc-Fitato – pesquisa de linfonodo sentinela
- 99mTc-PYP (pirofosfato) – ventriculografia radioisotópica
- 99mTc-Sestamibi – cintilografia do miocárdio
2. Gálio-67 (67Ga-citrato de gálio):
Radioisótopo análogo ao íon Ferro 3+ é amplamente
utilizado na avaliação de infecções, abscessos e neoplasias,
destacando-se o linfoma de Hodgkin.
Sua biocinética ainda não está totalmente esclarecida,
mas sabe-se que o gálio-67 liga-se à transferrina plasmática e
que a sua captação é mediada por receptores específicos de
transferrina na membrana celular.
3. FDG-18F (18F-fluorodeoxiglicose):
Esse análogo radioativo da glicose tem metabolismo
intracelular semelhante ao da glicose, por isso concentra-se
intensamente nas células tumorais. Normalmente, as células
9
tumorais apresentam maior expressão do gene GLUT 1, com
consequente maior expressão de proteínas de membrana
transportadoras de glicose e maior captação desta e do FDG-18F.
O FGD-18F difere-se da glicose, por não seguir a via glicolítica
normal, possibilitando a realização de imagens, por ficar retido
nas células.
A intensidade da atividade metabólica local traduz-se
pela maior ou menor quantidade de FDG-18F acumulado na
área avaliada.
10
APLICAÇÕES CLÍNICAS
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Neste procedimento, o radiofármaco empregado é
o MDP-99mTc. O exame é realizado cerca de 3 horas após a
administração intravenosa do traçador.
A participação dos fosfonatos no metabolismo ósseo leva
à fixação do traçador aos cristais de hidroxiapatita, de forma
homogênea e simétrica. Desta forma, uma cintilografia do
esqueleto se apresenta uniformemente radioativa.
Os principais fatores que levam à maior ou menor fixação
do radiofármaco nos ossos são a integridade da vascularização
e a reação osteoblástica à lise óssea.
Assim, geralmente, as imagens patológicas apresentamse como áreas de hiperfixação anormal do radiofármaco na
estrutura lesada.
A lesão óssea lítica, sem reação osteogênica e/
ou hipoperfundida, sem a presença de hiperemia
circunjacente, apresenta-se, cintilograficamente, como zona
de hiporradioatividade, frequentemente chamada de área
fotopênica, ou ainda, como área de aspecto cintilográfico normal.
A eliminação do radiofármaco ocorre pela via urinária,
por isso os estudos delineiam as silhuetas renal e vesical.
11
Cintilografia do esqueleto revelando acúmulo homogêneo
e simétrico do radiofármaco MDP-99mTc nas estruturas ósseas
(exame normal).
12
A cintilografia do esqueleto é realizada mediante a
aquisição de imagem plana do corpo inteiro que pode ser
complementada pela tomografia radioisotópica (SPECT) do
segmento ósseo a ser investigado.
O exame dura cerca de 30 minutos (sistemas de detector
único) ou 15 minutos (sistemas de detector duplo) e o paciente
permanece em decúbito dorsal durante toda a realização do
estudo.
Cintilografia tomográfica (SPECT) do
quadril, nos planos coronal, sagital e
axial.
Cintilografia do corpo inteiro
13
CÂNCER DE MAMA
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
É o método mais sensível para a detecção precoce de
doença óssea metastática. As alterações cintilográficas podem
preceder os achados radiográficos em 4 a 6 meses.
O estagiamento inicial da doença assume grande
importância na medida em que cerca de 2,5% dos pacientes em
estágio I apresentam metástases ósseas.
O acompanhamento cintilográfico dos pacientes póstratamento também deve ser realizado a intervalos regulares
de tempo, nos indivíduos assintomáticos, ou na eventualidade
de queixas álgicas.
14
Carcinoma ductal infiltrante de mama direita em
paciente de 58 anos.
Cintilografia óssea realizada 1 ano após mastectomia
direita.
Qt + / Rt –
Assintomática.
A cintilografia óssea de corpo inteiro mostra hiperfixação
do traçador em projeção de 2ª vértebra lombar (lesão suspeita
solitária – seta).
As imagens tomográficas (SPECT) revelam o acometimento
do corpo vertebral.
Sugeriu-se correlação radiológica para avaliação entre
envolvimento ósseo secundário e processos traumático ou
degenerativo.
SPECT
Corte
Transversal
Corte
Sagital
15
Carcinoma ductal infiltrante de mama direita em
paciente de 47 anos.
Cintilografia óssea realizada em período pós-operatório
tardio em decorrência de lombalgia.
O exame mostra áreas de hiperfixação do traçador em
projeção de manúbrio, porção posterior do 7º arco costal
esquerdo, 2ª à 4ª vértebra lombar e terço médio da tíbia direita,
além de fixação irregular e assimétrica em calota craniana
(setas).
16
Carcinoma ductal infiltrante de mama direita em
paciente de 78 anos.
Mastectomizada há 4 anos. Qt + / Rt –
Queixa de dores ósseas generalizadas.
Lateral esquerda
Lateral direita
17
A cintilografia óssea mostra áreas de hiperfixação do
radiotraçador em projeção de esterno, úmero e escápula
esquerdos, gradil costal, coluna tóraco-lombar e quadril (setas).
Carcinoma ductal infiltrante bilateral em paciente de
67 anos.
Primeira cirurgia há 5 anos (mama esquerda).
Segunda cirurgia há 3 anos (mama direita).
Qt + / Rt +
Queixa de dores ósseas generalizadas.
A cintilografia óssea mostra múltiplas áreas de hiperfixação
do radiofármaco nos ossos do esqueleto axial e apendicular,
caracterizando implantes secundários disseminados.
18
CÂNCER DE PRÓSTATA
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Procedimento de grande utilidade no estagiamento inicial
dos pacientes portadores de adenocarcinoma de próstata, na
detecção precoce de doença metastática e na avaliação dos
pacientes durante e após a terapêutica instaurada, com valor
na estratificação prognóstica desses indivíduos.
A cintilografia óssea correlaciona-se com os níveis de PSA,
isto é, em geral, pacientes com baixos níveis de PSA apresentam
baixa probabilidade de exames cintilográficos positivos para
doença metastática e vice-versa.
Pacientes submetidos previamente a ou em curso de
terapia anti-androgênica podem apresentar níveis de PSA dentro
da normalidade não estando livres de doença ou a mesma
encontrar-se estabilizada, daí a importância da investigação
cintilográfica na presença de queixas álgicas.
19
Adenocarcinoma de próstata em paciente de 63
anos.
Cirurgia há 1 ano. Qt + / Rt –
Terapia hormonal +
Assintomático.
Sem relato de traumas prévios recentes.
A cintilografia óssea mostra hiperfixação do radiofármaco
em projeção de porção lateral do 3º arco costal esquerdo
(lesão suspeita solitária – setas), além de acometimentos
osteoarticulares
degenerativos.
Sugeriu-se
correlação
radiológica para avaliação entre comprometimento maligno e
remodelação óssea pós-trauma.
20
Adenocarcinoma de próstata em paciente de 56
anos.
Cirurgia há 1 ano. Qt – / Rt +
Terapia hormonal +
Queixa de lombalgia.
A cintilografia óssea mostra hiperfixação do radiofármaco
em projeção de articulação sacroilíaca direita (seta), além de
acometimentos osteoarticulares degenerativos.
Sugeriu-se correlação radiológica para avaliação
diferencial entre comprometimento maligno e processo
inflamatório/degenerativo.
21
Adenocarcinoma de próstata em paciente de 79
anos.
Cirurgia há 6 anos. Qt + / Rt +
Terapia hormonal +
Queixa de dores ósseas generalizadas.
A cintilografia óssea mostra hiperfixação do radiofármaco
em projeção de 10ª e 12ª vértebras torácicas, 2ª vértebra
lombar, quadril e extremidade proximal de ambos os fêmures
(setas vermelhas).
As imagens do corpo inteiro revelam, ainda, retenção
do traçador no sistema pielocalicial do rim esquerdo, com
visualização do ureter homolateral (seta verde), e em rim
direito, cuja silhueta encontra-se aumentada de tamanho (seta
amarela).
22
Adenocarcinoma de próstata em paciente de 57
anos.
Cirurgia há 3 anos. Qt + / Rt +
Terapia hormonal +
Assintomático.
A cintilografia óssea mostra áreas de hiperfixação
anômala do radiofármaco em projeção de gradil costal direito,
5ª vértebra torácica, 4ª vértebra lombar (setas verdes).
Nota-se, ainda, área hiporradioativa na topografia da
metade esquerda da 8ª vértebra torácica, podendo corresponder
à lesão lítica (seta vermelha).
23
Adenocarcinoma de próstata em paciente de 82
anos.
Cirurgia há 4 anos. Qt – / Rt +
Terapia hormonal (–)
Queixa de dores ósseas generalizadas.
A cintilografia óssea mostra intensa hiperfixação
anômala difusa do radiofármaco nos ossos do esqueleto axial
e apendicular.
Note-se a ausência da imagem das silhuetas renais e
vesical, que, associada ao padrão de fixação acima descrito,
caracteriza o achado cintilográfico de “Super Scan”
24
CÂNCER DE PULMÃO
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Este procedimento não é rotineiramente utilizado
na avaliação inicial dos pacientes portadores de neoplasia
pulmonar, a menos que existam queixas específicas.
Achados positivos na cintilografia óssea indicam um
mau prognóstico para pacientes com carcinoma broncogênico.
Estudos mostram que dor óssea e achados cintilográficos
positivos são indicadores independentes associados à
significativa redução da sobrevida em neoplasias pulmonares
de qualquer tipo histológico.
A cintilografia óssea pode evidenciar, ainda, sinais
indicativos de osteoartropatia hipertrófica pulmonar.
25
Neoplasia pulmonar em paciente feminina de 77
anos.
Queixa de lombalgia.
A cintilografia óssea mostra discreta hiperfixação do
radiofármaco em projeção de 5ª vértebra lombar (seta verde).
Observa-se, ainda, fixação difusa e irregular do traçador
em membros inferiores, evidenciando-se áreas de maior e
menor intensidade de captação.
Este aspecto cintilográfico é altamente sugestivo de
osteoartropatia hipertrófica pulmonar (setas vermelhas).
26
PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA
Designa-se como Linfonodo Sentinela (LS) o primeiro
linfonodo para o qual o tumor primário drena, obedecendo à
fisiologia da drenagem linfática do local acometido.
A linfocintilografia é um método não invasivo, que
permite não só a realização de imagens pela injeção do colóide
radioativo (de tamanho e tipo variados) via intradérmica,
atingindo assim os grupos de linfonodos regionais através dos
vasos linfáticos, como também a exata localização do linfonodo
sentinela durante a cirurgia, com o auxílio do gama probe.
O propósito do exame cintilográfico é indicar a via de
drenagem, determinar o número de linfonodos sentinela,
diferenciar o sentinela dos demais nódulos linfáticos, localizar
os linfonodos sentinela situados fora das regiões usuais e
marcar a localização do linfonodo na pele.
A pesquisa de acometimento ganglionar pelo LS pode
ser até mesmo superior à abordagem de toda a cadeia, por
permitir o estudo mais detalhado e o emprego de técnicas
visando à detecção de micrometástases. A redução do número
de linfonodos analisados permite que o patologista não só
aumente o número de secções no linfonodo, como também
aplique técnicas de maior sensibilidade.
Dentro deste contexto, a biópsia do linfonodo sentinela
foi bem aceita, adquirindo grande importância não só
no estagiamento do câncer de mama, mas também no
estagiamento do melanoma e, mais recentemente, câncer de
pênis, vulva, cérvice uterino e de cabeça e pescoço.
27
CÂNCER DE MAMA
PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA
Entre os procedimentos terapêuticos do câncer de mama,
podemos citar o manejo cirúrgico, que pode ser dividido em
dois componentes: a mastectomia e a linfadenectomia axilar.
A dissecção axilar é fundamental para o correto
estagiamento, uma vez que a presença de linfonodos acometidos
é o principal determinante isolado do prognóstico da neoplasia
de mama. Além disso, é a principal responsável pela morbidade
da cirurgia.
Por isso, a biópsia do linfonodo se popularizou e obteve
maior interesse no estagiamento do câncer de mama.
As técnicas de injeção podem ser divididas em:
1 Profundas (tumor relacionadas): peritumoral e
intratumoral .
2 Superficiais: periareolar, subareolar, intradermal e
subcutânea.
28
Linfocintilografia em paciente de 52 anos com
carcinoma ductal em mama direita.
Exame realizado cerca de 1 hora após a administração
intradérmica do radiocolóide (Fitato-99mTc) em quatro áreas
perpendiculares na região periareolar.
As imagens cintilográficas evidenciam a presença de um
linfonodo sentinela em topografia de cadeia mamária interna.
Linfocintilografia em paciente de 50 anos com
carcinoma ductal em mama esquerda.
Exame realizado cerca de 1 hora após a administração
intradérmica do radiocolóide em quatro áreas perpendiculares
na região periareolar. As imagens cintilográficas evidenciam a presença de dois
linfonodos sentinela em topografia de cadeia axilar esquerda.
Imagem imediata
(pós-injeção)
Imagens tardias
(1 a 2 hora)
29
CÂNCER GINECOLÓGICO - VULVA
PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA
Na neoplasia de vulva a disseminação linfática é precoce,
em consequência da abundância de vasos linfáticos nesta
região.
A invasão linfática segue a seguinte ordem cronológica, na
maioria das vezes: inguinofemorais superficiais, inguinofemorais
profundos, goteira inguinal, ilíacos e disseminação à distância.
A disseminação hematogênica é rara.
O tratamento do câncer de vulva é cirúrgico. Porém o
tipo de cirurgia adequada para cada caso varia de acordo com o
estagiamento e a localização do tumor.
Na tentativa de melhorar a morbidade da cirurgia, alguns
autores propuseram cirurgias mais conservadoras. Assim,
vulvectomias ultra-radicais foram substituídas por vulvectomias
parciais com linfadenectomia inguinal superficial unilateral.
Atualmente, o estudo do linfonodo sentinela promete
diminuir ainda mais a extensão da cirurgia. Dessa maneira, a
nova técnica de abordagem cirúrgica do linfonodo sentinela
inguinal pode trazer benefícios com relação à morbidade,
sobrevida global e, principalmente, à qualidade de vida.
30
Linfocintilografia em paciente de 69 anos.
Exame realizado cerca de 1 hora após a administração
intradérmica do radiocolóide em quatro áreas na região vulvar
perilesional.
As imagens cintilográficas de corpo inteiro e da região
pélvica, ambas na incidência anterior, revelam a presença
de dois linfonodos sentinela na topografia da região inguinal
direita (setas).
31
Linfocintilografia em paciente de 73 anos.
Exame realizado aproximadamente 1 hora após a
administração intradérmica do radiocolóide em quatro áreas
na região vulvar perilesional.
As imagens cintilográficas da região pélvica, nas incidências
anterior e lateral direita, revelam a presença de um linfonodo
sentinela na topografia da região inguinal direita (setas).
ANTERIOR
LATERAL DIREITA
32
CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67
A cintilografia com gálio-67 é particularmente importante
na avaliação de infecções, abscessos e determinadas neoplasias,
notadamente no estagiamento e seguimento de pacientes com
doença de Hodgkin, assim como em alguns tipos de linfomas
não-Hodgkin.
As imagens cintilográficas do corpo inteiro e do segmento
corporal de interesse podem ser obtidas 24, 48 e 72 horas após
a administração intravenosa do radiofármaco.
A biodistribuição do gálio-67 compreende fígado, baço,
ossos e medula óssea, com captações variáveis em mamas,
glândulas salivares e lacrimais, mucosa nasal e genitália externa.
Em crianças, pode haver captação normal do radiofármaco pelo
timo, assim como em base do crânio e na projeção das epífises
de crescimento.
Alguns fatores podem alterar a biodistribuição normal
deste radioelemento, tais como quimio e/ou radioterapia
prévias, uso de Gadolínio como meio de contraste em exames
de Ressonância Magnética e níveis de ferro sérico alterados.
Pode-se encontrar acúmulo anormal de gálio-67 na
projeção de feridas cirúrgicas por períodos variando desde
algumas semanas até mais de um mês e em áreas focais de ossos
fraturados ou submetidos à biópsia de medula e manipulações
cirúrgicas.
33
LINFOMA
CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67
A captação do gálio-67 pelos linfomas está ligada aos
níveis de expressão dos receptores tanto de transferrina, os
quais tendem a se correlacionar com a taxa de crescimento e o
grau tumoral, como de ferritina sérica.
Tumores com menos de 1 cm de diâmetro podem não
ser identificados com facilidade no exame cintilográfico, assim
como os tumores muito grandes podem apresentar um aspecto
pouco exuberante devido à presença de área central de necrose.
A localização anatômica do tumor também pode
influenciar a sensibilidade do exame cintilográfico, em
decorrência do padrão normal de distribuição do gálio-67.
A avaliação cintilográfica dos pacientes pré e póstratamento é útil no monitoramento da resposta terapêutica
do tumor.
34
Linfoma de Hodgkin em paciente masculino de 32
anos.
Avaliação pré-tratamento.
As imagens cintilográficas do corpo inteiro, obtidas 48 e
72 horas após a administração do gálio-67, revelaram intenso
acúmulo anômalo do traçador na projeção da região axilar
direita (setas), sítio de massa tumoral definido por exames
radiológicos prévios.
Imagens de
72 horas
35
Linfoma de Hodgkin em paciente masculino de 32
anos.
Avaliação pós-tratamento.
Intervalo entre os exames cintilográficos pré e póstratamento = 3 meses.
As imagens cintilográficas do corpo inteiro, obtidas 48 e
72 horas após a administração do gálio-67, apresentam-se sem
evidências de doença recorrente ou residual.
Imagens de
72 horas
36
PET-CT Multislice
O PET-CT, tecnologia híbrida de imagens médicas que
associa o detalhe anatômico oferecido pela Tomografia
Computadorizada (CT) Multislice com as informações
metabólicas fornecidas pela Tomografia por Emissão de
Pósitrons (PET), tem-se constituído em metodologia essencial
na avaliação dos pacientes oncológicos.
Já é reconhecido que o PET apresenta acurácia entre
80-90% para o diagnóstico, estagiamento e reestadiamento
de diversas formas de câncer, assim como para avaliação da
terapêutica instituída, atualmente suplantando a cintilografia
com gálio-67 nestas indicações.
Baseando-se no princípio clássico que as células
malignas proliferam-se de forma indiscriminada e geralmente
metabolizam glicose a uma taxa maior, o PET permite a
identificação de focos tumorais no corpo todo, enquanto a CT
acoplada a esse equipamento avalia com altíssima resolução as
características anatômicas da área comprometida.
O PET-CT Multislice, exame de alto grau de
complexidade, pode reduzir os custos em saúde porque
sua tecnologia é a única na propedêutica médica que avalia
adequadamente a real extensão da doença, fator que determina
a terapêutica de escolha para o paciente, evitando cirurgias
inúteis, procedimentos diagnósticos invasivos desnecessários,
internações dispensáveis e quimioterapias prolongadas,
custosas e altamente tóxicas, todos fatores que repercutem nos
custos gerais, assim como na morbimortalidade dos pacientes.
Em uma doença como o câncer, da qual se conhece
apenas certos aspectos, que até há poucos anos era analisada
de forma indireta e que tem efeitos catastróficos tanto nos
pacientes quanto nos custos da saúde, o PET-CT multislice
permite não só conhecer melhor seu comportamento em
cada indivíduo, mas também diminuir os custos e melhorar as
condições de vida desses pacientes.
37
PET
CT
Imagem de Fusão
PET-CT
Linfoma de Hodgkin em paciente masculino de 30
anos.
Diagnóstico de linfonodomegalia
janeiro/2008.
submandibular em
O PET-CT realizado antes do tratamento quimioterápico
mostrou lesões em linfonodos submandibulares (assinalado) e
em linfonodo axilar esquerdo (seta).
38
PET
CT
Imagem de Fusão
PET-CT
Linfoma de Hodgkin em paciente masculino de 30
anos.
Diagnóstico de linfonodomegalia submandibular em
janeiro/2008.
O PET-CT de controle, realizado após o tratamento
quimioterápico, mostrou a redução volumétrica das lesões
submandibulares com ausência de captação do FDG-18F
(assinalado) e discreta captação em linfonodo axilar direito
(seta), em decorrência de provável processo reacional.
39
CÂNCER DE PULMÃO
PET-CT Multislice
As limitações da radiografia simples e da CT Multislice
do tórax para o diagnóstico diferencial entre os tumores
pulmonares malignos e benignos são bem conhecidas.
O PET-CT possui alta sensibilidade, entre 83 e 100%, e
especificidade discretamente menor, entre 62 e 100%, para
definição da malignidade de lesões pulmonares. O valor
preditivo negativo do PET é elevado, em torno de 95%, o que
auxilia a descartar presença de nódulo maligno com certa
margem de segurança. A acurácia, por sua vez, varia de 86 a
100%.
A aquisição de imagens precoces e tardias pode auxiliar
a diferenciação entre a captação de FDG-18F em processos
inflamatórios ou em lesões granulomatosas, como a tuberculose,
histoplasmose ou silicoantracose, entre outras.
Os tumores malignos tendem a apresentar aumento
da captação de FDG-18F nas imagens tardias (2 a 3 horas após
a administração do radiofármaco), em comparação com as
imagens convencionais (60 minutos após a administração da
glicose marcada).
Os processos inflamatórios, no entanto, tendem a
apresentar redução da fixação do radiofármaco nas imagens
tardias, auxiliando na diferenciação entre lesões benignas e
malignas.
40
PET-TC Multislice
Outra aplicação da quantificação de acúmulo do
radiotraçador numa lesão é quando se comparam imagens
obtidas pré e pós-quimioterapia ou radioterapia.
A diminuição da intensidade de acúmulo do
radiotraçador, em um segundo exame, permite constatar a
resposta positiva da lesão à terapêutica instituída.
O PET-CT Multislice encontra, ainda, ampla aplicação
na pesquisa de metástases à distância de tumores pulmonares,
como para o fígado e esqueleto, ou mesmo na avaliação de
linfonodos mediastinais, com elevada sensibilidade para
confirmar ou descartar tal possibilidade mediante a varredura
do corpo inteiro.
Ou seja, ele permite um estagiamento mais preciso
de corpo inteiro mediante um único exame. Além disso, não
necessita da administração de contraste iodado endovenoso,
não havendo praticamente nenhum risco de reação alérgica ao
FDG-18F.
Outra vantagem do PET é na diferenciação entre o local
exato do tumor e a área circunjacente de atelectasia que pode
estar associada, características únicas deste método, uma vez
que a CT não pode fazer esta diferenciação.
41
Paciente feminina, 72 anos, tabagista por 30 anos.
Diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar há 4 anos. Qt +
com melhora do quadro.
Há 2 anos, quadro agudo de isquemia miocárdica, sendo
submetida à revascularização.
Há 1 ano, o estudo radiológico de controle revelou nódulo
em pulmão esquerdo.
Reestadiamento realizado por PET-CT
confirmando a recidiva do nódulo pulmonar.
Multislice,
À época, levantou-se a possibilidade de tratar-se de
processo inflamatório, por isso recorreu-se à quantificação do
acúmulo de FDG-18F na lesão, nas imagens obtidas no início do
exame e duas horas após.
O aumento da radioatividade na lesão, observado
nas imagens tardias, permitiu descartar eventual processo
inflamatório.
PET
CT
Imagem de Fusão
PET-CT
Imagem de CT multislice mostra nódulo de contorno espiculado,
medindo 1 cm de diâmetro, no segmento anterior do lobo superior
do pulmão esquerdo (seta).
O PET e a imagem de fusão PET-CT revelam a intensa atividade
do mesmo, caracterizada pelo acúmulo de FDG-18F (setas).
Imagens compatíveis com processo neoplásico.
42
CÂNCER COLORRETAL
PET-CT Multislice
No câncer colorretal, tanto o prognóstico quanto a
evolução da doença depende do estagiamento do tumor. Sabese também que os níveis do antígeno carcinoembriogênico
(CEA) são bons marcadores do câncer colorretal, sobretudo na
recorrência, porém não permitem a localização da lesão.
Certamente é fundamental a definição da presença
ou ausência de metástases à distância, pois obviamente a
cirurgia só consegue bons resultados na ausência de doença
disseminada. Eventualmente as técnicas de imagem anatômica
podem encontrar dificuldades para a localização de lesões à
distância.
O PET, através do seu elevado valor preditivo negativo
para detecção de tumor, que pode chegar a 100%, contribui de
forma decisiva na conduta cirúrgica dos portadores de câncer
colorretal.
O PET revela maior sensibilidade que a CT isolada na
detecção de metástases hepáticas, sendo sua sensibilidade de
88% contra 38% da CT e a especificidade de 100% contra 97%
da CT.
Outra importante aplicação do PET no estudo do câncer
colorretal reside na investigação pós-radioterapia, para avaliar
os resultados do tratamento.
Recomenda-se realizar a cintilografia com o PET cerca de
3 a 6 meses depois da última aplicação, para evitar resultados
falso-positivos decorrentes do acúmulo do FDG pela área
recentemente submetida a actinoterapia. Neste caso, torna-se
de grande importância a realização do estudo pré-tratamento
para comparação posterior com as imagens pós-tratamento.
43
Paciente feminina, 62 anos, com diagnóstico de
adenocarcinoma colorretal (Dukes B1).
Ressecção da lesão há 5 anos.
Qt adjuvante por 7 meses com melhora do quadro clínico
e queda dos marcadores tumorais.
Há 2 anos, os exames de controle detectaram aumento
dos níveis de CEA.
A CT revelou diversos nódulos hepáticos.
O rastreamento do corpo inteiro com PET-CT Multislice
mostrou diversas zonas de acúmulo do FDG-18F no fígado,
compatíveis com implantes secundários. Verificou-se, ainda,
área focal de aumento do metabolismo glicolítico na região
retroperitoneal para-aórtica esquerda.
A fusão dos estudos anatômico e funcional revelou doença
em estágio avançado (Dukes D), o que resultou na reavaliação
da conduta terapêutica em curso.
A varredura do corpo inteiro, realizada em poucos
minutos, revela lesões hepáticas com área hipocaptante
central (implantes secundários com necrose central), além
de linfonodomegalia para-aórtica esquerda, apresentando
envolvimento secundário (setas).
PET
CT
44
Imagem de Fusão
PET-CT
TUMORES CEREBRAIS
PET-CT Multislice
Embora a RM ainda seja o padrão-ouro para o diagnóstico
e seguimento de tumores cerebrais, a caracterização desses
tumores, possuidores de grande variedade de processos biogenético-metabólicos, pode e deve ser realizada com o uso do
PET-CT.
O PET-CT tem valor potencial na obtenção de informações
prognósticas. Em pacientes previamente tratados, o PET-CT
pode ser útil na diferenciação entre tumores recorrentes e
radionecrose, sobretudo quando realizado em fases mais
tardias pós-tratamento.
Apresenta, ainda, a vantagem do monitoramento dos
gliomas de baixo grau, especialmente em casos de tratamento
conservador ou de ressecção parcial, podendo demonstrar
a transformação maligna dessas lesões antes dos métodos
estruturais.
O PET-CT realiza uma melhor seleção da área a ser biopsiada
por estereotaxia, indicando uma terapêutica mais apropriada,
além de ter valor prognóstico em tumores irressecáveis.
45
Paciente feminina, 10 anos.
Portadora de glioma de alto grau localizado em ponte.
O PET-CT Multislice demonstra a intensa captação do
FDG-18F na lesão, de intensidade maior que a observada no
parênquima adjacente (setas).
A elevada captação da glicose radiomarcada sugere
neoplasia de alto grau.
PET
CT
46
Imagem de Fusão
PET-CT
AVALIAÇÃO DE CARDIOTOXICIDADE EM
PACIENTES ONCOLÓGICOS
O tratamento antineoplásico, através de quimio ou
radioterapia, pode acarretar algum grau de morbidade por
lesão transitória de diferentes órgãos, a curto e longo prazo,
que se manifestam, clinicamente, quando o déficit funcional
atinge um nível crítico.
Apesar das drogas modernas e nova tecnologia em
radioterapia induzirem menor toxicidade, a intensificação do
tratamento, assim como a maior sobrevida do paciente eleva a
possibilidade de efeitos colaterais, manifestados clinicamente
(quimioterapia) ou através de lesões sub-clínicas (radioterapia).
QUIMIOTERAPIA
A cardiotoxicidade de alguns quimioterápicos é um dos
efeitos colaterais importantes do tratamento oncológico.
A avaliação precoce da função cardíaca, sobretudo
através de métodos funcionais não invasivos, é uma estratégia
que permite controlar os efeitos tóxicos dos quimioterápicos.
47
VENTRICULOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
A ventriculografia radioisotópica é um método não
invasivo, exato e reprodutível, que não sofre interferência do
operador e que avalia os parâmetros funcionais de fração de
ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e função diastólica, todos
tendo valor prognóstico no manejo do paciente oncológico,
principalmente quando o exame cintilográfico é realizado
nas fases pré-quimioterapia (estudo basal), durante e após o
tratamento. Os critérios para definir a cardiotoxicidade, baseados na
FEVE, são:
1. Leve
- diminuição da FEVE em 10 pontos - FEVE: 50-45%
2. Moderada
- redução da FEVE ≥15% - FEVE <45% >30%
3. Grave
- FEVE ≤30%
Ventriculografia realizada em paciente feminina após o
término do tratamento quimioterápico.
Fração de ejeção (EF) estimada em 21%, indicando
disfunção cardíaca grave.
48
AVALIAÇÃO DE CARDIOTOXICIDADE EM
PACIENTES ONCOLÓGICOS
RADIOTERAPIA
A lesão cardíaca por radioterapia é freqüente nos casos
de linfoma de Hodgkin e câncer de mama.
Pode manifestar-se de forma aguda e, na maioria da
vezes, é reversível requerendo, para tanto, avaliação precoce
do paciente pós-tratamento.
Os tipos de lesão cardíaca pós-radioterapia podem ser:
pericardite, miocardite e cardiopatia isquêmica (lesão micro e
macrovascular).
A avaliação da lesão pode ser feita por ventriculografia
radioisotópica e por cintilografia de perfusão miocárdica
sincronizada pelo ECG (Gated-SPECT).
Seguindo-se protocolos de avaliação funcional, podese reduzir em até quatro vezes a incidência de complicações
cardíacas.
49
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA
(GATED-SPECT)
Paciente feminina, 65 anos.
Queixa de precordialgia aos esforços.
Histórico de câncer de mama.
Qt + / Rt +
PÓS-ESRESSE
EM REPOUSO
A cintilografia miocárdica revela hipoperfusão da parede
ântero-septal e da região apical do ventrículo esquerdo na
fase pós-estresse, a qual reverte para acúmulo normal do
radiotraçador na fase em repouso.
Cintilografia de perfusão miocárdica compatível com
isquemia.
50
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Responsável Técnico
DR. ANTÔNIO FIEL CRUZ JÚNIOR
CRM-PR 14.467
RQE: 7.062
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