Dissertação Mestrado - Bacci Invisible Orthodontics

Transcrição

HENRIQUE HUMBERTO DIAS BACCI
CORRELAÇÃO ENTRE O COMPRIMENTO DAS COROAS DOS DENTES
ANTERIORES E A LOCALIZAÇÃO DO FUNDO DA FOSSA LINGUAL E
SUA RELAÇÃO COM AS PROPORÇÕES ÁUREAS EM IMAGENS
TOMOGRÁFICAS
CAMPINAS
2014
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HENRIQUE HUMBERTO DIAS BACCI
CORRELAÇÃO ENTRE O COMPRIMENTO DAS COROAS DOS DENTES
ANTERIORES E A LOCALIZAÇÃO DO FUNDO DA FOSSA LINGUAL E
SUA RELAÇÃO COM AS PROPORÇÕES ÁUREAS EM IMAGENS
TOMOGRÁFICAS
Dissertação
apresentada
ao
Centro de Pós-Graduação / CPO
São Leopoldo Mandic, para
obtenção do título de Mestre em
Ortodontia.
Área de Concentração: Ortodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Andresa
Borges Soares.
CAMPINAS
2014
11
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, que mostraram aos seus filhos como devem se
esforçar para alcançar seus objetivos e, acima de tudo, como desfrutar de
cada vitória com responsabilidade.
À Christine, esposa de toda uma vida, que me fortalece norteando
nossas decisões profissionais e pessoais de forma tão lúcida e carinhosa e
às minhas filhas, Giovana, Bárbara e Bianca, razões de minha existência.
12
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira, presidente do conselho
superior, ao Prof. Dr. Marcelo Henrique Napimoga, coordenador geral de pósgraduação e à Profa. Dra. Vera Cavalcanti de Araújo, diretora de pesquisa,
pela infraestrutura desta instituição.
Ao grande amigo Prof. Dr. Jurandir Antônio Barbosa, pelo incentivo
constante ao meu trabalho, ilustre exemplo de dedicação incondicional à
Ortodontia.
Às Profa. Dra. Andresa Borges Soares e Profa. Dra. Roberta Tarkany
Basting Höfling pela suas orientações, revisões e elevada sabedoria, na
condução desta pesquisa. Suas dedicações nunca serão esquecidas.
À Profa. Dra. Milena Bortolotto Felipe Silva pela colaboração
primorosa no levantamento de dados que deram subsídio ao meu trabalho.
Agradecimento especial aos professores do Grupo de Estudos I-DEA
(Invisible Dental Esthetics Association), confidentes e parceiros na luta pelo
desenvolvimento da Ortodontia Lingual no Brasil e exterior. Sem vocês, os
resultados de meu trabalho não semeariam novos frutos.
Aos amigos membros e diretores da ABOL (Associação Brasileira de
Ortodontia Lingual) os quais, há muito tempo, têm encontrado caminhos
sadios para o desenvolvimento da Ortodontia Lingual como técnica viável de
rotina.
Ao amigo Dr. Marco Cadioli por influenciar diretamente no meu
ingresso no mundo acadêmico.
13
Ao Dr. Juan Carlos Borgatta, pela sua magnífica visão de futuro,
incorporando a Técnica Lingual em seus projetos de Educação Contínua no
México. Conte sempre com meu trabalho.
Finalmente, e não menos importante, aos centenas de profissionais
que foram influenciados pelos nossos ensinamentos na prática da Ortodontia
Lingual, meu eterno agradecimento.
14
"Não é o mais forte da espécie que
sobrevive, nem o mais inteligente.
É aquele que melhor se adapta as
mudanças" (Charles Darwin).
“Que tenham se dissipados os
ressentimentos da classe
ortodôntica, que
rejeitaram assimilar por décadas a
intenção de camuflagem dos
aparelhos ortodônticos, por
preconceito, pelo fracasso de
outrora ou simplesmente por
desconhecimento do assunto.”
(Henrique Bacci, 2011).
15
RESUMO
Este trabalho teve como objetivos avaliar: a) a correlação existente entre o
comprimento das coroas dos dentes anteriores superiores e inferiores e a
localização do ponto correspondente ao fundo da fossa lingual por meio de
imagens tomográficas; b) se a localização do ponto correspondente ao fundo
da fossa lingual em relação ao comprimento da coroa está de acordo com as
medidas relacionadas à Proporção Áurea dental. Foram utilizadas imagens
tomográficas dos dentes anteriores (incisivos centrais, laterais, caninos
superiores e incisivos centrais e caninos inferiores) de 30 pacientes com
idades compreendidas entre 14 e 46 anos, com média de 24,6 anos e desvio
padrão de 10,2 anos, pertencentes ao acervo do Departamento de Radiologia
da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic de Campinas/ SP. O
comprimento das coroas anatômicas dos dentes anteriores (R1) e da
distância medida desde a margem incisal até o ponto correspondente ao
fundo da fossa lingual (R2) foram mensurados por meio de um programa
computadorizado (Xoran, ICat). Para avaliação das Proporções Áureas na
localização vertical do fundo da fossa lingual, foi avaliado o quanto a relação
R1/R2 se aproximava estatisticamente do número áureo (1,618). O teste de
Pearson revelou haver correlação positiva muito forte entre as medidas de R1
e R2 para todos os cinco grupos de dentes, analisados separadamente,
considerando um nível de significância de 5% (p<0,0001). Testes t de
Student demonstraram que para todos os grupos de dentes houve diferença
significativa entre os valores médios da proporção R1/R2 e o valor de
referência das Proporções Áureas, oscilando de 0,036mm a 0,081mm, o que
representou diferença percentual entre 2,2% e 5,0%. O teste de MannWithney identificou diferenças em relação à Proporção Áurea para os grupos
canino superior (0,066mm) e incisivo central inferior (0,081mm). Concluiu-se
que a medida da coroa anatômica dos dentes anteriores fornece dados
precisos na localização do fundo da fossa lingual e cálculos matemáticos
baseados nas Proporções Áureas podem auxiliar a localização do ponto
correspondente ao fundo da fossa lingual, contudo, outros elementos devem
ser buscados para estabelecer com precisão, a altura dos bráquetes linguais.
Palavras-chave: Ortodontia Lingual, Proporções Áureas, Fase Laboratorial
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ABSTRACT
The objectives of this study were to evaluate: a) the correlation between the
length of the crowns of maxillary and mandibular anterior teeth, and the
location of the point corresponding to the bottom of the lingual fossa, by
means of tomographic images; b) whether the location of the point
corresponding to the lingual fossa in relation to the length of the crown is in
agreement with the measurements related to the dental Golden Proportion.
Tomographic images of the anterior teeth (maxillary central and lateral
incisors and canines, and mandibular central incisors and canines) of 30
patients in the age range from 14 to 46 years, were used, which belonged the
archives of the Department of Radiology of the School of Dentistry, São
Leopoldo Mandic, Campinas/ SP. The length of the anatomic crowns of the
anterior teeth (R1) and the distance measured from the incisal margin up to
the point corresponding to the bottom of the lingual fossa (R2) were measured
by means of a computer software program (Xoran, ICat). To evaluate the
Golden Proportions in the vertical location of the bottom of the lingual fossa,
an assessment was made of the extent to which the R1/R2 ratio statistically
approximated the Golden number (1.618). The Pearson test revealed that
there was very strong positive correlation between the measurements of R1
and R2 for all of the five groups of teeth, analyzed separately, considering the
level of significance of 5% (p<0.0001). The Student´s-t test demonstrated that
for all the groups of teeth, there was significant difference between the mean
values of the R1/R2 ratio, and the reference value of the Golden Proportion,
fluctuating from 0.036mm to 0.081mm (percentage difference of between
2.2% and 5.0%). The Mann-Whitney test showed differences with regard to
the Golden Proportion for the maxillary canine (0.066mm) and mandibular
central incisor (0.081mm) groups. It was concluded that the measurement of
the anatomic crown of anterior teeth provides precise data on the location of
the bottom of the lingual fossa, and mathematical calculations based on the
Golden Proportion are able to help in locating the point corresponding to the
bottom of the lingual fossa, however, other elements must be sought for
establishing the height of lingual brackets with precision.
Key Words: Lingual Orthodontics, Golden Proportions, Laboratory Stage
17
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................10
2 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................13
2.1 Aspectos Gerais......................................................................................13
2.2 Posicionamento de bráquetes linguais................................................17
2.3 Proporções Áureas na Dentição Humana........................................... 31
3 PROPOSIÇÃO............................................................................................ 36
4 MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................... 37
4.1 Delineamento experimental.................................................................. 37
4.2 Caracterização da amostra................................................................... 38
4.3 Análise das imagens tomográficas...................................................... 39
4.4 Análise estatística.................................................................................. 42
5 RESULTADOS........................................................................................... 43
6 DISCUSSÃO.............................................................................................. 51
7 CONCLUSÕES.......................................................................................... 60
REFERÊNCIAS............................................................................................. 61
ANEXO A – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA................. 65
18
1 INTRODUÇÃO
A Ortodontia Lingual pode ser definida como uma modalidade de
tratamento ortodôntico em que os aparelhos são fixados na face lingual dos
dentes com finalidade de preservar ao máximo a estética dos pacientes
(Bacci, 2011) e que vem apresentando avanços significativos, nos últimos
anos (Echarri, 2006; McCrostie, 2006; Bonnick et al., 2011). Entretanto,
algumas dificuldades de execução foram relatadas, especialmente com
relação ao problema de visualização direta para posicionamento de
bráquetes, à interferência mastigatória dos dentes com os bráquetes, aos
cuidados especiais com a estética e proteção do paciente e à necessidade de
uma fase laboratorial antes da colagem dos bráquetes (Romano, 1998; Baca
& Echarri, 2001; Bacci, 2011).
De maneira geral, os métodos laboratoriais em Ortodontia Lingual
preconizam a fabricação de bases individualizadas para cada bráquete, o
que, por sua vez, exigem a confecção de um set up ortodôntico e trazem
consigo as desvantagens de necessitarem de mão-de-obra especializada,
grande precisão em cada passo e custos relativamente elevados no que se
referem às horas de trabalho (Echarri, 1997; Echarri, 2006), sendo
considerada uma das principais desmotivações dos ortodontistas em
executar esta técnica em seus pacientes (Buso-Frost & Fillion, 2006).
Para simplificar a fase laboratorial, Scuzzo & Takemoto (2007)
introduziram, em meados de 2003, uma proposta em que os bráquetes STb
(Scuzzo-Takemoto bracket, Ormco, EUA) deveriam ser posicionados
diretamente sobre o modelo de maloclusão do paciente e transferidos à boca
19
com o auxílio de moldeiras confeccionadas em cola quente. A seguir, outros
métodos simplificados de colagem de bráquetes foram publicados (Macchi et
al., 2004; Roncone, 2010; Örtendahl, 2010; Ludwig et al., 2010, Moura et al.,
2013). Tradicionalmente, tais métodos estariam indicados para simples
soluções cosméticas, ou seja, para alinhamento e nivelamento dos dentes
anteriores e nos casos mais complexos, modelos set up deveriam ser
providenciados (Baca & Echarri, 2001; Geron & Romano, em 2001; Akira et
al., 2010). Mais recentemente, entretanto, tem-se comentado sobre o
tratamento de casos considerados mais complexos por meio de aparelhos
linguais montados com auxílio de métodos laboratoriais simplificados (Kairalla
et al., 2013).
Em 2006, foi criado o sistema lingual de bráquetes autoligados
interativos e de baixo perfil, com uma diferente base angulada. Este sistema
é chamado de In-Ovation LTM(Dentsply-GAC, EUA) e, segundo o fabricante, a
base anatômica deste bráquete deve assentar-se na porção mais profunda
da concavidade que forma a fossa lingual (Navarro, 2006). Isto significa dizer
que, desde que os bráquetes In-Ovation LTM estejam assentados no fundo da
fossa lingual e, a partir da introdução de arcos de formatos corretos, a leitura
de slot será expressa e os dentes deverão ser conduzidos à sua posição
ideal nas três dimensões, a exemplo do que ocorre com o sistema straight
wire labial (Bacci, 2011).
Diamond (1983) relatou que o posicionamento vertical exato de
bráquetes linguais pode ser considerado o aspecto mais crítico da montagem
do aparelho. Lidando com a importância da precisão vertical, Bacci, em 2009,
pesquisou a localização do ponto correspondente ao fundo da fossa lingual
20
em modelos ortodônticos e concluiu que haveria uma correlação direta entre
o comprimento da coroa dos dentes anteriores e a posição vertical exata
onde se localiza este o ponto. Foi demonstrado também que tomografias
podem oferecer a identificação das estruturas sem distorções (Capelozza
Filho, 2005). Clinicamente, a identificação deste ponto com exatidão poderia
possibilitar o posicionamento dos bráquetes In-Ovation LTM com relativa
facilidade e exatidão, sem a necessidade da dependência de métodos
laboratoriais mais complexos.
As Proporções Áureas estão presentes em várias partes do corpo
humano (Doczi, 1981), incluindo o esqueleto e a dentição e norteiam a
tomada de decisões de diferentes tratamentos odontológicos (Levin, 1978;
Ricketts, 1982; Rufenacht, 2000). Assim, cálculos matemáticos para
localização do fundo da fossa lingual que consideraram a correlação
existente entre o comprimento da coroa e o número áureo também foram
sugeridos por Bacci, em 2012.
O conceito de que é possível posicionar bráquetes linguais por meio
de um processo laboratorial simplificado (Bacci, 2009) desafia a concepção
dos ortodontistas linguais que, tradicionalmente, dependem de sistemas
laboratoriais sofisticados para posicionar os bráquetes de seus pacientes.
Neste sentido, o presente estudo tem por objetivo elucidar a correlação
existente entre o comprimento da coroa dos dentes anteriores e o ponto
correspondente ao fundo da fossa lingual como referência no posicionamento
de bráquetes linguais In-Ovation LTM, relacionando-o com as Proporções
Áureas.
21
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Aspectos Gerais
Kurz & Romano (1998) afirmaram que Kurz desenvolveu um sistema
de bráquetes linguais que sofreu sucessivas modificações até alcançar sua
sétima geração nos anos 90. As principais características do sistema de Kurz
foram a presença de um plano de mordida rombóide, de uma base plana que
acompanhava a inclinação das superfícies linguais dos dentes e de um slot
preajustado desenhado para converter o torque usado na superfície labial
para sua aplicação na face lingual. Eles ainda afirmaram que o aparelho
lingual, como o conhecemos nos dias de hoje (multibráquetes), teve um
período de euforia inicial, que foi seguido por um período de frustração e,
logo depois, de grande rejeição, provavelmente devido à baixa qualidade de
finalização dos casos.
Alexander et al., em 1982, detalharam o início da técnica lingual com
Craven Kurz e comentaram sobre estudos que avaliaram a morfologia das
superfícies linguais dos dentes, a fim de reduzir o tamanho das bases dos
bráquetes e facilitar inserção de ligaduras. Citaram a participação de Fujita,
em 1979, descrevendo seu bráquete e o arco em forma de mushroom.
Cientes de que ainda haveria que se evoluir muito, os resultados dos
tratamentos demonstrados até aquele momento já se mostravam mais do
que satisfatórios e animadores e a maioria das dificuldades poderiam ser
atribuídas a erros de técnica de colagem e de posicionamento de bráquetes.
Ling, em 2005, abordou a história, os equívocos e esclarecimentos
sobre a Ortodontia Lingual. Afirmou que as primeiras tentativas de se
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executá-la na década de 70, no Japão e nos Estados Unidos, foram
frustradas e ainda existe, no tempos atuais, uma série de ideias errôneas
sobre a eficácia da natureza clínica desta modalidade de tratamento.
Entretanto, tornou-se uma valiosa opção em muitas partes do mundo, em
especial para o tratamentos de pacientes adultos relutantes em aceitar os
aparelhos convencionais labiais, levando em consideração que alguns
problemas específicos, tais como aqueles como o conforto do paciente e
biomecânica, apresentaram uma melhoria sistemática ao longo do tempo.
Um trabalho que visou à descrição de uma nova metodologia de
mensuração
das
inclinações
e
angulações
utilizando
a
tomografia
computadorizada foi apresentado por Capelozza Filho et al., em 2005.
Afirmaram que os exames tomográficos apresentam confiabilidade superior
de resultados obtidos em relação aos outros métodos por não possuir
magnificação das imagens adquiridas e pela sua proporção de 1:1 em
relação às estruturas examinadas, não havendo nenhuma distorção. Foram
realizados cortes tomográficos dos dentes anteriores de dois indivíduos, com
padrões faciais II e III, respectivamente. Para realização da pesquisa,
delimitaram a junção amelocementária estabelecendo a coroa anatômica dos
dentes. Após a avaliação, concluíram que a tomografia computadorizada
pode ser um meio útil para avaliação de inclinações e angulações dentárias,
possibilitando grande contribuição para as pesquisas envolvendo o
posicionamento dentário.
McCrostie (2006) revisou os principais aspectos que definiriam o futuro
da Ortodontia Lingual e os relacionou com os últimos avanços daqueles
tempos. Citou que três áreas afetariam diretamente a técnica no futuro:
23
primeiro, o avanço tecnológico, por meio do surgimento de sucessivos novos
materiais, especialmente bráquetes linguais que demonstraram ser bem mais
eficientes e confortáveis aos pacientes do que os antigos sistemas da Sétima
Geração de Kurz. Em segundo lugar, ele analisa o aspecto demográfico
relacionado à queda da taxa de natalidade e envelhecimento da população.
O autor mencionou que a sociedade em geral, hoje, tem melhor renda e está
mais preocupada com estética facial do que no passado. Estes dois fatores
associados, criaram uma demanda crescente para mais técnicas ortodônticas
esteticamente mais aceitáveis. Em terceiro lugar, ele se refere à necessidade
de mudanças de atitudes do profissional e da sociedade com relação à
Ortodontia Lingual. Infelizmente, muitos profissionais mal informados
mencionam a técnica como “ineficiente, que leva muito tempo durante os
tratamentos e não alcança bons resultados.” O autor comenta que, sem
orientação adequada, não importa quão sofisticados os aparelhos e os
protocolos de laboratório se apresentam a Ortodontia Lingual não vai avançar
no que deveria, apesar de um aumento de demanda de público-alvo. E
conclui: “A Ortodontia Lingual é uma eficiente e legítima modalidade de
tratamento que deveria ser parte das ferramentas de cada moderno,
cuidadoso e completo ortodontista.”
Bonnick et al. (2011) analisaram os aspectos relacionados aos
avanços tecnológicos dos tratamentos ortodônticos. Neste aspecto, a
Ortodontia é destaque porque se encontra impulsionada pelo aumento do
número de população adulta que procura atendimentos estéticos, eficientes e
a um custo razoável. Os autores descreveram as chamadas técnicas “nãotradicionais” de tratamento representados pelos sistemas autoligados,
24
InvisalignTM,
SureSmile,
tomografia
Cone-Beam,
minimplantes,
bioengenharia, distração osteogênica e Ortodontia Lingual. Os principais
aspectos apontados à aplicação destas tecnologias estariam relacionados
aos recursos disponíveis em prol da precisão de diagnóstico, de eficiência na
resolução dos casos mais complexos e da redução do tempo de tratamento.
Com relação à Ortodontia Lingual, concluíram que o seu futuro depende do
aumento da população de adultos que procuram por tratamento ortodôntico e
aparelhos que oferecem uma condição estética mais aceitável, de uma
mudança nas atitudes profissionais relacionadas com esta técnica de uma
forma mais apropriada e, finalmente, dos avanços tecnológicos relacionados
com a concepção de bráquetes e protocolos de laboratório.
Buckley (2012) afirmou que existe um enorme interesse nos chamados
“aparelhos invisíveis” (lingual e aligners) o que contribuiu para a intensiva
campanha de marketing dirigida pelos fabricantes de vários sistemas de
alinhadores removíveis. No entanto, as pesquisas têm apontado por uma
eficiência média em 41% dos casos com o sistema alinhador InvisalignTM
(Align Tecnology, Santa Clara, Califórnia, EUA) e que estes aparelhos
possuem limitações biomecânicas. Segundo o autor, os principais problemas
da técnica lingual estariam associados às dificuldades do paciente durante a
fase de adaptação, de recolagem e de precisão no acabamento dos casos.
Descreveu o sistema de produção de bráquetes utilizando a tecnologia CAD/
CAM e apresentou dois casos de Classe II de Angle tratados com o sistema
IncognitoTM (3M Unitek, Monrovia, CA). Concluiu que, embora a Ortodontia
Lingual seja mais difícil do que a Ortodontia Labial de se executar, pode-se
alcançar alto padrão de resultado ortodôntico comparável ao labial e mínimos
25
problemas de adaptação pelo paciente. Os custos laboratoriais associados
com a produção do aparelho IncognitoTM são elevados, embora seja provável
que, com a crescente concorrência de outros fabricantes, o custo de
aparelhos poderão ser reduzidos.
2.2 Posicionamento de bráquetes linguais
Kelly, em 1982, foi entrevistado sobre suas experiências com a
aparatologia lingual e sobre seu aparelho em desenvolvimento naquela
época. Disse que, naquele momento, estaria com aproximadamente 55
pacientes em tratamento e 10 casos finalizados e que os pacientes
demonstraram muito entusiasmo com a técnica. Quando foi questionado
sobre em qual situação e quais dentes necessitariam de mais modificações
anatômicas para receber bráquetes linguais, afirmou que utilizava brocas
para desgaste em dentes que possuem anatomia muito irregular, como no
caso de cíngulos e tubérculos proeminentes e observou que preparos são
mais frequentes na arcada superior. Os incisivos inferiores eram mais
uniformes, assim como os molares inferiores.
Diamond, em 1983, afirmou que, para que um dente seja movido de
acordo com a engenharia de precisão, os bráquetes linguais devem estar
localizados na posição exata na superfície do dente que foi idealizada pelo
fabricante. Primeiramente, explicou como a variação vertical dos bráquetes
linguais pode afetar diretamente a posição vestibulolingual dos bráquetes e
de torque. Também afirmou que bráquetes colocados à mesma altura dos
dentes de espessura vestibulolingual diferentes terão as distâncias diferentes
26
da superfície labial, posicionando os dentes irregularmente vestíbulolingualmente. Uma terceira observação estaria relacionada ao fato de que
bráquetes linguais colocados na mesma altura, em diferentes inclinações de
superficíe lingual, estariam localizados em diferentes distâncias das margens
incisais e por isto fórmulas prederminadas de posicionamento de bráquetes
poderiam não ser confiáveis.
Smith et al. (1986) afirmaram que os ortodontistas se deparavam,
naquela época, com o aumento expressivo da procura por tratamentos
ortodônticos por pacientes adultos. Neste artigo, apresentaram o que
chamaram de “12 Chaves para Sucesso na execução da técnica lingual”,
abordando, entre outros, a forma dos arcos linguais, a inserção de ligaduras,
o conforto do paciente, a retração dos dentes anteriores, a sequência de
arcos, o controle de torque, do contato de dentes anteriores com os
bráquetes, da correção de rotações e, ainda, da fase de contenção.
Comentaram sobre a fase laboratorial, que possibilita compensar variações
morfológicas da superfície lingual e recomendam a redução de cúspides ou
cíngulos excessivamente rudimentares antes da moldagem para obtenção
dos modelos laboratoriais. Devido às dificuldades inerentes da técnica,
afirmaram que a colagem indireta seja essencial e as técnicas laboratoriais
devam permitir localizações precisas dos bráquetes linguais para que se
evitem muitas dobras compensatórias.
Fillion (2000) relatou que o posicionamento dos bráquetes linguais no
laboratório é uma operação minuciosa, cuja qualidade será determinante
para o bom alinhamento final. Demonstrou cinco casos de pacientes que
exemplificaram a resolução de diferentes problemas tratados através desta
27
terapia: mordida profunda, mordida aberta, sorriso gengival, doença
periodontal e disfunção de ATM. O sistema de bráquetes utilizado foi o da
Sétima Geração de Kurz (Ormco, EUA) posicionados de forma indireta.
Concluiu que a Ortodontia Lingual é a técnica ortodôntica ideal para o
tratamento de pacientes adultos, não somente devido ao seu característico
aspecto estético, mas também pelas propriedades biomecânicas favoráveis à
solução do tratamento, de maneira até mais rápida do que na Ortodontia
convencional.
Geron & Romano, em 2001, realizaram uma revisão crítica com
relação às diferentes técnicas de laboratório mais frequentemente utilizadas.
Afirmaram que, em comum, as técnicas de posicionamento de bráquetes
linguais teriam a intenção de promover uma solução aos problemas da
imprecisão na colocação dos bráquetes, da necessidade de sobrecorreção
para evitar recidivas e para suprir as deficiências mecânicas dos aparelhos
prefabricados. Os sistemas laboratoriais CLASS (Custom Labial/Lingual
Apliance Set-up Service), TARG (Torque/Angulation Reference Guide), Slot
Machine, KISS (Korean Indirect Bonding Set-up System), LBJ (Lingual
Bracket Jig), BAS (Bending Art System), mais conhecido como I-Braces e,
depois, IncognitoTM, foram descritos e comentados, de acordo com suas
características principais. Concluíram que, em todos os sistemas, o
alinhamento da superfície labial é a principal referência e por isto se fabricam
bases individualizadas para cada bráquete, considerando as variações da
superfície lingual e palatina. Em qualquer dos sistemas, a precisão é muito
delicada e depende de muita exatidão porque erros mínimos repercutem
muito na posição final da superfície labial de cada dente. Afirmaram que, em
28
todas as técnicas, a maioria dos casos requer algumas dobras dos arcos no
estágio final de tratamento. Finalizam dizendo que a questão que deveria ser
respondida não é “qual é a técnica mais exata e sim qual é mais prática para
o uso clínico, oferecendo uma boa solução para o posicionamento de
bráquetes,
facilitando,
principalmente,
o
estágio
de
finalização
de
tratamento”.
Baca
&
Echarri
(2001)
descreveram
sua
experiência
nos
procedimentos de laboratório para posicionar os bráquetes linguais de slot
horizontal utilizando a máquina Slot Machine. Explicaram que a técnica
consiste em posicionar tridimensionalmente os modelos do paciente,
utilizando uma máquina idealizada originalmente por Creekmore, em 1989, e
que, para que se pudesse individualizar os casos, algumas modificações
seriam sugeridas neste artigo. O procedimento consiste em posicionar
tridimensalmente os modelos do paciente e depois aproximar o bráquete
lingual o máximo possível da superfície lingual, orientando o slot com relação
ao Plano de Andrews. O espaço em forma de cunha entre a base do
bráquete e a superfície do dente é então preenchido com resina composta,
formando um pad compensatório. Os autores recomendaram sobrecorreções,
modificações de rotações, de inclinações e de torque com relação à
prescrição original e concluem que este método permite ótima exatidão e que
se chegue à excelência na finalização dos casos.
Na
Ortodontia
Labial,
Janson
(2000)
afirmou
que
erros
de
posicionamento vertical implicam em dentes desnivelados, além de
alterações nos torques e, consequentemente, nas inclinações vestíbulolinguais. Afirmou que existem variáveis que afetam diferentemente o
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posicionamento dos acessórios nas arcadas e, por isso, discutiu as
referências que vários autores adotaram para estabelecer as alturas de
bráquetes. Lembrou também que os torques embutidos nos aparelhos são
“médias de uma população de casos” com oclusões normais da natureza e,
por
essa
razão,
individualizações,
apresentam
mesmo
certa
quando
susceptibilidade
posicionados
de
de
acordo
sofrerem
com
o
recomendado, levando a dobras de finalização. Concluiu que existem
diferentes prescrições para o posicionamento vertical dos acessórios dos
dentes em relação aos outros e isto reflete principalmente o aspecto estético
final da oclusão. Recomendou, ainda, variações de altura do posicionamento
de bráquetes de acordo com a relação vertical anterior dos dentes, ou seja,
casos de sobremordida são beneficiados se os dentes anteriores tiverem os
seus acessórios posicionados mais para incisal em relação à prescrição e de
os casos de mordida aberta são beneficiados se os acessórios dos dentes
anteriores, principalmente os anteroinferiores, forem posicionados mais para
cervical, permitindo uma sobrecorreção do trespasse vertical negativo.
Olmos et al. (2002) realizaram um estudo topográfico, por meio de
modelos escaneados, da face lingual dos dentes permanentes com o intuito
de estabelecer qual seria a melhor área para a colagem de bráquetes,
levando em consideração a presença de menos irregularidades e contatos
com a oclusão. No sentido mésio-distal, concluíram que a melhor área para
colagem de bráquetes é o centro dos dentes e, com relação à altura,
dependerá da anatomia particular de cada grupo de dentes. Considerando os
dentes anteriores superiores e inferiores, o ideal seria manter o terço incisal
da coroa livre e posicionar os bráquetes nos dois terços restantes. Para os
30
pré-molares e molares, a área mais adequada encontrada seria toda a
superfície lingual ou palatina.
Os efeitos das forças oclusais sobre os incisivos devem ser
consideradas no caso dos aparelhos fixos e, notadamente, nos casos em que
forças intrusivas estejam previstas. Nesse contexto, em 2003, Wichelhaus et
al. pesquisaram, por meio de um sensor integrado ao bite plane, a medição
contínua da magnitude da força e frequência de contatos oclusais nos dentes
anteriores, durante o sono noturno, em 10 indivíduos. As forças aplicadas
sobre os bite planes se concentraram entre 3 e 80 N e o número de contatos
variou de 39 a 558 vezes. Nos aparelhos removíveis, não foram encontrados
indícios de que efeitos intrusivos poderiam ser esperados, em virtude de um
pequeno número de contatos oclusais. No caso dos aparelhos fixos, devido
eventuais forças excessivas aplicadas nos tratamentos com esse tipo de
aparelho, concluíram que a integração do bite plane pode ser considerado
crítica naqueles pacientes com desfavorável geometria radicular ou bruxismo.
Navarro, em 2006, afirmou que existem muitas empresas que
oferecem aparelhos linguais, mas nenhuma grande mudança no design foi
demonstrada desde o início dos anos 90. A fim de criar um aparelho que
resulte em um tratamento ortodôntico lingual bem sucedido, cita as seguintes
qualidades necessárias: adequada higiene oral (com mínima irritação
gengival), mínimo incômodo para a língua, dificuldade passageira à fonação
e, finalmente, diferenças entre os bráquetes relativas à morfologia e tamanho
dos dentes. Neste contexto, o autor se refere ao bráquete lingual In-Ovation
LTM, que possui perfil reduzido e uma base delgada e angulada que permite
ser dobrada e acomodada na porção mais profunda da fossa lingual dos
31
dentes anteriores, conforme recomendações do fabricante. Destacou também
o mecanismo de rotação do clip interativo do bráquete que permitiu manter
suas propriedades de flexibilidade e resistência, tal qual o sistema labial, em
um bráquete de tamanho reduzido. Concluiu que, por vezes, se afirma que a
duração dos tratamentos ortodônticos linguais leva mais tempo que os
labiais, mas não há evidências que apoiem esta afirmação e que, se o
ortodontista obtém vantagem dos sistemas de baixa fricção, finaliza com
controle mais preciso e com redução do tempo de tratamento.
Buso-Frost & Fillion (2006) fizeram uma revisão sobre diversos
sistemas de posicionamento de bráquetes (CLASS, TARG, Slot Machine,
LBJ, I-Braces/IncognitoTM, KISS, Hiro System, Convertible Resin Core
System, Hybrid Core System, Simplified Technique - também chamada de
LLS – Light Lingual System e Orapix System. Afirmaram que o sistema
laboratorial em Ortodontia Lingual é frequentemente citado como o maior
desestímulo aos ortodontistas planejarem iniciarem o atendimento de seus
pacientes
por
esta
técnica.
Os
autores
encontraram
vantagens
e
desvantagens em cada um dos sistemas apresentados e consideram que a
grande quantidade de sistemas disponíveis podem confundir o iniciante na
técnica. A recomendação ao ortodontista, segundo os autores, é que procure
eleger um reputado laboratório e avalie com atenção as opções disponíveis.
Mencionou que, com os recursos disponibilizados pela internet e pelos
serviços de entrega internacionais, é possível utilizar laboratórios localizados
distantes do consultório do profissional. Uma sugestão adicional estaria
baseada no fato de que o ortodontista pode muito bem considerar a
32
realização da fase laboratorial dos casos simples dentro do laboratório de sua
clínica.
Bacci, em 2009, idealizou um sistema de colagem indireta de
bráquetes, o Bacci Bonding System (BBS), a partir da informação de que o
vértice da base do bráquete In-Ovation LTM deveria estar assentado na
porção mais profunda que forma a concavidade da fossa lingual dos dentes
anteriores. O BBS é derivado do sistema In-Ovation L MTMTM (Minor Tooth
Movement) e possui indicação distinta do original, pois consiste em uma
metodologia universal indicada desde os casos simples de apinhamentos até
os
mais
complexos,
com
ou
sem
extrações.
A
determinação
do
posicionamento de bráquetes pelo BBS é facilitada por referências traçadas
no modelo da maloclusão do paciente e utiliza moldeiras em cola quente para
transferência dos bráquetes. O autor preconiza que a face lingual dos dentes
seja regularizada, se necessário, antes da moldagem e que os modelos do
paciente sejam montados em articulador, o que possibilita prever os contatos
dos dentes com os bráquetes e construir os levantes de mordidas
posteriores. Ele idealizou uma Tabela de Altura para os Dentes Anteriores
elaborada a partir da observação de 150 pares de modelos ortodônticos. Seu
princípio baseou-se na informação de que se medindo o comprimento da
coroa dos incisivos centrais superiores e inferiores é possível estimar a
posição vertical do fundo da fossa lingual nos dentes anteriores e, por
conseguinte, a altura dos bráquetes linguais In-Ovation LTM. Para os dentes
posteriores, recomenda que os bráquetes estejam paralelos ao longo eixo
dos dentes e que resina composta seja adicionada sobre as cúspides linguais
atrofiadas. Finalmente, o autor enumera as vantagens do sistema BBS, entre
33
elas, o reduzido número de fases laboratoriais, que reduz a probabilidade de
erros e que confere a possibilidade de que o próprio ortodontista o execute, o
que reduz o custo e facilita o trabalho clínico, como por exemplo, em
reposicionamentos e recolagens de bráquetes.
Knosel
et
al.
(2009)
realizaram
um
trabalho
utilizando
38
telerradiografias de pacientes não tratados ortodonticamente com o objetivo
de descobrir se há correlação entre as medidas de terceira ordem
encontradas na face labial dos incisivos superiores e inferiores com quatro
prováveis sítios de posicionamento de bráquetes linguais. Para o local mais
comum de posicionamento de bráquetes localizados na face lingual (entre a
fossa lingual e a convexidade do cíngulo), variações de terceira ordem de
0,4-0,7 graus de inclinação foram encontradas para cada grau de alteração
da inclinação da superfície lingual. Um impacto relacionado a erros de
terceira ordem foi semelhante com a colocação de bráquetes na convexidade
do cíngulo, posição padrão dos sistemas de straight wire lingual. Os autores
comentaram que erros visíveis de primeira ordem seriam observados caso
compensações significativas na base dos bráquetes dos dentes anteriores
não fossem realizadas. A superfície lingual compreendida entre a margem
incisal e a maior convexidade do cíngulo provou ser menos afetada pela
variação interindividual.
Também em 2009, Rosvall et al. afirmaram que, por comprometer a
estética, os estudos sugerem existir uma dicotomia entre a aceitação e a
indicação de aparelhos ortodônticos entre adultos e adolescentes. Por esta
razão, pesquisaram a opinião de pessoas leigas com relação a diferentes
modalidades de tratamento ortodôntico (aparelhos ortodônticos fixos
34
convencionais, autoligados, linguais e alinhadores transparentes removíveis).
Desta maneira, imagens fotográficas digitais de aparelhos ortodônticos foram
apresentadas para 50 pessoas que avaliaram sobre a atratividade, a
aceitação da instalação e a disposição de pagar por cada tipo de aparelho.
Os resultados demonstraram uma hierarquia de atratividade ao aparelho de
acordo com sua estética e que obedeceu à seguinte sequência: aparelhos
linguais e alinhadores, cerâmicos, autoligados cerâmicos, autoligados
híbridos e autoligados em aço inoxidável. Concluíram que os aparelhos
alternativos (lingual e alinhadores) foram aceitos por 90% dos entrevistados e
aparelhos metálicos tradicionais e autoligados em metal foram aceitos por
somente 55% e 58% respectivamente e, finalmente, que os adultos
demonstraram dispostos a pagar a mais, em média, US$ 610,00 pelos
aparelhos alternativos.
Akira et al. (2010) desenvolveram um método de transferência de
bráquetes linguais customizados chamado de KommonBase. Referiram-se
aos métodos laboratoriais TARG e CLASS em que a base customizada
compensa a irregular morfologia lingual e incorpora inclinações, torques e
sobrecorreções. Ambos sistemas utilizam moldeiras de transferência em
silicone para a colagem indireta no paciente e apontaram o problema de
utilizá-las no casos de apinhamento. Como estas moldeiras incluem todos os
dentes de cada arcada, nos casos que incluem expansão ou extração antes
da colagem de bráquetes, as moldeiras totais estariam contraindicadas. Um
dos métodos que utiliza moldeiras individuais, conhecido como Resin Core
Indirect Bonding (RCIB) system, embora indicado nos apinhamentos, foi
referido como pouco preciso e, do ponto de vista operacional, complexo e
35
caro. O sistema de transferência KommonBase parte da montagem do set up
ortodôntico e a moldeira é realizada aplicando-se uma resina de grande
fluidez (PROSSIMO Add-On Gel, GC Corp., Japão). O desenho específico,
caracterizado por sua extensão e amplitude que copia a complexa superfície
lingual, confere alta precisão e facilidade de posicionamento de bráquetes ao
sistema de colagem.
Fillion (2010) comentou sobre os problemas relacionados à precisão
do posicionamento de bráquetes linguais, tendo em vista as irregularidades e
variações anatômicas da superfície lingual. Fez uma breve descrição dos
métodos laboratoriais que utilizam set up manuais (CLASS, Hiro System e
TOP System). Afirmou que o mais importante é observar que, nestas
técnicas,
as
diferenças
existentes
na
espessura
dos
dentes
são
compensadas pelos pads em resina composta. Assim, a camada de resina
compensatória isentaria a necessidade de dobras de primeira ordem no
segmento anterior da arcada, o que não ocorreria no setor posterior, sendo
indicada a utilização do arco em formato mushroom. Desenvolvido em 2006,
na Coréia do Sul, o autor se referiu ao Orapix System, o qual combina todas
as vantagens dos métodos tradicionais de set up com os benefícios da
tecnologia 3D. Pelo seu método, os modelos do paciente são escaneados e
um set up virtual é construído, sendo cada elemento considerado
individualmente, com seleção de valores para orientações de cada dente,
incluindo
angulação,
inclinação
e
altura.
Moldeiras
individuais
de
transferência (Jigs) são construídas virtualmente e convertidos em um
material resinoso por um processo de prototipagem rápida. O sistema
direciona os acessórios virtuais numa posição escolhida pelo ortodontista, o
36
que se reproduz com muita precisão, segundo ele. Isto permitiu o
desenvolvimento de uma técnica straight wire lingual, o que elimina as
desvantagens do arco mushroom reduzindo a espessura dos pads em resina
sobre os dentes.
Um estudo que teve por objetivo avaliar a variação na expressão do
torque dos caninos superiores ao se alterar o posicionamento do bráquete
lingual no sentido vertical foi realizado por Polak et al., em 2010. Para esta
pesquisa, foram selecionados 30 caninos superiores que apresentavam
coroas íntegras e características anatômicas típicas. Os bráquetes linguais
foram posicionados em duas posições: na altura do cíngulo e a 2,5mm
afastados da borda incisal. Os resultados demonstraram que o deslocamento
do bráquete desde o cíngulo até a incisal proporcionou aproximadamente 4o
de torque lingual de raiz. Concluíram que esta variação era significativa e que
é fundamental que o ortodontista a considere no posicionamento vertical de
bráquetes linguais.
Bacci (2011) comentou que a tecnologia CAD-CAM é um prodigioso
caminho a ser seguido rumo ao tratamento ortodôntico lingual ideal, mas
afronta o alto custo inerente a esse sistema, limitando seu acesso aos
pacientes. Descreveu o protocolo laboratorial BBS (Bacci Bonding System)
sustentado pelo argumento de que alterações verticais mínimas no
posicionamento de bráquetes linguais repercutem expressivamente na
posição vestíbulo-lingual dos dentes anteriores. Justificou a necessidade de
utilização da Tabela de Altura de Bráquetes Linguais de Base Anatômica,
publicada em 2009, já que a localização visual do ponto correspondente ao
fundo da fossa lingual mostrou-se imprecisa, especialmente em dentes com
37
conformações linguais rasas. Para que os vértices da base dos bráquetes
anatômicos estejam “assentados” no fundo da fossa lingual, o autor
considerou que eventuais irregularidades desta superfície devam ser
eliminadas por brocas em alta rotação. Utilizando exemplos de casos
clínicos, incluindo aqueles com necessidade de controle de torque, ele
demonstrou que é possível atingir alto grau de precisão por meio do BBS. O
autor finaliza dizendo que, como não existe a necessidade de confecção de
set ups ortodônticos pelo BBS, o consumo de tempo de laboratório não passa
de 30 minutos por arcada, com simplicidade técnica e muita precisão. Conclui
que técnicas laboratoriais simplificadas resultam em menores custos
repassados aos pacientes e assim possibilitam o incremento expressivo da
casuística na clínica de Ortodontia.
Cohen-Levya & Cohen (2011) consideraram que os aparelhos linguais
são posicionados em superfícies funcionais. Assim, realizaram um estudo
que avaliou a qualidade da oclusão em máxima intercuspidação após a
remoção do aparelho lingual em adultos e monitorou se houve alguma
alteração oclusal ao longo do tempo. Este estudo incluiu 35 pacientes
tratados pelo mesmo profissional utilizando acessórios ortodônticos linguais
personalizados. Foram utilizados sensores digitais desenvolvidos para
Windows (T-scan III, Tekscan Inc.) com espessura de 85 mícrons composta
de 2500 células sensíveis à pressão. Em cada visita, os pacientes foram
convidados para ocluir sobre o sensor em três momentos diferentes:
imediatamente após a remoção do aparelho lingual, 1 a 3 meses após a
remoção e durante as consultas de contenção tardia. De maneira geral, os
contatos aumentaram com o tempo, sem qualquer modificação clínica de
38
posição dental observada. No entanto, alguns pacientes não seguiram a
tendência geral e, apesar de um resultado oclusal intraoral visualmente
satisfatório, apresentaram significativa assimetria funcional. Admitiriam que o
significado clínico deste achado deve ser reavaliado, uma vez que a
existência prévia de assimetria funcional antes do tratamento não tenha sido
investigada, bem como alguma disfunção lingual deveria ser detectada
nestes pacientes, o que impediria uma extrusão fisiológica dos dentes.
Juneja et al. (2012) afirmaram que a superfície lingual dos dentes têm
uma distinta morfologia, o que torna difícil posicionar os bráquetes em
posições ideais. Neste aspecto, consideraram a colagem indireta um método
fundamental para superar este problema, assim como a aplicação dos mais
recentes modelos de bráquetes autoligados, os quais oferecem mecanismos
mais eficientes e possibilitam reduzir o tempo de tratamento. Consideraram
essencial construir o set up laboratorial a partir dos modelos de maloclusão
do paciente para a montagem do aparelho lingual, pois este é utilizado como
um “guia físico” para posicionar os bráquetes linguais em uma configuração
ideal. Apresentaram, neste trabalho, um caso clínico tratado com um sistema
lingual de bráquetes autoligados (In-Ovation LTM). Concluíram que o aparelho
fixo lingual pode ser tão eficaz como seu homólogo labial na resolução de
qualquer tipo de maloclusão. Citaram que, devido ao difícil acesso,
visibilidade limitada e espaço reduzido de trabalho, o aparelho lingual
autoligado oferece a grande vantagem de evitar a “tediosa tarefa da troca de
ligaduras”. Finalmente, relataram que o aumento do custo deste tratamento,
juntamente com a resistência em parte de muitos ortodontistas para aprender
a nova técnica, parecem ser os fatores limitantes da expansão da técnica.
39
Dedeyan & Revankar, em 2013, afirmaram que o processo de
fabricação do sistema lingual IncognitoTM se difere fundamentalmente dos
outros sistemas laboratoriais, pois utiliza tecnologia CAD-CAM em que o
modelo set up é digitalizado por meio de um scanner 3D. Os bráquetes são
desenhados em um programa de computador e fabricados por um processo
de prototipagem. Comentam também que a confecção de arcos linguais é
uma dos maiores dificuldades para os ortodontistas e, por este sistema,
robôs são utilizados para a conformação de todos os arcos, com todas as
dobras compensatórias necessárias para o tratamento. Demonstraram dois
pacientes que foram tratados com o IncognitoTM, sendo um caso de
retratamento ortodôntico (solucionado em 13 meses) e o outro tratado com
exodontias dos primeiros pré-molares superiores, em 20 meses. Eles
concluem comentando sobre a versatilidade do aparelho IncognitoTM nos
tratamentos
de
maloclusões
de
várias
severidades,
devido
à
alta
flexibilização do sistema de prototipagem e terminam citando a presença da
liga em ouro utilizada nos novos bráquetes, os quais oferecem uma
alternativa aos pacientes que apresentam alergia ao níquel presente nos
bráquetes tradicionais.
Rothier, em 2014, comentou que, entre os métodos de tratamentos
ortodônticos estéticos estão os bráquetes estéticos, os linguais e os
alinhadores removíveis transparentes. Sobre este último, explicou o processo
de fabricação, indicações, limitações, vantagens e desvantagens do alinhador
InvisalignTM. Dentre suas maiores vantagens está o conforto e a possibilidade
de melhor higiene em comparação aos aparelhos fixos. Como o
planejamento é realizado por meio de escaneamento digital e set ups virtuais,
40
é possível visualizar com clareza todas as etapas do tratamento até o
resultado final. O autor afirma que, mesmo com esta tecnologia, a
previsibilidade pode ser relativa e varia de acordo com o movimento
planejado. Além disto, verificou-se, segundo sua constatação, que os
aparelhos fixos conferiram melhores resultados em discrepâncias ânteroposteriores, o que não invalida a aplicação do alinhador nestes casos.
Conclui que o tratamento com InvisalignTM demanda colaboração do
paciente, possui limitações, não substitui o tratamento convencional e não
exclui a possibilidade de finalizar os tratamentos com aparelhos fixos.
Entretanto, finaliza dizendo que entre as modalidades de tratamento para
pacientes que possuem a necessidade de correções de até 6mm de
movimentação, esta pode ser a melhor opção de tratamento, com as
vantagens estética, precisão, facilidade de higiene e conforto ao paciente,
durante o tratamento ortodôntico.
2.3 Proporções Áureas
Doczi, em 1981, apresenta ampla abordagem sobre as Proporções
Áureas. Explica a famosa série de Fibonacci, que são números sequenciais
que, divididos pelo número que o antecede, resulta aproximadamente no
número áureo (0,618). Assim, demonstra uma infinidade de exemplos da
presença da série de Fibonacci na natureza (espirais das pétalas de um
girassol, de uma margarida, de conchas, nas escamas de um peixe, numa
teia de aranha, nos flocos de neve), na arquitetura (desde pirâmides,
construções budistas, templo japoneses e de Atenas do século IV a.C. até
modernos arranha-céus) e detalhes do corpo humano (espirais de
41
impressões digitais, do cérebro e na molécula de um DNA). Neste último, o
autor encontra “uma unidade incrível entre as harmonias proporcionais do
corpo inteiro e suas diversas partes”. As Proporções Áureas estão nas mãos
vistas numa radiografia, nos braços e pernas estendidas e nas esculturas
retratadas pelo renascentista Leonardo da Vinci.
O autor afirma que a
estrutura óssea está contida, em sua totalidade, dentro de três retângulos
áureos. E deixa um pensamento: “O poder dos limites é a força que está por
trás da criação. Talvez, um dos caminhos que nos leve á sabedoria da
maturidade seja o das proporções.” E reflete: “As proporções são limitações
compartilhadas.”
Ricketts, no ano de 1982, publicou a respeito da aplicação de
princípios matemáticos e geométricos na análise da morfologia das estruturas
regularmente envolvidas em Dentística e Ortodontia. Afirmou que, para
apreciação da beleza, tem-se sido sugerido que as funções mentais humanas
a nível límbico revelam uma atração para proporções em harmonia com o
número áureo (1,618 e 0,618, seu recíproco, em geometria). Seus estudos
foram conduzidos utilizando grande variedade de mensurações em modelos
em normo-oclusão, fotografias de faces de modelos comerciais e traçados
cefalométricos realizados em tomadas laterais e frontais e confrontou estas
medidas com o número áureo. Em todas as análises foram encontradas
fortes evidências da concordância das estruturas da face humana e da
dentição com este número. No estudo dos dentes, encontrou que o diâmetro
do incisivo superior se encontra em Proporção Áurea com o diâmetro do
incisivo inferior. A largura dos quatro incisivos inferiores está em Proporção
Áurea com relação aos caninos superiores, que, por sua vez, o estão com
42
relação à largura dos segundos molares superiores. Concluiu que esta
investigação demonstra o alto valor das Proporções Áureas para a
Odontologia, em especial para a Ortodontia e afirma que a busca da estética,
de fato, pode ser mais científica e não necessariamente a partir de
percepções subjetivas, como no passado.
Carrilho & Paula, em 2007, revisaram vários métodos de cálculo da
Divina Proporção para facilitar reabilitações complexas de dentes anteriores
assimétricos. Neste contexto, explicaram como, na prática, as Proporções
Áureas afetam o equilíbrio estético facial. Em sorrisos harmónicos, citam a
relação proporcional áurea existente entre a largura do sorriso, o segmento
dentário anterior e o corredor bucal e demonstram sua aplicação em casos
clínicos. Afirmaram que, multiplicando-se metade da largura do sorriso por
0,618, obtém-se o valor do segmento dentário anterior de central a canino; o
valor do segmento dentário anterior multiplicado por 0,618, por sua vez,
estabelece a largura do corredor bucal. Entretanto, comentaram que esta
Proporção nem sempre é encontrada na composição dentária da população
em geral e, por isso, concluem que não deve ser aplicada sistematicamente
em todos os casos, servindo como guia de diagnóstico e que deve ser
adaptada a cada caso em particular.
Melo & Menezes Filho, em 2008, comentaram que a Proporção Áurea
na Odontologia segue o princípio de que deve existir uma relação de 1,618
para o incisivo central, de 1,0 para o incisivo lateral e de 0,818 para os
caninos e que esta proporção seria responsável por atingir uma um padrão
de beleza do sorriso. Com intenção de averiguar a real relevância das
Proporções Áureas na Odontologia Estética, os autores realizaram uma
43
revisão de literatura de seis anos de publicações. Encontraram diversos
trabalhos que demonstravam a aplicação clínica em reabilitações estéticas
dos dentes anteriores por meio de cálculos matemáticos baseados no
número áureo, como em fechamento de diastemas, restaurações de incisivos
centrais e de laterais conóides. Também encontraram autores que afirmavam
que, embora o número áureo seja um interessante objetivo a ser alcançado,
nem sempre os sorrisos harmoniosos apresentaram esta proporção.
Concluíram que as Proporções Divinas são mais um auxiliar na definição da
estética do sorriso e resultados excelentes podem ser obtidos na sua
ausência, pois os relacionamentos quantitativos e qualitativos específicos do
indivíduo também devem ser observados.
Jahanbin et al., em 2008, realizaram um estudo transversal com o
objetivo de avaliar a presença das Proporções Divinas em perfis agradáveis
humanos, de 50 estudantes do gênero feminino, com idade compreendida
entre 20 a 25 anos e investigar os efeitos dessa relação sobre a percepção
da beleza do perfil. As fotos dos perfis destes voluntários foram convertidas
em uma silhueta preta e branca, por um programa de computador, e
receberam uma pontuação gerada por 20 examinadores. A análise estatística
não mostrou que nenhum indivíduo tinha a média de 1,618, mas indivíduos
com escores estéticos mais altos demonstraram a média de 1,58 e estavam
mais próximos das Proporções Divinas. Concluíram que a percepção da
beleza é influenciada pela presença do número áureo na avaliação da beleza
do perfil humano. No entanto, este não deve ser um parâmetro a ser
analisado no plano de tratamento dos pacientes isoladamente, devendo ser
utilizado juntamente com outros fatores.
44
Marson & Silva (2009) realizaram um estudo para determinar com que
frequência as Proporções Áureas entre os dentes anteriores superiores se
manifestam em fotos de sorrisos de 50 voluntários acadêmicos do curso de
Odontologia e pacientes da Faculdade Ingá, Maringá, Paraná, Brasil. Os
sorrisos foram aleatoriamente enumerados e avaliados individualmente por
dez examinadores leigos na área de odontologia, dez graduandos em
odontologia e dez professores do curso de odontologia que, através de
critérios subjetivos os classificaram em harmônico e não harmônico. A
prevalência de Proporção Áurea esteve presente em apenas 2% da amostra
pesquisada, indicando assim que não há prevalência de Proporção Áurea na
maior parte da população; porém, trata-se de uma importante ferramenta
quando se reabilita um sorriso e o planejamento do caso está comprometido
por falta de referências.
George & Bhat (2010) realizaram um estudo com 300 voluntários da
população indiana com idade entre 18 e 26 anos, livres de deformidades
faciais e dentárias e sem história pregressa de tratamentos ortodônticos, para
averiguar se existe relação constante de Proporção Áurea entre a distância
cantal interna (ICD) definida pela distância entre os ângulos médios da
fissura palpebral dos olhos, com a diâmetro da coroa do incisivos centrais
superiores. Os incisivos centrais superiores foram medidos no sentido mésiodistal desde o ponto de contato do incisivo lateral até o ponto de contato com
o incisivo central adjacente. As mensurações entre os ângulos da fissura
palpebral foram realizadas utilizando o mesmo método, determinando a ICD
e os resultados foram submetidos às análises estatísticas. Concluíram que a
45
relação entre ICD e a largura dos incisivos superiores obedeceram às
Proporções Áureas nos indivíduos indianos.
Peixoto et al., em 2010, analisaram fotografias de oclusão e de sorriso
de 85 voluntários considerados portadores de sorrisos harmoniosos e
selecionados por três dentistas. Utilizando um programa de computador,
traçaram retas que delimitavam a largura aparente de cada dente anterior em
vista frontal. O tamanho do incisivo central foi multiplicado por 0,618, para
que fosse obtido o valor estimado do incisivo lateral, sendo o valor aparente
do incisivo lateral multiplicado novamente por 0,618 para que se obtivesse o
valor estimado do canino. Comparando-se os valores medidos com os
valores estimados, foi possível saber se os dentes estavam respeitando a
este número. Os resultados atestaram que a Proporção Áurea não se
mostrou presente na grande maioria dos sorrisos harmoniosos.
Em 2012, Bacci encontrou concordância numérica entre os valores
demonstrados em sua pesquisa de 2009 para definir a posição vertical do
ponto correspondente ao fundo da fossa lingual e as Proporções Áureas.
Exemplificou o caso de uma coroa de 10mm dos incisivos superiores, onde
encontrou este ponto a 6mm da margem incisal. A relação divisória entre os
dois valores resulta em 1,666, que se aproxima consideravelmente do
número áureo (1,618). Tal prerrogativa o levou a criar Fórmulas Matemáticas
baseadas nas Proporções Áureas e assim buscar um grau mais elevado de
precisão no posicionamento vertical dos bráquetes linguais. Neste mesmo
artigo, ele complementou o BBS original, comentando sobre mecanismos
laboratoriais de identificação e correção de erros de posicionamento de
bráquetes linguais anteriores e posteriores, bem como exemplifica estratégias
46
de tratamento realizadas em laboratório. Conclui que esta simplificação do
método laboratorial em Ortodontia Lingual não deve ser entendida como
remissão de recursos pois são utilizados sistemas de bráquetes autoligáveis
com propriedades interativas, consagrados pela Ortodontia convencional.
Sugere que o mais importante é reconhecer a série de vantagens logísticas
que o trabalho in house possibilita, inerente à dinâmica do consultório e na
redução de custos.
47
3 PROPOSIÇÃO
Os objetivos deste estudo foram:
a) avaliar a correlação existente entre o comprimento das coroas dos
dentes anteriores superiores e inferiores e a localização do ponto
correspondente ao fundo da fossa lingual por meio de imagens
tomográficas;
b) avaliar se a localização do ponto correspondente ao fundo da fossa
lingual em relação ao comprimento da coroa se apresenta,
estatisticamente, de acordo com as medidas relacionadas à
Proporção Áurea dental.
48
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Por envolver a utilização de imagens tomográficas do acervo de dados
do Centro de Radiologia da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas
São Leopoldo Mandic, esta pesquisa foi enviada e aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas São
Leopoldo Mandic (protocolo número 13665813.0.0000.5374) (Anexo A).
4.1 Delineamento experimental
As
unidades
experimentais
foram
constituídas
por
imagens
tomográficas de arcos dentais anteriores superiores e inferiores (n=30). Os
fatores em estudo foram as medidas na face lingual dos dentes anteriores,
em dois níveis:
a) medida de R1: construída desde a junção amelo-cementária até o
ponto mais incisal, pela face palatina/lingual dos dentes anteriores;
b) medida de R2: construída desde ao ponto mais profundo da
concavidade palatina/lingual até o ponto mais incisal e delineado pela face
palatal/lingual dos dentes anteriores examinados.
A variável de resposta, que é constituída pela relação determinada
pela divisão de R1 por R2, foi obtida de forma quantitativa e foi utilizada para
se avaliar:
- a correlação existente entre R1 e R2;
49
- se a correlação existente entre R1 e R2 obedece às medidas
relacionadas às proporções áureas, representadas pela relação numérica
1,618.
4.2 Caracterização da amostra
A amostra foi constituída por 30 tomografias cranianas pertencentes a 30
pacientes atendidos no Centro de Radiologia da Faculdade de Odontologia
do Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic, localizado na cidade de
Campinas, São Paulo, Brasil.
Os dentes incisivos centrais, laterais e caninos superiores e incisivos
centrais e caninos inferiores foram avaliados nas imagens tomográficas
(Figura 1). Os incisivos laterais inferiores foram excluídos das mensurações
por possuírem anatomia muito semelhante aos incisivos centrais inferiores
(Della Serra, Ferreira, 1989).
Os critérios de inclusão foram: a) disponibilidade de tomografias
cranianas de indivíduos maiores que 14 anos e de ambos os gêneros; b)
presença de todos os dentes permanentes anteriores irrompidos e em
condições favoráveis de leitura de imagens (coroas íntegras e com nitidez de
visualização dos detalhes de interesse: fundo de fossa, limite incisal e limite
amelo-cementário).
Foram excluídos da amostra os pacientes diagnosticados com
alterações de número e forma de dentes, portadores de dentes severamente
desgastados ou abrasionados, mal posicionados, com fraturas ou outros que
dificultassem a medição do tamanho da coroa dentária, assim como imagens
ausentes de precisão visual das estruturas anatômicas do dente.
50
Figura 1: Imagens representativas dos exames tomográficos utilizados na
pesquisa.
B.
B.
A.A.
C.C.
D.
E.
D.
E.
Legenda: Dentes Superiores: A- Incisivo Central; B- Incisivo Lateral; CCanino. Dentes Inferiores: D- Incisivo Central; E -Canino.
Fonte: Acervo do banco de dados do Centro de Radiologia da
Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic
4.3 Análise das imagens tomográficas
Uma vez que o exame tomográfico proporciona o estudo de sequência
de cortes com várias imagens de uma mesma estrutura, selecionou-se
apenas uma imagem representativa de cada exame de cada indivíduo para a
mensuração. Para a seleção desta imagem, utilizou-se aquela que
demonstrou a reprodução mais fiel das estruturas dentárias, desde a margem
incisal até o limite amelo-cementário.
51
Para a mensuração das distâncias a serem obtidas no presente
estudo, somente um avaliador realizou os exames para que não houvesse
erros de posicionamento dos pontos na imagem. Esse examinador era
experiente em interpretação de imagem tomográfica com mais de 10 anos de
experiência, com a titulação de Mestre e Doutor na área de Radiologia e
responsável pelo acervo das imagens tomográficas.
As imagens tomográficas foram previamente obtidas por um tomógrafo
computadorizado I-CatTM (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA)
padronizado com Fov de 13 cm, 0,20s e 0,25mm de voxel e exposição de
120kv, 36,9 mAs. As imagens foram manipuladas digitalmente com o uso do
programa Xoran do próprio equipamento I-Cat, podendo-se avaliar as
imagens com cortes axiais, coronais e sagitais.
As distâncias avaliadas no estudo para os dentes incisivos centrais,
laterais e caninos superiores e incisivos centrais e caninos inferiores foram:
- Comprimento da Coroa Anatômica: segmento de reta delimitado pelo
ponto correspondente à margem incisal e a junção amelo-cementária e
chamado de R1.
- Distância compreendida entre o ponto correspondente ao fundo da
fossa lingual até à margem incisal (R2).
Para isso, as medidas foram aferidas de acordo com os seguintes
procedimentos (Fig.2):
1- Traçou-se no incisivo superior um segmento de reta iniciado na
junção amelo-cementária palatina até a maior distância correspondente ao
bordo incisal (ponto In). A medida encontrada nesse segmento de reta -
52
chamado de R1 - correspondeu ao Comprimento da Coroa Anatômica
Lingual/Palatal, registrando-se esse valor numa planilha de dados;
2- A seguir, foi projetado outro segmento de reta imaginário, sendo
esse paralelo à R1 (R1’);
3- Esse segmento R1’ foi transportado paralelamente à R1, em direção
à concavidade localizada na face palatal
4- O ponto mais profundo de intersecção de R1’ com a concavidade
palatal foi identificado e marcado na imagem, formando o ponto Pf e que
correspondeu ao ponto mais profundo da fossa lingual.
4- Registrou-se na planilha a distância correspondente entre Pf e In,
sendo este outro segmento de reta denominada de R2 (Figura 2).
Figura 2: Representação esquemática das medidas e pontos utilizados
na pesquisa
A.
B.
Legenda: Em A, o segmento de reta R1 é construído desde a junção
amelo-cementária até o ponto mais incisal (In) da face lingual/ palatina. R1’ é
traçado paralelamente até encontrar o ponto mais profundo da concavidade
palatina, que corresponde ao fundo da fossa lingual (Pf). O segmento de reta
53
definido entre os pontos Pf e In corresponde a R2, conforme demonstrado em
B.
Fonte: Autoria própria.
Os dados coletados foram planilhados em tabela do programa Excel
para posterior análise estatística.
4.4 Análise Estatística
O teste t de Student para amostras independentes foi aplicado para
verificar se houve diferença na proporção R1/R2 entre participantes dos
gêneros masculino e feminino. A existência de correlação entre as medidas
de R1 e R2 foram checadas pelo teste de Pearson. Testes t de Student para
uma amostra foram empregados para a comparação dos valores médios da
proporção R1/R2, mensurados para os diferentes grupos de dentes com o
valor de referência da Proporção Áurea. O teste de Kruskal-Wallis foi
utilizado para verificar se houve diferença significativa no erro relativo
observado em relação à Proporção Áurea para os diferentes grupos de
dentes. As comparações múltiplas entre os grupos de dentes quanto ao erro
relativo foram conduzidas utilizando-se o teste de Mann-Withney. O nível de
significância adotado foi de 5%, tendo sido os cálculos estatísticos
conduzidos no programa SPSS 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
54
5 RESULTADOS
Os 30 exames tomográficos utilizados nesta pesquisa pertenciam a 14
indivíduos do gênero masculino e 16, do feminino, representando,
respectivamente 46,7% e 53,3% dos sujeitos. Os indivíduos apresentavam
idades compreendidas entre 14 e 46 anos, com média de 24,6 anos e desvio
padrão de 10,2 anos. Caracterizando a amostra para as análises posteriores,
através de testes t de Student para amostras independentes, identificou-se
que, isoladamente, as medidas R1 e R2 são estatisticamente diferentes para
os grupos de dentes Caninos Superiores e Caninos Inferiores, ambas para a
medida R1, conforme dados colocados na Tabela 1, considerando 5% de
significância.
55
Tabela 1 – Valores médios (desvios padrão) das medidas R1 e R2 isoladas
segundo o grupo dental e o gênero.
Gênero
Teste t de Student para
Grupo dental
amostras independentes
Masculino
Feminino
Incisivo central superior R1
10,34 (0,72)
9,95 (0,81)
t(27)=1,369 ; p = 0,182
Incisivo central superior R2
6,29 (0,53)
5,99 (0,51)
t(27)=1,509 ; p = 0,143
Incisivo lateral superior R1
9,10 (0,69)
8,69 (0,87)
t(27)=1,414 ; p = 0,169
Incisivo lateral superior R2
5,45 (0,43)
5,20 (0,52)
t(27)=1,400 ; p = 0,173
Canino superior R1
11,05 (0,78)
10,42 (0,87)
t(27)=2,076 ; p = 0,048
Canino superior R2
6,46 (0,48)
6,28 (0,54)
t(27)=0,961 ; p = 0,345
Incisivo central inferior R1
8,78 (1,06)
8,43 (0,86)
t(27)=0,951 ; p = 0,350
Incisivo central inferior R2
5,15 (0,59)
4,98 (0,56)
t(27)=0,784 ; p = 0,440
Canino inferior R1
10,06 (0,89)
9,28 (0,87)
t(27)=2,372 ; p = 0,025
Canino inferior R2
6,02 (0,71)
5,59 (0,57)
t(27)=1,806 ; p = 0,082
Considerando a proporção R1/R2, apenas nos dentes Caninos
Superiores, houve diferença estatística entre os gêneros, conforme dados da
Tabela 2, com 5% de significância.
56
Tabela 2 – Valores médios (desvios padrão) da proporção R1/R2 segundo o
grupo dental e o gênero.
Gênero
Teste t de Student para
Grupo dental
amostras independentes
Masculino
Feminino
Incisivo central superior
1,6472 (0,40)
1,6604 (0,38)
t(27)=-0,91 ; p = 0,371
Incisivo lateral superior
1,6706 (0,45)
1,6712 (0,49)
t(27)=-0,04 ; p = 0,971
Canino superior
1,7109 (0,49)
1,6594 (0,53)
t(27)=2,73 ; p = 0,011
Incisivo central inferior
1,7036 (0,45)
1,6952 (0,55)
t(27)=0,45 ; p = 0,658
Canino inferior
1,6774 (0,78)
1,6639 (0,62)
t(27)=0,52 ; p = 0,607
O teste de Pearson revelou haver correlação positiva Muito Forte entre
as medidas de R1 e R2 para todos os cinco grupos experimentais,
separadamente, considerando um nível de significância de 5%, conforme
mostrado na Tabela 3.
57
Tabela 3 – Valores médios (desvios padrão) das medidas R1 e R2 segundo o
grupo de dentes.
Medida
Correlação
Grupo dental
R1 (mm)
R2 (mm)
de Pearson
10,14 (0,78)
6,14 (0,53)
r = 0,963 ; p<0,001
8,89 (0,80)
5,32 (0,49)
r = 0,954 ; p<0,001
Canino superior
10,72 (0,87)
6,37 (0,51)
r = 0,913 ; p<0,001
8,60 (0,96)
5,06 (0,57)
r = 0,967 ; p<0,001
Canino inferior
9,66 (0,95)
5,79 (0,67)
r = 0,939 ; p<0,001
2
2
2
2
2
Separando os grupos dentais em Superior e Inferior, o teste de
Pearson revelou haver correlação positiva Muito Forte entre as medidas de
R1 e R2 para as duas arcadas, considerando um nível de significância de
5%, conforme mostrado na Tabela 4.
Tabela 4 – Valores médios (desvios padrão) das medidas R1 e R2 segundo o
grupo de dentes agrupados em Superior e Inferior.
Medida
Correlação
Grupo dental
R1 (mm)
R2 (mm)
de Pearson
Superior
9,92 (1,11)
5,94 (0,68)
r = 0,965 ; p<0,001
Inferior
9,13 (1,08)
5,43 (0,72)
r = 0,961 ; p<0,001
2
2
58
Nos Gráficos de 1 e 2 demonstra-se uma visualização do
comportamento
associativo
das
medidas
R1
e
R2
para
os
dois
agrupamentos.
Gráfico 1 – Diagrama de dispersão das medidas R1 e R2 para os dentes
Superiores.
GruposDentaisSuperiores
8,0
7,5
7,0
MedidasR2
6,5
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0
MedidasR1
Gráfico 2 – Diagrama de dispersão das medidas R1 e R2 para os dentes
Inferiores.
GruposDentaisInferiores
8,0
7,5
7,0
MedidasR2
6,5
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0
MedidasR1
59
Os testes t de Student para uma amostra demonstraram que para
todos os grupos de dentes houve diferença significativa entre os valores
médios da proporção R1/R2 e o valor de referência das Proporções Áureas
(1,618). Como se nota na tabela 5, os valores mensurados foram
significativamente maiores em relação a este número de referência.
Tabela 5 – Valores médios (desvios padrão) da proporção R1/R2 segundo o
grupo de dentes.
Grupo dental
R1/R2
Teste t para uma amostra
1,654 (0,04)
t(56)=4,949 ; p < 0,001
1,671 (0,05)
t(56)=6,173 ; p < 0,001
Canino superior
1,684 (0,06)
t(56)=6,322 ; p < 0,001
1,699 (0,05)
t(56)=8,765 ; p < 0,001
Canino inferior
1,670 (0,07)
t(56)=4,099 ; p < 0,001
No caso dos Caninos Superiores, como se averiguou que existe
diferença entre as médias de cada gênero, a mesma análise acima foi
executada em cada grupo (masculino e feminino). Em ambos os casos, a
proporção experimental foi estatisticamente diferente da Proporção Áurea, o
que indica que a diferença de gênero não influenciou a análise final.
60
Do ponto de vista da diferença entre os valores médios observados e
o valor da Proporção Áurea, a Tabela 6 apresenta os valores absolutos e
relativos da diferença, que são significativas de acordo com os testes
apresentados na Tabela 6.
Tabela 6 – Diferença absoluta e relativa dos valores médios em relação à
Proporção Áurea segundo o grupo de dentes.
Grupo dental
Diferença
Diferença
Absoluta (mm)
Relativa (%)
R1/R2
1,654 (0,04)
0,036
2,2
1,671 (0,05)
0,053
3,3
Canino superior
1,684 (0,06)
0,066
4,1
1,699 (0,05)
0,081
5,0
Canino inferior
1,670 (0,07)
0,052
3,2
Notou-se que diferença absoluta entre as médias da proporção R1/R2
e a proporção áurea oscilaram de 0,036mm a 0,081mm, o que representou
diferença percentual entre 2,2% e 5,0%. Através do teste de Kruskall-Wallis
[KW(4) = 11,535 ; p = 0,021], verificou-se que as diferenças absolutas
diferiram entre si, com um nível de significância de 5%, o que permitiu
identificar onde há diferença mais elevada ou reduzida. Comparando-se os
grupos dois a dois, através do Teste de Mann-Withney, os níveis de
significância são demonstrados na Tabela 7.
61
Tabela 7 – Níveis de significância do Teste de Mann-Withney para cada
grupo dental.
ICS
ILS
CS
ICI
CI
ICS
-
0,266
0,047
0,001
0,592
ILS
0,266
-
0,401
0,028
0,913
CS
0,047
0,401
-
0,237
0,347
ICI
0,001
0,028
0,237
-
0,044
CI
0,592
0,913
0,347
0,044
-
Como foram realizados muitos cruzamentos, torna-se difícil obter uma
conclusão
mais
pontual.
No
entanto,
é
possível
observar
dois
comportamentos: a) identifica-se que a diferença absoluta no caso dos
Incisivos Centrais Superiores (0,036mm) é igual à diferença dos Incisivos
Laterais Superiores (0,053mm) e Caninos Inferiores (0,052mm), formando,
assim, uma classe onde a diferença para com a Proporção Áurea é menos
elevada; b) as diferenças dos casos Canino Superior (0,066mm) e Incisivo
Central Inferior (0,081mm) são iguais e diferem em alguns casos dos demais,
identificando esses grupos com uma diferença mais elevada em relação a
Proporção Áurea.
62
6 DISCUSSÃO
Para que um dente seja movido por meio da técnica de Ortodontia
Lingual, os bráquetes devem estar localizados na posição exata da superfície
do dente que foi determinada pelo fabricante (Diamond, 1983). Navarro
(2006) descreveu que, para atingir a posição padrão da base do bráquete
lingual In-Ovation LTM, este deve assentar-se precisamente no ponto mais
profundo que forma a concavidade da fossa lingual.
A partir de investigação em modelos ortodônticos, Bacci (2009)
constatou que o ponto correspondente ao fundo da fossa lingual estaria
distanciado da margem incisal seguindo uma correlação direta com o
comprimento da coroa de cada dente anterior. No entanto, seus estudos
contaram com amostras provenientes de modelos de documentações
ortodônticas e ele reportou, mais tarde, que dentes com conformações
linguais rasas dificultam a identificação visual do ponto correspondente ao
fundo da fossa lingual (Bacci, 2011). Seu trabalho não estabeleceu critérios
de exclusão, como as amostras de dentes com conformações linguais rasas,
possibilitando a existência de erros de leitura e justificando uma nova
pesquisa. A pesquisa atual estudou uma amostra contendo 30 tomografias e
permitiu a identificação de detalhes anatômicos dos dentes, em um número
significativo de exames. Capelozza Filho, em 2005, utilizou apenas dois
exames em seu trabalho e demonstrou que se pode atingir excelente
precisão, confiabilidade e identificação das estruturas sem distorções, em
exames desta natureza.
63
Através de testes t de Student para amostras independentes,
identificou-se que, isoladamente, as medidas R1 são estatisticamente
diferentes para os grupos de dentes Caninos Superiores e Caninos Inferiores.
Como R1 corresponde ao comprimento da coroa, é provável que os caninos
tenham maior variação interindividual de tamanho, comparando-se este aos
outros grupos dentais. Considerando a proporção R1/R2, apenas nos dentes
Caninos
Superiores,
houve
diferença
estatística
entre
os
gêneros,
provavelmente porque estes apresentem diferentes tamanhos entre homens
e mulheres, mas esta constatação não encontrou subsídio na literatura. O
teste de Pearson revelou haver correlação positiva Muito Forte entre as
medidas de R1 e R2 para todos os cinco grupos experimentais. Separando
os grupos dentais em Superior e Inferior, o teste de Pearson também revelou
haver correlação positiva Muito Forte entre as medidas de R1 e R2 para as
duas arcadas. Clinicamente, estes resultados estabelecem que a tomada da
medida do comprimento da coroa – que é um parâmetro identificável nos
modelos – possa, com precisão, indicar um ponto de difícil identificação, que
é o fundo da fossa lingual, inclusive nos dentes de conformações rasas.
A aplicação prática das Proporções Áureas em Odontologia segue
princípios de que relações matemáticas baseada no número áureo estariam
presentes em várias partes do corpo humano, incluindo a face e os dentes, e
sugerindo que a busca pela estética poderia ser mais científica e não
somente baseada em percepções subjetivas (Ricketts, 1982). Na intenção de
buscar precisão ainda maior quanto à localização vertical dos bráquetes
linguais, em 2012, Bacci elaborou cálculos matemáticos baseados no número
áureo (1,618). Considerando que as Tabelas de Altura de Bráquetes Linguais
64
do trabalho original de 2009 estabelecem valores com diferenças de 0,5 em
0,5mm, valores intermediários fracionados encontrados em fórmulas
poderiam auxiliar na decisão do posicionamento de bráquetes com mais
precisão. A ideia de se utilizarem cálculos matemáticos originou-se na
constatação do autor, em 2012, de que a relação entre o comprimento das
coroas e a altura dos bráquetes revelados pela Tabela de Altura de
Bráquetes Linguais estariam obedecendo às Proporções Áureas. Como já
exposto, a possibilidade de ocorrência de erros de localização em modelos
de gesso do ponto correspondente ao fundo da fossa lingual em dentes de
conformações rasas seriam inconclusivas também para estabelecer fórmulas
baseadas no número áureo, o que justifica a segunda parte do trabalho atual.
No presente estudo, observou-se que, para todos os grupos de dentes,
houve diferença significativa entre os valores médios da relação R1/R2
encontrados e o valor de referência da Proporção Áurea. Esta diferença deve
ser ponderada clinicamente, já que a precisão do posicionamento vertical de
bráquetes é considerada realmente crítica em ortodontia, e que erros
verticais mínimos resultam em dentes desnivelados e com alterações nos
torques, tanto na Ortodontia Labial (Janson, 2000), quanto na lingual
(Diamond, 1983; Bacci, 2011; Polak et al., 2010).
Tem sido indicada a colagem indireta de bráquetes linguais para se
reduzir a necessidade de dobras compensatórias no final do tratamento
(Alexander, 1982; Diamond, 1983; Smith et al., 1986; Fillion, 2000; Akira et
al., 2010; Geron & Romano, 2001; Juneja et al., 2012). Neste contexto, Bacci
(2009), Bacci (2011) e Bacci (2012) procuraram estabelecer a localização do
ponto correspondente ao fundo da fossa lingual a partir da medida da coroa
65
anatômica e a correlação entre as duas medidas, no método de colagem
indireta Bacci Bonding System (BBS). No trabalho original de 2009, este
autor utilizou modelos de gesso provenientes de documentações ortodônticas
como amostra, enquanto que no presente estudo foram utilizados exames
tomográficos. Nas tomografias, as referências anatômicas que interessavam
à pesquisa (margem incisal, ponto correspondente ao fundo da fossa lingual
e junção amelo-dentinária) demonstraram-se nitidamente identificáveis e o
programa de computador proporcionou a obtenção das medidas com
exatidão de duas casas decimais, estabelecendo precisão superior ao
trabalho original que utilizou modelos de gesso e régua comum na tomada
das medidas. Além do mais, modelos provenientes de documentações
passam por tratamento especial de superfície e estão sujeitos a distorções
(como falhas de moldagem), podendo induzir o operador a erros de medição.
O procedimento laboratorial de colagem indireta BBS, iniciado por
Bacci (2009), é baseado na hipótese da correlação existente entre o
comprimento da coroa e o ponto correspondente ao fundo da fossa lingual.
Como os resultados deste trabalho demonstraram que esta correlação é
considerada Muito Forte, a hipótese de se estabelecer uma Tabela de Altura
para Bráquetes Linguais ou Fórmulas baseadas nas Proporções Áureas para
localizar verticalmente os bráquetes linguais In-Ovation LTM, conforme Bacci
estabeleceu nos seus trabalhos de 2009 e 2012, respectivamente, e
demonstrou sua aplicação em pacientes, em 2011, tem considerável
evidência científica. Isto sugere que o método laboratorial BBS possibilita que
os bráquetes sejam precisamente posicionados diretamente nos modelos e
transferidos à boca dos pacientes pelo método de colagem indireta,
66
simplificando a técnica, com substancial redução de tempo de laboratório e
de custos. Desta maneira, menores custos repassados aos pacientes são
fundamentalmente importantes pois possibilitam o incremento expressivo da
casuística ao ortodontista (Bacci, 2011).
Diamond (1983), no entanto, havia divergido desta possibilidade, pois
considerou que bráquetes colocados por lingual à mesma altura resultarão
em distâncias diferentes da superfície labial e poderiam posicionar os dentes
irregularmente. Entretanto, sua afirmação tem caráter generalizado e com
grande sentido quando são consideradas regiões de posicionamento de
bráquetes mais próximas à margem cervical, conforme exemplificado em seu
trabalho. Já Knosel et al., em 2009, demonstraram que existe um sítio
específico da superfície lingual que sofre menos variação interindividual e
que esta coincide com a posição ocupada pelo bráquete In-Ovation LTM, em
sua posição padrão, o que coincide com os achados de Olmos et al., no ano
de 2002. Eles atribuem variações expressivas quando, por outro lado, sítios
próximos à cervical sejam utilizados. De fato, se os bráquetes linguais são
posicionados mais próximos à convexidade do terço cervical, a precisão de
posicionamento se converte em uma manobra mais crítica. Esta afirmação é
comprovada pela obrigatoriedade da confecção de set up manual ou virtual
utilizada por autores que preconizam o posicionamento de bráquetes linguais
bem próximos à convexidade da margem cervical e que norteiam os sistemas
straight wire linguais (Knosel, 2009; Fillion, 2010).
Ricketts (1982) demonstrou evidências da concordância das estruturas
da face humana e dos dentes com as Proporções Áureas. Apesar de Peixoto
et al. (2010) e Carrilho & Paula (2007) atestarem que as Proporções Áureas
67
nem sempre estão presentes em sorrisos harmoniosos, a grande maioria dos
trabalhos consultados são unânimes em mostrar evidências de que as
Proporções
Áureas
estabeleçam
dados
confiáveis
para
auxiliar
na
composição da beleza do sorriso e da face (Jahanbin et al., 2008; Melo,
Menezes, 2008; Marson, Silva, 2009; George & Bhat, 2010). De outra
maneira, a importância do número áureo está muito além da simples lucidez
científica e, sendo vislumbrada desde o esqueleto humano até o seu DNA,
como atestou Doczi, em 1981, pode-se esperar que a proporção dental incluindo a face lingual - tenha íntima relação com o número 1,618. Bacci
(2009)
elaborou
fórmulas
matemáticas
baseadas
neste
número,
argumentando que se poderia alcançar maior precisão na identificação do
fundo da fossa lingual de dentes anteriores. Na presente pesquisa foram
encontradas diferenças absolutas entre as médias e a Proporção Áurea que
oscilaram entre 0,036mm a 0,081mm, o que representa uma diferença
percentual entre 2,2% e 5,0%. Embora os resultados demonstrem diferença
estatística entre os valores médios encontrados e o valor de referência da
Proporção Áurea (com uma diferença mais elevada para os caninos
superiores e os incisivos inferiores), os números revelaram valores
clinicamente insignificantes (menos que 0,1 mm). Para que se estabeleça
uma comparação, o grafite de uma lapiseira utilizado para a marcação da
linha da altura de bráquetes nos modelos possui 0,5 mm, ou seja, no mínimo
apresenta espessura cinco vezes maior. Isto sugere que cálculos
matemáticos baseados nas Proporções Áureas podem ser um aliado na
identificação da referência do posicionamento vertical do bráquete lingual inOvation LTM, mas é um parâmetro que dever ser visto com cautela e outros
68
parâmetros devem ser buscados para estabelecer a altura dos bráquetes.
Isto significa que, embora a altura esteja definida pelo número áureo, no
momento da colagem de bráquetes linguais no modelo de maloclusão do
paciente, pode ser conveniente a checagem detalhada da adaptação da base
do bráquete no fundo da fossa lingual.
A importância clínica da padronização da altura dos bráquetes em
Ortodontia Lingual vai além da intenção deste trabalho, mas vale comentar
que são previstos contatos de dentes anteriores inferiores com os bráquetes
dos dentes anteriores superiores em pacientes com sobremordida. O
trespasse vertical final é definido, portanto, pela altura com que os bráquetes
linguais são posicionados, pois os bráquetes agem como um anteparo ou um
plano de mordida anterior (Smith et al.,1986; Bacci, 2011). De fato, CohenLevya & Cohen (2011) consideraram que os aparelhos linguais são
posicionados em superfícies funcionais. Esta circunstância sustenta a
preocupação de Wichelhaus (2003) que concluiu que, em pacientes
parafuncionais, contatos anteriores intensos de dentes com plano de
mordidas podem ser considerados críticos às raízes dos dentes anteriores.
Pressupõe-se que bráquetes posicionados mais incisalmente resultariam em
uma tendência em intensificar o contato anterior com dentes, expondo ao
risco de excesso de forças sobre raízes e periodonto e, em pacientes com
funções normais, podem resultar em tendência de mordida aberta. Por outro
lado, bráquetes linguais posicionados mais cervicais resultariam em menor
contato de dentes com bráquetes (o que reduz a possibilidade de injúrias
radiculares), mas resultam em trespasse vertical aumentado ao final do
tratamento.
Embora
este
assunto
mereça
ser
objetivo
de
futuras
69
investigações, a definição da altura dos bráquetes linguais de acordo com o
comprimento das coroas dos dentes anteriores, conforme a presente
pesquisa sugere, preserva o terço incisal dos dentes superiores íntegras e
aponta a um caminho de definição das guias funcionais nos pacientes
portadores de bráquetes linguais.
Deve-se considerar que a Ortodontia Lingual consiste numa técnica
mais complexa que a labial, com vários trabalhos que demonstram que esta é
uma excelente modalidade de tratamento ortodôntico e que tem avançado
consideravelmente desde seu início (Kurz & Romano, 1998; Ling, 2005;
McCrostie, 2006; Bonnick et al., 2011). Sabe-se que grande parte das
dificuldades
relacionadas
à
Técnica
Lingual
está
relacionada
ao
posicionamento de bráquetes (Alexander, 1982; Kelly, 1982; Diamond, 1983;
Fillion, 2000), tendo em vista as irregularidades e variações anatômicas da
superfície lingual (Fillion, 2010; Juneja et al., 2012). Dentro deste contexto, o
posicionamento de bráquetes nos modelos de trabalho contradiz a maioria
dos procedimentos laboratoriais, que consideram essencial construir o set up
laboratorial (Akira et al., 2010; Fillion, 2010; Scuzzo el al., 2010; Juneja et al.,
2012), a utilização de equipamentos especiais (Baca & Echarri, 2001) ou,
ainda, a terceirização dos serviços laboratoriais (Buso-Frost & Fillion, 2006;
Fillion, 2010; Buckley, 2012). De fato, a terceirização dos serviços às
companhias que utilizam tecnologia de escaneamento de modelos trazem
consigo a vantagem de grande precisão e versatilidade (Fillon, 2010;
Dedeyan & Revankar, 2013; Rothier, 2014) e, portanto, representam um
futuro caminho rumo ao tratamento ortodôntico ideal. Porém, seu alto custo
ainda constitui um obstáculo (Bacci, 2011; Buckley, 2012), muito acima do
70
que os pacientes estariam disposto a pagar (Rosvall et al, 2009) e parece ser
um fator limitante da expansão da técnica (Juneja et al., 2012). Por enquanto,
o investimento nesta tecnologia não condiz com a realidade da maioria dos
pacientes e ortodontistas e por isto, métodos laboratoriais simplificados como
o BBS representam um importante avanço e os resultados desta pesquisa
sustentam a precisão do método.
Bacci, em 2011, demonstrou evidências clínicas de seu método de
posicionamento de bráquetes linguais no tratamento de todos tipos de
maloclusões e a atual pesquisa está baseada em seu método. Entretanto,
este trabalho utilizou dentes anteriores sem sinais de desgastes, o que na
prática não condiz com a realidade clínica de todos pacientes e, portanto,
mais estudos devem ser realizados para auxiliar a localização quanto ao
posicionamento vertical dos bráquetes nestas circunstâncias. Um outro
aspecto que deverá ser analisado é aquele que estabelece o incisivo superior
e o inferior como referência de altura de bráquetes para os incisivos laterais e
caninos superiores e inferiores, respectivamente, conforme estabeleceu
Bacci (2009). Embora este trabalho tenha encontrado a correlação individual
em todos os grupos dentais, nada se referiu à correspondência da relação R1
e R2 entre todos os dentes de uma mesma arcada, como preconiza o autor,
o que merece futuras investigações.
Entretanto, a conclusão de que é possível estabelecer a localização
dos bráquetes linguais com exatidão e simplicidade técnica, sem a
necessidade de set ups ortodônticos ou máquinas especiais, conforme os
resultados deste trabalho sugerem, mostra que existe a possibilidade de se
alcançar excelente precisão por meio do BBS, repercutindo em menores
71
custos aos pacientes. Os muitos detalhes que ainda cercam a Técnica
Lingual certamente serão melhores entendidos nos próximos tempos e, com
relação à fase laboratorial, os primeiros passos foram dados rumo à
simplificação da metodologia. Diante desse panorama, é bem provável que
será possível confirmar um aumento da demanda de pacientes pelos
tratamentos ortodônticos, possibilitando à Ortodontia Lingual uma procura
cada vez maior, num espaço de tempo relativamente reduzido.
72
7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados experimentais obtidos, pode-se concluir que:
a) existe correlação positiva Muito Forte entre o comprimento da coroa
anatômica e a localização vertical do ponto correspondente ao fundo
da fossa lingual, indicando que Tabelas de Altura podem ser úteis para
localizar verticalmente os bráquetes linguais;
b) cálculos matemáticos baseados nas Proporções Áureas podem indicar
a localização do ponto correspondente ao fundo da fossa lingual, mas
outros parâmetros, como a consulta às Tabelas de Altura e a
checagem detalhada da adaptação da base do bráquete no fundo da
fossa lingual em laboratório devem ser buscados para estabelecer o
posicionamento vertical dos bráquetes linguais, ainda com mais
precisão.
73
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ANEXO A – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
78
79

Dissertação Mestrado - Bacci Invisible Orthodontics

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