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Le crochetage
RÉSUMÉ
I SUMMARY
Le crochetage est une technique qui s'attache à libérer les pertes
de mobilité entre les différents plans anatomiques de l'appareil
locomoteur. Elle s'appuie maintenant sur des découvertes scientifiques récentes qui ont permis de matérialiser le tissu permettant ces glissements.
?????
Jean-Yves
VANDEWALLE
Kinésithérapeute
ostéopathe
Des techniques complémentaires ont également été créées afin
d'aborder les plans profonds inaccessibles aux crochets et d'entretenir la mobilité retrouvée par la libération des accolements
tissulaires.
I KEYWORDS
X Accolement X Cloison X Crochet X Crochetage X Inhibition
X Protéoglycane X Vacuole
L
a technique de crochetage (fig. 1) prend
une place de plus en plus importante dans
la kinésithérapie d’aujourd’hui. Les récentes
découvertes en anatomo-physiologie ont permis d’objectiver le tissu permettant le glissement
entre les différents éléments anatomiques. Le crochetage permet de libérer précisément ces plans
de glissement intermusculaires, mais aussi ligamentaires ou nerveux, lorsque ceux-ci sont inaccessibles avec la main, du fait de l’épaisseur des
doigts.
Les pertes de mobilité intertissulaire sont responsables de nombreuses pathologies (tendinopathies, blessures musculaires, arthropathies) et
entretiennent des schémas lésionnels, notamment
par dysfonctionnement des chaînes musculaires.
X ??? X ??? X ??? X ??? X ??? X ??? X ???
le collaborateur à Londres du Dr Cyriax, l’initiateur
du « massage transverse profond ». Il se rendit
compte que la taille de ses doigts ne permettait
pas d’atteindre précisément certains éléments
anatomiques. Il eut alors l’idée d’utiliser des instruments issus de divers matériaux (bois, corne,
écaille) pour mobiliser ceux-ci.
L'auteur déclare ne
pas avoir un intérêt
avec un organisme
privé industriel ou
commercial en
relation avec le sujet
présenté
Avec l'aimable
autorisation de
reproduction de
l'iconographie du
Dr J.-C. Guimberteau
© J.-Y. Vandewalle
MOTS CLÉS
Oye-Plage (62)
Depuis peu, de nouvelles techniques complémentaires ont vu le jour. Celles-ci ont pour but à la fois
d'optimiser les effets du crochetage et d'aborder
les plans tissulaires profonds afin d'élargir leur
champ d'action.
HISTORIQUE
DU CROCHETAGE
La création de cette technique date des années
1970. Elle fut proposée par un kinésithérapeute
suédois du nom de Kurt Ekman. Il fut notamment
X Figure 1
La technique de crochetage
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Le crochetage
© J.-Y. Vandewalle
Sa pratique se basait essentiellement sur une
action mécanique, guidée par la physiologie de
l’époque : Kurt Ekman libérait, selon lui, des adhérences dues à des corpuscules calciques et uriques
et provoquées par des microtraumatismes.
X Figure 2
Crochets en inox utilisés initialement
par Kurt Ekman
De fil en aiguille, afin de diminuer le phénomène
algique du crochetage et d’en améliorer l’efficacité, il a conçu des crochets en acier inoxydable
(fig. 2), de différentes courbures, et terminés par
une spatule encore utilisée aujourd’hui.
Bien que la physiologie, l’approche, le champ d’application et le matériel aient considérablement
évolué, les principes de la technique et la gestuelle
sont restés les mêmes qu’initialement.
© Dr J.-C. Guimberteau
ANATOMO-PHYSIOLOGIE
X Figure 3
Architecture microvacuolaire standard
Le crochetage est une technique initialement
empirique. On s’est d’abord aperçu de son efficacité avant de pouvoir expliquer son action. Pendant des décennies, les notions sur la mobilité et
l’élasticité de nos structures sont restées floues. De
même on a beaucoup parlé de fascias, sans pour
autant décrire leur anatomie et leur biomécanique.
Le Dr Jean-Claude Guimberteau [1-3], chirurgien
plasticien, a constaté l'existence d'une véritable
continuité histologique, sans séparation nette, assurant le système de glissement entre les différents tissus. Ses découvertes ont été rendues possibles grâce
à des dissections chirurgicales in vivo filmées sous
endoscopie avec une caméra à fort grossissement.
© Dr J.-C. Guimberteau
Il a découvert un tissu composé de filaments fibrillaires allant dans toutes les directions, et délimitant des espaces interfibrillaires appelés vacuoles
(fig. 3), ces vacuoles étant très réfringentes. Ce système permet le glissement optimal, sans à-coups
et sans contrainte entre les structures. Il est appelé
système collagénique multimicrovacuolaire
d’absorption dynamique (MCDAS en anglais).
X Figure 4
Le cadre fibrillaire sert d'armature aux vaisseaux et nerfs
qui sont solidaires lors de la sollicitation mécanique
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Ce système est constitué de milliards de microvacuoles, dont les dimensions varient de quelques
microns à quelques dizaines de microns. Le volume
vacuolaire, constitué par les croisements de fibres,
ne peut se concevoir que dans les trois dimensions
de l’espace avec un volume, des parois, des côtés, et
un contenu.
Le cadre fibrillaire (fig. 4) de chaque vacuole est
composé essentiellement de collagène de type I,
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L’espace intra-vacuolaire est composé de protéoglycanes, sous forme de gel hautement hydrophile
(fig. 5), dont la pression interne est changeante.
Leurs fortes charges négatives facilitent le passage
ionique et attirent les molécules d’eau à l’intérieur
de la vacuole, expliquant leur rôle d’adaptation
aux changements de volume et de résistance aux
contraintes de pression.
© Dr J.-C. Guimberteau
mais aussi de types III et IV, d’élastine et de lipides.
Il est pseudo-géométrique, polygonal, sa répartition chaotique, fractale, et la relative homogénéité
des formes peut être rapprochée des icosaèdres
et autres formes géométriques développées dans
la théorie de la tenségrité (pression uniforme sur
l'ensemble du tissu fascial).
XXFigure 5
Les chaînes de protéoglycanes sont adhésives
et liées au collagène
n Rôles des MCDAS ■
Adaptation à la contrainte mécanique
Les vacuoles les plus proches de l'élément mobilisé vont avoir la déformation et la contrainte les
plus importantes.
Les fibrilles peuvent également se diviser pour mieux
absorber la tension, et glisser les unes par rapport aux
autres en relation avec « un point charnière » mobile.
L’ensemble de ces capacités fibrillaires, sous-tendues
par les qualités moléculaires du gel de protéoglycane, offre une infinité de solutions d’adaptation
pour donner une réponse à la contrainte imposée.
■
XXFigure 6
Grâce aux différentes propriétés du MCDAS, le mouvement peut s'accomplir
dans toutes les dimensions de l'espace, sans rupture ni perte d'énergie excessive
Nutrition tissulaire
Les fibrilles de la vacuole sont utilisées comme support pour les structures neurovasculaires. Celles-ci
s’adaptent aux changements positionnels dus à la
mobilité du MCDAS. Cela entraîne une continuité
dans le cadre des échanges tissulaires, quelle que
soit la mobilité des éléments concernés.
■
© Dr J.-C. Guimberteau
Le MCDAS doit permettre la mobilité des plans
tissulaires, tout en préservant la stabilité des éléments environnants. Pour ce faire, nos structures
internes sont en situation de précontrainte. Lors
du mouvement, l'absorption de la contrainte s'effectue tout au long du tramage fibrillaire (fig. 6).
lobalité corporelle - Perte de qualité
G
du MCDAS et cicatrisation
Ce tissu de glissement se retrouve partout dans le
corps.
Aucune structure organique, viscérale, musculaire,
nerveuse, vasculaire ou cutanée ne se retrouve
entourée par le MCDAS. Celui-ci constitue donc
la charpente microscopique du corps et forme un
immense tramage collagénique, différencié en
fonction des rôles et contraintes des tissus.
Lors des lésions tissulaires, le processus réparateur
s’effectue de façon très fruste, sans reconstituer à
l’identique la structure. La qualité cicatricielle est
optimale chez l’enfant : celui-ci a une capacité
de remodelage surprenante due au processus de
croissance.
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Le crochetage
L’inflammation provoque également une raréfaction fibrillaire avec de multiples zones de macrovacuoles diminuant irrémédiablement la qualité
du tissu.
Le vieillissement entraîne une perte de qualité
intrinsèque des fibrilles, associée à une perte en
volume et en qualité microvacuolaire (fig. 7).
Les observations du Dr Guimberteau [1-3] ont permis de mettre en évidence des différences significatives concernant la taille des microvacuoles :
plus la mobilité est grande, plus les vacuoles sont
petites et nombreuses.
© Dr J.-C. Guimberteau
À l’inverse, le manque de mobilité ou les contraintes
prolongées entraînent une rigidification du cadre
fibrillaire par enrichissement en collagène d'où
des adhérences tissulaires (expliquant la sensation
d’accolement intertissulaire ressentie lors du bilan
de palpation effectué avant le crochetage).
X Figure 7
Le vieillissement expliqué par la dégradation en qualité et quantité des fibrilles
et vacuoles avec baisse de la tension intravacuolaire et abandon de la pesanteur
gravitationnelle
Les découvertes du Dr Guimberteau [1-3]
démontrent le bien-fondé de la technique, empirique à l’époque, initiée par Kurt Ekman.
LA TECHNIQUE
© J.-Y. Vandewalle
n Les outils du crochetage
X Figure 8
Set de 5 crochets en polyamide
« dernière génération »
Le MCDAS est très sensible à la dilatation vacuolaire et à la distension fibrillaire. Le cadre fibrillaire
se distend mais garde ses qualités, et reprend sa
forme initiale à la fin de la contrainte (si celle-ci
n’est pas trop importante ou prolongée).
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Il existe néanmoins des cas de figures où le tissu
perd ses qualités :
– lors d’un œdème traumatique avec dilatation
brutale et exagérée des vacuoles ;
– en cas d'une obésité avec dilatation persistante
(les adipocytes remplaçant progressivement les
protéoglycanes).
Les crochets comportent 3 parties distinctes :
– le manche, permettant la préhension par la
main instrumentale ;
– la courbure du crochet, adaptée à la zone à traiter. Celle-ci doit être impérativement « remplie »
par le tissu du patient pour répartir la zone d’appui et, de ce fait, éviter les sensations algiques ;
– la spatule, que l’on interpose sur la peau entre
les plans de glissement à libérer, et dont dépend
la précision du geste thérapeutique.
La technique dépend beaucoup plus du bilan et
de la gestuelle du praticien que des crochets utilisés. Ceux créés par Kurt Ekman sont encore utilisés
aujourd’hui, et toujours efficaces (cf. fig. 2).
L’évolution des matériaux, des procédés de fabrication et de la technique ont néanmoins fait apparaître des nouveaux outils.
La dernière génération de crochets est composée de 5 éléments en polyamide (fig. 8), matière
présentant plusieurs avantages :
– elle possède une mémoire de forme, donnant
des informations supplémentaires à l’opération
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Chaque crochet présente une forme particulière,
afin de s’adapter aux particularités de la zone anatomique à traiter :
– crochet n° 1 : destiné au crochetage des ligaments et des éléments superficiels (rétinaculum,
nerf d’Arnold, etc.) ;
– crochet n° 2 : conçu pour les muscles ayant un
volume faible (épicondyliens, voûte plantaire,
rachis cervical, jambe, etc.) ;
– crochet n° 3 : crochet intermédiaire qui peut
servir aux membres supérieurs ou inférieurs, en
fonction du gabarit du patient ;
– crochet n° 4 : pour les muscles volumineux de la
cuisse ou de l’épaule ;
– crochet n° 5 : adapté aux surfaces planes
comme les spinaux, les masses musculaires
importantes chez certains sportifs. Il est très
polyvalent et permet également de crocheter les
personnes ayant une peau fragile ou présentant
une hyperesthésie.
n Principes La technique repose sur 3 grands principes :
–
une connaissance parfaite de l’anatomie palpatoire, et notamment des différentes cloisons
intertissulaires afin de diagnostiquer les pertes
de mobilité des plans de glissement ;
– une gestuelle précise, avec un geste basé sur
le ressenti de la libération tissulaire, tant au
niveau de la main palpatoire que de la main
instrumentale ;
– un abord centripète par rapport à la pathologie.
Il est très important d’aller libérer les cloisons à
distance de la lésion à traiter et de s’en rapprocher progressivement : les pertes de mobilité
entraînant une tendinopathie de la patte d’oie
ne se retrouvent pas sur celle-ci mais sur les
muscles sartorius, semi-tendineux et gracile, ce
qui explique un bilan minutieux de l'ensemble
de la cuisse.
n Pratique Le praticien procède à un bilan palpatoire minutieux, afin de mettre en évidence les pertes de glissement entre les plans tissulaires concernés.
Il mobilise transversalement le plan de glissement à
libérer avec sa main palpatrice. Il place la spatule du
crochet parallèlement à la cloison à traiter, accompagne la vague tissulaire initiée par la main opposée, et effectue une traction supplémentaire pour
rétablir la mobilité entre les plans tissulaires (fig. 9).
L'opérateur choisi un crochet dont il va pouvoir
remplir la courbure, avec le tissu à traiter. Il place
l'index sur le sommet de la courbure afin d'avoir
des informations supplémentaires sur la libération
tissulaire.
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sur la libération tissulaire, par l’intermédiaire de
l’index posé sur la courbure du crochet ;
– elle permet d’être plus précis au niveau de la
libération ;
– elle est hygiénique car d'entretien facile, et ne
présente pas l’aspect froid de l’inox ; elle est plus
rassurante pour les sujets ressentant une appréhension vis-à-vis de la technique. Elle rend celleci plus agréable, à la fois pour le patient et pour
le praticien ;
– le respect du tissu constituant les plans de glissement, et la recherche de la non-douleur ont
surtout une influence sur la modification de la
courbure des crochets et de la spatule ;
– la surface d’appui de la courbure a augmenté, ce
qui dilue la pression imprimée sur la peau lors de
la traction ;
– le rayon de la courbure et l’angle d’attaque entre
la spatule et la peau sont plus ouverts, ce qui
rend la technique nettement plus confortable
pour le patient ;
– un crochet avec une courbure très ouverte a
été créé présentant l’avantage de remplir cette
courbure même sur des surfaces très aplanies
(comme le dos) qui étaient difficiles d’accès
avec les crochets classiques. De plus, l’angle
très ouvert de la spatule tout en gardant une
excellente accroche, permet d’intervenir sur des
peaux délicates (comme chez l’enfant ou la personne âgée).
XXFigure 9
La spatule du crochet est placée en regard
de la main palpatrice
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Le crochetage
X Figure 10
X Figure 11
Crochetage du TFL suite à une contusion
de la face latérale de la cuisse
Crochetage de l'accolement entre le semi-tendineux
et le biceps crural pour prévenir une lésion
des ischio-jambiers
Il faut éviter le glissement de la spatule par rapport à la peau lors de la libération centripète de
la cloison.
cours pour démentir ces effets ; néanmoins, le relâchement tissulaire est aisément ressenti, à la fois
par le patient et par les doigts du praticien.
n Effets du crochetage
La technique de crochetage va permettre de traiter
à la fois les tensions musculaires et le tissu global
et ininterrompu matérialisé par le Dr Guimberteau. Son action va être évidemment mécanique,
en restituant la mobilité et la qualité des plans de
glissement, notamment intermusculaires. Il va à la
fois libérer les adhérences et les accolements que
l’on retrouve dans la plupart des pathologies, en
traumatologie ou en rhumatologie.
Il va participer également à la libération du système vasculo-nerveux contenu dans le MCDAS
et, de ce fait, améliorer les échanges tissulaires,
entraînant une amélioration au niveau de l’œdème,
l’inflammation et la cicatrisation tissulaires.
Cette amélioration sera potentialisée par une
action neurovégétative non négligeable. En
effet, il a été démontré par Irvin Korr, neurophysiologiste américain, que les tensions constantes sur
les tissus entraînent une sympathicotonie locale,
toujours néfaste à la récupération. La libération
de ces tensions par le crochetage va permettre
d’équilibrer le système sympathique local et, par
conséquent, d’améliorer l’homéostasie de la zone
concernée par la lésion.
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Le crochetage va libérer les tensions musculaires
réflexes à visée protectrice auto-entretenues par
les accolements tissulaires. Des études sont en
Certains accolements tissulaires vont provoquer des
perturbations au niveau du passage vasculo-nerveux. Le crochetage va contribuer à libérer certaines
neuropathies d’enclavement périphérique dans
le syndrome du défilé des scalènes, canal carpien,
sciatalgies, cruralgies, nerf radial, axillaire, etc.
En libérant les tensions sur les muscles ayant une
action proprioceptive (péroniers latéraux, sartorius) on va également renforcer la protection des
articulations lors des traumatismes articulaires,
en augmentant la vigilance musculaire.
n Applications
Le crochetage sera indiqué à chaque fois que l’on
retrouvera des restrictions de mobilité des plans
de glissement tissulaire (celles-ci pouvant être
provoquées par des microtraumatismes répétés,
un déséquilibre postural, une contusion, etc.), ce
qui entraîne un champ d’intervention très vaste.
Le but du crochetage est de proposer un outil supplémentaire au kinésithérapeute, et non pas de se
substituer à d’autres. Il va permettre de potentialiser l’effet des techniques proposées (fig. 10, 11 et
12) :
– dans le massage, où le praticien va se servir des
crochets ponctuellement, pour libérer un muscle
difficile d’accès avec les doigts ;
– dans l’harmonisation des chaînes musculaires où
le thérapeute va libérer le point de fixation créé
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NOUVELLES TECHNIQUES
ASSOCIÉES
AU CROCHETAGE © J.-Y. Vandewalle
a libération intermusculaire
nL
passive (LIP®) Cette technique, complémentaire à celle du crochetage, va permettre de renforcer ses effets :
XXFigure 12
– en favorisant la mobilité entre les muscles adjacents, après les avoir crochetés ;
Crochetage des paravertébraux
– en donnant accès aux plans de glissement profonds entre le muscle et l'élément sous-jacent ;
– en libérant les neuropathies d'enclavement des
nerfs périphériques, souvent contenus dans ces
plans plus profonds, comme le nerf sciatique ou
par l’accolement tissulaire, avant de mettre le
le nerf médian.
patient en posture ;
– en thérapie manuelle où le crochetage va rééqui-
Elle consiste à effectuer un point fixe sur le muscle
librer l’environnement fascial de l’articulation ;
concerné en position courte, puis à accomplir pas-
– en milieu sportif, où la technique est très appré-
sivement une mise en tension de celui-ci, tout en
ciée des athlètes pour une récupération plus
maintenant la restriction tissulaire (ce qui va mobi-
complète, et un retour au terrain plus rapide
liser les plans de glissement avec les éléments
après blessure. Le crochetage aura également
environnants).
un intérêt majeur en traitement préventif. En
rééquilibrant les plans de glissement entre les
Exemple : LIP® du droit fémoral
muscles avant la lésion, le praticien va permettre
■
de prévenir notamment les tendinopathies
• L e sujet est assis, genou en extension.
(périostites, pubalgies, aponévrosites plantaires
•O
n effectue le point fixe sur le droit fémoral en
et tendinopathies rotuliennes et achilléennes)
qui peuvent handicaper la saison, voire la carrière, du sportif. La réduction des périodes d'arrêt due aux « petits bobos » sera un atout majeur
pour le praticien évoluant dans un club professionnel, où les contraintes liées aux calendriers
des championnats sont très importantes.
direction de l'EIAI, puis on place le genou passivement en flexion. Cela aura pour effet de :
• - mobiliser le droit fémoral par rapport au vaste
latéral et au TFL en externe et au vaste médial et
sartorius en interne ;
• - mobiliser le droit fémoral par rapport au vaste
intermédiaire dans le plan profond, et ainsi de
libérer les ramifications du nerf crural conte-
n Contre-indications
du crochetage nues dans celui-ci ;
• - provoquer un étirement intrinsèque du corps
musculaire du droit fémoral.
Les contre-indications à la technique sont peu
La technique sera indiquée :
nombreuses et similaires à celles du massage. On
– dans les claquages du droit fémoral, où le saigne-
évitera de crocheter :
–
en poussée inflammatoire pour les maladies
rhumatismales ;
ment va perturber la mobilité du MCDAS ;
– dans les cruralgies, où la LIP® va favoriser le glissement des ramifications du nerf crural ;
– sur la gaine du tendon en cas de ténosynovites ;
– dans la face antérieure de la cuisse ;
– en cas de problèmes cutanés, brûlures, etc. ;
– dans toutes les lésions de la chaîne antérieure
– sur une lésion tissulaire traumatique fraîche (claquage, contusion, entorse).
de la cuisse, où la technique peut être utilisée en
amont du traitement postural ;
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Le crochetage
X Figure 13
X Figure 14
Mise en position du pouce sur le point moniteur
Inhibition du muscle sub-scapulaire
avec compression indirecte effectuée
par la main craniale
– dans les gonalgies, où la libération du nerf
saphène sera complémentée par la LIP® du sartorius et du vaste médial.
– le thérapeute place le point réflexe moniteur
en contact avec son appui manuel, et non le
contraire. Il rajoute également une composante de compression longitudinale. Ces deux
paramètres rendent la technique d'inhibition
beaucoup moins douloureuse, ce qui favorise
le relâchement tissulaire et l'efficacité de la
technique.
n La technique d'inhibition
fusoriale (TIF®)
Certains muscles ne sont pas accessibles au crochetage du fait de leur position trop profonde, ou
présentent des tensions réflexes tellement importantes qu'elles perturbent également le glissement des muscles sus-jacents.
La technique d'inhibition fusoriale® va permettre
d'inhiber les tensions réflexes auto-entretenues
par le dérèglement du fuseau neuromusculaire.
C'est une technique fonctionnelle, c'est-à-dire
que l'on va dans le sens de la lésion : on place le
muscle en dysfonction, en raccourcissement total,
en effectuant un appui manuel léger sur un point
réflexe, qui sert également de point moniteur
(point de contrôle de la tension) pour contrôler
le relâchement tissulaire. On maintient la position jusqu'au relâchement du spasme musculaire
qui est dû à l'inhibition de la tension des fibres du
motoneurone.
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Cette technique s'effectue avant de pratiquer le
crochetage, afin de favoriser les glissements intertissulaires, perturbés par le spasme réflexe.
La technique d'inhibition fusoriale® pourra être
également utilisée indépendamment du crochetage, à chaque fois que le praticien aura détecté
dans son bilan palpatoire un arc réflexe autoentretenu par le FNM. Elle est simple à mettre en
place, mais sa réussite est conditionnée par la précision du geste thérapeutique, associée à l'écoute
tissulaire du praticien.
n
Exemple : TIF® du sub-scapulaire
• Le sujet est en décubitus dorsal.
Elle présente des similitudes avec les autres techniques fonctionnelles de Sutherland, Chaitow, et
surtout Jones dont elle est inspirée.
• L’opérateur va repérer le point moniteur (fig. 13)
avec le pouce dans le creux de l’aisselle et dans
la partie haute de la fosse sub-scapulaire. Il place
ensuite le membre supérieur sur la table, la glénohumérale en rotation interne et en adduction.
Elle présente toutefois des différences significatives avec celles-ci :
– la posture est maintenue jusqu'à temps nécessaire au relâchement musculaire par le point
moniteur et non pas 90 s. En effet, l'inhibition
dépend de l'intensité et de l'ancienneté du
spasme, ainsi que de l'expérience du praticien ;
• Avec sa main crâniale, le praticien va effectuer
une pression depuis la partie supérieure du moignon de l’épaule pour induire une composante
de compression indirecte sur le point moniteur
(fig. 14). La pression induite sur ce point est
maintenue le temps du relâchement du spasme
réflexe. Le thérapeute va sentir le pouce en rela-
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On retrouve le muscle correspondant spasmé
dans la plupart des PASH :
– capsulite rétractile : la libération du spasme
réflexe va entraîner un gain d’amplitude, sans
contrainte pour le sujet ;
– algodystrophie réflexe : on pourra utiliser cette
technique à visée trophique, non douloureuse et
ne nécessitant pas une abduction du bras ;
– tendinopathies du long biceps où l’on retrouve
la tête humérale antériorisée et en rotation
interne, qui va à la fois désaxer et augmenter les
contraintes sur la partie de réflexion du tendon
formée par la tête humérale ;
– neuropathies
d’enclavement
du
nerf
sub-scapulaire ;
– sur programmation de la chaîne croisée antérieure dont le sub-scapulaire fait partie.
APPLICATIONS PRATIQUES
DU CROCHETAGE
THÉRAPEUTIQUE ET DES
TECHNIQUES ASSOCIÉES
SUR UN CAS CLINIQUE :
l'épicondylalgie L'épicondylalgie est une pathologie souvent
rebelle au traitement kinésithérapique. Appelée
aussi « tennis elbow », c'est la hantise du tennisman qui doit parfois arrêter son activité sportive
durant de longs mois.
XXFigure 15
Crochetage entre le petit rond et le grand rond
pour libérer le nerf circonflexe contenu dans l'espace axillaire latéral
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La TIF® du sous-scapulaire comporte de nombreuses indications.
© J.-Y. Vandewalle
tion avec le point moniteur « s’enfoncer » dans
le corps du sub-scapulaire, au fur et à mesure de
l’inhibition du spasme induit.
• La technique est maintenue le temps nécessaire
au relâchement musculaire maximal. Le sujet va
ressentir une impression de chaleur dans l’aisselle, due à la libération de la trophicité.
• Elle va favoriser également le glissement du nerf
sub-scapulaire, mais également du muscle grand
rond (fig. 15).
XXFigure 16
Cloisons intermusculaires des épicondyliens
bord postérieur de l'ulna, lors de sa mise en tension active.
n Repérage anatomique Directement en dehors, on individualise l'extenseur du V doigt, puis l'extenseur des doigts, en faisant bouger activement le petit doigt, et ensuite
en demandant au sujet de « pianoter ». On dissocie
ensuite le long extenseur des doigts (LED) et le court
extenseur radial du carpe (CERC), en demandant une
extension des doigts, puis une extension du poignet.
Les muscles épicondyliens s'individualisent facilement grâce à la contraction musculaire (fig. 16).
On repère l'extenseur ulnaire du carpe le long du
À l'extérieur du CERC, on retrouve le long extenseur radial du carpe (LERC) qui chevauche le CERC
pour s'insérer sur la crête supra-condylienne.
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Le crochetage
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– il commence par vérifier s'il n'y a pas de neuropathies d'enclavement du nerf radial (espace
axilliaire inférieur, septum intermusculaire latéral, arcade du supinateur), et du nerf musculocutané (boutonnière du coraco-brachial).
– il va ensuite pratiquer la technique d'inhibition
fusoriale® sur les muscles entraînant ces enclavements (grand rond, triceps, brachial, court supinateur, coraco-brachial, etc.).
n
X Figure 17
TIF® du muscle supinateur avec compression axiale du radius
Exemple : TIF® du muscle supinateur
• Pour un syndrome du tunnel radial (compression
de la branche profonde du nerf radial entre l'articulation huméro-radiale et la sortie du muscle
supinateur), le sujet est en décubitus dorsal,
coude en extension.
• Le praticien place son index sur le point du supinateur entre le radius et le cubitus, 3 travers de
doigt environ sous l'articulation huméro-radiale
(fig. 17).
• Il place ensuite le coude du sujet en supination
maximale avec une légère composante de compression dans l'axe du radius.
• Il maintient la position jusqu'à l'inhibition du
supinateur.
© J.-Y. Vandewalle
Le thérapeute va crocheter les muscles présentant
des accolements tissulaires avec les tissus adjacents. La technique s'effectue dans le sens distoproximal par rapport à la pathologie, c'est-à-dire
en direction de l'épicondyle latéral (fig. 18).
X Figure 18
Crochetage entre le LEC et le CERC
On mettra enfin en évidence le brachio-radial en
flexion active du coude, avant-bras en position
neutre. Le nerf radial chemine entre le brachioradial et le muscle brachial ; il se divise en :
– une branche postérieure motrice qui passe
derrière l'encoche de Fröse et la membrane
interosseuse pour traverser le court supinateur
et cheminer le long de l'avant-bras, essentiellement sous le long extenseur des doigts (LED) ;
– une branche superficielle qui chemine en dessous du muscle brachio-radial.
Kinésithér Scient 2011;527:27-37
Le praticien va effectuer un bilan palpatoire précis,
duquel vont dépendre ses techniques :
L'ensemble des muscles de l'avant-bras sera examiné avec une attention particulière aux LERC,
CERC et LEC les plus souvent en lésion : on commencera par le brachio-radial, afin de dégager le
nerf radial, notamment sa branche superficielle.
Après la libération des accolements par le crochetage, on va favoriser les glissements retrouvés avec
la technique de libération intertissulaire passive
LIP®, notamment dans les épicondylites chroniques.
n
Exemple : LIP® du long extenseur
des doigts (LED)
• Le sujet est en décubitus dorsal, coude en extension. Le praticien place le poignet et les doigts en
extension maximale.
• Il pratique un appui sur le corps musculaire du LEC
en direction de l’épicondyle. Il procède ensuite à
une flexion passive du poignet et des doigts.
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L’intérêt majeur de cette technique va être d’aborder les neuropathies périphériques du nerf radial
dans la face postérieure de l’avant-bras. En fixant
le LEC, l’opérateur va mobiliser les tissus de glissement entre le LEC et les muscles sous-jacents
dans lesquels se trouvent les ramifications de la
branche postérieure du nerf radial (fig. 19).
© J.-Y. Vandewalle
La technique peut être répétée en déplaçant l’appui sur le LEC dans le sens proximo-distal. Elle va
permettre :
– de favoriser les glissements avec les muscles
adjacents (CERC, extenseur du V) ;
– de pratiquer un étirement spécifique intra-musculaire ciblé du LEC, dans un but de défibrose.
XXFigure 19
CONCLUSION Le crochetage et ses techniques associées forment une méthode visant à restaurer la mobilité
intertissulaire.
Celle-ci ne prétend pas remplacer les techniques
utilisées par le kinésithérapeute. Au contraire, elle
propose de compléter son arsenal thérapeutique
par un abord de la pathologie qui est à la fois rationnel, original, et basé sur le diagnostic palpatoire. ✖
LIP® du long extenseur des doigts après le crochetage
des accolements tissulaires
BIBLIOGRAPHIE
[1] Guimberteau JC, Sentucq-Rigall J, Panconi B, Boileau R, Mouton P, Bakhach J. Introduction à la connaissance
du glissement des structures sous-cutanées humaines. Ann Chir Plast Esthet 2005;50:19-34.
[2] Guimberteau JC. The skin excursion. DVD 2009 : www.techniquebowen.com.
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[5] Vandewalle JY (2008). Traité pratique de crochetage : www.crochetage-therapie.com.
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A crochetagem
RESUMO
A crochetagem é uma técnica que se propõe a liberar as perdas de mobilidade entre os diferentes planos
anatômicos do aparelho locomotor. Ela se apoia, atualmente, sobre descobertas científicas recentes que
permitiram materializar o tecido que permite estes deslizamentos.
Técnicas complementares foram igualmente criadas a fim de abordar os planos profundos inacessíveis aos
ganchos (crochets) e de manter a mobilidade reencontrada através da liberação dos “colamentos” teciduais.
PALAVRAS CHAVES
“Colamento”, “Tecido de separação”, Gancho, Crochetagem, Inibição
Proteoglicano, Vacúolo
K
A
técnica de crochetagem (fig.1) ocupa um lugar cada vez mais importante na fisioterapia atual. As
recentes descobertas em anatomofisiologia permitiram objetivar o tecido que permite o deslizamento
entre os diferentes elementos anatômicos. A crochetagem permite liberar precisamente estes planos de
deslizamento intermusculares, mas também, ligamentares ou nervosos, visto que estes são inacessíveis à
mão devido à espessura dos dedos.
As perdas de mobilidade intertecidual são responsáveis por numerosas patologias (tendinopatias, lesões
musculares, artropatias) e mantêm esquemas lesionais, principalmente, através da disfunção de cadeias
musculares.
Há pouco tempo, novas técnicas complementares apareceram. Estas têm como objetivo otimizar os
efeitos da crochetagem e, ao mesmo tempo, abordar os planos teciduais profundos a fim de expandir seu
campo de atuação.
HISTÓRICO DA CROCHETAGEM
Esta técnica foi criada nos anos 70. Ela foi proposta por um fisioterapeuta sueco chamado Kurt Ekman.
Em Londres, ele foi colaborador do Dr. Cyriax , o precursor da “massagem transversa profunda”. Ele se
deu conta que o tamanho dos seus dedos não permitia atingir de modo preciso certos elementos
anatômicos. Então, teve a ideia de utilizar instrumentos de diversos materiais (madeira, corno, casco de
tartaruga) para mobilizar os mesmos.
Figura 1
A técnica de crochetagem
©
Sua prática baseava-se essencialmente sobre uma ação mecânica, guiada pela fisiologia da época :
segundo Kurt Ekman, ocorria a liberação de aderências decorrentes dos corpúsculos de cálcio e ácido
úrico e, provocadas por micro-traumatismos.
Pouco a pouco, a fim de diminuir o fenômeno álgico da crochetagem e melhorar sua eficácia, ele elaborou
ganchos em aço inox (fig.2), de diferentes curvaturas e terminados em uma espátula, que são usados
ainda hoje.
Mesmo que a fisiologia, a abordagem, o campo de aplicação e o material tenham evoluído
consideravelmente, os princípios da técnica permanecem os mesmos do início.
ANATOMOFISIOLOGIA
A crochetagem é uma técnica inicialmente empírica. No início, percebemos sua eficácia antes mesmo de
poder explicar sua ação. Durante décadas, as noções sobre a mobilidade e a elasticidade de nossas
estruturas permaneceram vagas. Do mesmo modo, falamos muito de fáscias sem, no entanto, descrever
sua anatomia e sua biomecânica.
O Dr. Jean-Claude Guimberteau [1-3], cirurgião plástico, constatou a existência de uma verdadeira
continuidade histológica, sem separação nítida, assegurando o sistema de deslizamento entre os
diferentes tecidos. Suas descobertas tornaram-se possíveis graças a dissecções cirúrgicas em vivo,
filmadas durante uma endocospia com uma câmera de alta resolução.
Ele descobriu um tecido composto por filamentos fibrilares que vai em todas as direções e delimita
espaços interfibrilares denominados vacúolos (fig.3), sendo estes muito refringentes. Este sistema permite
o deslizamento óptimo, sem choques e sem solicitação entre as estruturas. Ele é denominado sistema
colagenoso multimicrovacuolar de absorção dinâmica (MCDAS em inglês).
Este sistema é constituído por bilhões de microvacúolos cujas dimensões variam de alguns microns a
algumas dezenas de microns. O volume vacuolar, constituído pelo cruzamento de fibras, pode estruturarse somente em três dimensões do espaço com um volume, paredes, lados e um conteúdo.
Figura 2
Ganchos em inox utilizados inicialmente por Kurt Ekman
Figura 3
Arquitetura microvacuolar padrão
Figura 4
A estrutura fibrilar serve de armadura para os vasos e nervos que são solidários durante a
solicitação mecânica
©
A estrutura fibrilar (fig.4) de cada vacúolo é composta essencialmente por colágeno tipo I, mas também
pelos tipos III e IV, além de elastina e lipídios. Ele é pseudogeométrico, poligonal; sua repartição
desordenada, fractal e relativa homogeneidade das formas podem aproximar-se dos icosaedros e de
outras formas geométricas desenvolvidas na teoria da tensegridade (pressão uniforme sobre o conjunto
do tecido fascial).
O espaço intravacuolar é composto por proteoglicanos sob a forma de gel altamente hidrófilo (fig. 5) cuja
pressão interna é variável. Suas fortes cargas negativas facilitam a passagem iônica e atraem moléculas
de água para o interior do vacúolo, explicando seu papel de adaptação às mudanças de volume e de
resistência às exigências de pressão.
Funções do MCDAS
■ Adaptação
à exigência mecânica
O MCDAS deve permitir a mobilidade dos planos teciduais, preservando a estabilidade dos elementos do
entorno. Para fazê-lo, nossas estruturas internas estão em situação de “pré-tensão”. Durante o
movimento, a absorção da tensão se realiza ao longo da trama fibrilar (fig.6).
Os vacúolos mais próximos do elemento mobilizado terão a deformação e a tensão mais importantes.
As fibrilas podem igualmente dividir-se para melhor absorver a tensão e deslizar entre elas, em relação a
um “ponto dobradiça móvel”.
O conjunto destas capacidades fibrilares, sob tensão pelas qualidades moleculares do gel de
proteoglicano, oferece uma infinidade de soluções de adaptação para dar uma resposta à tensão imposta.
■ Nutrição
tecidual
As fibrilas do vacúolo são utilizadas como suporte para as estruturas neurovasculares. Estas se adaptam
às mudanças posicionais devido à mobilidade do MCDAS. Isto leva a uma continuidade no quadro trocas
teciduais, não importando qual seja a mobilidade dos elementos implicados.
■ Globalidade
corporal – Perda da qualidade do MCDAS e cicatrização
Este tecido de deslizamento se encontra por todo o corpo. Não há estrutura orgânica, visceral, muscular,
nervosa, vascular ou cutânea que não se encontre envolvida pelo MCDAS. Este constitui, portanto, o
“esqueleto” microscópico do corpo e forma uma imensa trama colagenosa, diferenciada em função dos
papéis e exigências dos tecidos.
Em lesões teciduais, o processo reparador se realiza de modo muito grosseiro, sem reconstituir a
estrutura de modo idêntico. A qualidade cicatricial é mais favorável na criança : ela tem uma capacidade
de remodelagem surpreendente devido ao processo de crescimento.
Figura 5
As cadeias de proteoglicanos são adesivas e ligadas ao colágeno
©
Figura 6
Graças às diferentes propriedades do MCDAS, o movimento pode se realizar em todas as
dimensões do espaço, sem ruptura nem perda de energia excessiva
O MCDAS é muito sensível à dilatação vacuolar e à distensão fibrilar. A estrutura fibrilar se distende, mas
mantém suas qualidades e retoma sua forma inicial ao término da solicitação (se esta não for muito
importante ou prolongada).
Entretanto, existem casos onde o tecido perde suas qualidades :
– em um edema traumático com dilatação brutal e exagerada dos vacúolos;
– em caso de obesidade com dilatação persistente (os adipócitos substituem progressivamente os
proteoglicanos).
A inflamação provoca também uma rarefação fibrilar com múltiplas zonas de microvacúolos, diminuindo
irremediavelmente a qualidade do tecido.
O envelhecimento leva a uma perda de qualidade intrínseca das fibrilas, associada a uma perda em
volume e em qualidade microvacuolar (fig.7).
As observações do Dr.Guimberteau [1-3] permitiram evidenciar diferenças significativas no que diz
respeito ao tamanho dos microvacúolos : quanto maior a mobilidade, menores e mais numerosos são os
vacúolos.
Por outro lado, a falta de mobilidade ou solicitações prolongadas ocasionam um enrijecimento da
estrutura fibrilar pelo enriquecimento em colágeno , e daí vêm as aderências teciduais (o que pode
explicar a sensação de “colamento” intertecidual sentida na avaliação palpatória realizada antes da
crochetagem).
As descobertas do Dr. Guimberteau [1-3] demonstram a legitimidade da técnica, empírica na época
iniciada por Kurt Ekman.
A TÉCNICA
Os instrumentos da crochetagem
O ganchos (crochets) são formados por 3 partes distintas :
– o cabo, que permite a preensão pela mão instrumental;
– a curvatura do gancho (crochet), adaptada à zona a ser tratada. Essa deve ser obrigatoriamente
“preenchida” pelo tecido do paciente para repartir a zona de apoio e assim evitar as sensações álgicas;
– a espátula, que interpomos sobre a pele entre os planos de deslizamento a liberar e da qual depende a
precisão do gesto terapêutico.
A técnica depende muito mais da avaliação e do gestual do terapeuta que dos ganchos (crochets)
utilizados. Aqueles criados por Kurt Ekman são ainda hoje utilizados, e sempre eficazes (cf. fi g 2).
A evolução dos materiais, dos processos de fabricação e da técnica, fizeram com que novas ferramentas
aparecessem.
A última geração de ganchos (crochets) é composta por 5 elementos em poliamida (fig.8), material
este que apresenta várias vantagens :
– possui uma memória de forma, dando informações suplementares à operação sobre a liberação
tecidual, por intermédio do dedo indicador posicionado sobre a curvatura do gancho (crochet);
– permite ser mais preciso no nível da liberação;
– fácil de limpar, portanto higiênico; não apresenta o aspecto frio do inox; é mais tranquilizador para os
indivíduos que sentem apreensão diante da técnica. Torna a mesma mais agradável tanto para o paciente
quanto para o terapeuta;
– o respeito ao tecido que constitui os planos de deslizamento e a busca da ausência de dor têm uma
influência principalmente, sobre a modificação da curvatura dos ganchos (crochets) e da espátula;
– a superfície de apoio da curvatura aumentou o que dilui a pressão exercida sobre a pele durante a
tração;
– o raio da curvatura e o ângulo de ataque entre a espátula e a pele são mais abertos, o que torna a
técnica nitidamente mais confortável para o paciente;
– um gancho (crochet) com uma curvatura mais aberta foi criado, apresentando a vantagem de preencher
a curvatura mesmo em superfícies muito planas (como as costas), que eram difíceis de serem acessadas
com os ganchos (crochets) clássicos. Mais ainda, o ângulo muito aberto da espátula, além de manter um
excelente contato, permite intervir sobre as peles delicadas (como na criança ou na pessoa idosa)
Figura 7
O envelhecimento explicado pela degradação na qualidade e quantidade das fibrilas e vacúolos
com baixa da tensão intravacuolar e abandono à gravidade
©
Figura 8
Conjunto de 5 ganchos em poliamida
« última geração »
©J
Cada gancho (crochet) apresenta uma forma particular, a fim de se adaptar às particularidades da zona
anatômica a ser tratada :
– gancho n° 1 : destinado à crochetagem dos ligamentos e dos elementos superficiais (retináculo, nervo
de Arnold, etc.) ;
– gancho n° 2 : elaborado para os músculos que têm um pequeno volume (extensores do punho,
abóbada plantar, coluna cervical, perna, etc.) ;
– gancho n° 3 : gancho intermediário que pode servir para os membros superiores ou inferiores, em
função das dimensões do paciente ;
– gancho n° 4 : para os músculos volumosos da coxa e do ombro ;
– gancho n° 5 : adaptado à superfícies planas como os músculos espinais, às massas musculares
importantes em certos esportistas. Ele é muito polivalente e permite também “crochetar” as pessoas que
têm uma pele frágil ou uma hiperestesia.
Princípios
A técnica repousa sobre 3 grandes princípios :
– um conhecimento perfeito da anatomia palpatória e principalmente das diferentes separações (cloisons)
interteciduais, a fim de diagnosticar as perdas de mobilidade dos planos de deslizamento;
– um gestual preciso, baseado sobre “o sentir” da liberação tecidual, tanto no nível da mão palpatória
quanto no nível da mão instrumental;
– uma abordagem centrípeta em relação à patologia. É muito importante liberar os tecidos de separação
(cloisons) à distância da lesão a tratar e aproximar-se progressivamente : as perdas de mobilidade que
levam a uma tendinopatia da pata de ganso não se encontram sobre esta, mas sobre os músculos
sartório, semitendíneo e grácil, o que justifica um exame minucioso do conjunto da coxa.
Prática
O terapeuta realiza um exame palpatório minucioso, a fim de colocar em evidência as perdas de
deslizamento entre os planos teciduais implicados.
Ele mobiliza transversalmente o plano de deslizamento a liberar com sua mão palpatória. Coloca a
espátula do gancho (crochet) paralelamente ao tecido de separação (cloison) a tratar, acompanha a onda
tecidual iniciada pela mão oposta e realiza uma tração suplementar para reestabelecer a mobilidade entre
os planos teciduais (fig. 9).
O terapeuta escolhe um gancho (crochet) que ele possa preencher a curvatura com o tecido a tratar. Ele
coloca o dedo indicador sobre o ápice da curvatura para obter informações suplementares sobre a
liberação tecidual.
Figura 9
A espátula do gancho é posicionada na direção da mão palpatória
É preciso evitar o deslizamento da espátula em relação à pele durante a liberação centrípeta do tecido de
separação (cloison).
Efeitos da crochetagem
A técnica de crochetagem vai permitir tratar, ao mesmo tempo, as tensões musculares e o tecido global e
ininterrupto materializado pelo Dr. Guimberteau. Sua ação será evidentemente mecânica, ao restituir a
mobilidade e a qualidade dos planos de deslizamento, principalmente, intermusculares. Ela vai também
liberar as aderências e os “colamentos” encontrados na maior parte das patologias em traumatologia e
reumatologia.
Ela vai participar, igualmente, na liberação do sistema vasculonervoso contido no MCDAS e assim,
favorecer as trocas teciduais, levando a uma melhora no nível do edema, da inflamação e da cicatrização
teciduais.
Esta melhora será potencializada por uma ação neurovegetativa não negligenciável. Na realidade, foi
demonstrado por Irvin Korr, neurofisiologista americano, que as tensões constantes sobre os tecidos
levam a um aumento da atividade simpática local, sempre nefasta à recuperação. A liberação destas
tensões pela crochetagem vai permitir equilibrar o sistema simpático local e, consequentemente, melhorar
a homeostasia da zona implicada na lesão.
A crochetagem vai liberar as tensões musculares reflexas de intenção protetora e auto-mantidas pelos
“colamentos” teciduais. Estudos estão em andamento para desmentir estes efeitos; entretanto, o
relaxamento tecidual é facilmente sentido ao mesmo tempo pelo paciente e pelos dedos do terapeuta.
Certos “colamentos” teciduais vão provocar perturbações no nível da passagem vasculonervosa. A
crochetagem vai contribuir para liberar certas neuropatias de compressão periférica como na síndrome
do desfiladeiro torácico, túnel do carpo, ciatalgias, cruralgias, nervo radial, axilar, etc.
Ao liberar as tensões sobre os músculos que têm uma ação proprioceptiva (fibulares, sartório) vamos
também reforçar a proteção das articulações quando ocorrer traumatismos articulares, aumentando a
vigilância muscular.
Aplicações
A crochetagem será indicada cada vez que encontramos restrições de mobilidade dos planos de
deslizamento tecidual (restrições estas podendo ser provocadas por microtraumatismos repetidos, um
desequilíbrio postural, uma contusão, etc...) o que induz a um campo de intervenção muito vasto.
O objetivo da crochetagem é propor uma ferramenta suplementar ao fisioterapeuta e não substituir as
outras. Ela vai permitir potencializar o efeito de técnicas propostas (fig. 10, 11 e 12) :
– na massagem, onde o terapeuta vai utilizar os ganchos (crochets) pontualmente para liberar um
músculo difícil de acessar com os dedos;
– na harmonização das cadeias musculares, onde o terapeuta vai liberar o ponto de fixação criado pelo
“colamento” tecidual, antes de colocar o paciente em postura;
– em terapia manual, onde a crochetagem vai reequilibrar o entorno fascial da articulação;
– no meio esportivo, onde a técnica é muito apreciada pelos atletas para uma recuperação mais completa
e um retorno à atividade mais rápido após a lesão. A crochetagem também é muito interessante no
tratamento preventivo. Ao reequilibrar os planos de deslizamento entre os músculos antes da lesão, o
terapeuta vai prevenir especialmente as tendinopatias (periostites, pubalgias, fascites plantares,
tendinopatias patelares e calcâneas) que podem comprometer a temporada e, até mesmo, a carreira do
atleta. A redução dos períodos de parada devido às lesões será um elemento de sucesso maior para o
terapeuta que trabalha em um clube profissional, onde as exigências relacionadas aos calendários dos
campeonatos são muito importantes.
Figure 10
Crochetagem do Trato Iliotibial após uma contusão da face lateral da coxa
© J. Van
Figure 11
Crochetagem do “colamento” entre o semitendíneo e o bíceps femoral para prevenir uma lesão
dos isquiotibiais
Contraindicações
da crochetagem
As contraindicações da técnica são poucas e similares às da massagem. Evitaremos “crochetar” :
– nas patologias reumatológicas em fase inflamatória;
– sobre o envoltório do tendão em caso de tenossinovites;
– em caso de problemas cutâneos, queimaduras, etc.;
– sobre uma lesão tecidual traumática recente (distensão, contusão, entorse).
NOVAS TÉCNICAS
ASSOCIADAS
À CROCHETAGEM
A liberação intertecidual
passiva (LIP®)
Esta técnica, complementar àquela da crochetagem vai permitir reforçar seus efeitos :
– ao favorecer a mobilidade entre os músculos adjacentes após serem crochetados;
– ao dar acesso aos planos de deslizamento profundos entre o músculo e o elemento subjacente;
– ao liberar as neuropatias de compressão de nervos periféricos, frequentemente contidos nestes planos
mais profundos, como o nervo isquiático ou nervo mediano.
Ela consiste em realizar um ponto fixo sobre o músculo implicado em posição de encurtamento e depois
realizar passivamente uma colocação em tensão deste, mantendo a restrição tecidual (o que vai mobilizar
os planos de deslizamento com os elementos vizinhos).
: LIP® do reto femoral
• O indivíduo está sentado, joelho em extensão.
• Realizamos o ponto fixo sobre o reto femoral
na direção da EIAI e depois colocamos o joelho passivamente
em flexão. Isto terá como efeito :
• - mobilizar o reto femoral em relação ao vasto
lateral e ao trato iliotibial, externamente, e ao vasto medial e
sartório, internamente ;
• - mobilizar o reto femoral em relação ao vasto
intermédio no plano profundo e, assim,
liberar as ramificações do nervo femoral contidas
neste ;
• - provocar um alongamento intrínseco do corpo
muscular do reto femoral.
■ Exemplo
A técnica será indicada :
– nas distensões do reto femoral, onde o sangramento
vai perturbar a mobilidade do MCDAS ;
– nas cruralgias, onde a LIP® vai favorecer o deslizamento
das ramificações do nervo femoral ;
– na face anterior da coxa ;
– em todas as lesões da cadeia anterior
da coxa, onde a técnica pode ser utilizada
antes do tratamento postural ;© J.-Y. Vandewalle
– nas dores do joelho, onde a liberação do ramo infrapatelar
do nervo safeno será complementada pela LIP® do sartório
e do vasto medial.
Figura 12
Crochetagem dos paravertebrais
A técnica de inibição
fusal (TIF®)
Certos músculos não são acessíveis à crochetagem devido a sua posição anatômica muito profunda ou
por apresentarem tensões reflexas tão importantes que perturbam , igualmente, o deslizamento
dos músculos subjacentes.
A técnica de inibição fusal ® vai permitir inibir as tensões reflexas automantidas
pelo desregramento do fuso neuromuscular (FNM).
É uma técnica funcional, ou seja, ela vai no sentido da lesão : colocamos o músculo, em disfunção, em
encurtamento total, realizando um apoio manual leve sobre um ponto reflexo que serve igualmente de
ponto monitor (ponto de controle da tensão) para controlar o relaxamento tecidual. Mantemos a posição
até o relaxamento do espasmo muscular que decorre da inibição da tensão das fibras do motoneurônio.
Ela apresenta semelhanças com as outras técnicas funcionais de Sutherland, Chaitow e,
principalmente, Jones na qual ela é inspirada.
Entretanto, apresenta diferenças significativas em relação às mesmas:
– a postura é mantida pelo tempo necessário ao relaxamento muscular através do ponto monitor e não 90
segundos. Na realidade, a inibição depende da intensidade e do tempo de duração do espasmo, assim
como da experiência do terapeuta;
– o terapeuta coloca o ponto reflexo monitor em contato com seu apoio manual e não o contrário. Ele
adiciona igualmente um componente de compressão longitudinal. Estes dois parâmetros tornam a técnica
de inibição muito menos dolorosa, o que favorece o relaxamento tecidual e a eficácia da
técnica.
Esta técnica se realiza antes de praticar a crochetagem, a fim de favorecer os deslizamentos
interteciduais perturbados pelo espasmo reflexo.
A técnica de inibição fusal® poderá ser igualmente utilizada independente da crochetagem,
cada vez que o terapeuta tenha detectado, na sua avaliação palpatória, um arco reflexo auto-mantido
pelo FNM. Ela é simples de ser aplicada, mas seu sucesso está condicionado à precisão
do gesto terapêutico associada à escuta tecidual do terapeuta.
■ Exemplo
: TIF® do subescapular
• O indivíduo está em decúbito dorsal.
• O terapeuta vai localizar o ponto monitor (fig. 13)
com o polegar na axila e na parte anterior da fossa subescapular.
Em seguida, posiciona o membro superior sobre a cama,
o ombro em rotação interna e em adução.
• Com sua mão cranial, o terapeuta vai realizar
uma pressão a partir da parte superior do contorno
do ombro para induzir um componente
de compressão indireta sobre o ponto monitor
(fig. 14). A pressão induzida sobre este ponto é
mantida até o relaxamento do espasmo
reflexo. O terapeuta vai sentir o polegar em relação
com o ponto monitor « se afundar » no
corpo do subescapular, à medida que
a inibição do espasmo é induzida.
A técnica é mantida durante o tempo necessário
ao relaxamento muscular máximo. O indivíduo vai
sentir uma impressão de calor na axila
devido à liberação do trofismo.
Ela favorecerá igualmente o deslizamento do nervo
subescapular, mas também do músculo redondo
maior (fig. 15).
A TIF® do subescapular comporta numerosas
indicações.
Encontramos o músculo correspondente em espasmo
na maioria das inflamações do ombro :
– capsulite adesiva : a liberação do espasmo
reflexo vai levar a um ganho de amplitude, sem
exigência para o indivíduo ;
– distrofia simpático reflexa : poderemos utilizar esta
técnica com intençãotrófica, não dolorosa e
não necessitando uma abdução do ombro ;
– tendinopatias da cabeça longa do biceps onde encontramos
a cabeça do úmero anteriorizada e em rotação
interna, que vai ao mesmo tempo desalinhar e aumentar as
exigências sobre a parte de reflexão do tendão
formada pela cabeça do úmero ;
– neuropatias de compressão do nervo
subescapular ;
– aumento de tônus da cadeia cruzada anterior
da qual o subescapular faz parte.
Figure 13
Posicionamento do polegar sobre o ponto monitor
Figure 14
Inibição do músculo subescapular com compressão indireta realizada pela mão cranial
©J
APLICAÇÕES PRÁTICAS
DA CROCHETAGEM
TERAPÊUTICA E DAS
TÉCNICAS ASSOCIADAS
EM UM CASO CLÍNICO :
A epicondilite lateral
A epicondilite lateral é uma patologia frequentemente rebelde ao tratamento fisioterapêutico. Denominada
também « tennis elbow », é a preocupação do jogador de tênis que, às vezes, deve parar sua atividade
esportiva durante longos meses.
Localização anatômica
Os músculos extensores do punho se individualizam facilmente graças à contração muscular (fig. 16).
Localizamos o extensor ulnar do carpo ao longo do bordo posterior da ulna, durante seu tensionamento
ativo.
Diretamente por fora, individualizamos o extensor do dedo mínimo depois o extensor dos dedos, ao
mexer ativamente o dedo mínimo e, em seguida, pedir ao indivíduo para «tocar piano». Dissociamos o
extensor dos dedos e o extensor radial curto do carpo pedindo uma extensão dos dedos e depois uma
extensão do punho.
Externamente ao extensor radial curto do carpo, encontramos o extensor radial longo do carpo que
recobre o extensor radial curto para se inserir sobre a crista supraepicondilar .
Figura 15
Crochetagem entre o redondo maior e menor
para liberar o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior contidos no espaço quadrangular
© J. V
Figura 16
Separações (cloisons) intermusculares dos extensores do punho
© JY. V
Finalizando, colocaremos em evidência o braquiorradial em flexão ativa do cotovelo, antebraço em
posição neutra. O nervo radial avança entre o braquiorradial e o músculo braquial ; ele se divide em :
– um ramo posterior motor que passa atrás do “sulco de Fröse” e da membrana interóssea para
atravessar o supinador e avançar ao longo do antebraço, essencialmente sob o extensor dos dedos;
– um ramo superficial que avança abaixo do músculo braquiorradial.
O terapeuta vai realizar um exame palpatório preciso, do qual vai depender suas técnicas :
– ele começa verificando se não há neuropatias de compressão do nervo radial (intervalo triangular, septo
intermuscular lateral, “arcada” do supinador), e do nervo musculocutâneo (“abertura” do coracobraquial).
– em seguida, vai praticar a técnica de inibição fusal® sobre os músculos que levam a estas compressões
(redondo maior, triceps braquial, supinador, coracobraquial, etc.).
■ Exemplo
: TIF® do músculo supinador
• Para uma síndrome do canal radial (compressão
do ramo profundo do nervo radial entre a articulação
umeroradial e a saída do músculo supinador),
o indivíduo em decúbito dorsal, cotovelo em extensão.
• O terapeuta posiciona seu dedo indicador sobre o ponto do
supinador entre o rádio e a ulna, 3 dedos
aproximadamente, sob a articulação umeroradial (fig. 17).
• Em seguida, ele posiciona o cotovelo do indivíduo em supinação
máxima com um leve componente de compressão
no eixo do rádio.
• Mantém a posição até a inibição do
supinador.
O terapeuta vai “crochetar” os músculos que apresentam “colamentos” teciduais com os tecidos
adjacentes. A técnica se realiza no sentido disto-proximal em relação à patologia, ou seja,
na direção do epicôndilo lateral (fig. 18).
O conjunto de músculos do antebraço será examinado com uma atenção particular para o extensor radial
longo do carpo, o extensor radial curto do carpo e o extensor dos dedos que são os mais frequentemente
lesionados : começaremos pelo braquiorradial, a fim de liberar o nervo radial, principalmente seu ramo
superficial.
Após a liberação dos “colamentos” pela crochetagem, vamos favorecer os deslizamentos reencontrados
através da técnica de liberação intertecidual passiva LIP®, especialmente, nas epicondilites crônicas.
Figura 17
TIF® do músculo supinador com compressão axial do rádio
© Y.
Figura 18
Crochetagem entre o extensor dos dedos e o extensor radial curto do carpo
■ Exemplo
: LIP® do extensor dos dedos
• O indivíduo está em decúbito dorsal, cotovelo em extensão.
O terapeuta posiciona o punho e os dedos em extensão máxima.
• Ele aplica um apoio sobre o corpo muscular do extensor dos dedos
na direção do epicôndilo lateral. Em seguida,
realiza uma flexão passiva do punho e dos dedos.
A técnica pode ser repetida deslocando-se o apoio sobre o extensor dos dedos no sentido próximo-distal.
Ela vai permitir :
– favorecer os deslizamentos com os músculos adjacentes (extensor radial curto do carpo, extensor do
dedo mínimo) ;
– realizar um alongamento específico intramuscular direcionado do extensor dos dedos com um objetivo
de “defibrose”.
O interesse maior desta técnica vai ser abordar as neuropatias periféricas do nervo radial na face
posterior do antebraço. Ao fixar o extensor dos dedos, o terapeuta vai mobilizar os tecidos de
deslizamento entre o mesmo e os músculos subjacentes nos quais se encontram as ramificações do ramo
posterior do nervo radial (fig. 19).
CONCLUSÃO
A crochetagem e suas técnicas associadas formam um método visando restaurar a mobilidade
intertecidual.
Esta não pretende substituir as técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta. Ao contrário, ela propõe completar
seu arsenal terapêutico através de uma abordagem da patologia que é, ao mesmo tempo,
racional, original, e baseada sobre o diagnóstico palpatório. ✖
Figura 19
LIP® do extensor dos dedos após a crochetagem
dos “colamentos” teciduais
BIBLIOGRAFIA
[1] Guimberteau JC, Sentucq-Rigall J, Panconi B, Boileau R, Mouton P, Bakhach J.
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[2] Guimberteau JC. The skin excursion. DVD 2009 : www.techniquebowen.com.
[3] Guimberteau JC. Muscles attitudes. DVD 2010 : www.techniquebowen.com.
[4] Baumgarth H. Morfometria arteriolar comparativa de tendão calcâneo de ratos normais e de
tendão calcâneo de ratos apos o uso da crochetagem. Fisioterapia 2009; março.
[5] Vandewalle JY (2008). Traité pratique de crochetage : www.crochetage-therapie.com.