Edição nº 36 - ano XIX - Jan a Mar de 2013

Transcrição

Impresso
Especial
9912278225/DR/SPM
SBDens
CORREIOS
FILIADA À:
Informativo Oficial da ABrASSO - Associação Brasileira
de Avaliação Óssea, Osteoporose e Osteometabolismo
Edição nº 36 - ano XIX - Jan a Mar de 2013
EDITORIAL
O Conectividade está crescendo e mudando
Informativo ganha nova identidade visual e novas seções
V
seus critérios de interpretação. Oportunidade para rever detalhes de métodos
já consagrados e ser apresentado ao que
há de mais novo no campo da investigação diagnóstica em doenças osteometabólicas. As seções: Artigo Comentado e
o Artigo Original, Resumos de Teses de
pós-graduação, bem como os Destaques
continuam presentes e serão estimuladas. A programação de cursos oferecidos
pela ABRASSO e eventos estará na Agenda (lembre-se que esse é o ano do 5º BRADOO! O site do evento já está disponível.
Confira os dados para sua participação!).
Aguardamos sua sugestão, crítica, aviso
ou notícia pelo Canal do Leitor.
Com uma proposta multidisciplinar
agregando inovação e parceria entre os
associados da ABRASSO, esperamos que
esse boletim mantenha-se no propósito
de servir como fórum de comunicação e
troca de observações relacionadas aos
temas em comum a diversas especialidades, fonte segura para dividir conhecimento e instigar novos desenvolvimentos para a osteoporose no Brasil.
ocê deve ter notado que o projeto
gráfico do nosso Conectividade Óssea mudou. A estreia deste modelo é
oportuna e faz parte da consolidação da
ABRASSO que, no seu segundo ano de
vida, também se mostra de cara nova. A
ideia central por traz dessa mudança é
fazer nosso jornal mais interessante e útil
aos nossos leitores.
Antes de tudo, vale lembrar que esta
edição marca o primeiro aniversário de
falecimento do nosso amigo e estimado
colega-fundador da ABRASSO, Sergio
Ragi Eis. É sempre oportuno relembrar
e agradecer sua dedicação e excelente
serviço no campo da osteometabologia
culminando com o histórico momento
de união e criação da ABRASSO. Sergio
ajudou a estabelecer o Conectividade
Óssea como fórum científico e clínico
para aqueles interessados no campo da
osteoporose e das doenças osteometabólicas. A sua falta, sempre sentida, temnos impulsionado em busca de novos
sonhos, horizontes e desafios.
Inauguramos nesta edição três novas
seções. A seção Internacional, com texto conciso e relevante do prof. Michael
Lewicki acerca das perspectivas para o
tratamento da osteoporose. Contribuições de experts internacionais passarão
a figurar nesta seção abordando temas
instigantes na nossa área. Seguindo o
modelo multidisciplinar, abrimos espaço para profissionais das áreas da ciência básica e translacional. Na Conexão
Básica o leitor encontrará conceitos da
ciência básica, aplicados à osteoporose
e doenças associadas. Aspectos da biologia celular e molecular que nos ajudam
a compreender a fisiopatologia e o manejo da osteoporose serão abordados.
A nova seção Conexão Diagnóstica foi
desenhada para discutir aspectos relacionados aos métodos diagnósticos e
ARTIGO COMENTADO
internacional
CONEXÃO DIAGNÓSTICA
Cada país possui suas peculiaridades quando se fala em estratégias
de prevenção e combate às doenças
mais prevalentes. Na África, as doenças neonatais, a violência, as parasitoses endêmicas e a AIDS ocupam
praticamente todas as (...)
PG. 04
Postmenopausal osteoporosis is a
disorder of high bone remodeling
with an imbalance of bone resorption exceeding bone formation, resulting in decreased bone strength
and increased risk of fractures.All
approved drugs (...)
PG. 05
As fraturas vertebrais são as mais comuns fraturas por fragilidade óssea
e somente 30% apresentam sintomatologia clínica. A fratura vertebral
está associada ao aumento do risco
de novas fraturas por fragilidade, independente da densidade (...)
PG. 08
Elaine de Azevedo
Charlles H. de Moura Castro
José Augusto Sisson de Castro
Maria Celeste Osorio Wender
Vera Lúcia Szejnfeld
Edição nº 36 · ano XIX · jan a mar/2013
n
ca al
EXPEDIENTE
Rua Itapeva, 518, Ed. Scientia - cj. 111/112 - Bela Vista
CEP: 01332-000 - São Paulo (SP) - Tel: (11) 3253-6610
Fax: (11) 3262-1511 - E-mail: [email protected]
Jornalista responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES)
Presidência:
João Lindolfo Cunha Borges
Vice-presidência:
Bruno Muzzi Camargos
Sebastião C. Radominski
1º Secretário: Sergio Setsuo Maeda
2º Secretário: Fernanda Cardoso Lopes
1º Tesoureiro: Luiz Claudio G. de Castro
2º Tesoureiro: Marcelo Medeiros Pinheiro
Diretora Científica:
Vera Lúcia Szejnfeld
Diretoria do Programa de Qualidade:
Jose Ricardo Anijar
Diretoria de Comunicação:
Elaine Azevedo
Diretoria do Comitê Clínico:
Marise Lazaretti Castro
Diretoria do Comitê Diagnóstico:
Conselho Fiscal:
Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, João Francisco Marques Neto, Victória Zeghbi Cochenski Borba,
Marise Lazaretti Castro
Coordenador do Curso de Certificação:
Coordenador do Curso E-DXA:
Guilherme Cardenaz de Souza
Coordenador do Osteometa:
Vera Lucia Szejnfeld
Coordenador do TDOC:
Laura Maria Carvalho de Mendonça
Coordenador do Body Comp:
Luiz Claudio Gonçalves de Castro
Comitê de Comunicação:
Elaine Azevedo, Charlles Heldan de Moura Castro,
José Augusto Sisson de Castro, Maria Celeste Osorio
Wender, Vera Lucia Szejnfeld
Comitê Clínico (epidemiologia, osteometabolismo, básica):
Marise Lazaretti Castro, Francisco Jose Albuquerque
de Paula, Ben-Hur Albergaria, Bernardo Stolnicki,
Carolina Aguiar Moreira Kulak, Cristiano Augusto
de Freitas Zerbini, Dalisbor Marcelo Weber Silva,
Diogo Souza Domiciano, Francisco Alfredo Bandeira
e Farias, Henrique Mota Neto, Jaime Kulak, Jaime
Sanson Danowski, João Francisco Marques Neto,
Lindomar Guimarães Oliveira, Luiz Henrique Maciel Griz, Marcio Passini Gonçalves de Souza, Maria
Marta Sarquis Soares, Nilson Roberto de Melo, Pérola Grinberg Plapler, Rosa Maria Rodrigues Pereira, Victoria Zeghbi Cochenski Borba, Ligia Araujo
Martini, Cecilia Helena de Azevedo Gouveia
Comitê Diagnóstico (DXA e outros métodos
diagnósticos inclusive laboratoriais):
Bruno Muzzi Camargos, Mirley do Prado, Cynthia
Maria Álvares Brandão, Claudio Marcos Mancini
Junior, Charlles Heldan de Moura Castro, Jose
Ricardo Anijar, Francisco de Paula Paranhos Neto,
Laura Maria Carvalho de Mendonça, Luiz Henrique
de Gregório, Maria Lucia Fleiuss de Faria, Maria
Guadalupe Barbosa Pippa, Guilherme Cardenaz
de Souza
TIRAGEM: 13.000 exemplares (especial)
EDITORAÇÃO:
2
RH comuni cação
INFORMATIVO OFICIAL DA ABrASSO
o
Informativo Oficial da ABrASSO - Associação
Brasileira de Avaliação Óssea, Osteoporose e
Osteometabolismo - ed. 36 · ano XIV · janeiro a
março de 2013.
al
n
Os editores ([email protected]).
ca
Sugestões, críticas, considerações
serão muito bem recebidas.
Aguardamos seu contato.
do
ESTE ESPAÇO É SEU!
d
Conheça um pouco o ENEBI
O Encontro Nacional de Engenharia Biomecânica (ENEBI) surgiu com o objetivo de encorajar
contatos nacionais e internacionais entre cientistas, promover a disseminação do conhecimento e
expandir os grupos de estudo para a complementação e sedimentação dos novos conhecimentos
no campo da Engenharia Biomecânica, além de fazer o elo entre a ciência, a indústria e a
sociedade, transportando o resultado experimental para a tecnologia de equipamentos e
aparelhos. Esse cenário, que reflete a necessidade de desenvolvimento científico e tecnológico
nacional na área de Engenharia Biomecânica como forma de atender às necessidades de
melhoria da saúde geral e de redução de custos envolvidos, torna importante a realização
continuada do ENEBI. O número crescente de participantes nas diversas edições do ENEBI retrata
o interesse profuso da comunidade científica por esse campo extremamente fértil e inovador da
engenharia e da saúde. O ENEBI 2013 tem como objetivo estabelecer um fórum de avaliação do
estágio atual da pesquisa na área de Engenharia Biomecânica no país e de discussões técnicocientíficas que possibilitem traçar diretrizes necessárias para o desenvolvimento e consolidação
desta área no Brasil possibilitando que grupos de pesquisa geograficamente dispersos pelo país
estabeleçam e/ou renovem cooperações de trabalho e desenvolvimentos conjuntos, compondo
uma rede de Engenharia Biomecânica, nos moldes de outras redes de cooperação acadêmica
e Empresarial no Brasil e no exterior. Obrigada pelo apoio! (Mildred Ballin Hecke – UFPr,
Presidente do ENEBI – 2011)
Vitamin D: Is It the Best Thing Under the Sun?
Colegas, O link abaixo é do Medscape.
http://www.medscape.com/features/slideshow/vitamin-d?nlid=28101_1522&src=wnl_edit_
medp_wir&spon=17#1. Trata-se de uma revisão didática sobre a Vitamina D numa apresentação
de slides. Vivemos um momento no qual ela tem sido considerada um elixir da vida. A população
está consumindo vorazmente este produto vendido sem necessidade de receita médica. Porém,
há riscos e benefícios. E as dúvidas são mundiais. Fica a sugestão. Um abraço! (Bruno Muzzi
Camargos)
Ainda sobre a Vitamina D: confira resultados de pesquisas nacionais!
A carência de vitamina D em grandes centros urbanos como São Paulo já atingiu índices
alarmantes, especialmente entre os idosos. A Agência de Notícias da Fundação de Amparo
à Pesquisa de São Paulo (FAPESP) divulga o link (http://agencia.fapesp.br/16745 ) sobre os
trabalhos em vitamina D desenvolvidos nos últimos anos pelo grupo de pesquisadores liderados
pela médica Marise Lazaretti Castro, professora da disciplina de Endocrinologia da Universidade
Federal de São Paulo (Unifesp), chefe do Setor de Doenças Osteometabólicas da Escola Paulista
de Medicina e pesquisadora do tema há mais de 15 anos. Esse foi um passo importante para
sensibilizar autoridades e o Ministério da Saúde sobre a necessidade de suplementação desta
vitamina, especialmente aos idosos. (Elaine de Azevedo)
X Congresso Brasileiro Ortopédico de Osteometabolismo
De 29 a 31 de agosto de 2013 realizar-se-á o X Congresso Brasileiro Ortopédico de
Osteometabolismo, no Rio de Janeiro. Serão abordados os assuntos mais atuais sobre
Osteoporose e Doenças Osteometabólicas, de forma prática, dinâmica e interativa. A promoção
é da Associação Brasileira Ortopédica de Osteometabolismo (ABOOM) e do Comitê de Doenças
Osteometabólicas da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). O Congresso
é aberto a todos os interessados em Osteometabolismo e trará apresentações dos melhores
especialistas do Brasil no assunto. No site da ABOOM há mais informações, ou quem quiser
informações diretas pode acessar www.oitoeventosltda.co.br/xcboom. (Márcio Passini)
DIVULGUE SUA TESE
Efeitos de um programa de exercícios
aquáticos de alta intensidade (HydrOS) sobre
parâmetros neuromusculares e metabolismo
ósseo de mulheres pós-menopausadas
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Endocrinologia do Depto. de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo para obtenção do título de Doutora em Ciências
O
objetivo desse estudo foi avaliar os
efeitos de um programa de exercícios aquáticos de alta intensidade sobre
os parâmetros neuromusculares, quedas, metabolismo ósseo e massa óssea
de mulheres pós-menopausadas.
METODOLOGIA: 108 mulheres pósmenopausadas (58,8±6,4 anos) foram
randomizadas em Grupo Controle (GC,
n=44) e Grupo de Exercícios Aquáticos
(GEA, n=64). Ambos os grupos receberam 500 mg de cálcio elementar e 1.000
UI de colecalciferol/dia. Por 24 semanas
o GEA participou de um programa de
exercícios aquáticos de alta intensidade,
com sessões 3 x semana. As seguintes
variáveis foram mensuradas antes e após
a intervenção: número de quedas e de
caidoras; flexibilidade (FLEX) através do
teste de sentar e alcançar de Wells; equilíbrio estático (EQUI) pelo teste de apoio
unipodal de olhos abertos; mobilidade através do teste “Timed-up-and-go”
(TUG); força de preensão manual da mão
dominante (FPM); força isométrica máxima dos músculos extensores da coluna
(FCOL), flexores do quadril (FQUA) e extensores do joelho (FJOE). Antes e após
as 24 semanas de intervenção, todas as
participantes tiveram seu sangue coletado em jejum para a análise da 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) e dos seguintes
marcadores de remodelação óssea: paratormônio intacto (iPTH), pró-peptídeo
amino terminal do pró-colágeno tipo
I (P1NP), telopeptídeo carboxiterminal
do colágeno tipo I (CTx) e cálcio total
(CaT). Antes e após a intervenção, as
participantes também tiveram a densidade mineral óssea (DMO) da coluna,
do fêmur e do corpo total avaliada pelo
exame de densitometria óssea. Além
disso, fizemos uma análise dos efeitos
agudos de apenas uma sessão de treino
de exercícios aquáticos de alta intensidade e, para tanto, tivemos 79 mulheres
pós-menopausadas no GEA (58,69±5,6)
e 16 mulheres no GC (60,1±3,00), em
que analisamos os mesmos marcadores de remodelação óssea já citados.
Os resultados (apresentados como
Média+Desvio Padrão) foram considerados significativos quando p<0.05.
RESULTADOS: A 25(OH)D teve um aumento de 21% no GC e de 23% no GEA.
O número de quedas e de caidoras não
mudou no GC após o protocolo, contudo, no GEA a média de quedas foi de
2,00 para 0,29 (p<0.0001) e o número de
caidoras foi reduzido em 44% (p<0.0001)
ao final do estudo. Todos os parâmetros
neuromusculares sofreram uma melhora
significativa no GEA: FLEX (26,6%), EQUI
(14,1%), TUG (23,7%), FPM (13,4%), FCOL
(26,2%), FQUA (18,5%), FJOE (7,7%). No
GC, melhoras significativas foram observadas apenas na FLEX (12,2%), no EQUI
(4,5%), no TUG (10%) e na FQUA (5,7%);
essa melhora pode ser explicada pelo
aumento da vitamina D sérica devido à
suplementação. Como efeitos crônicos
das 24 semanas de intervenção no metabolismo ósseo, observamos um aumento no marcador de formação óssea
(P1NP) apenas no GEA (15,8%; p= 0,001),
e apesar de ambos os grupos terem aumentado significativamente o marcador
de reabsorção óssea (CTx) (15% no GEA
e 29% no GC), esse aumento foi menos
expressivo no GEA. O iPTH foi aumentado em 19% no GC (p= 0,003) ao final das
24 semanas. A DMO do trocânter femo-
ral diminuiu em
1,2% no GC (p=
0,009), enquanto
o GEA manteve
a massa óssea
nesse sítio (p=
0,069). Observamos também que
houve um efeito
agudo de uma
única sessão de
treino com exercícios aquáticos
de alta intensidade sobre os marLinda Denise Fernandes
Moreira Pfrimer
cadores de remodelação óssea das
participantes.
CONCLUSÕES: O programa de exercícios aquáticos de alta intensidade testado nesse estudo, chamado HydrOS, se
mostrou eficiente em melhorar a aptidão
física e diminuir a incidência de quedas
entre as mulheres pós-menopausadas
estudadas. Também foi eficiente em
atenuar o aumento da reabsorção óssea
no GEA, evitando que as participantes
desse grupo perdessem densidade mineral óssea no trocânter femoral, como
ocorreu no GC. Portanto, a HydrOS deve
ser implementada como parte da prevenção e do tratamento da Osteoporose
em mulheres pós-menopausadas, como
uma estratégia não-farmácológica importante capaz de melhorar a aptidão física, reduzir as quedas e manter a massa
óssea nessa população.
Palavras-chave: Menopausa, osteoporose, metabolismo ósseo, aptidão física, quedas, exercícios físicos, exercícios aquáticos.
3
ARTIGO COMENTADO
Disparidade social e osteoporose
Irene Hamrick et al
JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, Volume 21, Number 12, 2012
C
ada país possui suas peculiaridades
quando se fala em estratégias de
prevenção e combate às doenças mais
prevalentes. Na África, as doenças neonatais, a violência, as parasitoses endêmicas e a AIDS ocupam praticamente
todas as iniciativas de promoção da
saúde. Na Suécia, são as doenças crônico-degenerativas que direcionam
as ações voltadas para a
saúde e bem estar da população.
A diversidade étnica,
cultural, territorial e social do Brasil faz com que
tenhamos um pouco de
tudo. Temos altas taxas
de mortalidade infantil,
parasitoses endêmicas,
mortes violentas entre
os 25 e 40 anos de idade
e também um aumento
consistente na expectativa de vida.
A redução da mortalidade infantil se combate
com saneamento básico e atenção médica primária. As endemias e mortes
violentas demandam ações públicas
complexas e o funcionamento adequado de diversos setores do poder
público. E as doenças crônico-degenerativas são combatidas com estratégias
eficazes de rastreamento populacional,
bem como a disponibilização de medicamentos.
Combater a violência e a desigualdade social é uma tarefa bem mais difícil
do que realizar o rastreamento populacional de doenças crônico-degenerativas. Porém, o aumento da longevidade
traz consigo maior tempo de aposentadoria, onerando duplamente os cofres públicos.
O Latin American Audit, uma auditoria realizada em 17 países da América
Latina, concluiu que o rastreamento da
osteoporose não constitui uma prioridade de saúde pública no tocante
às doenças crônico-degenerativas no
4
Brasil como o são hipertensão arterial
e diabetes.
É de conhecimento público que o Brasil experimenta um cenário de crescimento econômico. Porém, a paradoxal
deterioração da saúde, educação, segurança e transportes faz-nos pensar se há
alguma prioridade nos governos a não
ser a de custear ações de marketing que
visam a reeleição de seus correligionários para o mandato seguinte.
Porém, não é somente no Brasil que
encontramos disparidades. Em 2004,
menos de um quarto das mulheres
elegíveis para rastreamento da osteoporose foram efetivamente rastreadas
nos Estados Unidos. O alerta foi um dos
destaques do U.S. Surgeon General’s
Report, o relatório anual norte-americano que avalia todas as estratégias
de prevenção e tratamento de diversas
doenças naquele país.
Guidelines elaborados por entidades
de saúde reconhecidas internacionalmente como a National Osteoporosis
Foundation (NOF), American College
of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG), American College of Rheumatologists (ACR) e United States Preventive Services Task Force (USPSTF) não
incluem a raça como um fator capaz de
influenciar rastreamento e conduta em
osteoporose.
Atualizado em 2011, o Surgeon
General’s Report afirma que a osteoporose e as fraturas por fragilidade são
erroneamente consideradas um problema restrito à população de mulheres brancas idosas.
Para esclarecer se as estratégias de
rastreamento e tratamento da osteoporose são igualmente eficazes entre brancos e negros,
os pesquisadores Irene
Hamrick, Qing Cao, Dorothy Agbafe-Mosley e
Doyle M. Cummings realizaram um estudo retrospectivo.
A amostra consistiu de
mulheres com 60 anos ou
mais referenciadas a partir de centros de atenção
primária pertencentes a
instituições acadêmicas
universitárias do sudeste norte-americano no
período compreendido
entre 1998 e 2009.
Um total de 4.748 mulheres foram
identificadas. Destas, 44,7% eram negras, 52,8% eram brancas e 2,6% provenientes de outras raças. Do recrutamento original, foram randomizadas
1.000 mulheres que foram estratificadas por raça de modo a se obter números iguais entre negras (n=500) e brancas (n=500).
Tal tamanho amostral conferiu 90%
de poder estatístico capaz de detectar
uma diferença de aproximadamente
10% entre os grupos em relação à taxa
de encaminhamento para o exame de
densitometria.
Das 1.000 mulheres randomizadas
(50% negras e 50% brancas), apenas
29,8% das mulheres negras foram encaminhadas para a densitometria de
rastreamento se comparadas à 38,4%
dos encaminhamentos feitos para as
mulheres brancas ( p<0,05).
Das mulheres negras que receberam
a solicitação do exame, apenas 20,8%
submeteram-se efetivamente à DXA
frente à 27% no grupo das mulheres
brancas. Das mulheres com indicação
de tratamento, um número ainda significativamente menor de mulheres negras
iniciaram o uso de medicamentos para
osteoporose se comparado a mulheres
brancas (79,6% vs. 89,2%; p<0,05).
Os pontos positivos do estudo incluem: randomização adequada entre
os grupos étnicos de negros e brancos e
a regressão logística dos fatores de risco.
As limitações do estudo incluem o fato
de ser um estudo restrospectivo e sujeito à documentação incompleta do rastreamento pelos profissionais de saúde.
Os autores concluem afirmando que,
numa população advinda da atenção
básica de ambulatórios universitários
do sudeste dos Estados Unidos, disparidades raciais entre mulheres brancas
e negras foram identificadas no rastreamento por DXA e no tratamento da
osteoporose. Eles destacam a necessidade de adoção de novas estratégias
para aumentar a identificação e trata-
mento da osteoporose na população
negra, compreendida nas classes sociais de menor poder aquisitivo.
Se uma disparidade como essa é
identificada nos Estados Unidos, é fácil
imaginarmos que haja uma disparidade tanto maior aqui no nosso Brasil,
onde um verdadeiro abismo tecnológico separa a população dependente do
Sistema Único de Saúde da população
que tem acesso à Saúde Suplementar.
Mesmo considerando apenas o universo da Saúde Suplementar, responsável por 50% da população residente
em grandes centros do Brasil, podemos
supor que a etnia seja um fator capaz
de influenciar a solicitação do exame de
densitometria pelo médico assistente.
Sendo assim, campanhas de divulgação dos fatores de risco, da prevenção,
da importância da detecção e do tratamento precoce da osteoporose ainda
têm espaço garantido nas ações públicas e privadas de promoção da saúde.
A ABRASSO reconhece este papel e,
conforme prevê seu Estatuto, sempre
apoiará estratégias de sensibilização
do governo, da população e da inicativa privada para que a prevenção
osteoporose seja popularizada com
ferramentas adequadas e condutas
acessíveis à todas as classes sociais.
Referências:
1) Auditoria Regional da AméRica Latina - Epidemiologia, custos e ônus da osteoporose em 2012 - http://
www.iofbonehealth.org.
2) Indicadores populacionais do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística. http://www.ibge.gov.br/
home/estatistica/pesquisas/indicadores.php.
2) Bone health and osteoporosis: a report of the Surgeon General. United States Department of Health
and Human Services. http://www.surgeongeneral.
gov/ library/bonehealth/content.html.
3) Hamrick I, Steinweg KK, Cummings DM, Whetstone LM. Health care disparities in postmenopausal women referred for DXA screening. Fam Med
2006;38:265–269.
4) Hamrick I, Cao Q, Agbafe-Mosley D, Cummings
DM. Osteoporosis Healthcare Disparities in Postmenopausal Women. Journal of Women’s Health Volume
21, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/jwh.2012.3812
INTERNACIONAL
Osteoporosis Drugs on the Horizon
P
ostmenopausal osteoporosis is a disorder of high bone remodeling with
an imbalance of bone resorption exceeding bone formation, resulting in decreased bone strength and increased risk of
fractures. All approved drugs for the treatment of osteoporosis modulate bone
remodeling in ways that improve bone
strength and reduce fracture risk. However, despite the availability of therapeutic agents such as bisphosphonates (e.g.,
alendronate, risedronate, ibandronate,
zoledronic acid), raloxifene, strontium
ranelate, teriparatide, and parathyroid
hormone (PTH) 1-84, most patients with
osteoporosis are not treated (1). Of those who are treated, many do not take
medication correctly or do not take it
long enough to benefit (2). Strategies to
improve the care of osteoporosis have
included the development of new therapeutic agents with novel mechanisms of
action having the potential for improved
clinical outcomes.
Receptor activator of nuclear factor
kappa-B ligand (RANKL) is the principal
regulator of osteoclast differentiation, activity, and survival. Denosumab (Prolia®,
Amgen) is a fully human monoclonal antibody to RANKL (3). By binding to RANKL,
denosumab prevents the interaction
of RANKL with its receptor, RANK, and
inhibits osteoclast differentiation, activity, and survival, thereby reducing bone
resorption. The efficacy and safety of
denosumab was evaluated in FREEDOM
(Fracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every 6 Months), a three-year, randomized, placebocontrolled, phase 3 clinical trial in 7,868
postmenopausal women with osteoporosis (4). Treatment with denosumab was
associated with a statistically significant
68% reduction in the risk of new vertebral fractures, 40% reduction in the risk
of hip fractures, and 20% reduction in the
risk of nonvertebral fractures. There were
no significant differences in the total in-
cidence of adverse
events or serious adverse events between
denosumab-treated
patients and those receiving placebo. There
were no fractures of
the femoral shaft and
no cases of osteonecrosis of the jaw (ONJ)
in the denosumabtreated group in first
3 years of FREEDOM,
although several subMichael Lewiecki
jects receiving denosumab in extensions of FREEDOM have
been reported to have femoral shaft
fractures or ONJ. Denosumab, given subcutaneously in a dose of 60 mg every 6
months, is approved for the treatment of
postmenopausal women with osteoporosis at high risk for fracture, treatment to
increase bone mass in men with osteoporosis at high risk for fracture, treatment
ERRATA: por meio da presente publicação, gostaríamos de retificar o texto publicado no informativo, “Conectividade Óssea”, veiculado em julho/setembro de 2012, para nele
fazer constar que a GE Healthcare do Brasil Comércio e Serviços para equipamentos Médico-Hospitalares Ltda. também teve participação efetiva no 1º. Curso Internacional de
Avaliação da Composição Corporal realizado em 15 de setembro de 2012, como principal patrocinadora do evento.
5
to increase bone mass in men at high risk
for fracture receiving androgen deprivation therapy for nonmetastatic prostate
cancer, and treatment to increase bone
mass in women at high risk for fracture
receiving adjuvant aromatase inhibitor
therapy for breast cancer.
Cathepsin K is a protease produced
by activated osteoclasts that degrades
the protein matrix of bone. Odanacatib
(MK-0822, MK-822; Merck, Sharp, and
Dohme) is an investigational compound
that inhibits cathepsin K. It decreases
bone resorption while appearing to suppress bone formation less than other
antiresorptive agents. In a phase 2 study
evaluating the effects of odanacatib in
399 postmenopausal women with low
bone mineral density (BMD), there was a
progressive dose-related increase in BMD
over 24 months of treatment, with the
50 mg weekly dose resulting in a 5.5%
increase at the lumbar spine and 3.2%
increase at the total hip (5; 6). The antifracture efficacy and safety of odanacatib
are currently being investigated in an ongoing fully enrolled phase 3 clinical trial
in 16,716 women with postmenopausal
osteoporosis. Although there are no published results for this data-driven study,
a press release in July, 2012, reported
that the Data Monitoring Committee had
completed its first planned interim analysis for efficacy and recommended that
the study be closed early due to robust
efficacy and a favorable benefit-risk profile. Other cathepsin K inhibitors being
investigated include ONO-5334 (Ono
Pharma), which has completed a phase 2
trial in postmenopausal women with osteopenia or osteoporosis, VEL-0230 (Velcura Therapeutics), which has completed
a phase 1 trial, and candidate drugs MIV710 and MIV-711 (Medivir Pharma).
Sclerostin is an osteocyte-derived
cytokine that inhibits osteoblastic bone
formation. Monoclonal antibodies that
inhibit sclerostin stimulate bone formation with potential clinical applications
for the treatment of osteoporosis and
enhancement of fracture healing. At
least three pharmaceutical companies
(Amgen/UCB, Novartis, Eli Lilly) are developing monoclonal antibodies to sclerostin and another (OsteoGeneX) is reportedly developing a small anti-sclerostin
molecule (7). Romosozumab (AMG 785,
Amgen) is the sclerostin inhibitor that
has advanced the furthest in clinical
development. In a report of a phase 2
dose ranging study with romosozumab,
6
there was a rapid and marked increase
in BMD at the lumbar spine and hip that
was superior to alendronate and teriparatide (8). A phase 3 study evaluating the
antifracture efficacy of romosozumab in
postmenopausal women with osteoporosis is now underway.
Nitric oxide (NO) is a signaling molecule that plays a role in the regulation of
bone formation and resorption (10). In
some studies, isosorbide dinitrate and
nitroglycerin, NO donors often used as
vasodilators in the treatment of angina
pectoris, have been reported to have
beneficial skeletal effects, including an
increase in BMD (11), reduction in bone
resorption marker levels, an increase in
markers of bone formation (12), and a reduction in fracture risk (13). Further study is needed to determine whether NO
donors could be used in the treatment of
patients with osteoporosis.
Serotonin is a newly recognized regulator of osteoblastic bone formation. It
seems to have opposite effects on osteoblastic bone formation, depending
on whether it is produced in the gut or
brain. Inhibition of gut-derived serotonin with LP533401, a small molecule
that inhibits tryptophan hydroxylase-1
(Tph-1), has been reported to increase
bone formation, prevent bone loss, and
increase bone mass in ovariectomized
rodents (9). Inhibition of gut-derived
serotonin is a potential new strategy for
the treatment of osteoporosis.
Other lines of investigation with potential applications for the treatment of
osteoporosis include inhibition of Dkk1
with fully human monoclonal antibodies (e.g., RH2-18, BHQ880) and pulsatile stimulation of endogenous PTH with
calcium-sensing receptor antagonists
(calcilytics) (14). Novel methods of administration of more traditional agents
have been studied. For example, a delayed release formulation of risedronate
has been developed and approved, allowing for the drug to be taken immediately after breakfast instead of following
an overnight fast. Administration of PTH
transdermally, orally, and by oral or nasal inhalation instead of daily SC injection has been studied. A new selective
estrogen receptor modulator (SERM),
bazedoxifene, has been combined with
estrogen for the first in a novel class of
drugs termed Tissue Selective Estrogen
Complex (TSEC).
In summary, as we achieve a better
understanding of the regulators of bone
remodeling, new targets for intervention
have been identified. Novel therapeutic
agents, with potential benefits in the
care of patients with osteoporosis and
other skeletal disorders, are being actively investigated.
About the author
Dr. Lewiecki is Clinical Assistant Professor of Medicine at University of New Mexico School of Medicine and Director of
New Mexico Clinical Research & Osteoporosis Center in Albuquerque, NM, USA. He
has been principal investigator for many
osteoporosis clinical trials and author of
numerous scientific publications on osteoporosis and bone densitometry.
Reference List
1. Solomon DH, Finkelstein JS, Katz JN, Mogun H, Avorn
J. 2003 Underuse of osteoporosis medications in elderly
patients with fractures. Am J Med 115[5]:398-400.
2. Sheehy O, Kindundu C, Barbeau M, LeLorier J. 2009 Adherence to weekly oral bisphosphonate therapy: cost of wasted drugs and fractures. Osteoporos Int 20[9]:1583-1594.
3. Lewiecki EM. 2006 RANK ligand inhibition with denosumab for the management of osteoporosis. Expert Opin
Biol Ther 6[10]:1041-1050.
4. Cummings SR, San Martin J, McClung MR et al. 2009 Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal
women with osteoporosis. N Engl J Med 361[8]:756-765.
5. Bone HG, McClung MR, Roux C et al. 2010 Odanacatib,
a cathepsin-K inhibitor for osteoporosis: a two-year study in postmenopausal women with low bone density. J
Bone Miner Res 25[5]:937-947.
6. McClung M, Bone H, Cosman F et al. 2008 A randomized, double-blind, placebo-controlled study of odanacatib (MK-822) in the treatment of postmenopausal women
with low bone mineral density: 24 month results. J Bone
Miner Res 23[Suppl 1]:S82.
7. Rey JP, Ellies DL. 2010 Wnt modulators in the biotech
pipeline. Dev Dyn 239[1]:102-114.
8. McClung MR, Grauer A, Boonen S et al. 2012 Inhibition
of sclerostin with AMG 785 in postmenopausal women
with low bone mineral density: phase 2 trial results. J
Bone Miner Res 27[Suppl 1]:S8.
9. Yadav VK, Balaji S, Suresh PS et al. 2010 Pharmacological inhibition of gut-derived serotonin synthesis is a
potential bone anabolic treatment for osteoporosis. Nat
Med 16[3]:308-312.
10. Wimalawansa SJ. 2008 Nitric oxide: novel therapy for
osteoporosis. Expert Opin Pharmacother 9[17]:3025-3044.
11. Jamal SA, Browner WS, Bauer DC, Cummings SR. 1998
Intermittent use of nitrates increases bone mineral density: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res
13[11]:1755-1759.
12. Jamal SA, Cummings SR, Hawker GA. 2004 Isosorbide
mononitrate increases bone formation and decreases
bone resorption in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res 19[9]:1512-1517.
13. Rejnmark L, Vestergaard P, Mosekilde L. 2006 Decreased fracture risk in users of organic nitrates: a nationwide
case-control study. J Bone Miner Res 21[11]:1811-1817.
14. Widler L. 2011 Calcilytics: antagonists of the calciumsensing receptor for the treatment of osteoporosis. Future Med Chem 3[5]:535-547.
E. Michael Lewiecki, MD, FACP, FACE
New Mexico Clinical Research &
Osteoporosis Center, 300 Oak St. NE
Albuquerque, New Mexico 87106
USA. Telephone 505-938-2117
Email [email protected]
Com a GE,
a Densitometria
Óssea vai além
da Osteoporose.
Conheça
as aplicações
que a GE oferece:
6D~GHyVVHD
6D~GHPHWDEyOLFD
3HGLDWULD
2UWRSHGLD
0800 122 345
[email protected]
www.gehealthcare.com.br
7
CONEXÃO DIAGNÓSTICA
Avaliação de Fratura Vertebral por DXA
(Vertebral FractureAssessment- VFA)
A
s fraturas vertebrais são as mais comuns fraturas por fragilidade óssea
e somente 30% apresentam sintomatologia clínica (1). A fratura vertebral está
associada ao aumento do risco de novas
fraturas por fragilidade, independente da
densidade mineral óssea (2). Além disso,
após cinco anos da fratura vertebral clinicamente identificada, o índice de mortalidade é 20% maior que o esperado (3).
A radiografia é considerada padrãoouro para o diagnóstico das fraturas vertebrais. Contudo, é importante salientar
que a densitometria óssea (DXA) permite a obtenção de imagem lateral da coluna vertebral (VFA - Vertebral Fracture
Assessment) para o diagnóstico de fraturas vertebrais (4). VFA apresenta claras
diferenças em relação à radiografia convencional de coluna (Tabela 1) (5).
Recentemente, nosso grupo publicou
um estudo de base populacional que
demonstrou o valor da VFA na identificação de fraturas vertebrais osteoporóticas em idosos da comunidade. Nossos
achados demonstraram que a VFA e a
radiografia de coluna são comparáveis
em reconhecer fraturas vertebrais, especialmente para
as moderadas
e graves (6).
VFA teve alto
valor preditivo
positivo para o
diagnóstico e
alto valor preditivo negativo
para a exclusão
de fratura (6).
A especificidade e os valores
preditivos negativos da VFA
foram
altos
(acima de 90%)
em todos os níveis vertebrais.
Estes achados
têm implicação clínica relevante, enfaFigura 1. Imagem de VFA tizando que os
8
Radiação
Acesso
Custo
Raios X
VFA
600 µSv
2-50 µSv
Visitas separadas
concomitante à obtenção da densidade mineral óssea
+++
++
Resolução
Superior
Inferior (acima de T7)
Distorção
Sim
Não
Tabela 1. Comparação entre a radiografia de coluna e VFA
resultados falso-positivos são raros na
avaliação pela VFA e sugerem que não
é necessário realizar radiografia de coluna na ausência de fratura na VFA.
Por outro lado, a concordância (avaliada pelo escore kappa) para o diagnóstico de fratura entre VFA e radiografia
foi menor no segmento T4-T6, além de
menor sensibilidade e menor valor preditivo positivo da VFA neste segmento.
Isso significa que mais falsos-negativos
podem ocorrer na coluna torácica superior (6). De fato, a visibilidade vertebral
na coluna torácica superior (acima de
T7) é a principal limitação de VFA devido à menor resolução da imagem nesta
região da coluna. Entretanto, esta não
parece ser uma desvantagem significativa, desde que a maioria das fraturas
vertebrais estão localizadas na coluna
torácica inferior e lombar (7), reforçando
a noção de que VFA pode ser uma ferramenta importante para a prática clínica.
A presença de uma fratura osteoporótica vertebral na imagem, mesmo subclínica, é uma indicação formal de terapia para osteoporose, independente da
densidade mineral do osso (8). Assim, o
conhecimento das fraturas vertebrais
pode alterar as decisões de manejo do
doente e resultar na introdução de terapia para reduzir o risco de fratura em alguns pacientes que, de outra forma, não
seriam tratados. Portanto, a inclusão de
VFA, concomitante com a aquisição da
densidade mineral óssea, contribui objetivamente para melhorar a estimativa
do risco de fraturas do paciente.
Referências:
1 Grigoryan M, Guermazi A, Roemer FW, Delmas PD,
Genant HK. Recognizing and reporting osteoporo-
tic vertebral fractures. Eur Spine J. 2003; 12 Suppl
2:S104-12.
2 Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, Cooper C, O’Fallon WM,
Riggs BL. Vertebral fractures predict subsequent fractures. OsteoporosInt 1999; 10: 214-21.
3 Ismail AA, O’Neill TW, Cooper C, Finn JD, Bhalla AK,
Cannata JB, et al. Mortality associated with vertebral
deformity in men and women: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). OsteoporosInt 1998; 8: 291-7.
4 Vokes TJ, Dixon LB, Favus MJ. Clinical utility of dualenergy vertebral assessment (DVA). Osteoporos Int
2003; 14: 871–878.
5 Fuerst T, Wu C, Genant HK, von Ingersleben G, Chen
Y, Johnston C, et al. Evaluation of vertebral fracture
assessment by dual X-ray absorptiometry in a multicenter setting. OsteoporosInt 2009; 20: 1199-205.
6 Domiciano D, Figueiredo C, Lopes J, Kuroishi M,
Takayama L, Caparbo V, Fuller P, Menezes P, Scazufca
M, Bonfa E, Pereira R. Vertebral fracture assessment by
DXA: A valid tool to detect vertebral fractures in community-dwellingelders. The São Paulo Ageing & Health Study (SPAH). Arthritis Care Res (Hoboken).2012
[Epub ahead of print].
7 Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, Harper KD, Sarkar
S, Gennari C, et al. Mulitple Outcomes of Raloxifene
Evaluation Investigators. Efficacy of raloxifene on
vertebral fracture risk reduction in postmenopausal
women with osteoporosis: four-year results from a
randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab
2002; 87: 3609-17.
8 Watts NB, Lewiecki EM, Miller PD, Baim S. National Osteoporosis Foundation 2008 Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool (FRAX):
what they mean to the bone densitometrist and bone
technologist. J Clin Densitom 2008; 11: 473-7.
Diogo Domiciano
Médico –assistente da Disciplina
de Reumatologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Rosa Maria Rodrigues Pereira
Professora Associada da Disciplina
de Reumatologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
ARTIGO CIENTÍFICO
Anticorpos antiesclerostina:
um novo agente anabólico em breve?
A
Figura 1. Inibição da esclerostina: outro mecanismo para estimular a formação óssea
s fraturas osteoporóticas
pós-menopausa, resultando
são comuns e sua inciem ganho intenso de massa
dência aumenta com a idade
óssea pela inibição da esclecausando grande impacto na
rostina de forma intermitente,
Anticorpo
osteócitos
antiesclerostina
morbi mortalidade destes paliberando a via anabólica Wnt.
cientes e também em sua quaBiópsias realizadas revelaram
lidade de vida.
que a qualidade do osso estaNas últimas décadas, vários
va preservada.
Wnt
fármacos foram investigados
Estes estudos preliminares
Esclerostina
em ensaios clínicos controlados,
levaram a ensaios clínicos de
mostrando redução importante
fase II em mulheres na pósMembrana do
na taxa de fraturas e são usados
menopausa para avaliação de
osteoclasto
correntemente na prática clinidose e resposta terapêutica,
LRP5
Frizzled
ca, sendo a maioria deles agencom resultados superiores ao
citoplasma
tes anti-reabsortivos.
Alendronato e a Teriparatida
B-catenina
Apesar dos significativos
no aumento de DMO(McClung,
avanços no tratamento da
ASBMR 2012 e JBMR 2012).
osteoporose pós-menopausa,
Estão em curso desde o 2º
Transcrição
gênica
existem, ainda, necessidades
semestre de 2012, dois estunão atendidas, especialmente
dos multicentros mundiais de
Formação
no que se refere a agentes que
fase III,com cerca de 6000 muóssea
possam refazer o osso perdido
lheres com osteoporose pósAdaptado de Lewiecki EM, Discov Med 12:263-73, 2011
e reduzir de forma significatimenopausa com a particiva as fraturas não vertebrais.
pação de 5 centros brasileiros
Para atingir este objetivo, noNestes pacientes não há produção de
para avaliação de eficácia antivos agentes anabólicos estão sendo de- esclerostina, levando, portanto, a libefraturas e segurança de um anticorpo
senvolvidos.
ração da via anabólica Wnt e produção
mono clonal antiesclerostina da classe
A remodelação óssea, que envolve a exagerada do osso. Como consequência,
IgG2,o Romosozumab ,através de injereabsorçào e a formaçào óssea, é um há um aumento de DMO em todo o escões sub-cutâneas(SC) mensais,com térprocesso fisiológico pelo qual o esque- queleto, especialmente no crânio com
mino previsto para 2015(Programa AMG
leto é continuamente renovado através redução de foramens ósseos, compres785 Phase III Trial).
de ações coordenadas de três tipos de sões de nervos cranianos e alterações
Nos últimos 15 anos os osteócitos pascélulas: os osteoclastos, os osteoblastos fenotípicas faciais, podendo inclusive lesaram de papel secundário a atores prine os osteócitos.
var à morte. Pacientes com Esclerosteose
cipaisl no processo de formação óssea
A formação óssea inicia-se após o hererozigotos avaliados mostraram auinfluenciando diretamente as vias anabótecido ósseo receber estímulos mecâ- mento consistente de DMO em relação
licas (Wnt –β-Catenina) e vias catabólicas
nicos de carga que são captados pelos à população geral, sem as complicações
(esclerostina, DKK). A compressão da funmecano sensores dos osteócitos que clínicas observadas nos homozigotos.
ção dos osteócitos tem gerado oportuniativam a via anabólica Wnt, resultando
Baseado nesses conhecimentos genédade de desenvolvimento de novos alvos
em transcriçào gênica para o núcleo e ticos, a inibição da esclerostina e, portanterapêuticos anabólicos como anticorpos
formação óssea pelos osteoblastos. Em to, seu efeito anti-anabólico, passou a ser
antiesclerostina e antiDKK, que esperasequência é produzida uma proteína um alvo terapêutico importante. Foram
se em breve possam ser translacionados
chamada esclerostina, também pelos desenvolvidos e testados anticorpos
para a prática clínica diária
osteócitos que é um inibidor natural monoclonais anti-esclerostina que, apliReferências:
(freio) da via anabólica Wnt. Fig 1
cados de forma intermitente, inicialmen1 - Papapoulos,SE; Ann Rheum Dis 2011; 70 (Suppl
1):119-122
Estudos em pacientes com displasias te em ratas oforectomizadas, resultaram
2 - Bonewald,LF ; J of Bone and Minerl Res,vol 26, No
ósseas genéticas raras como a Escle- em abundante ação anabólica com for2, Feb 2011, pp 229-238
rosteose e a doença de van Buchem mação óssea considerável observada
3 - Lewiwcki, EM; Discov Med 12;263-73,2011
caracterizadas por deficiência de escle- pelo aumento de pela DMO.
4 - McClung et a; J. Bone Miner Res 2012;27 (Suppl 1)
rostina, tem mostrado que há formação
Testes posteriores com os anticorpos
óssea contínua, por toda a vida, em suas anti-esclerostina foram realizados em
Sebastião César Radominski
formas homozigotas.
macacos e também em mulheres na
Presidente eleito – ABRASSO - 2014
9
Simultaneamente aumenta a
formação óssea e diminui a reabsorção1
ÃO NO
INOVAÇ TO DA
EN
TRATAM ROSE1
O
OSTEOP
Eficácia contra fraturas vertebrais e de quadril3-4
1. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Boivin G, et al. Calcif Tissue Int. 2001; 69: 121-129.
2. European Summary of Product Characteristics.
3. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. N Engl J Med. 2004; 350: 459-468
4. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(5):2816-2822
Contraindicação: Hipersensibilidade à substância ativa
Interação Medicamentosa: Medicamentos que
contenham cálcio
Registro: MS-1.1278.0070
Apresentação e Composição: cada sachê contém 2 g de ranelato de estrôncio. Indicação: Tratamento da osteoporose da pós-menopausa para reduzir o risco de fratura vertebral
e de quadril. Dose: Um sachê ao dia, ao se deitar, diluído em um copo com água. Propriedades: Agente para a osteoporose que aumenta a formação óssea ao mesmo tempo em
que reduz a reabsorção óssea, resultando num reequilíbrio do turnover ósseo em favor da formação óssea. Protos reduz significativamente o risco de fraturas vertebrais em mulheres
osteoporóticas na pós menopausa, com ou sem fratura prévia, e também reduz significativamente o risco de fraturas de quadril. Contraindicações: hipersensibilidade à substância
ativa ou a qualquer dos excipientes. Interações: deve ser tomado com um intervalo de 2 horas da ingesta de alimentos, leite e seus derivados, e de medicações contendo cálcio.
Deve ser tomado 2 horas antes do uso de antiácidos. O tratamento deve ser suspenso em caso de uso de tetraciclina oral ou antibioticoterapia com quinolona. Efeitos adversos:
Comuns: Náusea, diarréia, fezes moles, cefaléia, dermatite, eczema, entre outros. Precauções: Não é recomendado a pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/
min, por falta de dados. Contraindicado em pacientes com risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), incluindo pacientes com história prévia de TEV. Use indutivamente
associado a espectometria plasmática de emissão atômica ou espectometria de absorção atômica para avaliar a concentração urinária e plasmática de cálcio, pois o estrôncio
interfere com métodos colorimétricos. Use com cautela em pacientes com fenilcetonúria, pois Protos contém fenilalanina. Venda sob
prescrição médica. LABORATÓRIOS SERVIER DO BRASIL LTDA. Estrada dos Bandeirantes, 4211 - Jacarepaguá - RJ CEP 22775-113 Tel.:
(21) 2142-1414 FAX: (21)2142-1415. Escritório: Av. Paulista, 1439/conj. 144 - CEP 01311-200 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 3141-2841.
CONEXÃO BÁSICA
Modelos animais e a fisiopatologia da
perda óssea associada ao envelhecimento
Envelhecimento
e modelos animais
fenômeno de envelhecimento está
associado a um certo número de
alterações degenerativas em vários sistemas e órgãos, incluindo o esqueleto. Este
é um órgão dinâmico que desempenha
uma série de papéis críticos, incluindo
locomoção, proteção dos órgãos internos, além de importante função metabólica atuando como um reservatório
de cálcio durante o desenvolvimento
fetal e a lactação em mamíferos [1]. Durante o desenvolvimento humano exibe
três fases distintas: crescimento durante a infância, a homeostase esquelética
na vida adulta, e perda óssea durante a
velhice. Na infância, a taxa de formação
óssea efetuada por células da linhagem
do osteoblasto é muito superior ao da
reabsorção óssea promovida por osteoclastos e isso conduz a ganho progressivo da massa óssea. Segue-se uma fase
de homeostasia na vida adulta em que a
taxa de formação óssea é igual à taxa de
reabsorção com a manutenção da massa óssea. Nos últimos anos de vida, há
uma perda gradual da massa óssea e deterioração da arquitetura do tecido em
virtude da perda do delicado equilíbrio
da remodelação óssea com excesso de
reabsorção juntamente com uma diminuição na formação, o que leva à perda
óssea que, em última análise, se manifesta como osteoporose [2]. Os modelos
animais formam parte de evidência que
nos auxiliam a compreender o complexo
processo multifatorial por traz da fisiopatologia da osteoporose.
Ambos, o rato e o camundongo, têm
sido amplamente utilizados para caracterizar mudanças esqueléticas relacionadas à idade. Ratos Wistar exibem progressiva perda de densidade óssea tanto
em sítios trabeculares, quanto corticais,
juntamente com adelgaçamento cortical, após 12 meses de idade [3]. Diferenças sutis na taxa de perda de osso cortical e trabecular em camundongos C57/
BL6 também têm sido descritos durante
o envelhecimento [4]. Nestes animais,
O
o volume de osso trabecular diminui a
partir de 6 semanas a 24 meses, enquanto que o aumento da espessura cortical
cresce até a obtenção do pico de massa óssea aos 6 meses de idade, seguido
por um declínio progressivo [4]. Perda
óssea diferenciada trabecular e cortical
também é descrita para fêmeas C57/
BL6 durante o envelhecimento [5]. Em
estudo longitudinal de camundongos
BALB/c usando micro-tomografia computadorizada (microCT), embora sem
aparente diferença entre gêneros, foi demonstrada deterioração na maioria dos
parâmetros ósseos testados, mudanças
globais na estrutura e força ósseas durante o crescimento e desenvolvimento
que espelham as alterações encontradas
em humanos [6].
O modelo clássico para o estudo da osteoporose associada ao envelhecimento
é o camundongo SAM – “senescence
accelerated mouse” [7]. Das várias cepas descritas, o SAMP6 foi estabelecido
como modelo para a osteoporose senil
caracterizada por baixa massa óssea no
pico da maturação [8]. A baixa massa óssea nestes camundongos é associada à
herança poligênica, uma situação semelhante à osteoporose em humanos [7].
O fenótipo nesse animal é de formação
óssea reduzida devido a osteogênese
comprometida a partir do osteoprogenitor na medula óssea, possivelmente
devido a uma supressão da via de sinalização Wnt [7, 9], embora os efeitos sobre
os osteoclastos tenham também sido
relatados.
Uma vez que o potencial osteogênico
do progenitor da medula óssea de animais SAMP6 parece ser reduzido [7, 9],
poderíamos esperar que o reparo a fraturas nesse modelo também apresentasse comprometimento. Estudos recentes
demonstram que o reparo a fraturas em
camundongos SAMP6 é normal e que a
capacidade osteogênica de progenitores osteogênicos de origem periosteal
compensa potenciais déficits de progenitores de origem medular no reparo a
fraturas [10].
Esteroides sexuais
e osteoporose
Os esteroides sexuais -estrogênio e
testosterona-, têm um papel importante na regulação do metabolismo ósseo.
Sua redução está associada a uma perda
óssea acelerada por aumento da remodelação óssea com aumento da reabsorção e redução relativa da formação
óssea [11]. Em camundongos e roedores,
bem como em humanos, a resposta do
esqueleto aos esteroides sexuais é dependente da dose. Baixas doses de estrogênio previnem a perda óssea através da
redução da reabsorção óssea, enquanto
doses mais elevadas pode também estimular a formação óssea [12]. Estudos
em humanos e em animais com deleção
gênica de receptores de esteroides sexuais demonstram efeito mais importante
do estrógeno que da testosterona sobre
a homeostase esquelética em ambos os
gêneros. Esses estudos levaram a proposta há quase uma década de um modelo
“unitário” para a fisiopatogênese da osteoporose. Nesse modelo, a deprivação
estrogênica é identificada como a causa
predominante da perda óssea inicialmente acelerada e depois mais lenta em
mulheres na pós-menopausa, e também
como um contribuinte significativo para
a perda óssea observada nos homens
[13]. Tem sido demonstrado que o início da perda de massa óssea trabecular
ocorre em ambos homens e mulheres a
partir da terceira década de vida, quando os níveis de estrogênio são normais,
enquanto a diminuições no osso cortical
parecem coincidir em mulheres com o
início da menopausa [14,15]. Estes dados
sugerem que o osso cortical é mais sensível a alterações nos níveis de estrogênio
do que o osso trabecular.
A fêmea do camundongo não apresenta
o equivalente à menopausa humana. Por
outro lado, esses animais sofrem senescência reprodutiva, tornando-se acíclicos
entre os 11 e os 16 meses de idade [15].
Estudos recentes tentam dissociar o efeito da deficiência estrogênica daqueles associados ao envelhecimento em modelo
11
animal (camundongo fêmea ovariectomizada com ou sem reposição estrogênica)
[5]. Esses estudos demonstraram que osso
trabecular sofre perda importante com o
envelhecimento, independentemente da
perda estrogênica. A perda óssea é ainda
mais acentuada em animais mais velhos
que são ovariectomizados. Por outro lado,
a perda óssea cortical é amplamente dependente do estrogênio e pode ser revertida quando o mesmo é reposto. Esses
achados de certa maneira modificaram e
aprofundaram o modelo unitário de fisiopatologia da osteoporose.
Envelhecimento, osteoporose e
estresse oxidativo
Os achados em camundongos são
muito semelhantes aos observados em
humanos, e indicam que ao menos parte
da perda óssea associada ao envelhecimento ocorre de forma independente
do estrógeno, pelo menos, no compartimento trabecular. Outros modelos animais apontam que a perda óssea associada ao envelhecimento, independente
dos níveis de esteroides sexuais, pode
estar relacionada ao estresse oxidativo
[16], que, associado ao envelhecimento,
ocasiona em vários tipos celulares incluindo o osteoblasto, um aumento da
expressão de fatores de transcrição da
família FOXO, os quais são importantes
para a modulação dos mecanismos de
defesa antioxidante. A deleção do gene
FOXO1 seletivamente em osteoblastos
diminuiu significativamente os índices
de formação óssea e isto foi relacionado
com uma falha nos mecanismos de defesa antioxidantes em camundongo [17].
O stress oxidativo também parece
inibir in vitro a sinalização hedgehog, a
qual está associada com a diferenciação
osteogénica [18]. Outro ponto importante a despertar interesse nos mecanismos
fisiopatológicos da osteoporose diz respeito ao da sirtuina Sirt-1, uma proteína
desacetilase dependente de NAD com
expressão nos tecidos ósseo e adiposo
[19]. Foi observado que a deleção do
gene sirt-1 em camundongos ocasiona
diminuição da formação óssea e aumento da reabsorção. Camundongos idosos
alimentados com resveratrol, um agonista da sirt-1 e conhecido antioxidante,
apresentam preservação da massa óssea
[20], corroborando a participação do
estresse oxidativo no modelo fisiopatológico da fragilidade óssea. Em animais
ooforectomizados recebendo terapia
de reposição estrogênica observa-se um
12
aumento da expressão da sirt-1, bem
como uma redução na expressão do
fator de transcrição adipogênico PPARγ(peroxisome proliferator-activated receptor) em adipócitos da medula óssea.
Tais achados estão de acordo com a redução da osteoblastogênese e com o
aumento da adipogênese observada em
mulheres na pós-menopausa.
A participação e contribuição desses
mecanismos de perda óssea independentes dos níveis de esteroides sexuais
ainda aguardam estudos definitivos. O
potencial efeito do estrógeno sobre tais
mecanismos e as relações entres esses
sistemas ainda precisam de ser estudados em maior detalhe. O modelo unitário para a deficiência estrogênica e a
fisiopatogênese da osteoporose deverá
ser modificado de modo a refletir os recentes avanços nessa área [21].
5. Syed FA, Modder UI, Roforth M, Hensen I, Fraser DG,
Peterson JM, et al. Effects of chronic estrogen treatment on modulating age related bone loss in female
mice. J Bone Miner Res. 2010;25:2438–46.
Conclusões
Grandes avanços foram realizados para
estender nosso conhecimento a cerca
dos mecanismos celulares e moleculares responsáveis pelo aparecimento da
perda óssea e da fragilidade esquelética
associada ao envelhecimento. Estudos
utilizando modelos de envelhecimento
normal em camundongos ou ratos, ou
de envelhecimento acelerado, como o
camundongo SAMP6 poderão ainda
acrescentar peças fundamentais para entender a participação de vários fatores extrínsecos e intrínsecos sobre o envelhecimento ósseo e as células que executam a
tarefa de manter a homeostasia mineral.
Da mesma forma, o estudo de modelos
geneticamente modificados, específicos
para hormônios, fatores de crescimento
e fatores de transcrição gênica podem
nos auxiliar na compreensão de novos
mecanismos fisiopatogênicos e na busca
de potenciais alvos farmacológicos para
manejo da fragilidade esquelética.
11. Syed F, Khosla S. Mechanisms of sex steroid
effects on bone. Biochem Biophys Res Commun.
2005;328:688–96.
Referências
1. Kovacs CS, Kronenberg HM. Skeletal physiology:
pregnancy and lactation. In: Favus MJ, editor. Primer on
the metabolic bone diseases and disorders of mineral
metabolism, Fifth Edition. Washington DC: American
Society for Bone and Mineral Research; 2003. p. 80–6.
2. Riggs BL, Khosla S, Melton III LJ. Sex steroids and the
construction and conservation of the adult skeleton.
Endocr Rev. 2002;23:279–302.
3. Fukuda S, Lida H. Age related changes in bone mineral density, cross sectional area and strength of long
bones in the hind limbs and first lumbar vertebra in
female Wistar rats. J Vet Med Sci. 2004; 66:755–6.
4. Bikle DD, Sakata T, Leary C, Elalieh H, Ginzinger
D, Rosen CJ, et al. Halloran B.P: insulin-like growth
factor 1 is required for the anabolic actions of parathyroid hormone on mouse bone. J Bone Miner Res.
2002;17:1570–8.
6. Willinghamm MD, Brodt MD, Lee KL, Stephens AL, Ye
J, Silva MJ. Age related changes in bone structure and
strength in female and male BALB/c mice. Calcif Tissue
Int. 2010;86:470–83.
7. Takeda T, Hosokawa M, Takeshita S, Irino M, Higuchi
K, Matsushita T, et al. New murine model of accelerated
senescence. Mech Aging Dev. 1981;17:183–94.
8. Matsushita M, Tsuboyama T, Kasai R, Okumura H,
Yamamuro T, Higuchi K, et al. Age related changes
in bone mass in the Senescence Accelerated Mouse
(SAM) SAM-R/3 and SAM/6 as new models for osteoporosis. Am J Pathol. 1986;215:276–83.
9. Kajnekova O, Lecka-Czernik B, Gubrij I, Hauser SP,
Takahashi K, Parfitt AM, et al. Increased adipogenesis and myelopoiesis in the bone marrow of SAMP6,
a murine model of defective osteoblastogenesis
and low turnover osteopenia. J Bone Miner Res.
1997;12:1772–9
10. Egermann M, Heil P, Tami A, Ito K, Janiciki P, Von
Rechenberg B, Hofstetter W, Richards PJ. Influence of
defective bone marrow osteogenesis on fracture repair in an experimental model of senile osteoporosis.
J Orthop Res. 2010;28:798–804.
12. Priemel M, Schilling AF, Haberland M, Pogoda P,
Rueger JM, Amling M. Osteopenic mice: animal models of the aging skeleton. J Musculoskel Neuron Interact. 2002;2:212–8.
13. Riggs BL, Khosla S, Melton III LJ. A unitary model for
involutional osteoporosis: estrogen deficiency causes
both type I and type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men.
J Bone Miner Res. 1998;13:763–73.
14. Riggs BL, Melton III LJ, Robb RA, Camp JJ, Atkinson
EJ, McDaniel L, et al. A population based assessment of
rates of bone loss at multiple skeletal sites: evidence
for substantial trabecular bone loss in young adult women and men. J Bone Miner Res. 2008;23:205–14.
15. Felicio LS, Nelson JF, Finch CE. Longitudinal studies
of estrous cyclicity in aging C57BL/6J mice: II. Cessation of cyclicity and the duration of persistent vaginal
cornification. Biol Reprod. 1984;31:446–53.
16. Almeida M, Martin-Millan M, Plotkin LI, et al. Skeletal involution by age associated oxidative stress and
its acceleration by loss of sex steroids. J Biol Chem.
2007;282:27285–97.
17. Rached MT, Kode A, Xu L, Yoshikawa Y, Paik JH, DePinho RA, et al. FoxO1 is a positive regulator of bone
formation by favouring protein synthesis and resistance to oxidative stress in osteoblasts. Cell Metab.
2010;11:147–60.
18. Kim WK, Meliton V, Bourquard N, Hahn TJ, Parhami
F. Hedgehog signaling and osteogenic differentiation in
multipotent bone marrow stromal cells are inhibited by
oxidative stress. J Cell Biochem. 2010;111:1199–209.
19. Edwards JR, Zainabadi K, Lwin ST, et al. The longevity gene SIRT-1 independently controls both osteoblast and osteoclast functions. J Bone Miner Res.
2008;23(suppl):S28.
20. Bauer JA, Pearson KJ, Price NL, et al. Resveratrol
improves health and survival of mice on a high calorie
diet. Nature. 2006;444:337–42.
21. Khosla S, Melton III LJ, Riggs BL. The unitary model for estrogen deficiency and the pathogenesis of
osteoporosis: is a revision needed? J Bone Miner Res.
2011;26:441–51.
Charlles Heldan de Moura Castro
Disciplina de Reumatologia –
Universidade Federal de São Paulo
DESTAQUES
Regionais ABRASSO (SP e PR) iniciam 2013 com
eventos concorridos
O V Curso de Metabolismo Ósseo e
Doenças Ósteo-Metabólicas organizado
pela regional São Paulo da ABRASSOSOBEMOM, foi realizado no dia 23 de
fevereiro, em São Paulo. O evento, sob o
comando da incansável profa. dra. Rosa
Pereira, contemplou uma programação
variada e foi capaz de seduzir uma plateia ávida por novidades na área da osteometabologia.
Paralelamente, a regional Paraná da
ABRASSO organizou o III Curso Anual da
ABRASSO-PR, nos dias 15 e 16 de março, em Curitiba. Destaque para a programação coordenada pelo dr. Jaime
Kulak, que revisitou as interações entre
a clínica e a fisiologia óssea, o papel do
rim nas doenças ósseas e situações especiais do dia-a-dia do consultório.
Seguindo o sucesso das edições anteriores, ambos os eventos reuniram especialistas de diversas áreas, possibilitando
maior integração e troca de experiências, compartilhamento de informações
e aprimoramento de conhecimentos no
campo da osteometabologia.
Curso realizado em São
Paulo, dia 23 de fevereiro
(acima) e em Curitiba (PR),
dias 15 e 16 de março, ao
lado. Participação em ambos
superou as expectativas.
Endocrinologista do HSPE
recebe prêmio internacional
Endocrinologia
Feminina
Telma Palomo de Oliveira, médica do
Serviço de Endocrinologia do Hospital do
Servidor Público Estadual e doutoranda da
Unifesp, na área de fragilidade óssea, mais
especificamente Osteogênese Imperfeita
(tema do trabalho premiado), conquistou o
prêmio Young Investigator Award, concedido pela Sociedade Americana de Osteometabolismo (ASBMR) a jovens pesquisadores
não residentes nos Estados Unidos. A entrega do prêmio ocorreu em outubro do ano
passado, durante a Reunião Anual ASBMR,
na cidade de Minneapolis, no Estado de
Minnesota, EUA. Especialista em endocrinologia e metabologia, a dra. Telma integra há
dois anos o corpo clínico do Serviço de Endocrinologia e é preceptora dos médicos residentes do HSPE na área de osteoporose e
metabolismo ósseo. Nosso reconhecimento
e parabéns pela conquista!
A ABRASSO tem a satisfação de participar a publicação recente do livro
organizado pela Dra Ruth Clapauch:
ENDOCRINOLOGIA FEMININA E ANDROLOGIA, que vem preencher uma
lacuna na literatura médica brasileira ao
congregar saberes sobre diversas patologias específicas de gênero feminino
e masculino. O livro é composto por 39
capítulos, dentre os quais vale ressaltar
os de Prevenção de Osteoporose, Osteoporose Pós-menopausa e Osteoporose em Homens, escritos por eminentes
colegas bem conhecidos da ABRASSO
como os Drs. Victoria Borba, Carolina
e Jaime Kulak, Dalisbor Weber Silva e
Marise Lazaretti Castro, dentre outros.
Foi editado no formato tradicional, com
556 páginas com figuras coloridas e
também está disponível como e-book.
Dra. Telma Palomo de Oliveira
13
14
S
T
Q Q
S
S D
ÁRIO
CALEND
ANOTE NA AGENDA
Abril
17-20
Abril
19-20
Abril
25-27
Maio
18-22
Agosto
29-31
Outubro
04-07
Outubro
09-12
Outubro
14-16
Outubro
24-26
ECCEO 13-IOF
EUROPEAN CONGRESS ON OSTEOPOROSIS AND OSTEOARTHRITIS
Local: Roma- Itália
www.ecceo13-iof.org
1º Curso de Doenças da Paratireoide
Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMUSP
Local: Centro de Convenções Rebouças, São Paulo – SP
www.perfectaeventos.com.br/paratireoide
4º Encontro Nacional de Engenharia Biomecânica (Enebi 2013)
Local: Vitória (ES)
Hotel Sheraton
www.enebi2013.com.br
40th European Symposium on Calcified Tissues – 50th Anniversary
Local: Lisboa - Portugal
www.ectsoc.org
X Congresso Brasileiro Ortopédico de Osteometabolismo
Local: Rio de Janeiro –RJ
www.oitoeventosltda.com.br/xcboom
ASBMR 2013 Annual Meeting
Local: Baltimore – MD, EUA
www.asbmr.org/Meetings/FutureAnnualMeetings.aspx
42º Congresso Brasileiro de Radiologia – CBR 2013
Local: Curitiba –PR
http://www.cbr.org.br
IV ECCOMAS Thematic Conference on Computational Vision and Medical Image Processing
Local: Melia Madeira Mare Hotel, Funchal, Madeira - Portugal
www.fe.up.pt/vipimage
5º Congresso Brasileiro de Densitometria, Osteoporose e Osteometabolismo - V BRADOO
Local: Porto de Galinhas - PE
www.bradoo.com.br
Cursos ABRASSO – 2013
13/04 - Osteometa – curso intensivo em osteoporose e metabolismo ósseo
13/04 - Body Comp – curso de certificação em composição corporal
30/04-01/05 – Curso Oficial e Exame de Habilitação em Densitometria Clínica para Médicos
www.abrasso.org.br
15
RESERVE ESTA DATA
www.bradoo.com.br
Realização
Secretaria Executiva
Consultoria Comercial
Agência de Turismo
[email protected]
Fone: (81) 3366-6222
Fax: (81) 3366.6201
Av. Visconde Suassuna, 140 - Boa Vista
CEP 50050-540 - Recife - Pernambuco
Telefone: (81) 3423.1300
E-mail: [email protected]
www.assessor-pe.com.br
Apoio

Edição nº 36 - ano XIX - Jan a Mar de 2013

Transcrição

Documentos relacionados

Osteoporose Saiba mais

Antena Direcional: Tipo “Yagi-Uda” Elementos: 3 ( três ) Faixa: 2

Resumo

Lunar DPX NT - Univen Healthcare

Template Currículos_Dra. Valdirene Moraes_foto

cintilografia com leucocitos marcados - DIMEN

Osteoporose Pediátrica - Revista da Sociedade Portuguesa de

Sumário

Sinais encontrados na cintilografia do esqueleto

6m-2m-70cm com UM ÚNICO Cabo Coaxial